1. Yaşınız…………………….

Menopoz Okulu Ön Değerlendirme Formu
Anket No:
Ad:
Soyad:
1. Yaşınız…………………….
2. Yaş Grubu
1) 25 ve altı
3)26-35
4)36-45
5)46 ve üzeri
3. Medeni durumunuz nedir?
1) Evli
2) Bekar
4. Eğitim durumunuz?
1) Okur-yazar değil
2)Okur-yazar
3) İlköğretim mezunu
4)Lise
5)Üniversite ve üstü mezunu
5. Çalışma durumunuz nedir?
1)Evet………………………………………
2)Hayır
6. Sigara kullanıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet…………………paket/gün
7. Alkol kullanıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet………………kadeh/hafta
8. Egzersiz Yapıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet………………saat/hafta
9. Hangi egzersizi yapıyorsunuz?
1)Yürüyüş
2)Plates
3)Koşma
4)Spor salonu
10. Kimlerle yaşıyorsunuz?
1) Yalnız
2)Eşimle
3)Eş ve çocuklarla
4)Çocuklarla
11. Aktif bir cinsel yaşamınız var mı?
1)Evet
2)Hayır
12. Gebelik Sayısı………………..
13. Doğum Sayısı………………...
14. Düşük ve Küretaj Sayısı………………..
15. Yaşayan Çocuk Sayısı……….
16. Doğum Şekli
1)Normal Doğum
2)Sezaryen Doğum
3)Normal ve Sezaryen Doğum
17. İdrar kaçırma şikayetiniz var mı? (Evet ise şekli)
1)Evet …………….. 2)Hayır
18. Menopoza girdiniz mi?
2)Hayır
1)Evet
19. Menopoza girme yılı?
1)1-5 yıl
2)6-10
3)11 ve üzeri
20. Menopoza girme şekli?
1)Doğal menopoz
2)Cerrahi menopoz
3)Erken menopoz
4)Geç menopoz
21. Sağlık kontrolüne gitme durumu?
1)Hayır
2)Sorun yaşadığımda 3)Yılda bir
4)Altı ayda bir
5)Her ay
22. Menopoz şikayetleri için hangi sıklıkla polikliniğe gidiyorsunuz?
2)Yılda bir
1)Gitmiyorum
3)Yılda iki
3)Ayda bir
23. İlaç kullanma durumu?
1)Evet…………………
2)Hayır kullanmıyorum
24. Menopoz dönemi için hormon ilacı kullanıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet……………..
25. Menopoz döneminde herhangi bir tetkik yaptırdınız mı? (Muayene, USG, ,Kan
Tahlili, Mamografi, Pap Semear, Kemik Ölçümü)
2)Hayır
1)Evet……………..
26. Menopoz ile ilgili sıkıntı yaşıyor musunuz?
1)Fiziksel
2)Psikolojik
4)Hayır
3)Fiziksel/Psikolojik
27. Şikâyetlerinizin sıklığı nasıl?
1)Her gün
2)Sık sık
4)Ara sıra
3)Haftada bir
28. Ağrı şikâyetleriniz var mı? (Evet, ise nerenizde)
2)Hayır
1)Evet…………………………….
29. Ağrınızın şiddeti nedir?
Ağrı yok
0
1
Şiddetli ağrı
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30. Menopoz konusunda eğitim aldınız mı?
1)Evet
2)Hayır
31. Eğitimi kimden aldınız?
1)Sağlık personelinden
2)Diğer……………………
32. Menopozun zararlarından korunmak için çevre koşullarınızda değişiklik
yaptınız mı?
2)Hayır
1)Evet…………………….
33. Menopoz denince aklınıza ne geliyor?
……………………………………….
……………………………………….
34. Gebelikten korunmak için aile planlaması yöntemi kullanıyor musunuz?
1)Evet
2)Hayır (neden)……………………….
35. Hangi yöntemi kullanıyorsunuz?
1)RİA
6)Geri çekme
2)KOK
3)Enjeksiyon 4)Vazektomi/tüp ligasyonu 5)Kondom
7)Diğer……………………..
36. Menopoz okulu bilgisini nerden aldınız?
1)Hastaneden
2)İnternetten
3)Arkadaştan
37. Menopoz okulundan beklentileriniz nelerdir?
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
4)Diğer……………