başvuru formunu - Extend Broadband

KKTC BAYINDIRLIK VE ULAġTIRMA BAKANLIĞI TELEKOMÜNĠKASYON DAĠRESĠ
ADSL HATTI BAġVURU FORMU
Yeni BaĢvuru
ISP DeğiĢimi
Hız DeğiĢimi
Aşağıdaki adreste bulunan, abonesi olduğum ............................................. numaralı telefon hattı üzerinden ADSL
bağlantısı yapılmasını talep eder, Daireniz nezdinde bu işlemlerin takibi için ARINET Security & Internet
Consultancy Ltd.’i yetkili kıldığımı bildirir ve Telekomünikasyon Dairesi tarafından bu işlemler tahakkuk
ettirilecek ve telefon faturamda gösterilecek olan; abonelik tesis ücretini ve aylık faturalanacak olan sabit ücreti
ödemeyi kabul ve taahhüt ederim.
Tercih Edilen Süre
:
1 ay
3 ay
6 ay
12 ay
Hat Sahibi Kimlik / Kurumsal Bilgileri:
Adı Soyadı / Kurum Adı
: ..............................................................................................................
Adresi / Kurum Kayıtlı Adresi
: ..............................................................................................................
Kimlik No
: ..............................................................................................................
Cep Telefonu No
: ..............................................................................................................
E-mail
: ..............................................................................................................
Daha Önce Servis Aldığı Firma
: ..............................................................................................................
Kurumsal Aboneler için:
Direktörün Adı Soyadı
: ..............................................................................................................
Şirketler Mukayyitliği Tescil No
: ..............................................................................................................
Ġmza
Başvuru Tarihi
: ...................................
Başvuru Sahibinin İmzası / Kaşesi
: ...................................
Not: Başvuruda bulunan abone, Telekomünikasyon Dairesi ile ilişkilerinde, abonesi olduğu telefon hattının abonmen
sözleşmesine, yasa, tüzük ve yönetmelikler ile genel mevduat hükümlerine uymayı, yasa, tüzük ve yönetmeliklerle ücretlerde
yapılacak her türlü değişikliği kabul etmeyi taahhüt eder.
Mevcut Hız
: .................................Kbps
Tercih Edilen Hız
: .................................Kbps
ISP Onayı
Adı Soyadı
: ...........................................................
Kaşe
: ...........................................................