boğaziçi tıp dergisi

Transkript

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ
Bosphorus Medical Journal
İmtiyaz Sahibi
Licence Owner
Aytekin KAYMAKCI
Editör
Editor
Fatma Nur Akgün
Editör Yardımcıları
Asistant Editor and Secretary
Arzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,
Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel
Yabancı Dil Editörü
Foreign Language Editor
Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl
Yayın Kurulu
Editorial Board
Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş
Onur Kurulu
Advisory Committee
Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın
Danışma Kurulu / Advisory Committee
Meral Aban
Canan Ağalar
Fatih Ağalar
Fatmanur Akgün
Haldun Akoğlu
Şami ̇l Aktaş
Berrin Aktekin
Nevzat Alkan
Turgut Alp
Dilek Erdoğan Arı
Aysun Karatay Arsan
Metin Arslan
Zuhal Aykaç
Serap Aykut
Ülkü Aypar
Nurten Bakan
Ali Baki
Orhan Barlas
Sevim Baybaş
Hasan Bombacı
Yılmaz Büyükuncu
Cenk Büyükünal
Evin Büyükünal
Tuğba Ci ̇mi ̇lli ̇
Nahit Çakar
Necati Çakır
Çeti̇n Çam
Baha Çelik
Erhan Çelikoğlu
Halil Çifçi
Serhan Çolakoğlu
Cem Çopuroğlu
Zafer Çukurova
Ayşegül Dalbeler
Murat Dalkılıç
Vedat Dayıcıoğlu
Murat Demirtaş
İrfan Devranoğlu
Emi ̇ne Di ̇nçer
Nevzat Doğan
Öner Engi ̇n
Serkan Eroğlu
Tülay Eroğlu
Bülent Erol
Serpil Erol
Cüneyt Ersen
Fi ̇gen Esen
Yılmaz Göğüs
Baki Göksan
Mustafa Taner Gören
Eren Gözke
Şirin Güven
Özgür Hakkı
Ayşe Hancı
Merih İş
Ayten Kadanalı
Hakkı Karakaş
Muammer Karakaş
Serkan Karaman
Aysu Karatay
Bora Kari ̇p
Sibel Karşıdağ
Ayteki ̇n Kaymakcı
Meral Kızıltan
Ercan Kurt
Duygu Geler Külcü
Kemal Memişoğlu
Hasan Hilmi Muratlı
Cüneyt Müderi ̇soğlu
Cem Nazikoğlu
Ahmet Nohutçu
Tamer Okay
Özge Ecmel Onur
Ender Onur
Si ̇bel Ova
Emin Özbek
Ali ̇ Özdemi ̇r
Nail Harzem Özger
Asu Özgültekin
Recep Özgültekin
Nail Özgüneş
Ozan Özkaya
Yelda Özkurt
Emi ̇ne Özyuvacı
Atila Ramazanoğlu
Baransel Saygı
Şahin Şenay
Tomri ̇s Şengör
Mert Şentürk
Nazan Tarhan
Nevzat Tarhan
Arzu Tatlıpınar
Lütfü Telci
Sibel Temur
İzzet Titiz
Kami ̇l Toker
Fevzi ̇ Toraman
Niyazi Tuğ
Güldem Turan
Hatice Türe
Uğur Türe
Aygen Türkmen
Funda Türkmen
Nükhet Özgüç Tüzüner
Sema Uçak
Mehmet Ali Ustaoğlu
Tuğhan Utku
Yavuz Uyar
Lokman Uzun
Faruk Ünal
Haluk Vahaboğlu
Ayhan Veri ̇t
Veli Yalçın
Melda Yenerel
İbrahim Yekeler
İstemi Yücel
Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale,fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak
üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir
bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri’ne uymaktadır.
All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS
MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden.
The journal complies with the Professional Princeples of the Press.
MAKALE YAZIM KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır.
Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler,
bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel
standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha
önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce
yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve
bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen
makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun
görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş
olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda
imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin
isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir.
Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm
sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.
YAYIN KURALLARI
Bilimsel Sorumluluk
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim
aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya
revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik Sorumluluk
Dergi, ”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder.
Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise yazarlar,
makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi
gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur” alınmalıdır.
Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan
ticari ürün, ilaç, firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
İstatistik Değerlendirme
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz
ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr
adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.
Yayın Hakkı
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve
öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.bogazicitipdergisi.com, internet adresinden ulaşacakları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.bogazicitipdergisi.com, adresinde yer alan “online
makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.
Yazı Çeşitleri
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)
-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Yöntem ve Gereçler
-Bulgular
-Tartışma
-Sonuç
-Teşekkürler (varsa)
-Kaynaklar
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü
de taranarak hazırlanmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Konu ile ilgili başlıklar
-Kaynaklar
Olgu Sunumu:
Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla
desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Olgu sunumu
-Tartışma
-Kaynaklar
Editöryel Yorum/Tartışma:
Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup:
Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500
kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf
olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları
tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Yazım Kuralları
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:
Kısaltmalar:
Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.
Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler:
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve
grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.
-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır.
-Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo
ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
Editöre Sunum Sayfası:
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.
Kapak Sayfası:
Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM,
e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
Özetler:
“Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
Anahtar Kelimeler:
En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject headings (MESH)”e uygun
olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.
Teşekkür:
Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/
veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.
Kaynaklar:
Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına
göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve
ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):
Makale için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ,
Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse
process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.)
Kitap için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative
orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için:
Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu,
şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B.
Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)
Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
BAŞYAZI
Değerli Meslektaşlarım;
Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin bilimsel bir yayını olan
Boğaziçi Tıp Dergisi 2. Yılında da bilim insanlarına hizmet vermeye devam etmektedir.
İnsan sağlığı ve hastalıkları konusundaki bilgiler günümüzde çok hızlı değişime
uğramaktadır. Yapılan çalışmalara göre tıp bilgilerinin yarılanma ömrü 2-3 yıldır. Bu
bağlamda, bilimsel çalışmalarla kendini yenileyen ve yeniliklerden en çok etkilenen sağlık
alanında yapılan bilimsel çalışmaların yayınlandığı bu mütevazı derginin tıp bilimine yaptığı
katkı tartışılmaz. Bölgemiz için sağlığa hem hizmet boyutunda hem de eğitim boyutunda önemli
katkıları olan Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesinin bu yayınının camiamıza
katkısı kuşkusuzdur. Akademik çalışmalarla elde edilen bilgi ve tecrübelerin paylaşılması ve
yazılı kaynak haline gelmesi bu tür bilimsel dergiler sayesinde gerçekleşmektedir.
Boğaziçi Tıp Dergisinin çıkarılmasına vesile olan, başta editör, editör yardımcıları
ve yayın kuruluna olmak üzere emeği geçen herkese tıp bilimine ve tıbbi literatüre yaptığı
katkılardan dolayı sonsuz şükranlarımı sunuyorum.
Uz. Dr. Tunçay PALTEKİ
Tıbbi Hizmetler Başkanı
Cilt (Volume) 2
Sayı (Number) 2
2015 Temmuz
İÇİNDEKİLER
Klinik Araştırma
İmtiyaz Sahibi
Aytekin KAYMAKCI
Editör Nur AKGÜN
Editör Yardımcıları
Arzu TATLIPINAR
Barış YILMAZ
Tuba Cimilli ÖZTÜRK
Özgür Haki YÜKSEL
İstatiksel Danışma
EMPİAR
[email protected]
Kapak Tasarım
Burak BALCI
Burak MENGİ
Grafik Tasarım
Yaşar ÖZER
Baskı
Arena Dijital
İletişim
E5 Karayolu Üzeri İçerenköy
Ataşehir, 34752 İSTANBUL
Tel: 0(216) 578 30 00
www.bogazicitipdergisi.com
[email protected]
Bedelsiz dağıtılır.
Comparison of Non-HDL Cholesterol Levels in Patients With
Dipper Hypertension and Non-dipper Hypertension
1-4
The Efficiency of Subtenon Anesthesia Used in Strabismus Surgery
5-7
Sosyal ve Medikal Aciliyet: Sentetik Kannabinoidlere Genel
Bakış ve Retrospektif Bir Çalışma
8-12
Termi̇nal Dönem Böbrek Yetmezli̇ği̇ Olan Hastalarda Hemodiyali̇zi̇n Akci̇ğer Fonksi̇yonlarına ve Arter Kan Gazları Üzerine
Etkisi
13-16
(Mustafa Erdoğan, Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Cumali Yalçın, Didem Kılıç
Aydın, Özcan Keskin, Mehmet Aliustaoğlu)
(Ayşe Yeşim Oral, Özlen R. Özgür, Yelda Özkurt, Ayşin Kaplan, Aysu K. Arsan)
(Ceren Köksal, Cem Nazikoğlu, Yıldız Yiğit Kuplay, Arzu Yıldırım Ar, Halil Buluç,
Güldem Turan, Fatma Nur Akgün)
(Güven Koç, Ayşegül Dalbeler, Hasan Çakır, Gülçin Güngör Olçum, Yüksel
Altuntaş)
İki̇ Farklı Fekal Drenaj Si̇stemi̇ni̇n Karşılaştırılması
(Güldem Turan, Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş, Ceren Karip, Münire Kabukçu)
17-20
Olgu Sunumu
Nadi̇r Bi̇r Konsti̇pasyon Sebebi̇: Bartter Sendromu
(Hanife Çeti̇ nkaya, Sinan Kazan, Seydahmet Akın, Bilge Kalkan, Mustafa Erdoğan,
Didem Kılıç Aydın, Mehmet Ali̇ ustaoğlu)
A Successful Renal Transplantation in A Diabetic Male Patient
with Calciphylaxis: A Case Report
(Funda Türkmen, Ali Özdemir, Can Sevinç, İbrahim Berber, Şener Zengin, Osman
Çengel)
Elevated Circulating Ca 15.3 Level in Hypersensitivity Pneumonitis: A Case Report
(Ali Özdemir, Ezgi Ersoy, Can Sevinç, Elvan Işık)
İntraperi̇toneal İdrar Kaçağına Bağlı Psödoazotemi̇
(Süleyman Baş, Mustafa Güneş, Funda Müşerref Türkmen, Öznur Sadioğlu Çağdaş,
Okan Akyüz, Zehra Büyükyazıcı, Derya Şenel Yıldız, Alper Bayrak)
21-23
24-28
29-31
32-34
Derleme
Kolloid mi Kristalloid mi: Niçin? Hangisi? Ne Zaman?
ISSN: 2149-0287
(Öznur Demiroluk)
35-42
Mustafa Erdoğan et al.
Klinik Araştırma
Comparison of Non-HDL Cholesterol Levels in Patients
with Dipper Hypertension and Non-dipper Hypertension
Dipper ve Non-dipper Hipertansiyonlu Hastalarda
Non-HDL Kolesterol Seviyelerinin Karşılaştırılması
Mustafa Erdoğan, Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Cumali Yalçın
Didem Kılıç Aydın, Özcan Keskin, Mehmet Aliustaoğlu
Lütfü Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
ÖZET
Objective: In this study we aimed to compare nonHDL cholesterol levels between patients with dipper hypertension and non-dipper hypertension.
Amaç: Bu çalışmada dipper ve non-dipper hipertansiyonlu hastalarda non-HDL kolesterol seviyelerini karşılaştırmayı amaçladık.
Methods: Ambulatory blood pressure monitoring
was performed and serum cholesterol levels were
measured for all patients.
Yöntemler: Tüm hastalara ambulatuar kan basıncı
takibi yapıldı ve serum kolesterol seviyeleri ölçüldü.
Results: Mean non-HDL cholesterol level was
136,7±7 mg/dl in dipper hypertensive group; whereas it was detected 143,3±6 mg/dl in non-dipper
hypertensive group, the difference was statistically
insignificant (p: 0,1).
Bulgular: Dipper hipertansiyonlu grupta ortalama
non-HDL kolesterol seviyesi 136,7±7 mg/dl iken
non-dipper hipertansiyonlu grupta ise 143,3±6 mg/
dl saptandı, farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p: 0,1).
Conclusion: Non-dipper hypertensive patients in
our cohort had higher non-high density lipoprotein levels when compared to dipper hypertensive
patients.The difference was not statistically significant. The number of patient in our study may be
the reason for that. Since the relationship between
non-HDL-C and NDHT is still obscure, further studies with larger cohorts are needed to elucidate this
question.
Sonuç: Çalışma grubumuzda non-dipper hipertansiyonlu hastalar dipper hipertansiyonlu hastalara
göre daha yüksek non-HDL kolesterol seviyesine
sahipti. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çalışma grubumuzun küçük olması, bunda rol
oynamış olabilir. Non-dipper hipertansiyon ve nonHDL kolesterol arasındaki ilişki hala bilinmemketedir. Bu konuyu aydınlatmak için daha büyük hasta
gruplarıyla ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Keywords: hypertension, non-HDL cholesterol,
LDL cholesterol
Anahtar Kelimeler: hipertansiyon, non-HDL kolesterol, LDL kolesterol
Contact Information
Corresponding Author: Mustafa Erdoğan
Address: Lütfü Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul,
Türkiye
E-Mail: [email protected]
Submitted: 02.05.2015
Accepted: 05.06.2015
- 1 -
INTRODUCTION AND OBJECTIVE
STATISTICAL ANALYSES
Hypertension is the leading cause of morbidity and mortality in developed countries (1).
Hypertension and hyperlipidemia are two major risk factors for cardiovascular disease and
coexistance of these diseases is related with
increased morbidity and mortality. It was highligheted in Framingham Heart Study and European Society of Cardiology 2013 Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension that
metabolic risk factors such as hyperlipidemia
are more common in patients with high blood
pressure (BP) (2, 3). A metaanalysis showed
that an elevation of 10 mmHg in systolic BP or
an elevation of 5 mmHg in diastolic BP would
be associated with %40 higher risk of stroke
and %30 higher risk of death from ischemic
heart disease (4). Dipper hypertension (DHT)
is defined as decline of nocturnal mean BP levels of more than 10% when compared to mean
BP levels during the day. Patients with nondipper hypertension (NDHT) have lack of this
phenomenon; on the contrary, nocturnal mean
BP may even be incresaed (5). Many studies
have shown that NDHT was more closely associated with end-organ damage than DHT (6,
7). As a result of sympathetic nervous system
activation, increased peripheral vascular resistance and elevated serum norepinephrine levels
were shown to be responsible for NDHT. Even
though sympathetic nervous system activation
seems to be the most important mechanism of
NDHT, lipid parametres are not clear in NDH
patients. In this study we aimed to compare nonHDL-C levels in patients with DHT and NDHT.
Percentages were used for categorical
variables and mean value ± SD was used for
continuous variables. Mann Whitney U test
performed to compare age and non-HDL-C levels between two groups. Chi-square test used
for comparing categorical variables. p<0,05
was considered as statistically significant. All
statistical analyzes were made with Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) version
17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). MATERIAL AND METHODS
Seventy three consecutive patients with
newly diagnosed essential hypertension and
did not use any lipid modifying drugs were
included the study. Total cholesterol levels
(total-C; <200 mg/dl) and high-density lipoprotein (HDL-C; 35–65 mg/dL), serum total-C
and HDL-C levels were recorded and nonHDL-C levels were calculated with total-C minus HDL-C formula. Ambulatory BP follow up
was performed (A&D TM-2430 Ambulatory
Blood Pressure Monitor, Japan) and the values
measured by device were obtained from computer recording system. Measurements made
every 30 minutes during daytime and every 1
hour at nighttime for a period of 24 hours. Patients whose mean BP decreased %10 at nighttime when compared to mean BP during daytime
were considered as dipper hypertensive group
(DHG), patients had lack of this phenomenon
were considered as non-dipper hypertensive
group (NDHG).
RESULTS
Twenty eight (38,4%) were men and 45
(61,6%) were women. Mean age in study cohort was 45,6±8,9. There were 41 (56,1%) and
32 (43,9%) patients in DHT and NDHT groups,
respectively. Mean non-HDL-C was 140±7 for
all patients (Table 1). In DHG there were 16
men (39%) and 25 women (61%) patients, and
in NDHG there were 12 men (37,5%) and 20
women (62,5%).
The mean age was 46,3±8 in DHG and
44,9±9 in NDHG. There was no significant difference between two groups according to gender and mean age (p:0,8 for gender and p:0,7
for age). Mean non-HDL-C level was 136,7±7
mg/dl in DHT group; whereas it was 143,3±6
mg/dl in NDHG, the difference was statistically insignificant (p=0,1) (Table 1).
DISCUSSION
NDHT is more closely associated with
end-organ damages and cardiovascular morbidity-mortality than DHT (8, 9). O’Brien and friends have fistly shown that NDHT was a higher
risk for stroke than DHT (7). It was also shown
that NDHT was associated with more antihypertensive drugs for BP control (10). Bae Keun
Kim and colleagues showed that NDHT was a
risk factor for inappropriate high left ventricular mass, that was related worse cardiovascular prognosis than appropriate left ventricular
mass (11, 12). There is stil no biochemical parameter identifying DHT and NDHT in clinical
practice.
Some studies showed that sympathetic nervous system activation was critical for
NDHT, and there was an elevation in serum norepinephrin levels in NDHT patients. Also several factors may affect the circadian rhythm of
BP, such as abnormal neurohormonal regulation, lack of physical activity, nutritional factors
and smoking (13). However, additional factors
are stil obscure.
- 2 -
Mustafa Erdoğan et al.
Table 1. Comparison of the two groups in terms of age, gender and non-HDL-C.
n-%
DHG
Mean±SD
NDHG
DHG
p
NDHG
Gender
p:0,8*
Men
Women
16 (39%)
25 (61%)
12 (37,5%)
20 (62,5%)
Age
46,3±8
Non-HDL-C
44,9±9
p:0,7**
136,7±7 143,3±6
p:0,1**
* Chi-square test, ** Mann-Whitney U test
Therapies targeting LDL-C has been shown
to effectively prevent cardiovascular events in
many studies; however it has been recently suggested that similar decrease in LDL levels may
not have the same improvement in cardiovascular outcomes. Therefore, lipoproteins other than
LDL are thought to be responsible. Non-HDL-C
is closely associated with cardiovascular morbidity and mortality.
compared to DHG. The difference was not statistically significant. The number of patient in
our study may be the reason for that. Since the
relationship between non-HDL-C and NDHT
is still obscure, further studies with larger cohorts are needed to elucidate this question.
According to current results, we suggest to
aim more intensive treatment for non-HDL cholesterol in NDH patients because of they have
Liu and collagues showed that non- higher cardiovascular risks than DH patients.
HDL-C was strongly associated with coronary
heart disease regardless LDL-C (14). Moreover, in another study Liu and friends showed
that non-HDL-C levels were more critical for
cardiovascular diseases than LDL-C (15). They
concluded that non-HDL-C is a stronger predictor for cardiovascular morbidity and mortality
than LDL-C (15).
Optimizing Non-HDL-C levels has become more important for minimization of residual
cardiovascular risks than optimizing LDL-C levels. Non-HDL-C may be a stronger predictor
of coronary risk than LDL-C because it reflects
the sum of atherogenic lipoproteins (16). Bittner and collagues showed that while LDL-C and
HDL-C did not predict cardiovascular events at
follow up, non-HDL-C was an independent risk
factor for non-fatal myocardial infarction and
angina pectoris (17). Weiquan and collagues
showed that non-HDL-C was a useful predictor
for cardiovascular disease in patients with type
2 diabetes mellitus (18).
Robinson JG and friends showed in their
meta-analysis that there was a one-to-one relationship between the non-HDL-C lowering percentage and coronary heart disease risk reduction (19). We had hypothized that higher risk
of end organ damage in NDHT patients than
DHT patients would be associated with higher non-HDL cholesterol levels in NDHT patients and therefore planned this study. At our
study, NDHG had higher non-HDL levels when
-3-
REFERENCES
1. World Health Organization The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life Geneva, Switzerland:(Version current at April 11, 2008).
11. Bae Keun Kim, Young-Hyo Lim, Hyung Tak Lee
et al. Non-Dipper Pattern is a Determinant of the
Inappropriateness of Left Ventricular Mass in Essential Hypertensive Patients. Korean Circ J. 2011
April; 41(4): 191–197
2. Kannel WB. Risk stratification in hypertension:
new insights from the Framingham Study. Am J
Hypertens 2000; 13:3S–10S.
12. Celentano A, Palmieri V, Esposito ND, Pietropaolo I, Crivaro M, et al.Mureddu GF, Devereux
RB, de Simone G.Inappropriate left ventricular
mass in normotensive and hypertensive patients.
Am J Cardiol. 2001 Feb 1; 87(3):361-3, A10.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement
of arterial hypertension. Journal of Hypertension
2013, 31:1281–1357
4. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective
studies. Lancet. 2002;360:1903–1913.
13. Kanbay M, Turgut F, Uyar ME. Causes and
Mechanisms of Nondipping Hypertension. Clinical
and Experimental Hypertension. 2008, Vol. 30, No.
7 , Pages 585-597
14. Liu J, Sempos CT, Donahue RP, Dorn J, Trevisan M, Grundy SM. Non-high-density lipoprotein
and very-low-density lipoprotein cholesterol and
their risk predictive values in coronary heart disease. Am J Cardiol. 2006;98:1363–1368.
5. Fujii T, Uzu T, Nishimura M, et al. Circadian
rhythm of natriuresis is disturbed in nondipper
type of essential hypertension. Am J Kidney Dis.
1999;33:29–35.
6. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor
of prognosis in essential hypertension. Hypertension. 1994;24(6):793–801
15. Liu J, Sempos C, Donahue RP, Dorn J, Trevisan
M, Grundy SM. Joint distribution of non-HDL and
LDL cholesterol and coronary heart disease risk
prediction among individuals with and without diabetes. Diabetes Care. 2005;28:1916–21.
7. O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and
non-dippers. Lancet. 1988;2:397.
16. Cui Y, Blumenthal RS, Flaws JA et al. Nonhigh-density lipoprotein cholesterol as a predictor
of cardiovascular disease mortality. Arch. Intern.
Med.161,1413–1419 (2001).
8. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M,
Ohmori K, Michimata M, Matsubara M, Hashimoto J, Hoshi H, Araki T, Tsuji I, Satoh H, Hisamichi
S, Imai Y J Hypertens. 2002 Nov; 20(11):2183-9.
17. Bittner VA. Non-HDL-C levels predict five year
outcomes in the BARI. Circulation106,2537–2542
(2002).
9. Birkenhäger AM, van den Meiracker AH. Review
Causes and consequences of a non-dipping blood
pressure profile. Neth J Med. 2007 Apr; 65(4):12731.
18. Weiquan Lu, MD, Helaine E. Resnick, PHD,
Kathleen A. Jablonski et al. Non-HDL Cholesterol
as a Predictor of Cardiovascular Disease in Type 2
Diabetes. Diabetes Care. January 2003vol
10. de la Sierra A, Redon J, Banegas JR, Segura J,
Parati G, et al.Gorostidi M, de la Cruz JJ, Sobrino J, Llisterri JL, Alonso J, Vinyoles E, Pallarés V,
Sarría A, Aranda P, Ruilope LM, Spanish Society of
Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Prevalence and factors
associated with circadian blood pressure patterns
in hypertensive patients. Hypertension. 2009 Mar;
53(3):466-72.
19. Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA.
Meta-analysis of the relationship between nonHDL-C reduction and CHD risk. J. Am. Coll. Cardiol.53,316–322 (2009).
-4-
Ayşe Yeşim Oral et al.
Klinik Araştırma
The Efficiency of Subtenon Anesthesia Used in Strabismus Surgery
Şaşılık Cerrahisinde Kullanılan Subtenon Anestezinin Etkinliği
Ayşe Yeşim Oral 1, Özlen Rodop Özgür 1, Yelda Özkurt 2
Ayşin Kaplan 3, Aysu Karatay Arsan 2
1. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Education and Research Hospital, Departmant of Ophtalmology, Istanbul, Türkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Departmant of Ophtalmology, Istanbul, Türkiye
3. Kartal Yavuz Selim State Hospital, Departmant of Ophtalmology, İstanbul, Turkey
ABSTRACT
ÖZET
Purpose: To investigate the effects of subtenon
anesthesia on the pain that is applied during the
operation and possible complications in strabismus
surgery.
Amaç: Şaşılık ameliyatlarında subtenon anestezinin ameliyat sırasında ortaya çıkan ağrı üzerine
etkisini ve olası komplikasyonlarını araştırmak
Yöntemler: Bu çalışmada subtenon anestezi ile şaşılık ameliyatı yapılan 51 hastanın 54 gözü prospektif olarak değerlendirildi. Yaşları 15-65 (ortalama
31±12,7 yıl) arasında olan hastaların 28’i erkek,
23’ü kadındı. Olguların 49’unda horizontal, 5’inde
vertikal, 6’sında da hem horizontal hem de vertikal
kayma mevcuttu. Cerrahi sırasındaki görülen problemler ve hastaların ağrı skorları kaydedildi.
Methods: In this study 54 eyes of 51 patients who
had strabismus surgery with subtenon anesthesia
were evaluated prospectively. Twenty eight of the
patients between the ages of 15-65 (mean 31±12,7
years) were male and 23 patients were female. There was horizontal strabismus in 49 cases, vertical
strabismus in 5 cases and there were both horizontal and vertical strabismus in 6 cases. The problems
during the surgery and the pain scores of the patients were recorded.
Bulgular: Cerrahi sırasında görülen sorunlar sadece kemozis ve subkonjunktival kanama idi.
Hastaların ağrı skorları değerlendirildiğinde; 5
hastada (%9.8) derece 0 (ağrı hissi yok), 10 hastada (%19.6) derece 1 (hafif rahatsızlık hissi), 21
hastada (%41.2) derece 2 (hafif ağrı), 11 hastada
(%21.6) derece 3 (orta şiddette ağrı) ve 4 hastada
da (%7.8) derece 4 (şiddetli ağrı) saptandı. Ağrı
skorları cerrah tarafından derecelendirildiğinde
ise; 4 hastada (%7.8) derece 0, 8 hastada (%15.6),
derece 1, 20 hastada (%39.2) derece 2, 14 hastada (%27.5) derece 3 ve 5 hastada (%9.8) derece
4 olarak kaydedildi. Cerrahın ağrı değerlendirmesi
hastalarınki ile karşılaştırıldığında daha kötümser
bulundu.
Results: During the study chemosis and subconjunctival hemorrhage due to the subtenon anesthesia were observed as complications. When the pain
scores of the patients were evaluated; no pain (grade 0) in 5 patients (9.8%), slight discomfort feeling
(grade 1) in 10 patients (19.6%), slight pain (grade
2) in 21 patients (41.2%), moderate pain (grade 3)
in 11 patients (21.6%), severe pain (grade 4) in 4
patients (7.8%) were recorded. When the grading
of the surgeon was evaluated; grade 0 in 4 patients
(7.8%), grade 1 in 8 patients (15.6%), grade 2 in 20
patients (39.2%), grade 3 in 14 patients (27.5%),
grade 4 in 5 patients (9.8%) were recorded. The
scorings of the surgeon were found more pessimistic when it was compared with the patients’ grading.
Sonuç: Yetişkin ve koopere hastaların şaşılık cerrahisinde diğer anestezi yöntemlerine göre ameliyat
sırasında komplikasyon olasılığının daha az olması
nedeniyle subtenon anestezinin tercih edilebileceğini düşünüyoruz.
Conclusions: We think that subtenon anesthesia
may be preferred on adult and cooperated patients
due to the facts that morbidity of its possible complications during the surgery is lower than the other
anesthetic methods.
Anahtar Kelimeler: subtenon blok, anestezi, yetişkin şaşılık cerrahisi
Keywords: subtenon’s block, anesthesia, adult strabismus surgery
Contact Information:
Corresponding Author: Doçent Dr. Ayşe Yeşim Oral
Address: 43A Ada Gardenya 2-2 D:39 Atasehir, İstanbul, Türkiye
Telephone: +90 (532) 254 04 81
E-mail: [email protected]
-5-
Ayşe Yeşim Oral et al.
INTRODUCTION
operation 2 drops of %0,5 proparacaine (Alcaine ®) were instilled topically on the conjunctiva in the quadrant to be incised. The patients
were instructed to look at the opposite side of
the area that the injection will be applied then,
by entering 10 mm away from the limbus tenon were dissected by blunt scissors. Through
this incision, a 19 gauge subtenon anesthesia
cannula was entered from the cutting place and
directed 5-7 mm to the back and then 5 ml of
anesthetic solution (2.5 ml % 2 lidocaine, 2.5
ml bupivacaine) was infused. After waiting
for 10 minutes, operation was started and afterwards additional subtenon anesthesia was
applied as needed, during the operation. Problems during the surgery and the pain scores of
patients were recorded. Pain scores were noted
15 minutes after the operation according to the
descriptions of the patients and estimations of
the surgeon. The pain scorings were shown in
Table 2.
Local anesthesia is prefered to general
anesthesia especially in cooperated patients
due to the fact that having fewer complications in most ocular surgeries and providing earlier rehabilitation. In strabismus surgery local
anesthesia is commonly used in adult patients.
Although retrobulbar and peribulbar anesthesia
provides excellent analgesia and akinesia, due
to many complications such as diplopia, orbital
hemorrhage, globe perforation, central retinal
vein or artery occlusion, optic nerve trauma and
ptosis, subtenon anesthesia has become a preferable method for adult patients in strabismus
surgery (1, 2). Topical anesthesia has been used
in strabismus surgery too, but is not commonly
preferred because of ocular pain or pressure feeling and discomfort of the patient. Few cases
were reported which were rarely depended on
subtenon anesthesia and had orbital hemorrahage superior oblique paralysis and rectus trauma.In this study, the effects of subtenon anesthesia in strabismus surgery on the pain during
the operation and its possible complications are
examined prospectively.
Table 2: Grading of pain.
MATERIALS AND METHODS
In this study, 54 eyes of 51 patients who
had strabismus operation by subtenon anesthesia were evaluated. The patients ages were
between 15 and 65 (mean 31+12.7 years) and
28 of them were men (54.9%) and 23 of them
were women (45.1%). Unilateral surgery was
performed in 48 patients (94.1%) while bilateral surgery was performed in 3 patients (9.5%).
All the operations were performed by the same
surgeon. Surgery was applied to one muscle
on 5 patients, to 2 muscles on 41 patients, to
3 muscles on 5 patients. There were horizontal
strabismus in 49 eyes of 47 patients (90.7%)
and there were vertical strabismus in 5 eyes of
4 patients (9.3%). There were both horizontal
and vertical strabismus in 6 of 54 eyes (11.1%).
Twenty patients had esotropia (bilateral surgery was applied to 2 patients), 22 patients
had exotropia (bilateral surgery was applied in
1 case), 3 cases had dissosiated vertical deviation (DVD) (bilateral surgery was applied in
1 case), 3 cases had hypertropia (HT), 2 cases
had inferior oblique overaction (IOOA), 1 case
had hypotropia and 1 case had superior oblique
(SO) paralysis (Table 1). Patients were sedated
by intramuscular 5 mg diazepam before the
Grade 0
No pain
Grade 1
Slight discomfort
Grade 2
Slight pain
Grade 3
Moderate pain
Grade 4
Severe pain
RESULTS
During the surgery chemosis (45%) and
subconjunctival hemorrhage (35%) due to the
subtenon anesthesia were observed. But, none
of the cases reached to a point that needed to
cancel the operation. During the operation and
afterwards no other complications were recorded. When the pain scores of the patients’ were
evaluated; 5 patiens (9.8%) had no pain (grade
0), 10 patients (19.6%) had slight discomfort
(grade 1), 21 patients (41.2%) had slight pain
(grade 2), 11 patients (21.6%) moderate pain
(grade 3), 4 patients (7.8%) had severe pain
(grade 4). When the surgeon’s scoring were
evaluated, 4 patients (7.8%) had grade 0, 8 patients (15.6%) had grade 1, 20 patients (41.2%)
had grade 2, 14 patients (27.5%) grade 3 and 5
patients (9.8%) had grade 4 (Table 3). The surgeon evaluated acceptable pain (Grade 2 and
less) in 64.6% of patients, however, 70.6% of
patients were scored their pain as acceptable.
The scorings of the surgeon were found more
pessimistic when compared to the patients’ scorings, but not statistically significant (p=0.06).
Table 1: Distribution of patients according to which muscles were operated.
Horizontal
Vertical
Combined
Total
ET
XT
DVD
HT
hipoT
XT+HT
ET+HT
XT+DVD
19
22
1
2
1
3
1
2
ET: Esotropia, XT: Exotropia, DVD: Dissociated vertical deviation, HT: Hypertropia, HipoT: Hypotropia
-6-
51
This was further supported in a study that
found a 60% reduction in the incidence of serious complications with subtenon anesthesia
in comparison to peribulbar anesthesia, with 5
serious complications reported per 10, 000 patients in the subtenon group compared with 12
per 10,000 in the peribulbar group (9). Several studies also demonstrated that Sub-Tenon’s
block, combined with general anesthesia is also
used safely for reducing postoperative pain and
decreasing additional analgesia required in pediatric strabismus (10, 11).
Table 2: Pain scores of both patients and surgeon (as number
and percent).
Patient (No.)
%
Surgeon (No.)
%
Grade 0
5
9.8
4
7.8
Grade 1
10
9.6
8
15.6
Grade 2
21
41.2
20
39.2
Grade 3
11
21.6
14
27.5
Grade 4
4
7.8
5
9.8
Total
51
100
51
100
DISCUSSION
Subtenon anesthesia has been used in various eye surgeries since it was defined by Turnbull in 1884 due to the fact that it is fast, efficient and safe (3). In strabismus surgery, both
topical and subtenon anesthesia came into use
late because of the hesitations that it will overcome the pain and “pressure” sensation of related to extraocular muscles traction was hard
to overcome. When total topical anesthesia is
used, pain occurs when the muscles are pulled because sensorial innervations of muscles
are on the proximal ends, near the annulus of
Zinn. However in subtenon anesthesia if it can
be waited enough after the anesthetic infusion
or less pain occurs due to the muscle traction
because of diffusion to retrobulbar area. In
our study, when the pain during the surgery is
evaluated by the patients, many of the patients
(70.6%) declared that had slight sense of pain
or less pain (grade 2 or less), only 0.8 percent
of the patients stated severe pain. In the study
of Steele and colleagues, 42% of the patients
who were applied strabismus surgery with subtenon anesthesia had slight pain and 8% of the
patients had moderate pain (1). Generally by
decreasing traction during operation, discomfort of the patient can be minimized. When the
acceptable pain scores declared by the patient
(70.6% of patients) and the estimates of the surgeon (64.6% of patients) were compared it was
clear that the surgeon was more pessimistic but
this difference was not statistically significant
(p>0.05) and possible reason for this is retrograde amnesia progress due to preoperative
diazepam on the patients. In the literature, besides mild complications such as; conjunctival
edema (%45 in our phenomena) that doesn’t
interfere with the surgery using subtenon anesthesia and subconjunctival hemorrhage (56%
in various studies, 35% in our study), serious
complications such as retrobulbar hemorrhage,
permanent blindness due to temporary retinal
or ophthalmic artery obstruction and possible
traumatic optic neuropathy, vertical diplopia
due to rectus muscle trauma, orbital hemorrhage and cellulitis were reported in small numbers too (4, 5, 6, 7, 8). In our study group, such
serious complications were not observed at all.
We assume that strabismus surgery using
subtenon anesthesia may be preferred in almost
every adult and cooperative patient due to the
facts that it is an effective analgesic method
and can be tolerated well by patients and has
a low morbidity when it is compared to other
anesthesia methods such as general or retrobulbar anesthesia.
REFERENCES
1. Steele MA, Lavrich JB, Nelson LB, Koller HP. Subtenon’s infusion of local anesthetic for strabismus surgery. Ophthalmic Surg. Jan 1992, 23(1):40-42
2. Hansen, EA, Mein CE, Mazzoli R. Ocular anesthesia for cataract surgery: a direct sub-tenon’s approach.
Ophthalmic Surg. Oct 1990, 21(10):696-699
3. Roman Sj, Chong Sit DA, Boureau CM, Auclin FX, Ullern MM. Sub-Tenon’s anesthesia: an efficient and safe
technique. Br J Ophthalmol. 1997 Aug;81(8):673-676.
4. Feibel RM, Guyton DL. Transient central retinal artery occlusion after posterior sub-tenon’s anesthesia. J
Cataract Refract Surg 2003; 29:1821-1824.
5. Jaycock PD, Mather CM, Ferris JD, Kirkpatrick JNP.
Rectus muscle trauma complicating sub-tenon’s local
anesthesia. Eye 2001; 15:583-586.
6. Rahman I, Ataullah S. Retrobulbar hemorrhage after
sub-Tenon’s anesthesia. J Cataract Refract Surg 2004;
30:2636-2637.
7. Spierer A, Schwalb E. Superior oblique muscle paresis after sub-Tenon’s anesthesia for cataract surgery. J
Cataract Surg 1999; 25(1):144-145.
8. Orbital hemorrhage after the administration of subTenon’s infusion anesthesia. Olitsky SE, Juneja RG.
Ophthalmologica 1995;209(4):208-211.
9. Guise P. Sub-Tenon’s anesthesia: an update Local and
Regional Anesthesia 2012:5 35–46
10. Steib, Annick, et al. “Effects of subtenon anesthesia
combined with general anesthesia on perioperative analgesic requirements in pediatric strabismus surgery.”
Regional anesthesia and pain medicine 30.5 (2005):
478-483.
11. Tuzcu K, Coskun M, Tuzcu EA, Karcioglu M, Davarci
I, Hakimoglu S, Aydın S, Turhanoglu S. Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico. Rev Bras Anestesiol. Feb 2014:1-4
-7-
Ceren Köksal ve Ark.
Klinik Araştırma
Sosyal ve Medikal Aciliyet: Sentetik Kannabinoidlere Genel Bakış
ve Retrospektif Bir Çalışma
Social and Medical Urgency: An Overview and
a Retrospective Study of Synthetic Cannabinoids
Ceren Köksal 1, Cem Nazikoğlu 2, Yıldız Yiğit Kuplay 1, Arzu Yıldırım Ar 1
Halil Buluç 1, Güldem Turan 1, Fatma Nur Akgün 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kritik Yoğun Gözlem Bölümü, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Son yıllarda gerek sosyal medyanın gerekse
sağlık camiasının gündeminde olan Bonzai, bitkisel
içeriğin üzerine püskürtülmüş olan sentetik kannabinoid karışımlarıdır. Haziran 2014- Ağustos 2014
tarihleri arasında uyuşturucu ve psikoaktif madde
kullanımı ile hastanemiz acil servisine başvuran
479 hasta dosyası taranarak Bonzai kullanımıyla
ilişkili bulunan 68 hasta görülen yan etki açısından
retrospektif olarak incelendi.
ABSTRACT
Bonzai, which is also known as synthetic cannabinoids, is any drug that mimics the effects of
cannabis sprayed onto a herbal base material and
is on the agenda of both the medical community and
the social media in recent years.
In this article, 479 cases of drug and psychoactive substance intoxications presenting at our
emergency department were analyzed between
2014 June and August and 68 of those associated
with the use of Bonzai were analyzed retrospectively in terms of side effects. Forty five patients were
discharged after observation in the emergency department. Two patients were observed by the internal medicine clinic due to bradycardia. Thirteen
patients were admitted to intensive care in total; 11
patients due to respiratory distress and confusion
and two patients for fall from heights following the
use of Bonzai.
Bonzai kullanan 68 hastanın 45’inin acil serviste müşahede sonrası taburcu edildiği, 2 hastanın
bradikardi nedeniyle iç hastalıkları kliniği tarafından takip edildiği saptandı. Diğer 13 hastanın ise
yoğun bakıma yatırıldığı; bunlardan 11’inin bilinç
bulanıklığı ve solunum sıkıntısı nedeniyle, 2’sinin
Bonzai kullanımını takiben halüsinasyon sonucu
yüksekten düşme nedeniyle yoğun bakıma yatırıldığı tespit edildi. Ayrıca Bonzai kullanan 2 hastanın
karaciğer enzimlerinde yükselme, 2 hastanın akut
böbrek yetmezliği, 2 hastanın epileptik nöbet ve 4
hastanın da deliryum nedeniyle ilgili klinikler tarafından yatarak tedavi edildiği görüldü. Bonzai alımı
sonrası ex-duhul olarak acil servisimize getirilen
2 hasta dışında hastalarda mortalite gözlenmedi.
2004’ten bu yana piyasada bulunabilen bu maddeler genel olarak Avrupa’da “Spice”, Türkiye’de
ise “Bonzai-Jamaika” olarak adlandırılmaktadır.
Bu maddelere özgü düzenlemelerin bulunmaması
nedeniyle artan tüketimleri, mutlak çözüm gerektirmektedir.
Two patients with elevated liver enzymes, two
patients with acute renal failure, two patients with
seizures and four patients with delirium were admitted to related clinics. No mortality were observed in hospitalized patients however two patients
were ex following the use of Bonzai before arriving
our emergency department. Synthetic cannabinoids which are commonly called “Spice” or “K2”
in Europe and “Bonzai-Jamaica” in Turkey are on
the market since 2004. Increased consumption of
these narcotic substances due to the lack of specific
regulations requires attention.
Anahtar Kelimeler: bonzai, sentetik kannabinoid,
yoğun bakım
Keywords: bonzai, synthetic cannabinoids, ICU
İletişim Bilgileri
Sorumlu Yazar: Ceren Köksal
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi
İstanbul, Türkiye
E-Posta: [email protected]
Makalenin Geliş Tarihi: 02.06.2015
Makalenin Kabul Tarihi: 09.07.2015
-8-
GİRİŞ
BULGULAR
Son yıllarda gerek sosyal medyanın gerekse sağlık camiasının gündeminde olan
Bonzai, özellikle gençler arasında yayılan,
bağımlılık yapan “sahte ot”, “Spice”, “Jamaika” gibi sokak isimleriyle bilinen, ciddi yan
etkileri ve zararları olan sentetik kannabinoid
(SK) türüdür. 1970’lerde Pfizer “CP” yani siklohekzilfenoller olarak bilinen delta 9- tetrahidrokannabional (THC) analoglarını analjezik
amaçlı sentezlemiştir (1). Daha sonra Clemson
Üniversitesi’nden J. W. Huffman aminoalkilindolleri sentezlemiş ve karakterizasyonunu yapmıştır. Bu bileşenlerden JWH-018 ilk olarak
1995 yılında sentezlenmiştir (1).
Acil servisimize Bonzai kullanımı ile başvuran 68 hasta dosyası incelendi. 2 hastanın
112 ile hastanemize Bonzai kullanımı sonrası
ex-duhul olarak getirildiği tespit edildi. Bonzai
kullandığını beyan eden 66 hastanın müşahede altına alınan 45’i (%68,18) acil servis tarafından destek tedavi sonrası önerilerle taburcu edilmiştir. 2 hasta ise bradikardi nedeniyle
dâhiliye kliniği tarafından acil müşahede de
takip edildikten sonra taburcu edilmiştir. Diğer 21 hasta ise hastaneye yatırılmıştır. Bonzai
kullanan 13 (%19,7) hastanın yoğun bakım ihtiyacı olmuştur. Yoğun bakım takibine alınan
hastalardan 11’i bilinç bulanıklığı ve solunum
sıkıntısı nedeniyle, 2’si bonzai kullanımını takiben halüsinasyon sonucu yüksekten düşme
nedeniyle yoğun bakımda takip edilmiştir. Üç
hasta kendi yoğun bakımımızda yer olmadığından dış merkeze sevk edilmiştir. Hastanemiz
yoğun bakımında takip ettiğimiz hastaların yaş
ortalaması 22 olup hepsi erkektir. Bir hasta sigara şeklinde uyuşturucuyu kullanmış olup diğerleri inhalasyon ile uygulamıştır. Yoğun bakımımızda ortalama yatış gün sayısı 4,1’dir. 4
(%40) hasta yoğun bakımımızda entübe olarak
takip edilmiş olup ortalama 2,75 gün entübe
kalmışlardır. Dış yoğun bakıma sevk edilen 3
hastada entübe edilmiştir. Bonzai kullanan hastalardan 2’si akut böbrek yetmezliği nedeniyle
dâhiliye servisine yatırılarak tedavi edilmiştir.
Ayrıca 2 hasta epileptik nöbet ve 4 hastada deliryum yüzünden ilgili kliniklerce takip ve tedavi edilmiştir. Hastanemize yatırılarak tedavi
edilen hastalarda mortalite gözlenmedi.
SK, laboratuvar ortamında ot ve benzeri
maddelerin kimyasal likitlerle spreylenmesi
sonucu oluşturulan ve normal marihuananın
içinde bulunan THC maddesi gibi etki yapması
beklenen bir uyuşturucu türüdür. SK yapımında
kullanılan gerek bu kimyasalların gerekse oluşturdukları yan etkilerin farmakolojik profilleri
hakkında sahip olunan bilgi çok azdır. Bunun
nedeni SK’in içindeki bileşenlerin saptanıp yasaklandıkça, üreticilerin yeni bileşimler oluşturarak üretime devam etmeleri ve tahmin edilmesi güç karışımları kontrolsüz biçimde piyasa
sürmeleridir (2).
Ucuz reaktifler ve kimyasallar kullanarak
gelişmiş laboratuar ekipmanları olmadan sentez edilebilir olması ile yasal kafa yapıcı madde
(legal highs) arayanlar arasında popüler olmuştur (3). Ülkemizde 2004’ten bu yana piyasada
SK bulunabilmesine rağmen 2010 yılından
itibaren sentetik kannabinoid yakalamalarının
artış gösterdiği; yakalamalarda 2012 yılında,
2011 yılına göre 9 katlık artış olduğu ve yakalama yapılan il sayısının 21’den 47’ye yükseldiği bildirilmiştir (4).
TARTIŞMA
Son yıllarda uyuşturucu madde ticaretinde artan çeşitlilik, daha önce bilinen ve yaygın
kullanılan narkotik maddelerin yerine psikoaktif etkili yeni maddelerin piyasaya sürülmesine
neden olmuştur. SK bu yeni maddeler içerisinde önemli bir yere sahiptir. Doğal kannabis
(Δ9-THC) hint keneviri bitkisinden (Cannabis
sativa) elde edilir. SK‘in saf hali çoğunlukla
beyazdan griye, kahverengi veya sarı renkler
arasında değişen ince kristal tozlar şeklindedir.
Bileşiklerin çoğu, son derece lipofiliktir ve metanol, etanol, asetonitril, etil asetat, aseton gibi
düşük polariteye sahip çözücüler içinde iyi çözünürlük göstermektedir. Genel olarak, bitkisel
ürünlerde kullanılan SK’in suda çözünürlüğü
düşüktür. Bir ya da daha fazla sentetik kannabinoid içeren çözelti, ıslatma veya püskürtme
ile bitki malzemesine eklenir (3). Tercih edilen
bitkiler, genellikle melisa, nane, kekik gibi ballıbabagiller (lamiaceae) familyasındaki bitkiler, damiana (turnera diffusa), adaçayı, yavşan
Biz de bu çalışmamız ile Bonzai kullanımının yan etkileriyle ilgili sınırlı veriler olması
nedeniyle takip ettiğimiz Bonzai vakalarındaki
tecrübelerimizi paylaşmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Haziran 2013- Ağustos 2014 tarihleri arasında hastanemize uyuşturucu ve psikoaktif
madde kullanımı tanı kodu girilen 479 dosya
taranarak konuyla ilişkili bulunan hastalar kullandıkları madde ve görülen yan etkileri açısından retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya
sadece hasta ya da yanında bulunan kişiler tarafından kullanılan maddenin kayıt altına alındığı
dosyalar dâhil edildi.
-9-
bitkisidir. Bu bitkiler kolay temin edilebilmekte
ve etken maddeyi üzerinde iyi bir şekilde muhafaza edebilmektedir. Kurumuş yaprakları sigara gibi yakılarak dumanı çekilmekte, kullanım
sırasında kokuları rahatsız etmemektedir (5).
SK genelde sigara şeklinde içilse de (pipo,
sigara ya da nargile aracılığı ile), buharlaştırma, oral veya rektal kullanım da bildirilmiştir.
Damar içine enjeksiyon veya burundan çekme gibi uygulamalar rapor edilmemiştir (5,
4). Hastanemize başvuran olgularda kullanım
şekli genelde otun yakılarak inhalasyonu şeklinde olup, acil servise ex duhul olarak getirilen 2 hastanın da uyuşturucu yakıldıktan sonra
dumana en yakın oturan kişiler olduğu belirtilmiştir. İnhalasyondan 1-2 dakika sonra fenalaşan hastalara arkadaşlarının müdahalesi ve
hemen ambulans çağırılmasına rağmen kurtarılamamıştır. Gürdal ve arkadaşları, İstanbul ve
çevresinde adli otoriteler tarafından 01 Ağustos
2010 ile 31 Mart 2012 tarihleri aralığında Adli
Tıp Kurumu ve İstanbul Narkotik Birimi’ne
gönderilen bitkisel bileşenleri inceledikleri
çalışmalarında; 1200 bitkisel bileşen arasında
1179’unun (%98.3) SK içerdiğini tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada paketlerde en sık karşılaşılan isimlerin “Bonzai Aromatic Potpourri”
(n = 755; %64.0) ve “Bonzai Plant Growth Regulator” (n = 316; %26.8) olduğu bildirilmiştir
(6). SK’lar etkilerini endokannabinoid sistemin
bir parçası olan CB1 ve CB2 reseptörleri aracılığıyla ortaya çıkarırlar. CB1 reseptörleri insan
beyninde neokortekste ve korteksin, düşünme,
akıl yürütme, problem çözme gibi yüksek bilişsel süreçlerinde rol oynayan frontal bölgelerinde yoğunlaşmıştır. Duyular ile serebellum
ve bazal gangliyonlardan gelen hareket ile ilgili
bilgilerin işlenmesinde görev alan talamik çekirdekte de bu reseptörler yoğun biçimde bulunmaktadır. Aynı şekilde hipokampüs, amigdala, kompleks ve entorinal korteks gibi diğer
limbik bölgelerde de bulunmaktadır. Yapılan
araştırmalar CB1 reseptörlerinin aktive olması
ile kişilerde madde arama davranışının tetiklemekte olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni
olarak limbik CB1 reseptörlerinin mesolimbik
dopamin nöronları üzerindeki etkisi bildirilmiştir. SK’lerin CB1 reseptörleri ile etkileşimi
sonucunda duygu durumda değişmeler (mizaç
yükselmesi, anksiyete veya panik), hafıza kaybı, zaman algısında kopma, işitsel ve görsel algılamada bozulmalar yaşanmaktadır (2).
Gördükleri halusinasyonlara bağlı olarak
yüksekten düşme nedeniyle yoğun bakımımızda
takip ettiğimiz 19 yaşındaki 2 hastamızda çoklu
omurga kırığı gelişmiş, bir hastamız paraplejik
olarak taburcu edilmiştir. CB2 reseptörleri ise
ağırlıklı olarak dalağın marjinal zonunda, tonsillerde ve bağışıklık hücrelerinde bulunurlar.
Tablo 1: Hasta akış şeması.
06-08/2014 tarihleri arasında uyuşturucu ve psikoaktif madde kullanımı ifadesiyle
Acil servise 479 başvuru
68 bonzai kullanımı
(%14,2)
2 Bonzai kullanımı sonucu Ex-duhul
(%2,9)
45 Acil gözlem sonrası
taburculuk (%66,18)
21 hastaneye yatış
(%30,8)
13 yoğun bakıma yatış
(%61,9)
2 hasta bradikardi nedeniyle dahiliye acil
müşahede takip sonrası taburculuk
8 servislere yatış
(%38,1)
11 hastada bilinç bulanıklığı ve solunum sıkıntısı
2 hastada bonzai alımı sonrası halusinasyon ile
yüksekten düşme sonucu genel beden travması
2 hastada Karaciğer Fonk. Test
bozukluğu ile dâhiliye servisine yatış
- 10 -
2 hastada epileptik nöbet
4 hastada delirium
2 hastada akut böbrek
Çalışmada katılımcıların %70’i SK’i sigara ile kullanıyormuş. Bizim çalışmamızda 1 kişi
sigara olarak kullandığını ifade etmişti ancak
bu örneklem sayısının azlığı nedeniyle olabilir.
Tablo 2: Hastaların özellikleri ve klinik seyirleri.
Hasta
no
Yaş/
cinsiyet
Yatış
GKS
Entübasyon
/ gün
Kullanım
yolu
Yatış/
gün
1
23 E
inhalasyon
8
1
3
2
38 E
inhalasyon
15
3
3
19 E
inhalasyon
15
1
4
20 E
İnhalasyon
12
5
19 E
İnhalasyon
12
6
19 E
inhalasyon
5
4
17
7
23 E
SİGARA
6
1
2
8
18 E
İnhalasyon
15
2
9
20 E
İnhalasyon
15
2
10
21 E
İnhalasyon
15
2
Dış
YBÜ 1
18 E
İnhalasyon
8
+
-
Dış
YBÜ 2
19 E
İnhalasyon
8
+
-
Dış
YBÜ 3
23 E
inhalasyon
6
+
-
5
6
3
Apoptozun uyarılması, sitokin ile kemokin
üretiminin baskılanması yoluyla immünsupresyona neden olduğu düşünülmektedir. Detoksifikasyonda ve ekskresyonda rol oynayan
metabolik yollar henüz aydınlatılmasa da genel
olarak, hepatik sitokrom P450 oksidasyonunu,
glukuronik asit konjugasyonunun ve renal ekskresyonun takip ettiği düşünülmektedir (4). 2
hastada gözlenen akut böbrek yetmezliği gelişiminin renal atılıma bağlı olarak meydana
geldiği düşünülebilir. Thornton ve arkadaşları
da 2013 yılındaki çalışmalarında SK kullanımına bağlı ABY gözlemlemiştir (7). CB1 ve
CB2 reseptörleri, beynin ödül mekanizmasında devreye girerek kişilerin bağımlılık geliştirmelerinden de sorumludur (2). SK kullanımı
nedeniyle Alkol Madde Araştırma, Tedavi ve
Eğitim Merkezi (AMATEM)’in İstanbul polikliniğine başvuran 158 hasta ile yaptıkları
çalışmada hastaların %70’inin bırakma girişimlerinin başarısız olması buna bağlanabilir
(8). Aynı çalışmada hastaların %86’sı SK kullanımından önce esrar kullandığını belirtmiştir.
Geçmişte esrar kullanmakta olan hastalar yasal
sorunlardan kaçınmak, düzenli idrar testlerine
maruz kalınan durumlarda avantaj sağlamak,
yeni bir madde deneyimlemek ya da esrardan
daha güçlü bir etki sağlamak için SK kullanmaya başlamış olabilirler. Ülkemizde yapılan SK
kullanıcılarının sosyodemografik özelliklerini
inceleyen bu tek çalışma ile bizim hastalarımızı
kıyasladığımızda SK kullanımı olan hastaların
% 95’i erkek; yaş ortalaması 26 ve bekar olduğu bulunmuş. Bu da bizim ortalama 22 yaş
ve erkek olan hasta grubumuzla uyumludur.
SK’lerin hangi mekanizma dolayısıyla
kişilerde nöbet oluşturduğu kesin olarak bilinmemekle birlikte, kullanıcılarda nöbet eşiğini
düşürdüğü ihtimali üzerinde araştırılmalar sürmektedir. Acil servisimize başvuran 2 hastamızda da epileptik nöbet görülmüştür. Bununla
birlikte, nöbete sebep olanın SK’lerin kendisi
mi, yoksa bu ürünlerin içinde bulunan diğer
maddeler mi olduğu henüz saptanamamıştır
(2). Bizim olgularımız dış yoğun bakımlara
sevk edildikleri için nöbetlerin süresi ve etyolojisi takip edilememiştir. Ülkemizde 2015
yılında Atik ve arkadaşlarının Bonzai kullanımı sonrası ST elevasyonu ile seyreden ancak
anjiosu normal bulunan olguları ile bradikardi – hipertansif hastalarına benzer bradikardik
seyreden 2 hastamız semptomatik tedavi ve
izlem sonrası taburcu edilmiştir (9). Bir başka
vaka sunumu olarak Bonzai kullanımına bağlı
akut hepatit düşünülen bir olgu Sarıkaya ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (10). Bizim 2
hastamızda da benzer bir durum gözlenmiş, dahiliye servis takiplerinde enzim seviyeleri normale dönmüştür. Ayrıca SK kullanımına bağlı
gelişen Weber sendromu da bildirilmiştir (11).
Hastanemize benzer bir olgu başvurmamıştır.
SK içerdiği belirtilmeyen bitkisel karışımlar, içeriklerinin doğal olması nedeniyle yasal
olarak “head shop” ve “smart shop” denilen
yerlerde satılabilmektedir. Genellikle Asya’da
bulunan birçok şirket tarafından ucuz SK sağlanmaktadır (3). Yasal “kafa yapıcı” ürünlerde
kullanılan sentetik kannabinoid tozların çoğu
Çin’de üretilmektedir ve sonra kurulmuş meşru taşıma ve dağıtım ağları kullanarak toplu
olarak sevk edilmektedir (4). EMCDDA (Avrupa uyuşturucu ve uyuşturucu bağımlılığı izleme merkezi), yeni uyuşturucu maddeler ile
mücadeleyi kolaylaştırmak için EWS (early
warning system) adı verilen, EMCDDA’e bağlı
ulusal birimler içerisinde yer alan erken uyarı
gruplarını kurmuştur. Bu gruplar aracılığı ile
EMCDDA’e yapılan ihbarlar tüm üye ülkelerle paylaşılmakta, bunun neticesinde maddeye
karşı erken tedbir alınabilmektedir. Türkiye’de,
TUBİM (Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu
Bağımlılığı İzleme Merkezi) Erken Uyarı Sistemi (EWS) ile bazı SK’in bildirimini yapmış
ve Uyuşturucu piyasasında en sık kullanımına rastlanan sentetik kannabinoidlerin JWH018, JWH-073, HU-210 ve CP 47,497 olduğu
saptanmış, söz konusu maddeler ülkemizde
13.02.2011 tarih, 27845 sayılı resmi gazetede
yayınlanan 07.01.2011 tarih, 1310 sayılı Ba-
- 11 -
kanlar Kurulu kararı ile uyuşturucu ve uyarıcı
maddeler listesine sokulmuştur (12). Bu konudaki çalışmalar son yıllarda artmış olmasına
rağmen yasal engelleri aşabilmek için piyasaya
sürekli olarak yeni kannabimimetik analoglar
sunulmaktadır (4). Hastalarla yapılan görüşmelerde SK’lerin çoğunlukla torbacılardan kapalı
paketler halinde değil bölünmüş dozlarda ve
satıcıların kendi sundukları paketlerde alındığı yani aslında hastaların bir kısmının kullandığı maddenin ticari adının ne olduğundan
emin olamayacağı anlaşılmaktadır (8). İnternet temelli bir çalışma, kullanıcıların çoğunun
maddeyi perakende satıcılardan (“head shop”,
benzin istasyonları/marketler gibi), internetten
ya da arkadaşlarından temin etmesine rağmen,
ilginç olarak, sadece çok küçük bir oranının
(%2) yasadışı uyuşturucu satıcısından elde ettiğini ortaya koymuştur. Ayrıca, çalışmaya katılanların yaklaşık yarısı (%49), yaşadıkları yerlerde bu maddelerin yasal makamlar tarafından
yasaklanmadığını bildirmiştir. Madde arayışında olan kişiler için SK’lerin yasadışı olmaması
bir avantaj olsa da SK kullanıcıları bu ürünleri
ve içeriklerini yasaklayan yerel mevzuat düzenlemelerinden sonra da kullanmaya devam
ettiklerini bildirilmiştir. Çalışmalar, merdiven
altı laboratuvarlarda, daha önce tanımlanan
SK’lerden daha yüksek potensli olduklarından
daha büyük intoksikasyon riski taşıyan yeni
maddelerin sentezlenmeye devam ettiğini göstermiştir. Ayrıca bazı kullanıcılar SK’lerin bir
risk taşıdığını fark etmiş olsalar da çoğu kimse
olası zararlarının ciddiyetinin düşük olduğuna
inanmaktadır (13).
SONUÇ
Türkiye’de 2012 yılında 3.401 sentetik
kannabinoid olayında 4.784 şüpheli yakalanmıştır. 2012 yılında olay sayısında bir önceki
yıla göre yaklaşık 19 kat, şüpheli sayısında ise
yaklaşık 57 kat artış gerçekleşmiştir. Hem olay
sayısı hem de şüpheli sayısındaki bu artış, bu
maddenin ülkemizde yaygınlaştığını göstermekte olup, bu maddenin arzının ve talebinin
önlenmesine yönelik çalışmalara daha fazla
ağırlık verilmesi gerektiğini düşündürmektedir
(4). Üreticilerin SK bileşimlerinin formüllerini
sık değiştirerek piyasaya farklı türler sürmesi
ile farmakolojik profillerinin saptanamıyor olması, dozaj ve içeriğin markadan markaya ve
seriden seriye değişen bu maddelerin yaygın
kullanımı ve bu maddelere özgü düzenlemelerin bulunmaması nedeniyle artan tüketimleri,
hastanelere başvuruyu arttırmaktadır. Konunun
ciddiyeti ve çok boyutluluğu sentetik kannabinoidler hakkındaki bilgilerimizi güncelleyerek
karşılaşabileceğimiz sağlık problemlerine daha
hazır olmamızı gerektirmektedir.
KAYNAKLAR
1. Akgür S. Kannabinoidlerin Toksikolojisi, Sentetik
Kannabinoidler ve Analitik Yaklaşımlar. Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji Ve İlaç Bilimleri - Batı
Enstitüsü. (Erişim: www.tfd.org.tr/Kongre/2013/23_
Sa.Pdf Erişim Tarihi:01.07.2015)
2. Kalyoncu A., Ünlü B., Taştan U. Gençlerin Tehlikeli
Oyunu: Sentetik Kannabinoidler (Bonzai) Üzerine Bir
Gözden Geçirme / A Dangerous Game That May Harm
Kids And Teens:A Review On Synthetic Cannabinoids
(Bonzai). Bağımlılık Dergisi,2014,Cilt:15,Sayı:3, S:150155 / Journal Of Dependence, 2014, Vol:15, N.:3, Pp.150155/ www.bagimlilikdergisi.net Erişim Tarihi: 01.07.15
3. Recommended Methods For The Identification And
Analysis Of Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists
in seized materials, Unodc. Erişim: Http://www.Unodc.
Org/Documents/Scientific/Stnar 48_Synthetic_Cannabinoids_Eng.Pdf, Erişim Tarihi: 01/07/2015-)
4. Artuç S, Doğan Kh, Demirci Ş. Uyuşturucu Maddelerde Yeni Trend: Sentetik Kannabinoidler. Adli Tıp Bülteni,
2014;19(3):198-203.
5. Eker H. Sentetik Esrar İmalat Ticaret Ve Arz Problemi. Yeni Nesil Psiko-Aktif Maddeler Sempozyumu Kitabı
2013:5-6 (Erişim: Http://Www.Atk.Gov.Tr/Pdf/Psikoakifmaddeler.Pdf, Erişim Tarihi: 01/07/2015
6. Gürdal F, Asirdizer M, Aker Rg, Korkut S, Göçer Y,
Küçükibrahimoğlu Ee, Et Al. Review Of Detection Frequency And Type Of Synthetic Cannabinoids İn Herbal
Compounds Analyzed By Istanbul Narcotic Department
Of The Council Of Forensic Medicine, Turkey. J Forensic Leg Med 2013; 20: 667- 72
7. Thornton Sl, Wood C, Friesen Mw, Gerona Rr. Synthetic Cannabinoid Use Associated With Acute Kidney İnjury. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51:189-190. [Doı Via
Crossref] [Pubmed]
8. Bozkurt M.,Umut G.,Evren C., Karabulut V. “Sentetik
Kannabinoid Kullanımı Nedeniyle Polikliniğe Başvuran
Hastaların Klinik Özellikleri Ve Laboratuvar Sonuçları”. Düşünen Adam The Journal Of Psychiatry And
Neurological Sciences 2014;27:328-334. Doı: 10.5350/
Dajpn2014270407
9. Atik U., Dedeoğlur. , Varol F., Çam H., Eroğlu A.,
Saltık L.; “Bonzai” Kullanımına Bağlı Kalp Ve Damar
Sistemi Yan Etkileri: İki Olgu Sunumu Cardiovascular
Side Effects Related With Use Of “Bonzai”: Two Case
Reports Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4;
10. Sarıkaya M, Taşer N. Bonzai Kullanımına Bağlı Toksik Hepatit. Ep-17. 5. Hepatoloji Okulu 30 Mayıs-1 Haziran 2014, Kocaeli.
11. Karabulut S., Yargıç L., “Sentetik Kanabinoid Kullanımına Bağlı Gelişen Weber Sendromu” Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek Sayı.1):S25-S27/Anatolian
Journal Of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S25-27 Doi:
10.5455/Apd.40640
12. Akgül A., Aşıcıoğlu F.; “Uyuşturucu Maddelerde
Yeni Trendler Ve Erken Uyarı Sistemi”Utsam.Org/Sayfa.
Aspx?Pid=78&Cid=10&Lang=Tr. 2014 Utsas Sempozyumları Bildirisi (Erişim Tarihi: 30.06.2015)
13. Evren C., Bozkurt M. “Sentetik Kannabinoidler: Son
Yılların Krizi” Düşünen Adam The Journal Of Psychiatry And Neurological Sciences 2013;26:1-11.
- 12 -
Güven Koç ve Ark.
Klinik Araştırma
Termi̇nal Dönem Böbrek Yetmezli̇ği Olan
Hastalarda Hemodi̇yali̇zi̇n Akci̇ğer Fonksi̇yonlarına ve
Arter Kan Gazları Üzerine Etkisi
Effect of Hemodialysis on Pulmonary Functions and Arterial Blood Gases
in Chronic Renal Failure Patients
Güven Koç ¹, Ayşegül Dalbeler ², Hasan Çakır ², Gülçin Güngör Olçum ³, Yüksel Altuntaş ³
1. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
3. Hamidiye Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
GİRİŞ
ÖZET
Kronik böbrek yetmezliğinde ana fizyopatolojik değişikliklerden birisi, böbreklerin üreyi yeterince uzaklaştıramaması, bir diğeri ise idrarla
kronik protein kaybıdır. Gerek ürenin kapiller permeabiliteyi artırıcı etkisi, gerekse protein kaybının
intravasküler alanda osmotik basıncın düşmesine
sebep olması sonucu, sıvı intravasküler alandan
ekstravasküler alana geçerek çeşitli dokularda ödeme neden olmaktadır. Akciğerde sıvı perikapiller ve
peribronşioler alanda yoğunlaşmaktadır. Akciğer
dokusunda biriken interstisyel sıvı, ventilasyon/
perfüzyon oranını bozar (1). Bu çalışmada, son dönem kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalarda, hemodiyalizin solunum
fonksiyon testleri ve arter kan gazları üzerine olan
etkilerini araştırdık.
Anahtar Kelimeler: kronik böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, solunum fonksiyon testleri
SUMMARY
In chronic kidney failure one of the main
physiopathological changes is that the kidneys
cannot excrete enough urea, and another one is
the chronic loss of proteins with urine. Excess fluid translocates from intravascular space to extravascular space causing edema in various tissues
because of the decrease of intravascular oncotic
pressure resulting from both excess urea and the
chronic urinary protein loss. Excess fluid in the
lungs accumulates especially in the pericapillary
and peribronchial areas. Interstitial edema in the
lung tissue distorts the ventillation/perfusion ratio.
In this study we have investigated the effects of hemodialysis on pulmonary function tests and arterial blood gases among patients who get hemodialysis treatment because of chronic kidney failure.
Keywords: chronic renal disease, hemodialysis,
pulmonary function tests
Sorumlu Yazar: Güven Koç
Adres: Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hast., İstanbul, Türkiye
Telefon: +90 (532) 743 88 48
E-posta: [email protected]
Makale Geliş: 04.07.2015
Makale Kabul: 10.07.2015
- 13 -
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli
hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif
ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir
sendromdur. Glomerüler filtrasyon hızındaki
(GFR) azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzundur. GFR, genellikle yıllar içinde giderek azalır
ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük
değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir
olguda; üç aydan uzun süren azotemi, uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi, hiperfosfatemi,
hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve radyolojik incelemelerde bilateral küçük
böbrekler kronik hastalık göstergeleridir. Bu
özellikler KBY’ni akut böbrek yetmezliğinden
ayırır (2). Kronik böbrek yetmezliği glomerüler
filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolikendokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici
bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm
klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren
bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böbrek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır
(3). En çok diyabet hastalığına, hipertansiyona ve glomerulonefritlere bağlı olarak gelişir.
Türkiye’de KBY olgularının %30’unda etyoloji belirlenememiştir (4).
Böbreklerin ana görevleri vücudun su,
elektrolit ve mineral içeriğini düzenlemek,
metabolizma sonucu ortaya çıkan atık maddelerle yabancı maddeleri vücuttan uzaklaştırmak ve eritropoetin ve aktif D vitamini gibi
bir takım enzimleri ve hormonları üretmek ve
salgılamaktır. Klinik açısından KBY asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından, son
dönem böbrek yetersizliğine kadar değişen bir
spektrum içerir.Böbrek yetmezliği, progresyonu öngörmek, son döneme gidişatı engelleyici
önlemleri almak, hastada kullanması gereken
ilaç ve diğer medikasyonlarda doz ayarlaması
yapmak ve renal replasman tedavilerine hazır-
lama aşamasını belirlemek asmacıyla yetmezliğe neden olan primer hastalığın tespiti dışında,
GFR ve proteinüri miktarı kategorisine göre
evrelenmiştir. Böbrek yetersizliğinin evreleri
kategorilerine göre Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1: GFR kategorisine göre KBY Evreleri
KBY'nin
Klinik Evreleri
TANIM
GFR
(ml/dk)
G1
Normal yada yüksek
>90
G2
Hafif
60-89
G3a
Hafif-orta
45-59
G3b
Orta-ciddi
30-44
G4
Ciddi
15-29
G5
Böbrek yetmezliği
<15
METOD
Tablo 2: Albuminüri kategorisine göre KBY Evreleri
EVRE
AER
mg/g
mg/mol
AER
TANIM
A1
<30
<3
Normal-hafif miktarda artmış
A2
30-300
3-30
Orta miktarda artmış
A3
>300
>30
Ciddi miktarda artmış
ve rezidüel volümü düşürür. Ödemin ilerlemesiyle diğer akciğer volümlerinde de azalma görülür (8). Kronik böbrek yetmezliği olgularında
hemodializ sonrasında, vücuttan atılan ürenin
ve fazla sıvının akciğer fonksiyonları üzerine
olumlu etki yapacağını düşünerek bu çalışmayı
planladık.
Böbreğin nefron kitlesi ve diğer fonksiyonel dokusunun progressif kaybına bağlı, ilerleyici fonksiyon yetersizliği, Kronik böbrek
yetmezliği ve üremi tablosunun patogenetik
temelidir. Fonksiyon yetersizliği gerek nefronların filtrasyon, reabsorbsiyon ve sekresyon
fonksiyonlarını gerekse böbrek dokusunun
hormon sentez ve yıkımıyla ilgili endokrin işlevlerini kapsamaktadır. Bu fonksiyon yetersizliği ilerleyici ve irreversibldir. Böbrek fonksiyon kaybına paralel olarak üre, poliaminler,
guanidinler, purin analogları, hippurik asid ve
organik fosfatlar gibi protein metabolizması
yan ürünlerinin idrarla atımları azalmakta, ve
vücutta birikmektedirler. Bunların zararlı etkileri üremik hastalarda görülen birçok klinik ve
biyokimyasal bozukluklardan sorumludur (5).
Kronik böbrek yetersizliğinde idrarla sürekli
bir protein kaybı mevcuttur.Bunun sonucunda
intravasküler alanda hipoproteinemi oluşur,
sonuçta sıvı ekstravasküler alana geçer. Aynı
zamanda üremi de vasküler permeabiliteyi
artırır (6). Akciğer fonksiyon anormallikleri,
renal yetersizlikte oldukça sık görülmektedir.
Böbrek yetmezliğine bağlı gelişen akciğer ödemi, hem akut hem kronik böbrek yetmezliği
seyrinde görülebilen en sık komplikasyondur.
Ayrıca hemodiyalize bağlı geçici pulmoner gaz
değişim bozuklukları tanımlanmıştır (7). Ödemin artması halinde sıvı önce intertisyel akciğer alanına, sonra da alveol boşluğuna geçer.
İntertisyel ve alveolar ödemin etkisi ile alveollerde kollaps oluşur, şantlar gelişir. Akciğer
kompliyansı azalarak total akciğer kapasitesini
Çalışmaya yaşları 17-66 arasında değişen,
11’i erkek, 10’u kadın toplam 21 hasta alındı.
Olguların tümü son dönem böbrek yetersizliği
olup, 3’ü Renal Amiolidoz, 2’si Diabetik nefropati, 5’i Kronik Glomerulonefrit, 1’i GoodPasture Sendromu, 1’i Nefrektomili KBY, 9’u
İdiıopatik KBY hastasıydı.Genel durumu solunum fonksiyon testlerini tolere edemeyecek
kadar bozuk olanlar, bilinen astım ve kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, restriktif
akciğer hastalığı ve kalp yetersizliği bulunanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Olguların
solunum fonksiyon testleri Micro Lamp 1200
Portabl Spirometri cihazı ile yapılmıştır. Çalışma ve yapılacak incelemeler hakkında bilgilendirildikten sonra, hastalar hemodiyaliz
programından yarım saat önce ve yarım saat
sonra 2 kez değerlendirildi. Çalışmaya alınan
tüm olgular 6 aydan fazla süredir haftada 3 kez
hemodiyalize girmekteydi. Diyalizör olarak
polisülfon 1,0m² sentetik membran Fresenius F5 kullanıldı. Hemodiyalizdeki kan akımı
250 ile 300 ml/dk ve diyalizat akımı 500 ml/
dk olarak standardize edilip 4 saat hemodiyaliz uygulandı. Ultrafiltrasyon miktarı hastaların
kuru ağırlığına göre düzenlenip, ortalama 2700
± 300 ml’idi. Olguların tamamında bikarbonatlı diyaliz yöntemi uygulandı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) for Windows 13.0
programıyla yapıldı. Çalışma verilerinin tanımlayıcı istatistiksel sonuçları aritmetik ortalama
± standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar
değerlendirilirken hasta dağılımları frekanslar
şeklinde verildi. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student-t testi, Pearson ki-kare
testi kullanıldı. Uygulanan istatistiksel testlerden elde edilen sonuçlarda p değerinin 0,05 (%
5)’in altında olması anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Kronik böbrek yetmezlikli hemodiyaliz
hastalarının hemodiyaliz öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testleri Tablo 3’de özetlenmiştir. Çalışmamızda dinamik solunum fonksiyon
testleri parametrelerinden olan FVC, FEV1,
PEF, FEV25/75 değerleri incelendiğinde,
bütün değerlerde diyaliz sonrasında akciğer
fonksiyon testlerinde anlamlı bir artış gözlenmektedir.
- 14 -
Güven Koç ve Ark.
Tablo 3: Hemodiyaliz Öncesi ve Son Solunum Fonksiyon Tesleri Sonuçları.
PARAMETRELER
DİALİZ
ÖNCESİ
DİALİZ
SONRASI
P
DEĞERİ
FVC(ml)
2320 ± 600
2520 ± 520
<0,024
FEV1(ml)
1890 ± 490
2091 ± 460
=0,00002
PEF(ml)
244 ± 76
272 ± 69
=0,013
FEV25/75
(ml)
1947 ± 790
2107 ± 840
<0,013
pH
7,381 ±
0,043
7,427 ±
0,040
=0,000
PaO2
90,7 ± 9,59
91,8 ± 9,42
=0,331
PaCO2
41,4 ± 3,86
40,6 ± 3,26
=0,331
Sat O2
95,9 ± 2,8
97,0 ± 2,4
=0,000
Çalışmamızda olguların arter kan gazları
incelendiğinde, pH ve oksijen satürasyonu
değerlerinde diyaliz sonrasında anlamlı bir artış
izlenmektedir. PaO2 ve PaCO2 değerlerindeki
değişiklikler ise anlamlı bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Kronik böbrek yetersizliğinin ana fizyopatolojik değişikliklerinden birisi böbreklerin
vücuttan üreyi yeterince uzaklaştıramaması, bir
diğeri ise idrarla kronik protein kaybıdır. Gerek ürenin kapiller permeabiliteyi artırıcı etkisi,
gerekse protein kaybının intravasküler alanda
osmotik basıncın düşmesine neden olması sonucu, sıvı intravasküler alandan, ekstravasküler alana geçerek ödeme neden olmaktadır.
Sonuçta sıvı önce interstisyel akciğer alanına
ve sonrada alveoler boşluğa geçer. Bu da perfüzyon ve ventilasyonu bozar. Kronik böbrek
yetersizliği olgularında kronik hemodiyalizin
solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazları üzerine etkisi ilk kez 1970’li yıllarda olmak
üzere birçok çalışmada incelenmiştir (7-8). Bizim çalışmamızda dinamik solunum fonksiyon
testleri parametrelerinden olan FVC, FEV1,
PEF, FEV 25-75 değerleri incelendiğinde,
bütün değerlerde diyaliz sonrasında solunum
fonksiyon testlerinde anlamlı bir artış gözlenmektedir. Daha öncede belirtildiği gibi kronik
böbrek yetersizliğinde vücuttaki sıvı miktarı
artmaktadır. Ayrıca ürenin kapiller permeabiliteyi artırıcı özelliğinden dolayı, akciğer bazallerinde ödem oluşmaktadır (9). Ödem özellikle
perikapiller ve peribronşiyolar alanda yoğunlaşmaktadır. Özellikle FEV 25/75 değerinde diyaliz sonrası anlamlı düzelme, diyaliz sırasında
ürenin uzaklaştırılmasına ve bir miktar sıvının
diyaliz makinesi yardımıyla uzaklaştırılmasına
bağlıdır. Sıvının uzaklaştırılması perikapiller
ve peribronşioler alandaki sıvıyı azaltmaktadır. Küçük bronşlar çevresindeki ödem kaybolmakta ve hava akımı düzelmektedir. FEV25-75
değerindeki düzelme bunu göstermektedir.
Çalışmamızda olguların arter kan gazları
incelendiğinde pH ve oksijen satürasyonu değerlerinde diyaliz sonrasında anlamlı bir artış
gözlenmiştir.
Hemodiyaliz hastalarında yapılan çalışmaların sonucunda mortalite ve yaşam süresini
etkileyen en önemli kriterin volüm durumu, bir
başka deyişle kuru ağırlık olduğu sonucuna varılmıştır.Hasta uyumsuzluğu, iki diyaliz seansı
arasında alınan aşırı sıvı, diyaliz kuru ağırlığına ulaşmak için yapılan agresif ultrafiltrasyonlar (UF) diyaliz sırasında hipotansiyona, doku
perfüzyonunun bozulmasına ve oksijen satürasyonunun düşmesine neden olmuştur.Ygal ve
ark (10) çalışmalarında, 4 saatlik hemodiyaliz
seansı boyunca kilogram başına yapılan UF
miktarı artıkça, transkütanöz parsiyel oksijen
satürasyonunun düştüğünü gösterdi. Harrison
LE ve ark (11) hemodiyaliz hastalarında santral
venöz oksijen satürasyonunun diyaliz sırasında
aşırı UF’ye bağlı dolaşım bozukluğunu göstermede klinik faydası olduğunu gösterdi. Doku
perfüzyonunun bozulması iskemi-reperfüzyon
fenomenine yol açarak reaktif radikallerinin
ve inflamatuvar sitokinlerin ortaya çıkmasına,
böylelikle stres ve kronik inflamasyona neden
olur. Bu sonuçlar ateroskelroz ve kardiyovasküler mortalitenin başlıca sebepleridir.Bizim
hastalarımızda 4 litreye kadar UF değeri olan
hastaların olmasına karşın oksijen satürasyon
değerlerinde anlamlı düşüklük saptamadık.
Çalışmamızda PaO2 ve PaCO2 değerindeki
değişiklikler ise anlamlı bulunmamıştır. Hemodiyalizin solunum fonksiyonları üzerine
etkisi ile ilgili daha önce yapılan çalışmaların
hemen hemen tümünde PaO2 değeri düşük
bulunmuştur. Bischel ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada bunu, dializ esnasında heparinleşmiş
arter kanının, diyaliz makinasından geçip tekrar vücuda dönerken, oluşan mikroagregatların
diyaliz membranına yapışarak bir mikroemboli
kaynağı oluşturdukları ve dializ membranını
geçerek akciğer alanlarında mikroemboliler
oluşturmasına bağlamıştır (12). Sonuç olarak
ventilasyon/perfüzyon oranı bozulmakta ve
alveolar-arteryal PaO2 değeri artmakta PaO2
düşmektedir. Sıvı retansiyonunun pulmoner
fonksiyonlar üzerine etkisinin akut mikroembolilerin etkisinden daha önemli olduğunu düşündürecek şekilde bizim çalışmamızda PaO2
seviyesi hemodiyaliz sonrasında yüksek bulunmuştur. Dolayısı ile bu türden bir komplikasyon çalışmamızda saptanmamıştır.Literatürde
bu yönde çalışmalar da mevcuttur (13). Craddoch ve arkadaşları ise hemodiyaliz süresince
gözlenen PaO2 düşüşünü, lökositlerin pulmoner
alanda sekestrasyonuna bağlamaktadır (14).
Sellüloz bazlı dializ membranının kopleman
ya da kompleman partiküllerini aktive ettiği
kabul edilmektedir. Bu aktivasyon sonucunda
- 15 -
nötrofiller akciğer kapillerlerinde marginasyon
ve sekestrasyona neden olurlar. Sonuçta hipoksi ve hipokapni oluşmaktadır. Alveoler-arteryal
oksijen farkı büyümektedir. PaO2 deki düşüşün
bir diğer sebebi olarak da organizmanın ürettiği CO2’in diyaliz makinasında difüzyona uğrayarak atılmasına bağlanmıştır (15). Literatürde
PaCo2 de hemodiyaliz sonrasında azalma tesbit
edilmiştir. Bu düşüşün sebebi Pa02’ deki düşüşün tetiklediği hiperventilasyon ve CO2’in diyalizat sıvısına dağılımı sonucu azalması olabileceği ve tüm bu değişiklikler özellikle asetat
bazlı diyalizatlarda daha da belirgin olabildiği
bildirilmiştir (11). Semi-sentetik ve sentetik
membranların üretimi ile membran biyouyumluluklarına artış sağlanmıştır. Kompleman aktivasyonu, semisentetik olan selüloz diasetat, hemofan membranlarda daha az, tam senteik olan
polisülfon membranlarda ise en az sıklıkla görülmektedir. İyi hemodiyaliz yapabilmek adına
aşırı diyaliz dozu (yüksek kt/V) uygulamasının
diseqilibrium sendromuna neden olduğu bilinmektedir. Üre diseqilibriım dışında aşırı diyaliz
uygulaması, elektrolit ve asit baz diseqilibrium
sendromuna da neden olabilir. Diyalizin erken
döneminde dolaşımdan hızlıca alınan inorganik
fosfat, hücresel düzeyde 2-3 difosfogliserat aktivasyonunu etkiliyerek hemoglobinin oksijene
afinitesini bozabilir (5). Yüksek kt/v uygulayarak yapılan hemodiyalizlerde post diyaliz alkalozis gelişimi, santral etkili solunum depresyonuna ve PaO2 düşüşüne, PaCO2 yükselmesine
neden olabilir (13). Bizim hasta grubumuzun
1/3’ünde post diyaliz pH değerleri alkaloz sınırında saptandı. Çalışmamızda PaO2 ve PaCO2
değerlerinde anlamlı değişiklik olmaması aynı
zamanda vaka sayısının azlığına bağlanmış, b u
konuda daha fazla hasta sayısına olduğu düşünülmüştür.
SONUÇ
Kronik böbrek yetersizliği olgularında,
sıvı volümünde artış ve pulmoner kapiller
permeabilite artışı sonucu pulmoner ödem ve
plevral efüzyon oluşumu sıktır. Hemodiyalizde
pulmoner kapiller yatağın lökositlerle parsiyel
blokajı ya da silikon mikroemboliler sonucu
tekrarlayıcı hipoksemi ataklarına neden olabilirler. Kronik böbrek yetersizliğinde uygulanan
hemodiyaliz sonucunda, özellikle küçük hava
yolları çevresindeki ödem giderilmekte, akciğer bazallerinde ventilasyon düzelmektedir.
FEV25/75 değerindeki hemodiyaliz sonrası
düzelme küçük hava yollarının çevresindeki
ödemin azalmasının ölçütü olarak alınabilir.
Son yıllarda hemodiyaliz sonrasındaki PaO2
değerindeki düşüş 2 mekanizmayla açıklanmaya çalışılmaktadır. Bunlardan birincisi akciğer dolaşımında mikroembolilere ya da nötrofil agregasyonlarına bağlı olarak ventilasyon/
perfüzyon oranının bozulmasıdır. Ancak mikroembolileri uygun mikrofiltreler kullanıldığı
ve diyalizin birinci saatinden itibaren periferik
kanda nötrofil sayısı normale döndüğü halde,
PaO2 değerindeki düşüklük devam etmektedir.
İkinci görüş ise, CO2’in diyaliz membranı yoluyla atılmasına bağlı olarak, alveolar ventilasyonun azalması ve CO2 retansiyonu olmaksızın
arteryal oksijenin düşmesi şeklindedir (14).
Solunum fonksiyon testlerinin ve arter kan
gazlarının, hastalara uygulanacak hemodiyaliz
tedavisinin planlamasında yol gösterici değere
ulaşması için, daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Türkiye’de Nefroloji-Dializ ve Transplantasyon, 1991.Türk
Nefroloji Derneği, No:5
2. Busch M, Franke S, M.ler A, Wolf M, Gerth J, Ott U, Niwa T,
Stein G. Potential risk factors in chronic kidney disease: AGEs,
total homocysteine and metabolites, and the Creactiveprotein.
KidneyInt 2004;66:338-347
3. Levey AS:Non-diabetic Kidney Disease.N Eng J Med,
2002;347:1505.
4. Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı RYaman Ö,
Usta Mf, Kendirci M.Erkek reprodüktif sistem hastalıkları ve
tedavisi.2004;184-191, Türk Androloji Derneği.
5. Harrison’s Principles of Medicine.14 th. Edition. Chronic
Renal Failure, 1994, pp:1513-69
6. Zidulka A, Despas PJ, Milic-Emili J, Antonisen NR:Pumoner
function with acute loss of excess lung water by haemodialysis
in patient with chronic uremia.Am J Med 1973, 55:134-141.
7. Zimmerman L. Pulmonary complications of endocrine
disease.In: Mason RC, Broaddus VC, Martin TR, King Jr
TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA:eds.Murray and
Nadel’s. Textbook of Respiratory Medicine. Fifth Edition.
Philadelphia:Saunders 2010;pp 2022-2031.
8. Hiff LD, Greene RE, Hughes MB:Effects of intertistial edema on distribution of ventilation and perfusion in isolated lung.
J Appl Physio 1972.33;462-467.
9. Putnam JS:The effect of hemodialysis on lung function, gas
exchange and response to carbondioxide stimulation in chronic uremia. Am J med scien 1977, 273:87-93.
10. Ygal B, Loic B, Nathalie D, Nicole C, Catherine B, Herve
L, Stephane E. .Detection of microcirculatory impairment by
transcutaneous oxymetry monitoring during hemodialysis: an
observational study. BMC Nephrol. 2014, 8;15:4.
11. Harrison LE, Selby NM, McIntyre CW. Central venous oxygen saturation: a potential new marker for circulatory stress
in haemodialysis patients? Nephron Clin Pract. 2014;128(12):57-60.
12. Bischel MO, Scoles BG, Mohler JG.Evidence for pulmonary microembolization during hemodialysis .Chest 1975, 335337.
13. Safa J, Nashad H, Ansarin K, Nikzad AR, Saleh P, Ranjbor A.Effect of hemodialysis on pulmonary function tests
and plasma endothelin levels.Saudi J Kidney Dis Transpl
2014;25(4):781-787
14. Craddock PR, Jorg F, Brigham K, jacob H.Pulmonary capillary leukostasis:A Complement mediated complication of hemodialysis.Abs., Clin Res 1975, 17:402.A
15. Sherlock J, Yoon Y, Ledwith J.Respiratory gas exchange
during hemodialysis.Proc Dailysis Trans.Forum 1972, 2:171174.
- 16 -
Güldem Turan ve Ark.
Klinik Araştırma
İki̇ Farklı Fekal Drenaj Si̇stemi̇ni̇n Karşılaştırılması
Comparison of Two Different Faecal Drainage Systems
Güldem Turan, Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş, Ceren Karip, Münire Kabukçu
Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
GİRİŞ
Fekal inkontinans yoğun bakım ünitelerinde
% 17-68 arasında görülmektedir. Fekal dranaj sistemleri ped ve alt bezleri gibi geleneksel yöntemlere
alternatif olarak yoğun bakım hastalarında komplikasyonları önlemek için geliştirilmiştir. Fecesi ciltten uzaklaştırarak infeksiyonun önlenmesine yardımcı olmaktadır. Çalışmamızda, iki farklı barsak
drenaj sistemi olan Zassi Bowel Managment System
(ZBMS) ile Faecal Collection Systemi (FCS) yoğun
bakımımızda kullanılarak, sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
Fekal inkontinans; gaz çıkarma, dışkılama dürtüsü ve barsak kontrolünün kaybı nedeniyle istemsiz olarak ve uygun olmayan yerde
ve zamanda gaitanın anüsten çıkması olarak
tanımlanmaktadır. Yoğun bakım hastalarının
takibinde gerek fekal inkontinans nedeniyle
gerekse immobilizasyon nedeniyle yatakta fekal drenaj yapılma zorunluluğu bu hastalarda
çeşitli komplikasyonlara yol açmaktadır. Bu
komplikasyonlar arasında; perianal dermatit,
basınç ülserlerinin oluşması, infeksiyonların
gelişmesi, cerrahi yaraların kontaminasyonu
yer almaktadır (1, 2). Bu komplikasyonlar hastaları sepsise götürebilen medikal problemlere
yol açabilirler. Hastaların dışkılama sonrası perineal bölge temizliklerinde geleneksel olarak
kullanılan hasta altı ped ve bezleri uygulamaları yanında; yeni geliştirilen drenaj sistemleri
de her geçen gün yenilenerek kullanıma sunulmaktadır. Çalışmamızda yoğun bakım hastalarımızda daha önceden kullandığımız ZBMS
ile yeni kullanıma giren FCS karşılaştırmayı
amaçladık.
Anahtar Kelimeler: “zassi bowel management
system”, “faecal collection system”, yoğun bakım
SUMMARY
Faecal incontinans rate have been observed
17-68 % in Intensive Care Unit. Faecal drainage
systems have been developed as an alternative to
traditional methods such as pads or diapers toprevent some complications of the faecal contamination such as infection. In this study; we aimed to
compare Zassi Bowel Managment System (ZBMS)
and Faecal Collection Systemi (FCS) in ICU patients.
Keywords: “zassi bowel management system”, “faecal collection system”, ICU
Sorumlu Yazar: Dr. Güldem Turan
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi
İstanbul, Türkiye
MATERYAL ve METOD
Çalışmamıza 20 hasta dahil edildi. Grup Z
(n=13) Zassi Bowel Managment System (Zassi
Medical Evolutions, Fernandia Beach Florida)
kullandıklarımız, grup F (n=7) Faecal Collection System (Pahsco Ltd, China) kullanıIan
hastalar olarak iki grup oluşturuldu. Daha önce
rektal kaynaklı hastalığı yada rektum bölgesi
problemli olanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada rektal travma insidansı, kaçak oranı,
sistemlerin kontrolsüz anüsden dışarı çıkması
yani protrüzyonu, kullanıcı memnuniyeti veri
olarak değerlendirildi. Her iki sistemde prensip
olarak aynı şekilde çalışmaktadır. Esas olarak
ampulaya takılan ve tespiti sağlayan bir balon kısım, dışkıyı taşıyan ve uzaklaştıran bir
hortum kısmı, hortum üzerindeki dışkıyı sıvılaştırma ve akışkanlık kazandırmaya yarayan
irrigasyon yolu ile hortumun sonunda dışkıyı
toplayan toplama haznesi bulunmaktadır. Zassi
kateterin hortum kısmı sert bir materyaldendir
ve ampulayı girişte travmadan korumak amacıyla şişirilen bir öncü balonu vardır. Bu balon
3-5cc hava ile şişirilir, kayganlık için jellenir ve
- 17 -
ampuladan içeri itilir. Daha sonra tespit balonu
40-45cc hava ile şişirilerek tespit sağlanır ve ilk
giriş öncü balon söndürülerek dışkılama yolu
açılır. Daha sonra bilindiği gibi dışkının akıcılığını sağlayacak sayı ve miktarda sıvı (önerilen
miktar: günde 2-3 kez 400-500cc sıvı) ile irrigasyon) kataterinden yıkama yapılır (Şekil 1).
Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM
SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı. İki grup arası karşılaştırmalarda Mann Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık
p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Total uygulama günü olarak grup Z 113
gün, grup F 135 gün olup kullanım süresi
olarak istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı
(p>0,05). Kaçak oranları karşılaştırıldığında;
grup Z de, grup F den anlamlı yüksek olduğu
görüldü (p=0.022) (Tablo: 1).
Tablo 1: Sistemlere göre kaçak ve kontrolsüz çıkış
sayılarının değerlendirlmesi.
Şekil 1: ZBMS.
Faecal Collection Systemde ise; giriş için
özel bir enjektör benzeri başlık vardır. Bu başlık travmatik olmayacak şekilde tasarlanmaya
çalışılmıştır, üstünde bir koruma kabı vardır.
Bu kap açılarak enjektör kısmı jellenir ve ampuladan içeri sokulur. Şişirme balonu şişirilerek, enjektör benzeri kısım dışarı alınır ve
üretim sırasında oluşturulan mekanizma ile bu
kısım açılarak aparattan ayrılır. Sonra tespit
balonu 35-40 cc hava ile şişirilerek ampullaya tespit sağlanır. Kullanımı ZBMS ye benzer
kolaylıktadır. Bilindiği gibi dışkının akıcılığını
sağlamak için bu sistemde de irrgasyon ihtiyacı
vardır. Pilot çalışmalarımızda ZBMS benzeri
400 cc’lik irrigasyonların FCS’de sıvının uygulanması sonrası hemen sızıntı şeklinde atılması
nedeniyle, bu sistemle çalışırken; irrigasyon
kataterinden yıkama günde 4 X 100cc şeklinde
azaltılarak uygulandı (Şekil 2).
Şekil 2: FCS.
Grup Z
Zassi Bowel
Managment
System
Grup F
Feacal
Collection
System
Ort ± SS
(Median)
(min-max)
Ort ± SS
(Median)
(min-max)
p
Kaçak
sayısı
8.45±11.42
(0) (0-24)
6.41± 9.68
(2) (0-24)
0.022
Protrüzyon
sayısı
1.45±1.18
(1) (1-5)
1.2±0.41
(1) (1-2)
0.756
Mann Whitney U Test
ZBMS de hiç rektal travma görülmezken,
FCS de 2 hastada klinik olarak anlamlı olmayan
yüzeyel fissür gözlemlendi. Her iki sistemide
kullanan ve gözlemleyen hemşire memnuniyet
oranı %20 bulundu.
TARTIŞMA
Fekal drenaj sistemleri, sakral perineal
yaralar, fekal inkontinansa bağlı laserasyonlar,
48 saati aşan diare, masif-persistan melena gibi
endikasyonlarla kullanımları önerilmektedir
(3, 4). Uygulamaları oldukça kolay ve pratiktir.
Her ikisinde de ana prensip aynı olan ürünlerde ampullaya yerleştirilen ve sabitlemeye yarayan balon sistemi, dışkıyı toplama torbasına
taşıyan ara hortum ve dışkının sıvılaştırılıp atılımını kolaylaştıracak yıkama sistemi mevcuttur. İki ürün arasındaki ana fark ilk uygulamada
ampullaya yerleşim kısmındadır.
ZBMS travmadan korunma amaçlı şişirilen bir balon kısmıyla takılmakta ve sonra
bu balon boşaltılarak rektal yol açılmaktadır.
Ayrıca ampulaya yerleşen kısmı sert bir parça
olup dışkının oradan boşaltım hortumuna geçişi sağlanmaktadır. FCS de ise enjektör benzeri
bir araçla girişim sağlanmakta ve yerleşim sonrasında bu aparat iptal edilmektedir. Bu aparat
- 18 -
Güldem Turan ve Ark.
çıktıktan sonra şişirilen balonla boşaltım hortumu arasındaki tüm parçalar yumuşaktır ve
sfinkteri engellememektedir. İki sistem arasındaki diğer fark toplama torbalarındadır. ZBMS
de boşaltılıp yıkanabilen bir toplama torbası
varken FCS de toplama torbası tek kullanımlıktır. Her iki sistemin de takiplerinde günde
4-6 kez uygulanan transsfinkterik alan, lumen
içi balon, retansiyon kaf basıncı kontrolleri ve
katater yıkama işlemleri iş yükünü artırabilmektedir. Kim J.ve ark (5) yaptıkları çalışmada
Zassi ile az pansuman değişikliği yapılması,
artmış hasta konforu gibi artılarından dolayı
hasta bakımını basitleştirildiğini bildirmişlerdir. Ayrıca yoğun bakım ortamında değerli bir
yardımcı olarak değerlendirmişlerdir.
Özgültekin ve ark (6) Zassi ile 4 vakalık
deneyimlerinde sistemin, kontaminasyondan
koruma ve yara iyileşmesinde faydası gösterilmişken, irrigasyonlar ve balon kontrolleri
nedeniyle iş yükünü arttırdığı belirtilmiştir.
Günümüzde 2-3 kez yapılan irrigasyon yeterli
olduğundan, hemşireler tarafından daha kolay
ve hijyenik bulunmaktadır. Keshava ve Echols
tarafından yapılan çalışmalarda da sistem, yara
iyileşmesinde faydalı bulunurken, hasta altı
bezi ve çarşaf değişim sıklıklarının anlamlı
derecede azaldığı tesbit edilmiştir. Yassin J. ve
ark (7) ZBMS mi yoğun bakımda inatçı diyare
vakalarında kullanmışlar ve maliyeti etkin bir
şekilde azaltarak bu hastaların bakımını kolaylaştırdığını bildirmişlerdir. Bordes ve ark (8)
ileri derece yanıklı 8 hastada Zassi katater veya
Fleksi Seal fekal drenaj sistemi uygulayarak
kolostomi açılmasına gerek olmadan hastaları
takip edebildiklerini bildirmişlerdir.
Ancak; çeşitli komplikasyonlar yaşamışlardır; bir hastada barsak tıkanması, bir hastada anal ülserasyon ve iki hastada anal atoni
gözlemişlerdir. Bu komplikasyonlar da göz
önüne alındığında bu tip kolostomi açılması
düşünülebilecek hasta grubunda alternatif olarak barsak kontrol sistemlerinin kullanım ile
ilgili yüksek hasta sayılı çalışmalar gerektiğini
vurgulamışlardır. Echols ve ark (9); yaptıkları
çalışmada yanıklı hastada Zassi kullanımının
bakım ve tadaviyi kolaylaştırdığı ve ekonomik
açıdan avantaj sağladığı vurgulanmıştır.
İki sistem arasındaki klinik ve istatistik fark kaçak miktarındadır. ZBMS de kaçak
miktarının daha fazla olmasının nedeni tespit
balonunun arkasındaki sert parçanın sfinkter
motilitesini etkilediğini ve gevşemeler nedeniyle kaçağa neden olduğunu düşündürmektedir. FCS de böyle bir parça yoktur. Bu nedenle
sfinkterin daha iyi adapte olduğunu düşündürmektedir. Aynı fiziksel farklılık nedeniyle is-
temsiz çıkmaların ZBMS de daha çok olduğu
düşünülsede istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ancak ZBMS nin özellikle şuuru açık 3
hastada sürekli atılım nedeniyle kullanım dışı
kalmıştır.
FCS de kullanım dışı kalan hasta olmamıştır. Rektal travma ZBMS de görülmemiş, FCS
de 2 hastada görülmüştür. İlk takılıştaki enjektör benzeri sert aparata bağlı olduğunu düşündürmektedir. ZBMS’deki ilk şişirilen öncü balonun rektum için koruyucu amaçla yapıldığı,
rektum yaralanmasından koruduğu, dolayısıyla
amacına ulaştığı görülmüştür. Her iki sistemde de 2 ile 4 kez yıkama yapılarak sulu dışkı
sağlanmaya çalışılmıştır. FCS deki yıkamayı
takip eden kaçaklar yıkama miktarının çokluğu
nedeniyle ya da sfinktere gelen kısımdaki yumuşak parçanın burgusu nedeniyle olduğunu
düşünmekteyiz. Yıkama miktarı ve sayısının
azaltılması ya da oral laksatif kullanılarak yumuşak dışkı sağlanması bunlara bir çözüm olabilir.
SONUÇ
Fekal drenaj sistemleri, tüm yoğun bakım
hastalarının alt temizliğini, hasta konforunu ve
hemşire iş yükünü azaltmak açısından ideal görünmekle birlikte fiyatı ve kullanımdaki bazı
problemler (gaita kaçağı, kateterin kontrolsuz
çıkması, gaita tıkaçı oluşması gibi) nedeniyle
hala yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır.
Bu konuda yeterli çalışmada bulunmamaktadır.
Kliniğimizde dekübiti olan hastalarda
yara temizliği ve korumada etkin olduğunu,
karşılaştığımız kaçak, gaita tıkaçı oluşması,
kateterin kontrolsuz çıkması gibi problemlerin
de kullanım tecrübesinin artmasıyla azaldığını tespit ettik. Her iki drenaj sistemide hasta
konforu açısından başarılı bulunmasına karşın
hemşire memnuniyeti açısından yeterli bulunmadı. Hemşirelerin tam benimseyeceği kusursuz bir barsak kontrol yönetim sistemi henüz
bulunamamıştır.
Her iki sisteminde uygulama sırasındaki
problemlerin giderilmesiyle daha yaygın kullanım alanı bulacağını düşünmekteyiz.
- 19 -
KAYNAKLAR
1. Keshava A et al. A nonsurgical means of feacal diversion: the Zassi Bowel Management System. Dis Colon
Rectum. 2007 Jul; 50(7): 1017-22.
2. Whiteley I, Sinclair G. Feacal management systems
for disabling incontinence or wounds. Br J Nurs. 2014
Sep 11-24;23 (16):881-5.
3. Stil M. Medication DeliveryVia Indwelling Bowel Accsess Device Plays Critical Role in Critical Care. The
20 Annual Symposium on Advanced Wound Care 2007
Florida.
4. Megan Hugles. Using a Catheter-Based Bowel Management System to Promote Skin Health. WOCN(Wound,
Ostomy and Continence Nurses Society) 39th Annual
Conference 2007 Salt Lake City, Utah.
5. Kim J, Shim M, Choi B. Clinical Application of Continent Anal Plug in Bedridden Patients With İntractable
Diarrhea. Diseases Colon Rectum August 2001;44:11621167.
6. Özgültekin A, Yüksel G, Dinçer E, Turan G, Akgün
N. Zassi Barsak Kontrol Sistemi ile Takip Edilen Hastalardaki Deneyimlerimiz. TARK 2005; 196 P- 413.
7. Yassin J, Wyncoll D. Management of İntractable Diarrhea in the Critically. Care of Critically III. February
2005; 21: 20-24.
8. Bordes J1, Goutorbe P, Asencio Y, Meaudre E, Dantzer
E. A non-surgical device for faecal diversion in the management of perineal burns.Burns. 2008 Sep;34(6):840-4.
9. J.Echols ,B.Fiebeger,B.Friedman.Clinical Utility and
Economic İmpact of Adopting a Bowel Management
System.Burn and Wound Care Symposium in February
of 2006.
- 20 -
Hanife Çetinkaya ve Ark.
Olgu Sunumu
Nadi̇r Bi̇r Konsti̇pasyon Sebebi̇: Bartter Sendromu
A Rare Cause Of Constipation: Bartter Syndrome
Hanife Çetinkaya, Sinan Kazan, Seydahmet Akın, Bilge Kalkan
Mustafa Erdoğan, Didem Kılıç Aydın, Mehmet Aliustaoğlu
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
GİRİŞ
ÖZET
Bartter sendromu, nadir görülen, çok çeşitli
klinik belirtileri olabilen bir hastalıktır. BS’de hipokalemi ve buna bağlı semptomlar nadir değildir.
İrritabl bağırsak sendromu oldukça sık görülen,
kabızlık şikayeti olan hastalarda en sık düşünülen
hastalıktır. Burada kabızlık şikayeti nedeni ile başka bir hastanede İrritabl bağırsak sendromu tanısı
konan bir Bartter sendromu olgusunu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: bartter, konstipasyon , hipokalemi, irratabl barsak sendromu
ABSTRACT
Bartter syndrome is a rare disorder that may
have a variety of clinical manifestations. Hypokalemia and releated symptoms are not uncommon
in bartter syndrome. Irritable bowel syndrome is a
fairly common disease and it is the most frequently
considered diagnosis in patients with the complain
of constipation. Here we are presenting a case report of bartter syndrome, who was diagnosed diagnosed as bowel syndrome because of constipation
in another hospital.
Keywords: bartter, constipation, hypokalemia, irritable bowel syndrome
İletişim Bilgileri:
Sorumlu Yazar: Asistan Doktor Hanife Çetinkaya
Adres: Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları
Kliniği, Kartal, İstanbul, Türkiye
Telefon: +90 (555) 638 44 01
- 21 -
Bartter sendromu (BS) ilk defa Frederic
Bartter ve arkadaşları tarafından 1962 yılında
iki hastada tanımlanmıştır (1). BS hipokalemi,
hipokloremik metabolik alkaloz, artmış üriner
sodyum, potasyum ve klor atılımı ile seyreden
nadir görülen otozomal resesif geçişli renal
tübüler bir hastalıktır. Genellikle çocukluk çağında tanı koyulur. BS’da klinik olarak poliüri,
polidipsi, büyüme ve gelişme geriliği, kas güçsüzlüğü ve kas krampları, konstipasyon, ileus
gibi bulgular görülebilir (2). Bu hastalarda hipomagnezemi, hiperürisemi, hiperkalsiüri de
sık görülen diğer elektrolit bozukluklarıdır.
Bu yazıda, kliniğimize başvurmadan önce
4-5 defa konstipasyon şikayeti ile farklı merkezlerde değerlendirilen ve her defasında irritabl bağırsak sendromu (İBS) tedavisi verilen
kliniğimizde BS tanısı alan hasta sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
21 yaşında bayan hasta karın ağrısı, konstipasyon şikayeti ile hastanemize başvurdu.
Şikayetlerinin son 20-25 gündür olduğu ve bu
süreçte gittiği 4-5 farklı merkezde yakınmasına
yönelik laksatif ilaç reçete edildiği öyküsünden
öğrenildi. Verilen ilaçları düzenli bir şekilde
kullanmasına rağmen şikayetlerinde düzelme olmadığını belirten hastanın özgeçmişinde
bilinen kronik hastalık öyküsü yoktu. Hasta
hastanemize son gittiği özel merkezden gastroenterolojiye başvurması önerilerek sevk edildiğinden acil tıp kliniği tarafından bu amaçla
tarafımıza danışıldı. Fizik muayenede şuur açık
koopere, genel durum orta, aksiler ateş:36.8 C°
TA:110/70 mm/Hg saptandı. Kalp ve akciğer
muayene bulguları doğaldı. Batın hassastı ancak
defans ve rebound yoktu. Bize konsülte edilmeden önce hastaya ayakta direkt batın grafisi çekilmişti. Barsak anslarında yaygın gaz görünümü, yer yer hava-sıvı seviyeleri tespit edilmiş
ve hasta bu nedenle genel cerrahiye danışılmıştı. Gaz-gaita çıkışı olan hastaya genel cerrahi tarafından poliklinik kontrolü önerilmişti.
Hasta tarafımıza danışıldı ve konstipasyon
açısından değerlendirildi. Günlük sıvı tüketiminin normal olduğu,fiziksel olarak aktif bir birey
olduğu ve bilinen tiroid hastalığı olmadığı öğrenildi. Hastada elektrolit imbalansı olabileceği
düşünülerek biyokimyasal tetkikleri istendi ve
kan gazı alındı. Hastanın laboratuvar değerleri
Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1: Hastanın Laboratuvar Bulguları
Test
Değer
Referans Aralığı
Üre
24 mg/dl
17-43 mg/dl
Kreatinin
0,65 mg/dl
0,51-0,96 mg/dl
Na
138 mmol/lt
136 mmol/lt
K
2,7 mmol/lt
3,5-5,1 mmol/lt
Cl
89 mmol/lt
95-115 mmol/lt
Ca
8,8 mg/dl
8,4-10,5 mg/dl
Mg
1,9 mg/dl
1,7-2,2 mg/dl
TSH
1,46 uIU/ml
0,35-4,94 uIU/ml
fT3
3,64 pmol/lt
2,6-5,7 pmol/lt
fT4
14,1 pmol/lt
9-19 pmol/lt
Plazma Renin
Aktivitesi (PRA)
>40 ng/dl
1,12-5,14 ng/dl
Aldosteron
(Yatarak)
24 ng/dl
1-16 ng/dl
24h İdrarda K
50 mEq/lt
<20 mEq/lt
24h İdrarda Ca
476 mg/24h
100-300 mg/24h
TARTIŞMA
Hipokalemik metabolik alkaloz ile seyreden kalıtsal renal tubüler hastalıklar (Bartter
benzeri sendromlar) 3 tipe ayrılabilir; neonatal
BS (Tip I ve II), klasik BS (Tip III) ve Gitelman
sendromu (3). BS yıllık insidansı 1/1000000
olarak tahmin edilmektedir. BS; renal potasyum kaybına bağlı hipopotasemi, artmış renin
aktivitesi , artmış aldesteron salgısı, normal kan
basıncı, artmış angiotensin II düzeyi ve böbreğin jukstaglomerüler apparatusunda granüler
hücrelerin hiperplazisi ile karakterizedir (1).
BS da suya geçirgen olmayan henle kulpunun kalın çıkan kolunda Na+ ve Cl- transportundaki defekt tuz kaybına, volüm azalmasına
ve Renin Anjiotensin Aktivatör Sistemin aktivasyonuna neden olur. Aldesteron artışı ile
distal tübüllerde NA geri emilirken, K+ ve H+
iyonlarının üriner atılımı artar. Sonuçta bu hastalarda hipokalemi, metabolik alkaloz gelişir.
Hipopotasemiye bağlı kabızlık, kas krampları
ve kas güçsüzlüğü sık olarak görülür (4).
Neonatal BS yenidoğan döneminde polihidroamniyoz, prematür doğum, poliüri, büyüme
ve gelişme geriliği, hiperkalsiüri ve erken
başlangıçlı nefrokalsinozis ile seyreder (5). Yirmi dört ve 36. haftalarda açıklanamayan polihidroamniyoz neonatal BS’nun en kanıtlanmış
bulgusudur (2, 6). Klasik BS da poliüri, polidipsi, kabızlık, dehidratasyon, kas güçsüzlüğü
ve kas krampları, büyüme geriliği görülür (1,
7). Genellikle bebeklik ve çocukluk çağında
tanı alırlar. En sık büyüme geriliği ve poliüri ile
başvurular (7, 8). En belirgin laboratuvar bulgusu 1,5-2,5 mEq/L olan kan K+ düzeyidir (9).
Hastada hipokalemi saptanması üzerine
hasta ileri tetkik amaçlı servisimize yatırıldı.
Hipokalemi etiyolojisi açısından hastadan 24
saatlik idrarda K+ ve Cl- düzeyleri gönderildi.
Kan gazında asidozu olmayan hastada renal tübüler asidozlar dışlandı. 24 saatlik idrarda K+:50
mEq/L(25-125 mEq/L), Cl-:30 mEq/L(110-250
mEq/L) tespit edildi. Panel Reaktif Antikor>40
ng/dl (1.25-5.14 ng/dl), aldosteron (yatarak):24
ng/dl (1-16 ng/dl) saptandı. Hastada BS öntanısıyla indometazin 25 mg kapsül 3x4, sprinolakton 100 mg 1x1 tedavisi başlandı. Tanıyı
desteklemek amacı ile 24 saatlik idrarda Ca+
gönderildi. 24 saatlik idrarda Ca+:476 mg/24h
(100-300 mg/24h) saptandı. Hasta tedaviye
kısa sürede cevap verdi ve serum potasyum seviyesi 3,7 mEq/L’e yükseldi. Yatışın 7-8. gününde konstipasyon şikayetinde belirgin düzelme oldu. Hasta poliklinik kontrollerine gelmesi
önerilerek taburcu edildi.
Klasik BS da asıl tedavi hedefi potasyum
düzeyini normale getirmektir. Klasik BS tedavisinde kabul edilen en etkili ilaç prostaglandin
sentetaz inhibitörleridir. En çok indometazin
tercih edilir. Ek olarak verilen spiranolakton ve
triamteren hipokalemi kontrolünde başlangıçta
bir miktar etki sağlar. Mg eksikliği olan hastalarda hipomagnezemi K+ kaybını artıracağı
için Mg replasmanı da gerekir (2). Bizim olgumuzda da indometazin ve sprinolakton tedavisi
sonrasında K+ düzeyi normale geldi, hastanın
şikâyetlerinde gerileme görüldü.
Konstipasyon toplumda sık görülen
gastrointestinal problemlerden biridir. Talley ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre
kadınlarda daha sık görüldüğü gösterilmiştir.
Konstipasyon nedenleri arasında İBS, ilaçlar,
- 22 -
Hanife Çetinkaya ve Ark.
mekanik obstrüksiyon,endokrin nedenler, elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hiperkalsemi) yer almaktadır (10). En sık sebebi fonksiyonel konstipasyondur.
İBS prevalansı yaklaşık %10-15. Kadınlarda 2 kat daha sık görülür (10, 11). Fonksiyonel konstipasyonun tanısı diğer nedenlerin dışlanması ile ROMA III kriterlerine
dayanılarak konulur (12, 13). Bizim olgumuzda konstipasyon şikâyeti ile başvuran hastanın
rutin biyokimyasında hipokalemik metobolik
alkaloz saptanması üzerine BS tanısı konuldu.
K+ en önemli intraselüler katyondur, en
fazla olarak da kas hücrelerinde bulunur. %95’i
hücre içinde bulunur. K+’un hücre membran
fizyolojisinde özellikle de santral sinir sistemi
ve kalpte uyarılabilir membranlarda önemli rolü vardır. Hipopotasemi, serum potasyum
konsantrasyonunun 3,5 (3,5-5,5 mEq/L) mEq/
L’nin altında olması durumudur (14). Hipokaleminin en sık nedeni renal kayıplardır. Renal
kayıplar arasında diüretik kullanımı, renal tübüler asidozlar, BS, Gitelman sendromu, liddle
sendromu, ilaç kullanımı bulunur. Diğer nedenler gastrointestinal kayıplar, potasyumun hücre
içine girmesi (insülin uygulaması, beta agonistler v.b) diyetle yetersiz alımdır. Klinik bulgular
ön planda kalp ve sinir sistemi gibi uyarılabilen
hücrelerin bulunduğu dokularda belirgindir.
EKG de ST çökmesi ve, U dalgaları görülebilir.
Ciddi atrial ve ventriküler aritmilere yol açabilir. Hipokalemiye bağlı düz kas disfonksiyonu
batın distansiyonu ve paralitik ileusa yol açabilir, hastalarda bulantı, kusma, iştahsızlık ve kabızlık görülebilir (15). Düşük K+ düzeyi tespit
edilen ve kliniği açıklanamayan olgularda BS
tanısı da akılda bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak kabızlık çok sık görülen bir
şikâyet olmasına rağmen, tedavi ile düzelmeyen olgularda rutin biyokimya bakılmalı; hipokalemi saptanan olgularda BS ayrıcı tanıda
düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Bartter FC, Pronove P, Gill JR Jr, MacCardle
RC. Hyperplasia of juxtaglomerular complex with
hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis. Am
J Med 1962; 33: 811-28
2. W Proesmans. Bartter’s syndrome and its neonatal variant. Eur J Pediatr 1997; 156: 669-679
3. Rodriguez-Soriano J. Bartter and related syndromes: the puzzle is almost solved. Pediatr Nephrol. 1998; 12: 315-27
4. Seyberth HW, Schlingmann KP: Bartter- and
Gitelman-like syndromes: Salt-losing tubulopathies
with loop or DCT defects. Pediatr Nephrol 2011;
26: 1789-1802.
5. Proesmans W, Devlieger H, Van Assche A, Eggermont E, Vandenberghe K, Lemmens F, et al. Bartter
syndrome in two siblings-antenatal and neonatal
observations. Int J Pediat Nephrol. 1985;6:63–70.
7. Simon DB, Bindra RS, Nelson-Williams C, et al.
Mutations in the chloride channel ClC-Kb cause
Bartter’s syndrome type III. Nat Genet 1997; 17:
171-8.
8. Madrigal G, Saborio P, Mora F, Rincon G.
Guay-Woodford LM: Barttersyndrome in Costa
Rica: a description of 20 cases. Pediatr Nephrol
Jun;11(3):296-301,1997.
9. Rodríguez-Soriano J, Vallo A, Oliveros R. Bartter’s syndrome presenting with features resembling renal tubular acidosis. Improvement of renal
tubular defects by indomethacin. Helv Paediatr
Acta 1978; 33:141-51
10. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al.
Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology 1993; 105:
781-90.
11. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, Ferrazzi S,
Rance LFunctional gastrointestinal disorders in
Canada: first population-based survey using Rome
II criteria with suggestions for improving the questionnaire.Dig Dis Sci. 2002;47(1):225
12. Schmulson MW, Chang L. Diagnostic approach
to the patient with irritable bowel syndrome. Am J
Med 1999;107(5A):20S-26S
13. Svendsen JH, Munck LK, Andersen JR. Irritable
bowel syndrome--prognosis and diagnostic safety.
A 5-year follow-up study. Scand J Gastroenterology
1985;20:415-8.
14. Schwarz GJ. Potassium. In Avner ED, Harmon
WE, Niaudet P eds. Pediatric Nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 14788
15. Riccardi D, Brown EM. Physiology and pathophysiology of the calcium-sensing receptor in the
kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298:F485.
- 23 -
Funda Türkmen et al.
Olgu Sunumu
A Successful Renal Transplantation in A Diabetic Male Patient
with Calciphylaxis
Kalsiflaksisi Olan Bir Diyabetik Erkek Hastada
Başarılı Renal Transplantasyon
Funda Türkmen 1, Ali Özdemir 2, Can Sevinç 1, İbrahim Berber 3
Sener Zengin 1, Osman Çengel 1
1. Haydarpaşa Numune Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Türkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Türkiye
3. Haydarpaşa Numune Edu. and Res. Hospital, Div. of Transplantation, Dept. of Surgery, Istanbul, Türkiye
ABSTRACT
ÖZET
Calcific uremic arteriolopathy also known as
calciphlaxis is a fatal complication of chronic renal
failure. It is characterised by medial calcification
of subcutaneous small arterial vessels and necrosis
of adipose and subcutaneous tissues resulting from
ischemia. Data concerning renal transplantation
in individuals with calciphlaxis is very scant. We
report a diabetic male patient who underwent renal
transplantation successfully after treatment of calciphylaxis with conservative methods and pamidronate.
Kalsifik üremik arteriolopati olarak da adlandırılan kalsiflaksi sıklıkla son dönem böbrek yetmezliğinin fatal bir komplikasyonudur. Subkutanöz
dokunun küçük arterlerinin medial kalsifikasyonu
ve yağ ve cilt nekrozuna yol açan subkutanöz iskemi
ile karakterizedir. Bu hastalarda renal transplantasyon konusunda veriler oldukça azdır. Bu yazıda
konservatif metodlar ve pamidronat ile kalsiflaksi
tedavi edildikten sonra başarılı bir renal transplantasyon uygulanan bir diyabetik olguyu sunduk.
A 31 year old “type 1 diabetic” male patient
who was on hemodialysis treatment for six months
was admitted with painful, ischemic lesion on his
left hand’s third finger’s distal phalanx. We diagnosed calciphylaxis by clinical investigation, x-ray
and whole body bone scintigraphy and treated
with conservative methods and pamidronate for six
months. Unfortunately, in the early phase of the treatment he underwent urgent distal phalanx amputation and histological examination of the amputated
materials confirmed our diagnosis. New calciphylactic lesion didn’t occur after the treatment with
conservative methods and pamidronate. He underwent successful renal transplantation from a living
donor one year after the calciphylaxis diagnosis.
At the eighteenth month of post-transplantation
period, he had a functional graft, furthermore, the
regression of the vascular calcification was clearly
seen. Renal transplantation can be a safe treatment
option in patients with calciphylaxis if they are appropriately treated with conservative methods and a
functional renal graft can accelerate the regression
of vascular calcification.
Altı aydır hemodializ tedavisinde olan 31 yaşında tip 1 diabetik erkek hasta sol el üçüncü parmak distal falanksta ağrılı, iskemik lezyonla müracaat etti. Klinik araştırma, düz grafi ve tüm vücut
kemik sintigrafisi ile kalsiflaksi tanısı kondu ve 6
ay müddetle konservatif metotlar ve pamidronat ile
tedavi edildi. Tedavinin erken döneminde distal falanks ampütasyonuna gitti ve ampute edilen materyalin histopatolojik incelemesi kalsiflaksi tanısını
doğruladı. Tedavi ile yeni kalsiflaktik lezyon gelişmedi ve kalsiflaksi tanısından yaklaşık 1 yıl sonra
canlı donörden renal transplantasyon uygulandı.
Transplantasyon sonrası onsekizinci ayda greft
fonksiyoneldi ve vasküler kalsifikasyonda gerileme
gözlendi.
Konservatif metodlarla uygun bir şekilde tedavi edilen kalsiflaksi hastalarında renal transplantasyon güvenli bir tedavi seçeneği olabilir ve
fonksiyonel renal greft vasküler kalsifikasyonda gerilemeye yol açabilir.
Anahtar Kelimeler: kalsiflaksi, renal transplantasyon
Keywords: calciphylaxis, renal transplantation
Contact Information
Corresponding Author: Funda Türkmen
Address: Haydarpaşa Numune Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Türkiye
Telefon: +90 (532) 656 75 45
- 24 -
INTRODUCTION
Calciphylaxis, also called calcific uremic
arteriolopathy, is often a fatal complication
of end-stage renal disease (ESRD). It is characterized by medial calcification of the small
arteries and ischemia of the subcutaneous tissue, often leading to necrosis of subcutaneous fat and skin. Historically considered rare,
calciphylaxis seems to occur more frequently
than previously believed, with an incidence of
1% per year and a prevalence of 4% in dialysis patients (1).Non-ulcerating lesions represent early disease. A proximal distribution of
the lesions and the presence of skin ulcers are
associated with a very poor prognosis (1).The
rate of mortality approaches up to 60% to 80%
due to mainly sepsis and cardiovascular disease
(1). Female gender, obesity, diabetes mellitus,
peritoneal dialysis, high alkaline phosphatase
level, hyperparathyroidism, usage of calcium
(Ca)-containing phosphorus (P) binders and
active vitamin D, high dialysate Ca content,
hypercoagulative states such as protein C and
S deficiency; usage of steroids, coumadin, low
molecular weight heparin (LMWH), hypoalbuminemia, dialysis duration, changes in inhibitors of calcification and renal transplantation
(Tx) are suggested as risk factors for calciphylaxis in patients with ESRD (2-5).
Data concerned with renal Tx in uremic
patients with calciphylaxis are very scant. Here,
we reported a diabetic male case who undergone successful renal Tx from a living donor one
year after the calciphylaxis diagnosis.
CASE
A 31 year old diabetic male patient with
lean body mass index who was on hemodialysis treatment for six months (for 4 hours/day,
three days per week) was admitted with painful, ischemic lesion on his left hand’s third
finger’s distal phalanx which began 10 days
ago. He was being dialysed with Ca-containing
dialysate of 1.5 mMol/L and LMWH before
the calciphylaxis diagnosis. Medical history
revealed that he had type 1 diabetes mellitus
for 21 years and diabetic nephropathy was initially diagnosed 5 years ago. He was treated
with intensive insulin therapy by preprandial
short-acting insulin and bedtime long-acting
insulin. He had proliferative retinopathy and a
poor glycemic control with 8.6% HbA1c value.
Also, medical history revealed that he had used
Ca-containing P binders and active vitamin D
for 2 years in pre-dialysis stage. The levels of
protein-C, protein-S, anti-trombin-III, anti-cardiolipin IgG and IgM were normal. The levels
of serum aluminum and ferritin were 12 μg/L
and 275 ng/mL, respectively. Peripheral pulses
were palpable and neurological examination
was normal. Thrombosis and narrowness was
eliminated by doppler ultrasonography. Echocardiography revealed diastolic dysfunction.
Widespread vascular calcifications on interphalangial arteries (Figure 1) and abdominal aorta by x-ray and increased tracer accumulation
in the subcutaneous tissues by Tc-99m whole
body bone scintigraphy were seen.
Figure 1: Pretreatment left hand x-ray.
Bone density was normal by Dual-Energy
X-ray Absorptiometry. Calciphylaxis diagnosed by clinical investigation, x-ray and whole
body bone scintigraphy. Dialysis regimen was
rearranged as for 5 hours/day, two days per
week by 1.25 mMol/L Ca-containing dialysate and high flux membrane, and online hemodiafiltration (HDF) for five hours per week
was added for six months. Sevelamer instead
of Ca-based P binder, hyperbaric oxygen, statin, acetylsalicylate, intensive insulin therapies
were started. In addition, pamidronate was administered at doses of 45 mg/week for 8 weeks;
afterwards, this treatment was continued for 6
months at doses of 90 mg/month. Before and
after the sixth month of post-treatment levels
of Ca, P, Ca x P product, iPTH, C-reactive protein (CRP) and single pool Kt/V (spKt/V) are
shown in Table 1.
Table 1: Levels of some parameters before and after six months
of treatment with conservative methods and pamidronate.
- 25 -
Pre-treatment
After six months
of treatment
Ca (mg/dL)
10.7
8.2
P (mg/dL)
7.6
4.8
CaXP product
81.3
39.4
spKt/V
1.1
1.4
iPTH (pg/mL)
92
102
CRP (mg/dL)
17.9
0.8
Funda Türkmen et al.
Unfortunately, he underwent urgent distal
phalanx amputation in the early phase of treatment and AV fistula was closed for reducing
the ischemia. Histological examination of the
amputated materials confirmed the diagnosis
of calciphylaxis. After treatments mentioned
above, new calciphylactic lesion did not develop although vascular calcification persisted on
control x-ray. He underwent successful renal
Tx from a living donor one year after the calciphylaxis diagnosis. An oligo-anuria state was
not seen in the post-Tx period. Immunosuppressive treatment was constituted with tacrolimus, mycophenelate mofetil, prednisolon; and
additionally basiliximab 20 mg was administered 2 hours before operation and on the fourth
day after Tx.
Rejection or infection did not occur in
eighteen month period of post-Tx. He has still
a functional graft. In addition, evident regression of vascular calcification was seen on control
x-ray at the sixth month of post-Tx (Figure 2).
Figure 2: Left hand x-ray after six months of posttransplantation.
DISCUSSION
We report a diabetic male case who underwent successful renal Tx from a living donor
after calciphylaxis was treated by conservative
methods and pamidronate therapy.
The etiology of calciphylaxis remains unclear. The pathogenesis is not completely clear
and also treatment of the calciphylaxis is equally unsatisfactory. In treatment of calciphylaxis, increase of dialysis dose, using of Ca-free
P binders instead of Ca-containing P binders,
P-restricted diet, usage of low Ca-containing
dialysate, treatment of aluminum accumulation
if exists, surgical parathyroidectomy of hyperparathyroidism, local debridement of wound
and hyperbaric oxygen therapy have been reported in previous studies. There are some reports showing that calciphylaxis can be treated
with bisphosphonates or sodium thiosulphate
(6, 7). It has been reported that the inflammatory syndrome in calciphylaxis might result
from the release of proinflammatory cytokines
associated with the local activity of osteoclasts
and that pamidronate had an anti-inflammatory
effect (8). It has also been reported that lesion
severity at the beginning of therapy appeared to
best correlate with clinical course.
Therefore, earlier recognition of calciphylaxis is important for ameliorating the
symptoms and preventing or retarding its progressive squeal. Our case had most of risk factors reported previously, e.g diabetes mellitus,
high dialysate Ca content and Ca-P product,
long-term usage of Ca-containing P binder in
pre-dialysis stage and usage of LMWH in dialysis treatment. In addition to conservative
treatments including intensified hemodialysis
with low Ca-containing dialysate, lowering
of Ca and P loads and hyperbaric oxygen we
administered pamidronate therapy. Bisphosphonate therapy can lead to worsening of Adynamic Bone Disease (ABD) (9). Therefore,
pamidronate therapy in this case was a critical
decision due to high probability of ABD in patients with diabetic nephropathy and low PTH
levels.
Although existence of normal bone mineral density and lack of bone pain can be a
clue for absence of ABD, it cannot be excluded
without bone biopsy in this case. We observed
a slight increase in PTH level and moderate
decrease at serum Ca level after pamidronate
therapy, suggesting possibility of PTH suppression rather than ABD. It is possible that pamidronate therapy exerts an additional benefit in
preventing the formation of new calciphylactic
lesions. Our case represents less severe form of
calciphylaxis with distal involvement but not
early diagnosis. Despite all treatments, amputation is inevitable in some patients, particularly
in those lately diagnosed.
On the other hand, although the development of calciphylaxis in renal Tx recipients
with varying stages of renal dysfunction is relatively frequent and renal Tx itself had been
suggested as a risk factor for calciphylaxis,
data about the results of renal Tx in uremic patients who already have calciphylaxis are very
scant (5, 10-14).
Meissner et al. reported a patient who had
undergone a succesful renal Tx after the therapy of calciphylaxis with sodium thiosulphate
(7). Asmundsson et al. reported a patient who
had undergone renal Tx from a cadaver after
- 26 -
parathyroidectomy for calciphylaxis and died
from complications related with calciphylaxis
seven months after Tx (15). In previously reported cases where calciphylaxis developed after renal Tx, hyperparathyroidism occured before or after Tx and prolonged episode of acute
tubular necrosis following the Tx had been
suggested as a risk factor for calciphylaxis. It
has also been suggested that early parathyroidectomy would lead to healing of calciphylaxis in patients receiving renal Tx. Therefore,
in uremic patients with hyperparathyroidism
renal Tx can be a risk factor for development of
post-Tx calciphylaxis and extra attention will
be required for such patients. Furthermore, it
has been reported that calciphylaxis development may be seen as late as 20 years after renal
Tx. For this reason, one must always be alert
for development of calciphylaxis after renal
Tx. In our case, a new calciphylactic lesion did
not develop.
Moreover, in the sixth month of post-Tx,
the striking regression of the vascular calcification was clearly observed. The lack of hyperparathyroidism and prolonged anuric period, associated with intensive preoperative treatment
of calciphylaxis, may have a role in favorable
outcome of this patient.
We think functional renal graft might have
accelerated the regression of vascular calcification without decline of ongoing effect of the
preceding conservative therapy. Existence of
calciphylaxis in patients with renal failure is
not a reason for depriving them from Tx.
CONCLUSION
Renal Tx can be a safe treatment option in
patients with calciphylaxis if they are appropriately treated with conservative methods and
pamidronate in preoperative period and functional renal graft can accelerate the regression
of vascular calcification by improving uremic
environment.
- 27 -
REFERENCES
1. Arseculeratne G, Evans AT, Morley SM,: Calciphylaxis-a topical overview. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2006; 20(5):493-502.
9. Miller PD.: Is there a role for bisphosphonates in
chronic kidney disease? Semin Dial. 2007 May-Jun;
20(3):186-90
2. Mazhar AR, Johnson RJ, Gillen D, Stivelman JC,
Ryan MJ, Davis CL, et al,: Risk factors and mortality associated with calciphylaxis in end-stage renal disease.
Kidney Int 2001; 60(1):324-32
10. Giacobetti R, Feldman SA, Ivanovich P, Huang CM,
Levin ML,: Sudden fatal pulmonary calcification following renal transplantation. Nephron. 1977;19(5):295300.
3. Fine A, Zacharias J,: Calciphylaxis is usually nonulcerating: risk factors, outcome and therapy. Kidney
Int.2002; 61(6): 2210-7
11. Brewster UC, Perazella MA,: Calcific uremic arteriolopathy in a transplanted kidney. Am J Med Sci. 2005;
329(2):102-3.
4. Wilmer WA, Magro CM,: Calciphylaxis: emerging
concepts in prevention, diagnosis, and treatment. Semin
Dial. 2002; 15(3):172-86.
12. Barbur MA, Kurjak M, Becker K.: Systematic calciphylaxis in chronic renal failure: fulminant course after
kidney transplantation. Pathologe. 1997; 18(6):453-8.
5. Fox R, Banowsky LH, Cruz AB Jr,: Post-renal transplant calciphylaxis: successful treatment with parathyroidectomy. J Urol. 1983; 129(2):362-3.
13. Wenzel-Seifert K, Harwig S, Keller F,: Fulminant
calcinosis in two patients after kidney transplantation.
Am J Nephrol. 1991;11(6):497-500.
6. Monney P, Nguyen QV, Perroud H, Descombes E.:
Rapid improvement of calciphylaxis after intravenous
pamidronate therapy in a patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(8):2130-32.
14. Wittmann I, Degrell P, Molnár GA, Tamaskó M, Nagy
KK, Schmidt E, et al,: Diagnosis and successful management of calciphylaxis in a pancreas-kidney transplant
patient. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(7):1520-1.
7. Meissner M, Bauer R, Beier C, Betz C, Wolter M,
Kaufmann R, et al: Sodium thiosulphate as a promising
therapeutic option to treat calciphylaxis. Dermatology
2006; 212(4):373-6.
15. Asmundsson P, Elíasson GJ, Pórdarson H: A case of
calciphylaxis. Case report. Scand J Urol Nephrol. 1988;
22(2):155-7.
8. Phanish MK, Kallarackal G, Ravanan R, Lawson
TM, Baboolal K,: Tumoral calcinosis associated with
pyrexia and systemic inflammatory response in a haemodialysis patient: successful treatment using intravenous pamidronate. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:
1691–1693.
- 28 -
Ali Özdemir et al.
Olgu Sunumu
Elevated Circulating Ca 15.3 Level In Hypersensitivity Pneumonitis
Hipersensitivite Pnömonisinde Yüksek Ca 15-3 Seviyesi
Ali Özdemir 1, Ezgi Ersoy 2, Can Sevinç 3, Elvan Işık 4
1. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Türkiye
2. Kartal Dr. Lutfi Kırdar Education and Research Hospital, Department of Nephrology, Istanbul, Türkiye
3. Trakya University School of Medicine, Department of Nephrology, Edirne, Türkiye
4. Ege University School of Medicine, Department of Gastroenterology, Izmir, Türkiye
INTRODUCTION
ABSTRACT
A 31-year-old man with hypersensitivity pneumonitis and elevated circulating Ca 15.3 level due
to home furniture is reported. He was admitted with
exertional dyspnea, nonproductive cough, weight
loss, arthralgia, epigastric pain and fewer complaints. Pulmonary function test with spirometry showed a restrictive respiratory failure pattern. Arterial gas analysis showed normocapneic hypoxemia.
He underwent extensive malignancy investigation
due to very high Ca 15-3 level and suggestive malignancy symptoms but results were negative for
malignancy. He was diagnosed as hypersensitivity
pneumonitis with history, physical examination, biochemical and radiological findings. Elevated circulating Ca 15-3 level was returned to normal after
the therapy for hypersensitivity pneumonitis. When
interpreting tumor markers, clinicians should be
aware that elevation of tumor markers may reflect
the presence of nonmalignant diseases involving
many organ systems.
Keywords: hypersensitivity pneumonitis; tumor
markers
ÖZET
Bu yazıda salonuna yeni aldığı mobilya ile
ilişkili hipersensitivite pnömonisi ve yüksek serum
Ca 15-3 seviyesi olan 31 yaşında bir olgu sunuldu.
Egzersiz dispnesi, nonprodüktif öksürük, kilo kaybı, artralji, epigastrik ağrı ve ateş yakınmaları ile
müracaat eden 31 yaşında erkek hastada öykü, fizik
muayene, biyokimyasal ve radyolojik bulgularla hipersensitivite pnömonisi tanısı kondu. Çok yüksek
Ca 15-3 seviyesi hipersensitivite pnömonisi tedavi
edildikten sonra normale döndü. Tümör belirteçleri tümör tanısında rutin olarak kullanılmaz, fakat
yüksek değerler saptandığında da yoğun malignite
araştırmasına yol açar. Bu olgu tümör belirteçlerinin nonmalign hastalıklarda da yükselebildiğinin
yeni bir örneğini oluşturur.
Anahtar Kelimeler: hipersensitivite pnömonisi, tümör belirteçleri
Contact Information
Corresponding Author: Ali Özdemir, MD.
Address: Necip Fazıl Mah. Gaffar Okkan Cadde No: 6 E-15
Ümraniye, Istanbul, Türkiye
Telephone: +90 (216) 644 40 20
- 29 -
Ca 15-3 is a glycoprotein which is used as
a tumor marker of breast cancer. Ca 15-3 is reported to be elevated in some endometrial, pulmonary, ovarian, pancreatic and gastrointestinal malignancies (1). Abnormal values had also
been reported in some patients with hematological malignancies and sarcomas (1). Chronic
hepatitis, cirrhosis, tuberculosis, sarkoidosis,
pelvic inflammatory disease, systemic lupus
erythematosus, systemic sclerosis with severe
lung involvement, pregnancy, lactation and renal insufficiency are some nonmalignant pathological conditions that can cause an increased
level of Ca 15-3 (1).
Hypersensitivity pneumonitis, also called extrinsic allergic alveolitis, is a complex
syndrome of varying intensity, clinical presentation and natural history rather than a single
uniform disease. Many laboratory abnormalities such as leukocytosis, neutrophilia, elevated
erythrocyte sedimentation rate, increased levels
of quantitative immunoglobulin and C-reactive
protein are observed in many patients with
hypersensitivity pneumonitis. Tumor markers
are not routinely used for diagnosis of tumors,
but elevated levels of tumor markers lead to
intensive malignancy investigation. Here, we
report a hypersensitivity pneumonitis case associated with a very high Ca 15-3 level.
CASE
A 31-year-old man was admitted to our
hospital with exertional dyspnea, nonproductive cough and weight loss complaints. He also
had arthralgia, epigastric pain and fewer which
was increased at nights for one year. Exertional dyspnea and cough complaints were began 6 months before admission. He had been
diagnosed as bronchitis and hypertriglyceridemia and underwent nonspesific oral antibiotic,
expectorant syrup and fenofibrate therapy by
another doctor. The patient’s history was significant with 14 pack years of cigarette smo-
king. On physical examination, he had a pale
and dyspneic appearance. Auscultation findings of lungs were normal. Results of routine biochemical analysis, complete blood count
and tyhroid function tests were normal except
the triglyceride value. CA 15.3 value was high
with exceeding 10 fold of the normal range. Arterial gas analysis showed normocapneic arterial hypoxemia (Table 1).
Table 1: Laboratory parameters of the patient on admission and
after the therapy.
On
After the
admission therapy
Normal
range
Total cholesterol
164
170
110-200 mg/
dl
Triglyceride
356
309
<150 mg/dl
Lactate
dehydrogenase
542
646
210-480 U/l
CEA
3.11
3.19
<3 ng/ml
CA 125
17.7
21.8
<35 U/ml
CA 15.3
235.7
32.6
<17 U/ml
CA 19.9
6.6
11.4
<35 U/ml
Arterial blood
gas pH
7.411
7.395
7.350-7.450
pO2
71.2
71.6
83-108
mmHg
pCO2
40.8
42.2
35-48
mmHg
Oxygen
saturation
94.6
94.7
95-99 %
HCO3
25.4
25
22-29
mmol/L
Lactate
1.3
1.3
0.5-1.5
mmol/l
Carboxyhemoglobin
1.1
3.7
0.5-1.5 %
pneumonitis due to inhalation of an unidentified antigen probably existed at home. Thereafter, detailed history revealed that his complaints began after renewing the home furniture.
The patient was administered oral corticosteroid therapy for 2 months and recommended
to change his furniture. After this therapy, the
patient showed symptomatic, clinical and radiologic improvements. Also Ca 15-3 level was
found to be in normal range after the therapy.
DISCUSSION
Our case was an example of nonmalignant
conditions leading to elevation of Ca 15-3. In
this case, elevated Ca 15-3 level is associated
with hypersensitivity pneumonitis which is
proved by negative malignancy investigations
results and normalization of Ca 15-3 level after
the therapy of hypersensitivity pneumonitis.
Chest x-ray and echocardiography showed
no pathological sign. He underwent extensive
malignancy investigation due to very high Ca
15-3 level, fewer and weight loss. High resolution computed tomography (HRCT) showed
diffuse ground-glass opacities, centriaciner and
paraseptal emphysema areas in predominantly
upper zone of the lungs. Also pulmonary function test showed a restrictive respiratory failure pattern. While his ongoing investigations,
his respiratory symptoms spontaneously resolved without any medication. The patient was
discharged with permission at the weekend. On
Monday he returned to hospital with intensified
respiratory symptoms. Lung imaging and pulmonary function test results together with the
history pointed us to suspect of hypersensitivity
Tumor markers are not routinely used for
diagnosis of tumors, but elevated levels of tumor markers lead to intensive investigation for
new malignancy or recurrence of known malignancy. Increased tumor markers do not always
imply disease recurrence. Ca 15-3 is a tumor
marker that is usually used for monitoring breast carcinoma patients. On the other hand, it is
also known that Ca 15-3 is elevated in some
nonmalignant conditions such as chronic hepatitis, thyroid disorders, renal stones, tuberculosis, sarcoidosis, pelvic inflammatory disease,
systemic lupus erythematosus, and systemic
sclerosis with severe lung involvement, pregnancy, lactation and renal insufficiency (1-4).
The nonmalignant pulmonary conditions previously reported to be cause of Ca 15-3 elevation
are tuberculosis, sarcoidosis, acute pneumonia,
interstitial lung disease, systemic sclerosis and
dermatomyositis with severe lung involvement
(5-7). Our case that has hypersensitivity pneumonitis represents other example of nonmalignant pulmonary disease leading to elevation of
Ca 15-3.
Hypersensitivity pneumonitis is characterized by diffuse inflammation of lung parenchyma and airways in previously sensitized subjects. More than 300 different organic antigens
have been associated with the development of
hypersensitivity pneumonitis. There is significant variation in clinical course that can be caused by a variety of inhaled organic antigens
in susceptible individuals. We do not know underlying mechanism of elevation of Ca 15-3 in
hypersensitivity pneumonitis. We can inference that pulmonary involvement itself is more
important than individual etiological factor in
each disease leading to elevation of Ca 15-3.
- 30 -
Ali Özdemir et al.
CONCLUSION
REFERENCES
When interpreting tumor markers, clinicians should be aware that elevation of tumor
markers may reflect the presence of a nonmalignant disease involving many organs.
1. Colomer R, Ruibal A, Genollá J, Rubio D, Del Campo JM, Bodi R, et al. Circulating CA 15-3 levels in the
postsurgical follow-up of breast cancer patients and
in non-malignant diseases. Breast Cancer Res Treat.
1989;13(2):123-33.
2. Colomer R, Ruibal A, Genollà J, Salvador L. Circulating CA 15-3 antigen levels in non-mammary malignancies. Br J Cancer. 1989;59(2):283-6.
3. Zervoudis S, Peitsidis P, Iatrakis G, Panourgias E,
Koureas A, Navrozoglou I, et al. Increased levels of tumor markers in the follow-up of 400 patients with breast
cancer without recurrence or metastasis: interpretation
of false-positive results. J Buon. 2007; 12(4): 487-92.
4. Collazos J, Genolla J, Ruibal A.: CA 15.3 in nonmalignant liver diseases. Int J Biol Markers. 1991;6(3):18892.
5. Wong RC, Brown S, Clarke BE, Klingberg S, Zimmerman PV. Transient elevation of the tumor markers CA
15-3 and CASA as markers of interstitial lung disease
rather than underlying malignancy in dermatomyositis
sine myositis. J Clin Rheumatol. 2002; 8(4):204-7.
6. Marechal F, Berthiot G, Deltour G. Serum levels of
CA-50, CA-19.9, CA-125, CA-15.3, enolase and carcino-embryonic antigen in non-neoplastic diseases of the
lung. Anticancer Res. 1988; 8(4): 677-80.
7. Valerio Marzano A, Morabito A, Berti E, Caputo R.
Elevated circulating CA 15.3 levels in subset of systemic
sclerosis with severe lung involvement. Arch Dermatol.
1998; 134(5): 645.
- 31 -
Süleyman Baş ve Ark.
Olgu Sunumu
İntraperi̇toneal İdrar Kaçağına Bağlı Psödoazotemi̇
Pseudo-Azotaemia Due to Intraperitoneal Urine Leakage
Süleyman Baş, Mustafa Güneş, Funda Müşerref Türkmen, Öznur Sadioğlu Çağdaş,
Okan Akyüz, Zehra Büyükyazıcı, Derya Şenel Yıldız, Alper Bayrak
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
GİRİŞ
Mesane rüptürü genellikle künt travma sonrası meydana gelmektedir. Mesane rüptürü sonucu gelişen intraperitoneal idrar kaçağında asit,
oligoüri, serum kreatinin yüksekliği gibi bulgular
olabilmektedir. Bu bulgular ile başvuran hastalar
yanlışlıkla akut böbrek hasarı tanısı alabilmektedir.
Akut böbrek hasarı (ABH) ile başvuran
hastalarda sıklıkla asit, oligoüri, serum kreatinin yüksekliği saptanır. İntraperitoneal idrar
kaçağı olan hastalar da benzer klinik tablo ile
karşımıza çıktığından yanlışlıkla ABH tanısı
alabilirler. Mesane rüptürü sıklıkla künt travmalardan sonra gelişir.
Anahtar Kelimeler: mesane rüptürü, akut böbrek
hasarı
ABSTRACT
Bladder perforation usually occurs due to
blunt travma. Ascites, oliguria, increased serum
creatin can be seen after intraperitoneal urinary
loss caused by bladder perforation. Patients whom
has these symptoms can be misdiagnosed as acute
kidney injury.
Keywords: bladder perforation, acute kidney injury
Sorumlu Yazar: Süleyman Baş
Yazışma Adresi: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, 5.İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
Total abdominal histerektomi sonrası görülme insidansı %0.1’dir. Peritoneal membrandan idrarın absorbsiyonu sonucu asit, oligoüri,
serum kreatinin yüksekliği olur (1, 3, 4). Histerektomi sırasında iatrojenik mesane rüptürü
olan, kliniğimize ABH’ı taklit eden psödoazotemi tablosu ile başvuran olgumuzu irdelemeyi
uygun bulduk.
OLGU
On gün önce myoma uteri, endometriosis nedeni ile total histerosalpingooferektomi
yapılan kırk yaşındaki hastanın bilinen hipertansiyonun dışında şikayeti yok. Preoperatif
kreatinin 0.76mg/dl. Postoperatif 2. gün taburculuğundan sonra giderek artan karın ağrısı, kusma, bulantı şikâyetleri üzerine opere
edildiği merkeze başvurmuş. BUN, kreatinin
yüksekliği saptanması üzerine hastanemize
gönderilmiş. Amlodipin 5mg/gün kullanıyor.
Soy ve özgeçmişinde özellik yok. Kan basıncı
120/70mmHg, nabız 90/dk, ateş yok. Abdominal muayenede diffüz hassasiyet, yer değiştiren
matite alınıyor. Defans, rebound yok. Günlük
400 ml olan idrar, sedimentinde her sahada 5-6
eritrosit saptandı. Proteinüri 1+. Üriner Ultra
Sonografi (US) ‘de böbrekler normal, batında
asit mevcut. Olgunun başvuru sırasında ve üriner sonda sonrası laboratuvar değerleri Tablo1’de izlenmektedir. Üriner sonda konularak ve
retrograd kontrast verilerek çekilen Bilgisayarlı tomografi (BT)‘de mesaneden peritona idrar
kaçağı olduğu görüldü (Resim 1).
Üriner sonda uygulanmasından sonra
asit geriledi, idrar miktarı 4000 ml/güne çıktı,
BUN, kreatinin değerleri düştü. Hasta mesane
tamiri için operasyona verildi.
- 32 -
Total abdominal histerektomi sonucu
mesane yaralanması insidansı %0,1’dir (1-5).
Çünkü bir çok mesane yaralanması intraoperatif tanınır. Literatürde sezaryan sonrası tek bir
olgu bildirilmiştir (1). Histerektomi sırasında
hastalara üriner sonda uygulandığından, perioperatif mesane yaralanmalarında hastaların
şikâyetleri sondanın çekilmesini takip eden
günlerde nispeten geç olarak ortaya çıkar. Olgumuzun şikâyetleri postoperatif 10. günde,
üriner sonda çekilmesinden 5-7 gün sonra ortaya çıkmıştı. Peritoneal idrar kaçağında çoğu
kez karın ağrısı olur, fakat idrarın steril olmasından dolayı peritonit bulguları olmaz.
VENÖZ KAN GAZI
İDRAR
SERUM
Tablo 1: Olgunun üriner sonda öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri.
ÜRİNER ÜRİNER SONDA
SONDA
SONRASI (12
ÖNCESİ
SAAT SONRA)
BUN
(<33 mg/dl)
47
7
KREATİNİN
(0.70-1.25 mg/dl)
5.22
0.59
SODYUM
(132-146 mEq/L)
130
138
POTASYUM
(3.7-5.4 mEq/L)
4.8
3.6
KLOR
(94-110 mEq/L)
100
102
SODYUM
(mmol/L)
20
190
PROTEİN
+
-
Ph
(7,31 – 7,41)
7.39
7.46
PCO2
(41 – 51 mm Hg)
34.8
42.7
cHCO3
(24 – 28 mmol/L)
20
28.2
1,7
-
BETA-2
MİKROGLOBULİN
(1.22-2.46 mg/L)
Olgumuzda oligüri, kreatinin yüksekliği,
asit ile birlikte yaygın karın ağrısı vardı, fakat
periton irritasyon bulguları yoktu. Psödoazotemi olgularında serumdan, batın sıvısından
ve idrardan aynı zamanlı BUN ve kreatinin
ölçüldüğünde, batın sıvısının değerlerinin, serumdan ziyade idrara yakın değerler olduğu
saptanır. Biz bu tetkiki yapmadık. Ayrıca ABH
tanılı hastalarda serumda kreatinin ile birlikte
β2 mikroglobulin değerleri yükselir. Peritona
idrar kaçağı olan psödoazotemi durumlarında
ise büyük molekül ağırlığından dolayı periton
membranından üre, kreatinin aksine β2 mikroglobulin emilemediğinden serum değerleri
normal kalır (1). Olgumuzda ABH tablosuna
rağmen β2 mikroglobulinin normal bulunması
psödoazotemi tanısını destekliyordu. İntraperitoneal idrar kaçağı düşünülen olgularda retrograd sistografi mesane perforasyonu tanısını
koydurma ve değerlendirmede altın standarttır.
Üriner sonda ile psödoazotemi tablosu süratle
düzelen hastaya, üriner kateterizasyon ile kontrast verilerek çekilen batın BT’de mesane rüptürü gösterildi ve hasta operasyona verildi.
Postoperatif oligoüri, asit ile ortaya çıkan
ABH tablosu durumunda intraperitoneal idrar
kaçağına bağlı psödoazotemi de olabileceği
ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Resim 1: BT’de mesaneden peritona idrar kaçağı görünmekte.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Mesane rüptürü olan hastalar asit, oligürinin eşlik ettiği ABH’nı taklit eden bir klinik
tablo ile karşımıza çıkarlar. Spontan mesane
rüptürü nadir olup genellikle künt travma sonrası görülür. İntravesikal obstruksiyon, mesane,
serviks maligniteleri, infeksiyonlar, divertiküller, ilaç, alkol suistimalleri, radyoterapi, pelvik
radyasyon sonucu spontan mesane perforasyonları bildirilmiştir.
- 33 -
Süleyman Baş ve Ark.
KAYNAKLAR
1. Goto S, Yamadori M, Igaki N, Kim J, Fukagawa M.
Pseudo-azotaemia due to intraperitoneal urine leakage:
a report of two cases. NDT plus 2010; 3(5)474-476
2. Snauwaert C, Geerts A, COolle I, Van Vlierberghe H.
Ascites: not always the usuel suspects.Acta Gastroenterol Belg.2012 Mar;75(1)45-8.
3. Zargar H,Anderson W,Koya M.Spontaneous intraperitoneal bladder rupture:A demanding diagnosis. ANZ
J Surg.2012 Jul-Aug:82(7-8):565-6
4. Dorairraj J, Sagili H, Rani R, Nanjundan P, Rajendran J, Ananthakrishnan R. Delayed presentation of
intraperitoneal bladder rupture following domestic vilence in pregnancy.J Obstet Gynaecol Res. 2012 Apr;
38(4).753-6
5. Khadzhhibaev AM, Rashidov MM, Akhmedov RN et
all. Stages of diagnosis and surgical treatment for combined bladder injuries. Urologia. 2012 Jul-Aug;(4):13-9.
- 34 -
Öznur Demiroluk
Derleme
Kolloid mi Kristalloid mi: Niçin? Hangisi? Ne Zaman?
Colloid Versus Crystalloid: Why? Which? When?
Öznur Demiroluk
Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
ABSTRACT
Sıvı ve volüm tedavisi yoğun bakımda ve perioperatif dönemde kritik hastaların tedavisindeki
temel taşlardan birisidir. Sıvı tedavisi uygulanırken
hipovolemi yanı sıra hipervolemiden de kaçınmak
önemlidir (1). Sıvı yönetimi hemodinamisi stabil olmayan bir hastada resusitasyon tedavisinin en hayati komponentidir ve yıllardır bu konu tartışılmaya
devam etmektedir. Tartışmalar başlangıçta hangi
sıvı, ne kadar, ne zaman olmak üzere kristalloid ve
kolloid sıvıların seçimi etrafında odaklanmıştı. İntersitisiyel ödeme neden olmadan ilk olarak İntravasküler volümü desteklemek ve doku perfüzyonunu
sağlamak için en iyi resusitasyon sıvısını belirlemek
bu tartışmaların amacıydı(8). Ancak günümüzde
her bir sıvının resusitasyon ve uzun süreli sağ kalımdaki güvenliği ve etkinliği üzerine odaklanılmıştır (8, 14). Sıvıların içerdikleri farklı elektrolit ve
kolloid kompozisyonları ile kolloid molekül büyüklüğünün herbirinin sonuçlar üzerinde bağımsız etkilerinin olduğu netleşmeye başlamıştır (15).
Fluid and volume therapy is an important
cornerstone of treating critically ill patients in the
intensive care unit and in the operating room. Avoiding hypervolemia as well as hypovolemia plays
a pivotal role when treating patients (1). Fluid administration is a vital component of resuscitation
therapy in the hemodynamically unstable patients
and for years this discussion continues on. At first,
the discussion was focused around the selection
of crystalloid and colloid fluids, as which liquid,
how and when to give it (8). Debating which was
a better resuscitation fluid in terms of its ability to
initially support intravascular volume and promote
tissue perfusion, without causing interstitial edema
was the main goal of the discussion. But now discussion focuses more on the safety and efficacy of
each particular fluid in resuscitation and improving
long-term patient outcomes (8, 14). Fluids which
contain different types of electrolytes and colloid
compositions besides liquids containing different
compositions of molechuler dimensions was found
to have independent effects on each result (15). With
targeted fluid therapy protocols in recent years, as
well as in severe sepsis and septic shock in patients
under going major surgery it has been reported to
reduces inflammation, mortality and morbidity (59,
60, 61). In this article, we aimed to review the current literature and new approaches to the treatment
of the fluid.
Son yıllarda hedefe yönelik sıvı tedavisi protokolleri ile ciddi sepsis ve septik şokda olduğu gibi
büyük cerrahi geçiren hastalarda da inflamasyon,
mortalite ve morbiditenin azaltıldığı bildirilmiştir
(59, 60, 61). Bu derlemede, sıvı tedavisinin güncel
literatürler ve yeni yaklaşımlar eşliğinde gözden
geçirilmesi amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: sıvı tedavisi, kristalloidler, kolloidler, hipovolemi, sepsis
İletişim Bilgileri:
Sorumlu Yazar: Uzm. Dr. Öznur Demiroluk
Adres: Kartal Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
- 35 -
Keywords: fluid therapy, crystalloids, colloids,
hypovolemia, sepsis
GİRİŞ
Sıvı ve volüm tedavisi yoğun bakımda ve
perioperatif dönemde kritik hastaların tedavisindeki temel taşlardan birisidir. Sıvı tedavisi
uygulanırken hipovolemi yanısıra hipervolemiden de kaçınmak önemlidir (1). Sıvı tedavisine
kan kayıpları (cerrahi, travma, masif GIS kanamaları, retroperitoneal kanamalar vs.), plazma
kayıpları (yanık, deri kaybı), damar dışı sıvı
kayıpları (ishal, kusma,terleme, üçüncü boşluğa kayıplar, aşırı renal kayıplar, diyaliz vs.) gibi
mutlak hipovolemi durumlarında olabileceği
gibi, anaflaksi, sepsis, vazodilatatör ilaç kullanımı ve epidural-spinal anestezide olduğu gibi
rölatif hipovolemide de ihtiyaç duyulmaktadır
(2). Şok ; intravasküler volüm azalması sonucu
yetersiz doku perfüzyonuna bağlı olarak gelişir. En sık görülen şok tipi, hipovolemik şoktur.
Kan, plazma veya sıvı kaybı yoluyla volümün
azalması karakteristik özelliktir (3). Sepsis ve
septik şokta rölatif intravasküler hipovolemi tipik ve belki de ciddi olabilir (4). Şokun nedeni
dolaşan sıvı volümünün azalması olduğu için,
herhangi bir şok durumunda resüsitasyon tedavisinin temelini sıvı tedavisi oluşturur (5). Sıvı
tedavisinin seçimi kaybedilen sıvının içeriğine
göre değişir (6). Kaybedilen sıvının içeriğini
tahmin etmek ve uygun sıvıyı seçebilmek için
vücut sıvılarının dağılımları ve bu dağılımda
rolü olan faktörleri hatırlamak gerekir.
Vücut Sıvı Kompartmanları ve Sıvıların Dağılımı:
Total vücut sıvısı (TVS), vücut ağırlığının
(VA) yaklaşık olarak %60’ıdır. TVS üç kompartımandan oluşur: İntrasellüler (ISS; TVS’nin
2/3’ü, %40 VA), intravasküler (plazma=IVS:
%4 VA) ve interstisyel (ITS: %16 VA) kompartımanlar. İntravasküler sıvı ve interstisyel
sıvı birlikte ekstraselüler sıvı kompartımanını
(ESS; TVS’nin 1/3’ü, %20 VA ) oluşturur. Dolaşan kan volümü yaklaşık olarak 5 L’dir (vücut ağırlığının %7’si kadar) ve bunun da 2 L’si
şekilli kan hücreleri, 3 L’si ise plazmadır. Bu
oranlar ve miktarlar ideal koşullar için geçerlidir. Sıvılar bu üç kompartıman arasında plazma
proteinlerinin ve elektrolitlerinin konsantrasyonuna bağlı olarak dağılım gösterir (5, 7). Vücut
kompartımanlarında sıvı hareketlerini yöneten
en önemli faktörler; ozmotik basınç, hidrostatik basınç ve onkotik basınçlardır. Ozmoz, bir
sıvının yarı geçirgen bir zardan her iki taraftaki katı konsantrasyonu eşit olana kadar yaptığı
harekettir (5). ISS ve ESS, yarı geçirgen hücre zarı ile ayrılmıştır. Bu zar suyun serbestçe
geçmesine izin verirken, büyük moleküllerin
pasajdan geçişi sıkı bir kontrole tabidir. Birincil molekül Na+ iyonudur. ISS’de Na+ olduk-
ça düşük konsantrasyonda (10 mEq/L) iken,
ESS’de çok yüksektir (140 mEq/L). Na+’un
iki kompartıman arasındaki hareketi suyu da
birlikte çeker (1, 7). K+ ISS’nın majör iyonudur, hücre membranındaki ATP’ ye bağımlı
bir pompa Na+-K+ değişiminden sorumludur .
İskemi ve hipoksi durumunda bu pompa bozularak ilerleyici hücre şişmesine neden olabilir.
Membranlardan geçemeyen büyük moleküller
suyu, bulundukları kompartımana çekme eğilimindedirler. Bu güç kolloid ozmotik basınç
(Onkotik basınç) olarak adlandırılır. ESS’deki
elektrolit konsantrasyonu ve onkotik basınç
birlikte IVS ve ITS’nin kompozisyonunu etkileyecektir. İki kompartıman arasında protein
konsantrasyonundaki farklılık ile onkotik basınç farkı oluşur ve bu durum membrandan sıvı
ve küçük moleküllerin geçişiyle sonuçlanır.
Onkotik basınç total ozmotik basınca göre daha
küçüktür, bu sayede IVS ile ITS arasındaki boyut farkının sürdürülmesi sağlanır. ITS ve IVS
kapiller membran ile ayrılmıştır. Bu membran
su ve elektrolitler gibi küçük moleküllerin çoğuna geçirgendir, ancak plazma proteinleri gibi
birçok makromoleküle karşı geçirgen değildir.
Bu nedenle ITS kompartımanının elektrolit kompozisyonu, IVS ile aynı iken protein
konsantrasyonu ve dağılımı farklıdır. IVS’de
plazma proteinleri ve albümin konsantrasyonunun yüksekliği nedeni ile oluşan onkotik basınç
serbest sıvıyı ITS’den IVS’e çeker (1, 5, 7). Ozmotik ve onkotik basınca ek olarak, hidrostatik
basınç da vücut sıvı kompartımanlarını etkiler.
Hidrostatik basınç, sıvının intravasküler alandan çıkarak, interstisyel alana girmesine neden
olur (7). Kapiller endotel bariyer boyunca sıvı
geçiş hızını tanımlayan güç dengesi Starling
denklemi ile tarif edilir ve net kapiller filtrasyon hidrostatik ve onkotik güçler arasındaki
fark olarak tanımlanır (8).
Kapiller endotelyal bariyeri sadece endotelyal hücre hattı değil, primer olarak endotelyal yüzey tabakası oluşturur. Her sağlıklı endotelyum, membrana bağlı glikoprotein,
proteoglikan, glukozaminoglikanlardan oluşan
glikokaliks denilen bir yapıyla çevrilidir (9).
Glikokaliks, bir moleküler filtre gibi rol oynar,
proteinleri tutar ve endotelyal yüzey tabakasındaki onkotik basıncı artırır. Endotelyal yüzey
tabakası, kan ve doku arasındaki ilk temas yüzeyini oluşturur ve inflamasyon, koagülasyon
gibi birçok olaydan etkilenir (10, 11). Değişik
ajanların ve patolojik durumların (inflamasyon, postiskemik durumlar ve vasküler cerrahi
vs.) glikokaliks yapıyı bozduğu ve endotelyal
yüzey tabakasını incelttiği bazı çalışmalarda
gösterilmiştir (11, 13). Hipervoleminin de glikokalikste yetersizliğe yol açabildiği bilinmek-
- 36 -
Öznur Demiroluk
tedir (12). Glikokaliks yapının bütünlüğünün
bozulması ile transendotelyal geçirgenlik şiddetli şekilde artar ve interstisyel ödeme neden
olur (11). Sıvı yönetimi, hemodinamisi stabil
olmayan bir hastada resüsitasyon tedavisinin
en hayati komponentidir. Yıllardır bu konu tartışılmaya devam etmektedir. Tartışmalar başlangıçta hangi sıvı, ne kadar, ne zaman olmak
üzere kristalloid ve kolloid sıvıların seçimi etrafında odaklanmıştır. İntersitisyel ödeme neden olmadan ilk olarak İntravasküler volümü
desteklemek ve doku perfüzyonunu sağlamak
için en iyi resusitasyon sıvısını belirlemek bu
tartışmaların amacı idi (8). Ancak günümüzde
her bir sıvının resusitasyon ve uzun süreli sağ
kalımdaki güvenliği ve etkinliği üzerine odaklanılmıştır (8, 14). Sıvıların içerdikleri farklı
elektrolit ve kolloid kompozisyonları ile kolloid molekül ölçülerinin herbirinin sonuçlar üzerinde bağımsız etkilerinin olduğu netleşmeye
başlamıştır (15).
Kristalloid Sıvılar:
Kristal formda elementler (elektrolit ve
şeker) içeren sıvılardır. Kapiller endotelyal
bariyerden kolayca geçerek intravasküler ve
ekstrasellüler alan arasında kendilerini dengelerler. Kolloid solüsyonlarla karşılaştırıldığında bu yeniden dağılım sonucunda ilk infüzyon
çözeltisinin küçük bir kısmı intravasküler alanda kalırken, ESS hacmini daha fazla artırarak
ödem gelişimine neden olur. Kristalloid sıvılar K+,Ca++ gibi çeşitli inorganik katyonlar ve
laktat,asetat,glukonat gibi organik anyonlar yanısıra bikarbonat ve Cl- içerebilirler. Na+, Cl- ve
K+ değerleri diğerlerinden bağımsız olarak değişken olabilir (8). İnfüze edilen sıvının kompozisyonu vücuttaki dağılımını belirler (16).
Şeker solüsyonları suda çözülen belli bir
miktar D-glukoz (dekstroz) içeren sıvılardır.
%5, 10, 20, 30 gibi değişik konsantrasyonları
vardır. 1 lt %5 dekstroz intravasküler olarak
uygulandığında glukozun karaciğerde metabolize olması sonucu geriye kalan serbest
su infüze edilen volümle orantılı olarak intrasellüler ve ekstrasellüler alanda dağılır. Diğer
kompartımanlar arasında dengelendikten sonra sadece %7 (70 ml) kadarı intravasküler
alanda kalır (16). Bu nedenle klinikte replasman sıvısından çok idame sıvısı olarak
kullanılmaları önerilmektedir (17, 18).
%0.9 Sodyum Klorür (normal saline)
solüsyonları değişik konsantrasyonlardaki tuz
solüsyonlarıdır. Çoğunlukla %0.9’luktur. Normal salin olarak tanımlanmalarına ve izotonik
kabul edilmelerine rağmen plazmadan daha
fazla Na+ ve Cl- içerirler (plazma Cl-: 98-105
mmol/L, NaCl’de 154 mmol/L) (8). Plazmaya
göre bir miktar daha hipertonik,hipernatremik
ve hiperkloremik olmaları nedeniyle büyük
miktarlarda uygulandıklarında hiperkloremik
metabolik asidoza neden olurlar (19). Bu nedenle genel bir replasman sıvısı yerine,inatçı
kusmaya bağlı hipokloremik metabolik alkaloz gelişen hastaların tedavisinde kullanımları
daha iyi bir seçim olabilir (8, 20). İzotonik
Nacl solüsyonları uygulandıklarında, hücre
zarının Na+ geçişini engellemesi nedeniyle ekstrasellüler alanda sınırlanırlar. 1lt salin solüsyonu uygulandığında kompartımanlar arasında
dağılımı sonrası ancak %20’si intravasküler
alanda kalırken,ekstrasellüler alanın hacmi artar (16).
Dengeli tuz solüsyonları normal salin
solüsyonlarına alternatif olarak geliştirilen,
elektrolit içerikleri açısından plazmaya daha
yakın olan solüsyonlardır (8). Na+ ve Cliyon konsantrasyonlarını azaltmak için başka elektrolitler eklenmiştir. %0.9 NaCl solüsyonlarından daha fizyolojiktirler. En yaygın
kullanılanları sodyum laktat (Hartmann’ın
solüsyonu) ve laktatlı ringerdir (LR). Her iki
solüsyonun kullanımında da klorun yerini
laktat alır, böylece hiperkloremik metabolik
asidoz riski azalır (5). LR tarihsel olarak en
sık kullanılan sıvı olmasına rağmen ne iyonik kompozisyonu ne de tonisitesi açısından
plazmaya tam olarak eş değildir. %0.9 NaCl
ile karşılaştırıldığında büyük volümlerde kullanıldığında hiperkloremi ve metabolik asidoza
neden olmazken, plazmada hipo-osmolariteye neden olurlar (8). Farklı tipteki kristalloid sıvıların karşılaştırıldığı bir çok çalışma
yapılmıştır. Lobo ve ark. nın 10 sağlıklı erkek
gönüllü üzerinde yaptığı bir çalışmada, randomize olarak ayrılan iki gruba 2 lt %0.9 salin ve %5 dekstroz verilmiş, bolus verilen
kristalloidlerin serum albümini üzerine etkileri
karşılaştırılmıştır.
Her iki sıvının da serum albüminini
düşürdüğü, salin grubunda bu düşüş 6 saatten
uzun sürerken, dekstroz grubunda 1 saat sonunda bazal değere döndüğü saptanmıştır (21). %0.9
salin ve hartman solüsyonunun karşılaştırıldığı
bir başka çalışmada, salin grubunda plazma ve
hemoglobin seyrelmesine bağlı olarak plazma
genişletici etkinin hartman solüsyonuna göre
daha uzun sürdüğü bulunmuş. İnfüzyonun
6. saatinde bazal vücut ağırlığına göre infüze
edilen hartman solüsyonun %30’u korunurken,
salinde bu %56 olarak bulunmuştur. Total serum osmolalitesi, sodyum, potasyum ve üre
değerleri arasında fark yokken,salin grubunda
6 saatten fazla süre bikarbonat değerleri düşük
ve tüm olgular hiperkloremik bulunmuş (22).
- 37 -
Hipertonik tuz solüsyonları daha yüksek tuz
konsantrasyonları içerirler. %3 lük ve % 7,5
luk formları vardır. Bu konsantrasyonlar fizyolojik oranların çok üstünde Na+ ve Cl+ içerir.
İntravenöz uygulandıklarında,hipertonisiteleri
interstisyel kompartımanlardan sıvının intravasküler alana çekilmesine ve verilen sıvıdan
daha yüksek volümde sıvının kazanılmasına
neden olur. Hipertonik tuzun hem travma
hastalarında hem de kritik hastalarda geleneksel kristalloidlerden daha yararlı olduğu
gösterilememiştir. Kafa içi basıncı yükselmiş
hastaların acil tedavisinde hipertonik tuz solüsyonu mannitol gibi büyük moleküllü solüsyonlardan daha yararlı olabilir. Ancak hem kafa içi
basıncındaki düşmeler hem de sistemik hemodinamik düzelme üzerine etkileri kısa ömürlüdür (17, 18, 23). Hiponatremi tedavisinde
yaygın olarak kullanılırlar. Her durumda hızlı iyatrojenik hipernatremiye karşı dikkatli
olunmalıdır,bu durum ozmotik kan beyin bariyerinin bozulmasını da artırabilir (17, 18).
Kolloid Sıvılar:
Kolloid terimi geniş organik makromoleküller ile beraber elektrolit içeren sıvılar için
kullanılır. İçerdiği bu büyük moleküller nedeniyle endotelyal membranı geçişleri sınırlanır.
Kristalloidlere göre intravasküler alanda daha
fazla kalırlar (8, 16). Kristalloidlerin aksine
kolloidler anaflaksi riskinde artışa,doza bağımlı olarak koagülasyon üzerine etkilere ve dokuda birikimine bağlı olarak ortaya çıkabilen
inatçı kaşıntı gibi istenmeyen durumlara sebep
olabilirler (16).
Albumin klinik olarak sıklıkla kullanılan tek
doğal kolloiddir. İnsan plazmasından elde edilir. %4, %5, %20 ve %25’lik çeşitli konsantrasyonları vardır. Pahalı olmaları kullanımları
için en büyük engeldir (8). Kritik hastalarda
hipovolemi tedavisinde ve hipoproteinemi durumlarında tercih edilirler. Ciddi alerjik reaksiyonlara ve immünolojik komplikasyonlara
neden olabilirler (1).
Yapay kolloidler, nişasta (HES: Hydroxyethyl
starch), jelatinler, ve dekstran içeren doğal kolloidlere göre daha ekonomik kombinasyonlardır (8). Jelatinler sığır kollajeninden elde edilen
polipeptidlerden üretilir. Kolloid bazlı proteindir (8). Molekül ağırlıkları 30-35 kD’dur.
HES’den daha küçük bu moleküller kapiller
porlardan da daha kolayca geçer. Sağladıkları
plazma genişlemesi 1-2 saat kadardır. Allerjik
reaksiyonlar 1/6000 oranındadır. Trombosit
fonksiyonlarını bozarak koagülopatiye neden
olabilirler (1, 5). HES solüsyonları mısır veya
patates nişastasından elde edilen ve kolloid bazı
büyük karbonhidrat molekülleri olan sıvılardır
(8). 130, 200 ve 400 kD molekül ağırlığa sahip
çeşitli tipleri vardır (1, 8). İlk zamanlarda kullanılan HES solüsyonları büyük molekül ağırlıklı
ve büyük substitüsyon oranlıydı (450/0.6). Bu
nedenle plazma genişletici özellikleri 24-36 saate kadar uzamaktaydı. Küçük molekül ağırlıklı
ve küçük substitüsyon katsayılı (130/0.4) yeni
nesil ürünlerin ise plazma genişletici özellikleri 4-6 saat kadar sürmektedir. Yüksek ve orta
molekül ağırlıklı solüsyonların faktör VIII ve
von Willebrand faktör seviyelerini düşürerek
koagülopatilere yol açtığı gösterilmiştir (1, 5).
Yeni nesil küçük molekül ağırlıklı HES solüsyonlarındaysa koagülopati riski çok azdır (24).
Dekstran solüsyonları etanolle fermantasyon
sırasında bakteriler tarafından yapılan polisakkarid moleküllerinden üretilirler. Kolloid bazlı
karbonhidratdır (8). %0.9 veya %7.5 tuz solüsyonları içinde molekül ağırlıkları 40-70 kDa
arasında olan solüsyonlardır. Volüm genişletici
özellikleri yanında antikoagülan olarak da kullanılırlar. Plazma viskozitesini azaltır, trombosit agregasyonunda bozulma ve Willebrand
faktör düzeyinde azalmaya neden olabilirler.
Kullanılmaları renal yetmezlik sıklığında artışa, koagülopatilere ve allerjik reaksiyonlara
neden olabilir. Kan grubu tayininde yanıltıcı
olabilir (25, 26). Kolloid solüsyonların onkotik basınçları molekül ağırlıkları ve konsantrasyonlarına bağlı olarak değişir. Jelatinler ve %4,
%5’lik albümin solüsyonları hipo-onkotikken,
%20, %25 albumin solüsyonları, dekstranlar ve
%6-%10 HES solüsyonları hiper-onkotik solüsyonlardır (8). Bu solüsyonların fizyolojik etkileri ve volüm genişletici özellikleri gibi , potansiyel morbiditeleride içerdikleri molekülleri
ağırlığı, onkotik basınçları, yarılanma ömürleri
ve dokuda birikme özellikleri gibi bir çok faktörle tanımlanır (27, 28). Örneğin nişastanın
hidroksilasyonu ile ortaya çıkan partiküller
deri, böbrek ya da karaciğerde birikerek organ
spesifik klinik bulgulara ve akut böbrek yetmezliği veya karaciğer hasarı gibi potansiyel
morbiditelerin sebebi olabilir (29, 30). Kristalloidlerin kolloidlere göre daha az maliyet, daha
fazla idrar çıkışı ve intersitisyel alanda sıvı değişiklikleri gibi avantajlarının yanında geçici
hemodinamik düzelme sağlamaları, periferik
ve pulmoner ödem (dilüsyonel hipoproteinemi)
gibi dezavantajları vardır. Kolloidler ise daha
yüksek maliyet, alerjik reaksiyonlar, koagülopati (dekstran> HES), pulmoner ödem (kapiller
sızma ), glomerüler filtrasyonda azalma ve ozmotik diürez (düşük moleküler ağırlıklı dekstranlar) gibi dezavantajlarının yanında, daha
az volüm infüzyonu, plazma volümünde uzun
süreli artış, daha az periferal ve serebral ödem
gibi etkileriyle kristalloidlere karşı avantajlı
gibi görünmektedir (31, 32).
- 38 -
Öznur Demiroluk
Klinik Kanıtlarla Kristalloidler mi? Kolloidler mi?
Uzun yıllardan beri bu iki grup pek çok
klinik çalışmada birbiriyle karşılaştırılmış ve
pek çok farklı sonuç bulunmuştur. %0,9 saline,
%0, 4 süksinil gelatine (gelofusine) ve %6 HES
(volüven) solüsyonlarının, sağlıklı gönüllülerle, kan volümü ve endokrin sistem üzerindeki
etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada infüzyon tamamlandıktan 1 saat sonra salinin %68’i,
gelofusinin %21’i, volüvenin ise %16’sının
intravasküler alandan kaçtığı saptanmış (33).
Klinik hipovolemisi olan septik ve non septik
hastalarda yapılan bir çalışmada kolloidlerin
normal salin (NS) solüsyona göre kardiyak dolum, output ve stroke volümü daha fazla artırdığı saptanmış (34). Penetran yaralanması olan
travma hastalarında HES ve NS ile yapılan bir
başka çalışmada, HES uygulanan hastalarda
laktat klirensi daha yüksek bulunurken daha
az renal hasar gözlenmiş (35). Bagshaw ve ark.
(36) ile Annane ve ark. (37) nın yapmış oldukları iki farklı çalışmada hipovolemik şokdaki
kritik hastalarda mortalite ve renal hasar açısından sentetik kolloidler ve kristalloidler karşılaştırılmış ve bir fark saptanmamıştır.
Doğal bir kolloid olan albümin solüsyonlarının kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalarda
zaman içinde farklılıklar gözlenmiştir. 1998
yılında yapılan Cochrane meta-analizde sıvı
tedavisinde albümin kullanımının artmış mortaliteyle ilişkili olduğu bildirilmiş (38). 2004
yılında 6997 hastada yapılan SAFE çalışmasında albumin ve serum fizyolojik karşılaştırılmış ancak ne yararlı bir etki ne de mortalitede
azalma gösterilememiştir (39). Bu çalışmanın
bir subgrubu olan albümin ile kötü sonuçlar
elde edilen travmatik beyin hasarlı hastalar hariç tutulmuştur (40). 2014 yılında 1800 ciddi
sepsis ve septik şoklu hastada yapılan bir başka
çalışmada %20 albümin-kristalloid ve tek başına kristalloidin 7 günlük kullanımları karşılaştırılmış. Gruplar arasında 28 ve 90 günlük
mortalite açısından fark saptanmamıştır (41).
Diğer sıvılara göre kanıtlanmış faydalarının olmaması ve daha pahalı olmaları nedeniyle sıvı
replasmanı amacıyla kullanımları güncel rehberlerde çok fazla önerilmemektedir (8). Ülkemizde sosyal güvenlik kurumu 2014 yılı sağlık
uygulama tebliğinde 4.2.27.Ç maddesinde Human Albumin kullanım ilkeleri yeniden revize
edilmiştir. Bu maddeye göre albümin preparatları, yatarak tedavi gören hastalarda kan albümin düzeyi ≤2.5 g/dl olduğunda, plazmaferez
ve karaciğer nakli yapılan hastalarda ise kan
albümin düzeyi şartı aranmadan reçete edilebilmektedir. Yapay kolloidlerdeyse sonuçlar
daha ilginçtir. Yapılan bazı sistematik araştır-
malar, çoklu travmalı hastalarda kristalloid
kullanımının daha üstün olabilmesine karşın
kolloid kullanımı ile ilişkili mortalitenin değişmediğini ileri sürmektedir (42). Moretti ve
arkadaşları %6 hetastarch verilmek üzere seçilen hastalarda postoperatif bulantı ve kusmanın, kolloidsiz laktatlı ringer solüsyonu alan
hastalara göre daha az olduğunu bildirmiştir
(43). Ayrıca kolloid verilmesi kolon cerrahisi
sonrası (44) ve hedefe yönelik sıvı tedavileri
ile birlikte majör cerrahi sonrasında mortalitenin düzeldiğini gösteren perioperatif yönetim
stratejilerinin esas bileşeni olarak ortaya çıkmaktadır (45, 46). Yoğun bakımda yatan ciddi
sepsisli hastalarda yapılan bir çalışmada, resüsitasyon sıvısı olarak %10’luk HES (200/0, 5)
ve modifiye ringer laktat karşılaştırılmış. Akut
böbrek yetmezliği ve renal replasman tedavisi
Ringer laktata göre HES’de daha fazla bulunmuştur. Çalışma sonucunda; sıvı replasmanı
olarak HES’in kullanımı, doz birikiminin toksik etkileri nedeni ile zararlı bulunmuştur (47).
42 çalışmayı içeren 11.399 hastalık bir metaanalizde HES kullanılan hastalarda diğer sıvı
gruplarına göre renal replasman tedavisi ihtiyacı ve akut böbrek yetmezliği gelişme oranı yüksek bulunmuş. Taşıdığı risklerin yararlarından daha ağır gelmesi nedeniyle volüm
replasman tedavisinde HES’in yerine başka
sıvı seçilmesi önerilmiştir (48). Ciddi Sepsis ve
Septik Şok 2012 Kılavuzunda ciddi sepsis ve
septik şok sıvı resüsitasyonunda, seçilecek ilk
sıvı olarak kristalloidleri önerirken, HES’in kanıt düzeyi 1B olasına rağmen kullanımı önerilmemektedir. Ciddi sepsis ve septik şoklu hastaların sıvı resüsitasyonunda albumin denenebilir
(49). Septik hastalarda HES kullanımının renal
replasman tedavisi ihtiyacını artırdığını gösteren pek çok çalışmanın aksine , 6064 non septik yoğun bakım hastasını kapsayan çok yeni
bir metaanalizde %6 HES ve diğer sıvıların
kullanımı arasında artmış mortalite, renal replasman tedavisi gereksinimi, kan transfüzyonu
ihtiyacı açısından bir fark saptanmamıştır (50).
Sıvı Tedavisinde Hedef ve Stratejiler
Kardiyovasküler sistemin temel görevi
metabolik gereksinimleri karşılayacak yeterli miktarda oksijeni vücuda sunmaktır. Volüm
yönetiminin hedefi ise doku oksijenasyonunu
sağlayacak yeterli doku perfüzyonunu korumaktır. Hipovolemi kritik hastalarda hemodinamik kötüleşmenin en sık sebebidir. Yeterli
intravasküler volümü sağlamak hemodinami
yönetimindeki temel taşlardandır. İntravasküler
volümün yeterliliğinin dolayısı ile yeterli doku
oksijenasyonunun belirlenmesi ise asıl önemli
sorudur (1). Miks venöz oksijen saturasyonu,
santral ven oksijen saturasyonu ve serum laktat
- 39 -
Öznur Demiroluk
seviyesi ölçümü doku oksijenasyonunu tahmin
etmede kullanılan yöntemlerdir. Ancak bu parametrelerin yorumlanması da, her birinin çeşitli morbidite faktörlerinden ve ilaçlardan etkilenmesi nedeniyle farklılıklar gösterebilir (51,
52). Hipotansif bir hastada yeterli damar tonusunun ve gerekli kardiyak outputu sağlayacak
kardiyak fonksiyonların sürdürülebilmesi de
önemlidir (53). Ortalama arter basıncı (MAP),
santral ven basıncı (CVP) ve idrar çıkışının izlenmesi bu amaçla kullanılan parametrelerdir
(54). Ancak bu parametreler de sıvı ihtiyacını
tahmin etmede tek başlarına yetersizdir. Kardiyak outputda herhangi bir nedenle meydana
gelen düşme serebral perfüzyon basıncını korumak için vücudun refleks mekanizmaları (örn.
baroreseptörler ve taşikardi) ile kompanse edilir (55). Hipotansiyon bu mekanizmaların yetersiz kaldığı noktada ortaya çıkan bir bulgudur
(56). CVP’nin intravasküler volümü ile korelasyonu zayıftır (57). Hipovolemiyi ölçmede
ve özellikle bozulan kardiyak outputun ve doku
oksijenasyonunun erken evrede tespitinde yetersiz kalmaktadır (57). Tek bir CVP değerini
intravasküler volümün yansıması olarak kabul
etmek yerine, bolus bir sıvı örn; 250-500ml sıvı
verilmesini takiben CVP’de meydana gelen değişikliklerin değerlendirilmesi daha doğru bir
yaklaşım olacaktır. Eğer bolus sıvı CVP’de 5
mmHg’dan daha fazla yükselmeye neden oluyorsa intravasküler volüm maksimumdur, daha
fazla sıvı gereksizdir. (17, 25). Kardiyak output monitörizasyonu resusitasyon tedavisinin
etkinliğini ve doku için gerekli olan yeterli oksijen sunumunu gösteren en önemli parametredir (58). Son yıllarda, elde edilen kanıtlar doğrultusunda, hastaların sıvı tedavisine verdikleri
yanıtların objektif ve bireysel olarak değerlendirilmesiyle düzenlenen hedefe yönelik sıvı
tedavisi protokolleri uygulanmaya başlanmıştır (59). Doppler monitörler ve arteriyel dalga
formları analizleri (strok volüm varyasyonları,
nabız basıncı varyasyonları), termal (PİCCO)
veya lityum (LİDCO) indikatörler aracılığı ile
pulse kontür analizine dayanarak strok volüm
ölçümleri gibi minimal invaziv yöntemler, sıvı
tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için hemodinamik monitörizasyonda kullanılmaya
başlanmıştır (16). Hedefe yönelik sıvı tedavisinin ciddi sepsis ve septik şokda olduğu gibi
majör cerrahi geçiren hastalarda da inflamasyonu, mortalite ve morbiditeyi azalttığı bildirilmiştir (60, 61).
Sonuç olarak sıvı tedavisinin bugün sahip
olduğumuz bilimsel kanıtlar ışığında, hastaya,
altta yatan patolojiye ve patolojik durumun derecesine göre bireysel olarak planlanması gerekmektedir (62). Çeşitli organizasyonlar ve
topluluklar örn; European Society of Inten-
sive Care Medicine (ESICM), yapılan geniş
spektrumlu çalışmalardan elde edilen bulgular eşliğinde bir dizi öneriler sunmuşlardır. Bu
önerilere göre sıvı seçimini yaparken dengeli
elektrolit solüsyonlarının normal saline göre
sıvı replasmanında daha faydalı olduğu, kolloidlerin kristalloidlere göre tek başlarına rutin
kullanımını destekleyen hiçbir kanıt olmadığı,
albüminin sıvı tedavisinde rutin kullanımının diğer sıvılara göre daha pahalı olması ve
kanıtlanmış faydalarının olmaması nedeniyle
desteklenmediği, HES’in doz bağımlı etkileri
ve güvenliği konusunda henüz bir konsensus
sağlanmadığı için özellikle ciddi sepsisli hastalarda önerilmediği akılda tutulmalıdır (8).
KAYNAKLAR
1. Mike S Strunden, 1, 2 Kai Heckel, 1, 2 Alwin E
Goetz, 1, 2 and Daniel A Reuter1, 2. Perioperative fluid
and volume management: physiological basis, tools and
strategies. Ann Intensive Care. 2011; 1: 2.Published online 2011 Mar 21. doi: 10.1186/2110-5820-1-2
2. Fatih Yıldız1, Emre Karakoç2. Fluid Replacement in
Treatment of Hypovolemia and Shock: Crystalloid and
Colloids. Archives Medical Review Journal 2013; 22
(3):347-361.
3. Tümay V, Toktay R. Hipovolemik şok. Yoğun Bakım
Dergisi. 2002; 2:246-54
4. Riddez L, Hahn RG, Brismar B, Strandberg A, Svensén
C, Hedenstierna G. Central and regional hemodynamics
during acute hypovolemia and volume substitution in
volunteers. Crit Care Med. 1997; 25:635-40.
5. Dilek Özcengiz . Yoğun Bakımda Sıvı Tedavisi. Yoğun
Bakım Dergisi 2012;10 (1):29-39. 29. ÖZET
6. Rose BD, Post TW, Clinical Physiology of Acid-Base
and Electrolyte Disorders, 5th ed. Mc Graw-Hill, New
York, 2001.
7. Farcy AD, Petersen PL, Rabinowitz D, Scalea T. Controversies in fluid resuscitation. Emergency Medicine
Reports 2010;31:157-66
8. Lira A1, Pinsky MR1. Choices in fluid type and volume
during resuscitation: impact on patient outcomes. Ann
Intensive Care. 2014 Dec 4;4:38. doi: 10.1186/s13613014-0038-4. eCollection 2014.
9. Ait-Oufella H, Maury E, Lehoux S, Guidet B, Offenstadt G. The endothelium: physiological functions and
role in microcirculatory failure during severe sepsis. Intensive Care Med 2010;36:1286-98.
10. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, et al. The endothelial glycocalyx affords compatibility of Starling’s principle
and high cardiac interstitial albumin levels. Cardiovasc
Res 2007;73:575-86
11. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Bruegger
D, Rehm M, Conzen P, et al. Hydrocortisone preserves
the vascular barrier by protecting the endothelial glycocalyx. Anesthesiology 2007;107:776-84.
- 40 -
12. Bruegger D, Jacob M, Rehm M, Loetsch M, Welsch
U, Conzen P, et al. Atrial natriuretic peptide induces
shedding of endothelial glycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2005;289:H1993-9.
13. Rehm M, Bruegger D, Christ F, Conzen P, Thiel M,
Jacob M, et al. Shedding of the endothelial glycocalyx in
patients undergoing major vascular surgery with global
and regional ischemia. Circulation 2007;116:1896-906
14. Phillips DP, Kaynar AM, Kellum JA, Gomez H. Crystalloids vs. colloids: KO at the twelfth round? Crit Care.
2013 May 29;17 (3):319. doi: 10.1186/cc12708.
15. Severs D1, Hoorn EJ1, Rookmaaker MB2. A critical appraisal of intravenous fluids: from the physiological basis to clinical evidence. Nephrol Dial Transplant.
2015 Feb;30 (2):178-87. doi: 10.1093/ndt/gfu005. Epub
2014 Jan 23.
26. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. The efficacy and
safety of colloid resuscitation in the critically ill. Anest
Analg 2011;112:156-64.
27. Hahn RG. In: Clinical Fluid Therapy in the Perioperative Setting. Hahn RG, editor. Cambridge University
Press, New York; 2011. Colloid fluids; p. 11.
28. Dubois MJ, Vincent JL. In: Perioperative Fluid
Therapy. Hahn RG, Prough DS, Svensen CH, editor.
Wiley, New York; 2007. Colloid fluids; p. 153.
29. Wiedermann CJ, Joannidis M. Accumulation of hydroxyethyl starch in human and animal tissues: a systematic review. Intensive Care Med. 2014;40:160–170. doi:
10.1007/s00134-013-3156-9.
30. Bork K. Pruritus precipitated by hydroxyethyl
starch: a review. Br J Dermatol. 2005;152:3–12. doi:
10.1111/j.1365-2133.2004.06272.x.
16. Doherty M1, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how
much is too much? Br J Anaesth. 2012 Jul;109 (1):6979. doi: 10.1093/bja/aes171. Epub 2012 Jun 1.
31. Roberts I, Alderson P, Bunn F et al: Colloids versus
crystalloids for fluid resusciation in critically ill patients.
Cochrane Database Syst Rev 18:CD000567, 2004.
17. Ertmer C, Kampmeier T, Rehberg S, Lange M. Fluid
resuscitation in multiple trauma patients. Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:202-8.
32. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting: Clinical Anesthesia fifth editions. Çeviri ed. Berrin
Günaydın, Oktay Demirkıran 2012 ; Syf.186.
18. Booth C, Highley D. Crystalloids, colloids, blood,
blood products and blood substitutes. Anaesthesia and
Intensive Care Medicine 2010;2:50-5.
33. Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM, et al. Effect of volume loading with 1 liter intravenous infusions of 0.9%
saline, 4% succinylated gelatine (Gelofusine) and 6%
hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine responses: a randomized, three-way crossover
study in healthy volunteers. Crit Care Med 2010;38:46470.
19. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A
randomized, controlled, double-blind crossover study on
the effects of 2-L infusion of 0.9% saline and PlasmaLyte (R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg.
2012;256:18–24. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256be72.
20. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents
hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med. 2011;29:670–674.
doi: 10.1016/j.ajem.2010.02.004.
21. Lobo DN, Stanga Z, Simpson JA, Anderson JA, Rowlands BJ, Allison SP. Dilution and redistribution effects
of rapid 2-litre infusions of 0.9% (w/v) saline and 5%
(w/v) dextrose on haematological parameters and serum
biochemistry in normal subjects: a double-blind crossover study. Clin Sci Lond 2001;101:173-9
22. Reid F, Lobo DN, Williams RN, Rowlands BJ, Allison
SP. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study. Clin
Sci Lond 2003;104:17-24.
23. Prough DS, Whitley JM, Taylor Cl et al: Regional
cerebral blood flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline: Influence of a subdural mass. Anesthesiology 75:319, 1991
24. Boldt J, Haisch G, Suttner S et al: Effects of anew
modified , balanced hydroxyethyl starch preparation
(Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth
89:722, 2002.
25. Niemi TT, Miyashita R, Yamakage M. Colloid solutions: a clinical update. Tomi TJ Anesth 2010;24:913-25.
34. Trof RJ, Sukul SP, Twisk JW, Girbes AR, Groeneveld
AB. Greater cardiac response of colloid than saline
fluid loading in septic and non-septic critically ill patients with clinical hypovolaemia. Intensive Care Med
2010;36:697-701.
35. James MF, Michell WL, Joubert IA, Nicol AJ, Navsaria PH, Gillespie RS. Resuscitation with hydroxyethyl
starch improves renal function and lactate clearance in
penetrating trauma in a randomized controlled study:
the FIRST trial (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma). Br J Anaesth 2011;107:693-702.
36. Bagshaw SM, Chawla LS. Hydroxyethyl starch for
fluid resuscitation in critically ill patients. Can J Anesth.
2013;60:709–713. doi: 10.1007/s12630-013-9936-4.
37. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S,
Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier
C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M,
Lesur O, Reignier J, Abroug F, Berger P, Clec’h C, Cousson J, Thibault L, Chevret S. Effects of fluid resuscitation
with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill
patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL trial. J Am Med Assoc. 2013;310:1809–1817. doi:
10.1001/jama.2013.280502.
38. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials.
BMJ. 1998;317:2350240.
39. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,
Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid
- 41 -
Öznur Demiroluk
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med.
2004;350:2247–2256. doi: 10.1056/NEJMoa040232.
40. Finfer S, Myburgh J, Cooper DJ, Bellomo R, Norton
R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic
brain injury. N Engl J Med. 2007;357:874–884. doi:
10.1056/NEJMoa067514.
41. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R,
Persenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S,
Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore
G, Latini R, Gattinoni L. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med
N Engl J Med. 2014;370:1412–1421. doi: 10.1056/NEJMoa1305727.
42. Choi PT, Yip G, Quinonez LG et al:Crystalloids vs.
colloids in fluid resuscitation : A systematic review. Crit
Care Med 27:200, 1999.
43. Moretti EW, Robertson KM, El Moalem H et al: Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea, and vomiting and improves postoperative
outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 96:611, 2003.
44. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R et al:
Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
complications: Comparisonof two perioperative fluid
regimens_ A randomized assessor–blinded multicenter
trial. Ann Surg 238:641, 2003.
45. Venn R, Steele A, Richardson P et al: Randomized
controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative
morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth
88:65, 2002.
46. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al: Goal directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after majör surgery. Anesthesiology 97:820,
2002.
47. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann
A, Ragaller M, Weiler N et al. German Competence
Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med.
2008; 358:125-39.
48. Mutter TC1, Ruth CA, Dart AB. Hydroxyethyl starch
(HES) versus other fluid therapies: effects on kidney
function. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;
7:CD007594. doi: 10.1002/14651858.CD007594.pub3.
49. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al; Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee; Pediatric Subgroup. Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care
Med. 2013; 41:580-637.
50. He B, Xu B, Xu X, Li L, Ren R, Chen Z, Xiao J,
Wang Y, Xu B. Hydroxyethyl starch versus other fluids
for non-septic patients in the intensive care unit: a metaanalysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015
Mar 19;19:92. doi: 10.1186/s13054-015-0833-9.PMID:
25886952.
51. Perz S, Uhlig T, Kohl M, Bredle DL, Reinhart K,
Bauer M, Kortgen A. Low and “supranormal” central
venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia
in cardiac surgery patients: a prospective observational
study. Intensive Care Med. 2011;37:52–9. doi: 10.1007/
s00134-010-1980-8
52. Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of acidbase resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care. 2006;12:569–74.
doi: 10.1097/MCC.0b013e328010ba4f.
53. Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU. Chest. 2007;132:2020–9. doi: 10.1378/
chest.07-0073.
54. Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb
J, Grosse J, Schirmer U. Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic
therapy in post-operative cardiac surgery patients in
Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:347–58. doi: 10.1111/j.13996576.2006.01190.x.
55. LeDoux D, Astix ME, Carpati CM, Rackow EC.
Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in
septic shock. Crit Care Med. 2000;28:2729–32. doi:
10.1097/00003246-200008000-00007.
56. Partrick DA, Bensard DD, Janik JS, Karrer FM. Is
hypotension a reliable indicator of blood loss from traumatic injury in children? Am J Surg. 2002;184:555–9.
doi: 10.1016/S0002-9610 (02)01052-8.
57. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous
pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest.
2008;134:172–8. doi: 10.1378/chest.07-2331.
58. Reuter DA, Huang C, Edrich T, Shernan SK,
Eltzschig HK. Cardiac output monitoring using indicator-dilution techniques: basics, limits, and perspectives. Anesth Analg. 2010;110:799–811. doi: 10.1213/
ANE.0b013e3181cc885a
59. Hamilton MA. Perioperative fluid management: progress despite lingering controversies. Cleve Clin J Med
2009;76:S28-31.
60. Rivers EP, Coba V, Whitmill M. Early goal-directed
therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of literature. Curr Opin Anesthesiol.
2008;21:128–40. doi: 10.1097/ACO.0b013e3282f4db7a.
61. Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goaldirected haemodynamic therapy and gastrointestinal
complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2009;103:637–
46. doi: 10.1093/bja/aep279.
62. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella
G, Ball J, Grounds RM, Hamilton M, Rhodes A. Clinical review: goal-directed therapy-what is the evidence
in surgical patients? The effect on different risk groups.
Crit Care. 2013;17:209. doi: 10.1186/cc11823.
- 42 -
Bu sayımıza katkılarından dolayı,
sayın hakemlerimize en içten teşekkürlerimizi sunarız.
Ahmet Nohutçu
Ali Özdemir
Asu Özgültekin
Aygen Türkmen
Ayhan Verit
Ayşe Hancı
Canan Ağalar
Emine Dinçer
Eren Gözke
İlknur Aktaş
İzzet Titiz
Melda Yenerel
Namigar Turgut
Nevzat Tarhan
Serap Aykut
Sevim Baybaş
Sibel Oba
Tuba Cimilli

boğaziçi tıp dergisi

Transkript

Benzer belgeler

RonaCare® Ectoin: Cildinizi koruyan, devrimsel cilt bakım bileşeni

Tam Metin

Cilt 52 Sayı 3 Aralık 2014

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

sayı : 01. ocak-haziran 2016 - İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon

ünlü röportaj

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Archive Issue: 2016, June, Volume 10, No 2

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 6 Sayı

yazarlara duyuru - Sosyoloji Bölümü

IB Programı Tanıtıldı

baş editör - türk pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisi derneği

Tam Metin - Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi

Uzlaşı Sanatı - TED Bursa Koleji

PDF ( 49 )

Ağustos 2015 Tarihli Sayımız için tıklayınız.

Sayıyı İndirmek İçin Tıklayınız.

PDF biçiminde görüntülemek ve kaydetmek için tıklayınız

Kanserli Nötropenik Hastalarda Antimikrobiyal Ajanların Kullanımı

PDF ( 323 )

PDF ( 425 )