İntestinal Obstrüksiyonun Nadir Bir nedeni: Transvers Kolon Volvulusu

İntestinal Obstrüksiyonun Nadir Bir nedeni: Transvers Kolon Volvulusu

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
‹ntestinal Obstrüksiyonun Nadir Bir nedeni:
Transvers Kolon Volvulusu
A Rare Cause Of ‹ntestinal Obstruction: Transverse Colon Volvulus
HAKAN BULUfi1, AHMET KOYUNCU1, ALTAN AYDIN1, MUZAFFER AKKOCA1, ALPER YAVUZ1,
AL‹ COfiKUN2
1Genel Cerrahi Bölümü, Keçiören E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara-Türkiye 2Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Y›ld›r›m Beyaz›t Üniversitesi T›p
Fakültesi, Ankara-Türkiye
ÖZET
Transvers kolon volvulusu intestinal obstrüksiyonun
nadir bir nedenidir. Kolonda afl›r› mobilizasyona sebebiyet
veren dar tabanl› veya uzun mezenterin mevcudiyati
predispoze faktörlerdir. Baflar›l› tedavi, erken ten› ve
zaman›nda yap›lan müdahaleye ba¤l›d›r. Biz de burada,
hastanemiz acil servisine 1 gün önce bafllayan fliddetli
kar›n a¤r›s›, bulant› ve kusma flikayetleri ile baflvuran
51 yafl›ndaki erkek hastada tespit etti¤imiz transvers
kolon volvulusunu sunduk. Hastan›n radyografik ve
tomografik incelemesi “kal›n barsak kaynakl› ileus”
olarak yorumland›. Acil laparotomi yap›lan hastada
transvers kolon volvulusu oldu¤u tespit edildi. Hastaya
transvers kolektomi yap›ld›ktan sonra ç›kan kolon uç
kolostomi, inen kolon ise müköz fistül fleklinde d›flar›
al›nd›.
ABSTRACT
Transverse colon volvulus is a rare cause of intestinal
obstruction. Factors that may predispose to excessive
mobilization include an elongated mesentery or a
mesentery with a narrow base. Successful treatment
relies on early recognition and timely intervention. 51years old male patient presented to the emergency service
with severe abdominal pain, nausea and vomiting.
Radiographic and tomographic imaging showed large
bowel obstruction. The patient was taken for a
laparotomy. Volvulus of transverse colon was found.
After a transverse colectomy, exteriorize both ends of
colon, the ascending colon as an end colostomy and the
proximal descending colon as a mucous fistula.
Key words: Colon, Volvulus, Transverse colon
Anahtar Kelimeler: Kolon, Volvulus, Transvers kolon
Baflvuru Tarihi: 11.03.2012, Kabul Tarihi: 01.08.2012
Dr. Altan Ayd›n
Keçioren E¤itim Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klinik fiefli¤i.
Pinarbafli Mahallesi Sanatoryum Caddesi Ardahan Sok. No: 1
Keçioren 06310 Ankara - Türkiye
Tel: 0530.4109370 • e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:101-104
© TKRCD 2012
102
AYDIN ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2012
Girifl
Volvulus, barsa¤›n herhangi bir bölümünün kendi
mezenteri etraf›nda dönmesi ile beraber obstrüksiyon
bulgular›n›n ortaya ç›kmas›d›r. Primer ya da sekonder
olabilir. Sekonder volvulus daha s›kt›r ve genellikle
önceden geçirilmifl bir cerrahiye sekonder olarak oluflan
yap›fl›kl›klar sonucu geliflir.1 ‹ntestinal obstrüksiyonlar›n
yaklafl›k olarak % 3-5’ini kolonik volvulus vakalar›
oluflturur.2
Retroperitoneuma uzun ve dar bir tabana sahip mezenter
ile fikse olmufl flekilde bulunan kolon segmenti daha
kolay bir flekilde torsiyone olabilir.3
Olgu Sunumu
51 yafl›nda erkek hasta hastanemiz acil servisine 1 gündür
süren fliddetli kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve gaz-gaita
yapamama nedeniyle baflvurdu. Hastan›n karn› orta
derecede distandü olup; yap›lan fizik muayenesinde
karn›nda hassasiyet ve özellikle alt kadranlarda ribaundu
mevcuttu. Dinlemekle barsak sesleri hipoaktif olmakla
birlikte yer yer metalik sesler duyulmaktayd›. Hastan›n
biyokimyasal parametreleri normal, beyaz küre say›s›
ise 24000/mm3 idi.
Hastan›n çekilen ayakta direkt bat›n grafisinde kolonik
segmentlerde dilatasyon ve yer yer hava-s›v› seviyeleri
izlenmekteydi. Hastaya bilgisayarl› tomografi planland›.
Tomografide ise transvers kolonda dilatasyon ve yo¤un
kolonik gaz›n yan›nda barsak anslar› aras›nda daha fazla
olmak üzere perihepatik ve perisplenik serbest s›v› tespit
edildi (Resim 1). Daha sonra mevcut fizik muayene ve
Resim 1. Kar›n tomografisinde transvers kolonda
dilatasyon ve yo¤un kolonik gaz; mezenterde kirlilik ve
perihepatik serbest s›v› görülmekte.
© TKRCD 2012
Resim 2. ‹ntraoperetif transvers kolon torsiyone, dilate,
ödemli ve hiperemik görünümlü olup proksimaldeki
kolon segmentlerinde dilatasyon mevcuttu.
laboratuvar de¤erleri göz önüne al›narak hastaya acil
laparotomi planland›.
Laparotomi yap›lan hastada transvers kolonun torsiyone,
ileri derecede dilate, ödemli ve hiperemik oldu¤u görüldü.
Transvers kolonda yer yer peristaltizmi kaybolmufl
iskemik alanlar›n oldu¤u görüldü, fakat nekroz yoktu
(Resim 2). Volvulusun proksimalindeki kolonik
segmentlerde de dilatasyon oldu¤u gözlendi. Bat›n
içerisinde 1500 cc civar›nda enflame reaksiyonel s›v›
oldu¤u görüldü. Söz konusu serbest s›v› aspire edildikten
sonra hastaya transvers kolektomi yap›ld›. Hastan›n
gerek barsak temizli¤inin olmay›fl› ve gerekse barsak
duvarlar›n›n ileri derecede ödemli olmas› göz önüne
al›narak anastomoz yap›lmad›. Proksimale uç kolostomi,
distali ise müköz fistül aç›ld›. Post operatif dönemde
herhangi bir komplikasyonu olmayan hasta yat›fl›n›n
6.günü taburcu edildi.
Tartıflma
En s›k kolonik volvulus sigmoid volvulustur.4 S›kl›kla
ileri yaflta ve psikolojik problemleri olan hastalarda
görülür. Tüm intestinal obstrüksiyonlar›n %8’ini
oluflturur.5 Tedavisinde sigmoidoskopi ile dekompresyon
ve detorsiyon denenir. Baflar›l› olunamazsa veya rekürrens
riski yüksekse sigmoid kolektomi yap›lmal›d›r. 6
Transvers volvulus, çekal ve sigmoid volvulusa göre
daha nadir görülmektedir. Volvulus, barsa¤›n anormal
dönmesi ve kapal› loop oluflturmas›n› tan›mlar. Bu dönme
mezenterik aks boyunca olmakta ve venöz t›kanma
ard›ndan da arteriyel t›kanmayla sonuçlanmaktad›r.6
Vol. 22, No.3
‹NTEST‹NAL OBSTRÜKS‹YONUN NAD‹R B‹R NEDEN‹
Gerek kolon mobilizasyonunun fazla olmas› ve gerekse
kronik konstipasyon transvers kolon volvulusu için
predispoze faktördür.7 Transvers volvulus ilk olarak
Eisenstat ve ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.6
Transvers kolon volvulusu akut fulminan veya subakut
progresif olmak üzere iki farkl› klinik seyir izleyebilir.
Akut formunda ani bafllang›çl› ve fliddetli kar›n a¤r›s›,
lökositoz, kar›nda hassasiyet, kusma, distansiyon ve
hastan›n genel durumunda h›zl› bir kötüleflme mevcuttur.
Barsak sesleri bafllangݍta hiperaktif olmakla birlikte
zamanla kaybolabilir. Subakut formda ise bulgular daha
silik ve aral›kl›d›r. Kar›n a¤r›s›n›n fliddeti daha azd›r.
Bulant› ve kusma olmayabilir. Lökosit say›s› normal ya
da biraz yükselmifl olabilir. Lökositoz olmamas› iskeminin
olmad›¤›n› düflündürebilir. Distansiyon kar›n a¤r›s›ndan
daha ön plandad›r.8
Transvers kolon volvulusunun tan›s› ameliyat öncesinde
genellikle konulamaz. Literatürde flimdiye kadar 100’den
az say›da vaka bildirilmifl olup, bildirilen vakalar›n
ço¤unda tan› operasyon esnas›nda konulmufltur. Kar›n
radyografik incelemesinde nonspesifik intestinal
obstrüksiyon bulgular› görülür. Literatürdeki vakalar
incelendi¤inde ço¤unda görülen radyografik bulgunun
“dilate kal›n barsak loopundaki iki hava-s›v› seviyesi”nin
oldu¤u görülür. Düz kar›n grafisinde transvers kolonda
“kufl gagas›” görünümü ise tan›da alt›n standartt›r.8,9,10
Kontrastl› grafilerin kullan›m› ise oluflturabilecekleri
kolonik perforasyon ve baryum peritonitisinden dolay›
s›n›rl›d›r. Kolonoskopi ise hem teflhis ve hem de teflhis
ifllemi s›ras›nda detorsiyon ifllemine olanak tan›mas›
dolay›s› ile tedavide kullan›lan oldukça etkin bir araçt›r.
Kolonoskopi ifllemi ile kolonik mukozada mevcut
olabilecek iskemi ve nekroz durumu da de¤erlendirilmifl
olur.11 Gençlerde ve çocuklarda tan› gecikebilir. Tan›daki
gecikmeye ba¤l› olarak ortaya ç›kan kapal› ans sendromu,
103
barsak duvar›nda oluflan nekroz, peritonit, hipovolemik
flok ve endotoksemi morbidite ve mortaliteyi art›r›r.12
Tedavide, hastada e¤er peritonit bulgular› yoksa sigmoid
ve çekal volvuluslu hastalarda oldu¤u gibi kolonoskopik
detorsiyon öncelikli tedavi olarak uygulanmal›d›r.13,14
Fakat literatürde detorsiyon sonras›ndaki nüks oranlar›n›n
oldukça yüksek oldu¤u bildirilmifltir (%40-90).11,15,16
Bu nedenden dolay› kolonoskopik detorsiyon ifllemi
daha çok hastay› elektif operasyona haz›rlamak için
kullan›lan geçici bir çözüm yolu olarak kabul edilebilir.
Kolonoskopi s›ras›nda kanl› kolonik içeri¤in görülmesi
iskemi ve strangülasyonu düflündürmelidir. Baflar›s›z
detorsiyon ifllemi, akut kar›n bulgular›n›n mevcudiyeti
ve kolonoskopi ifllemi s›ras›nda kanl› kolonik içeri¤in
görüldü¤ü durumlarda hastaya vakit geçirilmeden cerrahi
ifllem uygulanmal›d›r. Çünkü normalde kolonik volvulus
vakalar›ndaki mortalite oran› %10.6 iken, kolonik
segmentlerde nekroz oluflan hastalarda mortalite oran›
%80’lere kadar ç›kar.11,17 Literatürde volvulus ile
baflvuran hastalar›n %46.7-89’una acil cerrahi giriflim
gerekti¤i belirtilmifltir. Cerrahi ifllemde tercih edilen
yönteme hastan›n genel durumu, barsak temizli¤i, kar›n
içerisinin kontaminasyonu ve kolonik segmentlerdeki
iskemik durum göz önüne al›narak karar verilir.11,12
Kolonun afl›r› mobilizasyonuna izin veren uzun veya
dar tabanl› mezentere sahip olmas› volvulus için esas
predispoze faktördür. Kolonik volvuluslu hastalarda
baflar›l› tedavi, erken tan› ve zaman›nda yap›lan
müdahaleye ba¤l›d›r. Operasyon esnas›nda kolon
duvar›nda nekrozun mevcut olup olmamas› ise bu hastalar
için en önemli prognostik faktörü oluflturur. Transvers
kolon volvulusu kolonik volvuluslar›n nadir görülen bir
tipi olsa da; kal›n barsak obstrüksiyon bulgular› ile gelen
özellikle ileri yafl hastalarda ay›r›c› tan›da ak›lda
tutulmal›d›r.
© TKRCD 2012
104
AYDIN ve ark.
Kaynaklar
1. Winslet MC. Intestinal obstruction. Bailey & love’s
short practice of surgery. London: Arnold; 2008.p.1191.
2. Sparks D, Dawood M, Chase D, et al. Ischemic
volvulus of the transverse colon: A case report and
review of literature. Cases J. 2008;1 doi:
10.1186/1757-1626-1-174.doi:10.1186/1757-1626-1-174.
3. Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, et al. Colon and
rectum. Sabiston textbook of surgery. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2008.p.1369.
4. Madiba TE, Thomson SR. The management of cecal
volvulus. Dis Colon Rectum. 2002;45:264-267. doi:
10.1007/s10350-004-6158-4.
5. Oludiran OO, Osime OC. Emergency one-stage
resection without mechanical bowel preparation for
acute sigmoid volvulus. J Med Biomed Res.
2004;3:86-90.
6. Yaseen ZH, Watson RE, Dean HA, et al. Case report:
transverse colon volvulus in a patient with
Clostridium difficle pseudomembranous colitis. Am
J Med Sci. 1994;308:247-50.
7. Bullard KM, Rothenberger DA (2005) Colon, rectum
and anus. Schwartz’s Principles of surgery. McGrawHill, p 1099.
8. Ciraldo A, Thomas D, Schmidt S (2000) et al. A
case report: transverse colon volvulus associated
with chilaiditis syndrome. The Internet J
Gastroenterol 1(1).
© TKRCD 2012
Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2012
9. Corman ML. Miscellaneous colon and rectal
conditions. Colon and rectal surgery. Philadelphia:
J. B. Lippincott Company;1984.p.715.
10. Zinkin LD, Katz LD, Rosin JD et al.: Volvulus of
the transverse colon: report of case and review of
the literature. Dis Colon Rectum 1979, 22:492-96
11. Brothers TE, Strodel WE, Eckhauser FE. et al.
Endoscopy in colonic volvulus. Ann Surg 1987;206:1-4.
12. Bulufl H, Varol N, Ayd›n A. et al. Genç bir hastada
dev kolon volvulusu: Olgu Sunumu. J Clin Anal
Med 2012;3(1):102-3.
13. Akdemir D, Atamanalp SS, Polat M, et al. Treatment
of sigmoid colon volvulus by resection
andanastomosis in single seance. Turk J Dis Colon
Rectum 1994;4:21-25.
14. Kuzu MA, Aslar AK, Soran A, et al. Emergent
resection for acute sigmoid volvulus: results of 106
consecutive cases. Dis Colon Rectum 2002;45:1085-90.
15. Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra D, et al. Kolon,
rektum ve anal bölge hastal›klar›. ‹stanbul;2004:351-60.
16. Drapanas T, Stewart JD. Acute sigmoid volvulus:
concepts in surgical treatment. Am J Surg
1961;101:70-77.
17. Ballantyne GH. Review of sigmoid volvulus: history
and results of therapy. Dis Colon Rectum
1982;25:494-501.