Doz Diizeltimi igin Dilekge 6tnep1 , , , T.C SOSYAL GUVENLIK

'
I
r , : : t , t
,
i
Doz Diizeltimi igin Dilekge 6tnep1 , , ,
T.C
SOSYALGUVENLIKKURUMUBA9KANLIGI
ADANAsAGtIK i$Leni il tqUoUnLUGu
H a s t a n r nK u r u m u :
Hasta adr sovadr:
Hasta sicil veva tahsis no:
Hastakarne no:
( B a d- k u r i c i nv a k r n h kk o d u )
Dozu hatahgirilenilactn
Sistemekaytt tarihi:
Dozu hatalrgirilenilactnadt:
Doz DUzeltmeNedeni:
Hatalr girilen ilag dozunun di.izeltilmesinive hasta ma!duriyetinin giderilmesini
saygrfan mla arz ederim.
..../......./.......
Ad ve SoYadl
Dilekgeyi'verenin
Adres:
Tel:
'
lmza
EKLER:
1) Hatalrgirilen tarihe ait regeteninotokopilisayfaslntnfotokopisi(hastanrnkarnesi
bitmig ise regeteyidrizenleyendoktor tarafrndano tarihe ait reqete bilgileri igeren
Yazl
2) karne on ytiz fotokopisi
3) var ise rapor fotokopisi
4) dilekge
Belgelerintemin edilerek unitemizefax ile gonderilmesiveya elden teslim edilmesi
gerekmektedir.
FAX: O322 432 39 25
Rapor Diizeltimi igin
T,C,",
i
,r 'r 'i
i
t
t
t
i
,
I
i
I
t
l,l
I
t':-.
Angr<arv,lr6t
sosYALCuVrrufx KURUMU
SAdLIKigleni il muouRLUGU l' I '.
ADANA
H a s t a n t nK u r u m u :
Hasta adt soYadt:
Hasta sicil veya tahStE-lo:
Hastakarne no:
( B a $- k u r i g i nY a k t n l t k
Hatantnnitelidi:
arz ederim'
giderilmesinisaygtlarrmla
Yaprlanhatantndtizeltiliphasta ma$duriyetinin
. . . . / . . . . . . . / . . . . . .\.
DilekEeyiverenin Ad ve SoYadt
Adres:
imza
Tel:
EKLER:
1)Raporunasll gibidironayl yaprlmrgfotokopisi
2)karneon Yuz fotokoPisini
3)DilekEenin
veya elden teslim edilmesi
Belge|erinteminedi|erektinitemizefaxilegonderilmesi
gerekmektedir.
FAX: 032243239 26
D t i k i i m i p t a l i i g i n D i l e k g e 6 r n e $ i i , . , , , , . - , , " , ,,' , .
r : r : : , , T , C
:
r '
SOSYALCOVCTIjT.KURUI.'IU
BA9KANLIGT
: i
.
: i . :
i
i
' ' ' ,' ,' '
ADANAsAdLIKigtERi jL trl'UounlU6(J'
'
'
v
'
.
'
....., no'lu doklimtimtiniptaliniarz ederim.
(Evraklarrve regetelerimikurumunuzahenrlzteslim etmedim.)
. . . . . /. . . . . . . /
Adres:
Eczanesicil no
Tel:
Eczacikage ve imzasr
o6xUmiprad
Fatura iptali mlimkiin deSildir. Ddktirn iptali miimktindiir.
Regetelerinsilinmesi, regetede de$igiklikyaprlmasrveya fatura tutarrnda de$igiklik
olmasrdurumundadokrim iptali yaprlrr.
Bu dilekge6rne$i ile birlikte 6zer o6rUu fisresirutrv
fax veya elden kurumumuza
teslim edilmesigerekmektedir.
FAX NO: O 322.432 39 26
T.C
SOSYALGUVENLIKKURUMUBA9KANLIGI
. . . . . . . . . .
i
:
:
r
:
.:
l
:
."
.'
i$r-rni ir- r4OPonLUdU
SAGLIK
ADANA
Doktim no:
Hataltfatura no:
Dtizeltilmisfatura no:
Hatall fatura tarihi:
faturatarihi:
Drizeltilmis
yukanda hatall girilmig bilgilere ait gerekli drizeltmelerinyaptlmaslnlsaygtlanmlaarz
ederim.
. . . . .| . . . . . . ./ . . . . . . .
Adres:
Eczanesicil no:
Tel:
Eczactkage ve imzasl
Bu dilekgeorne$i ile birlikte 6Zff OdftiU dSTeSiNin fax veya elden kurumumuza
teslim edilmesigerekmektedir.
FAX NO: A 322 432 39 26