pankreatit - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

pankreatit - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

PANKREATİT
• Giriş
• Epidemiyoloji
PANKREATİT
• Patofizyoloji
• Klinik
Dr. Özlem YİĞİT
Akdeniz Üniversitesi
Acil Tıp A.D.
• Tanı ve Tedavi
• Taburculuk ve Yatış
Akut Pankreatit
• Pankreasın çeşitli nedenlerle oluşan
inflamasyonu
• Hafif karın ağrısı……..ağrı şoku
• Patognomonik klinik bulgusu yok
• Gold standart lab testi yok
• Tanı koymak zordur ve ölümcül olabilir
ANATOMİ
Epidemiyoloji
Akut pankreatite neden olan
ilaçlar
• Prevelans % 0.5
• % 90’dan fazlasında neden alkol ya
da safra kesesi taşları
– 50 yaş üzeri kadınlarda biliyer
pankreatit
– 35-55 yaş arası erkeklerde alkolik
pankreatit
• Diğer pankreatitlerin yarısında neden
ilaçlar
– Enfeksiyon, travma, metabolik
1
Patofizyoloji
Klinik – Yakınmalar
• Temel bulgu mid-epigastrik ve sol üst kadran
ağrısı
– Sürekli, sıkıntı verici, şiddetli
– Genellikle ani başlar
– Sırta, yanlara, göğse veya alt abdomene yayılır
– Supin pozisyonda artar
– Ağrı ile hastalığın şiddeti ilişkili değildir
– Kolik ağrı başka nedenleri düşündürür
• Bulantı, kusma, distansiyon
Klinik – Fizik Muayene
Cullen ve Grey Turner bulguları
• Hafif ateş, taşikardi ve hipotansiyon
• Epigastrik duyarlılık
• Peritonitis geç bir bulgudur
• Cullen ve Grey Turner bulguları karakteristik
ancak nadir
• % 10 hastada solunumsal bulgular
• % 5-10 hastada şok ve çoklu organ yetmezliği
– Permeabilite artışı, üçüncü boşluklara birikim,
hipotansiyon, şok, kardiyak depresyon
Biyokimyasal Tanı Testleri
• İdeal tanısal test
– Hastalığı kesin olarak tanımalı
– Hastalık ciddiyeti ile ilgili erken dönemde bilgi
vermeli
– Etyolojiyi bulmaya yardımcı olmalı
• Hiçbir tanısal test bunları sağlamıyor
• ‘’Gold standart’’ test yok
Amilaz
• Esas olarak pankreas ve tükrük bezlerinde
– Az miktarda overler, fallop tüpleri, testis, yağ dokusu, ince
barsak, tiroid ve iskelet kaslarında bulunur
• Avantajları
– Teknik olarak basit
– Kolay ulaşılır
– Sensitivitesi yüksek ~%90
• Dezavantaj
– Spesifitesi düşük
• Cut off değeri normalin 3 katı olursa %75
• 5 katı olursa %90
2
Amilaz
Lipaz
• Bazı özel durumlar hariç normal amilaz
değeri akut pankreatit tanısını dışlar
– Hiperlipidemi
• Pankreasta, az miktarda mide, barsak mukozası
ve karaciğerde de bulunur
• Alkolik pankreatitte sensitivitesi yüksek
– Kronik pankreatitin akut alevlenmeleri
– Hastalık başladıktan sonra geç dönemde
çalışılması
• Kanda daha uzun süre kalır
• Amilazdan daha spesifik
• Normalin 2 katı değerler anlamlı
• Serum yarı ömrü kısa
• 3 gün sonra normale döner
– 600 IU/l üstü %95 sensitif
Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18..
İdrar Tripsinojen-2
Tripsinojen
•
Kemppainen ve ark
– Akut karın ağrılı 500 hasta, 53 akut pankreatit
• Tripsinojen-1(katyonik), tripsinojen-2(anyonik)
– Üriner tripsinojen-2 sensitivite %94, spesifite %95
– Serum amilaz (%85-%91) (cutoff 300 IU/l)
– 7q35 mutasyonu
– Negatif prediktif değer %99
– Yüksek serum kalsiyum düzeyleri
•
KylanpaaBack ve ark
– 237 karın ağrılı hasta, 29 akut pankreatit
• Akut pankreatitte serum ve idrar tripsinojen-2
– Üriner tripsinojen-2 sensitivite %93, spesifite %92
– Serum lipaz (%79-%88)
düzeyi birkaç saat içinde artar
– Negatif prediktif değer %99
•
• 3 gün yüksek kalır
Chen ve ark
– 165 karın ağrılı hasta, 67 akut pankreatit
– ERCP’nin tetiklediği pankreatitte 1 saat içinde yükselir
W R Matull, S P Pereira, J W O’Donohue. Biochemical markers of acute pancreatitis J Clin Pathol 2006;59:340–344.
– Üriner tripsinojen-2 sensitivite % 89.6, spesifite % 85.7, tanısal doğruluk %87.3
– Serum amilaz ve lipaz tanısal doğruluk % 88.5 ve % 93.3
Kemppainen EA, Hedstrom J, Puolakkainen P, et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:1788–93.
KylanpaaBack ML, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Comparison of urine trypsinogen-2 test strip with serum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. Hepatogastroent 2002;49:1130–4.
Chen YT, Chen CC, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas. 2005 Apr;30(3):243-7.
Tanısal Testler
Diğer Testler
– Pankreatik izo-amilaz
İdrar tripsinojen-2
95%
85-90%
50 mg/l üstü
Zayıf
– İmmunoreactive tripsin
– Elastaz
• Kullanışsız ve pahalı
Hızlı
3 gün
• Tanısal değerleri net değil
3
Görüntüleme
• Direkt Grafiler (PA AC, ADBG)
– Diğer nedenlerin dışlanması
• USG
– Pankreatik ödem %25-50 görülebilir
– Altta yatan biliyer etyoloji ise tanısal
• Safra taşı, ortak biliyer kanalda
dilatasyon
– Pankreatit dışı tanılar (Aort
Görüntüleme
• BT
– Esas olarak hastalık ciddiyetini
belirlemek için
– Nekrozu göstermede gold
standart
– Hastalık tanısını dışlamak için
kullanılamaz
• Erken hastalık döneminde
• Hafif pankreatit olgularında
normal olabilir
Anevrizması)
Hastalık Ciddiyeti ve Prognoz
• Genellikle kendi kendini sınırlar
Ranson Kriterleri
1974’de geliştirilmiş, günümüzde de kullanılıyor
• % 20 ciddi mortalite ve morbidite riski
– Sistemik tutulumu ve semptomu olan
hastalarda sonuç kötü
• Amaç ciddi hastalık gelişecek hasta
grubunu erken dönemde tanıyabilmek
– Ciddiyeti belirlemek için çok farklı skorlama
sistemleri kullanılmış
Ranson JH, Rifkind KM, RosesDF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139: 69–81.
Glasgow (Imrie) skoru
APACHE II skoru
The Acute Physiology, Age, and Chronic Health
Evaluation
• 1985’de geliştirilmiş
• Prognostik değeri
yüksek
• Kompleks olduğu için
kullanımı pratik değil
Imrie CW. Prognostic indicators in acute pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 325–328.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818–29.
4
Atlanta Kriterleri
Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11–13, 1992.
Arch Surg 1993;128:586–590.
Balthazar CT severity index
Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297–306.
Japon Ciddiyet Skoru
BISAP
• İlk 24 saat içinde hesaplanır
• 18.000 hasta ile yapılmış multicenter cohort
• 18.000 hasta ile validasyonu da yapılmış
– BUN >25 mg/dL
– Glasgow <15
– SIRS ≥2
– Yaş > 60
• Çalışma retrospektif, sadece 138 hasta
Ueda T, Takeyama Y, Yasuda T, et al. Utility of the new Japanese severity score and indications for special therapies in acute pancreatitis. J Gastroenterol 2009;44:453–459
Panc 3 skoru
– Hematokrit > 44
– BMI > 30
– Akciğer grafisinde plevral efüzyon
• Her üçü de varsa post-test likelihood of
99%
• Retrospektif, hasta sayısı az, tek merkez
Brown A, James-Stevenson T, Dyson T, et al. The Panc 3 score: a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acute pancreatitis. J Clin
Gastroenterol 2007;41:855–858
– Plevral efüzyon
Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57:1698–1703
HAPS Harmless Acute Pancreatitis
Score
– Rebound ve defans olmaması
– Normal hematokrit
– Normal serum kreatinin
• Her üç komponent varsa akut pankreatit kliniği
%98 kesinlikle hafif seyreder
• İlk 30 dak içinde değerlendirilir
• 394 Alman hasta üzerinde yapılmış
• 452 hasta ile multicenter olarak valide edilmiş
Lankisch PG, Weber-Dany B, Hebel K, et al. The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2009;7: 702–705; quiz 607.
5
Biyokimyasal Prognostik Testler
Hemokonsantrasyon
• Brown ve ark, 128 hasta, kohort
– Yatıştan 24 saat sonra hematokrit >44
olmasının NPV %96
– Organ yetmezliği için sensitivite %94
• Lankisch ve ark, 316 hasta, logistik
regresyon analizi
– Hematokrit >44 olmasının NPV %85
– Ancak sensitivite ve spesifite %56 ve %62
Brown A, Orav B, Banks PA, et al. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotising pancreatitis. Pancreas 2000;20:367–72.
Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:2081–5.
Biyokimyasal Prognostik Testler
• Prokalsitonin
Biyokimyasal Prognostik
Testler
IL-6
– 38 hastada, yatıştan 24 saat sonra sensitivite %100,
spesifite %86 (cut off 2.7 ng/l)
– 80 karın ağrısı, 40 pankreatit, sensitivite %100,
spesifite %83 (cut off 3.7 ng/l)
– 50 pankreatit, hastaneye başvurduğu gün NPV %93
• Serum konsantrasyonları hızlı düşüyor
• Çalışılması pratik ve kolay değil
Pezzilli R, Billi P, Miniero R, et al. Serum interleukin 6, interleukin 8, and [beta]2-microglobulin in the early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive
protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341–8.
Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Miniero R, et al. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. Clin Chem 1999;45:1762–7.
Chen CC, Wang SS, Lee FY, et al. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:213–18.
Biyokimyasal Prognostik Testler
• Lipaz, amilaz, tripsinojen-2
• Serum amiloid A
– Sadece tanıda faydalı
• Polimorf nükleer elastaz
– Prognostik değerleri yok
• Tripsinojen aktive edici peptid (TAP)
– Değişik sonuçlar var
– Yüksek NPV değerleri var
• CRP
– Yatıştan 48 saat sonraki yüksek değerler prognostik
– Daha erken dönem ölçümler prognostik değil
– Yeni çalışma sonuçları bekleniyor
R. Mofidi, P. V. Patil, S. A. Suttie and R. W. Parks Risk assessment in acute pancreatitis British Journal of Surgery 2009; 96: 137–150
W R Matull, S P Pereira, J W O’Donohue. Biochemical markers of acute pancreatitis J Clin Pathol 2006;59:340–344.
Prognostik Testler
Tedavi
• Sıvı tedavisi
• Parenteral analjezikler
• Antiemetikler
• Antibiyoterapi
• Parenteral nutrisyon
• Girişimsel tedavi
Papachristou G,Clermont G,Sharma A,Yadav D,Whitcomb D, Risk and Markers of Severe Acute Pancreatitis Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 277–296
6
Tedavi
• Sıvı tedavisi
Tedavi
• Besleme
– İlk 24 saatte agresif sıvı tedavisi organ
yetmezliğini belirgin azaltıyor (7.1% vs 22.6%;
– Hafif olgularda 24-72 saat sonra oral
– Diğerlerinde enteral beslenme
p<0.03)
• Kalp yetmezliği olanlarda dikkat
Acil serviste oral stop
– Tercih edilecek sıvı kristaloidler
Nazogastrik dekompresyon faydalı
• Hematokrit 25%, serum albumin 2 mg/dl altına
inerse kolloidler verilebilir
Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Lack of aggressive fluid resuscitation is associated with organ failure in acute pancreatitis (abstract). Gastroenterology 2008;134(Suppl 1):A-373.
Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044.
Tedavi
• Antibiyoterapi
– Bazı metaanalizlerde öneriliyor, diğerlerinde
önerilmiyor
– Bu konuda kesin bir konsensus yok
– Ancak çoğunluk rutin kullanımı desteklemiyor
– Enfekte nekroz varsa geniş spektrumlu ab
RUPJYOTI TALUKDAR and SANTHI SWAROOP VEGE Recent Developments İn Acute Pancreatitis CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND
HEPATOLOGY 2009;7:S3–S9
Tedavi
• Cerrahi ve ERCP
– Sorun safra taşı ise laparotomi ve
sifinkterotomi gerekebilir
– Kolanjit varsa endoskopik sphincterotomy
veya stentle kanal drenajı
UK guidelines for the management of acute pancreatitis UK Working Party on Acute Pancreatitis Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9
TABURCULUK-YATIŞ
• Sistemik komplikasyonu olmayan, safra
yolları nedenli olma olasılığı düşük, oral
KRONİK PANKREATİT
sıvı alımı ve ağrı kontrolü sağlanabilen
hastalar 1-2 gün sonra kontrole gelmek
üzere taburcu edilebilir
• Diğer tüm hastalar yatırılmalı
7
PATOFİZYOLOJİ
Tanım
• Kronik inflamasyon sonucu pankreasta
geri dönüşümsüz hasarlanma oluşması
– % 70-80 neden alkol
– Ortalama görülme yaşı 42-52
– Tahmini prevelans 0.04-5
– Erkeklerde daha sık
Klinik
• Epigastrik ve sırta yayılan karın ağrısı
Tanı
• Laboratuar testleri yardımcı değil
• Alkol alımı ve yağlı yiyecek sonrası ağrı artar
– Amilaz ve lipaz çoğunlukla normal
• Bulantı ve kusma
– Glukoz tolerans testi bozuk veya tokluk şekeri yüksek
• Pankreatik yetmezliğe bağlı olarak
– Kilo kaybı
olabilir
– %5-10 hastada bilurubin ve alkalen fosfat artar
– Steatore
• Direkt grafide nadiren kalsifikasyon
– Clubbing
• BT ve USG: Apse, psödokist ve düzensiz yapı
– Poliüri
Tanı
Tedavi
• Acil serviste ayırıcı tanıları dışlamak ve
destek tedavi
• Sıvı ve elektrolit bozuklukları düzeltilmeli
• İV Narkotik ve antiemetikler verilmeli
• Uzun dönemde ağrı kontrolü ve
komplikasyonların önlenmesi
– Psödokist, mekanik tıkanıklık, fistül, asit,
plevral efüzyon ve splenik ven trombozu
8