Nedeni Bilinmeyen Ateş

Nedeni Bilinmeyen Ateş
Dr. Reşat ÖZARAS
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
A
teş, pek çok hastalığın ortak bir bulgusudur. Çoğu kere
kısa süreli ve kendi kendine sınırlanır, bazen de ateş
yol açan nedeni tanımak zor değildir. Ancak bazı olgularda ateş uzar ve nedeni titizce yapılmış değerlendirmelere
rağmen bulunamayabilir. Etiyolojinin belirlenmesi klinisyenler
için sorundur; hem deneyim hem de bilgi gerektirir.
Petersdorf ve Beeson tarafından 1961’de tanımlanan klasik
nedeni bilinmeyen ateş (NBA), birden fazla yapılan ölçümde
38,3 C’yi geçen, 3 haftadan daha fazla süredir devam eden ve
bir haftalık hastane yatışı şartlarında tanı konamayan ateşi
olan olguları ifade eder (1). Daha sonra bu tanım çeşitli modifikasyonlar geçirmiştir: Klasik NBA, hastaneye yatırılarak 3
günde ya da ikiden fazla poliklinik vizitinde tanı konamaması
olarak düzenlenmiştir. Ayrıca nozokomiyal NBA (en az bir
gündür hastanede yatan ve yatışında ateşi olmayan hastada,
3 gündür nedeni saptanamayan ateş), immün yetmezliği olan
hastada NBA (immün yetmezliği olan-nötropenik; nötrofil
≤500/mm3 –hastada 3 günlük incelemede ateşin nedeninin
bulunamaması) ve HIV enfeksiyonu ile ilişkili NBA (HIV
enfeksiyonu olan hastada poliklinik şartlarında 4 haftadır
mevcut olan yada yatırılarak 3 günden fazla sürede ateşin
nedeninin bulunamadığı hasta) gibi özel gruplardaki NBA da
tanımlanmıştır (2).
NBA’lı bir hastada etiyolojiyi bulmaya yönelik ilk aşama detaylı bir öykü almak olmalıdır. Bu öykü içinde hastanın kullandığı (bazen söylemeye bile gerek duymadığı, arasıra kullandığı)
ilaçlar, seyahat öyküsü, hayvan ya da çevre teması, etrafında ya
da ailesinde benzer belirti bulguları taşıyan kimse olup olmadığı, nüks potansiyeli taşıyan önceki bir hastalığı olup olmadığı
yer almalıdır. Fizik muayene dikkatli ve tekrarlı olmalıdır; tekrarlanan muayenelerde yeni bir bulgu saptanabilir. Fizik muayenede elde edilen bulgular, hem tanı koymada hem de tanı
yöntemlerinin yönlendirilmesinde önemlidir. Örneğin deri ve
mukoza bulguları, üfürüm, lenfadenopati, karında duyarlılık
gibi bulgular yönlendirici olabilir.
NBA’lı hastanın temel laboratuvar incelemelerinde, kan sayımı, periferik yayma, idrar tahlili, biyokimyasal analizler, PPD
testi, akciğer grafisi, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon
hızı ve kan kültürü yer alır. Bu incelemelerden ve bazı belirti,
bulgulardan yola çıkılarak incelemeler yönlendirilir; seroloji,
ultrasonografi, BT ya da MR incelemelerine başvurulabilir.
Kemik iliği incelemesi, bazı romatolojik serolojiler, endoskopik işlemler de bu kapsamda değerlendirilir. Yakın zamanda
pratik uygulamaya giren pozitron emisyon tomografisi ateşin
enflamatuvar nedenini belirlemede başvurulabilen dinamik
60
bir yöntemdir ve yeni düzenlenen NBA algoritmalarında yer
bulmuştur.
Son 40 yılda yayınlanan 10 büyük NBA serisinde toplam
1329 hasta yer almaktadır ve bu olguların yaklaşık üçte biri
(%32) enfeksiyonlardır. Geriye kalan üçte ikilik kısım ise diğer
4 kategori olan maliniteler, kolajen doku hastalıkları, çeşitli
hastalıklar ve tanı konamayanlar arasında yaklaşık olarak eşit
dağılmaktadır (3). Ülkemizden bildirilen retrospektif ve prospektif çalışmalar da bu sonuçlarla belli ölçüde örtüşmektedir
(4,5). Enfeksiyonlar içinde ise tüberküloz (özellikle ekstrapulmoner) en önemli kısmı oluşturmaktadır. Endokardit, karın içi
ya da pelvik abseler de diğer önemli enfeksiyöz etiyolojilerdir.
Maliniteler içinde lenfomalar en önemli grubu oluşturur. Hematolojik maliniteler ve solid tümörler de değişen oranlarda
yer alır. Kolajen doku hastalıkları içinde erişkinde Still hastalığı, temporal arterit (özellikle ileri yaşta), romatoid artrit ve
sistemik lupus eritematozus, bu kategorinin ana etiyolojileridir.
Çeşitli hastalıklar içinde sarkoidoz, enflamatuvar barsak hastalığı, subakut tiroidit ve ilaç ateşi başta olmak üzere onlarca
hastalık yer alabilir. Bir grup hastaya tüm incelemelere rağmen
tanı konamayabilir; bunların bir kısmı kendiliğinden geriler,
bir kısmında ise tanı koydurucu belirti ve bulgular zaman
içinde ortaya çıkar.
NBA etiyolojisinin saptanması, öykü, fizik muayene ve temel laboratuvar incelemelerden elde edilen ipuçlarının değerlendirilmesini gerektirir. Bilgi ve tecrübenin birlikte kullanıldığı bu alanda, çoğu kere multidisipliner bir yaklaşımın gerekir.
Kaynaklar akılcı kullanılmalı; zor ve pahalı tanı yöntemleri her
hastada kullanılmamalı, temel yaklaşımlarla tanı konamayan
olgularda başvurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100
cases. Medicine 1961;40:1-30.
2. Mackowiak PA, Durack DT. Fever of unknown origin. Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds). In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles
and practice of infectious diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill
Livingston, 2000:622-33.
3. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R, Ozdogan H, Aktuglu Y.
Fever of unknown origin: a review of 20 patients with Adult-onset Still’s
disease. Clin Rheumatol 2003;22: 89–93.
4. Sipahi OR, Senol S, Arsu G, Pullukcu H, Tasbakan M, Yamazhan T, Arda
B, Ulusoy S. Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown
origin cases in Turkey between 1990–2006. Med Sci Monit, 2007; 13:318322.
5. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey:
a multicenter study Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu O, et al. Fever
of Unknown Origin Study Group Int J Infect Dis (2007), doi:10.1016/
j.ijid.2007.04.013 (baskıda).