docHastane Eczacılığı - Onkoloji Eczacıları Derneği
download 
Şikayet Transkript
Hastane Eczacılığı - Onkoloji Eczacıları Derneği
Kapak içi Hastane Eczacılığı Hastane Eczacılığı Editör Martin Stephens BPharm, MSc, MRPharmS, MCPP Baş Eczacı Southampton Üniversitesi Hastaneleri NHS İşletmesi Southampton, İngiltere Çeviri Editörü Prof. Dr. Levent ÜSTÜNES Ege Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Çevirenler Prof. Dr. Levent ÜSTÜNES Yard. Doç. Dr. Saadet TÜRKSEVEN Yrd. Doç. Dr. Göknur EGE Dr. Ecz. Elif ERTUNA Dr. Ecz. Göksel GÖKÇE Dr. Ecz. Mehmet ARUN Dr. Ecz. Mehmet Ali EGE PhP Pharmaceutical Press London • Chicago TEB YAYINLARI Bu kitap bir TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ yayınıdır. Ağustos 2011 TEB ANKARA TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ (TEB) Willy Brandt Sokak No: 9 Çankaya / ANKARA Tel: 0.312.409 81 00 Faks: 0.312.409 81 09 e-posta: [email protected] İnternet: www.teb.org.tr ISBN 978-605-60137-3-7 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Levent ÜSTÜNES Çevirenler: Prof. Dr. Levent ÜSTÜNES Yard. Doç. Dr. Saadet TÜRKSEVEN Yrd. Doç. Dr. Göknur EGE Dr. Ecz. Elif ERTUNA Dr. Ecz. Göksel GÖKÇE Dr. Ecz. Mehmet ARUN Dr. Ecz. Mehmet Ali EGE Pharmaceutical Press tarafından yayımlanmıştır. Büyük Britanya Kraliyet Eczacılar Birliği Yayın Bölümü 1 Lambeth High Street, Londra SE1 7JN, İngiltere 100 South Atkinson Road, Suite 206, Grayslake, IL 60030-7820, ABD © Pharmaceutical Press RPS Publishing, Büyük Britanya Kraliyet Eczacılar Birliği’nin bir yayın kurumudur. İlk yayımlanma tarihi 2003; yeni baskı 2005, 2006 Metin tasarımı Barker/Hilsdon, Lyme Regis, Dorset Dizim Mathematical Composition Setters Ltd, Salisbury, Wiltshire Baskı ve cilt CPI Antony Rowe, Eastbourne ISBN-10 0 85369 502 4 ISBN-13 978 0 85369 502 8 Bütün hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü telif hakkı sahibinin öceden yazılı izni olmaksızın çoğaltılamaz, bir erişim sisteminde saklanamaz veya herhangi bir şekilde veya vasıtayla aktarılamaz. Yayıncı bu kitaptaki bilgilerin doğruluğu konusunda kesin veya dolayılı hiçbir beyanda bulunmadığı gibi, olabilecek hata veya eksikliklerden yasal olarak sorumlu veya yükümlü tutulamaz. Bu kitabın katalog kaydı British Library’den sağlanabilir. İÇİNDEKİLER Önsöz ...................................................................................................................................IX Editör hakkında ..................................................................................................................... X Çeviri Editörünün Önsözü ...................................................................................................XI Katkıda bulunan yazarlar .................................................................................................. XIII Çevirenler........................................................................................................................... XV Hastane eczacılığı .................................................................................................................. 1 Hastane eczacılığının gelişimindeki anahtar belgeler ............................................................ 3 Noel Hall Raporu (1970) ................................................................................................... 4 Nuffield Raporu (1986) ..................................................................................................... 5 İlerlemeye Giden Yol (The Way Forward) sağlık genelgeleri (1988)............................... 5 Gelecekte Eczacılık (2000) ................................................................................................ 5 Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) (2001) ...................................................... 6 Sonuç ..................................................................................................................................... 6 Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) Yapısı İçinde Hastane Eczacılığı ........................................... 9 Tarihçe ............................................................................................................................. 10 2002’ye Kadar Yeni NHS ................................................................................................ 14 Birinci basamak sağlık hizmeti kurumları (primary care organisations, PCOs)’nın gelişimi............................................................................................................................. 15 İskoçya ......................................................................................................................... 16 Galler ........................................................................................................................... 17 Kuzey İrlanda ............................................................................................................... 17 Güç Dengesinin Değişimi ................................................................................................ 17 NHS Planı (The NHS Plan) ............................................................................................. 18 NHS hastane işletmeleri (NHS hospital trusts)................................................................ 18 Bir işletmede eczacılığın yeri .......................................................................................... 20 Eczane personeli .............................................................................................................. 22 Gelecek ............................................................................................................................ 24 İlaç satın alma ...................................................................................................................... 27 Arka plan.......................................................................................................................... 27 Harcamalar ................................................................................................................... 27 İlaç Fiyat Düzenleme Planı (The Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS) . 27 Jenerik ilaç ikamesi ...................................................................................................... 28 Hizmetin amaçları ........................................................................................................ 28 Tarihçe ............................................................................................................................. 29 İlk hastane sözleşmeleri ............................................................................................... 29 Modern Malzeme Yönetimi raporu (The MMM Report) ............................................ 29 NHS’deki yeniden yapılanma çalışmalarının etkileri .................................................. 30 I Hastane Eczacılığı Sınır değişiklikleri ve performans sorunları................................................................. 30 Hastane tedarik işleri ve AB mevzuatının uygulanması .................................................. 30 Geçmişteki deneyimler ve gereklilikler ....................................................................... 30 İşlem türleri .................................................................................................................. 31 Teklif değerlendirme .................................................................................................... 31 Süreçteki pazarlıklar .................................................................................................... 32 Sözleşme türleri............................................................................................................ 32 Sözleşme sürecinin güçlü yanları ..................................................................................... 32 Hastane sözleşmelerinin düzenlenmesi ............................................................................ 33 Sistemler ve süreçler ........................................................................................................ 34 Eczacılık Uzmanları ve PaSA alıcıları ile iş ilişkileri .................................................. 34 PaSA Yönetim Sistemleri ............................................................................................ 34 Toplantı şekilleri .......................................................................................................... 35 Son değişiklikler .............................................................................................................. 35 Paralel ithalât................................................................................................................ 35 İzlenmesi gereken konular ........................................................................................... 35 Yerel düzenlemeler .......................................................................................................... 36 Sipariş verme.................................................................................................................... 36 Malların teslim alınması................................................................................................... 37 Faturalama ........................................................................................................................ 37 Gelecek............................................................................................................................. 38 İlaç tedariği .......................................................................................................................... 39 Tarihçe ............................................................................................................................. 40 Mevcut uygulama ............................................................................................................. 41 Yatan hastalara ilaç tedariki ......................................................................................... 41 Depolama düzenlemeleri.......................................................................................... 41 Servis ilaç stoğu talebi ............................................................................................. 43 Hastalara bireysel ilaç tedariği (individual patient supply) ..................................... 44 Ayakta tedavi gören hastalara ilaç tedariği .................................................................. 48 Hastanede kontrole tabi ilaçlar ..................................................................................... 50 Reçeteler................................................................................................................... 51 İlaç istekleri (ordering)............................................................................................. 51 İlaç kayıtlarının tutulması ........................................................................................ 51 Hastaya İlaç verme/Hasta için ilaç tedariği .............................................................. 52 İlaçların imhası ......................................................................................................... 52 İlaçların saklanması.................................................................................................. 52 Klinik araştırmalar ....................................................................................................... 53 Gelecek............................................................................................................................. 54 Teknik hizmetler .................................................................................................................. 59 Tarihçe ............................................................................................................................. 60 Ruhsatlandırma Konuları ............................................................................................. 63 Yeniden Paketleme (kullanıma hazır ambalajlar; birleştirme) ........................................ 63 Kapsam......................................................................................................................... 63 Tesisler ve donanım ..................................................................................................... 65 Proses ........................................................................................................................... 65 Steril olmayan üretim ....................................................................................................... 66 Kapsam......................................................................................................................... 66 Tesisler ve donanım ..................................................................................................... 67 Proses ........................................................................................................................... 68 Steril üretim...................................................................................................................... 69 II Kapsam ........................................................................................................................ 69 Tesisler ve cihazlar ...................................................................................................... 70 Proses ........................................................................................................................... 70 Aseptik ilaç hazırlama ..................................................................................................... 72 Kapsam ........................................................................................................................ 72 İntravenöz eklentiler ................................................................................................ 73 Total parenteral beslenme ........................................................................................ 73 Sitotoksik İlaçlar ...................................................................................................... 74 Radyofarmasötikler .................................................................................................. 75 Tesisler ve cihazlar ...................................................................................................... 75 Proses ........................................................................................................................... 77 Hastane teknik hizmetlerinde eğitim ve öğretim ............................................................. 79 Sağlık, güvenlik ve çevre konuları .................................................................................. 79 Gelecek ............................................................................................................................ 80 Teşekkür........................................................................................................................... 81 Kalite güvencesi ................................................................................................................... 83 NHS kalite gündemi ve kalite güvencesinden sorumlu eczacının görevleri ................... 84 Kalite güvencesi ........................................................................................................... 84 Klinik yönetişim (Clinical governance, CG) ............................................................... 85 Risk yönetimi ............................................................................................................... 86 İlaç hataları .................................................................................................................. 86 NHS ilaç kalite güvencesi hizmetlerinin amaçları ........................................................... 86 Kalite güvencesine ilişkin standart ve kılavuzların geliştirilmesi, yayımlanması, uygulanması ve izlenmesi ................................................................................................ 88 İlaç kalite güvencesi ve kalite kontrolü ........................................................................... 88 Hastane üretim birimleri .............................................................................................. 88 Satın alınan ilaçlar ....................................................................................................... 89 Eczacılık hizmetlerinde kalite güvencesi ......................................................................... 90 Aseptik ilaç hazırlama hizmetlerinde kalite güvencesi .................................................... 90 Kalite denetimi ................................................................................................................. 91 Danışmanlık hizmetleri .................................................................................................... 91 Araştırma ve geliştirme .................................................................................................... 92 Tıbbi gaz tesisatlarının test edilmesi ................................................................................ 92 Eczane personelinin eğitimi ............................................................................................. 93 Hatalı ilaçlar ..................................................................................................................... 93 Laboratuvar hizmetleri ..................................................................................................... 93 Çevre denetim hizmetleri ................................................................................................. 97 Gelecek ............................................................................................................................ 98 İlaç Danışma ...................................................................................................................... 101 Tarihçe ........................................................................................................................... 101 Yapı ve faaliyetler .......................................................................................................... 102 Amaçlar ve strateji ......................................................................................................... 103 Görev ve beceriler .......................................................................................................... 104 Etik ve yasal sorunlar ..................................................................................................... 105 Klinik yönetişim ve risk yönetimi ................................................................................. 109 İç işlev ........................................................................................................................ 110 Dış işlev ..................................................................................................................... 110 Müşteriler/kullanıcılar ................................................................................................... 113 Faaliyetler ...................................................................................................................... 115 Reaktif hizmetler........................................................................................................ 115 III Hastane Eczacılığı Proaktif hizmetler....................................................................................................... 116 Uzmanlık düzeyindeki ilaç danışmanlık hizmetleri ....................................................... 122 Bilgi kaynakları .............................................................................................................. 123 Bilgi teknolojisi (Information technology, IT) .............................................................. 124 Personel ve eğitim .......................................................................................................... 125 Gelecek........................................................................................................................... 127 Sonuç.............................................................................................................................. 127 Klinik eczacılık hizmetleri ................................................................................................. 129 İlaç yönetimi kavramının tanımlanması ......................................................................... 129 Servis eczacılığı ............................................................................................................. 129 Tarihçe ........................................................................................................................... 130 Klinik eczacılık .............................................................................................................. 130 Farmasötik bakım ........................................................................................................... 132 Hastanede farmasötik bakım faaliyetleri........................................................................ 134 Reçete izleme ............................................................................................................. 134 Doktor ve hemşirelere reçeteleme konusunda danışmanlık ....................................... 135 İlaç hatalarının ve advers ilaç reaksiyonlarının raporlanması .................................... 135 İlaç öyküsünün alınması............................................................................................. 136 İlaç tedavisine uyum, hasta eğitimi ve hasta danışmanlığı ........................................ 137 Uyum (concordance) .................................................................................................. 138 Kendi kendine ilaç almaya ilişkin düzenlemeler ....................................................... 139 Farmakokinetik ve ilaç düzeylerinin izlenmesi ......................................................... 139 Eğitim ve diğerlerini eğitme ...................................................................................... 140 İlaç formülerleri ......................................................................................................... 140 Mesleki ve klinik denetim .......................................................................................... 140 Antikoagülan tedavi hizmetleri .................................................................................. 141 Poliklinikte klinik eczacılık hizmetleri (Outpatient clinical pharmacy services) ...... 142 Birinci/ikinci basamak sağlık hizmetleri bağlantısı ................................................... 142 Ağrı yönetimi ............................................................................................................. 142 Klinik eczacılık hizmetlerinde eczane teknikerlerinin artan görevleri ...................... 143 Klinik uzmanlıklarla ilişkili hizmetler ........................................................................... 143 Genel tıp (yaşlı bakımı dâhil)..................................................................................... 144 Cerrahi ........................................................................................................................ 145 HIV/AIDS .................................................................................................................. 146 Kritik ve yoğun bakım üniteleri ve ameliyathaneler .................................................. 146 Beslenme .................................................................................................................... 146 Onkoloji ..................................................................................................................... 147 Pediatri ....................................................................................................................... 148 Renal fonksiyon bozuklukları .................................................................................... 149 Akıl sağlığı ................................................................................................................. 150 Reçete yazmaya geçiş .................................................................................................... 150 Gelecek........................................................................................................................... 152 Stratejik ilaç yönetimi ........................................................................................................ 159 Klinik risk ...................................................................................................................... 159 Finansal risk ................................................................................................................... 159 Tarihçe ........................................................................................................................... 160 Performans yönetimi çerçevesi .................................................................................. 160 Uygulamada stratejik ilaç yönetimi ............................................................................... 162 Reçeteleme sorunları ile ilgili üst düzey yönetim farkındalığı .................................. 162 Bilgi sağlama ve mali konular (Information and financial issues) ............................ 164 IV Yeni ilaçların kullanıma alınması ve ilaç politikalarının yönetimi............................ 165 Formülerler ............................................................................................................ 165 İlaç ve tedavi komiteleri ........................................................................................ 167 İlaç tedariği ................................................................................................................ 168 Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki bağlantı ............................... 168 Paylaşımlı sağlık hizmeti sözleşmeleri (Shared-care agreements) ............................ 169 Reçeteleyicilerin yönlendirilmesi .............................................................................. 170 Reçeteleyicilerin kurumsal düzeyde yönlendirilmesi ............................................ 170 Reçeteleyicinin bireysel olarak yönlendirilmesi .................................................... 171 Hastanelerde stratejik ilaç yönetimine karşı dış etkiler ................................................. 173 NHS reformları .......................................................................................................... 173 Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü Rehberliği (NICE guidance) ...................... 174 Sonuç ............................................................................................................................. 175 Risk Yönetimi .................................................................................................................... 179 Kontrol Güvencesi ......................................................................................................... 179 İlaç yönetimi – Kontrol Güvencesi standardı ............................................................ 180 NHS’de kalite ................................................................................................................ 182 Klinik yönetişim (Clinical governance, CG) ............................................................. 183 Kanıta dayalı uygulama ve klinik etkinliğin geliştirilmesi .................................... 184 Risk yönetimi ......................................................................................................... 184 Bilginin kullanımı .................................................................................................. 184 Şikayetler ve kullanıcı katılımı .............................................................................. 185 Yaşam boyu öğrenme ................................................................................................ 185 Mesleki otokontrol ..................................................................................................... 185 Hastane Eczanesinin Görevleri .................................................................................. 186 Sağlık Geliştirme Komisyonu .................................................................................... 186 Risk yönetimi (risk management) .................................................................................. 186 Sağlık ve güvenlik ..................................................................................................... 186 Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolü (Control of Substances Hazardous to Health, COSHH)..................................................................................................................... 188 Klinik riskler .............................................................................................................. 188 Risk oluşturmayan ilaçlar ...................................................................................... 189 Advers ilaç reaksiyonlarının (advers drug reaction, ADR) rapor edilmesi ........... 189 Advers İlaç Reaksiyonlarına ilişkin Riskin tarihçesi ............................................. 189 Advers olayların rapor edilmesi ............................................................................. 190 Risk Durumunda Yapılacaklar............................................................................... 191 İşletmeler için Klinik İhmal Planı (Clinical negligence scheme for trusts) ............... 192 Sonuç ............................................................................................................................. 192 TOPLUM HİZMETLERİ ECZACILIĞI........................................................................... 195 Tarihçe ........................................................................................................................... 195 Toplum sağlığı hizmetleri nelerdir? ............................................................................... 199 Danışmanlık ................................................................................................................... 199 Reçete yazımı, ilaç tedariği ve ilaçların hastalara verilmesinde sağlanan gelişmeler ................................................................................................................................... 200 Hasta grup talimatları (Patient Group Directions, PGDs) ..................................... 200 Hemşire reçeteleri .................................................................................................. 200 Tedarik ........................................................................................................................... 201 Aşılar .......................................................................................................................... 202 Aile planlaması .......................................................................................................... 202 Diş hekimleri.............................................................................................................. 202 V Hastane Eczacılığı Podiatristler ................................................................................................................ 203 Bölge hemşireleri ....................................................................................................... 203 Sağlık ziyaretçileri ..................................................................................................... 203 Bilgi sağlama hizmeti..................................................................................................... 204 Eğitim ve öğretim........................................................................................................... 204 Güvenli ilaç kullanımı uygulamalarının izlenmesi ........................................................ 204 Toplum sağlığı programlarının yürütülmesinin desteklenmesi ..................................... 205 Okul hemşireliği ve okul aşılama programları ............................................................... 205 Huzurevleri ve Bakımevleri – Denetim ve Eğitim......................................................... 206 Yaşlılar için ara ve sürekli bakım hizmetlerinin desteklenmesi .................................... 207 Öğrenme engellilerin desteklenmesi .............................................................................. 207 Diğer kurumlarla çalışmak ............................................................................................. 208 Sosyal hizmetler ......................................................................................................... 208 Yerel eğitim yetkilileri ............................................................................................... 208 Gönüllü kuruluşlar ..................................................................................................... 209 Gelecek........................................................................................................................... 209 Bilgi teknolojisi .................................................................................................................. 211 Tarihçe ........................................................................................................................... 211 Elektronik veri değiş tokuşu (Electronic data interchange, EDI) .................................. 212 Stok kontrol sistemleri ................................................................................................... 213 Elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) ........................................ 214 Otomasyon ..................................................................................................................... 216 Sonuç.............................................................................................................................. 217 Araştırma ve geliştirme ...................................................................................................... 219 Tanımlar ......................................................................................................................... 219 Eczacılık uygulaması araştırması (Pharmacy Practice Research, PPR) .................... 219 Denetim ...................................................................................................................... 219 Sağlık hizmeti araştırması (Health Service Research, HSR) ..................................... 219 Klinik Yönetişim (Clinical Governance, CG)............................................................ 220 Tarihçe ........................................................................................................................... 220 Proje tasarımı ................................................................................................................. 222 Giriş............................................................................................................................ 222 Araştırma sorusu ........................................................................................................ 222 Literatür taraması ....................................................................................................... 222 Yöntem (Metodoloji) ................................................................................................. 224 Etik ............................................................................................................................. 227 Finansman .................................................................................................................. 228 Araştırma Sonuçlarının Yayımlanması ...................................................................... 228 Gelecek........................................................................................................................... 229 Eğitim ve öğretim............................................................................................................... 233 Tarihçe ........................................................................................................................... 234 Bugün ............................................................................................................................. 235 Lisans eğitimi ve meslek öncesi zorunlu staj ............................................................. 235 Eczacılar ..................................................................................................................... 237 Teknikerlerin uygulama eğitimi ................................................................................. 239 Destek personeli ......................................................................................................... 240 Yönetim ve liderlik ........................................................................................................ 240 Gelecek........................................................................................................................... 240 Yönetim hizmetleri ............................................................................................................ 243 Eczane yönetimi ............................................................................................................. 244 VI İş planlaması .................................................................................................................. 245 Bir fizibilite (olurluk incelemesi) çalışmasının hazırlanması ........................................ 247 Bütçe yönetimi ............................................................................................................... 247 Personel bütçesi ......................................................................................................... 248 İlaç bütçeleri .............................................................................................................. 248 Kıyaslama ...................................................................................................................... 249 Personel yönetimi .......................................................................................................... 251 Personel seçim stratejisi ............................................................................................. 251 İş analizi, iş tanımı ve ayrıntılı personel özellikleri ................................................... 252 İş ilanı ........................................................................................................................ 253 Başvuru formları ........................................................................................................ 254 Eczacı seçme yöntemleri ........................................................................................... 254 İş pozisyonun kabul edilmesi ..................................................................................... 255 İşe alma ve işe alınan kişinin elde tutulması.............................................................. 255 Görev suistimali ......................................................................................................... 257 Hastalık hali ............................................................................................................... 258 Sonuç ............................................................................................................................. 259 Destek kuruluşları .............................................................................................................. 261 Hastane Eczacıları Grubu (Hospital Pharmacists Group, HPG) .................................... 261 Tarihçe ....................................................................................................................... 261 Etkinlikler .................................................................................................................. 261 İngiliz Eczacılık Öğrencileri Derneği (British Pharmaceutical Students Association, BPSA) ............................................................................................................................ 262 Tarihçe ....................................................................................................................... 262 Etkinlikler .................................................................................................................. 262 Eczacılık Uygulama Akademisi (The College of Pharmacy Practice, CPP) ................. 262 Tarihçe ....................................................................................................................... 262 Sürekli Meslekî Gelişim Portföyü ............................................................................. 263 Uygulama vasıtasıyla üyelik ...................................................................................... 263 Sınavla üyelik ............................................................................................................ 264 Etkinlikler .................................................................................................................. 264 Reçeteleme ve İlaç Yönetimi Fakültesi (Faculty of Prescribing and Medicines Management) ............................................................................................................. 264 Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği (United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA) .................................................................................................... 265 Tarihçe ....................................................................................................................... 265 Etkinlikler .................................................................................................................. 266 Avrupa Klinik Eczacılık Derneği (European Society of Clinical Pharmacy, ESCP) .... 266 Tarihçe ....................................................................................................................... 266 Etkinlikler .................................................................................................................. 267 İlgili kuruluşlar .......................................................................................................... 267 Eczacılık Lisans Sonrası Eğitim Merkezleri (Centres for Pharmacy Postgraduate Education) ...................................................................................................................... 268 Tarihçe ....................................................................................................................... 268 Etkinlikler .................................................................................................................. 268 İngiltere Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Centre for Pharmacy Postgraduate Education in England, CPPE) .......................................................... 268 İskoçya Yeterlilik Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education, SCPPE) ................................................ 269 VII Hastane Eczacılığı Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education, WCPPE) ............................................... 270 Kuzey İrlanda Lisans Sonrası Eczacılık Eğitim ve Öğretim Merkezi (Northern Ireland Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education and Training, NICPPET). ............................................................................................................. 271 Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği (Guild of Healthcare Pharmacists, GHP) ................. 271 Tarihçe ....................................................................................................................... 271 Etkinlikler................................................................................................................... 271 VIII Önsöz Hastane Eczacılığı İngiltere’de hastane eczaneleri ve hastane tabanlı hizmet veren eczaneler tarafından sağlanan eczacılık hizmetlerine ilişkin temel konuları içermektedir. Kitapta esas olarak Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) üzerine odaklanılacaktır. Ancak, farklı bağlamda da olsa, özel hastanelerin hasta gereksinimleri de pek farklı değildir. Kitap henüz kayıtlanmamış mezunlara ve eğitimlerini sürdüren eczacılık öğrencilerine yararlı olabilecek giriş düzeyinde bilgi sağlamak üzere hazırlanmıştır. Daha ileri çalışmaları üstlenmeye hazırlanan yeni kayıtlanmış veya rotasyon görevlerinde kapsamlı eğitim görmekte eczacılar için de yararlı olması amaçlanmıştır. Kitabın hazırlanmasında halen eğitim görmekte olan veya hastane eczacılığı alanında daha derinlemesine bilgi sahibi olmak isteyen eczacı teknikerleri de göz önüne alınmıştır. Ayrıca, Allwood ve Fell’in Hastane Eczacılığı Ders Kitabı’nda belirttikleri, kitaplarının içeriğinin bu ve diğer ülkelerdeki deneyimli eczacılara yararlı bilgi ve görüşler sunması şeklindeki umutlarını, ben de bu kitap için tekrarlamak isterim [1]. Gerçekten de İngiltere’deki hastanelerde eczacılık uygulamaları hakkında bilgi sahibi olmak isteyen herkesin bu kitabı oldukça yararlı bulacağını umuyorum. Kitap, satın alma, tedarik, klinik hizmetler, ilaç danışma ve benzeri işlevsel bölümler halinde hazırlanmıştır. Kitabın bu yapısı ile çizilen bazı sınırlar yapaydır ve bu nedenle bazı işlevlerin anlaşılmasında güçlükler olabilir; bir örnek vermek gerekirse, eczacının bir total parenteral beslenme çözeltisinin güvenli hazırlanmasındaki ve tedariğindeki klinik sorumluluklarını birbirinden farklı roller olarak tanımlamak kolay değildir. Buna rağmen, bir şekilde bir gruplama yapma zorunluluğu vardır ve bu nedenle gerçekçi bir yaklaşım uygulanmıştır. Kitaba eğitim ve öğretim, araştırma ve geliştirme ve bilgi teknolojisi bölümleri eklenmiştir. Bu konuların özelliği tek tek her birinin diğer işlevler üzerinde etkili olmasıdır. Bunlar özel beceri gerektirirler ve gerçekte de uzmanlık gerektiren hizmet poziasyonlarının geliştirildiği alanlardır. Her bölümde ele alınacak konunun temeli anlatılmaya çalışılmış ve gereken yerlerde bunlara yardımcı olacak tanımlamalar verilmiştir. Tarihsel süreç ele alınmış ve hastane eczacılığının günümüzde nasıl uygulanmakta olduğu detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Yazarlar tartışılan konu ile ilgili ortaya çıkması olası değişikler hakında yorumlarda da bulunmuşlardır. Her bölümü desteklemek üzere, bazı temel metinler ek okuma olarak önerilmiştir. Okuyucuların, yazarların metinlere yansıttıkları engin deneyimlerinden yararlanmaları umuduyla, kitabın hastane eczanesi çalışanları için sürekli bir başvuru kaynağı olmasını dilerim. Martin Stephens Ekim 2002 1. Allwood M C, Fell J T. Textbook of Hospital Pharmacy. Oxford: Biackweil, 1980. IX Hastane Eczacılığı Editör hakkında Martin Stephens, Nottingham Üniversitesi’nden 1979 yılında Eczacı olarak mezun olmuş ve eczacı olarak kayıtlanma öncesi bir yıl süren staj dönemini 1980 yılında South Warwickshire hastanelerinde tamamlamıştır. Daha sonra West Midlands bölgesinde hastane eczacılığı hizmetlerinde çalışmış ve ilaç bilgisi sağlama, klinik hizmetler, toplum hizmetleri1, eğitim ve öğretim ve dispanser yönetiminde görevler üstlenmiştir. 1997 yılına kadar çalıştığı Wolverhampton Hastanelerinde 1989 yılında Baş Eczacı olmuş ve bu süre içerisinde, ek olarak, iki dönem boyunca genel müdürlük sorumluluğunu da üstlenmiştir. Martin, Southampton Üniversitesi Hastaneleri NHS İşletmesi’nde 1997 yılından beri Baş Eczacılık yapmakta ve 1998’den beri Klinik Destek’te Klinik Yöneticisi görevini yürütmektedir. 1986’da Eczacılık Uygulama Koleji’ne üye olmuş ve 2000 yılında Sheffield Üniversitesi’nde sağlık ekonomisi ve yönetimi alanında uzmanlık derecesi almıştır. Martin Hastane Eczacılığı Grubu Komitesi’nde de 1995 ile 2001 yılları arasında hizmet vermiştir. ÇN, toplum hizmetleri: Toplumsal bir ortamda sağlanan hizmetler. Yatan hastalara hizmet verilen ortamlar hariç diğer bütün ortamlarda verilen hizmetleri ifade eder. 1 X Çeviri Editörünün Önsözü Bu kitap Eczacılık mesleğinin önemli hizmet alanlarında biri olan Hastane Eczacılığının ileri derecede kurumsallaştığı, meslek örgütü ve meslekî derneklerin katkıları ve yasalarla hizmet çerçevesinin, işleyiş ve kurallarının belirlendiği bir ülke olan İngiltere’de Hastane Eczacılığı hizmetlerine ilişkin ana konuları içermektedir. Bunun yanında eczacılıkta yeterlilik, mesleki uygulama standartları ve uzmanlık konuları da önemli yer tutmaktadır. Yeterlilik standartları, birey tarafından edinilen bilgi ve deneyimle kazanılan ve bir bütün halinde kişinin eczacı olarak mesleğini etkin bir şekilde icra etmesini sağlayan beceri, tutum ve diğer nitelikleri tanımlar. Mesleki uygulama standartları ise mesleğin icrasında belirli bir uyum ve birliktelik düzeyine erişebilmek için eczacılar tarafından kullanılan sistemler, yöntemler ve bilgiyle ilişkilidir. Bunlar, eczacılara kalite göstergelerine karşı kendi meslek uygulamalarını dikkatli bir şekilde gözden geçirme ve ölçme olanağı sağlarlar. Mesleki uygulamaların hasta sağlığına ilişkin en iyi sonuçları sağlayabilmesi için hem kişisel yeterlilik standartlarının hem de kalite standartlarının benimsenmesi gerekir. Bu bağlamda, Hastane Eczacılığı kitabı, ülkemizde eczacılık mesleğinin gelişimi ve klinik eczacılık gibi yeni hizmet tanımlarının eczacının görevleri arasında anılmaya başlanması nedeniyle yeniden yapılanma süreci içerisinde olan bu hizmet alanına yönelik bir örnek teşkil etmesi ve temel bir başvuru metni olması hedeflenerek çevrilmiştir. Hastane eczacılığı hizmetleri temelde sağlık sisteminin bir parçası olduğundan, Birleşik Krallık’ta bu hizmetin sistem içindeki yerini, ilişkilerini ve hastane eczacılığına ilişkin bazı konuları açıklamak üzere gereken yerlerde dipnot olarak (çevirenin notu, ÇN) detaylı bilgi verilmiştir. Beklentim bu kitabın, başta eczacılık öğrencileri ve eczacılar olmak üzere, eczacılık mesleğinin tüm paydaşları için diğer ülkelerdeki eczacılık hizmetlerinin sağlık sistemi içindeki yönelimini ve işleyişini anlatan bir örnek olması ve Türkiye’deki eczacılık hizmetlerini ‘uyarlayabilecekleri’ ve ‘yorumlayabilecekleri’ bir vizyon sunmasıdır. Dileğim bu kitabın telif hakkı sahibi olan Türk Eczacıları Birliği (TEB) tarafından ülkemizdeki tüm eczacılık fakültesi öğrencilerine, başta İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığı olmak üzere Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ilgililerine tanıtılması ve ücretsiz olarak ulaştırılmasıdır. Çeviride yoğun emek harcayarak bana destek olan çalışma arkadaşlarım Dr.Ecz. Elif ERTUNA, Dr.Ecz. Göksel GÖKÇE, Dr.Ecz. Mehmet ARUN, Dr.Ecz. Mehmet Ali EGE, Yard.Doç.Dr. Saadet TÜRKSEVEN, ve Yrd.Doç.Dr. Göknur EGE’ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca, bu kitabın doğası gereği uzun süren ve çoğu zaman tatil dönemlerimizi de kapsayan hazırlık sürecinde tükenmeyen sabırları ile beni destekleyen sevgili eşime ve çocuklarıma özellikle teşekkür ederim. Prof.Dr. Levent ÜSTÜNES 19 Temmuz 2011 XI Katkıda bulunan yazarlar Elaine Bartlett BPharm, MRPharmS Şef Eczacı, Selly Oak Hastanesi, Birmingham, Birleşik Krallık John W Barnett FRPharmS Hastane Eczacılık Danışmanı, Worcester, Worcestershire, Birleşik Krallık Ian M Beaumont BSc, MRPharmS Kalite Kontrol Müdürü, North West Region, Stockport, Birleşik Krallık Trevor Beswick BSc, MSc, CPPE İlaç Yönetimi Başkanı, Bristol South ve West PCT, Bristol, Birleşik Krallık Lynne BolHngton DipClinEdMed, MRPharmS Tüm Galler Bölgesi Baş Eczacısı – Eğitim, Öğretim ve Personel Gelişimi, Cardiff, Birleşik Krallık Damian Child BPharm, MSc, DipClinPharm, DipHospPharmMangt, MCPP, MRPharmS Eczacılık Müdürü, Salford Royal Hastaneleri NHS Kurumu, Salford, Birleşik Krallık Jonathan Cooke BPharm, PhD, MRPharmS Eczacılık Müdürü, South Manchester Üniversite Hastaneleri NHS Kurumu, Manchester, Birleşik Krallık Keith Farrar BSc, MPharm, MCPP, MRPharmS Baş Eczacı, The Wirral Hastanesi NSH Kurumu, Wirral, Birleşik Krallık Ray Fitzpatrick BSc, PhD, MRPharmS Klinik Eczacılık Müdürü, Royal Wolverhampton Hastaneleri NHS Kurumu, Wolverhampton, Birleşik Krallık Peter Golightly BSc, DLP, MRPharmS Trent İlaç Bilgisi Sağlama Hizmetleri Müdürü, Leicester, Birleşik Krallık Sarah Hiom BPharm, PhD, MRPharmS Tüm Galler Bölgesi Araştırma ve Geliştirme Eczacısı, St Mary's Eczacılık Birimi, Penarth, South Glamorgan, Birleşik Krallık Philippa Jones MPharrn, MRPharmS, ACPP Eczacılık Müdür Vekili, North Manchester Healthcare NHS Kurumu, Manchester, Birleşik Krallık Pippa Roberts BSc, DipClinPharm, CertMangt Baş Eczacı, Chelsea & Westminster Hastanesi, Londra, Birleşik Krallık David Samways BPharm, MRPharmS Eczacılık Hizmetleri Müdürü, East Gloucestershire NHS Kurumu Cheltenham, Gloucestershire, Birleşik Krallık Graham Sewell BPharm, PhD, MRPharmS, CBioi, MIBiol, CChem, MRSC XIII Hastane Eczacılığı Klinik Eczacılık ve Eczacılık Uygulamaları Profesörü, Eczacılık ve Farmakoloji Bölümü, Bath Üniversitesi, Bath, Birleşik Krallık Peter Sharott BSc, MRPharmS Bölge Eczacılık Danışmanı (İkinci Basamak Bakım), NHSE Londra, Birleşik Krallık Ann Slee BPharm, MSc, DipClinPharm, MRPharmS Şef Eczacı, Wirral Hastanesi NHS Kurumu, Wirral, Birleşik Krallık Martin Stephens BPharm, MSc, MRPharmS, MCPP Baş Eczacı, Southampton Üniversitesi Hastaneleri NHS Kurumu, Southampton, Birleşik Krallık Howard Stokoe BSc, MRPharmS İlaç Müstahzarları Tedarik Yöneticisi, NHS Tedarik Ajansı, Reading, Birleşik Krallık Beth Taylor OBE, BSc, MRPharmS Serbest Eczacılık Hizmetleri Ekip Yöneticisi, Southwark Birinci Basamak Kurumu, Londra, Birleşik Krallık Mark Tomlin BPharm, MSc, MRPharmS Eczacılık Müdürlüğü, Kritik Bakım, Southampton Üniversitesi Hastaneleri NHS Kurumu, Southampton, Birleşik Krallık Jayne Wood BSc, MPhil, MCPP, MRPharmS Tanı ve Klinik Destek Müdür Yardımcısı, Pennine Acute Trust, Bury, Birleşik Krallık XIV Çevirenler Prof. Dr. Levent ÜSTÜNES Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Yard. Doç. Dr. Saadet TÜRKSEVEN Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Yrd. Doç. Dr. Göknur EGE Uygulamalı Sosyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Sosyoloji Bölümü, Edebiyat Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Dr. Ecz. Elif ERTUNA Farmakoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Dr. Ecz. Mehmet ARUN Farmakoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Dr. Ecz. Göksel GÖKÇE Farmakoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir Dr. Ecz. Mehmet Ali EGE Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi, Meslek Bilimleri Bölümü, Eczacılık Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir XV Kısaltmalar A&E Accident and Emergency (Kaza ve Acil) ACCP American College of Clinical Pharmacy (Amerikan Klinik Eczacılık Koleji) ADR advers drug reaction (advers ilaç reaksiyonu) AIC Analytical Information Centre (Analitik Bilgi Merkezi) AIDS acquired immunodeficiency syndrome (kazanılmış/edinsel immün yetmezlik sendromu) ARSAC Administration of Radioactive Substances Advisory Committee (Radyoaktif Madde Uygulaması Danışma Kurulu) ASTMS Association of Scientific, Technical and Managerial Staff (Bilim, Teknik ve Yönetim Personeli Derneği) ATOs assistant technical officers (yardımcı teknik memurlar) BPSA British Pharmaceutical Students Association (İngiliz Eczacılık Öğrencileri Derneği) CDs controlled drugs (kontrole tabi ilaçlar) CG clinical governance (klinik yönetişim) CHI Commission for Health Improvement (Sağlık Geliştirme Komisyonu) CHS community health services (toplum sağlığı hizmetleri) CIR critical incidence report (kritik olgu raporu) XVII Hastane Eczacılığı CIVAS Centralised Intravenous Additive Services (Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri) COSHH Control of Substances Hazardous to Health (Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolü) CPD continiuing professional development (sürekli mesleki gelişim) CPP College of Pharmacy Practice (Eczacılık Uygulama Akademisi) CPPE Centre for Pharmacy Postgraduate Education in England (İngiltere Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi) CSP community service pharmacist (toplum hizmeti eczacısı) CTC clinical trial certificate (klinik araştırma sertifikası) CTX clinical trial exemption certificate (klinik araştırma muafiyet sertifikası) DCA direct-to-consumer advertising (tüketiciye doğrudan reklam) DDX doctor or dentist exemption certificate (hekim veya diş hekimi muafiyet sertifikası) D&T drug and therapeutics (ilaç ve tedavi bilimi) D&TC drug and therapeutics committees (ilaç ve tedavi bilimi komitesi) DGHs district general hospitals (bölge genel hastaneleri) DoH Department of Health (Sağlık Bakanlığı) EAHP European Association of Hospital Pharmacists (Avrupa Hastane Eczacıları Derneği) EDI electronic data interchange (elektronik veri değiş tokuşu) EMEA European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (Avrupa Birliği İlaç Ajansı) EP electronic prescribing (elektronik reçeteleme) ePACT electronic prescribing analyses and cost (elektronik reçete analizleri ve maliyet) XVIII EPRs electronic patient records (elektronik hasta kayıtları) EPSA Europan Pharmaceutical Students’ Association (Avrupa Eczacılık Öğrencileri Derneği ESCP Europan Society of Clinical Pharmacy (Avrupa Klinik Eczacılık Derneği) EU Europan Union (Avrupa Birliği) FCE finished consultant episode (tamamlanmış uzman episodu2) GHP Guild of Healthcare Pharmacists (Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği) GMP good manufacturing practice (iyi üretim uygulamaları) GP general practitioner (genel pratisyen) HEPA high- efficiency particulate air (yüksek etkinlikte partiküler hava) HIV human immunodeficiency virus (insan immün yetmezlik virüsü) HPG Hospital Pharmacists Group (Hastane Eczacıları Grubu) HSDUs hospital sterilising and disinfecting units (hastane sterilizasyon ve dezenfeksiyon birimleri) HSR health service research (sağlık hizmeti araştırmaları) ICP integrated-care pathway (bütünleşik bakım yönetimi planları) IPR individual performence review (bireysel performans denetimi) IT information technology (bilgi teknolojisi) IVN intravenous nutrition (intravenöz beslenme) KNMP Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy (Hollanda Kraliyet Eczacılığı Geliştirme Derneği) 2 ÇN, Tamamlanmış uzman episodu (finished consultant episode): Bir sağlık hizmet sunucusuna ait hastanede veya bakım evinde yatan bir hastanın bir doktorun sürekli bakımı altında geçirdiği süre. XIX Hastane Eczacılığı LHG local health group (yerel sağlık grubu) LIMS Laboratory Information Management Systems (Laboratuvar Bilgi Yönetimi Sistemleri) LREC local research and ethics committee (yerel araştırma ve etik komitesi) MBA Masters in Business Administration (İşletme Yüksek Lisansı) MCA Medicines Control Agency (İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu3) MI medicines information (ilaç danışma) MIS medicines information service (ilaç müstahzarları danışma hizmeti) MM Medicines Management (İlaç Yönetimi) MMM Modern Materials Management (Modern Malzeme Yönetimi) MREC multicentre research ethics committees (çokmerkezli araştırma etik komiteleri) MSF Manufacturing, Science and Finance (Üretim, Bilim ve Finans) MTO medical technical officer (tıbbi teknik memur) NCSC National Care Standards Commission (Ulusal Bakım Standartları Komisyonu) NeLH National Electronic Library for Health (Ulusal Elektronik Sağlık Kütüphanesi) NHS National Health Service (Ulusal Sağlık Hizmeti) NHSC National Horizon Scanning Centre (Ulusal Ufuk Tarama Merkezi4) NHSE NHS executive (NHS yönetim) ÇN, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency) : Adı 2003 yılında “İlaç Müstahzarları ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (Medicines and Health Care Products Regulatory Agency, MHRA) olarak değiştirilmiştir. http://www.mhra.gov.uk/index.htm 4 ÇN, Ulusal Ufuk Tarama Merkezi: http://www.pcpoh.bham.ac.uk/publichealth/horizon/ 3 XX NICE National Institute for Clinical Excellence (Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü) NICPPET Northern Ireland Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education and Training (Kuzey İrlanda Lisans Sonrası Eczacılık Eğitim ve Öğretim Merkezi) NPA National Pharmaceuticals Association (Ulusal İlaç Müstahzarları Derneği) NPC National Prescribing Centre (Ulusal Reçeteleme Merkezi) NPSA National Purchasing and Supply Agency (Ulusal Satın Alma ve Tedarik Kurumu) NPSG National Pharmaceutical Supplies Group (Ulusal İlaç Tedarik Grubu) NVQ National Vocational Qualification (Ulusal Meslekî Standartlar) OTC over-the-counter (reçetesiz ilaç) PACT prescribing analyses and cost (reçete analizleri ve maliyeti) PaSA Purchasing and Supply Agency (Satın Alma ve Tedarik Kurumu) PCA patient-controlled analgesia (hasta kontrollü analjezi) PCG primary care group (birinci basamak sağlık hizmeti grubu) PCO primary care organisation (birinci basamak sağlık hizmeti kurumu) PCT primary care trust (birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi) PGDs patient group directions (hasta grup talimatları) PHATE pharmacy tendering evaluation (eczane eğilim değerlendirmesi) PIANA Pharmacy In A New Age (Yeni Bir Çağda Eczacılık) PIGs practice interest groups (uygulama ilgi grupları) PILs patient information leaflets (hasta bilgilendirme broşürleri) XXI Hastane Eczacılığı PITs Pharmaceutical Interlaboratory Testing Scheme (Farmasötik Laboratuvarlar Arası Test Programı) PL product licence (ürün ruhsatı) PODs patients’ own drugs (hastanın kendi ilaçları) POMs prescription-only medicines (sadece reçete ile verilen ilaçlar) PPR pharmacy practice research (eczacılık uygulaması araştırması) PPRS Pharmaceutical Price Regulation Scheme (İlaç Fiyat Düzenleme Planı) PQE Post Qualification Education (Meslekî Yeterlilik Sonrası Eğitim) PVC polivinyl chloride (polivinil klorür) RCT randomised controlled trial (randomize kontrollü araştırma) RHAs Regional Health Authorities (üst bölge sağlık yönetimleri) QA quality assurance (kalite güvencesi) QC quality control (kalite kontrolü) R&D research and development (araştırma ve geliştirme) RPSGB Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu) SCOPE Steering Committee on Pharmacy Postgraduate Education (Eczacılık Mezuniyet Sonrası Eğitim Yönetim Kurulu) SCPPE Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education (İskoçya Yeterlilik Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi) TASS Technical, Administrative and Supervisory Staffs (Teknik, Yönetsel ve Denetsel Personel) TDM therapeutic drug level monitoring (terapötik ilaç düzeyi takibi) TPN total parenteral nutrition (total parenteral beslenme) XXII TQM total quality management (total kalite yönetimi) TSET Technical Specialist Education and Training (Teknik Uzman Eğitim ve Öğretimi) UKAS United Kingdom Accreditation Services (Birleşik Krallık Akreditasyon Hizmetleri) UKMI UK Medicines Information (Birleşik Krallık İlaç Danışma Hizmetleri) UKMIPG UK Medicines Information Pharmacists Group (Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu) UKCPA United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA (Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği) UKCPRS UK Standard Clinical Products Reference Source Project (Birleşik Krallık Standart Klinik Ürünler Referans Kaynak Projesi) VDUs visual display units (monitörler/ekranlar) WCPDP Welsh Committee for Professional Development in Pharmacy (Galler Eczacılıkta Meslekî Gelişim Komitesi) WCPPE Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education (Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi) WTEs whole-time-equivalent posts (tam zamanlı eşdeğer görevler) XXIII Giriş Martin Stephens Çeviri: Levent Üstünes Hastane eczacılığı Geçmişte tanımların ve sınırların ‘daha net’ olduğunu söyleyerek kimliklerin bulanıklaşmasından post modern dünyayı sorumlu tutmak cazip gelebilir. Hastane eczacılığı için böyle bir savın yanıltıcı olacağı görüşündeyim. ‘Eczacılık’ hizmeti olarak yürütülen işlerden bazılarının bir ‘hastane’ faaliyeti olduğu açık olmasına rağmen, hastane eczanesinin görevleri hakkında hiçbir zaman kesin ve evrensel kabul gören bir tanımlama yapılmamıştır. Nelerin hastane eczanesinin görev alanı dışında kaldığı konusu da net değildir. Örneğin, hastanede ayakta tedavi gören hastalara eczacılık hizmeti sunmak hastane eczacılığının görevleri arasında mıdır? İskoçya’da ve İngiltere’deki bazı sağlık kuruluşlarında, hastanede ayakta tedavi gören hastaların reçetelerinin karşılanması hastane eczanesinin görevleri arasında değildir. Hastanede ayakta tedavi gören hastalara hizmet veren serbest eczaneler (İngiltere’de FP10HP5’ler) kendilerini hastane eczacılığı hizmetinin bir parçası olarak mı kabul etmektedirler? Genel pratisyenlere6 doğrudan ÇN: İngiltere’de hastanede ayakta tedavi gören hastaların ilaçlarını temin yollarından biri hastanede hastayı muayene eden hekimin reçetesini FP10HP formuna yazmasıdır. FP10HP formuna yazılmış reçete herhangi bir serbest eczane tarafından karşılanabilir. 6 ÇN: “Aile hekimliği” ve “genel pratisyen” terimleri, dünyada eş anlamlı olarak kullanılmaktadır ve birinci basamak sağlık hizmeti konusunda özgün uzmanlık eğitimi almış tıp doktorunu tanımlamaktadır. Pratisyenlik sözcük anlamı olarak sözlüklerde Fransızca “praticien” kelimesinden gelmektedir. Uygulamada, belirli bir dalda uzmanlaşmamış, her çeşit hastalığa bakan “hekim” anlamında kullanılmaktadır. Bu kitapta genel pratisyenlik (general practice) terimi uzmanlaşmış genel pratisyenlik ya da aile hekimliği (family medicine)’ne karşılık gelmektedir. Metinde çoğunlukla genel pratisyenlik terimi kullanılmıştır. Benzer şekilde, bu alanda çalışan hekimler uzmanlaşmış genel pratisyen (general practitioner) veya aile hekimi (family doctor) olarak adlandırılırlar. Aile hekimliğinin gelişim sürecinde çok önemli bir yeri olan Kraliyet Genel Pratisyenler Koleji (Royal College of General Practitioners, RCGP), genel pratisyenlerin İngiltere’deki profesyonel üyelik kuruluşudur. Bu kuruluşun amacı genel pratisyenleri desteklemek, onlara genel pratisyenliğin en yüksek standartlarını sunmak; eğitim ve öğretimde 5 1 Hastane Eczacılığı danışmanlık hizmeti veren eczacıları görevlendiren hastanelerde durum nedir? Söz konusu hizmet hastane binasında verildiği zaman hastane eczacılığı, hekim muayenehanesinde verildiği zaman birinci basamak sağlık hizmeti mi olacaktır? Birinci basamak kurumlarının ortaya çıkması ve sağlık kurumlarının gelişmesinin sınırları daha da belirsizleştirdiği kesindir. Hastane eczanesi için kusursuz bir tanımın olmaması İngiltere’ye has bir durum değildir. Hassan, ABD’deki hastane eczacılığını anlatan kitabında, 1951 yılında yapılmış bir Amerikan tanımını kullanır. Bir eczacının yönetiminde verilen hizmeti tarif eden bu tanıma göre hastane eczacısı ‘tüm ilaçları tedarik eder’, ‘özel reçeteleri yapar’, ‘parenteral preparatları hazırlar’ ve ‘gerekli stoğu sağlar’. Günümüz hastane eczacılığını tanımlamak için bu tanımda bir değişiklik yapılması gerektiği açıktır [1]. Sınırların net olmadığını vurguladıktan sonra, hastane eczacılığının ana işlevlerinin tanımlanması ve hizmet sorumluluklarının belirlenmesi konusunda bazı çabaların olduğunu söyleyebiliriz. Hastane eczacılığı hizmetine ilişkin 1955 tarihli Linstead Raporu’nda ana fonksiyonlar belirtilmiştir [2]. Bunlar, reçete hazırlama, yapılan işlerde tasarrufu teşvik ve ‘eczane tarafından sağlanan materyali kullananların eğitimi ve bunlara danışmanlık verilmesi’ olarak sayılabilir. Bu raporda günümüz sağlık hizmetlerinin anahtar terimleri ve mevcut görevlerinden bazıları eksik olsa da, hastane eczacılığı için hâlâ geçerli olan ana ilkeler mevcuttur. 1980’lerde İngiliz Eczacılık Üst Bölge Müdürleri (English Regional Pharmaceutical Officers) tarafından eczacılık hizmetlerine yönelik standartlar geliştirilmiştir. Bu standartları içeren belgenin 1989 yılında yapılan ikinci baskısında 28 uygulama alanı bulunmaktadır [3]. Söz konusu standartlar, belirli bir hizmetin sunulması durumunda, o hizmetten nelerin beklenmesi gerektiğini tanımlamaktadır; diğer birçok konu ile birlikte, satın alma, tedarik, klinik hizmetler ve ilaç bilgilerine ilişkin standartlar belirlenmiştir. Benzer şekilde, Galler Bölgesi’nde Yönetimden Sorumlu Baş Eczacılar (Chief Administrative Pharmaceutical Officers) tarafından da bir standartlar belgesi hazırlanmıştır. Geniş kapsamlı eczacılık hizmetinin bileşenlerini tanımlayacak şekilde geliştirilen bu belge söz konusu standartların denetlenme koşullarını da desteklemektedir [4]. Bir hastanın bakış açısından hastane eczacılığı, hastanede yatan ve ayakta tedavi gören hastalara, sağlık görevlilerine ve sağlık hizmeti veren diğer çalışanlara ilaç, bilgi ve danışmanlık sağlamak şeklinde tanımlanabilir. Aslında, hastanedeki eczacılık hizmetlerinin hastanın gördüğünden çok daha kapsamlı olduğu kesindir. Bunlar; ilaçların uygun şekilde satın alınmasının sağlanması, depolanma ve tedarikleri için güvenli sistemlerin kurulması, hastane formülerleri için gerekli kararların verilmesi, bütçe planlaması ve hasta bakımını onların sesi olmak ve sorunlarına çözümler getirmektir. Genel pratisyenlik günümüzde sağlık hizmetlerinin başarısı bakımından vazgeçilmez kabul edilmektedir. Ülkemizde “pratisyen” terimi yalnızca tıp fakültesi mezunu anlamına gelir ve herhangi bir uzmanlık eğitimi almamış tıp doktorunu tanımlamaktadır. “Aile hekimi” ve eşdeğer anlamdaki “genel pratisyen” terimi ile ülkemizde kullanılan “pratisyen hekim” teriminin birbirine karıştırılmaması gerekmektedir. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’na göre “genel pratisyenlik/aile hekimliği”, kendi eğitim müfredatı, araştırmaları, kanıta dayalı klinik uygulamaları olan, birinci basamak sağlık hizmetine yönelmiş akademik ve bilimsel bir disiplin ve klinik uzmanlık dalıdır. 2 ilgilendiren diğer birçok görevlerdir. Denetleme Kurulu tarafından hazırlanan ‘Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar)7’ belgesinde, eczanenin hasta odaklı bir hizmet vermesi ve klinik ekibin geri kalanıyla yakın bir işbirliği içinde olması gerektiği belirtilmiştir [5]. Bu belgede hastaların sağlıkları ile ilgili risklerin azaltılması ve tedavi kuruluşlarının mali risklerinin minimalize edilmesi, hastane eczacılığının temel işlevleri olarak tanımlanmaktadır. Bu işlevlerin başarılabilmesi için hizmetin mutlaka eğitim, uygulamalı öğretim, yönetim, kalite güvencesi, araştırma ve bilgi teknolojileriyle desteklenmesi gerekir. Özet olarak, hastane eczacılığı, ilaçların temini ve bunların bilgilendirilmiş hastalar ve sağlık profesyonelleri tarafından, hastane içinde ve dışında güvenli ve etkin bir şekilde kullanılmasının sağlanmasıyla ilgilidir. Eczacılık hizmeti 1970 tarihli Noel Hall Raporu’ndan beri bu yönde büyük bir mesafe katetmiştir [6]. Raporda şunlar belirtilmiştir: ‘eczacılara artık yalnızca reçete hazırlayan kişiler olarak bakılamaz ... eczacılar aynı zamanda ilaçların en etkin, en güvenli ve en ekonomik kullanımını sağlamak üzere tıp ve hemşirelik personeli ile işbirliği yapmak zorundadır’. Bu rapor, hastane eczacılığı için önemli bir dönüm noktası niteliğindedir. İzleyen bölümlerde, hastane eczacılığı için 1970’lerde tanımlanan bu potansiyelin en azından bir bölümünün başarıldığı görülecektir. Sağlanan bu ilerleme, eczacılar ve diğer eczane personelinin etkin hasta bakımının gerektirdiği geniş görev dağılımına katkıda bulunduklarını ve bu işlevleriyle 21. yüzyıl hastane sağlık hizmeti ekibinin asil üyeleri arasında olduklarını göstermektedir. Hastane eczacılığının gelişimindeki anahtar belgeler Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS)8 ve eczacılık son 30 yıl içinde önemli ölçüde değişmiştir. Kitabın bu giriş bölümünde hastane eczacılığı bakımından anahtar nitelikte olan beş ÇN, Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar): Kamu kaynaklarının en iyi şekilde kullanılması için Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)'nun NHS Hastanelerinde İlaç Yönetimi (Medicine Management) hakkında Aralık 2001'de yayımladığı rapor. 8 ÇN, Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service, NHS): İngiltere'nin en çok gurur duyduğu kuruluşlarından biri olan NHS 1948 yılında kurulmuştur. Sağlık Bakanlığının altında faaliyet gösteren NHS, bugün alanında Avrupa’nın en büyük sağlık örgütlerinden biridir. Amacı tüm vatandaşların eşit olarak sağlık hizmetlerinden faydalanabilmesidir. NHS önceleri ücretsiz olarak hizmet vermekteydi. Harcamaları halkın ödediği genel vergiler ve ulusal sigorta primlerinden karşılanmaktaydı. 1974’te uygulanmaya başlanan yeni düzenlemelerle NHS başından beri ulaşılması istenen halini aldı. Buna göre, yukarıdan aşağı üst bölge (region), alan (area) ve bölge (district) sıralaması şeklinde bir akış planlanmıştı. Modelin temelini Bölge Genel Hastanesi, özünü ise hasta bakımı oluşturacaktı. Hasta bakımı dışındaki temel işlev olan birinci basamak sağlık hizmeti (primary care) sağlık ocaklarınca yürütülüyordu ve koruyucu hizmet ağırlıklıydı. Hizmetin temel elemanlarından olan sosyal çalışmacı başta genç kızların istenmeyen gebeliklerinin ve bunun sonucu oluşan düşük ve bebek ölümlerinin önlenmesi olmak üzere evde sosyal hizmet sunuyordu. Diğer önemli eleman olan hemşire özellikle bağışıklama, çocuk ve gebe izlenmesi ve evde tıbbi uygulamalarda görev alıyordu. NHS başarıdan başarıya koşuyordu. Ancak giderek daha çok kişiye 7 3 Hastane Eczacılığı belgeden söz etmek gerekir. Bunlardan ikisine zaten yukarıda değinilmiştir; izleyen bölümlerde bunların tamamı tekrar incelenecektir. Eczacılık hizmet alanı için verilen bu anahtar belge listesi tam olmayıp, geçmişte eczacılık hizmeti üzerinde büyük etkileri olmuş NHS politikalarıyla ilgili bazı önemli belgeleri kapsamamaktadır; bunlardan bir kısmına Bölüm 2’de değinilecektir. Noel Hall Raporu (1970) Bu rapor, NHS bünyesinde verilen eczacılık hizmetlerinin gözden geçirilmesi için 1968 yılında kurulan bir komite tarafından hazırlanmıştır. Yukarıda verilen “eczacılık yalnızca reçete hazırlamaktan ibaret değildir” şeklindeki alıntıya ek olarak rapor, bütünleşik olmayan etkisiz bir eczacılık hizmetinden kaçınılması, meslek yapısının iyileştirilmesi, eczacıların ve eczane personelinin iyi bir uygulamalı öğretim dönemi geçirmesine yönelik departmanlar arası işbirliği gibi gereklilikleri vurgulamıştır. NHS’de 1974 yılında yapılan yeniden düzenleme (bakınız Bölüm 1) eczacılık hizmetlerinde üst bölge ve alan temelinde işbirliğinin yolunu açmıştır. Bugün personel eksikliği halâ bir engel oluşturmaya devam bakması, daha düzeyli hizmet sunması, ileri teknolojiye yönelmesi, insan ömrünün uzaması, süreğen hastalığı olanların uzun süre yaşaması, organ nakilleri dahil gelişkin ameliyatların yapılması bireysel harcamaları artıyordu. Sağlık olanakları toplumun sağlık gereksinmelerini karşılayamaz duruma giriyordu. Hastaneler uzun süreli ameliyat randevuları vermeye, hastalar sıralarını beklerken ölmeye başladı. Öte yandan sağlık harcamaları bütçe olanaklarını zorluyor, hükümetler parasal kaynak bulmakta zorlanıyordu. Bunun üzerine muhafazakar hükümet modelin özel sektör ilkeleri uygulanarak kârlılık ilkesine geçeceğini açıkladı ve sağlıkta pazar ekonomisi uygulamalarının kapısını açtı. 1990’da yasalaşan yeni düzenlemeler 1991’de uygulamaya geçti. Bundan sonra sağlıkta uzlaşma yönetimi değil genel yönetim ilkeleri geçerli olacak, her aşamadaki her birim kâr amaçlı çalışacaktı. Sağlık ortamının sağlığı satan ve satın alan olmak üzere ikiye ayrılmasına karar verildi. Hastaneler kâr amaçlı birer işletmeye (Trust) dönüştürüldü; artık hizmet satacaklardı. Aile hekimleri fon sahibi (fundholder) oluyor, kendilerine kayıtlı bireyler bu yetkiye sahip olmadığından, onlar adına NHS işletmelerinden, yani hastanelerden hizmet satın alıyordu. İyi hizmet satın alamazlarsa rekabet sistemi devreye girecek ve hoşnut kalmayan kullanıcı, ertesi yıl daha iyi hizmet satın alacağını düşündüğü başka bir aile hekiminin listesine kaydolacaktı. İşletmeler (Trusts) yani hastaneler, hizmet satmada rekabet ilkelerine uymak ve kâr etmek zorundaydılar. 1991 yasası ile finans genel vergiler yanında sigorta katkıları ve cepten ödemelerle sağlanıyor, hizmet satın alınıyor, aile hekimleri ve hastanelerde rekabet ortaya çıkıyor, rekabet sağlıkta tekelci yapılanmaya yol açarak finans ve hizmet sunumunu birbirinden ayırıyordu. Sağlık kavramı yerini hasta kavramına, hizmet yaklaşımı yerini ticarete bırakmıştı. Bugün NHS'nin verdiği hizmetler aile hekimleri (genel pratisyenler), uzmanlar, hastaneler, diş hekimleri, eczaneler, göz hekimleri, toplum sağlık kuruluşları (bakım ve evde tedavi gibi), ambulans, doğum ve çocuk sağlığıdır. Sağlık hizmetlerinin ve ilaç giderlerinin artması NHS'nin hastalardan ek ücret talep etmek zorunda kalmasına yol açmıştır. Ancak tüm hizmetlere ücret getirilmemiş sadece bazı hizmetler ücrete tabi tutulmuştur. Hastaneler, ambulans, hekim muayeneleri yine ücretsiz olmasına rağmen, reçeteler, diş hekimi, göz hekimi ve gözlük için ücret ödeme koşulu getirilmiştir. Bunlar sabit ücretlerdir. Aile hekimleri hâlâ ücretsiz ev ziyaretleri yapmakta ve hemşireler de nekahat dönemindeki hastalar, yatalak hastalar ve yeni doğmuş bebekler için ev ziyaretleri yapmaktadır (Aksakoğlu G, Giray H. Birleşik Krallık'ta Ulusal Sağlık Hizmetinin Öyküsü. Toplum ve Hekim, 2006; 21: 335-43). 4 etse de, o zamandan beri uygulamalı öğretim fırsatlarının ve uzmanlık gerektiren görevlerin oldukça geliştiği görülmektedir [6]. Nuffield Raporu (1986) Eczacılık hizmeti ve eczacılık mesleğini baştan sona etkileyen bu rapor, Sir Kenneth Clucas tarafından yönetilen bir komitenin isteği üzerine hazırlanmıştır. Rapordaki öneriler arasında ‘klinik eczacılık bütün hastanelerde uygulanmalıdır’ ifadesi de yer almaktadır. Rapor mevcut personeli desteklemek üzere hizmetlerin serbest dolaşımının ve ek mali kaynakların yaratılmasının gerekli olduğunu belirlemiştir. Noel Hall Raporu’nda olduğu gibi ilaç bilgisi sağlama hizmetinde, üretimde ve kalite kontrol konularında işbirliği önerilmiştir. Rapordaki diğer öneriler arasında daha fazla araştırma yapılması, eczacıların advers ilaç reaksiyonlarının bildiriminde etkin görev yapmaları, hizmetin 24 saat kesintisiz sürdürülmesi, temel hizmet pozisyonlarında çalışanlara yapılan ödemelerin iyileştirilmesi ve eczacı teknikerleri için daha iyi kariyer olanaklarının sağlanması bulunmaktadır. İlerlemeye Giden Yol (The Way Forward) sağlık genelgeleri (1988) Değişik eyaletlerin9 NHS kurumları tarafından yayımlanmış bu genelgelerde, tüm NHS kurumlarında etkin klinik eczacılık hizmetlerine olan gereksinim açık bir şekilde ifade edilmiştir. Uygulama ve mali kaynak sağlanması yerel karar alma mekanizmalarına bırakılmış olmasına rağmen, bu genelgeler eczacılık hizmetine önemli bir güç ve hastane eczanesi yöneticilerine kendi klinik hizmetlerini geliştirmeleri için önemli bir fırsat sunmuştur [8]. Gelecekte Eczacılık (2000) Bu belge, NHS Planı (The NHS Plan)’nın eczacılıkla ilgili bölümünü oluşturmuştur [9]. Hastaların gereksinimlerini karşılamak, ilaçlardan en fazla yararı elde etmek ve eczacının uzmanlığını kullanmak bu planın odak noktasını oluşturan konulardı. Büyük bölümü serbest eczane eczacılığı ile ilgili olmasına rağmen, bu belgede, en yüksek standartlarda hizmet verilebilmesi için (halen uygulamaları bazı hastanelerde görülen), hastane eczacılığı hizmetlerinin yeniden tasarlanması gerektiği vurgulanmıştır. Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing)10 (bakınız Bölüm 3), hastanın kendi kendine ilaç kullanması ve eczacıların hastanelerin hasta kabul bölümlerinde hizmet vermesi, iyi eczacılık uygulaması örnekleri olarak verilmiştir. Raporda, eczacılara reçete yazma yetkisinin verilmesi, eczacıların mesleki becerilerinden yararlanmanın ve hastalara daha iyi hizmet vermenin bir ÇN: Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), dört eyalet devletten meydana gelir: Galler, İngiltere, İskoçya ve Kuzey İrlanda. Bu devletlerin, İrlanda Adası'ndaki Kuzey İrlanda hariç, hepsi Büyük Britanya adasındadır. 10 ÇN, Tek elden reçete hazırlama (One-stop dispensing): Hastanede yatan hasta reçeteleri ile taburcu olan hasta reçetelerinin birleştirilerek tek reçete şeklinde, taburcu etiketi ile hazırlanarak hastaya verilmesi uygulamasıdır. Taburcu için ilaç dağıtımı (Dispensing For Discharge) olarak da bilinir. İlaçlar giderek artan bir şekilde hastalar için hazırlanmış hasta paketleri şeklinde verilmektedir. Bu uygulama, bir hastanın evine taburcu olurken, tipik olarak, yaklaşık üç haftalık ilaç stoğuyla gitmesini sağlamaktadır. 9 5 Hastane Eczacılığı yöntemi olarak önerilmiştir [10]. İskoçya için 2002’de yayımlanmış Doğru İlaç: İskoçya’da Farmasötik Bakım İçin Bir Strateji (The Right Medicine: A Strategy for Pharmaceutical Care in Scotland) belgesi eczacılık mesleğinin stratejik yönünü ortaya koyar; rapordaki öneriler arasında hastalar için kendi kendine ilaç kullanma planlarının hazırlanması ve taburcu öncesinde hastanın ilaçlarının gözden geçirilmesi (medication review)11 vardır [11]. Galler’de Reçete Yazım ve Tamamlama Grubu, reçeteleme ve ilaç tedavisi konularında bir dizi önerilerde bulunmuştur [12]. Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) (2001) Bir Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission) raporu olan ‘Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) belgesinin ekinde hastanelerin eczane departmanlarının denetimine yönelik bir temel denetim uygulaması mevcuttur. NHS hastanelerindeki ilaç yönetimi (medicines management)12 ile ilgili olan bu rapor, ilaçların yararları yanında zararlı etkilerinin de olabileceğine dikkat çekmektedir. İlaç yönetiminin iyi yapılamadığı durumlarda hasta güvenliğinin ve mali istikrarın riske girdiği belirlenmiştir. Bu belgede yer alan 33 öneriden bazıları şunlardır: Elektronik reçeteleme ve otomatik reçete hazırlama, klinik eczacılık hizmetlerinin verilebilmesi için yeterli sayıda personel sağlanması, tüm hastane personelinin ilaçlarla ilişkili görevleri bakımından yeterli eğitim almış olması, Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing) uygulamasının yaşama geçirilmesi ve ilaç müstahzarlarının orijinal paketleri ile kullanılması. Bu belge, NHS’de eczacılığın rolünün vurgulanması bakımından önemli bir destek olmuştur [5]. Sonuç Bu belgeler hastane eczacılığındaki gelişiminin bir parçasını oluşturmuşlardır; içlerinde geçen konulardan bazıları günümüzde de geçerliğini korumaktadır ve henüz tam olarak yaşama geçirilebilmiş değildir. Gerek NHS gerekse NHS işleyişi içindeki eczacılık hizmetleri gelecekte de durağan olmayacaktır. Eczacının reçete yazma işlevindeki gelişmeler, eczacılık hizmetlerinde bilgi teknolojilerinin ve robotbilimin kullanımındaki artış ve bunların sağlayacağı yararlar, yeni uygulama alanları ile ilgili uzman eczacıların yetişmesi, hastane eczacılığındaki bu gelişimin süreceğini göstermektedir. Sağlık hizmetlerinin planlanması, organizasyonu ve sunumunda destek ekibi ile birlikte eczacı ve eczane teknikerine olan gereksinim büyüktür. Beklentim bu kitabın, eczacı, eczane ÇN, İlaç incelemesi (medication review): Hastaneden taburcu edilecek bir hastanın ilaçlarının denetsel ve eleştirel incelemeye tabi tutulması uygulamasıdır. Bu uygulama hasta ile uygulanacak ilaç tedavisi, ilaçlarının etkilerinin optimizasyonu, ilaçlarla ilişkili problemlerin minimalize edilmesi ve israfın azaltılması konularında uzlaşılarak uygulanır. 12 ÇN, İlaç yönetimi (medicines management): İlaçların hastalar ve NHS tarafından nasıl kullanılacağını belirleyen bir sistemdir. Etkili bir ilaç yönetimi uygulaması hastayı odak noktası olarak kabul ederek bireyin daha bilgili olmasını ve böylece verilen bakımın hedefine ulaşmasını sağlar. 11 6 teknikeri ve onlarla birlikte hizmet veren destek personeline, bu görevlerine hazırlanmaları bakımından yardımcı olmasıdır. Kaynaklar 1. Hassan W E. Hospital Pharmacy, 5th edn. Philadelphia: Lea ve Febiger, 1986, 2. Standing Pharmaceutical Advisory Committee. Ministry of Health. Report of the Sub-committee on the Hospital Pharmaceutical Service. Londra: HMSO, 1955. 3. Regional Pharmaceutical Officers’ Committee. Standarts for Pharmaceutical Services in Health Authorities in England, 2nd edn. 1989 4. Morgan D, Way C, eds. Standards for Pharmaceutical Services in Health Authorities and Trusts in Wales. Directors of Pharmaceutical Public Health and Chief Pharmacists’ Committee (Wales) 1997 5. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 6. Hall N, chair. Report of the Working Party ;Investigating the Hospital Pharmaceutical Service. London. HMSO, 1970. 7. Clucas K, chair. Pharmacy: The Report of a Committee of Inquiry Appointed by the Nuffield Foundation. London: The Nuffield Foundation, 1986. 8. Department of Health. The Way Forward for Hospital Pharmaceutical Services. HC 88 (54). London: Department of Health, 1988. Also WHC 88 (66) (Wales) 1988 and 1988 (GEN) 32 in Scotland. 9. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health, 2000. 10. Scottish Executive. The Right Medicine: A Strategy for Pharmaceutical Care in Scotland. Edinburgh: Scottish Executive, 2002. 11. National Assembly for Wales. Report of the Task and Finish Group on Prescribing. Cardiff: National Assembly for Wales, 2000. Ek okuma Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. Clucas K, chair. Pharmacy: The Report of a Committee of Inquiry Appointed by the Nuffield Foundation (Chapter 4). London: The Nuffield Foundation, 1986. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health, 2000. 7 1 Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) Yapısı İçinde Hastane Eczacılığı Martin Stephens Çeviri: Mehmet Arun ve Göksel Gökçe Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), Birleşik Krallık’ta sağlık hizmetlerinin büyük bölümünden sorumlu büyük ve karmaşık bir kurumdur. İş gücü bir milyonun üzerindedir ve dört bini aşkın eczacı istihdam etmektedir. Bu bölümde, tipik NHS akut hastane işletmesi (NHS acute hospital trust)13 yapısı tanımlanmadan önce, başlangıçtan ‘NHS Planı (The NHS Plan)’ [1] ve ‘NHS İçinde Güç Dengesinin Değişimi: Hizmetin Güvence Altına Alınması ÇN, NHS akut hastane işletmesi (NHS acute hospital trust): NHS kurumu bünyesindeki hastaneler NHS akut işletmeleri (NHS acute trusts) tarafından yönetilirler. İngiltere ve Galler'de NHS adına hizmet sağlayan bu kuruluşlar yasal anlamda gerçek birer vakıf (trust) olmamalarına rağmen, kamu tüzel kişiliği olarak işlev görürler. Her işletme, yönetici konumunda olan ve olmayan yönetim kurulu üyelerinden oluşan bir yönetim kurulu tarafından yönetilir. Kurula yönetici konumunda olmayan yönetim kurulu üyelerinden biri başkanlık eder. Yönetici konumunda olmayan üyeler kamuya açık ilanla belirlenir. NHS akut hastaneleri (NHS acute hospitals) hastalara geniş bir yelpazede uzmanlık düzeyinde bakım ve tedavi olanağı sağlarlar. Akut hastanelerinde sunulan başlıca hizmetler şunlardır: Uzman klinisyenler (danışman doktorlar, hemşireler, diyetisyenler, fizyoterapistler ve geniş kapsamda diğer sağlık profesyonelleri) tarafından sunulan muayene hizmetleri, kaza ve acil servis hizmetleri; rutin, kompleks ve yaşam kurtarıcı cerrahi girişimler; uzmanlık gerektiren teşhis, tedavi ve palyatif tedaviler. Akut işletmeler, hastanelerin yüksek kalitede sağlık hizmeti sağlama ve bütçelerini etkin bir şekilde kullanmalarından sorumludur. Bu işletmeler NHS'nin çalıştırdığı hekimler, hemşireler, eczacılar, ebeler ve sağlık ziyaretçileri dâhil toplam iş gücünün büyük bölümünden sorumludur. Akut işletmeler sağlık alanı dışında danışma görevlileri, yük taşıyıcılar, temizlik sorumluları, bilgi teknolojisi uzmanları, yöneticiler, mühendisler, yiyecek içecek sorumluları ve güvenlikçiler dâhil olmak üzere çok sayıda personel de çalıştırır. Bazı akut işletmeler daha uzmanlaşmış bakım sağlayan üst bölge veya ulusal çapta hizmet veren merkezlerdir. Geri kalanları üniversitelere bağlıdır ve sağlık meslek çalışanlarının eğitimine yardımcı olurlar. Akut işletmeler toplum içinde de hizmet sunabilirler (ör. sağlık merkezleri, klinikler veya halk evleri). 13 9 Hastane Eczacılığı (Shifting the Balance of Power Within the NHS: Securing Delivery)’ [2] belgelerinin yayımlanmasına kadar olan süreçte NHS organizasyonunda yaşanan değişiklikler özetlenecektir. Durum bu şekilde belirlendikten sonra hastane eczacılığında personel dağılımı ve bu personelin görevleri tanımlanacak ve NHS’de eczacılar için tipik kariyer olanaklarından örnekler sunulacaktır. Tarihçe NHS, Birleşik Kralık’ta 5 Temmuz 1948’de kuruldu. Gereksinime dayalı olarak hizmetin verildiği noktada, ücretsiz genel pratisyen (general practitioner, GP) ve hastane hizmeti sağlayan bir kurum durumundaydı. O tarihte iyi sağlık hizmetinin, daha sağlıklı bir ulus ve dolayısıyla sağlık harcamaları talebinde azalma sağlayacağına ilişkin bir iyimserlik vardı. Bu iyimserlik demografik değişiklikler ve artan beklentiler nedeniyle halen gerçekleşememiştir ve daha fazlasının başarılabilmesi sürekli artan finansman talebi anlamına gelmektedir. Finansman gereksinimindeki artışa karşı verilen hızlı reaksiyon, reçete ücretleri ve diş tedavileri gibi hizmetlerin paralı hale getirilmesi olmuştur. Bununla birlikte, NHS’nin genel vergilerle finansmanı sağlanarak bakım hizmetlerinin çoğunun ücretsiz verilmesine devam edilmiştir. Bu yaklaşıma ilişkin taahhüdün yenilenmesi 2001 yılında İşçi Partisi’nin seçim zaferini getirmiştir. İngiltere NHS Kurumundaki ilk büyük yeniden yapılanma, kuruluşundan yirmisekiz yıl sonra gerçekleşmiştir; İngiltere’de 1974 yılında gerçekleşen bu değişiklikten önce, Galler ve İskoçya’daki NHS hizmetlerinde değişiklikler olmuştur. İngiltere’de bağımsız hastaneler üzerinde üç kademeli bir NHS üst yapılanması kurulmuştur. Üst bölge sağlık yönetimleri (regional health authorities) (toplam 14 adet), alan sağlık yönetimleri (area health authorities)’nin (toplam 206 adet) sorumlusu konumuna getirilirken, alan sağlık yönetimleri de bölge sağlık yönetimi ekipleri (district management teams)’nin (toplam 90 adet) sorumlusu yapılmıştır. Alan sağlık yönetimleri bünyesinde genel pratisyenliği denetleyen paralel bir aile hekimliği yapısı oluşturulmuştur. Bu değişiklik, özel hastanelerin ötesinde, Noel Hall Raporu’na paralel olarak, alan eczacılık hizmetlerinde sağladığı işbirliği ile eczacılık hizmetlerinin düzenlenmesi için bir fırsat sunmuştur [3]. 1982 yılında bu üç kademeli yapıdan biri olan alan sağlık yönetimleri (area health authorities) kaldırılmış ve sadece üst bölge sağlık yönetimleri (regional health authorities, RHAs) ile bölge sağlık yönetimleri (district health authorities)’nin varlıklarını sürdürmelerine izin verilmiştir. Bölge sağlık yönetimlerinin, hastaneler ve birinci basamak sağlık hizmetinin belirli yönlerini (ör. genel pratisyenlik hariç, bölge hemşireleri14 ve ÇN, Bölge hemşireleri (district nurses): Hastalara evlerinde, genel pratisyen muayenehanelerinde veya bakımevlerinde hizmet veren ve ‘kamu hemşireleri’ olarak da adlandırılan sağlık görevlileridir. Bakım sundukları kimseler yaşlı, engelli, kronik veya terminal dönem hastalığı olan ya da hastaneden henüz taburcu olmuş hastalar olabilir. Sundukları hizmet hastanın bireysel gereksinimine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Başlıca görevleri şunlardır: Hastaların ve ailelerinin bakım gereksinimlerinin belirlenmesi ve aldıkları bakımın izlenmesi; günlük kişisel temizlik, yara bakımı, ilaç verilmesi, ağrı kontrolü; hastalara özbakım eğitimi verilmesi; hasta ailelerini veya bakıcılarını desteklemek ve onlara bakım teknikleri konusunda eğitim vermek; 14 10 sağlık ziyaretçileri15) yönetmeleri sağlanmıştır. 1984 yılında yayımlanan Griffiths Raporu’nu takiben genel müdürlük yapılanmasına doğru bir geçiş yaşanmıştır [4]. Yönetim yapısındaki bu değişiklik, karar verme yetkisinin genel müdürlere kayması sonucu, hastanelerdeki kıdemli hekim ve hemşirelerin etkinliklerinde azalmaya yol açmıştır. Sistem üst bölge ve bölge sağlık yönetimleri üzerinden merkezden hastaneye doğru bir yönetim zincirinden oluşuyordu ve her hastanedeki birim genel müdürleri doğrudan bölge genel müdürleri (district general managers)'ne karşı sorumluydu. Ancak, bütçeyi aşan harcamalar ve uzun hasta bekleme listelerinin devam etmesi, medyada sık sık duygusal makalelerin çıkmasına neden oldu. Artık NHS yapısında ek düzenlemeler yapılması kaçınılmaz hale gelmişti. Muhafazakâr hükümet 1990 yılında NHS ve Toplum Bakım Yasası (The NHS and Community Care Act)’nı yürürlüğe koydu. Bu, iç piyasa16 oluşumuna giden yolun kapısını açtı ve sağlık hizmeti satın alan ile sağlık hizmeti sağlayan (sağlık hizmet sunucusu) ayrımının yapılması sonucu merkezî yönetim kesintiye uğradı. Bu kesinti, sağlık hizmetlerinin (cerrahi girişimler, klinik hizmetler ve benzerleri) verilmesindeki sorumluluğun bölünmesi ve sağlık hizmeti taleplerinin (kaç adet cerrahi operasyon hedeflendiğinin belirlenmesi, belirli yeni hizmetlerin istenmesi) artık aralarında doğrudan bir bağ olmayan farklı kurumlar arasında paylaşılacağı anlamına geliyordu. Hizmeti satın alanlar ile hizmet sunucuları arasında verilecek sağlık hizmetinin düzeyine göre sözleşme imzalanması olanaklı hale geldi. “Para hastayı izler (money follows the patient)17” süreci hastalar ve ailelerini sağlıklı yaşam tarzları hakkında bilgilendirmek; hastaların diğer sağlık hizmet çalışanları, sosyal hizmet görevlileri, bina yöneticileri, gönüllü yardım kuruluşları ve hastaların gereksinimlerini karşılayan diğer hizmet sunucularıyla bağlantılarını sağlamak. 15 ÇN: Birleşik Krallık'ta sağlık ziyaretçileri (health visitors) birinci basamak sağlık ekibinin bir parçası olarak çalışmak üzere ek uygulamalı öğretim görrmüş sertifikalı hemşireler veya ebelerdir. Adlarından da anlaşılacağı üzere bunların görevleri, tüm yaş gruplarından ailelere danışmanlık ve destek vererek zihinsel, fiziksel ve sosyal sağlığı desteklemektir. Gittikleri evlerde kronik hastalıkları olan kimselere veya yeni doğmuş bebekleri olan ana babalara tıbbi bakım verirler. NHS bünyesindeki mali kaynak ve personel yetersizliği bu görevlilerin çalışmalarını geleneksel olarak daha çok çocukluk çağı gelişimi üzerinde yoğunlaştırmalarına neden olmuştur. Buna rağmen son zamanlarda faaliyet alanları yavaş da olsa gelişme göstermektedir. 16 ÇN: Birleşik Krallık’ta iç piyasa modeli ile amaçlanan, ikinci basamak sağlık kurumları (hastaneler) arasında yaratılacak rekabet yoluyla ve NHS’ye bağlı hastanelerin tekel konumlarına son vererek, hizmet verimliliğinin sağlanması ve kalitesinin yükseltilmesini sağlamaktır. Bölge sağlık yönetimleri birbirleriyle rekabet eden kamu ve özel sektör hastanelerinin oluşturduğu bu iç piyasadan, bölgelerindeki nüfus için sözleşme yoluyla hizmet satın alırlar. Böylece hizmeti sunan ile hizmeti alanlar birbirinden ayrılmış olur. 17 ÇN: Para hastayı izler (money follows the patient) yaklaşımı, hastanede verilen tedavi hizmetlerinin karşılığının ödenmesinde temel bir değişimi ifade eder. Buna göre para, kendi bakımı için seçtiği hizmeti almak isteyen hastayı izler ve başarıya göre ücret ödeme sistemi (payment by result) olarak adlandırılır. Bu durum eski sisteme göre radikal bir değişikliği ifade eder. Bu çerçevede bakıldığında, bir genel sağlık sigortasının kabul edilmesi, sağlık hizmeti için yeni bir finansman planının kabul edilmesinden öte bir durumdur. Bu düzenlemenin tüm sağlık sistemini reforma tabi tutarak parasal gücün yönünü arzdan talebe doğru değiştireceği yani paranın hastayı izleyeceği ileri sürülmüştür. 11 Hastane Eczacılığı ve sağlık hizmeti sunucuları (ör. hastaneler) arasında rekabet hakkında konuşmak bir norm haline geldi. Hastaneler ve kamu hizmetleri, NHS içinde kendi kendilerini yöneten işletmeler (NHS Trusts18) haline dönüştüler. 1995 yılında tüm hastaneler, kamu sağlığı hizmetleri ve ambulans hizmetleri işletmelere dönüşmüştü. Bu işletmeler “piyasa” içinde çalışmalarına ve kendi mali kaynaklarını düzenlemelerine olanak sağlayan daha yerel bir kontrol düzenine kavuştular. Genel pratisyen klinikleri yazdıkları reçetelerin bütçesi, elektif cerrahi (fıtık tedavileri ve kalça ameliyatları gibi planlanmış girişimler) için gerekli ayarlama ve ödemeler ile çalıştırdıkları klinik personelden sorumlu bir yapıda kendi bütçelerini yönetebilir duruma geldiler (bütçe ödeneği sistemi)19. Hiçbir zaman gerçek bir “piyasa” olmamasına rağmen, genel pratisyenlerin hastalarını sevk ettikleri hastaneyi değiştirme olanakları bulunuyordu. Sistem gelişimini sürdürdü ve 1995 yılında aciller ve elektif bakım hizmetleri için sözleşme düzenleyebilme yetkisi dâhil, bölgedeki nüfusun tüm bakım sorumluluğunu kapsayan bir şekle dönüştü. Bu sistemde genel pratisyenlerin bir kısmı bütçe ile sınırlandırılmış olmasına karşın (1997 yılı itibariyle genel pratisyenlerin %50’si dâhil edilmiştir), diğer bölümünün aynı sınırlandırmaya tabi tutulmamış olması nedeniyle hizmette iki başlılık yarattığı, bunun sonucunda da ödenek sistemi olmayan genel pratisyenlerden hizmet alan hastaların “geride bırakıldığı” ve sağlık hizmetlerine erişimleri ÇN, Ulusal Sağlık Hizmeti İşletmeleri (NHS Trusts): Bunlar günümüzde Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) yükümlülüğündeki birçok hizmetin verilmesini sağlayan kuruluşlardır. NHS için hizmet sunan çeşitli NHS işletmesi tipleri vardır. Bunlar genelde görevlendirme yapabilen NHS işletmeleri (commissioning trusts) ve görevli NHS işletmeleri (commissioned trusts) olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar. Görevlendirme yapabilen NHS işletmeleri, bizzat birinci basamak sağlık hizmetleri sunan ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde görevlendirme yapabilen birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (NHS primary care trusts, PCTs) ile NHS bakım işletmeleri (NHS care trusts)'nden oluşur. Görevli NHS işletmeleri ise NHS hastane işletmeleri (NHS hospital trusts), NHS ruh sağlığı işletmeleri (NHS mental health services trusts) ve NHS ambulans hizmeti işletmeleri (NHS ambulance services trusts) olarak ayrılırlar. NHS hastane işletmeleri (NHS hospital trusts), akut işletmeleri (acute trusts) olarak da bilinirler. Bir Ulusal Sağlık hizmeti işletmesi (National Health Service trust), Birleşik Krallık'ta NHS adına hizmet sunar. 1991-1995 döneminde sağlık hizmetlerinin sunumunda kamusal alanda bağımsız davranan birimlerin ön plana çıkarılması, böylece rekabet teşvik edilerek eşitsizliklerin azaltılması ve hizmet kalitesinin yükseltilmesi hedeflenmiştir. Bu amaçla NHS hastane hizmetlerinin de kendilerine ayrılan paranın verimli bir şekilde harcanmasını sağlamak üzere trust adı verilen birimler tarafından yürütülmesine ve yönetilmesine başlanmıştır. Aslında bir işletme olan bu birimler o hastanedeki hizmetlerin geliştirilmesi için gerekli stratejilerin belirlenmesine karar veren ve NHS’yi yerel düzeyde işleten yapılardır. 19 ÇN, Bütçe ödeneği sistemi: Birleşik Krallık’ta genel pratisyenlerin bir kısmı “para hastayı izler” ilkesini yaşama geçirmek amacıyla, hizmetlerini sınırlandırılmış bir bütçeyle (fundholding) verirler. Bu uygulamada genel pratisyenlere tanımlanmış hastane hizmetlerini satın alabilecekleri belirli bir bütçe ödeneği verilmeye başlanmıştır. Bu tür bütçesi olan hekimlerin yaptığı tasarruflar, sağlık birimi için tekrar yatırıma dönüşmektedir. Hedefli kaynak yönetimi (targeted resource management) olarak da tanımlanan bu uygulama, devrede olduğu sağlık birimlerinde jenerik reçetelemenin istikrarlı bir biçimde artmasına yol açmıştır. 18 12 yetersiz kaldığı için eleştirilmiştir. İç piyasa genelde çok büyük boyutta faturalama ve iş yükü artışına neden olduğu gerekçesiyle de eleştirilmiştir. 1996’da NHS yapısında daha ileri bir değişikliğe gidilmiş ve İngiliz üst bölge sağlık yönetimlerinin yerini, hükümetin NHS’yi “yöneten” kamusal kuruluşu olan NHS yönetim (NHS executive, NHSE)’in üst bölge büroları (regional offices) almıştır. Bölge NHSE üst bölge büroları bölge müdürleri tarafından yönetilmiş ve değişik hizmetlere önderlik etmiştir. Eczacılıkla ilgili danışmanlık hizmetleri üst bölge danışmanları tarafından sağlanmıştır. 1997 yılında yapılan seçimde iktidara NHS’ye “çekidüzen verme” taahhüdü olan bir İşçi Partisi Hükümeti gelmiştir. İç piyasa kapatılmış, ancak merkezden çevreye doğru olan yönetim şekline geri dönülmemiştir. Bir “üçüncü yol” olarak uygulamaya ortaklık ve işbirliği sokulmuştur. ‘Yeni NHS: Modern, Güvenilir (The New NHS: Modern, Dependable)’ başlıklı bir hükümet raporu ile yeniden düzenlenen yapı gözler önüne serilmiştir [5]. Hastane işletmeleri (hospital trusts) örneğinde olduğu gibi hizmet satın alan/hizmet sunan benzeri bir ayrım sistemdeki varlığını sürdürmüştür. Bununla birlikte, bütçe ödeneği sistemi kaldırılmış ve onun yerini daha sonra birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs20)’ne evrilecek olan birinci basamak sağlık hizmet grupları (Primary Care Groups, PCGs) almıştır. 1999 Sağlık Yasası bu değişikliklerin yaşama geçmesini sağlamıştır. Bu yapısal değişikliklere ek olarak, sağlık hizmet kalitesi ve sağlık hizmetlerindeki eşitsizlik konuları ve önlenebilir ölümlerin azaltılması Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) [6] ve Daha Sağlıklı Ulusumuz (Our Healthier Nation) [7] belgelerinde ön plana çıkarılmıştır. Hizmetin modernleştirilmesi ve ek yatırımların sağlanması, Temmuz 2000’de yayımlanan NHS Planı (The NHS Plan)’nda temel hedefler olarak belirtilmiştir [1]. Farklı hizmet düzeyleri Tablo 1.1’de tanımlanmıştır. Tablo 1.1 Sağlık hizmeti düzeylerinin tanımlanması Hizmet düzeyi Tanım Özbakım Sağlık gereksinimleri hastaların kendi ev ortamlarında bizzat kendileri tarafından karşılanır ve serbest eczane veya NHS Direkt (NHS Direct21) gibi dış kaynaklardan danışmanlık desteği alınabilir. ÇN, Birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs): Bunlar hastanın bir sağlık problemi olduğunda ilk göründüğü sağlık profesyonellerinin hizmet verdiği kuruluşlardır. Hastanın bir hekime ya da diş hekimine gitmesi, göz muayenesi için göz hekimine gitmesi veya reçetesiz satılan bir öksürük şurubu almak üzere eczaneye gitmesi şeklinde olabilir. NHS randevusuz yürü-gir merkezleri (NHS walk-in) ve NHS Direkt (NHS Direct) telefon hattı hizmeti de temel bakımın bir parçasıdır. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri, bugün NHS yapısının merkezinde yer almakta ve NHS bütçesinin %80’ini kontrol etmektedir. 21 ÇN, NHS Direkt (NHS Direct): Gizlilik temelinde günde 24 saat sağlıkla ilgili tavsiye ve bilgi sağlayan bir telefon hizmetidir. Birey ya da ailesinden birisi hastalandığında, NHS Direkt servisine 20 13 Hastane Eczacılığı Birinci basamak sağlık hizmeti Sağlık hizmeti genel pratisyenler, uygulama ve bölge hemşireleri, serbest eczaneler, göz hekimleri, diş hekimleri veya terapistler tarafından evde veya yerel sağlık hizmetlerinin verildiği ortamda verilir. İkinci basamak sağlık hizmeti Sağlık hizmeti bir hastanede veya bir uzmanın hizmet verdiği ortamda verilir. Normal olarak birinci basamak tarafından sevk yoluyla erişilebilen bir hizmet olmasına rağmen, hastaların doğrudan başvuruda bulunma hakları da vardır. Genel tıp, ortopedi, genel cerrahi, tanı ve tedavi hizmetleri dâhil geniş bir skaladaki uzmanların görev yaptığı bir sağlık hizmeti düzeyidir. Üçüncü basamak (ve üzeri) sağlık hizmeti Sağlık hizmeti bir hastanede veya daha karmaşık veya uzmanlık gerektiren bir ortamda sağlanır; hastalar bu basamağa çoğu zaman ikinci basamakta hizmet veren hekimler tarafından sevk edilirler. Üçüncü basamak merkezlerin hasta toplama alanı, genellikle ikinci basamak merkezlere göre daha geniştir ve bunlar üst bölge esasına göre hizmet verebilirler. Karaciğer nakli, sinir cerrahisi ve seyrek görülen kanser tedavileri bu basamakta verilen hizmetlere örnek oluşturabilir. 2002’ye Kadar Yeni NHS İngiltere’de Sağlık İşlerinden Sorumlu Devlet Bakanı NHS’den ve Sağlık Bakanlığı’nın yönetiminden sorumludur. NHS, İskoçya’da sorumluluk devri ile yönetilir; İskoçya Parlamentosu’nun yasama gücü vardır ve hizmetten sağlık ve kamu işleri bakanı sorumludur. Galler’de, NHS’den Millet Meclisi (National Assembly) sorumludur. Galler Meclisi Hükümet (Welsh Assembly Government) yapısı içinde hizmetin başında Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanı bulunur. Kuzey İrlanda’da da benzer bir model uygulanmaktadır, fakat bireysel sosyal hizmetler ile sağlık hizmetleri birleştirilmiştir; meclis sağlık ve sosyal hizmetler komitesi başkanı tarafından yönetilir. İngiltere’de Sağlık Bakanlığı kaynak paylaşımı, politika belirleme, uygulamaları izleme ve sorumluluğu güvence altına alma göreviyle ulusal sağlığı geliştirmeye çalışır. Bakanlığın hedefleri sağlığı geliştirmek ve sağlık hizmetleri ile sosyal hizmetlerin telefon ederek bir hemşireyle görüşebilir. Görevli hastalığı tedavi etmek için ne yapılması gerektiğine karar verilmesi konusunda yardımcı olur. Örneğin bazı hastalıkları evde ya da eczacının vereceği danışmanlıkla tedavi etmek çok kolaydır. Sorun daha ciddiyse hekime görünmek veya hastaneye gitmek gerekebilir. Sorun ne olursa olsun NHS Direkt personeli kendisine anlatılanları dinler ve ne yapılması gerektiği konusunda önerilerde bulunur. Sorun çok ciddiyse, hasta ambulans servisine bağlanır. Hasta ya da ailesinden birisini kaygılandıran herhangi bir sağlık sorunu konusunda daha ayrıntılı bilgi alınmak istenirse, NHS Direkt istenen yardım ve bilgiyi sağlayabilir. NHS Direkt personeli hastayı en yakın hekimin, eczacının, diş hekiminin veya destek grubunun nerede olduğu konusunda da bilgilendirebilir. NHS Direkt bütün Birleşik Krallık çapında hizmet sağlamaktadır. Hasta güvenliği için bütün telefon görüşmeleri kaydedilir ve görüşmeler yerel konuşma ücretine tabidir. 14 etkinliğini artırmaktır. Bakanlık ayrıca, ilaçların ve tıbbi cihazların ruhsatlandırma ve kontrolünden sorumlu İlaç Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency) ile Tıbbi Cihazlar Kurumu (Medical Devices Agency)’nu da yönetir. NHS Yönetim (NHS Executive, NHSE) NHS’nin yönetiminden sorumlu kamusal kuruluştur ve bir kamu görevlisi olan NHS Başkanı (Chief Executive) tarafından yönetilir. Bu kuruluşun sekiz üst bölge (regional office) bürosu vardı: Doğu, Londra, Kuzey ve Yorkshire, Kuzeybatı, Güneydoğu, Güneybatı, Trent ve West Midlands. NHS Yönetim (NHSE)’in temel sorumluluğu bekleme listelerinin ve mali hedeflerin yaşama geçirilmesini sağlamak üzere NHS işletmelerinin ve sağlık yönetimleri (health authorities)’nin performansını yönetmekti. Üst bölge büro onayı (regional office approval) gerektiren bilgi teknolojisi projeleri, yeni bina veya temel cihazlar gibi daha büyük çaptaki sermaye planları bu üst bölge büroları tarafından kontrol ediliyordu. Bir sonraki yönetim kademesi o bölgede yaşayan nüfusun sağlık hizmetlerini düzenlemekten sorumlu olan sağlık yönetimiydi. Temel görevleri hasta bekleme listesi hedeflerinin başarılmasını ve halk sağlığının iyileştirilmesini sağlayan yerel bir sağlık iyileştirme programını (öncelikleri yerel kalkınma/sağlık gelişimi) kararlaştırmaktı. NHS Planı (The NHS Plan)’nın [1] yayımlanmasını takiben, sağlık yönetimleri yerel modernleştirme çalışmalarına önderlik yapmıştır. Her sağlık yönetimi yapısındaki birinci basamak sağlık hizmetleri, gruplar veya işletmeler şeklinde birinci basamak sağlık hizmet kurumları (primary care organisations, PCOs) olarak düzenlendi. Bu düzenleme sınırlandırılmış bütçe ödeneği sistemi (fundholding)’nin yerini aldı ve Yeni NHS: Modern, Güvenilir (The New NHS: Modern, Dependable) belgesinde dört aşamalı bir süreçle belirtildi [5]. Bu dört basamaklı süreç boyunca istikrarlı bir ilerleme beklenirken, aşağıda tanımlanan 2002 değişiklikleri ile süreç hızlandırıldı. Birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşları, kendi bölgelerindeki 50.000 ile 250.000 arasındaki nüfustan sorumluydu. Tipik olarak, bir birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşu içinde 20-30 genel pratisyen kliniği bir araya getirilerek gruplandırıldı. Birinci basamak sağlık hizmeti grubu (primary care group, PCG), genel pratisyenler ve hemşireler ile birlikte sosyal hizmet temsilcileri, meslek dışından temsilciler ve sağlık yönetimi temsilcileri tarafından işletilecekti. 1 Nisan 1999’da yaklaşık 480 civarında birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşu varlığını sürdürüyordu. Birinci basamak sağlık hizmeti kurumları (primary care organisations, PCOs)’nın gelişimi Tanımlanan dört evre şunlardı: 1. Birinci basamak sağlık hizmeti grubu - düzey 1 (Primary care group level 1): Yerel nüfusa hizmet verme görevi sağlık yönetimi ile birlikte birinci basamak sağlık hizmeti grubu (PCG)’na aittir. PCG sağlık yönetiminin bir parçası olmayı sürdürür. 2. Birinci basamak sağlık hizmeti grubu - düzey 2 (Primary care group level 2): PCG, sağlık yönetiminde yapının bir parçası olarak kalır, fakat bakım ve ilaç yazma 15 Hastane Eczacılığı konusundaki görevlendirme ve düzenlemelerin gerektirdiği kaynaklarla ilgili sorumluluğunu devreder. 3. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (Primary care trust, PCT): PCT, bağımsız bir NHS birimidir ve reçete edilen ilaç bütçelerinin öngörülmesi dâhil, hizmetin sağlanmasından ve kaynakların yönetiminden sorumludur. Daha fazla uzmanlık gerektiren sağlık hizmeti, PCT ile olandan daha geniş bir tabana dayalı olarak sağlanır. 4. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (Primary care trust, PCT): Görevlendirmeye ek olarak, PCT yerel nüfusa kamu sağlık hizmetleri (ör. bölge hemşireliği) ve devlet hastaneleri dâhil olmak üzere hizmet sağlayabilir. Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Kurumları (primary care organisations, PCOs)’nın daha ileri gelişimi, Kuzey İrlanda modeline benzer şekilde, sağlık ve sosyal yardım hizmetlerinin de dâhil edildiği sağlık hizmeti işletmelerinin kurulması olmuştur. “Yeni NHS (The New NHS)” kaldırılan piyasanın terminolojisini göz önüne almıştır. Kontratların yerini hizmet sözleşmeleri, hizmet satın almanın yerini görevlendirme almıştır. Özellikle eczacılıkla ilgili bir değişiklik yapılmıştır: Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Kurumları (primary care organisations, PCOs)’na yapacakları görevlendirmeler ve reçeteli ilaç bedelleri için birleşik bir bütçe oluşturmaları zorunluluğu getirilmiştir. Bu, sınırlandırılmış bütçe ödeneği sistemi yapısında zaten mevcut olan bir uygulamaydı. Ancak, harcamaları kontrol altına alabilmek için birçok girişimde bulunulmasına rağmen, aslında nakitle sınırlı olmayan bir fon olan “bütçe sınırlaması olmayan reçete yazma sistemi (non-fundholding prescribing)” daha baskın durumdaydı. Bu, birleştirilmiş bütçenin reçeteli ilaç harcamalarını artırması sonucu, bir sağlık yönetiminin veya birinci basamak sağlık hizmeti işletmesinin yerel nüfusun gereksinim duyduğu hastane hizmetini düzenleme (ve ödeme) yeteneğini baltalaması anlamına geliyordu. Bu nedenle reçeteli ilaç bütçelerinin etkin bir şekilde yönetilmesi artan bir önem taşıyacaktı. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi yapısına alınmayan kamu sağlık hizmetlerinin sağlanması işi “tedarikçi” işletmelerinin sorumluluğunda kalmaya devam etmiştir. Bunların ve akut işletmelerinin organizasyonu 1999 değişikliklerinden önemli ölçüde etkilenmemiştir. Bunlar verdikleri bir dizi hizmete yönelik bütçelerini, temelde, sağlık yönetimleri ile birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs) arasındaki sözleşmelerle sağlayan ve kendi kendilerini yöneten NHS kuruluşları olarak kalmışlardır. NHS Yönetim (NHSE)’in performans yönetimi giderek daha önemli hale gelmiştir ve bekleme listelerindeki hasta sayısı ve bekleme süreleri yakından izlenmiştir. İskoçya Yönetim yetkilisi İskoçya’da NHS’nin stratejik olarak gözden geçirilmesinden, politikalarının belirlenmesinden ve performansının izlenmesinden sorumludur. Sağlık kurulları (toplam 15 adet) kendi yerel nüfuslarına yönelik sağlık geliştirme programlarının kararlaştırılmasında, hastane ve kamu sağlığı hizmetleri için gerekli görevlendirmelerde rol alırlar. Tedarikçi kurumlar, akut işletmeleri (acute trusts), kamu işletmeleri (community trusts) ve ambulans hizmeti (ambulance service)’dir. Ambulans hizmeti özel bir sağlık 16 kurulu olan İskoçya Ambulans Hizmetleri (Scottish Ambulance Service) tarafından yönetilir. Sınırlandırılmış bütçe ödeneği sisteminin yerini, yerel olarak birlikte çalışan genel pratisyen kooperatifleri almıştır. Bu kooperatife üye genel pratisyenlerin klinikleri kooperatifin dışında da olabilir. Galler Galler’deki NHS yapılanmasından beş sağlık yönetimi sorumludur. Yerel Sağlık Grupları (Local Health Groups, LHGs) (toplam 22 adet) sağlık yönetimlerinin bir bölümü olarak çalışırlar. Bunlar sağlık hizmeti ile ilgili görevlendirmelerin yapılmasına, reçeteli ilaçların ve diğer NHS bütçelerinin yönetimine yardımcı olurlar. NHS işletmeleri Birleşik Krallık’ta başka yerlerde uygulanan esaslara göre hizmet verirler. Kasım 2001’de, bir danışma çalışmasının ardından, Galler NHS yapılanmasında bir düzenleme yapıldığı duyurulmuştur. Buna göre hizmete stratejik önderlik yapmak üzere, beş sağlık yönetimi yerine üç üst bölge bürosu (Kuzey Galler, Orta ve Batı Galler, Güney ve Doğu Galler) oluşturulacaktır. Bunlar performans yönetimi işlevini göreceklerdir. Yerel sağlık kurullarının yerini yerel sağlık grupları alacaktır. Bu değişikliklerin 2003 yılında uygulanması beklenmektedir. Kuzey İrlanda Kuzey İrlanda’da sağlık ve sosyal hizmetler arasında İngiltere’de olduğundan (2002 öncesi) çok daha yakın bir çalışma şekli vardır. Bunlar İngiltere’deki sağlık yönetimlerine benzer şekilde dört sağlık ve sosyal hizmet kurulu olarak çalışırlar. Ancak, Kuzey İrlanda’da bu kurullara sosyal hizmet görevi de eklenmiştir. Sayıları 20 civarında olan sağlık ve sosyal hizmet sağlayıcı kuruluş kendi yerel nüfuslarına hizmet sağlamak üzere görevlendirme yaparlar. Güç Dengesinin Değişimi İngiltere NHS yapısındaki daha ileri değişimler NHS İçinde Güç Dengesinin Değişimi: Hizmetin Güvence Altına Alınması (Shifting The Balance of Power Within the NHS: Securing Delivery) [2] ve bunu izleyen NHS İçinde Güç Dengesinin Değişimi: Sonraki Basamaklar (Shifting the Balance of Power Within the NHS: The Next Steps) [8] belgelerinde tanımlanmıştır. Bu belgeler NHS yapısının ötesindeki konularla da ilgilidir, fakat burada sadece 2002 NHS değişiklikleri anlatılacaktır. 1 Nisan 2002’de bütün birinci basamak sağlık hizmeti kurumları (primary care organisations, PCOs), birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (primary care trusts, PCTs) haline dönüştürüldü. Bunların birlikte var oldukları 3 yıl boyunca verdikleri hizmetler, yetki ve sorumluluklar bakımından aralarında birçok sınır değişiklikleri ve bazı birleşmeler görülmüştür. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri, kendi nüfusları için gerekli sağlık hizmeti görevlendirmeleri dâhil, daha önce sağlık yönetimlerinin sorumluluğunda olan sorumlulukları yüklenmiştir. Eski sağlık yönetimleri Nisan 2002’de kaldırılmış ve yeni, daha geniş sağlık yönetimleri oluşturulmuştur. Bunların toplam sayısı 28 olup, tipik olarak her biri İngiltere’de birden fazla yerel yönetim bölgesinin 17 Hastane Eczacılığı sorumluluğunu taşır. Bunlar, Ekim 2002’de resmen stratejik sağlık yönetimleri (strategic health authorities) durumuna gelmiştir. Bu stratejik sağlık yönetimlerinin bir performans yönetimi rolü de vardır ve daha önce NHS Yönetim (NHSE) üst bölge büroları (regional offices)’nın sahip olduğu sermaye programları için görev yaparlar. Mart 2003’te üst bölge büroları bütünüyle kaldırılacaktır; İngiltere NHS, dört Sağlık ve Sosyal Hizmet Müdürlüğü tarafından yönetilecektir. NHS Planı (The NHS Plan) NHS Planı, Bir Yatırım Planı, Bir Reform Planı (The NHS Plan, a Plan for Investment, a Plan for Reform) Temmuz 2000’de yayımlanmıştır [1]. Plan geniş çaplı danışmalar sonrasında oluşturulmuştur. Planda önemli yatırım yapılmasının yanı sıra reform gereksinimi de vurgulanırken, NHS’nin öz değerleri tekrar ifade edilmiştir. Bu belgede hastanın gereksinimleri çerçevesinde yenilenen tasarım tekrarlanan bir ifade olarak yerini korumuştur. Hem geniş çaplı hem de ayrıntılı düzeylerdeki değişiklikler için birçok hedef saptanmış, ancak ana temalardan bazıları belgenin tamamı boyunca tartışılmıştır: 2005 itibariyle gerçekleşmek üzere bekleme sürelerinin kısalması, örneğin, bir ameliyat için 6 aydan fazla beklememe. Her yerde iyi sağlık hizmeti sağlamak üzere ulusal standartların belirlenmesi; en iyi hizmetin olabildiğince yaygınlaştırılması. NHS’ye daha fazla hasta ve kullanıcının katılımı. Özel sektörle işbirliği; sosyal hizmetlerle daha yakın çalışma. Hemşire ve eczacıların reçete yazmaları dâhil meslekler arası sınırlama ve engellerin yıkılması. Modern NHS’yi başarmak için NHS’de liderliğin gelişmesine gereksinim duyulduğundan, hekimler, hemşireler, terapistler, bilim adamları ve diğerlerinin sayısını artırmak üzere yatırım yapılmasının önemi vurgulanmıştır. Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future) belgesi, gelecekte NHS yapısı içinde eczacılığa ilişkin rol oynayacak mesleğe özgü konularla ilişkilidir [9]. NHS hastane işletmeleri (NHS hospital trusts) NHS hastane işletmelerinde basit tek bir organizasyon modeli yoktur. Hepsinin uymaları gereken belirli standartlar vardır ve çalışma şekilleri bakımından aralarında benzerlikler mevcuttur. Tablo 1.2 çeşitli türdeki işletmelerin ayrıntılarını vermektedir. NHS hastane işletmeleri, NHS içinde kendi kendini yöneten birimlerdir. Her işletmede yöneticiler ve yönetici olmayan üyelerden oluşan bir yönetim kurulu bulunur; yönetim kurulu başkanlığını kurulun yönetici olmayan üyelerinden biri yapar. Yöneticiler işletmenin memurlarıdır ve genellikle yönetim sorumluluğuna sahip tam zamanlı çalışan statüsündedirler. Yönetici olmayan kurul üyelerinin profesyonel nitelikleri yoktur ve bunların NHS’deki görevlerine ayıracakları zamanları sınırlıdır. Yönetici olmayan kurul üyelerinin görevi, işletmelerin bir kamu kuruluşu olarak yükümlülüklerini yerine getirmelerini güvence altına almak, yöneticilere tavsiyelerde bulunmak ve destek olmaktır. 18 İşletme yönetim kurulunun gelecekteki yapısında bir hasta temsilcisinin bulunması bir zorunluluk olarak görülmektedir. Kurulun yönetici üyeleri, tipik olarak, başkan, tıbbi müdür, hasta bakım hizmetleri müdürü, finans müdürü ve bunlara eklenen bir diğer yöneticidir. Beşinci yönetici bir genel müdür (örneğin, yönetim kurulu başkan yardımcısı) veya işletmenin insan kaynakları yöneticisi olabilir. Planlama müdürü ve giderek artan bir şekilde modernleştirme müdürü de beşinci yönetici olabilir. Bu yöneticilerden her birinin kurulda oy kullanma hakkı vardır; diğer kıdemli müdürler oy hakkı olmayan üyeler olarak bulunabilirler. İşletmede stratejik ve işlevsel yönetimi denetleyen bir grup da bulunacaktır. Bu grup, işletmedeki diğer kıdemli yöneticilerin katılımıyla oluşur. Grubun büyüklüğü ve üyelikleri bakımından işletmeler arasında değişiklikler olabilir; hemşire müdürleri ve tıbbi müdürlere ek olarak sıklıkla bir klinik temsilcilik bulunur. Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) belgesinde baş eczacının bu düzeyde etkili olması önerilmektedir; baş eczacıların kendilerine ait bir müdürlük veya departman yapılarının olması durumunda, belki tıbbi olmayan diğer grupları da temsil etmek üzere, bu yönetici grubu içinde yer alma olasılıkları daha yüksektir [10]. Tablo 1.2 Hizmet sunucu işletmeler İşletme türü Tanım Akut hastane işletmeleri (Acute hospital trusts) Değişik tipte ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sağlayan bir veya daha fazla sayıda hastanelerdir. Genelde bünyelerinde çok sayıda uzmanlık dalı içerirler. Ancak uzmanlıkları tek alana yönelik de olabilir. Çocuklara verilen hizmetler, yetişkinlere verilen hizmetlerle birlikte bir akut işletmesinden veya uzmanlaşmış bir işletmeden sağlanabilir. Eğitim hastanesi işletmeleri (Teaching hospital trusts) Akut hastanelerine benzerler. Ancak bir üniversitenin tıp fakültesine bağlıdırlar ve önemli ölçüde eğitim işlevleri vardır. İşletmenin ve üniversitenin görevleri arasında araştırma da önemli rol oynar. Eğitim işlevi olan işletmeler genellikle üst bölge (region) temeline dayalı uzmanlık hizmetlerinin önemli bir kısmını verirler. Kamu işletmeleri (Community trusts) Olasılıkla akut devlet hastanelerini de kapsamak üzere, bölge hemşireliği ve podiatri22 gibi kamu temelli hizmetleri sağlarlar. Bunlar birinci basamak sağlık hizmeti işletmelerinin kapsamına alınmışlardır. Birleşik işletmeler (Combined trusts) Akut hizmetler ile kamusal sağlık ve sosyal hizmetlerin tek kurumdan verildiği işletmelerdir. Ruh sağlığı ve öğrenme engelli işletmeleri (Mental health and Sayılan gruplar için kamu, ikinci basamak ve uzmanlık hizmetlerini sağlayan uzman işletmelerdir. Hastanede verilen yataklı hizmetler ile ev temelli hizmetleri sağlarlar. 22 ÇN, Podiatri (podiatry): Ayak hastalıkları bilimi 19 Hastane Eczacılığı learning disability trusts) Ambulans işletmeleri (Ambulance trusts) Ambulans hizmetleri tipik olarak bölge temelli olarak verilirler. İşletme tipik olarak bölümler veya müdürlükler ya da hizmet grupları olarak bir dizi yönetilebilir gruplar halinde düzenlenir. Bölümler bir yönetim ekibi veya genel müdür tarafından yönetilen bir dizi hizmetleri bir araya getirir. Bölümlere bir örnek olmak üzere genel cerrahi, ortopedi, oftalmoloji ve jinekolojiyi kapsayan cerrahi uzmanlıkları bölümü verilebilir. Büyük işletmelerde bir bölümde çalışan personel sayısı 1000’e kadar çıkabilir ve bunların birkaç milyonu ilaç harcamalarına ayrılmış milyonlara varan bütçeleri olabilir. Adı çok sayıda daha küçük gruplardan oluştuğunu çağrıştırmasına rağmen, bir müdürlük veya bir hizmet grubunun yapısı da benzer şekildedir. Ortopedi, çocuk sağlığı ve genel tıp dallarının her biri kendi müdürlüklerini oluşturabilir. Şekil 1.1’de 2002 yılı Southampton Üniversitesi Hastaneleri NHS İşletmesi Müdürlük yapısı görülmektedir. Kuruluştaki yönetim gruplarının yapısı (müdürlük veya bölüm) tipik olarak genel, mali ve klinik yönetim girdilerinin bir bileşiminden oluşur. Çoğunlukla bir hekimin yanı sıra kıdemli bir hemşire de yönetim ekibinin bir parçasıdır. Görevi bilgi toplamak olan memurlar da müdürlük veya bölümün işlerini desteklerler. Bir işletmede eczacılığın yeri 1990’larda hekimleri işletmelerin yönetimine dâhil etme hareketi, genelde eczacılığın hastane yapısındaki gelişimini engellemiş ve eczacılığın hastane yapısına uyumunu sağlayacak yapısal hiçbir oluşum ortaya çıkmamıştır. Tipik bir müdürlük bütçesinin boyutu, büyük departmanlarda bile (ilaçlar hariç 2-3 milyon sterlin) yeterli olmamasına rağmen, bir müdürlükte baş eczacı tarafından yönetilen geniş çaplı bir eczane hizmeti tek başına kalabilir. Fizyoterapi veya diyetetik gibi tıbbi yönetim altında olmayan diğer hizmetlerin birleştirilmesi birçok işletme tarafından izlenen genel bir yaklaşım olmuştur. Baş eczacılar bu gruplarda yönetici veya genel müdür olabilirler. Bir diğer modelde ise, olasılıkla yönetici düzeyinde bir genel müdür, eczacılık dâhil bir dizi hizmete ilişkin sorumluluğu üstlenir. Eczacılığın klinik destek bölümlerindeki patoloji, ameliyathaneler ve radyoloji gibi diğer yataksız uzmanlıklarla gruplandırılması da olasıdır. Yapısı ne olursa olsun, eczacılık hizmetinden ve işletme bünyesinde ilaçların kullanılma şeklinden baş eczacının sorumlu olması ve baş eczacının gerektiği anda yöneticiye erişebilmesi önemlidir. Klinik eczacılığın gelişimi personelin çeşitli klinik alanlarda uzmanlaşmasına yol açmıştır. Eczacıların merkezî eczacılık hizmetinden ayrı klinik müdürlüklere veya bölümlere yöneldiğine ilişkin örnekler mevcuttur. Bu durum, eczacının çok farklı disiplinlerden oluşan bir ekiple çalışma kabiliyet ve fırsatını artırabilir ve alanlarında uzmanlaşan bu eczacıların verdikleri eczacılık hizmetini daha fazla benimsemelerini sağlayabilir. Ancak hizmetin daha parçalı hale gelmesine veya eczacılık hizmetinin arda kalan bölümünün izole, artık bir hizmet durumuna dönüşmesine de neden olabilir. 20 Şekil 1.1 Bir işletme yapısı örneği: Baş Yöneticiye karşı sorumlu olan yöneticilerin ve klinik müdürlüklerin ayrıntıları. Eczacılığın yalnızca işletmenin yönetim yapısında değil, işletme bünyesinde geniş çeşitlilik gösteren kurullar ve gruplar içinde de yer alması gerekir. Yine, değişik işletmeler arasında farklılıklar olmasına rağmen, eczacıların katılacağı bu kurul ve gruplar, klinik yönetişim (clinical governance, CG), risk yönetimi, hasta ilişkileri, klinik etkinlik/denetim, enfeksiyon kontrolü, sağlık ve güvenlik ve ilaç konularıyla ilgili olacaktır. İlaçlara ilişkin konular ortaya çıktıkça, sorumluların bunların çözümüne yönelik uygun öneri ve destek gereksinimleri olacaktır. Eczane yöneticilerinin ve personelinin bu gereksinimleri karşılamak üzere kuruluş bünyesinde çalışan ilgililerle resmî nitelik taşımayan iletişim ve kişisel bağlantılar oluşturmaları gerekir. Bu tip ilişkiler işletmenin resmî yapıları kadar önemlidir. 21 Hastane Eczacılığı Tablo 1.3 Eczacılık personel grupları İş unvanı Nitelikler Eczacılar Eczacılar Birliği üyeleri (İngiltere veya Kuzey İrlanda) Teknikerler Eczacılık bilimlerinde İş ve Teknoloji Eğitim Konseyi (veya Ulusal Meslekî Standartlar (National Vocational Qualifications, NVQs) (düzey 3) veya daha önceki bir eş değerine sahip uzman personel. Tıbbi teknik memur (Medical technical officer, MTO) olarak görevlendirilirler. Asistanlar Eczacılık bilimleri alanında resmî olarak lisans (diploma) sahibi olmayan, ancak uygulamalı görevleri üstlenmek üzere, genellikle ilgili bir yeterliliğe sahip olan veya çekirdekten yetişme eğitim görenler. Yardımcı teknik memur (assistant technical officer, ATO) ikincil sınırlı düzeylerde görevlendirilebilirler. NVQ gelişimi (düzey 2). Büro ve yönetim personeli Üst düzeyde veya destekleme konumunda kişisel asistanlık, yönetim görevleri üstlenme. Hatırı sayılır deneyim ve amaca uygun niteliklere sahip olabilir veya halen eğitim görmekte olabilir. Diğer personel Kalite kontrol laboratuvarları örneğinde olduğu gibi, bilimsel veya diğer özgeçmişi olan mezunlar NHS eczacılık hizmeti yapısı içinde görev alabilirler. Depoculuk veya satın alma ya da bilgi teknolojisindeki görevler de deneyimli veya eczacılık alanı dışında eğitim görmüş personelin kullanılmasını gerektirebilir. Eczane personeli Hastane eczacılığı destek personeli gerektiren bir dizi görev alanının gelişmesini sağlamıştır. Bu kitabın giriş bölümünde eczane teknikerinin görevlerindeki gelişimi teşvik eden birkaç belgeden söz edilmişti: Hastane eczacılığının klinik ve ilaç yönetim hizmetlerinde sağladığı gelişimde uygulamalı tekniker öğretimi ve gelişiminin çok büyük önemi vardır. Eczane için eczanede çalışan diğer destek personelinin kaynakları desteklemesini ve doğru kullanmasını sağlamak da önemlidir. Bu kitabın yazılması sırasında eczanedeki roller ve iş unvanları Tablo 1.3, 1.4 ve 1.5’te gösterilmiştir. İşletmeler bulundukları bölgenin yerel gereksinimlerine uygun yerel çalışma koşulları geliştirmiş olsalar da benzer bir modeli kullanırlar. Ödemelerin modernleştirilmesi, NHS’deki yeniden yapılanmanın bir bölümünü oluşturmaktadır: Değişim Gündemi (Agenda for Change) ödeme yapılarında değişimlere tanık olacak ve kariyer yapıları üzerinde etkili olacaktır [11]. 22 Table 1.4 Eczacı dereceleri ve görevleri Düzey Rol Temel derece eczacılar (derece A/B) Bunlar eczacılığın tescili sonrası ilk birkaç yılda rotasyon temeline dayalı olarak düzenlenmiş tipik uygulamalı öğretim dereceleridir. Deneyim eczacılığın bir dizi uzmanlık alanlarında kazanılır ve buna klinik veya benzeri bir konuda diploma veya diğer yeterlilik ile sonuçlanan genellikle daha ileri düzeyde uygulamalı öğretim ve gelişim eşlik eder. Yeterliliğe dayalı uygulamalı öğretim geliştirilmektedir. Basic-grade pharmacists (grades A/B) Orta-derece eczacılar (I) (derece C) Middle-grade pharmacists (I) (grade C) Orta derece eczacılar (II) (derece D) Middle-grade pharmacists (II) (grade D) Daha kıdemli derecedeki eczacılar (derece E/F) More senior-grade pharmacists (grades E/F) En üst derece eczacılar (derece F/G/H) Top grades (grades F/G/H) Bazen C derecesine yükselme otomatiktir ve kıdemsiz personel için gelişim programının bir parçasıdır. Uygulamalı öğretim uzmanlık alanlarında devam eden rotasyonla birlikte bu görevin büyük bir bölümünü oluşturmayı sürdürebilir. Bununla birlikte, spesifik sorumluluklar alınabilir veya bir tek klinik uzmanlıkta kalınabilir. Personelin çoğu için bir kariyer derecesi olarak görülür. 2001’de İngiltere ve Galler’de bütün eczacı kadrolarının yaklaşık %36’sı bu derecedeydi [12]. Bu dereceye sahip eczacının sorumluluğu C derecesine göre daha fazladır veya bir uzmanlık görevi söz konusudur. Belirli bir konuda uzmanlık hedefleyen klinik eczacılar için tipik bir derecedir. Orta düzeyde deneyime sahip daha kıdemli bu personel yöneticilik veya bir uzmanlık görevi üstlenmiştir. Bu derecelerde görev yapan eczacılar bölge düzeyinde geniş bir ilaç bilgi merkezini işletebilir, tam teşekküllü bir bölge genel hastanesinde klinik hizmet sorumluluğunu üstlenebilir veya büyük bir eğitim işletmesinde (hastanesinde) uzman yönetici eczacı olabilir. Baş eczacılar bu düzeylerde veya benzeri yönetim düzeylerinde derecelendirilirler. Bir üst bölge merkezinde veya üst bölge alanında hizmet veren uzman eczacılar da bu düzeyde derecelendirilirler. İstisnai olarak, diğer uzmanlık kadroları da bu düzeyde olabilir. Eczacılık kariyeri boyunca mesleki kademelerindeki yükselme halen (veya gelecekte) çok değişik yollarla olabilmektedir. Bireylerin meslekteki yükselme istekleri ve 23 Hastane Eczacılığı kariyerleri boyunca izledikleri yollar basit bir modele uymasa da, Tablo 1.6’da halen üst düzey görev yapmakta olan eczacıların kariyer öykülerini açıklayan birkaç örnek verilmiştir. Tablo 1.5 Tekniker dereceleri Derece Görev ve sorumluluklar Teknikerler (MTO 1 ve 2) İlaç dağıtımı, aseptik ilaç hazırlama gibi teknik görevlerin yanı sıra servis düzeyinde kontrol, ilaç yönetimi ve diğer hasta odaklı görevleri üstlenme. Yüksek derecelerde daha kapsamlı görevler verilebilir. Technicians (MTO 1 and 2) Kıdemli teknikerler (MTO 3) Senior technicians (MTO 3) Yönetim dereceleri (MTO 4 ve 5) Management grades (MTO 4 and 5) Tipik olarak diğer personeli denetleyerek eczanenin bir bölüm teknik işlerinin yönetilmesi. NVQ öğrencilerinin uygulmalı öğretimi gibi görevler bu düzeyde sınıflandırılabilir Eczanede bir alanın yönetiminin (örn. reçete hazırlama veya aseptik hizmetler) veya eczanedeki bir hizmetin üstlenilmesi. En üst derece en fazla çaba gerektiren, karmaşık veya bağımsız nitelikteki görevler için ayrılmıştır. MTO, tıbbi teknik memur; NVQ, Ulusal Meslekî Yeterlilik. Gelecek NHS planı (The NHS plan) yapılacak bir NHS reformunun temel özelliklerini tanımlamıştır. Yeni teknolojiler, nüfus istatistiklerindeki ve beklentilerdeki değişiklikler NHS’nin verdiği hizmetleri etkilemeyi sürdürecektir. Reformları desteklemek amacıyla yatırım için genel vergi gelirlerinden önemli bir pay ayrılacağı taahhüt edilmiştir. NHS yapısında gelişmelerin olması muhtemeldir; birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs) arasında daha ileri birleşmeler olabilir; akut işletmeler (hastaneler) hizmetleri birinci basamağa ve sosyal hizmetlere taşımanın yollarını araştırabilir ve onların tek-durak23 tanı ve tedavi birimleriyle desteklenen, üstün teknolojili, kısa kalış süreli merkezler haline gelmesini sağlayabilirler. ÇN, Tek-durak merkezler (one-stop units): Hizmet sürecinin tümünün teşhis ve tedavi birimlerinin hepsini içeren tek bir kuruluş tarafından üstlenildiği merkezler. 23 24 Tablo 1.6 Hastane eczacılarının kariyerde ilerleme yollarına örmekler Olgu A Hastanede tescil öncesi yılı (çok sayıda farklı yerlerde) Bir bölge genel hastanesinde (District General Hospital, DGH): temel derece eczacı 1 yıl Hastanelerin periferdeki şubelerinde temel derecede görev: 18 ay İlaç bilgisi ve klinik eczacılık (bölge genel hastanesi): 3 yıl Bir eğitim hastanesinde yaşlı bakımı ve eğitim danışmanlığı: 18 ay Küçük bir eğitim hastanesinde dispanser ve klinik hizmetler yöneticiliği: 16 ay Bölge genel hastanesinde baş eczacı: 8 yıl Büyük bir NHS eğitim işletmesinde (hastanesinde) baş eczacı ve klinik müdür Olgu B Bradford Üniversitesi Eczacılık Okulu öğrenciliği ve tescil öncesi yılı Kıdemsiz rotasyon eczacısı24 (bölge genel hastanesi): 3 yıl İlaç enformasyonu alanında C derecesi (bölge genel hastanesi): 1 yıl İlaç endüstrisinde ilaç danışmanı eczacı: 4 yıl Kıdemli ilaç danışmanı eczacı (bölge genel hastanesi): 1 yıl Üst bölge (regional) merkezinde kıdemli ilaç danışmanı eczacı (yardımcılıktan bölge başkanlığına) Olgu C Eğitim hastanesinde tescil öncesi yılı Rotasyonda yardımcı eczacılık görevi (bölge genel hastanesi): 2 yıl Eğitim hastanesinde klinik eczacı: 18 ay Muayenehanede yönetici eczacı (bölge genel hastanesi): 18 ay Muayenehanede yönetici eczacı (iş paylaşımı) (bölge genel hastanesi): 3 yıl Baş klinik eczacı (tam zamanlı değil) (bölge genel hastanesi) Daha bağımsız işletmeleri ifade eden kurum hastaneleri kavramı da genel NHS yapısı üzerinde güçlü bir etki oluşturacaktır. Eczacılığın hasta bakımına katkıda bulunarak, ilaç kullanımındaki riskleri azaltarak ve maliyet dengesinin kurulmasına yardımcı olarak NHS’nin geleceğinde önemli bir rol oynayacağı, Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonfol of Sugar) [10] belgesinin içeriğinden ve ilaç bütçeleri üzerindeki açık baskılardan net olarak anlaşılmaktadır. ÇN: Rotasyon eczacısı: Klinik hizmetler, ilaç danışma, majistral üretimi ve hastane eczanesi gibi farklı nitelikte eczacılık hizmetlerinin verildiği birimlerde dönüşümlü olarak hizmet veren eczacı. Klinik eczacılık rotasyonu, kardiyoloji, geriatri, hasta kabul, pediatri, cerrahi, aseptik preparat hazırlama ve ilaç danışma gibi değişik uzmanlık alanlarında olabilir. 24 25 Hastane Eczacılığı Kaynaklar 1. Department of Health. The NHS Plan. Londra: The Stationery Office, 2000. 2. Department of Health. Shifting the Balance of Power Within the NHS: Securing Delivery. London: The Stationary Office, 2001. 3. Hall N, chair. Report of the Working Party Investigating the Hospital Pharmaceutical Service. London. HMSO, 1970. 4. Griffiths Raport. NHS Management Enquiry. London: HMSO, 1983. 5. Department of Health. The New NHS: Modern, Dependable. London: The Stationery Office, 1997. 6. Department of Health. A First Class Service, Quality in the New NHS. London: The Stationery Office, 1998. 7. Department of Health. Our Healthier Nation. London: The Stationery Office, 1999. 8. Department of Health. Shifting the Balance of Power Within the NHS: The Next Steps. London: The Stationery Office, 2001. 9. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health, 2000. 10. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 11. Department of Health. Agenda for Change, Modernising the NHS Pay System. London: Department of Health, 1999. 12. Anonymous. Too few traiees in hospital pharmacy. Pharm J 2002; 268: 599. Ek okuma Department of Health website (2002). www.doh.gov.uk (son erişim 10 Kasım 2002’de erişim). Hallett L. HSJ Guide to What’s Happening in the NHS? London: emap Public Sector Management, 2000. Klein R. The New Politics of the National Health Service, 4th edn. Harlow: Pearson Education, 2001. NHS website (2002). www.nhs.uk (son erişim 10 Kasım 2002). 26 2 İlaç satın alma Howard Stokoe ve David Samways Çeviri: Elif Ertuna, Göksel Gökçe ve Mehmet Arun Bu bölümde İngiliz Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) Hastanelerinin ilaç tedariği için ne gibi sözleşmeler yaptığı anlatılmakta ve ilaç temini, faturalama ve stok yönetimi ile ilgili tipik yerel düzenlemeler açıklanmaktadır. Birleşik Krallık genelinde yaklaşımlar oldukça benzer olmasına rağmen, okuyucular eyalet devletlerin kendilerine özgü farklı düzenlemeleri olduğunu ve sistemlerin bütün Avrupa çapında değişkenlik gösterdiğini göz önünde bulundurmalıdır. Arka plan Harcamalar İngiltere’de hastanelerin ilaç satın alma koşullarını ilaç pazarı belirlemektedir. Birleşik Krallık küresel ilaç pazarının yaklaşık %3’ünü temsil etmektedir. NHS Birleşik Krallık hastane harcamaları, birinci basamak sağlık hizmetlerinde harcanmakta olan tutar ile birlikte, reçeteli ilaçlar için NHS tarafından yapılan toplam harcamanın yaklaşık beşte birini oluşturmaktadır. 2000-2001 döneminde pazarın bu hastane bölümü 1.6 milyar sterlinden yüksek bir değere sahipti. Bu toplama katma değer vergisi (KDV) dâhil değildir; ancak hastanelerin ilaçlar için KDV ödemek zorunda oldukları ve bu kalemin harcama rakamları içine dâhil edildiği (genel pratisyen reçeteleme maliyetini gösteren rakamlara KDV dâhil değildir) göz önünde bulundurulmalıdır. İlaç Fiyat Düzenleme Planı (The Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS) İlaç Fiyat Düzenleme Planı (The Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS), ilaç firmalarının reçeteli ticari ilaç müstahzarlarını NHS’ye satmalarıyla elde edebilecekleri kazançlarını düzenleyen bir Birleşik Krallık hükümet projesidir [1]. Proje, yenilikçi ilaçları üretmeyi sürdürebilen ve uluslararası rekabet yeteneği olan bir ilaç endüstrisini 27 Hastane Eczacılığı desteklemektedir. Aslında, Birleşik Krallık ilaç endüstrisi önemli bir değer olarak kabul edilmektedir; NHS Planı (The NHS Plan) bu görüşü net olarak ortaya koymakta ve ilaç firmalarının bilimsel araştırmalarını akılcı bir ivedilikle sürdürmeleri yönündeki gereksinime vurgu yapmaktadır [2]. İlaç Fiyat Düzenleme Planı (PPRS) kapsamında tedarikçilerin yeni temel ilaçları (yeni ilaç etkin maddelerini) NHS’ye kendi belirledikleri fiyatlarla sunmalarına olanak sağlanmıştır. Ancak tedarikçilerin ilaç fiyatlarını artırabilmeleri yalnızca Sağlık Bakanlığı’nın mutabakatıyla olabilir. İlaç Fiyat Düzenleme Planı (PPRS), Birleşik Krallık ilaç pazarına Avrupa Birliği (AB)’ndeki diğer bütün piyasalardan farklı bir gözle bakar. Jenerik ilaç ikamesi Birinci basamak sağlık hizmetlerinin aksine, NHS hastane eczaneleri, reçetelerin nasıl yazıldığına bakmaksızın, ilaçları jenerik olarak verirler. Dolayısıyla hekim reçeteye orijinal ilaç müstahzarının ticari adını yazabilir, fakat hastaya hekimin yazdığı bu orijinal müstahzarın jenerik bir versiyonu verilebilir. Reçeteye yazılan orijinal ilaç müstahzarı, değiştirildiğinde klinik olarak önemli sonuçları olabilecek özgün niteliklere sahipse (ör. modifiye salım), bu durumda istisnai uygulamalar yapılabilir. Hizmetin amaçları İlaçların üreticilerden, ilaç depolarından (wholesalers)25 ve ürün yelpazesi sınırlı depolardan (short-line stores) sağlanması, şüphesiz, eczacılık hizmetlerinin önemli bir bölümünü oluşturur. Satın alma gereksinimleri doğru ve etkin bir şekilde karşılanmalıdır. Hizmetinin gerektirdiği çelişkili talepler de vardır. Bunlara bir örnek, bir yandan hastane eczanesinde aşırı miktarda stok bulundurmamaya dikkat ederken, diğer yandan bir hastanın ilaç gereksinimlerini karşılayamama riskine karşı gereken önlemlerin alınması ÇN, İlaç depoları (wholesalers): İlaç depoları veya bilinen diğer adları ilaç dağıtım kanalları müşterilerinin günlük gereksinimlerini karşılayacak miktarda ilaç dağıtımı yapan ve onlar için depo işlevi gören kuruluşlardır. Böylece müşterilerinin sayıları çok fazla olan tüm ilaç kalemlerini büyük miktarda depolamak zorunda kalmalarını önlerler. Birleşik Krallık'ta serbest eczaneler normal çalışma koşullarına uygun stokla çalışırlar. Ancak, NHS ile sözleşmesi olan eczaneler bundan doğan yükümlülükleri gereği gecikmeksizin ilaç sağlamak zorunda olduklarından, stoklarında bulunmayan beklenmedik ürünlerin depo tarafından günü gününe veya bazen daha kısa sürede temini önemlidir. Büyük depolar (full-line wholesalers) piyasadaki ilaç preparatlarının tümünü depolarlar ve geniş kapsamlı hizmet verirler. Ürün yelpazesi sınırlı depolar (short-line wholesalers)’ın sattıkları ürünlerin çeşitleri azdır ve bunlar sadece devir hızı yüksek ürünleri satarlar. 1986 yılında Modern Malzeme Yönetimi Grubu (The Modern Materials Management Group, 3M) tarafından “Sağlık Yönetimleri İçin İlaç Müstahzarlarının Tedariğine İlişkin Araştırma (Investigation into the Provision of Pharmaceuticals to Health Authorities)” başlıklı bir rapor hazırlanmıştır. Bu raporda üst bölgesel yönetim (regional health authority)’lere düşük miktarda/yüksek değerde ilaç kalemlerini yönetmek üzere ürün yelpazesi sınırlı depolar (short-line wholesalers; short-line stores) kurmaları önerilmiştir. Rapor üst bölge sözleşmeleri, ilaç satın alma ve stok kontrolunun geliştirilmesi ve bilgisayar ortamına geçilmesi bakımından itici güç oluşturmuştur. Ayrıca, bu konulardaki sorumlulukların giderek eczane teknikerlerine ve sekreterlik personeline geçmesinin de yolunu açmıştır. 25 28 zorunluluğudur. İlaç stoklarının çok büyük miktarlarda tutulması, o işletmenin parasının bir mal varlığına bağlanması anlamına gelir. Bundan başka, stok seviyelerinin yüksek tutulması savurganlığa yol açabilir ve uygun bir stok seviyesinin gerektirdiğinden daha fazla yer gerektirebilir. Performans Denetimi Birimi (The Value for Money Unit) ile NHS Kıyaslama Referans Merkezi (NHS Benchmarking Reference Centre)’nin kendi iyi uygulama kılavuzlarında satın alma işlemlerinin büyük bölümünü kapsayan bazı hedefler yer almaktadır [3]. Bu kılavuzlara göre yıllık stok devir hızının26 11-13 olması “iyi uygulama” kabul edilirken, 14-15 stok devir hızı “daha iyi uygulama” olarak kabul edilmektedir. Buna göre, her yıl 6 milyon sterlin tutarında ilaç dağıtımı yapan bir eczanenin en yüksek standartları elde edebilmesi için yaklaşık 410.000 sterlin tutarında – 4 haftalık tedarik miktarından az – bir stok bulundurması gerekir. Tarihçe İlk hastane sözleşmeleri 1970’lerdeki ‘Üst Bölge Sağlık İdareleri (Regional Health Authorities, RHAs) döneminde, üst bölge eczacılık müdürleri (regional pharmaceutical officers) ve tedarik müdürleri (supplies managers) tarafından ilaçlarla ilgili ilk hastane sözleşmelerinden bazıları gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle, o zamanlar, satın alma üst bölge temeline temele dayalı olarak düzenlenmişti (NHS yapısı hakkındaki ayrıntılar için bakınız Bölüm 1). Markalı ilaçların patent süreleri doldukça ve bunların jenerik versiyonları piyasaya çıktıkça, hastanelerin ilaç alımları ile ilgili yaptıkları bu sözleşmeler, ilaç fiyatlarındaki düşüşlerin alımlara yansıtılması yanında, jenerik tedarikçiler arasındaki rekabetin getirdiği ek bazı yararlar da sağlamıştır. Hastane eczacıları orijinal ilaçlar yerine jenerik ilaçları verebildikleri için yapılan bu sözleşmeler anında nakit tasarrufu sağlamıştır. Bu tasarruf daha yeni, göreceli olarak daha pahalı ve yenilikçi ilaçların finansmanını desteklemek üzere kullanılmıştır. Modern Malzeme Yönetimi raporu (The MMM Report) 1986’da Modern Malzeme Yönetimi (Modern Materials Management, MMM) Danışmanlık Grubu, NHS adına Sağlık Yönetimleri İçin İlaç Müstahzarlarının Tedariğine İlişkin Araştırma (Investigation into the Provision of Pharmaceuticals to Health Authorities) başlıklı bağımsız bir rapor yayımlamıştır [4]. Bu raporda, her üst bölge sağlık yönetimi (regional health authority)’nin düşük miktarda/yüksek değerde ilaç kalemlerinin temini amacıyla ürün yelpazesi sınırlı depo (short-line store) olarak adlandırılan bir depo oluşturması önerilmiştir. Bu depolar halen varlıklarını sürdürmekte ve sözleşme kapsamındaki ilaç kalemlerinin dağıtımı için bir seçenek sunmaktadır. ÇN: Stok devir hızı, oran analizinde satılan malın maliyetinin ortalama stok tutarına bölünmesi ile bulunur. İncelenen dönem içinde stokların kaç defa devrettiğini gösterir. Stok devir hızının yüksek olması olumlu olarak değerlendirilir. 26 29 Hastane Eczacılığı NHS’deki yeniden yapılanma çalışmalarının etkileri 1996 yılında üst bölge sağlık yönetimleri (regional health authorities) ve bunlarla ilişkili yönetim yapıları dağıtıldı. Buna rağmen eski üst bölge sağlık yönetimi düzenlemelerinin bir parçası olan üst bölge ilaç sözleşme kurulları (regional contracting commitees) varlıklarını sürdürme, kendi başkanlarını seçme ve satın alma grupları olarak çalışma kararı aldılar. Bu birimler yaptıkları ilaç alım sözleşmelerinin gereklerini yerine getirmek için NHS Tedarik (NHS Supplies) kurumunu kullandılar. Bunu takiben NHS Tedarik ulusal nitelikte bir tedarik birimi şeklinde tekrar düzenlenmiş ve daha sonra 2002 yılında Satın Alma ve Tedarik Kurumu27 (Purchasing and Supply Agency, PaSA)’na dönüştürülmüştür. Sınır değişiklikleri ve performans sorunları Bunlar ve diğer konular, özellikle de bazı satın alma gruplarının yetki sınırları üzerinde uygulanan değişiklikler, bazı eczacılardan sözleşme performansının bağımsız olarak gözden geçirilmesi doğrultusunda bir talep doğmasına yol açmıştır. Sonuçta, Sağlık Hizmetleri Geliştirme Birimi (The Unit for Health Services Development) sözleşme düzenlemelerinin olumlu ve olumsuz yanları ve bunların geliştirilebilmesi için yapılacaklar konusunda geniş çapta danışmalarda bulunmuştur. Bunların sonucunda hazırlanan Jenerik Bakış Açısı başlıklı rapor olasılıkla sözleşme düzenlemelerini belirli bir derinlikte tanımlamaya yönelik ilk anlamlı çabayı temsil etmektedir. Rapor satın alma grupları, ilaç endüstrisi ve daha sonra NHS Tedarik kurumu için ‘doğru olanı yapma’ konusunda ortak bir gündem oluşmasını sağlamıştır [5]. Bu rapordaki öneriler halen uygulanmaktadır. Buraya kadar anlatılan geri plandaki olayların ve tarihçenin üzerine Avrupa Birliği mevzuatı eklenmiştir. Hastane tedarik işleri ve AB mevzuatının uygulanması Geçmişteki deneyimler ve gereklilikler Birleşik Krallık, Avrupa Birliği (AB)’ne üye bir ülkedir ve AB’nin hedeflerinden biri, bütün ticari kısıtlamalardan ve engellerden arındırılmış, bütün ticari faaliyetlerin eşit ÇN, Satın Alma ve Tedarik Kurumu (NHS Purchasing and Supply Agency (PaSA): Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı'nın bir yönetim organıdır. Kuruluş amacı mal ve hizmetlerin satın alınması için harcanan paranın karşılığının mümkün olan en yüksek düzeyde olmasını ve böylece kaynakların en etkin şekilde kullanılmasını sağlamaktır. NHS Tedarik Zinciri (NHS Supply Chain), NHS Ticari Hizmetler İdaresi (NHS Business Services Authority, NHSBSA) adına DHL tarafından işletilen 10 yıl süreli bir sözleşmedir. DHL, uluslararası hızlı hava taşımacılığı, deniz taşımacılığı, kara ve demiryolu taşımacılığı, kontrat lojistik ve uluslararası posta hizmetleri alanlarındaki uzmanlığıyla müşterilerine taşımacılık çözümleri sunan bir Deutsche Post DHL Grubu şirketidir. NHS Tedarik Zinciri, müşteri odaklı sağlık ürünleri tedarik eder ve NHS’ye tedarik zinciri (mal satın alımı ve teslimat) hizmetleri sunarak sağlık işletmeleri, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti kuruluşlarının hasta bakımına odaklanmalarına destek olur. 27 30 rekabet fırsatına sahip olduğu tek bir Avrupa pazarı oluşturmaktır. Avrupa Birliği kamu sektörünün tüm büyük tedarik operasyonlarını, mal tedariki, hizmetler ve işletmeleri kapsayan direktifleri vasıtasıyla düzenler ve izler. Birleşik Krallık’ta direktifler, sağlık yönetimleri ve NHS işletmelerini de kapsamak üzere sözleşme yapma yetkisi olan tüm NHS sağlık yönetimlerini bağlar. AB üyeliğinin bir sonucu olarak, hastane tedarik işleri Roma Antlaşması kapsamındaki direktiflere tabidir. Bu direktifler arasında Madde 12 (milliyet temeline dayalı ayrımın engellenmesi), Madde 28 (AB içinde malların serbest dolaşımı) ve Madde 81 (rekabeti engelleyen, kısıtlayan veya bozan sözleşmelerin engellenmesi) bulunmaktadır. Bu direktiflere göre temel gereklilikler şunlardır: Avrupa Birliği Resmı Gazetesi (Official Journal of the European Community) ekinde büyük kamu sözleşmelerinin standart bir formatta duyurulması ve böylece AB ülkeleri genelinde gerekli koşulları sağlayan tüm tedarikçilerin ve devlet tedarik sözleşmesi yapan ülkelerin bu sözleşme ile ilgilendiklerini belirtme fırsat bulmaları, Yanıtlar için öngörülen sürenin minimum tutulması, Uygun olan her durumda, ayrımcı olmayan, AB veya diğer tanınmış uluslararası standartları referans alan teknik şartnamelerin hazırlanması, Katılımcıların seçiminde ve ihale sözleşmelerinde objektif ölçütlerin kullanılması. Bu AB direktifleri yalnızca söz konusu tedariğin değeri belirli bir eşiği aştığı zaman uygulanır. Bu eşik değer avro olarak verilir (genelde 90.000 sterlin tutarındaki sözleşme değeri ‘pratik bir kural’ olarak kullanılır). İşlem türleri Düzenlemelere göre üç sözleşme yöntemi vardır: Açık ihale yöntemi (open procedure). Bütün koşullarda geçerlidir ve sadece tek aşamadan oluşur. Aday olabilmek için sağlanması gereken minimum ölçütlere sahip olmak koşuluyla verilen bütün tekliflerin değerlendirilmesini gerektirir. Açık ihale yöntemi kısıtlı ihale yönteminden daha çabuk tamamlanmasına rağmen, alınacak fiyat tekliflerinin sayısını sınırlama olanağı yoktur. Kısıtlı ihale yöntemi (restricted procedure) de bütün koşullarda geçerlidir, fakat iki aşamalı bir süreçtir. İhale ile ilgilendiğini ifade eden adaylar arasında (birinci aşama) teklif verenlerden sınırlı sayıdakileri eleme yoluyla aday listesine koymak mümkündür (ikinci aşama). Pazarlık yöntemi (negotiated procedure) üç yöntem arasında en esnek, fakat şeffaflığı en az olan yöntemdir. Sadece çok sınırlı koşullarda kullanılır (ör. alıcı tarafından önceden öngörülebilmesi mümkün olmayan ve alıcıdan kaynaklanmayan nedenlerden dolayı çok acil olarak gereksinim duyulan ürünler için). Teklif değerlendirme Direktifler sözleşmenin en düşük fiyatlı teklifi veya ekonomik bakımdan en avantajlı teklifi sunan adaya verilmesini zorunlu kılmaktadır (alıcılar kendilerine daha fazla esneklik 31 Hastane Eczacılığı sağladığı için hemen her zaman ikinci seçeneği tercih etmektedir). Ekonomik avantajı belirlemekte kullanılabilecek faktörler olarak fiyat, hizmet kalitesi ve işletme maliyetleri sayılabilir. Belirleyici faktörlerin Avrupa Birliği Resmı Gazetesi’nde yayımlanan ilanda veya sözleşme belgelerinde belirtilmesi zorunludur. Süreçteki pazarlıklar Açık veya kısıtlı ihale yöntemi kullanıldığında kurallar alıcıların ihale sonrasında adaylarla pazarlıkta bulunmasını men eder. Bu tür görüşmeler aday tekliflerinin temel yönlerden, örneğin fiyat yönünden, ihale katılımcıları ile pazarlık yapılması olarak tanımlanır. Öte yandan, bütün adaylara eşit muamele yapılması kaydıyla, ihalelerin içeriğine açıklık getirmeyi veya katkıda bulunmayı hedefleyen tartışmalara izin verilmiştir. Olası tedarikçilerle tarafsız olarak gerçekleştirilen ihale öncesi görüşmeler hem işlevsel hem de istenen amaca ulaşmayı sağlayacak sözleşmelerin hazırlanabilmesi bakımından kritik önemde taşır. Sözleşme türleri İki tip sözleşme vardır: Taahhüt sözleşmesi (commitment contract), bir tüzel kişiyi (örneğin bir NHS işletmesini) belirli bir ürünü belirli bir fiyattan satın almak üzere taahhüt altına sokar. Çerçeve sözleşmesi (framework conract) taahhüdü garanti etmez. Daha çok tahmini miktarlara dayalı olarak yapılan sözleşme uyarınca hastaneler tarafından verilecek olan satın alma emirlerinin (ör. bir satın alma grubu olarak temsil edilen bir grup hastane adına) belirli bir çerçeve içinde verilmesine imkân tanır. Çerçeve sözleşmesi fiyat/fiyatlandırma cetveli dâhil hastane tarafından yapılacak satın almanın koşul ve esaslarını belirler. Gerçek sözleşme hastaneler bireysel olarak bir satın alma emri verdiklerinde oluşur. Çerçeve sözleşmeler normalde satın alma grupları adına kullanılırlar. Bu, satın alma grubu içindeki bir temsilcinin (örneğin, PaSA) veya bir hastanenin söz konusu grup adına kesin miktar taahhüdünde bulunamayacağı anlamına gelir. Sözleşme sürecinin güçlü yanları Sözleşme süreci bazen sıkıcı ve aşırı bürokratik görünmesine rağmen, bünyesinde güçlü yanlar taşıdığı kabul edilmelidir. Bu güçlü yanlardan başlıcaları sürecin denetlenebilir ve yasal olması (böylelikle özellikle en düşük teklif kabul edilmediğinde itiraz riski en aza indirgenmiş olur), tekliflerin kapalı zarfla alınması, teklif verenlerin hepsinin eşit muamele görmesi için çerçeve oluşturan bir dizi aşama ve kurala dayanması (standart koşullar ve esaslar vasıtasıyla) ve NHS adına harcanan paranın en hesaplı şekilde harcanıp harcanmadığını gösteren önemli bir mihenk taşı olmasıdır. 32 Hastane sözleşmelerinin düzenlenmesi Hastaneler çeşitli düzeylerde sözleşmeler yaparlar. Bunlar yerel düzey (hastane işletmesi), satın alma grubu düzeyi ve çok nadir olarak da ulusal düzeydeki sözleşmelerdir. Satın alma grubu sözleşmelerinin ilkeleri çok açıktır. Hastaneler satın alma güçlerini eczane satın alma grupları vasıtasıyla birleştirirler. İzleyen aşamada, bu grupların temsilcisi olarak PaSA, gruplar adına yapılan sözleşmeleri rekabetçi bir şekilde ihaleye çıkarır, ihaleyi gerçekleştirir ve sağlanan sözleşmeleri yönetir. Her işletme hastane yöneticilerinin, klinisyenlerin ve bütçe sahiplerinin satın alma grubu kapsamındaki çıkarlarını (aynı zamanda, birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri ile olan yerel ilişkilerini) gözetecek bir temsilciyi görevlendirmek zorundadır. Bu temsilcinin başlıca görevleri bilgi paylaşımı sağlamak, sözleşmeler hakkında karar vermek ve grupla çalışmaya kararlı PaSA alıcıları ile ortak diyaloğa katılmaktır. Temsilciler sözleşmelerin yaşama geçmesini sağlamak üzere günlük rutin ilaç yönetimi görevlerinden kaynaklanan bilgi ve deneyimlerinden (özellikle ilaçlar ve ilaç tedavi kurullarıyla28 bağlantılı yönetim sistemleri ve reçeteleme sürecinde edindikleri) yararlanırlar. İngiltere’de coğrafi temele dayalı işleyen altı satın alma grubu vardır. Bunlardan bazıları ana gruba göre farklılık gösterirler ve daha küçük gruplara ve satın alma birliklerine ayrılırlar. Ana gruplardan her birinin sayıları 200’e kadar çıkabilen tedarikçiyi temsil eden 1500-2000 ilaç kaleminden oluşan bir sözleşmesi vardır. Gruplar adına yapılmış bu sözleşmeler taahhüt garanti etmeyen çerçeve niteliğinde sözleşmelerdir. Buna rağmen sözleşme mülkiyeti (kendilerine üye olan işletmelerin katılımı vasıtasıyla) bunların son derece etkin olmalarını sağlar. Her satın alma grubu adına yapılan çerçeve sözleşmelerin geçerlik süresi 2 yıldır ve ek 2 yıllık bir uzatma seçeneği içerir. Gerektiğinde 2 yıllık bir uzatma daha yapılabilir (bu durum 2+2+2 modeli olarak tanımlanır). Bu sözleşme modeline göre bir satın alma grubu adına ana grup sözleşmesi için 2 yılda bir ihaleye çıkılır ve yapılan her ihale arasında 4 aylık bir süre olması gerekir. Böylece, hem NHS hem de tedarikçi için geçerli olmak üzere, bir ihaleden kazanılan deneyimin diğerine aktarılmasına olanak sağlanmış olur. Şekil 2.1’de bu sözleşme süreci gösterilmiştir. 'Örtüşen' yaklaşım satın alma gruplarının zaman ve çaba gerektiren ihale kararlarına (örneğin göz önünde bulundurulması gereken önemli klinik veya stratejik konular söz konusu olduğunda) odaklanabilmelerini sağlar. Bu yaklaşım satın alma grubu adına herhangi bir zamanda ek sözleşmelerin yapılabilmesine olanak sağlar. Bu yola gidildiğinde, genelde nihai amaç ana sözleşmeye katılımdır. ÇN, ilaç tedavi kurulları: Pazara sunulan ilaç sayısı inanılmaz bir hızla artmaktadır. Bugün dünya pazarında yaklaşık 150.000 farmasötik preparat mevcuttur. Kabul edilebilir sayıda, etkili, güvenli, arzu edilen kalitede ve makul maliyette ilacın belirlenmesi için ilaçların incelemesi ve mevcutlar içinden en uygun olanının seçilmesi gereklidir. Eğer ilaç yönetiminde basit prensipler izlenirse, ilaç israfı azaltılıp kullanımı büyük ölçüde iyileştirilebilir. İlaç Tedavi Kurulları bu amaçla oluşturulan ve ilaçların daha etkin ve akılcı kullanımını sağlamak için kullanılan araçlardır. 28 33 Hastane Eczacılığı Şekil 2.1 Sözleşme döngüsü. Ana satın alma grupları daha çok gerçek jenerik ilaç sözleşmesi ihalelerine odaklanma eğilimindedirler (ihale ortak satın alma kararlarını yansıtır). Klinik sorumluluk gerektiren (ör. ilaç seçimi) sözleşme ihalelerinde ise en iyi sonucun daha küçük gruplarla alınabileceğine inanılmaktadır. Sistemler ve süreçler Eczacılık Uzmanları ve PaSA alıcıları ile iş ilişkileri Eczanede bir işletme tarafından özellikle satın alma grubunu desteklemek ve onunla çalışmak üzere istihdam edilen teknik ve tedarik uzmanlarının varlığı sözleşme düzenlemelerini güçlendirir. Eczacılık kalite kontrol düzenlemeleri, günlük rutinde olana benzer şekilde, ihale sürecinin bir parçası olarak ürün kalitesinin değerlendirilmesiyle ilişkilidir (kalite kontrol hizmetleriyle ilgili daha fazla bilgi için bakınız Bölüm 5). İşletmeler ve bunların PaSA satın alma görevlileriyle olan günlük iş ilişkilerinin uzman katkısıyla desteklenmesi, merkezî sözleşme yönetimine ve ilgili tedarik uzmanlığına ortak erişim sağlayarak işlerdeki gereksiz tekrarları en aza indirger. PaSA Yönetim Sistemleri PaSA, ihalelerle ilgili sözleşme sürecini Eczacılık Eğilim Değerlendirmesi (Pharmacy Tendering Evaluation, PHATE) olarak bilinen tek bir yönetim sistemini kullanarak yönetir. PHATE sisteminin bütün tedarikçileri ve ürün kalemlerini içeren güncel bir veri tabanı mevcuttur. Bu sistem ihaleler için elektronik formatta ihale davetiyeleri oluşturur ve son aşamada, tedarikçilere yönelik ihale ilanları ile işletmelere yönelik sözleşme detaylarını üretmeden önce, sözleşme ile ilgili kararlara destek olmak üzere karşılaştırmalı değerlendirme raporları üretir (halen hem basılı hem de elektronik ortamda). 34 Toplantı şekilleri Sözleşme düzenlemelerinin bütünlüğü toplantı düzenlemeleri ve iletişim yapılarıyla desteklenir. Eczacılık satın alma grupları, seçilen başkan ve PaSA satın alma görevlileri bilgi paylaşımı, sözleşmeler hakkında karara varılması ve performansı izlemek üzere düzenli olarak toplanırlar. Satın alma gruplarının temsilcileri (her bölümden iki kişi) genel stratejik doğrultuyu belirlemek üzere her üç ayda bir PaSA temsilcileriyle Ulusal İlaç Tedarik Grubu (National Pharmaceutical Supplies Group, NPSG)’nda Sağlık Bakanlığı’ndan gelen bir gözlemcinin katılımıyla toplanır. Son değişiklikler Paralel ithalât Malların Avrupa Birliği (AB) içindeki serbest dolaşımı hastane sözleşmelerini paralel ithalât29 ve paralel dağıtıma tabi ilaçlara açmıştır. Hastaneler ek indirim sağlamak için bunları kullanmışlardır. Ancak Birleşik Krallık’taki ilaç fiyatları da düşebileceğinden, bu kazançların kısa ömürlü olabileceği düşünülebilir. İzlenmesi gereken konular Hem NHS ve hem de tedarikçi çevrelerdeki değişim sürmekte ve bu durum piyasanın yüksek bir dinamizm içinde kalmasını sağlamaktadır. Bilinmesi gereken özel konular aşağıda verilen etkilerin göz önünde bulundurulmasını gerektirir: Napp Pharmaceuticals firması hakkında Adil Ticaret Komisyonu kararını takiben Rekabetçilik Yasası, Avrupa Birliği (AB)’nin malların serbest dolaşımı ile ilgili kararları, AB içinde fiyat uyumlaştırma eğilimleri, En azından 2004’e kadar yürürlükte kalacak olan mevcut İlaç Fiyat Düzenleme Planı (Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS)’nın dönem ortası bir gözden geçirmeye tabi olacağı gerçeği. Bu işlemi Sağlık Bakanlığı veya İngiliz İlaç Endüstrisi ÇN: Paralel ithalât, bir ürünün o ülkedeki distribütörü haricinde başka bir şirket tarafından yasal olarak ithal edilmesidir. Yurtdışından mal ithal ederek yurt içinde satan ithalâtçılar ana satıcı ile çoğunlukla distribütörlük sözleşmesi yaparlar. Bu sözleşmelerin birçoğu da tek satıcılık sözleşmeleridir. Yani sözleşmeye göre ithalâtçı yurtdışındaki satıcının ülkedeki tek temsilcisi olacak, ana satıcı olan (üretici) yabancı firma mal ihraç ettiği ülkede o distribütörden başkasına mal vermeyecektir. Doğal olarak distribütör yabancı markanın tek temsilcisi, kullanım hakkına sahip tek yetkili olacaktır. Satıcı bu tür sözleşmelerde piyasa lideri olduğunu düşünerek yüksek fiyatlardan satış öngörmüş olabilmekte ve mallar o fiyat üzerinden satışa sunulmaktadır. Fakat yurtdışında bulunan ithalâtçı firmanın orada ya da başka ülkelerde piyasaya sürdüğü, üstelik başka ülkelerdeki elverişsiz koşullar nedeniyle (rekabet nedeniyle) daha ucuz olarak piyasaya sürdüğü mallar, o ülkelerden distribütör dışında birisi tarafından ithal edilip satılırsa bu duruma “paralel ithalât” denilir. Bu durumda örneğin Almanya’da bir firmadan mal alan, o firmanın distribütörlüğünü yapan bir kişi, aynı mal örneğin İtalya’dan daha ucuza getirip satan başka bir ithalâtçıya herhangi bir şey yapamayacaktır. 29 35 Hastane Eczacılığı Birliği (The Association of the British Pharmaceutical Industry) 1 Nisan 2002 tarihinden itibaren isteyebilir. Komisyon üyelerinin hastane sözleşme düzenlemeleri üzerindeki artan etkileri, Düzenleyici çevre içinde devam eden değişiklikler; şirket evlilikleri ve bunların ilaç tedarik zinciri üzerindeki etkileri, e-ticaretin etkisi ve buna uyumlu NHS sistemlerinin devreye girmesi. dadaddadad Yerel düzenlemeler Günümüzde eczacılık departmanlarının çoğu sipariş, mal alımı ve fatura işlemleri için bilgi teknolojisi sistemlerinden yararlanmaktadır. Bu sistemler sayılan görevlerin her birinin farklı personel tarafından yerine getirilmesi zorunluluğunu denetleyecek şekilde yapılandırılmıştır. Yapılan işlemler, işletmenin halen yürürlükte olan mali yönergeleri ile uyumlu olmalıdır. Manuel sistemler çok seyrek olarak kullanılırlar. Tümüyle kaldırılacakları için burada bu sistemlere değinilmeyecektir. Sipariş verme Sipariş edilmesi gereken kalemler bilgisayar sistemi veya eczacı personel tarafından tanımlanır. Bilgisayar sistemleri stok düzeylerinin istendiği gibi sürdürülmesini sağlar ve stoklar sipariş verilmesini gerektiren düzeylere indiğinde ilgili kalemleri tekrar sipariş edilmesi için uyarır. Tekrar sipariş verme düzeyi ya önceden belirlenen sabit bir değerdir veya günlük ortalama kullanım miktarına, sağlanması için geçecek zamana (sipariş temin etme süresi) ve önceden belirlenmiş bir güvenlik faktörüne dayalı bir yazılım algoritması ile sistem tarafından hesaplanabilir. Sistem bu kalemleri aşağıda belirtilen özellikleri taşıyan öncelikli bir tedarikçiye gönderecektir: Sözleşmesi olan bir tedarikçi, NHS hastane fiyatı teklif eden bir üretici, Ürün yelpazesi sınırlı bir depo (a short-line store) Bir ilaç deposu (a wholesaler). Bu ilaç sipariş kalemlerini içeren listeler yetkili bir personel tarafından gözden geçirilir, düzeltilir ve siparişler oluşturulur. Eğer siparişleri temin süresi hasta gereksinimlerine uygun değilse veya tercih edilen tedarikçinin stoğunda yoksa, tedarikçi değiştirilebilir. Siparişler tedarikçiye aşağıdaki yöntemlerden biri ile gönderilecektir. Telefonla sözel olarak: Bu yöntem sipariş edilecek ilaç kalemi çok acil gerekliyse veya hastaya özelse yararlıdır. Rutin olarak kullanıldığında sözel sipariş çok emek yoğun bir yöntemdir ve ilaç adlarının karşı tarafa hatalı aktarılmasına neden olabilir. Faksla: Bu yöntem ilaç isimlerinin hatalı aktarılmasını önlemesine rağmen gelen verinin tedarikçi tarafından tekrar girilmesini gerektirir ve fakslanmış kopyanın kalitesine bağımlıdır. 36 Elektronik veri değiş tokuşu (electronic data interchange, EDI): Bu yöntem elektronik sipariş veri değiş tokuşuna dayanır. Bütün NHS siparişlerinde hedef elektronik veri transferidir. Bu sistemin hatasız çalışması ürün kodlarının ve benzeri verilerin doğruluğuna ve bunların sürdürülebilmesine bağlıdır. Hızı, hatasız veri aktarımı sağlaması ve personelin zaman kaybını minimuma indirmesi en güçlü özellikleridir. Postayla: Gecikme ve maliyetli olması nedeniyle bu yöntem günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Malların teslim alınması Sipariş edilen ilaçlar teslim alındığında zarar görüp görmedikleri ve son kullanma tarihleri gözle kontrol edilir. Daha sonra teslim belgesi, siparişin basılı kopyası veya bilgisayar kopyasıyla karşılaştırılır. Amaç, teslim alınan ürünlerin ve adetlerinin doğruluğunu ve görünür hiçbir hasarlarının olmadığını - hasarlı ürün bulunmadığını – kesinleştirmektir. Herhangi bir tutarsızlık derhal tedarikçiye bildirilir. Sözleşme kararı verilirken tedarikçi performansı göz önüne alınması gereken temel bir nokta olduğundan, işletmelerin birçoğu saptanan hatalar ve teslimatın zamanında yapılıp yapılmadığına ilişkin veri toplar. Kontroller tamamlandığında teslim alınan ilaç kalemleri bilgisayar sistemine girilir ve stok seviyeleri güncelleştirilir. Bazı işletmelerde satın alınan ilaçların parti seri numaraları kaydedilir. Ancak, parti serilerinin son kullanıcıya kadar izlenmesi mümkün olmadığından, bundan elde edilen yarar azalmaktadır. Buna rağmen bu tür bir izlemenin kan ürünlerinde yapılması bir zorunluluktur. Kontrol altındaki ilaçların siparişi ve teslimi İlaç Suistimali Düzenlemeleri (Misuse of Drugs Regulations)’ne uygun olarak yapılmak zorundadır. Bunların alındı kayıtları bir defterde tutulur ve eldeki stok miktarları güncellenir. Faturalama Faturalama uygulamaları bakımından işletmeler arasında farklılıklar görülür. Faturalama işletmelerin %80’inde eczane personeli tarafından yapılırken, geri kalanında mali işler departmanı personeli tarafından gerçekleştirilir. Her nerede yapılırsa yapılsın, sistem fatura verisinin bilgisayar sistemine girilmesini ve orijinal siparişte beklenen fiyat ile faturalanan fiyatın kontrolünü gerektirir. İşletmelerin çoğu sözleşmedeki ürün fiyatlarına tam olarak uyulmasını gözetirken, sözleşmede olmayan ürünler için belirli toleransa izin verir. Bunun nedeni çoğu sistemin sözleşmede olmayan fiyatları rutin olarak güncelleştirmemesine rağmen, siparişlerde son satın alma fiyatını kullanmasıdır. Geleneksel olarak, faturalar basılı kopya olarak alınır ve ayrıntıları bilgisayar sistemine klavyeden elle girilir. Faturaların elektronik ortamda alınması ve daha sonra ilaç kalemlerinin eşleştirilmesi yöntemi hızla gelişen bir uygulamadır ve işletmelerin %20’sinde belirli ölçüde kullanılmaktadır. Bu sistemler ilaç kalemlerini otomatik olarak işleyerek verilerin tam eşleşmesini sağlar ve işletme personelinin fiyata veya teslimat tutarsızlıklarına odaklanmasına imkân verir. 37 Hastane Eczacılığı Fatura ayrıntılarının onaylanması, bilgisayar sisteminde kalem(lerin) birim maliyetlerinin güncellenmesini ve ayrıca tedarikçiye yapılacak ödemenin teyit edilmesini sağlar. Gelecek Entegre elektronik hasta kayıt sistemlerinin NHS çapında kullanılması ve web tabanlı eticaret paketlerinin gelişmesi ilaç tedarik işlemlerini kökten değiştirecektir. Bu durum eczane personelinin konumunu süreç odaklılıktan, işletmenin klinik hedeflerini gözeten daha stratejik bir konuma doğru değiştirecektir. Denetleme Kurulu işletmelerin tedarikte uzmanlaşmadan ve satın alma sözleşmelerinden en yüksek düzeyde yarar sağlamasının gerekliliğine işaret etmiştir [6]. Hastane ilaçlarının etkin ve verimli bir şekilde satın alınmasına yönelik talep sürecektir. Ulusal Satın Alma ve Tedarik Kurumu (The National Purchasing and Supply Agency, NPSA), NHS İlaç Sözleşme Yapısının Gözden Geçirilmesi (Review of NHS Pharmaceutical Contracting) başlıklı belgede bu tür hizmetlerin geliştirilmesine yönelik önerileri özetlemiştir [7]. Tedarik işlevi etkin hastane eczacılık hizmetleri arasında temel bir çalışma alanı olmaya devam edecektir. Kaynaklar 1. ABPI. Understanding the PPRS. London: ABPI, 1999. 2. Department of Health. The NHS Plan. London: The Stationery Office, 2000. 3. Value for Money Unit and the NHS Benchmarking Reference Centre. Pharmacy Good Practice Guides. Wrexham: NHS Wales, 1996. 4. MMM Consultancy Group. Investigation into the Provision of Pharmaceuticals to Health Authorities. MMM:1986. 5. Mounsey C, Curtis S A. Generic Perspective. London: The Unit for Health Service Development, 1988 6. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 7. NPSA. NHS Hospital ;Pharmaceutical Services, Review of NHS Pharmaceutical Contracting. Reading: NPSA, 2002. Ek okuma Farley P. Purchasing pharmaceuticals – obtaining the most pills for the pound. Pharm Management 1996; 12: 50-52. Guild of Healthcare Pharmacists procurmnet special interest group website. www.ghp.org.uk/default.asp?channeUd4-394SteditoriaLid=8587 (erişim 12 November 2002). Mounsey C, Curtis S A. A Generic Perspective. London: The Unit for Health Service Development, 1988. NPSA. NHS Hospital Pharmaceutical Services, Review of NHS Pharmaceutical Contracting. Reading:NPSA, 2002. Samways D, Wind K, Page J. Towarda ‘intelligent’ purchasing. Hosp Pharm 2001; 8: 144-146, Scrip is a journal issued twice a week by PJB Publications. See website at www.pjbpub.com (erişim 12 November 2002). Stokoe H. Pharmacy procurement: Generics contracting in Englandngiltere’de jenerik sözleşme yapılması. Hosp Pharm 2000; 7: 42-44. 38 3 İlaç tedariği John W Barnett Çeviri: Elif Ertuna, Göksel Gökçe ve Mehmet Arun İlaç tedariği multidisipliner sürecin bir parçasıdır. Reçete yazımı ile başlayan bu süreç, hemen hemen tüm hastaların tedavisi için gerekli bir ürün olan ilacın hastaya verilmesi ile sona erer. İlaçların güvenli ve emniyetli bir şekilde işlem görmesi, bir sağlık işletmesindeki ilaç yönetim sisteminin önemli bir parçasıdır. İlaç Yönetim Sistemi (Medicines Management System), Sağlık Bakanlığı’nın risk yönetimi için kontrol güvenliği çerçevesinde koymuş olduğu standartlardan biridir (bakınız Bölüm 9). İlaç yönetim sistemi, benzer sistemlerin diğer yönlerine benzer şekilde, kurallar, yöntemler, personel eğitimi ve kalite güvencesine yönelik önlemler çerçevesinde ele alınmalıdır. Normal olarak bir işletmenin ilaç politikasında her öğe için sorumlulukların açık şekilde belirtilmesi temel bir gerekliliktir. İlaç Yönetiminde Kalite Güvencesi Standardı (The Controls Assurance Standard for Medicines Management)’nın ilk ölçütü (Kriter 1) sorumluluk dağılımını tarif eder. Buna göre genel yasal sorumluluk Baş Yönetici (Chief Executive)’ye ait olmasına rağmen, Baş Eczacı (Chief Pharmacist) ‘ilaçların güvenli ve emniyetli bir şekilde işlem görmesini sağlamak üzere sistemin tam anlamıyla düzgün çalışmasını sağlamakla yükümlüdür ve bu amaçla kuruluş içinde doğrudan Baş Yönetici’ye rapor verir’ [1]. Bu ifade, ilaçlarla ilgili işlemlerde diğer meslek mensuplarının sorumluluklarının da belirtildiği Duthie Raporu’ndaki ‘kıdemli eczacı (Senior Pharmacist)’nın rolüne yeniden vurgu yapmaktadır [2]. Söz konusu süreçlerin multidisipliner nitelikte olması, tek meslek grubu tarafından üstlenilen nispeten karmaşık süreçlerle karşılaştırıldığında, iletişim yetersizlikleri gibi nedenlerden dolayı hata riskinin daha fazla olmasına neden olabilir. Bu nedenle ekip çalışması yapılması ve mevcut süreçlerde veya önerilen herhangi bir değişiklikte tıp ve hemşirelik alanlarında çalışan meslektaşların farklı görüşlerinden yararlanılması önemlidir. Sağlık Bakanlığı’nın 2005 yılı itibariyle ciddi ilaç hatalarında %40 oranında azalma sağlanması doğrultusundaki hedefine ulaşabilmek için ortak eylem gereksinimi vardır. 39 Hastane Eczacılığı İlaç tedarik sistemleri ilaç hatalarının oluşma riskini azaltacak şekilde seçilmelidir. Güvenlik önlemleri ilaçların personel tarafından suistimal edilme riskini en aza indirgeyecek, onları ve toplumun daha geniş kesimlerini koruyacak şekilde olmalıdır. Ayrıca, seçilen tedarik yöntemlerinin şu özellikleri taşıması gerekir: Hastane personelinden daha verimli bir şekilde yararlanılabilmesine olanak tanımalı, İsrafın azalmasını sağlayarak maliyetlerin kontrol altında tutulmasını sağlayabilmeli, İlaçların zamanında tedarik edilmesine olanak vermeli, Yasal, mesleki ve herhangi bir yerel veya bir hasta grubuna ait gereksinimleri karşılayabilmeli. Tarihçe İlaç tedarik işlemlerinde güvenlik önlemlerinin benimsenmesinde dönüm noktası, 1958'de Aitken Raporu'nun yayımlanmasıdır. Bu rapor, bugün halen izlenmekte olan uygulamaları içermektedir [3]. Buna rağmen ilaç tedarik sistemlerinin geliştirilmesinin asıl nedeni ilaç hatalarını en aza indirme isteğidir. 1960’larda ilaç hataları temel bir sorun olarak değerlendirilmiş ve bunun bir sonucu olarak reçeteleme ve hastaya ilaç verilmesi ile ilgili yeni kayıt sistemleri ortaya çıkmıştır. Bu sistemler halen kullanılmakta olan sistemlerin temelini oluşturmuşlardır. Geliştirilmekte olan yeni sistemlerde bütün reçetelerin bir eczacı tarafından gözden geçirilmesi esası gözetilmiştir. Eczacının yaptığı bu kontrol o zamana dek reçetesiz işlem gören hasta servis stok kalemleri (ward stock items) için hiçbir zaman uygulanmamıştı ve İskoçya’da bütün ilaçlar hastalara bu şekilde veriliyordu. Ancak başka tip hatalara neden olmamak için reçete kâğıtlarının servislerden dışarı çıkarılmaması, sürekli el altında bulundurulması zorunluluğu doğmuştu. Bu nedenle eczacılar servislerde muhafaza edilen reçete kağıtlarını görebilmek için servisleri ziyaret etmeye başladılar ve böylelikle bugünkü klinik eczacılığın temelleri atılmış oldu. Hemşireler çok fazla sayıda ilaç veya hasta ismi arasından seçim yapmak zorunda kaldıklarında, hataların daha sık görüldüğü bilinmekteydi. Hastane servislerinde servis ilaç arabalarının kullanılmaya başlanması, hemşirenin her vizitte stok dolabından ilaç alma gereğini ortadan kaldırdı. İlk klinik eczacılar ya servislerdeki bu ilaç arabalarına koyulacak ilaçların belirlenmesini üstlenmiş veya serviste yatan hastalara yazılan ilaçların hastane eczanesinden sağlanması için gerekli bilgilerin aktarılması görevini üstlenmişlerdir [4,5]. İlaçların hastalara ayrı ayrı dağıtıldığı sistemlerde, tekerlekli ilaç arabalarında her hasta için ayrılmış çekmecelerin bulunması, yine seçim hatalarının minimuma indirilmesini sağlamıştır. Bu yöndeki eğilimler birim doz sistemlerini ortaya çıkarmıştır. Günümüzde, hasta yatağı yanına ilaç dolaplarının koyulması uygulaması da ilaç seçimindeki hataların azalmasını sağlamıştır. 40 Mevcut uygulama Yatan hastalara ilaç tedariki Depolama düzenlemeleri Sorumluluklar İlaçlar serviste hemen her zaman kilitli dolaplarda veya hastaya ait ilaç dolabı gibi diğer güvenli muhafazalar içinde tutulmalıdır. Görevli sorumlu hemşire (ör. sürekli servis sorumluluğu olan servis hemşiresi veya diğer klinik alanlarda görevli sağlık profesyoneli veya nöbetçi hemşire) ilaç güvenlik sistemlerinin ve ilaç stoklarının gerektiği şekilde izlenmesini ve stokların emniyette olmasını sağlamalıdır [2]. Bu görevde bulunanlar kendi görevlerinden bazılarını (ör. ilaca erişim yetkisi) diğer bir hemşireye veya bir eczane personeline devredebilirler, ancak sorumluluk daima kendilerine aittir. Verilen eczacılık hizmeti bu stokların ikmali için sorumluluk üstlenmek, dolapların tipleri ve bulunacakları yerler hakkında önerilerde bulunmak, bunları düzenli şekilde incelemek, denetlemek ve böylelikle kullanılacağı zaman ürünün kalitesinden emin olunmasını sağlamak şeklinde olabilir. Bununla birlikte, serviste depolanan ilaçları hastalara uygulama veya bunları kullanma görevleri olmadığından, eczane personelinin yukarıda belirtilenlerden daha fazlasını yapmak zorunda kalması ender görülen bir durumdur. Anahtarlar Dolapların anahtarları etiketlenmeli, ayrı tutulmalı ve hemşire (veya görevlendirilmiş diğer bir nitelikli sorumlu) tarafından taşınmalıdır. Kontrol altındaki ilaçlar (controlled drugs, CDs)’ın dolap anahtarları hemen tanınmalarını sağlayan ayrı bir anahtarlıkta muhafaza edilmeli ve görevli sorumlu hemşirede (ör. o vardiya için görevlendirilmiş servis veya klinikten sorumlu kıdemli hemşire) bulunmalıdır. Bu uygulamaların tümü ilaçlara gereksiz erişimi en alt düzeye indirir. Yedek anahtarlar ve devamlı personeli bulunmayan alanlar için güvenlik düzenlemelerinin yapılması ve bu alanlara giriş çıkışın imzayla kayıt altına alınması gerekir. ‘Kendi Kendine İlaç Alma Planı30 (Self-Administration Scheme)’na dâhil hastalar kendi ilaç dolaplarının anahtarlarını ÇN, Kendi Kendine İlaç Alma Planı, (Self-administration Scheme): NHS işletmelerinde bir hastanın bir hekim tarafından reçeteye yazılan veya bir eczacı tarafından verilen bir ilacı almak/kullanmak üzere sorumluluk aldığında gerçekleşen kendi kendine ilaç alma/kullanma uygulamasıdır. Kendi kendine ilaç alma uygulaması farklı düzeylerde olabilir ve bu nedenle hizmeti alan hasta ile işbirliği içinde çalışan sağlık hizmet sunucularının sorumlulukları da farklı düzeylerdedir. Göreceli olan bu sorumluluk düzeyleri her zaman açıkça tanımlanmış ve belgelenmiş olmalıdır. Hastanın kendi kendine ilaç alma uygulamasına katılması, tedavi gördüğü hastanede yattığı sürece daha bağımsız olmasını, kendi bakım sorumluluğuna katılmasını, tedavisine daha uyumlu olmasını ve tatmininin daha yüksek olmasını sağlar. Gelecekte Eczacılık NHS Planının Uygulanması (Pharmacy in the Future – Pharmacy in the future: implementing the NHS Plan) belgesi, İngiltere'de hastane eczacılığı hizmetlerinin gelecekteki hedeflerini belirlemektedir. Bu planın ana hedeflerinden biri hizmetlerin hasta odaklı olarak yeniden düzenlenmesidir. Gelecekteki hastane eczacılığında belirleyici olacak üç uygulama, sırasıyla, taburcu olacak hastalar için bir reçete hazırlama hizmeti olan tek elden dağıtım (one-stop dispensing veya dispensing for discharge), hastanın kendi ilaçları (patients’ own drugs, PODs) uygulaması ve kendi kendine ilaç alma planı (self-administration scheme) düzenlemesidir. Tek elden dağıtım, hastaneden taburcu olacak bir hastanın yatarken kullandığı ilaçları ile taburcu 30 41 Hastane Eczacılığı muhafaza edebilirler ve görevli hemşirede bu dolapların hepsinin kilitlerini açabilen bir maymuncuk bulunur. Dolaplar ve servis arabaları Dâhilen ve haricen kullanılan ilaçlar ile kontrole tabi ilaçlar (controlled drugs, CDs) (bu bölümdeki ilgili kısma bakınız) için ayrı, kilitlenebilir dolaplar (İngiliz Standartları’na göre üretilmiş) bulunmalıdır [2]. Küçük birimlerde alan yetersizliği haricen kullanılan ilaçlar için ayrı bir dolap bulundurulmasına olanak vermiyorsa, bu ilaçlar dâhilen kullanılan ilaçların bulunduğu dolapta ve onlardan ayrı bir alt rafta bulundurulmalıdır. Gerekli olan ilaçlar için her alanda ayrı, kilitlenebilir bir ilaç soğutucusu bulundurulmalıdır. Bu soğutucular üzerlerindeki minimum/maksimum ölçüm değerlerini gösteren bir termometre aracılığıyla haftada en az bir kez kontrol edilmeli ve iç ortam sıcaklıklarının 2-8°C aralığında olması sağlanmalıdır. Servislerde kullanılmakta olan ilaçlar genellikle yatağın yanında kilitlenebilir bir servis arabasında veya ayrı bir hasta ilaç dolabında ya da çekmecelerde muhafaza edilir; bunların hiçbiri sürekli saklama (depolama) için kullanılmamalıdır. İlaç servis arabası kullanılmadığı zaman bir dolaba veya duvara kilitlenerek sabitlenmelidir. Servis arabaları normalde kontrole tabi ilaçların muhafazasında kullanılmazlar. Hasta ilaç dolapları veya çekmeceleri kilitlenebilmeli ve taşınmaları kolay olmamalıdır [2]. İstisnalar Genelde kilit altında tutulmayan ilaçlar şunlardır: İlk yardım dolabındaki ilaçlar (kolayca erişilebilen, anlaşılır şekilde etiketlenmiş açılıp açılmadığını gösteren mühürle kapatılmış kutularda), İntravenöz çözeltiler, antiseptikler ve yıkama çözeltileri, Diğer hastalar açısından tehlike oluşturmadıkları sürece, bazı hastalar tarafından bir hemşire gözetiminde uygulanmasında sakınca olmayan ilaçlar. Bu son durum, resmen kabul edilmiş bir uygulama olan Kendi Kendine İlaç Alma (self-aministration scheme) uygulamasından farklıdır. Kendi kendine ilaç alma uygulaması hastalara daha fazla bağımsızlık sağlar ve kapsadığı ilaçlar bakımından sınırlama içermez. Hastaların bu uygulamada kendi kendilerine aldıkları başlıca ilaç kategorileri şunlardır: olduktan sonra kullanmaya devam edeceği ilaçlarını taburcu etiketi ile işaretlenmiş tek bir reçetede alması uygulamasını ifade eder. İlaçlar hastaneden taburcu olan hastalara, giderek daha sık görülen bir şekilde, hastanın üç haftalık (28 günlük) ilaç tedavi gereksinimini karşılayacak hasta ilaç paketleri halinde verilmektedir. Hastanın kendi ilaçları uygulamasında, hasta yatmak üzere hastaneye gelirken evde kullanmakta olduğu ilaçlarını beraberinde getirir. Bu ilaçlar hastanenin eczane personeli tarafından hasta kabul aşamasında kontrol edilerek değerlendirilir. Bunlardan kalitesi uygun ve hastanın tedavisi için hâlâ gerekli olanlar varsa, hastanın evinden getirdiği bu ilaçları hastanedeki tedavisi sırasında ve bunu izleyen taburcu sürecinde kullanılır. Tek elden reçete hazırlama ve hastanın kendi ilaçlarının etkin bir şekilde kullanılabilmesi için, hastanın yatağının yanında kilitlenebilir ilaç dolaplarının bulunması gerekir. Hastalar kendi ilaçlarını kendileri almadıkları zaman, dolabın anahtarı bu dolaptan ilacı alarak hastaya vermekle sorumlu hemşire tarafından muhafaza edilir. Hastaya özel olarak etiketlenmiş ilaçlar ve kilitlenebilir başucu dolaplarının sağlanması, servislerde kendi kendine ilaç alma uygulamasının yaygınlaşmasını sağlamıştır. Bu uygulama, hastanın kendi kendine ilaç alma yeteneğinin değerlendirilmesini (çoğu zaman bir hemşire tarafından) ve kendi kendine ilaç alma deneyimlerini artırmak için verilmesi gerekli eğitim ve denetimi kapsar. 42 İnhalerler Sublingual gliseril trinitrat tablet veya spreyleri Oral kontraseptifler ve hormon yerine koyma tedavisi ürünleri Merhemler veya kremler İnsülin preparatları Bu gruptan bir ilacın verilebilmesi için geçerli bir reçetenin bulunması gerekir. Reçeteyi yazan kişi gerektiğinde hastanın bu preparata derhal ulaşabilmesi gerektiğini belirtmelidir (aerosoller veya gliseril trinitratlar). Aksi halde, ilacın hastanın yatağının yanındaki kilitli dolapta tutulup tutulmayacağı sorumlu hemşirenin kararına bağlıdır (bu karar belgelendirilmelidir). Hastanın ilacı doğru kullanabilecek yeterlilik ve istekte olması ve bir dozu aldığında hastane reçete kayıt formu (hospital drug prescription sheet) üzerine kaydedilebilmesi için bunu ilgili hemşireye söyleyebilmesi (konuşabilir durumda olması) gerekir. Servis ilaç stoğu talebi Hemşire talepleri (nurse requisitioning) Buradaki temel konular güvenlik ve emniyettir. Servise gelen ilaç kalemleri şüpheli veya kötü bir yazıyla yazılmış bir reçeteye göre hazırlanmış ya da hazırlanması istenen reçete hiç görülmemiş olsa bile, servis personeli eczane tarafından gönderilen ilaçların doğru olduğunu düşünme eğilimindedir. Uygulanan süreçler ve belgelendirmenin suistimal ve yanlış anlaşılmaları minimum düzeye indirmesi gerekir. Örneğin, bir ilacın siparişi telefonda verilmişse, teslim alındığında gizlice zimmete geçirilebilir mi veya yanlış bir ürün teslim alınmış olabilir mi? Bilgisayarsız elle veri girilen bir sistemde geçmiş işlem kayıtlarının tutulabilmesi için minimum gereklilikler, isteği yapan hemşirenin eczane tarafından teyit edilebilir imzası, ilacı verenin imzası ve karşılığında alınan makbuzdur. İlaçların seri numaralarının ve defter kayıtlarının fotokopilerinin alınması (bunlar en az 2 yıl saklanırlar), kayıtların fark edilmeden tahrip edilmesi olasılığını minimum düzeye indirir. İlaç talep defterlerinin kullanıldığı durumlarda, anılan defterler her serviste veya bölümde yalnızca bir tane olacak şekilde bulundurulmalı, kilitli olarak tutulmalıdır. Bu defterlerin yenileri (boş olanları) kontrol altında tutulması gereken belgeler olarak değerlendirilmeli ve yalnızca eczanede saklanmalıdır [2]. Eksilen ilaç stoğunu tamamlama (topping up) Bu sistemde serviste kullanılacak ilaç stoklarının rutin olarak istenmesi sorumluluğu hemşire personelinden, önceden belirlenmiş stok düzeylerini genellikle haftalık olarak kontrol ederek ikmal yapan eczane teknikerleri (pharmacy technicians)’ne veya eczane asistanları (pharmacy assistants)’na devredilir. Gereksinimler birkaç haftalık genel eğilimleri gösteren ve dağıtım personeli için uygun bir sıralama sağlaması bakımından yararlı olan servis stok listesi (ward stock list) bilgisayar çıktısı üzerine kaydedilebileceği gibi, barkod okuyuculu el terminalleri ile de girilebilir. Stok listesi servisin ihtiyaç duyduğu ilaçlar göz önünde bulundurularak sorumlu hemşire ve görevlendirilmiş bir eczane personeli (çoğu zaman bir eczane teknikeri) arasında uzlaşma sağlanarak hazırlanmalıdır. İlaçlar hemşire personelin depolaması için servise 43 Hastane Eczacılığı genellikle kilitli kutular içinde gönderilir. Eczaneden verilen ilaçların kayıtları hem serviste hem de eczanede saklanır ve eczane için tutulan kayıtta ilaçları teslim alan hemşirenin imzası bulunmalıdır. Bu sistem eczanenin serviste depolanan ilaçların kalite ve miktarları üzerindeki kontrolünü artırır. Hemşirelere zaman tasarrufu sağlamasının yanında, sistemin eczane için en önemli yararı, eczanenin üstlendiği iş yükünün büyük bir bölümünü iş yoğunluğu en düşük düzeyde olduğu zaman yürütülebilmesine olanak vermesidir. Hastalara bireysel ilaç tedariği (individual patient supply) Stok dışı dağıtım (non-stock dispensing) Bir hastanede yatan hastalara ilaç sağlanmasında kullanılan ilaç tedarik sistemi, yelpazenin birbirine zıt iki uç noktasını oluşturan tam stok ile neredeyse tümden bireysel dağıtım arasında bir konumda yer alır. Bunlardan ilkine örnek oluşturan geleneksel İskoç sistemi, tam stokla çalışma şekline uygun düşmektedir. İkinci sistem olan bireysel dağıtım uygulaması ise ilaç masrafları hastanın faturasına daha kolay bir şekilde eklenebildiğinden özel hastaneler tarafından tercih edilmektedir. Günümüzde, Birleşik Krallık’taki tüm NHS hastanelerinde yatan hastalara ilaç sağlanmasında kullanılacak ilaç tedarik sistemi, temelde mevcut seçeneklerin ve kaynakların (özellikle personel) dikkatli bir risk değerlendirmesine tabi tutulmasını gerektirmektedir. Bireysel ilaç dağıtımının gerekçesi hastalara özellikle olağandışı veya toksik ilaçların yanlışlıkla verilmesi riskini minimuma indirmek, reçetenin eczane tarafından görülerek kontrol edilmesini güvence altına almak veya hastaya verilmek üzere tedarik edilen hastane formüleri31 dışındaki ilaçların kontrolünü yapmak olabilir. Bu sistem, hasta taburcu edilirken, kullanılmamış, sıradan nitelikte olmayan ilaçların eczaneye ÇN: Hastane formüleri veya formüler listesi aslında bir ‘temel ilaç listesi'dir. Temel ilaçlar toplumun sağlık hizmeti gereksiniminin önceliklerini yansıtır. Bunlar, hastalık prevalansı, maliyetetkinlik karşılaştırmaları, güvenlik ve etkinlik kanıtları dikkate alınarak seçilirler. Temel ilaçların sağlık sisteminde yeterli miktarda, yeterli bilgi ve kalite güvencesinde, uygun dozaj formlarında, bireysel ve toplumsal olarak satın alınabilir fiyatta ve her zaman bulunabilir olmaları istenir. Temel ilaç listesi konseptinin uygulanmasında hedeflenen esneklik ve değişik gereksinimlere uygunluktur; hangi ilaçların temel ilaç olarak kabul edileceği ulusal bir konudur. İlaç sayısının çok fazla olması durumunda, hastane ilaç sisteminde verimlilik sağlamak zordur. Satın alma, saklama, dağıtım ve kullanım dâhil ilaç yönetimi az sayıda ilaçla daha kolay başarılabilir. Hastane formüleri için uygun ilaçların seçiminde göz önünde bulundurulması gereken iki temel koşul vardır. Bunlardan ilki "temel ilaçların sağlanmasında masrafları azaltmak ve eşitliği sağlamak", ikincisi ise "bakım kalitesini geliştirmek"tir. Temel ilaçlara erişimde masrafları azaltmak ve eşitliği sağlamak, ancak az sayıdaki ilacın yüksek miktarlarda temini ile mümkündür. Bu yöntem tedarikçiler arasında fiyat rekabetinin artması sonucu daha ucuz ilaç teminine olanak verir; ilacın kalite güvencesi, temini, saklanması ve dağıtımı bakımından da daha ekonomik olmasını sağlar. Bakım kalitesinin geliştirilmesi reçete yazanların daha iyi eğitilmesi ve daha iyi bilgilendirilmesiyle sağlanır. Böylece, hastaların daha az sayıda ve daha maliyet-etkin ilaçlarla tedavisi mümkün olur. Reçete yazma yetkisi olanlar daha az ilaçla daha fazla deneyim kazanırlar; ilaç etkileşmeleri ve advers reaksiyonları daha iyi teşhis edebilirler. Eğer ilaç seçiminde kanıta dayalı tedavi rehberleri kullanılırsa, bakım kalitesi de yükselir. 31 44 geri dönmesini de teşvik edebilir. Normal koşullarda ilaç etiketlerinde kullanım talimatları yer almaz. Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing) Bu kavram yatan hasta ve taburcu reçetelerinin (inpatient and discharge dispensing) hasta kullanım talimatlarıyla etiketlenmiş tek bir tedarik paketinde birleştirmesini ifade eder. Bu uygulamada ilaçlar genellikle orijinal üretici ambalajlarıyla verilirler ve hasta hastanedeki kullanımından arta kalan ilaçlarıyla birlikte taburcu edilir. Eğer kalan ilaç miktarı yerel genel pratisyenler ile görüşülerek kararlaştırılmış minimum ilaç miktarından (çoğu zaman 2 haftalık tedaviye yetecek ilaç miktarı) daha az ise, taburcu olan hastaya ek bir ilaç paketi verilir. Hastalara bireysel olarak verilen büyük miktardaki ilaç kalemleri klasik ilaç servis arabaları ile dağıtılamaz. Bu nedenle normal olarak her hastanın yatağının yanında bir ilaç dolabı bulunur ve bu dolap hastanın kendi ilaçlarının muhafazasında (aşağıya bakınız) veya bir kendi kendine ilaç alma planı (self-administration scheme)’nda kullanılabilir. Ayrıca, bu dolaplar, hastaya ilaç verilme zamanı geldiğinde, seçilmesi gereken ilaç sayısını sınırlayarak ilaç verme sırasında ortaya çıkabilecek hata riskini azaltır ve hemşirelerin daha “kişiye özel” bakım sunmalarını sağlar. Dolapta bulunan ilaç içeriğinin reçete değişikliklerine bağlı olarak güncel tutulması ve hastaya taburcu olurken verilecek olan paket içindeki ilaç miktarlarının ve bunların etiketlerinin uygun olup olmadığının ve dolabın tümüyle boşaltıldığının kontrol edilmesi gibi gerekli işlemlerin tümü bir eczacı veya eczacı teknikeri tarafından yapılabilir. Hastanın taburcu sonrası ek günler için kullanacağı ilaçlarından, çalıştırılan personel sayısında ortaya çıkabilecek artıştan ve planda her genel pratisyene karşı mali yükümlülükleri yerine getirmek üzere kullanılacak ek bilgisayar yazılımlarından kaynaklanabilecek masrafları karşılamak üzere birinci basamak sağlık hizmetlerinden hastane işletmesine parasal fon aktarılması gerekir. Bununla birlikte, Hastane Hizmeti genellikle avantajlı fiyatlarla pazarlık yapabildiğinden, yerel sağlık ekonomisinde genel bir tasarruf sağlanabilir. Hastalar bu uygulamadan ilaçları hakkında hasta bilgilendirme broşürleri (patient information leaflets, PILs) sağlayarak (yasal bir zorunluluk); reçetenin zamanında yazılmış olması koşuluyla, taburcu sonrası kullanacakları ilaçları için beklemek zorunda kalmamaları ve reçete tekrarı için gereken sürenin daha uzun olması gibi yararlar sağlarlar. Hastaneler bu şekilde hem hasta bilgilendirme broşürleri ile ilgili yasal yükümlülüklerini yerine getirirler hem de hastaları daha hızlı taburcu ederek tasarruf sağlarlar. Kraliyet Eczacılar Birliği Hastane Eczacıları Grubu (The Royal Pharmaceutical Society’s Hospital Pharmacists Group), hastaların kendi ilaçları (patients’ own drugs, PODs)’ndan ve kendi kendine ilaç alma planı (self-administration scheme)’ndan yararlanarak Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing) uygulamasını tanıtan yararlı bir kılavuz yayımlamıştır [6]. Hasta taburcu edilirken, Tek Elden Reçete Hazırlama uygulamasına yönelik bir ara aşama seçeneği olarak, hasta paketleri (patient packs)’nin kullanılması da başarılı olmuştur [7]. Hastanın kendi ilaçları (Patients’ own drugs) Hastaneye kabul edilen hastalardan, ilaç geçmişlerinin daha kolay kaydedilebilmesi için genellikle kendi ilaçlarını 45 Hastane Eczacılığı beraberlerinde getirmeleri istenir. Eskiden hastanın ilaç kayıtlarına işlenen bu ilaçlar, hastanedeki tedavisi için verilen ilaçlarının servise gelmesinden sonra imha edilmek üzere rutin olarak eczaneye gönderilirdi. Ancak, birinci basamak sağlık hizmetlerinde reçete edilen ilaçların hastalara orijinal üretici ambalajlı ürünler şeklinde verilmeye başlanması, gerçekten kendi ilaçları olması koşuluyla, hastanın yanında getirdiği ilaçların kendisinin hastanedeki tedavi sürecinde de kullanılması konusundaki güvenilirliği artırmıştır. Birçok hastanede hastanın yatış için hastaneye kabulünden sonra, hastanın kendi ilaçları, kullanıma uygun olup olmadıklarına ilişkin bilgi sağlanarak bir akrabası veya bakıcısı aracılığıyla mümkün olan en kısa sürede evine geri gönderilir. Bu ilaçlar yasal olarak hastanın malıdır. Hemen geri gönderilmeleri hastanedeki süreçleri kolaylaştırır ve sonradan geri gönderilmelerinin unutulması riskini azaltır. Buna karşın, hasta taburcu olduğunda eve geri gönderilmiş olan eski ilaçlarını alıp almaması konusunda tereddüde düşebilir. Çünkü hastaya taburcu olduktan sonra kullanması için verilen ilaçlar jenerik olarak daha önceki ilaçlarıyla aynı olsalar bile ticari adları farklı olabilir. Hasta bunların farklı ilaçlar olduğunu düşünerek gereksiz yere çift doz ilaç alabilir. Diğer sakıncalı durum, olasılıkla hastanın hastaneye yatış nedenini oluşturan mevcut ilaç tedavisinin değiştirilmesi, buna karşın önceden kullanmakta olduğu ilaçlar evde bulunduğundan, eve geri döndüğünde çift doz alma riskinin devam etmesidir. Bu sistem hem genel pratisyene hem de taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar hakkında hastaya bilgi veren hemşireye, hastanın evindeki ilaçlardan hangilerini almaya devam etmesi gerektiğini açıklamak üzere önemli sorumluluk yüklemektedir. İlaçların hastanın evine geri gönderilmesi durumunda ortaya çıkabilecek bu risklerden dolayı, hastane hastadan bu tür risklere ilişkin sorumluluk kabul etmediğini belirten bir belge imzalamasını isteyebilir. Hastanın kendi ilaçları ile ilgili bir başka strateji de hastanın ilaçlarının kendi izniyle, hasta adı, hasta kabul kayıt numarası, servis ve kutu sayısı bulunan etiket yapıştırılmış bir torba içinde geri verilmek (eğer uygunsa) veya imha edilmek (hastaya taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar verilmişse) üzere hastane eczanesine gönderilmesidir. Bu süreçle ilgili olarak, özellikle cerrahi servislerinde ortaya çıkabilecek bir problem, hasta taburcu olurken hastanedeki hekiminin hastadan sorumlu genel pratisyeninin bilgilendirilmesi gerekmediğini düşünerek ve hastanın evde ilaçları olduğunu varsayarak, hastanın sürekli ve uzun süreli tedavisi için reçete yazmamasıdır. Böyle bir durumda yasalara göre gerekli düzeltmenin yapılarak hastanın ilaçlarının kendisine geri verilmesi gecikmelere neden olur. Hastanenin bilgisayarlı hasta yönetim sisteminin taburcu reçetesi olmadan, hastane eczanesi kapalıyken veya hastanın kendi ilaçları taburcu edileceği servise ulaşmadan önce taburcu edilen hastaları belirlemek üzere belirli aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. İlk sistemin doğasından kaynaklanan dezavantajların yanı sıra, hasta ve/veya genel pratisyen, sistem içindeki bu tür kayıplar nedeniyle tedirgin olabilir ve yaşanılan olumsuzluklardan ötürü, daha sonraki hastane yatışlarında hastanın evinde kullandığı ilaçlarının eczaneye götürülmesine rıza göstermeyebilir. Bu sistemle kendi ilaçlarının eczaneye gönderilmesini istemeyen hastalardan, konuyla ilgili riskler açıklandıktan sonra, bir feragat formu imzalamaları istenebilir. 46 Her hasta için bir ilaç dolabı bulundurulmasının temel avantajı, hastanın kendi ilaçlarının ‘sistem içinde kaybolmaması’dır. Bu ilaçlar uygun olan durumlarda, hastanın hastanedeki yatışı sırasında, Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing) uygulamasıyla sağlanmış diğer ilaçlar ile desteklenerek kullanılabilir. Taburcu olurken hastaya gerekli açıklamalar yapılarak geriye kalan ilaç miktarı belirlenir. Kalan ilaçların tedaviye uygun olup olmadıklarının kontrol edilmesi şarttır. Bu kontrol, hastanelere göre değişmek üzere, eczacılar, teknikerler, hekimler ya da hemşireler tarafından yapılır. Bu uygulamayla sağlanacak genel parasal tasarruf miktarı, sürecin maliyetine ve uygulandığı hasta grubunun niteliğine göre değişiklik gösterir. Ancak, hasta bakımı yönünden, en azından ek maliyet olmaksızın önemli yararlar sağlanmıştır [8]. Hastanın kendi ilaçlarını hastanede kaldığı sürece kullanabilmesi için gerekli olan kabul kriterleri hastanelere göre değişir. Hastanın hastanede yattığı süre boyunca kendi ilaçlarını kullanılabilmesi için bu ilaçlarda bulunması gereken minimum koşullara ilişkin bir örnek aşağıda verilmiştir: Kullanılacak ilaç hastanın tedavisi için gerekli olan bir ilaç olmalıdır. Diğer ürünlerle veya yitiliklerle32 karıştırılmadan, kesin bir şekilde ayırt edilebilmelidir. Hastaya bir reçete sunum hatası sonucu verilmiş olabileceği olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Üzerinde belirtilmiş olmak koşuluyla son kullanma tarihi dolmamış olmalı, aksi halde hastaya o günün tarihinden önceki 6 ay içinde verilmiş olmalıdır. Oftalmik preparatlar sadece yenisi temin edilene kadar kullanılmalıdır. Etiketinde hasta adı, farmasötik müstahzar adı ve yitiliği, tedarikçisinin adresi ve verilme tarihi doğru olarak yazılmış olmalıdır. Sadece tek tip veya tek ticari marka halinde bulunmalıdır. Aynı kutu içinde karışık olarak bulunan farklı ticari müstahzarlara ait farmasötik şekiller (ör. aynı yitilikte aspirin içeren farklı ticari müstahzarlara ait tabletler) kabul edilemez. İlaçların üzerinde yazılı kullanım talimatlarının hastanın durumuna uygun olmadığı durumlarda, eczane personeli kullanım talimatı etiketini yenileyebilir. Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing)’da olduğu gibi (yukarıya bakınız), hasta taburcu edilirken, ilaçlarla ilgili kullanım talimatları ve hastaya verilen ilaç miktarları ile ilgili ek kontrollerin yapılması gerekir. Kilitli hasta ilaç dolabının boşaltılmış olup olmadığının kontrol edilmesi dâhil, bildirilen hatalar bu tip kontrollerin önemini göstermektedir [9]. Ayrıca, bu durum, ilgililerin iyi bir eğitimden geçirilmesinin gerekliliğine de işaret etmektedir. Hastanın kendi ilaçlarının kullanımına ilişkin uygulama kılavuzu [6], hastaların yatmak üzere hastaneye gelirken kendi ilaçlarını getirmeleri için teşvik edilmelerine yönelik bir tanıtımın gerekli olduğunun altını çizmektedir. Birim doz sistemleri Birim doz sistemleri Kuzey Amerika’da ve birçok Avrupa ülkesinde geniş ölçüde benimsenmiş fakat İngiltere’de çok sınırlı kapsamda denenmiştir. Buradaki fikir, eczanenin ilaçları servislere tek birim paketleri içinde sağlamasıdır. Bu ÇN, Yitilik (strength): Tablet, draje, ampul gibi farmasötik şekillerin içerdiği birim doz etken maddeyi ifade etmek için kullanılan terim. Örneğin, diltiazem etkin maddesi içeren 30 mg ve 60 mg'lık tabletler için “iki farklı yitilikli farmasötik formu vardır” ifadesi kullanılabilir. 32 47 Hastane Eczacılığı işlem, ilaçların hastalara verilme zamanından hemen önce veya günlük olarak ya da uzun süreli yatışlar için haftalık olarak gerçekleştirilir. İlaçlar, bir ilaç dolabı, bir servis arabası veya bir kutu içinde, üzerinde hastanın adı bulunan hastaya özel bir çekmeceye yerleştirilir. Sıvı farmasötik dozaj şekilleri mümkün olduğunca tek tek ayrı kaplara koyulur; tablet ve kapsüller folyo veya selofanla ayrı ayrı sarılarak paketlenirler. İdeal uygulamada, enjeksiyonluk ilaçlar enjektöre alınır, gerekliyse çözündürülür veya seyreltilirler. Hastaya verileceği ana kadar bileşiminin her an kesin olarak bilinmesini sağlamak üzere, her paketin içeriği etiketine tam olarak yazılır (fakat hastanın adının bulunması zorunlu değildir) ve böylece hata olasılığı azaltılmış olur. Hastaya verilen doz miktarı hekimin bir sonraki vizitine kadar olan süre için yeterlidir. Bu sistemlerin temel avantajı olası ilaç hata riskini azaltmaktır. Leeds’de sürdürülen bir klinik araştırmada, ‘servis tam stok sistemi’ yerine ‘birim doz sistemi’nin kullanılması, ilaçlar hastalara verilirken ortaya çıkan hata oranında %54’lük bir azalma sağlamıştır [10]. Hemşirelik hizmeti için harcanan zamandan da tasarruf sağlanmıştır. Ancak, tasarruf edilen bu iş gücünün, ek eczane personeli gereksinimini karşılama bakımından yeterli olmayacağı görülmüştür. Ayakta tedavi gören hastalara ilaç tedariği Mevcut üç seçenek bulunmaktadır – reçetenin hastane eczanesi tarafından hazırlanması, FP10HP formuna yazılmış hastane hekimi reçetesinin bir serbest eczacı tarafından hazırlanması veya reçetesi FP1033 formuna yazılmak üzere hastanın genel pratisyene geri sevk edilmesi. Bu formlar arasındaki fark parasal açıdan önemlidir. Çünkü FP10HP ÇN, FP10 formları: İngiltere'de genel pratisyenler tarafından yazılan hasta reçeteleri (FP10 formları) hastalar tarafından serbest eczaneye götürülür. Reçeteyi hazırlayarak hastaya veren serbest eczane, bunu geri ödeme amacıyla merkezî NHS Reçete Hizmetleri (NHS Prescription Services)’e gönderir. Ayrıca, çok az sayıdaki genel pratisyen de reçete ettiği ilaçları kendisi verdikten sonra, bu iş için hazırladığı FP10 formlarını yine NHS Reçete Hizmetleri’ne gönderir. FP10 reçete formları, hekimler, hastalar ve ilaçlarla ilgili bilgilerin toplanmasında kullanılır. NHS kapsamında yazılan tüm reçeteler, eczacıların verdikleri ilaçların bedelini alabilmeleri için, işlevi NHS aracılığıyla ilaçların miktar ve maliyet bilgilerini belirlemek olan NHS Reçete Hizmetleri üzerinden geçer. Daha önceleri Reçete Fiyatlandırma İdaresi (Prescription Pricing Authority, PPA) veya Reçete Fiyatlandırma Bölümü (Prescription Pricing Division, PPD) olarak bilinen NHS Reçete Hizmetleri (NHS Prescription Services), her iş günü, ilaç geri ödeme ve eczacılık meslek hakkı ödemeleri için iki milyondan fazla reçete işler. NHS Reçete Hizmetleri’nin yaptığı yıllık ödeme tutarı yılda yaklaşık 7 milyar sterlindir. NHS İngiltere, bünyesinde reçete yazma yetkisi olan 35.000 sağlık profesyoneline geçmiş beş yılı kapsayacak reçete, finans ve ilaç bilgisi sağlama hizmeti de verir. Hastane ayakta tedavi kliniklerinde hekim muayenesinden geçen hastaların uzun süreyle kullacakları hastane ilaçlarının (sadece hastaneden sağlanabilen ilaçlar) veya tekrar genel pratisyenin kontrolüne girecekleri güne kadar kullanmaları gereken ilaçlarının karşılanması gerekir. Kaza ve acil servislerdeki hastaların da ilaç gereksinimleri olabilir. Hastanın ilacını hastane dışındaki bir serbest eczaneden alabilmesi için hastane hekiminin reçeteyi FP10HP reçete formuna yazması gerekir. 33 48 reçetelerinin bedelleri karşılanmak üzere hastane işletmesine fatura edilirken, FP10’ların kullanıldığı reçetelerin bedelleri birinci basamak sağlık hizmeti bütçelerine fatura edilir. Hastaların reçetelerinin yazılması için genel pratisyenlere havale edilmesi seçeneği, klinik sorumluluğun genel pratisyen tarafından kabul edilip edilmemesine bağlıdır [11]. İskoçya’da bir genel pratisyen her zaman bu hakka sahiptir. Ayakta tedavi gören hasta hastaneye yalnızca konsültasyon için havale edilir; dolayısıyla genel kural reçetenin GP10 formu kullanılarak yazılmasıdır. İngiltere ve Galler’de, reçete yazımındaki bu tür aktarım işlemleri, pahalı ilaç tedavi maliyetlerinin sıklıkla hastane bütçesinden birinci basamak sağlık hizmetlerine ciro edilmesi olarak algılanmıştır. Sorumluluk reçeteyi imzalayan hekime ait olduğundan, hastaların reçetelerinin yazılmak üzere genel pratisyenlere havale edilmesi seçeneği, hastayı güvenle yönetebilecek bilgi donanımına sahip olmayan genel pratisyenlerin rağbet edecekleri bir durum değildir. Bu gibi sorunlar, hastanın durumu kararlı hale geldikten sonra, genelde hastane tarafından hazırlanan bir protokole göre, uzman doktor ile genel pratisyen arasında hastanın uzun süreli bakımını sağlamak üzere paylaşımlı bir sağlık hizmeti sözleşmesi yapılarak aşılabilir. Bazı hastalarda ise genel pratisyen, hizmet verdiği yerin formülerinden seçeceği bir ilaçla uzun süreli bir tedaviyi başlatmayı tercih edebilir. Ayakta tedavi gören hastalara hastane eczanesinden ilaç verilmesinin temel avantajları şunlardır: Tedavinin derhal başlatılabilmesi, Sadece hastanede verilebilen “hastane kullanımına özel” ilaçların sağlanabilmesi, Klinik araştırma ilaçlarının sağlanabilmesi, Hasta için uygun olması (hastanın ilacın bedelini nakit olarak karşılayamaması, klinik bakımdan önemli olabilir) Tedaviye ilişkin kuşkular olduğunda reçeteyi yazan kişiye kolaylıkla ulaşılabilinmesi, Hastane formüleri ile uyumun sürdürülebilmesi. Hastaneden ilaç verilmesi sıklıkla para tasarrufu sağlama amacına yönelik bir uygulama olarak görülse de, aslında dikkatle değerlendirilmesi gereken bir konudur. Hastaneler ilaçlar için katma değer vergisi öderlerken, serbest eczaneler için vergi oranı sıfırdır ve hastane sözleşmeleri sayesinde elde edilen avantajlı fiyatlar aradaki bu farkın dengelenmesi bakımından yetersiz kalabilir. Farklı ürün gruplarındaki indirimler değişkenlik gösterebildiğinden, bazı kliniklere ilaç sağlanması hastane vasıtasıyla daha ekonomik olurken, diğerlerinin serbest eczaneler aracılığıyla olması daha ekonomik olabilir. Özellikle sadece ayakta tedavi gören hastalara hizmet vermek üzere çalışan bir hastane eczanesi için personel maliyetleri de önemlidir. Böyle bir hastane eczanesinde yeterince yararlanılmayan personelin reçete başına maliyeti, serbest eczanelerin reçete hazırlama ücretinden çok daha yüksek olabilir. Ancak, buradaki en önemli faktörler, reçetelenen ilaç miktarı ve reçete yazılırken hastane formülerine uyulup uyulmadığıdır. Reçeteyi yazan sağlık profesyonelinin bu iki faktöre uygun hareket etmesi, genelde hastane eczacısının bu konuda gerekli girişimde bulunabilme yeteneğine bağlıdır. İngiltere’deki ulusal kılavuza göre [11], hastanelerin ayakta tedavi gören hastalara minimum 14 günlük 49 Hastane Eczacılığı tedaviye yetecek miktarda ilaç reçetelemeleri gerekir. Hastaneler kaza ve acil (accident and emergency)’ler nedeniyle tedavi gören hastalara da minimum 7 günlük ilaç sağlamak durumundadır. Hastaneden ilaç verilmesi bu sürelerle sınırlanırken, FP10HP formlarına yazılan reçetelerde bu süreler aşılabilir. Bununla birlikte, taburcu ilaçları örneğinde olduğu gibi, ayakta tedavi gören hastalara 28 günlük orijinal üretici paketlerinin verilmesinin sağlayacağı avantajlardan yararlanmayı hedefleyen bir çalışma bulunmaktadır [12]. FP10HP formları, reçetede yazılı ilaçların hastaya verilmesi ve fiyatlandırılması işlemlerini takiben, en son aşamada işletmeye (hastaneye) geri gönderilir. Ancak, bu uygulama, denetim sonuçlarının sağlayacağı geri bildirimlerden yararlanabilmesi açısından çok geç kalınmasına neden olabilir. İlaçlar hastalara postayla da gönderilebildiğinden, ilaçların hastane eczaneleri tarafından verilmesi her zaman hastalarla doğrudan temas kurulacağı anlamına gelmez. Alternatif olarak, standart tedaviler için önceden hazırlanmış ilaç paketleri, ilgili personelin (ör. hekim veya hemşire) gerektiğinde hasta adını girebileceği şekilde etiketlenmiş olarak, departmanlara (ör. kaza ve acil) gönderilebilir; bu şekilde hazırlanarak gönderilmiş ilaçlarla ilgili işlemleri denetlemek ve suistimal olasılığını azaltmak için bütün işlemlerin kayıt altına alınması gerekir. Gündelik hastalar için cerrahi girişim sonrası verilecek öngörülebilir nitelikteki ilaç gereksinimi önceden dağıtılabilir ve eczane kapandıktan sonra verilebilir. İlacın hastanede verilmesinin hasta açısından bir dezavantajı, geçirilen bekleme süresi olabilir. Bununla birlikte, eczanenin, bu durumu belirgin şekilde iyileştirecek bir takım önlemleri alabilme şansı bulunmaktadır [13]. Hastanenin bu uygulama ile ilgili temel dezavantajı ise eczacıların ve teknikerlerin servislerdeki klinik görevlerinden alıkonmalarıdır. Sağlık Bakanlığı 1988’de sağlık yönetimlerinin klinik eczacılığı yaşama geçirebilmek için planlama gereksinimleri olduğunu bildiren bir sağlık genelgesi yayımlamıştır [14]. Bakanlık bu genelgesinde FP10HP formlarının yerel ihtiyaçlara göre değerlendirme yapıldıktan sonra kullanılabileceğini ve böylece hastane personelinin diğer görevlerde çalışmak üzere serbest kalmasına olanak sağlanabileceğini bildirmiştir. Hastaneler tarafından ayakta tedavi gören hastalara ilaç verilmesi uygulaması Galler Reçete Yazım Görev ve Sonlandırma Grubu Raporu (Welsh Report of the Task and Finish Group for Prescribing)’nda daha ileri düzeyde tartışılmıştır [15]. Söz konusu raporda, bu uygulamaya sadece acil bir klinik gereksinim durumunda başvurulması önerilmiştir. Denetleme Kurulu Raporu’nun 64. paragrafında ise ‘uygulamanın ... sorgulanması gerektiği’ ifade edilmiştir. [16]. Hastanede kontrole tabi ilaçlar Hastanelerde kontrole tabi ilaçların yönetimi yasal mevzuat, NHS kılavuzu (Duthie ve Aitkin Raporları [2, 3]) ve işletmenin ilaç politikasında belirtilen diğer ek yerel gereksinimlere tabidir. Bu nedenle hastaneler arasında bazı farklılıkların görülmesi kaçınılmazdır. Aşağıdaki paragraflar, yasa ve kılavuzun birleştiği bazı konularda basitleştirilmiş bir rehber niteliğindedir. Yasal konularda yararlı bilgiler içeren bir broşüre 50 Kraliyet Eczacılar Birliği (Royal (www.rpsgb.org.uk) ulaşılabilir. Pharmaceutical Society) web sitesinden Reçeteler Hastane uygulamasında reçete her zaman bir gerekliliktir. Hastane eczanesinden tek tek hastalara verilen bireysel reçetelerin, İlaç Düzenlemelerinin Suistimali 2001 (Misuse of Drugs Regulations 2001)’de [17] belirtilen gereklilikleri karşılamaları zorunludur. Hastanın taburcu reçetesinde bulunan kontrole tabi bir ilacın tedariğini hızlandırmak için faks yoluyla gönderilmiş reçeteler kabul edilemez. Kontrole tabi ilaçların, bir hasta grup talimatı (Patient Group Direction, PGD34) içinde yer almaları düşünülemez. İlaç istekleri (ordering) Servisler, ameliyathaneler veya diğer bölümler için kontrole tabi ilaç stokları hemşire veya görevli hemşire vekili tarafından sağlanır. Bu amaçla, hemşireler yasal zorunlulukları yerine getirmek üzere NHS çapında (ve genellikle özel hastanelerde de kullanılan) standart tasarıma sahip çift kopyalı istek evrakları kullanırlar. Bu belgelerde yer alan hemşire imzaları, hastane hemşirelik yönetimi tarafından hazırlanmış listeye göre kontrol edilmelidir. Cerrahi servisinde hizmet veren genel pratisyenler henüz yasal olarak ilaç isteğinde bulunma yetkisine sahip değildirler. Her serviste veya bölümde yalnızca bir istek defteri kullanılmalı ve bu defter kilit altında tutulmalıdır; boş (yeni) defterler kontrole tabi belgeler olarak değerlendirilmeli ve sadece eczanede stoklanmalıdır [2]. Bütün istekler ve kopyaları en az 2 yıl süre ile saklanmalıdır. İlaç kayıtlarının tutulması Mevcut düzenlemelere göre zorunlu olmamasına rağmen, NHS kılavuzu servis ve ameliyathanede kontrole tabi ilaç kayıtlarının tutulmasını gerektirir ve NHS’de bu kayıtların standart bir tasarımı vardır. Bunların kullanımı zorunluluk olarak görülmelidir. Duthie’ye göre [2], kontrole tabi ilaçların stok miktarları, bir ‘iyi uygulama’ olarak, en azından her 24 saatte bir kez, iki hemşire tarafından kontrol edilmelidir. Eğer bir farklılık ortaya çıkarsa, bu sıklıkta yapılan bir kontrol, sorgulanması gereken hemşire sayısının minimum olmasını sağlar. Kayıtlar, son kayıt giriş tarihinden sonra en az 2 yıl süre ile saklanmalıdır. ÇN, Hasta Grup Talimatları (Patient Group Directions, PGDs): Birleşik Krallık’ta, reçeteye tabi ilaçların, NHS kapsamında, bireysel reçeteler olmaksızın, hasta gruplarına tedariğine olanak sağlayan belgelerdir. Bu talimatların hazırlanmasının amacı, topluma belirli koşullarda, belirli reçeteli ilaçları sağlamaktır. Bu tip ilaçlara başlıca örnekler, obezitenin kontrol altına alınmasında kullanılan orlistat (ör. Xenical), erkek tipi kelliğin tedavisinde kullanılan finasterid (ör. Propecia), erektil fonksiyon bozukluğunun tedavisinde kullanılan sildenafil (ör. Viagra) ve acil hormonal kontrasepsiyon için kullanılan levonorjestreldir. Uygulamada, hekim tarafından imzalanan ve eczacı tarafından üzerinde mutabakat sağlanan bir hasta grup talimatı, hemşire için talimat niteliğindedir. Bu talimat uyarınca hemşire, hastalara, bireysel reçete yazılmak üzere hekime geri sevk etmeksizin, kendi değerlendirmesine göre reçeteli ilaç tedarik edebilir ve/veya verebilir. 34 51 Hastane Eczacılığı Hastaya İlaç verme/Hasta için ilaç tedariği Duthie’ye göre [2], kontrole tabi ilaçların hastalara verilmesi ikinci bir hemşire tarafından bütün yönleriyle kontrol edilmelidir. Ancak bu bakımdan hiçbir yasal zorunluluk yoktur. Hemşire veya vekil hemşire (görevlendirilmiş hemşire), bir hastaya uygulanacak kontrole tabi ilaç dışında, kontrole tabi başka bir ilaç tedarik edemez ve diğer bir servisten acil olarak tek doz kontrole tabi ilaç istendiğinde başka bazı işlemlerin yapılması gerekir. Böyle bir durumda, ilacın hastaya verilişi ilacın temin edildiği servisin kayıtlarına işlenmeli ve o servisten bir hemşire buna tanıklık etmelidir. Eğer hastanede bu tür bir uygulamaya izin verilmişse, bu durum hastanenin ilaç politikasında belirtilmelidir. İlaçların imhası Hâlâ serviste bulunan son kullanma tarihi geçmiş stoklar yasal düzenlemelerin kapsamı dışındadır. Dolayısıyla, bunların imhasında bir yetkilinin bulunması gerekmez ve yerel politikaların izin vermesi halinde, bir hemşire ve eczacının tanıklığında, kaydedilerek imha edilebilir. Kısmen kullanılmış ampullerin imhasına ilişkin gerekli yerel düzenlemeler de yapılmalıdır. Hastanın kendi ilaçları, yetkili bir kişi bulunmaksızın hastanenin eczanesinde imha edilebilir. Ancak bu durumda tutulan kayıt, eczane departmanının kendi kayıtlarından ayrı olmalıdır. Hastalardan alınan illegal maddelere özel önlemler uygulanır; bu konuda izlenecek politika hastanenin hukuk danışmanıyla birlikte belirlenmeli ve yerel ilaç politikası çerçevesinde değerlendirilmelidir. İlaçların saklanması Özel hastanelerde, eczane ve servislerde tutulan kontrole tabi ilaçlar (bazı istisnalarla Liste 2 ve 3), İlaç Suistimaline Yönelik [Güvenli Muhafaza] Düzenlemeleri 1973 (Misuse of Drugs [Safe Custody] Regulations)’te [18] verilen ayrıntılı şartnameye uygun olan veya güvenilirlikleri polis sertifikası onaylı kilitli kasa, dolap veya odalarda saklanmalıdır. NHS hastaneleri için yasal zorunluluk, kontrole tabi ilaçların kilitli bir muhafazada (spesifikasyon belirtilmemiş) tutulması yönündedir. Bu muhafaza yalnızca yasal olarak yetkili bir kişi, örneğin hemşire veya vekil hemşire veya onların yerine hareket eden bir kişi tarafından açılabilir. Duthie Raporu’nda [2], kontrole tabi ilaçların serviste nasıl saklanmaları gerektiği konusu açık değilidir ve kontrole tabi ilaçlar için ‘İlaç Suistimaline Yönelik (Güvenli Muhafaza) Düzenlemeleri uygulanır’ ifadesi kullanılmaktadır. Bu ifade, mevcut durumun sürdürülmesi veya ilaçların düzenlemelerle ifade edilen ayrıntılı şartlara uyan dolaplarda saklanmasına yönelik bir öneri şeklinde yorumlanabilir. Birçok hastanede, 1988’den beri satın alınan dolaplar için bu ikinci yorum benimsenmiştir. Bir dış dolabın içinde yer alan ve kilitlenmediği zaman kırmızı uyarı lambası yanan iç dolap niteliğindeki önceki tasarım ise (düzenleme standartlarına uygun değildir) hâlâ piyasada bulunmakta olup, teçhizatları yenilenmemiş bölgelerde kullanılmaya devam edilmektedir. Hastane eczanesinde, kontrole tabi ilaçların saklanmasına yönelik yeni sistemler için polisten öneri alınması, yasal olarak zorunlu olmamakla birlikte, sıklıkla yarar sağlayabilir. Kontrole tabi ilaçların saklanacağı dolaplar, erişim gereken durumları en aza indirmek için, genelde 52 başka hiçbir şeyin (hastanın değerli eşyaları da dâhil) saklanması için kullanılmamalıdır. Ancak, sodyum klorür ile karıştırılmalarından kaynaklanan yanlış uygulamaların önüne geçilmesini sağlamak üzere, potasyum klorür ampullerinin bu dolaplarda saklanması önerilmiştir [19]. Kendi kendine ilaç alma programına dâhil hastalara verilen kontrole tabi ilaçlar, hastanın yatağının yanındaki ilaç dolaplarında muhafaza edilebilir. Klinik araştırmalar35 İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA)’nun tanımına göre klinik araştırma, bir hekim veya diş hekimi tarafından bir tıbbi ürünün güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendirmek üzere gerçekleştirilen ve söz konusu tıbbi ürünün bir hastaya verilmesini veya uygulanmasını içeren bir araştırmadır. Hasta olarak nitelenen bir bireye henüz ruhsat almamış bir ürünün reçetelenerek verilmesi otomatikman klinik araştırma olarak kabul edilemez. Klinik araştırmaların organizasyon ve yönetiminde eczacı anahtar bir rol oynar. Kraliyet Eczacılar Birliği (Royal Pharmaceutical Society) kılavuzlarında açıkça tanımlanan bu görev, eczacının tedarik işlevinin çok daha ötesinde ve kapsamlıdır. Kılavuzlarda bir eczacının klinik araştırmalarda özel sorumluluk yüklenmek üzere atanması gerektiği belirtilmiştir. Bazı ayrıntılarla tanımlanan bu sorumluluklar araştırma protokolünü gözden geçirmek, protokole ilişkin tavsiyelerde bulunmak, deney düzenini oluşturmak, yazılan reçeteleri vermek ve araştırma süresince ilaçlarının hastaya düzenli olarak verilmesini/uygulanmasını sağlamaktır. Tıp Araştırma Kurulu (Medical Research Council) kılavuzları, bir klinik araştırmanın planlanmasında ‘yeterli düzeyde deneyim sahibi’ bir eczacının bulunmasını desteklemektedir. Hastalarla ilgili bütün araştırmalar etik kurul onayı almış olmalıdır. Anılan onay klinik araştırmanın başlamasından önce alınmış olmalı ve kontrol sürecine yerel klinik araştırma etik kurul yöneticisi dâhil olmalıdır. Süreç yerel araştırmacı veya kurulun eczacı üyesinden bağımsız olmalıdır. Araştırılacak ürünün yasal durumu kontrol edilmeli, ürünün ruhsatı olsun ya da olmasın, klinik araştırma çalışması için gerekli izin ve/veya sertifikasının olduğunu gösteren yazılı onay belgesi görülmelidir [20]. Ürün ruhsatına sahip olmayan maddeler için bir izin sertifikası gerekirken, ürün lisansı olan ilaçlara izin belgesi verilir (Tablo 3.1). Ruhsatı olan, fakat örneğin, dozu, uygulama yolu veya endikasyonu bu ruhsat kapsamında olmayan bir farmasötik müstahzarla ilgili kendi klinik deneyini gerçekleştirmek isteyen bir hekim veya diş hekimi için hekim veya diş hekimi izin sertifikası (doctor or dentist exemption certificate, DDX) zorunludur. Hastane veya kamu hizmetleri ile ilgili klinik araştırmalarda, şifreler dâhil, bütün deney protokollerinin birer kopyası eczanede bulunmalıdır [2]. Acil bir durumda gerekli olduğunda herhangi bir şifrenin kırılmasını sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır. Bir ÇN: Klinik araştırmalar (clinical trials) veya klinik deneyler (clinical experiments) belirli bilimsel soruların cevaplarının bulunması amacıyla gönüllü insanlar üzerinde gerçekleştirilen veya onlardan alınan materyaller üzerinde yapılan her türlü bilimsel araştırma çalışmalarıdır. 35 53 Hastane Eczacılığı klinik araştırmanın oluşturulmasında gerekli olabilecek diğer bilgileri kapsayan yararlı bir kontrol listesi yayımlanmış olmasına rağmen, bu listeye düzenleyici bir statü kazandırılması zorunludur [21]. Reçete masraflarının karşılanması bakımından hastanın uygunluğuna ilişkin tavsiyeler Sağlık Bakanlığı’nın DS21/75 belgesinde verilmiş ve halen güncellenmekte olan Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB) kılavuzlarına da girmiştir. Tablo 3.1 Klinik deney izin belgeleri CTC CTX DDX Klinik araştırma sertifikası (clinical trial certificate) Klinik araştırma muafiyet sertifikası (clinical trial exemption certificate) Hekim veya diş hekimi muafiyet sertifikası (doctor or dentist exemption certificate) Klinik deneyde bir ilacın kullanılabilmesine olanak tanır. Bir ilacın CTC olmadan klinik bir deneyde kullanılabilmesine olanak verir. Klinik deneylerin çoğu bu belge kullanılarak gerçekleştirilir. Araştırmacıya ticari-olmayan deneme çalışmaları yapabilme olanağı verir. Klinik araştırmalarda kullanılan bütün ilaçlar veya içeriği oluşturan tüm bileşenler, hastane eczanesi tarafından sipariş edilmeli, saklanmalı ve verilmelidir. Hastane içinde başka yerlerde ayrı stoklar bulunmamalıdır. Alındı makbuzu, reçete hazırlama, eczaneden ilaç gönderme, ilaç verme/uygulama ve ilaç imhası işlemleri ile ilgili kayıtlar doğru tutulmalı ve gerektiğinde mutabakat sağlamak üzere eczane personeli tarafından düzenli denetlemeler yapılmalıdır [2]. İlaç firması sponsorluğunda gerçekleştirilen klinik araştırmalarda, kullanılmamış ürünlerin imhası ilgili firmanın talimatlarına göre yapılmalıdır. Klinik araştırmaların eczane tarafından yönetimine yardımcı olmak üzere CLINTIS adlı bir bilgisayar sistemi geliştirilmiştir [22]. Klinik araştırmaları desteklemek üzere yapılan işlerden doğan masrafların karşılanması zor bir konudur. Bununla birlikte, gereken desteğin eczanenin normal hizmetlerini olumsuz yönde etkilemeksizin verilmesi gerekir [23]. Örneğin, ilaç şirketlerine fatura edilen ücretlerden ayrılan yaklaşık %30’luk bir fonla, eczane teknikerlerinden oluşan nöbetçi bir klinik araştırma ekibi oluşturulmuştur [24]. Gelecek Servislere sağlanan ilaç miktarını üreticinin dökme (ambalajsız) veya dış paket ambalajları36 ile sağlanan miktarlardan daha düşük düzeye çekme çabaları, yatan hasta ilaç tedarik sistemlerini eczanede oldukça fazla zaman ve yer harcamaya ve stok tutmaya yöneltmiştir. Hastanede orijinal üretici paketlerinin kullanılmasına yönelik eğilim, eczanenin nasıl çalışması gerektiği konusunun köklü bir şekilde yeniden gözden geçirilmesine mümkün kılar. 36 ÇN, Dış paket ambalajı (bulk pack or outer pack): Ambalajlı bir çok ürünü içine alan dış ambalaj 54 Başta Perth Hastanesi olmak üzere birçok hastane, bir ecza deposu (dağıtım kanalı) ile anlaşarak servis siparişlerini düzenleyen bir sözleşme geliştirmiştir [25]. Hastane eczanesindeki personel servis stoklarını taramak üzere el terminalleri kullanır. Bu veriler stok listeleri ile karşılaştırılır, gereksinimler otomatik olarak hesaplanır ve sonra elektronik veri değiş tokuşu (electronic data interchange, EDI) ile ecza deposuna gönderilir. Siparişi alan ecza deposundan hastaneye gönderilen ilaç paketlerinin üzerine son varış noktasını gösteren sevk etiketleri yapıştırılır. Böylece, hastane mükerrer işlemlerden kaynaklanan masraflardan korunmuş olur. Uygulamanın depolama alanı, stok ve zamandan tasarruf sağladığı bildirilmiş olmasına rağmen, bu tür bir hizmetin geniş ölçekte benimsenmesi durumunda masrafların ne olacağı henüz kesin olarak bilinmemektedir. Ayrıca, tek tedarikçiye bağlı olmanın doğasında gerçek bir tekelleşme riski vardır. Tek Elden Reçete Hazırlama (One-Stop Dispensing) uygulamasına yönelme servis stok gereksinimlerinde azalma sağlar. Buna rağmen, otomasyonda ecza deposunun yapmış olduğu yatırımın kullanılması ve periferdeki eczanesi olmayan hastaneler için ecza deposunun sağladığı taşımacılık hizmetinden yararlanılması mantıklı bir yaklaşımdır. Hava basıncıyla çalışan taşıyıcı (hava tüpü) sistemler, hastane içinde servis stoğunun ve taburcu olan hastaların ilaçlarının hızlı bir şekilde sevk edilmesi için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Elektronik reçete uygulaması yaygınlaşıncaya kadar (bakınız Bölüm 11), reçetelerin eczaneye bu sistemle gönderilmesi zaman ve emek tasarrufu sağlayacaktır. Bu sistemler, dağıtık (merkezi olmayan), klinik tabanlı bir sistem yapısı içinde çalışan eczane personelinin desteklenmesi açısından yararlı olabilirler [26]. Sistemin işlememesi durumunda doğabilecek tek problem, gönderinin hedeflenen varış noktasına ulaşmamasıdır. Hasta paketlerini işleyen robot sistemlerin kullanılmaya başlanmasıyla, otomasyondan yararlanma olanağı artmakta ve günümüzde modern uygulamanın bütünleyici bir parçasına dönüşmektedir [27]. Servis stoğunu tamamlamak veya hastaya verilmek üzere eczane bilgisayar sistemi aracılığıyla istenilen bir ürün, paket barkodunun okutulmasıyla otomatik olarak seçilebilir. Paket, isteğin yapılmasını izleyen 15 saniye içinde taşıma bandı aracılığıyla dağıtım alanındaki uygun bir yere gönderilir. Hata olasılığını en aza indirmek için, dağıtım alanı içinde dağıtım etiketinin basıldığı noktaya yakın bir yer seçilebilir. Öncelikli olarak son kullanma tarihi en yakın olan ilaç kalemleri seçilerek fire en aza indirgenir. Barkod okutma işleminden bu tür makinelerin yüklenmesinde de yararlanılabilir. Robotların farklı ilaç müstahzarlarını, farklı yitilikleri veya paket boyutlarını tanımaları sağlanır. Bir paket, taşıma düzeneğinin girişine yerleştirildiğinde, boyutları elektronik olarak ölçülür ve böylece robotun bilgisayarı paket için uygun bir boşluk ayırabilir. Paketteki herhangi bir boşluk, insana gerek duyulmaksızın doldurulabildiği ve pozisyonları sistem bilgisayarının hafızasına kaydedildiği için, ürünlerin en az yer kaplayacak şekilde sıkıca paketlenmesi mümkündür. Yerden tavana kadar (yaklaşık 3 metre) tüm hacimden yararlanılabildiği için, makinenin tamamının kapladığı alan kendisine eşdeğer düzeydeki klasik raf düzenine göre daha azdır. Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission) raporunda, Wirral Hastanesi’nde kurulan robot sistemin sağladığı faydalardan biri dağıtımdaki hata oranının düşürülmesi 55 Hastane Eczacılığı olarak bildirilmiştir. Kurulan robot sistem, dağıtımdaki hata oranını 100.000 kalemde 19’dan, 7 hataya düşürmüştür [16]. Wirral Hastanesi’nde robot sistem kurulmadan önce bildirilen hata oranı, diğer hastanelerin rapor ettiği, 100.000 kalem başına 16.3 ve 17.6 değerlerinden çok farklı değildir. Robot sistemin sağladığı diğer yararlar reçete hazırlama sürelerinin azalması, sipariş sistemlerinin basitleşmesi, hizmet güvenliğinin gelişmesi ve personelin daha verimli kullanılmasıdır. Bu nedenle, en azından reçete hazırlama işlevi açısından, bu tür otomatik sistemlerin ilaç tedarik sürecinde gerekli olan tüm kriterleri yerine getirdiği açıktır. Kaynaklar 1. NHS Executive Controls Assurance Standard on Medicines Management, Revision 02 (2001). http://www.open.gov.uk/doh/riskman.htm (accessed 12 May 2002). 2. Department of Health. Guidelines for the Safe and Secure Handlingof Medicines: A eport to the Secretary of State fo Social Services – The Duty Report. London: Department of Health, 1988. 3. Department of Health and Security. Report on Control of Dangerous Drugs and Poisons in Hospital – Aitken Raporu. London: HMSO, 1958. 4. Baker J A. "Recent developments in the pharmaceutical service at Westminster Hospital” / Hosp Pharm 1967; 24: 400-406. 5. Calder G, Barnett J W. Pharmacist in the ward. Pharm J 1967; 198: 584-586. 6. Hospital Pharmacist Group, One-stop dispensing, use of patients’ own drugs nd self-administration schemes. Hosp Pharm 2002; 9: 81-86. 7. Jeffery L. 28 day patient pack discharge medication. Pharm Manage 2001; 17: 24-25. 8. Sempie J S, Morgan J E, Garner S T et al. The effect of self-administration and reuse of patients’ own drug on a hospital pharmacy. Pharm J 1995; 255: 124-126. 9. Cousins D H, Upton D R. Take care when using PODs. Pharm Pract 1998; 8: 26-32. 10. Ellis S, Ford P M, Hetherington C et al. Unit dose distribution at the Hospital for Woman, Leeds. Pharm J 1973; 211: 276-278. 11. NHS Executive. Responsibility for Prescribing Betwen GPs and Hospitals. EL(91)127. London: NSH Executive, 1991. 12. Barker A. 28-day outpatient dispensing – only one step? Pharm Manage 2002;18:11-13. 13. Ashton C. How can we improve outpatient waiting times? Hosp Pharm 1999; 6: 115-118. 14. Department of Health. The Way Forward for Hospital Phamaceutical Services. HC(88)54. London: Department of Health, 1988. 15. National Assembly for Wales. Report of the Task and Finish Group on Prescribing, 2000. 16. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 17. 2001 Misuse of Drug Regulations. London:The Stationery Office, 2 2001. 18. Misuse of Drug Regulations (Safe Custody) 1973. SI no. 798. London: The Stationery Office, 1973. 19. Cousins D H, Upton D R. Is it time to make strong KCl a controlled drug? Pharm Pract 2000; 10:187. 20. Wiffen P J. A guide to the licensing system. Hosp Pharm 1995; 2: 15-16. 21. Jackiin A, Schwartz B, Barber N. Checklist for clinical trials. Br J Pharm Pract 1988; 10: 352. 22. McDonald A, Hume A. Managing clinical trials – organising chaos? Pharm Manage 1998; 14:15-17. 56 23. Hewetson M L, Root T. Charging for clinical trials. Hosp Pharm 1995; 2: 19-21. 24. News item. Guy's sets up on-call clinical team. Hosp Pharm 1997; 4: 165. 25. Low J, Radley A, Dodd T et al. Ward order assembly - 'just in time’. Hosp Pharm 1998; 5: 109-112. 26. Bunn R J, Tyrell A M, Thomas M K. Restructuring hospital pharmacy services on ‘patient focussed care’ principles – thre years on. Hosp Pharm 1997; 4: 158-162. 27. Gross Z. Robotic dispensing device installed at St Thomas's Hospital. Pharm J 2000;265:653-655. 28. Spencer M G, Smith A P. A multiple center study of dispensing errors in NHS hospitals. Pharm. J 1992; 249: (suppl. R14). Ek okuma Barnett J W. Supply of medicines. In: Aliwood M C, Fell J T, ed. Textbook of Hospital Pharmacy. Oxford: Blackwell, 1980: 277-330. Department of Health. Guidelines for the Safe and Secure Handling of Medicines: A Report to the Secretay of State for Social Services – ‘The Duthie Report’. London: Department of Health, 1988. The Hospital Pharmacists Group. One stop dispensing, use of patients’ own drugs and selfadministration schemes. Hosp Pharm 2002; 9: 81-86. 57 4 Teknik hizmetler Graham Sewell Çeviri: Elif Ertuna, Göksel Gökçe ve Mehmet Arun “Teknik hizmetler” terimi genelde hastane eczanesinin organizasyon yapısında ilaç üretimi ve yapımı ile ilişkili konuları ifade eder. Bu tanım yerel gereksinimlere ve hastane eczanesinde üretim ve preparat hazırlama ile ilgili değişimlere uyum sağlamak üzere değiştirilmiştir. Kitabın bu bölümün amaçları doğrultusunda teknik hizmetler şu konuları içerir: İlaçların yeniden paketlenmesi Steril olmayan üretim Steril üretim (son sterilizasyon) Aseptik ilaç hazırlama kapsamında: Parenteral infüzyonlar Sitotoksik infüzyonlar Total parenteral beslenme (total parenteral nutrition, TPN) çözeltileri Radyofarmasötikler Bazı merkezlerde aseptik ilaç hazırlamanın farklı yönleri Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services – CIVAS) başlığı altında gruplandırılmıştır. Ancak, yapılan bu gruplama aseptik ilaç hazırlanmasını açıklamak için yeterli değildir. Çünkü aseptik ilaç hazırlama basit bir ilave işlemi veya intravenöz olmayan parenteral ürün hazırlanmasına göre daha kompleks manuel işlemleri gerektirir. Bu bölümde teknik hizmetlerin tarihsel gelişimine değinilecek ve ardından mevcut uygulamanın yukarıda listelenen farklı yönleri açıklanacaktır. Teknik eczacılık hizmetlerinin klinik gereksinimlere ve uygulamada ortaya çıkan değişimlere ne şekilde yanıt verdiği bu alandaki gelişme ve ilerlemeleri gösteren seçkin örneklerle anlatılmaya çalışılmıştır. Bu örnekler hastanede klinik eczacılık ve teknik eczacılık hizmetleri arasındaki karşılıklı bağımlılığın ne kadar önemli olduğunu da vurgulamaktadır. Son 59 Hastane Eczacılığı olarak, teknik hizmetlerin önündeki yeni mücadele konuları, sağlık hizmetlerinde gelecekteki eğilimler de göz önüne alınarak incelenecektir. Tarihçe Son 30 yılda hastane eczanelerindeki üretim ve yeniden paketleme faaliyetlerinin odak noktası büyük ölçüde değişmiştir. 1970’lerin başlarında geniş çapta ilaç üretim faaliyetlerinde bulunmak tam teşekküllü küçük bölge hastanelerinde bile yaygın bir uygulamaydı. Steril olmayan üretim bir dizi oral sıvılar ve karışımlar (çoğunlukla koruyucu olarak kloroformlu su içeren), ameliyathanelerde kullanılan antiseptik cilt boyama çözeltileri, supozituvarlar, kremler, merhemler ve tozlardan ibaretti. Bu ürünlerin pek çoğunun formülü İngiliz İlaç Kodeksi (British Pharmaceutical Codex) gibi resmî kaynaklardan sağlanıyor ve belirli sayıda formülasyon ise hastanenin kendi bünyesi içinde geliştiriliyordu [1]. Dermatoloji klinikleri için hazırlanan ve çoğu kömür katranı içeren topikal perparatlar özellikle ayrı bir çaba gerektiriyordu. O zamanlar piyasada ticari preparatı bulunmayan topikal steroid dilüsyonları da (ör. Betnovat krem ¼ dilüsyon) hazırlanmaktaydı. Birçok hastane yaygın kullanılan katı dozaj formlarının önceden paketlenmiş küçük seriler halinde hazır bulundurulmasının yararlarını keşfetmişti. “Servis paketleri” olarak adlandırılan bu paketler manuel olarak (ör. tablet üçgeni) veya yarı otomatik tablet/kapsül sayma sistemleriyle hazırlanıyordu. Etiketleri çoğunlukla önceden basılıyor ve seriye özgü detaylar elle veya daktiloda yazılıyordu. Birkaç istisna dışında, steril olmayan üretim ve ön paketleme işleri belirli bir amaç için, küçük ölçekte ve çok zayıf bir merkezî koordinasyonla sağlanıyordu. Üretim serilerinin kaydedilmesi, uygulanan süreçler ve üretim yeri gibi faktörlerin tümü aşırı değişkenlik gösteriyor ve süreç validasyonu, raf ömrü belirlenmesi, kalite güvencesi (quality assurance, QA) ve kalite kontrolü konularına çok az önem veriliyordu. 1970’lerde terminal sterilizasyon37 uygulanmış ürün üretimi de şimdi olduğundan çok daha yaygındı. Tam teşekküllü küçük bölge hastane eczanelerinde küçük otoklavlar, kuru sıcak hava ile çalışan sterilizatörler ve buhar banyoları yaygın olarak bulunuyordu ve birçok hastane steril ürün temininde kendi kendine yeterli olduğundan sanayiden sadece büyük hacimli intravenöz infüzyonları (örneğin % 0.9 sodyum klorür ve % 5 glukoz) satın almaktaydı. Tipik ürün yelpazesinde mesane irigasyon çözeltileri, çok dozlu göz damlaları, antiseptik çözeltiler ve yara bakımında kullanılan yağlı preparatlar vardı. Bazı ÇN: Terminal sterilizasyon, cerrahi materyallerin kullanılmak üzere açıldıkları son kullanım noktasında steril olduklarını garantileyen bir süreci tanımlar. Terminal sterilizasyon uygulanmış ürünler sterilizasyon öncesinde paketlenir ve bu paketler açılmaksızın depolanır, taşınır ve dağıtılırlar. Paketlerin delinmesine veya nemlenmesine izin verilmez. Hem materyal hem de paketin uygulanan sterilizasyon teknolojisiyle uyumlu olması istenir. Paketin kendisi kullanılan sterilizasyon yöntemine geçirgen, fakat çevresel kirleticilere geçirimsiz olmalıdır. Dezenfeksiyon sterilize edilen materyaldeki canlı mikroorganizmaların sayısını azaltmasına rağmen, virüsleri ve bakteri sporlarını tümden inaktive edemeyebilir. 37 60 merkezlerde, uzmanlar tarafından hazırlanması istenen özel intravenöz (İV), intramusküler (İM) ve intratekal enjektabl preparatlar da üretiliyordu. Çoğu durumda büyük hacimli çözeltiler kontrolsüz bir şekilde veya olasılıkla sadece sosyal olarak temiz kabul edilebilecek (teknik olarak değil) alanlarda hazırlanıyor ve istisnasız bir şekilde, kauçuk bir tıpa ve vidalı kapakla kapatılan cam kaplara dolduruluyordu. Parenteral ürünler ve göz damlalarının üretiminde çoğu zaman bir temel filtrasyon süreci vardı; daha uzmanlaşmış üretim birimlerinde, normalde en gelişmişi yarı otomatik olan ampul kapatma ekipmanı kullanılıyordu. Başta özellikle buhar banyoları (bir bakterisit eklenerek ısıtılan) ve kuru hava sterilizatörleri olmak üzere, sterilizasyon süreçlerinin kontrolü yetersizdi ve nadiren valide ediliyorlardı. Kalite kontrolü genellikle basit, ürünlerin sadece görünen partiküller yönünden gözle denetlendiği ve üretim serisinin kullanıma sunulmak üzere serbest bırakılmasından önce sterilizasyon döngüsünün sıcaklıkzaman tablolarının incelenmesiyle yapılıyordu. 1970’li yıllarda, üst bölge (regional) temeline dayalı eşgüdüm içinde çalışan uzmanlaşmış steril üretim birimlerinin ortaya çıkması, steril üretimin daha düzenli bir hale hale gelmesini sağlamıştır. Bu birimlerden çoğu, normalde, yarı sert plastik kaplara (ör. Schubert kabı) doldurulan büyük hacimli steril irigasyon çözeltilerinin üretimine odaklanmıştı. Bu üretim birimlerine otomatik doldurma hatları, hermetik kapatma teknolojisi ve geniş çift kapaklı otoklav donanımları için önemli yatırımlar yapılmıştı. Ayrıca, Birleşik Krallık’taki az sayıda merkez, büyük hacimli intravenöz infüzyon çözetilerinin üretimini esnek polivinilklorür (PVC) ambalajlara ve şişirme kalıpla üretilmiş küçük kaplara dolduracak donanıma sahipti. Steril ve steril olmayan üretimle karşılaştırıldığında, aseptik preparat hazırlama, 1970’lerin ortalarında, hastane eczacılığı çalışmalarının nispeten küçük bir bölümünü oluşturuyordu. 1976’da yayımlanan Breckenridge Raporu’nda infüzyon preparatlarının hastane servislerinde hazırlanmasının riskleri vurgulandı [2]. Bu, total parenteral beslenme (TPN) çözeltileri ve stabilitesi terminal sterilizasyona uygun olmayan diğer çözeltileri hazırlayan büyük eğitim hastanelerinin bazılarında ilk basit merkezî intravenöz eklenti hizmetlerinin gelişmesini sağladı. O dönem hastanelerde üretilen diğer ürünler için olduğu gibi, üretimin yapıldığı tesislerde gerekli kontroller ve belgelendirme sık sık ihmal ediliyordu. Yine o dönemde, radyofarmasötiklerin hazırlanması büyük ölçüde nükleer tıp departmanları ile sınırlıydı. Bu departmanlardaki hizmet tıp personelinin denetiminde çalışan tıbbi fizik38 personeli tarafından veriliyordu. ÇN: Tıbbi fizik (medical physics): Fiziğin uygulamalı bir dalı olan tıbbi fizik ya da diğer adıyla medikal fizik hastalıkların tanı ve tedavisi için fiziğin yöntem ve kavramlarını kullanır. olarak da bilinir. Medikal elektronik (medikal sistemlerin geliştirilmesi), biyomühendislik (mühendislik projelerinin biyoloji ve tıp alanına uygulanması) ve sağlık fiziğinin (radyasyonun zarar ve risklerinin kontrolü ve saptanması) birlikteliğinden doğmuştur. X-ışınlarının ve radyoaktivitenin keşfinden sonra iyonize radyasyonun hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaya başlamasıyla fizikçiler hastanelere adım atmışlardır. Bugün bu alanda çalışan fizikçiler tıbbi fizikçi olarak adlandırılırlar. Günümüzde ileri teknoloji ürünü bilgisayar destekli hızlandırıcılar ve güçlü radyasyon kaynakları, radyoterapi departmanlarında tıbbi fizikçilerin kontrolü altında 38 61 Hastane Eczacılığı Hastane teknik hizmetlerinin faaliyetlerinin sıkı mali politikalarla rasyonelleştirilmesine yönelik bir girişim, 1984’te Sağlık Bakanlığı tarafından HC(84)3 sağlık genelgesinin yayımlanmasıyla gerçekleştirildi [3]. Bu genelgede hastanelerin, piyasadan ticari olarak sağlanabilen ilaçları üretmemesi gerektiği ve hastane içi üretimin ekonomik geleceğinin değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir. Böylece, hastanede üretilen ürünlerin maliyetlerinin hesaplanmasında tesisler, ekipman, bakım, ısıtma, aydınlatma ve amortismanı kapsayan toplam maliyet esas alınmıştır. Bu sağlık genelgesi yayımlandığında teknik hizmetlerle görevli eczacılar tarafından olumlu karşılanmamış ve etkisi üst bölge üretim birimleri (regional production units)’nin daha rasyonel hale getirilmesi dışında, sınırlı olmuştur. Çok daha önemlisi, 1990 yılında, o güne kadar NHS hastanelerine tanınmış olan ‘Kraliyet Dokunulmazlığı (Crown Immunity)39’nın kaldırılmasıdır. Yeni kılavuzlar uyarınca belirlenen düzeylerin üzerindeki üretim faaliyetlerinin İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA) tarafından ruhsatlandırılması gerekiyordu [4]. Küçük çaplı birçok üretim biriminde, donanımın kılavuzlarda belirtilen standartlara göre güncelleştirilmesinin maliyeti, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu’ndan ‘spesiyalite (specials)40’ üretim ruhsatı alınmasının önünde bir engeldi. Birçok NHS hastanesi için Kraliyet Dokunulmazlığı’nın kaldırılması ile hastanenin işletme (trust) statüsüne geçmesi aynı zamana denk gelmişti. NHS’de bir yandan yüksek nitelikli yeni standartların uygulamaya girmesi, diğer yandan maliyet bilincinin artması, teknik hizmet aktivitelerinin önemini büyük ölçüde değiştirmiştir. Kısa bir süre önce, 14 Numaralı Kılavuz Notu (Guidance Note 14)’nun [5] yayımlanması ve bunun İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu tarafından kuvvetle desteklenerek yürürlüğe koyulması, ruhsatlı eşdeğeri bulunması durumunda, hastanede özel üretim ruhsatı ile üretilen ürünlerin hızla ortadan kalkmasına neden olmuştur. Bu durum, hastanede geliştirilen ilaç formülasyonlarının telif hakları konusunda, hastane tarafından geliştirilen formülasyonların sanayi tarafından kopyalanması ve korunma altındaki piyasa koşullarında NHS’ye yüksek fiyatla geri satılması olasılığı nedeniyle endişelere yol açmıştır. Bu yeni kılavuz, hastane üretim birimlerinin, ilaç endüstrisinde giderek yaygınlaştığı görülen tedarik problemlerine çözüm üretmesini de engellemektedir. çalıştırılmaktadır. Diagnostik radyolojide, bilgisayarlı tomografi tanıda bir devrim yaratmış, klasik röntgen sistemleri yerlerini bilgisayar kontrollü yeni deteksiyon sistemlerine bırakmaya başlamışlardır. Nükleer tıp alanında X-ışını tomografisine benzer tomografik sistemler (bilgisayarlı tek foton tomografisi - SPECT) rutin olarak kullanılmakta, insan organizmasının bir çok fonksiyonel bilgilerinin görüntülenmesi çok kısa yarı ömürlü izotopların kullanıldığı sistemlerle (pozitron emisyon tomografisi - PET) artık mümkün olmaktadır. Hastanede görev alan tıbbi fizikçiler artık, radyasyon tedavisi (radyoterapi), diagnostik radyoloji ve nükleer tıp sahalarında ayrı ayrı uzmanlaşmaya başlamışlardır. 39 ÇN: Kraliyet Dokunulmazlığı (Crown Immunity): Kraliyet Dokunulmazlığı, devlet sağlık politikaları ve devlete bağlı sağlık çalışanlarının sağlıkla ilgili olaylarda kanunlar karşısında dokunulmazlık sahibi olmasıdır. 40 ÇN, Spesiyaliteler (specials): Bu kitapta NHS terminolojisi uyarınca spesiyalite lisanslı olmayan ilaç preparatı (unlicensed medicine)’nı ifade etmek üzere kullanılmıştır. 62 Ruhsatlandırma Konuları Alanında uzmanlaşmış hastane üretim birimlerince yapılan sınırlı sayıda üretim hatları dışında, hastane teknik hizmetler departmanlarında üretilen ilaçlar ruhsatsızdır. Bunların ürün ruhsatı (product licence, PL) veya satış izinleri yoktur. Bir ürünün üretimi bir eczacının denetimi altında gerçekleştiriliyorsa ve üretimin seri büyüklüğü ve hazırlanma sıklığı İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu’nun belirlediği sınırlar içindeyse, 1968 tarihli İlaç Yasası (Medicines Act 1968) Bölüm 10 üretici ruhsatına sahip olma gerekliliğinden muafiyet sağlar [4]. Yukarıdaki sınırlamalar dışında, Bölüm 10’daki muafiyet, üretimin gerçekleştirildiği NHS işletmesinin dışına ürün tedariğini yasaklar ve belirli ürün çeşitlerinin maksimum raf ömrüne sınırlamalar getirir. Üretimin daha büyük seriler halinde yapılması ve üretilen ilaçların üretildikleri NHS biriminin bağlı bulunduğu işletmenin dışına satılması halinde, üreticinin bu duruma özel bir ruhsat alması gerekir. Bu özel ruhsatlar İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu tarafından düzenlenirler. İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu üretim ruhsatına tabi olmayan ürünlerin üretilmesi için gereken izinleri verir. Bu ruhsat, izin verilen üretimin tipini (ör. steril olmayan üretim, aseptik üretim, vb.) ve ruhsatın kullanılabileceği ürün kategorilerini (büyük hacimli İV çözeltiler, antibiyotikler, sitotoksik ilaçlar, biyolojik ürünler, vb.) belirler. Özel üretim ruhsatına sahip olan hastaneler, üretim tesislerinin teftişini ve iyi üretim uygulamaları (good manufacturing practice, GMP), kalite güvencesi ve kalite kontrol sistemlerinin tam olarak incelenmesini kapsayan düzenli denetimlere tabi olurlar. Bu tip bir özel üretim hizmetinin reklamına izin verilmesine rağmen, özel üretim ruhsatıyla üretilen ürünlerin reklamı yasaktır. Yeniden Paketleme (kullanıma hazır ambalajlar; birleştirme) Kapsam Yeniden paketleme (repacking), sıvı veya katı dozaj formülasyonlarının büyük (dökme) ambalajlardan kullanıma hazır daha küçük kullanıma hazır ambalajlara (prepacks) paketlenmesi sürecidir. Kullanıma hazır ambalajların özellikleri (tablet/kapsül sayısı veya sıvı hacmi, etiket ayrıntıları ve kap türü gibi) belirli bir klinik gereksinimi karşılamak üzere tasarlanır. 1990’ların ortalarına kadar, hastane eczaneleri tarafından üstlenilen en yaygın kullanıma hazır ambalajlama faaliyeti servis ambalajları (ward packs)’nın üretilmesiydi. Özellikle jenerik ilaç üreticilerinden satın alınan dökme tablet ve kapsül ambalajları (5005000 birim dozluk dökme ambalajlar) ve büyük hacimli sıvı ilaç ambalajları (2 litreye kadar) daha ekonomikti. Ancak, bu büyük ilaç ambalajlarının stok olarak hastane servislerinde bulundurulması ekonomik olmadığı gibi, eczacılık bilimi açısından da kabul edilebilir değildi. Bu nedenle servis ambalajları, dökme ilaçlardan ambalaj başına, tipik olarak, 25-50 katı doz birim veya şişe başına 50-200 ml’lik sıvı ilaç ambalajları şeklinde yeniden ambalajlanarak üretilmekteydi. Yeniden paketleme etiketlerin anlaşılabilirliğini artırmak için de bir fırsat sunmuştu. Dökme ilaç ambalajlarının etiketlerine genelde ilacın tescilli adı (proprietary name) veya ticari adı (trade name) yazılıyordu. Ancak, serviste hastalara ilaç verilirken hatalara neden 63 Hastane Eczacılığı olabilen bu riski azaltmak üzere, kullanıma hazır ambalaj etiketlerine ilacın onaylı adı (approved name)41’nın yazılabilmesi de mümkündü. Son yıllarda Birleşik Krallık’ın her yerinde ürün ruhsatına sahip (pazarlama izni olan) ticari amaçla üretilmiş servis paketlerinin kolay bulunabilmesi, hastane servis paketlerinin üretimine olan gereksinimi azaltmıştır. Ayrıca, blister kaplı tablet ve kapsülleri içeren hasta ambalajlarının çıkması, dış ambalaj kartonunun üzerine basit bir etiketin yapıştırılmasıyla servislerde kullanılmaya uygun bir diğer sunum şeklini mümkün kılmıştır. Piyasada bulunmayan sınırlı sayıdaki hastane servis ambalajlarına yönelik sürekli bir talep her zaman olacaktır. Buna rağmen, hastanedeki yeniden paketleme faaliyetleri daha çok ticari olarak yaşatılması mümkün olmayan, daha hastaya özel ambalajlara yöneliktir. Bunlardan başlıcaları, taburcu olan hastalara ait ilaç ambalajları ile özel tedavi protokollerinin veya birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerindeki hasta grup talimatlarının gerekliliklerini karşılamak üzere tasarlanan kullanıma hazır ambalajlardır. Her iki durumda da hedef, bir yandan tekrarlayan ve fazla iş gücü gerektiren ilaç dağıtım işini en aza indirgerken, diğer yandan spesifik klinik gereklilikler ile hasta gereksinimlerini tam olarak karşılayan bir sunum şekli üretmektir. İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu, üretilen serilerin büyüklüğüne ve üretim sıklığına göre özel bir yeniden paketleme ruhsatı gerektiği zaman, yeniden paketleme konusunda kılavuzluk hizmeti verir [4]. Hastanedeki yeniden paketleme işlemleri, artan bir şekilde otomatik paketleme hatları olan özel birimler bünyesinde merkezileşmektedir. Blister şeklinde ambalajlanmış ilaç şeritlerinin bütün olarak farklı kutularda yeniden paketlenmesi kabul edilebilir bir uygulama olmasına rağmen, tablet ve kapsüllerin blisterlerden çıkarılması stabilite garanti edilemeyeceği için önerilmemektedir. ÇN, onaylı ad (approved name): Son yirmi yılda kayda geçen yeni ilaçların sayısı sürekli olarak arttığından, her bir farmasötik bileşiğin özgün, genel olarak bilinen ve kabul edilen bir isimle tanınması zorunlu hale gelmiştir. Farmasötik ürünler için uluslararası bir terminoloji sisteminin varlığı kolay tanıma, güvenli reçeteleme ve reçeteye yazılan ilaçların hastalara verilmesi bakımından vazgeçilmez bir önem taşır. Bu, sağlık profesyonelleri ve dünyanın her yerindeki bilim adamları arasında doğru iletişim ve bilgi değişimi için de zorunludur. Çözüm olarak Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation, WHO) tarafından jenerik isim olarak da bilinen "Uluslararası Sahipsiz Adlar - International Nonproprietary Name (INN)" tanımlaması getirilmiştir. Jenerik adların farmakopeler, etiketler, reklamlar ve ilaçlarla ilgili düzenlemeler (kanun, tüzük, yönetmelik, vb.) ve bilimsel literatürde kullanılması amaçlanmıştır. WHO kendi uzmanlık alanına giren herhangi bir konuda üye ülkelere bu konuya ilişkin öneriler sunmak yetkisine sahiptir. Bunlar arasında uluslararası ticari pazara giren farmasötik ürünler için norm ve standartların belirlenmesi de yer almaktadır. Bugüne kadar yaklaşık 8000 ilacın jenerik adı (INN) belirlenmiştir ve bu sayıya her yıl 120-150 yeni jenerik ad eklenmektedir. Uluslararasi Sahipsiz Adlar (INN), ulusal terminoloji komisyonları (örneğin, BAN British Approved Name, JAN Japanese Accepted Name, USAN United States Adopted Name, vb.) ile yakın işbirliği içinde belirlenmektedir. Günümüzde INN komitesi ilaç niteliğindeki maddelere jenerik ad atanması konusunda önder nitelikte resmî bir role sahiptir. 41 64 Tesisler ve donanım Yeniden paketleme, en basit şekliyle, tablet üçgenleri, kapsül tepsileri ve cam mezürler ile gerçekleştirilen, tablet/kapsüllerin sayıldığı ve sıvıların ölçüldüğü manuel bir işlemdir. Bütün etiketler önceden basılarak veya bilgisayar kullanılarak üretilmelerine rağmen, kaplar da manuel olarak kapatılır ve etiketlendirilirler. Yeniden paketleme faaliyetleri, temiz, düzenli, bu işe ayrılmış bir alanı gerektirir. Duvarlar, yerler ve çalışma yüzeyleri pürüzsüz, sızdırmaz kenarlı ve kolay temizlenmeye elverişli olmalıdır. Günümüzde tabletlerin çoğu kaplı tablet şeklinde hazırlanmasına rağmen, bunların yeniden paketlenmesi sırasında etken madde içeren tozlar ortam havasına karışabilir. Bu nedenle yeniden paketleme ortamlarına uygun bir toz uzaklaştırma sisteminin kurulması gerekir. Yeniden paketleme süreçlerinde otomasyon düzeyi, yarı otomatik tablet ve kapsül sayma makinelerinden tam otomatik paketleme hatlarına kadar çeşitlilik gösterebilir. Tam otomatik sistemlerde boş konteynerler sıralanarak yönleri ayarlanır ve daha sonra bir taşıyıcı hatla doldurma bölgesine taşınırlar. Tablet veya kapsüller bir besleme hunisinden beslenen elek sistemi aracılığıyla her bir ambalaj kabına istenen sayıda doz birimi doldurmaya özel sayım başlıklarına taşınır. Doldurulan kaplar, önceden basılmış etiketlerle otomatik olarak etiketlenmeden önce, otomatik bir kapatma sistemine doğru ilerlerler. Birçok paketleme hatları kritik bölgelerine yerleştirilmiş toz uzaklaştırma sistemleri yanında, sayma ve doldurma süreçlerinin doğruluğunu kontrol etmeye yönelik elektronik ağırlık kontrol sistemleri ile donatılmışlardır. Tam otomatik paketleme hattının bir örneği Şekil 4.1’de verilmiştir. Bu tip bir ekipman, farklı üretim serileri arasında temizlik ve denetim yapılmasını sağlamak üzere, kolayca sökülebilmeli ve tekrar kurulabilmelidir. Proses Yeniden paketleme (repacking) işlemleri basit, fakat hataların görülebildiği süreçlerdir. İlaçların veya etiketlerin karışmasını engellemek için, belirlenmiş bir alanda bir seferde yalnızca bir ürün serisinin yeniden paketlenmesi ve çalışma alanının önceki üretim serisinden kalan tüm etiket, kap ve ilaçlardan arındırılması esastır. Katı dozaj şekilleri ile çalışılırken, yeniden paketleme planının dikkatle ve bilinçli olarak düzenlenmesi iyi bir uygulamadır. Böylece önceki yeniden paketleme serisinden renk, şekil, büyüklük veya görünüm olarak farklılık gösteren katı dozaj formları seçilerek, yanlışlık sonucu ait olmadığı seriye karışmış bir “kaçak” tablet veya kapsülün belirlenmesi kolaylaşmış olur. İlaçların önceki üretim serilerine ait tozlarla kontamine olmadıklarından emin olmak için, cihazların temizlenme işlemlerinin dikkatle valide edilmesi de önem taşır. Bu, penisilinler gibi duyarlılaştırıcı antibiyotiklerin yeniden paketlendiği durumlarda özellikle daha büyük önem taşır. Sıvıların, özellikle süspansiyonların, yeniden paketlenmesinde, sıvının yeni ambalaj kaplarına konulmasından önce, stok kabının iyice çalkalanması önemlidir. Bu işlem, hazırlanan tüm yeni ambalajlardaki ilaç konsantrasyonlarının homojen olmasını sağlar. Uygulamada, tüm bu işlemler, standart çalışma prosedürleri, üretim serilerinin 65 Hastane Eczacılığı belgelendirilmesi, personel eğitimi ve yeterlilik değerlendirmesi süreçleriyle kontrol edilir. Üretimde kullanılan birim doz sayısı, üretilen paket sayısı ve kullanılan etiket sayılarının tümünün göz önüne alınması ve bunların birbirlerini tutması gerekir. Bu kontroller kalite kontrol, kendi kendini denetleme, “müşteri” hata raporları ve müşteri geri bildirimini de içeren kapsamlı bir kalite güvence sisteminin parçası olmalıdır. Şekil 4.1 Royal Devon ve Exeter Hastanesi’nde bulunan otomatik katı doz yeniden paketleme hattı. Steril olmayan üretim Kapsam Steril olmayan geleneksel oral sıvı farmasötik şekillerin ve topikal preparatların (genellikle İngiliz İlaç Kodeksi [1] ile uyumlu) hastane sektöründeki üretimi geçtiğimiz yıllarda giderek azalmıştır. Bunun esas nedeni satın alınabilecek ruhsatlı ticari ürünlerin bulunabilmesi ve steril olmayan özel üretim hizmetlerindeki büyümedir. Bununla birlikte, steril olmayan üretim hizmeti, özellikle dermatoloji ve pediyatri gibi bazı klinik uzmanlık alanlarının desteklenmesi bakımından hâlâ gereklidir. Birçok dermatoloğun standart preparatlarda değişiklik yaparak (çoğunlukla seyrelticinin ve kullanılan ilaç bileşimindeki etkin madde türünü veya etkin madde konsantrasyonlarını değiştirerek) oluşturdukları kendilerine özgü preparatları vardır. Standart olmayan bu 66 preparatların kullanımını destekleyen çok az bilimsel kanıt bulunsa da, alışkanlık, uygulama ve klinik deneyim sürekli bir talebe neden olur. Bunun aksine, pediyatri alanında ilaçları yetişkinler için ruhsatlı endikasyonları dışında kullanmanın klinik gerekçesi büyük ölçüde kabul görmektedir. Mevcut ticari ilaç preparatlarının birim dozları yetişkinlerde kullanılmak üzere tasarlandığından, genellikle pediyatrik kullanım için gereken dozdan çok daha büyüktür. Ayrıca, büyük tablet ve kapsüllerin bazılarının çocuklar tarafından yutulması güçtür. Bu nedenle, güvenli ve tekrarlanabilir pediyatrik ilaç kullanımı, genellikle oral sıvılar, süspansiyonlar ve tozlar başta olmak üzere, daha düşük dozlu preparatları gerektirir. Sağlık Bakanlığı’nın kısa süre önce yayımladığı bir raporda, hastane eczane departmanları tarafından en sık hazırlanan steril olmayan ürünlerin dermatoloji preparatları (kömür katranı, salisilik asit ve ditranol) olduğu ileri sürülmektedir [6]. Bazı hastaneler diğer hastanelere ve serbest eczanelere yönelik üretim yapmak üzere ticari steril olmayan üretim birimleri kurmuşlardır. Bu tür faaliyetler tesislerin yüksek standarlarda sürdürülmesi için gereken maliyetlerin dengelenmesine ve üreticilerin spesiyalite ruhsatlarının düzenleme amaçlı gereksinimler42 (regulatory requirements)’inin karşılanmasına yardımcı olur. Bazı hastanelerde ilaç dağıtım hizmetleri yeniden düzenlenmiş ve majistral ilaç hazırlama işi teknik hizmetler departmanına aktarılmıştır. Ticari olarak temin edilemeyen oral sıvılar, kremler, merhemler, tozlar, supozituvarlar ve ovüller dâhil majistral preparatların büyük bölümü hastaların bireysel gereksinimlerinin karşılanmasına yöneliktir. Bu yaklaşım üretim personeli için değişiklik yaratır ve majistral ürünlerin GMP ilkelerine göre üretilmesini sağlar. Tesisler ve donanım Steril olmayan üretim, tipik olarak, bir tek aşama değişikliği ile Avrupa Birliği D sınıfı koşulları43 (European Union grade - D environment)’nı sağlayan bir ortamda gerçekleştirilir [7]. Bazı birimler üretim personelinin steril tulum önlükler giymesini gerekli ÇN, Düzenleme amaçlı gereksinimler (regulatory requirements): Düzenleme amaçlı gereksinimler ilaç keşif ve geliştirme sürecinin bir bölümüdür. Bunlar bir ülkede yeni bir ilacın pazarlanmak üzere ruhsatlandırılması için gerekli olanları tanımlar. Örneğin ABD'de düzenleyici gereksinimleri tesis etmek Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration, FDA)'nin görevidir. Avrupa İlaç Ajansı (European Medicines Agency, EMEA) ve Japon İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (Japanese Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, PMDA) da ilaç geliştirme konusunda önemli yeri olan düzenleyici kuruluşlardır. 43 ÇN, Avrupa Birliği D sınıfı koşulları (European Union grade - D environment): Steril ürünlerin üretimi, personel ve/veya ekipman ve materyallerin hava kilitleri içinden geçerek girebildiği temiz alanlarda yürütülür. Steril ürünlerin üretimi için kullanılan temiz alanlar, gerekli çevre özelliklerine göre sınıflandırılır. Steril tıbbi ürün üretimi için 4 sınıf oluşturulabilir. Sınıf A: Yüksek riskli operasyonların yerel bölgesi, örneğin aseptik bağlantılar yapan dolum bölgesi, tıpa kâseleri, açık ampuller ve flâkonlar. Normalde, bu tür koşullar laminar hava akımı çalışma istasyonu ile sağlanır. Sınıf B: Aseptik hazırlama ve dolum için, Sınıf A bölgesine yönelik arka plan ortamıdır. Sınıf C ve D: Steril ürünlerin üretiminde daha az kritik aşamaları gerçekleştirmeye yönelik temiz alanlardır. 42 67 Hastane Eczacılığı görmesine rağmen çoğu merkez temiz, az tiftiklenen kumaştan yapılmış iki parçalı önlük, galoş, şapka ve eldiveni yeterli bulmaktadır. Mikrobiyolojik yük44 (microbiological bioburden)’ü azaltmak için sıhhi tesisat ve içme suyu donanımı üretim alanlarının dışında tutulmalıdır. Tesislerin etkin bir şekilde temizlenmesini kolaylaştırmak için tüm yüzeyler düz ve duvarla birleşim yerleri geçirimsiz olmalıdır. Tartım alanları ana üretim alanından ayrı olmalı (alana çift kapılı özel bir pencere ile geçiş sağlanmalı) ve yerleşik bir toz uzaklaştırma ünitesi kurulmuş olmalıdır. Steril olmayan üretim için kullanılan kaplar tekrar kullanılmasalar bile, kapların kullanım öncesi yıkanması ve kurutulması için bir tesis gerekebilir. Etiketleme ve ürün kontrollerinin tekrarlanması için ayrı alanlar sağlanmalıdır. İyi Farmasötik Üretim ve Dağıtım Kuralları ve Kılavuzu (Rules and Guidance for Good Pharmaceutical Manufacture and Distribution), ürünü cam alet kaynaklı parçacık kontaminasyonu riskinden korumak için paslanmaz çelik ölçekler ve karıştırma kaplarının kullanılmasını önerir [7]. Büyük ölçekli üretim, endüstriyel karıştırıcıların ve homojenizatörlerin kullanımını gerektirecektir. Büyük ölçekli sıvıların işlenmesinde otomatik sıvı doldurma hatları kullanılabilirken, ciddi miktarlarda krem ve pomat üretimi yapan bazı birimler tüp doldurma ve kapatma donanımına da yatırım yapmış durumdadır. Şekil 4.2’de küçük ölçekli, steril olmayan üretim tesisleri gösterilmiştir. Proses Üretim sürecinde kullanılan bütün hammaddeler, kaplar ve etiketler kalite kontrol sorumlusu tarafından onaylanmalıdır. Mikrobiyolojik yükü azaltmak için hammaddelerin mikrobiyolojik kontaminasyon düzeyleri ile ilgili sınırlar belirlenmiştir ve üretimde yalnızca steril su (İngiliz Farmakopesi’nde yıkama için kullanılan su) veya taze distile su kullanılır. Bütün ürün formülasyonlarının, saklama koşullarının ve raf ömürlerinin belirlenmesi ön kalite kontrol onayının alınmasını gerektirir. Üretim süreci, onaylı standart işletim prosedürleri ve üretim serisi çalışma tabloları kullanılarak kontrol edilir. Üretim serisini oluşturan her kapta ürünün homojen dağılım göstermesini sağlamak için karıştırma işlemlerine özel bir dikkat gösterilmesi gerekir. Tamamlanmış üretim serisindeki içeriğin homojenliğini sağlamak amacıyla bu işlem her ürün tipi için mutlaka valide edilmelidir. Farklı ürünler arasında çapraz kontaminasyonu önlemek de önemlidir. Ayrılmış olan bir alanda bir defasında sadece bir üretim serisi hazırlanabilir. Cihazların ve çalışma yüzeylerinin temizlenmesi mutlaka valide edilmeli ve izlenmelidir. Doldurulan kaplar ürün homojenliği ve yabancı madde varlığı yönünden görsel olarak incelenmelidir. Kapların kapanma emniyeti kontrol edilmeli, etiketlerin kalite ve doğruluğu bir örnek etiket (master label) ile karşılaştırılarak belirlenmelidir. Üretim serisine ait kayıtların tutarlılık göstermesi de önemlidir. Örneğin, bir üretim serisinde ÇN, Mikrobiyolojik yük (microbiological bioburden): Steril olması sağlanacak ürünün üzerindeki mikrobiyolojik yük miktarıdır. Bir materyaldeki canlı mikroorganizma miktarını ifade eder. Sterilizasyon parametrelerinden biridir. 44 68 kullanılan hammadde miktarı, kutu ve etiket sayıları ile bitmiş ürün (finished product) sayıları birbirini tutmalıdır. Tüm değişkenlikler kayıt edilmeli ve araştırılmalıdır. Steril üretim Kapsam Hastanelerde son aşamada sterilizasyon uygulanan tüm ilaçlar, ürün ruhsatı alınmış sınırlı birkaç örnek dışında, üreticinin özel ruhsatı altında yapılırlar. Bu şekilde üretilen ilaçlar genellikle ilaç endüstrisinin ürettiği ruhsatlı ürün çeşitleri arasında yer almayan ürünlerdir. NHS içinde kalmış sınırlı sayıdaki özel steril ilaç hazırlama biriminin esas işlevi ilaç endüstrisinin ticari açıdan yaşamasını mümkün görmediği steril parenteral ve topikal ürünleri sağlamaktır. Bu ürünlerin başlıcaları, standart dışı konsantrasyonlarda ve standart dışı farmasötik şekillerde hazırlanan enjektabl preparatlar ve göz damlaları, pediatride kullanılan özel enjektabl preparatlar, anestezikler, palyatif bakım 45 ürünleri ve çeşitli steril topikal ürünlerdir. Şekil 4.2 Plymouth Derriford Hastanesi’ndeki küçük ölçekli, steril olmayan üretim. ÇN, palyatif bakım: Bir hastalığı radikal olarak tedavi etmekten çok belirtilerinin şiddetini azaltmaya yoğunlaşan herhangi bir tıbbi bakım. 45 69 Hastane Eczacılığı Bazı durumlarda, NHS hastanelerindeki steril üretim birimleri Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services – CIVAS)’ni desteklemek amacıyla ürünler geliştirmişlerdir. Bunlar arasında, total parenteral beslenme çözeltilerine eklenen konsantre sodyum klorür, potasyum fosfat ve çinko sülfat enjektabl çözetileri gibi elektrolitler yer alır. Enjektörlere ve diğer cihazlara doldurulmak üzere dökme (büyük hacimde) bir dizi steril enjektabl çözeltiler de üretilmektedir. Bunlar arasında bupivakain, morfin sülfat ve fentanil enjektabl çözeltileri bulunur. Steril üretim birimleri araştırma çalışmalarını da destekler; klinik araştırmalarda kullanılan sınırlı miktardaki deneysel parenteral formülasyonlar steril üretim birimleri tarafından hazırlanır. Hastane üretim birimlerinde kullanılan kap ve doldurma teknolojileri arasında cam ampuller, cam şişeler, parenteral ürünlere özel PVC infüzyon torbaları, topikal çözeltilerin koyulmasına özel cam ve sert plastikten üretilmiş çeşitli kaplar yer alır. Liyofilizasyon teknolojisi hastane steril üretim birimlerinin kapsamı dışında olduğundan, liyofilize farmasötik şekiller steril üretim birimlerinin üretim çeşitleri arasında yer almaz. Tesisler ve cihazlar Genel olarak tartım ve solüsyon hazırlama alanları ile ilgili gereklilikler yukarıda steril olmayan üretimde açıklananlara benzerdir. Ancak partikül kontaminasyonunu ve sterilizasyon öncesi mikrobiyolojik yükü azaltmak için doldurma, kapatma ve kapaklama aşamaları, kalitesi daha yüksek bir ortamda, genellikle Avrupa Birliği A Sınıfı standardına sahip bir ortamda yapılmalıdır. Bu, genellikle doldurma bölgesinde yerel laminar hava akımı ile sağlanır. Doldurma ve kapatmadan sonra, kaplar ve içerikleri bir otoklavda (sulu çözeltiler) veya sıcak hava fırınında kuru ısıyla (sulu olmayan sıvılar, tozlar) sterilize edilir. Sterilizasyon aletleri ve bunlarla ilgili monitörizasyon cihazları, standardı daha düşük bir ortama yerleştirilebilir. Bunlar, bakım personelinin kritik üretim alanlarına girilmesine gerek kalmadan erişebilecekleri şekilde yerleştirilmelidir. Tamamlanmış ürün, etiketleme, paketleme ve karantinanın tekrar kontrolüne ayrılmış bir alanın da olması gerekir. Steril üretim tesisleri ve sterilizasyon ekipmanları konusundaki mevzuat tam olarak tanımlanmıştır [7]. Steril üretim birimlerinin tasarımı ve inşaatı sadece uzman müteahhitler tarafından yapılmalıdır. Özellikle doldurma, kapatma ve ampul kontrolleri için otomatik sistemlerin giderek daha fazla kullanılması ve modern sterilizasyon teknolojisinin gelişimi, steril üretim birimleriyle ilgili sermaye ve bakım maliyetlerindeki hızlı artışa katkıda bulunmuştur. Bu pahalı, fakat önemli olanakların maliyet-etkinliğini en üst düzeye çıkarabilmek için, yeni birimlerin ulusal eşgüdüm ve stratejik planlaması büyük önem taşımaktadır. Proses Steril olmayan üretim altında açıklanan işlemlere ek olarak, steril üretim normalde bir filtrasyon işlemini (sıvılar için) ve ürünün sterilizasyonunu içerir. Ürün kalitesi bakımından önem taşıyan bu işlemler çok sıkı validasyon ve kontroller gerektirir. Özellikle enjektabl preparat üretiminde sterilizasyonla yok edilemeyen pirojenlerin ürünün içine 70 salıverilmesini azaltmak için mikrobiyolojik yük en aza indirilmelidir. Bu, başlangıç materyallerinde canlı mikroogranizma sayısı sınırlandırılarak ve dökme (büyük hacimli) ürünün hazırlanması ve doldurulması ile sterilizasyon arasında geçen zamanın en aza indirgenmesiyle başarılabilir. Şekil 4.3 PMU, Torbay Hastanesi’ndeki otoklav. Bir üretim serisindeki tüm ambalajlara farmakopeye uygun süre ve sıcaklık kombinasyonlarının uygulandığını güvence altına almak için her serinin sterilizasyon döngüsü mutlaka olarak izlenir [8]. Uygulanan sıcaklık derecelerini gösteren (genellikle otoklav veya kuru sıcak fırınlarının en soğuk bölgelerinden alınan) bilgisayar yazıcı çıktıları döngü boyunca kaydedilir ve üretimi tamamlanan ürünlerin serbest bırakılma süreçlerinin (kullanıma sunulmak üzere) bir parçası olarak dikkatli bir biçimde incelenir. Otoklav veya sıcak hava fırını ile sterilize edilen ürünlerin, sterilizasyon döngüsünün soğutma safhasında, otoklav kapaklarından girebilecek soğutma suyu veya nispeten steril olmayan havadan kaynaklanabilecek kontaminasyon riskini engellemek için ek önlemler alınmalıdır. Şekil 4.3, büyük bir steril üretim birimindeki bir otoklav ve kontrol sistemlerini göstermektedir. Steril ürünlerde kalite kontrolü, sterilite testi, gözle görülmeyen parçaçık ölçümü ve bakteriyel pirojenlerin bulunmadığını gösteren testleri kapsar. Bu, ürünlerin dağıtım öncesi en az 14 gün süreyle karantina altına alınmaları (sterilite testinde inkübasyon için gereken süre) anlamına gelir. Üretim müdürlerinin ve steril ürünleri kullananların, üretim programlarının belirlenmesinde ve stok yönetiminde bu durumu göz önünde bulundurmaları gerekir. 71 Hastane Eczacılığı Aseptik ilaç hazırlama Kapsam Hastane ortamında üstlenilen aseptik ilaç hazırlama işlerinin çoğu aşağıdaki kategorilerle tanımlanır: İntravenöz eklentiler Total parenteral beslenme çözeltileri (TPN) Sitotoksik infüzyonlar Radyofarmasötikler Stabilite sorunları, sıklıkla, parenteral ürünlerin ilaç endüstrisi tarafından üretilerek “kullanıma hazır” bir şekilde sağlanmasına engel olur. Antibiyotikler, opioid analjezikler ve sitotoksik ilaçlar gibi birçok ilaçlar hidrolizle parçalanırlar. Bu gibi ilaçlara uygun bir raf ömrü belirleyebilmek için parenteral formülasyonları hastaya verilmeden önce çözündürülen (bazı durumlarda seyreltilen) liyofilize tozlar halinde hazırlanırlar. Doz veya farmasötik şekillerin hastanın bireysel gereksinimlerine göre ayarlanmasını gerektiren klinik nedenler veya ilaç endüstrisi tarafından hazırlanan “kullanıma hazır” ürünlerin kullanılmasını engelleyen stabilite sorunları da aseptik işlemleri gerektirebilir. Her ürün tipi için uygulanan işlemler ve kullanılan aletler bakımından ince farklılıklar olmasına rağmen, aseptik hazırlanma sürecindeki ilkeler dört kategorinin tümünde aynıdır. Bazı hastanelerde total parenteral beslenme ve sitotoksik ilaç hazırlama işleri ayrı değerlendirilmesine rağmen, birçok hastane yukarıda sayılan ilk üç faaliyeti Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services, CIVAS) başlığı altında birleştirmiştir. Aseptik preparat hazırlama yüksek riskli bir faaliyettir; aseptik preparatların güvenliliğini ve etkinliğini sağlamak için hesaplama hataları, üretim hataları ve mikrobiyolojik kontaminasyon riski kontrol edilmelidir. Birleşik Krallık Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri grubu (The UK CIVAS group), ülke çapında aseptik süreçleri vasat doldurma simülasyon testi46 uygulayarak incelemiş ve başarısızlık oranının yaklaşık 500’de 1 olduğunu belirlemiştir [9]. Ancak bu riskler, hastane eczanesi temelli aseptik hizmetlerin alternatifi bağlamında ele alınmalıdır. Kanıtları sınırlı olmasına rağmen, eğer aseptik işlemler, klinik alanlardaki eğitimsiz personel tarafından gerçekleştirilirse, hataların ve mikrobiyolojik kontaminasyon riskinin oldukça yüksek olacağı açıktır. Denetleme Komisyonu Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) belgesinde, ‘hastane servislerinde aseptik preparatların yapılmasına son verilmelidir’ ifadesine yer vererek Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri’den yararlanılmasını kesin olarak desteklemiştir [10]. ÇN, Vasat doldurma testi (Media Fill Test): İlaç endüstrisinde aseptik sürecin validasyon ve kontrolü bakımından kritik önemi olan bir sterilite testidir. Üretim sürecinin olabildiğince simüle edildiği bu testte aktif farmasötik bileşenler yerine mikrobiyolojik besi yerleri kullanılarak süreç sterilitenin yeterliği bakımından kontrol edilir. 46 72 Kontamine parenteral nutrisyon çözeltilerine bağlı talihsiz çocuk ölümlerinden sonra, aseptik ilaç hazırlama yönetmeliği Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı tarafından titizlikle uygulanmaktadır. Özel üretim ruhsatıyla aseptik ürün hazırlayan hastaneler İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA)’nın giderek artan katı denetimlerine ve sorgulamalarına maruz kalmaktadır. Özel üretim ruhsatı olmayan hastane üretim birimleri (İlaç Yasası’nın 10. Bölümü’ndeki muafiyeti talep edenler), NHS Hastaları için Aseptik İlaç Hazırlama (Aseptic Dispensing for NHS Patients)’da [11] belirtilen kurallara uymak zorundadırlar. Bu belgede belirtilen kurallara uygun üretim yapılıp yapılmadığının denetlenmesi görevi, Sağlık Bakanlığı tarafından o bölgede görev yapan kalite güvencesi eczacılarına verilmiştir. Ayrıca, bu belge, ruhsatlandırılmamış tesislerde üretilen ürünler için belirlenen raf ömürlerini, stabilite verileri daha uzun raf ömrünü desteklemesine rağmen, maksimum 7 günle sınırlamıştır. İntravenöz eklentiler Parenteral uygulamaya özel ilaçların çoğu konsantreler veya liyofilize tozlar halinde hazırlanırlar. Bu durum, hastaya verilebilmeleri için rekonstitüsyon (sulandırma) ve/veya seyreltmeyi takiben bir tıbbi cihaza (örneğin bir enjektöre) aktarılmalarını gerektirir. Eczane temelli intravenöz (İV) eklenti hizmetlerine olan gereksinim 1976 Breckenridge Raporu’nda belirtilmiştir [2]. Ancak, yakın zamanda Kuzeybatı İngiltere’de aseptik manipülasyon gerektiren ilaçların sadece %35’inin hastane eczane departmanı tarafından hazırlandığı gösterilmiştir [12]. Departmanlardan çoğu, hizmetleri için yüksek risk alanlarını hedefler. Bunlardan başlıcaları steroidler, analjezikler ve antibiyotiklerin pediyatrik dozları ile epidural infüzyona özgü anestezik/analzejik kombinasyonlarının hazırlanmasıdır. Pek çok hastane, hasta kontrollü analjezide kullanılan kullanıma hazır enjektörler yanında palyatif tedavide kullanılan subkütan ilaç kombinasyonlarını da hazırlamaktadır. Bu hastaneler ayrıca evinde tedavi gören kistik fibrozis veya osteomiyelit hastaları için tek kullanımlık infüzyon setleri halinde antibiyotik infüzyon çözeltileri de üretirler. Sağlık Bakanlığı’nın son araştırmasında, hastanelerde en çok hazırlanan ilk 10 aseptik infüzyon preparatının morfin, bupivakain, desferrioksamin ve üç antibiyotiğe ait olduğu belirlenmiştir [6]. Total parenteral beslenme Günümüzde total parenteral beslenme çözeltilerini en baştan hazırlayan hastanelerin sayısı daha azdır. Yetişkin, pediyatrik ve yeni doğan hastalara yönelik rejimlerin standart hale gelmesi özel ruhsata sahip ticari üreticilerin total parenteral beslenme çözeltileri piyasasında önemli rol almalarını sağlamıştır. Ayrıca, çok bölmeli total parenteral beslenme torbaları (multicompartmental TPN bags) gibi yeni teknolojiler, üreticilerin makrobesinleri standart miktarlarda üretmelerini sağlamıştır. Makrobesinler bu yeni teknoloji torbaların ayrı bölümlerinde son aşamada sterilize edilen çözeltiler halinde bulunurlar. Bu farmasötik sunum şekillerinin, oda sıcaklığındaki raf ömürleri çoğu zaman uzundur ve bileşenleri kullanımdan hemen önce karıştırılarak kullanıma hazır hale getirilmeye uygundur. Hâlâ total parenteral beslenme çözeltileri üreten hastanelerin çoğu 73 Hastane Eczacılığı bunu, seriler halinde “baz total parenteral beslenme çözelti torbaları (base-TPN bags)” üreterek yaparlar. Bu torbalardaki makrobesinler (glukoz, amino asitler, lipid ve su) standart miktarlardadır. Standart elektrolit konsantrasyonları içeren veya hastaya özgü elektrolitlerin uygulamadan hemen önce ilave edilebileceği standart elektrolitsiz total parenteral beslenme formülasyonları mevcuttur. Her durumda, vitaminler ve iz elementler gibi stabil olmayan bileşenlerin bunlara kullanım öncesinde eklenmeleri gerekir. Standart formülasyonlar, total parenteral beslenme gerektiren hastaların çoğu için yeterlidir ve kullanılmakta olan çok karmaşık kişiselleştirilmiş preparatların bazılarını destekleyecek hiçbir bilimsel veya klinik kanıt yoktur. Ancak, bazı hastaların (örneğin böbrek hastalarının) özel gereksinimleri olduğu kabul edilmeli ve NHS, gerçek klinik gereksinim olan olgular için kişiselleştirilmiş total parenteral beslenme çözeltisi hazırlama konusundaki uzmanlık ve kapasitesini korumalıdır. Sitotoksik İlaçlar Mutajenik ve karsinojenik potansiyel taşıyan bu ilaçlara mesleki maruziyet riskinin olması, tüm sitotoksik dozlarının hazırlanmasını sadece hastane eczanelerinde bulunan uzmanlık gerektiren tesisler (specialist facilities) ile sınırlandırılmıştır. Sitotoksik ilaçların terapötik indekslerinin dar, toksisitelerinin yüksek ve tedavi rejimlerinin karmaşık olması, dozlarının hesaplanmasında ve hazırlanmalarında, güçlü klinik gerekçeler gereği iyi kontrol edilen sistemleri kullanan deneyimli personelin görev yapmasını gerektirir. Bütün aseptik çalışmalarda klinik eczacılık ve teknik hizmetler personeli arasında yakın bir çalışma ilişkisi olması istenir, ancak sitotoksik ilaçlar söz konusu olduğunda bu işbirliği zorunludur. Kemoterapi alan hastaların sayısının giderek artması ve kanser hastaları arasında artan ayakta kemoterapi alma eğilimi, eczane sitotoksik ilaç hazırlama hizmetleri üzerindeki baskıyı artırmıştır. Bu durum, hastaları uzun bekleme sürelerinden ve normal çalışma saatleri dışında kemoterapi uygulayan eğitimsiz personel tarafından yapılabilecek hataların yol açtığı risklerden korumak üzere, sitotoksik ilaç hazırlama hizmeti taleplerine aciliyet kazandırmaktadır. Bu baskıların kırılması için tasarlanmış olan stratejilerden biri doz bantlama (dose-banding)47’dir. Bu işlem, dozların önceden doldurulmuş standart enjektörler olarak hazırlanmasını ön görür ve bunlar “bantlanmış” dozu sağlamak üzere kombine olarak kullanılırlar [13]. Bu yaklaşım, şüphesiz, sulandırılmış infüzyon ÇN: Doz bantlama (dose-banding): Vücut yüzey alanı veya diğer vasıtalarla hesaplanan kemoterapi dozlarının önceden belirlenmiş doz aralıklarına veya “bantlara” uydurulduğu bir sistemdir. Her bant için belirlenen standart doz (her bandın orta noktası), önceden doldurulmuş standart enjektörler veya tekli ya da kombine infüzyon torbalarıyla sağlanır. Standart enjektörler veya infüzyon çözeltileri hastane eczanesi tarafından seriler halinde hazırlanabilir veya ticari kaynaklardan satın alınabilir. Doz bantlamanın temel avantajları: i) Kullanıma hazır ve standart dozlar şeklinde olmaları, ayakta tedavi gören hastaların değerlendirilmeleri ile tedavilerinin başlaması arasındaki bekleme süresini hemen hemen tümüyle ortadan kaldırır. ii) Standart doz serilerinin hazırlanması boş yere ilaç kaybını azaltır veya ortadan kaldırır, prospektif kalite kontrol testini mümkün kılar, yapma ilaç hazırlamadaki riskleri azaltır, eczane ve kliniklerde iş yükü planlamasını mümkün kılar. 47 74 çözeltilerinin stabilitesine bağlıdır. Gen tedavisinin ilerlemesi ve antibiyotikler ve viral vektörleri kullanan hedefe yönelik tedavilerin ortaya çıkması, onkoloji eczacılığı hizmetlerinin yüz yüze geleceği zorlu işler arasına eklenecektir. Radyofarmasötikler Nükleer tıp belirli hastalık durumları için radyasyon tedavisi yanında, spesifik organlar hakkında önemli diyagnostik ve işlevsel bilgi sağlar. Diyagnostik taramalar onkoloji, kardiyoloji, cerrahi ve nefroloji dâhil birçok uzmanlık alanında kullanılır. Bu departmanlar kalp hastalığının kapsamını değerlendirmek için yapılan kalp taramalarını, metastatik hastalığı tanımlamak için kemik taramalarını ve mevcut inflamatuvar durumun enfeksiyona bağlı olup olmadığını anlamaya yardımcı olan hücre işaretleme gibi tetkikleri rutin olarak gerçekleştirirler. Radyasyon dedektörleri gelişmeye devam ederken ve yeni ligandlar geliştirilirken, klinik uygulamaların sayısı da artmaya devam etmektedir. Günümüzde lenf tarama teknolojik gelişmelerin tarama işlemini cerrahların malin melanom ve meme kanserini derecelendirmesine yardımcı olmak üzere kullanabilecekleri bir noktaya getirmiştir. Radyofarmasi, Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services, CIVAS)’nin kendine özgü birkaç özelliği olan bir uzmanlık alanıdır. Radyofarmasötiklerin yarı ömürleri diğer ilaçlara göre çok kısadır. Raf ömürleri, hafta, ay veya yıl olarak değil, sıklıkla saniye, saat ve gün olarak ölçülür. Bu durum, dozların radyofarmasi hizmeti verilen birimdeki bir teknesyum jeneratöründe kullanım günü taze üretilen radyonüklidlerin kullanılmasıyla hazırlanmasını gerektirir. Tesisler ve cihazlar Bütün aseptik işlemlerin Avrupa Birliği A Sınıfı çalışma koşulları (EU grade-A work zone)’nda gerçekleştirilmesi zorunludur [7]. Bu, yatay veya dikey laminar hava akım kabinleri veya pozitif basınç yalıtıcıları ile sağlanır. Sitotoksik ilaçlar ve radyofarmasötikler gibi tehlikeli ilaçlar için bir negatif basınç yalıtıcısının kullanılması önerilir. Bu, sadece ürünün koruma altına alınması için değil, aynı zamanda hazırlayan ya da hazırlayanların korunması için de önerilmektedir [14]. A sınıfı iş istasyonunun kontrollü bir ortamda, genellikle Avrupa Birliği B sınıfı çalışma koşullarını destekleyen bir ortamda konumlandırılması zorunludur. Ancak bazı izolatörler Avrupa Birliği’nin C veya D sınıfı çalışma ortamında da bulunabilirler. Şekil 4.4 intravenöz eklenti hazırlanmasında kullanılan yatay laminar akım iş istasyonlarını göstermektedir. 75 Hastane Eczacılığı Şekil 4.4 ASU, Bath Üniversitesi’ndeki laminar hava akım iş istasyonunda aseptik ilaç hazırlama Hassas çalışma alanlarına otomatik doldurma ekipmanı yerleştirilebilir. Şekil 4.5 total parenteral beslenme çözeltilerin hazırlanmasında kullanılan Automix marka bir otomatik karıştırma sistemini göstermektedir. Tesislerin ve cihazların kesin standartları ve koşulları için İyi Farmasötik Üretim ve Dağıtım Kuralları ve Kılavuzu (Rules and Guidance for Good Pharmaceutical Manufacture and Distribution) [7] ve Aseptik İlaç Hazırlama Hizmetleri Kalite Güvencesi (Quality Assurance of Aseptic Preparation Services)’ne [15] başvurulmalıdır. Yalıtıcı teknolojisi konusunda uzman rehberlik de mevcuttur [16]. Hassas aseptik işlem alanlarına ek olarak, içerikteki maddelerin hazırlanması, üretim serisine ilişkin belgelerin ve etiketlerin düzenlenmesi, bitmiş ürün kontrolü ve paketlenmesine özel alanların ayrılması zorunludur. Radyofarmasötiklerin işlenmesi, çalışanın iyonize radyasyondan korunması ve maruziyet düzeylerinin izlenmesi için ek cihazlar gerektirir. Ayrıca, teknesyum (Tc99) jeneratörünün kontrollü iş alanında bulundurulabilmesi için tandem (birbirine bağlı) izolasyon sistemlerinin kurulmuş olması gerekir (Şekil 4.6). Çalışanların radyasyona maruziyet düzeylerini belirlemek için vücut ve parmaklarına özel radyasyon algılayıcılar takmaları gerekir. Ayrıca, çalışanların radyasyon kaynağına doğrudan maruz kalma sürelerini en aza indiren veya kaynağa olan uzaklıklarını en üst düzeye çıkaran bir çalışma düzeni izlemeleri gerekir. Bu uygulamalardan başlıcaları kurşun cam kalkanların arkasında çalışmak, enjektör ve ampul koruyucular kullanmak ve jeneratörleri kurşun muhafazaların içine almaktır. Ayrıca, bu kalkanların izolatör veya sınıf 76 2 kabin iş istasyonu içinde bulundurulmaları zorunludur. Çalışan ve dozlar arasındaki mesafeyi artırmak için maşalar kullanılır. Dökülme ve kontaminasyonu izlemek ve bu gibi olaylardan sonra gerekli temizliğin yapıldığını denetlemek üzere doz monitörleri de kullanılır. Çalışanların eğitiminde rutin eczane eğitimine ek olarak verilmesi gereken spesifik öğeler de vardır. Ayrıca, radyasyonla güvenli çalışma sistemlerini içeren ‘yerel kurallar’a da uyulması gerekir. Şekil 4.5 Plymouth Derriford Hastanesi’nde Baxter Automix sistemi kullanılarak total parenteral beslenme çözeltisi hazırlanması Proses Mümkün olabilen durumlarda, ürün veya ürün akışkan yolunun çevreden minimal düzeyde etkilenmesi için bütün aseptik işlemlerin kapalı sistem esasına dayalı olması gerekir. Çapraz kontaminasyonu engellemek için ürünleri birbirinden ayırmak zorunludur; sitotoksik ilaçlar ve radyofarmasötikler için ayrı temiz odalar ve iş istasyonları kullanılmalıdır. Teknikerin işlem sırasında uyguladığı teknik, kritik önem taşır; bütün çalışanlar, işlemler ve aletler tam olarak valide edilmelidir. Sitotoksik ilaçların manipülasyonu için ek koruyucu kıyafet ve kontrol dışı taşmaların yönetilebilmesi için acil hareket planının hazırlanması gerekir. Bunlarla ilgili ayrıntılar resmî olmayan Birleşik Krallık kılavuzlarında verilmiştir [14, 17]. Aerosol oluşumunu engellemek için flakonlara sıvıların eklenmesi veya çekilmesi sırasında havalandırma iğneleri ve filtreler kullanılmalıdır. Aseptik ürünler söz konusu olduğunda, çevresel izlem ve rutin ortam dolum simülasyonları48 (media-fill simulations), son aşamada sterilize edilen ilaçlar için uygulanan sterilite testlerinden daha anlamlıdır. Deneyimli bir kalite güvence ÇN, Ortam dolum testleri (media-fill tests): Aseptik üretim ve doldurma ile ilgili olarak yapılan in vitro aseptik süreç simülasyon testleridir. Özel amaçlı sterilite testleri olarak sınıflandırılabilirler. 48 77 Hastane Eczacılığı departmanının desteği, sadece bütün aseptik süreçlerin validasyonu için değil aseptik preparatların formülasyon ve raf ömrü konuları için de önemlidir. Sitotoksik ilaçların intratekal yoldan uygulanmasının bazı ek riskler oluşturması, bu ürünlerin işleyiş ve kullanım için serbest bırakılmalarına yönelik ek kılavuzların hazırlanmasını sağlamıştır – amaç, vinka alkaloidlerinin kazayla ölümcül olabilen intratekal uygulanmasının önlenmesidir [18]. Radyofarmasötiklerin hazırlanması ile ilgili işlemler, çoğunlukla karmaşık nitelikte olan reçete yazma ve doz planlaması dâhil ek konuların göz önüne alınmasını gerektirir. Hastaları için tarama isteminde bulunan hekimlerin çoğu radyoaktif ilaçları reçeteleme yetkisine sahip değildir. Bu nedenle, bu tip istemlerin nükleer tıp kliniği çalışma programına alınmasından önce, bu konuda yetkili (lisans sahibi) olan yerel Radyoaktif Madde Uygulamaları Danışma Kurulu (Administration of Radioactive Substances Advisory Committee, ARSAC) tarafından onaylanması gerekir. Bir nükleer tıp departmanının tarama kapasitesini en üst düzeye çıkarmak için, uygulamada kullanılacak dozların çalışma gününün başlangıcında hazır olması gerekir. Taramaların yapıldığı yerde radyofarmasötikleri hazırlamak üzere kurulmuş bir eczane bunu kolaylaştırabilir ve acil istemleri karşılama konusunda daha esenk hizmet verilmesini sağlayabilir. Rutin Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services, CIVAS)’nin aksine, radyofarmasi çalışanları sabah ilk iş olarak doz hazırlama işine girişirler. Burada çalışan personelin sabah saat 7.00’da işbaşı yapması olağan dışı değildir. Kitlerin rekonstitüsyonu49, steril bir ampul içinde bulunan liganda bir radyonüklid ve tuzun eklenmesini gerektirir. Radyonüklidin liganda bağlanmasını sağlamak için elde edilen solüsyonun belirli bir süre inkübasyona tabi tutulması gerekebilir. Bazı kitlerin istenen radyofarmasötiğin elde edilmesini güvence altına almak için kaynatılmaları gerekir. Bir radyofarmasötiğin radyokimyasal saflığını doğrulamak üzere basit bir kalite kontrol analizi yapılabilir. Kalitesi iyi olmayan radyofarmasötikler hastaları gereksiz radyasyona maruz bırakabileceği gibi, tetkiklerin tekrarlanmasına yol açarak hastaların tedavilerinde gecikmeye de neden olabilirler. ÇN, Rekonstitüsyon (reconstitution): Özellikle kuru halde muhafaza edilen bir maddenin su ile karıştırılarak tekrar eski (normal) haline getirilmesi rekonstitüsyon veya sulandırma olarak adlandırılır. Süt tozunun su eklenerek süt haline getirilmesi, kurutulmuş plazmanın sulandırılarak kan plazması halini getirilmesi ya da oral toz haldeki ampisilin trihidratın kullanılmadan hemen ömce sulandırılması bu işleme örnek verilebilir. 49 78 Şekil 4.6 St George's Hastanesi, Londra’da radyofarmasi iş istasyonu Hastane teknik hizmetlerinde eğitim ve öğretim Teknik hizmet departmanlarının, her sınıftaki personel için, üstlenilen bütün faaliyetleri tamamen içerecek yerinde eğitim programları geliştirmeleri beklenir. Eğitimin tümü belgelendirilmeli ve etkinliğine ilişkin kanıtlar yeterlilik değerlendirmesiyle desteklenmelidir. Bireysel pratiğin kendi kendini denetleme programlarının bir parçası olarak gözlemlenmesi ve operatör validasyon verileri değerlendirme sürecinin önemli bileşenleridir. Uygulamalı öğretim programları hizmete ve bireysel gereksinimlere göre düzenli olarak gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. Validasyon testlerinde başarısız veya kalite güvencesi izleme verileri kötü ve tekrarlayan hataları olan personelin belirlenmesini sağlayan sistemlerin bulunması gerekir. Bu nitelikteki çalışanların ek eğitime alınması ve yeniden değerlendirmesi gerekebilir. Birleşik Kralık’ta, teknik eczacılık hizmetlerinde uzmanlaşmış çok sayıda resmî eğitim ve uygulamalı öğretim kursları bulunmaktadır. Bunlar arasında, uzmanlık alanlarına yönelik çeşitli kısa kurslar ile diploma veya yüksek lisans derecesi veren lisansüstü programlar mevcuttur. Teknik Uzmanlık Eğitim ve Öğretimi (Technical Specialist Education and Training, TSET)’nin web sitesi (www.tset.org.uk.), her çeşit kursla ilgili mükemmel bir bilgi kaynağıdır. Sağlık, güvenlik ve çevre konuları Son yıllarda, sağlık hizmeti çalışanları, iş yerindeki sağlık riskleri hakkında artan şekilde bilinçlenmeye başlamıştır. Bunun nedeni kısmen, Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolüne İlişkin Düzenlemeler (Control of Substances Hazardous to Health Regulations)’in yürülüğe girmesidir [19]. Teknik hizmetler özelinde bakıldığında, tehlikeli maddelere mesleki maruziyetle ilgili belirli riskler tanımlanmıştır. Bunlar arasında klasik üretim süreçlerinde kullanılan çözücüler ve tozlar ile aseptik birimlerin işlediği sitotoksik ilaçlar ve duyarlılığa neden olabilen antibiyotikler sayılabilir. Hedefe yönlendirilmiş toksinler, gen tedavisi ve ilaç taşınmasında viral vektörlerin kullanılması gibi ilaçlarla ilgili yeni gelişmeler klinik kullanıma girmektedir. Aseptik ilaç hazırlanmasında bu yeni ajanların 79 Hastane Eczacılığı kullanılması, mesleki maruziyet ve ürünler arası çapraz kontaminasyon riskini azaltmak ya da ortadan kaldırmak üzere gerekli önlemlerin benimsenmesini ve validasyonunu gerektiren özel bir mücadele gerektirecektir. Çevre konularının önemi giderek artmaktadır. Genetik maddelerin, biyolojik ilaçların ve radyoaktif maddelerin çevreye boşaltılmasını engellemek üzere yapılan kontroller, bu tür etkenlerin tıbbi amaçla kullanımı giderek arttığı için daha önemli hale gelecektir. Teknik hizmet faaliyetleri sırasında üretilen tıbbi ve plastik atıkların miktarını azaltmak üzere uygulanan diğer önlemler yanında, işlem güvenliğini ve önleyici sistemlerin geliştirilmesini sağlamak için işbirliği ve ortak araştırmalar yapılması temel bir zorunluluktur. Gelecek Bu bölümde, teknik hizmetlerin karşılaştığı mücadelelerden bazıları kısaca ele alınmakta ve yeni NHS bünyesinde hizmetin geleceği ile ilgili tartışma ve görüşmelerin harekete geçirilmesi amaçlanmaktadır. Kaynak sınırlamalarının rekabetçi baskıları, personel sorunları, iş yükü hacmi ve karmaşıklığı, mevzuata ilişkin denetimler, teknik hizmetlerin düzenlenmesi ve geliştirilmesi için net ve tutarlı bir stratejiyi gerektirir. İlaç endüstrisinde devam etmekte olan tedarik güçlüklerine rağmen, klinik üretim faaliyetleri (steril ve steril olmayan üretim) özellikle kırılgan bir görünüm sergilemektedir. Geride kalan klasik üretim birimleri, yerel işletme yönetimi altında ya yatırım ve kaynak mücadelesi vermekte ya da bunun tam aksine, sadece bir önceki yıla göre daha fazla kâr etmesi beklenen gelir getirici faaliyetler olarak görülmektedir. Bu yaklaşım, NHS genelinde, sadece, lisanslı olmayan ilaç preparatları (specials medicines)’nın maliyetlerinin artmasına, kapasite yetersizliğine ve ürün çeşitlerinin (product lines) klinik gereksinimden çok kârlılığa göre seçilmesine yol açabilir. Yerel yönetimdeki yetersizlik, daha şimdiden mükemmel üretim birimlerin kapanmasına ve NHS’nin değerli uzmanları kaybetmesine yol açmıştır. Stratejik planlamayı desteklemek ve kısa süreli kârdan ziyade klinik gereksinime dayalı bir ürün portföyü oluşturmak için gereken işbirliğini teşvik etmek üzere, belki de, bu önemli hizmeti yerel kontrol yerine ulusal kontrol altına almanın zamanı gelmiştir. Aseptik hizmetler önemli iş yükü artışlarıyla karşılaşmıştır ve ilaç endüstrisi tarafından gerçekleştirilen bazı olumlu yenilikler dışında, bu eğilimin sürme olasılığı mevcuttur. Klinik sağlık hizmetlerine doğrudan katkı sağlama açısından bakıldığında, eczane aseptik hizmetleri, tıbbi görüntüleme, laboratuvar hizmetleri, ameliyathaneler ve poliklinik departmanları arasında yer alır. Hastane eczanesi yöneticilerinin karşı karşıya oldukları mücadele, hastane işletmelerinin aseptik hizmetlerin değerini anlamalarını ve buna uygun kaynak ayırmalarını sağlayabilmektir. Bazı bölgelerde yaşanan personel yetersizlikleri aseptik hizmetlerin gelişimini kısıtlamıştır. Klasik eczacılık disiplinleri dışından personel alınması, olasılıkla, bunun için tek çözümdür. Bu yaklaşım, ideal olarak, ilgili paydaşların katkılarıyla ulusal düzeyde geliştirilen, ancak yerel veya üst bölge 80 düzeyinde verilen özel eğitim programlarının düzenlenmesini gerektirecektir. Bilgisayar destekli eğitim teknolojisinin kullanılması, bu konunun çözümünde, en azından kısmen, yardımcı olabilir. İlaç preparatlarının klinik olarak gereksinim duyulan farmasötik sunum şekillerinde ve karşılanabilir maliyetle geniş bir skalada sağlanabilir olması, hastane teknik servis departmanları ile ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisi arasındaki yapıcı ve açık ilişkiye bağlıdır. Bazı ulusal özel ilgi grupları50 (special ınterest groups) bunu zaten kabullenmiş durumdadır. Örneğin, Birleşik Krallık’taki Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services, CIVAS) Grubu, endüstriyi ‘kullanıma hazır’ ürünleri sağlaması konusunda her zaman teşvik etmiştir. Bu, kısmen hastane aseptik hizmetlerinin karşı karşıya kaldığı iş yükünün kontrolüne yardımcı olmaya, kısmen de CIVAS Grubu’nun, sağlanabildikleri koşullarda lisanslı ürünlerin kullanılmasını desteklemesine bağlıdır. İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA)’nun Kılavuz Notu 14'ü yayımlaması [5], sanayi ile olan ilişkilere yardımcı olmamıştır. Bu belge, farkında olmadan, hastanelerde AR-GE’de sağlanan gelişmelerin sanayi tarafından haksız ticari kazanç sağlamak üzere istismarına olanak sağlamıştır. Bu tür istismarlardan korunabilmek için, teknik hizmetlerde çalışan eczacıların kendi özgün AR-GE çalışmalarıyla ilgili fikrı mülkiyet haklarının değerini bilmeleri gerekir. Fikrı mülkiyet haklarının sanayiye satışından elde edilecek gelir, geliştirme etkinliklerini ve alt yapıyı daha ileri düzeyde destekleyebilir. Teknik hizmetlerde yeni teknolojinin tanıtımı ve kullanımı Birleşik Krallık’ın çoğu bölgesinde bölünmüş bir görünüm sergiler ve eşgüdümden yoksundur. Sonuç olarak, işin birçok yönü, başta aseptik ilaç hazırlama olmak üzere, gerekli bilgisayar ve robot teknolojilerinin olmaması veya çok az gelişmesi nedeniyle, emek yoğun olarak kalmıştır. Yeni teknolojilerin tam olarak yaşama geçirilmesinden önce, merkezler arasında teknik özellik, gelişim ve yatırım stratejileri bakımından daha fazla işbirliği gerekecektir. Teşekkür Radyofarmasötiklerle ilgili materyalin hazırlanmasındaki yardımı için, yazar, Maria Connelly’ye (ASU, Bath Üniversitesi) teşekkürü borç bilir. Kaynaklar 1. British Pharmaceutical Codex. 10th edn. London: Pharmaceutical Pres, 1973. 2. Breckenridge A. The report of a Working Party on the Addition of Drugs to Intravenous Infusion Fluids. HC (76)9. London: DHSS, 1976. 3. Department of Health and Social Security. Health Services Management: Manufacture of Products in the NHS. HC (84)3. London: DHSS, 1984. 4. Guidance to the NHS on the Licensing requirements of the Medicines Act 1968. London: Medicines Control Agency, 1992. ÇN, Özel ilgi grubu (special interest group): Farklı alanlarda ortak yönleri ve çıkarları olan kişi ve kuruluşların bir araya gelerek oluşturduğu özel grup. Örneğin devletten farklı muamele görmek için bazı unsurlar biraraya gelerek özel çıkar grupları oluşturabilirler (ör. sanayici işadamları, kamu işçileri, emekliler, lösemili çocuklar, vb.) 50 81 Hastane Eczacılığı 5. Specials MCA Guidance Note 14. The Supply of Unlicensed Relevant Medicinal Products for Individual Patients. London: Medicines Control Agency, 2000. 6. Risk Assessment of NHS Manufacturing. Report of the Advisory Group on the Risk Assessment of Unlicensed Relevant Medicinal Products (Specials) within the NHS. London: Department of Health, 2002. 7. Medicines Control Agency. Rules and Guidance for Good Pharmaceutical Manufacture and Distribution. London: The Stationery Office, 2002. 8. British Pharmacopoeia. London: The Stationery Office, 2001. 9. Audit conducted by Research and Development Team of UK National CIVAS Group 2001 (unpublished data). 10. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 11. Farwell J. Aseptic Dispensing for NHS Patients. London: Department of Health, 1995. 12. Gandy R J, Beaumont I M, Lee M G, Cumming I. Risk management and the aseptic preparation of medicines. Eur Hosp Pharm 1998;4:114-119. 13. Plumridge R J, Sewell G J. Dose-banding ofcytotoxic drugs: a new concept in cancer chemotherapy. Am J Health-Systems Pharm 2001; 58: 1760-1764. 14. Allwood M, Stanley A, Wright P, eds. Cytotoxics Handbook, 4th edn. Oxford: Radcliffe Medical Pres, 2002. 15. Beaney A M. Quality Assurance of Aseptic Preparation Services, 3rd edn. London: Pharmaceutical Pres, 2001. 16. Lee G M, Midcalf B. Isolators for Pharmaceutical Applications. London: HMSO, 1994. 17. MARC Guidelines. www.marcguidelines.com (accesed 19 November 2002). 18. Department of Health. Guidance on Intrathecal Administration of Vinca Alkaloids. London: Department of Health, 2001. 19. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. London: Health and Safety Executive, 1994. Ek okuma Guild of Healthcare Pharmacists Compounding Interest Group. www.ghp.org.uk (accesed 19 November 2002). Maltby P. The maze of regulations in radiopharmacy. Hosp Pharm 1999; 6: 42-45. Management and Awareness of Risks of Cytotoxics (MARC) Programme. www. Marcguidelines.com (accesed 20 August 2002). Medicines Control Agency. Rules and Guidance for Pharmaceutical Manufactureres and Distrubitors. London: The Stationery Office, 1997. National CIVAS Group. www.civas.co.uk (accesed 19 November 2002). Needle R, Sizer T. The CIVAS Handbook. London: Pharmaceutical Press, 1998. NHS Stability Database and UK Formulary of Extemporaneous Preparations. www.wpqa.co.uk (accessed 19 November 2002). NHS Technical Specialist Education and Training (TSET). www.tset.org.uk (accesed 19 November 2002). Palmer M. Radiopharmacy, the role of the pharmacist. Hosp Pharm 1999; 6:38-41. Pharmaceutical Isolator User Group. www.piug.org.uk (accesed 19 November 2002). UK Radiopharmacy Group. www.ukrg.org.uk (accesed 19 November 2002). 82 5 Kalite güvencesi Ian M Beaumont Çeviri: Elif Ertuna, Göksel Gökçe ve Mehmet Arun Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) üst bölge kalite kontrol laboratuvarları (regional quality control laboratories), ilk olarak 1966’da, HM(65)22 sayılı Sağlık Genelgesi (Health Memorandum HM(65)22)’nin yayımlanmasının ardından kurulmuştur [1]. Bu belge satın alınan ilaç ve sargıların kalite kontrolüyle ilgiliydi ve NHS üst bölgelerinde kalite kontrol servislerinin kurulmasına kılavuzluk etmişti. Buradaki amaç, üst bölge satın alma sistemi aracılığıyla karşılanan ürünlerin kalitesinin tatmin edici standartlara uygunluğunun güvence altına alınmasıydı. 1970’lerin başlarında, İlaç Yasası (Medicines Act) ilkelerini, sağlık yönetimleri tarafından üstlenilen bütün ilaç üretim faaliyetlerine uygulayan HSC(IS)128 sayılı İlaç Yasası’nın Sağlık Yönetimlerine Uygulanması (Application of the Medicines Act to Health Authorities) belgesini takiben, laboratuvarların çalışma kapsamı belirgin ölçüde genişlemiştir [2]. Bu ise, bu tür faaliyetlerin tümünü kapsayacak kalite güvencesi (quality assurance, QA) ve kalite kontrolü (quality control, QC) düzenlemelerinin yürürlüğe konmasını gerektirmiştir. Bu süreç, büyük eczane departmanlarının çoğunda bulunan NHS üretim birimlerinin her birinde kalite kontrol laboratuvarının kurulmasıyla sonuçlanmıştır. Ayrıca, NHS üretim birimlerinin, İlaç Denetleme Kurulu (Medicines Inspectorate) tarafından düzenli olarak denetlenmesine de neden olmuştur [3, 4]. 1984’de, HC(84)3 sayılı Sağlık Genelgesi (Health Circular HC(84)3), hastane ilaç üretim faaliyetlerinde maliyet hesaplamasına ilişkin yeni bir yaklaşım geliştirmiştir. Buna göre NHS’nin üretim konusuyla sadece temini istenen ürünün ticari olarak karşılanmasının mümkün olamadığı ya da üretilmesinin daha ekonomik olduğu durumlarda ilgilenmesi istenmiştir [5]. Bu, 1980’lerin ikinci yarısında ve 1990’larda hastane gereksinimlerinin ticari karşılanabilirliğinin artmasıyla, hem üretimin hem de kalite kontrol laboratuvarı birimlerinin rasyonel hale getirilmesini sağlamıştır. Bazı NHS bölgeleri, uzman personelin ve laboratuvar kaynaklarının en iyi şekilde ve en uygun maliyetle kullanılması için, kalite güvence ve kalite kontrol hizmetlerinin üst bölge düzeyinde merkezî olarak verilmesi 83 Hastane Eczacılığı gerektiği görüşünü benimsemiştir. Bu da, bölge sınırları içindeki hastanelerde bulunan bir veya iki büyük laboratuvarda verilen üst bölge kalite kontrol hizmetlerinin doğmasını sağlamıştır. Son yıllarda enjektabl preparatlar ile diğer ürünleri hazırlayan eczane aseptik hizmet birimlerinin51 sayısında görülen (ve devam etmekte olan) çok büyük artış yanında, klinik deneme materyallerinin hazırlanmasında da artış olmuştur. EL(96)95 ve EL(97)52 sayılı [6, 7] NHS Yönetim Mektubu (NHS Executive Letter), eczane steril ilaç hazırlama faaliyetlerinde düzenli iç ve dış kalite denetlemelerine duyulan gereksinime değinmektedir. Bu gereksinimler, anılan dış denetimlerin gerçekleştirilmesinde üst bölge kalite güvence uzmanının görevlerini belirlemiştir. Hem bu aseptik ilaç hazırlama servislerinin hem de diğer NHS üretim birimlerinin, kalite güvencesi ve kalite kontrol uzmanlarının yanı sıra, eczacılara ve diğer personele (kalite güvencesi, iyi farmasötik üretim uygulamaları, kalite kontrolü, denetim, eczacılık bilimleri ve teknolojisi, formülasyon ve stabilite konularında beceri ve bilgi birikimine sahip) olan gereksinimi devam etmektedir. NHS kalite gündemi ve kalite güvencesinden sorumlu eczacının görevleri Kalite güvencesi Farmasötik ürünlerde ve hizmetlerde kalite güvencesi birinci derecede önem taşır. Hastalar güvenli, etkili ve uygun kalitede ilaç temini konusunda eczacılara güvenirler. Kalitenin birçok tanımı mevcuttur –Kısa Oxford Sözlüğü (The Concise Oxford Dictionary) kaliteyi ‘karakterin doğasına veya tipine göreli mükemmellik derecesi’ olarak tanımlar [8]. Bu, karşılaştırmalı, nicelenmesi ya da ölçülmesi güç oldukça subjektif bir kalite anlayışını ifade eden bir tanımdır. Total kalite yönetimi (total quality management, TQM) yaklaşımı, kaliteyi, ‘müşteri gereksinimlerini karşılamak’ olarak tanımlar [9]. Bir yönetim felsefesi olan total kalite yönetimi, müşteri ve toplumun gereksinim ve beklentilerini karşılayan bütün faaliyetleri kapsar ve bu şekilde organizasyonun hedefleri karşılanmış olur. Anılan amaçlara en uygun maliyetlerle ulaşılması, tüm çalışanların potansiyelinin sürekli bir gelişme motivasyonu içinde, en yüksek düzeye çıkarılmasıyla mümkündür. Bu yaklaşım eczacılık hizmetleri bakımından uygundur ve hizmet hedeflerinin tamamen müşteri gereksinimleri çerçevesinde düzenlenmesini amaçlar. Kalite tanımlamalarında üçüncü ve farmasötik ürünlere uygulanması en uygun yaklaşım, ilaç üretiminde yıllardır benimsenmiş olan, ‘amaca uygunluk’ tanımıdır. İlaç Üreticileri ve Dağıtıcıları için Kurallar ve Kılavuz (The Rules and Guidance for Pharmaceutical Manufacturers and Distributors)’da (sıklıkla kapağının renginden dolayı ‘Turuncu Kılavuz’ olarak adlandırılır), üretimdeki kalite hedefinin, ürünlerin ‘amaçlanan kullanıma uygun olmasının’ sağlanması olduğu ifade edilmektedir [10]. Bu tanım, kantitatif bir yaklaşımla uygulanabilir. Bunun için, öncelikle test edilecek ve uyumlulukları ÇN, Eczane aseptik hizmet departmanı (pharmacy aseptic service department): Steril dağıtım, hastaya verilmeden önce bazı seyreltme veya diğer manipülasyonu gerektiren steril tıbbi ürünlerin hazırlanması ve temin edilmesidir. Bkz. Bölüm 4, Aseptik Preparat Hazırlama. 51 84 kontrol edilecek tüm hizmetler veya ürün serileri için önceden belirlenmiş kalite parametrelerine ve limitlere gereksinim vardır. Bunlara örnek olarak, yapılacak deneyleri belirleyen ürün özellikleri ve ölçülebilir hizmet parametrelerini (ör. reçete yazma işlemi sırasında bekleme ile geçen süre) belirleyen hizmet nitelikleri verilebilir. 'Kalite güvencesi', sağlanan ürünlerin veya hizmetlerin kalitesini etkileyen tüm düzenlemelere uygulanan bir terimdir. Bu, Turuncu Kılavuz’da, ‘tıbbi ürünlerin kullanım amaçlarına uygun kalitede olmalarını temin etmek için yapılan tüm düzenlemeler toplamı’ olarak tanımlanmıştır [10]. İlaç üretiminde bu, hem iyi üretim uygulamalarını ve hem de kalite kontrolü kapsar. İyi üretim uygulamaları kalite güvencesinin bir parçasıdır; ürünlerin her zaman kullanım amaçlarına uygun kalite standartlarında üretilmelerini ve kontrol edilmelerini sağlar. Kalite kontrolü, İyi Üretim Uygulamaları (Good Manufacturing Practice, GMP)’nın örnekleme, spesifikasyonlar, testler ve ürünlerin kullanıma sunulmalarıyla ilgili bölümüdür. Sharp, sağlık ürünlerinde kalite konulu kitabında bu kavramları ayrıntılı bir şekilde tartışmaktadır [11]. Klinik yönetişim52 (Clinical governance, CG) Birinci Sınıf Hizmet: Yeni NHS’de Kalite (A First Class Service: Quality in the New NHS) başlıklı raporla NHS ilk kez klinik yönetişim kavramıyla tanışmıştır [12]. Rapor klinik yönetişim terimini, ‘NHS kuruluşlarının hizmet kalitesinin sürekli geliştirilmesinden ve klinik hizmetlerin ileri seviyelere taşınabileceği mükemmellikte bir ortam oluşturarak yüksek standartta bakım hizmeti sağlamakla yükümlü tutulduğu bir çerçeve’ olarak tanımlanmıştır. Bu kitabın 9’uncu bölümünde bu rapor ve eczacılık üzerindeki etkisinden söz edilmektedir. Farmasötik kalite güvence hizmetleri, hem yerel hem de ulusal düzeyde, hastane eczacılığı hizmetlerinin uzun süren bir yenilenme ve kalite gelişimi öyküsüdür. Klinik yönetişimin birçok bileşeni çok iyi bir gelişim göstermiştir ve yıllardır yürürlüktedir. Standartlar ve kılavuzluk konusu, üretim ve aseptik hizmetlerde kalite kontrolü ve denetim bunlara başlıca örneklerdir. Lisanslı birimlerde hazırlanan ürünlerin kalitesine ilişkin yükümlülük ve sorumluluk, şüphe götürmez bir şekilde, uzun süreden beridir kalite denetçisi tarafından sağlanmıştır. Kalite geliştirme etkinlikleri kalite güvencesinden sorumlu eczacının temel görevlerinden biridir. Bu faaliyetlerin başlıca örnekleri, denetim, kalite güvencesi sorumlularının ve diğer eczane personelinin sürekli mesleki gelişiminin sağlanması, kalite kontrolü ve veri monitörizasyondan elde edilen somut bulgulardan yararlanılarak kanıta dayalı iyi uygulamaların yaşama geçirilmesi ve güvenilir ilaç araştırma ve geliştirme (research and development, R&D) çalışmalarıdır. ÇN, Klinik yönetişim (clinical governance, CG): Yönetişim, sözlük anlamı olarak, resmî ve özel kuruluşlarda idari, ekonomik, politik otoritenin ortak kullanımıdır. Klinik yönetişim, NHS’ye bağlı kurumların hizmet kalitesinin sürekli olarak artırılmasından ve klinik bakımda mükemmelliğin sağlanabileceği bir ortamın yaratılması yoluyla yüksek standartların korunmasından sorumlu olan bir çerçevedir. 52 85 Hastane Eczacılığı Risk yönetimi Yapılabilecek hatalar veya verilen danışmanlığın yetersizliği gibi nedenlerden dolayı, eczacılık hizmetleri birçok yönden hastalara zarar verme riski taşır. Bunları engellemek için, özellikle riski en yüksek faaliyetlerde, güçlü kalite güvencesi sistemlerinin bulunması gerekir. Kalite güvencesinden sorumlu eczacılar, kalite kontrolü ve denetim sistemleri sayesinde, tedarik faaliyetleri, ruhsatlı üretim ve steril ilaç hazırlama hizmetlerinde risk yönetimini gerçekleştirilebilecek güvenilir sistemlere sahip olmuşlardır. Bu sistemlerin eczacılığın yüksek risk taşıyan diğer alanlarına da yaygınlaştırılması için ülke çapında planlar geliştirilmektedir. İlaç hataları 2000 yılında, Tıbbi Hizmetler Genel Müdürü (Chief Medical Officer) başkanlığında çalışan bir uzman grubu, Hafızası Olan Bir Kurum (An Organisation with a Memory) başlığı ile bir rapor yayımlamıştır. Bu raporda, NHS tarafından verilen sağlık hizmetlerinde ciddi başarısızlıkların genele oranı ve nitelikleri özetlenmiştir. Ayrıca, yapılmış veya eşiğinden dönülmüş hatalardan ne tip dersler çıkarılması gerektiği ve gelecekte bu hataların tekrarlanma risklerinin nasıl en alt düzeye indirileceği konusunda önerilerde bulunulmuştur [13]. Bu raporu, 2001 yılında, Hastalar İçin Daha Güvenli Bir NHS’nin Yapılandırılması (Building a Safer NHS for Patients) [14] adlı rapor izlemiştir. Bu raporda, Hafızası Olan Bir Kurum (An Organisation with a Memory) [13] adlı raporda yapılmış önerilerin uygulanacağı NHS hedefleri belirlenmiş ve Ulusal Hasta Güvenliği Kurumu (National Patient Safety Agency) adlı yeni bir ulusal büro oluşturmuştur. Bu kurum, NHS’de advers etkiler ile ilgili bilgilerin toplanması ve analiz edilmesi, güvenilirlik ile ilgili olabilecek diğer bilgilerin kavranması, dersler çıkarılması ve çıkarılan bu derslerin pratiğe dönüşmesinin sağlanması, risklerin saptandığı durumlarda zararların önlenmesi için çözümler üretilmesi ve ulusal hedeflerin belirlenerek elde edilen gelişmenin izlenmesine yönelik mekanizmalar oluşturulması gibi konularda yetki sahibidir. NHS harekete geçmek üzere, ikisi farmasötik bakımla doğrudan ilişkili dört riski hedef olarak belirlemiştir. Birinci hedef, yanlış uygulanan spinal enjeksiyonlar nedeniyle ölen veya felç olan hastaların sayısını 2001 yılı sonuna kadar sıfıra indirmekti. İkinci hedef ise, 2005 yılına kadar, reçeteli ilaçların kullanımındaki ciddi hataların sayısını % 40 oranında azaltmaktı. Kalite güvencesinden sorumlu kalite güvencesi eczacıları bu hedeflere ulaşılmasına; rapor oluşturma, değerlendirme, ilaç hataları ile ilgili geri bildirimde bulunma ve eczacılık uygulamalarının yapıldığı alanlarda uygun kalite güvencesi, kalite kontrolü ve denetim sistemlerinin mevcut bulunmasını temin etme gibi konularda destek sağlayarak büyük bir katkıda bulunurlar. NHS ilaç kalite güvencesi hizmetlerinin amaçları İlaçların kalitesi ve yönetimi NHS için yaşamsal niteliktedir. Kalite güvencesi olan, klinik olarak etkin ilaçların kullanılması, sağlık açısından önemli yararlar sağlayabilir. Ayrıca, zayıf etkinlik ve düşük güvenirliğe sahip olmaları nedeniyle, uygun kalitede olmayan ilaçların kullanılmasının oluşturduğu potansiyel risklerin yönetilmesi önem taşımaktadır. 86 Ekip çalışmasının bir bölümü olarak, ilaçlar ile ilgili genel yönetim, kalite güvencesinden sorumlu kalite güvencesi eczacılarının ve diğer kalite güvencesi personelinin katkısını gerektirir. Anılan kişiler, farmasötik bilimler, ilaç formülasyonu ve stabilitesi, kalite güvence sistemleri ve ilaçlarda yapılan kalite kontrol uygulamalarının tamamı hakkında kapsamlı bilgi desteği sağlayabilirler. İlaç kalite güvence hizmetlerinin amacı, bu nedenle, ilaç kalitesini güvence altına almak ve NHS hastalarının bozuk ilaç alma riskini en alt düzeye indirmektir. Bu amaçlara, hastanelerdeki ilaç satın alma, üretim ve hazırlama işlemlerinde uygun kalite güvencesi, denetim ve kalite kontrol sistemlerinin kullanılmasıyla ulaşılır. İlaç kalite güvence hizmetleri şunlardır: Hastane eczanesi hizmetlerinin kalitesiyle ilgili standartların ve kılavuzun geliştirilmesi, yayımlanması, uygulanması, izlenmesi ve ilaçların yönetimi, Hastanede yatan hastalar için satın alınan, üretilen veya hazırlanan ilaçlarla ilgili kalite güvencesi ve kalite kontrol işlemleri, Eczane teknik hizmetlerinde kalite denetimi, Bozuk ilaçların incelenmesi ve test edilmesi, İlaçların kalite güvencesi ve kalite kontrolü ile ilgili tüm konularda danışmanlık hizmeti, Özellikle ilaç formülasyonu ve stabilitesi konularında araştırma ve geliştirme çalışmaları, Hastanelerde tıbbi gaz donanımlarının kalite kontrolü, Eczane personelinin eğitimi, Laboratuvar ve çevre sağlığına yönelik test hizmetleri. NHS kalite güvence hizmetleri ülke çapında NHS İlaç Kalite Kontrol Komitesi (NHS Pharmaceutical Quality Control Committee) tarafından koordine edilir. Bu kurulda İngiltere’deki tüm bölgelerden kalite güvence eczacıları yer alır. Kalite güvence hizmetlerini düzenlemenin yanı sıra, Komite, ayrıca, ilaç kalite güvencesi ile ilgili çeşitli konularda kural, standart ve kılavuzları geliştirir ve yayımlar. Ulusal ve yerel düzeyde bir iletişim ağı işlevi görerek, liderlik ve ortak uzman görüşleri sağlar; en iyi uygulama ve eğitim programlarını geliştirir ve teşvik eder; bilgi paylaşımı yoluyla kalite güvencesi kaynaklarının en etkin şekilde kullanılmasına yadımcı olur. Bu bilgi paylaşımında, bütün üst bölge laboratuvarlarında yapılan testlerin özet sonuçlarını toplayan Analitik Bilgi Merkezi (Analitical Information Centre, AIC) veri tabanı ile İngiltere sathında kalite kontrol laboratuvarlarında gerçekleştirilmiş stabilite çalışmaları ile ilgili raporları toplayan Birleşik Krallık Stabilite Veri Tabanı (UK Stability Database) da kullanılır. Sağlık Bakanlığı’ndaki Baş Eczacı (Chief Pharmacist)’ya rapor veren Komite, ilaç danışmanları, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA), Tıbbi Cihazlar Kurumu (Medical Devices Agency), Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB) ve kilit konumdaki diğer ulusal kuruluş ve yönetimlerle yakın çalışma ilişkilerine sahiptir. 87 Hastane Eczacılığı Kalite güvencesine ilişkin standart ve kılavuzların geliştirilmesi, yayımlanması, uygulanması ve izlenmesi Kalite güvence personeli, teknik farmasötik standartların ve eczacılık hizmetlerinde uygulanacak kılavuzun geliştirilmesi sürecinde yerel ve ulusal kapsamda aktif olarak yer alır. NHS İlaç Kalite Kontrol Komitesi (NHS Pharmaceutical Quality Control Committee), geniş bir çerçeve içinde çok sayıda konuyu kapsayan kılavuz kaynaklar hazırlamıştır [1518]. Ulusal ve yerel standartların/rehberlerin uygulanması ve izlenmesi, hastane eczanesi üretim birimleri ile ruhsatlı ya da ruhsatsız aseptik ilaç hazırlama birimlerinde kalite kontrol, çevre monitörizasyonu ve denetim programları esas alınarak gerçekleştirilir. İlaç kalite güvencesi ve kalite kontrolü Hastane üretim birimleri İlaç üretimi karmaşık bir iştir ve İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (MCA) tarafından belirlenen İyi Üretim Uygulamaları (GMP) koşullarına uygun olmalıdır [10]. Bu, her ürün için, üretim aşamalarının tümünde gerekli kaliteyi sağlamak üzere tasarlanmış bir kalite güvence sistemini gerektirir. Bunun için ilaç kalite güvence servisleri üretim personeli ile iletişim içinde çalışır ve üretim süreci boyunca aşağıdaki bir dizi denetim, test ve kontrolleri gerçekleştirir: Ürün bileşenleri, etiket ve ambalaj malzemeleri, üretim aşamasında alınan örnekler ve bitmiş ürünlerde gerekli mikrobiyolojik ve kimyasal testlerin yapılması, Bütün standart çalışma süreçlerinin ve üretim belgelerinin kontrol edilmesi ve onaylanması, Temiz ve steril alanlarda çevresel kontroller, İşlemlerin, cihazların ve süreçlerin validasyonu, Sterilizatörlerin performans kontrolü, Formülasyon geliştirme, stabilite çalışmaları ve üretim, analitik yöntem geliştirme ve validasyon gibi ilaç geliştirme çalışmaları, Belli aralıklarla yapılan planlanlı kalite denetimleri, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (MCA) ile eşgüdüm. Her üretim biriminin İlaç Yasası (Medicines Act)’na göre ruhsatlandırılmış olması ve bir üretici spesiyaliteler53 lisansına sahip olması gerekir. Spesiyalite lisans koşullarından ÇN: Doktor tarafından bir hastanın klinik bireysel gereksinimine yönelik olarak reçete edilen ve üretimi ruhsat gerektirmeyen ilaç spesiyalite (special) olarak adlandırılır. Birleşik Krallık'taki ilaç yasalarına göre tıbbi ilaç müstahzarlarının piyasaya verilmeden önce ruhsatlandırılmaları gerekir. Ancak, bazı hastaların piyasada bulunan ruhsatlı ilaç müstahzarları tarafından karşılanamayan özel klinik gereksinimleri olabilir. Yasa hastaların bu özel gereksinimlerinin karşılanabilmesi için ruhsatsız tıbbi ürünler (specials)’in üretim ve teminine belli koşullarla izin vermiştir. Birleşik Krallık’ta spesiyaliteler, İlaç ve Sağlık Hizmeti Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA – Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) tarafından ruhsatlandırılmış NHS üretim birimlerinde veya ticari üretim tesislerinde üretilirler ve her üretim biriminin belirli yasa, düzenleme ve kalite 53 88 biri, üretim biriminde üretilen tüm ürünlerin kullanıma sunulabilmeleri için, lisansta bir üretim müdürü ve kalite kontrol sorumlusunun adlarının bulunmasının zorunlu olmasıdır. Bu, gerek kalite güvencesinden sorumlu eczacılar gerekse uygun nitelik ve deneyime sahip diğer kalite güvence personeli için kilit önemde bir roldür. Her üretim partisi kullanıma sunulmadan önce, kalite kontrol görevlisi, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (MCA) kılavuzunda belirtilmiş olan iyi üretim uygulamaları çerçevesinde bütün üretim ve kalite kontrol işlemlerinin validasyonlarının yapılmış, bütün kontrollerin ve testlerin gerçekleştirilmiş ve tüm belgeleme işlemleri ile ürün kalitesini etkileyen diğer bütün faktörlerin eksiksiz olarak yerine getirilmiş olduğundan emin olmalıdır. Bu da, farmasötik ürünlerde kalite, güvenlik ve etkinlik konularını çok iyi bilen, iyi eğitilmiş ve uzman olan bir kalite kontrol personelini gerektirir. Satın alınan ilaçlar İlaçlar hastane eczacıları tarafından ya bir üst bölge sözleşme sistemi vasıtasıyla ya da tedarikçilerle yerel düzenlemeler yapılarak satın alınır (bakınız Bölüm 2). Kalite güvencesinden sorumlu eczacılar, sözleşme sistemi aracılığıyla veya yerel olarak satın alınacak ticari farmasötik ürünlerin kalite ve uygunluğu konusunda tedarik personeline danışmanlık yaparlar ve bu nedenle yaptıkları görev önemlidir. Üst bölge laboratuvarları sözleşmenin yapılmasından önce ürünlerden alınmış örnekleri incelerler. Bu incelemeler, standartlara uygunluğun kontrolü için yapılan ve gerektiğinde biyoeşdeğerlik konusunda yürütülen laboratuvar testlerini ve doğruluk açısından ambalajlama ve etiketlemenin değerlendirilmesine yönelik çalışmaları içerebilir. Ruhsatsız ilaçlar, üretici spesiyalite lisansı olan birimler tarafından hazırlanır veya İngiltere dışından ithal edilebilirler. Bu ürünlere, sıklıkla piyasada ruhsatlı eşdeğerlerinin bulunmadığı durumlarda, hastanede yatan ve özel klinik gereksinimleri olan bireysel hastalar için ihtiyaç duyulur. Ruhsatsız ilaçlar, ruhsatlı ilaçların tabi olduğu kontrollere tabi olmadıklarından, bunların satın alınması ve kullanımında özel dikkat gerekir. İlaç Kontrol Yönetimi ve üst bölge kalite kontrol görevlileri bu konularla ilgili bir kılavuz yayımlamıştır [15,19]. Kalite güvencesinden sorumlu eczacılar, spesiyalite tedarikçilerinin incelenmesi, onaylanması, değerlendirilmesi, gereken durumlarda ürünlerin kullanım öncesi bizzat test edilmesinde anahtar rol oynarlar. Ayrıca, eczacılara ve diğer kullanıcılara, ruhsatsız ilaçların taşıdığı standartlarına uyması gerekir. Çok net olarak ifade edilmesi gerekirse, spesiyaliteler sadece üretim ruhsatı olan yerlerde üretilebilirler. Bunların üretimi geçerli İyi Üretim Uygulamaları (GMP) çerçevesinde düzenli partiler halinde yapılır; en azından belirli validasyon ve nihai kalite kontrolüne tabi tutulurlar ve kullanıma sunulmaları nitelikli bir personelin onayını gerektirir. Tahmini reçetelenme durumlarına uygun miktarda üretilerek stoklanabilirler ve çoğu zaman her partinin analiz sertifikası mevcuttur. Hastaların bireysel gereksinimleri için serbest eczaneler veya bir eczacının danışmanlığında hizmet veren dispanserler gibi ilaç üretim ruhsatı olmayan birimlerde hazırlanan ilaçlar ise majistral ilaçlar (extemporaneously prepared medicines) olarak adlandırılabilirler. 89 Hastane Eczacılığı riskler ve bu ilaçlar için uygulanacak standartlar ve kontroller hakkında eğitim ve danışmanlık verilmesinde önemli katkı sağlayabilirler. Eczacılık hizmetlerinde kalite güvencesi Kalite güvencesi ve iyi üretim uygulamaları ilkelerinin, üretim ve steril ilaç hazırlama faaliyetlerine uygulanmasıyla sağlanan bilgi birikimi ve deneyim sayesinde, kalite güvence çalışanları son birkaç yıldır kendi hizmetlerini, eczacılık hizmetlerinin diğer alanlarına da taşıyarak geliştirmiştir. Bu alanlardan biri, majistral ilaç hazırlama faaliyetleridir. Bu ilaçlar, hata yapılması durumunda, hasta için büyük risk oluştururlar [20]. Hata riski, uygun kalite güvencesi ve kalite kontrol sistemlerinin uygulanması ile azaltılabilir veya ortadan kaldırılabilir. Kalite güvencesinden sorumlu eczacılar, bazı hastanelerde, majistral preparatların içeriğini oluşturan maddelerin kalite kontrolü, bağımsız belgeleme kalite kontrolü, majistral testleri ve kullanım öncesi son kontrolleri ile ilgili yeni sistemler geliştirmişlerdir. Geliştirilen diğer uygulamalar arasında, ilaç hazırlama işlemlerine ilişkin standartlar, hizmet birimleri ve süreçlerle ilgili bir kılavuz yayımlanması ile iç ve dış denetim programlarının başlatılması bulunmaktadır. Yakın gelecekte, kalite sistemlerinin, ilaç hazırlama işlemlerinde ve eczane uygulamalarının yüksek risk taşıyan diğer alanlarında kullanılmasının eczacılık hizmetleri genelinde yaygın hale gelmesi beklenmektedir. Aseptik ilaç hazırlama hizmetlerinde kalite güvencesi Hastane eczanelerindeki aseptik ilaç hazırlama birimleri, hastaların bireysel kullanımına yönelik çok çeşitli enjektabl ve diğer steril ürünleri hazırlarlar. Bunlar arasında infüzyon çözeltilerine katılan eklentiler, total parenteral beslenme (intravenöz beslenme) çözeltileri, hazır enjektörler ve enjektabl sitotoksik ilaçlar bulunur (bakınız Bölüm 4). Bu ürünlerin çoğunun terapötik penceresi dardır ve doğru hazırlanmadıklarında veya mikroorganizmalarla kontamine olduklarında hastalar için çok büyük risk oluştururlar [21]. Literatürde, enjektabl preparatların servislerde hemşireler veya hastane personeli tarafından hazırlanmasından kaynaklanan hataları bildiren çok sayıda rapor vardır [22-30]. NHS kılavuzunda [31], hastalardaki riskleri en aza indirmek için, bu yüksek riskli ürünlerin, mümkün olan her durumda, uygun birimlerde eczane kontrolü altında hazırlanması gerektiği belirtilmiş; bu ifade Denetleme Komisyonu’nun “Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar)” başlıklı raporda [32] yer alan tavsiyesi ile teyit edilmiştir. Bunun bir sonucu olarak, yüksek riskli steril ilaç hazırlama faaliyetlerinin eczane kontrolüne aktarılması, son on yılda eczane aseptik ilaç hazırlama birimlerinin faaliyetlerinde büyük bir artışa yol açmıştır. Aseptik ilaç hazırlama servislerinin standartlarına ilişkin kılavuz, Aseptik İlaç Hazırlama Hizmetleri Kalite Güvencesi (Quality Assurance of Aseptic Preparation Services) adlı kitabın üçüncü baskısında [17] verilmiştir. Bu kitap, aseptik birimleri, bu birimlerde uygulanan süreçleri ve yapılması gereken kontrolleri tanımlar. Kitapta, aseptik ilaç hazırlanmasıyla ilgili riskler ve bu risklerin yönetimine ilişkin yararlı bir bölüm de bulunmaktadır. 90 İlaçta kalite güvencesinden sorumlu servislerin önceliklerinden biri, hazırlanan ürünlerin güvenilirlik ve kalitesini temin etmek üzere, aseptik üretim yapılan bu birimlerle birlikte çalışmaktır. Kalite güvencesinden sorumlu personel, bu birimlerin tasarımının planlanmasında ve bir dizi düzenli çevresel ve personel izleme tekniklerini kullanarak izlenmesinde rutin olarak görev alır (bu bölümün sonuna bakınız). Anılan personel, aseptik birim çalışanlarının eğitimine katılır ve aseptik üretim kalite güvencesiyle ilgili tüm konularda düzenli olarak tavsiye kararları ve kılavuzlar yayımlar. Kalite güvencesinden sorumlu personel kalite denetimi sürecinde de yer alır (aşağı bakınız). Ruhsatlı üretim birimlerinde kalite güvencesinden sorumlu memur, kalite kontrol görevlisi olarak adlandırılır ve tüm ürünlerin kullanıma sunulmak üzere serbest bırakılmasından sorumludur. Kalite güvencesinden sorumlu personelin aseptik ilaç hazırlama faaliyetlerine sürekli ve doğrudan katılımı, gelecekteki kalite güvencesi hizmetlerinde kilit bir rol oynayacaktır. Kalite denetimi Kalite denetimi; kalite faaliyetlerinin ve sonuçlarının tasarlanan düzenlemelere uygun olup olmadığını, bu düzenlemelerin etkin şekilde uygulanıp uygulanmadığını ve hedeflere ulaşılabilmesi için yeterli olup olmadığını belirlemek amacıyla yapılan, sistematik ve bağımsız bir incelemedir [33]. Kalite güvencesinden sorumlu eczacılar yıllardır ruhsatlı üretim birimlerinde ve radyofarmasi gibi diğer eczane teknik servislerinde gerçekleştirilen denetim uygulamalarının içinde yer almışlardır. 1990’larda ruhsatı olmayan birimlerdeki aseptik ilaç hazırlama, iki NHS Yönetim Mektubu (NHS Executive Letter), EL(96)95 ve EL(97)52 ile düzenleniyordu. Bunlardan ilki, iç denetim uygulamalarının hastaneler tarafından gerçekleştirmesini, ikincisi ise dış denetimlerin devamlı olarak her 12-18 ayda bir üst bölge kalite güvence uzmanları tarafından yapılmasını öngörüyordu. Bu denetimler bugün, üzerinde durulması gereken alanlara dikkat çekilerek, doğrudan NHS kuruluşlarının başkanlarına (chief executives) ve bu hizmetlerle ilgili komisyon üyelerine rapor edilmektedir. 1999’da NHS Kalite Kontrol Komitesi (NHS Quality Control Committee), kalite denetimleri ve bunların hastane eczanesi teknik hizmetlerine uygulanması ile ilgili bir kılavuz kitapçık yayımlamıştır [18]. Bu kitapçık denetim süreçlerini tanımlar ve yararlı bir terimler sözlüğü ile birlikte uygulamada nasıl kullanılacaklarını açıklar. Eczane hizmetlerindeki denetim sistemi günümüzde NHS klinik yönetişim gündeminin vazgeçilmez kilit bileşenlerinden biri haline gelmiştir. Denetim, risklerin tanımlanması ve yönetimi ile son NHS önlem belgelerinde ifade edilen, yaşanmış ve kıyısından dönülmüş hatalardan ders alma sistemlerinin uygulanmasını destekleyerek kaliteyi sürekli olarak geliştirmeyi hedefler [13,14]. Danışmanlık hizmetleri Eczacılar, diğer sağlık personeli, NHS Yönetimi (NHS Executive, NHSE), sağlık kurumları, NHS işletmeleri ve birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs)’ne danışmanlık hizmeti verirken, kalite güvence uzmanlarının kalite 91 Hastane Eczacılığı sistemleri, farmasötik kalite güvencesi, denetim ve kalite kontrol alanlarındaki bilgi birikimlerinden geniş ölçüde yararlanılır. Araştırma ve geliştirme Araştırma ve geliştirme, ilaç kalite güvence uzmanının görevleri içinde aktif bir bölümü oluşturur. Klinik uygulamalar değiştiği sürece, yeni formülasyonların geliştirilmesi ve bunların raf ömürlerinin belirlenmesi sürekli bir gereksinim olarak ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle araştırma ve geliştirme çalışmaları esas olarak formülasyon ve ilaç geliştirme projeleri ile stabilite çalışmaları üzerinde odaklanmıştır. Ancak, analitik metot geliştirme ve validasyonu, metot transferi, biyoyararlanım ve ambalaj bileşenleri ile uyumluluk gibi pek çok alanda da araştırma ve geliştirme çalışmaları gerçekleştirilir. Özellikle aseptik ilaç hazırlanması konusunda araştırma ve geliştirme çalışmalarına büyük talep bulunmaktadır. Bu araştırma ve geliştirme talebi sıklıkla karmaşık ilaç terkipleri ve ilaç-ambalaj malzemesi etkileşimi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Gerçek zamanlı ve hızlandırılmış stabilite çalışmalarına ayrılmış laboratuvarlar ile sıcaklık ve rutubet kontrollü saklama birimleri, genellikle büyük laboratuvarlarda ve üst bölge kalite kontrol merkezlerinde bulunur. Birleşik Krallık hastanelerinde gerçekleştirilen stabilite çalışmalarından elde edilen veriler Birleşik Krallık Stabilite Veri Tabanı (UK Stability Database)’nda toplanmaktadır [34]. Tıbbi gaz tesisatlarının test edilmesi Hastanelerdeki tıbbi gaz tesisatlarının standartları, Sağlık Teknik Genelgesi (Health Technical Memorandum) (HTM2022)’nda belirtilmiştir [35]. Bu genelge boru hattı sistemlerinin tasarımı, kurulumu, validasyonu, denetlenmesi ve bakımını kapsamaktadır. Tıbbi gazlar, İlaç Yasası (Medicines Act) uyarınca tıbbi ürünler kapsamında sınıflandırılmıştır ve kalite kontrol görevlisi, bu boru hattı sistemiyle sağlanan tıbbi gazların kalitesinin kontrolünde sorumluluğa sahiptir. Kalite güvencesinden sorumlu personelin, tıbbi gazların kullanılmaya başlanmasından önce, boru hatlarının bulunduğu ameliyat odalarını, servisleri ve diğer klinik alanları, gazların içerik, kalite ve saflığını test etmek üzere düzenli olarak ziyaret etmesi zorunludur [36]. Bu testlerde, paramanyetik oksijen analizörleri, infrared gaz analizörleri, partikül filtresi test birimleri ve kimyasal reaktif tüpleri gibi taşınabilir cihazlar kullanılır. Yapılan işlerin ayrıntılarını kaydetmek için, bir ‘çalışma izin sistemi (permit-to-work)54’ kullanılmaktadır. Kalite güvencesinden sorumlu personel tıbbi gazların dağıtımı, saklanması ve kontrolüyle ilgili uygun prosedürlere ilişkin önerilerinde de bulunur. ÇN: Çalışma İzin Sistemi (Permit To Work system, P.T.W.) tehlikeli olarak tanımlanan belirli işleri kontrol etmek üzere kullanılan resmî, yazılı bir sistemdir. Bu sistem belirli bir işin taşıdığı tehlikelere karşı gereken tedbirlerin alınmasını ve gerekli planların yapılmasını hedefler. 54 92 Eczane personelinin eğitimi Kalite güvencesinden sorumlu personel, kayıt öncesi eczacıların ve diğer eczane personelinin, kalite güvencesine ilişkin birçok konudaki eğitiminde düzenli olarak yer alır. Hatalı ilaçlar Hastanede kullanılan bütün ilaçların uygun kalitede olması için büyük özen gösterilir. Ancak, tıbbi ürünlerde zaman zaman hatalar görülür. Böyle bir durumda, hatanın büyüklüğünün ve etkilenen ürün partisinin verildiği ve verilmiş olabileceği hastalar üzerindeki etkilerinin belirlenmesi için hızlı ve güvenilir bir şekilde hareket edilmesi gerekir. Hatalar, hastalar tarafından veya sağlık hizmeti çalışanları tarafından bildirilebilir. Bunlar nitelikleri bakımından tablet kırılmaları örneğinde olduğu gibi göreceli olarak küçük hatalar olabilecekleri gibi, intravenöz enjektabl preparatlarda kontaminasyon şüphesi gibi çok ciddi tehlike riski taşır nitelikte hatalar da olabilirler. Tüm hastanelerde saptanan hataya ilişkin ayrıntıları hızlı bir şekilde bildirebilmek ve gerektiğinde alınan örneği incelenmesi için bir üst bölge kalite kontrol laboratuvarına gönderebilecek sistemler bulunmaktadır. Takiben, laboratuvarda, hatayı araştırmak, gerekli olan durumlarda testler yapmak ve araştırma sonucunu uygun şekilde bildirmek üzere hızlı yanıt prosedürleri başlatılır. Ciddi ilaç hataları doğrudan İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu bünyesinde bulunan Hatalı İlaç Bildirim Merkezi (Defective Medicines Reporting Centre)’ne bildirilir. Eğer gerekli görülürse, NHS genelinde duyurulması için üst bölge kalite kontrol laboratuvarlarına resmî bir ilaç uyarı yazısı gönderilir [37]. Ciddi olgularda, hatalı ürün partileri kullanımdan geri çekilir. Laboratuvar hizmetleri Kalite kontrol laboratuvarı birimleri farmasötik kimya ve mikrobiyoloji olmak üzere iki uzmanlık alanına ayrılabilir. Farmasötik kimya birimlerinde klasik ‘yaş’ kimyasal analiz metotları ile gravimetrik analiz bölümleri bulunur. Ayrıca, erime noktası, sertlik, friabilite, dağılma ve çözünme gibi bir dizi fiziksel test metotlarının uygulandığı laboratuvar alanları mevcuttur. Yaş analizler arasında sulu ve susuz volumetrik analizler bulunur (büretlerin yerini artık geniş ölçüde, bilgisayar kontrollü oto titrasyon sistemleri almıştır). Kimya laboratuvarının diğer alanları, spektrofotometri (ultraviyole /görünür, Fourier dönüşümlü kızıl ötesi ve atomik absorpsiyon), polarimetri, refraktometri, sıvılarda gözle görülmeyen partiküllerin sayılması ve kromatografi (ince tabaka, gaz ve yüksek performanslı sıvı kromatografisi) gibi enstrümental analiz metotlarına ayrılmıştır. Sulu formülasyonlardaki karışımların bileşenlerinin ayrımını ve miktarlarının belirlenmesini mümkün kıldığı için ilaç analizlerinde yüksek performanslı sıvı kromatografisinin kullanımı, son yıllarda büyük ölçüde artmıştır. Aktif ilaç etkin maddelerinin ve depolanma süresi boyunca ilaçlarda 93 Hastane Eczacılığı oluşan parçalanma ürünlerinin izolasyon ve miktar tayinine imkân vermesi nedeniyle, bu teknik ilaç geliştirme ve stabilite çalışmalarında da yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Laboratuvarlarda, esas olarak, İngiliz Farmakopesi (British Pharmacopoeia), Avrupa Farmakopesi (European Pharmacopoeia) ve diğer uluslararası farmakopelerde bildirilen analitik metotlar kullanılır. Ancak çoğu zaman uygun resmî bir monograf bulunmadığından, dâhili spesifikasyonlar geliştirilir ve valide edilir. Yeni klinik tedavilerde sık görülen değişiklik ve gelişmeler, yeni ürün formülasyonları ile bunlara ilişkin kalite kontrollerinin, yeni ürünlerin teknik özelliklerinin ve analitik metotların sürekli olarak gelişimini gerektirir. Bu, laboratuvar personeli için çözülmesi gereken ilginç birçok sorunu beraberinde getirir. Bu sorunların aşılabilmesi, laboratuvar personelinin yüksek düzeyde bilimsel bilgisinin olmasını ve bu bilgileri yeni problemlerin çözümüne uygulayabilmesini gerektirir. Laboratuvara farmakope analizleri yapılacak ham maddelerden, hastane üretim birimlerinin üretim aşamasında alınmış örneklerine, bitmiş ilaç numunelerinden ruhsatsız ilaç örneklerine kadar değişen geniş bir yelpazede çok sayı ve tipte örnekler gelir. Örnekleri laboratuvarda incelenecek olan bu ilaçlar, hastaneler tarafından ticari üretim ruhsatına sahip firmalardan satın alınmış olabilecekleri gibi, dünyanın herhangi bir yerinden belirli bir hastanın özgün gereksinimini karşılamak üzere ithal edilmiş de olabilirler. Örnekler, satın alma için uygun olup olmadığı değerlendirilecek lisanslı herhangi bir tıbbi ürüne veya hatalı ilaç raporuna konu olduğu için incelenmek üzere laboratuvara gönderilmiş bir numuneye de ait olabilir. Birçok durumda (ilacın hatalı olduğundan şüphe edilen durumlar gibi), ürünle ilgili analiz ve değerlendirme acil olarak istenir. Bu nedenle, gerektiğinde bunların altından kalkabilecek uygun laboratuvar olanaklarının ve uzmanlığın mevcut olması önemlidir. Laboratuvarlar için önemli bir çalışma alanı da yeni ürün formülasyonu ve ilaç geliştirme, analitik metot geliştirme ve validasyon ve stabilite çalışmaları gibi birçok faaliyeti kapsayan araştırma ve geliştirmedir. Birçok laboratuvarda bu çalışma diğer kalite kontrol çalışmaları ile yan yana sürdürülür ve kalite kontrol testlerini ve araştırma ve geliştirme çalışmalarını aynı personel gerçekleştirir. Ancak daha büyük bazı üst bölge laboratuvarlarında, araştırma ve geliştirmeye ayrılmış özel bölümler bulunmaktadır. araştırma ve geliştirmeye ayrılmış bu laboratuvarlarda, çoğunlukla kromatografik cihazlar, özellikle de yüksek teknik özelliklere sahip bilgisayar kontrollü yüksek performanslı sıvı kromatografisi cihazı bulunur. Bu cihazın diyot ışını, florometrik, refraktif endeks ve diğer dedektörleri kullanan tipleri mevcuttur. Bunların yanında, cihazda gradient elüsyona olanak veren programlayıcılardan ve günde 24 saat kullanımı sağlayan oto enjektörlerden de yararlanır. Elde edilen veriler gelişmiş çok kanallı veri işleme sistemleriyle analiz edilir. Örneğin, kuzey batı NHS bölgesi araştırma ve geliştirme laboratuvarında, bu tür sistemler halen sürekli olarak kullanılmaktadır. Araştırma ve geliştirme çalışmalarında yer almanın yanı sıra, kalite kontrol testleri için gönderilen örneklerin geniş çeşitliliğinin bir sonucu olarak, laboratuvar personeli, ilaç analizleri konusunda çok geniş deneyim kazanır. Eczacılar gibi, diğer laboratuvar personeli de kimya, mikrobiyoloji veya ilişkili bir bilim dalında lisans veya lisans üstü düzeylerde 94 eğitilirler. Sürekli mesleki gelişime yönelik çeşitli fırsatlar mevcuttur ve kalite kontrol laboratuvarlarında görevli birçok personel, Farmasötik Teknoloji ve Kalite Güvencesi (Pharmaceutical Technology and Quality Assurance) alanında yüksek lisans gibi, NHS ve Leeds Üniversitesi tarafından ortaklaşa yürütülen, programlara dışarıdan katılmıştır. Farmasötik mikrobiyoloji laboratuvarlarında ilaçlar ve hammaddeler üzerinde çok çeşitli mikrobiyolojik testlerin yapıldığı bölümler mevcuttur. Bu testler arasında total canlı sayısı, çökelme plakları55 (settle plates)’nın (ve aktif hava örneklemeleri, yüzey testleri ve parmak izleri gibi diğer çevresel ve kişisel tekniklerle alınmış ortamların) inkübasyonu ve okunması, organizmaların tanımlanması, koruyucu etkinlik testleri ve mikrobiyolojik stabilite çalışmaları yer alır. Ayrıca, endotoksin testlerinin (Limulus amebocyte lizatı içeren otomatik sistemleri kullanan) yapılması için ayrılmış alanlar ve sterilite testleri için ayrılmış steril birimler vardır. Farmasötik mikrobiyoloji laboratuvarında yapılan iş yükü son yıllarda aşırı ölçüde artmıştır. Bu durum, hastane eczanesindeki aseptik ilaç hazırlama faaliyetlerinde ve ilaç hazırlama birimlerinin sayısında meydana gelen büyük artışın ve yüksek düzeyde denetimi öngören standartların yayımlanmasının bir sonucudur [17]. Her aseptik ilaç hazırlama biriminde günlük, haftalık ve üç aylık dönemler için validasyon ve izleme testlerini gerçekleştirmesi zorunludur. Bu, sterilite veya endotoksin testleri için bitmiş ürünlerden alınan örneklere ek olarak, incelenmesi gereken çok sayıda çökelme plakları ve diğer mikrobiyolojik ortam anlamına gelir. Bu nedenle, artan talebi karşılamak üzere, 1990’larda, mikrobiyoloji laboratuvarları için ayrılmış alanlar artmıştır. Farmasötik mikrobiyoloğun temel görevlerinden biri, çeşitli testlerden elde edilen sonuçların ve bunların steril olarak hazırlanan ve üretilen ürünlerin kalite ve güvenirliği üzerine olan etkilerinin önem derecesinin belirlenmesidir. Bu da, her aseptik ilaç hazırlama birimi için sonuçların yansıttığı eğilimlere göre sürekli bir farkındalığı, problemler ortaya çıktığında hızlı tepki verme becerisini ve steril ilaç hazırlamayı yöneten eczacıya yönelik tavsiye kararları ve rehberler yayımlanmasını gerektirir. Barkodla çalışan ve laboratuvar personelinin doğrudan veri girdiği, laboratuvar personelinin bar-kodlama ve doğrudan veri girişi ile otomatik eğilim analizi ve aseptik ilaç hazırlama birimine elektronik raporlamayı bağdaştıran Modern Laboratuvar Bilgi Yönetim Sistemleri (Laboratory Information Management Systems, LIMS) bu süreci kolaylaştırır. ÇN, Çökelme plakları (settle plates): Mikrobiyolojik hava örneklemede kullanılan uygun besiyeri konmuş petri kaplarıdır. Mikrobiyolojik hava örneklemesinde kullanılan temel yöntemlerden biri de koloni sayımıdır. Koloni sayımında 'pasif hava örnekleme' ya da diğer adıyla 'plak açma (sedimentasyon)' yöntemi sık kullanılır. Bu yöntemde, katı besiyeri içeren petri kapları belli bir süre açık bırakılır ve mikroorganizma taşıyan partiküllerin besiyeri üzerine çökmesi sağlanır; daha sonra plaklar 36±1oC'de inkübe edilir. Besiyerinde havadaki mikrobiyal kontaminasyon düzeyleri ile orantılı sayıda koloni ürer. Hava kaynaklı kontaminasyonun zararlı kısmının ölçülmesini sağlayan, kritik yüzeyler (ör. ameliyathane, aseptik ilaç üretim yerleri) ile ilgili anlamlı sonuçlar veren ve ortam havalandırmasından etkilenmeyen ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. 55 95 Hastane Eczacılığı Gerçekleştirilen laboratuvar çalışmalarının standardı, hastane kalite kontrol laboratuvarlarının tümü için birinci derecede önem taşır. Kalite güvencesinden sorumlu olanlar dâhil tüm eczacılar, hastalarda kullanılacak ilaç partilerinin serbest bırakılması (kullanıma sunulması) gibi kritik önem taşıyan kararlar alınırken, eldeki bu sonuçlara güvenirler ve bu nedenle anılan sonuçların “doğru” olması yaşamsal önem taşır. Bu amacın sağlanabilmesine yönelik kalite kontrol sistemleri bulunmaktadır. Bunlardan başlıcaları, personel eğitimi, denetim ve kontrol, metot validasyonu, kalibrasyon, standartlara uygunluğu izleme, belgelendirme, iç kalite kontol prosedürleri ve laboratuvarlar arası test programlarına katılım sistemleridir. NHS İlaç Laboratuvarları Arası Test Programı (NHS Pharmaceutical Interlaboratory Testing Scheme, PITS) son 20 yıl boyunca 40’ı aşkın hastane kalite kontrol laboratuvarının katılımıyla başarıyla sürdürülmüştür. Birçok laboratuvar, ISO 9000 kalite sistem modelini izlemektedir [38, 39]. Bazı laboratuvarların ISO/IEC 17025 standartlarına uygunlukları Birleşik Krallık Akreditasyon Hizmetleri (United Kingdom Accreditation Service, UKAS) tarafından onaylanmıştır. [40]. Ruhsatlı üretim faaliyetleri olan bütün laboratuvarlar, İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA) müfettişleri tarafından düzenli olarak (iki yılda bir) yapılan denetimlere tabidirler. CE-belgeli56 tıbbi cihazları üreten hastane birimleriyle ilgili az sayıdaki laboratuvar da “tayin edilmiş kuruluş (notified body)57” denetimine tabidir. ÇN, CE işareti (CE marking): CE belgesi, CE markası veya CE sertifikası olarak da bilinir. "CE" markası adını Fransızca "Avrupa'ya Uygunluk" anlamına gelen "Conformité Européene" kelimelerinin baş harflerinden almıştır. Bu düzenleme, üreticilerin CE işaretini ürünlerin üzerinde, ambalajlarında ve ürün hakkındaki her türlü doküman üzerinde kullanmalarını zorunlu kılar. Avrupa Birliği pazarında satılacak bir ürünün, eğer Avrupa Birliġi Direktiflerinden birinin veya birkaçının kapsamına giriyorsa, CE markasını taşıması yasal bir zorunluluktur. CE işareti üreticilere, ürünlerinin bazı standartlara ve gereksinimlere uygunluġunu sağlama yükümlülüğünü verirken kullanıcıların da ürünün temel kalite ve güvenlik standartlarına uyduġunu bilmesini sağlar. CE markası (işareti) pek çok kullanıcı tarafından bir kalite sembolü olarak bilinmektedir, CE işareti (belgesi), ürünlerin, amacına uygun kullanılması halinde insan can ve mal güvenliği, bitki ve hayvan varlığı ile çevreye zarar vermeyeceğini, diğer bir ifadeyle ürünün güvenli bir ürün olduğunu gösteren bir işarettir. 57 ÇN, Onaylanmış kuruluş (notified body): Avrupa Birliği mevzuatı, CE İşareti taşıması gereken ürünlerden yüksek risk taşıyan ürünlerin, piyasaya arz edilmeden önce konusunda uzman, üçüncü bir taraf olan ve Avrupa Topluluğu Resmî Gazetesi'nde yayımlanmış kuruluşlar tarafından uygunluk değerlendirmesine tabi tutulmasını şart koşmaktadır. Bu ürünlerin test, muayene ve/veya belgelendirmesini yapmak üzere üye ülkeler tarafından altyapısı yeterli görülen test, muayene ve/veya belgelendirme kuruluşları arasından seçilerek Avrupa Topluluğu Resmî Gazetesi'nde yayımlanan kuruluşlar “onaylanmış kuruluş (notified body)” statüsünü almaktadır. Üye ülkelerce belirlenen onaylanmış kuruluşlar Avrupa Komisyonu'na bildirilmekte ve diğer üye ülkelere duyurulması amacıyla bu listeler Avrupa Topluluğu Resmî Gazetesi'nde yayımlanmaktadır. Avrupa Birliği ülkelerinde yerleşik olarak faaliyet gösteren onaylanmış kuruluşların isim ve adreslerine “www.conformityassessment.org” adresinden ulaşılması mümkündür. Bu kuruluşların teknik açıdan yetkin olmaları gerekmektedir. 56 96 Çevre denetim hizmetleri Uzman kalite kontrol personeli, hastane eczanesinin, üretim ve aseptik ilaç hazırlama için kullanılan temiz ve steril ortamlarının yanı sıra, hastanede, ameliyathanelerde bulunan ultra-temiz havalandırma sistemlerinin, kemik iliği birimlerindeki temiz izolasyon odalarının, hastane sterilizasyon ve dezenfeksiyon birimleri (hospital sterilising and disinfecting units, HSDUs)’nin denetlenmesinde de görev alır. Bu kontrollerde çeşitli fiziksel ve mikrobiyolojik donanımları olan taşınabilir denetim cihazları kullanılır. Fiziksel testlerin çeşitli bileşenleri vardır. Bunlardan ilki, havadaki gözle görülmeyen partiküllerin sayılmasıdır. Bu sayım, 0.3 μm’ye kadar küçük parçacıkları sayabilen lazer donanımlı partikül sayım cihazlarıyla yapılır. İkincisi anemometre kullanılarak yapılan hava hızı ölçümleridir. Hava hızı ölçümlerinin amacı temiz odalardaki hava değişim hızını hesaplamak, laminar hava akımı kabinleri ve farmasötik izolatörler gibi cihazların gerekli kıstaslara uygun şekilde çalışıp çalışmadıklarını denetlemektir. Farklı kategorilerdeki temiz odaların hava basınçlarının ayrımsal denetimi, taşınabilir manometreler kullanılarak yapılır. Filtrelerin sağlam olup olmadıkları dispers yağ partikül jeneratörleri 58 ve fotometrik dedektörler kullanılarak test edilir. Böylelikle, yüksek etkinlikte partiküler hava (high-efficiency particulate air, HEPA59) filtrelerinin ve bunların muhafazalarının sızdırmazlıkları güvence altına alınmış olur. Son olarak da, potasyum iyodür disk ekipmanı kullanılarak kullanıcıya yönelik koruma testi60 gerçekleştirilir. Mikrobiyolojik denetim; plak testleri, aktif hava örneklemesi, yüzey swab testi, parmak izleri ve diğer teknikleri içerir. Bu testler, temiz/aseptik alanlardaki çevresel mikroorganizmaların düzeylerini izlemek ve kabul edilebilir seviyelerin aşılıp aşılmadığını göstermek için tasarlanmıştır. ÇN, Dispers Yağ Partikülü Aeresol Testi (Dispersed Oil Particle (DOP) Aerosol Test): HEPA filtre performansının ölçümünde kullanılan bir testtir. Kurulan fHEPA filtre düzeneklerinde sızıntı olup olmadığını belirlemek için kullanılır. 59 ÇN: Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı (High Efficiency Particulate Arresting Air, HEPA) filtre havada bulunan 0,3 mikrona kadar partikülleri %85 ve üzerindeki bir oranda havadan arındırabilen filtrelerdir. Arındırma kapasitesi %99.97 aranında olan filtrelere gerçek HEPA (True HEPA) filtre denir. Bu oranın biraz altında kalanlarına ise HEPA filtre (HEPA filter) denir. Partikül arındırma gücü %99.99 oranında olan filtrelere ise ULPA filtre denir. HEPA filtreler genel olarak kullan-at HEPA filtreler ve temizlenebilen hepa filtreler olmak üzere iki tipte üretilirler. 60 ÇN, KI-Discus testi (KI-Discus Test): Biyolojik güvenlik kabinlerinin test edilmesi için kullanılan özgün bir potasyum iyodür testidir. Karsinojenik veya radyofarmasötik materyal için kullanılabilen hibrid kabinlerin test edilmesinde de kullanılabilir. Dönen bir disk yardımıyla oluşturulan çok küçük potasyum iyodür damlacıkları içeren aeresol şeklindeki sis, kabin veya çekerocak içindeki tutulmanın ölçümünde kullanılır. Testin özelliğine göre kabin dışındaki ve kabin içindeki hava merkezi kollektörler aracılığıyla toplanır. Bu kollektörler toplanan hava örneklerindeki potasyum iyodür partiküllerini filtre membranları üzerinde biriktirirler. Örnekleme periyodu sonunda filtre membranları palladyum klorür içeren bir çözeltiye alınır. Bu çözelti potasyum iyodürün net olarak görülebilen ve kolayca tanınabilen gri/kahverengi noktacıklara dönüşmesini sağlar. Sis jeneratörünün ürettiği ve hava örneği toplayıcıları tarafından toplanan damlacık sayısının bilienmesi söz konusu kabin için koruma faktörünün hesaplanmasına imkan verir. 58 97 Hastane Eczacılığı Bu çalışmaların taşıdığı özel nitelikler ve bazı test cihazlarının fiyatlarının yüksek olması nedeniyle, bu hizmetler çoğunlukla üst bölge veya hastane grupları temelinde düzenlenir. Gelecek Tarihsel geçmişinden dolayı, kalite kontrol hizmetleri esas olarak laboratuvar hizmetleri ile kalite güvencesi, kalite kontrol ve hastane eczanesi uygulamalarının yapıldığı teknik alanlarda gerçekleştirilen denetimlere odaklanmıştır. Bunların tamamı gelecekte de önemlerini korumaya devam edecektir. Gelecek için amaçlanan, NHS’nin klinik yönetişim gündemi ve yüksek kalitede eczacılık hizmetlerinin hasta odaklı olarak tasarlanmasına duyulan gereksinimler göz önünde bulundurularak, kalite güvencesi alanının eczane hizmetlerini genel olarak kapsayacak şekilde genişletilmesidir. Bu da, sunulan kalite güvencesi hizmetinin dikkate değer düzeydeki etkinliğine, kalite güvencesi, kalite gelişimi, denetim ve risk yönetimi gibi kendi uzmanlık alanları aracılığıyla daha fazla güç katacaktır. NHS Planı (The NHS Plan) [41] ve Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future) [42] başlıklı belgelerde belirtildiği şekilde, kalite güvencesi servisleri, eczacılık hizmetlerinin ve hastaların kullanımına yönelik olarak hazırlanan ürünlerin kalite güvencesinin sağlanmasında, giderek daha fazla rol oynayacak ve gelişmeye devam edecektir. Bu gelişme, özellikle, risk yönetimi için daha kapsamlı sistemlerin geliştirilmesi ve hatalardan ders çıkarılarak bunların önlenmesi alanında gerçekleşecektir. Steril ürünlerin, klinik deneme materyallerinin ve ruhsatsız ilaçların hazırlanması ve idaresi gibi yüksek riskli faaliyetlerin kalite güvencesi altına alınması konularında edinilen bilgiler daha da artacaktır. Gen tedavisi ürünleri ve sayıları hızla artan monoklonal antikor ürünleri gibi yeni teknoloji ürünlerine yönelik uygun kalite güvencesi düzenlemelerinin geliştirilmesi yönündeki çabalar artacaktır. NHS İlaç Kalite Kontrol Komitesi (NHS Pharmaceutical Quality Control Committee) tarafından yönetilen mevcut ulusal kalite güvencesi personel ağı, laboratuvar çalışmalarının koordinasyonu, duplikasyonların ortadan kaldırılması, standartların NHS ölçeğinde tek tipleştirilmesi ve bilginin yaygınlaştırılması bakımından önem taşır. Bu ağ gelişmeye devam edecektir. Özellikle, standartların geliştirilmesi ve uygulanması, reçete hazırlama prosedürlerinin denetimi ve kalite güvencesi eczacılarının sahip olduğu bilgi ve uzmanlığın ilaçların kalitesi üzerine odaklanmasına izin verilmesi, tüm bu hizmetlerin, birinci basamak sağlık hizmetlerine doğru genişlemesine neden olacaktır. Geleceğin NHS’sinde bireysel hasta gereksinimlerini karşılamak üzere bir yandan çok değişik nitelikte kapsamlı hizmetler verilirken, diğer yandan kalite sürekli bir biçimde artırılacak ve hataların minimuma indirilmesi sağlanacaktır. Bu hedeflere ulaşılmasında, kalite güvencesinden sorumlu eczacı ve NHS Farmasötik Kalite Kontrol Hizmetleri (Pharmaceutical Quality Control Service) kilit bir önem taşıyacaktır. 98 Kaynaklar 1. Ministry of Health. National Health Service. Quality Control of Hospital Supplies of Drugs and Dressings. HM (65)22. London: Ministry of Health, 1965. 2. Department of Health and Social Security. Application of the Medicines Act to Health Authorities. Health Service Circular (Interim Series) HSC (IS) 128. London: Department of Health, 1975. 3. Sparke J M. The development of quality assurance in th Trent region, England. J Clin Pharma 1977; 2:17-21. 4. Sprake J M. An increasingly attractive speciality. Pharm J 1980;224;600-601. 5. Department of Health and Social Security. Health Services Management: Manufacture of Products in the NHS. HC (84)3. London: DHSS, 1984. 6. Department of Health. Aseptic Dispensing for NHS Patients. Executive Letter EL(96)95. London: Department of Health, 1996. 7. Department of Health. Aseptic Dispensing for NHS Patients. Executive Letter EL(97)52. London: Department of Health, 1997. 8. Concise Oxford Dictionary. Oxford: Oxford University Pres, 1986. 9. BS7850-1: 1994. ISO 9004-4: 1993. Total Quality Management. Guidelines for Quality Improvement. London: British Standards Institution. 10. Medicines Control Agency. Rules and Guidance for Pharmaceutical Manufacturers and Disributors. London: The Stationery Office, 2002. 11. Sharp J. Quality in the Manufacture of Medicines and other Healthcare Products. London: Pharmaceutical Pres, 2000. 12. Department of Health. A First Class Service: Quality in the New NHS. London: The Stationery Office, 1998. 13. Department of Health. An Organisation with a Memory – Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer. London: Department Of Health, 2000. 14. Department Of Health. Building a Safer NHS for Patients. Implementing an Organisation with a Memory. London: Department Of Health, 2001. 15. NHS Pharmaceutical Quality Control Committee. Guidance fort he Purchase and supply of Unlicensed Medicinal Products. Notes for Prescribes and Pharmacists, 2nd edn. Liverpool: Quality Control Committee. 2001. 16. Lee M G, Midcalf B. Isolators for Pharmaceutical Applications. London: HMSO, 1994. 17. Beany A M. Quality Assurance of Aseptic Preparation Services, 3rd edn. London: Pharmaceutical Press, 2001. 18. NHS Pharmaceutical Quality Control Committee. Quality Audits and their Application to Hospital Pharmacy Technical Services. Liverpool: Quality Control Committee, 1999. 19. Medicines Control Agency. Guidance Note No. 14. The Supply of Unlicensed Relevant Medicinal Products for Individual Patients. London: Medicines Control Agency, 2000. 20. Anonymous. Boots pharmacist and trainee cleared of baby’s manslaughter, but fined for dispensing a defective medicine. Pharm J 2000; 264:390-392. 21. Anonymous. Two children die after receiving infected TPN solutions. Pharm J 1994; 252: 596. 22. Ernot L, Thoren S, Sandell E. Studies on microbial contamination of infusion fluids arising from drug additions and administration. Pharm Suec 1973; 10: 141-146. 23. Cos G E. Bacterial contamination of drip sets. NZ Med J 1973;77:390-391. 24. Woodside W, Woodside W M, D’Arcy E M, Pate R W. Intravenous infusions as vehicles for infection. Pharm J 1975; 215:606. 99 Hastane Eczacılığı 25. Deeks E N, Natsios G A. Contamination of infusion fluids by bacteria and fungi during preparation and administration. Am J Hosp Pharm 1971; 28:764-767. 26. D’Arcy P F, Woodside M E. Drug additives, a potential source of bacterial contamination of infusion fluids. Lancet 1973; ii:96. 27. Quercia R A, Hiels S W, Klimek J J et al. Bacteriologic contamination of intravenous infusion delivery systems in an intensive care unit. Am J med 1986; 80: 364-368. 28. O’Hare M C B, Bradley A M, Gallagher T, Shields M D. Errors in administration of intravenous drugs (letter). BMJ 1995; 310: 1536-1537. 29. Cousins D H, Upton D R. Medication error 125: parenteral vial errors must stop. Pharm Pract 1999;9: 220-221. 30. Cousins D H, Upton D R. Medication error 62: act now to prevent KCI deaths. Pharm Pract 1996;6: 307310. 31. Department of Health. Controls Assurance Standards: Medicines Management (Safe and Handling): Criterion 5 – Unlicensed Aseptic Dispensing. London: Department of Health, 2001. 32. Audit commission. A spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 33. ISO 10011-1. 1990 Guide to Quality Systems Auditing. Part1: Auditing. Geneva: International Standards Organisation, 1990. 34. Grassby PF. UK NHS Stability Database. Penarth: St Mary’s Pharmaceutical Unit, 2002. 35. NHS Estates. Health Technical Memorandum HTM2022. London: HMSO, 1994. 36. O’Sullivan J, Beaumont I M. Piped medical gas testing – the new HTM 2022. Hosp Pharm 1994; 94-96. 37. Medicines Control Agency. Defective Medicinal Products: Guidance on Reporting Accidents with, and Defects in, Medicinal Products. London: Department of Health, 1999. 38. BS EN ISO 9000. Quality Management Systems. Fundamentals and Vocabulary. London: British Standards Institution, 2000. 39. BS EN ISO 9001. Quality Management Systems. Requirements. London: British Standards Institution, 2001. 40. BS EN ISO/IEC 17025. General Requirements fort he Competence of Testing and Calibration Laboratoires. London: British Standards Institution, 2000. 41. Department of Health. The Stationery Office, 2000. 42. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health, 2000. Ek Okuma Beaney A M. Quality of Aseptic Preparation Services, 3rd edn. London: Pharmaceutical Pres, 2001. Medicines Control Agency. Rules and Guidance for Pharmaceutical Manufacturers and Distributors. London: The Stationery Office, 2002. Sharp J. Quality in the Manufacture of Medicines and other Healthcare Products. London: Pharmaceutical Pres, 2000. 100 6 İlaç Danışma Peter Golightly Çeviri: Elif Ertuna, Göksel Gökçe ve Mehmet Arun İlaç danışma (Medicines Information, MI), Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) içinde bir hastane eczacılığı uzmanlık alanı olarak gelişmiş ve Avrupa, ABD ve Avustralya dâhil dünyanın gelişmiş ülkelerinin çoğundaki ileri sağlık hizmeti sistemlerinin benzer gelişmelerine yansımıştır. Benimsenen modeller, belirli bir ülkedeki sağlık sistemlerine ve uygulamalara ve bir ulusal sağlık hizmeti modelini tanımlayan temel etkenler, fırsatlar ve uygulamalara göre değişiklik gösterir. İlaç danışmanlığı hizmetlerinin çoğu, hastane eczanesinin hizmet portföyü içinde eczacılar tarafından verilmekle birlikte, İngiltere’deki uygulama ile karşılaştırıldığında bu hizmetlerin sağlanmasında hekimlerin, hemşirelerin ve diğer teknik personelin daha fazla rol oynadığı modeller de bulunmaktadır. Tarihçe Birleşik Krallık’taki ilaç danışma hizmetlerinin tarihçesi ve yapısı, büyük ölçüde, içinde faaliyet gösterdiği ve faaliyetlerinden çoğunun yöneltildiği NHS’nin tarihçesini ve yapısını yansıtmaktadır. 1960’lar boyunca hastane eczacılığı, özellikle servise dayalı, hastaya odaklı faaliyetlerin yani klinik eczacılığın gelişmesiyle, kökten bir değişim geçirmekteydi. Eczacıların ilaç yapma, reçete hazırlama ve ilaç tedariği gibi klasik görevlerinin yerini, reçete, hekim ve hemşirelere danışmanlık aracılığıyla klinik destek sağlama ve hastalara doğrudan danışmanlık yapma gibi yeni görevler alıyordu. Hastane eczacısı serviste ilaçlar ve tedavi bilgisi konusunda uzman konumuna gelmişti. Ancak, faaliyet alanının bu denli genişlemesi, bu faaliyetleri destekleyecek yüksek kalitede ve güvenilir bilgiye olan paralel bir talebi de beraberinde getirmekteydi. Bundan önce, ilaçlar hakkındaki bilgiler, ya kişisel bilgi birikimine dayanmakta veya geleneksel olarak eczacılar tarafından temin edilen formüler, ilaç kodeksleri ve ders kitapları gibi standart referans kaynaklarından edinilmekteydi. İlaçlarla ilgili işlevin yanı sıra bilgiye ve sağlık profesyonellerine danışmanlık verilmesine olan gereksinim, eş zamanlı bir dizi hızlandırıcı gelişme tarafından da desteklendi. 1960’lar ve 1970’lerdeki ‘ilaç patlaması (therapeutic explosion)' 101 Hastane Eczacılığı olarak adlandırılan gelişme, etkinlik ve toksisitesi yüksek birçok yeni ve güçlü ilacın kullanıma girmesini sağlamıştı. Bunlar hızlı bir şekilde daha geleneksel nitelikte hazırlanmış ilaçların yerini aldılar. Bunun yanında, bir ‘bilgi patlaması’ yaşanıyordu ve yayımlanmış, değerlendirilmiş klinik bilgi ve kanıtların sağlanabilirliği büyük ölçüde artmıştı. Bu literatürün kapsamı içinde farmakoloji, farmakokinetik, karşılaştırmalı klinik etkinlik, toksisite, gebelik gibi özel durumlarda kullanım, farmasötik formülasyon ve ilaç taşıyıcı sistemler gibi konular da dâhil olmak üzere ilaçlarla ilgili tüm bilgiler bulunmaktaydı. Bugün dünya genelinde, çoğunluğu ilaçlarla ilgili bilgi içerme potansiyeli taşıyan 12.000’in üzerinde tıp ve eczacılık dergisi bulunduğu tahmin edilmektedir. İlaç danışmanlığı hizmetleri dâhil olmak üzere, hastane eczacılarının bu yeni işlevleri Noel Hall Raporu’nda resmîleştirilmiştir [1]. Sağlık hizmeti ekibinin tüm üyelerinden gelen yüksek kaliteli, ticari olarak bağımsız, gerekli değerlendirmelerden geçirilmiş, hızlı ve hasta odaklı bilgiye yönelik talep, İlaç Danışma Hizmetleri (Drug Information Services)’nin gelişmesine yol açmış ve bu hizmet son zamanlarda, güncel İngilizce terminolojiyi ve uygulamayı yansıtacak şekilde ‘Medicines61 Information Services’ olarak yeniden adlandırılmıştır. Yapı ve faaliyetler Birleşik Krallık’taki ilk ilaç danışma hizmetleri Londra Hastanesi’nde ve Leeds Genel Kliniği (Leeds General Infirmary)’nde 1969 yılında kurulmuş [2, 3] ve bunu sonraki 10 yıl içinde Birleşik Krallık çapında yerel ve üst bölge hizmet ağı oluşumu izlemiştir. Bu gelişme, Büyük Britanya Eczacılar Birliği (Pharmaceutical Society of Great Britain)’ndeki bir bilimsel araştırma grubunun önerileriyle desteklenmiştir [4]. Yerel ilaç danışma merkezleri, ağırlıklı olarak akut hastane niteliğindeki yaklaşık 270 hastaneye kurulmuştur. Merkezlerin kurulduğu bu akut hastaneler büyük ölçüde kendi merkez hastaneleri ile ona bağlı olarak çalışan yerel sağlık hizmeti topluluğuna hizmet verirler. Galler ve Kuzey İrlanda’daki ulusal merkezler dâhil, yirmi üst bölge ilaç danışma merkezi ile İskoçya’daki dört üst bölge merkezi, daha sonra NHS bünyesinde yapılan bir dizi yeniden yapılanmayla 15’e indirilmiştir. Bu hizmetler organize ve koordine bir ulusal ağ (Birleşik Krallık İlaç Danışma Hizmetleri - UK Medicines Information, UKMI) yapısı içinde bir araya getirilmiştir. Bu ulusal ağa hem yerel ve hem de üst bölge hizmet birimleri beceri, uzmanlık, bilgi birikimi ve kaynaklarıyla destek olurlar. Ağ ulusal bir temsilci kuruluş olan Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UK Medicines Information Pharmacist Group - UKMIPG)’nun stratejik liderliğinde yönetilmekte ve sürdürülmektedir. Birleşik Krallık’taki ilaç danışma hizmetleri bu nedenle bir piramidin basamakları şeklinde gelişmiştir. Karşılıklı destekleyici, maliyet etkin ve kullanıcılarına yanıt verebilir nitelik taşıyan bu sistem, sağlık hizmetlerinin bütün düzeylerine hizmet ve desteğin ÇN: İngilizce 'drug' ve 'medicine' kelimeleri arasında kimyasal bakımdan bir fark olmamasına rağmen, toplumsal ve hukuksal açıdan farklı anlam ifade ederler. 'Medicine' hastalık tedavi edici etkisi olan, kullanımı güvenli, toksik etkileri ihmal edilebilir düzeyde olan ve bağımlılık yapmayan bir kimyasal maddeyi ifade eder. Buna karşın, 'drug' hastalık tedavi edici etkisi yanında ciddi yan etkiler yapan ve kişide bağımlılığa neden olan bir kimyasal maddeyi ifade eder. 61 102 ulaşabildiği bir ağ yapısı şeklindedir. Piramidin her düzeyi bir önceki düzeyi desteklerken, bir sonraki düzeye de katkıda bulunur. Her düzey, o düzeydeki hizmetin kullanıcıları için en uygun, maksimum ölçekte yarar sağlayan ve aynı operasyonel düzeyde veya düzeyler arasında ikilemeleri azaltan bir dizi etkinliği üstlenir (Şekil 6.1). Bu hizmetlerin geliştirilmesi ve desteklenmesi mesleki literatürde iyi tanımlanmış, hükümet ve diğer resmî kuruluşlar tarafından tanınmıştır [5-13]. Amaçlar ve strateji İlaç danışma hizmetinin amaçları, ilaç kullanımıyla ilgili tüm konular hakkında doğru, zamanında, uygun, kanıta dayalı ve tarafsız bilgi sağlayarak ve danışmanlık yaparak, ilaçların güvenli, etkin ve ekonomik bir şekilde kullanılabilmesini sağlamak ve böylece hastaya yüksek kalitede sağlık hizmeti sunmaktır. Bunlar, başlangıçtan beri hizmet çerçevesini oluşturan ana ilkeler olmuştur. Günümüzde hizmetin kullanıcıları arasında ve daha yaygın olarak NHS bünyesinde yüksek yoğunluktaki kullanımı, kabul görmesi ve tanınma düzeyi, bu amaçlara uygun hareket edilmesinden kaynaklanmaktadır. Şekil 6.1 Birleşik Krallık’ta ilaç danışma hizmetlerinin yapısı. NeLH, Ulusal Elektronik Sağlık Kütüphanesi (National Electronic Library for Health); NPC, Ulusal Reçeteleme Merkezi (National Prescribing Centre); NICE, Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institue for Clinical Excellence); NHSC Ulusal Ufuk Tarama Merkezi (National Horizon Scanning Centre); ABPI, Birleşik Krallık İlaç Endüstrisi Derneği (Association of the British Pharmaceutical Industry); MIS, İlaç Müstahzarı Danışma Hizmeti (Medicines Information Service); PCT, birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (primary care trust); D&TC, ilaç ve tedavi bilimi komiteleri (drugs and therapeutics committees); ADR, advers ilaç reaksiyonu (adverse drug reaction). Bu amaçların gerektirdiği hizmet seviyesi ve kalitesine ulaşmak ve sürdürmek için, hizmetin bütün faaliyetlerini belirleyen bir dizi ana ilke geliştirilmiştir. Bunlar, ilaç danışma hizmetleri ile ilgili olarak şunları ifade eder: 103 Hastane Eczacılığı Bilginin tarafsız, değerlendirmesi yapılmış, doğru ve güncel sağlanması için kanıta dayalı ilkeleri uygulamak. Bu, uygun bir formatta, yani kullanıcıların gereksinimlerine uygun ve kolayca anlaşılan nitelikte olmalıdır. Hasta bakımıyla ilgili klinik kararları destekleyecek ve etkileyecek profesyonel danışmanlık hizmeti vermek ve bireyin mantıklı bir seçim yapabilmesine olanak sağlamak Uzmanlık alanı içindeki sürekli mesleki gelişimi desteklemek için, ilaçlar, mesleki uygulamalar, teknoloji ve bilgi kaynaklarındaki gelişmeleri takip etmek ve verilen hizmetin mümkün olduğu kadar güncel tutulmasını sağlamak Kolayca ulaşılabilir ve kullanıcı gereksinimlerine yanıt verebilir nitelikte olmak Yerel, üst bölge ve ulusal düzeyde diğerleri ile bilgi ve deneyim paylaşımı için iletişim ağı kurmak. NHS’deki değişiklikler ilaç danışmanlığının gelişimi için fırsatlar sunmuştur; ayrıca ilaç danışmanlığı hizmetine talepler de artış göstermiştir. Bunun ışığında, 2005 yılına kadar hizmetin sağlanması ve gelişimi için bir çerçeve oluşturmak üzere, 2000 yılında, İngiltere çapında 5 yıllık bir strateji, ‘İlaç Yönetimi için Daha İyi Danışmanlık (Better Information for Managing Medicines)’ oluşturulmuştur [13]. Strateji, Birleşik Krallık yapısındaki dört ülkenin ulusal sağlık departmanlarının kabul ve desteğini almıştır ve hizmetin bütün kademelerinde geniş ölçüde uygulanmaktadır. Üç ‘stratejik hedef’ belirlenmiştir: Mevcut hizmeti birinci basamağa yaymak Hizmetin ikinci basamakta geliştirmek Ulusal düzeyde destek sağlamak. Bu strateji içinde hizmetin geliştirilmesindeki ana etkenlerden bazıları arasında, sağlık hizmetlerinin verilmesi ve yönetilmesinde önderlik edecek birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşlarının geliştirilmesi, İngiltere ve Galler’de ‘NHS Direkt (NHS Direct)’, İskoçya’da ‘NHS24’ün uygulanmaya başlaması, yeni reçeteleyicilerin ortaya çıkması (hemşireler, eczacılar ve diğerleri), Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE)’ndan ulusal ölçekte rehberlik sağlanması ve yeni ilaç girdisinin yönetimine ilişkin genel istek bulunmaktadır. İlaçlarla ilgili bilgileri sağlık profesyonelleri ve halka doğrudan ulaştıran internet ve Ulusal Elektronik Sağlık Kütüphanesi (National Electronic Library for Health, NeLH) gibi bilgi teknolojisi girişimlerinin gelişmesi de İlaç Danışma Hizmetleri (MI)’nin gündemini etkilemektedir. Görev ve beceriler İlaç danışmanı eczacılar bir dizi görev ve faaliyeti üstlenirler. Bunlar, ilaç kullanımında güvenlik, reçeteleme, ilacın hastaya verilmesi veya uygulanması, ilaç hazırlama ve ilaç müstahzarlarının bulunabilirliğini sağlama dâhil ilaçlarla ilgili tüm konularda bilgi ve danışmanlık hizmeti verilmesini kapsamaktadır. Bu görevler hem klinik düzeyde hastaya verilen sağlık hizmetinin kolaylaştırılması hem de stratejik düzeyde ilaç müstahzarlarına ilişkin politikaların oluşturulması; ilaç müstahzarlarının (yeni ve halen kullanılmakta olan) NHS sistemine dâhil edilmesi ve kullanılması; ilaçların uygun, güvenli ve maliyet etkin bir 104 şekilde kullanılabilmelerinin sağlanması için kılavuzlar ve diğer araçların oluşturulması gibi konularda karar alma sürecinin hızlandırılmasıyla ilgilidir. Bu nedenle, ilaç danışmanı eczacıların belirtilen görevleri etkin bir şekilde yerine getirebilecek bilgi birikimine ve becerilere sahip olmaları gerekir. Bu beceriler, Tablo 6.1’de gösterildiği gibi birkaç geniş kategoriye ayrılır ve bir ilaç danışmanı eczacının sahip olması gereken temel nitelikleri oluşturur. Ancak, söz konusu beceri portföyü sadece ilaç danışmanı eczacılara özgü değildir; etkin ve deneyimli klinik eczacılar da bu becerilerin çoğuna sahiptir. Bu durum, ilaç danışmanlığı hizmetinin temellerinin klinik eczacılığa sımsıkı bağlı olduğunu açıkça göstermektedir. Aslında, etkin bir ilaç danışmanı eczacının ilk önce ve en önemli olarak, tedavi bilimi ve süreçleri hakkında kapsamlı bilgiye sahip olması gerekir. İlaç danışmanı eczacılar, mümkün olan durumlarda, gereken bilgi düzeyine erişebilmelerini kolaylaştırmak ve verdikleri ilaç danışmanlığı hizmetininin sonuçlarını klinikle ve hastayla ilişkili kılabilmek için yerel klinik eczacılık görevlerini sürdürmelidirler. İlaç danışmanı eczacının, daha sonra, açıklanan diğer becerileri geliştirmesi ve bazı durumlarda, ek görevler üstlenebilmek için bu becerileri daha üst düzeye çıkarması gerekecektir. Bu becerileri kazanmak ve sürdürebilmek için gerekli olan eğitim ve yeterlilikler daha sonra açıklanacaktır. Etik ve yasal sorunlar Bütün eczacıların mesleğin uygulanmasındaki yasal ve etik ilkelerle ilgili bilgi sahibi olması gerekir. Bir uzmanlık görev alanı olarak ilaç danışmanlığı hizmetinin, bilindiği kadarıyla, Birleşik Kralık’ta hastane eczacıları tarafından sağlanmasına ilişkin hiçbir içtihat bulunmamaktadır. Eczacılık mesleği bir bütün olarak, kendi yetkili kurulu tarafından belirlenen ve ‘İlaçlar, Etik ve Uygulama – Eczacılar İçin Bir Kılavuz (Medicines, Ethics and Practice – A Guide for Pharmacists)’da yayımlanan yasal ve etik ilkelerle yönetilir [14]. Tablo 6.1 İlaç danışmanı eczacının sahip olması gereken beceriler Beceri Kapsam Klinik İlaçlar, tedavi yöntemleri ve usulleri, hastalık patolojisi ve hastalık yönetiminin bütün yönlerine ilişkin bilgi birikimine sahip olabilme ve bunları kavrayabilme İletişim Sözel: Bilgi talebinde bulunanlara gereken soruları sorabilme, istenilen bilgiyi belirleyebilme, arka plandaki bilgiyi uygun ve yeterli bir şekilde alabilme, sözlü yanıt verebilme, telefonda konuşma teknikleri Yazılı: Rapor yazabilme, bilgi taleplerine yazılı yanıt verebilme, bülten hazırlayabilme; bilgiyi talep edenin düzeyine göre yazabilme; veriyi özlü ve kullanılabilir çıktılara dönüştürebilme; yazıda yalın bir dil kullanabilme. 105 Hastane Eczacılığı Beceri Kapsam Eleştirel değerlendirme Klinik ve farmasötik literatürü, ilaç müstahzarlarıyla ilgili ticari iddiaların içerik ve niteliğini eleştirel olarak inceleyebilme ve değerlendirebilme; uygunluk ve sınırlamalarını kapsamak üzere tıbbi istatistik konusunda bilgi birikimine sahip olabilme; klinik araştırma tasarlayabilme; farmakoekonomi alanında bilgi birikimine sahip olabilme. Bilgi yönetimi Bilgi kaynakları kullanabilme. Örneğin temel literatür (Medline, Embase, vb.), veri tabanları, internet, kurum içi ve kütüphane kaynaklarını araştırabilme; elde edilen verileri yorumlayabilme; maliyet etkin ve nitelikli kaynakları belirleyebilme; verilerin kurum içinde depolanmasına ve erişilebilmesine yönelik sistem tasarlayabilme. Kişisel nitelikler Kendi inisiyatifi ile çalışabilme; işleri önceliklerine göre sıralayabilme, kendi performansını ve iş kalitesini değerlendirebilme ve zamanı etkin bir şekilde kullanabilme Bilgi teknolojisi Bilgi sağlama ve sunulan hizmete ilişkin çıktıları almak ve yaymak üzere bilgi teknolojisi kaynaklarını kullanabilme. Bilgi teknolojisi uygulamalarını kavrayabilme. Bilgisayar klavyesi kullanabilme. Yönetim Kaynakları ve kişileri yönetebilme Eğitim Buraya kadar sayılan bilgi ve becerileri edinmesi gereken eczacıları ve diğer profesyonelleri eğitebilme, ör. stajyer eczacılar, eczacılar, hemşireler, hekimler, vb. İlaç danışmanlığı uygulamasına ilişkin hiçbir özgül atıfta bulunulmamakla birlikte, 'Etik ve Standartlar Yasası (Code of Ethics and Standards)' adlı bölüm, hizmetle ilgili doğrudan uygulanabilirliği olan şu ifadeleri içermektedir: Hasta ve toplum çıkarları yönünde faaliyet göstermek, Güncel bilgileri takip etmek, Gizliliği korumak, Hastalara doğru düzeyde bilgi sunmak. Kılavuzda danışmanlık hizmetinin verilmesi hakkında spesifik olarak şu ifadeler yer almaktadır: Sağlıkla ilgili konularda bilgi sağlama ve danışmanlık hizmeti veren eczacılar ve personel, ilgili konularda yeterli düzeyde güncel bilgiye ve enformasyona sahip olmalı; verilen bilgilerin tarafsızlığını ve ticari düşüncelerle çarpıtılmamasını sağlamalı; daha güvenilir bir danışmanlık hizmeti verebilmek için bilgi talebinde bulunan kişilerden doğru ve yeterli bilgi alabilmeli; ve bilgilerini sürekli bir şekilde gözden geçirebilmeli ve bunları yeni ürünlere ait bilgilerle güncelleyebilmelidir. Bu ifadelerden anlaşılabileceği gibi, ilaç danışmanı eczacıların sadece kendi mesleki hizmetlerini sunabilmek için yerine getirmek durumda oldukları belirli yükümlülükleri olmayıp, diğer eczacıların mesleki yükümlülüklerini yerine getirmelerini kolaylaştırmak 106 gibi bir görevleri de vardır. İlaç danışmanı eczacılar tüm eczacıların rutin olarak karşılaştıkları yasal ve etik sorunların yanı sıra, ilaçların diğer sağlık profesyonelleri tarafından reçetelenmesi, tedariği ve uygulanmasına ilişkin yasal ve etik sorunlar için de danışman konumundadırlar. Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (United Kingdom Drug Information Pharmacists’ Group, UKDIPG)62, ilaç danışmanı eczacılarının görevleri sırasında karşılaştıkları yasal ve etik konuları kapsayan kılavuzlar yayımlamıştır [15]. Bunlar, her ne kadar bütün eczacılar tarafından göz önünde bulundurulması gereken sorunlar olsalar da, önemleri bir ilaç danışmanı eczacı için çok daha fazladır. Bu konudaki temel sorunlar Tablo 6.2’de belirtilmiştir. Tablo 6.2 İlaç danışma hizmetlerinde yasal ve etik sorunlar Konu Ayrıntılar İhmal ve sorumluluk İlaç danışmanı eczacının, sağladığı bütün bilgi ve önerilerin beklendiği gibi doğru ve kapsamlı olduğunu temin etme görevi vardır. Bilgi veya öneriler uygulandığında hastada kayıplara veya zarara yol açılmışsa, ilaç danışmanı eczacı ihmalden sorumlu tutulabilir. İlaç danışmanı eczacının ihmalini göstermek için, ilaç danışmanı eczacının hastanın bakımı için bir görevinin olduğunun ve bu bakım görevinin ihlal edildiğinin, hastaya zararın oluştuğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle, ilaç danışmanı eczacının üstüne düşen görev, mevcut gelişmeler ve bilgiyle olabildiğince kendisini güncel tutmak, istenilen bilgiyi sunmak için sağlanan bütün kaynakları makul ölçüde kullanmak, bu bilgiyi kullanılabilir ve anlaşılabilir bir şekilde sunmak, bir ilaç danışmanı eczacının sahip olduğu yeteneklere ve sunduğu hizmete uygun bir mesleki tavırla davranmaktır. Kararlaştırılan minimum kaynaklarla belirlenen standartlarda çalışmak ve güvenli çalışma ve belgelendirme sistemlerinin standartlarına uymak bu sürecin bir parçasıdır. Lisanssız veya klinik araştırmalarda kullanılan ilaçları İlaç danışmanı eczacılar, istekte bulunanın veya kullanıcının durum hakkında açıkça bilgilendirilmesi koşuluyla, lisansı olmayan ilaçlar veya ilaçların lisansı olmadan kullanımı hakkında bilgi ve danışmanlık hizmeti verebilirler. Proaktif63 bilgi Aynı ilkeler yazılı proaktif bilgiler, örneğin, bültenler veya yeni ürün değerlendirmeleri için de geçerlidir. Danışman eczacılar bilgi üretiminde kullandıkları işlemleri kanıtlayabilmelidirler. Uyarılarda, bilginin kullanımında kullanıcılara sorumluluklarını belirtilmiş olsa dahi, bu, danışman eczacıyı sağladığı bilgiyle ilgili olarak taşıdığı sorumluluktan kurtarmaz. Bu durum hem basılı ve hem de elektronik olarak yayımlanmış bilgiler için geçerlidir. ÇN: Eski adıyla Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UK Medicines Information Pharmacists Group, UKMIPG). 63 ÇN, Proaktif (proactive): Düşünme şekli olarak eylemleri ve sonuçlarını öngörerek, kriz 62 107 Hastane Eczacılığı Konu Ayrıntılar Karalama (iftira) İlaç danışmanı eczacıların bir görevi de bilgi sağlarken, verdikleri bilginin doğru, adilane olmasını ve kanıtlanabilir ve kaliteli kantılara dayanmasını temin etmektir. Bunun yapılmaması bir ilacın ticari başarısının gereksiz yere zarar görmesine ve ilgili ilaç şirketinin ‘ürün karalama’ suçlamasında bulunmasına neden olabilir. Ancak, kasıtlı olmayan gerçek bir hata veya eksiklik, normalde bu tür bir eylem için zemin oluşturmaz. Gizlilik Danışman eczacılar hasta gizliliğine ve ticari gizliliğe tüm boyutlarıyla uymak zorundadır. Hastalar söz konusu olduğunda, bilgi talebinin ele alınması süreci içinde elde edilen hastayla ilgili bilgiler (ör. yanıt verilebilmesi için alınan kapsamlı kişisel bilgiler), hasta güvenliğini ilgilendiren belirli istisnai ve tanımlanmış durumlar dışında gizlilik kurallarıyla korunmaktadır ve üçüncü kişilere açıklanamaz. Gizlilik sorumluluğu, polise ya da hastanın ebeveynlerine bilgilerin açıklanması gibi daha güç durumlar için de geçerlidir. Ayrıca, bir ilaç şirketi tarafından danışman eczacıya verilen, ticari anlamda hassasiyet taşıyan bilgilerin gizli tutulması da önemli bir konudur. Kamuya mal olmamış ve örneğin bir başka şirket gibi üçüncü kişiler için ticari anlam ifade edebilecek bilgiler ticari gizlilik kapsamında düşünülmeli ve ancak bilgilerin alındığı orijinal kaynağın açık onayı olması halinde açıklanmalıdır. Telif hakkı İlaç danışmanı eczacılar mevcut telif hakkı mevzuatına uymak zorundadırlar. Yayımlanmış bilgileri edinebilmek, saklayabilmek ve dağıtabilmek için dikkate alınması gereken yasal yükümlülükleri yerine getirmelidirler. Verilerin korunması İlaç danışmanı eczacılar, her ne amaçla olursa olsun, hastaların veya bilgi talebinde bulunanların kişisel bilgilerinin saklanmasında mevcut veri koruma mevzuatına uygun hareket etmelidirler. Özel kullanıcılara sağlanan bilgiler İlaç danışmanı eczacılar zaman zaman ilaçlara ilişkin konular hakkında, sağlık hizmetlerinde görevli olmayan kişilerden gelen sorularla karşılaşabilir. Bunlar; polis, şüpheli ölümleri inceleyen memurlar, yasal temsilciler (ilaç danışmanı eczacıdan bilirkişilik yapmasının istenildiği durumlar) ve iletişim araçları (kitap olarak ya da gündelik basın için) olabilir. Bütün durumlarda, danışman eczacı, ancak yerel politika ve prosedürlerin belirlenmesinden sonra, bu politika ve prosedürlere uygun olarak hareket edecektir. Bu da bilgi talep eden kişinin, belirli bir konu için daha uygun bir kaynak aramaya yönlendirilmesi anlamına gelebilir. İlaç danışmanı eczacıların sağladığı ilaç danışmanlığı hizmetinin yasal ve etik çerçevesi hem eczacılık meslek yasası hem de kendilerine ait İlaç Danışma Eczacıları yönetiminde bir adım önde olmak; öngörü ve bunun sonucu olan yaratıcı çözümler. 108 Uygulama Yasası (Code of Practice for Medicines Information Pharmacists)’nda tanımlanmıştır[14, 15]. Klinik yönetişim ve risk yönetimi Klinik yönetişim kavramı NHS’ye ‘Birinci Sınıf Hizmet: Yeni NHS’de Kalite (A First Class Service: Quality in the New NHS)’ ile girmiştir [16]. Klinik yönetişim Bölüm 9’da daha kapsamlı bir şekilde tartışılmasına rağmen, güncel ilaç danışmanlığı gündeminin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Kraliyet Eczacılar Birliği Eylül 1999’da eczacılıkta klinik yönetişime ilişkin bir çerçeve yayımlamıştır [17]. Uygulamada mükemmelliyete ulaşılabilmesi için dört ana öge tanımlanmıştır: 1. Klinik hizmetin genel kalite için sorumluluk ve yükümlülüğün sınırlarının açıkça çizilmesi, 2. Kalite geliştirme faaliyetlerine ilişkin kapsamlı bir program (örneğin denetim, sürekli mesleki gelişim, araştırma ve geliştirme) 3. Risklerin yönetimine ilişkin açık politikalar 4. Zayıf performansı belirleme yöntemleri Birleşik Krallık’ta İlaç Danışma Hizmetleri, Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UK Medicines Information Pharmacist Group, UKMIPG) vasıtasıyla hizmete ilişkin klinik yönetişim programları geliştirmeyi hedeflemiştir. Bu bağlamada kapsamlı bir programın geliştirilmesi ve uygulanmasını kolaylaştırmak için ilaç danışma hizmetlerinde klinik yönetişimin rolüne ilişkin kılavuzlar dâhil ulusal bir alt yapı geliştirilmiştir [18]. İlaç danışma hizmetinde yönetişim birkaç ögeden oluşur; yüksek kaliteli bir hizmet için bu bileşenlerin tümünde başarılı olunması gerekir. İlaç danışmanlığında klinik yönetişim için kullanılan araçlar, sağlık hizmetinin sunulmasında herhangi bir alana uygulanabilen araçlardır. İlaç danışmanlığı içinde spesifik olarak geliştirilenler şunlardır: Standartlar ve kalite güvencesi Denetim programları Kullanıcı memnuniyeti araştırmaları Karşılaştırma planları Kanıta dayalı uygulama Sürekli mesleki gelişim Eğitim programları Risk değerlendirme/yönetim planları Değerlendirme planları İyi uygulama deneyimlerinin paylaşılması İlaç danışma hizmetleri için ilk ulusal standartlar 1990’da oluşturulmuş ve son on yılda birkaç kere değiştirilmiş ve genişletilmiştir. Standartlar ilaç danışma hizmetlerinin ana faaliyeti olan “gelen sorulara yanıt verilmesi” ile ilgilidir. Gelen soruları etkin bir şekilde yanıtlayabilmek için bir yerel ilaç danışma servisinde bulunması gereken minimum 109 Hastane Eczacılığı kaynaklar için getirilen standartlar da buna dâhildir. Bu faaliyet alanında belirli standartların oluşturulması uygun ve eğitilmiş personeli, tanımlanabilir bir iletişim alt yapısını, sunulan hizmete ilişkin kullanıcı memnuniyetini değerlendirmek üzere ölçülebilir ve tutarlı kriterleri ve gelen sorulara verilen yanıtların kalite değerlendirmesi için ölçülebilir kriterleri gerektirir. Bu çerçevede yer alan dört temel öge şunlardır: 1. Bilgi talebi sürecinin baştan sona belgelendirilmesi, 2. Gelen bilgi talebinin analizi, 3. Uygun kaynakların kullanımı ve yorumlanması, 4. Uygun, zamanında ve kanıta dayalı yanıt oluşturulması ve sunulması. Daha sonra, yanıtlanması istenen soru yukarıda verilen bu dört ögeden her biri için farklı üç zorluk düzeyine göre sınıflandırılır. Basit bilgi kaynaklarının kullanılmasının yeterli olduğu ve fazla yorum gerektirmeyen kolay bir bilgi talebi (ör. bir tabletin hangi ilaç müstahzarına ait olduğunun belirlenmesi), birden fazla kaynağın kullanılmasını, kanıtların yorumlanmasını ve hastaya özel bir yanıt oluşturulmasını gerektiren karmaşık bir klinik sorudan daha farklı bir değerlendirme düzeyi gerektirir. Geliştirilmesi gereken ikinci grup standartlar proaktif faaliyetlerle ilgilidir. Bunlar, metin oluşturma ögeleri de dâhil olmak üzere bülten çıkarılması, son baskı provasının okunması ve doğruluk kontrolü ve telif hakkı gibi yasal koşullara uyulması gibi faaliyetlerdir. Üçüncü grup standartlar, sürekli eğitim ve uygulamalı öğretim ile ilgilidir ve eczacının ilaç danışmanlığı hizmeti içindeki deneyim ve sorumluluk düzeyine göre belirlenir. İlaç danışmanlığında klinik yönetişimin ek ögeleri, kritik olay/ ‘eşiğinden dönülmüş olaylar’ için rapor planları, belli başlı paydaşlarla diyalog ve uzmanlık hizmetlerinde görev almadır. İlaç danışma hizmetlerinin klinik yönetişimde iç ve dış olmak üzere ikili bir işlevi vardır. İç işlev Bireysel olarak ilaç danışmanı eczacılar ve bir bütün olarak tüm ilaç danışma ağı kullanıcılarının gereksinimlerini karşılayan yüksek kaliteli bir hizmet verme sorumluluğunu üstlenmelidir. Bu da, yukarıda açıklanan öğeleri bünyesinde toplayan klinik yönetişim faaliyet planlarının oluşturulması ve benimsenmesi ile başarılabilir. Dış işlev İlaç danışmanı eczacılar kendi performanslarını geliştirmelerinin yanı sıra, NHS içinde kanıta dayalı verilerle desteklenen daha kapsamlı bir klinik yönetişim gündeminin oluşturulmasına katkıda bulunabilirler. Bu kapsamdaki başlıca işlevler şunlardır: Hastane klinik eczacılık hizmetleri Formülerler 110 İlaç yönetimi programları Reçeteleme danışmanlığı İlaç ve tedavi komiteleri/bölge reçeteleme komiteleri Yerel klinik kılavuzların/protokollerin oluşturulması İyi uygulamaların yaygınlaştırılması Denetim programlarına ve kalite inisiyatiflerine katkı Uygulamalı öğretim ve sürekli mesleki gelişim programları Paylaşımlı hizmet desteği. Birleşik Krallık’ta uygun bir klinik yönetişim süreci kullanılarak ilaç danışma hizmetlerinde kalitenin sağlanmasına yönelik olarak geliştirilen çerçeve Şekil 6.2’de özetlenmiştir. Şekil 6.2 İlaç danışma (MI) hizmetleri için bir kalite çerçeve programı. Risk yönetimi, NHS ve ilaç danışma hizmetleri bünyesinde çok kritik bir alan olarak kabul edilmektedir. Birçok kuruluşta, ilaç danışma hizmetleri, eczacılık hizmetlerinde yürütülen genel risk yönetim stratejilerinin uyumlu bir parçası halindedir ve/veya spesifik olarak ilaç danışma hizmetleri ve faaliyetlerine odaklanmış ilaç danışmanlığı risk yönetim programları geliştirilmektedir. Birleşik Krallık’taki ilaç danışma merkezlerine, güvenli bir çalışma çerçevesi oluşturacak şekilde risk yönetim planları geliştirmeleri önerilmektedir. Bu gibi planların bileşenleri ulusal anlamda kabul edilmiş kılavuzlarda açıklanmıştır [19]. Kılavuzlarda ilaç danışma hizmetlerinde uygulanabilecek beş risk yönetimi standardı belirlenmiştir. Bunların izlenmesi tüm ilaç danışma hizmetlerinde kapsamlı bir denetim sürecinin temelini oluşturur. Standartların amacı ilaç danışma servisi yöneticilerinin ilaç danışma hizmetinde güvenli olmayan çalışmalara/uygulamalara katkıda bulunabilecek 111 Hastane Eczacılığı faktörlerden ve daha önce tanımlanmış riskleri en aza indirmek üzere yürütülen işlemlerden haberdar olmalarını sağlamaktır. Sözü edilen beş standart Tablo 6.3’de verilmektedir. Tablo 6.3 İlaç danışma hizmetlerinde risk yönetimi standartları Standart İzleme şekli Standart 1 Yerel olarak kararlaştırılmış politikaların/belgelerin mevcudiyeti Hizmetin kapsamı ve uygunluğunun açıkça tanımlanması Tanımlanan hizmet kapsamına uygun iş tanımlarının yapılması Uygun olmayan soruların yönlendirilmesine yönelik işlem belirleme Standart 2 2.1 Kitaplar, dergiler, ekipman ve personel için ulusal olarak belirlenmiş minimum kaynak düzeylerinin karşılanması Soru-yanıtlama kalite güvencesi programının bir parçası olarak Standart 3 İlaç danışmanlığı görevleri için gereken‘kişisel nitelikler’in tanımlanması İlaç danışmanlığı personelinin gereken eğitimi almış olması İlaç danışmanlığı personelinin uygulamalı öğretim gereksinimlerin düzenli olarak değerlendirilmesi İlaç danışmanlığı personelinin yeterliliğinin düzenli olarak değerlendirilmesi Görev yetkilendirmelerinin açıkça tanımlanması ve uygunluğu Uygun yerel politikaların/belgelerin mevcudiyeti (ör. bireysel performans incelemesi individual performance review, IPR - ve uygulamalı öğretim kayıtları) Uygulamalı öğretim için yeterli personel gözetiminin sağlanması Standart 4 İlaç danışmaya gelen soruların ele alınmasında kullanılan bir protokolun olması İlaç danışmaya gelen soruların belgelendirilmesiyle ilgili bir kılavuzun bulunması Ulusal soru talebi-yanıtlama standartlarına uyulması Proaktif bilgilerin oluşturulmasında kullanılan bir protokol bulunması İlaç danışmanlığı ile ilgili yayımlar için ulusal standartlara uyulması 112 4.1, 4.2 ve 4.4: Uygun politikaların/belgelerin mevcudiyeti 4.3: Soru-yanıtlama kalite güvencesi programının bir parçası olarak 4.5: İlaç danışmanlığı ile ilgili yayımlarda kalite güvencesi denetleme programının bir parçası olarak İzleme şekli Standart Standart 5 Yeterli bir ilaç danışmanlığı hizmetinin resmen başlatılmış olması İş kazalarını minimuma indiren prosedürlerin yürürlükte olması Ekipmanların uygun şekilde kurulması ve bakımlarının yapılması Uygun politikaların/belgelerin mevcudiyeti Cihaz ve bilgi kaybını önleyen prosedürlerin yürürlükte olması Bilgi sağlama işinin telif hakları yasasına uygun olması Bilgi saklanması ve kullanımının Veri Koruma Yasası (Data Protection Act)’na uygun olması Ulusal gizlilik rehberlerinin izlenmesi Advers olay raporlama sisteminin yürürlükte olması Prosedürlerin düzenli olarak izlenmesi ve gözden geçirilmesi Düzenli dış hizmet denetimi Yerel şikayetlerle ilgili bir prosedürün kullanılması Müşteriler/kullanıcılar İlaç danışma hizmetlerinin eski kullanıcı profilini çoğunlukla hastane sağlık profesyonelleri, esas olarak da eczacı, hekim ve hemşireler oluşturmuştur. Klinik eczacılar normal olarak yerel ilaç danışmanlığı hizmetini kullanan en büyük grup durumundadır. Bunun nedeni günümüzde servislerde çalışan klinik eczacıların sorunların çözümünde ve üst düzey hasta bakımı sağlanmasında çok etkili bir konumda olmaları ve sağlık hizmeti ekibinin esas üyeleri olarak görülmeleridir. Bu nedenle, klinik eczacılar ilaçlarla ilgili konularda ilk temas edilen kişilerdir ve ilaç danışma hizmetleri bunların yerini alabilecek ilk sıra yedek konumundadır. Ancak, akut niteliği düşük klinik alanlar ve poliklinikler gibi bu gibi sorunlarla uğraşabilecek klinik eczacıların mevcut olmadığı birçok durumlar vardır. Bu gibi hallerde hekim veya hemşirenin ilaç danışma servisiyle doğrudan temas kurması uygundur. İlaç tedavisi ile bir şekilde ilişkisi olan ve bu nedenle ilaç danışma hizmetlerinden yararlanmaya gereksinim duyan hastanede görevli diğer pek çok sağlık profesyoneli vardır. Bu gibi gruplar arasında diyetisyenler, fizyoterapistler, psikologlar ve laboratuvar hizmetleri personeli yer alır. Sağlık hizmetlerinin birinci basamak sağlık hizmetlerine odaklanması çerçevesinde, ilaç danışma hizmetleri faaliyet alanlarını birinci basamak sağlık hizmetlerini kapsayacak şekilde genişletmiştir. Bu faaliyetlerin büyük bölümü doğrudan hasta bakım sorumluluğu olan gruplara, genel pratisyenlere, serbest eczane eczacılarına, hemşirelere (toplum hemşireleri, pratik hemşireleri, ebeler) ve sağlık ziyaretçilerine yöneliktir. Ancak, birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşlarında çalışan profesyonel danışmanlar, rasyonel ve maliyet etkin reçete planlanması ve uygulaması konularında kendilerine bilgi desteği verebilecek ilaç danışma hizmetlerine giderek daha fazla yönelmektedir. Sözü edilen bu daha stratejik nitelikteki bilgi büyük ölçüde üst bölge ilaç danışma hizmetlerinden 113 Hastane Eczacılığı sağlanmaktadır. Oysaki birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasında önemli bir köprü oluşturabilecek, hastaların gereksinim duydukları yerde saydam ve kesintisiz tedavi görmelerini kolaylaştıracak daha büyük ve daha zengin kaynaklara sahip yerel ilaç danışma merkezlerinin oluşturulması mümkündür. Hastaların çok farklı yollarla temin edilebilen ilaçlarla ilgili bilgilere olan gereksinimleri çok yüksek düzeydedir. İster hastanede ister toplumda olsun, tüm hastalara herhangi bir ruhsatlı ilaç verildiğinde veya reçete hazırlandığında hasta bilgilendirme broşürü (patient information leaflet, PIL)’nün de verilmesi gerekir. Bu, çoğu zaman, hastane eczacısı veya serbest eczacının verdiği danışmanlıkla pekiştirilir. NHS Direkt (NHS Direct, İngiltere ve Galler) ve NHS24 (İskoçya), ilaçlar da dâhil olmak üzere, sağlık ve sağlık hizmetleriyle ilgili tüm konular hakkında halka anında bilgi vermek üzere kurulmuş telefon ve internet servisleridir. Kullanıcılar için ilk temas noktası olarak hemşirelerden yararlanan bu servisler ilaçlarla ilgili konularla başa çıkabilecek eğitime ve sınırlı kaynağa sahip olmalarına rağmen, daha karmaşık konular söz konusu olduğunda yardımcı olabilmek için ilaç danışma hizmetlerinden destek alırlar. Ek olarak Birleşik Krallık’ta, yerel ilaç danışma servisleri, hastanede yatarak veya ayakta tedavi görerek ilaçlarını almış hastalar için ilaç yardım hatlarıyla hizmet vermektedir. Böylece, hastanede verilen ilaçlarla veya daha genel konularla ilgili özel problemler çözümlenebilmektedir. Dolayısıyla bu hizmetler hem güvenliği ve hem de uyumu geliştirmeyi hedef almaktadır. Polis, adli tabip, kendi kendine yardım grupları ve basın gibi diğer meslek grupları da ilaç danışma hizmetlerine gereksinim duyarlar. Ancak, gizlilik gibi konulara eğilen bu tür gruplarla ilgilenilirken uyulması gereken spesifik kılavuzlar bulunmaktadır. Farklı meslek gruplarının ve bu gruplar içindeki farklı gelir düzeyi ve uzmanlıkların hizmete, hem reaktif klinik problem çözümü ve hem de eğitim ve mevcut bilgi hizmetleri bakımından, farklı talepleri vardır ve bu durum ilaç danışma hizmetlerinin göz önünde bulundurması gereken önemli bir özelliktir. Tablo 6.4 Soru tipleri Soru tipi İçerik İlaç uygulanması Veriliş yolu ve zamanı, teknikleri ve ekipman Advers etkiler Zehirlenmeler hariç, reçetesiz olarak satılan ve alternatif tedaviler için kullanılanlar da dâhil olmak üzere tüm ilaçlar için ve bütün klinik durumlarda (ör. gebelik) Alternatif tedaviler Homeopatik, bitkisel, aromaterapi ve etnik tedaviler Ulaşılabilirlik Birleşik Krallık’ta veya yurt dışına yapılan yolculuklarda Klinik seçim Belirli bir hastaya veya bir politikaya yönelik olarak bir terapötik ilaç grubu içinden en uygun ilacın seçilmesi de dâhil olmak üzere en iyi tedavi şeklinin seçilmesi Endikasyonlar/ kontrendikasyonlar Bir ilacın ne için veya hangi durumlarda kullanılabileceği ya da kullanılması gerektiği 114 Soru tipi İçerik Doz Çocuklarda ve uzmanlık gerektiren klinik durumlarda (ör. böbrek ve karaciğer hastalığı) İlaç suistimali Çoğunlukla ilaç suistimali uzmanlarıyla işbirliği içinde Tanımlama Etik, jenerik, reçetesiz olarak satılan, bitkisel, homeopatik, veteriner ve yabancı ilaçlar Geçimsizlikler Genelde intravenöz formülasyonlarda Etkileşmeler Reçetesiz ilaçlar da dâhil olmak üzere diğer ilaçlar, besinler ve laboratuvar testleriyle Farmasötik müstahzarlar Formülasyon, ilaç yardımcı maddeleri, stabilite ve analiz Farmakoekonomi Maliyet-etkinlik dâhil Farmakoloji/farmakokinetik Etki mekanizması, advers etkiler, metabolizma, dağılım ve atılımla ilişkili faktörler Zehirlenme/doz aşımı Genelde Zehir Danışma Servisi’ne yönlendirilir Özel durumlarda kullanım Gebelik, emzirme, karaciğer veya böbrek yetmezliği, porfiri, vb. Faaliyetler İlaç danışma hizmetlerinin faaliyetleri, fazlaca basite indirgenmiş olsa da reaktif ve proaktif olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. Reaktif hizmetler Reaktif hizmet, esasen, daha önce tanımlandığı gibi hizmetin geniş çeşitlilikteki kullanıcılarının sorularını yanıtlamaya odaklanmıştır. İlaç danışma hizmetlerine olan taleplerden çoğu doğrudan bireysel hasta bakımıyla ilgilidir. Bununla birlikte büyük bir kısmı da, kural ve kılavuzların geliştirilmesi, eczacılık uygulamaları, eczacılıkla ilgili sorunlar, eczacılık ve ilaçlarla ilgili araştırmalar ve eğitim desteğiyle ilgilidir. İlaç danışma hizmetleri mümkün olan durumlarda kanıta dayalı bir bakış açısıyla, reçeteleme, tedarik, ilaç formülasyonu ve uygulanması ile ilgili her türlü bilgi talebini yanıtlayacaktır. Klinik soru taleplerinin genel tipleri Tablo 6.4’te verilmiştir. Klinik bir sorunu etkin bir şekilde yanıtlamak, çok aşamalı bir süreçtir ve birçok beceriyi ve bilgi birikimini gerektirir. Soru-yanıt sürecinin ana bileşenleri şu şekilde basitleştirilebilir: Soruyu soranlarla irtibat kurulması, Problemin tanımlanması, Sorunun arka planındaki bilginin uygun ve yeterli şekilde alınması, İsteğin önem düzeyinin saptanması ve gelen diğer istekler arasındaki önem sırasının belirlenmesi, 115 Hastane Eczacılığı İstekle ilgili bilginin elde edilmesi, yararlanılması ve gelen istekle ilişkili olarak eleştirel bir şekilde değerlendirilmesi. Buna, gerektiğinde, konunun uzmanına yönlendirme de dâhil edilebilir. Yanıtın hazırlanması, Yanıtın en uygun şekilde verilmesi, ör. mektupla veya sözlü olarak, Bütün sürecin belgelendirilmesi, Sonuçların ve daha fazla bilgiye duyulabilecek gereksinimin tespit edilmesi gerekli ise geribildirim ve izleme. Birleşik Krallık genelinde bu sürecin tutarlı ve yüksek kaliteli bir şekilde yürütülebilmesi için ulusal kılavuzlar ve standart prosedürler oluşturulmuştur. Soru yanıtlama çeşitli kalite kontrol ve denetim süreçlerinin uygulandığı ana etkinliktir. Bu kontrol ve denetimlerle, klinik yönetişim çerçevesinde, ilaçların hastalarda güvenli ve etkin bir şekilde kullanılması sağlanarak verilen hizmetin hedefleri karşılaması sağlanmaya çalışılır. Proaktif hizmetler Hizmetin proaktif kısmı, kısmen veya tamamen ilaç danışma servisi tarafından üretilen çok geniş bir spektrum içindeki çıktılardan oluşur. Bu faaliyetlere bireysel yerel ilaç danışma servislerinin katılımı hem yerel gereksinime ve hem de servisin kaynaklarına bağlı olarak değişir. Proaktif çıktılar reçeteleme politikası ve stratejisi oluşturulmasını, kılavuzların hazırlanmasını ve uygulanmasını; eğitim, bilgi ve mesleki gelişimi desteklemeyi amaçlar. İlaç danışma hizmetlerinin bu faaliyetlerdeki görevleri şunlardır: Bülten ve belli aralıklarla çıkan gazeteler, Güncel bilgilendirici yayımlar, Yeni ilaçların kanıta dayalı değerlendirilmelerine yönelik “ufuk tarama64” Klinik rehberler, tedavi protokolleri ve hasta grup talimatları Web siteleri (intranet ve internet) Genel kullanıma yönelik ilaçlarla ilgili veri tabanları, ör. eczacılık uygulamaları ve tedavi ile ilgili bibliyografik bir veri tabanı olan Pharm-Iine Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerindeki ilaç ve tedavi komiteleri ve formülerlere yönelik destek sağlanması. ÇN, Ufuk tarama (horizon scanning): Ufuk tarama çevresel analiz elemanlarından biridir. Çevresel analiz ve çevresel taramanın her ikisi de strateji geliştirilmesine hizmet ederler. Tarama gerekli olan bilginin zamanında, yeterli miktarda ve uygun olarak çıkarılması işidir. İşletmeler çevresel analiz yaparak, teknolojideki ilerlemeleri, sosyo-kültürel yapıdaki gelişmeleri, üretim için kullandıkları hammadde piyasasındaki değişimleri, rakipleri, ürettikleri ürün/hizmetler hakkındaki bilgileri toplarlar ve bu bilgiler doğrultusunda gelecekte karşılaşabilecekleri tehdit ve fırsatları belirlerler. İşletmenin, çevresindeki mevcut yapı ve şartları belirlemesi yanında, yakın gelecekte dış çevresel faktörlerde ne gibi değişimlerin ve gelişmelerin meydana gelebileceğini de tahmin edebilmesi gerekir. Çevresel uyum bunun için çok önemlidir. Bunun için gerekli olan adım ise çevresel taramadır. 64 116 İlaç danışma, tedavi ve eleştirel değerlendirme becerileri için uygulamalı öğretim ve geliştirme programları Yeni ilaçlar konusundaki çıktılara ilişkin örnekler, ilaç danışma hizmetlerinin ne kadar geniş ve yaygın olduğunu göstermektedir. Yeni kimyasal moleküller, yeni formülasyonlar ve yeni endikasyonlar dâhil yeni ilaçların kanıta dayalı değerlendirilmeleri dört aşamalı bir ulusal yeni ürün planına dayanmaktadır. İlk iki aşama, klinik geliştirme çalışmalarının başında bulununan (ilacın piyasaya çıkmasından önceki 5 yıl içinde), daha sonra Birleşik Krallık’taki reçeteleme uygulamalarında etkili olabilecek yeni ilaçların saptanması ve izlenmesiyle ilgilidir. Bu faaliyet, ayrıca, NHS Ulusal Ufuk Tarama Merkezi (NHS National Horizon Scanning Centre, NHSC) ile işbirliği içinde yürütülmektedir. Bu süreç, geliştirme basamaklarında daha sonlardaki (ilacın piyasa çıkmasından önceki 6-18 ay içinde) gelişmeleri inceleyen üçüncü aşamayı destekler. Böylelikle, çeşitli yenilikler ve ilaçlarla ilgili değerlendirmeler NHS Ulusal Reçeteleme Merkezi (NHS National Prescribing Centre, NPC) ile ortaklaşa yapılır ve NHS içinde duyurulur. Dördüncü aşama, yeni ilaçların rasyonel bir şekilde kullanılabilmelerini sağlamak için, piyasaya çıkıştan sonra ortaya çıkan yeni temel gelişmelerin derinlemesine değerlendirmesine olanak tanır ve tek tek her kurumda sayısız yerel inisiyatif oluşabilmesine hizmet eder. Dört aşamalı bu plan Şekil 6.3 ve Tablo 6.5’de daha ayrıntılı olarak verilmektedir. Şekil 6.3 Sisteme yeni ilaç girişi. UKMIPG Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu; NPC, Ulusal Reçeteleme Merkezi; NICE, Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü. 117 Hastane Eczacılığı Tablo 6.5 Yeni ilaçlarla ilgili bilgi – Aşamaların Özeti Başlık İçerik Zamanlama Üretim/çıktı Hedef Aşama 1 Faz II ve Faz III klinik araştırmalarının sonlarında olan, Birleşik Krallık’ta piyasaya girmesi olası bütün yeni ilaçlar hakkında erken istihbarat. Pazarlamadan önceki, 5 yıla kadar çıkabilen zaman dilimi içinde sürekli izleme. Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UKMIPG) adına, diğerlerinin de katkılarıyla, bir üst bölge ilaç danışma merkezi tarafından oluşturulur. İlaç danışma eczacıları Araştırılan yeni ilaçlar (Bölüm 1} Ürünlerden çoğu piyasaya ulaşmayacağından, bilgi içeriği kısadır ve erken klinik bilgi yetersizdir. Birleşik Krallık’taki bütün büyük ilaç şirketleriyle birebir temas kurularak gerçekleştirilir (1. ve 2. Aşama koordinasyon merkezleri aracılığıyla). Bilgi sağlanabilen durumlarda, yüzeyel maliyete ilişkin olası öngörüleri içerir. Ulusal Ufuk Tarama Merkezi (NHSC) Sağlık Bakanlığı (Eczacılık ve Reçeteleme Şube Müdürlüğü) Aşama 2 değerlendirme sürecinin temelini oluşturur. Ulusal İlaç Danışma web sitesinin ‘yeni ürünler’ başlığı altında oluşturulacak çıktılar için, Aşama 1 ve 2’deki bölümler sadece yetkili NHS kullanıcılarına açıktır. Yaklaşık olarak 500-700 kadar ilaç sürekli olarak izlenir. (devam) 118 Tablo 6.5 Devam Başlık İçerik Zamanlama Üretim/çıktı Hedef Aşama 2 Aşama 1 gibi, fakat daha büyük veya daha yakın piyasa potansiyeli olduğu düşünülerek seçilmiş ilaçlar (50-60’a kadar). Bunlar sonraki safhalar için temel oluşturur. Bilgi giderek daha kesin olduğu için süre daha sınırlıdır. Olasılıkla 6 aydan 3 yıla kadar olan bir ön pazarlama süresini kapsar. Bir üst bölge ilaç danışma merkezi tarafından koordine edilir. Aşama 1’den önceliğe göre süzme yapan bir filtre yardımıyla yapılandırılmıştır. İlaç danışma eczacıları Araştırılan yeni ilaçlar (Bölüm 2} Tipik olarak Faz II, Faz III ve ruhsatlandırma öncesi klinik araştırmalardaki ilaçlar. Bu listedeki ilaçlar en son bilgilere göre sürekli olarak güncellenir. Ön bilgiler içerir. Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UKMIPG)/Ulusal Reçeteleme Merkezi (NPC) öncelik belirleme grubu ile birlikte Aşama 3 dağılımlarının temelini oluşturur. Elektronik ortamda düzenli güncellenen üç aylık liste ve Ulusal İlaç Danışma web sitesinin bir bölümü olan çıktı (bakınız Aşama 1) İlaç ve tedavi bilimi komiteleri (D&TCs) NHS Ufuk Tarama Merkezi (NHSC) Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UKMIPG)/Ulusal Reçeteleme Merkezi (NPC) işbirliği öncelik belirleme grubu Kıdemli eczane yöneticileri Reçete danışmanları Halk sağlığı müdürleri Sağlık Bakanlığı (eczacılık ve reçeteleme bölümü) (devam) 119 Hastane Eczacılığı Tablo 6.5 Devam Başlık İçerik Zamanlama Üretim/çıktı Hedef Aşama 3 Reçete uygulaması veya maliyetlerinde önemli etkiye sahip olabilecek bütün yeni ilaçların, formülasyonların ve endikasyonların kapsamlı ön bilgisinin değerlendirilmesi. Normalde önemsiz ilaçlar ve ‘ben de65’ ilaçları dışlanır. İlaçlar Aşama 2 ve diğer kaynaklar aracılığıyla tanımlanır. Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UKMIPG) adına 10 üst bölge ilaç danışma merkezinden oluşan bir grup tarafından, dağıtım temeline göre oluşturulmuş. Reçete danışmanları ve diğer anahtar sağlık yönetimi ve birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (PCT) personeli Bilgi sağlanabilirliği elverdiğince erken çıktı. Bilgiler değişirse güncelleştirilebilir. Kıdemli hastane eczanesi yöneticileri Bu aşama Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UKMIPG)/Ulusal Reçeteleme Merkezi (NPC) işbirliğinin temelini oluşturur. Bu işbirliğinde, değerlendirmelerin yaklaşık %50’sinde NPC tarafından eklenen epidemiyolojik ve farmakoekonomik veriler vardır. Genel müdürler (NHS kuruluşları ve sağlık yönetimleri) Klinik geliştirme dönemindeki yeni ilaçlar Piyasa potansiyeli değerlendirilebildiğinde, ön pazarlama sonrasında yaklaşık 2 yıllığına sürekli izleme. İlaçlar normal ruhsatlı ilaçlardır ve ruhsat geçerlik süreleri pazarlama sonrası 2 yıla kadardır. Hem birinci, hem ikinci basamak sağlık hizmetlerinde ilaçların olası maliyet, alım ve konum tahminleriyle ilgili bilgi sağlar. Ayrıca ilaç şirketlerini bir bilgi kaynağı olarak kullanır. Genellikle antineoplastikler, aşılar, radyofarmasötikler gibi özel ilaçları dışlar. İlaç danışma eczacıları İlaç ve tedavi bilimi komiteleri (D&TCs) Yöneticiler ve bütçe kurucular Klinik bütçesi olanlar Halk sağlığı yöneticileri Ulusal Reçeteleme Merkezi (NPC) ile ortaklaşa yayımlanır ve basılı olarak dağıtılır. Web hizmeti düşünülmektedir. (devam) ÇN, ‘Ben de’ İlacı (Me-Too Drug): Benzer formülasyona ve daha önce ilaç otoritesi tarafından onaylanmış eş endikasyonlara sahip bir jenerik ilacı ifade etmek için kullanılan popüler bir terim. 65 120 Tablo 6.5 Devam Başlık İçerik Zamanlama Üretim/çıktı Hedef Aşama 4 Piyasadaki yeni ilaçların çoğunun kapsamlı, ayrıntılı değerlendirmeleri. Halen, onkoloji gibi çok özelleşmiş klinik alanlardaki bazı ilaçları dışlar. Aşama 1-3 ve ürün lisans duyuruları aracılığıyla tanımlanan ilaçlar. Halen Aşama 3’ten ilaçların çoğunu ve bazı yeni, daha az etkili ilaçları kapsar. İlaç danışma eczacıları İngiltere’de pazarlama sırasında üretim için ayrılmış ve 3 ay içinde yayımlanmış. Hastane Kıdemlisi ve genel pratisyen reçeteleyiciler (uygun olan durumlarda) Yeni kimyasal molekülleri (mevcut tedavi gruplarındaki daha ileri ilaçlar dâhil), başlıca yeni formülasyonları ve başlıca yeni endikasyonları kapsar. Ayrıca, Aşama 3 seçme kriterinin dışındaki ek ilaçlar İzleyen yeni endikasyonlar ve farmasötik sunum şekilleri için yeni değerlendirmeler üretilebilir. Piyasadaki yeni ilaçlar İlaç şirketlerine danışma Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE)’nun etkisi ve bu kuruma olan girdi göz önünde bulundurulur. Ulusal İlaç Danışma web sitesi aracılığıyla elektronik olarak yayımlanır. Baskı üretimine Aralık 2000’de son verilmiştir. 121 İlaç ve tedavi bilimi komiteleri (D&TCs) Hastane eczacıları Reçete danışmanları ve diğer anahtar sağlık yönetimi ve birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (PCT) personeli Birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (PCT) eczacı danışmanları ve reçete yazma kılavuzları Hastane Eczacılığı Uzmanlık düzeyindeki ilaç danışmanlık hizmetleri Doğaları gereği hem özelleşmiş hem de sıklıkla soru gelen birçok konu vardır ve bu nedenle ilaç danışma eczacılarının bu gibi konularla ilgili soruları rutin olarak yanıtlamaları gerekir. Bu söz konusu alanlardan bazıları klinik nitelik taşırken (ör. gebelikte ilaç kullanımı), bazıları da eczacılık meslek alanıyla ilgilidir (ör. lateks içermeyen ilaçlar). Bunlar sık karşılaşılan konu alanları oldukları için son 20 yılda bazılarıyla ilgili uzmanlık düzeyinde danışmanlık/tavsiye hizmeti sunan bir ilaç danışma hizmet ağı oluşturulmuştur (Tablo 6.6). Bu ağın sağladığı belirgin birkaç avantaj vardır. Bu avantajlardan ilki, klinik alanlarda, her ilaç danışma servisinde uygulanabilirliği olmayan bir kavrayış ve uzmanlık derinliği sağlamasıdır. Bu, konunun daha kanıta dayalı bir şekilde ele alınmasını ve sağlanan bilginin klinik uzmanlarla temas kurularak desteklenmesini de kapsar. Ağın sağladığı ikinci avantaj, klinikle ilgili olmayan konularda, çoğu zaman ilaç endüstrisi ile işbirliği yapılarak, özel ürün bilgilerini içeren kapsamlı veri tabanlarının oluşturulmasını sağlamasıdır. Bu ağ, her durumda, kullanıcılar için tek bir temas kaynağı veya ilaç danışma hizmetleri için tek bir destek kaynağı sağlar ve gereksiz iş tekrarlarını büyük ölçüde önler. Ayrıca bilgi kalitesini de önemli ölçüde yükseltir. Bu özelleşmiş hizmetler başlangıçta üst bölge ilaç danışma merkezlerine dayalı olarak çalışmalarına rağmen, ihtisas hastanelerine veya klinik portföyündeki yüksek düzey bir uzmanlık hizmetini veren hastanelere dayalı yerel danışma merkezlerini kapsayacak şekilde genişlediler. Bu servislerin bazılarından sadece ilaç danışma eczacıları yararlanabilirken, bazılarına erişim daha açıktır ve bunlara tamamen veya kısmen web aracılığıyla erişilebilir. Tablo 6.6 Birleşik Krallık’ta Uzmanlık Düzeyindeki İlaç Danışma (Medicines Information) hizmetleri Konu İlaç danışma hizmet sağlayıcısı Alternatif tıp Galler (Cardiff) İlaçlar: Anne sütü ve emzirme Trent (Leicester)/West Midlands (Sutton Coldfield) Çocuklar Alder Hey Hastanesi (Liverpool) Diş hekimliği North-west (Liverpool) Karaciğer hastalıkları Yorkshire (Leeds) Onkoloji Royal Marsden Hastanesi (Londra) Porfiri Welsh (Cardiff) Gebelik ve teratoloji66 Northern and Yorkshire İlaç ve Tedavi Komitesi (Newcastle) ÇN, Teratoloji (teratology): Fetusun oluşumdaki biçimsizlik ve anormallikleri inceleyen bilim, oluşum anomalisi ilmi. 66 122 Konu İlaç danışma hizmet sağlayıcısı Psikiyatri Maudsley Hastanesi (Londra) Böbrek yetmezliği Güney ve Batı Bristol İlaç suistimali Wessex (Southampton) İlaçların buzdolabındaki stabilitesi Kuzey Thames (Northwick Park) Enjektabl preparatlardaki lateks Nottingham (Queens Tıp Merkezi) HIV/AIDS St Mary’s/Chelsea ve Westminster Hastaneleri (Londra) Toksikoloji ve zehirlenmeler Kuzey ve Yorkshire İlaç ve Tedavi Komitesi (Newcastle)/Kuzey İrlanda (Belfast) HIV, İnsan immün yetmezlik vürüsü (human immunodeficiency virus); AIDS, kazanılmış/edinsel immün yetmezlik sendromu (acquired immunodeficiency syndrome) Bilgi kaynakları Yukarıda açıklanan bütün faaliyetleri gerçekleştirebilmek için, ilaç danışma hizmetlerinin geniş bir alanda yayımlanmış bilgi kaynaklarına erişebilmesi gerekir. Birçok faaliyet, göreceli olarak değişmez bilgi sağlayan standart başvuru kitaplarına veya sistemlere erişimi gerektirebilir. Ancak ilaç danışma eczacısının görev alanının genişlemesine bağlı olarak gerekesinim duyulan bilgi kaynakları daha kanıta dayalı bir hale gelmiştir ve günümüzde primer literatür ve ana bilgi kaynaklarına çok sık başvurulmaktadır. Ders kitapları değerli bilgi kaynaklarıdır ve bu özelliklerini gelecekte de sürdüreceklerdir. Ancak, kitapların sınırlamaları (maliyet, güncellik, eksiksizlik), bilgiye ve klinik kanıtlara erişim ve bunların kullanım şeklini değiştirmektedir. Birçok standart bilgi kaynağı günümüzde CD-ROM veya internet yoluyla elektronik olarak erişilebilir durumdadır. Bu da onları sadece daha kolay erişebilir değil, aynı zamanda kullanımlarını daha maliyet etkin bir hale getirmektedir. Birleşik Krallık’taki ilaç danışma hizmetleri, bir ilaç danışma merkezinin sahip olması gereken minimum bilgi kaynaklarını belirleyen bir standart tanımlamıştır. Bunlar bütün ilaç danışma servislerinde kullanıma hazır bir şekilde bulundurulması gereken veya gerektiği zaman hemen ve sınırsız bir şekilde erişebilecek zorunlu temel bilgi kaynaklarıdır. Bu, her ne kadar bir yerel ilaç danışma servisi için yüklü bir yatırım yapılması anlamına gelse de, bu gibi tüm hizmetlerin kabul edilebilir bir düzeyde ve kalitede verilmesi şeklindeki standardın bir bölümünü oluşturur. Bu minimum standart kapsamındaki kaynaklar yeni baskılar, yeni kitaplar ve taşıdıkları bilgilerin eskimesi gibi yönlerden sürekli gözden geçirilir ve güncellenir. Tüm ilaç danışma merkezleri için ortak olan güncel bilgi kaynağı standardı referans ve ders kitaplarını, bilimsel dergileri ve elektronik veritabanlarını içerir. Ayrıca, daha büyük yerel ilaç danışma merkezleri, üst 123 Hastane Eczacılığı bölge ilaç danışma hizmetleri ve uzman ilaç danışma hizmetleri için, kısmen ulusal standartların kısmen de verilen hizmetin gerektirdiği daha geniş çeşitlilikteki kaynaklara gereksinim duyulacaktır. Bilgi kaynağı kullanımında temel nokta kaynakların en güncel olanlarının ya da en son baskılarının kullanılması gerekliliğidir. Güncelliğini yitirmiş kaynakların kullanılması, hastanın zarar görmesine ve yasal sorunlara yol açabilecek güvenilir olmayan ve hatalı bilgilerin oluşturulmasına yol açabilir. Gerekli minimum bilgi kaynaklarının tam, güncel bir listesi www.ukmi.nhs.uk’de bulunabilir. İlaç danışma hizmetlerinin mevcut kullanıcılarını kapsayacak olsa da, internet ve intranet yayıncılığının yaygınlaşmasıyla, bu kaynakların birçoğu giderek daha hızlı erişilebilir bir hale gelecek ve çoğu zaman ‘son kullanıcı için ücretsiz’ olacaktır. Bilgiye erişim ve bilginin kullanımındaki dengenin bu şekilde değişmesinin etkilerinin, ilaç danışma hizmetleri de dâhil olmak üzere, hizmet sağlayıcıları tarafından göz önünde bulundurulması gerekecektir. Basılı kaynaklara ek olarak, ilaç danışma hizmetleri bilgiye erişimi güçlendirmek için kurum içi ticari ve yayımlanmış literatür koleksiyonlarını, veri tabanlarını ve geçmiş çıktıların koleksiyonlarını (geçmiş bilgi talepleri, sıkça sorulan sorular, bültenler, raporlar, vb.) kullanacaklardır. Bilgi teknolojisi (Information technology, IT) İlaç danışma hizmetleri bilgiyi hem elde etme hem de yayma bakımından bilgi teknolojisine her yönden sımsıkı bağlıdır. Ana elektronik bilgi kaynaklarına yukarıda değinilmiştir. İki temel, büyük bibliyografik veri tabanı, Medline ve Embase, orijinal klinik ve ilaç araştırma kanıtlarının gerektiği durumlarda biyomedikal literatüre erişilmesini sağlayan asıl kaynaklardır. İlaç danışma hizmetleri elektronik posta ve web sitelerini yaygın bir şekilde kullanarak reaktif ve proaktif çıktılarının dağıtımını hızla elektronik yolla yapmaya geçmektedir. NHS’nin bilişim teknolojisi alt yapısı yavaş, fakat kademeli bir şekilde gelişmekte ve ilaç danışma hizmetlerinin tüm ana kullanıcılarının verilen hizmetlere elektronik olarak erişebilmesini sağlamaktadır. Bu, özel olarak hazırlanmış bilginin belirli kullanıcılara ulaştırılmasında hızla standart bir metot haline gelmektedir. Ayrıca, ilaç danışma hizmetleri, kullanıcılarının bilgilere hem anlık hem de sonradan arşiv olarak erişebilmelerini sağlamak üzere, hizmetlerinin proaktif çıktılarını giderek artan bir şekilde intranet ve/veya internet web sitelerinde yayımlamaktadır. Web tabanlı gelişimin temel odağı ulusal bir ilaç danışma web sitesi olan www.ukmi.nhs.uk (UK Medicines Information) olmuştur. Bu site Birleşik Krallık’taki ilaç danışma hizmetini tek elden sunan bir kaynakla sağlamayı hedeflemektedir. Bu web sitesi geniş kapsamlı olarak çok çeşitli bilgi sağlamaktadır. Bunlar arasında klinik ilaç danışma, güncel farkındalığa ilişkin bilgiler, eğitim ve araştırma kaynakları vardır. Site tüm stratejik ve işletme politikalarının ve ilaç danışma kılavuzlarının tek kaynağı durumundadır. Ayrıca, üst bölge ilaç danışma web sitelerine doğrudan erişim sağlayan bir ana giriş kapısı işlevi 124 görerek, üst bölge merkezlerin bütün ana çıktılarına erişilebilmesini sağlar. Ulusal ilaç danışma web sitesi, ilaç danışma eczacılarının deneyimlerini ve sorunlarını ilettikleri ve paylaştıkları Birleşik Krallık çapındaki bir e-posta tartışma grubu olan MI-UK tarafından desteklenmektedir. Personel ve eğitim Profesyonel uygulamanın birçok alanında olduğu gibi, ilaç danışma hizmetlerinin de en önemli kaynağı (gücü) personelidir. Daha önce açıklandığı gibi, ilaç danışma hizmetleri genelde, gereksinim duyulan ek beceriler ve bilgi birikimi sağlamak üzere özel eğitim almış deneyimli klinik eczacılar tarafından yönetilir. İlaç danışma becerileri ve teknikleri konusunda uygulamalı örgün eğitim kayıt öncesi staj aşamasında başlar. Eczacılık fakültesi mezunlarından çoğu kayıt öncesinde Kraliyet Eczacılar Birliği (Royal Pharmaceutical Society)’nin eczacılar için yeterlilik koşullarını karşılayan özel bir uygulamalı ilaç danışma eğitiminden geçerler. Bu eğitim, normalde kayıt sonrasında daha ileri düzeydeki uygulamalı öğretimle pekiştirilir. Bu eğitim hem örgün olarak hem de yerel veya üst bölge ilaç danışma merkezlerinde çalışmayla sağlanır. Klinik ve problem çözme becerilerinin geliştirilmesi, ilaç danışma hizmetiyle ilgili becerilerin sürekli bir şekilde gelişmesini sağlar. Kazanılan bu beceriler klinik eczacılık hizmetlerinin verilmesiyle servis/hasta düzeyinde ve ardından daha resmî bir ilaç danışma hizmet kuruluşunda uygulanabilir. Bir ilaç danışma servisinde, klinik eczacılık ve ilişkili ilaç danışma faaliyetlerine destek olmak üzere özel bir sorumluluk üstlenerek resmîye yakın bir sıfatla çalışan eczacılar, normal koşullarda bunu izleyen ulusal temelli daha resmî bir uygulamalı ilaç danışma eğitiminden geçerler. Birleşik Krallık’ta, bir “yapılandırılmış eğitim (structured education)67” programı yürürlüktedir ve bu program Ulusal İlaç Danışma Başlangıç Kursu (National Introductory Medicine Information Training Course) ile başlar. Bu kurs eczacıların bir ilaç danışma uzmanında bulunması gereken bir dizi beceri ve faaliyetle tanışmasını sağlar. Bu dersi almak için, yapılandırılmış iş deneyimiyle kazanılan, önceden belirlenmiş temel düzeydeki yeterliliklere sahip olunması gerekir. Bu düzeydeki eğitim, eğitilen kişinin şunları yapabilmesini hedefler: Kliniğe yönelik ilaç danışma hizmeti sunmak üzere, becerileri, bilgi birikimini ve kaynakları kavrayabilmek ve uygulayabilmek, Başta Medline ve internet olmak üzere elektronik bilgi kaynaklarının taranmasında temel prensipleri uygulayabilmek, İnternet de dâhil olmak üzere, temel ilaç bilgisi veri tabanlarının kuvvetli ve zayıf yanlarını bilebilmek, Temel istastiksel testleri klinik araştırma verilerine uygulayabilmek, ÇN, Yapılandırılmış eğitim (structured education): Saptanan hedefler doğrultusunda organize edilen eğitim. Yapılandırılmış eğitimde açık olarak tanımlanmış hedefler ya da organize bir eğitim programı vardır. Yapılandırılmış eğitim saatlerinde genellikle öğretim üyesi dersleri, seminerler ve makale saatleri gibi uygulamalar vardır. 67 125 Hastane Eczacılığı Klinik araştırma çalışma tasarımının temel ögelerini belirleyebilmek ve bunları literatürün eleştirel değerlendirmesi için kullanabilmek, Etkin bir ilaç danışma hizmeti verebilmek için gerekli olan sözlü iletişim becerilerini bilebilmek, İlaç danışma hizmeti verilirken karşılaşılabilecek yasal ve etik sorunları tanımlayabilmek, Klinik yönetişim ilkelerini, özellikle de risk yönetimi ve kalite konularında bilgi sahibi olabilmek ve bunları ilaç danışma hizmetinde uygulayabilmek. Bu eğitim, ilaç danışma hizmetleri için ulusal bir eğitim ve prosedür kılavuzunun mevcudiyetiyle desteklenir [15]. Beceri, bilgi ve kaynakların etkin kullanımını geliştiren daha ileri nitelikte bir eğitim, sonradan bireyin gereksinimlerine ve sunulan hizmetin gereklerine uygun olacak şekilde sağlanır. Tüm eğitim stratejisi, 2001 yılında başlatılan, ulusal ilaç danışma yeterlilik çerçeve programı ile desteklenmektedir. Bu programın amacı, ‘şimdi ve gelecekte işlerini etkin bir şekilde yapabilmeleri için ilaç danışma hizmetlerinde çalışan bireylerin sahip olması veya geliştirmesi gereken yeterlilikleri belirlemektir’[20]. Ulusal ilaç danışma yeterlilik çerçevesi şu amaçlar için kullanılır: Bireysel düzeyde sürekli mesleki gelişimi kolaylaştırmak, Müdürlere ve ilaç danışma eczacılarına, süregiden uygulamalı öğretim ve gelişim gereksinimlerini belirleme konusunda yardımcı olmak, Yerel işe alma ve değerlendirme süreçlerini destekleyecek bir çerçeve sağlamak. Eczacılar geçmişte ilaç danışma hizmetlerindeki çalışan alt yapısının temel öğeleri olmalarına rağmen, bugün ilaç danışma hizmetlerindeki bazı etkinlikleri desteklemek ve sağlamak üzere diğer meslek grupları da göz önüne alınmakta ve aktif olarak görevlendirilmektedir. Klinik eczacılık uygulamalarının diğer birçok alanında olduğu gibi, günümüzde, özellikle deneyimli eczane teknikerlerinin ilaç danışma hizmetinde yararlanılabilecek uygun personel olabileceği düşünülmektedir. Uygun teknikerler, belirlendikten sonra, sıkı şekilde kontrol edilen bir program dâhilinde eğitilirler. Bu programda temel eğitim, kurum içi çalışmalar, eğitmen gözetiminde çalışma, deneyim kazanma, kişisel iş portföyünün geliştirilmesi, sürekli değerlendirme, deneme niteliğinde bir çalışma periyodu ve bunu izleyen ilaç danışma teknikeri olarak akreditasyon yer alır. Akredite olan teknikerler, izleyen aşamada, bilgi talep-yanıt süreci içinde bazı sorumluluklar alabilirler. Tüm ilaç danışma sürecinin nihai sorumluluğu ilaç danışma eczacısında kalmakla birlikte, ilaç danışma teknikerlerinin gerçek bir sorumluluk alabilecekleri sık karşılaşılan yedi bilgi talep tipi olduğu düşünülmektedir. Bu yedi sorumluluk şunlardır: Tablet ve kapsüllerin teşhis edilmesi, İlaçların bulunurluğunun sürdürülmesi, Formülasyon ve stabilite (parenteral ilaçlar hariç), İlaç etkileşmeleri, 126 Advers etkiler/İlaç Müstahzarları Güvenliği verileri, Tamamlayıcı ilaçlar, Yurt dışına yolculukta kullanılan ilaçlar. Belirlenmiş bu yedi konu alanı içindeki rutin faaliyetler akreditasyon kapsamı içindedir. Yeterli eğitim alındığı ve risk yönetimi sorunları karşılandığı sürece, ilaç danışma teknikerleri diğer bilgi talebi tiplerinde ve diğer ilaç danışma faaliyetlerinde de görev alabilirler. Gelecek İlaç danışma teknikerlerinin faaliyet ve sorumluluklarının gelişmesi, gelecekte beceri çeşitliliği, personel seçimi ve klinik yeterlilik gibi konularda hizmetlerin ileriye götürülmesi bakımında önem taşıyacaktır. Bilişim uzmanları, yaşam bilimleri mezunları, kütüphaneciler ve diğer meslek grupları da, gelecekte, bugün için henüz tanımlanmamış olan ilaç danışma hizmetlerinde görev üstlenebileceklerdir. Sonuç Bu bölümde açıklanmış faaliyetler ve beceriler, ilaç danışma hizmetlerinin hem eczanede hem de daha geniş anlamda NHS içinde oynadığı büyük ve önemli rolü göstermektedir. İlaç danışma hizmetleri, tüm sağlık hizmeti sektörlerinde, sağlık mesleklerinin saygı duyduğu ve değer verdiği bir destek hizmeti olarak gelişmiştir. Hizmet, bireysel hasta bakımının etkinliğini desteklemek ve maksimum düzeye çıkarmaktan, ilaçlarla ilgili ulusal politikaların geliştirilmesini kolaylaştırmaya kadar çeşitli rolleri vardır. Birleşik Kralık’taki ilaç danışma hizmetleri, Birleşik Krallık dışındaki sağlık hizmeti sistemleri tarafından sıklıkla bir örnek model olarak anılmaktadır. Bununla birlikte, NHS’nin kendine has doğası, ilaç danışma hizmetlerinin yerel ve ulusal düzeyde operasyonel ve stratejik görevlerle kendi kendini destekleyen bir ağ olarak gelişmesindeki asıl faktör olmuştur. Bilgi teknolojilerindeki gelişmeler, ilaç danışma hizmetlerinin hem bilgi sağlama hem de yayma şeklini değiştirmektedir. Hastanelerde elektronik reçeteye geçilmesi, ilaç danışma hizmetlerinin kapsaması ve desteklemesi gereken değişiklikleri daha da artıracaktır. Bilişim teknolojisi sağlık enformasyonunu ne kadar güçlü ve kapsamlı bir şekilde etkilerse etkilesin, bu gelişmeler ilaç danışma hizmeti görevlileri için sadece ek araç konumunda olacak ya da sağlanan ilaç danışma hizmetinin etkinliğini ve verimini artıran ve kullanıcının erişilebilirliğini pekişterecek araçlar olacaktır. İlaç danışma görevlileri, eczacılar ve teknikerler ilaçlarla ilgili kaliteli, eleştirel olarak değerlendirilmiş ve kullanıcıya göre şekillendirilmiş bilginin esas kaynakları olmaya devam edeceklerdir. Ancak, bunu başarabilmek için ilaç danışma hizmetinin, NHS’nin yeni ‘müşteriler’ için bilişim teknolojisindeki gelişmelere göre kullanıcı tabanında ve imkânlarında yaptığı değişikliklere, hizmetin verilmesini sağlayan bilişim teknolojisindeki gelişmelere, sağlık bilgi hizmeti piyasasında işbirliği ve ortaklık düzenlemeleri yapılmasına neden olabilecek yeni aktörlere, bilgi gereksinimlerinin sürekli değişmesine neden olan ilaçlar ve ilaçlarla ilişkili sağlık hizmeti teknolojilerindeki yeni ilerlemelere açık olması zorunlu olacaktır. Bütün bunlara destek verecek olanlar da, yatak kenarından yönetim kurulu odasına kadar, 127 Hastane Eczacılığı hastaları tedavi eden ve sağlık hizmeti politikasını belirleyen, hizmetin kullanıcıları olacaktır. Kaynaklar 1. Hall N, chair. Report of the Working Party Investigating the Hospital Pharmaceutical Service. London: HMSO, 1970. 2. Anonymous. Leeds Hospital plans full time phramcay service. Pharm J 1971; 2007:561. 3. Rogers M L, Barrett C W. The drug information centre at the London Hospital. Pharm J 1972; 209: 3739. 4. Anonymous. Report of the working party on drug information services. Pharm J 1974; 213: 297-301. 5. Leach F N. The regional drug information service: a factor in health care? BMJ 1978; 178: 766-768. 6. Anonymous. Getting the information we need – how drug information centres can help. Drug Ther Bull 1978; 16: 41-43. 7. Smith J C, McNulty H. The national drug information network. Pharm J 1982; 228: 67-69. 8. Proudlove C R, Smith J D C, Breckendridge A M. Medical awareness and usage of a regional drug information services. Pharm J 1983; 230: 394-396. 9. Hands D, Judd A, Golightly P W et al. Drug information and advisory services-past, present and future. Pharm J 1999; 262: 160-162. 10. Jenkins P.Secretary of State views the pharmaceutical scene and outlines his policy. Pharm J 1979; 223:240. 11. Audit Commission. A Prescription for Improvement – Towards more Rational Prescribing in General Practice. London: Audit Commission/ HMSO, 1994. 12. Department of Health. Memorandum of Understanding on Appraisal of Health Interventions. London: Department of Health, 1999. 13. UKMIPG. Beter Information for Managing Medicines – A Strategy for Pharmacy’s Medicines Information in the NHS. UK Medicines Information Pharmacists Group, 2000. 14. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Medicines, Ethics and Practice A Guide for Pharmacists, 26th edn. London: RPSGB, 2002. 15. UKDIPG. Legal and ethical aspects of drug information. In: Judd A, ed. UK Drug Information Manual, 4th edn. UKDIPG, 1997:3.1-3.16. 16. Department of Health. A First Class Service: Quality in the New NHS. London: The Stationery Office, 1998. 17. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Achieving Excellence in Pharmacy Through Clinical Governance. London: RPSGB, 1999. 18. Strategy and Quality Assurance Working Party UKMIPG. Clinical Governance: ABriefing Paper for Medicines Information Services. 2000. 19. UKDIPG. Risk management in drug information. In: Judd A, ed. UK Drug Information Manual, 4th edn. UKDIPG, 1997: 16.1-16.25. 20. Picton C. A Competency Framework in Medicines Information. UKMIPG, 2001. Ek okuma Beter ınformation for Managing Medicines – A Strategy for Pharmacy’s Medicines Information in the NHS. UK Medicines Information Pharmacists Group, 2000. Hands D, Judd A, Golightly P W et al. Drug information and advisory services – past, present and future. Pharm J 1999; 262: 160-162. 128 7 Klinik eczacılık hizmetleri Damian Child ve Jonathan Cooke Çeviri: Mehmet Arun ve Levent ÜSTÜNES Herhangi bir sağlık hizmeti kuruluşunun ilaç kullanımını optimize etme yeteneği, ilaç yönetimi (medicines management) olarak adlandırılır. İlaç yönetimi kavramının tanımlanması Hastanelerde ilaç yönetimi hasta bakımının bilinçli olması ve arzulanan sonuçları vermesi için ilaçların yaptığı katkıyı optimize etmek amacıyla ilaç seçimi, tedarik edilmesi, sunulması, reçetelenmesi, uygulanması ve gözden geçirilmesi ile ilgili tüm işleri kapsar [1]. Servis eczacılığı Hastane eczacılığı ve serbest eczacılık arasındaki farklardan biri, hastanın konumu ve bunun farmasötik bakım sunumundaki dinamikleri ne şekilde etkileyeceğidir. Çoğu hastaneler hastalara (tümüne olmasa da) yönelik eczacılık hizmetlerini çeşitli tip servislerde sağlarlar. Bu nedenle, eczacıların bakım sunabilmek için hasta servislerini ziyaret etmeleri, hasta, hekim, hemşire ve diğer personel ile iletişime girmeleri ve ayrıca danışmanlık verme ve hastanın tıbbi kayıtlarına katkıda bulunma yetkisine sahip olmaları gerekir. Eczacıların servislerdeki varlığı, ilaç tedariğinin hastanın gereksinimlerini karşılama bakımından yeterli olmasını ve ilaçların uygun ve güvenli şekilde saklanmasını sağlamanın yanında, hastalar ve çalışanlar arasında diyaloğa da imkân verir. Eczane teknikerleri, asistanları ve diğer görevliler, sık kullanılan kalemlerin etkin bir şekilde tedarik edilebilmesi için servis personeli ile birlikte çalışmakta ve eczacılar ile birlikte, “Hastanın Kendi İlaçları (Patients’ Own Drugs, PODs)” şemalarının yeniden kullanılmasının ve koşullar sağlandığında, hastanın ilaçlarını kendi kendine alabilmesi gibi uygulamaların hayata geçirilmesinde yönetsel rol oynamaktadır. 129 Hastane Eczacılığı İlaç taleplerinin iletilmesinin önemi ve hastaya verilen ilaçların kayıt altına alınmasına duyulan gereksinim, servis reçete tablosunun dünya genelinde kullanımına yol açmıştır. Reçetelerin ve hastalara verilen ilaçların kayıt altına alınmasının önemini konu eden çeşitli raporlar, ilaçların verilmesiyle ilgili hiçbir kaydın olmadığı durumlara dayanılarak hazırlanmıştır. Hemşireler ve hekimlerden uygulanan ilaçları kaydetmelerinin istenmesi, ilaç denetiminin ilk adımlarını oluşturmuştur. Bu tabloların tasarlanması ve kullanılması değişik alanlardan klinisyenlerin büyük zaman ve enerji harcamaları ile mümkün olabilmiştir. Çok amaçlı bu hibrit belgede şu bilgiler yer almaktadır: Kimlik, yaş, ağırlık, cinsiyet, alerjiler gibi hasta ile ilgili bilgiler İlaç, farmasötik şekil, doz, veriliş yolu ve uygulama sıklığı gibi reçete bilgileri ve önceden kullanılmakta olan ilaçlar İlacı kimin (hemşire, hekim, hasta), ne zaman ve hangi yolla uyguladığı gibi ilacın uygulanmasına yönelik bilgiler. Bu, ilaç verilmediği zaman bunun belirlenmesine de hizmet eder. Şekil 7.1, hastanede yatan bir hastanın tipik ilaç tablosundan bir alıntıdır. Bu önemli veri serileri, hastaya etkin ve verimli bir farmasötik bakım sunulabilmesi için zorunludur. Bunlar, Sağlık için Bilgi (Information for Health) [2] belgesinde belirtildiği gibi, NHS bünyesindeki elektronik reçeteleme sistemlerinin gelişiminin temelini oluşturacaktır. Tarihçe Hastane eczacıları 1960’ların ortalarına kadar çoğunlukla reçete ve ilaç hazırlama gibi geleneksel eczacılık faaliyetleriyle meşguldüler [3]. Ancak, piyasadaki ilaçların çeşitliliğinin ve karmaşıklığının artması, ilaç hatalarına ilişkin farkındalık ve servis reçete tabelâlarının kullanımının yaygınlaşması, eczacıların hastane eczanesinden çıkıp hasta servislerinde giderek daha fazla görev almalarına neden olmuştur. Bu yeni hizmet alanı başlangıçta ‘servis eczacılığı (ward pharmacy)’ olarak tanımlandı. Hekim ve hemşirelerin ilaçların güvenli ve zamanında sağlanması yönündeki taleplerine yanıt olarak ortaya çıkan, çoğunlukla retrospektif (geriye dönük) bir süreçti. Ancak, hizmet hızla inisiyatifi elen alan bir şekle dönüşerek, eczacıların hastalarla ve diğer sağlık hizmeti çalışanlarıyla iletişimde olduğu ve hasta bakım sürecine doğrudan müdahale ettikleri bir yapı oluşmuştur [4]. Bu hizmetlerde 1970 ve 1980’lerde sağlanan gelişme, hastane eczacılığında ürün (ilaç) odaklı eczacılıktan, hasta odaklı eczacılık uygulamasına doğru bir değişim olarak ifade edilmiş ve 1986 tarihli Nuffield Raporu’nda resmî olarak ‘klinik eczacılık (clinical pharmacy)’ adıyla onaylanmıştır [3]. Rapor hastane eczacılık hizmetlerindeki bu değişiklikleri olumlu karşılamış ve klinik eczacılık hizmetlerinin geliştirilmesi yoluyla hastane eczacılarının rolünün artırılmasını önermiştir. Klinik eczacılık Nuffield Raporu’ndaki öneriler, Hastane Hizmetlerinde İlerlemenin Yolu (The Way Forward for Hospital Services) başlıklı 1988 tarihli bir Sağlık Hizmetleri genelgesi (health 130 services circular)’nde resmen [5] kabul edilmiştir. Bu belge, Sağlık Bakanlığı’nın hastane eczacılığıyla ilgili temel hedeflerini şu şekilde belirlemiştir: İlaçların daha maliyet-etkin kullanılması ve klinik eczacılık hizmetinin yaşama geçirilmesiyle sağlanan gelişmiş eczacılık hizmetleri vasıtasıyla daha iyi hasta bakımı ve mali tasarruf sağlanması Eczacının sağladığı girdinin diğer klinisyenlere yardımcı olabileceği ve hastalara yarar sağlayabileceği birçok temel alan ön plana çıkarılmıştır. Bu temel alanlardan başlıcaları reçete yazılmasına katkı, ilaç tedavisinin izlenmesi ve düzenlenmesi, hastalara danışmanlık hizmeti verilmesi ve klinik araştırmalarda görev almaktır. Belge, klinik eczacılık hizmetlerinin, hasta güvenliğini ve ilaçların gerektiği şekilde kullanılmalarını sağlayarak, maliyet-etkinliğini sağlayabileceğini resmen onaylamıştır. Şekil 7.1 Reçete kağıdı. 131 Hastane Eczacılığı Klinik eczacılık hizmetleri genişlerken, uzmanlık alanları artmış, belirli tedavi alanlarında deneyim kazanmış eczacılar, sağlanan hizmetin geliştirilmesinde daha belirgin katkılar sağlamışlardır. İlerlemenin hızı 1990’ların başlarında yapılan bir incelemede ortaya konmuştur. Bu inceleme, Birleşik Krallık’taki NHS hastanelerinden çoğunun klinik eczacılık hizmetleri verdiği ve hastane eczacılarının çoğunun servislerde verilen bu klinik eczacılık faaliyetlerine katıldığı belirlenmiştir [4]. Ancak, verilen klinik eczacılık hizmetlerinin kapsamının büyük değişkenlik gösterdiği saptanmıştır. Eczacılar hastanelerin neredeyse % 100’ünde ilaç tedavisinin izlenmesinde görev alırken, enfeksiyon kontrolü, klinik denetim veya tıbbi personel eğitimi için bu oran % 10’un altına düşmektedir [6]. O tarihten günümüze, klinik eczacılık hizmetlerinin gelişimi yaygınlaşarak devam etmiş ve çoğu hastanede sağlanan hizmetlerin sayısı artmış, kapsamı önemli derecede genişlemiştir. Hastane klinik eczacılık hizmetlerinin kapsam ve niteliğindeki büyük değişkenlikler Nuffield Raporu’nda da belirtilmiştir ve bu büyük farklılıklar halen Birleşik Krallık’ın büyük bölümünde devam etmektedir [1,7]. Bu bakımdan bir homojenlik olmaması sadece klinik eczacılık için geçerli olmayıp, hastane eczacılık hizmetlerinin neredeyse her alanında görülmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın ve eczacılık meslek kuruluşlarının konu hakkında özgün talimatlarının olmayışı, hastane eczanesi yöneticilerinin anılan hizmetleri geliştirmede değişkenlik gösteren başarıları ile birleşince, verilen hizmetlerdeki farklılıklar daha da atmıştır. Hastane eczacılık hizmetleri üzerine son alan araştırmaları, klinik eczacılık faaliyetleri için harcanan sürede, oransal anlamda hâlâ büyük farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bazı hastanelerde eczacılar anılan faaliyetlere %30’dan daha az zaman ayırırken, bazı hastanelerde bu oran %70’in üzerindedir [1]. Raporda, hastanelerin personel sayılarını ve klinik eczacılık hizmetlerini bütünüyle verebilmek için yeterli kaynağa sahip olup olmadıklarını gözden geçirmeleri önerilmektedir. Dolayısıyla, Birleşik Krallık’ta klinik eczacılık hizmetlerinin uygulanmasında ulusal tablonun bir süre için daha değişiklikler göstermesi olası görünmektedir. Farmasötik bakım 1990’da, Amerikalı eczacılar Hepler ve Strand tarafından farmasötik bakım kavramının kullanılmaya başlanması, klinik eczacılık hizmetlerinde gelişmelerin daha da artmasına yol açmıştır [8]. Bu kavram, ‘hastanın yaşam kalitesini iyileştiren kararlaştırılmış sonuçların elde edilebilmesi amacıyla ilaç tedavi sorumluluğunun üstlenilmesi’ olarak tanımlanmıştır. Bu tanım, eczacının, bir tedavi planının tasarlanması, uygulanması ve izlenmesinde, hasta ve diğer sağlık hizmeti çalışanlarıyla işbirliği içinde katkı sağlamasını öngörür ve klinik eczacılık faaliyetlerinin odak noktasının ‘işlemler’den, ‘tedavinin sonuçları’na doğru kaymasına yardımcı olmuştur. Yaygın olarak kabul görmekle birlikte, Birleşik Krallık’ta kullanılan ‘farmasötik bakım’ kavramı, her zaman Hepler ve Strand’in titiz tanımına uymaz. Çoğunlukla, hasta odaklı bir yaklaşımın klinik eczacılık pratiğine uygulanmasını ifade eder [7]. Tanım olarak bakıldığında eczacılık, klinik bir meslektir. NHS’nin ‘klinisyen’ terimiyle hasta bakımında rol alan bütün sağlık personelini kastetmesi nedeniyle, ‘klinik eczacılık’ artık modası geçmiş bir terim halini almıştır. Birinci Sınıf Bir Hizmet, Yeni 132 NHS’de Kalite (A First Class Service, Quality in the New NHS) [9] başlıklı belgede klinisyen şöyle tanımlanmaktadır: Hekimler, diş hekimleri, hemşireler, ebeler, sağlık ziyaretçileri, eczacılar, optisyenler, kiropodistler (el ve ayak hastalıkları uzmanları), röntgen uzmanları, ortoptistler68, fizyoterapistler, diyetisyenler, meşguliyet tedavisi terapistleri69, tıbbi laboratuvar çalışanları, ortotistler (ortopedik korse uzmanları) ve prostetistler (protez uzmanları), terapistler, konuşma ve dil terapistleri ve tüm diğer sağlık meslek mensupları dâhil olmak üzere hastaların bakımı ve tedavisinde doğrudan yer alanlar. Dolayısıyla, eczacılık hasta odaklı bir hizmettir ve eczacı klinik ekibin temel bir üyesidir. Eczacılar, hastaya “hastanedeki yolculuğunun” bütün aşamalarında eşlik etmelidirler (Tablo 7.1). Tablo 7.1 Klinik eczacı ve hastanın hastanedeki yolculuğu: Klinik eczacının görevleri Hasta kabul öncesi Kabul öncesi klinikler – önceden kullanılan ilaçları gözden geçirmek, alerjileri değerlendirmek, ek olarak kullanılacak ilaçları açıklamak Bütünleşik bakım yönetimi planları70 (integrated-care pathways, ICPs)’na katkı sağlamak – kılavuzlar yazmak ve formüler monograflarına katkıda bulunmak Serbest eczane eczacıları, genel pratisyenler ve serbest hemşireler ile bağlantı (iletişim) kurmak ÇN, Ortoptist (orthoptist): Okülomotör alıştırma tedavilerinde ortoptik yöntemleri uygulayan hekim dışı sağlık personeli; ortoptisyen terimi ile de ifade edilir. 69 ÇN, Meşguliyet tedavisi (occupational therapy): Ruhsal ve fiziksel hastalıklarda, hastanın özellikle el işleriyle uğraşmasını sağlayarak uygulanan tedavi yöntemi. 70 ÇN, Bütünleşik bakım yönetimi planları (integrated-care pathways, ICPs): Bakım yönetimi planları klinik süreçlerin kalitesini geliştirmek ve sağaltım amacıyla yapılan girişimlerin etkinliğini denetlemek amacıyla uygulanan araçlardır. Bakım yönetimi planları, belli bir tanı konmuş olan veya belli bir semptomla gelen her hasta için gereken minimal bakım standartlarının bir grup multidisipliner klinik uzman tarafından ortaklaşa olarak tarif edildiği hizmet tasarımlarıdır. Bakım yönetimi planları yerine bakım haritaları, bakım yolları, bakım protokolleri terimleri de kullanılmaktadır. Bakım yönetimi planları 1980'li yılların sonuna doğru Boston'da New England Medical Center'da kritik yol analizi (critical path analysis, CPA) proje yönetimi tekniklerinin son ürünü olarak ortaya çıkmıştır. Bunlar hasta üzerinde odaklanmış, çıktıya dayalı, hemşirelik olgu yönetimi araçlarıdır. İlk bakım yönetimi planlarını tasarlayanlar hemşireler olmuştur. Kritik yol terimi, bakım yönetimi planlarının hastanın hastanede yattığı süre içinde bakım ve tedavi aldığı her safhadaki kritik olayları tarif eden bir plan olduğunu belirler. Bir bakım yönetimi planı kanıtadayalı tıp uygulaması temeline göre ve multidisipliner takım anlayışı içinde hazırlanır ve sonuçlara, diğer bir ifadeyle çıktıya dayalı bakım ve tedavi yönetimi (outcomes management) yapmaya olanak sağlar. Bir hastaya emeği geçecek olan tüm tıbbi personel sağlık hizmetinin her aşamasında elde edilmesi istenen çıktıları veya sonuçları belirler ve bu çıktıları elde etmek için hangi ara önlemlerin alınması, hangi tetkiklerin yapılması, hangi tedavinin uygulanması, nelerin monitörize edilmesi gerektiğini önceden planlar. Örneğin, fıtık ameliyatı yapılması planlanan hastalara ameliyattan önce hangi laboratuvar tetkiklerinin yapılacağı, hangi tanı yöntemlerinin uygulanacağı bu takım tarafından belirlenir. Bunlar yapılırken en yararlı, en etkin ve en hesaplı istem, plan ve davranışlar seçilir. 68 133 Hastane Eczacılığı Hasta kabul öncesi Hasta gruplarıyla birliktelik – ilaçların önemini anlatmak Hastaları, genel olarak halkı ve çocukları ilaçların önemi konusunda eğitmek Hasta Kabul sürecinde Hasta kabul birimi – ilaç öykülerini almak, hastaların ilaçlarını gözden geçirmek ve “Hastanın Kendi İlaçları” uygulaması için olur almak Genel ve uzman servisler – yukarıdaki gibi Hastanedeki kalış süresi boyunca Formüler yönetim sistemini geliştirmek İlaç, formülasyon ve dozun belirlenmesine katkıda bulunmak Tedaviye verilen yanıtı izlemek Kan düzeylerine, böbrek ve karaciğer fonksiyon değişikliklerine veya ileri yaş durumuna göre (hastanın çok küçük ya da çok yaşlı olması gibi) ilaç dozunu ayarlamak İlaçların istenmeyen etkilerini ve etkileşmelerini araştırmak İlaçların neden olduğu advers reaksiyonlarını bildirmek Yerel olgu bildirim sistemlerine katkıda bulunmak Servislerdeki diğer klinisyenlerle bağlantı kurmak Eğitim ve uygulamalı öğretim programları İlaçların kullanımını denetlemek İlaçların kullanımı konusunda araştırmaları üstlenmek Taburcu olma Hastalara ilaçları konusunda danışmanlık ve bilgi vermek Taburcu olduktan sonra kullanılacak ilaçlar için reçete yazmak Birinci basamak sağlık hizmeti ekipleri ile bağlantı kurmak Hastanede farmasötik bakım faaliyetleri Reçete izleme Reçetelerin uygun şekilde yazılması ve ilaçların uygun şekilde kullanılmasında eczacının esas katkısı, hastaya yakın klinik eczacılık etkinliklerinin üstlenilmesi sırasında ortaya çıkar. Hastane servislerinde hasta reçetelerinin kontrol edilmesi ve izlenmesi çoğunlukla bu süreç için bir başlangıç noktası oluşturur ve çoğu hastane servislerinde reçete kartı ve klinik gözlem tabelâları (vücut sıcaklığı, nabız, kan basıncı, vb.) hasta yataklarının ayak 134 ucunda asılı bulunur. Bu, reçete içeriğinin gözden geçirilmesi sırasında klinik eczacının hastayla etkileşime girmesini sağlar. Reçete; ilaç doz hataları, uygulama yolunun uygunluğu, ilaç etkileşmeleri, reçete belirsizlikleri, reçetenin hastaya uygunluğu ve olası diğer birçok sorun açısından incelenir. Hastanelerde, hasta tabelâlarında yapılan resmî değerlendirmeler, reçeteleme kalitesinin büyük değişkenlikler gösterdiğini ve eczacıların birçok klinik sorunu belirleyerek çözümleyebildiğini göstermiştir [10-12]. Hastalara alerjileri ve ilaç intoleransı, daha önce reçetelenmiş olan ilaçlarının etkili olup olmadığı, yan etkiler ve advers ilaç reaksiyonları (advers drug reactions, ADRs) dâhil ilaç öykülerine ilişkin sorular sorulabilir. Serviste hekim ve hemşirelerin rutin olarak bulunmaları, eczacının, klinik eczacıların verdiği reçete izleme hizmetinden yararlanan sağlık hizmeti ekibinin diğer üyeleriyle iletişimini kolaylaştırır [13, 14]. Ayrıca, hasta ile ilgili notlara erişilebilmesi, hem hastalara verilen sağlık hizmetini etkileyebilecek önemli bilgilerin eczacılar tarafından kontrol edilmesine, hem de yapılan herhangi bir klinik eczacılık uygulamasına ilişkin bilgilerin kaydedilmesine imkân verir. Doktor ve hemşirelere reçeteleme konusunda danışmanlık Reçetelerin yazılmasına yönelik danışmanlık, eczane departmanında görevli “ilaç danışma eczacısı (medicines information pharmacist)71” tarafından veya servisler ya da poliklinikler gibi hastaların bulunduğu yerlerde klinik eczacılık görevlerini üstlenmiş eczacılar tarafından verilir. Bu ikinci görev, eczacıların vizitelere katılmalarını da içerebilir [15]. Verilen danışmanlık, ilaç seçimi, doz, uygulama metodu, yan etkiler, etkileşimler, izleme gereksinimleri ve ilaç kullanımına yönelik birçok alanda olabilir. Klinik eczacıların reçete yazımı konusunda sağladıkları danışmanlık hizmetini inceleyen bilimsel araştırmalar yapılmıştır. Sonuçlar, bu hizmetin tıp personeli tarafından yüksek oranda kabul gördüğünü ve eczacıların oynadığı rolün hem değerli hem de etkili olduğunu ortaya koymuştur [16, 17]. İlaç hatalarının ve advers ilaç reaksiyonlarının raporlanması Klinik eczacılık hizmetlerinin oynadığı önemli role rağmen, ilaç tedavisi gören hastalar, ilaç hataları veya advers ilaç reaksiyonları (ADR) nedeniyle yine de istenmeyen zararlar veya zedelenmeler ile karşılaşabilmektedir. Advers reaksiyonlar (herhangi bir nedenden kaynaklanan) hastaneye kabul edilen hastaların yaklaşık %10’unda görülmekte ve ilaç hataları hasta güvenliğini tehdit eden tüm olguların dörtte birini oluşturmaktadır [18]. Ayrıca hastanelerin bu advers reaksiyonların sadece küçük bir kısmını saptayabildiği ve belgelendirebildiği itiraf edilmiştir [18]. İlaca bağlı reaksiyonların ve ‘eşiğinden dönülmüş olaylar (near-misses)’ın (ör. hastada zarar oluşturabilecek düzeye ulaşmamış veya hastaya zarar vermeden önce saptanmış durumların) analiz edilmesiyle önemli dersler çıkarılabilir. Bölüm 9’da bu konular daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. ÇN: İlaç danışma hizmetlerinde görevli eczacı (medicines information pharmacist). Bakınız Bölüm 6. 71 135 Hastane Eczacılığı Advers ilaç reaksiyonlarının önlenmesine veya bu reaksiyonların çözümüne katkıda bulunmak, hastane eczacılarının klinik görevlerinin önemli bir parçasıdır. Bu, sıklıkla hastanenin klinik risk yönetimi stratejisi içine dâhil edilen çok sistemli bir yaklaşımı gerektirir. Reçetelenen ve uygulanan tedavi doğru olsa ve hiçbir hata olmasa bile, hastaların küçük bir yüzdesi yine de advers ilaç reaksiyonlarından zarar görebilir. Advers ilaç reaksiyonlarının belirlenmesi, yönetilmesi ve yeni bir uygulama olarak bu reaksiyonların ‘Sarı Kart (Yellow Card)72’ planı uyarınca doğrudan İlaç Güvenliği Komitesi (Committee on Safety of Medicines)’ne bildirilmesinde klinik eczacıların oynadıkları rol önemlidir. Klinik eczacıların bu alanda görev alması, başta ciddi olgular olmak üzere, advers ilaç reaksiyonlarının bildirilme oranının artırılmasına yardımcı olabilir [19, 20]. Ancak, resmî advers ilaç reaksiyonu raporlama planları olan hastanelerde bile, advers ilaç reaksiyonlarının raporlanmasındaki büyük yetersizlik hâlâ temel bir sorun olmaya devam etmektedir [21]. İlaç öyküsünün alınması Klinik eczacıların önemi giderek artan görevlerinden biri hastaneye kabul sırasında hastaların ilaç öykülerinin alınmasıdır. Hasta kabulündeki sorunların çoğu, hastanın almakta olduğu ilaçlarla ilgili bilgilerin eksik ya da hatalı olmasından kaynaklanmaktadır. Yayımlanmış çalışmalar, eczacıların, hastaların ilaç öykülerini, tıp personeline göre daha doğru bir şekilde alabildiğini düşündürmektedir [22, 23]. Eczacılar, hekim tarafından reçetelenmiş ilaçlar yanında, hastanın reçetesiz olarak kullandığı tüm ilaçlarıyla (reçetesiz ilaçlar ve bitkisel ürünler gibi) ilgili bilgileri bir araya getirir ve kaydederler. Eczacılar, ayrıca, hastalara tedavileri için reçete edilmiş ilaçlarına ne derece uyum sağlayabildiklerine ilişkin sorular sorabilir; hastanedeki, “Hastanın Kendi İlaçları (Patients’ Own Drugs, PODs)” ve hastaların Kendi Kendine İlaç Alma Programları (Self-medication Schemes) gibi uygulamalar açısından yanlarında getirdikleri ilaçların tekrar kullanıma uygun olup olmadığını kontrol edebilir ve hastanın hastaneye başvurma nedeninin, yanlış reçetelenmiş ilaçlardan veya advers ilaç reaksiyonlarından olup olmadığının belirlenmesinde yardımcı olabilirler. Eczane teknikerleri bu görevlerin desteklenmesinde, ilaçların kontrol edilmelerinde ve Hastanın Kendi İlaçları (PODs) gibi uygulamalarda giderek daha fazla yer almaktadır. Teknikerlerin görevleri aşağıda daha geniş biçimde açıklanmaktadır; Bölüm 3’te “Hastanın Kendi İlaçları (PODs)” gibi uygulamalar dâhil olmak üzere, tedarik sistemleri açıklanmıştır. ÇN, Sarı kart programı (yellow card scheme): Birleşik Krallık’ta ilaçların neden olduğu tahmin edilen advers ilaç reaksiyonları (ADR)’na ilişkin bilgilerin toplandığı sisteme verilen isimdir. Program 1964’te talidomid felaketinden sonra kurulmuş ve Dr. Bill Inman tarafından geliştirilmiştir. Bu program uyarınca bütün ruhsatlı ürünler, bitkisel preparatlar ve ruhsatlı olmayan ilaçlar hakkında şüpheli advers ilaç reaksiyonlarına ilişkin bilgiler toplanır. Bildirilmesi gereken advers ilaç reaksiyonları ölümle veya ciddi hastalıklarla sonuçlanan advers ilaç reaksiyonları, eğer yeni bir ilaçla ilgiliyse her türlü advers ilaç reaksiyonları, 18 yaşın altındaki çocukları etkileyen veya gebelikle ilgili olan bütün advers ilaç reaksiyonlarıdır. 72 136 Hastaneye yapılan planlı hasta kabullerinde (ör. rutin cerrahi girişimler), ilaç öyküsünün alınması görevi hasta bakım süreci içinde daha öne çekilebilir. Ön kabul klinikleri klasik olarak hastanın cerrahi girişime uygunluğunu değerlendirmek amacıyla kullanılmalarına rağmen, hasta kabulü için gereken diğer hazırlıklar amacıyla giderek daha fazla kullanılmaya başlanmışlardır. Klinik eczacılar, gerek hastaların kabulde beraberlerinde getirdikleri ilaçlar, gerekse hastane eczanesinde rutin olarak stoklanmadıkları için önceden sipariş edilmesi gereken ilaçlarla ilgili bilgilerin tam ve doğru bir şekilde kaydedilmesine yardımcı olmak üzere tıp ve hemşirelik personeliyle yana yana çalışabilirler [23,24]. İlaç tedavisine uyum, hasta eğitimi ve hasta danışmanlığı NHS planında ele alınan temel konulardan biri, kendi bakımlarının yönetiminde aktif rol almaları için hastalara olanak sağlanmasıdır [25]. Hastaların kendi ilaçlarını ve bunları nasıl kullanacaklarını anlamalarında yardımcı olmak, klinik eczacılığın temel bir özelliğidir. Doktor tarafından önerilen tedavi rejimine bağlı kalınması olarak tanımlanan hasta uyuncu, bir süredir sağlık hizmeti uzmanlarının üzerinde durdukları bir konudur [26]. Tedavi rejimine bağlılık, özellikle uzun süreli kronik hastalık durumlarında zayıflayabilir. Tedavide kullanılan ilaçların sayısı ve tedavi rejimlerinin karmaşıklığı arttıkça bu durum daha da kötüleşebilir. Son zamanlarda, “uyunç (compliance)” teriminin ilaç tedavisi bağlamında kullanılması eleştirilmektedir. Çünkü ‘uyunç’ terimi, hastaların kendi sağlıkları hakkında bilinçli kararlar almaları yerine, sadece hekimin talimatlarını uygulamaları (itaat etmeleri) gerektiği izlenimini uyandırmaktadır. Bu durumu açıklamak için “uyum (concordance)” teriminin daha uygun olduğu ileri sürülmektedir: Uyum (concordance), ilaçların reçetelenmesi ve hasta tarafından kullanılması bakımından yeni bir yaklaşımdır. Bu, hasta ile sağlık çalışanı arasında yapılan görüşme sonucunda, ilaçların alınıp alınmayacağı, alınacaksa ne zaman ve nasıl alınacağı konusunda hastanın inanç ve istekleri göz önüne alınarak varılan bir sözleşmedir [27]. Yaklaşımdaki bu değişiklik, hastaların ve klinisyenlerin bir terapötik ortaklık içinde iş birliği yapmalarına yardımcı olarak, tedaviden elde edilecek yararları optimize etmeyi amaçlar. Ancak, hastaların bilinçli seçimler yapabilmeleri, kapsamlı bir hasta eğitimine duyulan gereksinimi giderek daha fazla artırmaktadır. Birçok araştırma, hastaların kullandıkları ilaçlar hakkında çoğunlukla çok az şey bildiklerini ortaya koymuştur. Hasta danışmanlığını ve eğitimini inceleyen çeşitli araştırmalarda, hastaların tedavileriyle ilgili bilgilerinin artırılmasına klinik eczacıların yardımcı olabilecekleri gösterilmiştir [28,29]. Bu katkı hastanın tedaviye bağlılığını da artırabilir [28, 30]. Tedaviye bağlılığın artması tedaviden sağlanan sonuçların iyileşmesini sağlar ve bunu gösteren kanıtlar artmaktadır [28, 30, 31]. Klinik eczacılar, hastalara ilaçlar hakkında yüz yüze eğitim ve danışmanlık hizmeti vermeleri yanında, yazılı materyallerin ve görsel-işitsel materyallerin hazırlanmasına katkıda bulunarak veya bilgisayar programları vasıtasıyla da yardımcı olabilirler [32-35]. 137 Hastane Eczacılığı Uyum (concordance) Hastaların ilaçlarını nasıl kullandıkları, tedaviye yanıt verip vermeyeceklerini belirleyen çok temel bir öğedir. Bunun çözümü, bireyin sağlıkla ilgili düşünceleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ile yapacağı işbirliğine bağlıdır. Toplum sağlık hizmetleri, paternalist (babacıl)73 yaklaşımdan sorumlulukların paylaşıldığı bir yaklaşıma doğru kaymaktadır. Dolayısıyla, hastanın kendisine önerilen tedavi rejimini itaatkâr bir şekilde kabul ettiği zamanlardan, günümüzde görüşmelerin yapıldığı, seçeneklerin, risklerin ve yararların tartışıldığı ve gerektiğinde hastadan onay alındığı bir dönem yaşanmaktadır. Bu nedenle tedavisine ilişkin bilinçli kararlar alabilmesi için, hastanın ve/veya ona bakmakla sorumlu olan kimsenin bilgilendirilmesine ve eğitimine duyulan gereksinim artmaktadır. Tedaviye uyum, bazıları üzerinde eczacının etkisinin olabileceği, hastanın düşünceleri, güven duygusu ve hissiyatının oluşturduğu karmaşık bir etkileşime bağlıdır. Bunlar: 1. Hastalar, bir sorunları olduğunu kabul etmek zorundadır. 2. Hastalar, koyulan tanının doğru olduğunu kabul etmelidir. 3. Kararlaştırılan tedavi için, sağlık hizmeti sağlayıcı ile ortak hedefler belirlenmelidir. 4. Hastalar ilacı nasıl kullanacaklarını, ilacın işe yarayıp yaramadığını nasıl anlayacaklarını ve eğer istenmeyen durumlar ortaya çıkarsa (yan etkiler ve advers etkiler) ne yapacaklarını kavramalıdırlar. 5. Hastaların, ellerindeki ilaçlar bittiğinde ne yapacaklarını bilmeleri gerekir. 6. Hastalar ilacı almayı unutmamalıdırlar. Yukarıda sayılanlardan Madde 1 ve 2 kesinlikle hekimin veya bağımsız reçeteleme yetkisi olan kişinin sorumluluğundadır ve bazen karaciğer ve cilt hastalıklarında görüldüğü gibi, teşhis sürecinde ilaçla ilişkili bir neden söz konusu olmadıkça eczacının katkısını gerektirmeyebilir. Madde 3 üzerinde eczacının etkisi olabilir (ör. ilaç tedavisi seçeneğine karşı cerrahi girişim gibi bir diğer girişim seçeneğinin olması veya farklı ilaçlar arasında seçim yapılması). Bu, diyabet, anjina, astım gibi hastada mevcut diğer hastalıklar tarafından etkilenebilir. Bir formülerde düzenlenmiş kılavuzlar bu sürece yardımcı olabilir. Madde 4-6, hastayı desteklemek için bilgilendirme ve eğitim programları uygulaması gereken eczacıların sorumluluğundadır. Bunlar grup toplantılarını, hasta bilgilendirme broşürlerini, destekleyici ilaç etiketleri ve hastanede bulundukları süre içinde hastaların ilaçlarını kendi kendilerine alabilmeleri gibi uygulamaları içerir. İnternet genel bir bilgi kaynağıdır ve burada birçok yararlı site bulunmaktadır. Ancak kalitesi şüpheli ve hatta verdiği bilgiler tehlikeli olan siteler de vardır. ÇN: Sosyolojideki “baba otoritesi” kavramı ile analoji kuran, sağlık hizmet sağlayıcılarının mutlak otoritesine dayanan, tedavinin belirlenmesi ve uygulanmasında hastayı dışlayan geleneksel yaklaşım. 73 138 Hastalara belirli konularda yetki verilmesi, hem yönetimler ve hem de ilaç endüstrisi için bir odak noktası olmaya başlamıştır. Dolayısıyla Birleşik Krallık’ta, birçok ülkede olduğu gibi, reçeteli ilaçları, sadece eczaneden alınabilen reçetesiz ilaçlar (over-the counter, OTC)74 ve eczane dışında reçetesiz satılabilen genel liste ilaçlarına dönüştüren kademeli bir geçiş süreci yaşanmaktadır. Reçeteli ilaçların tüketiciye doğrudan reklam (direct-to-consumer advertising, DCA)’ı Kuzey Amerika’da çok yaygındır ve bunun için ayrılan bütçe, sağlık profesyonellerine tanıtım için ayrılan bütçeleri aşmaktadır [36]. Kendi kendine ilaç almaya ilişkin düzenlemeler Hastaların, hastanedeyken, ilaçlarını kendi kendilerine alabilmelerine olanak tanıyan modeller, seçilmiş gruplarda veya kuruluşlarda denenmiştir [37, 38]. Bu düzenlemelerin amacı, hastaların taburcu olmadan önce kendi ilaçlarını yönetebilir hale gelmelerini sağlamaktır. Bu düzenlemeler hastaların servislerde yattıkları sürece hemşirelere olan bağımlılıklarını da azaltabilir. Hastaların bu uygulamalar için uygun olup olmadıklarını değerlendirmek için oldukça fazla çaba harcanması gerekebilir ve klinik eczacılar bu süreçte hemşirelere destek olabilirler. Hastanın kendi ilaçları düzenlemesi, zorunlu olmasa da, bu tür düzenlemelere geçişte yararlı bir ön aşama olabilir. Farmakokinetik ve ilaç düzeylerinin izlenmesi Farmakokinetik ilaçların hastalardaki absorpsiyon, dağılım, metabolizma ve atılımlarını inceler. Farklı ilaçların farmakokinetik profillerinin iyi bilinmesi, çocuklar, yaşlılar ya da böbrek veya karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalarda, gerekli uygun dozun belirlenmesinde eczacılara yardımcı olur. Klinik olarak önemli ilaç etkileşmelerini ve advers reaksiyonları bazen öngörebilmek mümkündür. Aminoglikozit antibiyotiklerle ilgili doz hesaplamalarında genellikle farmakokinetik prensiplerden yararlanılır. Sık kullanılan birçok ilacın terapötik indeksi dardır. Diğer bir ifadeyle, etkin en düşük doz ile toksisite potansiyeli taşıyan doz arasındaki fark oldukça küçüktür. Birçok durumda, hastaların güvenli tedavi görmelerini sağlamak için terapötik ilaç düzeyi takibi (therapeutic drug level monitoring, TDM) yapılması istenir ya da bir gereklilik olarak ortaya çıkar. Terapötik ilaç düzeyi takibi hizmetleri, hasta kanında ilaç düzeylerinin ölçülmesini ve ilaç tedavisini optimize etmek amacıyla klinik farmakokinetiğin uygulanmasını kapsar. ÇN: Birleşik Krallık’ta ilaçlar üç yasal kategoriye ayrılır. Reçeteli ilaçlar (prescription only medicine, POM) uzman bir sağlık profesyonelinin reçetelemesini gerektirir ve sadece eczanelerden verilebilir. Eczane ilaçları (pharmacy medicines, P) kategorisine giren ilaçların ise sadece eczacı danışmanlığında ve yine eczaneden verilmesi gerekir. Bunlar, raf dışı (off-the shelf) ürünlerden farklı olduklarının belirtilmesi amacıyla tezgah arkası ilaçlar (behind-the-counter, BTC) olarak da bilinirler. Bu uygulamanın amacı, halen bazı ilaçlara reçetesiz erişimi korumakla birlikte, eczacıların ilaçların yanlış kullanılmasını engellemelerini sağlamaktır. Bu nedenle P kategorisindeki ilaçlar sadece “ruhsatlı eczanelerde” ve “eczacı danışmanlığında” satılabilirler. Genel satış listesi ilaçları (general sales liste medicines, S) ise eczanelerde veya diğer satış noktalarında “eczacı danışmanlığı” olmaksızın satılabilirler. Bunlar raf dışı ürünler (off-the shelf) olarak da adlandırılırlar. 74 139 Hastane Eczacılığı Düzeyleri izlenmesi gereken ilaç kategorisine giren çok sayıda ilaç olmasına rağmen, bu hizmetler tipik olarak aminoglikozit antibiyotikler, antikonvülzanlar, siklosporin, digoksin, lityum ve teofilin için verilir. Hastalarda ilaç seviyelerinin izlenmesi hastaların ilaçlarını alıp almadıklarının önemli bir göstergesi olarak da kullanılabilir. Klinik eczacıların ilaç düzeyi izleme hizmetlerine katkısı, diğer klinisyenlere örnekleri ne zaman alacakları ve sonuçları nasıl yorumlayacakları gibi basit önerilerde bulunmaktan, kan örneklerinin toplanması ve laboratuvar analizlerinin yapılması gibi kapsamlı hizmetlerin verilmesine kadar değişen ölçüde olabilir [39-41]. Eğitim ve diğerlerini eğitme Hastane klinik eczacılık hizmetleri genişledikçe, lisansüstü eğitim görmüş eczacılara duyulan gereksinim giderek daha fazla kabul görmeye başlamıştır. Klinik Eczacılık’ta tam zamanlı bir uzmanlık programı Manchester Üniversitesinde 1978 yılında açıldı ve bunu hızla diğerleri izledi [42, 43]. Yarım günlü programların geliştirilmesi, klinik eczacılık alanında lisansüstü eğitim gören eczacı sayısında önemli bir artış sağladı. Günümüzde Birleşik Krallık’taki NHS hastanelerinin çoğu ileri lisansüstü dereceleri olan klinik eczacıları istihdam etmektedir. Hastane eczacılarının aldığı eğitim ve uygulamalı öğretim Bölüm 13’te daha ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Klinik eczacılık hizmetleri, çoğu hastanede, çok değerli bir hizmet olarak kabul edilen diğer sağlık personeline yönelik eğitim ve uygulamalı öğretim de sağlamaktadır [4]. İlaç formülerleri İlaç formülerlerinin geliştirilmesinde eczacıların görevleri Bölüm 8’de daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Klinik hizmetleri veren eczacılar, hekimlerin yazdıkları reçetelerin, formülerde önerilenlere uygun olmasını sağlamakla yükümlüdürler. Klinik eczacıların ilaçlar hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmaları ve hekimler, hemşireler ve hastalarla kurdukları düzenli temaslar, servislerdeki reçete yazımını etkileyebilecek ideal görevlilerin klinik eczacılar olduğu anlamına gelmektedir. Başarılı akılcı ilaç uygulamalarının temel anahtarı, reçete yazan konumundakiler ile özdenetim ve bağımsız değerlendirmeyi destekleyen eczacılar arasında süregelen iletişimdir [44]. Mesleki ve klinik denetim Hastalara sağlanan sağlık hizmetlerinin kapsamı ve karmaşıklığı, günümüzde verilen hizmetlerin etkinliğine daha eleştirel bakılması gerektiği anlamına gelmektedir [45]. Sağlık hizmetlerinde mesleki özdenetimin geçmişi bir yüzyıldan daha eski olmasına rağmen, klinik denetimin yaygın olarak ciddi bir şekilde uygulanmaya başlaması 1990’ların başlarında başlamıştır [46]. Bu durum bir takım önemli etmenlerden kaynaklanmıştır: Uzmanların yüksek standartlarda hizmet sağlaması ve sürdürmesine yönelik toplumsal beklentiler, Devletin sağlık hizmeti profesyonellerini daha hesap sorulabilir bir noktaya getirmek yönündeki baskısı, Mesleki güvenilirliğin artırılması ve sürdürülmesine olan gereksinim. 140 Klinik eczacılar değişik tipte denetimlerde yer alabilirler. Bunlar arasında, bizzat klinik hizmetlerin denetlenmesi gibi konular olabileceği gibi (ör. klinik eczacılık girişimleri), hangi tedavilerin uygulandığı veya bu tedavilerin ilaç kullanım değerlendirmeleri çerçevesinde nasıl uygulandıklarına ilişkin incelemeleri de içerebilir. Denetimler, yapılan klinik uygulamaların kabul edilmiş hizmet standartlarını ne oranda karşıladığının incelenmesini, gerekli değişikliklerin yapılmasını ve takiben gerçek bir düzelme sağlandığından emin olmak için yapılan uygulamanın yeniden değerlendirilmesini amaçlar. İyi klinik denetimin en belirgin yararları hizmet ve uygulama kalitesinin yükselmesidir. Ayrıca, mesleki saygınlığın artması, iş arkadaşları arasındaki iletişimin gelişmesi, bilgi birikiminin artması, artan mesleki tatmin, yayın fırsatları ve hatta terfiler, sağlık hizmeti personelinin bu uygulamalarda yer almasını teşvik edecek diğer olumlu yönler olarak öne sürülmüştür. Klinik denetim hasta bakımının temelini oluşturur: Sağlık hizmetlerinin bütün alanlarından klinik bulguları, eğitim ve araştırmaların desteklenmesini, klinik kılavuzlarının geliştirilmesini ve uygulanmasını, bilgi yönetimi becerilerinin artırılmasını ve kaynakların daha iyi yönetimine katkıda bulunmayı dikkate alan ve tümü hastaların bakım kalitesini geliştirmeyi hedefleyen profesyonelleri bir araya getirir [47]. Antikoagülan tedavi hizmetleri Klinik eczacılığın antikoagülan ilaçlarla yapılan tedaviye olan katkıları, günümüzde birçok hastanede klinik uygulamaların geniş ölçüde kabul edilen bir parçası durumundadır. Bazı antikoagülan tedavi hizmetleri başlangıçta tıp personeli ile ortak yürütülecek faaliyetler şeklinde düzenlenmesine rağmen, günümüzde bu kapsamdaki birçok hizmet eczacılar tarafından yönetilmektedir [48]. Eczacılar tarafından sağlanan antikoagülan tedavi hizmetlerinin çerçevesi hastaneden hastaneye hafif değişiklikler gösterse de, eczacıların antikoagülanlarla yapılan tedavideki görevleri net olarak tanımlanmıştır: Belgelemenin eksiksiz olmasını ve sevk bilgilerinin mevcudiyetini sağlamak, Hastalarla görüşerek, antikoagülan tedaviyi etkileyebilecek, özellikle hastalıklar ve ilaç etkileşmeleri gibi faktörlerin değerlendirilmesi; enternasyonal normalize oranın (International Normalised Ratio, INR) hedeflenen tedavi sınırları içinde kalmasını sağlamak üzere antikoagülan dozlarını izlenmesi ve ayarlanması, Hastanın bir hekime yönlendirilmesini gerektiren klinik sorunların belirlenmesi, Hasta danışmanlığı ve eğitimi, Tedavilerine ilişkin endişeleri olan hastalar için düzenli bir irtibat noktası oluşturulması, Günlük klinik yönetim, Doktorlar ve eczacılar için eğitim ve uygulamalı öğretim, Araştırma ve denetim. Klinik eczacılar hastanede yatan veya ayakta tedavi gören hastalar için yüksek kalitede maliyet-etkin antikoagülan tedavi hizmetleri verebilirler. Verilen antikoagülan tedavi hizmetleri ile ilgili yapılan değerlendirmeler, eczacıların görev aldığı antikoagülan 141 Hastane Eczacılığı kontrolünün, en az tıp personelinin gerçekleştirdiği kontroller kadar başarılı olduğunu ve hatta bazı durumlarda daha iyi bir noktada olduğunu göstermektedir [48,49]. Poliklinikte klinik eczacılık hizmetleri (Outpatient clinical pharmacy services) Birçok hastanede, poliklinik75 reçetelerinin hazırlanması şeklindeki geleneksel işlevin yerini, klinik eczacılık hizmetlerinin kliniklere yaptığı katkılar almaktadır. Bu uygulamanın gerekçesi hastanelerin ayakta tedavi gören hastalara sadece acil durumlarda ilaç vermesi gerektiği şeklindeki düşüncedir. Bu, hastanelerin bu yolla tasarruf ettikleri kaynakların bir bölümünü, ilaç öyküsü bilgilerinin doğrulanması, hasta danışmanlığı ve eğitimi, tıp personeline reçete yazımında danışmanlık verilmesi gibi daha yararlı eczacılık hizmetlerinde kullanmalarına olanak sağlar. Günümüzde birçok hastanede eczacılar, poliklinikte ayakta tedavi gören önceden belirlenmiş hasta gruplarının ilaç tedavilerinin yönetilmesinde aktif olarak görev almaktadır. Eczacıların yönetiminde görev aldığı bu gibi ilaç tedavileri arasında antikoagülanlar (yukarıya bakınız), lityum, romatoloji ilaçları, lipid düşürücü ilaçlar ve diğer birçok ilaçlarla tedavi yer almaktadır [50]. Birinci/ikinci basamak sağlık hizmetleri bağlantısı Sağlık merkezlerine ve kliniklere verilen hizmetler gibi sosyal eczacılık hizmetleri Bölüm 10’da ele alınmaktadır. Bununla birlikte, kaliteli klinik eczacılık hizmetleri, hastane eczacılığı ve serbest eczacılık uygulamaları ile ilgili geleneksel sınırlarda başlayıp bitmez. Bu tür hizmetlerin genel hedefi, hastaneye yatış veya taburcu olma işlemleri gibi hastaların birinci ve ikinci basamak sağlık hizmet sektörleri arasında geçiş yaptıkları durumlarda, hastalara yumuşak bir geçiş sağlamaktır ve bu süreç çoğunlukla ‘kesintisiz bakım (seamless care)’ olarak tanımlanır. Hastanın ilaç tedavisiyle ilgili istenmeyen değişikliklerin önüne geçilmesi isteniyorsa, ilk yapılması gereken etkin ve doğru bilgi aktarımının bu sürecin temel bir parçası haline getirilmesidir. Bu, hasta ile kurulan doğrudan temaslara ek olarak, diğer hastanelerdeki meslektaşlar, genel pratisyenler ve serbest eczacılar ile iyi iletişim bağlarının olmasını gerektirir. Kesintisiz bakıma katkıda bulunabilecek diğer klinik eczacılık hizmetleri arasında hasta takibi ve ev ziyaretleri, uyuncun artırılmasına yönelik araçların doğru kullanımının koordinasyonu, hastalar için telefon yardım hatlarının oluşturulması ve birleşik birinci/ikinci basamak tedavi protokollerinin oluşturulması sayılabilir [53]. Ağrı yönetimi Geçmişte, hastaların ağrı yönetimine ilişkin klinik kararlar normalde tıp personeline bırakılmıştır. Ancak son yıllarda, tıp, hemşirelik, eczacılık ve diğer personelin yaygın ÇN, Poliklinik (outpatient clinic): Hastalıkların ön tanılarının ve hastaların ayakta tedavilerinin yapıldığı özel klinik. Bu tip bir klinikte verilen hizmet poliklinik hizmeti (outpatient service) olarak adlandırılır. 75 142 işbirliğiyle ağrı yönetiminde multidisipliner klinik ekiplerin kullanılması önemli ölçüde artmıştır. Klinik eczacılığın ağrı yönetimindeki rolü, tipik olarak akut ve kronik ağrı yönetimi şeklinde iki kategoriye ayrılır. Akut ağrı yönetimi genellikle ameliyat sonrasında hastalar ve/veya hasta kontrollü analjezi (patient-controlled analgesia, PCA) araçlarının kullanımı ile ilişkidir. Kronik ağrı yönetimi ise daha çok palyatif bakım alanı için söz konusudur [5456]. Klinik eczacıların hastane ağrı yönetimi ekibine katkıları arasında, ilaç seçiminde önerilerde bulunmak, ilaç tedavi protokollerini oluşturmak, eğitim ve danışmanlık hizmeti vererek hastanın tedaviyi kavramasını ve uyumunu artırmak, hastada elde edilen sonuçları izlemek, daha iyi ağrı ve semptom kontrolü sağlanmasına yardımcı olmak ve diğer sağlık hizmeti personelini eğitmek bulunmaktadır. Bunlara ek olarak, hasta kontrollü analjezi hizmetlerinde görevli eczacılar kullanılacak infüzyon cihazlarının seçiminde, cihazlara doz bilgilerinin girilmesinde ve bunların hastalarda etkin analjezi oluşturacak şekilde ayarlanmasında yardımcı olabilirler. Klinik eczacılık hizmetlerinde eczane teknikerlerinin artan görevleri Eczane teknikerlerinin ilaç dağıtımı ve aseptik ilaç hazırlama hizmetleri gibi hastane eczanesi faaliyetlerindeki görevleri zaten çok iyi tanımlanmıştır. Ancak, hastane klinik eczacılık hizmetlerinin genişlemesi, hastane eczanesi teknikerlerinin sağlayacağı ek destek olmaksızın mümkün görünmemektedir. Eczacılar tarafından verilen servis eczacılığı hizmetlerinin klinik eczacılığa dönüşmesine benzer şekilde, eczane teknikerlerinin rolü giderek daha fazla klinik bir nitelik kazanmaktadır ve birçok faaliyeti içerebilmektedir [57-59]. Bunlardan bazıları şunlardır: Yatan hastalara danışmanlık hizmeti verilmesi, “Hastanın kendi ilaçları (PODs)” programındaki ilaçların kontrolü İlaçlar hakkında bilgi verilmesi, Klinik araştırmalarda görev alma Hastane ilaç formülerleri ve kılavuzlarının hazırlanması Eğitim ve uygulama İlaç yönetimi ve giderleriyle ilgili olarak klinik ekiplerle işbirliği. Klinik uzmanlıklarla ilişkili hizmetler Tıp ve cerrahide klinik uzmanlık alanlarının kesin olarak tanımlanmış olmasına çok benzer bir şekilde, günümüzde klinik eczacılık için de aynı durum geçerli hale gelmiştir. Burada, hastanelerdeki klinik uzmanlık alanlarının yönetilme şekli bir model olarak alınmış ve bu alanlar sıklıkla bir eczacının görevlendirilebileceği departman veya müdürlüklere ayrılmıştır. Bu gibi eczacıların sorumluluklarının bir bölümünü, ilaç bütçelerinin yönetilmesine ve yeni ilaçlar için olurluk incelemelerinin (iş planlarının - bussiness case) 143 Hastane Eczacılığı hazırlanmasına katkı şeklindeki destekleyici yönetsel ve finansal çalışmalar oluşturur. Aşağıda, anılan bu klinik rollerden bazılarının açıklandığı çok ayrıntılı olmayan bir liste verilmektedir. Genel tıp (yaşlı bakımı dâhil) Genel tıpta klinik eczacılar tarafından üstlenilen birçok faaliyet, diğer birçok klinik uzmanlık alanı ile ortaklaşa çalışılarak yürütülmektedir. Seçilecek tedavi ve hastanın o tedaviye vereceği yanıt çeşitli faktörlerden etkilenir. Bu nedenle, hastanın tüm farmasötik bakım gereksinimlerinin karşılanması çoğu zaman yerine getirilmesi güç bir görevdir. Hastaneye yatırılması gereken hastaların, özellikle yaşı ileri olanların, çok azı sadece tek bir tıbbi durum ya da hastalıktan muzdariptir. İlaç tedavilerinin giderek daha da karmaşıklaşması, klinik eczacıların sağladığı uzman önerilerinin önemini de giderek artırmaktadır. Üstelik ilaç bilimi dalında, aynen tıp pratiğinde görüldüğü gibi, klinik eczacılık ile ilgili alt uzmanlık dalları giderek artmaktadır. Klinik eczacılar tarafından genel tıp hastalarına sağlanan tipik hizmetler şunlardır: Hastanın detaylı ilaç öyküsünün alınması. Birçok acil hasta yatışında olduğu gibi, bu nokta özellikle önemlidir. Acil gelen hastalar kullandıkları ilaçları veya bunları doğru şekilde içeren bir listeyi yanlarında getirmemiş olabilirler; daha önceki hastane kayıtları elde bulunmayabilir veya genel pratisyen muayenehanesi o an için kapalı olabilir. Klinik eczacı, hasta kabul sonrasında, hastanın hastaneye girişi sırasında yazılan esas reçetenin doğru olup olmadığını kesinleştirmek üzere, bu bilgileri teyit edebilir. Reçeteleme hatalarını, yan etkileri ve advers ilaç reaksiyonlarını belirlemek ve çözümlemek için reçetelerin günlük olarak gözden geçirilmesi. Bunlar, tedavileri için çok sayıda ilaç reçete edilen hastalarda sık ortaya çıkan fakat çoğu zaman farkına varılamayan problemlerdir. İlaçların güvenli ve uygun şekilde reçetelenmesi, uygulanması ve izlenmesinde diğer sağlık hizmeti çalışanlarına önerilerde bulunmak. İlaç tedariğinin organize edilmesi. Tamamen klinik bir faaliyet olmamakla birlikte, çoğunlukla diğer servis görevleriyle birlikte klinik eczacılar tarafından yürütülür. Ancak, eczane teknikerleri bu görevi giderek daha fazla üstlenmektedir. Elektronik reçete ve otomatik dağıtım sistemlerinin devreye girmesinin bu işlevi de eczacının sorumluluk listesinden çıkarması olasıdır. Artık gerekli olmayan ilaçların kesilmesiyle ilgili öneriler de dâhil olmak üzere, tedavi rejimlerinin değerlendirilmesi ve rasyonelleştirilmesi. Gerektiğinde, hastanın uyuncunu artırmaya yönelik olarak, ilaç çizelgeleri ve hasta doz takip sistemleri (monitored-dose systems, MDS)76 sağlanması da dâhil olmak üzere hastaya danışmanlık hizmeti ve eğitim verilmesi. ÇN, Hasta doz takip sistemi (monitored-dose systems, MDS): Alınan ilaç dozlarının hasta tarafından izlenebilmesine olanak tanıyan araçlardır. Bunların bir örneği hastaya ait tablet ve kapsüllerin hangi tarih ve saatte alınacağına gösterecek şekilde hazırlanan blister paketleridir. Bu paketlerde tablet veya kapsüller günün hangi saatinde verilmeleri gerektiğini gösteren renk 76 144 Gerektiğinde, birinci basamak sağlık hizmeti görevlileriyle iletişim kurulması dâhil, hastalar için taburcu planlarının yapılması. Yeni ilaç tedavi seçeneklerininin belirlenmesi ve kullanıma sokulması, formüler ve rehberlerin hazırlanması ve uygulanması, finansal planlama ve diğer birçok faaliyetler dâhil uzmanlık kapsamındaki ilaç yönetim faaliyetleri. Diğer sağlık hizmeti çalışanlarının eğitimi ve yetiştirilmesi. Yaşlılar için Ulusal Hizmetler Çerçeve Programı (National Service Framework, NSF)’nda ilaçlarla ilgili konulara ayrılmış önemli bir bölüm bulunmaktadır. Bunlar, daha çok birinci basamak sağlık hizmeti personelini ilgilendiriyor olsa da, ikinci basamak sağlık hizmetinde yer alan klinik eczacıların da üstlenecekleri görevler bulunmaktadır [60]. Klinik eczacıların tüm yaş gruplarındaki genel tıp hastalarının toplam bakımına sağladıkları katkılardan, hem hastalar hem de bir bütün olarak hastane hizmetleri yarar görür. Bunlar arasında, ilaç hatalarının azaltılması, hastanın tedaviye uyumunun artırılması, hastaneden taburcu olma süresinin hızlandırılması ve tedavi masraflarının azaltılması sayılabilir [61-63]. Cerrahi Cerrahlar, diğer birçok uzmanlık alanındaki çalışma arkadaşları gibi, en sık kullandıkları ilaçlar hakkında üst düzeyde bilgi sahibi olsalar da, klinik eczacıların yardımını memnuniyetle karşıladıkları birçok klinik alan bulunmaktadır. Ameliyat öncesi süreçte, hastaların uzun süre kullanmak durumunda oldukları ilaç tedavilerine devam edilip edilmeyeceği, oral kontraseptifler, oral hipoglisemikler ve antihipertansifler gibi ilaçlar söz konusu olduğunda, önem taşıyan bir nokta haline gelebilir. Klinik eczacılar, böyle durumlarda ne yapılması gerektiği konusunda önerilerde bulunabilir. Bu öneriler bazı ilaçların geçici olarak bırakılmasını ve/veya kısa süreli alternatiflerinin kullanılması şeklinde olabilir [64]. İlaç alerjileri ve hastanın ilaca karşı dayanç (intolerans) durumlarının doğru şekilde kaydedilmesi, eczacılık uygulamalarının bütün alanları için önemli olmakla birlikte ameliyata giren veya anestezi alması gereken hastalar için özel bir önem taşır. Klinik eczacılar ayrıca kullanılabilecek uygun antibiyotikler, tromboemboli profilaksisi ve ameliyat sonrası ağrı kontrolü gibi konularda da önerilerde bulunurlar. Hastane yataklarının ve diğer olanakların en etkin şekilde kullanılmasına yardımcı olmak için hasta kabul ve taburcu prosedürlerinin, başta planlanmış ameliyatlar olmak üzere, sorunsuz işlemesi zorunludur. Bu, ön kabul kliniklerinde, kapsamlı ilaç öyküsünün alınmasında, hastanın kendi ilaçları (patients’ own drugs, PODs) ve Kendi Kendine İlaç Alma Programları (Self-Medication Schemes) ve son zamanlarda, taburcu reçetelerinin eczacı tarafından yazılması gibi uygulamalarda klinik eczacıların katılımını gerektirebilir [65]. kodlarıyla işaretlenmişlerdir. Böylece hasta veya bakım sorumlusunun verilmesi gereken ilacı hızla verebilmesi sağlanmış olur. 145 Hastane Eczacılığı HIV/AIDS İnsan immün yetmezlik virüsü (human immunodeficiency virus, HIV) ile enfekte olmuş hastalar artık daha uzun süre yaşayabilmekte ve mevcut tedavi seçeneklerinin sayısı devamlı artmaktadır. HIV söz konusu olduğunda, hastaların ilaçlarla ilgili beklentileri ve bilgileri çoğunlukla klinik uygulamaların diğer alanlarına göre daha yüksektir [66]. Bu alanda uzman klinik eczacıların başlangıçtaki görevleri, klinisyenlere ve yöneticilere HIV/Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) hastalarının tedavisinde mevcut ilaçların güvenli, etkin ve ekonomik bir şekilde kullanılmasını sağlamak üzere ayrıntılı bilgi sağlanması olmuştur. Klinik eczacıların katkıları o zamandan günümüze büyük ölçüde artmıştır. Gelişen bu hizmetler arasında, uygulanan karmaşık tedavi rejimleriyle başa çıkabilmelerine yardımcı olmak üzere hastalara ayrıntılı eğitim ve danışmanlık hizmeti verilmesi, yan etkilerin ve advers ilaç reaksiyonlarının tanımlanması ve yönetilmesi ve HIV/AIDS tedavisinde kullanılan ilaçlarla ilgili genel sorunların çözümlenmesi yer alır. Tedavide halen kullanılmakta olan ilaçlara sürekli olarak yenilerinin eklenmesi, klinik kılavuzlarda ve tedavi protokollerinde sıkça değişiklik yapılmasını beraberinde getirir. Ayrıca, klinik araştırmalarda kullanılan ilaçların yönetimi, birçok eczacının iş yükünün büyük bir bölümünü oluşturur. Son olarak, eczacıların kaliteli finansal yönetime olan katkıları, HIV/AIDS’li hastaların maliyet-etkin ilaçlarla tedavisine yardımcı olarak, elde mevcut kısıtlı kaynaklarla elde edilebilecek yararların artırılmasını sağlar. Kritik ve yoğun bakım üniteleri ve ameliyathaneler Kritik ve yoğun bakım, klinik uygulamalarda temel multidisipliner bir alana dönüşmüştür ve klinik eczacılar bu karmaşık disiplinin giderek daha fazla parçası olmaya başlamıştır. Klinik eczacıların sorumluluklarının birçoğunun kritik ve yoğun bakıma özgü olmaması, tedavi edilen hastaların doğası ve uygulanan tedavilerin karmaşıklığı işleri daha da güçleştirmektedir. Tablo 7.2’de bunların ayrıntıları verilmiştir [67]. Uzmanlaşmış klinik eczacılar, kritik ve yoğun bakım ünitelerinde verilen bakımla ilgili ayrıntılı bilgi ve deneyime sahiptir. Ancak, diğer meslektaşların yanı sıra, özellikle ilaç danışmanlığı ve aseptik ilaç hazırlama hizmetleriyle ilgili olarak, tıp, hemşirelik ve diğer sağlık hizmeti personeliyle yakın işbirliği, büyük önem taşır. Bazı merkezlerde klinik eczacıların sağlayabilecekleri yararlı katkılar kabul görmesine rağmen, Birleşik Krallık’ta klinik eczacıların aktif ameliyathanelerdeki işlevleri henüz yeteri kadar tanımlanabilmiş değildir. Rasyonel ilaç kullanımına yönelik danışmanlık hizmeti verilmesine ek olarak, sağlık ve güvenlik konuları ve ilaç israfının minimum düzeye indirilmesi, bu alandaki temel faaliyetlerdir [68]. Beslenme Parenteral beslenme hizmetlerinin verilmesinde yıllar boyu temel katkıyı eczacılık departmanları sağlamıştır. İntravenöz beslenme hizmetleri, farklı tip hastaların bakım gereksinimlerinin karşılanabilmesi için hekimler, cerrahlar, hemşireler, diyetisyenler ve 146 eczacıların birlikte görev yaptığı multidisipliner ekip çalışmasına mükemmel bir örnek oluşturur. Tablo 7.2 Kritik bakım eczacılarının karşılaştıkları güçlükler Hastalarda sıklıkla ilaç dağılımı, metabolizması ve eliminasyonunu etkileyen çoklu organ yetmezliklerinin bulunması Çok sayıda ilaç kullanılmasının etkileşme riskini belirgin şekilde artırması Çok sayıda ilaçla tedavi görmekte olan hastalarda, ortaya çıkan advers ilaç reaksiyonlarının hangi ilaçtan kaynaklandığının belirlenmesinde yaşanan güçlükler Sık karşılaşılan fiziksel ve kimyasal geçimsizlikler göz önünde bulundurularak doğru ilaç uygulama metodunun seçilmesine olan gereksinim Tıbbi acil durumların insidansındaki artış İlaçların ruhsatlı endikasyon dışında (off-label) verilmesine olan gereksinim Klinik eczacılık hizmetlerinin tam gün verilmesine olan gereksinim Akut hastaneler (acute hospitals)’de aseptik ilaç hazırlama dispanserlerinin yer alması, hastaların gereksinimlerine özel ve onlara doğrudan uygulanabilecek majistral beslenme çözeltilerindeki besin bileşenlerinin seçimi, formülasyonu ve hazırlanmasına ilişkin farmasötik bilgi girdisi sağlamıştır. Hastalara amino asitler, glukoz, yağlar, elektrolitler ve su gibi makrobesinlerin sağlanması, onların günlük yapısal gereksinimlerinin veya hiperkatabolik hastalardaki artmış metabolik gereksinimlerin karşılanması açısından çok önemlidir. Protein ve peptid oluşumunda optimum düzeyde yarar sağlanabilmesi için, amino asitlerin kalori kaynağı olarak her zaman aynı saatte verilmeleri gerekir. İz elementler, vitaminler ve bazı ilaçlar gibi mikrobileşenler de uygulanan rejimlere dâhil edilebilir. Hazırlanan bu majistral solüsyonlara, intravenöz beslenme (intravenous nutrition, IVN) veya total parenteral beslenme (total parenteral nutrition, TPN) adı verilir. Bu tür solüsyonlar prematüre bebekler ve ağız yoluyla beslenememeleri nedeniyle beslenme desteği gereksinimi olan çocuklar ve yetişkinler için kullanılır. Sindirim sistemi bozukluğu olan veya sindirim sisteminin uzun bir süre için dinlendirilmesi gereken hastalar, uygun hallerde, evde uygulanan intravenöz beslenme programlarına alınırlar. Bu tip hastalarda ciddi multidisipliner desteğe gereksinim duyulur. Onkoloji Eczacılık departmanları geleneksel olarak sitotoksik kemoterapi ilaçlarının hazırlanmasında da görev alırlar. Yukarıda intravenöz beslenme çözeltileri için tanımlandığı gibi, bu da, sitotoksik kemoterapi ilaçlarının hazırlanmaları sırasında duyulan teknik destek gereksinimi nedeniyle ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, sitotoksik kemoterapi ilaçlarının hazırlanmasında sağlık ve güvenlik konuları açısından sağlanması gereken ek koşullar vardır. Multidisipliner yaklaşım, onkoloji hastalarının bakımında da özel önem taşıyan bir konudur. Bu durum Kanser Planı (Cancer Plan) ve ayrıca Ulusal 147 Hastane Eczacılığı Kanser Standartları (National Cancer Standarts)’nda vurgulanmaktadır. Tablo 7.3’te, klinik eczacıların onkoloji alanında katkı sağlayabileceği belli başlı konuların bir listesi verilmektedir. Pediatri Farmasötik formülasyon ve çocukların kullanımına uygun ilaçların hazırlanması hâlâ hastane eczacılarının ana görevlerindendir. İntravenöz tedavi ile ilişkili riskler ve yüksek maliyet, aseptik ilaç üretimi ve hazırlama hizmetleri içinde eczacıların klinik katkısını zorunlu bir öge haline getirmektedir. Aseptik ilaç hazırlama hizmetleri Bölüm 4’te ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Pediatride, Hastaya Yakın Klinik Eczacılık Hizmetleri (Near-Patient Clinical Pharmacy Services77)’nin verilmesi de git gide artan bir mücadele alanı durumdadır. Eczacı, her hasta için ilaç tedavisine ilişkin birçok konuda uzman tavsiyelerinde bulunabilir. Tablo 7.3 Klinik eczacıların onkoloji alanında görevleri Tedavi rejimlerinin reçetelenmesi Renal ve hepatik hastalıklarda doz ayarlamaları Antimikrobiyal tedavi Bulantı ve kusmalara karşı uygulanan tedavi rejimleri Anafilaktik şok yönetimi İlacın damar dışına kaçması (ekstravazasyon) durumunda izlenecek yollar ÇN, Hastaya Yakın Klinik Eczacılık Hizmetleri (Near-Patient Clinical Pharmacy Services): Hastaya Yakın klinik eczacılık hizmetleri, hastanın servise kabulünden başlayıp hastaneden taburcu olmasına kadar devam eden, hasta merkezli tam ve mükemmel nitelikteki farmasötik bakım hizmetidir. Hasta merkezli ve serviste sunulan bir eczacılık hizmeti olarak da tanımlanabilir. Bu hizmet çerçevesinde klinik eczacı ve eczacı teknikerinden oluşan bir ekip günlük çalışmalarının büyük bölümünü kendi servislerindeki eczacılık hizmetlerini her yönüyle koordine ederek geçirir. Hastaya Yakın klinik eczacılık hizmetlerinden başlıcaları hastalarının ilaç öykülerinin tam ve doğru olarak alınması, reçete yazanlara ilaçlar konusunda bilgi desteği sağlanması, gerektiğinde klinik girişimlerde bulunulması, akılcı ilaç kullanımı uygulamalarının yaşama geçirilmesi, hemşirelik ve tıp personeline eğitim verilmesi, hasta taburcu planları ile ilgilenilmesi ve hastalara danışmanlık hizmeti verilmesi olarak sayılabilir. Eczane teknikeri Hastaya Yakın klinik eczacılık hizmetlerinin tedarik bölümünden sorumludur. Bunlar hastanın kendi ilaçlarının kullanımını optimize eder ve hem yatan hastalara hem de taburcu olarak evlerine dönecek hastalara danışmanlık yaparlar. Hasta Yakın klinik eczacılık hizmetinin birçok yararları vardır. Hastaların kendilerine verilen ilaç tedavisi konusunda daha fazla bilgi sahibi olmalarını ve evlerine döndüklerinde ilaçlarını başarılı bir şekilde kullanabilmelerine yardımcı olur. Hastanın ilaçlarına olan uyunç sorunları taburcu öncesi hasta daha serviste iken belirlenir ve mümkün olan durumlarda gereken çözümler bulunur. Serviste çalışan hemşire personel gerektiğinde ilaçlar konusundaki danışmanlık hizmetine daha kolay ulaşabilir ve hasta bakımını iyileştirmek üzere eczacıyla işbirliği içinde çalışabilir. Ayrıca, ilaç temini sorumlulukları kalmadığı için hasta bakım hizmetlerine daha fazla zaman ayırabilirler. Hekimler reçete yazarken ilaçlar konusunda her an eczacıya danışabilme olanağı bulurlar ve eczacılar göreve yeni başlayan doktorların eğitiminde önemli rol oynayabilirler. 77 148 Palyatif bakım Eğitim ve uygulama Hasta eğitimi Klinik araştırmalar Birinci basamak sağlık hizmeteriyle irtibat Prematüre bebeklerin sağkalım oranlarının artmasıyla, eczacılardan hakkında çoğunlukla çok sınırlı veri bulunan bu yeni hasta popülasyonunun ilaç tedavisiyle ilgili önerilerde bulunmaları da beklenir hale gelmiştir. Daha geniş bağlamda, eczacıların katılımlarının artması, pediatriye özel uzmanlık kılavuzları, protokolleri ve formülerlerinin ortak çalışma ile oluşturulmasını da sağlamıştır. Oluşturulan bu yeni kaynaklar, günümüzde, daha önceden yanıtlarının bulunmasında standart referans kaynakların yetersiz kaldığı birçok konuda yardımcı olmak üzere rutin bir şekilde kullanılmaktadır. Pediatride ilaç tedavisinin finansal boyutu özel bir önem taşır. Yaşam boyu tedaviyi gerektiren hastalıklarda gerekli ilaç tedavisinin süresi, aynı hastalığı olan yetişkinlere göre çok daha uzun olacaktır. Ayrıca, birçok ürünün pediatrik formülasyonlarının bulunmayışı ve bu nedenle yetişkin ilaç formülasyonlarının kullanılması ilaç israfının artmasına neden olabilir. Dolayısıyla pediatride çalışan klinik eczacılar, ilaç bütçelerinin planlanması ve kontrolünde çok önemli bir rol oynarlar [69]. Renal fonksiyon bozuklukları Renal fonksiyon bozukluklarında ilaç dozlarının ayarlanmasına duyulan gereksinim uzun süreden beri bilinmektedir. Ancak, diyaliz tekniklerindeki büyük gelişmeler ve böbrek hastaları için birçok yeni tedavi seçeneğinin kullanılmaya başlaması, hastane eczacılarına hasta bakımında büyük katkılar sağlayabilecekleri heyecan verici fırsatlar sunmuştur. Buna ek olarak hastalığın kronik nitelik taşıması, hastaların hastaneye tipik bir şekilde düzenli aralıklarla yeniden gelmeleri ve bu sayede eczacıların hastalarla uzun erimli iyi çalışma ilişkileri kurabilmeleri anlamına gelir. Eczacılar böbrek hastalıklarının tedavisinde kullanılan yerel tedavi rehberlerine ve ilaç formülerlerinin hazırlanmasına etkin bir şekilde yardımcı olabildikleri gibi, uygun ilacın seçilmesinde ve böbrek hastalığı yanında başka hastalıkların da bulunduğu durumlarda uygulanacak ilaç dozları ile ilgili olarak danışmanlık hizmeti verilmesinde de önemli bir rol oynarlar. Bu, diğer ilaçlarla karşılaştırmalı olarak her tedavi seçeneğinin taşıdığı risk ve yararların tespit edilmesini ve tipik olarak, uygulanan çeşitli diyaliz teknikleriyle vücuttan uzaklaştırılan ilaç miktarı hakkında bilgi sahibi olunmasını gerektirir [70]. Böbrek hastalarında genellikle birçok ilacın birlikte reçetelenmesi söz konusudur. Ayrıca tedavi rejimleri de görece karmaşık olabilir. Eczacıların tıbbi personele verdikleri danışmanlık birçok tedavi rejiminin yalın bir hale getirilmesini sağlayarak hastaların 149 Hastane Eczacılığı yaşamını kolaylaştırabilir ve bazı durumlarda tedavi masraflarını veya advers ilaç reaksiyonu görülme riskini azaltabilir. Ancak, nefroloji birimlerinde görevli eczacıların iş yükünün büyük bir kısmını, hâlâ, reçetelenen tedaviye uyumun maksimum düzeye çıkarılması ve hastaların ilaçlarından uzun erimli yarar sağlayabilmeleri için hasta danışmanlığı ve eğitimi oluşturur [71]. Akıl sağlığı Akıl sağlığı ile ilgili klinik eczacılık faaliyetlerinin birçoğu, diğer alanlardaki eczacılık uygulamaları ile ortaktır. Ancak, bu alanda klinik eczacılığın katkısına duyulan gereksinimin artmasını etkileyen birçok diğer temel faktör bulunmaktadır [72, 73]: Yetersiz tedavi gören akıl sağlığı hastalarında intihar riskinin artması İlaç dozunun yüksek olmasının veya akıl hastalıkları için bazen lisanslı olmayan ilaçların reçetelenmesinin oluşturduğu riskler Maliyeti yüksek ‘atipik’ antipsikotiklerin kullanımındaki artma Akyuvar sayısını etkileyebilen bir antipsikotik olan klozapin ile tedavi gören hastaların yakından izlenmesine duyulan gereksinim Tedavide kullanılan bazı ilaçlara (ör. benzodiazepinler, opiyatlar) ya da alkole bağımlılık ve/veya bunların suistimali Akıl hastalarında ‘toplumsal tedavi78’ye yapılan vurgunun artması Klinik eczacılar akıl sağlığı alanında tipik olarak büyük multidisipliner ekipler içinde çalışırlar. Klinik eczacılar hasta bakımına yönelik katkılarının çoğunu servis vizitleri, ekip toplantıları ve hasta olgu sunumlarına katılarak sağlarlar. Hastaların evde tedavi göreceği durumlarda halk sağlığı uzmanları ile iletişim kurulması, hasta eğitimi, kendi kendine tedavi programlarının düzenlenmesi ve gerektiğinde uyuncu artıran araçların sağlanması gibi uygulamaların tamamı, uzun erimli tedavide başarılı olunabilmesi için eczacıların oynadığı önemli görevlerdir. Reçete yazmaya geçiş Eczacıların oynayabilecekleri potansiyel roller tartışılırken, ‘reçete yazma’ konusu uzun yıllar çekişmelere konu olmuştur. Aslında, ‘reçetelemek’, ‘sağlamak’ ve ‘uygulamak ya da vermek’ ilaçlarla ilgili olarak çoğunlukla özensiz bir şekilde kullanılan yoruma çok açık terimlerdir [74]. Yüzeysel bakıldığında, reçete yazma tekil bir görev olarak tanımlanabilir: İlaç emirlerinin hastaya veya sağlık hizmeti ekibinin diğer üyelerine iletilmesi. Ancak, reçete yazma sıklıkla kapsamında birçok işi barındıran karmaşık bir süreçin parçası olarak değerlendirilir. Bu, reçete yazılması, izlenmesi ve ilaç tedavisinin düzeltilmesi yanında, hastanın değerlendirilmesi, araştırılması, tanı koyulması ve hasta takibini içerebilir. Eczacılar bu işlevlerin tamamını tek başlarına üstlenebilecek niteliklere sahip olmamakla ÇN: Akıl hastalıklarının tedavisinde biyolojik, ruhsal, toplumsal tedavi yöntemleri kullanılır. Toplumsal tedavinin amacı hastanın yeniden topluma uyumunu sağlamaktır. Bu amaca ulaşmak için hastanın becerilerini, yeti ve yeteneklerini kullanmasına ve bunların geliştirilmesine yardımcı olan her yoldan yararlanılır. 78 150 birlikte, şüphesiz, multidisipliner ekibin bir parçası olarak reçete yazım sürecinde yer alabilirler. 1997 yılında, Birleşik Krallık hükümeti, Halk Sağlığı Tıp Fakültesi (Faculty of Public Health Medicine) Dekanı Dr. June Crown yönetiminde ilaçların reçetelenmesi, hastaya verilmesi ve uygulanmasına yönelik düzenlemeler üzerine yapılmış geniş çaplı bir değerlendirmenin sonuçlarını duyurmuştur. Bu değerlendirme öncesinde, Birleşik Krallık’taki bazı hastanelerde eczacılar ve hemşireler, yerel olarak kabul edilmiş bir protokole uygun hareket etmek kaydıyla, hekim olmaksızın, Sadece reçete ile verilen ilaçlar (prescription only medicines, POMs) da dâhil olmak üzere hastalara ilaç verme yetkisini/hakkını zaten almış ve böylelikle klinik görevlerini genişletmiş durumdaydılar [75]. Örneğin, bazı hastane eczacıları kendi görev alanlarını, hastaların taburcu sonrası kullanacakları ilaçlarına ilişkin ilaç emirlerini yatan hasta tabelalarına dayalı olarak hazırlayabilecekleri şekilde genişletmişlerdi [76, 77]. Ancak, ilaçların tedarik edilmesi ve hastaya verilmesi esasen hekimin yetkisinde olduğundan, yatan hasta tabelalarına hekim tarafından yazılmış ilaç emirlerinin eczacı tarafından kopya edilerek reçeteye aktarılması yasal tanımlamalara göre eczacıların gerçekten reçete yazmaları anlamına gelmemekteydi. 1998’de Crown tarafından yönetilen gözden geçirme ekibinin ilk raporunda [78], ‘grup protokolleri’ adı verilen bu düzenlemelerin nasıl yapılması gerektiği konusunda tavsiye kararları yer aldı. Sonradan ‘hasta grup talimatları (patient group directions, PGDs)’ adını alan bu protokoller, reçeteli ilaçların hem hekim hem de eczacı tarafından imzalanan yazılı bir protokol çerçevesinde hastaya verilmesine ve/veya uygulanmasına olanak tanımaktadır. Birleşik Krallık’ta ilaçların reçetelenmesi, tedariği ve hastaya verilmesi hakkında hazırlanan son rapor Mart 1999’da yayımlanmıştır [74]. Geniş bir kesimin beklentilerine uygun şekilde, bu raporda, içinde eczacıların da yer aldığı yeni bir grup sağlık hizmeti çalışanına, hasta bakımında ve hasta güvenliğinde ilerleme sağlayabilecek belirli klinik alanlarda, ilaç reçeteleme yetkisi almak üzere başvurma olanağı tanınması önerilmiştir. Anılan raporda bu kararın alınmasına neden olan bir dizi etmen şu şekilde sıralanmıştır: Birçok meslekte ileri klinik işlevlerle ilgili uzmanlaşmanın artması Profesyoneller arasında multiprofesyonel ekipler halinde birlikte çalışma eğiliminin artması Klinik hizmetin net ve kesin olabilmesi için sorumluluk ve hesap verebilirliğe duyulan gereksinim. Hastaların, ‘kesintisiz hizmet (seamless service)’e yönelik beklentilerinin artması Eş düzeyde güvenli ve etkin klinik alternatiflerin bulunması durumunda, klinik sistem içinde en kullanışlı yolun seçilebilmesine yönelik isteğin artması Raporda, iki farklı tipte reçeteleyici olması gerektiği savunulmaktadır: Tanı konmamış hastaların değerlendirilmesinden ve ilaç reçetelenmesi de dâhil olmak üzere gerekli klinik yönetim kararlarının alınmasından sorumlu, bağımsız reçeteleyici. Raporun yazıldığı tarihte, bu bağımsız reçeteleyiciler, hekimler, diş hekimleri ve sınırlı bir ilaç grubu için belirli hemşirelerden oluşuyordu. Belirli diğer sağlık hizmeti 151 Hastane Eczacılığı çalışanlarının yasal yetkili bağımsız reçeteleyici olabilmeleri için ise detaylı sınırlamalar getirilmişti. Bağımsız bir reçeteleyici tarafından klinik olarak değerlendirilmiş hastaların sürmekte olan bakımlarından sorumlu olan bağımlı reçeteleyici. Sürmekte olan bu bakım, genellikle klinik rehberlere ve bireysel tedavi planlarına uygun şekilde ilaç reçetelenmesini veya hasta gereksinimlerine göre ilaç dozunu ya da dozaj formunu ayarlama yetkisi dâhilinde daha önceden belirlenmiş tedaviye yönelik reçete tekrarı yapılmasını içerebilir. Değerlendirmeyi yapan klinisyenin hasta ile ilgili düzenli klinik gözden geçirmelerde bulunması gerekir. Terminoloji o tarihten bu yana değişmiştir ve günümüzde “bağımlı reçeteleme (dependent prescribing)” teriminin yerini “tamamlayıcı reçeteleme (supplementary prescribing)” terimi almıştır. Hastanelerde reçete yazabilme yetkisinin eczacıları (ve diğer sağlık hizmeti profesyonellerini) içine alacak şekilde genişletilmesini öneren bu rapor, Birleşik Krallık’ta meslekler arasındaki sınırların ortadan kaldırılmasına hız kazandırabilir. Bu, hekimler, hemşireler, eczacılar ve diğer sağlık hizmeti profesyonelleri arasında geniş kapsamlı bir işbirliğini gerektirecektir. Bu kitabın yazım aşamasında, eczacılar ve hemşirelere yönelik tamamlayıcı reçeteleme süreci gelişimini sürdürmekteydi. Birleşik Krallık’ta 1998’de yapılmış bir araştırmada [79], hastane hekimlerinin ve hemşirelerin çok azı bir eczacı tarafından yazılmış reçetelerle karşılaşmış olmalarına rağmen, bu uygulamayı yararlı buldukları belirtilmiştir. Çok sayıda hekim ve hemşire, eczacı tarafından yazılmış reçete fikrine ve birçok durumda eczacıların reçete yazmalarına destek vermiş, ancak pek çokları da bu konuya kuşkuyla (temkinli) yaklaşmıştır. Sağlık hizmetlerinde göreceli olarak yeni bir uygulama olması nedeniyle (yukarıda açıklanan, eczacıların antikoagülan tedavi kliniklerindeki görevleri hariç), son çalışmalar başarılı olmasına rağmen, bugün için Birleşik Krallık’ta eczacıların reçete yazmalarına ilişkin yayımlanmış veriler çok azdır [80,81]. Eczacıların reçete yazmada bugüne kadar sağlamış oldukları başarılarının temel nedeni, reçeteleri tek başına yazmamaları veya ilaç tedavisini tek başına izlememeleridir. Aksine, eczacılar bu işlevlerini, gerekli tanıyı koyan tıp personeli ile işbirliği içinde gerçekleştirirler. Daha yüksek derecede sorumluluk kabul etmekle ve hastalar için kapsamlı farmasötik bakım sağlamakla, eczacılar hastaların ilaç tedavilerinde daha iyi sonuçların alınmasına katkıda bulunabilmelidirler [8]. Gelecek Hastanelerde ilaç kullanımının optimize edilmesi, hastalara yüksek kalitede bakım sağlanmasının esasını oluşturur. Hastanelerde ilaç hataları hâlâ kabul edilemez düzeydedir ve ilaçlar giderek daha da karmaşıklaşmakta ve ilaç maliyetleri yükselmeye devam etmektedir. İlaç yönetiminin geleceği, klinik eczacılığa ayrılmaz bir şekilde bağlıdır ve eczacıların katabileceği değerin büyük kısmı, bilgi sağlanmasında ve kalitenin izlenmesinde olacaktır. Birleşik Krallık Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun hastanelerde ilaç yönetiminin incelenmesiyle ilgili 2001 yılı raporu, gerçekten de mesleğin gereksinim duyduğu katalizör olabilir [1]. Ayrıca, rapor, meslek dışından olanlara hasta bakımında 152 eczacılık hizmetlerinin önemini vurgulamaktadır. Raporda, eldeki kanıtların hastane eczacılık uygulamalarının birçok alanında yenilikleri desteklediğini açıklanmaktadır; bunlar Tablo 7.4’te belirtilmiştir. Tablo 7.4 Denetleme Komisyonu tarafından desteklenen uygulamaya ilişkin yenilikler [1] Hasta kabul aşamasında proaktif bakım hizmeti Orijinal paket dağıtımıyla ilaç tedariğinin yeniden düzenlenmesi İlaç gözden geçirme klinikleri (medication review clinics) Eczane teknikerlerinden daha iyi yararlanılması Proaktif klinik eczacılık hizmetlerinin geliştirilmesi Hastaların ilaçlarını kendi kendilerine alabilmeleri Eczacıların reçete yazması Bilgi teknolojisi ve otomasyonun kullanılması Gelecekteki hastane eczacılık hizmetleri için bir dizi kilit görev de ayrıca tanımlanmıştır: Eczacıların reçete yazmaları Klinik yönetişim Klinik bakım için kılavuzların hazırlanması Servis vizitlerine katılma Öğretim Sağlık ekonomisinin bütünüyle gözden geçirilmesi Belirli kliniklerin yönetimi İlaç bilgi hizmetleri Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun hastane hizmetlerinin incelenmesinde kullandığı ölçme yöntemleri ve NHS hastanelerinde ilaç yönetimi performansının değerlendirilmesine yönelik uygulamalar, olasılıkla hastane eczacılık hizmetlerinin etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamak için uygulanacak bir ulusal sürekli denetim programının temellerini oluşturacaktır. Gelecekte, eczacılık hizmetlerinin, kurumların değil hastaların gereksinimlerine göre, diğer sağlık hizmetleriyle bütünleşmiş, personelin ve onların yeteneklerinin en yüksek verimle kullanılmasına olanak tanıyan ve modern teknolojinin avantajlarından faydalanacak şekilde tasarlanması gerekecektir. Bu işlerin bir kısmı bilgisayarlar yardımıyla gerçekleştirilecek bile olsa, teknoloji kullanılarak çözülebilen konular belirli sınırlar içinde kalacağından, hastalarla doğrudan temasın yerini hiçbir şey alamayacaktır. Hastanelerdeki klinik eczacılık hizmetleri son on yirmi yılda önemli ölçüde değişmiştir, 153 Hastane Eczacılığı ancak hasta hizmetinin sağlanma şeklinin tekrar yapılandırılması, devam eden bir süreçtir. Değişikliklerden birçoğu, klinik hizmetin sağlanmasına daha fazla odaklanabilmelerini sağlamak üzere hastane eczacılarının serbest kalması için tasarlanmıştır. Kısıtlılıklarına rağmen, elektronik reçete ve otomatik ilaç dağıtım sistemlerinin kullanılması, eczacıların hasta bakımına daha fazla zaman ayırmasına yardımcı olabilir. Eczane teknikerlerinin ve eczane asistanlarının görevlerinin yeniden gözden geçirilmesi ve genişletilmesi de bu strateji içinde önemli bir rol oynayacaktır. Klinik eczacılığın uzun vadeli hedefi, hastalara gereksinim duydukları anda alabilecekleri, bireysel gereksinimlerine göre tasarlanmış, standardı her zaman yüksek, hızlı ve kullanışlı bir bakım sunarak, sağlık hizmetlerine katkıda bulunan bir hizmet haline gelmektir. Klinik eczacılık hizmetlerinin başarılı bir şekilde verilmesi, hastalarla birlikte eczacılara da büyük yararlar getirecektir. Kaynaklar 1. Audit Commission. A Soonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 2. NHS Executive. Information for Health, An Information Strategy for a Modern NHS 1998-2005. London: NHS Executive, 1998. 3. Clusas K, chair. Pharmacy: A Report to the Nuffield Foundation. London: Nuffiel Foundation , 1986. 4. Cotter S M, Barber N D, McKee M. Professionalisation of hospital pharmacy: the role of clinical pharmacy J Soc Admin Pharm 1994; 11: 57-67. 5. Department of Health. Health Services Management. The Way Forward for Hospital Pharmaceutical Services. HC (88) 54. London: Department of Health., 1988. 6. Cotter S, Barber N, McKee M. Survey of clinical pharmacy service in United Kingdom National Health Service hospitals. Am J Hosp Pharm 1994; 51: 2676-2684. 7. Calvert R T. Clinical pharmacy – a hospital perspective. Br J Clin Pharmacol 1998; 47: 231-238. 8. Hepler C D, Strand L M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990; 47:533-543. 9. Department of Health. A First Class Service, Quality in the New NHS. London: The Stationery Office, 1998. 10. Walker R, Bussey R. Assesment of a hospital based clinical pharmacy service. Pharm J 1986; 237:558. 11. Hawkey C, Hodgson S, Norman A et al. Effect of reactive pharmacy intervention on quality of hospital prescribing. BMJ 1990; 300: 986-990. 12. Jenkins D, Cairns C, Barber N. The quality of written inpatient prescriptions. Int J Pharm Pract 1993; 2: 176-179. 13. Bentley A, Gren R. Developing pharmacutical services; the nursing view. Br J Pharm Pract 1981; 3: 4-9. 14. Cavell G F, Bunn R J, Hodges M. Consultants’ views on the developing role of the hospital pharmacist. Pharm J 1987; 239: 100-102. 15. Fletcher P, Barber N. Thre pharmacist’s contrubution to clinicians’ ward rounds: analysis by the stages in the drug use process. Int J Pharm Pract 1995; 3:241-244. 16. Cairns C J, Prior F G R. The clinical pharmacist: a study of his hospital involvement. Pharm J 1983; 320: 16-18. 17. Trewin V F, Town R. Pharmacist effectiveness at case conferences. Br J Pharm Pract 1986; 8: 298-304. 154 18. Department of Health. Building a Safer Nhs for Patients. Implementing an Organisation with a Memory. London: Department of Health, 2001. 19. Winstanley P, Irvin L, Smith J et al. Adverse drug reactions: a hospital pharmacy-based reporting scheme. Br J Clin Pharmacol 1989; 28: 113-116. 20. Lee A, Bateman D N, Edwards C et al. Reporting of adverse drug reactions by hospital pharmacits: pilot scheme. BMJ 1997; 315:519. 21. Gren C, Mottram D, Rowe P, Brown A. Adverse drug reaction monitoring by United Kingdom hospital pharmacy departments: impact of the introduction of ‘yellow card’ reporting for pharmacists. Int J Pharm Pract 1999;7: 238-246. 22. Dodds L. An objective assessment of the role of the pharmacists in medication and compliance history taking. Br J Pharm Pract 1982; 4: 12-24. 23. Hebron B, Jay C. Pharmaceutical car efor patients undergoing elective ENT surgery. Pharm J 1998; 260: 65-66. 24. Hick H, Deady P, Silcock J. The impact of the pharmacist on an elective general surgery pre-admission clinic. Pharm World Sci 2001; 23: 65-69. 25. Department of Health. Pharmacy in the future – Implementing the NHS Plan. London: Department of Health, 2000. 26. Bloom B S. Dailly regimen and compliance with treatment. BMJ 2001; 323:647. 27. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. From Compliance to Concordance: Towards Shared Goals in Medicine Taking. London: RPSGB, 1997. 28. Varma S, Mc Elnay J C, Hughes C, M et al. Pharmaceutical care of Patients with congestive Heart failure: interventions and outcomes. Pharmacotherapy 1999; 19:860-869. 29. Johnston M, Clarke A, Mundy K et al. Facilitating comprehension of discharge medication in elderly patients. Age agening 1986; 15:304-306. 30. Goodyer L, Miskelly F, Milligan P. Does encouraging good compliance improve patients’ clinical condition in heart failure? Br J Clin Pract 1995; 49: 173-176. 31. Al-Eidan F A, McElnayJ C, Scott M G, McConnell J B. Management of Helicobacter pylori eradicationthe influence structured counselling and follow-up. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:163-171. 32. Sandler D, Mitchell J, Fellows A, Garner S. Is an information booklet for patients leaving hospital helpful and useful? BMJ 1989;298:870-874. 33. Mc elnayJ,Scott M, Armstrong A, Stanford C. Audiovisual demonstratiton for patient counselling in the use of pressuriedaerosol bronchodilator inhalers. J Clin Pharm Ther 1989; 14:135-144. 34. Daly M, Jones S. Preliminary assesment of acomputerised counselling program for athmatic children. Pharm J 1991;247:206-208. 35. Raynor D, Booth T, Blenkinsoop A. Effects computer generated reminder charts on patients compliance with drug regimens. BMJ 1993; 306: 1158-1161. 36. Woloshin S, Schwartz L M, Tremmel J, Welch H G. Direct-to-consumer advirtesements for prescription drugs: what are Americansbeing sold? Lancert 2001;358:1141-1146. 37. Wood S I, Calvert R T, Acomb C, Kay L. A self-medication scheme for elderly patients improves compliance with their medication regimens Int J Pharm Pract 1992;1:240-241. 38. Lowe C J, Raynor D K, Courtney E A et al. Effects of a self-medication programme on knowledge of drugs and compliance with treatment in elderley patients. BMJ 1995;310:1229-1231. 39. Bourne J, Farrar K, Fitzpatrick R. Practial İnvolement in therapeutic drug monitoring. Pharm J 1985;234:530-531. 40. Brown A. Establisment of a pharmacy-run TDM service. Br J Pharm Pract 1986;8:154-159. 41. Campbell D. A clinical pharmacokinetics service. Hosp Pharm 1999; 6: 206-208. 42. Anonymous. Postgraduate education for hospital pharmacists. Pharm J 1978;220:525-526. 155 Hastane Eczacılığı 43. Noyce P, Hibberd A. Launch of the London MSc in Clinical Pharmacy. Pharm J 1980; 225:4733-4734. 44. Baker J. Seventeen years experience of a voluntary based drug rationalisation program in hospital. BMJ 1988;297:465-469. 45. Moving to Audit: What Every Pharmacist Needs to Know about Professional Audit. Dundee: The Postgraduate Office, Ninewells Hospital and Medical School, 1993. 46. Davies H T O. Developing effective clinical audit. Hosp Med 1999;60: 748-750. 47. Teasdale S. The Future of clinical audit: learning to work together. BMJ 1996; 313:574. 48. Booth C. Pharmacist-managed anticoagulation clinics: a review. Pharm J 1998;261:623-625. 49. Boddy C. Pharmacist involvement with warfarin dosing for inpatients. Pharm World Sci2001;23-31-35. 50. Dean J, Acomb J. A pharmacist managedlithium clinic. Hosp Pharm 1995;2:150-152. 51. Jones S, Pritchard M, Grout C et al. A rheumatology drug monitoring clinic. Pharm J 1999;263:25. 52. Williams H. Pharmacist-led lipid management clinic. Pharm J 1999;263:26. 53. Brown J, Brown D. Pharmaceutical care at the primary-secondary interface in Porsmouth and South East Hampshire. Pharm J 1997;258:280-284. 54. Ashby N, Taylor D. Patient-controlled analgesia and the hospital pharmacist. Hosp Pharm 1994;1:38-41. 55. Mitchell K, Clarke C. The provision of pharmaceutical care to hospice patients. Pharm J 1996; 256:352353. 56. Needham D. Improving palliative in the community. Pharm J 1999; 263:21. 57. Colaluca A, Glet R, Smith D et al. In-patient counselling-a technician’s role. Br J Pharm Pract 1988; 10:334-340. 58. Dosaj R, Mistry R. The pharmacy technician in clinical services. Hosp Pharm 1998; 5:26-28. 59. Edwards L. The role of the directorate liaisontechnician. Hosp Pharm 2001; 8:115-116. 60. Department of Health. Medicines and Older People. Implementing Medicines- related Aspects of the NSF for Older People. London: Department of Health, 2001. 61. Cannon J, Hughes C. Pharmaceutical care provision to elderley patients: an assessment of its impact on compliance and discharge medication changes. Eur Hosp Pharm 1999;5:102-105. 62. Foster P. Pharmacy services to a medical admission ward. Pharm J 1995; 254:656-657. 63. Scott M G, Stanford C, Nicholls D et al. Reduction of ward drug costs by clinical pharmacist involvement. Pharm J 1987; 239:73-79. 64. Smith H. Pharmacist involement in a surgical preadmission clinic improves the quality of patient care. Pharm J 1997; 259:902. 65. Dobrzanski S, Reidy F. The pharmacist as a discharge medication planner in surgical patients. Pharm J 1993; 250:HS53-HS56. 66. Weston R. The cahanging role of the HIV pharmacist-how can we influence drug prescribing and expenditure? Hosp Pharm 1996; 3:83-85. 67. Sani M, Bihari D. The specialist critical care pharmacist. Hosp Pharm 1995; 2:37-39. 68. Davis S. The directorate pharmacist for operating theatres. Hosp Pharm 1998; 5:127-130. 69. Pilkington K. The role of the paediatric pharmacist. Hosp pharm 1994; 1:42-44. 70. Maclean D. Defining a niche for the renal pharmacist. Hosp pharm 1994; 1:20-22. 71. Morlidge C. Pharmacist-run renal medication review clinics. Br J Renal Med 2001; 6:25-26. 72. Cloete B, Heath P. Pharmacist participation in a psychiatric consultant ward round. Pharm J 1987; 238:42-43. 73. Kettle J, Downie G, Palin A. Pharmaceutical care activities within a mental health team. Pharm J 1996; 257:814-816. 74. Department of Health. Review of prescribing, Supply and Administration of Medicines. Final Report (Crown Report). London: Department of Health, 1999. 156 75. Medicines, Ethics and Practice. A Guide for Pharmacists, 26th edn. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002. 76. Culshaw M, Dawes S. Assessing the value of a discharge pharmacist. Pharm Manage 1998; 14:22-23. 77. Oliver S, Ashwell S. Pharmacits prescribing take home medicaiton. Pharm J 2000; 265:22. 78. NHS Executive. A report on the Supply and Administration of Medicines under Group Protocols. HSC 1998/051. Leeds: Department of Health, 1998. 79. Child D, Hirsch C, Berry M. Health care professionals’ views on hospital pharmacist prescribing in the United Kingdom. Int J Pharm Pract 1998; 6: 159-169. 80. Hughes D, Kinnear A, Macintyre J, Pacciti L. Collaborative medicines management: pharmacist prescribing. Pharm J 1999; 263:172. 81. Woolfrey S, Dean C, Hall H. Hospital pharmacist prescribing: a pilot study. Pharm J 2000; 265:97-99. Ek okuma Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: The Audit Commission, 2001. Department of Health (1999). Review of Prescribing, Supply and Administration of Medicines. Final Report. London: Department of Health, 1999. www.doh.gov.uk/prescrib.htm (accessed 10 February 2002). Department of Health (2000). Pharmacy in the Future – Implementing the NHS plan. London: Department of Health, 2000. www.doh.gov.uk/pharmacyfuture/ (accessed 10 February 2002). Department of Health (2001). Building a Safer NHS for Patients. Implementing an Organisation with a Memory. London: Department of Health, 2001. www.doh.gov.uk/buildsafenhs (accessed 10 February 2002). 157 8 Stratejik ilaç yönetimi Ray Fitzpatrick Çeviri: Göksel Gökçe ve Levent Üstünes Sağlık hizmetlerindeki çoğu girişimde ve neredeyse her hasta kabulünün ilaç kullanımıyla sonuçlandığı hastanelerde, ilaçlar merkezî konumdadır. Bununla birlikte, ilaç kullanımı, hem klinik ve hem de finansal riskleri beraberinde getirmektedir. Klinik risk İlaçların tamamı potansiyel zehirlerdir: ilaç hataları veya advers olaylar nedeniyle her yıl 1000’den fazla insan ölmektedir [1]. Hastalar git gide daha fazla yaşlanmakta ve hastalanma sıklıkları artmaktadır. Hasta başına kullanılan ilaç miktarı her zamankinden fazladır. Son noktayla ilgili olarak, yılda kişi başına düşen ortalama reçete sayısı 1990’da 8.2 iken, bu sayı 2000’de 11’e yükselmiştir. Diğer taraftan, 65 yaş üzeri grupta, reçete ile alınmış ilaç adedi 2000 yılında kişi başına ortalama 26.5 olmuştur [2]. Finansal risk NHS ilaçlar için yılda 6 milyar sterlinden fazla harcama yapmaktadır [2]. Reçeteleme üzerinde çok unsurlu etkiler söz konusudur. Reçetelemedeki artışın nedenlerinden bazıları NHS dışındadır, örneğin, ilaç endüstrisi ve Kraliyet Akademisi Yönergeleri (Royal College Guidelines). Dolayısıyla, ilaç yönetimi bir risk yönetimi olarak düşünülebilir. Bölüm 7’de hastanelerdeki ilaç yönetiminin Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission) tarafından yapılmış bir tanımı verilmiştir. Bu tanım, hasta düzeyinde ilaçların reçetelenmesini, kullanımını ve uygulanmasını, kurumsal düzeyde ise ilaçların sağlanırlığı ve ilaç politikasını etkileyen, ilaç kullanımıyla ilgili tüm konuları kapsamaktadır. Bu bölümde, bu tanımın stratejik öğeleri üzerinde durulacaktır. Bu stratejik öğeler, ilaçların sağlanırlığını, 159 Hastane Eczacılığı hastane içindeki ilaç kullanım politikasını ve reçete yazan kişileri etkileyebilmeyi hedeflemektedir. Tarihçe İlaç yönetiminde hastane eczacılarının görevleri, uzun zaman önce hastane eczacılığı üzerine hazırlanmış 1955 tarihli Linstead Raporu’nda belirtilmiştir [3]. Bu raporda, hastane eczanesinin görevleri şunlardı: Yeni tedavi metotlarının geliştirilmesine yardımcı olmak, Tıbbi malzemelerin kullanımında tasarruf sağlamak, İlaçların nitelikleri ve özellikleri, kullanılması en uygun etkin maddeler ve bu maddelerin hangi formlarda reçeteleneceği gibi konularda danışmanlık vererek etkin reçete yazımında yardımcı olmak. Özellikle ilaçların çeşitliliği ve karmaşıklığı aşırı derecede arttığından, bu ilkeler o zamanlardaki geçerliliğini bugün de korumaktadır. Geçen süre içinde, 1986 tarihli Nuffield Raporu [4], Sağlık Bakanlığı (Department of Health, DoH)’nın 1988’deki klinik eczacılıkla ilgili genelgesi [5] ve 2000’deki Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future) [6] gibi dönüm noktası olarak kabul edilen raporlar, hastane eczacılarının ilaç yönetiminin merkezindeki rolünü sağlamlaştırmıştır. Hastanelerdeki reçeteleme yönetim sistemleri, birinci basamak hizmetindekilerden daha uzun bir geçmişe sahip olmakla birlikte, merkezî inisiyatifin daha fazla kullanılmasıyla, birinci basamak sağlık hizmetlerinde daha yoğun ilgi görmüştür. Bunun başlıca örnekleri reçete analizleri ve maliyet (prescribing analysis and cost, PACT) verileri, bölge sağlık yönetimlerinin ilaç danışmanları ve genel uygulamada reçete yazma teşvik programlarıdır. NHS’nin tüm ilaç harcamalarının %80’inin birinci basamak sağlık hizmetlerinde gerçekleşmesi nedeniyle bu durum şaşırtıcı değildir. Şekil 8.1’de gösterildiği gibi, reçete masrafları birinci basamak sağlık hizmetlerinde belirgin olarak artmıştır. Ancak, ikinci basamak sağlık hizmetlerindeki harcamalar yılda yaklaşık %10’luk bir oranda artmıştır ve yılda 1999/2000’de 1.5 milyar sterlinin biraz altında kalmıştır [1]. Bu nedenlerden dolayı, şimdi dikkatler hastanelerdeki ilaç yönetim sistemlerinin üzerine çevrilmiştir. Performans yönetimi çerçevesi 2001 yılında Sağlık Bakanlığı, bütün akut işletmelere, ilaç yönetimi için bir çerçeve belirlemiştir [7]. Bu çerçevede, işletmelerde ilaçların yönetilmesi için güçlü sistemlerin çalışır halde bulunmasının gerekli olduğu altı temel alan tanımlanmıştır. Bunlar: 1. Üst düzey yönetim bilinci ve ilgisi 2. Enformasyon ve finansal konular 3. Yeni ilaçların kullanıma sokulması da dâhil olmak üzere ilaç politikasının yönetimi 4. İlaç tedariği 5. Birinci-ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki bağlantı 160 6. Reçeteleyicilerin yönlendirilmesi Bu inisiyatif içinde, hastaneler, bu alanların her biriyle ilgili olarak kendi durumlarını değerlendirmek zorundaydılar. Bir NHS bölgesi için analiz sonuçları Şekil 8.2’de gösterilmektedir. Bu sonuçlar, kuruluşlardan çoğunun, ilaçların tedariği, reçeteleyicilerin yönlendirilmesi ve birinci basamak sağlık hizmetleriyle bağlantının sağlanması gibi alanlarda güçlü sistemlere sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak, reçeteleme konularındaki üst düzey yönetimin bilinç düzeyi ve reçeteleme hakkında sahip olunan bilgilerle ilgili sistemler daha az gelişmiştir. Ayrıca, yeni ilaçların kullanıma girmesi için kullanılacak sistemlerin gelişimleri daha fazla farklılık göstermektedir. Benzer durum İngiltere’deki bütün bölgelerde söz konusudur [8]. Bu inisiyatif, bugünlerde yayımlamış olan Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun hastanelerdeki ilaç yönetimiyle ilgili raporu ile takviye edilmiştir. Raporda, ilaç yönetiminin kapsamının ve hastane eczacılarının görev alanlarının genişletilmesi gibi, büyük bir alanı etkileyecek bir dizi öneride bulunulmuştur [1]. Şekil 8.1 NHS ilaç harcamaları 161 Hastane Eczacılığı Şekil 8.2 Sağlık Bakanlığının İlaç Çerçeve Programı (Department of Health Medicines Framework) kendi kendini değerlendirme sonuçları: West Midlands. 5 puan en iyi performansı göstermektedir. Uygulamada stratejik ilaç yönetimi Uygulamada, stratejik ilaç yönetiminin yürütülmesine yönelik çeşitli yaklaşımları tanımlarken, konuyu, yukarıda açıklandığı gibi, altı temel alanın belirlenmiş olduğu Sağlık Bakanlığı çerçevesi bağlamında ele almak uygun olacaktır. Reçeteleme sorunları ile ilgili üst düzey yönetim farkındalığı Bir ilaç yönetim sistemi, başta hastane eczacıları olmak üzere, kuruluşun üst düzey yönetiminde çoğunluğun desteğini aldıklarında başarıya ulaşacaktır. Bu da işletme yönetim kurulunun, harcama eğilimleri, riskler ve maliyet baskıları gibi reçeteleme sorunlarına hakim olmasını gerektirir. Kendi kendini değerlendirme sonuçlarında da görüleceği gibi (Şekil 8.2), bu, hastanelerin çoğunda iyi gelişmiş değildir. Bununla birlikte, literatürde, inisiyatiflerle ilgili olarak, kuruluş yönetimine düzenli reçeteleme raporlarının sunulduğunu gösteren kanıtlar da bulunmaktadır [9]. Böyle bir rapora ait örnek bir format Tablo 8.1’de gösterilmektedir. Burada, sadece işletmenin bütçedeki genel ilaç harcamaları gösterilmekle kalmayıp, bütün klinik departman ve müdürlüklerin ilaç harcamaları da gösterilmektedir (klinik müdürlük yapısının ayrıntıları için, enformasyon ve finansal konularıyla ilgili aşağıdaki bölüme bakınız). Bu yaklaşım, yönetimin dikkatinin sorunların olabileceği alanlara çekilmesini ve klinik müdürlerinin ya da departman yöneticilerinin reçetelemeyi gündemlerinin üst 162 sıralarında tutmasını sağlar. Tablo 8.1’de gösterilmeyen şey, her klinik müdürlük veya departmandaki özel reçete yazma konularını ya da inisiyatifleri tanımlayan ayrıntılı bir özettir. Bu tip reçeteleme raporları, ayrıca, ilaç ve tedavi bilimi (drugs and therapeutics) komitesi gibi reçeteleme komitelerinin kararlarından yönetimin haberdar olmasını sağlayabilir ve ayrıca Baş Yönetici ile klinik müdürleri veya departman başkanları/müdürleri arasındaki değerlendirme toplantılarıyla ilgili bilgi verir. Bu raporlar reçeteleme konularını aydınlatırken, hastane eczanesinin profili ve ilaç yönetiminde hastane eczacısının görevleriyle ilgili bilgiler de verir. Bu yaklaşım, Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun temel önerilerinden biridir [1]. Tablo 8.1 North Staffordshire hastanesi, eczane müdürlüğü: üç aylık ilaç harcama yönetim raporu, ikinci üç ay Temmuz-Eylül 2000. Departman Anastezi ve cerrahi Bütçe Reel Rakamlar Varyans £000k £000k £000k % 807 841 34 4.2 9 9 0 0.0 Klinik destek hizmetleri 106 99 (7) (6.6) Lokomotor 213 208 (5) (2.4) İlaç 957 954 (3) (0.3) Uzmanlık hizmetleri 948 967 19 2.0 Kadınlar ve çocuklar 351 322 (29) (8.3) İşletme harcamaları toplamı 3391 3400 9 0.27 Merkez İlaç ve Tedavi Komitesi (Drug and Therapeutics Committee) 12 Eylül’de İlaç ve Tedavi Komitesi (Drug and Therapeutics Committee) aşağıdaki başvuruların Bölge Formüleri (District Formulary)’ne dâhil edilmesini değerlendirmiştir. Epilepsi için fosfenitoin; başvuru Dr S Ellis tarafından yapılmıştır - reddedildi Rinit için mometazon: başvuru Bay P Wilson tarafından yapılmıştır - reddedildi Glokom için latanoprost: başvuru Bay T Gillow tarafından yapılmıştır - onaylandı. İkinci sıra ilaç olarak kullanılmak üzere, tedaviye bir oftalmolog tarafından başlanmalıdır. Reçeteleme daha sonra ortak bakım sözleşmesi yapılarak genel pratisyene bırakılmalıdır. Aşağıdaki başvurular 14 Kasım 2000’de görüşülecektir. Ürtiker için setirizin: başvuru Dr B Tan tarafından yapılmıştır. Prostat kanseri için bikalutamit: başvuru Bay Liu tarafından yapılmıştır. 163 Hastane Eczacılığı İlaç Yönetim Grubu (Medicines Management Group) İlaç Yönetim Grubu, leflunomit ve infliksimabın romatoid artrit tedavisi için kullanılmasını 27 Haziran’da incelemiştir. Grup, ek fona gereksinim duyulan bu ilaçların kullanılmalarını desteklemiştir. Romatoid artritte leflunomit ve infliksimabın reçetelenmesini desteklemeye yönelik olarak, olurluk incelemeleri (fizibilite çalışmaları) romatolojistlerle birlikte yapılarak sağlık mercilerine sunulacaktır. Bilgi sağlama ve mali konular (Information and financial issues) Şüphesiz, üst düzey yönetimin reçeteleme meselelerinden haberdar olabilmesi için, ilaçların kullanımı hakkında bilgi toplayan ve bilgileri rapor eden güçlü bir sistemin var olması gereklidir. Hastane eczanelerinin tamamında, ilaçlar için bilgisayarlı stok kontrol sistemleri vardır. Ancak, bu sistemler satın alma ve stok kontrolü için tasarlanmıştır ve reçeteleme ile ilgili raporlar oluşturamazlar. Dolayısıyla, eczane bilgisayar sistemleri ilaç harcamaları hakkında bilgi sağlayabildikleri halde, ilaç kullanımına ilişkin ayrıntılı reçete raporlarının alınmasında sorunlarla karşılaşılabilir. Bazı eczane bilgisayar sistemleri, reçeteleme raporlarının oluşturulmasına olanak verecek kadar esnektir, fakat bütün sistemler kolay sorgulama imkânı tanımayabilir. İlaçlar için hiçbir ortak belirleyicinin kullanılmadığı çok sayıda ticari sistemin bulunuyor olması, Ulusal Reçeteleme Merkezi (National Prescribing Centre, NPC) tarafından yürütülen bir projede bir sorun olarak vurgulanmıştır. Burada, bir grup hastaneden, rutin olarak, ayrıntılı reçete bilgilerinin toplanması amaçlanmıştır. Bu pilot projenin sonuçları bazı ilginç yönelimleri göstermiştir, ancak, yukarıda belirtilen sorunlardan dolayı, bu projenin NHS’nin tamamında yürütülmesinin olanaksız olduğu sonucuna ulaşılmıştır [10]. Elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) ile bağlantılı bilgisayarlı reçeteleme bu sorunu hafifletecek ve hastane reçeteleme eğilimleri ile ilgili daha fazla bilgi sağlayacaktır, çünkü kullanılacak veriler hastalar ve tanıyla bağlantılandırılabilmektedir. Daha da önemlisi, bilgisayarlı reçetelemenin hayata geçirildiği yerlerde, hasta bakımının kalitesi belirgin derecede artmaktadır [11]. NHS sağlık stratejisi enformasyon birimi, 2002’ye kadar hastanelerin %53’ünde, 2005’e kadar da işletmelerin tamamında, elektronik hasta kayıt sistemlerinin (sonuçların rapor edilmesi ve reçeteleme de dâhil olmak üzere) kurulmuş olacağını tahmin etmektedir [12]. Daha önce de açıklandığı gibi, hastanelerden çoğu, bir müdürlük yapısıyla yönetilmektedir (bakınız Bölüm 1). Servisler veya klinik uzmanlıklar (clinical specialities) bir klinik müdürlük (clinical directorate) altında kendi bütçleleri ve yöneticileri olan gruplar halinde bir araya toplanmışlardır. Müdürlüklerde genellikle bir yönetici, bir muhasebeci ve bir insan kaynakları uzmanınından yardım alan bir klinisyen, klinik yöneticisi olarak görev yapar. Büyük hastanelerde, bu klinik müdürlükler, işletme yönetim kurullarında temsil edilen ve direkt olarak sorumlu olan klinik bölümler (clinical divisions)’e (tıp, cerrahi, vb.) ayrılabilir. 1997’de yayımlanmış bir tarama çalışmasında ilaç bütçelerinin %77’sinin klinik müdürlüklere devredildiği belirtilmektedir [13]. 164 Etkin ilaç yönetimini desteklemek üzere, finans ve bilgi sistemleri temel öğeler olarak şunları içermelidir: İşletmede, tamamen bölüm/müdürlüklere ayrılmış harcama kalemleri Müdürlük/bölüm düzeyinde oluşturulmuş ilaç bütçeleri Gelecekteki maliyet baskılarının ödenek sağlama sürecinde karşılanması için, bu baskıların önceden belirlenmesini sağlayan bir sistem. Örneğin Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE) rehberine uyulması gibi. Yapılan işler ile eşlenen ilaç kullanım verileri. Örneğin, tamamlanmış uzman episodu (finished consultant episodes, FCEs). Reçete yazımında iyi bir bilgi toplama ve raporlama sistemine sahip olunması, ilaçlarla ilgili mali risklerin yönetilmesinin yanı sıra klinik risklerin yönetilmesi açısından da önem taşır. Antibiyotiklere direnç gelişmesiyle ilgili artan kaygılar ikinci durumun altını çizmektedir. Hastanedeki reçetelemeler üzerine yapılmış bir tarama çalışması, hem yatan hem de ayakta tedavi gören hastalar için en yüksek maliyetli tedavi alanının, enfeksiyon hastalıklarının tedavisi olduğunu ortaya koymuştur [14-16]. Yeni ilaçların kullanıma alınması ve ilaç politikalarının yönetimi Hastaneler, yeni ilaçların kullanıma alınmasını yönetecek sistemleri geliştirmek için uzun süre çalışmışlardır. Ancak, Şekil 8.2 bu sistemlerin gelişmişlik düzeylerinde farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Yeni ilaçların kullanıma alınmasını yönetecek bir sistemin temel taşlarını hastane formüleri ile ilaç ve tedavi komitesi oluşturur. Formülerler Hastane formülerleri, hastanede kullanılan ilaçların yayımlanmış bir listesi şeklinde olabildiği gibi, reçeteleme bilgilerini de içeren bir liste şeklinde de olabilir. Hatta bazı durumlarda bir formüler yayımlanmıyor da olabilir; hastane eczanesinde mevcut olan ne ise formüler odur. Birçok hastane tarafından benimsenen görüş, reçeteleme bilgilerinin İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary)’inde bulunduğu ve bir formülerin amacının reçeteyi yazan hekime (hastanede) hangi ilaçların bulunduğunun bildirilmesi olduğu şeklindedir. Yıllar içinde, formülerler kıdemsiz hekimlere uygulanmış, ancak daha üst düzeydeki hekimlerin, örneğin uzman hekimlerin, bu sınırlandırılmış listenin dışında kalan ilaçları reçetelemelerine izin verilmiştir. Ancak, yönetim kontrolünün sıkılaşması, ilaç harcamalarının artması ve klinik yönetişimin ortaya çıkmasıyla, bazı hastane formülerleri uzman hekimler de da dâhil olmak üzere tüm düzeylerdeki personele sıkı bir şekilde uygulanmaya başlamıştır [9]. Sınırlanmış bir listedeki ilaçlar tüm klinik durumlar için yeterli olmayabileceğinden, bu tür bir politikanın uygulanmasında, ‘istisnai klinik durumlar’ için düzenleme yapılmasının gerekli olduğu açıktır. Benim kendi hastanemde biz böyle bir politika yürütmekteyiz ve uzman hekimler yalnızca bağlı oldukları klinik müdürün ön onayı ile formüler dışında reçete yazabilirler. 165 Hastane Eczacılığı Formülerin içeriğine karar vermek genellikle ilaç ve tedavi komitesinin sorumluluğundadır. Eğer formülerin, reçeteleme konusunda iyileşme sağlaması ve reçeteleyiciler tarafından sahiplenilmesi isteniyorsa, bu tip kararların kanıta dayalı ve şeffaf olması önemlidir. Yeni ilaçlar için kanıtlar incelenirken, bazı soruların yanıtlanması gerekir: İlaçların güvenlik profili nedir? Mevcut ilaçlardan daha mı iyidir, daha mı kötüdür? Yeni ilaçlar belirgin şekilde daha fazla yan etkiye sahipse, yapılacak bir başvurunun başarısız olacağı açıktır. Yeni ilaç, siyah üçgen işaretli bir ilaç (a black triangle medicine)79 mıdır? Bu daha da dikkatli bir yaklaşım gerektirebilir. Yeni ilacın etkinliği nedir? Mevcut ilaçtan daha mı iyidir? Yeni ilaçla elde edilecek yararlar çoğu zaman sınırlıdır ve bu yararlar maliyete karşı değerlendirilmelidir. Son olarak, maliyeti nedir? İlaç yüksek maliyet oluşturup sınırlı düzeyde yarar mı sağlayacaktır veya getireceği maliyet yönünden nötral midir? Bunlar mevcut ilaçlarla aynı olup daha mı ucuzdurlar? Eğer hastalar birinci basamak sağlık hizmetlerinde kronik ilaç tedavisi göreceklerse, hastaneler birinci basamak sağlık hizmeti maliyetlerini düşünmek zorundadır. Bu, ilaç şirketlerinin bir ilacın kullanılmasını sağlamak için fiyatını yapay olarak düşük tutmalarının sonucu olarak hastaneye yaptıkları “sözde zararına satışlar”ı önlemek içindir, çünkü birinci basamakta söz konusu ilaçların fiyatları çok yüksektir. Bunun sonucu olarak, yeni ilaç NHS’ye daha pahalıya mal olur, çünkü daha önce de açıklandığı gibi, reçeteleme masraflarının %80’ini birinci basamak sağlık hizmetlerinde yapılan harcamalar oluşturmaktadır. Formüler ile ilgili kararların bildirilmesi için, yeni ilaçla ilgili yayımlanmış kanıtların, eleştirel değerlendirme yetenekleri olan bir kişi tarafından incelenmesi gerekir. Bu kişi genellikle, ilaç danışma eczacısı (medicines information pharmacist) veya büyük hastanelerdeki formüler eczacısıdır. Formülerler hastanede yeni ilaçların kullanıma alınmasını kontrol etmenin etkili bir yoludur, çünkü ilaç tedarik zincirini hastane eczanesi kontrol etmektedir. Ancak, birinci basamak sağlık hizmetlerinde, formülerler sadece öneri niteliği taşır, çünkü tedarikçiler (serbest eczaneler) bağımsız yüklenicidirler. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri ortaya çıktıkça, bunlar şüphesiz ki genel pratisyenler ve serbest eczaneler üzerinde daha fazla etkili olacaklardır. Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission), hastane işletmelerinin yönetim kurullarına, klinik yönergeleri ve Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE) kılavuzunu temel alan formülerlerin hazırlanmasına yönelik kararlar vermelerini önermiştir. Bu yaklaşım aşağıda, reçeteleyicilerin yönlendirilmesiyle ilgili bölümde daha geniş bir şekilde açıklanmaktadır. ÇN, Siyah üçgen (black triangle): İngiltere’de üretilen bir ilacın ticari isminin yanına eklenen siyah üçgen, ilacın piyasaya yeni çıkmış olduğunu, ya da piyasadaki bir ilacın yeni bir endikasyon için veya yeni bir uygulama yolu ile kullanılmaya başladığını gösterir 79 166 İlaç ve tedavi komiteleri Birleşik Krallık’taki hastanelerin çoğunda eskiden beri ilaç ve tedavi komiteleri bulunmakta olup, bunların formüler hazırlanmasını kolaylaştırıcı işlevleri, 1980’lerin sonunda, Sağlık Bakanlığı’nın HC(88)54 sayılı sağlık genelgesi ile onaylanmıştır [5]. 1994’teki bir hastane tarama çalışması, hastanelerin %97’sinde ilaç ve tedavi komitesinin bulunduğunu göstermiştir. İlaç Yönetimi Çerçeve Programı (Medicines Management Framework)’nın kendi kendini değerlendirme sonuçlarında, bu oranın günümüzde %100 olabileceği belirtilmektedir. İlaç ve tedavi komiteleri, baş yöneticiye, tıbbi müdüre veya yönetim kuruluna rapor veren çok disiplinli (multidisipliner) gruplar olup, yerine getirmek durumunda oldukları görev, kuruluştaki reçeteleme sorunları ile ilgilenmektir. İlaç ve tedavi komitesinin üyeleri hastaneden hastaneye değişiklik gösterir, ancak komitede genellikle klinik departmanları temsil eden klinisyenler veya müdürler, baş eczacı, ikinci bir eczacı (danışma eczacı sı veya formüler eczacısı), kıdemce yeni bir hekim, mikrobiyolog, hemşire temsilcisi, genel pratisyen, sağlık yönetimi ilaç danışmanı ve bir mali memur bulunur. İlaç ve tedavi komitesinin görevi, reçete ve ilaç politikasıyla ilişkili birçok konuyu kapsayabilir, örneğin: Hastane formülerinin içeriğini ve uygulanmasını idare eder Reçeteleme politikalarını onaylar (örneğin, antibiyotik politikaları) Reçete kayıtlarını onaylar Yeni ilaçların etkileriyle ilgili olarak işletmeye önerilerde bulunur Ortaklaşa verilen hizmet protokollerini onaylar Maliyet-etkin reçetelemeyi destekleyen girişimleri onaylar (örneğin eczacılar tarafından yapılan eşdeğer ilaç değişiklikleri) Hasta grup talimatlarını gözden geçirir. İlaç ve tedavi komitelerinin sıklıkla karşılaştıkları güçlük, bulguların yeni bir ilacın hastanede kullanılmaya başlanmasını desteklemesine karşın, maliyetlerinin çok yüksek olması nedeniyle bu yeni ilaçların karşılanmalarının sorun oluşturmasıdır. Sağlık ekonomisinin tamamında (birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti) kullanılan ilaçlar için, maliyetlerin paylaştırılması sorunu çözebilir, çünkü sağlık ekonomisinin tamamı için genel ilaç bütçesi on milyonlarca sterlin dolayındadır. Bu nedenledir ki hastane ilaç ve tedavi komitelerinde birinci basamak çalışanlarının yer alması önemlidir. Ancak, yeni bir ilacın, yüksek tedarik masrafları veya çok fazla kullanılacak olması nedeniyle (ya da her ikisi nedeniyle) yüksek bir maliyet oluşturabileceği ve sadece hastane kullanımının söz konusu olacağı durumlarda, maliyetinin karşılanabilirliği önemli bir konu olacaktır. Bu durumda, ilaç ve tedavi komitesi, bulguları inceleyip, yeni ilacın hastane kullanılmak üzere alınmasına destek verebilir; bununla birlikte bir parasal kaynak belirlenene kadar bunun formülerde yer almasını onaylamayabilir. Yeni ilaç, hastane içindeki bazı parasal kaynakların serbest kalmasını sağlayarak kendi kullanımı için fon yaratabilir veya hastanenin yıl içinde karşılaşılabilecek bu tür parasal darlıklar için ayrılmış bir ilaç bütçesi 167 Hastane Eczacılığı bulunabilir. Alternatif olarak, bir olurluk incelemesi (fizibilite çalışması) yapılarak ve yıllık yönetim planına dâhil edilmek üzere sunulması gerekebilir. İkinci durum için, bazı hastaneler, yeni, yüksek maliyetli ilaçlarla ilgili başvuruların incelenmesi ve olurluk incelemelerinin yapılması veya bu tip gelişmeler için fon ayrılması için daha küçük yönetim grupları oluşturmuştur [17,18]. İlaç ve tedavi komiteleri, yeni ilaçların hastane kullanımına alınmasının kontrol edilmesinde ve ilaç politikalarının yönetilmesinde 30 yılı aşkın bir süredir önemli bir rol oynamıştır. Eğer etkin bir ilaç yönetimi için ortak bir yaklaşım oluşturulacaksa, Nisan 2002’de NHS’de yapılan değişiklikler, sağlık ekonomisinin tümünü kapsayacak şekilde diğer reçeteleyici gruplarla çok daha yakın bir iş ilişkisi kurulmasını gerektirmektedir. İlaç tedariği Hastanelerde ilaç maliyetlerinin kontrolünü ilgilendiren çok önemli bir konu olması nedeniyle, buna ayrı bir bölüm ayrılmıştır (Bölüm 2). Stratejik ilaç yönetimi açısından bakıldığında, temel nokta ilaçların tedariği ile hastane ilaç yönetimi sisteminin diğer öğeleri arasındaki bağlantının iyi olmasıdır. Reçeteleme kuralları, satın alma kararlarına uygun olmalıdır; bunun tersi de geçerlidir. Hastaneler firmaların birinci basamağın aleyhine olan “sözde zararına satışlar”ından uzak durmalı, birinci basamak sağlık hizmetinde ve aşağıda açıklandığı üzere, reçetelerin genel maliyetinin indirilmesinde birinci basamak hizmetleriyle birlikte aktif olarak çalışmalıdırlar. Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki bağlantı Birinci basamak ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki bağlantı giderek daha fazla önem kazanmaktadır. 1980’lerde ve 1990’ların başlarında, hastane ilaç bütçelerinde nakit sıkıntısının yaşadığı, fakat genel pratisyenlik ilaç bütçelerinde bu durumun söz konusu olmadığı zamanlarda, hastanedeki klinisyenlerin, hastaların tedavilerine, birinci basamak hizmette devam edilen yeni, pahalı ilaçlarla başlaması fazla sorun oluşturmamıştır. Her ne kadar hastane reçeteleme masraflarının, NHS’nin ilaç harcamalarının yalnızca %20’sini oluşturduğu tahmin ediliyor olsa da, bunlar birinci basamak sağlık hizmetlerindeki reçetelemeyi önemli ölçüde etkilemektedirler. 1990’ların sonunda, tüm sağlık ekonomisini kapsayan birleşik bütçelerin oluşturulması ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin ilaç bütçelerinde de nakit sıkıntısı yaşanmaya başlanmış ve birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki ilişkide gerginlikler ortaya çıkmıştır. 1990’ların sonunda yasal kısıtlamaların ortadan kaldırılması, birinci/ikinci basamak sağlık hizmeti sürekliliği içinde reçeteleme için kullanılan kaynakların hareketine olanak tanımıştır. Dolayısıyla iyi iş ilişkilerinin bulunduğu durumlarda, hastanelerde birinci basamağın yararına olacak satın alma kararlarının alınabilmesi ve birinci basamak ilaç bütçelerinin ek masraflarını (giderleri, maliyetleri) hastanenin üstlenmesini sağlamaları mümkün olabilmektedir. Genel pratisyenler ile birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki alanı kapsayan politikaları harmonize etmeyi amaçlayan bölge (district) reçeteleme grupları ortaya çıkmıştır. Birinci basamak sağlık hizmeti gruplarının ve birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs)’nin oluşmasıyla (bakınız Bölüm 1), 168 ilaçların yönetiminde bağlaşık bir yaklaşımın olması, her zaman olduğundan daha fazla önem taşımaktadır. Bu ilişkideki temel noktalar şunlardır: Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri reçeteleme komitelerinde tarafların karşılıklı olarak yeterli düzeyde temsil edilmesi Birinci ve ikinci basamak formülerlerinin harmonize edilmesi Paylaşımlı hizmet (shared-care) düzenlemelerinin kararlaştırılabileceği sistemler Birinci/ikinci basamak sağlık hizmetleri sürekliliği içinde kesintisiz hasta bakımını kolaylaştıracak politikaların kararlaştırılabileceği sistemler (ör. hastaneden taburcu edilen hastalar için hasta paketlerinin kullanımı). Önceki bölümde ele alındığı gibi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin hastane ilaç ve tedavi komitelerinde yer alması çok önemlidir. Ancak, hastane çalışanlarının bölge (district) reçeteleme gruplarında yer alması da aynı derecede önemlidir. Bölge reçeteleme grupları (district prescribing groups)’nın üyeleri genellikle genel pratisyenler olup, reçeteleme, ilgili birinci basamak sağlık hizmeti kuruluşları, sağlık yönetiminin ilaç danışmanı, birinci basamak sağlık hizmeti formüler eczacısı (eğer varsa), hastane ilaç ve tedavi komitesinin başkanı ve hastane baş eczacısı tarafından idare edilir. Bölge reçeteleme komitesi (district prescribing committee)’nin görevleri genellikle şunlardır: Bölge (district) kapsamındaki birinci basamak sağlık hizmeti formülerinin geliştirilmesi ve uygulanmasına nezaret eder, Paylaşımlı hizmet kılavuzlarına onay verir, Birinci basamak sağlık hizmetleri genelinde reçeteleme politikalarını kararlaştırır, Birinci basamak sağlık hizmetlerini etkileyen hastane reçeteleme politikalarını değerlendirir. Bölge reçeteleme komiteleri (district prescribing committee)’nin, hastanelerdeki ilaç ve tedavi komitelerine karşılık geldiği açıktır ve burada aşılması gereken engel, her iki grubun çalışmalarının harmonize edilmesidir. Paylaşımlı sağlık hizmeti sözleşmeleri (Shared-care agreements) Bölge reçeteleme komiteleri (district prescribing committee)’nin temel görevlerinden biri, paylaşımlı hizmet sözleşmelerinin genel sorumluluğunu yüklenmektir. Bunlar yüksek teknolojili, karmaşık ve çoğunlukla pahalı ilaçlarla hastanede uzman hekimler tarafından başlanan, bununla birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinde devam edilmesi gerekli olan tedavi protokolleridir. Çoğunlukla genel pratisyenler, az deneyime sahip olmaları nedeniyle oldukça karmaşık ilaçların reçeteleme sorumluluğunu almada tedirgindirler. Ancak, hastaların sadece bir reçete tekrarı (repeat prescription) için hastaneye gelmesi çok da pratik değildir. Bu durumlarda, genel pratisyeni ilaç hakkında bilgilendiren ve özellikle de rutin izlem ile ilgili önerileri içeren paylaşımlı bir sağlık hizmeti sözleşmesi oluşturulur. 169 Hastane Eczacılığı Bu tip sözleşmelerde hastane klinisyeni, hasta stabil hale gelinceye kadar tedaviyi yürütür ve genel pratisyen tarafından tedavinin olağan yolla devam ettirildiği süreçte hastayı düzenli aralıklarla izler. Paylaşımlı sağlık hizmet sözleşmeleri şu öğeleri içermelidir: Hastaya özel olma. Sözleşmeler hastaya özel olmalı ve hastayı tüm açılarıyla ele almalıdır. Bununla birlikte, hastaya uyarlanmış, ilaca özgü bir şablonun kullanılabileceği kabul edilmektedir. Klinik durumun makul ölçüde öngörülebilir olması. Yalnızca hastanın klinik durumunun stabil veya öngörülebilir olduğuna karar verildiğinde, klinik sorumluluğun birinci basamak sağlık hizmetlerine aktarılması düşünülmelidir. Tüm tarafların isteyerek ve bilerek verdiği onay. Hastalar, bakıcılar ve hekimler paylaşımlı sağlık hizmeti sözleşmesini onaylamış olmalıdır. Sorumlulukların tanımlanması. Paylaşımlı sağlık hizmeti sözleşmesi her ortağın sorumluluğu bulunan hizmet alanlarını açıkça tanımlamalıdır. İletişim. Sorunların ortaya çıkması olasılığına karşı, bir sözleşme telefon, faks veya eposta irtibat bilgilerini içermelidir. Klinik özet. Bu, hastalığın kısa bir değerlendirmesini ve yönetimsel ve klinik sorumluluğu bulunan her ortak için aktarılan tedaviyle ilgili daha ayrıntılı bilgileri içermelidir. Bu bilgiler arasında, ürünün ruhsat almış endikasyonları, terapötik sınıflandırma, doz, uygulama yolu, advers olaylar, izlem gereksinimleri ve sorumlulukları, klinik olarak ilintili ilaç etkileşmeleri ve bunların yönetilmesi, depolama ve ürün kullanımı için uzman görüşüne dayalı referansları bulunur. Uygulamalı öğretim. Genel pratisyenler ve birlikte çalıştıkları personelin uygulamalı öğretim gereksinimi doğduğunda, bu durum sevk eden uzman tarafından belirtilmeli ve düzenlenmelidir. Reçeteleyicilerin yönlendirilmesi Reçeteleyicilerin yönlendirilmesi kurumsal düzeyde ve bireysel düzeyde olmak üzere iki düzeyde yapılır. Reçeteleyicilerin kurumsal düzeyde yönlendirilmesi Bu bölümde daha önce belirtildiği gibi, bu yönlendirme reçeteleme sorunlarıyla ilgili olarak üst düzey yönetimin farkındalığının artırılmasıyla başlar. Bu, reçeteleyicileri iki şekilde etkiler. Birincisi, bölüm/müdürlük yapısı aracılığıyla yönetim baskısının etkisidir. İkincisi ise hastane yönetimi içinde klinisyenlerin oluşturdukları etkidir. Ancak, reçetelemeyi yönlendirmenin en etkin yollarından biri, klinik müdürlük yapısı aracılığıyla yapılandır. Bu yaklaşım 1990’ların başlarında önerilmiş ve yönetici eczacı (directorate pharmacist) kavramının ortaya çıkmasına neden olmuştur [19,20]. Bu eczacılar, klinik müdürlük düzeyinde reçeteleme konusunda danışmanlık yapmak üzere eczane tarafından görevlendirilmiştir. Danışman olarak görevlendirilen eczacı, müdürlük içindeki reçeteleme eğilimlerini inceler ve reçeteleme pratiğinde iyileştirilebilecek yerleri belirler. Buradaki 170 işleyiş prensibi, klinik müdürlük yönetim ekibinin bir reçeteleme politikasına karar vermesi ve daha sonra bunun üst düzey klinisyenlerle yapılan toplantılar, bültenler ve servis düzeyinde klinik eczacılar aracılığıyla hayata geçirilmesidir. Girişimler çoğunlukla reçetelemede tasarruf sağlanmasını amaçlar ve alternatif tedavi seçeneklerini öne çıkarır (ör. gereksiz intravenöz antibiyotiklerin kullanımının azaltılması veya belli bir proton pompası inhibitörünün öne çıkarılması) [9]. Müdürlük seviyesindeki çalışmaların çoğu, ilaç kullanım verilerinin gözden geçirilmesini ve reçete yazma eğilimlerinin grafikleştirilmesini içerdiğinden, eczane teknikerleri günümüzde müdür eczacıların desteklenmesinde görevlendirilmektedir [21]. Yazılı bültenler, bir klinik uzmanlık dalındaki veya hastane genelindeki hekimlere reçeteleme ile ilgili mesajların ulaştırılması için eczacılık departmanları tarafından uzun süredir kullanılan araçlardır. Ancak, bu bültenler belli bir ilaç veya ilaç grubu için tasarlanırlar ve tıp personelinde değişiklikler olduğunda bu mesajların tekrarlanmaları gerekir. Alternatif bir yaklaşım ise, ilaç tedavilerine ilişkin mesajların, belli bir hastalık için tasarlanan klinik kılavuzların bir parçası haline getirilmesidir. Buradaki avantaj, reçeteleme ile ilgili mesajın, ayrı bir kılavuz şeklinde olması yerine, hekimin kullanacağı bakım yönetimi planı (care pathway)’nın bütünleşik bir parçası olmasıdır. Bu yaklaşım Midlands’deki bir hastane konsorsiyumu tarafından geliştirilmiş olup, bu konsorsiyum yetişkin akut tedavisindeki bir grup hastalık üzerine klinik kılavuzlardan oluşan bir kitap hazırlamıştır. Reçeteleme önerilerini içinde bulunduran tipik bir kılavuz örneği Şekil 8.3’te gösterilmektedir. Bu kılavuz, bir hastane tarafından konsorsiyum adına hazırlanmıştır, bununla birlikte her hastane gerekli olduğunda rehberi özelleştirebilir [22]. Reçeteleyicinin bireysel olarak yönlendirilmesi Klinik eczacıların görevi ilaçların güvenli, akılcı ve maliyet-etkin bir şekilde kullanılmasını sağlamaktır. Klinik eczacılar 1970’lerde ortaya çıkmaya başlamışlardır. Ancak bunların görevleri 1988’e kadar Sağlık Bakanlığı tarafından resmî olarak tanınmamıştır [5]. Çoğunlukla ‘servis eczacısı (ward pharmacist)’ terimi, klinik faaliyetlerde yer alan eczacıları tanımlamak için kullanılır. Başlangıçta servis eczacıları, stoklanmayan ilaçların tedarik edilmesi için servisleri ziyaret ederler, klinik eczacılar da reçete yazmada önerilerde bulunmak üzere uzman hekimlerin vizitlerine katılırlardı. Ancak, tedarik ile ilgili görevlerin büyük kısmı eczane teknikerlerine devredildiğinden bu iki terim günümüzde eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Eczacılar, hasta tabelalarını incelemek, tıp ve hemşirelik personeliyle servislerde etkileşimde bulunmak, zaman elverdiğinde, klinik ekiplerle servis vizitlerine katılmak üzere yaptıkları rutin ziyaretlerle reçetelemede yönlendirici rol oynarlar. Hasta tabelalarının incelenmesinde, eczacı reçetelemeyi geriye dönük olarak etkilerken, servis vizitlerinde hekimleri ileriye dönük olarak etkiler. Klinik eczacıların, Şekil 8.4’te gösterildiği gibi, klinik ekipler tarafından reçetelenen ilaçların oluşturduğu masrafları önemli ölçüde azalttığı ortaya konmuştur [9]. Klinik eczacıların görevleri Bölüm 7’de daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır. 171 Hastane Eczacılığı Şekil 8.3 Toplumdan kazanılmış pnömoninin yönetimine ilişkin bir kılavuz. TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNÖMONİ - 1/3 TANI VE DEĞERLENDİRME Eğer aşağıdaki semptom ve işaretler yanında yeni göğüs röntgeninde tanımlanmamış gölgeler varsa ve hastalık primer klinik sorunsa pnömoni tedavisine başlayın • • • • • • • • • • • • Semptomlar Kırıklık, ateş, titreme Kusma, ishal Konfüzyon (özellikle yaşlılarda) Dispne, öksürük Balgam (kanlı, viskoz ve çıkarması zor olabilir.) Plevra ağrısı İşaretler Yüksek ateş (çoğu zaman yaşlılarda görülmez) Taşikardi Taşipne Lokalize hırıltı Bronş solumunu (hastaneye kabul edilenlerden yaklaşık üçte birinde) Göğüs işaretleri olmayabilir veya diğer solunum işaretleriyle maskelenmiş olabilir (ör. kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği) Evde beslenen kuşlar (psittakosis, klamidya) ve son zamanlarda ev dışında otelde kalmış olma durumu (legionella enfeksiyonları) hakkında bilgi alın 92 Tetkikler • Göğüs röntgeni • Arteriyel kan gazları • Tam kan sayımı, biyokimyasal tarama, C reaktif protein. • Mikrobiyoloji: Balgam - İnceleme, mikroskopi, kültür ve bakteri duyarlığı Kan - Kültürler: hastalığın şiddetli seyrettiği hastalarda, atipik organizmalar için serolojik testler (influenza A ve B. Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) İdrar – hastalığın şiddetli seyrettiği hastalarda. Legionella antijeni Hastalık şiddeti göstergeleri: mental konfüzyon birden fazla lobun tutulması, solunum yetmezliği, solunum hızı > 30/dk. diyastolik kan basıncı < 60 mm Hg, beyaz kan hücresi düşük 9 (<4x 10 /l) veya çok yüksek (>20x106/l), serum üre > 7 mmol/1, serum albumin < 35 g/l Ayırıcı Tanı • Pulmoner tromboembolizm • Akciğer kanseri • Sol ventriküler yetmezlik NORTH STAFFORDSHIRE HASTANESİ NHS KURULUŞU ACİL TEDAVİ Destekleyici • Arteriyel parsiyel O2 basıncının (PaO2) 8 kPa’nın (kilo paskal) üstünde sürdürülmesi için O2 verilmesi KOAH’lı hastalarda ventilasyon maskesi (%24) ile veya nazal çatal yoluyla (1 L/dk) tedaviye başlayın ve CO2 narkozu belirtilerini gözlemleyin. Bakınız Solunum Yetmezliği • Sıvı (elektrolit) dengesini sağlayın • Plevra ağrısı için yeterli analjezi sağlanması: indometazin 25-50 mg oral olarak 8 saatte bir • Eşlik eden solunum yolu obstrüksiyonu veya kalp yetmezliği gibi rahatsızlıkların tedavisine başlayın • Sadece çok fazla sekresyonu olan hastalarda fizyoterapiye başlayın Antibiyotik Tedavisi • Tanı koyulduktan sonra hemen tedaviye başlayın: tedavi daima Streptococcus pneumoniae’yi kapsayacak şekilde yapılmalıdır • Uygulama yolu, hastalığın şiddetine ve olası patojenlere bağlıdır • Etiyolojisi bilinmeyen pnömoni. Komplikasyonsuz: Ko-amoksiklav 375 mg oral olarak 8 saatte bir Penisilin alerjisi olan hastalarda oral olarak 6 saatte bir 500 mg eritromisin kullanın. Sayı 06 Yayımlanma: Ocak 2001 Geçerlik: Mart 2002 172 Şekil 8.4 Reçete masraflarında klinik eczacıların etkisi. Hastanelerde stratejik ilaç yönetimine karşı dış etkiler NHS reformları Hastaneler yalnız başlarına çalışmazlar. Birinci/ikinci basamak sağlık hizmetlerinin bütününde ilaçların güvenli ve etkin şekilde kullanılmasını sağlamak için hastaneler birinci basamak sağlık hizmetleri ile ortaklaşa çalışmak zorundadır. 20’nci yüzyılda, NHS kurulduğunda, hastaneler hizmetin asıl sürükleyicisiydi ve özellikle reçete yazımıyla ilgili olarak, çoğu zaman uygulamanın şeklini belirlemekteydi. Ancak, 21’inci yüzyıla girilmesiyle, hasta hizmetinin ağırlık noktası birinci basamak sağlık hizmetlerine kaymıştır. Nisan 2002’de uygulanmaya başlanan NHS reformları (bakınız Bölüm 1) sağlık hizmetlerinin genel görünümünü büyük ölçüde değiştirmiştir. Bu reformlar en fazla reçetelemeyi etkileyecektir. Bölge sağlık yönetimlerinin yetkilerinin alınmasıyla, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde reçeteleme sorunlarının belirlenmesi için yeni yapıların oluşturulması gerekecektir. Bölge reçeteleme grupları çalışmalarını sürdürmektedir, fakat bunların birinci basamak sağlık hizmeti işletmelerinin öneminin daha iyi anlaşılmasını sağlayacak üyeler ile tekrar yapılandırılması gerekmektedir. Yeni ilaçlar için fonların sağlanış şeklinde büyük bir değişiklik yaşanacaktır ve bu da birinci basamak sağlık hizmeti işletmelerinin, hastane hizmetlerinin yürütülmesinde yetki sahibi olacağı anlamına gelmektedir. Yeni ilaçlara yatırım yapılmasını sağlayabilmek için kanıta dayalı incelemelere giderek artan bir gereksinim duyulacaktır. Şekil 8.5’te, gelecekte hastanelerde yeni bir ilaç için yapılan 173 Hastane Eczacılığı başvuruların (isteklerin) değerlendirilmesinde izlenebilecek yol, ana hatlarıyla bir akış şeması olarak verilmektedir. İlaç İnceleme Grubu Olurluk incelemelerini (fizibilite çalışmalarını) kanıt, mali/epidemiyolojik varsayımlar ve parasal karşılık açısından eleştirel şekilde değerlendirir. Gerektiğinde, öneriyi sorgular veya kuruluştan açıklama ister. 3 ve 4. basamaklardaki incelemelerden önce konuları onaylama/reddetme yetkisine sahiptir. Konular için öncelik sıralaması yapmaz. Bütün birinci ve ikinci basamak kuruluşlarından yeni ilaçlar için olurluk incelemelerini değerlendirme yeteneğine sahip kişiler üye bulunabilir. Şekil 8.5 Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institue for Clinical Excellence, NICE) kılavuzunda yer almayan yeni ilaçların kullanıma alınması. Bu, sağlık ekonomisinin tamamı çapında önemli miktarda kaynak sağlanabilmesi mümkün olabilecek yeni ilaçlar için veya dahili fon sağlanması mümkün olamayan tek kuruluşun etkilendiği durumlarda geçerlidir. Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü Rehberliği (NICE guidance) 1999’dan önce, hastanede hangi yeni ilaçların reçetelenebileceği tamamen hastanenin takdirine bağlıydı. Yeni bir ilaç için fon ayrılması söz konusu olduğunda, kararlar bölge sağlık yönetimi ile ortaklaşa alınmaktaydı. Bu, NHS genelinde yeni ilaçların kullanılmasında bölgesel farklılıklar oluşmasına yol açan ve ‘adrese göre reçeteleme (postcode prescribing)' olarak ifade edilen durumu oluşturmuştur. NICE, adrese göre reçetelemenin ortadan kaldırılması için 1999 yılında kurulmuştur. NICE’nin referans noktaları şunlardır: Tedavideki eşitsizliklerin azaltmak, Tedaviler ile ilgili kanıta dayalı rehberler hazırlamak, Hasta bakımını en iyiye taşıyacak yeni gelişmeleri belirlemek, 174 Hastaların güncelliğini kaybetmiş (eski) ve etkin olmayan tedavilerden korunmasına yardımcı olmak. NICE ilk iki yılında, çoğu ilaçlarla ilgili, 30’dan fazla kılavuz hazırlamıştır. NICE’nin yeni ilaçlarlarla ilgili değerlendirmeleri her ne kadar kılavuz olarak adlandırılsalar da, devletin bunları öneri niteliğinde değil, uyulması zorunlu uyarılar olarak gördüğü açıktır. Şimdiye kadar, büyük mali kaynak gereksinimleri ve farklı sağlık kurumları üzerindeki maliyet baskılarının farklı olması nedeniyle, NICE kılavuzlarının uygulanması genelde sağlık kurumları arasında değişkenlikler göstermiştir. Artık, NICE önerilerinin, yayımlanmalarını izleyen 3 ay içinde yaşama geçirilebilmesi için yürütücü kuruluşların parasal kaynak sağlayacağı doğrultusunda beklentiler bulunmaktadır. Dolayısıyla, NICE kılavuzlarına uyulması artık zorunlu hale gelmiştir. Bu da, kaynaklardan, 2001’de yaklaşık 250 milyon sterlin olarak tahmin edilen bir fonun öncelikli olarak NICE önerilerinin uygulanabilmesi için ayrılacağı anlamına gelmektedir [23). Hastanelerin aşması gereken üç temel engel bulunmaktadır: 1. NICE kılavuzlarının uygulama olanaklarıyla ilgili olarak, ileri planlamaya yönelik sistemler geliştirmek, 2. NICE kılavuzlarının uygulanmasının izlenebileceği sistemler geliştirmek, 3. Hasta yararına olacağı kanıtlanmış, bununla birlikte NICE önerileri içinde yer almayan yeni ilaçların, fonların NICE kılavuzuna göre yönetilmesi nedeniyle, ‘orfan80’ ilaçlar haline gelmesini engellemek. Gösterilen tüm bu çabalar içinde hastane eczacısı önemli bir rol oynar. Eczacılar klinik departmanlarla ve müdürlüklerle yakın iş ilişkileri ve kanıta dayalı tıp ile ilgili becerileri nedeniyle, finansal planlama sürecini doğru bir şekilde belirleyebilirler. Ayrıca, yukarıda enformasyon ve finans konularıyla ilgili bölümde açıklandığı gibi, NICE kılavuzlarının uygulanmasını da takip edebilirler. Hastane eczacıları, ilaç ve tedavi komitesinin ve ilaç yönetim grup yapılarının bütünleyici bir parçasıdır ve bu eczacıların NICE kılavuzlarında yer almayan, yararları kanıtlanmış yeni ilaçların kullanıma alınmasını başarıyla savunmaları gerekecektir. Sonuç Stratejik ilaç yönetimi, esas olarak, sağlık ekonomosindeki kuruluşlar içinde ve bunlar arasında, ilaçların reçetelenmelerini kurumsal düzeyde yönlendirmekle ilgilidir. Sağlık Bakanlığı hastanede ilaç yönetiminin temel ögelerini belirlemiştir. Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission) bu mesajı pekiştirmiş ve hastanelerde ilaç yönetiminin geliştirilmesi için belirli önerilerde bulunmuştur. Bu bölümde, bu kavramların hayata geçirilmesine yönelik çeşitli yollar açıklanmıştır. İlaçlar, özellikle hastanelerde, hasta bakımıyla ilgili tüm noktalarda giderek daha önemli bir rol oynamaktadır. İlaçların giderek ÇN, Orfan ilaç (orphan drug): Az rastlanan bir rahatsızlığın veya hastalığın tanı veya tedavisinde kullanılmak üzere özel olarak üretilmiş ilaçlar için kullanılan terimdir. Türkçe “yetim ilaç” olarak da adlandırılır. Az rastlanılan rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldıklarından bu ilaçların piyasası küçüktür, satışları azdır. İlgili metinde orfan ilaçların bu özelliğine gönderme yapılmaktadır. 80 175 Hastane Eczacılığı daha fazla karmaşıklaşması ve hastaların tedavilerinin zorlaşması, etkin stratejik ilaç yönetimi için hastane eczacılarının görev almasını yaşamsal hale getirecektir. Kaynaklar 1. Audit Commission. Aspoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 2. National Statistics. Prescription Dispensed in the Community, Statics for 1990 – 2000: England. Statistics Bulletin. London: Department of Health, 2001. 3. Ministry of Health Central Services Council, Standing Pharmaceutical Advisory Committee. Report of the Sub-committee on Hospital Pharmaceutical Services. London: HMSO, 1955. 4. Nuffield Commission. Report of the Nuffield Pharmacy Inquiry Committee. London: Nuffield Foundation, 1986. 5. Department of Health. Health Services Management: The Way Forward for Hospital Pharmaceutical Services. HC(88) 54. London: Department of Health, 1988. 6. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health., 2000. 7. Department of Health. The Performance Management of Medicines Management in NHS Hospitals. London: Department of Health, 2001. 8. Personel Communication. Office of the Chief Pharmacist for England. London: Department of Health, 2001. 9. Fitzpatrick R W, Mucklow J C, Fillingham D. A comprehensive system for managing medicines in secondary care. Pharm J 2001; 266: 585-588. 10. Walker D, Jackson C. Prescribing information in secondary care-the value of a national database? Pharm J 2000; 264:263-265. 11. Ford N G, Curtis C, Paul R. The use of electronic prescribing as part of a system to provide medicines management in secondary care. Br J Hosp Care 2000; 17:26-28. 12. NHS Executive. Information for Health. An Information Strategy for the Modern NHS 1998-2005. London: NHSE, 1998. 13. Fitzpatrick R W. Is there a place for drug and therapeutics committees in the new NHS? Eur Hosp Pharm 1997; 3: 143-147. 14. House of Lords Science and Technology Committee. Resistance to Antibiotics and Other Antimicrobial Agents. London: Stationery Office, 1998. 15. Standing Medical Advisory Committee Sub-group on Antimicrobial Resistance. The Part of Least Resistance. London: Department of Health, 1998. 16. Hospital Prescribing Information Project – Final Reoprt. Liverpool: National Prescribing Centre, 1999. 17. Thomson S M. The role of the medicines management pharmacist. Hosp Pharm 1999; 6: 237-240. 18. Stephens M. Economic analyses to asist drug entry decision making. Pharm Manage 2001; 17: 36-40. 19. Barber N. Improving quality of drug use through hospital directorates. Quality Healthcare 1993; 2: 3-4. 20. Ketly D, Godfrey B D. Pharmacy and clinical directorates at Leicester Royal Infirmary. Pharm J 1992; 248: 588-589. 21. Edwards L. The role of the directorate liaison technician. Hosp Pharm 2000; 8: 115-116. 22. West Mercia Guidelines Partnership. Developing evidence based guidelinesfor general adult medicine. Presented at the NICE Clinical Excellence – Spreading Good Practice Conference, Harrogate, 1999. 23. Lord Hunt. Report of speech at NICE annual conference, London. Pharm J 2001; 267:807. 176 Ek Okuma Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in Hospitals. London: Audit Commission, 2001. Fitzpatrick R, W, Muckov J C, Fillingham D. A comprehensive system for managing medicines in secondary care. Pharm J 2001; 266: 585-588. Stephens M J, Tomlin M E, Mitchell R D. Managing medicines: the optimising drug value Project. Hosp Pharm 2000; 7: 256-259. 177 9 Risk Yönetimi Mark Tomlin Çeviri: Mehmet Ali ege ve Göknur Ege Bu kitap hastane eczacılık hizmetlerinin çeşitli işlevlerini incelemektedir. Bu işlevlerden herbiri için kalite güvencesi ve hizmet kalitesi sorunları öne çıkmaktadır. Bu bölümde hastane eczacılığını etkilemeleri nedeniyle risk ve kalite güvencesinin çeşitli yönleri daha geniş bir bakış açısıyla ele alınmaktadır. Bölüm, iki yönetim inisiyatifine – kontrol güvencesi (control assurance)81 ve klinik yönetişim – işaret ederek, sağlık, güvenlik ve klinik risk sorunlarının tanımlanmasıyla devam etmektedir. Kontrol Güvencesi 1992 yılında Cadbury Komitesi, kurumsal yönetişim (corporate governance) üzerine bir rapor hazırlamıştır [1]. Rapor, şirket yöneticilerinin davranışları ve kendi iç kontrol sistemlerinin etkinliğini nasıl sağlayacakları üzerinedir. Kurumsal yönetişim bir süredir, hizmetlerin finansmanının kontrolü ile ilgili olarak NHS’nin ilgi alanına girmiştir. Finansal risklerin kontrolü, kontrol güvencesi programınının ilk basamağını oluşturmuştur [2]. Bu program Kasım 1999’da, hastalara kaliteli bakım verilebilmesi için finansal olmayan riskleri de kapsayacak şekilde, risklerin bütünsel olarak azaltılması amacıyla genişletilmiştir. Kontrol güvencesi, hastanelerin hayata geçirmesi gereken bir dizi standardı içerir. Çeşitli alanlarda var olan yasa ve yönetmelikleri birleşik tek bir yapıda bir araya getirir [3]. Bir işletme için, yasa ve yönetmeliklere uyulmaması, ek risklere maruz kalındığı; kontrol güvencesinin sağlanabilmesi ise yasalara uygun hareket edilmesinin bir sonucu olarak risklerin en alt düzeye indirildiği anlamına gelecektir. ÇN, Kontrol güvencesi (Control assurance): NHS kurumlarının yönetim, amaçlara ulaşma, hastaları, personeli ve toplumu her türlü riskten koruma gibi konulardaki başarısını değerlendirmek üzere tasarlanmış bir süreci ifade eder. 81 179 Hastane Eczacılığı Kontrol güvencesi programı, kurum içindeki önemli risklerle ilgili olarak işletme yönetimini bilgilendiren bir sistem de sağlamaktadır. Bu kitabın yazıldığı tarihlerde Tablo 9.1’de listelenen 21 kontrol güvencesi standardı mevcuttur. Tablo 9. 1 Kontrol güvencesi standartları 1 Binalar, arazi, tesis ve tıbbi olmayan teçhizat 2 Yemek sağlama hizmetleri ve gıda hijyeni 3 Tıbbi cihazların zararlı maddelerden arındırılması 4 Acil durum planı 5 Çevre yönetimi 6 Finansal standart 7 Yangın güvenliği 8 Yönetişim standardı 9 Sağlık ve güvenlik 10 İnsan kaynakları 11 Enfeksiyon kontrolü 12 Bilgi yönetimi ve teknolojisi 13 Satın alma ve tedarik yönetimi 14 Tıbbi ekipman ve cihazlar 15 İlaç yönetimi 16 Meslek ve ürün sorumluluğu 17 Kayıt yönetimi 18 Risk yönetim sistemi 19 Güvenlik yönetimi 20 Ulaşım 21 Atık yönetimi İlaç yönetimi – Kontrol Güvencesi standardı Eczane için, ilaç yönetimi en önemli kontrol güvencesi standardıdır. ‘İlaç yönetimi’ terimi son yıllarda değişik şekillerde kullanılmıştır [4-6]. Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun, hastanede ilaç kullanımının bütün yönlerini ele alan ilaç yönetimi tanımı Bölüm 7’de verilmişti. İlaç yönetimi kontrol güvencesi standardının ilk taslağı büyük ölçüde, sadece reçete ile verilen ilaçlar ve kontrollü ilaçların saklanması ve temin edilmesiyle ilgiliydi [7]. Bu yönetmelikler çoğu hastanenin ilaç politikasında ve formüler sisteminde zaten bulunuyordu [8]. Bu nedenle ilk belge, beklenti içinde bulunulan modern 180 eczane hizmetlerinin uzağında kalmakla eleştirilmişti; örneğin, klinik eczacılık faaliyetleri atlanmış gibi görünmekteydi. İlaç kullanımı ve klinik eczacılıkla ilgili konuları içeren gözden geçirilmiş ikinci versiyon Şubat 2000’de hazırlandı [9]. Bu standart, kurumun, ilaçları yasal gereklilikler ve en iyi uygulamalara göre, güvenli ve emin bir şekilde kullanıp kullanmadığını belirlemeyi amaçlamaktaydı. Bu standardın kıstasları ile ilgili yerel değerlendirme NHS işletmelerinde yapıldı. 18 ölçüt üzerinden bir ağırlıklı hesaplama sisteminin kullanıldığı bir kendi kendini değerlendirme puanı elde edilebildi. Ekim 2001’de belge kapsamının birinci basamak sağlık işletmelerini içerecek şekilde genişletilmesi amacıyla ileri düzeltmeler yapıldı. [10]. Bu belge, temel eczacılık belgeleri için yararlı bir başvuru kaynağı olmasının yanısıra bir denetim aracıdır. Tablo 9.2’de, Ekim 2001 sürümündeki kıstaslar listelenmektedir; 2002 sonbaharında gözden geçirilmiş taslak kullanıma sunulmuş ve kıstaslarda değişiklik yapılmamıştır [11]. Anılan standart, reçetelerin açık bir şekilde yazılmış olması ve klinik deneme çalışmalarında kullanılanlar da dâhil, ilaçların eczane kanalıyla sağlanması gerektiği düşüncesini vurgular. Ayrıca, klinik deneme çalışma protokollerinde eczacıların yer almalarının gerektiğini açıkça belirtir ve yerel araştırma etik komitelerinde eczacıların bulunmasını destekler. Yapıldığı farkedilen reçete hazırlama (dağıtım) hatalarının rapor edilmesi, kaydedilmesi ve gözden geçirilmesine yönelik bir sisteme duyulan gereksinimi vurgular. Standart, risk değerlendirmelerinin belgelendirilmesini ve bunların sürekli izlenerek ve gözden geçirilerek desteklenmesini ve içerikteki maddelerin geliştirilmesi için eylem planlarının bulundurulmasını gerektirmektedir. Ayrıca, ilaçların güvenli ve emin bir şekilde yönetilmesinde gelinen aşamanın değerlendirilebilmesine olanak tanıyan göstergelerin geliştirilmesi gerektiği ve ilaç yönetimi ile ilgili risklerin işletme yönetimi tarafından gözden geçirilmesi ifade edilir. İşletmeler, %75’in üzerinde puan almayı hedefleyeceklerdir; %40-50’nin altındaki puanlar, önemli risklerin var olduğuna işaret eder. Baş eczacılar bu konularda yol gösterici olarak risklerin azaltılması için eylem planlarını ortaya koyacaklardır – bununla birlikte anılan risklerin azaltılması çok disiplinli bir çabayı gerektirir. Tablo 9.2 Ekim 2001 Kontrol Güvencesi Ölçütleri Ölçüt Tanım 1 Yönetim düzeyinde sorumluluk ve yükümlülüklerin tanımlanmış olması 2 Duthie Raporu’na [11] uyulmasının temini için kontroller yapılması 3 İlaçların güvenli ve emniyetli bir şekilde depolanması 4 Reçete ücretlerinin gereğine uygun şekilde alınması 5 Ruhsatsız ilaç hazırlamanın EL(97)52’ye uygun olması, Lisanslı faaliyetlerin, özel lisanslar (specials licence) kapsamında yürütülmesi 181 Hastane Eczacılığı Ölçüt Tanım 6 Reçete, tedarik ve uygulamanın mevzuata uygun olması Faaliyetlerin nitelikli, ustalaşmış personel tarafından yürütülmesi 7 Kontrole tabi ilaç mevzuatına uyulması 8 İlaç atıklarının uygun şekilde bertaraf edilmesi 9 Klinik deneme çalışmalarının gereğine uygun şekilde yürütülmesi 10 İlaçlarla ilgili advers olayların gereğine uygun şekilde ele alınması 11 İlaçların hazırlanması ile ilgili denetimin mevzuata uygun olması 12 Risk yönetimi sürecinin (işlemlerinin), ilaç yönetimine uygulanması 13 Sürekli meslekî gelişimin üstlenilmesi 14 Güncel mevzuat ve rehberlere erişimin sağlanmış olması 15 Standardı destekleyen kaynakların mevcut olması 16 Temel göstergelerin mevcut olması 17 Yönetimin performansı denetlemesi 18 Uyunç için bağımsız güvence aranması NHS’de kalite 1997’de Sağlık Bakanlığı Yeni NHS: Modern, Güvenilir (The New NHS: Modern, Dependable)’i yayımlamıştır [12] Birçok yönetsel sorun ele alınmış olsa da, NHS’nin sadece maliyet ile değil, bakım kalitesiyle de ilgilendiği yeniden vurgulanmıştır. 1998’de Birinci Sınıf Hizmet: Yeni NHS’de kalite (A First Class Service: Quality in the New NHS) çıkarılmıştır [13]. Bu belgede, oluşturulacak ulusal standartların yerel düzeyde sürekli uygulanacağı ve sistemin içten izlenebileceği bir NHS tanımlanmıştır. Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE), Ulusal Hizmetler Çerçeve Programı (National Service Framework, NSF) ile beraber standartları oluşturmuştur. Klinik yönetişim, Sağlık Geliştirme Komisyonu (Commission for Health Improvement, CHI)’nun yapacağı denetimler ve hastalar ve servisi kullanan kişilerin katıldığı anketler ile hizmetin güvenilir bir şekilde ulaştırılmasını sağlayacaktır. Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE) Devlet, hastaların yararına olduğu gösterilmiş girişim ve kılavuzların NHS çapında geniş ve sürekli bir şekilde uygulanabilmesini sağlamak için NICE’ı kurmuştur. NICE, klinik kılavuzları derlemenin yanısıra, klinik tekniklerin, teçhizat ve malzemelerin (ilaçlar dâhil) teknik olarak değerlendirilmesini üstlenir. Bu yaklaşım, en iyi teknik, cihaz ve tedavilerin hızlı bir şekilde benimsenmesini sağlayacaktır. Ayrıca, hastalar için erişim eşitliğine olanak verecek, böylelikle ‘adrese göre reçeteleme’yi ortadan kaldıracaktır [12,14]. 182 İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA), mutlak klinik etkinliği değerlendirir. Bu amaçla, bir randomize klinik deneme çalışması gerçekleştirilerek, uygulanacak yeni tedavi, plasebo ile karşılaştılır. Eğer tedavi etkili ise, orantısız risk oluşturmadığı varsayılarak, yeni ilaca ruhsat verilir. NICE’nin yaptığı ‘teknoloji değerlendirmeleri’nde ise (ilaçlar dâhil olmak üzere), yeni uygulamanın mevcut standart ile karşılaştırıldığı randomize kontrollü deneme çalışmaları gerçekleştirilir; böylelikle, göreli klinik etkinlik ya da diğer adıyla bağıl klinik etkinlik değerlendirilir. Maliyet-etkinliği, kullanılan kaynaklar ve elde edilen yararlar incelenerek bulunur. NICE aşağıdaki dört tavsiye kararından birini alır: 1. İlaç NHS içinde kısıtlama olmaksızın kullanılabilir. 2. İlaç belirli kategoriler veya endikasyonlarla sınırlı olarak kullanılabilir. 3. İlacın kullanılabilmesi için daha ileri deneme çalışmalarının ve değerlendirmelerin yapılması gereklidir. 4. İlaç NHS içinde kullanılmamalıdır. Onay ile birlikte, işletmeler alınan kararları 3 ay içinde uygulamakla yükümlüdür. NICE’nin aldığı tavsiye kararları, ilaçlara yapılan harcamalarda önemli bir artış olacağı anlamına gelmektedir. İşletmeler, NICE kılavuzunu en iyi uygulamayı yaşama geçirmek için kullanmalı ve standartlara uygunluğu test etmek için denetimler yapmalıdır. Şüphesiz, eczacılık bu konuda, ilaçların kullanımıyla ilgili kılavuzun yaygınlaştırılması, uygulanması ve denetiminin sağlanmasında büyük bir rol oynayacaktır. Klinik yönetişim (Clinical governance, CG) ‘Klinik yönetişim’ terimi Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) belgesi ile kullanılmaya başlanmış ve bu, NHS hastanelerinde yürütülen büyük bir programın temelini oluşturmuştur [139]. Bu, eczacılık için, bütün alanları etkileyebilecek çok büyük bir fırsatı temsil eder. Klinik yönetişim, belki de, kalp ameliyatları sonrası meydana gelen çocuk ölümleri ile ilgili yürütülen Bristol Soruşturması (Bristol inquiry) gibi, dikkatleri üzerinde toplayan ve halkta endişe oluşturan vakalara verilmiş bir yanıttı [15]. Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) [13] adlı belgenin ana ilkelerinden biri, klinik yönetişimin, ‘mükemmelliğin gelişeceği bir ortamı’ temin etmesidir. Belge, NHS’nin, hizmet kalitesinin geliştirilmesi ve yüksek bakım standartlarının sağlanmasından sorumlu olacağı bir çerçeve oluşturmuştur. Başkanlar (chief executives), sadece mali bilançodan değil, kaliteden de sorumlu duruma gelmişlerdir. Belgede birçok konu ele alınmıştır: klinik yönetişim: Kanıta dayalı uygulama ve klinik etkinliğin geliştirilmesi, Risk yönetimi, Bilginin kullanımı, Kullanıcının katılımı ve şikayetler, Meslekî kişisel kontrol, 183 Hastane Eczacılığı Yaşam boyu öğrenme. Kanıta dayalı uygulama ve klinik etkinliğin geliştirilmesi Her yıl yüzlerce tıp dergisi ve binlerce makale yayımlanmaktadır. Bir kişinin bunların tamamını okuyabilmesi mümkün değildir. Bu olanaklı olsaydı bile, çok sayıdaki zayıf araştırmanın yanında iyi araştırma kanıtlarının sunduğu az sayıdaki değerli sonuç olasılıkla kaybolup gidecekti. Bu bilgi bolluğu, pratikteki değişikliklerin tek tip ve hızlı bir şekilde uygulanamadığı anlamına gelir. Ortak en iyi uygulamanın ülke çapında özendirilmesi için, uygulamanın içine, karşılaştırmalı klinik değerlendirmeler yerleştirilmiştir. Her işletme, öncelikle genç personelin yararı ve hasta bakımının sürekliliğinin sağlanabilmesi için yerel kılavuzlar tasarlayabilir. Bu tip kılavuzlar ulusal rehberlere dönüşmüş ve NICE’ın kurulması ve Ulusal Hizmet Çerçeve Programları (National Service Frameworks)’nın oluşturulmasıyla geliştirilmiştir. Yerel uygulamanın, yerel veya ulusal standartlara göre denetlenmesi, hizmet kalitesinin test edilmesinde önemli bir yoldur. Tıp egemenliğinden çıkılması, tıbbi denetimden (tek meslekli) klinik denetime (çok meslekli) geçilmesi olarak ifade edilmektedir. Bütünleşik bakım yönetimi planları (integrated-care), klinik etkinlik açısından ileriye doğru olumlu bir adım olarak değerlendirilmektedir. Bununla birlikte, uygulama tromboliz, femur boyun kırığı veya koroner arter baypas greftleri benzeri tekniklerle sınırlı kalmış gibi görünmektedir. Kararlaştırılmış çok meslekli bir bakım planı, çoğu kez standardize edilmiş belgelemeyle geliştirilir, böylelikle istisnai durumlar bulunmakla birlikte bütün hastalara ‘standart bakım’ verilmesi sağlanır. Risk yönetimi Klinik yönetişim sistemlerinin temel öğelerinden biri klinik risklerin azaltılmasıdır. Bu konu, bölümün ilerleyen kısmında ele alınmıştır. Bilginin kullanımı Yüksek kaliteli bakım verilmesi gerektiğinde, klinisyenler, üstlendikleri işte güncel ve doğru bilgiye gereksinim duyacaklardır. Klinisyenlerin işlerini ne kadar iyi yaptıklarının izlenmesi, denetime izin verilmesi ve çıkarılan dersler ile ilgili bilgiler, klinik yönetişimin temel bir parçasıdır. Bir işletmenin performansıyla ilgili bilgiler, insanların tedavi görecekleri yere karar vermelerinde yardımcı olabilir. İşletmenin başarısının ve çalışmalarının sonuçlarının yer aldığı yıllık raporlar gibi daha kapsamlı bilgiler de ayrıca sağlanmalıdır. Kurum içi politika ve prosedürlerde, taslakların hazırlanması veya üzerlerinde değişiklikler yapılması aşamasında, hızla kapsamlı bir istişare yapılabilir. Halen hastaneler 6 ayda bir İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary)’nin yeni basılmış 184 sürümünü almaktadır. Bu formüler, kurum içi ağa (intranet) konulabilse, herkes tarafından erişilebilmesi mümkün olabilir82. Elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) projesi önemli bir girişimdir. Buradaki fikir, genelgeçer ve multidisipliner bir çaba ile oluşturulan belgelerin, hastanenin herhangi bir noktasından veya hatta genel pratisyen muayenehanelerinden bile erişilebilir hale getirilmesidir. Bu, belgelerin kaybolması, hasta servisteyken belgelerin klinikte bulunması veya iki uzmanın belgelere aynı anda gereksinim duyması gibi durumlarda ortaya çıkan yetersizliklerin önlenebilmesi içindir. Altyapı maliyeti çok yüksektir ve kültürdeki değişim henüz yeni başlamaktadır. İnternet erişimi, uzmanların İngiliz İlaç Endüstrisi Derneği (Association of the British Pharmaceutical Industry)’nin web sitesinden en son spesifik ürün özetlerini veya veri sayfaları okumalarına zaten olanak vermektedir. Şikayetler ve kullanıcı katılımı NHS hakkındaki şikayetler, sağlanan hizmetin geliştirilmesi ve değiştirilmesi için bir fırsat olarak görülmelidir. İşletmeler, kullanıcıların hizmetlerle ilgili şikayetlerini nasıl iletebilecekleri konusunda bilgi vermeli ve şikayetler geldiğinde bunları zamanında yanıtlamalıdırlar. Hastalar ve halktan temsilciler hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesinde yer almalıdır. Yeni hizmetlerin sunulması veya var olanların geliştirilmesinde hastaların görüşleri ayrıca alınmalıdır. Hastalar yalnızca klinik sonuçlar ile ilgili olarak değil, ‘hastanın yolculuğunun’ tamamı hakkında yorumda bulunacaklardır. Çıkarılacak dersler, müşteri memnuniyetini artıracak ve şikayetleri azaltacaktır. Hizmetler ile ilgili olarak halkın fikrinin alınması, kullanım kolaylığı ve bütün hastaların gereksinimlerinin karşılanabilmesini sağlayacaktır. Yaşam boyu öğrenme Klinik yönetişime tamamlayıcı olarak, Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) belgesi [13] yaşam boyu öğrenme için duyulan gereksinimi tanımlamıştır. Sürekli meslekî gelişim NHS kültürünün (danışmanlar dâhil) temel bir parçası olmak durumundadır. Buradaki hedef, personelin hizmet için gerekli bilgi ve beceriye sahip olmasını sağlamaktır. Bölüm 13’te eczane içindeki eğitim ve uygulama konuları ele alınmıştır. Mesleki otokontrol Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) belgesi [13], mesleki otokontrolün, sağlık uzmanlarına, meslekî uygulama, hareket ve disiplinlerinde kendi standartlarını belirleme olanağı verdiğini belirtir. Ancak böylesi bir özgürlük; hesap verme yükümlülüğü, halkın beklentilerinin temel alınması ve istikrarlı uygulama gibi bazı koşulların karşılanmasıyla ÇN: Günümüzde İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary, BNF) İnternet üzerinden Birleşik Krallık ve diğer ülkelere abonelik sistemi ile çevrimiçi hizmet vermektedir (http://bnf.org/bnf/index.htm). Ayrıca, kitap olarak da yayımlanmaktadır. 82 185 Hastane Eczacılığı mümkündür. Uzmanlar, en iyi yolun hangisi olduğu, karşılaşılan güç durumlarda nasıl davranılması gerektiği gibi konularda bilgi ve deneyimlerini paylaşmalıdırlar. Meslek dalları, meslekten kişilerin bağımsız incelemelerine izin vermeli ve klinik gözetim ve uygulamanın denetlenmesini teşvik etmelidir. Meslek dalları bunu gerçekleştirebildiğinde, halkın çıkarlarını gözetmiş olacaklar ve dahası yönetim organlarına destek olarak standartlarını kendileri düzenlemeye devam edeceklerdir. Hastane Eczanesinin Görevleri Eczacılık departmanlarının, klinik yönetişimin işleyip işlemediğini kontrol eden sistemleri hayata geçirmesi gereklidir. Eczanenin, eczane dışındaki klinik yönetişim programında alacağı bazı görevler de bulunmaktadır. Eczacılar, ilaçlar ve ilaç kullanımı konularıyla ilgili olarak klinik etkinlik gündemine katkıda bulunabilirler. Advers olayları belirlemek, bildirmek, analiz etmek ve çıkarılan derslere dayalı değişiklikler yapılmasına yardımcı olmak önemli diğer bir görevleridir. Diğer çalışanların eğitim ve gelişimine katkıda bulunmak ise başka bir roldür. Sağlık Geliştirme Komisyonu Sağlık Geliştirme Komisyonu (Commission for Health Improvement, CHI), NHS tarafından sağlanan hizmetlerin kalitesini denetlemek üzere 1999’da kurulmuştur. Bütün işletmelerin 4 yılda bir ziyaret edilmesi öngörülmektedir. Sağlık Geliştirme Komisyonunun istediği standartları sağlayamamış olan kurumlara yeni yönetim getirilecektir. Sağlık Geliştirme Komisyonu, yerel klinik yönetişim düzenlemelerini ve ulusal yönergenin uygulanmasını kontrol edecektir. Sağlık Geliştirme Komisyonu, tüm ülke için geçerli olacak olan ortak bir standart ekseninde çalışacaktır. Sağlık Geliştirme Komisyonu standartlarına göre üst sıralarda bulunan işletmelere, kaynaklarını kendi proje önceliklerine göre dağıtabilme özgürlüğü tanınacaktır. Orta sıralarda bulunan işletmeler, kendi projeleri için onay almak durumunda olacaktır. Sıralamada en altta bulunan kurumların öncelikli projelerine izin verilmeyecektir. Bu kitabın yazıldığı dönemde, denetim yönetmeliklerinin yalınlaştırılması amacıyla farklı denetim organlarının bir araya getirilmesini sağlayacak, yönetmelik değişiklikleri tasarlanmaktaydı. Risk yönetimi (risk management) Kontrol güvencesi standartları yukarıda tartışılmıştır. Bu standartlar NHS hastanelerindeki risk taşıyan konulara yöneliktir. Bu bölümün geri kalanında, daha yüksek risk taşıyan konular incelenecek; sağlık ve güvenlik sorunları ve tehlikeli maddelerden başlanıp, klinik risklere geçilecektir. Sağlık ve güvenlik Sağlık ve güvenlik, çalışma sistemleri ve çalışma ortamıyla ilgilidir. Yerine getirilecek iş için tesis ve ekipmanın uygunluğu kadar, personel eğitiminin yeterliliği de sorgulanmalıdır [16-18]. İşverenler, personel için güvenli ve sağlıklı bir ortam sağlamakla yükümlüdür. Bu, 186 İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (Health and Safety at Work Act) çerçevesinde yasal bir sorumluluktur. Çalışanların da, güvenlik gereçlerini kullanmak, prosedürlere uygun hareket etmek ve benzeri sorumlulukları bulunmaktadır. Hastanelerde özel olarak dikkat edilmesi gereken konular arasında, yangın tehlikesi, manuel olarak yürütülen prosedürler, görüntülemede kullanılan monitörler (visual display units, VDUs), iş yeri stresi, iyonize radyasyona maruz kalma ve enfeksiyon kontrolü bulunmaktadır. Yangın prosedürleri ve yıllık tatbikatlar, yangın durumunda yaralanma ve ölümlerin önüne geçilmesini sağlarlar. Bunlar, iyi bina tasarımı ve alarm sistemlerine ek olarak değerlendirilmedilir. Manuel işlerin yanlış şekilde yapılmasından kaynaklanan yaralanmalar, çalışanların sakat kalmalarına sebep olabilmektedir. Hastaların yanlış şekilde kaldırılması sonucu oluşan sırt incinmelerinin neden olduğu sağlık sorunları yüzünden, oldukça fazla sayıda hemşire emekli olmak durumunda kalmıştır. Hastaneler bu sorunu, düzenli olarak yapılacak hatırlatma toplantılarıyla kapsamlı bir taşıma ve tutma eğitimi vererek çözebilirler [19]. Eczanelerde, malzemelerin taşınması için, doğru araçların kullanıldığı ve iyi eğitimle desteklenen uygun sistemlere gereksinim vardır. Görüntüleme amaçlı monitörlerin kullanımı, iyi iş istasyonu tasarımı ile denetlenmeli ve personele yeterli düzeyde göz muayenesi imkânı verilmelidir [20]. Radyofarmasötikler ile çalışılacak ise, radyasyondan korunma konusu ve bununla ilgili özel yönetmelikler incelenmelidir. Uygun maruziyet kontrolleri yapılmalıdır. Servislerde röntgen ışınlarının kullanımında dikkat edilmelidir, çünkü çalışanlar meslek yaşantıları süresince kümülatif olarak önemli ölçüde radyasyon dozu alabilirler. Kaza ve acil (Accident and Emergency) servisinde personele karşı şiddet uygulanması büyüyen bir sorundur. Hastalar korkmuş, kafaları karışmış ve mantıksız olarak davranıyor olabilirler ve orada onlara yardımcı olmak için bulunanlara saldırabilirler. Kaza ve Acil’e başvuranların önemli bir kısmı uyuşturucu ve alkol etkisindedir. Hastaların, tedavinin gecikmesinden dolayı sinirleri bozulabilir. Sergilenen davranışların bir hastalıkla doğrudan ilgisinin olmadığı durumlar için, mantıksız davranan kişilerin ortamdan uzaklaştırılmasını sağlayan hareket tarzları geliştirilmektedir. Yaptıkları işin hastalık riskini artırması nedeniyle personele hepatit C ve grip aşısı yapılır. Bir grip salgınında, önemli sayıda hemşire hasta olacak olursa, hastanedeki işlemler durma noktasına gelebilir. Eğer hastalara bakabilecek hemşire sayısı yetersiz kalırsa, bu sorun ancak daha fazla yatan hasta kabul edilmemesiyle çözülebilir. Sigara yasağı politikası, sağlık ve güvenliğin bir parçası olup, personeli koruyarak, hastalıklar nedeniyle işe gelinemeyen sürenin ve NHS’nin gelecekteki iş yükünün azaltılmasını sağlar. Sigara içmek isteyen hastalar yatakta sigara içmeye kalkışabilir ve yangın riskine yol açabilirler. Oksijen tedavisindeki hastaların, sigara içmelerine izin vermeyen personele kötü davrandıkları bilinen bir durumdur. 187 Hastane Eczacılığı Sağlık ve güvenliğin her cephesinde amaç, risklerin ortadan kaldırılması ve bunun olanaklı olmadığı durumlarda ise, doğacak sonuçları minimum düzeye indirecek sistemlerin ve eğitimin sağlanması olacaktır [21, 22]. Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolü (Control of Substances Hazardous to Health, COSHH) Sağlığa zararlı maddelerin kontrolü ile ilgili düzenlemeler, işverenlerin, bütün çalışanların sağlığı açısından, zararlı maddelere maruz kalınması nedeniyle doğabilecek riskleri değerlendirmesini ve kontrol etmesini gerektirir [23]. Bunlar arasında, mikrobiyolojik ajanlar, çok sayıda toz madde ve kurşun, asbest ve radyoaktif maddeler gibi özel yönetmeliklerle kontrol edilenler dışında kalan bütün sağlığa zararlı kimyasallar bulunmaktadır. Değerlendirmelerin yapılmasıyla maddeler için veri dosyaları yanında güvenlik bilgi formları hazırlanır. Bilgi formları; madde, kompozisyon, kullanım şekli, fiziksel veriler, yangın tehlikesi ve bakım/temizlik ile ilgili bilgileri içerir. Güvenlik bilgi formları; sağlıkla ilgili tehlikeleri, dökülme, saçılma, ilk yardım, saklama ve muamele edilme tarzı ile ilgili bilgileri kapsar. Sitotoksikler, solunum gazlarından dezenfektanlara ve zehirlere kadar eczaneden çıkışı yapılan bütün kimyasallar gibi, yönetmeliklere tabidir [24]. Örneğin glutaraldehit, endoskopi tüplerinin dezenfeksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır, fakat temas ya da solunması halinde personel için zararlıdır. Güvenli havalandırma sistemleri gerekli olup, cihazlar bir sonraki hastada kullanılmadan önce glutaraldehitten arındırılmalıdır. Eczanede kuvvetli asitler, farmakolojik olarak aktif bileşikler (ör. testosteron kremi), hidrojen peroksit gibi patlayıcı maddeler ve alkol içeren solüsyonlar gibi yanıcı maddeler bulunur. Bunların muamelesi için güvenli sistemler gerekli olup, personel ortaya çıkabilecek sorunların bilincinde olmalıdır. Klinik riskler Çok sayıda can kaybı, olumsuz imaj ve mali kayba neden olabilmesi nedeniyle, havalandırma sistemlerinin oluşturduğu risk yıllardır yakından izlenmektedir. Güvenlik kontrolleri ve güvenli sistemler günlük pratiğin içinde yapılandırılmıştır. Burada, algılanan risk yanıltıcı olabilir: havalandırma sistemleri riskli olarak görülür, çünkü bir tek olumsuz olay birçok yaşama mal olabilir, öte yandan araba ile yapılan yolculuklarda, karşılaşılan olaylar daha sık olmakla birlikte, yaşanan her bir olaydaki kayıp daha küçüktür. Havalandırma sistemlerinin güvenliğine yapılacak yatırımın maliyetli olması beklenmekte ve bu iyi bir şey olarak değerlendirilmektedir. Sağlık hizmetlerinde güvenliğin taşıdığı değer bilinmemekte ve bu nedenle de en az kaynak güvenliğe ayrılmaktadır. Ancak son yılarda, belki de, bir ölçüde ihmal iddiaları ile açılan davaların sayısındaki artış nedeniyle, risklerin yönetilmesi gündemde üst sıralara yükselmiştir [25]. Klinik riskler, diğer bütün riskler gibi, ‘olabilirlik’ ve ‘sonuç’ olarak değerlendirilebilir. Olabilirlik; bir olayın ortaya çıkma olasılığı veya ihtimali olarak 188 tanımlanabilir. Sonuçlar zarar görme veya ölümle sonuçlanabilecek riskin ciddiyetini tanımlar. Ortaya çıkma ve ciddi sonuçlar oluşturma olasılıkları yüksek olan riskler, görülme olasılığı düşük ve önemsiz sonuçlar oluşturan risklerden daha fazla dikkate değerdir. Risk oluşturmayan ilaçlar Toplumun genel beklentisi ilaçların risk oluşturmamasıdır. Eczacılar kendilerini bu hayale kaptırmazlar ve ilaçların risklerini en aza indirgemek için çaba gösterirler [26,27]. Bütün ilaçlar advers etki riski taşırlar [28,29]. Yeni ürünler, bütün etkileri bilinmediği için, ek riskleri beraberlerinde getirirler. Ayrıca, taşıdıkları riskler çok iyi bilindiği halde, hâlâ önemli bir endişe nedeni oluşturmaya devam eden eski ürünler de bulunmaktadır. Enjektabl potasyum klorür preparatları buna bir örnektir [30, 31]. Üretim ve dağıtım zinciri iyi kontrol edilirken, ilaçların kullanımı iyi kontrol edilememektedir. Bunun düzeltilmesi klinik eczacılığın var olma nedeni (raison d'etre)’dir [27, 32]. Tanıdan sonra, hekim tedavi yöntemini (cerrahi, ilaç tedavisi veya radyolojik tedavi) seçer. Eğer bir ilaç tedavisi gerekliyse, önce terapötik ilaç grubu, daha sonra da ajanın (ilacın) kendisi seçilir. Terapötik ilaç grubunun seçiminde olduğu kadar, o grup içindeki ajanın seçiminde de riskler vardır. Eczacılar, ilaç ürün uzmanları olarak, reçeteyi yazan kişilerle önceden iletişime geçerek, advers sonuç veya olayların görülme riskini azaltabilirler. Advers ilaç reaksiyonlarının (advers drug reaction, ADR) rapor edilmesi Advers ilaç reaksiyonlarının rapor edilmesindeki gelişme, risk yönetiminin evriminin bir göstergesidir. Başlangıç aşamasında advers ilaç reaksiyonlarının rapor edilmesi, olayların görülme sıklığı ve ilaçların neden olduğu zararlarla ilgili bilgi altyapısını geliştirecektir. Çok sayıda advers reaksiyon oluşturan ilaçlar, eğer yararları alınan riski karşılamıyorsa, formülerlere alınmayacaklardır. Ayrıca, zarar oluşma olasılığının yüksek olduğu klinik durumlarda bazı ilaçlardan kaçınılabilecektir [29]. Suça ortak olma korkusu, ‘Sarı Kartlar’ın doldurulması konusunda isteksiz davranılmasında etkili olabilmektedir. Sevindirici bir şekilde, günümüzde bütün eczacılar raporları doldurmaya başlamışlardır ve eczacılar tarafından hazırlanan raporların sayısında artış görülmüştür [33,34]. Eczacılar, hekimlerle eşit düzeyde zarar ve risk değerlendirmesi yapabilecek beceriye sahiptir [35,36]. Advers İlaç Reaksiyonlarına ilişkin Riskin tarihçesi Hasta mahremiyeti, tıp mesleğinin ve bir bütün olarak sağlık hizmetlerinin temel bir ilkesidir. Tıbbi kayıtların gizliliği önemlidir, fakat bu, tıbbi uygulamalar açısından gizemli, esrarengiz bir hava oluşmasına neden olmuş ve klinik kararların ve sağlık hizmeti etkinliklerinin, herhangi bir şekilde incelenmesini veya denetlenmesini engellemiştir. Bu durum, advers olaylardan ders çıkarılabilmesi fırsatını sınırlamış olabilir. 189 Hastane Eczacılığı Hafızası Olan Bir Kurum (An Organization with a Memory) belgesinde önceki bu ilkelerin bazıları açıklığa kavuşturulmuştur [37]. Bu belgede, ayrıca, hem hasta mahremiyetini koruyacak, hem de yapılan kötü klinik uygulamaların ortaya çıkarılmasını sağlayabilecek, bir bakış açısı oluşturulmaya çalışılmaktadır. Eczacılar yıllardır hastane servislerinde gerçekleştirdikleri faaliyetleri kaydetmişlerdir. İş yükünü ve eczacıların sağlık hizmeti uygulamalarında oluşturabileceği ilerlemeleri göstermek için, yapılan girişimler belgelendirilmiştir. Eczacıların girişimlerinin kaydedilmesinin bir diğer yararlı etkisi daha bulunmaktadır. Bu, bir departmandaki bütün eczacıların, birbirlerinin ne yaptığı konusunda bilgi sahibi olması, yani, iyi uygulamanın paylaşılmasıdır. Müdahalelerin tartışılması; bunların nasıl gerçekleştirildiğinin, kimin konuyla ilgili bilgi sahibi olduğunun ve kimin bunu uygulayabileceğinin bilinmesini sağlamaktadır. Ayrıca, bu, bilginin aktarılmasında ve tıp personelinin reçetelerini değiştirmeleri veya hemşirelerin ilaçları nasıl daha iyi uygulayabilecekleri gibi konularda ikna edilmelerinde eczacıların ne kadar başarılı olduklarını göstermiştir. Yapılan bu girişimlerin, düzenlenerek eczane departmanına geri bildirim olarak dönmesi, hangi ilaçların tehlikeli olduğu, klinik uygulamanın neresinde hata riskinin arttığı ve ortaya çıkan advers olayları düzeltebilmek için riski azaltmaya veya önlemeye yönelik olarak hangi marjinal değişikliklerin yapılması gerektiği gibi konularda genel farkındalığı artırmıştır. Riskler konusunda farkındalık, advers sonuçların azaltılması için atılacak ilk adımdır. Advers olayların rapor edilmesi Advers reaksiyonların rapor edilmesine ve eczacı girişimlerinin izlenmesine ek olarak, kuruluşlar, advers ve eşiğinden dönülmüş olayları rapor eden sistemler geliştirmişlerdirbunlar bazen kritik olgu raporları (Critical Incidance Report, CIR) olarak adlandırılırlar. Anılan çalışanların güvenlik eylem planlarını gözden geçirebilmeleri için kritik olgu raporları düzenlenmeli ve görev alan sağlık çalışanları ile paylaşılmalıdır. Uzmanlar (ilaçlar söz konusu olduğunda eczacı da dâhil) tarafından yapılan merkezî analizler, ilaç hesaplamalarında veya epidural uygulamalar ya da intratekal uygulamalar gibi enjeksiyonlukların verilmesinde yapılan belirli tipteki hataların kontrolü açısından önemlidir. Belirli sayıda kritik olgu raporu toplandığında bazı ana başlıklar kendini belli eder. Bu, raporların başlangıç aşamasındaki sınıflandırılmalarında yararlı olabilir. Ancak gerçek amaç, olaylara ilk başta tesir eden veya onlara neden olan faktörleri aramaktır. Buna kök nedeni araştırma analizi (root cause analysis83) adı verilir. Kök nedeni araştırma analizleri, sürece dâhil olan sağlık hizmeti çalışanlarının katıldığı yuvarlak masa tartışmalarıyla en iyi şekilde yapılabilir. İlaçlar söz konusu 83 ÇN, Kök nedeni araştırma analizi (root cause analysis): Kök nedeni araştırma analizi ortaya çıkan hatalı durumun temel kaynaklarını bulmak için yapılan analizdir. Temel neden analizi olarak da bilinir. Kök neden analizi gerçekleşmiş ya da risk skoru çok yüksek potansiyel bir hatanın temel nedenlerini derinlemesine araştıran ve sorgulayan bir yöntemdir. Kök nedeni araştırma analizi esas neden veya nedenleri ortaya koyar. Eğer bu nedenler doğru ise aynı olayın tekrarlanması önlenmiş olur. 190 olduğunda bu tartışmalarda eczacı anahtar konumdadır. Hatta ilaç kaynaklı olmayan advers olaylar söz konusu olduğunda bile eczacıların toplantıda bulunmaları önem taşır. Bunun nedeni eczacıların ilaçların hazırlanması ile ilgili almış oldukları kapsamlı eğitimdir. Ürünü ve süreci anlamak, sessiz sedasız (belirti oluşturmadan) yaklaşan hataların önlenmesi bakımından yaşamsaldır. Bu süreçteki kırılma noktalarına aşina olmaları, eczacıların; süreç analizinde, etkili ve zayıf olunan alanların araştırılmasında başarılı oldukları anlamına gelir. Eczacılar ayrıca, süreç denetimi ve oluşan sapmaların nedenlerinin bulunmasında da beceri sahibidirler. Servislerde ise klinik eczacılar, reçete yazımına ve ilaçların uygulanmasına katkıda bulunarak, zayıf noktaları öğrenirler. Sıkça tekrarlanan hatalar, eczacıları, süreci daha güvenli veya daha etkin olacak şekilde yeniden düzenlemeye yöneltmelidir. Varsayımlarda bulunulmaması ya da basit bir neden üzerine odaklanılmaması önemlidir. Pek çok olayda, advers bir olayın ortaya çıkması birden fazla bozukluğun bulunmasını gerektirir. İyi uygulamalarda, tehlikenin hastaya ulaşmasını engelleyecek önlemler alınmıştır. Ancak her önlemin de, İsviçre peyniri gibi delikleri vardır. Bütün delikler üst üste geldiğinde, tehlike hastaya kadar ulaşır. Önemli olan insanların hata yapabileceğini kabul ederek, kontrolleri bünyesinde taşıyan veya daha az hata yapılmasını sağlayan sistemlerin kurulmasıdır. Eczacıların tıbbi uygulamalara destek vermelerinin gerekli olduğu giderek daha açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Uzun yıllardan bu yana, genç hekimler eczacıların yararlı yorumlarını takdir etmektedirler. Şimdi aynı hekimler, uzman hekimler olarak, eczacıların klinik uygulamalara ve tıp öğrencilerinin eğitimine verdikleri desteği teşvik etmektedirler. Elektronik reçeteleme sistemleri, reçeteleme hatalarının çoğunu çözebilecek sistemler olarak takdim edilmektedir [27]. Bu sistemlerin, küçük sorunları çözerken, yeni problemler oluşturma veya daha karmaşık problemleri perdeleme potansiyellerine karşı uyanık olunması önemlidir. Risk Durumunda Yapılacaklar Bütün bu verilerin toplandığını, analiz edildiğini ve kök nedenlerinin ortaya konduğunu düşünelim, bununla ilgili ne yapılabilir? Pek çok kritik olgu raporu, doğru bir prosedürün izlenmesinde hata yapıldığına işaret etmektedir. Bunun birçok esas nedeni olabilir: izlenmesi gereken bir prosedür olduğunun bilinmemesi; prosedürün izlenmesinde beceri eksikliği; yapılacak şeylerin unutulması. Şunları akılda tutabiliriz: Yeni veya değiştirilmiş prosedürlerin bir haber duyurusu veya yönetimsel bilgilendirme toplantısı ile bildirilmesi önemlidir. Duyuruların hastane kurumsal ağı ile (intranet) verilmesi, daha önce varlığından haberdar olmasalar bile, personele prosedürleri arayabilme imkânı verebilir. Prosedürün içeriği, temel uygulamalar ve sürekli eğitimin bir parçası olmak zorundadır. Uygulama yetkisi, prosedür ile veya verilerin nerede bulunacağı ile ilgili bilgi sahibi olunmasına dayanmak durumundadır. Bu da, ilk onay ve sürekli değerlendirme ile ilgili olarak akıllarda soru işareti oluşturmaktadır. 191 Hastane Eczacılığı Becerilerin geliştirilmesine yönelik uygulamalar hemşirelikte zaten yapılmaktadır ve eczacılığın da bu noktayı yakalaması gerekir. reçete analizleri ve maliyet (prescribing analyses and cost, PACT) veri analizi yapan serbest eczane eczacılarının, hastane formüleri deneyimlerinden yarar sağlayacağı düşünülebilir. Reçetelemenin değerlendirilmesi ve denetimi klinik eczacılık uygulamalarının kapsamı içindedir, ancak biz kendi uygulamalarımızı ne kadar iyi denetliyoruz? İnsan hafızası güvenilemez. Bazen rutin uygulamalar üstlerine ilaveler yapılarak devam edebilir; bazen de bu uygulamalar sanki hiç var olmamışcasına ortadan kaybolabilirler. Tekrarlanan işlemler beyin için sıkıcı olabilmekle birlikte, işlemlerin hafızaya yerleşmesi açısından önemlidir. Hastane yönetimi, personelin kendilerinden ne beklendiğini bilmelerini sağlayacak yeni kural ve prosedürlerin devreye sokulmasında yardımcı olabilir. Bunun tepeden bakan bir tavırla değil, bir yetişkin eğitimi olarak ortaya konulması önemlidir. Varılmak istenen ortak hedef hastaya verilen bakımın daha iyi hale getirilmesidir. Prosedürler yazılır, personel bu prosedürler içinde eğitilir ve prosedürler beceriyle uygulanırsa o zaman hukuki anlaşmazlıklar önlenebilir. Dolayısıyla kritik olayların bildirilmesi, standartların ve bir prosedürün denetlenmesinin gerekli olduğuna yönelik farkındalığın oluşturulmasına yardımcı olabilir. Yararlı araştırmaları kolaylaştırırken uygulamalı öğretimi destekler. Sistemin yeniden şekillendirilmesine yardımcı olup, hastaya verilen bakımın gelişmesini sağlar. Tek önemli nokta, bunların üstlenilmesi için gerekli olan kaynakların ve herhangi bir eylem planının gerçekleştirilmesi için finansmanın sağlanmasıdır. İşletmeler için Klinik İhmal Planı (Clinical negligence scheme for trusts) Hukuki uyuşmazlıkların üstesinden gelebilmek için NHS, İşletmeler için Klinik İhmal Planı’nı oluşturmuştur. Bu, ihmal iddialarına karşı koruma amaçlı olarak farklı düzeylerde sigorta teminatı sağlamaktadır. Burada, standartlara gösterilen uyumun düzeyi, primlerin miktarını belirler. Risk yönetiminin üst düzeyde olması, sigorta primlerinin düşük olması anlamına gelir. Sonuç 'Modern ve güvenilir' bir NHS’nin oluşturulabilmesi yüksek kaliteli bakımın istikrarlı şekilde sunulmasını gerektirir. Gerek kontrol güvencesi gerekse klinik yönetişim, NHS’de kalitenin inşa edilmesinde yardımcı olmalıdır. İlaçların neden olduğu advers olayların sayısının azaltılmasına yönelik belirlenmiş bir hedef bulunmaktadır; rapor sistemlerinin kullanıma girmesi ve bunların kullanımı için destek kazanılması, rapor sayısında artmayla sonuçlanabilir. Ancak, eğer ders çıkarılıp harekete geçilecek olursa, olayların ‘gerçekteki sayısı’ düşmeye başlayabilir. Eczacılar bu hedefe ulaşılmasında kilit rol oynayacaktır. 192 Kaynaklar 1. Cadbury Committee. The financial Aspects of Corporate Governance. London: Burgess Science Pres, 1992. 2. Department of Health. Risk Management and Organisational Control Standards. HSC 1999/123. London: Department of Health, 1999. 3. Department of Health. Guidelines for Implementing Controls Assurance in the NHS. London: Department of Health, 1999. 4. Tomlin M. Value analysis of hospital pharmaceutical services-pharmacy: expensive or valued? Pharma Manage 1997; 14:2-4. 5. Stephens M, Tomlin M, Mitchell R. Managing medicines-Southampton’s optimising drug value Project. Hosp Pharm 2000; 7:256-259. 6. Tweedie A, Jones I. What is medicines management? Pharm J 2001; 266:248. 7. NHS Executive. Medicines management Controls Assurance Standards, revision 01. London: NHS Executive, 1999. 8. Controls assurance: managing risk. Pharm J 2000; 265:730. 9. Department of Health. Medicines Management (Safe and Secure Handling). London: Department of Health, 2000. 10. Department of Health. Medicines Management (Safe and Secure Handling), revised. London: Department of Health, 2001. 11. Department of Health. Medicines Management (Safe and Secure Handling), revised. London: Department of Health, 2002. 12. Department of Health. The New NHS: Modern, Dependable. London: Department of Health, 1997. 13. Department of Health. A First Class Service. London: Department of Health, 1998. 14. NICE launched by Health Secretary. Pharm J 1999;262:490. 15. Bristol Royal Infirmary. Learning from Bristol: the Report of the Public Inquiry into Children’s Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. Command Paper CM5207. London: The Stationery Office, 2001. 16. HSE. Health and Safety at Work Act Regulations. London: HMSO, 1974. 17. HSE. The Management of Health and Safety at Work Regulations. London: HMSO, 1992. 18. HSE. Workplace Health, Safety and Welfare. London: HMSO, 1992. 19. HSE. Manual Handling. London: HMSO, 1992. 20. HSE. Display Screen Equipment at Work. London: HMSO, 1992. 21. HSE. Work Equipment. London: HMSO, 1992. 22. HSE. Personal Protective Equipment at Work. London: HMSO, 1992. 23. Department of Health. Control of Substances Hazardous to Health (COSHH). London: Department of Health, 1998. 24. Risk management in oncology. Pharm J 2000; 265:732. 25. NPSA. Doing Less Harm. London: Department of Health, 2001. 26. Department of Health. Pharmacy in the Future. London: Department of Health, 2000. 27. Audit Commission. A Spoonful of Sugar-Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 28. Cavell G. Medication errors are causing ‘one or two’ deaths every day. Pharm J 1995; 254:716. 29. US data suggest adverse drug reactions could be a leading cause of death. Pharm J 1998; 260:582. 30. Cousins D. KCl infusions also need care. Hosp Pharm Pract 1998,8:494. 31. Cousins D. Beware dosing errors with low molecular weight heparin. Hosp Pharm Pract 2000;10:260. 193 Hastane Eczacılığı 32. Tomlin M. Medication risk management-the pharmacist’s role. Hosp Pharm 1999;6:314. 33. Yellow card reporting now allowed for all community pharmacists. Pharm J 1999; 263:776. 34. Davis S, Coulson R. Community pharmacist reporting of suspected ADRs:(1) The first year of the yellow card demonstration scheme. Pharm J 1999; 263:278-791. 35. Martin R M, Mann R D, Hands D E et al. Design of a pilot prospective cohort study of adverse events monitoring by hospital pharmacists. Int J Pharm Med 1999; 13:11-16. 36. Emerson A, Martin R, Tomlin M, Mann R. Porspective cohort study of adverse events monitoring by hospital pharmacists. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2001;10:95-103. 37. Department of Health. An Organisation with a Memory. London: Department of Health, 2000. Ek Okuma Audit Commision. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. Cousins D H. Why we must now act in theatre. Hosp Pharm Pract 1998;8:64-66. Cousins D H. Communication is key to safety. Hosp Pharm Pract 1998;8:120-121. Cousins D H, Upton D R. Errors in ICU must be stopped. Hosp Pharm Pract 1998;8:161-162. Cousins D H, Upton D R. Improve PILs to avoid confusion. Hosp Pharm Pract 1998;8:294. Daly M J, Marshall I W. Risk management in hospital pharmacy. Pharm Manage 1996;12:44-47. Department of Health. A First Class Service. London: Department of Health, 1998. www.doh.gov.uk/riskman.htm (accessed 10 November 2002). Pruce D, Remington H. Clinical governance for pharmacists in the managed services. Hosp Pharm 2001; 8:198-199. 194 10 TOPLUM HİZMETLERİ ECZACILIĞI Beth Taylor ve Elaine Bartlett Çeviri: Saadet Türkseven ve Elif Ertuna Toplum sağlığı hizmetleri (Community Health Services, CHS) hastane personeli tarafından, yürütülen sağlık hizmetinin ayrı ve bazen uzak bir parçası olarak görülmüştür. Toplum sağlığı hizmetlerinin, 1974’te NHS’nin bir parçası haline geldiği ve bu tarihten önce yerel yönetimler tarafından yönetildiği bir gerçektir. Çoğunlukla hemşireler veya terapistler tarafından yönetilmekte olan, çeşitli ve yerel olarak değişiklik gösteren bu hizmetler, klinikler, sağlık merkezleri ve bireylerin evlerinde sağlanmaktadır. Bunlar yaşlı veya engelli insanların ve küçük çocukları olan ailelerin sağlık hizmetlerinde önemli bir unsurdur. Bu bölümde toplum sağlığı hizmetlerinin sosyal hizmetlerle olan ilişkisi ve bu alanda uzmanlaşan toplum hizmeti eczacıları (community service pharmacists, CSPs)’nın sağladığı destek anlatılmaktadır. Tarihçe 1974 yılında, hastane eczacılığı hızlı bir gelişim süreci geçirmekteydi ve birçok departman, eczacılık bölge müdürlerinin görevleri arasına aniden giriveren ve az tanınan bu tip hizmet taleplerine başlangıçta cevap vermedi. Giderek, farkındalık gelişti ve 1970’lerin sonunda toplum sağlığı hizmetleri personelinin gereksinimlerini karşılamak için birkaç özellikli eczacının ataması yapıldı. Başlangıçta, bu faaliyet geleneksel ilaç tedarik hizmetlerinin sağlanmasına odaklandı, fakat toplum sağlığı hizmetleri personelinin çoğunun daha önce profesyonel danışmanlık alamaması nedeniyle birçok zorlukla karşılaşıldı. Örneğin, o zamanlar yerel enürezis84 klinikleri genellikle imipramin gibi ilaçları ambalajsız olarak sipariş eder ve bunları ebeveynlere ön tarafında doz ve çocuğun ismi yazılı kahverengi zarflarda sunardı. Çocuk aşıları bürodaki bir buzdolabında büyük miktarlarda ve ambalajsız olarak saklanır ve daha sonra rutin olarak genel pratisyenlere normal posta ile gönderilirdi. İlk toplum hizmeti eczacıları, toplum sağlığı alanında hizmet veren personelin 84 ÇN, enürezis: İdrar kaçırma 195 Hastane Eczacılığı hastanede çalışan kesiminin bir süredir almaktan memnun kaldıkları eczacılık alanındaki desteği aynı seviyede almalarını hedeflemiştir. 1986’da, toplum hizmeti eczacılarının sayısı artmış ve yaklaşık 300 üyesi olan bir ulusal uzman grubu oluşmuştur. Bu alanda çalışanlara deneyimli meslektaş desteği, iletişim ve eğitim fırsatları sağlamak amacıyla Toplum Hizmeti Eczacıları Grubu (Community Services Pharmacists Group) kurulmuştur. Bu grup günümüzde Birinci Basamak ve Toplum Hizmeti Eczacıları Ağı (Primary and Community Pharmacy Network) adını almıştır. Toplum hizmeti eczacılarının ülkeye yayılması ve bu eczacıların kıdemlilik durumu her zaman değişkenlik göstermiş ve çoğunlukla her alandaki toplum sağlığı hizmetlerinin gelişimini yansıtmıştır. Bu görev pozisyonlarının büyük kısmı ya yarı zamanlı ya da hastane eczacılığı ile ilişkili diğer görevlerle bağlantılıdır. 1990’ların başında, NHS işletmelerinin oluşturulması manzarayı değiştirmeye başlamıştır. Toplum sağlığı hizmetleri, bir bölge sağlık yönetimi (district health authority)’nin genel şemsiyesi altında bulunmak yerine, üç tip işletmenin birinden sağlanabiliyordu. Bunların çoğu ruh sağlığı hizmetleriyle bağlantılıydı; bazıları bölge çapında entegre işletmeler olarak kalırken, büyük kentsel alanlardan birkaç tanesi de ayrı birer toplumsal NHS işletmesi oluşturmaya yetecek büyüklükte kritik hizmet kitlesine sahipti. Bu süreçte, ‘birinci basamak sağlık hizmetleri tarafından yönetilen NHS’ stratejisi, toplum sağlığı hizmetlerinin çoğunun hızlı bir gelişim dönemine girmesini sağlamıştır. Bu kurumsal yapılanma, 1990’lar boyunca, Nisan 2000’den bugüne sürmekte olan birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (primary care trusts, PCTs)’nin oluşturulmasına kadar devam etmiştir. Bu en sonuncu yeniden yapılanmada, toplum sağlığı ve birinci basamak sağlık hizmeti personeli kendilerini nihayet aynı NHS kuruluşunun içinde, doğrudan yan yana çalışır durumda bulmuşlardır (NHS yapılarının ayrıntıları için bakınız Bölüm 1). Toplum sağlığı hizmetleri bünyesindeki personeli desteklemek üzere geliştirilen temel roller, tedarik, danışmanlık, bilgi, eğitim ve öğretim, ilaçların güvenli uygulanmasının izlenmesi ve ilaçla ilgili risklerin azaltılmasıdır. Toplum sağlığı hizmeti sunan kamu işletmelerinin eczacılık hizmet iş gücü, tarihsel olarak çok çeşitli kaynaklardan sağlanmıştır. Hizmet, eczacılar, teknikerler ve destek personelinden oluşan bir ekipten, bir akut işletmede çalışmakta olan tek bir eczacının kısmi zamanlı olarak sunduğu hizmete kadar geniş bir spektrum içinde sağlanmıştır. Eczacılık destek hizmeti, temelde tedariğe dayalı hizmetlerden yataklı servisler için uygun tedarik ve ilaç hazırlama ayarlamalarını içeren gelişmiş klinik hizmetlere kadar değişiklik gösterir. Tablo 10.1 tipik olarak sağlanan hizmet çeşitlerini göstermektedir. Birinci basamak işletmelerinin işlevleri şunlardır: Toplum sağlığının geliştirilmesi, Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve toplum sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi, İkinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik görevlendirme. Birinci basamak işletmeleri, maliyet-etkin ve doğru ilaç yönetimini içeren yüksek kaliteli ve verimli hizmet geliştirme ve uygulama gereksinimi içinde olacaklardır. 196 Tablo 10.1 Bir kentsel alanda sunulan toplum sağlığı hizmetlerine bir örnek Genellikle genel pratisyen Genellikle daha geniş veya uygulamalarıyla idari bölge temelinde bağlantılı temel hizmetler sağlanan hizmetler Daha büyük bir popülasyona sağlanan uzmanlık hizmetleri Sağlık ziyareti Fiziksel engellilere bakan ekipler Randevusuz merkezler85 gibi gelişmeler Bölge hemşireliği Danışman toplum pediyatristleri Çocuk sağlığı uzmanlığı hizmetleri Kiropodi86 (rutin) Bağışıklama ve aşılama Evsiz ve göçmen ekibi Fizyoterapi (rutin) Uzman sağlıkçı ziyareti Ev enteral beslenme ekibi Devlet hastaneleri dâhil yaşlıların sürekli bakımı Konut kredileri Uzman toplum hizmeti ekipleri, ör. öğrenme engelliler için Rehabilitasyon hizmetleri Palyatif bakım Genel pratisyen servisleri Toplum HIV/AIDS hizmetleri Canlı doku bakım hemşiresi87 Aile planlama (uzmanlık klinikleri dâhil) Tercümanlık hizmeti Ayak sağlığı hizmetleri Kontinans hizmeti Çocuk koruma Diyabet olanakları ekibi Podiatri Konuşma ve dil terapisi Evde eczacılık hizmeti Okul sağlığı Enfeksiyon kontrolü HIV, insan immün yetmezlik virüsü; AIDS, kazanılmış/edinsel immün yetmezlik sendromu. Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri arasındaki diyaloğu geliştirmek için, özel klinik uzmanlığa sahip hastane eczacılarının, birinci basamak işletmeleri ile ilişkilerini artırıp, geliştirmesi olanaklıdır. Taburcu planlaması gibi süreçlere hastane eczacısı, serbest eczane eczacısı ve hekim kliniklerinde çalışan poliklinik eczacıları ÇN, Randevusuz yürü-gir merkezleri (walk-in centres): İlk olarak 2000 yılında açılan ‘NHS Randevusuz yürü-gir merkezleri (walk-in centres)’ çeşitli NHS hizmetlerine kolay erişim sağlamak üzere kurulmuşlardır. İngiltere çapında enfeksiyon, pişikler, kırıklar, doku yırtılmaları, acil durum doğum kontrolü ve tavsiyeleri, mide ağrıları, kesikler, morarmalar veya yanıklar ile incinmeler de dâhil küçük çaplı hastalık ve yaralanmalarla ilgilenen yaklaşık 90 adet randevusuz merkez (yürügir merkez) bulunmaktadır. Bu merkezler uzun süreli tıbbi durumların ve acil müdahale gerektiren yaşamı tehdit edici sorunların tedavisi için tasarlanmamıştır. 86 ÇN, Kiropodi (chiropody):Ayak bakımı 87 ÇN, Canlı doku bakım hemşiresi (tissue-viability nurse): İşletmelerin canlı doku bakımı hizmeti dekübitus ülserleri olarak da bilinen basıya bağlı olarak oluşan ülserlerin önlenmesi ve yönetimi hizmetidir. Hastanelerde bu hizmet kapsamlı bilgi ve deneyimi olan hemşireler tarafından verilir. 85 197 Hastane Eczacılığı (practice pharmacists88)’nın bir arabirimdeki katılımının hasta bakımını geliştirdiği zaten bilinmektedir ve bu ilişkilerin kapsamının daha fazla genişletilmesi ve resmileştirilmesi gerekmektedir. Birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs), eczacılık hizmetlerini hâlâ bir akut hastane işletmesinden satın alarak karşılamak isteyebilirler. Buna rağmen, gelecekte kendi gereksinimlerine daha fazla odaklanmak durumunda olacaklardır. ÇN, Poliklinik eczacısı (practice pharmacist): Poliklinik eczacıları hekimlerin hastaları muayene ettikleri kliniklerde çalışan eczacılardır. Kliniklerinde hekimler ve hemşireler ile aynı tedavi kılavuzlarını kullanarak hem klinikteki diğer sağlık profesyonellerine hem de hastalara ilaçlar konusunda danışmanlık hizmeti verirler. Kendi alanlarında deneyim kazandıktan ve gerekli sınavlara girdikten sonra çeşitli ilaçları reçeteleme hakkı kazanabilirler. Hekimler hipertansiyon, hiperkolesterolemi, astım ve kronik akciğer hastalığı gibi konularda hastaları bu eczacılara yönlendirmekte, komplike olgularla karşılaşılması halinde eczacıların verdiği bu hizmet hekim danışmanlığı ile desteklenebilmektedir. Ayrıca, kliniğe başvuran hastalar ilaç tedavilerinin sürdürülmesi ve kullanmakta oldukları ilaçlarla ilişkili bilgi almak istediklerinde poliklinik eczacısından randevu alarak görüşebilmektedir. Bu uygulamalar sayesinde hekimler, eczacılar ve hemşireler tarafından verilen hizmetlerin yeterli olmadığı daha karmaşık olgularla ilgilenebilmektedir. NHS Birinci Basamak İşletmelerinde çalışan poliklinik eczacılarının görevi yazılan reçetelerin hazırlanarak hastalara sunulmasını sağlamak, çalıştıkları klinikte ve bireysel hasta seviyesinde ilaç yönetim stratejilerinin uygulanmasını kolaylaştırmak, ilaçların birinci basamakta yüksek kaliteli, maliyet etkin ve kanıta dayalı olarak kullanılmasını mümkün kılmak ve sahip oldukları deneyimle klinikte reçete yazan ekibin gelişimini ve yönetimini desteklemektir. Poliklinik eczacısının temel görev ve sorumlulukları şunlardır: i. Kliniğe yönelik ilaç yönetim hizmetlerinin (ör. ilaç kullanım durumunun gözden geçirilmesi; yaşlılarda, bakımevlerinde ve huzurevlerinde belirli ilaçların kullanımına dönük incelemeler ve destekleyici reçeteleme) gelişimini desteklemek, ii. Mevcut uygulamaları eleştirel bir gözle değerlendirebilmeleri ve en iyi uygulama standartlarını benimsemeleri konusunda cesaretlendirmek için, kliniklerde reçete yazma ile ilgili denetimleri geliştirmek, üstlenmek ve bu konularda danışmanlık yapmak, iii. Klinikte yazılan reçeteler ile ilgili çalışmaları detaylandıran kapsamlı reçeteleme raporları hazırlamak, tavsiyelerde bulunmak ve bu tavsiyelerin uygulanmasına yardımcı olmak, iv. NHS Reçete Hizmetleri Reçete Veritabanı'nda tutulan önceki 6 ayda reçete edilmiş ilaçların gerçek zamanlı çevrimiçi analizine imkan veren ePACT.net hizmetinden yararlanarak ve Birinci Basamak Sağlık İşletmesi bünyesinde ve hizmet verilen klinikte yazılan reçeteler ile ilgili incelenmesi gereken öncelikli alanları tanımlayan diğer verileri kullanarak ilaç harcama bütçelerinin yönetimine yardımcı olmak, v. Klinikte reçeteleme teşvik planlarına (prescribing incentive schemes) ve Genel Tıbbi Hizmetler Sözleşmesi (General Medical Services Contract, GMS) reçete yazım hedeflerine ulaşılmasını desteklemek ve bu konuda tavsiyelerde bulunmak, vi. Farmasötik bakım ile ilgili NHS planının uygulanmasına yardımcı olmak ve İlaç Yönetimi Ajandası’nda bulunan hizmetlerin gelişmesine katkıda bulunmalarını teşvik etmek üzere Birinci Basamak Sağlık İşletmesi ile işbirliği içinde çalışan serbest eczane eczacıları ile ilişkilerin gelişmesini sağlamak, vii. Akılcı reçetelemenin yanı sıra, protokol ve kılavuzların en iyi şekilde uygulanması için Birinci Basamak İşletmesi klinik yönetişim yapısı (PCT Clinical Governance structure) ile işbirliği yapmak, viii. Reçeteleme politikası geliştirilmesine katkıda bulunmak ve bu role ilişkin toplantılara katılmak/organize etmek, ix. Hastalar, hastanın bakımından sorumlu bakıcılar ve destek gruplarıyla doğrudan işbirliği yaparak etkin ilaç yönetimini güvence altına almak, x. Kılavuz ve tedavi protokolü geliştirmek dahil seçkin İlaç Yönetimi Hizmetleri geliştirilmesine önderlik etmek. 88 198 Toplum sağlığı işletmelerinde olduğu gibi, birinci basamak işletmelerinin de hâlâ, ilaç yönetimi, klinik yönetişim ve kontrol güvencesini kapsayan bütün standartları sağlamak üzere, uygun yapılara sahip olması gerekir (bakınız Bölüm 9). Reçete yazımının birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti çerçevesinde yönetilmesi gerekecektir; yönetim yalnızca masrafların kontrol edilmesiyle ilgili değil, toplum sağlığını geliştiren maliyetetkin reçete yazımının teşvik edilmesiyle de ilgilidir. Her birinci basamak işletmesinin kendine ait ve bazen çok değişik model ve stratejileri geliştirmesi olasıdır ve hastane eczanesi yöneticileri ve personelinin bu ihtiyaçları karşılaması gerekecektir. Toplum sağlığı hizmetleri nelerdir? Bazıları tarafından öğrenme engellilerine yönelik hizmetler, ruh sağlığı ve üst bölge rehabilitasyon hizmetleri (regional rehabilitation services) de verildiğinden, daha önceki toplum sağlığı işletmelerinin yapısı ülke çapında farklılık gösteriyordu. Birinci basamak işletmelerinin oluşturulmasıyla, toplum sağlığı hizmetlerinin tümü bu yeni kuruluşların bünyesine katılmıştır. Hastane eczacılarının ve hastanelerdeki eczane müdürlerinin, birinci basamak işletmeleri bünyesinde toplum sağlığı hizmetlerine vermeleri gereken klinik katkı ve eczacılık hizmetlerinin nitelik ve kapsamını anlamaları önemlidir. Toplum sağlığı hizmetlerine daha önce verilen desteğin kazandırdığı deneyim, gelecekte sunulacak hizmetler için sağlam bir temel oluşturmaktadır. Toplum sağlığı hizmetlerine destek veren eczacılar için anahtar nitelikte bazı temel roller gelişmiştir. Danışmanlık Birinci basamak işletmeleri, toplum sağlığı hizmetlerinde çalışan tüm personelinin, gerektiğinde eczacılık destek hizmetlerine erişebilir olduğunu güvence altına almak zorundadır. Eczacılar tarafından verilen bu danışmanlık desteği ilaçlarla ilgili doğru ve geçerli politikların geliştirilmesini ve onaylanmasını kapsamak zorundadır. Başlıca örnekleri şunlardır: Bütün kullanım alanlarında ilaçların güvenli ve emniyetli bir şekilde hazırlanması ve saklanması, Sitotoksik ilaçların hazırlanması ve kullanımı, Anafilaktik şok tedavisi, İstenmeyen ilaçların güvenli şekilde yok edilmesi, İlaç numunelerinin kullanımı, Dezenfeksiyon, Aşıların hazırlanması, kullanımı ve taşınması, Baş biti enfeksiyonu, Advers etki bildirimi, Cıva sızıntısı, Tehlikeli maddelerin geri çekilmesi, 199 Hastane Eczacılığı Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolü (Control of Substances Hazardous to Health, COSHH). Reçete yazımı, ilaç tedariği ve ilaçların hastalara verilmesinde sağlanan gelişmeler Hasta grup talimatları (Patient Group Directions, PGDs)89 Aile planlaması merkezleri veya randevusuz yürü-gir merkezleri (walk-in centres) gibi toplum sağlığı hizmetlerinde, uygun olan reçeteli ilaçların verilmesi ve/veya tedariğinde hasta grup talimatları yönteminin giderek daha fazla kullanılması açık olarak görülmektedir. Bu hasta grup talimatlarının yazılması ve onaylanması sürecinde eczacının yer alması yasal bir gereklilik olduğundan, toplum sağlığı hizmetleri hasta grup talimatlarının yazılması ve uygulanması konusunda uzmanlaşmışlardır; örnek hasta grup talimatlarının bulunduğu bir web sitesi bulunmaktadır [1,2]. Tablo 10.2’de toplum hizmetlerinde kullanılan bazı hasta grup talimatı örnekleri verilmiştir. Toplum sağlığı personelinin çalıştığı ortam hakkında bilgi edinilmesi (okul aşılama dönemlerinin ne şekilde düzenlendiği örneğinde olduğu gibi), hasta grup talimatlarının işlerliğinin sağlanması ve elverişli duruma getirilmesi bakımından elzemdir. Bu talimatlar, ilgili sağlık profesyonellerine ve bunların çalışma yerlerine uygun olacak şekilde bireysel olarak düzenlenmelidirler. Ayrıca, eczacıların ilaçlar hakkındaki yasal bilgi ve deneyimlerinden yararlanmaları ve bunları topluma yönelik sağlık hizmeti sunan personelin sıklıkla karşılaştıkları karmaşık durumları çözmek için kullanmaları istenir. Tablo 10.2 Toplum sağlığı hizmetlerinde kullanılan hasta grubu talimatı örnekleri Hizmet Hasta Grup Talimatı Aile planlaması Oral kontraseptiflerin tedarik ve uygulanması Bölge hemşireliği Grip aşısının uygulanması Sağlık ziyaretçileri Çocukluk aşılarının uygulanması Okul hemşireleri Okulda yapılan çocukluk çağı aşılarının uygulanması Hemşire reçeteleri Hemşirelerin reçete yazmaya başlaması, sağlık ziyaretçileri ve bölge hemşirelerinin pilot bölgelerinin ilk kez oluşturulduğu 1994’ten başlayarak aşamalı bir şekilde gelişmiştir. Mart 2001’de tamamlanan bu ilk dönemde, İngiltere’de sağlık ziyaretçisi veya bölge hemşiresi niteliği olan 23.000 hemşire, Reçete Yazan Hemşire Formüleri (Nurse Prescribers’ Formulary)’nden reçete yazmak üzere eğitilmiş ve akreditasyon almıştır. Ocak 2002’de bu yeni hizmetle ilgili ikinci döneme başlanmış ve yaklaşık 10.000 reçete yazma yetkisi olan 89 ÇN: Daha önceki adı hasta grup protokolleri (patient group protocols)’dir. 200 hemşire için, genişletilmiş bir formüler belirlenmiştir. Bu iki formülere İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary, BNF)’nin son bölümünde erişilebilir [3]. İlk dönemin aksine, bu dönemde eğitilecek hemşirelerin seçiminde bu gelişmenin hastalara getireceği yararlar esas alınmıştır ve hedef olarak hafif rahatsızlıklar, küçük yaralanmalar, palyatif bakım ve sağlığın geliştirilmesi hizmetleri seçilmiştir. NHS Planı (The NHS Plan) belgesi, destekleyici reçeteleme (supplementary prescribing)’in başlatılmasının işaretini vermiştir [4]. 2002 yılında bu başlangıç ile ilgili görüşmeler yapılmıştır [5]. Destekleyici reçete yazımı için hemşirelerin eğitimi 2003 yılında, eczacıların eğitimi ise aynı yılın sonlarında başlamıştır. Destekleyici reçete yazımı için önerilen tanım “hastanın mutabakatıyla üzerinde anlaşmaya varılan, hastaya özgü bir klinik yönetişim planını uygulamak üzere, özellikle hastayı etkileyen akut olmayan spesifik bir hastalık veya sağlık gereksinimi ile ilgili reçeteleme konusunda (fakat sadece bununla sınırlı olmaksızın), sorumlu bağımsız reçete yazıcı ile bir destekleyici reçete yazıcı arasındaki gönüllü işbirliği” şeklindedir. Bu uygulamanın diyabet ve astım gibi kronik hastalıkların yönetiminde büyük ölçüde yararlı olması beklenmektedir ve bağımsız reçete yazabilecek oldukça sınırlı sayıdaki hemşireden çok daha fazla sayıda hemşireyi ilgilendiren bir konudur. Eczacıların önce hemşirelerde başlatılan ve zamanla terapistler gibi diğer meslek gruplarına da genişletilecek olan bu yeni reçete yazma uygulamasının desteklenmesindeki rolleri çok önemlidir90. Eczacılar şimdiye kadar reçete yazan hemşirelere üniversitede eğitim kursları vermiş, sürekli destek sağlamış ve Elektronik reçete analizleri ve maliyet (electronic prescribing analyses and cost, ePACT) verilerinin monitörizasyonuna katkıda bulunmuşlardır. Reçete yazımındaki bu gelişme devam ederken, eczacıların gelecekte çok çeşitli genel pratisyen grupları arasında tutarlı ve güvenli reçete yazım uygulamalarının sağlanmasından sorumlu olacakları görülmektedir. Tedarik Toplum sağlığı hizmetlerindeki personelin gereksinimi olan temel ilaçlar genellikle belirli bir hizmet seviyesi sözleşmesine göre bir akut işletme tarafından sağlanır. Gelecekte, birinci basamak işletmelerinin ilaç alımı ve tedariğine yönelik yenilikçi önerileri ÇN: Birleşik Krallık'ta, Hükümet Nisan 2003'te eczacıların destekleyici reçete yazıcısı olabilmelerine olanak sağlamıştır. Destekleyici reçeteleme (supplementary prescribing), hastanın onayı ile üzerinde anlaşılan hastaya özgü bir Klinik Yönetim Planı'nı uygulamak üzere bir bağımsız reçete yazıcı (bir doktor veya diş hekimi) ile bir destekleyici reçete yazıcı arasındaki gönüllü işbirliği olarak tanımlanır. Bunu Mayıs 2006'da eczacıların bağımsız reçete yazıcı olarak reçete yazmalarına olanak sağlayan düzenleme izlemiştir. Bugün Birleşik Krallık'ta gerekli koşulları yerine getiren eczacılar bu iki farklı reçete yazma modeline göre reçete yazabilmektedir. Bağımsız reçeteleme (independent prescribing), teşhis edilmiş ve edilmemiş tıbbi durumları olan hastaların değerlendirilmesi ve reçete yazma dahil klinik yönetime ilişkin kararlardan sorumlu olan ve sorumlu tutulan doktor, diş hekimi, hemşire, eczacı veya optisyen tarafından yapılan reçeteleme olararak tanımlanır. Bağımsız reçeteleme yetkisine sahip bir eczacı kontrole tabi ilaçlar dışında, kendi yeterlilik alanını ilgilendiren herhangi bir tıbbi durumla ilgili herhangi bir ilacı reçeteleme yetkisine sahiptir. 90 201 Hastane Eczacılığı olabilecektir. Hastaların mümkün olan en etkin ilaç tedavisinden yararlanmasını sağlamak amacıyla, bu tür öneriler dikkatli bir profesyonel ve yasal inceleme gerektirecektir. Serbest eczane eczacılığı gibi diğer eczacılık hizmetlerinin finansal olarak yaşamlarını sürdürebilmeleri için bu konularda gereken titizlik ve dikkatin gösterilmesi zorunludur. İlaçların doğru ve maliyet-etkin kullanımının izlenmesi eczacının görevi olmasına rağmen, tedarik işlemleri yetkili eczane teknikerleri ve yardımcı teknik memurlar (assistant technical officers, ATOs) tarafından yapılabilir. Bu bağlamda, Duthie Raporu’nun [6] ilaçların güvenli ve emniyetli dağıtımına ilişkin yönergelerine ve NHS Yönetim İlaç Yönetiminde Kontrol Güvence Standartları (NHS Executive Controls Assurance Standards on Medicines Management)’na uyan yazılı politikalar bulunmalıdır [7]. İlaçların kamu kuruluşlarınca sipariş, tedarik ve güvenli bir şekilde teslimine yönelik yeterli prosedürler bulunmalıdır. Her klinikte sipariş verme ve stok kontrolüne esas oluşturmak üzere sağlık çalışanları ile eczacılar tarafından kararlaştırılmış stok seviyeleri belirlenmelidir. İlaçların kamu binalarında güvenli ve emniyetli bir şekilde saklanabilmesi için gerekli koşullar sağlanmalıdır. Aşılar Geçmişte genel pratisyenlere aşı tedarikleri çoğunlukla akut işletmeler tarafından sağlanmasına karşın, günümüzde bu işi bir dağıtım şirketi (Farillon) yapmaktadır. Sağlık Bakanlığı, Farillon ile soğutmalı kamyonlarla doğrudan tedarik hizmeti sunmaları için bir sözleşme yapmıştır. Ancak, şu an yürürlükte olan Sağlık Bakanlığı aşı takvimlerine göre, okullarda bağışıklama hizmeti veren okul hemşireliği hizmetleri için aşılar, her basamakta yeterli soğuk zincir, uygun dökümantasyon ve denetim evrakıyla sipariş edilmeli, saklanmalı ve okul hemşireliklerine uygun bir şekilde teslim edilmelidir. Soğuk zincirin, aşının okuldaki çocuğa verildiği noktaya kadar sürdürülmesi zorunludur. Ulaşılan sıcaklığın izlenmesine olanak veren uygun ve onaylı buzluklara ilişkin danışmanlık hizmeti verilmesi de eczacıların önemli görevlerinden biridir. Aile planlaması Aile planlaması klinikleri gereksinimi olan herkese ücretsiz doğum kontrol danışmanlığı ve kontraseptif ilaç sağlar. İstenmeyen gebeliklerin azaltılması devletin cinsel sağlık stratejisinin önemli bir bölümünü oluşturur; kliniklere oral kontraseptiflerin ve aile planlamasında kullanılan diğer araçların sağlanmasında modernizasyona gidilmesi gerekmektedir [8]. Onaylı bir formüler ilaçların hizmet kapsamında uygun ve maliyet-etkin kullanımını sağlar. Hemşirelerin yönettiği hasta grup talimatlarını kullanan kliniklerin sayısı artmaktadır ve bunların hem hasta grup talimatları, hem de oral ve acil kontraseptiflerin doğru etiketlenmesi gibi yasal zorunlulukların karşılanması bakımından, eczacı desteğine ihtiyaçları vardır. Diş hekimleri Diş klinikleri, okul çocukları, doğum öncesi ve doğum sonrası dönemdeki kadınlar, fiziksel engelliler ve öğrenme engeli olan kişiler başta olmak üzere topluma dişçilik hizmeti sağlar. 202 Bu hizmet kliniğe gelemeyen hastalara evlerinde verilir. Bireysel hasta tedavisinin büyük kısmı FP10 reçetesiyle sağlanmasına rağmen, diş hekimleri kesinlikle lokal anestezik ve diğer bazı ilaçlara da gereksinim duyarlar. Genel anestezi günümüzde neredeyse sadece hastane ortamında yapılmaktadır. Buna rağmen kamuda görevli diş hekimlerinin anafilaktik şok ve kalp durması gibi diş hekimliğini ilgilendiren acil durumlarda mevcut yönetmeliklere uyması gerekir. Dolayısıyla bunlara tedarik hizmeti yanında daima ilaçlara ilişkin danışmanlık da verilmelidir. Podiatristler Toplum sağlığı hizmetleri bünyesindeki podiatristler devlete kayıtlıdır ve diş hekimlerinin hizmet verdiği hasta gruplarına ve yaşlılara hizmet verirler. Podiatristler Kurulu (Podiatrists Board)’nun çıkardığı veya onayladığı, ilaç kullanımı için yeterlilik sertifikası olan, devlette kayıtlı podiatristler mesleklerini icra ederken belirli ilaçları satabilir veya tedarik edebilirler [9]. Doğru etiketlemeye ilişkin uyulması zorunlu gerekliliklerin güvence altına alınması önemlidir. Analjeziklerin kullanılmasına ilişkin yeterlilik sertifikaları olan podiatristler belirli bazı lokal anestezikleri parenteral olarak da uygulayabilirler. Gelecekte reçete yazma yetkisi verilmesi olası sağlık çalışanları listesinde podiatristler de bulunmaktadır. Bugün birçok podiatrist genel pratisyen kliniklerinde de hizmet vermektedir. Yine, podiatristlere tedarik hizmeti sunan eczacıların, bu konuda uygun kılavuzların var olduğunu ve bunlara danışmanlık hizmeti vermeleri gerektiğini bilmeleri önemlidir. Bölge hemşireleri Bölge hemşireleri, hastalara kendi evlerinde veya bir genel pratisyen muayenehanesi ya da kliniğinde vasıflı hemşirelik hizmeti sağlayan, kayıt sonrası uzmanlık vasfına sahip, kayıtlı genel hemşirelerdir. Bölge hemşirelerinin tümü günümüzde birinci basamak işletmeleri bünyesinde yer almaktadır ve bunlar genel pratisyen klinikleri arasında yer değiştirebilirler. Bölge hemşireleri günümüzde, zorunlu olan eğitimi almaları koşuluyla, sınırlı bir ilaç listesinden reçete yazabilen akredite reçete yazma yetkisine sahip hemşire olabilirler. Kullandıkları ilaç kalemlerinin çoğunu FP10 reçetesi veya özel reçete ile temin etmeleri gerekir, fakat tedaviyi başlatabilmelerini sağlamak için yeterli miktarda pansuman veya reçetesiz ilaç stoku bulundurabililer. Bazı hemşireler stoma bakımı, diyabet, pediyatri, kontinans91 ve palyatif bakım gibi belirli alanlarda uzmanlaşabilir ve ilaç tedariğinden çok ilaç danışmanlığına gereksinim duyabilirler. Sağlık ziyaretçileri Sağlık ziyaretçileri kayıt sonrası nitelikleri olan kayıtlı genel hemşirelerdir. Özellikle 5 yaş altı çocuklar ve yaşlılar başta olmak üzere aile sağlığı ve aile sağlığının geliştirilmesinden sorumludurlar. Sağlık ziyaretçilerinin ilaç gereksinimleri çok azdır. Bunlar sağlığın daha ÇN, Kontinans (continence): İdrar veya dışkılamayı kontrol altında tutabilme, uygun miksiyon veya defekasyon şartlarına kadar idrar veya dışkısını tutabilme yeteneği. 91 203 Hastane Eczacılığı iyi düzeye getirilmesi ve koruyucu sağlık hizmetleri konularında danışmanlık yaparlar. Bu görevlerini yerine getirirken anne sütüne geçen ilaçlar, gebelikte ilaç kullanımı, baş biti enfeksiyonunun tedavisi, bağışıklama (aşılama), çocuklar ve yaşlılarda ilaç kullanımı gibi konularda bilgi gereksinimleri vardır. Sağlık ziyaretçilerinin topluma bağışıklama ve baş biti enfeksiyonunun tedavisi gibi konularda güncel ve doğru önerilerde bulunmaları önemlidir. Eczacılar sağlık ziyaretçilerine eğitim ve bilgi sağlama bakımından önemli rol oynarlar. Bilgi sağlama hizmeti İlaçlarla ilgili konularda toplum sağlığı personeline ve gerektiğinde halka bilgi ve öneri sağlamak, toplum sağlığı hizmetlerinde çalışan eczacıların esas görevidir. Acil soruların hızla yanıtlanabilmesi için ilaç danışma birimine erişim sağlanmalı ve bu konuya ilişkin hangi iletişim kanallarının kullanılacağı hakkında net bir anlaşmaya varılmalıdır. Sorulan soruların kaydedilmesi, belgelendirilmesi ve içeriklerinin kontrolünde uygulanan standartlar, hastanelerin ilaç bilgisi sağlama birimlerinde kullanılan standartlarla aynıdır. Toplum hizmeti eczacıları aktif bilgi de üretirler. Bu kapsamda uygun konularda düzenli bültenler hazırlar ve özel gruplara yönelik olarak spesifik konularda belirli aralıklarla çıkan gazeteler yayımlarlar. Henüz sadece kısıtlı sayıda kamu hemşiresinin internete erişimi bulunmasına rağmen, bunların gereksinimlerini karşılamaya yönelik internet siteleri geliştirilmektedir. Eğitim ve öğretim Genellikle izole ortamlarda çalışan ve mesleki açıdan gelişimlerini sürdürmekte zorlanan toplum sağlığı hizmeti çalışanlarının, yaptıkları iş ile ilgili eğitim gereksinimlerini belirlemek de genellikle toplum hizmeti eczacılarının görevidir. Bu rol, hemşirelerin reçete yazma uygulamasının başlamasıyla, toplum sağlığı hizmetlerindeki, birinci basamaktaki ve serbest eczanelerindeki bütün eczacılar tarafından desteklenmesi gereken daha da önemli bir rol haline gelmiştir. Yeni kuruluşlarda yeterlilikler belirlenmeli ve gelişmeleri sağlanmalıdır. Kamuda ve birinci basamak hizmetlerinde multidisipliner çalışma yaşamsal önemdedir ve buna diğer disiplinlerin uzmanlık düzeyindeki bilgilerinin de dâhil edilmesi gerekir. Eczacıların kendileri de mesleki yeterliliklerinin sürekliliğini sağlamalıdır. Bu bakımdan destek gruplarına üye olmak ve meslektaşlar arası iletişim fırsatlarını değerlendirmek yararlıdır. Güvenli ilaç kullanımı uygulamalarının izlenmesi Toplum sağlığı personelinin çalıştıkları hizmet yerleri hakkında bilgi sahibi olmaları, güvenli ilaç kullanım kurallarının belirlenmesi bakımından önem taşır. Güvenli ilaç kullanımına ilişkin hastanelerde uygulanmak üzere hazırlanmış süreç ve kuralların toplum düzeyinde tatmin edici sonuçlar vermesi çok ender görülen bir durumdur. Örneğin, bir bölge hemşiresinin kendi evinde yatmakta olan bir hastaya sitotoksik bir ilacı intramusküler yoldan uygulaması, aynı işin hastane ortamında yapılmasına göre farklı 204 sorunlar ortaya çıkarır. Kuralların, iyi uygulamaların bireysel ortamlarda ne şekilde yapılması gerektiğini açık bir şekilde göstermeleri gerekir. Multidisipliner çalışma kamusal alanda verilen hizmetlerin bir gerçeğidir ve eczacılara ilaçlarla ilgili çok çeşitli konularda danışmanlık ve monitörizasyon başvuruları olabilir. Klinik yönetişimin uygulamaya girmesi, ilaç kullanımına ilişkin standartların sürekli izlenmesi ve geliştirilmesi gerektiğini ifade eder. Toplum sağlığı programlarının yürütülmesinin desteklenmesi Günümüzde hastalıkların önlenmesi ve sağlığın iyileştirilmesine yönelik toplum sağlığı sorunları hükümet gündeminin ilk maddesini oluşturmaktadır. Toplum sağlığı ile ilgili hükümet tutumunu belirten Hayatların Kurtarılması: Daha Sağlıklı Ulusumuz (Saving Lives: Our Healthier Nation) başlıklı hükümet raporunda, toplumun tüm kesimlerinde sağlığın iyileştirilmesi ele alınmaktadır [10]. Sigara bıraktırma klinikleri ve genç gebeliklerinin azaltılması gibi girişimler hem toplum sağlığı hizmetlerinde hem de birinci basamak sağlık hizmetlerinde başlatılmıştır. Toplum sağlığı hizmetlerinin birinci basamak işletmelerine geçmesi, bu gibi girişimlerin birinci basamak hizmetlerinde çalışan eczacılar, serbest eczacılar ve toplum hizmeti eczacılarının desteğiyle modernleştirilmesi bakımından bir fırsat anlamına gelir. Birçok kentte randevusuz yürü-gir merkezleri (klinikleri) ortaya çıkmıştır ve bunların çoğunda birinci basamak işletmeleri tarafından istihdam edilen hemşireler çalışmaktadır. Toplum hizmeti eczacılarının çoğu bu randevusuz kliniklerde ilaç yönetimi ile ilişkili olarak çalışmaktadır. Bu klinikler hemşireler tarafından yönetildikleri için, hasta grup talimatlarının yazılması ve onaylanması burada çalışan eczacıların görevlerinin önemli bir bölümünü oluşturur. Okul hemşireliği ve okul aşılama programları Okul hemşireliği, olasılıkla, toplum sağlığı hizmetleri kapsamında verilen diğer hizmetlere göre daha az değişikliğe uğramıştır. Okul hemşireleri, ilk ve ortaokul çağındaki çocukların sağlığından sorumludurlar. Bunlar çocukların gelişme dönemlerinde yapılması gereken tıbbi kontrollerden ve okul aşı programının (mezun olma aşamasındakilerin rapel aşıları ile BCG aşılama programı dâhil) yürütülmesinden sorumludurlar. Okul çocuklarının aşılanma programı yıllar içinde değişiklikler göstermiş, fakat okul hemşirelerinin grafiği, 1994 yılında kızamık ve kızamıkçık hastalıklarına karşı kapsamlı bir bağışıklama programının başlatılmasıyla büyük ölçüde yükselmiştir. O tarihte, hızla önlem alınmadığı takdirde bir kızamık salgını ile karşı karşıya kalınabileceğine ilişkin bir korku vardı. Kampanya hemen hemen tamamen hemşireler tarafından yönetildi ve enfeksiyon hastalıklarının neden olduğu morbidite ve mortaliteyi azaltma bakımından okul aşı programlarının yararı kanıtlandı. Toplum hizmeti eczacıları, kızamık/kızamıkçık aşı programının eczacılığı ilgilendiren bütün yönlerinin kolaylaştırılmasına geniş ölçüde katılmışlar ve programın başarısı için Sağlık Bakanlığı ve hemşirelik hizmetleriyle birlikte çalışmışlardır. 1999 yılında, kızamık/kızamıkçık aşı kampanyasının başarısı üzerine, Sağlık Bakanlığı 5-18 yaş arası çocuklar ve gençlerle birlikte, yüksek öğrenimdeki öğrenciler için menenjit C’ye karşı kitlesel bir aşılama kampanyası başlatmıştır. Bu aşı kampanyası da, 205 Hastane Eczacılığı özellikle ‘riskli’ yaş grubunda menenjit C’nin dramatik olarak azalmasını sağlamıştır. Eczacılar bu aşı programının geliştirilmesinde çalışmış ve okul hemşireleri tarafından uygulanmasında destekleyici görev yapmışlardır. Halen, zor bulunduğu bir dönemin ardından, hızlandırılmış bir BCG aşılama programı yeniden yürütülmektedir. Gelecekte okul çocukları için diğer kitlesel bağışıklama kampanyalarının uygulanması olasılığı mevcuttur. Bu nedenle eczacıların birinci basamak işletmeleri bünyesindeki okul aşılama programları ile olan ilişkilerini sürdürmeleri önem taşımaktadır. Huzurevleri ve Bakımevleri – Denetim ve Eğitim 1984 yılından ve Tescil Edilmiş Konutlar Kanunu (Registered Home Acts)’ın uygulamaya girmesinden önce, bakımevlerinin ilaçlara ilişkin denetimi, belirli konulara yönelik olarak, genellikle eczacılık bölge müdürleri (district pharmaceutical officers) tarafından yapılmaktaydı. Toplum hizmeti eczacıları ilaç denetiminde daha fazla rol aldıkça, hem evlerdeki ilaç yönetimi hem de denetim süreçleri için standartların belirlenmesinin gerekliliği ortaya çıktı. Bu gereksinim Toplum Hizmeti Eczacıları Grubu (Community Services Pharmacists Group)’nun İngiltere ve Galler’de Özel Bakımevlerinin Tescil ve Denetimlerine İlişkin Kılavuzlar (Guidelines for Registration and Inspection of Private Nursing Homes)’ı ve özel hastanelere yönelik kılavuzları hazırlamasına yol açtı [11]. Söz konusu bu kılavuzlar sonradan ulusal standartlar haline geldiler. 1984 Kanunu (The 1984 Act) ulusal standartların yasalaşmasını sağlamamakla birlikte, sağlık yönetimlerinin, tescil kurumları olarak, yasayı yerel gereksinimlere göre yorumlamalarına izin vermiştir. Toplum hizmeti eczacıları bir yandan tescil ve denetim sürecine katılırken, diğer yandan hem bakımevlerindeki personelin hem de denetim sürecinde çalışan eczacıların eğitimlerine katkıda bulunmuşlardır. Bakım Standartları Kanunu 2000 (The Care Standarts Act 2000), sosyal hizmetler ve huzurevlerini düzenleyen mevcut sistemin modernleştirilmesi için uygulamaya koyulmuştur. Bu yasa, bakım hizmetlerinin sağlanması ile ilgili ulusal standartların daha net, daha tutarlı ve daha kaliteli olmasını amaçlar. Bakımevlerindeki ilaçların yönetimi kaliteli bakım hizmeti sağlanmasındaki asıl faktördür ve yasal düzenlemeler konusunda deneyimli olan toplum hizmeti eczacıları bakım hizmetinin en temel alanlarına ilişkin standartların hazırlanmasında görev yapmışlardır. Sosyal hizmetlerin ve özel sağlık hizmetlerinin düzenlenmesi için Ulusal Bakım Standartları Komisyonu (The National Care Standarts Comission, NCSC) oluşturulmuştur ve bu kurul 1 Nisan 2002’den beri tam olarak faaliyet göstermektedir. Hem sağlık hem de sosyal bakım hizmetlerini düzenleyen kuruluşları bir araya getirmek için düzenlemelerde daha ileri değişiklikler yapılması planlanmıştır. Eczacıların düzenleme ve denetleme süreçlerinde yer alması hâlâ bir zorunluluktur. Eczacılardan bazıları Ulusal Bakım Standartları Komisyonu (The National Care Standards Commission, NCSC) tarafından doğrudan görevlendirilirler, ancak bakımevlerinde ilaçlarla ilgili denetim yapmak ve danışmanlık hizmeti vermek üzere, olasılıkla dönemlik sözleşmelerle çalışacak diğer eczacılara gereksinim duyulacaktır. Bunlar akut işletmeler (hastaneler) ve birinci basamak sağlık hizmetleri dâhil farklı alanlardan gelen ve toplum hizmeti eczacıları olarak edindikleri deneyimlerini kullanan 206 eczacılar olabilirler. Yeni standartlar uygulandıkça, hem bakım hizmeti sağlayan personeli hem de diğer denetleyicileri eğitecek eczacılara gereksinim duyulacaktır. Yaşlılar için ara ve sürekli bakım hizmetlerinin desteklenmesi Bazı işletmelerde, yaşlılara yönelik kamusal hizmetler toplum sağlığı hizmetleri ile yan yana yönetilir ve bu hizmetleri çoğu zaman toplum hizmeti eczacıları verir. Bunlar hem ara düzey bakım (6 haftadan uzun olmayan rehabilitasyon programları) hem de uzun süreli veya sürekli bakım tanımı kapsamına giren hizmetlerdir. Bazı devlet hastaneleri, rehabilitasyon ekipleri, hastanelerdeki derlenme birimleri (step-down units)92 ve hemşireler tarafından yönetilen diğer hizmetler ilk kategoridekilere örnektir. Sürekli bakım, NHS’nin işlettiği bakım evleri, devlet hastaneleri veya benzeri diğer kuruluşlar tarafından verilebilir. Ulusal Hizmetler Çerçeve Programı (National Service Framework, NSF) uygulamasının yaşlılara yönelik bir parçası olarak mevcut ara düzey bakım yataklarının sayısı artırılmıştır ve hastane yataklarının yersiz kullanımını azaltmak amacıyla hükümetin ara düzey bakıma daha fazla yatırım yapması olasıdır [12]. Ara düzeyde bakım verilen hastalar kendi kendine ilaç kullanma ve bilgiye erişim bakımından yardıma gereksinim duyabilecekleri gibi, onlara bakım hizmeti verenlerin de destek gereksinimi olabilir. Eczacılar, genel pratisyenler ve ilaçla ilişkili hizmet sunanlar (özellikle esas bakıcıları tatilde olduğu için geçici bakıcılar tarafından hizmet verilen hastalar) arasında etkin iletişimin sağlanmasına yardımcı olabilirler. Öğrenme engellilerin desteklenmesi 1980’lerin ortalarından beri, öğrenme engelli kişilere bakım sağlayan büyük kuruluşların neredeyse tamamı kapatılmış ve bunların yerini, bu kişileri yerel toplumla olabildiğince bütünleştirmeyi amaçlayan, yerel tabanlı çeşitli hizmetler almıştır. Günümüzde çok sayıda grup evleri (group homes)93, yurtlar ve bakım evleri mevcuttur ve multidisipliner bir toplum öğrenme engellileri ekibi gereksinim duyulan her türlü özel sağlık hizmetinin eşgüdümünü sağlamaktadır. Bu ekibe, terapistler, uzman hemşireler ve danışmanlarla birlikte eczacılar da katkıda bulunabilirler. Ayrıca, eczacılar güvenli ilaç yönetimi sistemleri oluşturmak üzere, sağlık ve sosyal yardım hizmeti veren kuruluşlar ile çalışabilirler. Toplumsal ruh sağlığı hizmetlerinden bazıları da buna benzer bir yapıda düzenlenebilir ve böylece benzer nitelikte bir eczacılık hizmet desteği sağlanabilir. Bu tür faaliyetlerin, çoğunlukla, öğrenme engeli veya ruh sağlığı sorunları olanlara hizmet veren kayıtlı bakım evlerindeki personele danışmanlık yapan serbest eczane ÇN, Derlenme birimi (step-down unit): Bir hastanede yoğun bakım biriminde verilen hizmet düzeyi ile yatan hastaların bulunduğu bölümlerde verilen hizmet düzeyleri arasında, ara düzey niteliğinde hizmet veren birim. Ameliyathane derlenme birimleri, nöroloji derlenme birimleri bunların başlıca örnekleridir. Derlenme odasının yapısı 1960'lı yıllarda şekillenmeye başlamıştır. Ameliyathane derlenme birimlerinin işlevi cerrahi hastalarının anestezik ilaçların etkisinden çıkışları sırasında yakından ve dikkatle gözlenmesidir. 93 ÇN, Grup evleri (group homes): Bakım veya destek gereksinimi olan az sayıda kimsenin birlikte yaşayabileceği evler grup evleri olarak adlandırılırlar. 92 207 Hastane Eczacılığı eczacılarının verdiği destekle yürütülmesi gerekir. Ancak, birçok küçük bakımevi veya yurt kayıtlı statüde olmayabileceği için, bu nitelikteki bir profesyonel desteğin başka bir yolla sağlanmasının güvence altına alınması gerekir. Diğer kurumlarla çalışmak Sosyal hizmetler Yerel yönetimler, başta çocuklar ve yaşlılar gibi savunmasız gruplar olmak üzere, bölgelerinde ikamet eden kişilere gereksinim duydukları sosyal bakımın sağlanmasından sorumludur. Bu gereksinimler arasında, birçok diğer hizmetle birlikte, bakım evlerine erişim, evde bakım, gezici yemek hizmeti, yetim hizmetleri, evlat edinme, sosyal bakım gereksinimlerini değerlendirme ve meşguliyet tedavisi gibi hizmetler bulunur. Yerel yönetimler, arda arda gelen hükümetlerin politikları ile giderek artan bir şekilde, bu hizmetleri özel veya gönüllü sektöre yaptırtmak (outsource94) üzere teşvik edilmişler ve bu da evde bakım hizmeti veren özel kuruluşların ve benzer hizmet yapılarının gelişmesine yol açmıştır. Sosyal hizmetlerde çok az sayıda sağlık personeli (hemşireler gibi) istihdam edilecek olmasına rağmen, birçok sosyal bakım çalışanı görevlerini yaparken ilaçla ilgili işlerle uğraşır. Bunlar, evde bakım hizmeti çalışanları örneğinde olduğu gibi, bakım evlerinde ikamet edenlere rutin olarak ilaçlarını verirler. Her iki grubun da eczacılardan, eğitim, profesyonel danışmanlık ve ilaç bilgisi alma gereksinimi vardır. Serbest eczane eczacıları müşterilerine ve hasta bakımından sorumlu bakıcılara bireysel destek sağlarken, toplum hizmeti eczacıları, genellikle, yerel politikalar, eğitim programları ve belgelendirme dâhil güvenli ilaç uygulamalarını desteklemek üzere işveren kuruluşları ile çalışacaklardır. Yaşlılar İçin Ulusal Hizmet Çerçevesi (National Service Framework for Older People)’nin bir parçası olarak, bir kişinin sağlık ve sosyal bakım gereksinimlerini değerlendirmek amacıyla yeni sistemler oluşturulmaktadır [12]. İlaçlardan yararlanma becerisi, bu değerlendirme sürecinin kapsamında olacaktır. Oluşturulmakta olan bu sistemler verilen bakımın daha bütünleşik, sunulan hizmetlerin daha etkin ve hasta odaklı olmasını sağlamalıdır. Yerel eğitim yetkilileri Toplum hizmeti eczacıları, uzman okul hemşireleri ve toplum pediyatristleri gibi diğer sağlık çalışanları ile birlikte, hem genel hem de özel okullarda, ilaçların kontrol ve kullanımına yönelik uygun kuralları oluşturmak üzere eğitim yetkilileri ile birlikte çalışırlar. Öğretmenler ve diğer okul personeli eskiden beri okullarda ilaç bulundurulmasına veya verilmesine karşı çıkmıştır ve bazı öğretmenler, dikkat eksikliği bozukluğunun tedavisinde metilfenidat gibi ilaçların uygulanması konusunda hâlâ kaygılıdırlar. Ancak, günümüzde öğretmen birlikleri ve eğitim makamları uygun şekilde ÇN, Dış kaynaktan temin (outsource): Bir kuruluşun bir mal veya hizmeti, kendi yapmasının verimsiz olacağı durumlarda hali hazırda bu işi verimli şekilde yapmakta olan bir firmadan satın alması. Dışarı yaptırmak, dışarıdan destek almak, taşerondan hizmet almak olarak da bilinir. 94 208 kararlaştırılan ilaç politikalarını kabul etmekte ve onaylamaktadır. Görevli personel uygun hizmet içi eğitim almışsa, bunların her türlü etkinlikleri eğitim yetkilileri tarafından tümüyle desteklenir ve bu alan toplum hizmeti eczacılarının aktif rol almaya devam edecekleri bir alandır. Eczacılar aynı zamanda sağlık eğitiminden sorumlu yetkililerin bünyesinde baş bitinin tedavisi gibi konularda danışmanlık hizmeti verdikleri gibi, okul hemşirelerini ve sağlık ziyaretçilerini desteklemek için de çalışırlar. Gönüllü kuruluşlar Yaşlılara Yardım (Help the Aged), Yaşlılar Kuruluşu (Age Concern) ve Parkinson Hastalığı Derneği (Parkinson’s Disease Society) gibi gönüllü kuruluşlardan çoğunun, üyelerinin ilaçlarını gerektiği şekilde kullanıp kullanmadıklarına ilişkin kaygıları vardır. Toplum hizmeti eczacıları, sağlık meslek mensubu çalışma arkadaşlarını desteklemek üzere, felçli kulüpleri gibi kendi kendine yardım gruplarına konuşmalar yapar ve ilaç kullanımına ilişkin bilgilendirme kitapçıklarının hazırlanması konusunda ilgili kuruluşlara önerilerde bulunurlar. Bu gibi etkinliklerde eczacının katılımı yaşamsal önem taşır ve toplum sağlığı hizmetlerinin birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamına alınmasıyla, bilgi gereksiniminin buna en uygun olan eczacılık hizmetiyle sağlanması gerekir. Gelecek Toplum hizmeti eczacıları, bu değişiklik süreci boyunca, toplum sağlığı hizmetleri personelini destekleme yöntemlerini yaşanan değişime göre uyarlamak zorunda kalmışlardır. Sık gerçekleşen yeniden yapılandırmalara rağmen, hastalara verilen temel hizmetler aynen sürdürülmek zorundadır. Bölge hemşireliği, sağlık ziyaretçiliği ve okul hemşireliği gibi hizmetler, belki de, bunları çalıştıran işveren konumundaki kuruluşlarından daha az değişikliğe uğramış durumdadır. Ancak, bugün toplum hizmeti eczacıları birinci basamak işletmeleri bünyesindeki yeni mücadelelere nasıl yanıt verebileceklerini düşünmelidirler. Bu yeni kuruluşlar, toplum sağlığı hizmetleri personelini doğrudan kendileri çalıştırmaktadır ve zamanla toplum hizmeti eczacılarını da kendileri çalıştıracaklardır. Eczacılık hizmetlerinin destek ve katkısına olan gereksinim azalmayacak, aksine artacaktır. Özellikle bakım işletmelerinin gelişmesi durumunda, birinci basamak sağlık hizmetleri ile toplum sağlığı hizmetlerini, sosyal hizmetleri de içerecek şekilde bütünleştirmek üzere büyük fırsatlar doğacaktır. 2005 yılı itibarıyla, birinci basamak sağlık hizmetlerine dayalı, ancak ilaç kullanımını desteklemek üzere reçete yazan destek eczacılarının, toplum hizmeti eczacılarının, hemşirelerin, tedavi ve tıbbi girişimden sorumlu meslektaşları ile omuz omuza çalıştığı bir gelecek hayal edebiliriz. Kendisinden önceki meslektaşlarının farklı bütün ilaç yönetim becerilerine sahip yeni tip ‘birinci basamak sağlık hizmeti eczacıları’ ortaya çıkarken, eski rol tanımları yavaş yavaş ortadan kalkabilir. Kaynaklar 1. NHS Executive Patient Group Directions. HSC 2000/026. London Department of Health, 2000. 2. www.groupprotocols.prg.uk. NHS-approved website for patient group directions (accessed 10 November 2002). 209 Hastane Eczacılığı 3. Nurse Prescribers’ Formulary, In: British National Formulary, 44th edn. London:BMA and RPSGB, 2002:774-779. 4. Department of Health. The NHS Plan. London :The Stationery Office, 2000 5. Medicines Control Agency. Consultation on Supplementary Prescribing . MLX 284.London: Mecidines Control Agency, 2002. 6. Department of Health. Guidelines for the Safe and Secure Handling of Mecidines: A Report to the Secretary of State for Social Services – The Duthie Report London: Department of Health, 1988. 7. NHS Executive Controls Assurance Standart on Medicines Management. Revision 02(October 2001) www.open.gov.uk/doh/riskman.htm (accessed 12 May 2002). 8. Department of Health. The National Steategy for Sexual Health and HIV. London: Department of Health, 2001. 9. The Royal Pharmaceutial Society of Great Britain. Medicines, Ethics and Practive – A Guide for Pharmacists, 26th edn. London: RPSGB, 2002. 10. Department of Health, Saving Lives : Our Healthier Nation. London: The Stationer Office, 1999. 11. Guidelines for Registration and Inspection of Private Nursing Homes. Primary and Community Care Pharmacy Network at www.pccpnetwork.org/publication.asp(accessed (13 November 2002). 12. Department of Health. National Service Framework for Older People. London: The Stationery Office, 2001. Ek okuma www.nmhct.nhs.uk/pharmacy/pcclg.htm - papers by the Pharmacy Community Care Liaison group including: pharmacy support for people with learning disabilites February 1999. Pharmaceutial support to PCTs June 2001. (accessed 13 November 2002). www.druginfozone.org/community_health/index.html - this medicines information site has a section dedicated to community health – related information (accessed 13 November 2002). www.pccpnetwork.org – this site is maintained by the national group repsenting community services pharmacists (accessed 13 November 2002) www.rpsgb.org.uk/nhsplan/index.html - a site hosted by RPSGB, which aims to support pharmacists in responding to the NHS Plan and pharmacy strategy (accessed 13 November 2002). 210 11 Bilgi teknolojisi Keith Farrar ve Ann Slee Çeviri: Mehmet ARUN, Mehmet Ali EGE Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun hastanelerdeki ilaç yönetimiyle ilgili incelemesi, hastane eczanelerinde bilgi teknolojisi (information technology, IT)’nin kullanımına yönelik hedefi ortaya koymaktadır: Hastanın tedavisi için yeni bir ilaç verileceği zaman karar klinik ekibin üyeleri tarafından karar verilir ve hasta yatağının yanındaki kablosuz bilgisayar ağı ile otomatik reçete hazırlama sistemine gerken komut verilir, burada robot sistem istenen yeni ilacı alır ve bir pnömatik tüp (hava basıncıyla çalışan materyal iletim sistemi) yoluyla hastanın servisine gönderir [l]. Bu kitabın yazıldığı tarihlerde, birçok hastane bu hedefin çok uzağındaydı, sadece çok az sayıdaki hastanede belirtilen nitelikte bir uygulamaya oldukça yaklaşılmış bulunuluyordu. Bu bölümde, hastane eczacılığı pratiğinde uygulama alanı bulunan bilgi teknolojisi gelişmeleri incelenecektir. Elektronik veri değiş tokuşu (electronic data interchange, EDI) ve bunun eczaneye ilaç satın alınmasındaki etkisi, stok kontrol sistemlerinin kullanımı, elektronik reçeteleme ve ilaç uygulaması, elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) ve eczane hizmet planları, ilaç danışma sistemleri ve otomasyonun kullanımı gibi, hastane eczanesindeki temel bilgi teknolojisi gelişmeleri tanımlanacaktır. Tarihçe Bilgisayarlı stok kontrol sistemleri, eczanelere, 1980’lerde, etiketlerin makinelerle hazırlanabilmesi için girmiştir [2,3]. Bu sistemlerden bazıları, hangi ilaçların kimler tarafından kullanılmış olduğu konusunda sınırlı düzeyde yönetsel bilgi de sağlayabiliyordu. Sistemler, sonradan otomatik stok kontrolü, hasta ilaç kayıtları ve ilaç etkileşme uyarıları verebilecek şekilde geliştirilmiştir. Bu ilerlemelere karşın, çoğu sistem hâlâ tüm özellikleriyle kullanılmamaktadır. 211 Hastane Eczacılığı Global ağ (worldwide web)’in gelişmesi, bilgi kaynaklarında bir devrime yol açmış olmasına rağmen, ilaç danışma hizmetlerinde bilgi teknolojilerinin kullanılması, Iowa ve Pharmline gibi mikrofiş veri tabanlarına erişim sağlanmasıyla oldukça eskilere gider. Bu şekilde başlayan uygulamaları, hemen, Datastar gibi üçüncü taraf çevrimiçi hizmetler (third-party online services) izlemiştir. Elektronik reçeteleme (electronic prescribing) ve elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) ilk kez 1970’li yıllarda ABD’deki bazı hastanelerde kullanıma girmesine rağmen, Birleşik Krallık’ta ilk kez 1990’ların başlarında kullanıma girmeye başlamışlardır. 1984’te yayımlanan Sağlık için Bilgi (Information to Health) belgesi [4], elektronik reçeteleme de dâhil olmak üzere, elektronik hasta kayıt sistemine geçiş için iddialı bir plan belirlemiştir. Daha güncel gelişmeler, Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future) belgesinde yer almıştır ve ilaç tedarik sürecinde otomasyona geçilmesi ile ilgilidir [5]. Elektronik veri değiş tokuşu (Electronic data interchange, EDI) İlaçlar sipariş edileceği ve teslim alınacağı zaman karşılaşılan en büyük iletişim yetersizliklerinden biri siparişin tedarikçiye aktarımı sırasında ortaya çıkar. Geleneksel olarak, ecza depoları gibi olağan tedarikçilere gelen siparişler telefon görüşmeleriyle iletilir; bu bilgiler bazen faksla da desteklenir, fakat çoğu durumda yazılı bir kopya olarak postalanır. Konuyla ilgili ilk gelişmelerden biri, telefon hattı aracılığıyla ürün kodları kullanılarak siparişlerin elektronik olarak iletilmesini sağlayan, tedarikçiye özel bir donanımın kullanılmasıydı. Bu sistemler, yanlış siparişleri belli ölçüde azaltıyor olsalar da, kullanılmaları hem alıcı hem de tedarikçi için iş yükünü artırıyordu. Elektronik veri değiş tokuşunun amacı, bilgilerin alıcının bilgisayarından tedarikçininkinin bilgisayarına, yeniden düzenlenmeye gerek olmaksızın aktarılabilmesinin sağlanmasıydı. Bu bilgilerin tekrar elektronik fatura şeklinde geriye gönderilmesine yönelik uygulamalar, ne yazık ki, hâlâ geliştirilme aşamasındadır. Sipariş verme ve faturalama amacıyla bilgilerin kesintisiz bir şekilde aktarılmasının önündeki engeller ile yazılan reçetelere ait bilgilerin ilaç dağıtım sistemleri (dispensary systems)’ne elektronik olarak kesintisiz bir şekilde aktarılması (diğer bir ifade ile standart bir ilaç veritabanı geliştirilmesi) uygulamasında karşılaşılan engeller birbirlerine benzemektedir. Eğer elektronik satın alma uygulamalarının ilk zamanlarında bu sorunun çözümlenmesi için daha fazla çaba harcanmış olsaydı, olasılıkla, yazılan reçete bilgileri ya da ilaç bilgilerinin elektronik olarak aktarılması da kolaylaşmış olacaktı. On yılı aşkın sürede sağlanan tüm gelişmelere rağmen, bazı ilaç tedarikçilerinin ticari işlemlerinde elektronik veri değiş tokuşu sistemini kullanmamaları, tam elektronik bir modele hâlâ ulaşılamamış olduğu anlamına gelmektedir. Burada ideal olan neyin sipariş edileceğini belirleyen bir stok kontrol sisteminin olmasıdır. Bu bilgiler daha sonra bir karar destek sistemi ile incelenir; siparişin doğruluğu iki kez kontrol edilir ve ardından sipariş elektronik olarak verilir. Teslimat hatalarını azaltmak için ürünler teslim alındıklarında, teslimat bilgileri ve orijinal sipariş barkod karşılaştırması ile gerekli kontroller yapılır. İzleyen aşamada elektronik fatura kaydedilmiş 212 teslimat bilgilerine göre otomatik olarak kontrol edilir ve onaylanmış faturalar fiyat kontrolunu sağlayan karar destek sistemi aracılığıyla elektronik olarak ödenir. İnsan müdahalesi sadece karar destek sisteminde tanımlanmış istisnai durumlar için gereklidir. Stok kontrol sistemleri Eczacılık uygulamalarına belki de ilk giren bilgi teknolojisi stok kontrol sistemleridir. Bu sistemler net şekilde basılmış ve genellikle etkileşme kontrolüne ilişkin bir miktar destekleyici bilgi de içeren etiketlerin üretilmesini sağlamıştır. Üretilen birçok sistem eczacılara ilaçların kullanımını gözden geçirebilmeleri için (örneğin farmasötik müstahzar ya da diğer adıyla spesiyaliteye göre95) sınırlı yönetim bilgisi sağlamıştır. Bu ilaç kullanım incelemeleri, ilaç yönetiminin özellikle finansal boyutu bakımından yararlıdır ve ABD’de geniş çapta kullanılmaktadır. Yine ABD’de, faturalama amaçlı sistemlerin kullanılması, veri kazanımı ve raporlama kalitesinin iyi düzeyde olmasını sağlamıştır. İlaç harcamaları ile ilgili olarak, bir birinci basamak işletmesi ölçeğinde veya farmasötik müstahzar düzeyinde, aylık karşılaştırmaların yapılması ve en fazla harcanan 50 kalemin belirlenmesi genel bir uygulamadır. Bizler bu tür bilgilerin tedarik ve dağıtım aşamasında rutin olarak toplanmasının getirdiği kolaylığı hafife alırız. Bu bilgilerin manuel olarak toplanması, çoğu büyük hastane için gerçekleştirilmesi olanaksız bir işlem olurdu. Serbest eczanelerde olağan bir uygulama olan hasta ilaç kayıtlarının tutulması, hastane pratiğinde sınırlı uygulama alanına sahip olmakla birlikte, operasyonel avantajlar taşır. Bu kayıtlar, gereksiz mükerrer ilaç dağıtımlarının azaltılması ve ilaç tedarik işinin yeniden yapılandırılması için kullanılabileceği gibi, hematoloji ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) tedavisi gibi ilaç giderlerinin yüksek olduğu uzmanlık alanlarında giderlerin izlenmesi veya faturalamanın gerekli olabileceği alanlarda faturalama için kullanılabilir. Ne yazık ki, sistemler hâlâ beklenen düzeyde gelişmiş veya kullanılabilir duruma gelmiş değildir. Bu sistemler için gerekli bilgi tipini veya sipariş emri algoritmalarını tanımlayan hiçbir standart bulunmamaktadır. İlaç dosyaları her iki tarafta tutulmaktadır; üçüncü taraf veritabanları için oluşturulan arayüzler emekleme aşamasındadır ve sistemin güncellenmesini gerektiren koşullar mevcut değildir. Standart spesifikasyonun bir bölümü, başta elektronik hasta kayıt ları (electronic patient records, EPRs), elektronik veri değiş tokuşu (electronic data interchange, EDI) ağ ÇN, Spesiyalite (speciality): Bir üretici kuruluş tarafından standart bir formülasyona göre belirli bir farmasötik şekle sokularak büyük ölçekte üretilen, özel olarak ambalajlanıp üreticinin koyduğu, onu benzer ürünlerden farklılaştıran özel bir isim altında pazarlanan bir veya birden fazla sayıda etken madde içeren endüstriyel ürün; farmasötik müstahzar. Avrupa Birliği direktifinde bu tip ürünler için tescilli veya patentli tıbbi ürün terimi kullanılır. Birden fazla sayıda etken madde içerenleri kombine müstahzar olarak adlandırılır. Müstahzarların üretim ve satışları ilgili ülkenin sağlık bakanlığının onayı ile mümkündür. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı bir hastalığı tedavi etmek ve/veya önlemek, bir teşhis yapmak veya bir fizyolojik fonksiyonu düzeltmek, düzenlemek veya değiştirmek amacıyla, insana uygulanan doğal ve/veya sentetik kaynaklı etkin madde veya maddeler kombinasyonunu beşeri tıbbi ürün olarak tanımlar. 95 213 Hastane Eczacılığı geçitleri ve otomatik toplama sistemleri96 (automatic picking systems) olmak üzere, diğer sistemlerle bağlantı (arayüz) oluşturabilme kapasitesine sahip olmalıdır. Belirtilen kesintisiz elektronik bilgi transferinin önündeki engellerden biri, ortak kullanılan bir ilaç listesinin olmamasıdır. Bu konu artık acil merkezî eylem gerektirmektedir. Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Sağlık Hizmeti Enformasyon Yönetimi (NHS Information Authority), ortak bir ilaç listesi hazırlanması için, 2004 yılında tamamlanması öngörülen Birleşik Krallık Standart Klinik Ürünler Referans Kaynak Projesi (UK Standard Clinical Products Reference Source Project, UKCPRS) kapsamında birlikte çalışmaktadır [6]. Elektronik hasta kayıtları (electronic patient records, EPRs) ABD’de bilgisayar sistemlerinin gelişmesi, elektronik hasta kayıt sistemlerinin kullanılmasının potansiyel avantajlarını ortaya koymuştur. Elektronik hasta kayıt sistemlerinin sağlayacağı yararların büyük kısmı, elektronik reçeteleme sistemlerinin kullanımıyla ilgilidir. Birleşik Krallık’ta bu sistemler hâlâ çok düşük oranda kullanılıyor olmakla birlikte, hükümetin belirttiği hedef, 2005 yılı itibarıyla bütün akut hastanelerde elektronik reçeteleme uygulamasını içeren elektronik hasta kayıt sistemlerinin devreye girmiş olmasıdır. Maliye Bakanlığı’nın konuyla ilgili son raporu olan Wanless Raporu’da, bilgi teknolojilerine yapılan yatırımların önemi ayrıca vurgulanmaktadır [7]. Bu tip sistemlerden elde edilecek en büyük yararlardan biri, sisteme doktor isteklerinin (emirlerinin) girilmesidir. Bunun için doktorların yeni ilaçlar, röntgen veya diğer incelemeler ile ilgili isteklerini sisteme doğrudan girmeleri yeterlidir. Doktor isteklerinin sisteme girilmesi, Birleşik Krallık’taki uygulamaların genel bir özelliği olmakla birlikte, sağlık hizmetlerinin bağımsız özel hekimler tarafından verildiği ABD sağlık sistemi, hekim isteklerinin girilmesinin getireceği zorunluluk koşullarını kabul etmez. Bunun bir sonucu olarak, ileri bilgisayar sistemlerine sahip olunmasına karşın, sistem içinde hekimlerin rol almaması nedeniyle, elektronik kayıt sistemin sunduğu avantajlarının birçoğundan yararlanılamaz. Elektronik hasta kayıt sistemlerinin kullanımı, iletişimin geliştirilmesi ve hastaların karşılaşabilecekleri risklerin azaltılması bakımından pek çok fayda sağlamıştır. Hasta ÇN, Otomatik toplama sistemleri (automatic picking systems): Otomatik toplama sistemleri, ilaç kutuları gibi ambalaj olarak birbirine benzeyen çok fazla sayıda ürünün depolandığı depolarda, bu ürünlerden seçilenleri otomatik olarak çok yüksek miktarlarda toplamak için kullanılan sistemlerdir. Bütün depo operasyonları içinde sipariş toplama en çok dikkat çeken operasyondur. Genelde depo çıkış işlemleri, depo giriş işlemlerinden daha çoktur ve depo çıkış işlemleri toplam depo iş gücü maliyetinin büyük bir kısmını tutar. Sipariş toplamaya bu kadar büyük önem verilmesinin bir diğer sebebi de, bu işlemlerin müşteri memnuniyetinde büyük rol oynamasıdır. Müşteri siparişlerini hızlı ve doğru bir şekilde yapabilme becerisi, iş yapmanın en önemli parçasıdır. Sipariş toplama metotları çok çeşitli olup, hangi metodun en iyi olduğunu seçme zorluğu işin tipine göre değişir. Bunda toplanan ürünün özellikleri, toplam yapılan işlem sayısı, toplam sipariş sayısı, sipariş bazında toplama sayısı, toplama bazında miktar, ürün bazında toplama sayısı, toplam ürün kodu sayısı, özel etiketleme gibi katma değerli iş adetleri gibi faktörler rol oynar. Sipariş toplama işlemini belirlerken amaç verimliliği artırmak, ürün devir zamanını azaltmak ve envanter doğruluğunu artırmaktır. 96 214 güvenliği ile ilgili bir internet sitesinde (Leapfrog Group - www.leapfroggroup.org), doktor isteklerinin bilgisayarla sisteme girilmesi ile ABD’de her yıl 522.000 ciddi ilaç hatasının önlenebileceğine dair bir tahmin yer almaktadır. Bu uygulamanın, reçetelerin okunurluğunu artırdığı ve eksiksiz olmasını sağladığı; uygun olmayan doz veya ilaç seçimi ile ilgili risklerin azaltılmasıyla, hasta bakımında oldukça çarpıcı gelişmeler sağladığı gösterilmiştir [8,9]. Doz ve ilaç etkileşmelerine ilişkin kontroller yapan veya yazılan reçetenin uygunluğunu denetleyen klinik karar desteklerini içeren ileri sistemler zaten mevcuttur ve bunlar karar verme aşamasında reçetelerin gözden geçilmesine olanak sağlar [10-12]. Bu sistemlerin formüler hazırlanırken ilaç seçiminde de yararlı oldukları gösterilmiştir [13]. Bilgi teknolojilerinin kullanıma girmesinin önündeki en önemli engellerden biri, bu sistemlerin başarıyla uygulanabilmesi için gerekli kültürel değişimin sağlanabilmesidir [14]. Farklı meslek grupları tarafından kabul görmelerinde de birçok güçlükler yaşanmaktadır. Bu durum, özellikle, bilgisayarlı sağlık sistemlerinin çoğunda devreye sokulması en zor uygulama olan elektronik reçeteleme için söz konusudur. Uygulamanın başarıya ulaşabilmesi için, güçlü klinik destek, üst düzey yönetimin göstereceği kararlılık ve bu uygulamadan hastaların göreceği klinik yararları vurgulayan bir söylem gereklidir. Reçeteleme hastaneye kabul edilen hemen hemen her hastayı etkileyen bir eylemdir ve hastane personelinin çoğunluğunun aktif katılımını gerektirir. Diğer yandan, reçeteleme, hata kabul etmeyen, hata payının hiç olmadığı bir alandır. Birçokları için çok karmaşık görünen bu alandaki uygulamalara, en çok eczacılar ilgi duymaktadır. Elektronik reçetelemenin uygulanmasından elde edilecek somut klinik yararlar vardır ve hükümet haklı olarak, bunu sağlık gündemi konularına dâhil etmiştir: Hafızası olan Kurum (An Organization with a Memory) belgesinde gündeme getirilen ilaç hatalarının yönetimine duyulan gereksinimle ilgili farkındalık artışı elektronik reçetelemeye geçişi hızlandırabilir [15]. Elektronik hasta kayıt sistemlerinin yaygınlaşmasının önündeki engellerden biri, hiç şüphesiz, entegre bir bilişim sistemine geçmenin sezilen yüksek maliyetidir. Çoğu hastane departman düzeyinde bir dereceye kadar bilgi teknolojisi uygulamalarını kullanılmaktadır. Bunlar arasında, hasta yönetimi, ayakta tedavi gören hastaların programlarının yapılması, ve sıklıkla laboratuvar istekleri ile ayakta tedavi uygulayan departmanlar ve hatta servislerde sonuç raporlarının verilmesi için kullanılan sistemler yer almaktadır. Sonuç olarak, eğer sistem ömrü göz önünde tutulacak olursa, hastanelerin çoğunun bilgi teknolojileri için ayırdıkları bütçeler, entegre bir sisteme geçişi desteklemek için büyük olasılıkla yeterli olacaktır. Bununla birlikte, tahmin edilen tedarik ve uygulama maliyetleri, bu alanda hükümet stratejisinin uygulanmasının önündeki en büyük engeldir. Bilgi teknolojileri için ek kaynak sağlanacağı yönündeki açıklamalar, bu çekinceleri gidermekten oldukça uzaktır [16]. Oysa, elektronik sistemlere geçişin, diğer endüstri alanlarında olduğu gibi, kaynak artışı sağladığını gösteren çok sayıda kanıt bulunmaktadır [17]. Bu tür sistemlere geçmiş olan hastanelerin çoğunda, sistemler ABD’den ithal edilmiştir ve alınan sistemin İngiliz sistemine uyarlanması oldukça yoğun yerel çaba 215 Hastane Eczacılığı gerektirmiştir. Sistemlerin gelişimleri ülke orijinine bağlı olma eğiliminde olduğundan (anılan sistemler neredeyse tamamen ABD orijinlidir), eldeki sistemlerin Birleşik Krallık pazarına uyarlanmalarında daha merkezî bir yaklaşımla hareket edilmesi gerektiği açıktır. Eğer, bu sistemlere geçilmesiyle elde edilecek yararın en üst düzeye çıkarılması isteniyorsa, bu durum, teknolojideki hızlı değişim de göz önüne alındığında, çözüme kavuşturulması gereken bir meseledir. İdeal bir sistem; hızlı, güvenilir, kullanıcı tercihlerini karşılayacak şekilde yerele uyarlanabilen, kolay öğrenilebilen ve anlaşılan, tam entegre ya da diğer sistemlere (bölüm sistemleri veya tıbbi cihazlar ve otomatik sistemler gibi) kolayca bağlantı yapılmasına izin veren, hasta verilerine denetim (ve hasta bakımı) amaçlı olarak hızlı ve kolay erişilmesine olanak tanıyan bir sistem olmalıdır. Daha net bir şekilde ifade etmek gerekirse, hızlı bir sistem olmalıdır. Tam entegre hastane bilgi sistemleri ile birbirine bağlanabilen ‘sınıfının en iyisi’ sistemler hakkındaki tartışma, bunları savunanlar arasında hararetle sürmektedir. Bizim kendi tercihimiz, kullanıcıların, diğer uygulamalardan konuyla ilgili verileri görmesine izin veren tam entegre bir sistemden yanadır. Örneğin, bir kullanıcı, varfarin veya insülin ya da terapötik indeksi dar ilaçların reçetelenmesi söz konusu olduğunda, hastanın patolojisi hakkında bilgi sağlayan uygulamadaki verileri de görebilmelidir.) Hangi seçenek tercih edilirse edilsin, burada yapılması zorunlu olan, çalışma alanında sistemi çalışırken görmeden, bayilerin yaptığı etkileyici sunuma evet dememektir. Otomasyon Ecza depoları, otomatik toplama sistemlerinin kullanılabilirliği açısından bir örnek oluşturur Bu sistemlerin hastane uygulamalarına girmesi, eskiden beri kullanılmakta olan tedarik zinciri süreci nedeniyle gecikmiştir. Bu süreç, ilaçların, yatan hastaların bakımı sırasında servis stoğunu desteklemek üzere sınırlı süreler için hazırlanmasından ve hastanın taburcu olmasından sonra, genelde 1 hafta içinde, eksilen ilaçların yeniden tedarik edilmesinden oluşuyordu. Bu uygulama, hasta paketlerinin kullanılmasını kolaylaştırmıyor ve normal olarak ambalajsız dökme ilaç hazırlama paketleri (bulk dispensing packs)’nin kullanılmasına dayanıyordu. Ancak, ilaç yönetimi çerçevesi (medicines management framework) ile Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future) belgesinde [5], taburcu olacak hastalar için ilaç paketlerinin hazırlanması modeline geçiş savunulmuştur. Bu model, hastalara, hastaneye kabulleri sonrasında orijinal paketli ilaç verilmesini gerektirmektedir. Bu, hastane uygulamalarına otomatik ilaç toplama sistemlerinin girmesi için bir kapı açmış ve Birleşik Krallık’taki ilaç pazarının olması gerektiği kadar esnek olmadığının farkına varılmasını sağlamıştır. Otomatik sistemler ile ilgili değerlendirmeler, farklı tip sistemlerin farklı şekillerde değerlendirilmesi nedeniyle karmaşık sonuçlar ortaya çıkarmıştır (Amerika’daki hastane servislerinde yatağın yanında bulunan otomatik ilaç dağıtım sistemleri veya Birleşik Krallık’taki eczanelerde robot sistemler). Bu durum hiç de şaşırtıcı değildir. Birleşik Krallık’ta yapılan bir araştırmada, otomasyonun, ilaç hazırlama hatalarını neredeyse %50 oranında azalttığı ve dağıtım için ilaç hazırlayan teknikerlerin zamanlarının %31’inin diğer görevler için ayrılabilmesini sağladığı gösterilmiştir [18]. 216 Eğer bilgi teknolojisi ve otomasyondan elde edilen yararları en üst düzeye çıkarmak istiyorsak, ilaçların tedarik ve paketlenme şekillerinde bazı değişikliklerin yapılması gerekecektir. Aynı şekilde, risklerin en alt düzeye indirilmesi için ABD’de birim paket dozlar (unit packaged doses)’a geçilmiştir. Benzer şekilde, biz de, kısmen kullanılan paketlerin neden olabileceği aşırı israfa karşı önlem alarak, yeni tedavinin başlatılmasını hızlandıran çeşitli büyüklüklerdeki paketlere geçmeliyiz. Ayrıca ilaç paketlerinin üzerinde; tedarikçi bilgilerini, onaylanmış ticari adını, ürün formunu ve yitiliğini, paket boyutunu, seri numarasını ve son kullanma tarihini içeren, ürüne özel ve standart hale getirilmiş bir barkod modeline gereksinim duymaktayız. Bu tip bir barkoda geçilmesi tedarik zincir sürecini hızlandırarak, ilaçların doğru şekilde işlenmelerini ve otomatik şekilde dağıtılabilmelerini sağlayacaktır [19]. Ayrıca, ilaç uygulamalarının barkodlar ile kontrol edilmesine olanak verecektir. Gerçekten de ilaç hatalarıyla ilgili araştırmalardan elde edilen kanıtlar, hataların üçte birinin ilaçların hastaya verilmesi sürecinde ortaya çıktığını göstermektedir. Hastaların karşılaşabileceği klinik riskleri azaltabilecek bu tip güçlü bir kontrol sistemine geçilmesi zaman alacaktır. Sonuç Bilgi teknolojileri, hem hasta, hem de eczacılık uygulamaları açısından önemli avantajlar taşır. Otomatik ilaç dağıtım sistemlerine doğrudan bağlanabilen elektronik reçeteleme sistemleri, bilgiye dayalı doz, ilaç ve diğer etkileşme kontrollerinin bütünleşik olarak yapılması ile birlikte, eczane personelinin zamanlarını, en yararlı olabilecekleri alan olan hastalarda kullanabilmelerine olanak tanıyacaktır. Bu tip sistemlere verilen desteğin artması, önümüzdeki 5-10 yıl içinde bunların klinik uygulamalara gireceğini göstermektedir. Denetleme Komisyonu (UK Audit Commission)’nun son raporu Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar)’de otomatik ilaç dağıtım sistemlerine geçilmesinin, tekniker sayısındaki yetersizliği neredeyse tamamen ortadan kaldıracağı ileri sürülmektedir [1]. Bununla birlikte, bilgi teknolojilerinin uygulamaya geçirilmesi konusunda kuruluşların önemli çaba sarf etmeleri gerekmektedir. Uygulamaların etkin bir şekilde yürütülebilmesi için, mücadele doğru teknolojinin bulunmasından çok, gerekli kültürel değişimin sağlanması konusunda olacaktır. Gerekli personel desteği olmaksızın, robot ilaç hazırlama aygıtları gibi sistemlerin, atıl olarak rafta duran pahalı malzemeler durumuna düşmeleri kaçınılmazdır. Kaynaklar 1. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines Management in NHS Hospitals. London:Audit Commission, 2001. 2. Hospital computer package from pharmed. Pharm J 1980; 225: 329. 3. Hughes I R. Computer systems in pharmacy:II. Br J Pharm Pract 1982;4:15-24. 4. NHS Executive. Information for Health . An Informetion Strategy for the Modern NHS 1998-2005. London: BHS Executive, 1998. 5. Department of Health. Pharmacy in the Fature – Implementing the NHS Plan. London: HMSO, 2000. 6. www.nhsia.nhs.uk/ukcprs/pages/default.asp (accessed 13 November 2002). 217 Hastane Eczacılığı 7. Wanless D. Securing Our Future Health: Taking a long- term View. Final Report.London: HM Treasury, 2002. 8. Hunges D K, Farrar K T, Slee A L. The trials and tribulations of electronic prescribing. Hosp Presc Eur 2001; 1: 74-76. 9. Evans R S, Pestotnik S L, Classen D C et al. A computer-asisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338:232-238. 10. Bates D W,Leape L L, Cullen D J et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors.JAMA 1998;280:1311-1316. 11. Raschk R A, Gollihare B, Wunderlich T A et al. . A computer alert system to prevent injury from adverse drug events.JAMA 1992;280:1317-1320. 12. Hunt D L, Haynes R B, Hanna S E, Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 1998;280:13391346. 13. Slee A, Farrar K. Formulary management – effective computer systems. Pharm J 1999;262:363-365. 14. Lively B T, Shrader K R. High tech and the human condition: impact on employees. Am Pharm 1986;26:24. 15. Department of Health. An Organisation with a Memory. London: Department of Health, 2000. 16. www.doh.gov.uk/ipu/whatnew/deliveringit/nhsitimpplan.pdf (accessed 13 November 2002). 17. Abu-Zayed L A, Farrar K, Mottram D R. Comperative evaluation of systems for drug supply to hospital wards in the United Kingdom. J Soc Adm Pharm 2001;18:136-142. 18. Slee A, Farrar K, Hughes D. Implementing an automated dispensing system. Pharm J 2002;268:437-438. 19. Chester M I, Zilz D A. Effects of bar coding on a pharmacy stock replenishment system. Am J Hosp Pharm 1989;46:1380-1385. Ek Okuma NHS Executive. Information for Health. An Information Strategy fort he Modern NHS 1998-2005. London: NHS Executive, 1998. Slee A, Farrar K. Formulary management-effective computer systems. Pharm J 1999; 262: 363-365. Slee A, Farrar K, Hughes D. Implementing an automated dispensing system. Pharm J 2002; 268: 437438. 218 12 Araştırma ve geliştirme Sarah Hiom Çeviri: Elif Ertuna ve Saadet Türkseven Bu bölümde, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) bünyesinde pratisyenin araştırmaya yaklaşımını etkileyen ana tarihsel olayların açıklanması hedeflenmiştir. Bir araştırma veya geliştirme projesine nasıl başlanacağı, literatür araştırmasının nasıl yapılacağı, NHS yapısı içinde araştırma fonlarının nasıl işlediği, metodolojik tasarım, etik ile ilgili konular ve bulguların nasıl yayımlanacağı tartışılacaktır. Son olarak, gelecekteki gelişmelerle ilgili bazı görüşler tartışılacaktır. Tanımlar Eczacılık uygulaması araştırması (Pharmacy Practice Research, PPR) Eczacılık uygulaması araştırması, eczacılık mesleğinin belirlenen hedeflere erişilebilmesini desteklemek üzere eczacılık meslek pratiği ile ilgili araştırmalar için girişimde bulunur. Eczacıların bilgi ve becerilerinin, NHS bünyesindeki ilgili sorunların çözümlenmesinde en etkin şekilde kullanılmasını ve toplumun multidisipliner sağlık gereksinimlerinin karşılanmasını güvence altına alır [1]. Denetim Denetim, eczacılık meslek pratiğinin önceden belirlenmiş bakım veya uygulama standartlarına göre izlendiği bir kalite güvencesi aracıdır. Sağlık hizmetinin topluma en iyi düzeyde ulaştırıldığını gösterir. Sağlık hizmeti araştırması (Health Service Research, HSR) Sağlık hizmeti araştırması yeni bilgi ve anlayış oluşturmayı amaçlayan bir çalışmadır. Sonuçları genelleştirilebilir nitelikte olmalıdır. Sağlık hizmeti araştırması çoğu zaman bilinen en iyi mesleki uygulamanın oluşturulması için gereken kanıtların belirlenmesi konusunda temel bir rol oynar. 219 Hastane Eczacılığı Klinik Yönetişim (Clinical Governance, CG) Klinik yönetişim, NHS organizasyonlarında hizmetlerin sürekli olarak geliştirilmesini ve klinik bakımdaki mükemmelliği geliştiren bir ortam oluşturarak bakımın yüksek standartlarının korunmasını sağlayan bir çerçevedir. Tarihçe Son on yılda sağlık ve sosyal hizmetlerin verilmesine ilişkin birçok değişiklik yapılmıştır. Özellikle 1997’den beri politik arena hızlı bir değişim göstermiştir ve bu, Temmuz 2000’de NHS Planı – Bir Yatırım Planı, Bir Reform Planı (The NHS Plan – A Plan for Investment, A Plan for Reform)’nın [2], Temmuz 2001’de Wales’de Sağlığın Geliştirilmesi (Improving Health in Wales) [3] ve Haziran 2001’de İskoçya’da Eczacılık – Entegre, Modern ve Etkin Bir Sağlık Hizmetinin Oluşturulması (Pharmacy in Scotland – Creating an Integrated, Modern and Effective Health Service) olarak değiştirilen versiyonlarının yayımlanmasıyla son bulmuştur [4]. Cerrahi ve tıbbi hizmetlerde kullanılan teknolojilerin gelişmesi toplumdaki hastalıklara daha yeni, olasılıkla daha gelişmiş ve çoğunlukla daha pahalı tedavi seçenekleri ile müdahâle olanağı sağlamıştır. Ayrıca, hastaların kendi sağlıkları konusunda daha fazla katılımcı olmalarını ve daha fazla sorumluluk almalarını özendiren sosyal bir evrim de yaşanmıştır [5,6]. Artan bu talep ve beklentiler NHS’nin kendine yeni parasal kaynaklar yaratma, maliyetleri azaltma ve sonuçta sağlık hizmeti projeleri ile öncelikler arasında seçim yapmak üzere yeni yollar aramasına neden olmuştur. Sağlık hizmetini planlayanlar ve bu konuda politika oluşturanlar, bu gibi zor kararları alabilmek için, içinde yaşadıkları toplumun gereksinimleri, sağlanmakta olan hizmetlerin neler olduğu, bunların gereksinimleri karşılama düzeyi ve maliyetleri konusunda bilgiye gereksinim duyarlar. Klinik yönetişimin ortaya çıkışı ile birlikte, sağlık hizmetini bizzat sunan sağlık pratisyenlerinin, klinik bakımı geliştirme hedefine yönelik olarak, bakımın hastaya sunumunu destekleyen sistemleri incelemesi gerekliliği doğmuştur. Günümüzde klinik risk yönetimi, sağlık hizmeti gündemlerinin tümünde en ön sırada yer almaktadır [7,8]. Klinik yönetişim, verilmekte olan klinik hizmetin kalitesine ilişkin kanıtların sağlanabilmesi ve neyi ifade ettiklerinin kavranabilmesine bağlıdır. Bu nedenle de sağlam ve güvenilir araştırmalara dayalı verilerle desteklenmesi zorunludur. Tüm bu değişiklikler günümüzde sağlık hizmeti çalışanlarının ve onları yönetenlerin, NHS ve NHS bünyesinde yapılan araştırmalar konusundaki görüşlerini çok yakından etkilemiş ve bu da sağlık hizmeti araştırması (Health Service Research, HSR)’nın kapsamının genişlemesine yol açmıştır. Sağlık hizmetlerinde önceliklerin değişmesi sadece randomize kontrollü araştırmalar (randomised controlled trials, RCTs), olgu çalışmaları ve anketler gibi yerleşik araştırma yöntemlerindeki iyileştirmeleri teşvik etmekle kalmaz, fakat aynı zamanda kalite göstergelerinin kullanılması, meta analizler ve sağlık hizmetlerinin evrimindeki ekonomik yaklaşımlar gibi yeni tekniklerin geliştirilmesi konularında da uyarıcı etki yapar. Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB), eczacılık mesleğinin sağlık hizmetlerinde daha kapsamlı bir rol üstlenmeyi hedeflemesi durumunda, eczacılık uygulaması araştırmasında stratejik bir yön 220 belirlenmesi gerektiğini kabul etmiştir. Eczacılık uygulaması araştırmasının arkasındaki itici güç, 1994 yılında eczacıların diğer disiplinlerle işbirliği içinde projeler üstlenmesi için kaynak sağlayan Sağlık Bakanlığı Girişim Planı (Department of Health Enterprise Scheme) ile desteklenmiştir [9]. Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu inisiyatifi olan Yeni Bir Çağda Eczacılık (Pharmacy In A New Age, PIANA), eczacılık uygulama araştırmasını bağımsız bir disiplin olarak sağlamlaştırmış ve beş ayrı araştırma alanı belirlemiştir: 1. Hafif rahatsızlıkların yönetimi, 2. Sağlıklı yaşam tarzının desteklenmesi ve teşvik edilmesi, 3. Reçeteli ilaçların yönetimi, 4. Kronik sağlık sorunlarının yönetimi, 5. Diğer sağlık çalışanlarına danışmanlık ve destek. Bu plandan Eczacılık Uygulaması: Araştırma Gündeminin Oluşturulması (Pharmacy Practice: Setting the Research Agenda) başlığı altında üç belge oluşturulmuştur: Özbakım ve Eczacılık (Self-care and Pharmacy), İlaç Tedavisi ve Eczacılık (Drug Therapy and Pharmacy), Eczacı ve Eczacılık Mesleği (Pharmacist and the Profession) [10-12]. Yeni Bir Çağda Eczacılık girişiminin bir parçası olarak, eczacılık uygulaması araştırmasının şimdiki durumunu incelemek ve gelecekteki rolünü ele almak üzere bir eczacılık uygulaması araştırma ve geliştirme görev kuvveti oluşturulmuştur. Dört stratejik hedef belirlenmiştir: 1. Eczacılık uygulaması araştırmasında gündemi kritik sorular ve sağlık hizmetlerindeki öncelikler oluşturmalıdır. 2. Eczacılık uygulaması araştırmasındaki araştırma çıktıları, genel olarak kabul edilen kalite ölçütlerine tutarlı bir şekilde uymalıdır. 3. Eczacılık uygulamaları kapsamında bir değerlendirme kültürünün gelişmesini sağlamalıdır. 4. Eczacılık uygulaması araştırmaları, kendisine biçilen rol için yeterli ve uygun finansal desteğe sahip olmalıdır. Görev kuvveti, ayrıca, araştırmanın eczacılık meslek pratiğini kapsaması gereğini belirlemiş ve bir çalışma grubu oluşturmuştur. Bu grup Şubat 1999’da bir rapor [13] ve bunun ardından Temmuz 1999’da İlaçlar, Eczacılık ve NHS: Hastalar ve Reçete Yazanlar İçin Doğru Olanın Yapılması (Medicines, Pharmacy and the NHS: Getting it Right for Patients and Prescribers) belgesini hazırlamıştır [14]. Eczacılık uygulaması araştırmasının gelişimini etkileyen diğer belgeler arasında; sağlık çalışanlarının klinik uygulamaları [16] sırasında reçete yazma ve ilaç sağlama ile ilgili hangi koşullarda yeni roller alabileceklerinin belirlenmesini başlatan Crown İncelemesi (Crown Review) [15] ile kişisel verilerin işlenmesi ve muhafazasına ilişkin sistemi düzenleyen 1984 ve 1998 Veri Koruma Kanunu (Data Protection Act) [17,18] bulunmaktadır. Ayrıca, klinik araştırma materyallerinin hazırlanması ve üretiminde, iyi klinik ve iyi üretim uygulamalarını yaşama geçirmek üzere Avrupa Birliği tarafından Klinik Araştırmalar Yönergesi (Clinical Trials Directive) (taslak) çıkarılmıştır. 221 Hastane Eczacılığı Proje tasarımı Giriş Bir projenin tasarlanması doğrusal bir süreç olarak tanımlanabilir. Bu süreç bir araştırma sorusu ile başlar, bunu literatür taraması izler ve ardından verilerin istenilen formatta toplanması ve sunulmasına olanak sağlayan uygun bir araştırma yönteminin seçimi ile devam eder. Ancak, gerçekte olan dinamik bir süreçtir (Şekil 12.1). Orijinal soru, literatür taraması, o alandaki uzmanlarla iletişim ve "Bu yapılabilir mi?", "Bu ihtiyacım olan formatta verileri oluşturabilecek mi?" gibi metodolojik sorularla her zaman modifiye edilebilir. Proje tasarımının sonuçlandırılmasından önce karar ağacında birkaç döngüye gereksinim duyulabilir. Araştırmayı gerçekleştirebilecek ve kolaylaştırabilecek bir ekibin oluşturulması da dikkate alınmalıdır. Eğer istatistik konusunda danışmanlığa ihtiyaç duyulursa, bu da projenin tasarım aşamasında sağlanmalıdır. Araştırma sorusu Sorular genellikle bildiklerimiz ve bilmek istediklerimiz arasında bir çelişki olması durumunda ortaya çıkar ve uygulamanın herhangi bir yönünden kaynaklanabilir. Ancak, eğer soru net ve kesinse araştırmanın başarılı olma ihtimali yükselir. En basit haliyle, belirli bir araştırma alanına ilgi duyarak, bu alanda önce genel ve ardından daha spesifik bir araştırma sorusuna yönelebiliriz. Soru basit, açık, spesifik, uygun ve araştırmanın ana elementlerini içerecek şekilde olmalıdır. Çoğu sağlık hizmeti araştırmasının amacı belirli bir uygulama veya hizmet hakkında kanıt oluşturmaktır. Ancak, planlanan araştırma ile ilgili olarak daha ileri bir aşamaya geçmeden önce, bu çalışmanın daha önce yapılıp yapılmadığının belirlenmesi önemlidir. Bu, bir literatür taramasının yapılmasını ve konu ile ilgili güncel bilgi ve görüşleri belirlemek için konunun uzmanlarıyla iletişim kurulmasını gerektirir. Literatür taraması Literatür taraması ile seçilen konu hakkında yayımlanmış bütün literatüre erişilmeye çalışılır [19]. Dünya genelini kapsayan internet ağı, bireyin çok geniş kapsamda bilgiye erişimine olanak sağlar. Kesin avantajlarına rağmen İnternet, dev bir samanlık içinde bir iğnenin nasıl aranacağını bilmek gibi, ihtiyaç duyulan bilgiye erişebilmeyi sağlayacak becerileri gerektirir. Eczacılık uygulamaları konusunda araştırma yapan bir araştırmacı, bu süreçte kendisine yardımcı olabilecek deneyimli bir kütüphanecinin becerilerine gereksinim duyabilir. 222 Şekil 12.1: Proje tasarımı karar ağacı. RCT, randomize kontrollu araştırma. Arama motorları (ör. www.google.com) belli bir konudaki bilgiyi gözden geçirmenizde veya araştırmanızda size yardımcı olabilecek spesifik internet siteleridir. Ağ geçidi bilgisayarları (ör. www.biome.ac.uk - health and biomedical sciences - sağlık ve biyomedikal bilimler) seçilmiş ve değerlendirilmiş sitelere erişim sağlayan merkezî web siteleridir ve burada Kaynak Bulma Ağı (Resource Discovery Network - www.biome.ac.uk) uygun ağ geçidini bulmanıza yardımcı olacaktır. Literatür taraması sorulan orijinal sorunun yanıtı için kanıt sağlayabilir veya bir hipotezin önerilmesinde dayanak olabilir. Ancak, bir makalenin yayımlanmış olması onun içerdiği bilginin doğru olduğu anlamına gelmez. Bir araştırma makalesinin değerlendirilebilmesi için, o makaleyi değerlendirmek üzere atanan uzmanın yaptığı eleştirel incelemenin ne düzeyde olduğunu belirleyebilmek ve isteyen herkesin internette yayın yapabileceğini bilmek önemlidir. Bu nedenle makalenin bir eleştirel değerlendirme sürecinden geçirilmesi şarttır. Bu, tanımlanan araştırma tasarımı ışığında sonuçların ve bunlardan çıkarılan hükümlerin yorumlanmasını kapsar ve kullanılan metodun ortaya atılan soruya yanıt verebilirliğinin araştırılmasını gerektirir. Sistematik incelemeler (systematic reviews) belirli bir konuya ilişkin kanıtların bulunması, değerlendirilmesi ve sentezi için açık ve kesin sistematik yöntemlerin kullanıldığı güvenilir bilgi kaynaklarıdır. Sistematik incelemeler veri tabanı Cochrane ve Etkinlik İncelemeleri Özetleri Veri Tabanı (DARE – Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) sistematik değerlendirmelerin bulunmasında yararlı sitelerdir. 223 Hastane Eczacılığı Yöntem (Metodoloji) Araştırma stratejisi, araştırma sorusunu ele almada kullanılan genel bir yaklaşımdır. Buna örnek bir randomize kontrollü çalışma97 veya tarama olabilir. Buna karşın, veri toplamada kullanılan teknik, örneğin anket (questionnaire) veya mülâkat (interview), yöntem olarak adlandırılır (Şekil 12.1). Kullanılan yöntem yapılandırılmış anketler (structured questionnaires) ile yapılan taramalar (surveys) örneğinde olduğu gibi belirli tasarım stratejileriyle ilişkili olabilir; ancak bu zorunlu bir ilişki değildir ve bir araştırma stratejisinde herhangi bir yöntem kullanılabilir. Uygun stratejinin ve yöntemin seçimi, ideal tasarımın seçimi (en yüksek geçerlilik) ile en kullanışlı olan (en yüksek uygulanabilirlik) arasındaki bir dengedir. Bu konuda kararlaştırılacak temel noktalar şunlardır: Test edilecek bir hipotez var mıdır (deneysel/kantitatif98)? Amaç hipotezin oluşturulması mıdır (gözlemsel/kalitatif99)? Deneysel bir girişim uygulanacak mıdır (girişimsel veya girişimsel olmayan)? Veriler, geçmişten geriye dönük (retrospective) olarak mı toplanmıştır? Örnek, zaman içinde ileriye dönük (prospective) olarak izlenmiş midir? Yöntemler doğaları bakımından deneysel veya gözlemsel olarak tanımlanabilirler (Şekil 12.1). Deneysel çalışmalar (experimental studies)100 genellikle bir değişkenin manipülasyonunun diğer bir değişken üzerinde yaptığı etkilerin ölçümünü kapsar (ör. randomize kontrollü çalışmada olduğu gibi) ve kantitatif bir araştırma yaklaşımı olarak kabul edilir. Genellikle bir hipotez, bilinen bir topluluktan rastgele seçilen örneklerin kullanılması ile test edilir. Bu örnekler az sayıdaki değişkenin ölçüldüğü ve diğer değişkenlerin kontrol edildiği farklı deneysel koşullara paylaştırılırlar. İstatistik genellikle iç geçerlilik (internal validity)’in (seçilen faktör görülen etkiye gerçekten neden olmuş ÇN, Randomize kontrollü çalışma (randomized controlled trial, RCT): İlaçların veya tıbbi süreçlerin etkinliğinin test edilmesinde kullanılan klinik araştırma veya bilimsel yöntemdir. Bir tıbbi araştırmanın doğruluğunu sürekli olarak tehdit eden değişik hata kaynaklarının ortadan kaldırılabilmesini sağlayan en iyi deney dizaynı olarak tanımlanır. Bu nedeniyle, randomize kontrollü araştırma sonuçları genelde en güvenilir bilimsel bulgular olarak kabul edilir. Özellikle etkili olup olmayacağı henüz belli olmayan yeni yöntemlerin denenirken grupların belirlenmesinde randomizasyon yapılması, çalışmanın sağlıklı sonuçlar vermesi bakımından çok önemlidir. 98 ÇN, Niceliksel (sayısal) araştırma (quantitative study): Biyoloji, kimya, fizik, mühendislik gibi doğa bilimleri alanlarında araştırmalar gözlem ve ölçmeye dayanır. Gözlem ve ölçmelerin tekrarlanabildiği ve objektif yapıldığı araştırmalara niceliksel, niteliksel veya sayısal (quantitative) araştırma denir. Ne kadar? Ne miktarda? Ne kadar sık? Ne kadar yaygın? sorularına yanıt arar. 99 ÇN, Niteliksel araştırma (qualitative study): İnsan ve grup davranışlarının ‘niçin’ini anlamaya yönelik araştırmalara niteliksel (qualitative) araştırma denir. Niçin? Nasıl? Ne şekilde? sorularına yanıt arar. 100 ÇN, Deneysel araştırma (experimental study): Deneysel çalışmalar değişkenler arasındaki neden-sonuç bağlantısını araştıran çalışmalardır. Deneysel çalışmalarda bağımsız değişkenler kontrollü olarak değiştirilip bunun bağımlı değişken üzerindeki etkisi ölçülür. Deneysel çalışmaların temel kavramı değişkenler (variables)'dir. Değikenlere faktör (factor) de denir. 97 224 mudur?) ve dış geçerlilik (external validity)’in (veriler ne kadar genelleştirilebilir?) belirlenmesi için uygulanır. Ancak, uygulamalı araştırmada, bilinen bir topluluktan rastgele örnekleme oldukça güçtür ve yarı deneysel bir yaklaşım geliştirilmiştir. Bu tür deneysel tasarımlar pratikte daha gerçekçidir ve örneğin örneklerin rastgele seçiminden çok, eksiksiz (tam) grupların karşılaştırılması gibi (örneğin belli bir kliniğe giden hastalar) çok çeşitli yöntemleri içerir. Gözlemsel çalışmalar (observational studies)101 yaklaşım olarak genellikle daha kalitatiftir. Bu tip gözlemlerden elde edilen bulgular rakamlardan çok kelimelerle tanımlanırlar. Bu yaklaşım, mevcut bilginin az olduğu veya konuların karmaşık olduğu ve derin araştırma gereken alanlarda yararlı olabilir. Katılımlı gözlem (participatory observation), gözlemcinin grubun bir üyesi olmaya çalıştığı bir durumdur ve büyük ölçüde kalitatiftir; buna karşın yapılandırılmış gözlem (structured observation) tarz olarak daha kantitatiftir. Bu iki yaklaşım gerekli olan durumlarda karma olarak bir arada kullanılabilir. Gözlemsel çalışmalar çok fazla zaman harcanmasını gerektirebilir. Ayrıca, bunlar kafa karışıklığına da yol açabilirler – yani belirli bir ilişkinin gözlemlendiği (veya gerçek bir ilişkinin maskelendiği) bir durumda aslında test edilen değil başka bir faktör etkiye neden olmuştur. Bazen yöntemlerin birbirinden ayrı bir şekilde tanımlanması mümkün olamayabilir ve ortaya atılan sorunun yanıtlanmasında hibrit bir yaklaşımın (ideal yöntemler arasında bir yerde kalarak) veya bir kombinasyonun (iki metodu birbirine bağlayan) kullanılması daha uygun olabilir. Örnek olay incelemeleri (case-control studies) ve kohort çalışmaları (cohort studies), çalışılan tek bir olgu veya birbiriyle ilişkili az sayıda olgu hakkında yoğun bilginin olduğu durumlarda kantitatif, gözlemsel bir yaklaşım izlerler. Veriler çeşitli teknikler kullanılarak toplanırlar ve insan topluluklarındaki hastalıkların oluşum şekilleri ve bunları etkileyen faktörler hakkında kanıt sağlarlar. Bir örnek olay incelemesi genellikle, tıbbi bir durumu olan bir grup insan (inceleme grubu) ile tıbbi durumu olmayan diğer bir grup (kontrol grubu) arasında karşılaştırmalar yapar. Kontrol grubu, incelenen tıbbi durum dışında araştırma grubuna olabildiğince benzer seçilir. Örnek olay incelemeleri göreceli olarak ucuz ve yapılması kolaydır; bununla birlikte bir hipotez oluşturmaktan çok yalnızca bir hipotezi test edebilirler ve sonuçlarının yorumlanması güç olabilir. Kohort çalışmalar belirli bir zaman süresince bir grup insanı izlemek ve bu süreçte oluşan değişiklikleri kaydetmekle ilgilidir. Bu tip çalışmalar pahalı olabilecekleri gibi, ÇN, Gözlemsel araştırma (observational study): Gözlemsel araştırmalar hedef kitleyi temsil edebilecek özellikte bireylerin uygun örneklem planına dayalı olarak belirlenmesi prensibine dayanır. Bu bireylerden edinilecek bilgilerden hareketle hedef kitle hakkında ihtiyaç duyulan değerlendirme sonuçlarına ulaşılır. İki tip gözlem vardır. Doğrudan gözlem (participant observation)'de gözlemci olayı doğrudan gözler ve kayıt altına alır. Yapılandırılmış gözlem (structured observation) ise sayısal ve planlı gözlemdir. Birinci elden gözlem (primary observation)'de araştırmacı doğrudan kendi gözler ve kayıt tutar. Katılımlı gözlem (participatory observation) olarak da adlandırılır. İkinci elden gözlem (secondary observation)'de araştırmacı başka gözlemciler kullanır. 101 225 Hastane Eczacılığı önyargı ve kafa karışıklığı yaratan faktörlere de açıktır. Olgu çalışmaları hem kalitatif hem de kantitatif araçları gerektirebilir ve burada tek bir birimin (kişi, kuruluş, vs.) dinamikleri zaman içinde ayrıntılarıyla araştırılır. Saha taraması çalışmaları (survey studies) insan gruplarından, standart bir form ile bilgi toplar. Bu amaçla büyük bir topluluktan az miktarda veri elde etmek için genellikle anket formları (questionnaires) veya yapılandırılmış görüşmeler (structured interviews)’den yararlanılır. Kontrol gruplarının olmadığı tanıtsal çalışmalara (descriptive studies)102 uygundurlar; ancak kantitatif verilerin toplanmasında kullanılabilirler. Kesitsel (cross-sectional, zaman içinde bir noktada gerçekleşenlerin görüntüsü)103 veya uzamsal (longitudinal, zaman içerisinde değişimin veya gelişimin incelenmesi)104 olabilirler. İnsanların kendi kendine tamamladıkları anket formları, araştırmacıların zamanı ve emeği bakımından çok verimlidir; ancak bir yanıtın doğruluğuna ilişkin kontrol çok zayıftır. Kapalı sorular daha özlü yanıtlar sağlayacaktır, ancak kullanılan sözcüklerde dikkatli olmak önemlidir. Açık soruların, çoğunlukla kodlama ile analiz edilmeleri gerekir. Bu, beceri gerektiren zaman alıcı bir süreçtir. Yapılandırılmamış görüşmeler (unstructured interviews), niteliksel araştırma (qualitative study) yapan araştırmacılar için bir kişiden veya insan grupları (focus groups105)’ndan fazla ve ayrıntılı bilgi gerektiğinde başvurulan temel araçlardır. Günlükler sürecin tümüyle yapılandırılmamış anket tarzından belirli sorulara verilen bir dizi yanıta kadar değişkenlik gösterdiği bir çeşit kendi kendine ÇN, Tanıtsal araştırma (descriptive study): Bir konuda tanıtsal (descriptive) bilgiler elde etmek, değişkenlerin belirtici istatistiklerini (merkezi eğilim ve dağılım ölçüleri) hesaplamak, dağılım türlerini belirlemek ya da yer-zaman-birey özelliklerini belirlemek amacıyla yapılır. Bu tip araştırmada bir konuda bu güne kadar yapılan metodolojik, tarihsel gelişim dikkate alınarak, incelenen toplum ya da örnekteki güncel olarak elde edilen sonuçlar ortaya konur. Toplumda değişkenin diğer değişkenlere ve faktörlere göre değişimleri, faktörlere göre değişkenlerin istatistiklerindeki değişimler ayrıntılı biçimde ortaya konur. Elde edilen bilimsel sonuçlar bilim çevresine sunulur. Tanıtsal araştırmada bir konu ayrıntılı biçimde tanımlanır, belirlenir ve açıklanır. Bu tip araştırmada problem yoktur ama belirleme, açıklama ve tanıtma işlevi vardır. Problem olmadığına göre araştırma belirli bir konuda yapılıyor demektir. Problem değil, konu ve konu ile ilgili değişkenler, faktörler vardır. Bu nedenle tanıtsal araştırmalarda konunun çerçevesinin doğru belirlenmesi gerekir. 103 ÇN, Kesitsel araştırma (cross-sectional study): Toplum ya da örnekten verilerin kısa bir zaman diliminde bir defada toplanması biçimindeki araştırmalardır. Zaman diliminin tüm birimlere ait veriler sanki aynı anda toplanıyormuşçasına kısa tutulması gerkir. Böylece zaman faktörünün veriler üzerine olan etkisi ortadan kaldırılmış olur. 104 ÇN, İzleme-uzamsal araştırma (follow up-longitudinal study): İzleme-uzamsal araştırma, araştırma birimlerinin T zaman periyodunda izlenerek değişkenler ile ilgili tekrarlı ölçümlerin (tekrarlı veri) elde edildiği araştırmalardır. Veriler, toplum ya da seçilen örnek T zaman diliminde t1, t2, .., tk zaman periyodlarında birden fazla kez izlenerek toplanır. 105 ÇN, Grup görüşmeleri (focus groups): Grup görüşmeleri veri toplamada kullanılan nitel yaklaşımlardan biridir. Bazen birçok kişiden görüş toplamak yerine bir uzmanlar grubundan görüş almak, gerçeğin daha doğru anlaşılmasını sağlar. Görüşme gruplarının 6-10 kişiden oluşması en uygun olanıdır. Daha azı güvensiz, daha fazlası zordur. Bir araştırmada birkaç grubun görüşlerinin alınması daha doğrudur. Tek grubun görüşlerine dayanmak yanlış olabilir. 102 226 uygulanan anket olarak kabul edilirler. Ölçekler (scales)106 ve testler (tests) kişisel performansın veya özel bir duruma karşı gösterilen tutumun ölçülmesi için kullanılabilir. Genel bir izlenim edinmek için tutum ölçümü, en iyi şekilde, birden fazla soru sorularak, üçgenleme yöntemi (triangulation)107 ile yapılabilir. Çoğu zaman bir toplamlı oranlama (summated rating)108 veya bir Likert ölçeği (Likert scale)109 kullanılır ve geliştirilmesi göreceli olarak kolaydır. Etik Araştırmacılar, araştırmalarında katılımcılara yönelik etik gereklilikleri ve psikolojik sonuçları göz önünde bulundurmalı ve etik kurul onayının gerekli olup olmadığına karar vermelidirler. Projenin başlamasında gecikme olmasını önlemek için, yerel araştırma ve etik komitesi (local research and ethics committee, LREC)’ne erken başvurulması önerilir. Araştırmaya katılan tüm deneklerin gizlilik, bilgilendirilmiş onay sözleşmeleri (consent agreement)110 ve herhangi bir zamanda araştırmadan ayrılma hakkı ile ilgili net bilgiye sahip olmaları gerekir. Çok merkezli bir araştırma projesi yürütülecekse, onay için üst bölgede kurulu çok merkezli araştırma etik komiteleri (multicentre research ethics committees, MREC)’nden birine başvurulmalıdır. ÇN, Ölçek (scale, measure): Matematiksel özellikleri belirli ölçümler kümesine ölçek denir. Her bir özelliğin büyüklüğünü ölçmeye yarayan benzer ya da farklı ölçekler bulunmaktadır. Örneğin fiziksel büyüklükleri ölçmeye yarayan uzunluk, yoğunluk, ağırlık, sıcaklık vb. ölçekler gibi. 107 ÇN, Üçgenleme yöntemi (triangulation): Karmaşık araştırma sorularına yanıt ararken birçok kaynaktan veri toplama tekniklerini gözeten araştırma yaklaşımı daha etkilidir. Bu bakımdan üçgenleme yöntemi (triangulation) durumun daha ayrıntılı ve dengeli bir görünümünü sağlar, doğruluğu geliştirip alternatif açıklamaları kolaylaştırabilir. Araştırmalarda üçgenleme yönteminin uygulanabileceği birçok yol bulunmaktadır. Veri toplarken zaman, mekan, ve kişilerde çeşitlemelere giden veri üçgenlemesi; araştırmaya birçok araştırmacıyı dâhil eden araştırmacı üçgenlemesi ve veri toplamada birden fazla yöntem kullanan yöntemsel üçgenleme bunların başlıcalarıdır. 108 ÇN, Toplamlı oranlama (summated rating): Bazı testlerde, deneklerin verdikleri (kabul ediyorum, kabul etmiyorum türünden) cevapların, belli bir standarda göre puanlandıktan sonra bu puanların toplanarak bir rakam elde edilmesiyle tanımlanan bir puanlama tekniğidir. Örneğin standart bir stres ölçeğinde kişinin verdiği cevaplara denk düşen puanlar toplanır ve bulunan rakamla kişinin yaşadığı stres düzeyi arasında bir ilişki kurulur. 109 ÇN, Likert ölçeği (Likert scale): Tutum ve davranış araştırmalarında kullanılan anketlerdeki niteleyici ('kesinlikle doğru, doğru, kararsız, doğru değil, kesinlikle doğru değil' gibi) değerlendirmeleri nicel çokluklara dönüştüren bir ölçek. Bu ölçekte amaç, bu araştırmalardan elde edilen verilerin faktör analizlerinde kullanılabilmesini sağlamaktır. 110 ÇN, Bilgilendirilmiş onay sözleşmesi (consent agreement): Yapılması planlanan ve önerilen her türlü tıbbi müdahale ve/veya girişimsel tanı ve tedavi öncesinde sağlık çalışanının kapsamlı olarak yaptığı bilgilendirmenin, hasta tarafından yeterince anlaşıldığına dayanılarak hastanın, hiçbir baskı altında kalmadan serbest iradesiyle önerilen tıbbi uygulamayı bilinçli ve gönüllü olarak kabul ettiğini ifade eden onay antlaşmasıdır. 106 227 Hastane Eczacılığı Finansman Finansman birçok kaynaktan sağlanabilir (www.rdinfo.org.uk) [20, 21]. Ancak, yapılacak önerinin başarılı olması isteniyorsa, ilgili kuruluş doğru seçilmelidir. Dört ana finansman kuruluş kategorisi vardır: kamu sektörü; kâr amacı gütmeyen sektör; özel sektör ve uluslararası sektör. Kamu sektörünün örnekleri arasında Tıp Araştırma Kurulu (Medical Research Council) gibi araştırma kurulları, İskoçya Yüksek Eğitim Finansman Kurulu (Scottish Higher Education Funding Council) gibi yüksek eğitim mercileri, Galler Sağlık ve Sosyal Bakım Araştırma ve Geliştirme Bürosu (Welsh Office of Research and Development for Health and Social Care) gibi devlet kuruluşları ve NHS İnceleme ve Yayımlama Merkezi (NHS Centre for Reviews and Dissemination) gibi bakanlık dışı kamu kuruluşları (non-departmental public body)111 vardır. Kâr amacı gütmeyen finansman kaynakları arasında Wellcome Vakfı (Wellcome Trust), Leverhulme Vakfı (Leverhulme Trust) ve Kral Fonu (King’s Fund) gibi yardım dernekleri, Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (RPSGB) gibi meslek kuruluşları ve üniversiteler ve araştırma enstitüleri tarafından yönetilen programlar yer alır. Özel sektör, araştırmayı finanse edecek firmaları, örneğin ilaç firmalarını kapsar. Finansmanın Avrupa ve uluslararası kaynakları arasında Avrupa Komisyonu (European Commission), kamu kuruluşları ve yabancı devlet kuruluşları ile Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization, WHO) gibi devletlerden bağımsız kuruluşlar yer alır. Kraliyet Eczacılık Topluluğu çeşitli burslar ve ödüller sağlar (www.rpsgb.org.uk). Galen Ödülü (Galen Award) (10000£) ve Sir Hugh Linstead Kamu Araştırma Bursu (Sir Hugh Linstead Community Research Fellowship) hem hastane hem de kamudaki genel pratisyenler için yıllık Uygulama Araştırma Ödülleri (Practice Research Awards) (12000£) verir. Yıllık doktora bursları (PhD studentships) ve politika değişikliğiyle ilgili, örneğin mesleki gelişim ödülleri gibi aralıklarla verilen ödüller de sağlanabilir. Sağlık Hizmeti Eczacıları Derneği (The Guild of Healthcare Pharmacists) hastane eczacılığı araştırmalarını destekleyen bir diğer kuruluştur. Ödüllerinin büyük bir kısmı, biten araştırmaların konferanslarda sunulabilmesi için gerekli parasal desteğin sağlanmasına yöneliktir (www.ghp.org.uk). Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği (United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA) de çeşitli seyahat, eğitim ve konferanslara katılım ödülleri sağlar (www.ukcpa.org.uk). Bireysel vakıf düzeyinde, yerel araştırma ve geliştirme destek birimi tarafından yönetilecek olan araştırmaları desteklemek için, çoğunlukla kuruluş içi girişimler mevcuttur. Devlet finansman kaynakları politikaların geliştirilmesini desteklemeye yöneliktir ve başvurular yerel sorunlara ilişkin olmalıdır. Araştırma Sonuçlarının Yayımlanması Sonuçların yayımlanması araştırma sürecinin temel bir parçasıdır. Meslektaşlar tarafından genel meslek pratiğine girmesinin kabulüne ilişkin değerlendirme yapılarak bir uzlaşma sağlayabilmek için bilgi kamuya ve hakem değerlendirmesine açık olmalıdır. 111 ÇN, Bakanlık dışı kamu kuruluşları (non-departmental public body): Bakanlık dışı kamu kuruluşları Birleşik Krallık’ta normal bir kamu kurumu gibi bir bakanlığa ve bir bakana bağlı olmayıp, idari ve mali açıdan tam özerk, ancak kendisine kaynak aktaran fonlara, gelen parayı nasıl ve nereye harcadığına ilişkin hesap verme sorumluluğu olan kamu kuruluşlarıdır. 228 Araştırmanın çok farklı şekillerde yayımlanması mümkündür. Bunlar arasında tam orijinal hakemli dergiler, konferanslardaki sözlü sunumlar ve poster sunumları, bültenler, raporlar veya araştırma veri tabanlarına girilmesi yer alır. Yayımlar araştırmacılar için ödül niteliğindedir ve sadece onların kişisel profillerini yükseltmekle kalmaz multidisipliner ortamda mesleğin profilinin de yükselmesini sağlar. Gelecek NHS yapısı içinde kanıta dayalı tıp kültürü yerleşmiş olmasına karşın, günümüzde geleceğin bu kanıtın sağlanması ve kalitesiyle ilgili olduğu görülmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından kısa bir süre Sağlık ve Sosyal Bakım Araştırma Yönetişim Çerçevesi (A Research Governance Framework for Health and Social Care) önce yayımlanmıştır [22]. Birleşik Krallık çapında bir programa dönüşecek olmasına kesin gözüyle bakılıyor olmasına ve klinik yönetişim yoluyla oluşan klinik sorumluluktaki değişime benzer bir şekilde araştırmacıların ve meslektaşların faaliyetleri için sorumluluk almalarını isteyeceği kesin olmasına rağmen, bu kitap yazılırken, adı geçen bu belge sadece İngiltere için geçerliydi. Araştırmada yönetişimin ana amacı, bütün NHS araştırmacılarını faaliyetlerin çerçevesine ve minimum standartlara uymak konusunda teşvik etmek ve tanımlanmış işlem geçmişi raporlarıyla araştırmalarının kalitesini gösterebilmelerini sağlamaktır. Ancak, günümüzde sadece hükümet ve meslek kuruluşları tarafından değil, hasta tarafından da hızlı değişim yönünde zorlanan bir gündem olduğu görülmektedir. Geçmişte, eczacılık araştırmaları öncelikle mesleki ve etik gereksinimlerle yönlendirilmekteydi ve hastanelerde yapılan araştırmalar sadece bilim yapmaya yönelik olarak düzenlenmekteydi. Politik gündemdeki değişiklikler ve halkın görüşüne verilen ağırlığın artmasıyla birlikte, eczacılık araştırmaları sosyal bilimlere doğru kaymış ve genel sağlık hizmetlerine ilişkin araştırmalara olan benzerlikleri artmıştır. Kişisel görüşüm, bu konuda, mesleki becerilerimizin kaybolmaması için sürekli değişen hükümet gündemi ile bir denge kurulmasının gerekliliğidir. NHS içindeki bütün heyecan verici değişiklikler arasında, talebi karşılamak üzere yeterli sayıda çalışanı bir araya getirme konusunda güçlükler yaşanmıştır. Bu durum, yöneticileri yeni çalışma yolları bulmaya zorlamıştır. Gelecekteki iş gücümüzün gerek meslektaşların gerekse meslek dışında bulunanların beklentilerini karşılayabilmesi için, bu yönetim sorunlarını düzeltmek üzere araştırmaların yapılması ve kanıt sağlanması zorunludur. Son olarak, İlaç Yönetimi İşbirliği (Medicines Management Collaborative), kamu pilot alanlarında çalışan multidisipliner ekiplerin ilaç yönetimi bilgi ve becerilerini hasta bakımını geliştirmek için nasıl kullanabildiklerini göstermelerinin yarattığı olumlu dalga sayesinde bugün tüm İngiltere’de ivme kazanmıştır [23]. Bu, bir birinci basamak hizmet girişimi olmasına rağmen, İlaç Yönetimi (Medicine Management) hem birinci basamak hem de ikinci basamak sağlık hizmeti yapılarını etkiler ve bu girişimden çıkan sonuçların eczacılık hizmetindeki değişim üzerinde geniş etkileri olacağına inanıyorum. 229 Hastane Eczacılığı Kaynaklar 1. RPSGB. A New Age for Pharmacy Practice Research. Promoting Evidence-based Practice in Pharmacy. London: RPSGB, 1997. 2. Department of Health. The NHS Plan. London: Department of Health, 2000. 3. National Assembly for Wales. A Plan fort he NHS with its Partners. Improving Health in Wales. Cardiff: National Assembly for Wales, 2001. 4. RPSGB. Creating an Integrated, Modern and Effective Health Service. Edinburgh: Royal Pharmaceutical Society in Scotland, 2001. 5. RPSGB. From Compliance to Concordance, Achieving Shared Goals in Medicine Taking. London: RPSGB, 1997. 6. Department og Health. Involving Patients and the Public in Healthcare. A Discussion Document. London: Department of Health, 2001. 7. RPSGB. Achieving Excellence in Pharmacy Through Clinical Governance. London: RPSGB, 1999. 8. Department of Health. A First Class Service: Quality in the New NHS. London: Department of Health, 1999. 9. The Pharmacy Practice Research Enterprise Scheme: A Resource Document. Manchester: Pharmacy Practice Resource Centre, 1990. 10. RPSGB. Pharmacy Practice: Setting the Research Agenda. Self-care and Pharmacy. London: RPSGB, 1998. 11. RPSGB. Pharmacy Practice: Setting the Research Agenda. Drug Therapy and Pharmacy. London: RPSGB, 1998. 12. RPSGB. Pharmacy Practice: Setting the Research Agenda. Pharmacy and the Profession. London: RPSGB, 2001. 13. RPSGB. Getting Research into Pharmacy Practice. London: RPSGB, 1999. 14. RPSGB. Medicines, Pharmacy and the NHS: Getting it Right for Patients and Prescribers. Setting the Clinical Effectiveness Agenda for Pharmacy. London: RPSGB, 1999. 15. Department of Health. Rewiew of Prescribing, Supply and Administration of Medicines – A Report on the Supply and Administration of Medicines under Group Protocols. London: Department of Health, 1998. 16. Department of Health. Review of Prescribing, Supply and Administration of Medicines – Final Report. London: Department of Health, 1999. 17. Department of Health. The Data Protection Act. London: Department of Health, 1998. 18. Wingfield J. The Data Protection Act. 1998. Pharm J 2000; 265:31. 19. Hart C. Doing a Literature Review. London: Sage, 1998. 20. Hawkes C, ed. The Research Funding Guide. London: Research Fortnight, 1998. 21. The Association of Medical Research Charities (UK). The Association of Medical Research Charities Handbook. Wigston: Chartwell Pres, 2000. 22. Department of Health. Research Governance Framework. London: Department of Health, 2001. 23. Thompson M. Collaborative National Medicines Management Service seks to spread good practice. Pharm J 2001; 266:378. Ek Okuma Greenhalgh T. How to Read a Paper. London: BMJ Publishing, 1997. Hart C. Doing a Literature Rewiev. London: Sage, 2000. Oppenheim A N. Questionnaire Design, Interviewing and Attitude Measurement. London: Cassell, 1992. 230 Robson C. Real World Research, 2nd edn. Oxford: Blackwell, 2002. Smith F. Research Methods in Pharmacy Practice. London: Pharmaceutical Press, 2001. Wiffen P. Evidence-based Pharmacy. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2001. 231 13 Eğitim ve öğretim Trevor Beswick ve Lynne Bollington Çeviri: Göksel Gökçe ve Levent Üstünes Eğitim ve öğretimin112 gerektiği gibi gerçekleştirilmesi, her sağlık hizmeti çalışanı için hastalara yeterli, etkili, verimli ve yüksek kaliteli hizmet sunulması bakımından kilit önem taşır. Multiprofesyonel eğitim ve öğretime olan eğilim artmış olmasına rağmen, sağlık hizmeti çalışanlarının çoğunun gözünde bu konu tek disiplin veya tek meslek temelli olarak görülür. Kayıtlanma sonrası öğretim açısından, kişilerin uygulamalı öğretimine stratejik yön veren şey hizmetin bizzat kendisi ve bunun hizmetin gelişmesini destekleme derecesidir. Birleşik Krallık’ta hastane eczacıları, bir meslek grubu olarak, uygulamalı öğretimlerini (stajlarını) mesleğin değişen hizmet ve rollerini desteklemek üzere kullanarak akılcı bir ilerleme kaydetmişlerdir. Ancak bunlarla yetinilmemesi gerekir. Mesleki gelişimin sürdürülebilmesi için daima yeni fırsatlar mevcuttur. Bununla birlikte, halen verilmekte olan hastane eczacılığı hizmetlerinin çoğunun, eczacılara, eczane teknikerlerine ÇN, Eğitim ve öğretim (Education and training): Eğitim ve öğretim birbirinden farklı, ancak birbirlerinden bağımsız düşünemeyeceğimiz iki kavramdır. Eğitim yaşam boyu sürerken, öğretim okulda veya benzeri bir ortamda planlı, programlı yürütülür. Eğitim kapsamı geniş olan bir kavramdır; öğretim ise eğitimin bir alt dilimidir. Eğitim zaman ve yer açısından kapsamlı, sürekli ve çok boyutlu iken; öğretim güdümlü, planlı, programlı ve desteklidir. Her türlü öğrenme eğitimin sınırları içindedir. Öğrenmeler olumlu ya da olumsuz olabilir. Eğitim ve öğretimin her ikisi de toplumun sosyal, politik, ekonomik ve teknolojik olgularından etkilenir. Her ikisi de yerel, ulusal ve uluslararası özellikler gösterirler. Annesinden reçel yapmasını öğrenen genç kız, öğrenmekle kalmayıp aynı zamanda eğitilmektedir. Böylelikle reçelin yapılmasında hangi bilgiler gerektiğini öğrenen bu genç kız aynı zamanda annesinin davranışlarını da kazanmaktadır. Araç sürücü kursuna giden bir birey, kuramsal ve uygulamalı bilgileri öğrenirken, sürücü eğitimi de almaktadır. Endüstri Meslek Lisesi elektronik bölümü öğrencisi, derslerde-çok farklı bilgiler öğrenmekle mesleki eğitim almaktadır. Bu çeviri kitapta konunun anlaşılabilirliği açısından yer yer ‘öğretim’, ‘uygulamalı öğretim’ ve staj terimleri eş anlamlı olarak kullanılmıştır. 112 233 Hastane Eczacılığı ve asistanlara gerekli uygulamalı öğretimler verilmeksizin yürütülebilmesi mümkün değildir. Tarihçe Rollerdeki temel değişikliklerden biri, 1960’lı ve 1970’li yıllarda servislerde servis eczacılığı hizmetleri (ward pharmacy services)’nin verilmesine başlanmasıyla gerçekleşmiştir. Bu hizmetler hastanelerdeki geleneksel preparat hazırlama görevlerinden çoğunun ilaç endüstrisi tarafından üstlenmesiyle eş zamanlı olarak ortaya çıkmıştır. 1980’lerde klinik eczacılık hizmetleri yaygınlaşmış, daha başarılı uygulanmaya başlanmış ve Hepler ve Strand’in tanımladığı ‘farmasötik bakım’ kavramının [1] amaçlarını yansıtmaya başlamıştır. Hastane eczacısının hastaların ilaç tedavisinin bireyselleştirilmesi ve kurumsal ilaç yönetiminde kilit rol oynadığı gerçeği, İngiltere Sağlık Bakanlığı tarafından 1988 yılında resmen kabul edilmiştir (HC(88)54) [2]. Bu değişiklikler kitabın 7’nci bölümde daha ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Bu süre zarfında, eczacılar için kayıtlanma sonrasına yönelik bir dizi kurs geliştirilmiştir; bunlar kısa süreli derslerden, tam kapsamlı yüksek lisans programlarına kadar uzanıyordu. Kursların ortak amacı, hastane eczacılarının farmakoloji ve ilaçlara ilişkin bilgilerini hasta bakımında uygulamalarını sağlayarak hasta bakımındaki katkılarını daha etkin kılmaktı. Geliştirilmesi gereken temel beceri ise sağlık hizmeti ekibinin geri kalanıyla çalışabilmek, özellikle iyi iletişim kurabilmekti. Eczacıların görevlerindeki gelişme beraberinde, eczane teknikerlerlerinden daha iyi yararlanma gereksinimini getirmiştir. İlaç dağıtımının yapıldığı alanlarda bilgisayar kullanımının artması, ilaç tedariğinde sorumluluğun dağıtılması (servis stokların tazelenmesi) ve aseptik olarak hazırlanan intravenöz ürünlerin sayısının artması ile eczane teknikerleri ve asistanları için daha büyük fırsatlar oluşmuştur. Bu gelişmeler ayrıca, iş yükünün arttığı ve finansman güçlüğü çekilen zamanlarda verimliliği artırmak isteyen baş eczacıların, kendi departmanları içinde en uygun beceri karması (skill-mix113)’nı kullanmalarıyla hız kazandı. Yine de, personelin yeni görevlere getirilmesi, uygulamalı öğretim olmadan başarılamamıştır. 1990’larda, risk yönetiminin bir bütün olarak artan önemi, dikkatleri bir kez daha uygulamalı öğretim gereksinimine çekmiştir. Hizmet sağlayıcılar çalışanlarının üstlendikleri yeni görevleri gerektiği şekilde yerine getirebilmesi için onların eğitilmiş ve bu eğitimi yeterli düzeyde almış (akredite 114) olduklarını gösterme gereksinimi duymuşlardır. Bu, 1990’ların ortalarında aseptik ilaç hazırlama hizmetleri bağlamında özellikle önem kazanmıştır. ÇN, Beceri karması (skill-mix): İşgücü içinde farklı becerilere sahip personelin bir araya getirilmesi veya farklı gruplardan oluşan personel yapısı içindeki rollerin ve faaliyet sınırlarının belirlenmesini ifade eden oldukça geniş kapsamlı bir terimdir. Takım bağlığı takım üyelerinin beceri karmasına bağlıdır. Takım üyelerinin farklı takım hedeflerine dayanarak seçimi, eğitimi ve deneyimleri takım üyeleri arasında tamamlayıcı hedef becerileri yaratabilir. Bu yönüyle uygun bir beceri karması uygulaması sağlık işgücünün etkin kullanımına katkıda bulunma potansiyeli olan önemli bir konudur. 114 ÇN, Akredite (Accredited): Resmen tanınmış. 113 234 1990’lar eczane teknikerleri ve stajyer eczacılar için yeterliliğe dayalı eğitim programlarına tanık olmuştur. Eczane teknikerleri için bu hareket eğitim sektörü tarafından başlatılmıştır ve bilgiden çok meslekî yeterliliğe odaklanmış eğitim programlarının geliştirilmesi yönündeki genel hareketin bir parçasıydı. 1990’ların sonunda, yeni İşçi Partisi Hükümeti, NHS’de hizmet kalitesine daha fazla odaklanmış bir bakış getirmiştir. Konuyla ilgili Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service) adlı bildirilerinde klinik yönetişim ve yaşam boyu öğrenme kavramlarını öne çıkarmıştır. [3]. Bunlarda personel için gerekli olan uygulamalı öğretimin yanı sıra, sürekli mesleki gelişim gereksinimlerini destekleyen sistemlerin sağlanması gerektiği belirlenmiştir. Beceri karması, multiprofesyonel çalışma, bilgi teknolojisi ve otomasyonun daha iyi kullanılması konularına önem verilirken, meslekler arasındaki modası geçmiş sınırların gözardı edilmesi yeni görevlerin gelişmesi bakımından bir kez daha fırsatlar oluşturmuştur. Bunun sonucunda, eczacıların klinik anlamda giderek daha fazla uzmanlaştıklarını (reçete yazma görevi üstlenme potansiyelleri), eczane teknikerlerinin daha fazla sorumluluk aldıklarını (ilaç sunumunda daha fazla sorumluluk üstlenme) ve eczane asistanlarının giderek artan bir şekilde hastane eczanesindeki temel işlere doğru kaydıklarını görmekteyiz. Denetleme Komisyonu (Audit Commission)’un yanı sıra Kontrol Güvencesi Standartları (Controls Assurance Standards) da ilaçlarla çalışanların yeterli uygulama eğitimi almalarına duyulan gereksinimi vurgulamaktadır [4, 5]. Bugün Lisans eğitimi ve meslek öncesi zorunlu staj Şu anda, Birleşik Krallık’ta 16 üniversitede eczacılık lisans programları bulunmaktadır. 1997 yılından bu yana, eczacılık 4 yıllık bir programdır ve eczacı ünvanı (MPharm degree115) verir. İki üniversitede, meslek öncesi zorunlu staj yılını da içeren toplam 5 yıllık birleştirilmiş programlar uygulanmaktadır. 1997’de başlayan eczacılık derecesi programının ilk mezunları üniversiteden 2001’in yazında ayrılmışlar ve meslek öncesi zorunlu stajlarına (uygulama eğitimlerine) başlamışlardır. Yeni roller üstlenebilmek ve eczacılık hizmetlerini daha geniş bir yelpaze içinde verebilmek için daha fazla eczacıya ihtiyaç olduğu görüşünün kabul görmesiyle, üniversiteler öğrenci alımlarını artırmışlardır ÇN, Uzman eczacı (Master of Pharmacy, MPharm): Birleşik Krallık’ta eczacılıkta dört senelik akademik çalışmanın (öğrenciliğin) tamamlanması sonrasında kazanılan bir ‘akademik lisans derecesi’dir. Bu derece Birleşik Krallık’taki bütün eczacılık okulları tarafından verilir ve 1997 yılında Avrupa Birliği Uyum çalışmaları sonucunda eczacılık lisans eğitiminin üç yıldan dört yıla çıkarılması ile BSc (Pharmacy) ve BPharm derecelerinin yerini almıştır. Londra King’s College’da programın ilk üç senesinde lisans düzeyinde eğitim verilir (3. seneyi tatmin edici notlarla bitirememe durumunda BpharmSci - Bachelor of Pharmaceutical Science - derecesi alınabilir) ve son sene lisansüstü (postgraduate) seviyede eğitim verilerek Master derecesi kazanılması sağlanır. MPharm, Birleşik Krallık’ta eczacı olarak mesleki kayıtlanmaya izin verilen yegâne liyakattır. MPharm programları İngiltere, İskoçya ve Galler’de Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (RPSGB) tarafından ve Kuzey İrlanda’da ise RPSGB ve Kuzey İrlanda Eczacılık Topluluğu tarafından ortaklaşa olarak akredite edilir. 115 235 Hastane Eczacılığı ve bunlara ek olarak, kısa bir süre önce iki yeni eczacılık fakültesinin akreditasyonu onaylanmıştır. Eczacı olabilmek için mezunların tümünün kayıtlı bir eczacının gözetiminde 1 yıl süreli meslek öncesi zorunlu stajı (uygulama eğitimini) tamamlamaları gerekir. Ayrıca, stajyer eczacıların uygulama eğitimleri sonrasında yapılan sınavda başarılı olmaları da şarttır. Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB) uygulama eğitiminin standartlarını belirler ve denetimler yoluyla tüm staj yerlerinde kalitenin kabul edilebilir düzeyde olmasını sağlar. Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu, Ağustos 2001’de, yeni uygulamaya konan 4 yıllık eğitim programının ilk mezunlarına yönelik meslek öncesi zorunlu staj (uygulama eğitimi) programını bütünüyle revize etmiştir. Yeni staj programının amacı, birincil hedefi hastalara odaklanmak olan eczacıların yetiştirilmesi ve bu eczacıların mesleğin herhangi bir sektöründeki uygulamalar için yeterli olabilmesiydi. Hastaları hizmetin merkezine yerleştirmek, NHS Planı (NHS Plan)’nda eczacının görevlerini açıklayan Gelecekteki Eczacılık (Pharmacy in the Future) adlı belgede net olarak ortaya konan bir temaydı ve hizmetin odaklanacağı alanda yapılan bu değişiklik tam zamanında gerçekleştirilmişti [6]. Eczacıların mesleğin tüm sektörlerinde yeterlilik sahibi olmalarını sağlamak üzere yapılan ana değişikliklerden biri, bütün mezunların hem hastanede hem de serbest eczanede belirli bir süre staj görmeleri zorunluluğuydu. Yeni staj programı, eczacı ünvanını henüz kazanmış eczacılardan beklenen performans (başarım) standartlarını içerir. Bu standartlar mesleğin bütün sektörlerinden üyelerin görüşü alınarak oluşturulmuştur ve bütün eczacıların sahip olması gereken genel becerileri tanımlar. Müfredat programları gözden geçirilmiş ve güncelleştirilmiştir; artık eczacıların çeşitli hesaplamaları yapabilme yetenekleri üzerinde daha fazla durulmaktadır. Daha sonuç odaklı bir programa geçiş, meslek öncesi stajını yapanların kendilerini performans standartlarına göre değerlendirmelerini ve böylece kendi öğrenme gereksinimlerini belirlemelerini sağlar; dolayısıyla meslek içinde yayılmakta olan sürekli meslekî gelişim (continiuing professional development, CPD) kültürünü güçlendirir. Stajyer ile birlikte, zorunlu staj eğitmenleri de sürekli meslekî gelişim sorumluluklarını yerine getirmeli ve öğrenme gereksinimlerini nasıl belirlediklerini ve bunları nasıl karşıladıklarını belgeledikleri bir portföy oluşturmalıdır. Tablo 13.1’de bu bölümde kullanılan terimleri açıklamada yardımcı olacak bazı tanımlar verilmiştir. Hastanedeki stajyerlerin büyük çoğunluğu kuruluş içi bir staj programına katılırlar. Bu program tipik olarak eczacılık departmanı içindeki ana alanlarda planlı bir rotasyondan oluşur. Bu, çoğunlukla ilaç dağıtım birimi, servisler, klinik hizmetler, ilaç danışma, teknik hizmetler ve kalite güvencesi bölümlerinde geçirilen süreleri içerir. Hastanenin büyüklüğüne ve sunulan hizmetlerin kapsamına bağlı olarak, uzmanlık deneyimi kazandırılabilmesi için yakın bir hastanede de belirli bir süre eğitim yapılabilir. Kuruluş içi eğitim programlarının çoğu, bir günlük dersler veya yerinde yapılan blok dersler şeklinde üst bölge çapında verilen bir ders programı ile desteklenebilir. 236 Öğrenciler yıl içinde eğitmenleri tarafından resmî değerlendirmeye tabi tutulur ve bunların sonuçları Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (RPSGB)’na gönderilir. Ayrıca, RPSGB verilen kuruluş içi ve diğer öğretim programlarının kopyalarını talep eder ve eğitim kalitesini daha yakından izleyebilmek için eğitmen portföylerinden örnekler alabilir. Tablo 13.1 Eğitim ve öğretimde tanımlar Terim Tanım Sürekli eğitim Mevcut veya gelecekteki görevlerle ilişkili öğrenme fırsatlarından yararlanma. Genellikle resmî bir ders veya eğitim paketi Sürekli meslekî gelişim (CPD) Uygulama eğitimi, derslerin gerçek çalışma ortamında öğrenilmesi ve mesleki uygulamaların kavranması dahil öğrenim ve gelişimin daha kapsamlı yönleri Düşünsel uygulamalar Meslek pratiğinin geliştirilmesini kişilerin olaylar ve deneyimler hakkında düşündükleri (neyin iyi, neyin kötü gittiği) vasıtasıyla geliştirmeye çalışan yaklaşım. Yaşam boyu öğrenme Sürekli meslekî gelişim (CPD) ve iş bağlamı dışındakileri de kapsamak üzere kişisel öğrenmenin diğer yönleri Eczacılar Hastane eczacılarının eğitimi eczacı ünvanını kazanmalarından sonra da devam eder. Şu anda, planlı bir derecelendirme sistemi yürürlüktedir (bakınız Bölüm 1); A-, B- ve çok sayıda C-derece eczacı görev pozisyonları, staj dereceleri olarak atanmıştır. Stajyerler, tipik olarak, kuruluş içi rotasyon deneyim programı içinde rotasyona dâhil olarak, meslek öncesi zorunlu stajda kazandıkları deneyimi pekiştirirler. Ayrıca, her derecede personel için, uzmanlıklarına ve deneyim düzeylerine uyan resmî uygulama eğitimi fırsatları bulunmaktadır. Bir eczacının kariyeri boyunca herhangi bir aşamada alabileceği birçok lisansüstü ders olmasına rağmen, yeni kayıtlanmış hastane eczacılarının çoğu, klinik eczacılık veya teknik hizmetler gibi alanlarda lisansüstü diploma (postgraduate diploma) veya yüksek lisans (master's degree) derecesi alırlar [7]. Sertifikalar sınıf ortamında eğitim (yüz yüze eğitim) veya uzaktan öğretim paketi ile verilir ve genellikle, hasta girişimlerine yapılan katkılar veya klinik vizitlere katılma gibi, işe dayalı uygulama deneyimleriyle bağlantılıdır. Bazı eczacılar özellikle kendi eczacılık uygulama alanlarıyla (örneğin ilaç danışmanlığı, klinik eczacılık öğretimi veya radyofarmasi) veya klinik uzmanlıklarıyla 237 Hastane Eczacılığı ilgili (ör. psikiyatri eczacılığı) dersleri almayı seçerken, bazıları da birden fazla disiplin içeren bir programı, örneğin bir yönetim kursunu almayı tercih ederler. Birçok üniversite modüler olarak verilen kurslarla esnek bir ilerlemeye olanak tanıyarak, kişileri daha fazla lisansüstü eğitim almaları yönünde teşvik etmiştir. Bu eğitimler çoğunlukla birkaç yılda tamamlanır ve öğrenciler bu yeterlilik süreci içinde sertifika, diploma, yüksek lisans veya “eczacılık meslek doktorası (professional doctorate in pharmacy, DPharm) 116” derecesi almak için kredi toplarlar. Hastane eczane personeli için resmî niteliklerin (ör. yeterlilik, diploma veya tescil) kazanılmasına yönelik fırsatların yanı sıra, genel sürekli eğitime erişim de etkin bir şekilde desteklenmektedir. Üst bölge kapsamında eğitim veren kurumların çoğu, güncel konular ve tedavideki yenilikler hakkında verilen derslerden oluşan eğitim programları yürütürler. Bunlar çoğunlukla yerel olarak kuruluşun kendi içindeki eğitim toplantıları ve akşam faaliyetleri ile desteklenir. Bunlar, Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği (Guild of Healthcare Pharmacists, GHP), Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu yerel şubeleri ve Lisansüstü Eczacılık Eğitimi Merkezleri (Centres for Pharmacy Postgraduate Education) tarafından yürütülürler (destek kuruluşlarıyla ilgili bilgi için bakınız Bölüm 15). Son zamanlarda klinik eczacılar için yeterliliğe dayalı programların geliştirilmesi yönünde hamleler yapılmıştır [8, 9]. Bu programlarda, eczacıların sadece iyi bir bilgi altyapısına sahip olmalarını güvence altına almaktan çok, farmasötik bakım hizmeti verebilmek için gerekli becerileri belirlenmeye başlanmış ve edinilen bilgi ve becerilerin, sadece bir ders ya da bir sınav ile sınırlı kalmayıp, pratiğe uygulandığının gösterilmesi hedeflenmiştir. ÇN, Eczacılık meslek doktorası (professional doctorate in pharmacy, DPharm): Lisanslanması çok özgün olan veya düzenlenmeleri devlet ya da devletin onayladığı kurumlar tarafından yapılan hukuk, mühendislik, hemşirelik, mimarlık, doktorluk, diş hekimliği ve eczacılık gibi mesleklerde akademik nitelikteki ilk mesleki derece (first professional degree), teorik bilgi ve analiz yeteneğinin yanı sıra yeterlilik becerilerini de gerektiren lisans derecesidir. Bu gibi mesleklerde lisans derecesi sahip olan kişiye, o mesleği herhangi bir kısıtlama olmaksızın icra etme hakkını verir. Akademik olarak lisans derecesinden sonra alınan ikinci derece genellikle mesleki derece (professional degree)’dir. Bu nedenle, özellikle yukarıda sayılan mesleklerle ilgili alanlarda ilk mesleki derece ile ileri mesleki derece (advanced professional degree) arasında bir ayrım yapılması gerekir. İleri mesleki derece uzmanlaşılan meslek alanında daha ileri düzeyde eğitim sağlar. Doktora (Doctor of Philosophy, Ph.D.), çoğu ülkede, sahip olana belirli bir alanda eğitim verme yeterliliği sağlayan akademik veya meslekî bir derecedir. Belirli bir alanda verilen meslek doktoraları (professional doctorates)’nın çoğu, temelde bilimsel araştırmadan çok, tıp ve eczacılık gibi mesleklerle ilgilidir. Gerçekten de meslek doktorası terimi, bilimsel araştırmaya dayanan bir araştırma doktorasını belirtebileceği gibi, o meslek ile ilgili araştırmaları ifade eden bir meslek doktorasını da tanımlayabilir. Bu çerçevede, Birleşik Krallık'ta eczacılık meslek doktorası (professional doctorate in pharmacy, DPharm), eczacılığın herhangi bir alanında çalışan eczacılar için eczacılık uygulamalarında (meslek pratiğinde) ileri çalışmalar yapılarak kazanılan lisansüstü bir doktora derecesidir. 116 238 Hastane hizmetlerinde sürekli eğitime her zaman güçlü bir şekilde destek verilmiştir ve kültürün son zamanlarda sürekli meslekî gelişime doğru kayması ile birlikte, iş yerinde sürekli meslekî gelişimin kolaylaştırılmasına yönelik çaba gösterilmektedir. Teknikerlerin uygulama eğitimi 1997 yılında, Eczacılık Hizmetlerinde Ulusal Meslekî Standartlar Seviye 3 (National Vocational Qualification, NVQ, Level 3 in Pharmacy Services)’ün uygulamaya girmesiyle, öğrenci tekniker uygulama eğitimi son yıllarda büyük ölçüde değişikliğe uğramıştır. Bu uygulama, yeterliliğe dayalı bir eğitim programı olup öğrencilerin işyerinde aldığı toplam dokuz (yedi temel ve iki seçmeli) dersten oluşur. Öğrencilerin çeşitli faaliyetlerde istikrarlı bir yeterlilik göstermeleri ve çalışma alanından gelen yerel eğitmenler tarafından değerlendirilmeleri gerekir. Eğitmenler, adil ve tutarlı değerlendirmeler yapabilmelerini sağlamaya yardımcı olan D32/33 kalifikasyonunu almış olmalıdır [10]. İşe dayalı derslere ek olarak, öğrencilerin ayrıca kendi destekleyici bilgi birikimlerini de kanıtlamaları beklenir. Bu çeşitli şekillerde sağlanabilir. Bazı hastaneler Ulusal Eczacılık Derneği (National Pharmacy Association, NPA) veya Buttercups programı tarafından sağlanan uzaktan öğrenme paketlerini kullanırlar. Bazı öğrenciler ise bilgi öğretimine dayanan yerel BTEC117 enstitülerine giderler. NVQ seviye 3 standartlarının gözden geçirilmiş şekli, Eylül 2002’de uygulanmaya başlamıştır. Yakın zamana kadar, teknikerlerin kalifikasyon sonrası planlı uygulama eğitimi için fırsatları çok sınırlıydı. Ancak, son 2-3 yılda, teknikerlerin eczane içinde yeni roller ve ek sorumluluklar almaya başlamalarıyla, bu yeni rollerini yerine getirilebilmeleri için resmî bir uygulama eğitimi ve akreditasyona duyulan gereksinim giderek daha fazla kabul görür hale gelmiştir. Tekniker eğitiminde ilk temel gelişme, teknikerlerin hazırlanan kalemlerin son doğruluk kontrolünü yapmalarını sağlayan tekniker kontrol programlarının başlaması olmuştur. Bugün çoğu NHS bölgeleri, bireyin üstlenmesi gereken akredite uygulamalı öğretim programları ve değerlendirme mekanizmaları geliştirmişlerdir [11]. Bu programlarda tüm dönemleri tamamlayanlar diğer NHS işverenleri tarafından da tanınan resmi bir akreditasyon kazanırlar. Eczacı teknikerleri günümüzde, başta hastalarla daha yakından ilgili olanlar olmak üzere, diğere görevlere yönelmekte ve ilaç yönetim görevini gerçekleştirmektedir. Halen teknikerlerin ilaç yönetimi ve ilaç bilgisi konularında akreditasyonlarını olanaklı kılacak yeni planların geliştirilmesine çalışılmaktadır. South East South Coast eğitim ekiplerinin, hastanın kendi ilaçları programında çalışan teknikerleri desteklemeyi hedefleyen İlaç ÇN, İş ve Teknoloji Eğitim Komisyonu (Business And Technology Education Council, BTEC): Birleşik Krallık'ta bir meslekî eğitim kalifikasyon (niteliklilik) şeklidir. Bu tip kalifikasyonlar genelde "BTECs" olarak bilinirler. Meslekî alanlarda alınan BTEC kalifikasyonları ekonomi biliminden mühendisliğe ve hatta hayvan bakımına kadar geniş bir çeşitlilik gösterir. 117 239 Hastane Eczacılığı Yönetimi (Medication Management) dersi buna bir örnektir (Goodson ve arkadaşları, kişisel iletişim). Destek personeli Eczacıların ve eczane teknikerlerinin gelişen rolleriyle birlikte, günümüzde eczane asistanlarının eczane içinde aldıkları görevleri pekiştirmek amacıyla onlara uygun destek sağlanmasına çalışılmaktadır. Bunun tanınmasıyla, yerel ve üst bölge düzeyinde, bu görevleri destekleyen ve akredite eden eğitim programları geliştirilmektedir. Bu kitabın yazılması sırasında, eczane asistanları için NVQ seviye 2 şeklinde bir ulusal kalifikasyon beklenmekteydi. Yönetim ve liderlik Denetleme Komisyonu (Audit Commission) mükemmel eczacılık hizmetlerinin iyi liderlik gerektirdiğini vurgulamaktadır [4]. Dolayısıyla eczacılıkta yönetim ve liderlik becerilerinin geliştirilmesi sürekli meslekî gelişimin önemli bir yönüdür. Bölüm 14’te yönetimin temel yönleri ele alınmaktadır; bu bölümde bazı önemli eğitim girişimlerine kısaca değinilecektir. Yönetim eğitiminin ilk yönleri genellikle çok meslekli esasa dayalı olarak yerel bir hastanede verilir; örneğin personel yönetimi, kuruluşun tanınması ve bütçe kontrolü gibi. Tam zamanlı yönetim görevleri üstlenen kişiler için, dışarıdan eğitime Açık Üniversite Sağlık Yönetimi dersleri veya İşletme Yüksek Lisansı (Master in Business Administration, MBA) ile erişmek mümkün olabilir. Kıdemli üst düzey eczacılar için ulusal gelişim programı ve teknikerler için son zamanlarda başlatılan ulusal dersler, tek meslekli bir işletmede kavrama ve beceri geliştirmek için değerli bir fırsattır [12, 13]. West Midlands bünyesinde, Aston Üniversitesi ile işbirliği yapılarak, geleceğin yöneticilerine görevlerine uygun donanım kazanmalarını sağlamak üzere bir eczane yönetimi programı geliştirilmiştir[14]. Gelecek NHS modernleşmeye ve değişimini sürdürmeye devam edecektir. Bu da eczacılık mesleği için beraberinde iyi eğitim, öğretim ve yetkin personelle desteklenmesi gereken yeni talepler getirecektir. Eğer reçete yazma görevleri geliştirilecekse, eczacılar eğitim ve akreditasyona gereksinim duyacaklardır ve bu da eczacıların uygulamalı öğretiminde büyük bir değişik olması anlamına gelecektir. Zamanla bu tip eğitimin lisans derslerinin bir parçasını oluşturmasını ve kendi içinde uygulamaya dayalı daha fazla deneyim ve multiprofesyonel çalışma gerektiren bir yapıya doğru evrilmesini bekleyebiliriz. Sürekli meslekî gelişimin öneminin artması ve zorunlu sürekli meslekî gelişimin eczacı olarak kayıtlanma (tescil) ile olan ilişkisi, çalışanlar üzerinde anahtar bir etki yapacaktır. Meslek uygulaması için gerekli olan yeterliliğin sağlanması, bir dereceye kadar işverenle birlikte çalışanların, bir dizi sürekli eğitim, reflektif öğrenme118 ve yaşantısal öğrenme119‘yi kullanmasıyla mümkün 118 ÇN, Reflektif öğrenme (reflective learning): Öğrenenin kendi uygulamaları ile ilgili olarak 240 olabilecektir. Uygulamalı öğretimde derslerin ve ders verenlerin akreditasyonu gündeme geleceğinden kalite güvencesine olan gereksinim artacaktır. Kayıt öncesi uygulamalı öğretimin yerleştirme kalitesi, Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğuna ek olarak, yerleştirmelere fon sağlayan İş Gücü Geliştirme Konfederasyonları (Workforce Development Confederations) görevlendirme grupları tarafından değerlendirilmektedir. Görev sorumluluklarının artmasından dolayı, eczane teknikerliği muhtemelen kayıtlı bir meslek durumuna gelecektir. Bu durum eczacılar için hem tehditler hem de fırstalar yaratabilecektir. Eczacılar uzmanlık gerektiren klinik roller geliştirmeyi sürdürdükleri sürece, bu görevleri gerçekleştirmeye yeterli uygulamalı öğretim ve bireysel akreditasyon mekanizmalarına gereksinim duyulacaktır. Kaynaklar 1. Helpler CD, Standard LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharma 1990; 47: 533-543. 2. Department of Health. The Way Forward for Hospital Pharmaceuitical Services. HC (88) 54. London: Department of Health, 1988. 3. Department of Health. A First Class Service: Quality in the New NHS. London: The Stationery Office, 1998. 4. Audit Commission. Aspoonful of Sugar – Managing Medicines in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 5. NHS Executive Controls Assurance Standard on Medicines Management, Revision 02 (October 2001) www.open.gov.uk/doh/riskman.htm (accessed 12 May 2002). 6. Department of Health. Pharmacy in the Future – Implementing the NHS Plan. London: Department of Health, 2000. 7. Anonymous. Formal postgradudate courses for practising pharmacists. Pharm J 2002; 268: 729-736. 8. Goldsmith G. An Investigation of the Effect a Competency Based Training Programme has on Junior Pharmacists Satisfaction and Fitness for Purpose. MSc thesis. Brighton: University of Brighton, 2001. 9. McRobbie D, Webb D G, Bates I et al. Assessment of clinical competence: designing a competence grid for junior pharmacists. Pharm Ed 2001; 1: 67-76. 10. Culshaw M, Hemingway L. Assesing the assessors for NVQ awards - the D32/D33 experience. Pharm Manage 1996; 12:2-3. 11. Evans D, O’Loan L. The North Thames pharmacy accredited checking technician (ACT) scheme. CPD Pharm 2000;1:7-11. 12. www.gouldwa.freeserve.co.uk/Ndssp/course.html National development scheme for senior pharmacists (accesed 12 May 2002). 13. www.gouldwa.freeserve.co.uk/Ndsspt/course.html National development scheme for senior pharmacy technicians (accesed 12 May 2002). geriye dönerek düşünmesi, irdelemesi ve eleştirmesidir. Söz konusu uygulamalar reflektif öğrenmeyi başlatan kişinin kendi uygulamaları, meslektaşlarının uygulamaları ya da benzerleri olabilir. Normal öğrenme döngüsünün yapılandırılmış halidir. 119 ÇN, Yaşantısal öğrenme (experiential learning): Kişinin, doğrudan yaşayarak bilgi ve beceri kazanmasıdır. Doğrudan, anlamlı yaşantılar ve bu yaşantıların içeriği ve sonuçları konusundaki ussal düşünme vasıtasıyla gerçek yaşamda gerçekleşir. 241 Hastane Eczacılığı 14. Bassan SS, Marriot J. Hospital Pharmacy Management Diploma – the first year. Hosp Pharm 1999; 6:173-175. Ek Okuma Brackley K, Evans D, Haria M et al. Developing CPD in the workplace: the imple-mentation of a regional support strategy. Pharm J 2002; 268: 726-728. Formal postgraduate courses for practising pharmacists. Pharm J 2002; 268: 729-736 Purkiss R. Reflective practice. Pharö Manage 2002; 18:8-10 242 14 Yönetim hizmetleri Pippa Roberts ve Peter Sharott Çeviri: Saadet Türkseven ve Elif Ertuna Kayıtlanma (tescil) öncesi stajyerler (preregistration trainees) ve hastane eczacılığı görevine henüz başlayan kayıtlı (tescilli) eczacılar, yönetici olarak gelecekteki potansiyel rollerine çok az önem vermektedirler. Kariyerlerinin bu ilk dönemlerinde, dikkatlerini daha çok çeşitli eczacılık hizmetlerinde deneyim kazanmaya ve bilgilerini meslek pratiğine uygulamalarını sağlayan fırsatlara odaklarlar. Eczacıların çoğu klinik ekibin bir parçası olarak hastaların yönetimine ve bakımına doğrudan katkıda bulunacakları klinik ortamlarda çalışma isteği duyar. Bu aşamada eczacılar yöneticilerine bağımlıdırlar. Yöneticilerinin sağlayacakları eğitim fırsatları, rehberlik ve destek kariyerlerinin bu ilk dönemlerindeki eczacılar için önemlidir. Yöneticilerinin deneyimli, bilgili ve erişilebilir olması ve karşılaştıkları sorunlara sürekli ve güvenilir hazır çözüm sağlayabileceklerine ilişkin haklı beklentileri vardır. Büyük olasılıkla yöneticilerinin kazanmış oldukları ve onların yararı için kullandıkları çok çeşitli becerilerini yeteri kadar takdir etmeleri mümkün olmayacaktır. Eğitim derecelerinin ötesinde, kariyer basamaklarında ilerleme, eczacıların içinde yönetim unsuru giderek artan görevlerde bulunmasını sağlayacaktır. Bunlar özellikle C ve D sınıfı düzeyindeki mevkilerdir. Yönetim unsurları da olan bu gibi mevkilerde görev yapan eczacılar personel yönetiminde ve bir servisin belli bir bölümünde sorumluluk alırlar. Bu, eczacıların bir yandan yüksek meslek standartları ve muhakeme becerisi kazanırken, diğer yandan klinik bir ortamda çalışmanın verdiği stimülasyon ile yönetimsel sorumluluğu dengeleme yeteneği kazandıkları bir safhadır. Kitabın bu bölümünde, eczane yöneticilerinin hastanenin eczacılık departmanı içinde üstlendikleri roller ve daha geniş çapta hastane ortamında diğer yöneticilerle nasıl etkileştikleri konusunun kavranması ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 243 Hastane Eczacılığı Eczane yönetimi NHS bazen çok sayıda yönetici görevlendirdiği için eleştiri alır. Bunun nedeni mevcut kaynakların ön planda olması gereken klinik hizmetlerin dışında harcandığı şeklindeki görüştür. Aslında, hastaneler çok kompleks kuruluşlardır. Bunlar yüksek kaliteli, etkin ve hasta merkezli hizmetleri geliştirebilmek için deneyimli ve iyi eğitim görmüş yöneticilere bağımlıdırlar. Hastane eczane departmanları çok daha küçük çaplı olsalar da, yaklaşık 150-200 kişiden oluşan profesyonel, teknik ve destek personeli tarafından sağlanan geniş çeşitlilikte hizmetler sunan çok karmaşık kuruluşlar da olabilirler. Departmanların farklı düzeylerinde hizmet veren eczane yöneticileri sahip oldukları uzmanlık ve deneyimleriyle hasta bakımına önemli katkılarda bulunurlar. Bunların uzmanlık, deneyim ve becerileri hastanenin genel hedefleriyle uyumlu klinik ve destek hizmetlerinin sunulması ve geliştirilmesi bakımından büyük önem taşır. Eczacılık hizmetinde temel yönetim sorumluluğu, çoğunlukla idari direktörlerden biri olan kıdemli yöneticiye karşı sorumlu olan NHS işletmesinin baş eczacısındadır. Baş eczacı hastane genelinde bütün ilaçların güvenli bir şekilde depolanması, idaresi, dağıtımı ve kullanımı açısından da işletme kuruluna karşı sorumludur. Bu sorumluluk, ilaçlarla ilgili bütün uygulamaların son zamanlarda yürürlüğe koyulan Kontrol Güvence Standartları (Controls Assurance Standards) ve şirketlerin günlük işlerinin her yönüyle doğruluk ve mali kontrol gerekliliği ile bütünleşen şirket yönetimi örneğinde olduğu gibi, NHS’nin güncel kurallar ve düzenlemeler yönetmeliğine uygun olmasını gerektirir. Baş eczacı, ayrıca, eczanenin klinik yönetişim gündemine olan katkısından da sorumludur. Bu, bütün hastaların mümkün olan en yüksek standartta bakım almasını, uygulamanın kanıta dayalı olmasını, gerekli eğitime sahip nitelikli personel tarafından sağlanmasını ve hastaların tedavileri sırasında maruz kaldıkları risklerin en düşük düzeye indirilmesini gerektirir. Eczacılık hizmetlerinin etkin yönetimi yüksek düzeyde liderlik ve ekip çalışması gerektirir. Baş eczacı sadece eczacılık hizmetlerine önderlik etmekle kalmaz, aynı zamanda kuruluşun tamamında eczacılık hizmetlerinin bir savunucusu ve temsilcisi olarak da faaliyet gösterir. Eczane bütçesine ilişkin sorumluluk, hizmetlerin sağlanması ve geliştirilmesi için yeterli kaynakların sağlanabilmesi becerisini gerektirir. Diğer yandan, verilen eczacılık hizmetlerinin daha büyük bir kuruluşun parçası olarak işlev görebilmesi ve önceliklerin değişmesi ile ortaya çıkan yeni hizmetlerin başlatılmasına yanıt verebilmesi de aynı derecede önemlidir. Yönetimin iki yaygın şekli genellikle işletme yönetimi (operational management) ve stratejik yönetim (strategic management) olarak adlandırılır. İşletme yönetimi, eczane departmanının günü gününe problemsiz olarak yürütülmesini destekleyen çok çeşitli işlevlere odaklanır. Problemler pratik bir yaklaşımla karar alma sürecinde oluştukları sırada ele alınırlar. Diğer taraftan, stratejik yönetim gelecekte hizmete ilişkin olarak ortaya çıkabilecek gelişmelerin tanımlanmasına ve bunların yaşama geçmesini sağlayacak planlara olan gereksinimle ilişkilidir. Personel yönetim basamaklarında yükseldikçe, esasen operasyonel yönetimden stratejik yönetimin temel bir bileşenine yönelik giderek artan bir değişimin olması gerekir. Dolayısıyla, işletme konuları daha ast düzeydeki eczacı personele verilirken, baş eczacı tarafından yerine getirilen stratejik yönetim görevine çok 244 daha fazla önem verilmeli ve zaman harcanmalıdır. Bu şekildeki bir yetkilendirme sadece baş eczacı için önemli olmakle kalmaz, aynı zamanda onun altında çalışanların hizmetlerinde daha fazla sorumluluk alabilmelerini sağlar ve bu kişiler gelecekteki yönetim rolleri bakımından tam olarak sınanmış olurlar. Baş eczacının eczacılık hizmetinin gelecekteki yönü hakkında bir görüş sahibi olması ve hizmetlerin sunumundaki değişimler, personelden daha fazla yararlanılması, cihazlar ve tesislerin kalitesinin yükseltilmesi veya değiştirilmesi gibi konularda planlar oluşturabilmesi büyük önem taşır. Ancak bu stratejik rol tamamen baş eczacıya ait olmayacaktır. Çünkü tüm yönetim ekibinin kendi sorumluluk alanlarına yönelik yeni görüşler oluşturması ve özgün planların hazırlanmasına katkıda bulunması gerekir. Baş eczacının bu liderlik görevi hasta hizmetleri, klinik eczacılık hizmetleri, ilaç bilgisi, aseptik ilaç hazırlama, steril ve steril olmayan üretim, kalite güvencesi, tedarik ve depolama gibi departmanın ana bölümleri için sorumluluk alan kıdemli eczacılardan ve teknikerlerden oluşan bir ekip tarafından desteklenecektir. Bu gibi yöneticilerin çok çeşitli beceri ve deneyimlere sahip olması gerekir. Personel, yönetim becerilerini geliştirebilmesi için çok çeşitli eğitim kurslarına katılma fırsatı bulacaktır. Ancak, bir iş için gerekli deneyimin o işi yaparken kazanılması ve geliştirilmesinin yerini hiç bir şey tutamaz. Günümüzde üst düzey yönetim pozisyonlarına sahip eczacı teknikeri sayısının artması özellikle olumlu bir gelişme olmuştur. Bu gelişme, ilaç hazırlama, tedarik, depolar ve dağıtım gibi departmanın ana bölümlerini yönetmede teknikerlerin belirgin katkıda bulunabileceğini göstermektedir ve kariyer gelişiminde teknikerlere yüksek beklentiler sağlama açısından önemlidir. Ayrıca, eczacıların klinik ve hasta merkezli eczacılık hizmetlerini yönetmeye ve geliştirmeye konsantre olmalarını sağlaması bakımından önemli bir yararı daha vardır. Özet olarak, baş eczacılar ve onların kıdemli yönetim ekibi, eczacılık hizmetlerinin gelecekteki yönünü belirleme, tartışma ve uygulama yeteneği gibi önemli bir gücü ellerinde tutmaktadırlar. Güçlü bir yönetim ekibi yalnızca personelden ve kaynaklardan en iyi şekilde yararlanmakla kalmayacak, hizmet profilinin yükselmesinde eczane departmanının sınırları dışına taşan güçlü bir etki de oluşturabilecektir. İş planlaması Bir NHS işletmesi esas olarak kâr amacı gütmeyen bir kuruluştur. Baş yöneticisi ve yönetim kurulu kararlaştırılan yıllık bir bütçe dâhilinde kaynakları etkin ve verimli kullanarak hastaları için yüksek ve güvenli standartta hizmet sağlamakla yükümlüdür. Tüm NHS işletmelerinin her yıl yoğun ve ayrıntılı bir işletme planlaması yapmaları gerekir. Her NHS işletmesi içindeki iş planlama süreci, hizmetlerin sağlanmasında beklenen değişiklikleri belirlemeyi, yerel ve ulusal politikalarla belirlenen değişen önceliklere cevap verme becerisini tanımlamayı amaçlar. Örneğin, yaşlı hastaların, kanser hastalarının ve koroner kalp hastalarının bakımını etkileyen temel devlet politikalarının uygulanması, kararlaştırılan performans hedeflerine ulaşabilmek için yeni, genişletilmiş veya yeniden tasarlanmış hizmetlerin sunulmasını gerektirebilir. 245 Hastane Eczacılığı Bir NHS işletmesi için iş planlama sürecinin asıl amacı, sağlanan hizmetlerin bütün maliyetini karşılamak için yerel olarak görevlendirilen kuruluşlardan, yani birinci basamak işletmelerinden, yeterli gelirin elde edilmesini sağlamaktır. Bu, klinik aktivite ve vaka karması (case-mix)120 için planlanan değişiklikleri dikkate alan bütçelerin oluşturulmasını gerektirir. Bütçe, finansman, personel maaşları ve genel harcamalar ile emlak ve elektrik masrafları gibi personel dışı harcamaları ve sermaye artışı kaynaklı vergileri karşılamalıdır. Yeni cihazların satın alınması ve yeni veya yenilenmiş tesislerin inşası için gerekli olan sermaye finansmanı ise ya tahsis edilen bir ödenekten veya özgün iş faaliyetlerden elde edilecektir. Kuruluş bünyesindeki bir NHS işletmesi bütçeyi normal olarak birbirinden ayrı klinik ve klinik olmayan müdürlüklere devreder. Müdürlük yöneticileri bütçelerinin yönetimi, kendi iş planlarının geliştirilmesi ve verdikleri hizmetleri karşılayabilecek bütçelerin oluşturulmasında sorumluluk üstlenirler. İşletme planlaması açısından bakıldığında, eczane departmanı büyük işletme çarkının bir dişlisidir. Baş eczacının değişen ihtiyaçlar ve kuruluşun tamamının olduğu kadar, klinik müdürlüklerin hizmet amaçlarını da karşılayacak bir yıllık iş planı oluşturması gerekir. Baş eczacının kendisi dışında kalan eczane yönetim ekibinin desteğiyle yerine getirmesi gereken kritik görev, eczacılık hizmetinin savunmasını üstlenmek, müdürlükler ve işletmenin genel hedefleri doğrultusunda hizmet sunmak ve hizmetin geliştirilmesi için yeterli kaynakları sağlamaktır. Bu durum istinasız olarak sınırlı kaynakların uygun bir şekilde paylaşımını sağlamaya yönelik görüşme becerisinin önemli ölçüde kullanılmasını gerektirecektir. Temel amaç güvenli ve etkin hizmet sunumunu sürdürmek ve uygun klinik hizmetlerin verilmesi yoluyla hastaların risklerini minimalize etmek için eczane departmanın yeterli kaynaklara sahip olmasını güvence altına almaktır. Yeni hastane hizmetleri tanımlanıp geliştirilirken, baş eczacının bunların eczacılık hizmeti üzerindeki etkilerini gerektiği gibi değerlendirmesi ve uygun koşullar oluştuğunda ek kaynakların tahsisini sağlaması gerekir. Hizmetin gelişimine yönelik proaktif yaklaşım bazen başarısızlığa ve hayal kırıklığına yol açmasına rağmen, eczane yöneticileri stratejik planlamanın dinamik ve ileri giden bir hizmetin sürdürülmesi bakımından yaşamsal bir destek mekanizması olduğunu kabul ettikleri zaman başarı olasılığı daha fazla olacaktır. ÇN, Vaka karması (case-mix): Bir hastanede gerçekleşen vakaların çeşitliliğini açıklayan bir terimdir. Vaka karması, hastanede belirli bir dönemde yatan hasta sayıları ve bu hastalar için yapılan işlemler göz önünde bulundurularak elde edilir. Hastaların klinik ve maliyet verilerinin kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara atanmasını içeren bir yöntemdir. 1973’de Yale Üniversitesi ekonomistleri tarafından sağlık hizmetlerinin kıyaslanabilmesi için geliştirilmiş ve 1983’de ABD’de Medicare ve Medicaid hastalarının sağlık hizmet ödemelerinde kullanılmaya başlanmıştır. Vaka karması sınıflandırma sistemleri, sağlık hizmetlerinin klinik yönü ile bütçe ve politika geliştirme faaliyetlerinin finansal yönü arasında bir bağlantı ve denge gözetirler. Bunlar sağlık sistem çıktıları ile hastaların durumlarını benzer özelliklere göre gruplayarak klinik ve ekonomik olarak anlamlı bir biçimde sınıflayan sistemlerdir. Vaka karması yaklaşımı klinisyenler ile ekonomistlerin birbirlerini anlamalarını sağlayacak bir dil oluşturmuştur. 120 246 Bir fizibilite (olurluk incelemesi) çalışmasının hazırlanması İş planlama süreci çoğunlukla hizmetlerin değiştirilmesi veya geliştirilmesine ilişkin gerekliliğin analizini sağlayan ayrıntılı bir fizibilite çalışmasının hazırlanmasıyla desteklenir. Fizibilite çalışması sadece spesifik bir önerinin yararlarını değerlendirmek için kullanılmakla kalmaz, önceliklerin belirlenmesi işinin bir parçası olarak diğer departmanlardan veya müdürlüklerden gelen fizibilite çalışmalarıyla da karşılaştırılabilir. Dolayısıyla eczane yöneticilerinin, ayrıntılı incelemeye dayanıklı, mantıklı ve güçlü bir fizibilite çalışması oluşturmak üzere bütün yetenek, bilgi ve deneyimlerini bir araya getirmeleri gerekir. Fizibilite çalışmalarının çoğunda, birçok seçeneğin tanımlanması beklenir. Bunlar, ‘hiçbir şey yapma’ yaklaşımından, sermaye yatırımı ve gelir sonuçları bakımından en yüksek seviyede finansman gerektiren bir dizi seçeneğe kadar uzanabilir. Yüksek maliyetli sermaye projeleri bir dış kaynaktan (ör. görevlendirme yetkililerinden biri veya Sağlık Bakanlığı) finansman sağlamak için bir ihale yapılmasını gerektirebilir. Fizibilite çalışmasının çok iyi tartışılmış olması, ayrıntılı bir finansal analizi içermesi ve belki de en önemlisi, eczacı olmayan yöneticileri ve klinisyenleri modern eczacılık hizmetinin verilmesini etkileyen konularda eğitmesi ve bilgilendirmesi gerekir. Bütçe yönetimi Bir hastane işletmesinin toplam yıllık bütçesi 100 milyon sterlin civarında olmasına rağmen, büyük eğitim hastanesi işletmeleri ve birleşik kuruluşlar için bu rakam birkaç misli fazla olabilir. Harcamaların yaklaşık %70’i istihdam ve personel ödemelerine gider. İlaç harcamaları, geride kalan personel dışı harcamaların yaklaşık %15-20’si kadardır. Bu, bir yerel bölge hastanesi için yılda yaklaşık 4.5-5 milyon sterlin kadarken, büyük bir ihtisas hastanesi için yılda 20 milyon sterline yaklaşır. Belirgin tasarruf yapma potansiyelinin olması ve önceden belirlenmiş bütçelere sadık kalabilme konusunda başarılı olunamaması riski nedeniyle, hastane yöneticilerinin ilaç harcamalarının yönetimine ve kontrolüne öncelik vermeleri şaşırtıcı değildir. Baş eczacının temel sorumluluğu eczane bütçesinin yönetilmesidir. Bütçenin büyük kısmı istihdam edilen personelin ücretlerinden kaynaklanan tekrarlanan giderlerden oluşur. Eczane bütçesinin kalanı, kutular ve diğer tek kullanımlık malzemeler, etiketler ve aletlerin bakımı gibi personel dışı harcamaları kapsar. Yeni cihazların alımı için bir yatırım bütçesi de bulunabilir. Çoğu eczane bütçeleri artık hastanenin temel ilâç bütçelerini içermeseler de, klinik destek departmanlarında kullanılan tıbbi gaz ve ürünlerin satın alınmasını kapsayabilirler. Tüm bütçeler yıllık olarak hazırlanır. Ancak, özellikle personel düzeyindeki değişiklikler üzerinde anlaşma sağlandığında mali yıl içinde de bazı değişiklikler yapılabilir. Baş eczacıdan, bütçe sorumlusu olarak yapılan harcamaların kararlaştırılan bütçeyi aşmamasını sağlaması beklenir. 247 Hastane Eczacılığı Personel bütçesi Küçük bir bölge genel hastanesi (district general hospital, DGH)’ni yöneten tipik bir NHS işletmesi, çeşitli personel gruplarından oluşan yaklaşık 40 eczane personeli çalıştırır. Büyük bir bölge genel hastanesi veya iki ya da daha küçük bölge genel hastanesi olan daha büyük NHS işletmelerinde eczane personelinin sayısı 80’e kadar çıkabilirken, eğitim hastanelerinde eczane personelinin sayısı 150’yi aşabilir. Eczanenin personel yapısını stajyer eczacı ve teknikerler ile birlikte mesleki, teknik, yardımcı, idari ve sekreterlik personeli oluşturur. Personel çoğunlukla yarı zamanlı çalıştığından, kişi sayısı olarak bilinen çalışanların sayısı, genellikle resmîleştirilmiş tam zamanlı eşdeğer görevler (wholetime-equivalent posts, WTEs)’in sayısını aşar. Tipik olarak, eczane personelinin yaklaşık %40’ını eczacılar, %30’unu teknikerler, %15’ini asistanlar (yardımcılar) ve %8’ini de idari ve büro personeli oluşturur. Personelin ek %8 kadarı ise kayıt öncesi stajyerler veya stajyer teknikerlerden oluşur. 1:1:1 oranı (eczacı: tekniker: diğerleri) uygun bir denge olarak önerilmiştir [1]. Nihai personel bütçesi departmanlar için tam zamanlı eşdeğer (whole time equivalent, WTE) personel olarak ölçülen kararlaştırılmış personel yapılanmasına göre hesaplanır. Bütçede her personel üye için Londra dengeleme ve acil görev taahhütleri gibi dereceler, maaşlar ve yan ödemeler yer alır. Ayrıca, ulusal sigorta ve emeklilik ödemeleri gibi işverenin genel gider maliyetleri de bütçede yer alır. 40 tam zamanlı eşdeğer personeli olan tipik bir eczanede yıllık personel bütçesi 800.000 sterlin civarındadır. 150 tam zamanlı eşdeğer personeli olan eczane departmanların yıllık bütçesi yaklaşık 3.5 milyon sterlindir. Yöneticiler boş pozisyonları uzun süreli kalıcı pozisyonlarla doldurmada güçlük çektikleri zaman, çoğunlukla vekil çalışan bulan ajanslar tarafından sağlanan geçici personele güvenmek zorunda kalırlar. Bu personel sürekli personelden daha pahalıdır ve bütçe yönetimi bakımından özel bir güçlük oluşturur. Bu, uygulamada bütün boş pozisyonları doldurmak için yeterli vekil personel çalıştırmanın daima mümkün olmadığını, dolayısıyla departmanın eczacılık hizmetlerinin tümünü sürdürebilme yeteneğine ek bir zorluk getirdiği anlamına gelir. İlaç bütçeleri Geçmişte ilaç bütçeleri eczane bütçesinin büyük bir kısmını oluşturmaktaydı ve baş eczacının sorumluluğundaydı. Günümüzde hastane işletmelerinin çoğunda her klinik müdürlük kendi ilaç bütçesini yönetmekle yükümlüdür. Müdürlük ilaç bütçeleri de muhtemelen kendi klinik alt uzmanlık dallarına göre tekrar bölünecektir. Örneğin, bir tıp müdürlüğünde kardiyoloji, dermatoloji, gastroenteroloji ve geriatri gibi alt uzmanlık dalları bulunabilir. Eczacılar ilaç bütçelerinin geçirilmesinden başka, bütçelerin oluşturulması, izlenmesi ve harcamalar hakkında düzenli raporların oluşturulmasında da çok önemli rol oynarlar. Yönetici eczacılar hasta bakımından ödün vermeksizin, ilaç bütçelerinin etkin bir şekilde yönetilmesini sağlamak üzere müdürlük yöneticileri ve klinisyenlere sürekli 248 danışmanlık hizmeti sunmak için en uygun pozisyondadırlar. Eczane bilgisayar sisteminden sağladıkları verileri kullanarak, ilaç harcamalarının kararlaştırılan bütçeye göre izlenebilmesi için düzenli raporlar oluşturabilirler. Eğer harcamalar bütçeyi aşmaya başlarsa, bu bakımdan en yüksek etkiye sahip olan ilaçları belirleyebilir ve olası çözümleri önerebilirler. Uygulamada etkin bütçe kontrolünün sağlanabilmesi her zaman kolay olmaz. Çünkü klinik vaka karmasındaki değişim, hasta iş yükünün artması ve az sayıda hastada münferit pahalı tedavilerin kullanılması gibi faktörlerin genel harcama eğilimleri üzerinde oransız, ancak önemli etkisi olabilir. İlaç harcamalarının başarılı bir şekilde yönetilmesi hastane işletmesinin ilaç yönetim sistemi bağlamında da sağlanmalıdır. Buna mevcut ilaçların formüler aracılığıyla kontrolü ve yeni ilaçların kullanıma girme sürecininin yönetilmesi de dâhildir (bakınız Bölüm 8). Yönetimde bu amaca özellikle uygun olan davranış, edinme maliyetlerini ve israfı en aza indirgeyen ilaç tedarik ve stok kontrol sistemlerinin etkin ve verimli bir şekilde kullanılmasıdır (bakınız Bölüm 1). Eczane yöneticileri hastane işletmesinin yıllık iş planlama sürecinin bir parçası olarak, müdürlüklerindeki eczacılarla işbirliği içinde, gelecek yılın tahmini ilaç bütçelerini yapmalıdır. Bu egzersizin ana amacı, çeşitli kritik faktörlere ve etkilere göre ayarlanmış bütçelerin oluşturulabilmesidir. Bunlar arasında klinik aktivite ve vaka karmasında beklenen değişiklikler, son zamanlarda ruhsat almış - istisnasız daha pahalı olan - yeni ilaçların olası etkileri, ilaç tedavi tercihlerindeki değişiklikler, pazarlık edilerek yapılan satın alma sözleşmelerinden elde edilen tasarruflar ve diğer taraftan ilaçların satın alma maliyetlerindeki artışlar vardır. Bütçe oluşturma sürecinde total bir kesinlik sağlanması çok güç olmasına rağmen, özellikle danışmanlardan yararlanılarak, bütçede belirli bir güven düzeyinin sağlanması önemlidir. Böylece mali yıl boyunca harcamaların etkin bir şekilde kontrolüne olan bağlılık artacaktır. Bu kontrol düzeyi, hastane işletmeleri için bir performans hedefi olarak görülür [2]. Kıyaslama Kuruluşun her seviyesinde çalışan yöneticilerin hizmetlerini düzenli olarak gözden geçirme ve hastaların ve personelin değişen ihtiyaçlarını karşılamak üzere uyum sağlama zorunlulukları vardır. Kıyaslama NHS’de hizmet performansının değerlendirilmesi, daha iyi hizmetlerin geliştirilmesi ve personelin daha etkin ve verimli kullanılmasına yönelik fırsatların belirlenmesi bakımından değerli bir yönetim aracı olarak giderek daha fazla kabul görmektedir [3,4]. Kıyaslamanın bir başka özelliği, benzer büyüklükteki diğer hastaneler veya hizmetler ile karşılaştırma yapılmasına olanak vermesidir. Bu özellik, diğerlerinin daha kapsamlı deneyimleri esas alınarak müdürlerin kendi hizmetlerini planlama ve sunmada alternatif yolları düşünmelerini sağlar. Bir kıyaslama çalışmasının asıl hedefi, diğer benzer kuruluşlarla karşılaştırmaya olanak sağlayan çeşitli göstergelerin üretilmesi yoluyla, kantitatif ve tercihen kalitatif ölçüm performansı vasıtalarını sağlamak için verilerin toplanması ve kullanılmasıdır. İdeali olarak, hizmet sağlanmasındaki eksikliklerin ilaç yönetiminin etkinliğinde bir yetersizliğe ve hastaların karşılaştıkları risklerde artışa yol açıp açmayacağını göstermek için kıyaslamaların yeterince hassas olması gerekir. Örneğin, yeterli eğitim görmüş deneyimli 249 Hastane Eczacılığı klinik eczacıların eksikliği, kıdemsiz hekimlere reçete yazma konusunda yeterli destek verilememesi yanında, reçete müdahale izlemi (prescription intervention monitoring)’nin kalitesini de düşürebilir. Eczane departmanı nda, reçete hazırlamaya ilişkin iş yükünün yönetimi için gerekli personelin yetersiz olması, hata oranlarının artmasına neden olabilir. Daha önce tartışıldığı gibi, hastane eczacılık hizmeti, tam zamanlı eşdeğer olarak ölçülen personel pozisyonlarının sayısı ile tanımlanır. Kuruluşta, eczacı ve tekniker stajyerlerin yanı sıra profesyonel, teknik, yardımcı, yönetim ve büro personeli bulunur. Görevlendirilen personelin sayısı, kademeleri ve tipi genel olarak beceri karması (skillmix) olarak tanımlanır. Personel oluştururken personel yapısının ve büyüklüğünün incelenmesi süreci insan gücü planlanması olarak bilinir. Eczacılık hizmetinin ayırt edici niteliklerinin belirlenmesinde bir diğer yol, sağlanan hizmetlerin çeşitliliği ve her departmanda görevlendirilen personel sayı, derece ve tiplerinin göz önüne alınmasıdır. Son hedef, hastanenin büyüklüğü, karmaşıklığı, klinik faaliyet durumu ve eczacılık hizmetine olan talep ve iş yükü ile uyumlu personel ve beceri karması oluşturulmasını başarmaktır. Eczane için kıyaslama, klinik aktivite, iş gücü verileri ve personel bilgisinin birleştirilerek, 1000 adet yatan hasta gün sayısı veya 1000 adet ayakta tedavi gören hastanın karşılanması için gerekli personel sayısı gibi göstergelerin oluşturulması için yapılır. Bu göstergeler daha sonra hem farklı hastaneleri karşılaştırmak ve hem de tek başına bir hastane için yıllık eğilim verilerini üretmek için kullanılabilir. Aralık 2001’de Denetleme Komisyonu (Audit Commission), NHS hastanelerinde ilaç yönetimi hakkında Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar) isimli karşılaştırmalı raporunu yayımlamıştır [2]. Raporda İngiltere ve Galler’de 200’ün üzerindeki akut NHS işletmesinin ayrıntılı bir incelemesi yer almakta ve kuruluşların eczacılık hizmetlerini yönetme ve sunma yollarını geliştirebilmelerine yönelik 33 öneri bulunmaktadır. Esas itibariyle bu çalışmada ilk kez NHS işletmelerinde performans değerlendirmesi için kullanılabilecek kapsamlı bir veritabanı ve çeşitli indikatörler (belirteçler) oluşturulmuştur. Bir yönetici bakış açısı ile Denetleme Komisyonu (Audit Commission)’nun bu raporu, modern, hasta merkezli bir hizmet sunmak için gereken personel sayısı ve tiplerini belirleme yeteneği sayesinde kıyaslamayı eczacılık hizmetlerinde yeni bir düzeye taşıyabilecek bir fırsat sunmaktadır. Bu, etkin insan gücü planlamasına ve elektronik reçete yazma ve otomatik ilaç hazırlama gibi modern teknolojinin yaygın kullanımına dayanan bir vizyon geliştirilmesi yönüyle eczacılık hizmeti için bir fırsat sağlar. Tablo 14.1’de kıyaslama verilerinin oluşturulmasında kullanılabilecek bir dizi faktörler gösterilmiştir. 250 Tablo 14.1 Kıyaslama: performans göstergelerini oluşturmak için kullanılan kriterlere örnekler Hastane işletmesi klinik faaliyet verileri Hastaların yattıkları gün sayısı Yatakların kullanıldığı gün sayısı Tamamlanmış uzman episodu Günlük vakalar Ayakta tedavi gören hastalar Kaza ve acil hastaları Eczacılık işlevi ve harcamalara göre personel (tam zamanlı eşdeğer olarak) ve sınıflar Eczacılar Stajyer öğrenciler Eczane teknikerleri Stajyer eczane teknikerleri Asistan teknik memurlar Yönetim ve büro çalışanları Diğer sınıflar Toplam tam zamanlı eşdeğer personel Toplam personel harcamaları Eczacılık faaliyeti ve iş yükü verileri Reçetesi verilen ilaçlar Yatan hastalar Taburcular Ayakta tedavi görenler Kaza ve acil Aseptik ürünler İlaç hataları Uygulama Hazırlama Reçete yazma İlaç bilgisi talepleri Reçetelere yapılan girişimler Tedarik sipariş sayıları Servis eczacılığı ziyaretleri Stoklama Çıkarılan stok kalemleri İlaç giderleri Toplam giderler Yatan hasta giderleri Ayakta tedavi gören hasta giderleri Eczacılık etkinliği işlevleri Aseptik hizmetler Klinik eczacılık Servis eczacılığı Klinik müdürlük desteği Klinik eğitim Terapötik ilaç izlemi Denetim Toplum hizmeti desteği Bilgisayar ve bilgi teknolojisi desteği Reçete hazırlama Yatan hastalar ve taburcular Ayakta tedavi gören hastalar İlaç dağıtımı Eğitim ve öğretim sağlama Formüler yönetimi Yönetim ve idare İlaç bilgisi Tedarik ve depolama Üretim ve yeniden paketleme Personel yönetimi Bireylerin yönetimi muhtemelen yönetimin en zor tek yönünü oluşturur. Yönetim işinin en çok mücadele gerektiren, en çok rahatsızlık veren ve en heyecanlandırıcı kısmıdır. Yönetimin genellikle en az dikkat çeken ve sağduyu olarak görüldüğü için özel eğitim veya analiz gerektirmediği düşünülen bir yönüdür. Yönetici görevlerinin diğer yönleri nitelik ve eğitim gerektirirken, insan yönü ve insanların yönetiminde yeterlilik çoğunlukla yardım olmadan, otomatik olarak gelişen bir şey olarak kabul edilir; bu ciddi ve potansiyel olarak masraflı bir hata olabilir. Personel yönetiminde başlangıç noktası seçimdir. Personel seçim stratejisi Kayıt öncesinden başlayıp ileriye doğru işe personel alma sorumluluğu olan her eczacının personel seçiminde yetenekli olması gerekir. Eczacılar personel alımı ile ilgili uzmanlık gerektiren kurallar ve prosedürler hakkında personel servislerinden öneri ve yardım 251 Hastane Eczacılığı alabilirler, ancak personel şefinin sorumluluklarını üstlenmemeleri gerekir. Eczane ekibinin performansı baş eczacının sorumluluğundadır ve ekibe doğru kişilerin alınması başarılı olabilmek için çok önemlidir. Genelde bir yönetim pozisyonuna gelindiğinde mevcut bir ekip devir alınır. Bu nedenle personel seçme becerileri yalnızca personel açığı oluştuğunda gerekli olur. Durum böyle olsa bile, doğru işe doğru kişiyi seçme becerisi önemlidir. İşe alma süreci başlamadan önce aşağıdaki soruların göz önünde bulundurulması gerekir. Böylece yöneticinin ekibin genel ihtiyaçları hakkında bir fikri olur ve belirli pozisyonlar ilan edileceği zaman buna uygun gereksinimler tanımlanabilir: Eczane departmanında ne tip bir ekip hizmet vermektedir? Departmanın hedeflerine ulaşabilmesi için eczanenin ne tip insanlara gereksinimi vardır? Eczane departmanının kaç kişiye gereksinimi vardır? Eczane departmanı, ekipteki kişilerin hangi işleri yapmasını gerektirmektedir? Ekip yapısında hangi değişiklikler gereklidir? Grup hangi kişisel dinamikleri gerektirmektedir? Genellikle iş tanımı ve baş eczacının hedefleri eczacılık ekibinin amacı ve işleviyle ilgili önemli bir bilgi kaynağıdır. Ekip dinamiklerinin planlanmasında düşünülmesi gereken diğer önemli konular arasında gelecekte hizmette ortaya çıkabilecek gelişmeler, iş yükü hacmindeki değişiklikler, sağlık hizmetindeki yapısal değişiklikler, mesleki gelişmeler ve politika değişiklikler sayılabilir. Baş eczacı, hedeflerine ulaşabilecek bir ekip oluşturmak istiyorsa, ekip geliştirmeyle ilgili net bir görüşe sahip olmalıdır. İş analizi, iş tanımı ve ayrıntılı personel özellikleri Bir iş ilanının verilmesinden önce, uygun bir iş tanımının yazılabilmesini sağlamak için pozisyonun o andaki ve gelecekteki görevleri incelenmelidir. Tablo 14.2’de iş analizi için sistematik bir yöntem gösterilmektedir. İş analizi yapılarak, bir iş tanımı ve personel şartnamesi yazılabilir. İş tanımı, işi tanımlamalı ve çalışanın sorumluluklarını belirtmelidir. Genellikle kime karşı sorumlu olunduğu (pozisyonu kimin yönettiği) ifade edilir. Standart bir format yoktur, ancak departmanlarda veya hastane işletmelerinde yerel standartlar geliştirilebilir. Bir personel şartnamesi çalışanın özelliklerini tanımlar. Bu sadece beceri, bilgi, deneyim, vasıflar ve gerekli olan özellikleri değil, ayrıca başarılı bir adayda bulunması istenen kişisel nitelikleri de içerir. Personel şartnamesi, pozisyon için mutlaka gerekli olan minimum standartları ve ayrıca ‘daha iyi’ adayların sahip olabileceği nitelikleri tanımlar. Amaç, karar verme süreci için objektif kriterleri belirterek eleme sonrası aday listesini oluşturmayı ve atamayı kolaylaştırmaktır. Bu şekildeki bir yaklaşımın uygulanması verimsiz atamaların yapılmasından kaçınmaya yardımcı olabilir ve atamaların kişisel ön yargılara değil hak edilme esasına dayalı olarak yapılmasını sağlar. 252 Tablo 14.2 İş analizi kontrol listesi Yüksek düzeyde sorular Ne yapılmıştır? Ne zaman yapılmıştır? Niçin yapılmıştır? Nerede yapılmıştır? Nasıl yapılmıştır? Temel sorumluluklar nelerdir? Personele ilişkin sorumluluk Sonuçlara (çıktılara) ilişkin sorumluluk Kaliteye ilişkin sorumluluk Finansmana ilişkin sorumluluk İlişkiler nelerdir? Kişi kime karşı sorumludur? Temel meslektaş ilişkileri nelerdir? Diğer departmanlarla ilişkiler Halkla ilişkiler Kişisel nitelikler Fiziksel ve sağlık durumu ile ilgili gereklilikler Eğitim ve öğretim durumu ile ilgili gereklilikler Gerekli olan sertifikalar Daha önceki deneyimler Gerekli genel bilgi ve beceriler İletişim ve kişiler arası beceriler Motivasyon ve liderlik becerileri Şartlar ve koşullar Çalışma ortamı Ekip üyesi mi veya tek başına mı çalışıyor? Ücretler, çalışma saatleri, tatiller Sonuçların test edilmesi İşin doğru tanımlanıp tanımlanmadığını halen o işte çalışan personelle ve çalışma arkadaşlarıyla kontrol ediniz. İş ilanı İş ilanın amacı yeterli çeşitlilikte adaya uygun bir maliyetle ulaşılmasını sağlamaktır. İlan ortamının seçimi önemlidir: The Pharmaceutical Journal121’ın eczacı iş pozisyonları için en iyi seçenek olduğu açık olmasına rağmen, bu amaçla yerel gazeteler ve kuruluş içi dergiler de kullanılabilir. Eczane asistanı pozisyonları için genellikle yerel gazeteler tercih edilebilir. İş ilanının içeriği başvuru için uygun olanların başvurularını teşvik etmeli, uygun olmayanların ise gereksiz yere başvuruda bulunmalarını önlemelidir. Bilgi aydınlatıcı olmalı, fakat kısa ve öz niteliğini korumalıdır. Deneyimler ajans yorumlamalarının çoğunlukla utandırıcı hatalara yol açabildiğine işaret ettiği için bütün ilanların son onaydan önce bir düzeltmen tarafından mutlaka okunması gerektiğini göstermektedir. İlanda genellikle daha ayrıntılı bilginin sağlanabileceği bir telefon numarasının bulunması gerekir. Olası bir adayın işle ilgili bilgi almak için telefon etmesi önerilir. Bu, işverenin adayların isimlerine kulak aşinalığı edinmesini, onlar hakkında bir şeyler öğrenmesini ve eğer görüşmeye çağrılırsa bu konuşmanın aday açısından ortamı ısıtacak bir başlangıç olmasını sağlar. Bir pozisyon için başvurulduğunda, departmanı ziyaret etmek ve iş ve ekip dinamikleri hakkında bir fikir edinmek yararlı olabilir. Adayın işyerinin, ekibin ve departmanın stratejik yönünün bir parçası olmak istemesi ne kadar önemliyse, departmanın adayın ekibin bir parçası olmasını istemesi de aynı derecede önemlidir. Görüşme (mülâkat) aşamasına geçildiğinde, adayların söz konusu iş pozisyonunun kendilerine önerilmesi ÇN, The Pharmaceutical Journal: Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu'nun resmi yayın organı olan bir dergidir. 121 253 Hastane Eczacılığı durumunda kabul edeceklerini açık bir şekilde belirtmeleri gerekir. Bir mülâkat paneli için işi kabul etmek istemeyen fakat makul bir açıklaması da olmayan bir adaya iş pozisyonu önermek hayal kırıklığı yaratabilir. Başvuru formları Hastanelerin çoğunda dikkatle doldurulması gereken standart bir başvuru formu vardır. Bu formların arkasına gerek duyulan destekleyici bilgiler için sayfalar eklenebilir. Bir iş ilanına çok sayıda yanıt gelmesi durumunda, son elemeyi geçen adayların listesini belirleyen ekibin, adayla ilgili bütün bilgileri hem başvuru formu hem de ekteki özgeçmiş olmak üzere iki ayrı yerde bulması yerine tek bir yerde bulması kolaylık sağlar. Adaylar bir iş formunu doldururken önce iş tanımına ve eğer varsa personel şartnamesine bakmalıdırlar. Daha sonra kendi deneyimleri ve kendileriyle ilgili ek bilgiler ile istenen şeyler arasında bir bağlantı kurmaları gerekir. Yaptıkları iş şartnameyi aynen tekrar dillendirmek olmamalıdır. Adaylardan çoğu, kendiliklerinden motive ve hevesli olduklarını, iyi organizasyon veya ekip becerileri olduğunu ifade etmelerine rağmen, geçmiş deneyimlerinden bunu kanıtlayacak örnekler sunmazlar. Eczacı seçme yöntemleri Eczacılık pozisyonu için aday olanların çoğu bir mülâkatın ardından seçilecektir. Görüşme sırasında adayın rahat olabilmesi genellikle kolay değildir, fakat adayın dürüst ve açık olması önemlidir. Böylece kurul, bireyin kişiliğini ve önceki deneyimlerini doğru değerlendirebilir. Deneyimli bir görüşme heyeti bir adayın rahatlamasına yardımcı olmalı ve esas görüşme başlamadan önce görüşmenin çerçevesini tanımlamalıdır. Adayların sormak istedikleri sorular varsa, genellikle görüşmenin sonunda bunun için gereken zaman ayrılır. Bu sorular görüşme sırasında yaşanan baskı nedeniyle unutulabileceğinden, adayların görüşmeye gelmeden önce bir liste yapmaları önerilir. Görüşme için hazırlanılırken, sık sorulan ve adaylar tarafından tahmin edilmesi mümkün olan bazı standart sorular vardır. Bunlara verilen yanıtlar basit ve basmakalıp olmamalıdır. Adayın biraz hazırlık yapması, görüşme sırasında rahatlayarak avantaj kazanmasını sağlar. Sıkça sorulan sorulardan bazıları şunlardır: Daha önceki işinizin başvurduğunuz bu iş pozisyonu ile ilgili olan yanlarını özellikle vurgulayarak, bana şimdiye kadarki kariyerinizin bir özetini yapabilir misiniz? Başvurduğunuz bu işle ilgili olarak sizi özellikle igilendiren nedir? Departmana ne gibi katkılarda bulunabilirsiniz? Verilecek yanıtların uygun, net ve dürüst olmasını sağlamak ve dolambaçlı olmadığından emin olmak için soruların dikkatle dinlenmesi önemlidir. Günümüzde, genellikle görüşmenin başlangıcında adaydan bir sunum yapmasını istemek yaygın bir uygulamadır. Bu, adayın iletişim ve etkileme becerilerinin belirlenmesine yardımcı olur. Adayın bu sunumu sırasında kendisine ayrılan zamana uyması ve asıl olarak konunun eczacılıkla ilgili yönlerini tartışmaya dikkat etmesi önemlidir. Çünkü heyeti ilgilendiren şey bu olacaktır. 254 Önceliklendirme egzersizlerinde adaylara önceliklerine göre sıralamaları istenen bir seri durum sunulur. Bu gibi egzersizlerde, bütün gerçekler bilinmeden ve üzerinde yeterince düşünülmeden karar alınmadığını göstermek için önceliklendirmeye yardımcı açıklama veya aydınlatıcı soruların sorulması normaldir. Mülakat öncesi adaylar bazen departman veya diğer işletme personeliyle, çoğunlukla ‘şeri ile deneme (trial by sherry)’122 olarak tanımlanan bir gayriresmî görüşmeye davet edilebilirler. Bu genellikle daha üst düzey atamalarda yapılır. Bu görüşme başarılı adayın yeni iş arkadaşlarıyla ilişkiler kurması için ilk adımıdır. Hastanelerde üst düzey yönetim atamalarında bazen psikometrik testler kullanılır. Çoğu adayın yararına, uygulanmaları ve analizleri için gereken masraflar ve eğitimli personel gereksinimi bu testlerin kullanımını sınırlandırmaktadır. İş pozisyonun kabul edilmesi Yeni bir iş pozisyonu önerildiğinde adayların doğru seçim yapması önemlidir. Kendilerinden emin olmadıkları durumlarda hızlı karar vermeleri için baskıya maruz kalmamalıdırlar. Bununla birlikte, görev önerisini takiben makul bir hızla karar verebilmeleri için adayların görüşmeden önce söz konusu iş pozisyonunu tam olarak araştırmaları uygun olur. İşe alma ve işe alınan kişinin elde tutulması Eczacılıkla ilgili sürekli gelişen roller ve fırsatlar sunan güncel NHS gündemini yaşama geçirebilmek mücadele gerektirir. Bu, özellikle eczane personelinin hem işe alınması ve hem de işe alınan kişinin elde tutulmasında yaşanan mevcut sorunlar nedeniyle oldukça güçtür. Eczacı sayısının ulusal düzeydeki yetersizliği, mesleğin her alanında boş pozisyonların oluşmasına yol açmış ve hastane sektörü, serbest eczacılık, sanayi ve vekil eczacılıktaki daha yüksek ücretlerle rekabet etmek zorunda kalmıştır. Buna ek olarak, birinci basamak sağlık hizmetlerinde ilaç danışmanlığı (pharmaceutical advice) ve reçete danışmanlığı (prescribing advice) pozisyonlarının oluşturulması, eczacılar için hastane sektöründeki uygun olmayan çalışma saatleri ve aşırı iş yükü dezavantajlarını taşımayan bazı yeni klinik fırsatların doğmasını sağlamıştır. Ayrıca, teknikerlerin artan rolleri ve onlara yönelik yeni iş pozisyonların oluşması nedeniyle, tekniker sayısında da giderek artan bir eksiklik söz konusudur. İşe alma ve personelin elde tutulmasını geliştirmek üzere hastane sektörü çapında birçok faaliyet gerçekleştirilmiştir. Hastaneler son zamanlarda eczacılık öğrencilerine yönelik ilanlar vermeye başlamışlardır. Lisans öğrencilerine tatilde çalışabilecekleri işler 122 ÇN, Şeri ile deneme (trial by sherry): gayrı resmî ortamlarda, örneğin öğle yemeğinde işe alınacak adaylarla yapılan bir ön görüşme olarak açıklanabilecek bu terimde yüksek alkollü bir tür şarap olan ‘sherry’e gönderme yapılmaktadır. Bu görüşmeler konukseverliğin gösterildiği bir şirket politikası olabileceği gibi adayın kendini rahat hissedebileceği bir ortamda nasıl davrandığının işe alınmadan anlaşılması için yapılan bir görüşme de olabilir. Diğer bir ifade ile iş görüşmesinin bir parçası gibi görünmese de aslında eleme sürecinin bir parçasıdır. 255 Hastane Eczacılığı sağlamak yönünde daha yoğun şekilde çalışma yapılmaktadır. Bir süredir Boots123 firması tarafından geliştirilen kapsamlı lisans programı, yeni diploma almış eczacıları işe almak üzere kendisine çekmekte başarılı olmuştur. Birçok hastane tarafından, tatildeki öğrenciler için hastane eczacılık departmanları tarafından sağlanan hizmetlerde çok yönlü deneyim kazanılmasını sağlayan bir eğitim paketi oluşturulmuştur. Yıllar önce, tatildeki öğrencilerin hastanedeki varlıkları zaten sınırlı olan kaynaklar üzerinde ek bir yük veya zorlama olarak görülebilmekteydi. Şimdi bu öğrencilere çok daha fazla odaklanılmakta ve ileri görüşlü birçok hastane onlara servis düzeyinde klinik çalışmayı tecrübe etmek, teknik hizmetler ve ilaç bilgisi sağlama servislerinde çalışma fırsatları sunarak kendilerine cezbetmeye çalışmaktadır. Buna ek olarak, tatilde deneyim kazanma şeklindeki yaklaşım ücretli çalışma şekline yükseltilmiş ve artık sadece öğrenci için değerli bir deneyim olmaktan çıkarak işveren için etkin bir işe alma aracına dönüşmüştür. Geçmişte, bu işin gönüllülüğe dayanması, birçok öğrenci için hastane sektöründe yeterince kapsamlı bir deneyim sağlayacak kadar uzun süreli çalışmaya imkân vermemiş ve mezun olduktan sonra öğrencide geri dönme isteği oluşturmakta başarılı olmamıştı. Hastane eczacılığı ile mesleğin diğer dalları arasında eşitlik sağlayabilmek amacıyla günümüzde kıdemsiz eczacıların maaşları artırılmıştır. 1999-2000 yıllarında, maaş farklılıklarını azaltmak için genç eczacılara %13’lük ödeme artışı sağlanmıştır. Ancak henüz eczacılık diploması almış bir eczacının, mesleğin hangi alanına gireceği konusunda karar vermesinde para tek belirleyici faktör değildir. Adayları teşvik etmek ve hastane sektörü içinde kalmalarını sağlamak için rotasyonlu eğitim programları oluşturulmuştur. Bunun sonucunda birçok hastane kıdemsiz düzeydeki eczacı personel için yeterliliğe dayalı eğitim programları geliştirmiş ve yeterlilik ile üst derecelere terfi arasında ilişki kurmuşlardır. Hastaneler, birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs) ve yerel serbest eczaneler, geniş çap ve çeşitlilikte eğitim ve deneyim sağlamak üzere güçlerini birleştirmişlerdir. Lisansüstü dersleri günümüzde olağanüstü yetenekli eczacılar için bir ödül olmaktan ziyade, onları işte tutabilmek için rutin olarak sunulan bir inisiyatife dönüşmüş durumdadır. Serbest eczacılık veya sanayi eczacılığı kariyerine bir kez başlanıldıktan sonra hastane sektörüne geçmenin güç olduğu yönündeki efsane günümüzde terk edilmekte ve Birleşik Krallık hastanelerinde mesleğin diğer kollarından birçok eczacının sunduğu beceriler olumlu karşılanmaktadır. Eczacıların iyi gelişmiş ve değerli diğer becerileri hastaneler tarafından kabul görürken, birçok hastane hastane eczacılığı için gerekli klinik bilgiyi geliştirecek hızlandırılmış klinik indüksiyon 124 paketleri hazırlamak için çalışmalar yapmaktadır. 123 ÇN, Boots: Birleşik Krallık’taki yaygın bir özel sektör eczane ve güzellik ürünleri zinciridir. 2002 yılında gerçekleştirdiği şirket birleşmesi sonrasında Boots firması, eczane önderliğindeki bir uluslararası sağlık ve güzellik grubu olan Alliance Boot'un bir üyesine dönüşmüştür (http://www.boots-uk.com). ÇN, İndüksiyon programı (induction program): İndüksiyon programı birçok kuruluşta ya da firmada işe yeni başlayanlara hoş geldin demek ve onları yeni görevlerine hazırlamak için kullanılan bir teşvik ya da destek sürecidir. 124 256 Hastane eczacılığında kariyer yapmanın en çekici taraflarından biri, destek personelinin görevlerindeki gelişmelerdir. Son yıllarda daha önce eczacılar tarafından üstlenilen klinik dışı görevlerin giderek artan bir şekilde teknik personel tarafından üstlenilmesi sonucu beceri karması (skill-mix) yönetimi gelişme kaydetmiştir. Bu, bir yandan kaliteli teknik personelin elde tutulabilmesini sağlarken, diğer yandan eczacılara servis düzeyinde klinik konularla tam olarak ilgilenmek üzere zaman kazandırdığı için olumlu bir gelişmedir. Bazı hastanelerde ilaç dağıtımının yapıldığı yerler (dispanserler) eczacısız bölgeler olarak işletilirler. Eczacılar artık servis düzeyinde multidisipliner ekip çalışmalarıyla daha fazla ilgilenmekte, servislerdeki vizitlere katılmakta, tıp personeline reçetelemeye ilişkin önerilerde bulunmakta, hemşirelik personeline ilaç uygulama danışmanlığı vermekte ve taburcu reçetesi yazmak gibi taburculuk planlama konularıyla meşgul olmaktadır. Esnek çalışma düzenlemeleri hastane eczanelerinin genel bir özelliğidir: iş paylaşımı, yarı zamanlı çalışma saatleri, kariyer fırsatları (çalışmaya ara verilerek) ve benzerleri. Ayrıca, hastaların ve diğer klinik personelin gereksinimlerinin daha iyi karşılanabilmesi için alışılmış çalışma saatlerinin dışında hizmet sunulmasına yönelik artan bir ihtiyaç vardır. Personeli cezbetmek kadar, onları elde tutabilmek de bir yöneticinin görevinin önemli bir kısmını oluşturur. Bunun bir yönü, yeni işe alınan kişiler için kapsamlı bir indüksiyon programı sağlanmasıdır. Bu programın uzunluğu ve niteliği işe alınan kişinin deneyimine ve görev pozisyona bağlıdır. Programın tipik olarak göze çarpan kısımları, sağlık ve güvenlik bilgileri, çalışma arkadaşları ile tanıştırma, ekipman hakkında eğitim ve prosedürler ile iş uygulamalarının açıklanmasıdır. İlk indüklemeyi düzenli inceleme veya değerlendirmelerin izlemesi gerekir. Bunlar, genellikle yıllık olarak yapılan performans incelenmesi, başarıların kutlanması, eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi ve bir sonraki yıl için amaçların veya hedeflerin kararlaştırılmasına olanak veren fırsatlardır. Etkin iletişim belirsizlikleri ortadan kaldırır ve personelin hastane ve departman içinde meydana gelen değişikliklere katılımını sağlar. Bu nedenle bir departmanda iletişimin iyi olması, o departmanın etkin çalışması ve personelin elde tutulması bakımından önemlidir. Görev suistimali En iyi personelin işe alınması, elde tutulması ve gelişiminin sağlanması görevlerinin hepsi eczane yöneticisi için önemli olmasına rağmen, bazen işler ters gidebilir. NHS işletmelerinde görev suistimali durumunda ne yapılması gerektiğine ilişkin disiplin prosedürleri vardır ve personel departmanları bu gibi hallerde yöneticilere yardım ve danışmanlık sağlarlar. Küçük sorunlarda (örneğin, işe gecikme) ilk adım personele nasihat vermektir. Bu girişim resmî sürecin bir parçası olarak kabul edilmemesine rağmen, durumun düzeltilebilmesi için gerçek bir fırsat yaratır. Yapılan görüşme gizli olmalı, sorunun kanıtları ortaya konmalı ve personele kendi bakış açısını açıklayabilmesi için fırsat tanır nitelikte olmalıdır. Açık ve net zaman çizelgeleri, beklenen standartlar ve teftiş zamanları belirlenmeli ve bunlar ilgili personel ile birlikte kararlaştırılmalıdır. Eğer 257 Hastane Eczacılığı düzelme olmazsa veya daha ciddi bir sorun oluşursa, disiplin önlemlerinin resmî adımları izlenir. Adımlar genellikle sözlü uyarı, yazılı uyarı, son uyarı ve işten çıkarmadır. Bununla birlikte, hırsızlık, fiili saldırı veya diğer daha ciddi eylemler söz konusu olduğunda (genellikle ağır görev suistimalleri olarak adlandırılırlar) doğrudan işten çıkarma cezası verilebilir. Hastalık hali İşe alınacak adayın sağlık durumu, ilgili meslek sağlık personelinden randevu alınarak işe alınmaya uygunluğun belirlenmesi için kontrol edilir. Ancak, doğal olarak, personel zaman zaman hastalanabilir. Yöneticileri bu olayların farkında olmalı ve gerekli belgelerin tamamlanmasını, kayıtların tutulmasını sağlamalıdır. Gerektiğinde, hastanenin meslek sağlığı departmanından destek alınabilir ve tekrarlayan hastalık dönemleri olursa (6 ay içinde üç ile dört kez) ilgili personelin bir sağlık incelemesinden geçirilmesi gerekebilir. İşin kendisi hastalık, stres veya fiziksel sorunlara yol açabilir. Bundan dolayı bu gibi nedenlerin belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması gerekir. Altta yatan bir neden olmaksızın hastalık olaylarının tekrarlaması, görev suistimalinde izlenene benzer bir süreçle sonuçlanır. Altta yatan nedenin bir hastalık veya sakatlık olduğu belirlenirse, işyerinde farklılıkların teşviki yaklaşımının bir yönü kabul edilerek, çalışanı görevde tutmak üzere işin çalışana göre adapte edilmesi için gereken çaba harcanmalıdır. Tablo 14.3 Yöneticilerde olması gereken beceriler ve nitelikler Kişisel nitelikler Güçlü liderlik Kendiliğinden motive olabilme Proaktif olabilme Çelişkilerin neden olduğu baskılarla başa çıkabilme Ekip oyuncusu olarak davranabilme Multidisipliner bir çevrede çalışabilme Beceriler ve yetenekler Sunum becerileri İletişim becerileri – sözlü ve yazılı Kişisel zaman yönetimi Analitik beceriler Proje yönetimi Karmaşık çalışma programlarını düzenleyebilme, planlayabilme ve yönetebilme Sayısal beceriler ve bilgisayar kullanma becerileri Personel yönetimi 258 Bireysel performans incelemesi Personel gelişim planları Sürekli mesleki gelişim Disiplin prosedürleri İş gücü planlanması İşe alma ve personeli elde tutma İş planlaması Olurluk (fizibilite) incelemesi hazırlama Proje yönetimi Bütçe hazırlama ve yönetme Finansal beceriler Deneyim Benzer ortamlarda çalışmaya ilişkin kanıt NHS hakkında bilgi Sonuç Denetleme Komisyonu (Audit Commission), baş eczacının önemini vurgulamıştır [2]. İlaç harcamalarındaki ve kalitesiz ilaç risklerindeki artış, bu önemi kaçınılmaz hale getirmektedir. Eczane bünyesinde iyi liderlik konusuna olan gereksinim, mevcut ve gelecekteki eczane yöneticileri için bir mücadele niteliğindedir. Değişen bir ortamda karmaşık bir eczacılık hizmetini yönetme görevi mücadeleyi gerektirir; ancak iyi bakım sağlama, insanların ve mesleki uygulamanın gelişmesi gibi başarıları görmek, fazlasıyla tatminkâr olabilir. Bu görevin gerektirdiği bazı becerilerin listesi Tablo 14.3’te verilmiştir. Kaynaklar 1. Department of Health. Improving Working Lives for thr Pharmacy Team. London: Department of Health, 2001. 2. Audit Commission. A Spoonful of Sugar – Medicines in NHS Hospitals. London: Audit Commission, 2001. 3. Campbell D, Fowler A. Benchmarking: concepts and frameworks. Pharm Manage 2001;17:52-55. 4. Campbell D, Fowler A. Benchmarking: project planning and implementation. Pharm Manage 2001;17:56-59. Ek okuma Bee R, Bee F. Constructive Feedback. London: Chartered Institute of Personnel and Development, 1998. Blanchard K, Johnson S. One Minute Manager. New York: Harper Collins, 2000. Department of Health. Improving Working Lives for the Pharmacy Team. London: Department of Health, 2001. 259 Hastane Eczacılığı Furnham A. Management Shapers. Body Language at Work. London: Chartered Institute of Personnel and Development, 1999. Gareth L. Mentoring Manager. London: Institute of Management, 2000. Gillen T. Management Shapers. Assertiveness. London: Chartered Institute of Maitland I. Management Shapers. Motivating People. London: Chartered Institute of Personnel and Development, 1998. Maitland I. Management Shapers. Managing your Time. London: Chartered Institute of Personnel and Dvelopment, 1999. Mumford A. Management Shapers. Effective Learning. London: Chartered Institute of Personnel and Development, 1999. Peters T, Waterman R H. In Search of Excellence. New York: HarperCollins, 1995. 260 15 Destek kuruluşları Jayne Wood ve Philippa Jones Çeviri: Elif Ertuna, Mehmet Arun ve Göksel Gökçe Bu bölümün amacı, hastane sektöründe çalışan eczacılık lisans öğrencileri (pharmacy undergraduates), kayıtlanma (tescil) öncesi eczacılar (preregistration pharmacists) ve halen çalışmakta olan kayıtlı eczacılar (qualified pharmacists) için profesyonel destek sağlayan, bilgi alışverişini teşvik eden ve kişisel gelişime olanak sağlayan, ulaşabilecekleri bazı kuruluşlarla ilgili bilgi vermektir. Kuruluşların listesi çok geniş tutulmamış ve mesleği ileri düzeyde icra eden eczacılar (advanced pharmaceutical practitioner)’ı destekleyen uzmanlık kuruluşlarına yer verilmemiştir. Hastane Eczacıları Grubu (Hospital Pharmacists Group, HPG) Tarihçe Hastane Eczacıları Grubu (HPG), Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB)’na üye bir alt gruptur. Hastane Eczacıları Grubu, hastane eczacılığı uygulamaları ile ilgili konuları her yönüyle ele alarak, konuyla ilgili bilgi birikiminin ve standartların geliştirilmesine çalışır. Grup, on bir eczacıdan oluşan bir komite tarafından yönetilmektedir. Bu komitedeki iki kişi Dernek Konseyi (Society’s Council)’nin üyeleridir; kalan dokuz kişi ise seçilmiş üyelerdir (yedi üye İngiltere’den, bir üye İskoçya’dan ve bir üye Galler’den). NHS’nde, özel hastanelerde, askeri hastanelerde, sağlık kurumlarında veya birinci basamak sağlık hizmeti işletmeleri (Primary Care Trusts, PCTs)’nde çalışan ya da bunlara danışmanlık yapan tüm eczacılar Hastane Eczacıları Grubuna üye olabilirler. Etkinlikler Hastane Eczacıları Grubu birçok etkinlikte bulunmaktadır. Karar destek birimi vasıtasıyla, Dernek Konseyi’ne, alınacak kararların geliştirilmesi ve uygulanmasıyla ilgili görüşlerini bildirir. Konsey’e, hastane eczacılığı ve sağlık hizmetlerinde hastane eczacılarını etkileyen 261 Hastane Eczacılığı gelişmeler ile ilgili olarak önerilerde bulunur; diğer yandan üyelerine hizmetlerin geliştirilmesiyle ilgili bilgileri ve alandaki iyi uygulama örneklerini ulaştırır. Ayrıca, hastane eczacılığı uygulamalarının geliştirilen standartlara göre yürütülmesini ve hastane hizmetleri içinde eczacılıkla ilgili beceri ve bilgi birikiminin artmasını sağlayarak hastaya verilen farmasötik bakım hizmetini güvence altına alır. Hastane Eczacıları Grubu hakkında daha fazla bilgiye Kraliyet Eczacılar Birliği (Royal Pharmaceutical Society)’nin internet sitesinden ulaşılabilir (www.rpsgb.org.uk). İngiliz Eczacılık Öğrencileri Derneği (British Pharmaceutical Students Association, BPSA) Tarihçe 1942 yılında kurulmuş olan İngiliz Eczacılık Öğrencileri Derneği (British Pharmaceutical Students Association, BPSA), Birleşik Krallık’taki eczacılık öğrencilerini temsil eden ulusal bir kuruluştur. Öğrenciler arasında fikir ve görüş alışverişini teşvik eder ve kolaylaştırır; onların değerlendirme ve görüşlerini Derneğe ve eczacılık ile ilgili diğer kuruluşlara sunar. Dernek, sosyal ve eğitim etkinliklerini düzenlemenin yanı sıra üyeleri için özel indirimler ve hizmetler de sağlar. Etkinlikler Dernek yerel eğitim konferansları, üniversitelerde yarışmalar ve yıllık bir konferans gibi resmen onaylanmış birçok etkinlik düzenler. Ayrıca kayıtlanma (tescil) öncesi stajyerler (preregistration trainees) için her yıl düzenlenen bir konferans vardır. Dernek, lisans öğrencileri için Geleceğin Eczacısı (The Future Pharmacist)’nı [1] ve kayıt öncesi stajyerler için Lisansüstü Bağlantı (The Graduate Link)’yı [2] yayımlar. Ayrıca web sitesinde, lisans öğrencileri için derslerde yardımcı olabilecek yararlı bağlantılar ve meslekî bilgiler sunar (www.bpsa.com). Eczacılık Uygulama Akademisi (The College of Pharmacy Practice, CPP) Tarihçe 1981 yılında kurulan Eczacılık Uygulama Akademisi, eczacılık uygulamalarının yüksek standartlarda sürdürülmesini ve geliştirilmesi hedefini paylaşan eczacıların kurduğu özerk bir kuruluştur. Sürekli meslekî gelişimi (continuing professional development, CPD) amaçlar ve disiplinler arası bir yaklaşımı aktif olarak destekler. Bireylere meslekî gelişimlerini kendi belirleyecekleri bir hızda planlama ve yürütme olanağı verdiğinden, akademinin meslekî gelişim programı, meslekteki deneyimleri veya branşları ne olursa olsun her eczacı için uygundur. Mesleğin her alanından eczacıların oluşturduğu üyelerinin sayısı 1550’nin üzerindedir. Eczacılar akademiye bir başvuru formu doldurarak ve yıllık üyelik aidatı ödeyerek üye adayı olarak katılırlar. Bir portföyü tamamladıktan ve ek başvuru yaptıktan sonra sınav ya da uygulamalara girerek tam üyelik isteyebilirler. Üyelerin ve üye adaylarının, yılda en az 30 saat onaylanmış sürekli eğitime devam etmiş olduklarını 262 kanıtlamaları gerekir. Bu 30 saat; çalışma günleri, onaylanmış dersler, Öğrenim Kredilendirme Programı (Credit for Learning) katılımı veya ilgili uzaktan öğrenim kursları ile tamamlanabilir. Kişisel ve meslekî gelişime devam etmek isteyen üyeler daha sonra ek Akademi sınavlarına girmek suretiyle 100 kredi alarak Uygulama Ödülü (Practice Award) kazanabilirler. Eczacıların ayrıca ileri modülleri tamamlama veya İleri Ödül (Advanced Award) kazanmak için uygulamadaki uzmanlıklarını veya yetkinliklerini gösteren bir portföy sunumu yapma seçeneği vardır. Yerel ve ulusal çapta çok yüksek seviyede mesleki uygulama becerisi ve başarı gösterebilen deneyimli eczacılar, Akademi üyelerine verilen en yüksek ödül olan Kıdemli Üyelik (Fellowship) ödülüne de başvurabilirler. Tam zamanlı uygulamayı sağlık sorunları, emeklilik, ailesel nedenler veya başka bir alanda çalışmak için yaptıkları iş değişiklikleri dolayısıyla uzun süreli olarak bırakmış olan eczacıların Akademi Destekçisi (Friend of the College) olmak üzere başvurabilme seçenekleri bulunmaktadır. Sürekli Meslekî Gelişim Portföyü Portföy, Meslekî Gelişim Programı (Professional Development Programme)’nın bir parçasıdır ve eczacıların aşağıda sayılanları yapmalarını sağlar: Bilgi ve becerilerini belirleyebilme, Örgün eğitim ve öğretimden maksimum yarar sağlayabilme, İş yeri eğitiminin önem ve değerini kavrayabilme, Meslekî gelişimi kaydebilme ve planlayabilme, Meslekî hedefleri ifade edebilme ve Akademi üyeliği ve İleri Ödül (istenirse) için mesleki uygulama vasıtasıyla hazırlık yapabilme. Uygulama vasıtasıyla üyelik Uygulama ile üye olabilmek için üye adayları kendi Sürekli Meslekî Gelişim Portföyleri (Continuing Professional Development Portfolio) ile destekledikleri bir sunum yaparlar. Bu portföy, adayların kendi meslek sektörlerinde gerçekleştirdikleri yüksek düzey uygulamaları ve bu uygulamalarının aşağıdaki kriterleri nasıl karşılayacağını gösterir: Meslekî ilerleme – bir kariyer süreci boyunca eczacı olarak gelişmek, Meslekî taahhüt ve farkındalık, Kişisel sürekli meslekî gelişim, Meslekî kararlar, yasal ve etik konular ile ilgili farkındalık, Kişiler arası iletişim becerileri, Sağlanacak eczacılık hizmetlerinin kurumsal yapısı ve prensipleri ile ilgili bilgi donanımı ve bunların kavranabilmiş olması, Uygulamaya analitik (çözümlemeli) ve sorgulayıcı yaklaşım. Bu kriterlerin (ölçütlerin) karşılanabilmesi için en az 3 yıllık bir mesleki uygulama deneyiminin gerekli olduğu düşünülmektedir. Başvuru hazırlığına yardımcı olmak üzere bir rehber danışman tayin edilebilir. 263 Hastane Eczacılığı Sınavla üyelik Üyelik için bu yolu kullanmayı tercih eden üye adayları 100 kredi kazanmak zorundadır. Bu 100 kredinin 60’ı aşağıdaki Akademi modüllerinden alınmış olmalıdır: Genel tedavi bilimi (10 kredi) Uygulama, hukuk ve etik (10 kredi) Uygulama senaryoları (20 kredi) Uygulama raporları ve sözlü sınav (20 kredi) veya Uygulama araştırma projesi ve sözlü sınav (20 kredi) Kalan krediler, diğer Akademi modülleri arasından seçim yapılarak veya onaylanmış, dışarıdan değerlendirilen modüller ile tamamlanabilir. Sınavlara hazırlanılmasında yardımcı olan yerel çalışma grupları ve üst bölge yardımcıları bulunmaktadır. Akademiye sınav ile üyelik, Aston ve Liverpool John Moores üniversitelerindeki yüksek lisans (MSc) programları için kısmi tamamlama olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, modüllerden 100 kredi toplayan üyeler Akademinin Uygulama Ödülü’ne başvurabilme hakkına sahiptir. Etkinlikler Akademi her yıl çeşitli klinik ve yönetim konuları ile ilgili yaklaşık altı kurs düzenler. Bu çalışmalardan her birine bir kolej yöneticisi başkanlık eder. Bu çalışmalar genel dersler ve uygulamalı öğretimlerden oluşur. Akademi bu toplantılar ile ilgili tutanakları ve ayrıca düzenli olarak çıkarılan çeşitli diğer yayın ve raporları hazırlar. Bu yayımlar Akademi’den satın alınabilir. Eczacıları desteklemek üzere, özellikle sınav ya da uygulama yoluyla üyeliğe hazırlanan üye adaylarına yönelik olarak, Akademi’nin meslekî etkinlikleriyle ilgili yerel danışmanlık ve bilgilendirme hizmetleri sağlayan üst bölge yardımcıları bulunmaktadır. Yardımcılar Akademi’nin sürekli meslekî gelişim etkinliklerini de desteklerler. Akademi üyelerini ve diğerlerini sürekli meslekî gelişim etkinliklerini ve eğitimlerini ileriye götürmeleri, becerilerini geliştirmeleri için cesaretlendirirler. Akademi portföy ile üyelik kazanmak isteyen eczacılar için kılavuz eğitmenler de sağlayabilir. Bunlara ek olarak, Akademi, derslerin akreditasyonunda da rol oynar. Reçeteleme ve İlaç Yönetimi Fakültesi (Faculty of Prescribing and Medicines Management) Eczacılık Uygulama Akademisi, eczacılık meslek uygulamalarında uzmanlık alanlarının gelişimini kabul ederek, 15 Mart 2001’de, uzman düzeyinde danışmanlık ve destek sağlamayı amaçlayan yeni bir uzman grubu temsilciliği olan Reçete Hazırlama ve İlaç Yönetimi Fakültesi’ni açmıştır. Akademi’nin bu ilk fakültesi, reçete yazımında danışmanlık ve/veya ilaç yönetimi konusunda destek sağlayan ya da uygulamaların bu uzmanlık alanına ilgisi olan, mesleğin bütün alanlarından gelen eczacıları temsil eder. Fakültenin şimdiden 200’ü aşkın üyesi vardır. 264 NHS reformunun hedeflerinin gerçekleştirilmesine yönelik olarak, Fakülte, bu özel alanda çalışan eczacıların, mevcut olan ve gelecekte ortaya çıkabilecek çeşitli rolleri üstlenebilmeleri için gerekli bilgi, beceri ve esnekliğe sahip olmalarını sağlamak üzere çalışır. Fakülte resmî bir tüzük ve seçilmiş bir kurul ile hedeflerini destekleyecek çeşitli sorumluluklar belirlemiştir. Fakülte, bu alanda aktif bir dizi paydaşla geliştirilen danışmanlıktan yararlanarak eczacılar ve eczacılık organizasyonlarının reçeteleme ve ilaç yönetimine ilişkin tüm konularda hızlı ve ortak uzman görüşü alabildikleri bir mekanizma sağlar. Fakülte ulusal stratejik düşünme, politika geliştirme ve uygulama konularında yardımcı olabilen önemli yeni bir mesleki kuruluştur. Ayrıca, çalışma gruplarından herhangi birine dâhil üyeleri aracılığıyla geçerli uzmanlık düzeyinde ve örnek nitelikte bilgi sağlayabilir. Bu kitabın yazılması sırasında, diğer gruplarla başka uzmanlık fakültelerinin hayata geçirilmesine ilişkin görüşmeler devam etmektedir. Akademi ve etkinlikleriyle ilgili ayrıntılı bilgiler web sitesinde bulunabilir (www.collpharm.org.uk). Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği (United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA) Tarihçe Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği 1981 yılında, bilgi, araştırma ve deneyimlerin paylaşımı için farklı uygulama alanlarından benzer düşünceye sahip eczacıları biraraya getirerek klinik eczacılığın gelişimini destekleme ve teşvik etme amacıyla kurulmuştur. Dernek 1996 yılında, multidisipliner bir düzenleme içinde eczacılık hizmetlerin sağlanmasına ilişkin olarak, hastayla birlikte kararlaştırılan amaçlar ve sonuçlar doğrultusunda, Farmasötik Bakım Raporu (Statement on Pharmaceutical Care)’nu yayımlayarak, bu stratejiyi düzenlemiş ve geliştirmiştir [3]. Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği, konferanslar, çalıştaylar, uygulama ilgi grupları (practice interest groups, PIGs) ve yayımlar yoluyla hastalar için yeni hizmetlerin geliştirilmesini ve değerlendirilmesini teşvik eder. Eczacılara fikirleri, araştırma bulgularını ve uygulamadan kaynaklanan deneyimleri geliştirmeleri, paylaşmaları ve değiş tokuş yapabilmeleri için destekleyici nitelikte bir iletişim ağı sunar. Böylelikle, diğer disiplinlerle yeni ve etkin çalışma ilişkileri oluşturmak, daha iyi sağlık hizmetine yönelik mevcut talepler ile ilgilenmek ve halk sağlığı gereksinimlerini karşılamak için, eczacıların becerilerini mükemmelleştirmelerini ve uygulama düzeylerini geliştirmelerini teşvik eder. Halen derneğin, mesleğin bütün alanlarından gelen eczacılardan oluşan üye mevcudu 2000’in üzerindedir. Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği, eczacıların hasta odaklı bakım verebildikleri yöntemlerin incelenmesinde, bu geniş yelpaze içindeki üyelerinin bilgi birikimi ve uzmanlığından yararlanabilir. Derneğe, bir başvuru formu doldurulması ve yıllık aidatın ödenmesi sonrasında üye olunabilir. 265 Hastane Eczacılığı Etkinlikler Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği, her yıl Mayıs ve Kasım aylarında iki sempozyum düzenler. Bu iki sempozyum, araştırma sonuçlarının poster ya da sözlü olarak sunulabildiği bir platform oluşturur. İlaç endüstrisindeki üyelerin işbirliğiyle, Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği, orijinal, uygulamaya dayalı araştırmalara ödüller vermektedir. Bu sempozyumlar, dernek üyesi olup alanında tanınmış uzmanlar tarafından verilen, etkileşimli ve katılımlı çalıştayları ile tanınmıştır. Derneğin ayrıca birkaç uygulama ilgi grubu vardır. Bunlar: Antimikrobiyal yönetim, Kritik bakım, Eğitim ve uygulamalı öğretim, Yaşlılara yönelik hizmetler, Birinci basamak sağlık hizmetlerinin gelişimi, Kalite güvencesi, Muayenehane ve ameliyathaneler. Uygulama ilgi gruplarının amaçları, kendi üyeleri arasında diyalog ve fikir alışverişi için bir platform oluşturmak, kuruluş bütününde ilgilenilen alanlar hakkında uzman görüşleri sağlamak üzere kaynak işlevi görmek ve eğitim inisiyatifleri, çalıştaylar ve etütler vasıtasıyla ilgi alanını teşvik etmektir. Ayrıntılı bilgi web sitesinde bulunabilir (www.ukcpa.org.uk). Avrupa Klinik Eczacılık Derneği (European Society of Clinical Pharmacy, ESCP) Tarihçe Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, çeşitli Avrupa ülkelerindeki klinik pratisyenler, araştırmacılar ve eğitimciler tarafından 1979 yılında kurulmuş, meslekî uygulamalar için sürekli yeni alanlar araştıran uluslararası bir kuruluştur. Mevcut üyeler Avrupa içinde mesleğin bütün alanlarından gelen eczacılardan oluşmaktadır. Bunlar arasında, hastane, akademi, sanayi eczacıları ve serbest eczacılar ile birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde görev yapan eczacılar bulunur. Derneğin kuruluşundan bu yana, klinik eczacılık birçok Avrupa ülkesinde aşamalı ve sürekli bir gelişim göstermiştir. Avrupa Klinik Eczacılık Derneğinin amacı Avrupa’da klinik eczacıların gelişimini ve eğitimini teşvik etmektir. Dernek, bu amaca ulaşmak için şunları gerçekleştirmeye çalışmaktadır: Klinik eczacılıktaki yeni bilgiler ve gelişmelerden haberdar olunabilen bir platform sağlamak, Diğer sağlık hizmeti çalışanları arasında, aynı ilgi alanlarını paylaşan ve genellikle NHS içinde olan bilimsel topluluklarda, klinik eczacılığın değerini artırmak, Kongreler ve özel kurslar aracılığıyla klinik eczacılık ve farmakoterapi alanında etkinlikler oluşturulmasını sağlamak, 266 Klinik eczacılık dersinin lisans ve lisansüstü düzeyde verilmesi, Klinik eczacılık etkinliklerinin gerçekleştirildiği ve misafir eczacıları veya eczacılık öğrencilerini ağırlamak üzere hazırlanmış merkezleri akredite etmek, Klinik eczacılığın bütün alanlarında çok-merkezli araştırmaları teşvik etmek, Eczacıların klinik denemelerde yer almasını teşvik etmek, Klinik eczacılık hakkında çeşitli yayımlar hazırlamak, Mevcut klinik eczacılık yayımlarının daha yaygın olarak kullanılmasını teşvik etmek. Etkinlikler Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, klinik eczacılık konusunda her sonbaharda bir sempozyum düzenlemektedir. Konferanslar, moderatörlü tartışmalar, yuvarlak masa tartışmaları ve çalıştaylar içeren bu platformda, çeşitli ülkelerden gelen klinik eczacılık uygulayıcıları, klinik ecacılıktaki yeni gelişmeler hakkında bilgi ve deneyim alışverişinde bulunmak için toplanma fırsatı bulurlar. Ayrıca sözlü sunumlar, poster tartışma forumları ve poster sunumları da bulunmaktadır. Özel ilgi grupları, klinik eczacılığın özel alanlarına adanmış yıllık toplantılar düzenlerler. Bunlar arasında, kanser hastalarının bakımı, ilaç danışma, geriatri, beslenme desteği, pediatri ve farmakoepidemiyoloji en belirgin olanlardır. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, ayrıca, ilkbaharda, ana konu olarak meslekî eğitim sağlamaya odaklı özel bir konferans da düzenlemektedir. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, yıllık sempozyumdan bir önceki gün, özel ilgi gruplarını ilgilendiren özel bir konuya ayrılmış “Mükemmelliğin Aranması (Search of Excellence)” adlı bir “usta sınıfı (masterclass)125” düzenler. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği ayrıca sponsorlarla işbirliği içinde, klinik eczacılık alanlarındaki araştırmacılara ödüller verir. Avrupalı klinik eczacıların, klinik eczacılığın çeşitli uzmanlık alanlarında deneyim kazanmalarını sağlamak için akreditasyona sahip çeşitli merkezler oluşturulmuştur. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği ayrıca Avrupa’da klinik eczacılık dersleri ile ilgili bir veri tabanı oluşturmuştur. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, araştırma makalelerinin ve yıllık sempozyum özetlerinin yayımlandığı, aralarında Pharmacy World and Science’ın da [4] bulunduğu bilimsel dergileri yayına hazırlar ve yayımlar. İki ayda bir yayımlanan Avrupa Klinik Eczacılık Derneği bülteni, dernek ile üyeleri arasında bir iletişim aracı olarak görev yapar ve dernek etkinliklerinin yanı sıra üyelerin etkinlikleriyle ilgili olarak da haberler verir. Dernek, ayrıca, üyelerine yönelik mevcut klinik eczacılık yayımlarından tanıtım amaçlı seçmeler hazırlar. İlgili kuruluşlar Avrupa Klinik Eczacılık Derneği diğer sağlık hizmeti çalışanları ve bilimsel dernekler içinde klinik eczacılık hizmetlerine verilen önemi artırabilmek için, ortak amaçlar güden ÇN, Usta sınıfı (masterclass): Usta sınıfı belirli bir disiplinin öğrencilerine o disiplinden üst düzey bir uzman tarafından ders verilen bir sınıf olarak tanımlanır. 125 267 Hastane Eczacılığı diğer derneklerle ilişki kurmuştur. Bunlar arasında Amerikan Klinik Eczacılık Koleji (American College of Clinical Pharmacy, ACCP), Avrupa Hastane Eczacıları Derneği (European Association of Hospital Pharmacists, EAHP), Avrupa Eczacılık Öğrencileri Derneği (European Pharmaceutical Students Association, EPSA), Hollanda Kraliyet Eczacılığı Geliştirme Derneği (Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy, KNMP) ve Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği (UKCPA) vardır. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, ayrıca, Avrupa Birliği İlaç Ajansı (European Agency for the Evaluation of Medical Products, EMEA)’nın, Etkinlik Çalışma Grubu (Efficacy Working Party) tarafından da danışmanlık sürecine katkı sağlayan bir kuruluş olarak tanınmaktadır. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği, Avrupa Eczacılık Dernekleri Forumu (European Forum of Pharmaceutical Associations) ve Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Bürosu (EuroPharm Forum) bünyesinde gözlemci kuruluş olarak atanmıştır. Avrupa Klinik Eczacılık Derneği hakkında ayrıntılı bilgi web sitesinde bulunabilir (www.escp.nl). Eczacılık Lisans Sonrası Eğitim Merkezleri (Centres for Pharmacy Postgraduate Education) Tarihçe Eczacılıkta yüksek lisans eğitimi için dört merkez vardır. İngiltere Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Centre for Pharmacy Postgraduate Education in England, CPPE), İskoçya Yeterlilik Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education, SCCPE), Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education, WCPPE) ve Kuzey İrlanda Lisans Sonrası Eczacılık Eğitim ve Öğretim Merkezi (Northern Ireland Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education and Training, NICPPET). Aşağıda açıklanacağı gibi, bu merkezlerin görevleri küçük bazı farklılıklar göstermektedir. Etkinlikler İngiltere Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Centre for Pharmacy Postgraduate Education in England, CPPE) 1991 yılında kurulan merkez Manchester Üniversitesi’ndedir ve hedefleri, İngiltere’de serbest eczacılar için sürekli eğitim sağlanmasını planlamak ve koordine etmektir. Program kısa süre önce hastane sektöründe çalışan eczacıları da kapsayacak şekilde genişletilmiştir. CPPE’nin görevi, ulusal ve yerel gereksinimleri karşılayabilen, katılımı artıran ve eczacılık uygulamalarındaki değişikliklere eczacıların ayak uydurabilmesi için fırsatlar geliştirebilen, profesyonel bir lisans sonrası eğitim programı uygulamaktır. Üniversite tabanlı bir ekip tarafından yönetilen sürekli eğitim, çeşitli şekillerdeki uzaktan öğrenim araçları kullanılarak ve çalıştaylar aracılığı ile yüz yüze eğitim şeklinde verilir. Büyük bir yerel eczacılık eğitmenleri ağı, yerel seviyede sürekli eğitim etkinliklerinin gerçekleştirilmesinden sorumludur. Öncelikli olarak ele alınacak konulara ulusal Eczacılık Mezuniyet Sonrası Eğitim Yönetim Kurulu (Steering Committee on Pharmacy 268 Postgraduate Education, SCOPE) tarafından karar verilir. Komite şunları göz önünde bulundurur: Kraliyet Eczacılar Birliği’nin eczacılıkta ulusal sürekli eğitim müfredatı (ana müfredat) (bütün eczacılara gönderilen İlaçlar, Etik ve Uygulama Rehberi - Medicines, Ethics and Practice Guide [5] - kapsamında yayımlanmış olan program), Serbest eczacıların gelecekteki rolleri, Sağlık Bakanlığı’nın politika inisiyatifleri, örneğin Ulusun Sağlığı (Health of the Nation) adlı yayında [6] belirlenen temel alanlar. Ayrıca, yerel eğitmenlerin katkısıyla yerel eğitim gereksinimleri sistemin bütüne dâhil edilebilir. Çalıştay materyali ve uzaktan öğrenim materyalleri, CPPE tarafından görevlendirilmiş, belli bir konu üzerinde bir proje ekibi içinde çalışan uzmanlar tarafından hazırlanır. Tanıtım ilanları üç aylık sürelerle çıkarılır. CPPE hakkında daha ayrıntılı bilgiye web sitesinden ulaşılabilir (www.cppe.man.ac.uk). İskoçya Yeterlilik Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education, SCPPE) İskoç eczacılar için Mesleki Yeterlilik Sonrası Eğitim (Post Qualification Education, PQE) kurulu, İskoçya Sağlık Bakanlığı (Scottish Office Home and Health Department, SOHHD) tarafından yapılan geniş bir inceleme sonucu kurulmuştur. Mesleki Yeterlilik Sonrası Eğitim kurulunun asıl işlevleri, İskoçya’daki NHS eczacılarının eğitim ve uygulama gereksinimleri hakkında önerilerde bulunmak ve bu gereksinimleri etkin ve verimli bir şekilde karşılayacak derslerin düzenlenmesini yönetmektir. İskoçya’da bu dersler ile ilgili düzenlemeler Strathclyde Üniversitesi Eczacılık Okulu’nda yer alan SCCPE tarafından yapılır. SCCPE, diploma sonrası uygun eğitim ve öğretim programlarını sağlayarak, İskoçya’daki NHS bünyesinde toplumsal hizmet ve hastane eczacılarının katkısını en üst düzeye çıkarmayı hedefler. Amaçları şunlardır: Eğitim ve öğretim programı etkinliklerinin mevcut meslekî, bilimsel ve eczacılık uygulama alanındaki gelişmeleri karşılamasını sağlamak, Yeniden eczacılık meslek pratiğine dönmek isteyen eczacılar için anımsatıcı kurslar düzenlemek, Kursların belirlenen hedeflerine ulaşılabilmesini sağlamak üzere kalite belirteçleri geliştirmek ve uygulamak ve bunları Yeterlilik Sonrası Eğitim Kurulu’na rapor etmek, Verilen kurslar ve akreditasyon prosedürlerinin çakışmasını en alt düzeye indirmek ve mevcut uzmanlık ve diğer öğrenme kaynaklarından sağlanan yararı en üst düzeye çıkarmak, Eğitim yöntemlerinin geliştirilmesine yardımcı olmak. SCPPE personeli tarafından organize edilen, yerel ve ülke çapındaki eğitmenlerden oluşan bir ağ bulunmaktadır. Bu ağ içindeki eğitmenler, İskoçya’daki tüm NHS eczacıları için kurslar düzenlerler. Sürekli eğitim üç ana yöntemle sağlanır: Doğrudan öğretime yönelik dersler, 269 Hastane Eczacılığı Uzaktan öğrenim paketleri, Çoğunluğu klinik eczacılık alanında olan lisansüstü diploma ve/veya dereceler için verilen maddi destekler. SCPPE müfredatı, İskoçya’da NHS eczacıları için verilmekte olan 5 yıllık sürekli eğitim programından alınmıştır. Sürmekte olan programdaki 40 konu alanı üç ana alana bölünmüştür: Hastalık yönetimi, Kişisel ve meslekî gelişim, Sağlığın desteklenmes.i126 Daha ayrıntılı bilgiye web sitesinden ulaşılabilir (www.scppe.strath.ac.uk). Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education, WCPPE) Galler Eczacılık Meslekî Gelişim Komitesi (Welsh Committee for Professional Development in Pharmacy, WCPDP), Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education, WCPPE)’nin yerini almıştır. Komite, Galler’deki eczacılar ve nitelikli destek personeli için önceden WCPPE tarafından sağlanmakta olan eğitimsel desteğin, geniş bir çeşitlilik içinde geliştirilmesini gözetir. WCPPE, Cardiff’de bulunan Galler Eczacılık Fakültesi bünyesinde kurulmuştur. Hedefi Galler’de bulunan eczacılık personeli için geniş kapsamlı eğitimsel desteklerin geliştirilmesi ve bunların yaşama geçirilmesidir. Müdür Yardımcısı (Deputy Director), hastane eczacıları için bir kurs programı ve ayrıca hastanede bulunan kayıt öncesi mezun eczacılar için bir dizi ders düzenler. Tam zamanlı bir eğitmen ekibi Galler’deki serbest eczacılar için temel sürekli eğitim dersleri geliştirir. Bir destek personeli koordinatörü, nitelikli destek personeli (Business and Technology Education Council, BTEC teknikerleri veya eşdeğer personel) için kurslar düzenler ve ayrıca Galler Ulusal Eczacılık Meslekî Yeterlilik Merkezi (Welsh Pharmacy National Vocational Qualification)’u yönetir. Bu merkez vasıtasıyla WCPPE, ulusal meslekî yeterlilik derslerini ve bu dersleri verenleri akredite edebilir. Kursların yukarıda tanımlanan personel gruplarından gelen katılımcılardan oluşan karışık bir izleyici kitlesi için düzenlenmesi giderek daha olağan hale gelmekte, dolayısıyla eczacılık ekibinin bir bütün olarak desteği sağlanabilmektedir. Sağlanan yüz yüze ve çevrim içi derslere ek olarak, Merkez, Galler’deki eczacılık personelinin kullanımı için videoların ücretsiz olarak ödünç verildiği bir kütüphane işletir ve çeşitli uzaktan öğrenme paketleri dağıtır. Ayrıntılı bilgiye web sitesinden ulaşılabilir (www.cf.ac.uk/phrmy/wcppe). ÇN, Sağlığın desteklenmesi (health promotion): Sağlığın desteklenmesi kavramı Dünya Sağlık örgütü (World Health Organisation, WHO) tarafından ‘insanların kendi sağlıkları ve sağlık etkenleri üzerindeki kontrol yeteneklerini artırmaları’ ve bunun sonucu olarak ‘genel sağlık düzeyinin artması süreci’ olarak tanımlanmaktadır. 126 270 Kuzey İrlanda Lisans Sonrası Eczacılık Eğitim ve Öğretim Merkezi (Northern Ireland Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education and Training, NICPPET). NICPPET, eczacılara ve Kuzey İrlanda’daki diğer sağlık hizmeti çalışanlarına sürekli meslekî gelişim hizmeti sağlar. Misyonu, eğitim ve uygulama yoluyla kaliteli eczacılık hizmetlerini desteklemektir. Belfast’taki Queen's Üniversitesi’nde yer alan merkez, çalıştaylar, uzaktan öğrenme paketleri, herkese açık akşam dersleri ve çevrim içi eğitime dayalı öğrenme programları düzenler. NICPPET ayrıca ödünç kitap sağlayan bir kütüphane hizmeti ve web sitesi üzerinden literatür araştırma olanağı sunar. Eczacılara öğrenme programlarıyla ilgili tanıtıcı broşürler yılda iki kez gönderilir. Ayrıntılı bilgiye web sitesinden ulaşılabilir (www.nicppet.org veya www.qub.ac.uk/pha/nicppet). Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği (Guild of Healthcare Pharmacists, GHP) Tarihçe 1923 Yılında Hastane Eczacıları Birliği (Guild of Hospital Pharmacists) adıyla kurulmuş, daha sonra Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği (Guild of Healthcare Pharmacists, GHP) adını almıştır. Mesleki konularda hastane eczacılarının bağımsız sözcüsü konumundadır. Bunun yanı sıra, maaşlar ve çalışma koşulları ile ilgili pazarlıklarda onların çıkarlarını da temsil eder. İngiltere’de çalışan bütün hastane eczacıları Birliğe üye olabilir ve üyeler Birliğin çalışmalarına yıl boyunca mesleki, iş ile ilgili ve sosyal toplantılar düzenleyen yerel gruplar aracılığıyla katılabilirler. Başvuru formunun doldurulması üyelik için yeterlidir. Aidatlar aylık olarak bireyler veya işverenleri tarafından ödenir. Etkinlikler Meslekî ve meslek dışı konulardaki ulusal politikalar, üyeler tarafından seçilen 22 kişilik bir konsey tarafından belirlenir. Birlik Konseyi dört ana komite tarafından desteklenir. Bunlar, uygulama, eğitim ve bilim, yönetim, organizasyon ve koşullar ve şartlar komiteleridir. Ayrıca, uluslararası bir komite ve bir yönetim komitesi bulunur. Yönetim komitesi, Başkan tarafından istendiği takdirde, Konsey toplantıları sırasında yönetime geçici olarak vekalet edebilir. Bu birlik, 1974 yılında, maaşların ve hizmet koşullarının karara bağlandığı Whitley Eczacılık Konseyi içerisinde, gerekli meslekî pazarlık gücüne sahip olabilmek için Bilim, Teknik ve Yönetim Personeli Derneği (Association of Scientific, Technical and Managerial Staff, ASTMS) ile birleşmiştir. Bu oluşum daha sonra, bir başka birlik olan Teknik, Bilim ve Finans Personeli (Manufacturing, Science and Finance) ile birleşerek Teknik, Yönetim ve Denetim Personeli (Technical, Administrative and Supervisory Staffs, TASS) adını almıştır. Birlik, Konseyi ve genel üyeleriyle, açık bir kimliğe ve Yönetim, Bilim ve Finans Birliği içinde özerk bir yapıya sahiptir. Yönetim, Bilim ve Finans Birliği hizmetlerinden üyeler yararlanabilir. Bunlar arasında, iş koşullarındaki güçlüklerin yansıtılması, 271 Hastane Eczacılığı gerektiğinde yasal destek sağlama ve eğitim olanakları gibi hizmetler bulunur. Whitley Eczacılık Konseyi’nde “çalışanlar” kesimini temsil edecek olan kişiler Birlik Konseyi tarafından aday gösterilir: Başkan, Birlik Kurulu’nun bir üyesidir; sekreter ise Yönetim, Bilim ve Finans Birliği’nin tam zamanlı bir çalışanıdır. Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği, hastane eczacılığı mesleğinin ilerlemesinde aktif rol oynar. Düzenlenen yarışmalarda derece alan üyelere çeşitli bilimsel ödüller verir. Bunlar Birliğin Eğitim ve Bilim Komitesi tarafından karşılanır. Birlik Haberleri (Guild News) üyelere düzenli şekilde ücretsiz olarak gönderilir. Ayrıca, Birlik, hastane eczacılığı ile ilgili tüm konularda Pharmaceutical Journal’a düzenli olarak makale ve yazı sağlamakla görevlendirilmiştir. Her yıl, hafta sonu okulu, gün içi konferansları ve sempozyumlar gibi meslekî etkinlikler düzenlenir. Eczacılar, bu etkinliklerde seyahat bursu gibi bir Birlik ödülü ile desteklenerek gerçekleştirdikleri çalışmaları sunma fırsatı bulurlar. Birlik Kurulu, İngiliz Standartları Komitesi’ne 14 temsilciyi aday olarak gösterir ve mesleğe yakın çeşitli resmî ve profesyonel kuruluşlara, ilgili bütün taslak belgeler hakkında önerilerde bulunur. Ayrıntılı bilgiye web sitesinden ulaşılabilir (www.ghp.org.uk). Referanslar 1. 2. 3. 4. 5. 6. www.bpsa.com/services.php?page = future_pharmacist (accessed 13 November 2002). www.bpsa.com/services.php?page = gradjink (accessed 13 November 2002). www.ukcpa.org/default.asp?channel-id - 447&editorial_id=1819 (accessed 20 November 2002). Anonymous. 30th European sympsium on clinicalpharmacy integrating pharmaceutical care into practice. Pbarm World Sci 2002; 24: 17-39. Medicines, Ethics ve Practice, 26th edition. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002. Department of Health. Health of the Nation: A Strategy for Health in England. London: HMSO, 1992. Ek okuma Brisitsh Pharmaceutical Students Assocation website. www.bpsa.com (accessed 13 November 2002). Center for Pharmacy Postgrduate Education in England (CPPE) website. www.cppe.man.ac.uk (accessed 13 November 2002). College of Pharmacy Practice website. www.collpharm.org.uk (accessed 13 November 2002). European Society of Clinical Pharmacy website. www.escp.nl (accessed 13 November 2002). Guild of Healthcare Pharmacists (GHP) website. www.ghp.org.uk (accessed 13 November 2002). Royal Pharmaceutical Society website. www.rpsgb.org.uk (accessed 13 November 2002). Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education (SCPPE) website. www.scppe.strath.ac.uk (accessed 13 November 2002). United Kingdom Clinical Pharmacy Association website. www.ukcpa.org (accessed 13 November 2002). Welsh Centre for Postgaduate Pharmaceutical Education (WCPPE) website. www.cf.ac.ulc/phrmy/wcppe (accessed 13 November 2002). 272 Indeks 1984 Kanunu (The 1984 Act), 206 acil durum planı, 180 açık üniversite, 240 açık üniversite sağlık yönetimi dersleri, 240 adrese göre reçeteleme (postcode prescribing), 174, 182 advers etki bildirimi, 199 advers ilaç eeaksiyonlarına ilişkin riskin tarihçesi, 189 advers ilaç reaksiyonları, 5, 135, 136, 144, 146, 147, 189 advers ilaç reaksiyonlarının (advers drug reaction, ADR) rapor edilmesi, 136, 189 advers olay raporlama sistemi, 113 ağır görev suistimalleri, 258 ağrı yönetimi, 142 AIDS, kazanılmış/edinsel immün yetmezlik sendromu, 123, 146, 197 aile hekimliği, 1 aile planlaması, 200, 202 aile planlaması klinikleri, 202 akademi destekçisi (friend of the college), 263 akıl hastaları, 150 akıl sağlığı, 150 akılcı ilaç uygulamaları, 140 akılcı reçeteleme, 198 akreditasyon, 126, 127, 200, 239, 241, 269 akredite (accredited), 126, 234 aktif hava örneklemeleri, 95 akut ağrı yönetimi, 143 akut hastaneler (acute hospitals), 9, 19, 147 alkol, 187, 188 alkol içeren solüsyonlar, 188 alt uzmanlık dalları, 144, 248 ambalajsız dökme ilaç hazırlama paketleri (bulk dispensing packs), 216 ameliyathane, 95 anafilaktik şok, 148, 199, 203 Analitik Bilgi Merkezi (Analitical Information Centre, AIC), 87 anestezikler, 69 anket (questionnaire), 224, 226 anne sütü, 204 anne sütüne geçen ilaçlar, 204 antikoagülan tedavi hizmetleri, 141 antipsikotik, 150 antiseptik cilt boyama çözeltileri, 60 antiseptik çözeltiler, 60 ara düzey bakım, 207 arama motorları, 223 araştırma makalesi, 223 araştırma sonuçlarının yayımlanması, 228 araştırma sorusu, 222, 224 araştırma stratejisi, 224 araştırma tasarımı, 223 araştırma ve geliştirme, 92, 94, 219 araştırma yöntemi, 222 araştırmacı üçgenlemesi, 227 aseptik ilaç hazırlama dispanserleri, 147 aseptik ilaç hazırlama hizmetleri kalite güvencesi (quality assurance of aseptic preparation services), 76, 90 aseptik işlemler, 72, 75, 77 aşı takvimleri, 202 aşılar, 197, 199, 200, 202, 204, 205 atık yönetimi, 180 atipik, 150, 172 Avrupa Birliği (AB), 28, 30, 31, 32, 35, 67, 70, 75, 96, 213, 221, 235, 268 Avrupa Birliği Resmı Gazetesi, 31, 32 Avrupa Farmakopesi (European Pharmacopoeia), 94 Avrupa Klinik Eczacılık Derneği (European Society of Clinical Pharmacy, ESCP), 266, 267 Avrupa Komisyonu (European Commission), 96, 228 ayakta tedavi, 1, 2, 48, 49, 50, 74, 114, 141, 142, 165, 215, 250 bağımlı reçeteleme (dependent prescribing), 152 bağımlı reçeteleyici, 152 bağımsız reçeteleme (independent prescribing), 201 bağımsız reçeteleyici, 151 bağışıklama, 3, 202, 204, 205, 206 273 Hastane Eczacılığı bakanlık dışı kamu kuruluşları (nondepartmental public body), 228 bakım evlerine erişim, 208 Bakım Standartları Kanunu 2000 (The Care Standarts Act 2000), 206 barkod, 55 baş biti enfeksiyonu, 199 baş biti enfeksiyonunun tedavisi, 204 baş yönetici, 167 başarıların kutlanması, 257 başarım, 236 başarıya göre ücret ödeme sistemi (payment by result), 11 başvuru formları, 254 başvuru formu, 254, 262, 265 başvuru kitapları, 123 BCG aşılama programı, 205, 206 bebek, 3 beceri karması (skill-mix), 234, 250, 257 benzodiazepinler, 150 beslenme, 146 bilgi sağlama hizmeti, 204 bilgi sağlama ve mali konular (information and financial issues), 164 bilgi teknolojisi (information technology, IT), 9, 15, 22, 36, 104, 106, 124, 127, 153, 180, 211, 213, 215, 217, 235, 251 bilginin kullanımı, 183, 184 bilgisayarlı reçeteleme, 164 bilgisayarlı stok kontrol sistemleri, 211 bilgisayarlı tek foton tomografisi-SPECT, 62 bilgisayarlı tomografi, 62 bilimsel dergileri, 123, 267 bilişim uzmanları, 127 bir fizibilite (olurluk incelemesi) çalışmasının hazırlanması, 247 Bir Kaşık Dolusu Şeker (A Spoonful of Sugar), 3, 6, 19, 25, 72, 90, 217, 250 bireysel hasta tedavisi, 203 birim doz sistemleri, 47 birim paket dozlar (unit packaged doses), 217 birinci basamak işletmesi klinik yönetişim yapısı (PCT clinical governance structure), 198 birinci basamak sağlık hizmeti işletmesi (primary care trust, PCT), 16, 121 birinci basamak sağlık hizmetleri (primary health services), 1, 2, 3, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 24, 27, 33, 45, 46, 49, 91, 98, 103, 104, 113, 120, 121, 134, 145, 160, 161, 166, 168, 169, 170, 173, 196, 198, 205, 206, 209, 255, 256, 261 Birinci Basamak ve Toplum Hizmeti Eczacıları Ağı (Primary and Community Pharmacy Network), 196 birinci elden gözlem (primary observation), 225 Birinci Sınıf Bir Hizmet, Yeni NHS’de Kalite (A First Class Service, Quality in the New NHS), 133 Birinci Sınıf Hizmet Yeni NHS’de kalite (A First Class Service Quality in the New NHS), 182 Yeni NHS’de Kalite (A First Class Service Quality in the New NHS), 85, 109 Birinci Sınıf Hizmet (A First Class Service), 13, 85, 109, 182, 183, 185, 235 birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasındaki bağlantı, 168 Birleşik Krallık, 4, 9, 11, 12, 14, 17, 27, 28, 30, 35, 44, 51, 61, 64, 72, 73, 77, 81, 87, 88, 92, 96, 101, 102, 103, 104, 107, 109, 111, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 125, 127, 132, 136, 139, 140, 146, 151, 152, 167, 185, 201, 212, 214, 216, 228, 229, 233, 235, 238, 239, 256, 262, 265, 266, 268 Birleşik Krallık Akreditasyon Hizmetleri (United Kingdom Accreditation Service, UKAS), 96 Birleşik Krallık İlaç Danışma Eczacıları Grubu (UK Medicines Information Pharmacist Group - UKMIPG), 102, 107, 109, 117, 118, 119, 120 Birleşik Krallık İlaç Danışma Hizmetleri (UK Medicines Information, UKMI), 102 Birleşik Krallık Klinik Eczacılık Derneği (United Kingdom Clinical Pharmacy Association, UKCPA), 228, 265, 266, 268 Birleşik Krallık Stabilite Veri Tabanı (UK Stability Database), 87, 92 274 Birleşik Krallık Standart Klinik Ürünler Referans Kaynak Projesi (UK Standard Clinical Products Reference Source Project, UKCPRS), 214 biyoeşdeğerlik, 89 biyolojik ürünler, 63 Boots, 99, 256 böbrek hastaları, 149 bölge genel müdürleri, 11 bölge hemşireleri, 10, 14, 200, 203 BPharm, 235 BpharmSci, 235 Breckenridge raporu (Breckenridge report), 61, 73 Bristol Soruşturması (Bristol inquiry), 183 BSc (Pharmacy), 235 bütçe, 12, 163, 246, 247, 249, 258 bütçe kontrolü, 240, 249 bütçe ödeneği sistemi, 12, 13, 17 bütçe yönetimi, 247 Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB), 54, 87, 220, 228, 235, 236, 237, 238, 241, 253, 261 Büyük Britanya Kraliyet Eczacılık Topluluğu (The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RPSGB), 54, 87, 220, 228, 235, 236, 237, 238, 241, 253, 261 Büyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı, 1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 14, 16, 17, 22, 23, 27, 33, 40, 41, 47, 48, 49, 50, 54, 73, 87, 89, 101, 102, 104, 114, 121, 122, 123, 161, 166, 197, 200, 206, 220, 228, 229, 234, 235, 236, 237, 238, 241, 250, 253, 261, 268, 269, 270, 271 Cadbury Komitesi (Cadbury Committee), 179 cam mezürler, 65 canlı doku bakım hemşiresi, 197 CD-ROM, 123 cerrahi, 51, 145, 220 cıva sızıntısı, 199 cinsel sağlık stratejisi, 202 Cochrane, 223 Crown İncelemesi (Crown Review), 221 çalışma izin sistemi (permit-to-work), 92 çapraz kontaminasyon, 77 çevre denetim hizmetleri, 97 çevre yönetimi, 180 çocuk aşıları, 195 çocuklar, 67, 81, 139, 147, 163, 203, 205, 208 çocuklar ve yaşlılarda ilaç kullanımı, 204 çok dozlu göz damlaları, 60 Çok Merkezli Araştırma Etik Komiteleri (Multicentre Research Ethics Committees, MREC), 227 çökelme plakları (settle plates):, 95 Daha Sağlıklı Ulusumuz (Our Healthier Nation), 13 danışmanlık (advice), 29, 91, 199 danışmanlık hizmetleri, 91 dekübitus ülserleri, 197 denetimler, 141 Denetleme Komisyonu (The Audit Comission), 3, 6, 55, 72, 90, 152, 153, 159, 161, 163, 166, 175, 180, 211, 217, 235, 240, 250, 259 deneysel çalışmalar (experimental studies), 224 depolama düzenlemeleri, 41 derlenme birimleri (step-down units), 207 dermatoloji klinikleri, 60 ders kitapları, 123 destek grupları, 198, 204 destek kuruluşları, 261 destek personeli, 240 destekleyici ilaç etiketleri, 138 destekleyici reçeteleme, 198, 201 devlet hastaneleri, 16, 19, 207 dezenfeksiyon, 60, 199 dış geçerlilik (external validity), 225 diagnostik radyoloji, 62 diğer kurumlarla çalışmak, 208 dikkat eksikliği bozukluğu, 208 disiplin prosedürleri, 257 dispanserler, 89, 257 diş hekimleri, 4, 14, 133, 151, 202, 203 diş klinikleri, 202 diyaliz, 149 diyetetik, 20 diyetisyenler, 9, 113, 133, 146 doğum öncesi, 202 doğum sonrası, 202 doktor istekleri, 214 275 Hastane Eczacılığı eczacılık lisans öğrencileri (pharmacy undergraduates), 261 Eczacılık Lisans Sonrası Eğitim Merkezleri (Centres for Pharmacy Postgraduate Education), 268 eczacılık meslek doktorası (professional doctorate in pharmacy, DPharm), 238 Eczacılık Uygulama Akademisi (The College of Pharmacy Practice, CPP), 262, 264 Eczacılık Uygulaması Araştırma Gündeminin Oluşturulması (Pharmacy Practice Setting the Research Agenda), 221 Eczacılık Uygulaması Araştırması (Pharmacy Practice Research, PPR), 219, 221 eczane, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 20, 22, 28, 33, 37, 38, 41, 42, 43, 44, 47, 48, 50, 52, 54, 55, 67, 73, 74, 77, 78, 80, 83, 84, 85, 90, 91, 93, 98, 119, 126, 133, 135, 139, 143, 144, 154, 163, 164, 170, 171, 181, 185, 186, 190, 199, 202, 208, 211, 217, 233, 234, 235, 238, 239, 240, 241, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 251, 255, 256, 257, 259 eczane aseptik hizmet departmanı (pharmacy aseptic service department):, 84 eczane asistanı, 253 eczane bilgisayar sistemi, 249 eczane ilaçları (pharmacy medicines, P), 139 eczane personelinin eğitimi, 87, 93 eczane satın alma grupları, 33 eczane yöneticileri, 119, 243, 244, 246, 247, 259 eczane yönetimi, 244 eczane yönetimi programı, 240 eczanelerde robot sistemler, 216 eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi, 257 eğitim makamları, 208 eğitim programları, 79, 81, 87, 138, 208, 235, 236, 238, 240, 256 eğitim ve akreditasyon, 240 eğitim ve öğretim, 204, 233, 237, 251, 253, 269 eğitim ve öğretim (education and training), 233 doktora (Doctor of Philosophy, Ph.D.), 238 doktora bursları (PhD studentships), 228 dolaplar, 42 doz bantlama (dose-banding), 74 doz takip sistemleri (monitored-dose systems, MDS), 144 Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation, WHO), 64, 228, 268 ebeler, 9, 113, 133 eczacı, 5, 6, 9, 19, 20, 23, 25, 36, 39, 40, 41, 45, 48, 51, 53, 86, 89, 90, 91, 98, 107, 108, 113, 121, 123, 126, 129, 130, 132, 133, 135, 136, 137, 139, 140, 141, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 150, 151, 152, 154, 166, 167, 169, 170, 171, 190, 191, 201, 202, 234, 235, 236, 237, 240, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 256, 259, 262, 263, 266, 267 eczacı danışmanlığı, 139 eczacı seçme yöntemleri, 254 eczacı teknikerleri, 5 eczacı ünvanı (MPharm degree), 235, 236, 237 eczacı ve eczacılık mesleği (pharmacist and the profession), 221 eczacılık, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 15, 16, 18, 20, 22, 25, 27, 28, 29, 32, 33, 35, 36, 38, 41, 48, 59, 63, 79, 80, 84, 85, 86, 88, 90, 98, 102, 108, 111, 115, 116, 119, 122, 129, 130, 131, 132, 133, 140, 142, 145, 146, 148, 150, 153, 160, 171, 179, 181, 183, 195, 196, 197, 198, 199, 202, 206, 207, 209, 212, 216, 217, 219, 220, 221, 229, 235, 236, 237, 238, 240, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 252, 255, 256, 259, 261, 262, 263, 264, 265, 267, 268, 269, 270, 271 eczacılık bölge müdürleri (district pharmaceutical officers), 195, 206 Eczacılık Eğilim Değerlendirmesi (Pharmacy Tendering Evaluation, PHATE), 34 eczacılık faaliyeti ve iş yükü verileri, 251 eczacılık hizmetlerinde kalite güvencesi, 90 Eczacılık Hizmetlerinde Ulusal Meslekî Standartlar Seviye 3 (National Vocational Qualification, NVQ, Level 3 in Pharmacy Services), 239 276 eğitmenler, 239, 264, 269 ekip toplantıları, 150 eksilen ilaç stoğunu tamamlama, 43 elektif cerrahi, 12 elektrolitler, 70, 147 elektronik fatura, 212 Elektronik hasta kayıtları (Electronic patient records, EPR), 164, 185, 211, 212, 214 elektronik reçeteleme, 6, 55, 127, 130, 144, 154, 191, 201, 211, 212, 214, 215, 217, 250 elektronik veri değiş tokuşu (electronic data interchange, EDI), 37, 211, 212 elektronik veritabanları, 123 eleştirel değerlendirme, 117, 126, 166, 223 Embase, 106, 124 emlak ve elektrik masrafları, 246 enfeksiyon kontrolü, 21, 132, 187 enjektabl potasyum klorür preparatları, 189 enjektabl preparatlar, 61, 63, 70, 73 enürezis klinikleri, 195 ePACT.net hizmeti, 198 epidural uygulamalar, 190 eşiğinden dönülmüş olaylar (nearmisses), 110, 135, 190 Etik ve Standartlar Yasası (Code of Ethics and Standards), 106 etkin iletişim, 257 Etkinlik İncelemeleri Özetleri Veri Tabanı (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE), 223 ev ziyaretleri, 4, 142 evde bakım, 208 evde bakım hizmeti, 208 evlat edinme, 208 Farillon, 202 farmakokinetik, 139 farmakoloji, 102, 234 farmasötik bakım, 6, 132, 198, 265 farmasötik formülasyon, 148 farmasötik izolatörler, 97 farmasötik müstahzar, 47, 53, 213 Farmasötik Teknoloji ve Kalite Güvencesi (Pharmaceutical Technology and Quality Assurance), 95 felçli kulüpleri, 209 finansal risk, 159, 179 finansal standart, 180 finansman, 10, 228, 253 fiyat kontrolunu sağlayan karar destek sistemi, 213 fizibilite çalışması, 247 fiziksel engelliler, 202 fizyoterapi, 20, 197 fizyoterapistler, 9, 113, 133 formüler, 44, 101, 133, 145, 165, 166, 167, 169, 180, 185, 201, 202, 215, 249 formüler listesi, 44 formüler yönetim sistemi, 134 FP10 formları, 48 FP10 reçetesi, 203 FP10HP, 1, 48, 50 Galen Ödülü (Galen Award), 228 Galler, 2, 5, 6, 9, 10, 14, 17, 23, 49, 50, 102, 104, 114, 122, 206, 228, 235, 250, 261, 268, 270 Galler Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Welsh Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education, WCPPE), 268, 270 gebelik, 102, 114, 115, 122 gebelikte ilaç kullanımı, 122, 204 Geleceğin Eczacısı (The Future Pharmacist), 262 Gelecekte Eczacılık (Pharmacy in the Future), 5, 18, 41, 98, 160, 212, 216 genç eczacılar, 256 genç gebeliklerinin azaltılması, 205 genel anestezi, 203 genel harcamalar, 246 genel pratisyen, 1, 4, 10, 12, 15, 17, 27, 46, 48, 49, 121, 144, 167, 168, 170, 185, 197, 201, 203 genel pratisyenlik, 1 genel satış listesi ilaçları (general sales liste medicines, S), 139 Genel Tıbbi Hizmetler Sözleşmesi (General Medical Services Contract, GMS), 198 genel tıp, 14, 144 genel vergiler, 3, 10 geriye dönük (retrospective), 130, 171, 224 gezici yemek hizmeti, 208 gıda hijyeni, 180 global ağ (worldwide web), 212 277 Hastane Eczacılığı Hasta Grup Talimatları (Patient Group Directions, PGDs), 51, 64, 116, 151, 167, 200, 202, 205 hasta güvenliği, 14, 215 hasta için ilaç tedariği, 52 hasta ilaç paketleri, 42 hasta ilişkileri, 21 hasta kabul, 134 hasta kontrollü analjezi (patientcontrolled analgesia), 73, 143 hasta kontrollü analjezi hizmetleri, 143 hasta merkezli hizmetler, 244 hasta odaklı eczacılık, 130 hasta olgu sunumları, 150 hasta paketleri, 5, 45, 169, 216 hasta servis stok kalemleri (ward stock items), 40 hasta takibi, 142, 150 hastalar için telefon yardım hatları, 142 hastalara bireysel ilaç tedariği (individual patient supply), 44 hastalara danışmanlık hizmeti verilmesi, 131, 143, 148 hastalık hali, 258 hastane, 1, 2, 3, 9, 13, 22, 23, 25, 29, 30, 33, 38, 40, 44, 45, 48, 49, 51, 52, 53, 54, 55, 62, 70, 72, 79, 80, 87, 88, 90, 101, 110, 121, 129, 130, 132, 134, 140, 143, 145, 164, 165, 167, 175, 186, 192, 199, 234, 237, 238, 239, 244, 248, 251, 256, 257, 261, 268, 271 Hastane Eczacıları Grubu (Hospital Pharmacists Group, HPG), 45, 261 hastane eczacılığı, 10 hastane eczacılığında kariyer, 257 hastane formüleri, 44, 49, 167 hastane hizmetleri, 239 Hastane Hizmetlerinde İlerlemenin Yolu (The Way Forward for Hospital Services), 130 hastane işletmesi klinik faaliyet verileri, 251 hastane sözleşmelerinin düzenlenmesi, 33 hastane sterilizasyon ve dezenfeksiyon birimleri (hospital sterilising and disinfecting units, HSDUs), 97 hastane teknik hizmetlerinde eğitim ve öğretim, 79 hastane yatakları, 145, 207 hastanede kontrole tabi ilaçlar, 50 glutaraldehit, 188 gönüllü kuruluşlar, 209 görev suistimali, 257 görüşme, 226, 253, 254 göz damlaları, 61, 69 göz hekimleri, 4, 14 gözlemsel çalışmalar (observational studies), 225 Griffiths Raporu (Griffiths Report)’, 11 grip aşısı, 187 grup evleri (group homes), 207 grup görüşmeleri (focus groups), 226 grup protokolleri, 151 grup toplantıları, 138 günlük yapısal gereksinimler, 147 güvenli ilaç kullanımı, 204 güvenli ilaç kullanımı uygulamalarının izlenmesi, 204 güvenlik yönetimi, 180 Hafızası Olan Bir Kurum (An Organization with a Memory), 86, 190 hafif rahatsızlıklar, 201 Halk Sağlığı Tıp Fakültesi (Faculty of Public Health Medicine), 151 harcamalar, 27 hasta, 2, 3, 5, 6, 10, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 21, 24, 25, 30, 36, 38, 40, 41, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 54, 64, 73, 90, 98, 102, 108, 113, 114, 115, 116, 125, 127, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 137, 138, 139, 141, 142, 143, 144, 145, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 159, 164, 169, 170, 171, 173, 175, 184, 185, 187, 190, 198, 200, 202, 203, 205, 208, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 227, 229, 234, 237, 244, 245, 246, 248, 250, 251, 265 hasta bakımı, 2, 3, 25, 30, 47, 113, 115, 127, 129, 131, 132, 141, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 164, 169, 175, 184, 198, 208, 215, 216, 229, 234, 244, 248 hasta bilgilendirme broşürleri (patient information leaflets, PILs), 45, 114, 138 hasta danışmanlığı, 142, 150 hasta eğitimi, 137, 150 hasta grup protokolleri (patient group protocols), 200 278 hastanelerde stratejik ilaç yönetimine karşı dış etkiler, 173 hastanın kendi ilaçları (patients’ own drugs, PODs), 41, 45, 46, 47, 145, 148, 239 hastaya İlaç verme, 52 hastaya yakın (near- patient), 148 Hastaya Yakın Klinik Eczacılık Hizmetleri (Near-Patient Clinical Pharmacy Services), 148 Hatalı İlaç Bildirim Merkezi (Defective Medicines Reporting Centre), 93 hatalı ilaçlar, 93 havalandırma sistemleri, 97, 188 Hayatların Kurtarılması Daha Sağlıklı Ulusumuz (Saving Lives Our Healthier Nation), 205 hazır enjektörler, 73, 90 hedefli kaynak yönetimi (targeted resource management), 12 hekim danışmanlığı, 198 hekimler, 133, 148, 198 hemşire, 3, 9, 11, 19, 20, 41, 42, 43, 50, 51, 52, 113, 129, 130, 133, 148, 152, 167, 187, 200, 201, 203, 204, 209 hemşire reçeteleri, 200 hemşire talepleri (nurse requisitioning), 43 hemşireler, 4, 9, 11, 15, 18, 47, 51, 90, 104, 106, 113, 133, 140, 146, 151, 152, 195, 197, 198, 203, 205, 207, 208 Hepler, 132, 154, 234 Hepler ve Strand, 132, 234 HIV, insan immün yetmezlik virüsü, 123, 146, 197 hidrojen peroksit, 188 hiperkatabolik hastalar, 147 hipotez, 224, 225 hizmet içi eğitim, 209 huzurevleri, 206 huzurevleri ve bakımevleri, 206 iç geçerlilik (internal validity), 224 ikinci basamak sağlık hizmeti (secondary care service), 12, 14, 114, 116, 120, 145, 160, 167, 168, 169, 173, 199, 229, 266 ikinci elden gözlem (secondary observation), 225 ilaç, 3, 6, 15, 24, 25, 27, 28, 29, 33, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 46, 51, 52, 53, 54, 62, 63, 64, 67, 72, 73, 80, 81, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 92, 93, 96, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 142, 143, 144, 145, 148, 149, 150, 152, 153, 160, 163, 164, 166, 167, 168, 174, 180, 182, 183, 185, 189, 198, 199, 202, 204, 213, 221, 229, 234, 239, 247, 248, 249, 251, 259, 264, 266, 268 ilaç adı, 28, 63, 64, 217 ilaç atıkları, 182 ilaç atıklarının uygun şekilde bertaraf edilmesi, 182 ilaç bilgisi sağlama, 5, 48, 204, 256 ilaç bütçeleri, 248 ilaç bütçelerinin yönetilmesi, 143 ilaç dağıtımının yapıldığı yerler, 257 ilaç danışma (medicines information, MI), 10, 25, 29, 40, 60, 87, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 130, 135, 146, 160, 166, 167, 169, 195, 203, 204, 211, 212, 220, 234, 236, 237, 255, 261, 262, 265, 266, 267, 268, 271 ilaç danışma kılavuzları, 124 ilaç danışma teknikerleri, 127 ilaç danışmanlığı (pharmaceutical advice), 104, 105, 108, 109, 110, 111, 113, 146, 203, 237, 255 ilaç etkileşme uyarıları, 211 İlaç Fiyat Düzenleme Planı (The Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS), 27, 28, 35 ilaç formülerleri, 140 ilaç gözden geçirme (medication review), 153 ilaç gözden geçirme klinikleri (medication review clinics), 153 İlaç Güvenliği Komitesi (Committee on Safety of Medicines), 136 ilaç harcama bütçelerinin yönetimi, 198 ilaç harcamaları, 213, 247, 249, 259 ilaç hatası, 215 ilaç hesaplamaları, 190 ilaç israfı, 33, 146, 149 279 Hastane Eczacılığı ilaç istekleri (ordering), 51 ilaç kalite güvencesi ve kalite kontrolü, 88 ilaç kayıtlarının tutulması, 51 İlaç Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency), 15 ilaç kullanım değerlendirmeleri, 141 ilaç kullanım durumunun gözden geçirilmesi, 198 İlaç Müstahzarları Kontrol Kurumu (Medicines Control Agency, MCA), 53, 62, 63, 64, 73, 81, 87, 88, 89, 93, 96, 183 ilaç numunelerinin kullanımı, 199 ilaç odaklı eczacılık, 130 ilaç öyküsünün alınması, 136 ilaç politikalarının yönetimi, 165 ilaç seçimi, 34, 40, 44, 129, 135, 143, 215 ilaç seviyelerinin izlenmesi, 140 İlaç Suistimali Düzenlemeleri (Misuse of Drugs Regulations), 37 ilaç tedariği, 39, 144, 160, 168 ilaç tedarik ve stok kontrol sistemleri, 249 ilaç tedavi kurulları, 33 İlaç Tedavisi ve Eczacılık (Drug Therapy and Pharmacy), 221 ilaç tedavisine uyum, 137 ilaç tedavisinin izlenmesi ve düzenlenmesi, 131 İlaç Üreticileri ve Dağıtıcıları için Kurallar ve Kılavuz (The Rules and Guidance for Pharmaceutical Manufacturers and Distributors), 84 ilaç ve tedavi bilimi (drugs and therapeutics), 103, 163 ilaç ve tedavi komiteleri, 111, 167, 168 İlaç ve Tedavi Komitesi (Drug and Therapeutics Committee), 122, 123, 163 İlaç Yasası (Medicines Act), 63, 73, 83, 88, 92 İlaç Yönetim Grubu (Medicines Management Group), 164 ilaç yönetim sistemi (medicines management system), 39 ilaç yönetim sistemleri, 160 ilaç yönetim stratejilerinin uygulanması, 198 ilaç yönetimi, 6, 24, 33, 44, 111, 129, 143, 152, 153, 159, 160, 161, 162, 163, 165, 168, 175, 180, 181, 182, 196, 198, 199, 205, 206, 207, 211, 213, 216, 229, 234, 239, 249, 250, 264, 265 ilaç yönetimi ajandası, 198 ilaç yönetimi çerçevesi (medicines management framework), 216 İlaç Yönetimi için Daha İyi Danışmanlık (Better Information for Managing Medicines), 104 İlaç Yönetimi İşbirliği (Medicines Management Collaborative), 229 İlaç Yönetiminde Kalite Güvencesi Standardı (The Controls Assurance Standard for Medicines Management, 39 İlaçlar, Eczacılık ve NHS Hastalar ve Reçete Yazanlar İçin Doğru Olanın Yapılması (Medicines, Pharmacy and the NHS Getting it Right for Patients and Prescribers), 221 İlaçlar, Etik ve Uygulama – Eczacılar İçin Bir Kılavuz (Medicines, Ethics and Practice – A Guide for Pharmacists), 105, 269 ilaçların güvenli ve emniyetli bir şekilde hazırlanması, 199 ilaçların imhası, 52 ilaçların saklanması, 52 ilaçların yeniden paketlenmesi, 59 ilaçta kalite güvencesi, 91 ileri mesleki derece (advanced professional degree), 238 ileri ödül (advanced award), 263 ileriye dönük (prospective), 171, 224 ilk mesleki derece (first professional degree), 238 imipramin, 195 indüksiyon programı, 257 infüzyon cihazlarının seçimi, 143 İngiliz Farmakopesi (British Pharmacopoeia), 68, 94 İngiliz İlaç Endüstrisi Birliği (Association of the British Pharmaceutical Industry), 36 İngiliz İlaç Kodeksi (British Pharmaceutical Codex), 60, 66 280 İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary, BNF), 165, 184, 185, 201 İngiltere Mezuniyet Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Centre for Pharmacy Postgraduate Education in England, CPPE), 268 insan gücü planlanması, 250 insan kaynakları, 180 internet, 104, 106, 114, 116, 123, 124, 125, 138, 185, 204, 215, 222, 223, 262 intihar riski, 150 intranet, 116, 124, 185, 191 intratekal uygulamalar, 190 intravenöz beslenme (intravenous nutrition, IVN), 90, 147 intravenöz beslenme hizmetleri, 146 intravenöz tedavi, 148 İskoçya, 1, 5, 6, 10, 14, 16, 40, 49, 102, 104, 114, 220, 228, 235, 261, 268, 269, 270 İskoçya Yeterlilik Sonrası Eczacılık Eğitimi Merkezi (Scottish Centre for Post Qualification Pharmaceutical Education, SCPPE), 268, 269 İskoçya Yüksek Eğitim Finansman Kurulu (Scottish Higher Education Funding Council), 228 istatistik, 106, 222 istenmeyen gebelik, 202 istenmeyen gebeliklerin azaltılması, 202 istenmeyen ilaçların güvenli şekilde yok edilmesi, 199 istihdam, 9, 34, 140, 205, 208, 247 iş analizi, 252, 253 İş Gücü Geliştirme Konfederasyonları (Workforce Development Confederations), 241 iş ilanı, 253 iş paylaşımı, 25, 257 iş planlama süreci, 245, 246, 249 iş planlaması, 245, 258 iş pozisyonu, 253, 254, 255 iş pozisyonun kabul edilmesi, 255 İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (Health and Safety at Work Act), 187 iş tanımı, 252, 254 iş yeri stresi, 187 İşçi Partisi, 10, 13, 235 işe alınan kişinin elde tutulması, 255 işe alma ve işe alınan kişinin elde tutulması, 252, 255, 258 işletme yönetimi (operational management, 80, 180, 181, 244 İşletme Yüksek Lisansı (Master in Business Administration, MBA), 240 işletmeler, 9, 12, 16, 19, 20, 196 İşletmeler İçin Klinik İhmal Planı (Clinical Negligence Scheme for Trusts), 192 işletmenin performansı, 184 işten çıkarma, 258 İyi Farmasötik Üretim ve Dağıtım Kuralları ve Kılavuzu (Rules and Guidance for Good Pharmaceutical Manufacture and Distribution, 68, 76 İyi klinik denetim, 141 iyi klinik ve iyi üretim uygulamaları, 221 iyi üretim uygulamaları (good manufacturing practice, GMP), 85, 88, 89 iyonize radyasyona maruz kalma, 187 izleme-uzamsal araştırma (follow uplongitudinal study), 226 jenerik ilaç ikamesi, 28 kablosuz bilgisayar ağı, 211 kalite denetimi, 91 kalite güvencesi (quality assurance, QA), 3, 39, 44, 60, 63, 73, 79, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 96, 98, 109, 112, 179, 219, 236, 241, 245, 266 kalite güvencesine ilişkin standart ve kılavuzların geliştirilmesi, yayımlanması, uygulanması ve izlenmesi, 88 kalite kontrolü (quality control, QC), 61, 84, 85 kalp durması, 203 kamu sektörü, 31, 228 kanıta dayalı uygulama, 109, 183, 184 Kanser Planı (Cancer Plan), 147 kapsül tepsileri, 65 kâr amacı gütmeyen sektör, 228 karar ağacı, 222, 223 kariyer fırsatları, 257 katılımlı gözlem (participatory observation), 225 katma değer vergisi (KDV), 27, 49 kayıt yönetimi, 180 281 Hastane Eczacılığı kayıtlanma (tescil) öncesi eczacılar (preregistration pharmacists), 261 kayıtlı eczacılar (qualified pharmacists), 261 kayıtlı genel hemşire, 203 Kaynak Bulma Ağı (Resource Discovery Network), 223 kemik iliği birimleri, 97 kendi kendine ilaç kullanma, 5, 207 kendi kendini değerlendirme, 162 kesintisiz bakım (seamless care), 142 kesitsel araştırma (cross-sectional study), 226 kıdemli üyelik (fellowship), 263 kıdemli yönetici, 19, 244 kıdemsiz eczacılar, 256 KI-Discus testi (KI-Discus Test), 97 kılavuz ve tedavi protokolü geliştirme, 198 kısıtlı ihale yöntemi, 31 kıyaslama, 249, 251 kızamık, 205 kızamık/kızamıkçık aşı kampanyası, 205 kızamık/kızamıkçık aşı programı, 205 kızamıkçık, 205 kiropodi, 197 kiropodistler, 133 kliniğe yönelik ilaç yönetim hizmetleri, 198 klinik araştırma materyalleri, 221 klinik araştırmalar, 53, 54, 143, 149 Klinik Araştırmalar Yönergesi (Clinical Trials Directive), 221 klinik araştırmalarda görev almak, 131 klinik bölümler (clinical divisions), 164 klinik deneme çalışma protokolleri, 181 klinik denetim, 132, 140, 184 klinik destek, 20, 101, 215, 247 Klinik Eczacılık (Clinical Pharmacy), 5, 6, 25, 59, 74, 105, 110, 125, 126, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 140, 141, 142, 143, 144, 147, 148, 150, 153, 154, 160, 181, 192, 234, 237, 245, 251, 266, 267, 270 klinik eczacılık hizmetleri, 10, 24, 29, 38, 40, 51, 54, 60, 80, 98, 101, 122, 123, 127, 129, 130, 132, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 152, 160, 195, 197, 198, 209, 211, 220, 229, 234, 235, 240, 251, 261, 262, 265, 266, 268, 271 klinik etkinliğin geliştirilmesi, 183, 184 klinik etkinlik/denetim, 21 klinik gözlem tabelâları, 134 klinik karar destekleri, 215 klinik kılavuzlar, 111, 141, 146, 171, 182 klinik müdürlük (clinical directorate), 20, 21, 162, 163, 164, 170, 246, 248 klinik olmayan müdürlükler, 246 klinik risk, 136, 165, 179, 184, 186, 217, 220 klinik risk yönetimi, 136, 220 klinik risk yönetimi stratejisi, 136 Klinik riskler, 188 klinik uzmanlıklar (clinical specialities), 164, 237 klinik ve destek hizmetleri, 244 klinik yönetişim (clinical governance, CG), 21, 85, 91, 98, 109, 110, 111, 116, 126, 153, 165, 179, 182, 183, 184, 185, 186, 192, 199, 201, 205, 220, 229, 235, 244 klinikte reçeteleme teşvik planlarına (prescribing incentive schemes), 198 klinisyen, 3, 5, 6, 9, 19, 20, 23, 25, 36, 40, 41, 42, 43, 45, 48, 50, 51, 52, 53, 98, 107, 108, 113, 121, 126, 129, 130, 132, 133, 135, 136, 137, 139, 140, 141, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 150, 151, 152, 154, 164, 167, 170, 171, 187, 190, 191, 200, 201, 202, 203, 235, 236, 237, 240, 244, 245, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 256, 262, 263, 266, 267 klozapin, 150 kohort çalışmaları (cohort studies), 225 kontraseptif ilaç, 202 kontrol altındaki ilaçlar, 37, 41 Kontrol Güvence Standartları (Controls Assurance Standards), 244 kontrol güvencesi, 179, 180, 181, 235 kontrol güvencesi standardı, 180 kontrollü ilaçların saklanması, 180 konuşma ve dil terapistleri, 133 koruyucu hizmet, 3 koruyucu sağlık hizmetleri, 204 kök nedeni araştırma analizi (root cause analysis ), 190 Kral Fonu (King’s Fund), 228 282 Kraliyet Akademisi Yönergeleri (Royal College Guidelines), 159 Kraliyet Dokunulmazlığı (Crown Immunity), 62 Kraliyet Genel Pratisyenler Koleji, 1 kremler, 43, 60, 67 kritik bakım eczacıları, 147 kritik olgu raporları (Critical Incidance Report, CIR), 190 kritik ve yoğun bakım, 146 kritik ve yoğun bakım üniteleri, 146 kronik ağrı yönetimi, 143 kullanıcının katılımı, 183 kuruluş içi dergiler, 253 kurumsal yönetişim (corporate governance), 179 Kuzey İrlanda Lisans Sonrası Eczacılık Eğitim ve Öğretim Merkezi (Northern Ireland Centre for Postgraduate Pharmaceutical Education and Training, NICPPET), 268, 271 küçük yaralanmalar, 201 laboratuvar hizmetleri, 93 laminar hava akımı kabinleri, 97 lateks, 122, 123 Leverhulme Vakfı (Leverhulme Trust), 228 liderlik ve ekip çalışması, 244 Likert ölçeği (Likert scale), 227 Linstead raporu (Linstead report), 2, 160 lisans eğitimi, 235 lisansüstü bağlantı (graduate link), 262 lisansüstü diploma (postgraduate diploma), 237, 270 Lisansüstü Eczacılık Eğitimi Merkezleri (Centres for Pharmacy Postgraduate Education), 238 lisansüstü eğitim, 140, 238 literatür taraması, 222, 223 lokal anestezik, 203 majistral beslenme çözeltileri, 147 majistral ilaçlar (extemporaneously prepared medicines), 89 makale, 125, 184, 272 maliyet-etkin ilaçlarla tedavi, 44, 146 malların serbest dolaşımı, 31, 35 malların teslim alınması, 37 markalı ilaç, 29 medikal fizik, 61 Medline, 106, 124, 125 menenjit C, 205 merhemler, 60, 67 merkezî analizler, 190 Merkezî İntravenöz Eklenti Hizmetleri (Centralised Intravenous Additive Services, CIVAS), 59, 70, 72, 75, 78, 81 mesane irigasyon çözeltileri, 60 mesleği ileri düzeyde icra eden eczacılar (advanced pharmaceutical practitioner), 261 meslek doktoraları (professional doctorates), 238 meslek doktorası, 238 meslek ve ürün sorumluluğu, 180 mesleki derece (professional degree), 238 meslekî kişisel kontrol, 183 mesleki otokontrol, 185 mesleki özdenetim, 140 meşguliyet tedavisi, 133, 208 meşguliyet tedavisi terapistleri, 133 metabolik gereksinimler, 147 metilfenidat, 208 metodolojik soru, 222 mikrobileşenler, 147 mikrobiyolojik yük (microbiological bioburden), 68 Modern Laboratuvar Bilgi Yönetim Sistemleri (Laboratory Information Management Systems, LIMS), 95 Modern Malzeme Yönetimi (Modern Material Management, MMM), 28, 29 multidisipliner yaklaşım, 147 multiprofesyonel çalışma, 235, 240 multiprofesyonel eğitim, 233 mülâkat (interview), 224, 253 mülâkat paneli, 253 NHS Direkt (NHS Direct), 13, 104, 114 NHS İnceleme ve Yayımlama Merkezi (NHS Centre for Reviews and Dissemination), 228 NHS Kalite Kontrol Komitesi (NHS Quality Control Committee), 91 NHS Planı – Bir Yatırım Planı, Bir Reform Planı (The NHS Plan – A Plan for Investment, A Plan for Reform), 220 NHS Reçete Hizmetleri Reçete Veritabanı, 198 NHS reformları, 173 283 Hastane Eczacılığı NHS ve Toplum Bakım Yasası (The NHS and Community Care Act), 11 NHS Yönetim İlaç Yönetiminde Kontrol Güvence Standartları (NHS Executive Controls Assurance Standards on Medicines Management), 202 NHS24, 104, 114 niceliksel araştırma (quantitative study), 224 niteliksel araştırma (qualitative study), 226 Nuffield Raporu (Nuffield report), 5, 130, 132, 160 nükleer tıp, 61, 62, 78 okul, 200, 202, 205, 206, 208, 209 okul aşı programı, 205 okul aşılama programları, 206 okul çocukları, 202, 206 okul hemşireliği, 205 okul hemşireliği ve okul aşılama programları, 205 okul personeli, 208 olurluk incelemesi (fizibilite çalışması), 168 onkoloji, 122, 147 onkoloji hastaları, 147 opiyatlar, 150 optisyenler, 133 oral kontraseptif, 145, 202 orfan ilaç (orphan drug), 175 orijinal ilaç, 28, 29 orijinal sipariş barkod karşılaştırması, 212 orijinal soru, 222 ortoptistler, 133 ortotistler, 133 otoklavlar, 60 otomasyon, 65 otomasyonun kullanımı, 211 otomatik dağıtım sistemleri, 144 otomatik doldurma hatları, 61 otomatik ilaç dağıtım sistemleri, 217 otomatik ilaç toplama sistemleri, 216 otomatik reçete hazırlama sistemi, 211 otomatik sistemler, 216 otomatik stok kontrolü, 211 otomatik toplama sistemleri (automatic picking systems), 214 Öğrenim Kredilendirme Programı (Credit for Learning), 263 öğrenme engeli olan kişiler, 202 öğrenme engellilerin desteklenmesi, 207 öğretmen birlikleri, 208 öğretmenler, 208 ölçekler (scales), 227 ön kabul klinikleri, 145 önderlik, 13, 15, 17, 104, 198, 244 örnek olay incelemeleri (case-control studies), 225 özbakım ve eczacılık (self-care and pharmacy), 221 Özel Bakımevlerinin Tescil ve Denetimlerine İlişkin Kılavuzlar (Guidelines for Registration and Inspection of Private Nursing Homes), 206 özel sektör, 4, 11, 228, 256 palyatif bakım, 69, 143, 201, 203 parenteral, 2, 59, 69, 70, 72, 73, 74, 100, 126, 147, 203 parenteral beslenme hizmetleri, 146 Parkinson Hastalığı Derneği (Parkinson’s Disease Society), 209 parmak izleri, 95, 97 partikül sayım cihazları, 97 patent, 29 paternalist (babacıl), 138 patlayıcı maddeler, 188 patoloji, 20 pazarlık yöntemi, 31 pediatri, 148 pediatride kullanılan özel enjektabl preparatlar, 69 performans, 16, 17, 18, 30, 88, 112, 236, 245, 249, 250, 251, 257, 258 performans hedefi, 249 performans incelenmesi, 257 performans yönetimi çerçevesi, 160 performansının değerlendirilmesi, 153, 249 personel bütçesi, 248 personel dışı harcamalar, 246, 247 personel maaşları, 246 personel ödemeleri, 247 personel özellikleri, 252 personel seçim stratejisi, 251 personel şartnamesi, 252, 254 personel yönetimi, 240, 243, 251, 258 pnömatik tüp, 211 podiatri, 19, 197 284 Reçete Yazım ve Tamamlama Grubu (Report of the Task and Finish Group for Prescribing), 6 reçete yazma, 5, 6, 16, 18, 44, 46, 48, 78, 85, 121, 134, 150, 151, 152, 153, 160, 163, 171, 198, 200, 201, 203, 204, 221, 235, 240, 250, 251 reçete yazma görevleri, 240 reçete yazmaya geçiş, 150 reçeteleme sorunları, 162 Reçeteleme ve İlaç Yönetimi Fakültesi (Faculty of Prescribing and Medicines Management), 264 reçeteleyicilerin kurumsal düzeyde yönlendirilmesi, 170 reçeteleyicilerin yönlendirilmesi, 161, 170 reçeteleyicinin bireysel olarak yönlendirilmesi, 171 reçeteli ilaçlar (prescription only medicine, POM), 139, 221 reçetesiz ilaç stoku, 203 reflektif öğrenme (reflective learning), 240 rehabilitasyon ekipleri, 207 rehabilitasyon programları, 207 rekonstitüsyon, 73, 78 renal fonksiyon bozuklukları, 149 resmî nitelikler, 238 risk durumunda yapılacaklar, 191 risk oluşturmayan ilaçlar, 189 risk yönetim sistemi, 180 risk yönetimi (risk management), 21, 39, 86, 98, 111, 112, 126, 127, 159, 179, 182, 183, 184, 186, 189, 192, 234 robot sistemler, 55 Roma Antlaşması, 31 rotasyon, 23, 25, 237 röntgen ışınları, 187 röntgen uzmanlar, 133 RPSGB, 54, 87, 128, 155, 210, 220, 228, 230, 235, 236, 237, 261 ruh sağlığı hizmetleri, 196, 207 ruhsatlandırma konuları, 63 ruhsatlı eczaneler, 139 ruhsatsız ilaçlar, 89 sadece eczaneden alınabilen reçetesiz ilaçlar (over-the counter, OTC), 139 podiatrist, 203 Podiatristler Kurulu (Podiatrists Board), 203 poliklinik, 80, 142, 197, 198 poliklinik eczacısı (practice pharmacist), 197, 198 poliklinikte klinik eczacılık hizmetleri (outpatient clinical pharmacy services), 142 potasyum klorür ampulleri, 53 prematüre bebekler, 149 prematüre bebeklerin sağkalım oranları, 149 proaktif bilgi, 112 proje tasarımı, 222, 223 prostetistler, 133 psikometrik testler, 255 radyasyon dozu, 187 radyasyon tedavisi, 62, 75 radyasyona maruziyet, 76 radyofarmasötikler, 59, 72, 75, 187 radyoloji, 20, 62 radyoterapi, 61 raf dışı (off-the shelf) ürünler, 139 raf ömrü belirlenmesi, 60 randevusuz yürü-gir merkezleri (walk-in centres), 200, 205 randomize kontrollü çalışma (randomized controlled trial, RCT), 224 rapel aşıları, 205 rapor, 5, 28, 30, 85, 105, 130, 179 rasyonel ilaç kullanımı, 146 reçete, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 16, 18, 24, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 54, 56, 78, 85, 88, 98, 101, 113, 114, 121, 130, 131, 134, 135, 136, 140, 142, 144, 148, 150, 151, 152, 153, 159, 160, 163, 164, 165, 167, 169, 171, 173, 180, 181, 191, 192, 198, 199, 200, 201, 203, 204, 209, 211, 212, 215, 221, 235, 240, 250, 255, 264 reçete kağıdı, 131 reçete müdahale izlemi (prescription intervention monitoring), 250 reçete tekrarı (repeat prescription, 169 Reçete Yazan Hemşire Formüleri (Nurse Prescribers’ Formulary), 200 reçete yazılmasına katkı, 131 reçete yazım hedefleri, 198 285 Hastane Eczacılığı Sağlığa Zararlı Maddelerin Kontrolü (Control of Substances Hazardous to Health, COSHH), 79, 188, 200 Sağlığın desteklenmesi (health promotion), 270 sağlığın geliştirilmesi, 201 sağlık, 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 28, 29, 30, 31, 39, 41, 44, 45, 48, 49, 50, 60, 61, 62, 64, 79, 80, 83, 85, 86, 91, 93, 101, 102, 103, 104, 107, 108, 109, 113, 114, 120, 121, 127, 129, 130, 132, 133, 135, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 160, 164, 166, 167, 168, 169, 170, 173, 174, 175, 179, 181, 185, 186, 187, 189, 190, 195, 196, 198, 200, 201, 202, 203, 204, 206, 207, 208, 209, 213, 214, 215, 219, 220, 221, 222, 223, 227, 229, 233, 234, 246, 252, 253, 256, 257, 258, 261, 263, 265, 266, 267, 270, 271 Sağlık Bakanlığı Girişim Planı (Department of Health Enterprise Scheme), 221 Sağlık Bakanlığı İlaç Çerçeve Programı, 162 Sağlık Geliştirme Komisyonu (Commission for Health Improvement, CHI), 182, 186 sağlık hizmet sunucuları, 41 Sağlık Hizmeti Araştırması (Health Service Research, HSR), 219 Sağlık Hizmeti Eczacıları Birliği (Guild of Healthcare Pharmacists, GHP), 228, 238, 271, 272 sağlık hizmeti gündemleri, 220 Sağlık için Bilgi (Information for Health), 130, 212 sağlık kurulları, 16 Sağlık Teknik Genelgesi (Health Technical Memorandum, (HTM2022), 92 sağlık ve güvenlik, 21, 146, 147, 180, 186, 257 Sağlık ve Sosyal Bakım Araştırma Yönetişim Çerçevesi (A Research Governance Framework for Health and Social Care), 229 sağlık ziyaretçileri, 9, 11, 113, 133, 200, 203, 209 sağlık, güvenlik ve çevre konuları, 79 saha taraması çalışmaları (survey studies), 226 Sarı Kart (Yellow Card), 136, 189 Sarı Kart Programı (Yellow Card Scheme), 136 satın alma ve tedarik yönetimi, 180 serbest eczacılar, 142, 205, 266, 268, 270 serbest eczane eczacıları, 113, 192, 198, 208 serbest eczane eczacısı, 197 sermaye artışı, 246 sermaye artışı kaynaklı vergiler, 246 servis arabaları, 42, 45 servis eczacılığı (ward pharmacy), 130, 143, 234 servis eczacılığı hizmetleri (ward pharmacy services), 143, 234 servis eczacısı (ward pharmacist), 171 Servis paketleri, 64 servis reçete tabelâları, 130 servis stoklar, 55, 234 servis vizitleri, 150, 171 sınıf ortamında eğitim (taught course), 237 sınırlandırılmış bütçe ödeneği sistemi (fundholding), 15, 16 Sipariş verme, 36, 202 Sir Hugh Linstead Kamu Araştırma Bursu (Sir Hugh Linstead Community Research Fellowship), 228 sitotoksik ilaçlar, 63, 72, 74, 77, 79, 90 sitotoksik kemoterapi ilaçları, 147 soğuk zincir, 202 soğutmalı kamyon, 202 son uyarı, 258 sosyal bakım gereksinimlerini, 208 sosyal bakım hizmetleri, 206 sosyal çalışmacı, 3 Sosyal hizmetler, 14, 17, 18, 19, 24, 195, 206, 209, 220 sözde zararına satışlar, 166, 168 sözlü uyarı, 258 spesiyalite, 62, 67, 88, 89 staj, 125, 233, 236, 237 stajyer, 236, 251 standartlar, 2 steril topikal ürünler, 69 sterilizatörler, 60 stok devir hızı, 29 286 stok dışı dağıtım (non-stock dispensing), 44 stok kontrol sistemleri, 213 stok kontrol sistemlerinin kullanımı, 211 stoma bakımı, 203 Strand, B, 132, 154 stratejik ilaç yönetimi, 159, 168, 175 stratejik yönetim (strategic management), 244 supozituvarlar, 60, 67 süreç analizi, 191 süreç denetimi, 191 süreç validasyonu, 60 sürekli bakım, 207 sürekli eğitim, 110, 191, 238, 239, 240, 262, 268, 269, 270 sürekli eğitime erişim, 238 sürekli meslekî gelişim (continiuing professional development, CPD), 236, 239, 240, 263, 264, 271 Sürekli Meslekî Gelişim Portföyü (Continuing Professional Development Portfolio), 263 şeri ile deneme (trial by sherry), 255 şikayetler, 183, 185 şikayetler ve kullanıcı katılımı, 185 tablet üçgenleri, 65 taburcu, 5, 6, 10, 41, 44, 45, 46, 47, 50, 51, 55, 64, 139, 142, 145, 148, 151, 169, 216, 257 taburcu planlaması, 197 taburcu reçeteleri, 45, 145 taburcu reçetelerinin eczacı tarafından yazılması, 145 talidomid, 136 tam stok, 44 tam zamanlı eşdeğer (whole time equivalent, WTE), 248, 250, 251 tam zamanlı eşdeğer görevler (wholetime-equivalent posts, WTEs), 248 tam zamanlı yönetim görevleri, 240 tamamlanmış uzman episodu (finished consultant episodes, FCEs), 165 tamamlayıcı reçeteleme (supplementary prescribing), 152 tanı koyulması, 150 tanıtsal araştırma (descriptive study), 226 tarama (survey), 75, 103, 116, 118, 119, 224 tayin edilmiş kuruluş (notified body), 96 tedarik, 30, 38, 201, 251 tedarikçi kurumlar, 16 tedavi protokolleri, 64, 116, 142, 143, 146, 169 tek elden dağıtım (one-stop dispensing), 41 tek-durak merkezler (one-stop units), 24 tekelci yapılanma, 4 teklif değerlendirme, 31 teknesyum (Tc99) jeneratörü, 76 teknik hizmetler, 59, 79, 81 teknik şartnameler, 31 tekniker kontrol programları, 239 teknikerler, 22, 24, 47, 126, 127, 196, 217, 239, 240, 248, 250, 255 teknikerlerin uygulama eğitimi, 239 temel hizmet pozisyonları, 5 temel neden analizi, 190 temiz izolasyon odaları, 97 temiz odalar, 77, 97 terapistler, 14, 18, 133, 195, 201, 207 terapötik ilaç düzeyi takibi (therapeutic drug level monitoring, TDM), 139 terapötik indeks, 74, 139, 216 teratoloji, 122 terminal sterilizasyon, 60, 61 Tescil Edilmiş Konutlar Kanunu (Registered Home Acts), 206 teslimat hataları, 212 testler (tests), 85, 89, 93, 94, 95, 97, 172, 227 testosteron kremi, 188 tezgah arkası ilaçlar (behind-the-counter, BTC), 139 The Pharmaceutical Journal, 253 Tıbbi Cihazlar Kurumu (Medical Devices Agency), 15, 87 tıbbi cihazların zararlı maddelerden arındırılması, 180 tıbbi ekipman ve cihazlar, 180 tıbbi gaz tesisatlarının test edilmesi, 92 Tıbbi Hizmetler Genel Müdürü (Chief Medical Officer), 86 tıbbi laboratuvar çalışanları, 133 tıbbi olmayan teçhizat, 180 tıbbi personel eğitimi, 132 tıbbi teknik memur (medical technical officer, MTO), 22 toksisite potansiyeli, 139 topikal perparatlar, 60 287 Hastane Eczacılığı toplamlı oranlama (summated rating), 227 Toplum Hizmeti Eczacıları Grubu (Community Services Pharmacists Group), 196, 206 toplum öğrenme engellileri ekibi, 207 toplum sağlığı hizmetleri (community health services, CHS), 195, 196, 197, 199, 200, 201, 203, 204, 205, 207, 209 toplum sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi, 196 toplum sağlığı programları, 205 toplum sağlığı programlarının yürütülmesinin desteklenmesi, 205 toplumsal tedavi, 150 total kalite yönetimi (total quality management, TQM), 84 total parenteral beslenme (total parenteral nutrition, TPN), 59, 61, 70, 72, 73, 74, 76, 77, 90, 147 tozlar, 65, 67, 70, 72, 73, 79 Turuncu Kılavuz, 84, 85 tüketiciye doğrudan reklam (direct-toconsumer advertising, DCA), 139 ufuk tarama, 116 ulaşım, 180 Ulusal Bakım Standartları Komisyonu (The National Care Standards Commission, NCSC), 206 ulusal dersler, 240 Ulusal Elektronik Sağlık Kütüphanesi (National Electronic Library for Health, NeLH), 103, 104 ulusal gelişim programı, 240 ulusal gizlilik rehberleri, 113 Ulusal Hasta Güvenliği Kurumu (National Patient Safety Agency), 86 Ulusal Hizmetler Çerçeve Programı (National Service Framework), 145, 182, 184, 207 Ulusal İlaç Danışma Başlangıç Kursu (National Introductory Medicine Information Training Course), 125 Ulusal İlaç Danışma Web Sitesi, 125 Ulusal İlaç Danışma Yeterlilik Çerçeve Programı, 126 Ulusal İlaç Tedarik Grubu (National Pharmaceutical Supplies Group, NPSG), 35 Ulusal Kanser Standartları (National Cancer Standarts), 148 Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence, NICE), 103, 104, 117, 121, 165, 166, 174, 182 Ulusal Reçeteleme Merkezi (National Prescribing Centre), 103, 117, 119, 120, 164 Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 48, 50, 51, 52, 56, 57, 62, 63, 69, 70, 73, 74, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 90, 91, 93, 94, 95, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 109, 110, 111, 114, 117, 118, 119, 120, 124, 127, 128, 130, 132, 137, 140, 153, 154, 155, 157, 159, 160, 161, 164, 166, 168, 172, 173, 174, 176, 179, 181, 182, 183, 185, 186, 187, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 201, 202, 207, 209, 210, 214, 217, 218, 219, 220, 221, 228, 229, 230, 235, 236, 239, 240, 241, 244, 245, 246, 248, 249, 250, 255, 257, 258, 259, 261, 265, 266, 269, 270 Ulusal Sağlık Hizmeti Enformasyon Yönetimi (NHS Information Authority), 214 Uluslararası Sahipsiz Adlar (International Nonproprietary Names, INN), 64 uluslararası sektör, 228 uyarı, 52, 93 Uygulama Araştırma Ödülleri (Practice Research Awards), 228 uygulama eğitimi, 235, 236, 237, 239 uygulama ilgi grupları (practice interest groups, PIGs), 265 Uygulama Ödülü (Practice Award), 263, 264 uygulama vasıtasıyla üyelik, 263 uygulamada stratejik ilaç yönetimi, 162 uygun olmayan doz veya ilaç seçimi, 215 uyum (concordance), 59, 116, 136, 137, 138, 249 uyunç (compliance), 137, 148 uzaktan öğretim paketi (distance-learning package,), 237 uzman eczacı (Master of Pharmacy, MPharm), 235 288 yaşantısal öğrenme (experiential learning), 241 yaşlı bakımı, 25 yaşlılar, 139, 203, 208 yaşlılar için ara ve sürekli bakım hizmetlerinin desteklenmesi, 207 Yaşlılar İçin Ulusal Hizmet Çerçevesi (National Service Framework for Older People), 208 Yaşlılar Kuruluşu (Age Concern), 209 Yaşlılara Yardım (Help the Aged), 209 yatan hastalara ilaç tedariki, 41 yatırım bütçesi, 247 yazılı uyarı, 258 yemek sağlama hizmetleri, 180 Yeni Bir Çağda Eczacılık (Pharmacy In A New Age, PIANA), 221 yeni ilaçlar, 64, 117, 118, 119, 120, 121, 143, 161, 165, 166, 167, 168, 174, 175, 214, 249 yeni ilaçlar için olurluk incelemeleri, 143, 174 yeni ilaçların kullanıma alınması, 165 Yeni NHS Modern, Güvenilir (The New NHS Modern, Dependable), 13, 15, 182 Yerel Araştırma ve Etik Komitesi (Local Research and Ethics Committee, LREC), 227 yerel eğitim yetkilileri, 208 yerel gazeteler, 253 yerel ilaç danışma merkezleri, 102 yerel olgu bildirim sistemleri, 134 Yerel Sağlık Grupları (Local Health Groups, LHGs), 17 yerel yönetimler, 208 yeterliliğe dayalı eğitim programları, 235, 256 yetim hizmetleri, 208 yetim ilaç, 175 yıllık iş planı, 246 yıllık raporlar, 184 yoğun bakım, 146, 207 yönetim eğitimi, 240 yönetim görevleri, 22 yönetim ve liderlik, 240 yönetimden sorumlu baş eczacı, 2 yönetişim standardı, 180 yöntem (metodoloji), 224 yöntemsel üçgenleme, 227 uzmanlar, 4, 61, 185, 226, 266, 269 üçgenleme yöntemi (triangulation), 227 üçüncü basamak sağlık hizmetleri (tertiary care services), 14, 64, 197 üçüncü taraf çevrimiçi hizmetler (thirdparty online services), 212 üretim, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 79, 80, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 90, 91, 94, 95, 96, 97, 116, 121, 140, 145, 148, 187, 188, 213, 245, 251 ürün ruhsatı, 63, 64, 69 üst derecelere terfi, 256 üst düzey atamalar, 255 vaka karması (case-mix), 246, 249 vakıf, 9, 12, 16, 20, 21, 32, 33, 34, 37, 62, 80, 103, 124, 162, 164, 179, 180, 181, 184, 201, 244, 245, 246, 255 validasyon testleri, 79 Vasat Doldurma Testi (Media Fill Test), 72 vekil eczacılık (locum pharmacy), 255 Veri Koruma Kanunu (The Data Protection Act), 221 Veri Koruma Yasası (Data Protection Act), 113 veri üçgenlemesi, 227 verilerin istenilen formatta toplanması ve sunulması, 222 Wanless Raporu (Wanless Report), 214 web, 38, 51, 79, 118, 119, 121, 122, 124, 185, 200, 212, 223, 262, 265, 266, 268, 269, 270, 271, 272 Wellcome Vakfı (Wellcome Trust), 228 X-ışını tomografisi, 62 yangın güvenliği, 180 yangın tehlikesi, 187, 188 yanıcı maddeler, 188 yapılandırılmamış görüşmeler (unstructured interviews), 226 yapılandırılmış anketler (structured questionnaires), 224 yapılandırılmış eğitim (structured education), 125 yapılandırılmış gözlem (structured observation) tarz, 225 yardımcı teknik memur (assistant technical officer, ATO), 22, 202 yarı zamanlı çalışma saatleri, 257 yaşam boyu öğrenme, 184, 185, 235, 237 289 Hastane Eczacılığı yüksek lisans programları, 234 yüzey testleri, 95 zorunlu staj, 235, 236, 237 yurtlar, 207 yüksek etkinlikte partiküler hava (highefficiency particulate air, HEPA), 97 yüksek lisans derecesi (master's degree), 79 290
