ALLERJİK REAKSİYONLAR

Giriş
ALLERJİK
REAKSİYONLAR
• Allerjik reaksiyonlar lokalize kaşıntıdan
anaflaktik şok ve ölüme kadar uzanan
geniş bir klinik değişkenlik gösterir.
• Pekçok sistemi tutabilir.
• Lokal veya sistemik bulgu verebilir.
Dr.Hasan Kaya
23.11.2010
AÜTF ACİL TIP AD
1
2
Temel mekanizma Î mast hücre
degranülasyonu, mediatör salınımı.
Bazı allerjik durumlar
• Allerjik rinit
• Allerjik konjunktivit
• Anjioödem
• Ürtiker
• Allerjik kontakt dermatit
• Besin allerjisi
• ANAFLAKSİ
• Mast Hücrelerinden salınan mediatörler:
– Histamin
– Bradikinin
– Prostaglandin
– Lökotrienlerin
3
Mast Hücre Degranülasyonunu
Tetikleyen Etmenler
4
Ig E Mediatörünün Hipersensitivitesi
• Ig E – Ag birleşmesi
• Kompleman aktivasyonu
• Anaflaktoid substantların direkt
1- İlk allerjen alınır
2- Ig E antikoru allerjene tanışır
3- Hasta benzer allerjen ile tekrar karşılaşır
4- Duyarlanan Ig E, mast hücresinin
yüzeyine yapışır
5- Mast hücresinden mediatörler salınır
stimülasyonu.
• Araşidonik asit yolunun inhibisyonu.
• Egzersiz
• İdiopatik
5
6
1
Etyoloji
Klinik
• İlaçlar
Sistemik allerjik reaksiyonların klinik bulguları:
• Cilt
–
–
–
–
–
–
Penisilin ve ilişkili antibiyotikler
Aspirin
TMP /SMX
Vankomisin
NSAID
ACE inhibitörleri
–
–
–
–
–
–
Kabuklu deniz ürünleri
Fındık, fıstık
Buğday
Süt
Yumurta
Nitrat ve nitritler
– Ürtiker
– Anjioödem
• GİS
– Karın ağrısı
– Bulantı, kusma
– Diare
• Besinler
• Solunum Sistemi
– Rinore
– Bronkospazm
• KVS
• Diğer
– Disritmi
– Hipotansiyon
– Böcek ısırıkları
– Kontrast maddeler
– Diğer kimyasal allerjenler
• Diğer
– Konjonktivit
7
8
Allerjik Reaksiyonların Kutanöz
Manifestasyonları
Ürtiker
• Ürtiker
• Anjioödem
• Allerjik dermatitler
• Kaşıntılı, deriden kabarık, eritemli, hızla
kaybolan yama şeklinde lezyonlardır.
• Populasyonun %20’si hayatlarında 1 kez
bu durumla karşı karşıya gelir
• Genellikle akut ve kendini sınırlar
9
Ürtiker
10
Akut Ürtiker
• Akut ürtiker
• Kronik ürtiker
• Urticaria Pigmentosa
• Recurrent Ürtiker
• 24 saat ile 6 hafta arası
• Self limited
• Tüm yaş grupları
• K=E
• % 80 idiopatiktir.
11
12
2
Akut Ürtiker
Etyoloji:
• Sıklıkla idiopatik (%80)
• Enfeksiyonlar: Farenjit,GİS enf.,GÜS enf.,SSS enf.,
fungal enf.,HIV …
• Yiyecekler: Çikolata,balık,yumurta…
• İlaçlar: Penisilin,sülfonamid,salisilat,NSAİİ
• Çevresel faktörler: Hayvan,bitki, polen…
• Sıcak ve soğuk
• Emosyonel stres
• Egzersiz
• Gebelik
13
14
16
17
18
3
Kronik Ürtiker
Kronik Ürtiker
• 4-6 Haftadan uzun sürer
• Sıklıkla 4.-5. dekatta
• K>E
Etyoloji:
• Kolinerjik Ürtiker
– Sıcak,egzersiz,emosyonel stress (lakrimasyon, diare,
salivasyonun eşlik ettiği)
• Kronik Hastalıklar
– Hipertiroidi, SLE, Polimyozit, Amiloidoz, Karsinomlar,
lenfoma, RA
• Gebelik
• Soğuk Ürtiker
– Kriyoglobulinemi, Sfiliz, Konnektif doku hastalıkları
19
20
Anjioödem
Lokalize subkutanöz doku ödemi
Çoğunlukla periorbital perioral intraoral
Bazen ekstremitelerde
IgE bağlı olduğuna inanılır
Laringeal ödem için dikkatli olun!
Stridor, seste kabalaşma, disfaji, salya akması
21
4
Anjioödem
Herediter anjiyoödem
ACE İnhibitörüyle oluşan anjio-ödem:
• Otozomal dominant
• C1 esteraz inhibitörü azlığı
• Üst solunum yolu, üst GİS tutulumu
• Minör travma, stres
• Klasik antiallerjik tedavi?
• Akut atak: C1 esteraz inhibitörü
• ACE inhibitörü ile %0.2görülür
• ACE inhibitörünün uzun dönem kullanımından sonra bile
ortaya çıkabilir
• Çoğu vaka hafif ve geçici
• Daha çok baş ve boyun anjioödemi ile gelirler ve buna
bağlı olarakta hava yolu tehlikeye girebilir
• ACE kullanımı durdurulur, epinefrin, steroid,
replasmanı (TDP)
difenhidramin, +/- hava yolu girişimi
25
26
Allergic Contact Dermatitis - Potassium Dichromate Sensitivity - Dorsal Feet
- Shoe Dermatitis
Allerjik Kontakt Dermatit
• Kaşıntılı eritematöz zemindeki vezikül ve büller
• Kronik süreçte likenifiye kaşıntılı plaklar
–
–
–
–
–
Zehirli sarmaşık
Nikel: Dünyada AKD in en sık nedeni
Eldiven içindeki kimyasallar.
Tekstil boyaları
Koruyucu kimyasallar: quaternium 15, isothiazolinones. (Bunlar
kozmetiklerin, topikal medikasyonların içinde bulunur.)
– Formaldehit: şampuan, losyonlar
– Parfüm, kolonya, aftershave lerde bulunan formülü belli olmayan
katkı maddeleri.
27
28
Clothing dermatitis
Shoe dermatitis
29
30
5
Allerjik Kontakt Dermatit
Allerjik Kontakt Dermatit
TEDAVİ:
1-Semptomatik tedavi:
• Salinli ve aleminyum asetatlı kompresler akut
veziküler dermatitte
• Oral antihistaminikler:
TEDAVİ:
2. Kortikosteroid
• Topikal:
– Klobetazol: %0.05 günde iki kez iki hafta; güçlüdür,
geniş kullanımda adrenal supresyon!
– Hydrokortizon: %0.2 günde iki kez.
– Hydroxizin(Atarax):Periferde ve SSS de subkortikal
alanda histamin etkisini bloke eder.
• Sistemik:
10-25 mg X 3-4 kez.
0.6 mg/kg X4 kez çocukta kullanılır
– Prednizon: 40-60 mg /gün 2-3 hafta
Kaşıntı için topikal antihistaminiklerden
kaçının.
Hiperglisemi, ödem, osteonekroz, myopati, peptik ülser, hipokalemi,
osteoporoz, öfori, psikoz, myastenia gravis, büyümenin baskılanması
31
32
Böcek Isırıkları
• Arı, yaban arısı, karınca
• Çoğunlukla lokal allerjik reaksiyon (ağrı,
kızarıklık, şişlik, kaşıntı)
• Sistemik reaksiyonlar (bulantı, ürtiker,
anjioödem, anaflaksi)
• %1 anaflaksi
• Zehirlerin farklı olma özelliğinden dolayı tekrar
maruz kalma aynı etkiye sebep olmayabilir
34
Böcek Isırıkları
İlaç Allerjileri
• İlaç allerjilerinin % 90 ı penisilin allerjisi
• Fatal seyreden ilaca bağlı anaflaksilerin
TEDAVİ:
• Lokal reaksiyon
– Buz kompres, ağrı kontrolü, difenhidramin PO
– Sistemik reaksiyon olmadığına karar vermek için en az 30 dk.
İzlem
%95 i penisiline bağlı
• Sistemik reaksiyon veya boyunda lokal reaksiyon
• Klinik manifestasyonları oldukça geniş
• 4 tip hipersensitivite reaksiyonu ile de
– Antihistaminik
– IV steroid
– IV/SC Epinefrin
oluşabilir
• Her iki tip için
– Sokma bölgesini kontrol et ve eğer iğnesi içinde ise çıkar,
(dokuyu sıkmadan) yüzeyden kazıyın, tetanozu unutma, selülit
şüphen varsa Ab. ver
35
36
6
İlaç Alerjileri
İlaç Alerjileri
KLİNİK
• Ateş
• Artralji
• Pulmoner komplikasyonlar
TEDAVİ
• Etkenin kesilmesi
• Oral / Parenteral Antihistaminik
• Steroid
– Bronkospazm
– Havayolu obstrüksiyonu
• Cilt lezyonları
–
–
–
–
–
–
–
–
Kaşıntı
Eritem
Ürtiker
Anjioödem
Eritema multiforme
Steven Jhonson Synd.
Toksik epidermal nekroliz
Kontakt dermatit (topikal ilaçlarla)
• Anaflaksi
37
38
Eritema Multiforme
40
Besin Alerjileri
Besin Alerjileri
Çoğunlukla;
• Fındık, fıstık, soya fasulyesi
• inek sütü
• Kabuklu yemişler
• Yumurta
• Nitrit veya sülfitle korunan yiyecekler
• Kabuklu deniz ürünleri
KLİNİK
• Dudak, ağız ve faringeal kaşıntı – şişlik
• Bulantı, kusma
• Karın ağrısı
• Diyare
• Deri bulguları
– Anjioödem
– Ürtiker
• Anaflaksi
41
42
7
Besin Alerjileri
Alerjik Hastalıklara Acil Yaklaşım
TEDAVİ
• Semptomatik
• Hafif reaksiyonlar Î Antihistaminik
• Ciddi reaksiyonlar Î Epinefrin, takip
• Bütün alerjik hastalıklarda etken
tanımlanmaya çalışılır
• Tedavi semptomatik ve destekleyicidir
• Semptomlar lokal mi, sistematik mi?
• Hipotansiyon?? Solunum sıkıntısı??
43
44
Anaflaksi
• Aşağıdakilerden en az ikisi ile beraberdir.
• -Duyarlı kişilerde antijenlere maruziyet
•
•
•
Anaflaksi gelişen olgularda cilt bulguları
(kaşıntı, flaşing, ürtiker) çoğu zaman
başlangıç semptomlarıdır.
sonrasında hızlı gelişen immünolojik
reaksiyondur.
1- Ödeme bağlı olarak hava yolunun
tıkanması/wheezing
2- Hipotansiyon/ CVS kollaps
3- Yaygın kutanöz bulgular(ürtiker, anjioödem,
+/- eritroderma)
Hafif ve Orta derece ürtikerin şiddetli
anaflaksi ve ölüme ilerleyebileceği
UNUTULMAMALIDIR!!
45
46
Birinci Basamak Tedavi
Tedavi
• ABC
• Epinefrin
• Sıvı
• oksijen
• Havayolu ve oksijenasyon
• Eğer anjioödem bulguları varsa erken
entübasyon(uvula ödemi,stridor,hipoksi)
• %100 oksijen
• Eğer hipotansiyon varsa 1-2 lt
NS(çocuklarda 10-20 ml/kg)bolus
47
48
8
İkinci Basamak Tedavi
Steroidler
• Kortikosteroidler
• Antihistaminikler
• bronkodilatatörler
• Dirençli vakalarda
• Mast hc. membran stabilizasyonu
• Antienflamatuar etki
• 40-50 mg prednizon (1-2 mg/kg) 2-4gün
• Anaflakside 125 mg metilprednizolon IV
49
• Antihistaminikler
50
• Allerjik Bronkospazm İçin
– H1 reseptör blokeri:difenhidramin 25-50mg i.v
– H2 reseptör blokeri:ranitidin,cimetidin 300mg
oral,İ.V, İ.M
– Eğer wheezing varsa selektif bronkodilatatör
– Şiddetli bronkospazmda antikolinerjikler ve
magnezyum eklenebilir.
51
Epinefrin
52
Epinefrin
•
• SC epinefrin
IM - SC doz:
– 1/1000 epinefrin 0.3-0.5 mg
1/1000 epinefrin 0.01 mg/kg (pediatrik doz)
– Dispne
– Karın ağrısı
– Ürtiker
• IV doz: 100 mcg
• IV epinefrin
– 1:1000 lik dilüsyonun 0.1 ml.si 10 ml salin içinde (1:100000)
5-10 dk.da verilir.(max. 0.1 mg)
– Ciddi bronkospazm
– Laringeal ödem
– Üst havayolu obstrüksiyonu
– Hipotansiyon - Şok
** Gerekirse her 10-20 dk.da tekrar
53
54
9
Yatış – Taburcu işlemi
Takip
• Orta dereceli lokal reax.Î 30- 60 dk. gözlem
•
•
•
+
p.o. Difenhidramin ile externe
Tedaviye cevap veren sistemik reax.Î
6-8 h gözlem
Ciddi reaksiyon gösteren hastalar
(Hipotansiyon,havayolu tehdidi) Î24-48 h gözlem
Betabloker kullanan,yaşlı,astmatik hastalar
Î Daha uzun süre izlenmelidir
55
• Gözlem: ≥ 6 – 8 saat
• Yatış
– Ciddi hastalar
• AS’deki tedaviye yanıt vermeyen
• Laringeal semptom ve bulguları olan
• Asthma
• Beta bloker kullanan
• Kardiyak
– Yaşlılar
56
Teşekkürler ....
57
10