Özel Transfüzyon Uygulamaları (Masif, Otolog, vb.)

Özel Transfüzyon uygulamaları
Masif Kan Transfüzyonu
Otolog Kan Transfüzyonu
Prof. Dr. İmdat DİLEK
Atatürk EA Hastanesi Hematoloji Kliniği, Ankara
V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi
20 Kasım 2012, Antalya
Transfüzyon
Pratikte çok yapılan, ancak üzerinde az
düşünülen bir konu
 Ne gerekçeyle olursa olsun transfüzyon kararı
vermeden önce:

Kan transfüzyonu ile hastanın durumu düzelecek mi?
 Kana alternatif bir seçenek var mı?
 Kanın potansiyel faydası-potansiyel zararından fazla
mı?


Sorularının cevabı düşünülmeli
Masif Kanama
Masif Transfüzyon
24 saatte bir veya daha fazla volüm
replasmanı (10-12 ünite)
 3 saat içinde kan volümünün %50
kadarının replasmanı
 Kan kaybının 1.5 ml/kg/dakika en az 20
dakika sürmesi
 4 saatte 4 ü kana rağmen kanamanın
sürmesi

Masif Kanama Nedenleri

Masif Kanama acil bir durum:
Multipl travmalar
 Delici-kesici yaralanmalar
 GİS kanamaları (varisler)
 Pelvik kırıklar
 Kardiovasküler işlemler
 Skolyoz cerrahisi
 Karaciğer transplantasyonu
 Malignite için yapılan cerrahi işlemler, …

Masif Kanama
Masif Transfüzyon
Kan volümünün %15-20 kadarının akut kaybı
klinik semptom oluşturur.
 Daha büyük volüm kaybı hemorajik şok oluşturur
 Şok:



Dolaşım kollapsı ve yetersiz doku perfüzyonu ile
karakterizedir
Şok şiddetine göre 4 katagoriye ayrılır.



Vital bulgular
Mental durum
Tahmini kanama miktarı ile ilişkili
Hemorajik şok sınıflaması
Clas I
Clas II
Clas III
Clas IV
Kan kaybı (ml)
750’ye kadar
750-1500
1500-2000
>2000
Kan kaybı (%)
%15’ e kadar
%15-30
%30-40
>40
Nabız
<100
>100
>120
>140
Kan basıncı
Normal
Normal
Düşük
Düşük
Nabız basıncı
Normal-artmış Düşük
Düşük
Düşük
Solunum sayısı
14-20
20-30
30-40
>35
İdrar çıkımı
> 30 ml/saat
20-30
5-15
İhmal edilir
Mental durum
Hafif anksiete
Orta anksiete
Anksiete,
Konfüzyon
Konfüzyon,
Letarji
Kristaloid
Kristalo ve kan Kristalo ve kan
Sıvı replasmanı Kristaloid
Şok İndeksi (Şİ)= Nabız / Sistolik Kan Basıncı
Ş.İ.
Volüm Kaybı
% Kayıp
Sıvı Seçeneği
0.5
0
0
-
0.8
500-1000
10-20
Kristalloid veya Kolloid
1.0
1000-1500
20-30
ES
1.1
1500-2000
30-40
Tam Kan
1.5
2500-3000
40-50
Tam Kan
Masif Kan Transfüzyonu
Amaç

Volüm kaybının

Oksijen taşıma kapasitesinin

Metabolik bozuklukların

Hemostaz bozukluğunun

Plazma onkotik basıncının düzeltilmesidir
Masif Kan Transfüzyonu
Replasman sıvıları

Kristaloid sıvılar


Ringer laktat, Normal serum fizyolozik
Kolloid sıvılar





Plazma,
Albumin solüsyonu (%5 ve %20)
Plazma protein fraksiyonu,
Dextran
Hidroksi etil starch (HES)
Masif Kan Transfüzyonu
 Şok
tedavisinde dolaşımın yeterli
olarak devam ettirilmesi için
kaybedilen kandan daha fazla volüm
replasmanı yapılması gereklidir.
Shires ve Ark. optimal sıvı tedavisini ortaya koymak için
hayvanlar üzerinde deneysel olarak gerçekleştirdikleri
hemoraji - şok modelinde;

Deneğin kaybettiği kana eşit miktarda sadece kan
transfüzyonu yapıldığında hayvanların %20’ sinin;
Bu kanlara ek olarak 10 mL./kg plazma verildiğinde
ise %30’ unun;

Kayıp kanla birlikte bu kan miktarının 3 katı kadar
Ringer Laktat verildiğinde ise deneklerin %70’ inin
hayatta kaldığı görülmüş.
Masif Transfüzyon:
Tam kan mı? Taze kan mı?

Tam kan:

•
Kan kaybı %25 geçtiğinde hemorajik şok
söz konusu olduğunda
Taze kan:
•
24 saatten az bekletilmiş kan
•
•
Eritrosit fonksiyonları optimal, volümle eş zamanlı olarak
yeterli koagulasyon proteini içeriyor
5-7 gün içinde toplanmış kan
Depolanmış Kan Taze Kanla
Kıyaslandığında:
Hipernatremik
 Hipoglisemik
 Hiperamonyakemik
 Hiperfosfatemik


Yan etkiler infüze edilen kan miktarı (dilüsyonal
koagulopati) ve infüzyon hızına bağlı değişir (sitrat
toksisitesi)
Masif Kan Transfüzyonu

Kanaması olmayan olgularda volüm ve oksijen taşıma
kapasitesi tam kan yerine:
 ES + kolloid / kristaloid solusyonlarla sağlanabilir.


Hastaya her bir ES için 3 katı kadar kristalloid solüsyon
verilmeli ve
Hasta hemodinamik yanıt ve doku perfüzyonu yönünden
monitörize edilmelidir.
Masif transfüzyo
Transfüzyon eşiği

Kardiyopulmoner fonksiyonları normal olan
normovolemik istirahattaki hasta:


5 g/dl hemoglobini doku hipoksisi göstermeden
tolere edebilir.
Genel olarak:



Hgb > 10 g/dl olan hastalarda transfüzyon nadir
Hgb < 7 g/dl olan hastalarda Tx sıklıkla gerekir
Hgb 7-10 g /dl olanlarda ise Tx kararı daha zor
Masif Transfüzyon
Transfüzyon eşiği

Transfüzyon yapama açısından Hgb tek
başına karar vermede yeterli değil

Hastanın Laboratovar Bulguları

Hastanın Klinik Semptom ve Bulguları

Transfüzyonda en önemli faktör
Masif Kan Transfüzyonu
Komponet seçimi

Travma resüsitasyonunda erken mortalitede en önemli
neden kontrol edilemeyen kanama




Pratikte ilk önce ES kullanılmakta, TDP kullanımı gecikmekte
Geleneksel TDP/ES oranı değişmekte 1/4….1/1
Travma ve kanamalı olgularda yüksek TDP/ES oranı sürvi
avantajı sağlıyor
Multi travma hastalarında kolloid olarak başlangıçta TDP
seçilmesi önerilmekte
Kanayan hastalarda:
Tedavi ve kritik değerler

Trombosit Transfüzyonu için:


Fibrinogen için:


<100.000
≤80-100 mg/dl
Kritik değerler:




Trombosit <50.000 (profilaksi)
PT/aPTT >1.5 x Normal
Fibrinojen <80-100 mg/dl
Koagulasyon faktörleri < %30
Masif Kan Transfüzyonu

331 multi travma olgusu içeren çalışmada:




Resüsitasyonun ilk 4 saatinde düşük TDP/ES oranı,
İleri yaş,
Başlangıçta koagulopati
anlamlı bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiş
Düşük TDP/ES oranı olan olgularda ilk 24 saatte
mortalite oranı yüksek bulunmuş

Mitra B; Injury.Int. J.Care Injured 41:35-39, 2010
Masif Kan Transfüzyonu
Komponent oranları ne olmalı?

6-10 üniteden az ES verilen kanaması olmayan hastalar:


24 saat içinde 10 üniteden fazla ES verilen olgular:



Rutin TDP verilmesinin etkili olduğu gösterilememiş.
Kanamanın devam etmesi durumunda TDP kullanımı (Hoffman)
Kanamalı travma hastaları:



Kristaloid solüsyon
Erken dönemde plazma ve trombosit kullanımı sürviyi düzeltiyor ve
ES kullanım oranını azaltıyor.
İlk 6 saatte yüksek TDP/ES ve TS/ES oranı mortaliteyi azaltıyor
(1:1:1)
Kanaması olmayan travma hastaları:

Rutin 1:1 oranı yada daha agresif TDP kullanım önerisi için veri yok


Zink KA; Am J Surg 197: 565-70, 2009
Malone DL; J Trauma 60:91-6, 2006
Maegele M; Vax Sanguinis 95:112-119, 2008
Masif transfüzyon
Komplikasyonlar
Yan etki
Katkı yapan faktörler
Koagulopati
Dilüsyon, şok, DİC, hipotermi
Dokulara O2 sunumunun azalması
2,3-DPG düzeyinde azalma, O2
disosiasyon eğerisinin sola kayması
Asit-Baz imbalansı
Depo kanın pH, metabolik asidoz
(hipovolemi)
Sitrat toksisitesi
Antikoagulan ve koruyucu solüsyon
içeren komponentler
Hipotermi
Soğuk komponent ve sıvı verilmesi
immünosüpresyon
Mekanizması bilinmiyor
Potasyum yüksekliği
Depolanmış ES potasyum içeriği
Hipokalsemi-hipomagnezemi
Sitrat (Antikoag-koruyucu
solüsyonlarda)
Solunum sıkıntısı
Depo kanlardaki mikroagregatlar
Masif Transfüzyonda
Koagulopati

7 günden daha uzun depo kanlarda:

Fonksiyonel trombosit ve labil faktörler
azalmıştır


Kanama riski hipotansiyon süresine bağlı
olarak artar


Faktör V ve Faktör VIII
1 saatten uzun süren ağır hipotansiyon kanama
riskini artırır.
Hipotermi kanama riskini artırmakta


Normal koagülasyon
Trombosit sekestrasyonu artırmakta ve pıhtılaşma
faktör aktivitesi azaltmakta
Masif Transfüzyonda
Kaoagulopati
Rutinde koagulasyon proteini ve trombosit
transfüzyonu önerilmez
 Kanama söz konusu olduğunda:


Hem klinik durum hem de hemostazla ilgili
ölçümler önemli


PT ve aPTT >1.5-1.8 ise mikrovasküler kanama için
prediktif
Trombosit düzeyi ≤50.000 ve fibrinojen düzeyi < 50
mg/dl ise kanama açısından ayrıca yüksek prediktif
Masif Transfüzyon
Sitrat Toksisitesi
Normalde serum sitrat düzeyi 1 mg/dl
 Masif transfüzyonda 100 mg/dl’ye kadar çıkabilir



Kc fonksiyon bozukluğu,
Diğer sitrat katabolizmasının yetersiz olduğu
durumlar

Perfüzyon, vücut ısısı, asit-baz dengesi ve glomerül
filtrasyonu


Hızlı sitrat infüzyonuna bağlı aritmi ve akut Mİ bildirilmiştir
Kalsiyum düzeyi kritik düzeye inmiş ise kalsiyum
glukonat yada kalsiyum klorid verilmeli

Aşırı kalsiyum replasmanı kardiyak arreste neden olabilir
Masif Transfüzyon
Kan ve sıvıların ısıtılması

Soğuk kan ve sıvıların masif
transfüzyonu:
hipotermi ve takiben aritmi ve kardiyak
arreste neden olmakta
 Kanın infüzyon sırasında ısıtılması gerekli

Kontrollü ısıtıcı araçlar mevcut
 Isıtıcı sıcaklığı 38 dereceyi geçmemeli

Masif Transfüzyon
Hipotermiye eşlik eden bulgular
Sitrat ve laktat metabolizmasında azalma
2,3-DPG’ın rejenere olmasında azalma
Trombosit fonksiyon bozukluğu
İlaç metabolizmasında yetersizlik
Kan viskozitesinde artma
Hemostatik fonksiyonlarda yetersizlik
Asidoz
Hipoperfüzyon
Kardiyak aritmiler
Masif Kan Transfüzyonu
Sonuç

Kanamalı travma olgularında 1:1 TDP/ES oranı önerilmekte.

Kanaması olmayan travma hastalarında ise 1:1 TDP/ES oranı
önerisi için yeterli veri yok

Hastaların hepsini aynı protokolle tedavi etmek güç.


Her olgu bireysel bazda değerlendirilmeli
Belli hasta grupları için tedavi protokolleri önceden oluşturulmalı:




Kanamsı olmayan olgular
Delici ve kesici yaralanmaları olanlar
Travmalı olup kanaması olmayanlar
Multi travma ile birlikte kanaması devam eden olgular
Kan Transfüzyonunda
Donör Seçimi

Allojeneik %98



Gönüllü Donör
Direkt-Yönlendirilmiş Donör
 Yakın-Akraba-Arkadaş
 Spesifik Donör
Otolog %2




Preoperatif otolog donasyon
Akut Normovolemik hemodilisyon
Perioperatif Kan Kazanımı= izovolemik hemodilüsyon
Postoperatif Kan Kazanımı
Otolog Kan Transfüzyonu

Otolog donasyon

Daha sonra ayni kişiye kullanılmak amacıyla
kan yada komponent toplanması


Tam kan, ES, TDP, Trombosit, Kök Hücre
Otolog transfüzyon

Donör ve alıcının ayni kişi olduğu ve
önceden alınmış kanın kullanıldığı
transfüzyon
Otolog Kan Tranfüzyonu
Neden?

Kan Transfüzyonun en güvenli tipi ?

Gelişmiş tarama testlerine rağmen transfüzyon
ilişkili enfeksiyon riski tamamen ortadan
kalkmamıştır:



Hepatit C
Hepatit B
HIV
1/1.200.000
1/150.000
1/ 2.135.000

Allerjik-immünolojik komplikasyon avantajı

Donör bulma zorluğu yok
Otolog Kan Transfüzyonu
Avantajları

Allogeneik transfüzyona bağlı bazı komlikasyonların
önlenmesi:






Transfüzyonla geçen viral enfeksiyonlar
Alloimmünizasyon
Febril ve allerjik reaksiyonlar
T-Graft Versus Host Hastalığı
İmmünsüpresyon (postoperatif enfeksiyon, kanser)
Chagas, Creutzfeld-Jacob, Lyme, Toxoplazmosis
Homolog transfüzyon miktarında azalma
 Alloantikor varlığında kullanılabilme
 Eritropoezin uyarılması

Otolog Kan Transfüzyonu
Dezavantajları








Kan donasyon riskleri..
Anemi-Hipovolemi
Allojeneik transfüzyonun tam olarak dışlanamaması
Cerrahinin ertelenmesi durumunda miad aşımı
Prosedür ve depolama sırasında kanın kaybedilmesi
Aşırı (gereksiz) transfüzyon
Bakteriyel kontaminasyon
Kayıt ve uygulama hatalarından kaynaklanan riskler
 ABO hemolitik reaksiyonları
Otolog Kan Transfüzyonu


Homolog Kan Transfüzyonu İlk kez 1818
Otolog Kan Transfüzyonu İlk kez 1921
1980s yıllar <%1
 1990s yıllar %5
 2000s yıllar %5-10

Otolog Kan Transfüzyonu
Endikasyonlar

Kros uygun kan gerekli olan cerrahi girişimler:









Major ortopedik ameliyatlar,
Vasküler ameliyatlar,
Açık kalp ameliyatları,
Radikal prostatektomi
Karın içi operasyonlar,
K.B.B. Ameliyatları
Jinekolojik ameliyatlar,
Gebeler
Sık antijenlere karşı gelişmiş alloantikor pozitifliği
Otolog Kan Transfüzyonu
Akut normovolemik hemodilüsyon


Kan cerrahi sırasında beklenen anlamlı kanama
öncesinde toplanır.
Volüm replasmanı yapılır


3 ml kristaloid sol. 1 ml kan, 1 ml kolloid sol. 1 ml kan
Kan majör kan kaybından hemen sonra verilir.




Toplanmış kan oda ısısında 8 h, 1-6 24 h saklanır.
Hasta hemoglobini ≥ 12 gm/dl olmalı
İnfektif ve bakteriyemik olmamalı
Klinik olarak anlamlı hastalık olmamalı

Karaciğer, kardiyovasküler, renal ve akciğer
Otolog Kan Transfüzyonu
İzovolemik hemodilusyon(intraoperatif)

Ameliyat sırasında vücut boşluklarından
veya cerrahi sahaya yerleştirilen
drenlerden kanın toplanması





Toplama,
Santrifugasyon
Yıkama
Transfüzyon
Kan oda ısısında 4 h, 1-6 d. 24 h saklanabilir.
Otolog Kan Transfüzyonu
Postoperatif kan kazanımı

Ameliyat sonrası cerrahi sahadan drene
olan kanın toplanması
Primer olarak kardiyak ve ortopedik cer.
 Genellikle dilüe(%20) ve kısmen hemolizli
 Transfüzyona toplamanın başından itibaren 6 h
içinde başlanmalıdır.

Otolog Kan Transfüzyonu
Preoperatif Otolog Donasyon

Planlı operasyon öncesi planlı
filebotomilerle kan toplanması

Hasta/donör seçimi
Operasyon süresince ve izleyen 5 günde
transfüzyon beklentisi olmalı
 Gerekli kan 5 üniteden fazla olmamalı
 Bakteriyel enfeksiyon ihtimali olmamalı


Sağlık durumu uygun olmalı
Otolog Kan Transfüzyonu
Kontrendikasyonlar







Anemi
İleri sol ana koroner arter hastalığı
Aort stenozo
Son 6 ay içinde geçirilmiş Mİ
Unstabil anjina
Hipertrofik kardiyomiyopati
Aktif bakteriyel enfeksiyon






Aktif epilepsi nöbeti olanlar
Koagülopatiler
Kontrol edilemeyen HT
Siyanotik kalp hastalıkları
Son 6 ay içinde geçirilmiş SVO
İleri düzeyde kardiak veya pulmoner hast
Otolog Kan Transfüzyonu
Preoperatif Otolog Donasyon

Hasta ve ailesini bilgilendirme

Potansiyel riskler

Allogeneik transfüzyon gerekebileceği

Toplanan kanların kullanılmaya bileceği

Hastanın donasyon için uygun olmayabileceği
Otolog Kan Transfüzyonu
Donasyon prosedürü

Donasyon öncesi:
 Oral demir başlanmalı
 Htc > %33, Hgb > 11 g/dl
 Yaş - Kilo
 Gebelik durumu
 Antihipertansif ilaç kullanımı
 ABO-Rh gruplama, antikor tarama, Viral seroloji,

Hedeflenen kan tercihen bir hafta aralıklarla toplanmalı
 Kan toplama sayısı= Saklanma süresi gün ÷ 7
 Son donasyon cerrahiden en az 3 gün önce olmalı
Kan torbası üzerinde yeterli bilgi bulunmalı

Otolog Kan transfüzyonu
Kan torbası üzeri bilgi içeriği









Ad-soyad, D.T
ABO-Rh
Toplandığı tarih
Son kullanma tarihi
Sıra no
Hangi Hastanede kullanılacağı
Viral bulaşma riski varsa “Bulaşma riski etiketi”
”Yalnız Otolog Kullanım İçindir!” ibaresi
Hastanın imzası
Otolog Kan Transfüzyonu
Hasta/Donör Reaksiyonları
Allojeneik donörlerden farklı değil ?
 Reaksiyon oranları:

İlk kez donör olanlar
 Kadınlar
 Genç yaşta olanlar
 Düşük kilolu olanlarda daha fazla

Otolog Kan Transfüzyonu
Sonuç

Otolog kan kullanımı üzerinde durulması
gereken bir konudur.

Kan transfüzyonun en güvenilir tipi olmakla
birlikte;


bakteriyel kontaminasyon riski;
yazım-kayıt hatalarına bağlı uygunsuz ABO kan
transfüzyonu riski göz ardı edilmemeli.