Patoloji Dernekleri Federasyonu

MEDĐKAL BÖBREK BĐYOPSĐ
KILAVUZU
Nefropatoloji çalışma grubu 2010
Đçindekiler
Giriş
A- Renal Doku Örneklenmesi, Dokunun gönderilmesi, Dokunun takibi
1. Biopsi istem kâğıdında doldurulması zorunlu olan bilgiler
2. Doku örneklenmesi, doku boyutu, yeterlilik kriterleri
3. Dokunun Gönderilmesi
4. Böbrek biyopsisinin ele alınması, fiksasyon ve kesit
5. Boyama
B- Đmmunflöresan, immunhistokimya ve elektron mikroskobi için öneriler
1. Đmmünofloresan - immunhistokimya
2. Elektron mikroskobi
C- Renal biyopsinin sistematik değerlendirmesi ve raporlama için öneriler
D- Böbrek biyopsisinde saptanabilecek glomerüler hasar paternleri ve hastalıklar
E- Böbrek biyopsisinde saptanabilecek tübülointerstisyel hasar ve hastalıklar
Ek 1- Böbrek biyopsisi değerlendirme için öneriler
1- Nativ öbrek biopsisi
2- Transplant böbrek biopsisi
Ek 2- Avrupa Nefropatoloji çalışma grubunca önerilen teknik yöntemler
Ek 3- Nativ Böbrek Biyopsi Formu
Ek 4- Transplant Böbrek Biyopsi Formu
Kaynaklar
2
2
2
2
3
4
7
8
8
8
9
10
11
12
12
13
15
18
19
20
Giriş
Patoloji Dernekleri Federasyonu, Nefropatoloji Çalışma grubu medikal amaçlı nativ ve
transplant böbrek biopsilerinin standart şekilde değerlendirilmesi için doku örneklerinin
ayrılması, takibi, kesitler ve boyamalar için gerekli basamakları ve değerlendirme raporunun
gerekli içeriklerini (Ek 1) aşağıdaki gibi önermektedir. Bu önerilerde Avrupa Nefropatoloji
çalışma grubu kaynakları da yer almaktadır (Ek 2). Bu amaçla ilgili kliniklerin yeterli bilgi
içeren biopsi istem formları ile biopsilerini göndermeleri gerekmektedir (Ek 3 ve Ek 4).
A- Renal Doku Örneklenmesi, Dokunun gönderilmesi, Dokunun takibi
1. Biopsi istem kâğıdında doldurulması zorunlu olan bilgiler
• Đdrar:
Proteinüri
Hematüri
Lökositüri
Silendirüri
Üre
Kreatinin
Kolesterol
Total protein
Kreatinin klirens
C3-C4
ANA
ANCA
Anti-GBM
HBV
HCV
Hipertansiyon varlığı
Diyabet varlığı
Sistemik hastalık varlığı
Viral Hepatit varlığı
•
Serum:
•
Sistemik:
2.
•
•
•
Doku örneklenmesi, doku boyutu, yeterlilik kriterleri
Yeterlilik için tercih edilen en az 1 cm uzunluğunda iki kor biyopsidir.
Böbrek biyopsilerinin 14–16 gauge iğne ile alınması önerilir.
Biyopsi yapılan iğne kalınlığı dramatik olarak elde edilecek olan biyopsinin kalitesini
etkiler. 18 ve 19 gauge iğneler oldukça küçük, ince örneklerin alınmasına neden olur
ve sıklıkla damarların varlığı bu örneklerde izlenemez.
Biyopsi iğnesinden doku nazikçe çıkarılmalıdır. Ezilme artefaktını önlemek için
forseps kullanılmaz. Đğne içinden biyopsi çıkarılırken çekilip uzatılmaz. Baskı
uygulanmadan doku serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez üzerine çıkarılır.
Örnekleme yapılacak lokalisazyonda yeterlilik açısından önemlidir.
Subkapsüler kortikal bölgeden alınan biyopsilerde yaşlanma, hipertansiyon ve diğer
nonspesifik skarlanma nedenlerine bağlı olarak global sklerozis varlığı çok olacaktır
ve böbreğin bütününe göre yüksek sayıda global sklerotik glomerül izlenecektir.
FSGS’de en erken olarak jukstamedüller glomerüller segmental sklerozis ile tutulum
gösterdiğinden dolayı optimal değerlendirme için bu bölgenin de biyopsi kapsamı
içinde olması gereklidir.
Işık mikroskopik incelemede fokal lezyonları %95’in üzerinde doğru olarak saptamak
için en az 25 glomerüle ihtiyaç vardır.
Biyopsinin tanı için yeterlilik kriterleri tanıya göre değişir. Amiloidoz tanısı için
medülla yeterlidir, membranöz glomerülonefritte immunflöresan (ĐF) ve ışık
mikroskobide (IM) birer glomerül yetebilir. Ancak SLE ve ĐgA gibi hastalıklarda ĐF
ı
•
•
•
•
•
•
•
de bir glomerül yeterli iken, IM de glomerül sayısının fazlalığı daha fazla prognostik
bilgi verir. Fokal segmental skleroz tanısı için glomerül sayısının çok olması
histopatolojik bulgunun yakalanma şansını artırır.
Transplant böbrek biopsilerinde Banff klasifikasyonu biyopsi yeterlilik kriterlerini
tanımlamıştır. Bu tanımlamalar çalışmaların standardizasyonu için gereklidir, hasta
bazında az sayıda glomerül ile her biyopsi ipuçları verebilir. ESP nefropatoloji çalışma
grubu çalışılan patolojiye göre biopsi yeterlilik kriterlerini aşağıdaki gibi
tanımlamıştır.
Đncelenen patoloji
Glomerüler yumak
Tübülo interstisyel lezyonlar
Sklerotik glomerül (% tüm glomerüle oran)
Kresentler (% tüm glomerüle oran)
•
En az kortikal
boyut
> 2 (mm)
> 3 (mm)
> 5 (mm)
> 5 (mm)
En az glomerül sayısı
>5
>8
> 13
> 15
Transplant biyopsileri için Banff kriterlerinde tanımlanan yeterlilik
Yetersiz: 1–6 glomerül, arter yok
Optimal: > 15 glomerül, 2 arter*
*Not Transplantın ilk 6 ayında ne kadar çok renal doku incelenirse glomerulit ve endoteliti saptamak
açısından o kadar önemlidir.
•
Nativ böbrek biyopsilerinde yeterlilik
Optimal örnek boyutu: >5mm2
>15 glomerüle denk gelen*
*Not; Çocukluk çağı nefrotik sendromlarda FSGS’in ekarte edilebilmesi için çok sayıda glomerülün
incelenmesi önemlidir. Eğer kesitlerde 15 taneden az glomerül izleniyorsa mevcut glomerüllerin çok
sayıda seri kesitleri incelenmelidir.
Not: Biyopsi örnekleri yeterlilik kriterlerine uymasa bile tün örnekler ayrıntılı olarak
değerlendirilmeli ve tek glomerül dahi olsa değerlendirme yapılmalıdır. Çünkü tek
glomerül ile bile eğer demostratif bulgular izleniyorsa tanı koymak mümkün olacaktır.
Örneğin IF ile tek bir glomerülde IgA nefriti tanısı verilebilir. Yada kresent izlenen bir
glomerül hastalık açısından fikir verir. Hiç glomerül dahi olmayan vakalarda amiloid
tanısı veya tübülointerstisyel bulguları vermek açısından yararlı olacaktır.
3. Dokunun Gönderilmesi
Alınan biyopsinin ayrılması ve gönderilmesi çeşitli faktörlere göre değişkenlik gösterir
1-Biyopsinin nativ böbrek yada transplant böbreğe ait olması
2-Klinik problem
3-Biopsinin alındığı lokal hastahane - değerlendirme yada konsültasyon için uzak
merkez hastahane
•
Lokal hastahane için yapılacak işlemler:
Biyopsinin fikse edilmeden taze olarak gönderilmesi uygundur.
EM, LM ve IF için biyopsinin ayrılması patolojide yapılacaktır.
Doku nazikçe ezilmeden ve çekiştirip uzatmadan biyopsi iğnesinden çıkarılır
ve serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez ya da filtre kâğıt üzerine konularak
petri kap içinde gönderilir.
Doku eğer kuru gazlı bez içinde ya da normal su ile ıslatılmış gazlı bez içinde
gönderilirse desiccation artefaktı ve ozmotik hasar gelişir.
Doku soğuk salin içinde gönderilirse donma artefaktı gelişir.
•
Transport sıvısı içinde ya da PBS (+40C) içinde de gönderilebilir.
Tespit edilmeden gönderilecek taze doku soğuk zincir bozulmadan,
beklemeden 15 dakika içinde patolojiye gönderilmelidir.
Uzak hastahane için yapılacak işlemler*:
Biyopsi fikse edilmeden taze olarak lokal hastanenin patoloji bölümüne
gönderilir (yukarıdaki basamaklara uygun şekilde).
Biyopsi EM, IM ve IF için lokal hastanenin patoloji bölümünde uygun olarak
parçalara ayrılır.
IF için ayrılan parça Michel’s fiksatif içinde (modified Michel’s fixative-Zeus
medium) veya McCoy (RPMI) gibi transport solusyonları içinde
gönderilebilir.
Transport solusyonu ile gelen materyaller tampon solusyon ile yıkanmalıdır
Transport mediumu olmayanlar IF için ayırdıkları parçadan frozen kesit
aldıktan sonra bu kesitleri kapalı mapeler içinde kuru buz dolu buzluklar içinde
gönderebilir.
EM için ayrılan parçalar %2-3 gluteraldehit (+40C) veya %1-4 paraformaldehit
içinde gönderilmelidir.
IM için ayrılan parçalar ise %10 tamponlanmış formalin içinde
gönderilmelidir.
*Not: Biopsi ayrılması, takibi ve gönderilmesi için lokal ve uzak hastane yapılacak işlemler konusunda
karşılıklı protokol oluşturulmalıdır.
4. Böbrek biyopsisinin ele alınması, fiksasyon ve kesit
Tespit olmamış taze olarak tampon solusyonu içinde gönderilen böbrek biyopsisi gelir
gelmez diseksiyon mikroskobu altında parçalara ayrılarak IF, EM ve IM için örnekler elde
edilir.
Đmmunflöresan mikroskobi
• Tampon solusyondaki böbrek biyopsi örneğini dikkatlice şişeden çıkarın, dokuyu
zedelemeden bir lam üzerine alın. Materyali lam üzerinde düzeltin. Kurumaması için
üzerine tampon solusyondan birkaç damla damlatın veya üzerini kaplayın. Diseksiyon
mikroskobu altında dokuyu inceleyin. Diseksiyon mikroskobu olmadığında iyi bir
büyüteç yada ışık mikroskobunu bu amaçla kullanabiliriniz (deneyim gerektirir).
• Diseksiyon mikroskobu altında öncelikle glomerül içeren korteks ile glomerülsüz
medullayı ayırmaya çalışın. Varsa yağ ve bağ doku parçalarını da ayırın. Medüllayı
tanımak herzaman daha kolaydır. Medüller tüpler çizgiler şeklinde görülür, daha
beyazdır, korteks ise glomerüller (kanlı küçük toplar veya yumaklar, boşluklar veya
kabarık yumaklar, kabarıklıklar olarak görülür) (Resim 1) ve farklı nitelikteki kortikal
tüplerden oluşur. Kronik tübülo-interstisyel değişiklikler ve kresentik glomerülonefrit
varsa glomerüller zorlukla seçilebilir ya da ayırt edilemeyebilir.
Resim 1: Disseksiyon mikroskobu altında böbrek biyopsi görünümü. (a) Renal korteks.
Glomerüller yuvarlak kırmızı alanlar olarak izlenir. (Doku tampon sıvısı ile ıslatılmalı, bazen
knsız boşluklar gibi görülebilir) (b) Renal medulla. Kırmızımsı damarlanma ile uyumlu alanlar
izlenir.
•
•
Direkt glomerüler inceleme yapılamayan yerlerde biyopsiyi ayırmak için standart
önerilen protokol uygulanır (Resim 2).
Bu yöntemde biyopsinin iki ucundan parça EM için ayrılır. Diğer kalan biyopsiler IM
ve IF için karşılıklı olarak eşitlenecek şekilde ayrılır. (Resim 2).
Resim 2: Diyagram disseksiyon mikroskobu olmayan labratuvarlarda renal biyopsi korunun IF,
EM ve IM için parçalara ayrılmasını göstermektedir. Biyopsinin iki ucu kesilerek EM için ayrılır.
Diğer kalan doku aşağıdaki gibi kesilerek IF ve IM için ayrılır.
•
Biyopsi örneği çok küçük ise hastalığın klinik önemi göz önünde bulundurularak doku
değerlendirilir. Böyle durumlarda dokunun ĐF incelenmesi önemli ise ĐF tercih
edilmelidir. (ĐF inceleme anti-GBM hastalığı ve ĐgA nefropatileri için daha çok
gereklidir. Tek bir glomerülün ĐF incelenmesi nefrotik sendromlu hastalarda tanıya
gitmekte yardımcı olabilir
•
•
•
•
•
•
•
Đmmunfloresan (ĐF) inceleme aksi belirtilmedikçe ve doku uygun ise tüm native
böbrek biopsi olgularında rutin olarak yapılmalıdır.
Đmmunfluoresan inceleme için dokunun büyüklüğüne göre biyopsinin bir ucundaki
korteksten 2-5 mm parça, keskin bir bistürü ile ayrılır (Genelde 3 glomerül içeren
doku içerecek şekilde)
Bu sırada doku zedelenmemeli ve ezilmemelidir. Forseps kullanılmamalı, doku
sıkıştırılmamalıdır.
Biyopsiler genelde iki ayrı kor olarak gelir. Đmmunoflöresan inceleme parçası çok
glomerül içeren kordan ayrılmalıdır. Korlardan biri az glomerül içeriyor veya medülla
ise biyopsi korlarının ayrı ayrı takip edilmesi iyi olabilir, aksi halde tek bloklama
yapılabilir. Ancak tercih edilen her korun ayrı ayrı bloklanmasıdır.
Đmmun fluoresan inceleme parçası frozen cihazında direkt olarak dondurulabilir.
Dondurma bloğuna yeterli miktar dondurma jeli seviye oluşturmak amacıyla konur, jel
dondurulur. Daha sonra üzeri lama sürtülerek düzleştirilir. ĐF için ayrılan böbrek
materyali bunun üzerine düzgünce yatırıldıktan sonra üzerine tekrar birkaç damla
dondurma jeli eklenir, kapanması sağlanır.
Dokuyu dondurmanın ani ve tercihen -50 derecenin altına olması önemlidir. Bu
nedenle olanak varsa ani dondurma sağlayan sıvı azot, karbon dioksit jel
kullanılmalıdır.
IF için alınan parçalardan frozen kesit alınarak boyanır ve hemen boyamayı takiben
değerlendirilir.
Elekton mikroskobi
• Aynı şekilde EM incelemesi için biyopsinin bir ucundaki korteksten 3 glomerül içeren
doku temiz bistüri ile kesilerek EM için ayrılır ve parça %2-3 gluteraldehit veya %1-4
paraformaldehit içine konur.
• EM için ayrılan parça EM labratuvarına gönderilir.
• Beklemesi gerekiyorsa + 4 derecede saklanır.
Işık Mikroskobi
• IF ve EM dokularını ayırdıktan sonra arta kalan doku örneklerinin tümü %10
tamponlanmış formalin içine alınır ve tesbit edildikten sonra düzgün olarak biyopsiler
kasete konulur rutin inceleme için takibe girer.
• Biyopsiler düzeltilerek (çizgisel) kasetlere konmalı ve 1.5 cmden uzun örnekler ikiye
bölünmelidir.
• Küçük korteks alanı içeren büyük biyopsilerde veya korteksin kesitte kaybolabileceği
düşünülen olgularda korteks ayrı blok olarak takip edilmelidir.
• Korlardan biri az glomerül içeriyor veya medülla ise örneklerin ayrı ayrı takip
edilmesi uygun olabilir.
• Takip işlemi için kısa ve uzun takip protokolleri uygulanabilir. Doku bu işlemden
sonra bloklanır.
• Gömme işlemi sırasında antijeniteyi korumak için 60 derecenin üstüne çıkılmamalıdır.
• Dokular 2 -3 µm kalınlığında kesilmeli, Her lama 2–3 kesit alınmalı ve tüm kesitlerin
kalınlıkları hep aynı incelikte olmalıdır.
• Đdeal olarak 25–40 kesit alınması ve incelenmesi önerilir.
• Kesitler slaytlara alınırken kesme sırasına göre alınmalıdır (lamlar
numaralandırılmalıdır).
•
Kesit alma işlemi sırasında ek olarak boyasız 3 kesit alınmalıdır. Bu işlem kesit
gerektiği zaman gereksiz doku kaybını önleyecektir. Đmmunhistokimyasal inceleme
olanağı varsa 1-3 lam arası boş kesit bu işlem içinde alınabilir.
5. Boyamalar
Böbrek biopsileri farklı seviyelere ait rutin hematoksilen eozin yanı sıra periodik asit-Schiff
(PAS), Masson trikrom, Jones metanamine silver, Kongo red boyamaların incelenmesi ile
raporlanır. Gereğinde opsiyonel diğer boyama teknikleri uygulanır.
Rutin boyamalar
• H&E: Rutin olarak en az 3 ayrı seviye ve lam önerilmektedir.
• Periodik asit-Schiff (PAS) boyası. Glomerül, tübül bazal membranlarını ve
mezangial matriksi gösterir. Proksimal tübüllerin fırçamsı kenarı, Tomm Horsfall
proteinleri ve tübüllerdeki protein damlacıkları veya hyalin materyallerde pozitif
boyanır.
• Masson trikrom tekniği. Glomerül bazal membran, interstisyum, protein depozitleri
ortaya koymak için uygulanır. Fibrotik ve sklerotik alanları belirler.
• Gümüşleme tekniği (Jones metanamine silver). Glomerül ve tübül bazal
membranlarını gösterir. Glomerül bazal membran değişiklikleri, reduplikasyon, spike
gibi değişiklikleri gösterir. Kollaps alanlarında yardımcıdır. PASM: PAS boyasına ek
PASM yapılması da önerilmektedir.
• Kongo Red: Ülkemizde amiloid insidansı FMF nedeni ile yüksek olduğundan tüm
örneklere rutin olarak yapılması önerilir. (Diğer kesitlerden farklı olarak kesitler kalın
tercihan 8–16 mikron alınmalıdır)
Opsiyonel boyamalar
• Von Kossa (kalsifikasyonlar için)
• Asid-fuchsin: protein boyası, immün depositleri göstermek için kullanılabilir
• Orange G boyası: protein boyası, immün depositleri göstermek için kullanılabilir
• PTAH: fibrin ve benzeri birikimler için
• Demir boyası
B- Đmmunflöresan, immunhistokimya ve elektron mikroskobi için öneriler
Đmmunflöresan incelemede direkt yöntem ve taze doku kullanılmaktadır. Olanak
olmadığında parafin kesitler ve immunhistokimyadan yardım alınabilir (Ek 2).
1. Đmmünofloresan - immunohistokimya• Glomerüler hastalıkların büyük bölümü immunkompleksler aracılıklıdır.
Đmmünfluoresans inceleme ile değişik tipteki immünglobülinler, antijenler,
kompleman fragmanları, fibrinle ilişkili proteinler ve hücre yüzey belirleyicileri
gösterilebilir.
• Rutin olarak immunoglobulinler (IgG, IgM, IgA), kompleman faktörleri (C1q, C3,
C4), kappa ve lambda hafif zincirlerine karşı işaretli antikorlar kullanılarak, direkt
yöntemle flöresan mikroskopta birikimlerin varlığı değerlendirilir. Birikim yeri ve
paterni ile birikim şiddeti raporlarda belirtilir.
• Đmmunflöresan inceleme yapılamadığı koşullarda immunhistokimyasal inceleme
yardımı alınabilir.
• Endikasyonlu transplant böbrek biopsilerinde (proteinüri, hematüri, rekürrens
kuşkusu) ve 6 aydan sonrasında immunflöresan inceleme rutin uygulanmalıdır.
• Endikasyonlu transplant biyopsilerinde C4d biyopsilere rutin boyanmalıdır.
Aşağıdaki hastalıkların tanısı için immunflöresan inceleme şarttır.
Hafif zincir birliktelikli hastalıklar
AL amiloid
Monoklonal immunglobülin depo hastalıkları
Hafif zincir depo hastalığı
IgA nefropati/HSP
IgM nefropati
C1q nefropati
Antiglomerül bazal membran hastalığı
2. Elektron mikroskopi
Elektron mikroskobu (EM) ışık ve flöresan mikroskobik incelemede ortaya konamayan
glomerüler lezyonların ince detayını anlamak için gerekli bir yöntemdir.
Nativ böbrek biyopsilerinin hepsine mümkünse rutin EM yapılması önerilir. Özellikle
çocukluk çağı böbrek lezyonlarına rutin olarak yapılması gereklidir.
Transplant biyopsileri için her zaman EM için örnek ayırmak önemlidir (proteinüri veya
şüpheli ışık mikroskopisi için). Transplant biyopsilerinde primer hastalığın rekürensini ekarte
etmek için ilk 6 ay EM yapılması önerilir ancak 6 aydan sonra her zaman yapılması lazımdır.
EM labratuvarı olmayan merkezler diğer merkezlere gönderebilirler.
EM ile glomerüler yapıda, bazal membranlar, hücreler ve mezangial matriks
özellikleri değerlendirilir.
GBM kalınlığı ve konturu, interpozisyonu gibi özellikleri daha iyi değerlendirilir.
Glomerül yapısındaki endotel, mezangial ve visseral epitel hücrelerde dejeneratif
değişiklikler, birikimler ve inklüzyonlar ile epitel hücreleri ayaksı çıkıntıları
değerlendirilir.
Elektron yoğun birikimlerin kesin lokalizasyonu (subendotelyal, subepitelyal,
intramebranöz, birikim özellikleri granüler (ince, kaba), horgüç ve dağılımı raporlanır.
Benzer şekilde tübüler ve vasküler değişikliklerde değerlendirilir.
Aşağıdaki hastalıklarda elektron mikroskobu olmadan kesin tanı konulamaz.
Fibriller glomerülopati/ immuntaktoid GN
Nail-patella sendromu
Lipoprotein glomerülopati
Dens deposit hastalığı (Tip II MPGN)
Alport sendromu
Đnce glomerüler bazal membran nefropatisi
Kollagenofibrotik glomerülopati
C- Renal biyopsinin sistematik değerlendirmesi ve raporlama için öneriler
Avrupa nefropatoloji grubununda belirtiği gibi bir renal biyopsiyi sistematik olarak
değerlendirirken aşağıdakilerin uygulanması yerinde olur.
a. Klinik istem kağıdını okumadan biyopsiyi değerlendirmeye başlayın, klinik
bilgiler biopsiyi değerlendirmenizi etkileyebilir. Ön değerlendirme yaptıktan
sonra klinik bilgiyi okuyunuz.
b. Öncelikle küçük büyütmede PAS ve Mason trikrom boyamalarını tarayın ve
böbreğin farklı alanlarındaki (glomerül, damarlar, tubulointerstisyel alan)
lezyonların fokal veya diffüz olup olmadığını ve en çok hangi alanın
etkilendiğini tanımlayın. Biyopsiye ilk bakışta, küçük büyütmede atrofiyi
öncelikle değerlendirmek, problemin kronik ya da tümüyle akut ya da kronik
zeminde akut tablo olup olmadığını anlamak için kolay bir başlangıç olabilir.
c. Glomerülleri ve arterleri sayın, sklerotik glomerül ve arter sayısını belirle.
d. Her glomerülü büyük büyütme altında tek tek incele. Glomerüler lezyonları
tarifle.
e. Arteriolleri sistematik olarak tarayın. Glomerüllerin yarısı kadar arteriol
bulmalısınız, deneyim ile bu sayı glomerül sayısına kadar artabilir.
f. Normal böbrek biyopsisinde juxta-glomerular apparatus belirsizdir. Eğer
glomerüllerin %20’sinden fazlasında juxta-glomerular apparatus belirgin
olarak izleniyorsa en azında hafif hipertrofiden bahsedilmelidir.
g. Biyopside en azından bir adet (iki tane olması tercih edilir) interlobular arter
kesitinin olması önemlidir. Bu özellike transplant biyopsilerinde önemlidir.
Lezyonlar arterleri fokal olarak tutukları için tüm kesitlerin incelenmesi şarttır.
h. Arterde izlenen lezyonları tarifleyin.
i. Örnekler
1. Elastozis ile birliktelik gösteren/ göstermeyen intimal fibrozis
2. Proliferasyon, nekroz, infiltrasyon
3. Damar lümeninin daralması
i. Tübülointerstisyel alanı inceleyin bulgu varsa belirleyin ve raporlayın.
i. Ödem, fibrozis (fibrozis tipini tarifle, diffüz, fokal, yama şeklinde),
ii. tübüler atrofi,
iii. interstisyel sellüler infiltrasyon,
iv. tübüler epitelyal değişiklikler, nekroz
j. Her kompartmanı gösteren üç morfolojik tanı olmalı
k. Tanıyı primer olarak morfolojik bulgulara dayandır. Daha sonra klinik bilgiyi
oku ve tanını klinik tanı ile karşılaştır. Eğer tanın tüm klinik sorulara yanıt
veriyorsa vakanı raporla. Eğer tanın klinik bulgular ile çelişiyorsa biyopsiyi
yeniden değerlendir. Gerekirse klinik doktorundan ek bilgi iste.
D- Böbrek biyopsisinde saptanabilecek glomerüler hasar paternleri ve
hastalıklar
Işık mikroskobunda anormal özellik yok.
• Glomerüler hastalık yok
• Işık mikroskobu bulgusu olmayan glomerüler hastalık var
• Minimal lezyon hastalığı, Đnce bazal membran hastalığı)
• Hafif veya erken dönem glomerüler hastalıklar
Lupus nefriti, ĐgA nefropatisi, C1q nefropatisi, membranöz glomerülonefrit, amiloidoz, Alport
sendromu
GBM kalınlaşması-Hipersellülarite ve mesanjial genişleme olmadan
• Membranöz glomerülopati (primer veya sekonder)
• Trombotik mikroanjiopati genişlemiş subendotelial zon ile
• Pre-eklamsi/eklamsi endotelyal şişme ile
• Fibriller glomerülonefrit predominant kapiller duvar birikimleri ile
GBM kalınlaşması-Az veya hipersellülarite olmayan mezangial genişleme
• Diyabetik glomerüloskleroz diffüz form
• Sekonder membranöz glomerülonefrit- mezangial immün birikim ile
• Amiloidoz
• Monoklonal immunglobülin depo hastalıkları
• Fibriller glomerülonefrit
• Dense-deposit hastalığı (Tip II MPGN)
Focal ve segmental glomerüler skleroz-hipersellülarite olmadan
• Fokal ve segmental glomerüloskleroz (primer- sekonder)
• Fokal glomerülonefritlerin kronik sklerotik fazı
• Herediter nefrit (Alport sendromu)
Mezangial veya endokapiller hipersellülarite
• Fokal veya diffüz mesangioparoliferatif glomerülonefrit
• Fokal veya diffüz endokapiller proliferatif glomerülonefrit
• Akut diffüz proliferatif postenfeksiyöz glomerülonefrit
• Membranoproliferatif glomerülonefrit (tip I, II, ve III)
Ekstra kapiller hipersellülarite
• ANCA pozitif kresentik glomerülonefrit (ĐF’ de immunglobülin birikimi yok)
• Đmmun kompleks kresentik glomerülonefrit (ĐF’ de granüler immünglobülin)
• Anti-GBM kresentik glomerülonefrit (ĐF’ de lineer immunglobülin)
• Fokal segmental glomerülosklerozun kollapsing varyantı (HIV nefropati dahil)
Membranoproliferatif lobüler ve nodüler patern
• Membranoproliferatif glomerülonefrit (tip I, II, ve III)
• Diyabetik glomerüloskleroz nodüler mesangial genişleme ile (KW nodülleri)
• Monoklonal immunoglobulin depo hastalığı; nodüler glomerülosklerozla
• Trombotik mikroanjiopati
• Fibriller glomerülonefrit
• Đmmüntaktoid glomerülopati
Đleri derecede diffüz global glomerüler skleroz
• Son dönem glomerüler hastalık
• Son dönem vasküler hastalık
• Son dönem tübülo-interstisyel hastalık
E- Böbrek biyopsisinde saptanabilecek tübülointerstisyel hasar ve
hastalıklar
Işık mikroskobunda anormal bulgu yok
• Đnterstisyel hastalık yok
• Işık mikroskobik bulgu olmadan interstisyel hastalık (hiperkalsemi gibi)
• Hafif veya erken interstsiyel hastalık (erken hidronefroz gibi)
Ödem ile interstisyel genişleme
• Akut tübüler nekroz (ATN)
• Renal ven trombozu
• Nefrotik sendrom (minimal değişiklik hastalığı gibi)
• Akut glomerülonefrit (akut lupus nefriti, post streptokokkal glomerülonefrit)
• Trombotik mikroanjiopati (hemolitik üremik sendrom)
Hücre dışı eozinofilik materyal ile interstisyel genişleme
• Kongo red negatif, trikrom pozitif
• Glomerüler, Vasküler ve tübüler hastalığın progresyonu
• Orak hücre hastalığı “Sickle cell disease”
• Radyasyon nefriti
• Kongo kırmızısı pozitif
• Amiloidoz
Lökositler ile interstisyel genişleme
• Maligniteler
• Lenfoma, Lösemi, Post transplant lenfoproliferatif hastalık
• Đnterstisyel nefritler
• Đnfeksiyoz (akut piyelonefrit), Đlaçların oluşturduğu , Đdiopatik
• Lenfoplazmositik
• Kronik tübülointerstsiyel nefrit, aktif sistemik lupus eritematozus, vaskülit, HIV birliktelikli
nefropati, Đlaçların oluşturduğu, Đnfeksiyonlar, anti tübüler bazal membran (anti TBM)
hastalığı, myelom böbreği (kast nefropati)
• Eozinofillerle
• Đlaçların oluşturduğu, Vaskülitler, SLE
• Granülamatöz- köpüklü makrofajlarla
• Tüberküloz, Sarkoidoz, Đlaçların oluşturduğu, Ksantogranülamatöz pyelonefrit, Malakoplaki,
Đdiyopatik
• Đnterstisyel köpük hücreleri
• Herediter nefrit (Alport sendromu) Yoğun ve uzamış protein/lipidüri veya nefrotik sendrom
(membranöz glomerülonefrit)
Đnterstisyel hemoraji
• Akut rejeksiyon
• Bowman kapsül rüptürlü şiddetli glomerülonefrit
• Malign hipertansiyon
• Vaskülit- özellikle medüller anjiit
Neoplastik hücrelerle interstisyel genişleme
• Lenfoma, lösemi, primer renal karsinomalar, metastazlar
Kristaller ve mineral depozitleri
• Nefrokalsinoz (kalsiyum karbonat)
• Akut renal yetmezlik (kalsiyum okzalat)
• Ürik asit (gut)
• Kolesterol ( membranöz glomerülonefrit gibi nefrotik sendromlu glomerüler hastalıklar)
Ek 1- Böbrek biyopsisi değerlendirme için öneriler
1- NATĐV BÖBREK BĐOPSĐLER ĐÇĐN DEĞERLENDĐRME
Makroskobik değerlendirme
• Blok No: I: Toplam ... cm boyunda dokudur.
.......parça doku ışık mikroskopi için ayrılıp formalinde fiksasyona alındı
…...parça doku elektron mikroskopi için gluteraldehit fiksasyonuna alındı
….. parça doku PBS içinde IF için ayrıldı.
Işık Mikroskobik Đnceleme
• Glomerüller:
Toplam glomerul sayısı: …... Global sklerotik glomerül (PAS ve PAMS ile) sayısı…….:
Segmental sklerotik glomerul (PAS ve PAMS ile) sayısı: ………
Nekroz bulunan glomerul sayısı: …….
Ekstrakapiller proliferasyon bulunan glomerul sayısı: (PAS ve PAMS ile değerlendirilmiştir) (fibröz,
fibrosellüler, sellüler)
Bazal membranlar (PAS, PAMS ve MassonsTrichrome ile değerlendirilmiştir):
Mezangial matriks:.
Mesangial sellülerite:
Endokapiller Proliferasyon:
Polinükleer lökosit
:
Kapiller luplar:
Birikimler; Amiloidozis (Kongo Kırmızısı ile polarize ışıkta birefringence):
• Kortikal tubulo-interstisyum:
Đnterstisyel enflamasyon ve enflamasyon türü
:
Đnterstisyel fibrozis:(Masson's trichrome ile değerlendirilmiştir)
Tubuler atrofi (PAS ve PAMS ile değerlendirilmiştir):
Tubuler cast yapıları:
Tübüler hasarlanma ve rejenerasyon bulguları:
Tiroidizasyon:
Kalsifikasyon:
• Vasküler Yapılar:
Afferent arterioller:
Arterler:
• Varsa medülla ve özellikleri:
Đnterstisyel enflamasyon ve inflamasyon türü:
Đnterstisyel fibrozis:
Tubuler atrofi:
Tubuler cast yapıları:
Tiroidizasyon:
Kalsifikasyon:
Direkt immunflöresan inceleme bulguları: birikim yeri ve boyanma şiddeti
Immunglobülinler: IgG, IgA, IgM:
Komplemanlar: C3, C1q, C4:
Hafif Zincirler: Kappa, Lambda:
Fibrinojen:
Albumin:
Elektron mikroskobik inceleme bulguları
Sonuç varsa direct tanı ile korele edilip bulgular yazılır, Parça ayrıldı ise sonuç için aşağıdaki not
eklenir.
NOT: Elektron Mikroskopik inceleme sonucu daha sonra bildirileceğinden tanı bulgulara göre tekrar yorumlanabilecektir.
2- TRANSPLANT BÖBREK BĐOPSĐLER ĐÇĐN DEĞERLENDĐRME
Makroskobik Đnceleme:
• Blok No: I: Toplam ... cm boyunda ve ... mm çapında dokulardır.
.......parça doku ışık mikroskopi için ayrılıp formalinde fiksasyona alındı
…...parça doku elektron mikroskopi için gluteraldehit fiksasyonuna alındı
….. parça doku PBS içinde IF için ayrıldı.
Işık mikroskobik inceleme:
• Glomerüller:
Toplam glomerul sayısı: ... *Global sklerotik glomerul
sayısı:
*Segmental sklerotik glomerul sayısı: *Nekroz bulunan glomerul sayısı:
*Ekstrakapiller proliferasyon bulunan glomerul sayısı:
*Bazal membranlar:
*Mezangial matriks:
Mesangial sellülerite:
Polinükleer lökosit:
Endokapiller proliferasyon:
*Kapiller luplar:
Birikimler, Amiloidozis (Kongo Kırmızısı ile polarize ışıkta birefringence):
• Kortikal tubulo-interstisyum:
Đnterstisyel enflamasyon ve inflamasyon türü:
*Đnterstisyel fibrozis:
Tübüler hasarlanma bulguları:
*Tubuler atrofi:
Tübüler lenfosit sayısı:
Tubuler cast yapıları:
Tiroidizasyon:
Kalsifikasyon:
• Vasküler Yapılar:
Peritübüler kapillerler:
Afferent arterioller:
Arteriollerde noduler hyalen materyal birikimi ve medya tabakasının bulunmaması:
Arterler:
Endotelialit:
Arterial nekroz:
• Varsa medüller alan:
Đnterstisyel inflamasyon ve inflamasyon türü:
*Đnterstisyel fibrozis:
*Tubuler atrofi:
Tubuler cast yapıları:
Tiroidizasyon:
Kalsifikasyon:
* işaretli bulgular PAS, PAMS, Mason's trichrome ve Martius Blue ile değerlendirilerek yorumlanmıştır.
Direkt immunflöresan inceleme bulguları: birikim yeri ve boyanma şiddeti
Immunglobülinler: IgG, IgA, IgM:
Komplemanlar: C3, C1q, C4:
Hafif Zincirler: Kappa, Lambda:
Fibrinojen:
Albumin:
Elektron mikroskobik inceleme bulguları
Sonuç varsa direct tanı ile korele edilip bulgular yazılır, Parça ayrıldı ise sonuç için aşağıdaki not
eklenir.
NOT: Elektron Mikroskopik inceleme sonucu daha sonra bildirileceğinden tanı bulgulara göre tekrar yorumlanabilecektir.
Transplant böbrek biopsileri için notlar
Akut antikor aracılı red bulguları:
I- Akut hasarlanma kanıtı:
Peritübüler ve glomeruler kapillerlerde PNL:
Akut tübüler hasarlanma:
Arterlerde fibrinoid nekroz:
- Peritübüler kapillerlerde C4d birikimi yok
Arter duvarlarında C3/immünglobulin birikimi:
Peritübüler kapilleritis; pT0, pT1, pT2, pT3
Kronik antikor aracılı red:
Kronik diğer değişiklikler:
I- Başka neden saptanamayan skleroz, interstisyel fibrozis, tübüler atrofi bulunması
II- Kronik antikor aracılı red:
1- Aşağıdakilerden bir ya da fazlası olmalı:
-
Transplant glomerulopati:
Peritübüler kapiller bazal membranlarında ve glomerüllerde çoklu tabakalanma (>6 tabaka
olması): (Elektron mikroskopi incelemesi sonrası bildirilecektir):….
- Peritübüler kapillerlerin kaybı ve interstisyel fibrozis:
- Đç elastik membranda tabakalaşma olmaksızın fibröz intimal kalınlaşma ile kronik
arteriopati olması:
2- Peritübüler kapillerlerde diffüz C4d pozitifliği:
III- Kalsinörin inhibitör toksisitesi:
- Ağ tarzında fibrozis:
-
Arteriollerde nodüler hyalen materyal birikimi ve media tabakası kaybı:
-sadece 1 damarda
-birden çok damarda
-Tüm damar çeperinde
IV- Hipertansif renal hastalık (Arterde elastik katmanda tabakalanma var):
V- Polyama Tubulointerstisyel nefriti:
- Sadece bazal membranlardan oluşan tübüller:
-
Tübül bazal membranlarında özellikle IgG ya da diğer immünglobulin birikimi:
VI- Yıkanmaya bağlı değişiklikler:
Genişlemiş toplayıcı duktuslar, Tamm-Horsfall proteini dolu lenfatikler, rüptüre tübüller
ya da granulomlar:
Banff Skorlaması:
Glomerulit (g):
Đnterstisyel enflamasyon (i):
Đntimal arterit (v):
Tubulit (t):
Arteriolar hyalin (ah):
Kronik glomerular değişiklik (cg):
Mezangial matriks artışı (mm):
Đnterstisyel fibrozis (ci):
Tubuler atrofi (ct):
Vasküler intimal sklerozis (cv):
Đnternal elastik laminası bulunan arter sayısı: ...
Ek 2- Avrupa Nefropatoloji çalışma grubunca önerilen teknik
yöntemler
Đmmunofloresan Đncelemeler
Frozen kesit doku hazırlığı
1. Dokuyu dondurmanın ani ve tercihen -50 derecenin altına olması önemlidir. Eğer
yavaş donarsa donma artefaktları görüntüyü şiddetle bozar. Bu nedenle ani dondurma
özelliği olan frozen cihazı ya da ani dondurma sağlayan karbon dioksit jet gibi
maddeler kullanılmalıdır.
2. poly-L-lysine kaplı camlara 5 mikron kalınlığında kesit alın
3. Havada kurut
Poly-L-Lysine kaplı slayt hazırlığı
Poly-L-Lysine, Hydrobromide (Sigma, Product No: P1524)
600 slayt için:
50 ug/ml in 10 mM Tris buffer ph 7.4 (total 1.5 L)
Slaytların kaplanması:
1. Slaytları 24 saat boyunca deterjan ile temizle (Extran MA O1, E. Merck)
2. Slaytlerı 30 dk boyunca sıcak su ile temizle daha sonra 3 saat soğuk su ile temizle
3. Slaytları demineralize su ile temizle
4. Slaytları 10 dakika boyunca Poly-L-Lysine içine koy
5. Slaytları oda sıcaklığında kurut, oda sıcaklığında kutuları içinde tozlanmadan depola
Kullanılmayan slaytların depolanması:
Hemen boyanmayan slaytlar plastik kaplar içine konularak -70° de saklanabilir. Bu şekilde
korunan slaytlar 10 yıl boyunca antijenitesini kaybetmeden kullanılabilir.
Kullanmak için slaytlar soğuktan alınarak oda sıcaklığında ısınması sağlanır. Üstündeki
plastik kap tüm buharlaşmış sıvı damlaları kaybolduktan sonra açılır.
Direkt Đmmunofloresan boyama
1. Kesitler oda sıcaklığına getirildikten sonra 30 dakika boyunca kurutulur.
2. Kesitler soğuk (aseton kullanılabilir) PBS-Tween20 (0.1%) ile 5 dakika oda
sıcaklığında yıkanır
3. Üzerindeki fazla PBS alınır
4. Kesitlerin üzerine 100µl dilue edilmiş antikor damlatılır ve nemli chamber içinde oda
sıcaklığında 30 dakaika boyunca inkübe edilir.
5. PBS ile yıkanır
6. Kesitler soğuk PBS-Tween20 (0.1%) ile 5 dakika oda sıcaklığında yıkanır (2x)
7. Gliserjel Floresan kapaması ile kapatılır. (Dako, Code S3023)
Đndirekt Đmmunofloresan boyama
1.
2.
3.
4.
Kesitler oda sıcaklığına getirildikten sonra 30 dakika boyunca kurutulur..
Kesitler soğuk PBS-Tween20 (0.1%) ile 5 dakika oda sıcaklığında yıkanır
Üzerindeki fazla PBS alınır
Kesitlerin üzerine 100µl dilue edilmiş antikor damlatılır ve nemli chamber içinde oda
sıcaklığında 30 dakika boyunca inkübe edilir.
5. PBS ile yıkanır
6. Kesitler soğuk PBS-Tween20 (0.1%) ile 5 dakika oda sıcaklığında yıkanır (2x)
7. Sekonder antikor olarak 100µl dilue Goat anti-mouse IgG(H+L)-Alexa Fluor488
(Molecular Probes, A-11029) eklenir ve nemli chamber içinde oda sıcaklığında 30
dakika inkübe edilir.
8. PBS ile yıkanır
9. Kesitler soğuk PBS-Tween20 (0.1%) ile 5 dakika oda sıcaklığında yıkanır (2x)
10. Floresan kapaması ile kapatılır. (Dako, Code S3023)
Parafin kesitlerde immünofloresan
1. Deparafinisazyon yapınız
2. Kesitleri 30 dk ılık (370C) TRIS (pH 7.6, 0.5 M) buffer içinde bekletiniz
3. Enzim pretreatment (Pronase*) 370C ‚de 60dk uygulanmalı
4. Kesitleri 30 dk soğuk TRIS buffer (pH 7.6, 0.5 M) içinde bekletiniz
5. Kesitleri 5 dk PBS / 0.1% Tween 20 içinde yıkayınız
6. Antikor inkübasyonu oda sıcaklığında nemli chamber içinde 60dk yapılmalı
7. PBS ile iki kere kesitleri 5 dk yıkayınız.
8. Gelvatol-Gallat ile kapayınız
NOT: Đmmunfloresan boyamalar formalin fikse dokuda da yapılabilmekle birlikte donmuş
kesitlerde çok daha başarılı sonuçlar elde edildiği için öncelikle bu yöntem yeğlenmelidir.
*Solusyon:
Pronase (Roche Cat. No. 165921) TRIS (pH 7.6, 0.5 M) içinde çözünüz.
Konsantrasyon: 100 ml’de 75 mg pronase
Pronase bir kaç kez kullanılabilir ancak 2 haftadan uzun bekletilmemelidir.
Renal biyopsiler için ABC Elite (Parafin kesitler)
1. Deparafinisazyon sonrası PBS içine koyunuz
2. Su banyosu (37 °C) içinde kesitlere pronase 0.1% uygulayın 20-30 dk
3. Enzim reaksiyonunu soğuk buffer ile durdurun (TRIS buffer 0.5 M, pH 7.6) 4 °C
buzdolabında 30 dk
4. H2O2 –methanol treatment 30 dk (100 ml methanol içine 1ml H2O2 (30%) koy) (endojen
peroksidaz blokajı için)
5. PBS ile yıkayınız (2 x10 dk)
6. Kesitleri milk powder içine koyunuz 90 dk (Skim milk powder (www.Merck.de, 4% in
PBS)
7. Kesit üzerindeki milk powder-PBS dökülecek ancak çalkalanmayacak yıkanmayacak
8. Nemli chamber içinde primer Ab ile inkubasyon +4 °C buzdolabında gece boyunca
9. Antikoru uygulayınız, TRIS 0.5 M (pH 7.6) /PBS (1: 10) ile yıkayın (2 x 5dk)
10. Sekonder biotinylated link antikorunu uygulayın 30dk
11. Avidin-Biotin-Enzyme Complex (ABC ELITE Standard) ile 30dk inkübe ediniz.
12. TRIS buffer ile yıkayın (2 x 5dk)
13. TRIS buffer (0.05 M, ph7.6) ile yıka (20dk)
14. DAB chromogen ile inkübasyon yapınız 6dk
15. PBS ile yıkayın 2 x 5dk
16. Kesitleri osmiumtetroxyd (reaksiyon kontrastını artırmak için) içine koyun 2dk
17. PBS ile yıkayın 2 x 5dk
18. Harris hematoxylin ile boyayınız 4dk
19. Destile su ile yıkayın
20. HCl-alcohol 0.5% 4x daldır çıkarın
21. Musluk suyu ile yıkayın ve mavileşmesine bakın 10dk
22. Slaytları temizleyin (osmium)
23. Musluk suyu ile yıkayın 5-10 dk
24. Alkollerden geçirin, xylol ile şeffaflaştırınız (3 kere)
25. kapatın
Solüsyonlar
Pronase
0.5 gr pronase (Sigma Protease E Type XIV No. P-5147)
500 ml TRIS 0.5 M (ph 7.6)
Osmium tetroksid stok solüsyonu
50 ml nanopur suyu kaynatın
1 gr OsO4 (Simec, www.simec-service-ch) içine kat
Soğutun ve süzün
100 ml PBS için 6 ml stok solüsyonu kullanınız
Link
Sigma-Aldrich Co.: http://www.sigmaaldrich.com/
Ek 3- Nativ Böbrek Biyopsi Formu
Dr Adı:
Gönderen Bölüm:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaş
Cinsiyet
Klinik Bilgi
Biyopsi tarihi:
Klinik tanı:
Böbrek hastalığının başlangıç tarihi:
Aile hikayesi
Var Yok
varsa tanımla ......................................................................
Hastalığın seyri:
Akut Kronik Bilinmiyor
Renal yetmezlik:
Hızlı seyirli Akut Kronik yok
Klinik semptomlar: Üremi Ödem Anemi Hemoptizi Artralji Ateş
Flank ağrı Hematüri Mikro Makro Proteinüri
Hipertansiyon:
mmHg
Diğer hastalıklar /
Durum
Var Yok Đlaçla kontrol altında Kan basıncı: ........../......
DM tip 1 DM tip 2, DM başlangıç tarihi: ..........................(y)
Tedavi:
Malignite Romatizmal hastalık ilaç bağımlılığı
Bakteryal enfeksiyon Viral enfeksiyon Hamilelik
Diğer notlar: …………………………..
Diyaliz Plazmaferez kortikosteroid Immünosüpresyon
NSAID Diuretik ACE-inhibitör Beta-blokör
Lipid düşürücü ilaçlar
Diğer:
Boy: ............. cm,
Kilo: ............. kg
Laboratuar Bulguları
Serum / Kan
Platelet:
Düşük
Yüksek
Normal
kreatinin:
............. mg/dl veya ............. µmol/l,
Protein:
............. g/dl,
Albumin:
............. g/dl,
Kolesterol:
............. mg/dl veya ............. mmol/l
Kreatinin klirens: ............ ml/min,
ANCA:
C (PR3)
P (MPO)
negatif
ANA:
pozitif
negatif
Anti-ds DNA:
pozitif
negatif
ENA:
pozitif
negatif
Anti-GMB:
pozitif
negatif
Kompleman: C3: Düşük
normal
C4: Düşük
normal
Bakılmadı
Kryoglobülin:
pozitif
Negatif
nfeksiyonlar:
Hepatit B Hepatit C HIV EBV CMV
Bakılmadı
Bakılmadı
Bakılmadı
Bakılmadı;
Bakılmadı
Bakılmadı,
Notlar: ................
Bakılmadı Notlar: ..................
Diğer, tanımla ..........................
Đdrar
Volüm:
Proteinüri:
Sediment:
Renal boyut:
............. ml/24h, Anüri Oligüri Normal Poliüri
............ g/24h veya ............. g/g Creatinine, ............. mg/mmol Creatinine
Microalbuminüri / ∅ / + / ++ / +++ no
Makroskopik Hematüri
Mikroskopik Hematüri
Eritrosit silendirleri
Lökosit
bakteri
Sağ ............. cm / Sol ............. cm
Ek 4-Transplant Böbrek Biyopsi Formu
Dr Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaş
Biyopsinin geliş tarihi
Önceki biyopsiler
Transplant sayısı
Gönderen Bölüm:
Cinsiyet
1 , 2 , 3 , 4 , 5 Transplant Tarihleri
Verici Özellikleri
Biyopsi endikasyonu
............. / .............. /
................................
0. Sıfır-saat biyopsi 2. Rutin kontrol 4. Nefrektomi Steroid Rapamycin
Đmmünsüpresyon
CyA
AZA FK-506/Tacrolimus
MMF Biyopsi öncesi rejeksiyon tedavisi
var Varsa tanımla
Steroids OKT3 ALG/ATG Kan basıncı (mmHg):
........................ / .........................
Proteinüri
+ , ++ , +++ ............ g/gün
Biyopsi zamanı diyaliz tedavisi
var Biyopsi zamanı veya 1 ay içinde enfeksiyon varlığı
1. Polyoma
2. CMV
3. Herpes
4. Hepatitis B
5. Diğer virüsler, tanımla
6. Bakteri
7. Mantar
8. Uriner enfeksiyon
Renal arter stenozu
Uriner yollarda obstrüksiyon
Lenfosel
var , yok var , yok var , yok var , yok var , yok var , yok var , yok var , yok 1. Tanı
3. Protokol biyopsi
5. Otopsi
OKT3
ATG/ALG
diğer
yok
Plazmaferez
diğer
............. mg/mmol kreatinin
yok ……………………………………………..
Hepatit C
var , yok ………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………..
........................................................................
var var var yok yok yok Kaynaklar
Nefropatolojide temel kaynak kitaplar
1. Heptinstalls Pathology of the Kidney. 6th ed. Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM,
Silva FG, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Renal Pathology, With Clinical and Functional Correlations. 2nd ed. Tisher CC,
Brenner BM, eds. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co; 1993:
3. Handbook of Renal Biopsy Pathology. 2nd ed. Howie AJ. New York, NY: Springer;
2007.
4. Diagnostic Atlas of Renal Pathology. Fogo AB, Kashgarian M. Philadelphia, PA:
Elsevier Saunders; 2005.
5. Fundamentals of Renal Pathology. Fogo A, Bruijn JA, Cohen AH, Colvin RB,
Jennette JC eds. Springer; 1st ed. 2007.
Renal biopsinin değerlendirilmesi için kaynaklar
1. Walker PD, Cavallo T, Bonsib SM; Ad Hoc Committee on Renal Biopsy Guidelines
of the Renal Pathology Society. Practice guidelines for the renal biopsy. Mod Pathol.
2004 Dec;17(12):1555-63.
2. Walker PD. The renal biopsy. Arch Pathol Lab Med. 2009 Feb;133(2):181-8.
3. Furness PN. Acp. Best practice no 160. Renal biopsy specimens. J Clin Pathol. 2000
Jun;53(6):433-8.
4. Amann K, Haas CS. What you should know about the work-up of a renal biopsy.
Nephrol Dial Transplant. 2006 May;21(5):1157-61.
Nefropatoloji Dernekler;
RPS- Renal Pathology HomePage ; http://www.renalpathsoc.org/
TND- Türk Nefroloji Derneği ;http://www.tsn.org.tr/
ISN- International Society of Nephrology ; http://www.isn-online.org/isn/index.html
ASN- American Society of Nephrology; http://www.asn-online.org/
Avrupa nefropatoloji çalışma grubu
http://www.nephropathology-esp.org/pages/home
Patoloji dernekleri federasyonu nefropatoloji çalışma grubu
http://groups.google.com/group/Nefropatoloji?hl=tr (üyelik gerektirir; tüm uzmanlara açıktır)