Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.

Transkript

“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.”
‹mtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yay›n Yönetmeni
Dr. fiaban fi‹MfiEK
Editör ve Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü
Dr. Bülent ARMAN
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRK‹, Dr. Berna HAL‹LO⁄LU,
Dr. Alper KARAO⁄LAN
Yay›n Kurulu
Dr. Oya UYGUR BAYRAM‹ÇL‹, Dr. Öner ÇEL‹K, Dr. Rahmi ÇUBUK,
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU, Dr. Alper KARAO⁄LAN, Dr. Manuk MANUKYAN,
Dr. Alpay ÖRK‹, Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Attila SAYGI, Dr. Orhun S‹NANO⁄LU,
Dr. fievki fiAH‹N, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN
‹statistik Dan›flman
Dr. Turhan fiALVA
T›p Fakültesi Dergisi Dan›flma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEM‹R
Dr. Sedat ALTIN
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya Uygur BAYRAM‹ÇL‹
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇEL‹K
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahad›r DA⁄DEV‹REN
Dr. Kadir DEM‹R
Dr. U¤ur DEVEC‹
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EK‹C‹
Dr. Aynur EREN
Dr. R›fk› EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Hakan GÜNDEfi
Dr. Semih HALEZERO⁄LU
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU
Dr. Canan HÜRDA⁄
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAO⁄LAN
Dr. Kubilay KARfiIDA⁄
Dr. Sibel KARfiIDA⁄
Dr. fievket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUD‹
Dr. Öncel KOCA
Dr. fieref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet M‹D‹
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. ‹lker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRK‹
Dr. Ümit ÖZEK‹C‹
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eflref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SA⁄LAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇT‹
Dr. Gülbüz SEZG‹N
Dr. Orhun S‹NANO⁄LU
Dr. fievki fiAH‹N
Dr. Sad›k fiENCAN
Dr. fiaban fi‹MfiEK
Dr. Selçuk fi‹MfiEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaflar TÜLBEK
Dr. Dilek YILMAZ
T.C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, y›lda 3 kez yay›nlanan ve
yay›nland›¤› tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 - 8661
Bask› ve Cilt:
Ege Bas›m Ege Plaza
Esatpafla Mah.,
Ziyapafla Cad., No:4
Ataflehir / ‹STANBUL
Tel: (0216) 472 84 01
www.egebasim.com.tr
Tasar›m:
ATT Bas›m Yay›n Reklam
Org. ‹nfl. San. ve Tic. Ltd. fiti.
Yal› Mah. Küçükyal› Cad.
Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Yaz›flma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
T›p Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
‹çindekiler
Contents
Cilt:4 Say›:1 / Mart 2012
KL‹N‹K ÇALIfiMALAR
Rat Penil Erektil Dokusunda Medikal ve Cerrahi Kastrasyonun Neden Oldu¤u Apoptozun... ...........................................................5
Comparative Evaluation of Medical versus Surgical Castration on Rat Penile Erectile Tissue Apoptosis
Eyyüpo¤lu ve Arkadafllar›
Dörtlü Hamstring Otogrefti ile Artroskopik Ön Çapraz Ba¤ Rekonstrüksiyonunun Orta Dönem Sonuçlar›.....................................10
Intermediate Term Results of Arthroscopy Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction...
fienel ve Arkadafllar›
Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopik Giriflimlerde Uygulanan Farkl› Sedoanaljezik... .....................................................................14
Comparison Of Different Sedoanalgesic Drug Administered in Lower Gastrointestinal Tract Attempts
fiavluk ve Arkadafllar›
‹ntratekal Morfin Uygulamas›n›n Koroner Arter Bypass Greft Operasyonlar›nda Stres Yan›t... ........................................................18
The Effect Of Intrathecal Morph›ne Application Upon Stress Response And...
Gürcü ve Arkadafllar›
400 μg Oral and Vaginal Misoprostol Comparison Before Manual Vacuum Aspiration for Voluntary... .........................................24
10 Haftal›ktan Önceki ‹stemli Gebelik Sonland›r›lmas›nda Kullan›lan Manuel Vakum Aspirasyonundan Önce 400 μg...
‹lter ve Arkadafllar›
OLGU SUNUMU
S›rt A¤r›s› Nedeni Tuberkuloz Spondilit Olabilir... ...................................................................................................................................31
Tuberculous Spondylitis May Be The Cause Of Back Pain
Toygar ve Arkadafllar›
Komplex Bölgesel A¤r› Sendromu Tip II’de Ayna Tedavisi .....................................................................................................................35
Mirror Therapy in Complex Regional Pain Syndrome Type II
Kotevo¤lu ve Arkadafllar›
Gebelik Sonras› Osteomalasiye Ba¤l› Vertebral Fraktür ...........................................................................................................................37
Postpartum Vertebral Fracture Due To Osteomalacia
Çocuklarda Yo¤un Kafein Al›m›: Olgu Sunumu .........................................................................................................................................39
Heavy Caffeine Intake in Children: Case Report
Karaman ve Arkadafllar›
Anterior Cystic Hygroma with Normal Karyotype......................................................................................................................................41
Anterior Lokalizasyonlu Kistik Higroma
Çelik ve Arkadafllar›
Unusual Causes of Adnexal Masses in Early Reproductive Period............................................................................................................43
Erken Üreme Ça¤›nda Adneksial Kitlelerin Nadir Sebepleri
Yenido¤anda Septik Artrit: Olgu Sunumu ..................................................................................................................................................47
“Septic Artritis in Newborn Period: A Case Report”
Beflbenli ve Arkadafllar›
DERLEME
Osteoporozda Tedavi Yaklafl›mlar› ...............................................................................................................................................................49
Pharmacological Therapy in Osteoporosis
Yafllanma Teorileri ve Tedavi Yaklafl›mlar›...................................................................................................................................................56
Aging Theories and Treatment Approaches
Sa¤lam ve Arkadafllar›
KL‹N‹K ÇALIfiMALAR
Rat Penil Erektil Dokusunda Medikal ve
Cerrahi Kastrasyonun Neden Oldu¤u
Apoptozun Karfl›laflt›rmal› De¤erlendirilmesi
Comparative Evaluation of Medical versus
Surgical Castration on Rat Penile Erectile
Tissue Apoptosis
Dr. Seyit Erkan Eyyüpo¤lu / Amasya Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i, Amasya
Dr. Orhun Sinano¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal› Maltepe/‹stanbul
Dr. Sinan Ekici / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal› Maltepe/‹stanbul
Dr. Memduh Ayd›n / Taksim E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, Taksim/‹stanbul
Dr. Mete Çek / Trakya Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dal›, Edirne
ÖZET
Amaç: Siproteron asetat (CPA) ve cerrahi orfliektominin
rat penil erektil dokusundaki apoptotik etkisini Bax proteinine ba¤l› olarak de¤erlendirmek.
Yöntem: Postpubertal Wistar Albino ratlar üç gruba ayr›ld›. ‹lk gruba (A) bilateral orfliektomi (n=10), ikinci gruba
(B) haftada bir 14 gün süreyle 15 mg intramusküler CPA
uygulamas› (n=10) yap›ld›. Üçüncü grup (C; sham opere)
kontrol grubu (n=10) olarak al›nd›. Tüm ratlar postoperatif 14. günde sakrifiye edilip penil kavernöz cisimleri blok
olarak al›nd›, Bax proteinine karfl› oluflturulmufl anti-mouse
IgG içerikli miyarla immünohistokimyasal olarak boyand› ve
kavernözal alanlar de¤iflik büyütmelerle mikroskop alt›nda
incelendi. Gruplar aras›ndaki Bax ekspresyonundaki farkl›l›klar one way ANOVA ile de¤erlendirildi.
Bulgular: Proksimal, mid ve distal penil kesitler aras›nda apoptosis bak›m›ndan fark olmad›¤› görüldü. Cerrahi
kastrasyon grubunun penil apoptotik derecesi CPA grubununkinden yüksek bulundu (p<0.001). Her iki gruptaki
apoptoz derecesi kontrol grubununkinden yüksek idi
(p<0.001).
Sonuç: Medikal androjen deprivasyonunun da penil
erektil dokuda apoptoza yol açt›¤› ancak bu etkinin cerrahi kastrasyona göre düflük oldu¤u gözlenmifltir.
ABSTRACT
Aim: To evaluate the apoptotic effect of Ciproterone
acetate(CPA) and surgical orchidectomy on rat penile
erectile tissue on the basis of Bax protein.
Methods: Postpubertal Wistar Albino rats were divided
in three groups: First group (A) underwent bilateral
orchidectomy (n=10), second group (B) received 15 mg
intramuscular CPA (n=10) every two weeks for 14 days.
Third group (C; sham operated) was taken as control (n=10).
All rats were sacrified at 14th day, their cavernous bodies
were taken en bloc, stained immunohistochemically with a
reagent containing anti-mouse IgG against Bax protein and,
cavernous sections were evaluated under microscope with
different magnifications. Bax expression differences among
groups were analysed with one way ANOVA.
Results: No apoptotic difference among proximal, mid
and distal penile sections was found. The apoptotic index
in surgically castrated group was superior compared to
CPA treated group (p<0.001). Apoptotic indices in both
groups were superior compared to control group
(p<0.001).
Conclusion: Although medical androgen deprivation
also causes apoptosis on penile erectile tissue, its effect
appears to be inferior compared to surgical castration.
Anahtar Sözcükler: Apoptoz, penil, kavernöz, erektil
doku , cerrahi kastrasyon, siproteron asetat
Key words: Apoptosis, penile, cavernous, erectile
tissue, surgical castration, ciproterone acetate
Maltepe T›p Dergisi/ Maltepe Medical Journal
G‹R‹fi
1941 y›l›nda Huggins ve Hodges’un metastatik prostat
kanserli hastalarda orfliektomi ve östrojenlerle hastal›¤›n
gerilemesini ve hatta yok olmas›n› göstermelerinden bu yana, medikal ve cerrahi kastrasyon, erkeklerdeki en s›k malignite olan prostat kanserlerin tedavisinde yer bulmaktad›r
(1-3). Yap›lan çal›flmalarda kastrasyon sonras› daha önce
potent olanlar›n % 47 - % 100’ünde erektil disfonksiyon
(ED) geliflti¤i saptanm›flt›r (4-7). Cerrahi kastrasyona alternatif bir tedavi olarak kullan›lan siproteron asetat (CPA)
sonras›, daha önce potent olan erkeklerin 2 y›l içinde %
92’sinde spontan ereksiyon kayb›, % 88’inde de seksüel
aktivite kayb› oluflmufltur (8). CPA’n›n pedofili veya parafili
gibi seks suçlular›nda kullan›m› da ereksiyon üzerindeki negatif etkisinin di¤er bir göstergesi olmal›d›r (9,10). Penil
erektil dokudaki apoptoz konusunda, literatürdeki çal›flmalarda, genellikle ratlar›n kastrasyon ve denervasyonu kullan›lm›flt›r (11-17).
Bu çal›flmada, CPA ile oluflurulan androjen deprivasyonunun ve cerrahi orfliyektominin rat penil erektil dokusu
üzerindeki apoptotik etkilerini, proapoptotik Bax proteininin imünohistokimyasal boyanmas› ile belirlemek ve her iki
kastrasyon yöntemini k›yaslamak amaçlanm›flt›r.
6
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu deneysel çal›flmada ortalama a¤›rl›klar› 200 gr (180220 gr) olan 12’fler haftal›k 30 adet eriflkin Wistar Albino
cinsi erkek rat kullan›lm›flt›r. Ratlar onarl›k üç gruba ayr›ld›;
A grubuna orfliektomi, B grubuna CPA ve C grubuna kontrol (Sham opere) ratlar› dahil edildi. Gruplara dahil edilen
ratlar›n yafl, a¤›rl›k, cins gibi fizik özelliklerinin yan› s›ra sular›, beslenmeleri, saklanmalar› ve bak›mlar› aç›s›ndan fark
yoktu. A grubuna Halotanla indüksiyon yap›ld›ktan sonra,
insan dozunun 25 mg/kg’l›k tiyopental sodyum verilerek
anestezi yap›ld› ve rafeden yap›lan tek bir skrotal insizyonla bilateral orfliektomi yap›ld›. B grubuna orfliektomi yap›lan
grupla ayn› gün ve bir hafta tamamlan›nca yeniden olmak
üzere, 15 mg siproteron asetat IM enjekte edildi. C grubuna (Kontrol) sham operasyonu yap›ld› (anestezi alt›nda yaln›zca skrotal insizyon). ‹ki hafta sonunda, hayvanlar 75
mg/kg tiyopental ile öldürülüp sakrifiye edildiler, penisler
en blok al›nd›.
‹mmünohistokimyasal boyama; Doku kesitleri parafinden ar›nd›r›ld›. Hidrojen peroksidaz çözeltisinde 15 dakika inkübe edilip, TBS ile 2 kez y›kand›. Mikrodalga f›r›nda sitrat tampon yap›l›p oda ›s›s›nda 20 dakika so¤utuldu,
TBS ile 4 kez y›kand›. Özgül olmayan zemin boyanmas›n›
önlemek amac›yla 5 dakika oda ›s›s›nda Ultra V Blok (Protein Blokaj›) uygulamas› yap›ld›. Y›kama yap›lmadan sadece lam üzerindeki Ultra V Blo¤u ak›t›ld›, Bax antikoru dokuyu kaplayacak biçimde üzerlerine damlat›ld› ve 1 saat inkübe edildi. Suland›rma 1/100 oran›nda yap›ld›. TBS ile 4
kez y›kand›. “Biotinylated Goat antipolyvalent Solution”
serumu damlat›l›p 20 dakika bekletildikten sonra TBS ile 4
kez y›kan›p, AEC (3-amino-9-ethylcarbazole) kromojen ile
renk al›ncaya kadar inkübe edildi (AEC haz›rlan›fl›; 1 ml
substrat içerisine 1 damla kromojen konuldu ve distile suyla y›kand›). Daha sonra Mayer hematoksileni ile - burada
en fazla 1 dakika bekletilerek - z›t boyama yap›l›p distile
suyla y›kand› ve Ultramount ile kapat›ld›. Preparatlar, ›fl›k
mikroskobunda ve fotomikrograf alt›nda incelendi. Her bir
rata ait proksimal, distal ve mid flaft penil spesmenlerinde,
kavernözal dokulara uyan bölgelerdeki 100 hücre say›ld›
ve pozitif boyanan hücreler % de¤er olarak belirtildi. Pozitif boyanan hücrelerin gruplardaki ve kesitlerdeki say›sal
% de¤erleri, tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA)’nde LSD (Least Significant Difference) çoklu karfl›laflt›rma yöntemi ile de¤erlendirildi. Prensip olarak; temelde
apoptoza giden hücrelerdeki Bcl-2 ile Bax aras›ndaki dengenin ikincisi lehine olan kayma neticesinde intrasellüler
Bax proteininin artm›fl ekspresyonu vard›r. Miyar (Reagent)
içinde bu antijenle reaksiyona girecek anti–mouse immünglobulini, bax geninin spesifik bir bölümü için sentezlenen proteinin immünojen olarak keçiye verilmesi ile elde
edilmifl bir immünglobulin G’dir. Bu antikor, ratdaki intrasellüler Bax proteinini ba¤lamakta ve intrasitoplazmik granüler tarzda boyanarak artm›fl bir k›rm›z› renk teflekkül etmektedir (18).
Histopatoloji; Piyesler formalinde fikse edildikten sonra parafine gömülüp proksimal, distal ve mid flafta ait penil kesitler al›nd›. Tüm lamlar rastlant›sal olarak enflamatuvar infiltrat, ödem, fibroz, bazal hücre dejenerasyonu,
hiperplazi, endotel hücre hacim yo¤unlu¤u aç›s›ndan
araflt›r›ld›.
BULGULAR
Kontrol grubunun ratlar›na ait penil doku kesitlerinde
nadir görülen Bax(+) boyanma (flekil 1), androjen deprivasyonu yap›lan grupta (B) orta derecede artma gösterirken
(fiekil 2) orfliektomi yap›lan grupta bu artma daha da kuvvetli idi (fiekil 3). Ayn› penise ait kesitler aras›nda da bariz
olmamakla birlikte homojen olmayan farkl›l›klar vard›. Dolay›s›yla, böyle bir ön incelemeden sonra, her 3 grubun ratlar›na ait penil kesitler, rastlant›sal olarak bulunan bir büyük
fiekil 1. Kontrol grubu(C) ratlar›n kavernöz düz kas hücrelerinde normal Bax pozitif boyanma (x 100)
fiekil 2. Cerrahi kastrasyon grubu (A) ratlar›n kavernöz düz kas
hücrelerinde kuvvetli Bax pozitif boyanma (x 100)
fiekil 3. Medikal kastrasyon grubundaki (B), ratlar›n kavernöz düz kas hücrelerinde orta derecede Bax boyanma (x 100,
C grubu)
büyütme alan›nda yeniden de¤erlendirildi. Merkezden etrafa do¤ru yan yana bulunan 100 hücre, pozitif boyanan
ve boyanmayan olarak say›ld›. Her bir rat›n proksimal, mid
ve distal kesitlerine ait de¤erler tablo 1 de özetlenmifltir.
Kontrol grubunun proksimal penil kesitlerinde, 100 hücre
içersinde Bax(+) boyanan hücre say›s›n›n 10 ratdaki ortalamas›n›n, 13.0; mid flaft kesitlerde 14.2 ve distal flafta ait kesitlerde 11.8 oldu¤unu saptad›k. Benzer flekilde, cerrahi orfliektomi yap›lan ratlar›n proksimal, mid ve distal flaft kesitlerinde bu oranlar›n ortalamas›, s›ras›yla, 29.8, 30.1 ve 29.7
idi. CPA verilen grupta ise, yine ayn› s›rayla, bu de¤erler
19.5, 19.0 ve 19.2 idi. Say›sal verilere dökülen kesitsel ve
grup tabanl› verileri, tek yönlü varyans analizinde LSD, çoklu karfl›laflt›rma yöntemi kullan›larak analiz edildi (One Way
ANOVA). ‹lk olarak gruplar›n içerisindeki kesitler karfl›laflt›r›ld›. Buna göre, her 3 grubun kendi aralar›nda proksimal,
mid ve distal flafttaki (+) boyanan hücre say›lar› aras›ndaki
farkl›l›k, istatistiksel analiz sonucuna göre anlaml› de¤ildi.
Bax(+) boyanan % hücre say›s›n›n ortalama ve standart
sapma (SD) de¤erleri, kontrol grubu için 13.00 ± 5.91, orfliyektomi yap›lan grup için 29.87 ± 10.17 ve CPA uygulanan grup için 19.23 ± 9.23 olarak bulundu. Kontrol – cer-
rahi kastrasyon, kontrol – CPA, cerrahi kastrasyon – CPA
gruplar›n›n istatistiksel olarak anlaml› derecede farkl› oldu¤u görüldü (p<0.001, F=29.238, SD=2;87).
KONTROL
mid
distal
17
18
2
2
17
20
12
12
10
10
18
11
10
14
20
9
20
17
16
5
14.2
11.8
S‹PROTERON
proksimal mid
distal
15
18
19
32
46
37
12
11
20
35
17
24
20
10
16
5
18
12
12
19
19
34
12
19
18
20
18
12
19
8
19.5
19
19.2
ORfi‹EKTOM‹
proksimal mid
Distal
25
26
29
10
20
20
20
20
20
42
31
30
50
55
51
36
25
30
26
25
30
29
29
30
42
35
29
18
35
28
29.8
30.1
29.7
Tablo 1: Kontrol, medikal kastrasyon ve cerrahi kastrasyon gruplar›ndaki 10’ar rat›n proksimal, mid ve distal
penil erektil doku kesitlerinde Bax antikoru ile pozitif boyanan hücre say›lar›
proksimal
Rat 1
18
Rat 2
2
Rat 3
20
Rat 4
12
Rat 5
14
Rat 6
18
Rat 7
16
Rat 8
9
Rat 9
19
Rat 10
2
Ortalama
13
TARTIfiMA
Apoptoz, de¤iflik d›fl etkenlere (hipoksi, travma, toksinlere) sekonder geliflen nekrozdan farkl› olarak, embriyojenez ve geliflim, tümörijenez ve, sellüler homeostazla birlikte olan ayr› bir morfolojik antite olarak ilk kez 1972’de tan›mlanm›flt›r (19). Apoptoza giden hücreler dehidratasyon
ve büzülme gösterirler ve bu yüzden ilk tan›mland›¤›nda
büzülme nekrozu diye adland›r›lm›flt›r (20). Apoptozun genetik temelinde bulunan Bax, prototipik apoptotik gendir
ve Bcl-2 ise, prototipik anti apoptoz genidir (21). Bu 2 gen
aras›ndaki koordinasyon, p53 geni ile sa¤lanmaktad›r (22).
p53, apoptoza neden olan gen olarak da düflünülebilir; bu
etkisini Bax kopyalamas›n› art›rarak yapt›¤› görünmektedir
(23). Penil dokuda cerrahi kastrasyon veya denervasyona
ba¤l› olarak geliflen apoptoz ve diyabete sekonder geliflen
apoptoz önceki çal›flmalarda gösterilmifltir (11-17). Testosteron üzerine bilinen etkisinden dolay› teorik olarak cerrahi
kastrasyonla ayn› sonucu verece¤i tahmin edilen CPA’n›n
7
da apoptotik sürece etkisi buradaki çal›flmam›zda araflt›r›lm›flt›r. Siproteron asetat›n neden oldu¤u apoptotik art›fl
cerrahi kastrasyon grubundakine göre daha düflük bulunmufltur, buradaki sonuç testosteronla penis aras›nda ve testosteronla erektil fonksiyon aras›nda ilgi kuran çal›flmalara
katk›da bulunabilir (24-28). Öte yandan, yafllanma ile erektil fonksiyondaki bozulma yaln›z kavernöz dokudaki
apoptoza ba¤lanamaz, yafllanan kavernöz dokuda artm›fl
kollajen ve kollajendeki yap›sal de¤iflikliklerin mevcudiyeti de ak›lda tutulmal›d›r (29). Buna ek olarak, penil erektil
dokudaki apoptoz yaln›z antiandrojen veya androjen yoksunlu¤u etkisi ile görülmez, penil denervasyon sonucuda
oluflur. Radikal prostatektomi sonras› gözlenen ED ve penis küçülmesi yak›nmalar›ndan yola ç›karak ratlarda yap›lan kavernözal nörotomi çal›flmalar› penil denervasyon
sonras› apoptozun, postoperatif erken günlerde oldu¤unu göstermektedir (13,17). Bilateral olarak denerve edilen
rat penislerindeki penil a¤›rl›k ve majör moleküler karakteristiklerdeki de¤iflikli¤in ve apoptotik de¤iflikliklerin derece ve zamanlamas›n› karakterize etmek ve saptamak
için yap›lan çal›flmalarda penil denervasyon sonras› apoptozun, 1. ve 2. günlerde yükselmekte, 14, 28, ve 60. günlere do¤ru çok azalmakla birlikte devam etmekte oldu¤u
bildirilmifltir (15-17).
8.
9.
10.
11.
12.
KAYNAKLAR
Huggins C, Hodges CV: Studies on prostate cancer: effect of castration, oestrogen and androgen injection
on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the
prostate. Cancer Res 1941: 293-297.
Narayan P.: Neoplasms of prostate gland: Smith’s General Urology. Tanagho, E.A., McAninch, J.W. (eds),
Practise-Hall international Inc.17th edition 2008; pp:
348-353.
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW and Peters CA,
eds. Campbell Walsh-Urology, 9th Edition. Philadelphia, WB Saunders Elsevier 2007; sect VI, pp. 718-738.
Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV, Anderson JB, van Poppel H, Tammela TLJ et al. Bicalutamide monotherapy
compared with castration in patients with nonmetastic locally advanced prostate cancer: 6,3 years of follow-up. J Urol 2000 Vol.164, 1579-1582.
A; Plymate SR; Katz PG. Visually stimulated erection in
15.
2.
7.
SONUÇ
Bu çal›flmada, rat penil erektil dokusunun, medikal androjen deprivasyonu ve cerrahi orfliektomiye cevap olarak
verdi¤i sellüler dejeneratif kapasitenin yani apoptozun, Bax
proteini temelinde immünohistokimyasal incelemesi yap›lm›flt›r. Bulgular›m›zda cerrahi kastrasyonun erektil dokudaki apoptoza etkisi medikal kastrasyona göre yüksek bulunmufltur. Bu sonuç cerrahi kastrasyonun erektil disfonksiyona negatif etkisinin medikal kastrasyona göre daha ciddi
olabilece¤ini düflündürmektedir.
1.
8
6.
3.
4.
5.
13.
14.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
castrated men J Urol 1995; 153(3 Pt 1): 650-652.
Rousseau L; Dupont A; Labrie F; Couture M. Sexuality
changes in prostate cancer patients receiving anti hormonal therapy combining the antiandrogen flutamide
with medical (LHRH agonist) or surgical castration.
Arch Sex Behav 1988; 17(1): 87-98.
Clark JA; Wray NP; Ashton CM. Living with treatment
decisions: regrets and quality of life among men treated for metastatic prostate cancer [In Process Citation]
J Clin Oncol 2001; 19(1): 72-80.
Schroeder FH; Collette L; de Reijke TM; Whelan P.
Prostate cancer treated by anti-androgens: is sexual
function preserved? EORTC Genitourinary Group. European Organization for Research and Treatment of
Cancer. Br J Cancer 2000; 82(2): 283-290.
Cooper AJ; Cernovovsky Z. The effects of cyproterone
acetate on sleeping and waking penile erections in
paedophiles: possible implications for treatment. Can
J Psychiatry 1992; 37(1): 33-39.
Bradford JM; Pawlak A. Double-blind placebo crossover study of cyproterone acetate in the treatment of
the paraphilias. Arch Sex Behav 1993; 22(5): 383-402
Zhang XH; Hu LQ; Zheng XM; Li SW. Apoptosis in rat
erectile tissue induced by castration. Asian J Androl
1999; 1(4): 181-185.
Seftel AD; Maclennan GT; Chen ZJ; Liu S; Ferguson K;
Deoreo G; et al: Loss of TGF beta, apoptosis, and bcl2 in erectile dysfunction and upregulation of p53 and
HIF-1alpha in diabetes-associated erectile dysfunction.
Mol Urol 1999; 3(2): 103-107.
Klein LT, Miller MI, Buttyan R, Raffo AJ, Burchard M,
Devris G, et al Apoptosis in the rat penis after penile
denervation. J Urol Vol 158, 1997; 626-630.
Sabsigh R, Raymond JF, Olsson CA, O’toole K, Buttyan
R: Androgen induction of DNA synthesis in the rat penis. Urol 52(4), 1988 p: 723-728.
Al›c› B, Gümüfltafl MK, Özkara H, Akkufl E, Demirel G,
Yencilek F, et al. Apoptosis in the erectile tissues of diabetic and healthy rats. BJU Int 2000; 85, 326-329.
Cartledge J. Correspondence to Apoptosis in the erectile tissues of diabetic and healthy rats. BJU Int 2000;
85, 563-564.
Herbert M User, John C Hairston, Kevin E McKenna,
Carol A Podlasek, David J Zelner, Kevin T McVary. Decreased weight, protein content and apoptosis in denervated rat penis. J Urol 2001; Vol.165, No.5 supp
Anti-Mouse, HRP/AEC Ultravision detection system.
Labvision Corp., Fremont, U.S.A.
Kerr JF; Wyllie AH; Currie AR: Apoptosis: A basic biological phenomenon with wide-ranging implication in
tissue kinetics. Br J Cancer 1972; 26: 239-246.
Kerr JF: Shrinkage necrosis: a distinct mode of cell death. J Pathol 1971; 105: 13-20.
Korsmeyer SJ; Shutter JR; Veis DJ; Merry DE; Oltva-
23.
24.
25.
26. Penson DF; Ng C; Rajfer J; Gonzalez-Cadavid NF. Adrenal control of erectile function and nitric oxide
synthase in the rat penis. Endocrinology 1997; 138(9):
3925-3932.
27. Baba K; Yajima M; Carrier S; Akkus E; Reman J; Nunes
L et al: Effect of testosterone on the number of
NADPH diaphorase-staining nerve fibres in the rat corpus cavernosum and dorsal nerve. Urology 2000;
1;56(3):533-538.
28. Lugg JA, Rajfer J, and Gonzales- Cadavid NF: Dihydrotestosterone is the active androgen in the maintenance of nitric oxide-mediated penil erection in the rat.
Endocrinology 1995; 136:1495-1501.
29. Bakircioglu ME; Sievert KD; Nunes L; Lau A; Lin CS; Lue TF: Decreased trabecular smooth muscle and caveolin-1 expression in the penile tissue of aged rats. J Urol
2001; 166(2): 734-738.
22.
i ZN: Bcl-2/bax: A rheostat that regulates anti-oxidant
pathway and cell death. Sem Cancer Biol 1993;
4:327-332.
Bates S. Vousden KH: p53 in signaling checkpoint arrest or apoptosis. Curr Opin Genetics Develop 1996;
6:12-18.
Miyashita T; Krajewski S; Krajewska M; Wang HG; Lin
HK; Liebermann DA et al: Tumour suppressor p53 is a
regular bcl-2 and bax gene expression in vitro and in
vivo. Oncogene 1994; 9:1799-1805.
Baskin LS; Sutherland RS; Di Sandro MJ; Hayward SW;
Lipschutz J; Cunha GR. The effect of testosterone on
androgen receptors and human penile growth. J Urol
1997; 158(3 Pt 2): 1113-1118.
Shabsigh R. The effects of testosterone on the cavernous tissue and erectile function. World J Urol 1997;
15(1): 21-26.
9
Dörtlü Hamstring Otogrefti ile Artroskopik
Ön Çapraz Ba¤ Rekonstrüksiyonunun Orta
Dönem Sonuçlar›
Intermediate Term Results of Arthroscopy Assisted
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with
Quadrupled Hamstring Tendon Autograft
Dr. Selim fianel / Sa¤l›k Komutanl›¤› Gölcük Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Dr. Mehmet Nurullah Ermifl / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Dr. Yusuf Hakan Büktel / Sa¤l›k Komutanl›¤› Kas›mpafla Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Dr. Can Solako¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Dr. Faik Murat Ünsal / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi
ÖZET
Amaç: Son y›llarda daha çok ön çapraz ba¤ rekonstrüksiyonunda otogreft kullanma e¤iliminde art›fl vard›r.
Bilinen en sert ve en güçlü greft dörtlü hamstring tendonlar›d›r. Amac›m›z dörtlü hamstring tendon greftini kullanarak proksimal femoral transfix fiksasyonu ile yap›lan ön
çapraz ba¤ rekonstrüksiyonunun ortama 4 y›ll›k sonuçlar›n›
yay›nlamakt›r.
Yöntem: Doksan alt› hastan›n dizinde dörtlü hamstring
tendon otogrefti kullan›lm›flt›r. Hastalar operasyon sonras› 1.
ve 4. y›l›nda subjektif, klinik, fonksiyonel olarak, Telos stres
cihaz› ve radyografik inceleme ile de¤erlendirilmifltir. 96 hastan›n 2’si bayan, 94’ü erkek; 5 hasta profesyonel, 36 hasta
amatör sporcuydu. Yafl ortalamas› 24 (20-34 yafl aras›) idi.
Fonksiyon ve aktiviteyi de¤erlendiren skorlama sistemleri olarak preoperatif ve postoperatif kontrollerde International
Knee Documentation Committee (IKDC) ve Lysholm-2 diz
skorunu içeren sorgulama formlar› kullan›ld›.
Bulgular: Subjektif olarak hastalar›n %90’› rekonstrükte
edilen dizlerini %100 stabilite ile normal kabul etmifllerdir.
Yüzde doksan› zedelenme öncesi aktivite düzeyine dönmüfllerdir. IKDC diz skoru ortalamas› 96 hastan›n 82’sinde (%85)
A ve B olarak saptanm›flt›r. Lysholm-2 skoru ortalama 94 olarak bulundu. Telos stres cihaz› ile ameliyat öncesi ortalama
13.7 mm ve ameliyat sonras› ortalama 2.8 mm ölçülen laksite de¤erleri aras›nda anlaml› fark bulundu (p<0.001).
Sonuç: Femoral transfix fiksasyonu ile dört katl› semitendinosus-grasilis otogrefti kullanarak yap›lan endoskopik ön
çapraz ba¤ (ÖÇB) rekonstrüksiyonu tekni¤inde orta dönemde baflar›l› ve mükemmel subjektif, objektif, fonksiyonel ve
radyolojik sonuçlar elde ettik.
Anahtar Kelimeler: Ön çapraz ba¤, hamstring tendonu, otogreft, rekonstrüksiyon
ABSTRACT
Objectives: There is an increase in use of otograft in anterior
knee reconstruction for the recent years. Quadrupled hamstring
tendons are known as the hardest and the most powerful
otografts. Our aim is to report the fourth years results of anterior
knee reconstruction which is performed with proximal femoral
transfix fixation by using quadripled hamstring tendon grafts.
Methods: Quadrupled hamstring tendon otografts were
used in 96 knees of 96 patients. Subjective, clinical, functional,
Telos stress device, radiographic evaluations were applied to all
patients at the end of the first and second years. Among 96
patients two were women and 94 were men; 5 patients were
professional and 36 patients were amateur sportsman. Mean
age was 24 (20 to 34). International Knee Documentation
Committee (IKDC) scoring and a questionaire that consists of
Lysholm 2 scoring were used to assess knee function and activity.
Results: Ninety percent of patients expressed their
reconstructed knees as normal with 100% stability subjectively.
Ninety percent of the patients returned to their normal daily
activities and life as before the injury. A and B scores were
obtained in 82 of 96 patients (85 %) as mean IKDC knee score.
Mean Lysholm score was found 94. The difference measured by
Telos stres device betweeen mean preoperative 13.7 mm and
postoperative 2.8 mm laxity grades was statistically significant
(p<0.001).
Conclusion: We obtained succesful and excellent
subjective, objective, functional and radiologic results at
endoscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction
technique which is performed by using femoral transfix fixation
with quadrupled semitendinosus-gracilis autograft for
intermediate period follow-up.
Key words: Anterior cruciate ligament, hamstring tendons,
autograft, reconstruction
G‹R‹fi
Ço¤u ortopedist greft seçimini otogreftten yana kullanmaktad›r. Pateller tendon kullan›m›n›n yaratt›¤› ek sorunlar
nedeniyle greft seçimini hamstring tendonlar›ndan yana
kullanan ortopedistlerin say›s› az›msanamayacak orandad›r. Bilinen en güçlü ve en sert greft dörtlü hamstring tendonlar›d›r. Dörtlü hamstring tendon gücü 4108 N ile 4213
N aras›ndad›r. Bu düzey normal ön çapraz ba¤›n gücünün
yaklafl›k 2 kat›na, 10 mm’lik pateller tendon greft gücünün
%138’ine denk gelir (1,2). Dörtlü hamstring tendonunun
sertli¤i 807 N/mm ile 954 N/mm aras›nda de¤iflir. Normal
ön çapraz ba¤a göre ortalama 3 kat, pateller tendona göre 2 kat daha serttir (3). Ayr›ca hamstring tendonlar›n›n kullan›m›n› en cazip k›lan özelli¤i al›nmas›n›n hastaya verdi¤i
hasar›n çok az olmas› yada hiç olmamas›d›r (4). Bu çal›flmada uygun olgularda dört katl› semitendinosus+grasilis
otogreftini kullanarak proksimal femoral transfix ile fiksasyon (Arthrex, Naples, FL, ABD) yapt›¤›m›z ön çapraz ba¤ rekonstrüksiyonunun ilk 4 y›ll›k (orta dönem) sonuçlar›n› yay›nlad›k.
de III kondropatili hastalara debridman ve subkondral perforasyon uyguland›.) Menisküs y›rt›kl› hastalara ise radyofrekans cihaz› ve mekanik aletler ile parsiyel menisektomi
uyguland›). Menisküs tamiri, akut 3 vakan›n hiçbirinde y›rt›klar›n kompleks olmas› sebebiyle uygulanmad› (Tablo I).
Ameliyat bitiminde her hastaya 1 adet intraartiküler hemovak dren uyguland›. Hastalara standart olarak ameliyat
öncesi turnike fliflirilmeden bir doz ve ameliyat sonras› 2 doz
toplam 3 gr. intravenöz 1. kuflak sefalosporin (Sefazolin
sodyum) uyguland›. Tüm hastalarda ameliyat sonras› 1.
gün Sürekli Pasif Hareket (SPH) cihaz› ile 0º ekstansiyon 30º
Kondral Hasar
Lateral
Medial
Kompartman Kompartman
Menisküs y›rt›¤›
Medial
Menisküs
Lateral
Menisküs
Grade I: 3
Grade I: 6
Y›rt›k: 53
Y›rt›k: 19
Grade II: 3
Grade II: 4
Tamir: 3
Tamir: yok
Grade III: 0
Grade III: 2
Grade IV: 0
Grade IV: 0
Tablo 1. Peroperatif Bulgular
fiekil 1. Al›nan otogreftler
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Kas›m 2003-Kas›m 2008 tarihleri aras›nda minimum 3
y›ll›k takip süresiyle (ortalama 48 ay, 36-84 ay aras›nda)
proksimal femoral transfix fiksasyonu metodu uygulanarak
dört katl› semitendinosus+grasilis otogrefti ile primer ön
çapraz ba¤ rekonstrüksiyonu yap›lan 96 hasta de¤erlendirildi. Bu hastalardan 2’si bayan 94’ü erkek idi. Tan›da öykü
ve fizik muayene esas al›nd›. Hastalara Lachman ve Pivot
Shift testleri uyguland›, tan› manyetik rezonans görüntüleme ile do¤ruland›. Hastalar›n %94’ü öykülerinde aktivite
esnas›nda dizlerinden ses geldi¤ini ve dizde h›zl› bir fliflmea¤r› oldu¤unu ifade ettiler. Hastalar›n tümüne ameliyat öncesi IKDC ve Lysholm skorlamas› uyguland›. Tüm hastalar›n
tek dizine ayn› cerrah taraf›ndan ameliyat uyguland›. 62
hastan›n sa¤ dizine, 34 hastan›n sol dizine ameliyat uyguland›. 5 hasta profesyonel, 36 hasta amatör sporcuydu. Yafl
ortalamas› 24 (20-34 yafl aras›) idi. Opere edilen hastalar›n
93’ü (%97) kronik, 3’ü (%3) akut yaralanma sonras› klini¤imize de¤iflik askeri birlik ve bölgelerden müracaat etmifllerdi. 3 aydan fazla flikayetleri mevcut olan hastalar kronik
olarak kabul edildiler. Akut dönemde rekonstrüksiyon belirgin laksitesi ve efllik eden kompleks menisküs y›rt›¤› olan
3 sporcuya uyguland›. Yaralanma ile operasyon aras›nda
geçen zaman (3 hafta-7 ay) ortalama 5 ay idi. Her hastaya
operasyondan yaklafl›k bir ay önce kuadriseps egzersizleri
verildi. Tüm hastalar spinal veya epidural anestezi alt›nda
ameliyat edildi. Al›nan otogreft dörtlü olarak ve artroskopik
yöntemle proksimalde femura çapraz çivi (Transfix) ile, distalde tibiaya emilebilir yumuflak doku vidas› ve U çivisi ile
tespit edildi (fiekil 1, fiekil 2). Operasyon esnas›nda 72 hastada (%75) ek patoloji olarak menisküs y›rt›¤› 18 hastada
kondropati (%18) tespit edildi (K›k›rdak lezyonlar› Outerbridge s›n›fland›rmas›na göre s›n›fland›r›ld›. Grade II ve gra-
fiekil 2. Dörtlü Hamstring Otogrefti
11
fleksiyonda egzersizlere baflland›. Fleksiyon ilk hafta 90º ye
kadar artt›r›ld›. Aktif düz bacak kald›rma (Önce dirençsiz
sonra progresif dirençli) d›fl›nda aç› ayarl› diz breysi (0º-90º
aras›) uygulanan hastalar koltuk de¤nekleri ile tolere edebildikleri düzeyde bast›r›l›p yürütüldüler. Ameliyat sonras›
2. haftadan 4. hafta sonuna kadar fleksiyon 120º ye artt›r›ld›. SPH cihaz› ile devam edildi, bununla birlikte topuk alt›n› yükselterek pasif ekstansiyon, pron pozisyonda ekstansiyon uygulanarak hareket aç›kl›¤› artt›r›lmas› sa¤land›. Duvarda fleksiyon yönünde ayak kayd›rma, topuk kayd›rma,
sabit bisiklet, imkan varsa yüzme ile adale güçlendirici egzersizler uyguland›. Breys 6. haftada ç›kar›ld›. 6. hafta sonunda tam diz ekstansiyon ve fleksiyonu sa¤lanmaya çal›fl›ld›. Karfl› ekstremitenin %70-80 gücüne ulafl›lan hastalarda hafif koflulara izin verildi. Alt›nc› ay sonunda yar›flmal› olmayan sporlara izin verildi. Hastalar dokuzuncu ayda tamamen serbest b›rak›ld›. K›k›rdak lezyonlu hastalarda rehabilitasyona SPH cihaz› ile bafllan›rken hastalar›n 8 hafta süreyle parmak ucunda % 30 yük vermesine izin verildi. Ameliyattan 15 gün sonra dikifller al›nd›. Hastalar›n hepsi subjektif, klinik, fonksiyonel, radyolojik ve Telos stres cihaz› ölçümleri ile 1. ve 4. y›lda de¤erlendirildi.
‹statistiksel analiz NCSS 2007 program› ile yap›ld›. Kikare testi ve t testi ile sonuçlar karfl›laflt›r›ld›. P<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
fienel ve Arkadafllar›
BULGULAR
Subjektif olarak hastalar›n %90’› rekonstrükte edilen
dizlerini %100 stabilite ile normal kabul etmifllerdir. %90’›
zedelenme öncesi aktivite düzeyine dönmüfltür. Fonksiyon
için aktiviteyi de¤erlendiren skorlama sistemleri olarak
ameliyat öncesi ve sonras› kontrollerde International Knee
Documentation Committee (IKDC) diz de¤erlendirme sistemi ve Lysholm-2 skorunu içeren bir sorgulama formu kullan›ld›. Ameliyat öncesi ortalama IKDC diz de¤erlendirme
skoru iken ameliyat sonras›nda ortalama IKDC diz de¤erlendirme sisteminde 96 hastan›n 82’sinde (%85) A veya B
skorlar› elde edildi (Tablo II).
Lysholm ortalama diz skoru 94 olarak bulundu (100 puan üzerinden de¤erlendirildi). Telos stres cihaz› ile yap›lan
ölçümlerde 15 kg kuvvet uygulayarak her iki dizin yan grafisi çekildi. Femur kondilinin arkas› ile tibia platosu arka kenar› aras›ndaki mesafe ölçüldü. Bu ölçümde sa¤lam diz ile
patolojik diz karfl›laflt›r›ld›. Telos stres cihaz› ile ameliyat ön-
12
Evreler
Hasta say›s›
Hasta say›s›
PREOPERAT‹F
POSTOPERAT‹F
A (normal)
-
62
B (normale yak›n)
-
24
C (anormal)
28
8
D (kötü)
68
2
Tablo 2. IKDC de¤erlendirme skoru sonuçlar›
cesi ortalama 13.7mm ve ameliyat sonras› ortalama 2.8
mm ölçülen laksite de¤erleri aras›nda anlaml› fark bulundu
(p<0.001).
IKDC skorlamas›na göre C s›n›f›nda ç›kan hastalara;
“second look” artroskopi uyguland›. Ligamentizasyonun
tamamlanmas› makroskopik olarak saptand›¤›ndan ve
ba¤da afl›r› gevflekli¤in saptanmamas› üzerine hastalar rehabilitasyon program›na al›nd›. Rehabilitasyon program›
sonras›nda hastan›n flikayetleri geriledi¤i için ba¤ revizyonundan vaz geçildi. IKDC skorlamas›na göre D s›n›f›nda yeralan hastalar için revizyon planland›.
Bir hastada yüzeyel enfeksiyon geliflti, pansuman ve sistemik antibiyotik ile tedavi edildi. Hiçbir olguda derin ven
trombozu, refleks sempatik distrofi gibi komplikasyonlarla
karfl›lafl›lmad›. Sekiz hastada (%8) greft al›nan insizyon bölgesinde hafif his kayb› saptand›. Tibial tespit materyali ç›kar›lmas›n› gerektiren herhangi bir vaka ile karfl›lafl›lmad›.
TARTIfiMA
Son y›llarda greft zay›flatmayan, sterilizasyon ve saklama koflullar› ile ön çapraz ba¤ rekonstrüksiyonunda allogreft kullan›m›n› destekleyen yay›nlar mevcuttur. Öte yandan dizin üç medial adale stabilizatöründen ikisinin uzaklaflt›r›ld›¤› semitendinöz ve grasilis tendon grefti ile rekonstrüksiyonlarda (fonksiyonel, subjektif, objektif ve radyografik de¤erlendirme) kay›plar›n minimal oldu¤u savunulmaktad›r (5,6). Dörtlü hamstring grefti kullan›m› birçok kaynakta çok kilolu olan (90 kg üzerinde), k›sa mesafe koflucusu
olan, pivot-shift testi (+4) olanlarda, dizde medial ba¤ laksitesi olanlarda ve genel eklem gevflekli¤i olan hastalarda
önerilmemektedir (7,8). Klini¤imizde bu bulgusu olanlarda
dörtlü hamstring tendon grefti uygulanmam›flt›r.
Tespit materyalleri, özellikle erken postoperatif dönemdeki yo¤un ve h›zl› rehabilitasyon programlar›na uyumlu
olacak kadar dayan›kl› ve biyouyumlu olmal›, iyileflmeye engel olmamal› ve normal eklem fonksiyonlar›na izin vermelidir (9).
Johnson ve ark. yapt›klar› biyomekanik çal›flmalarda
ameliyat sonras› yo¤un rehabilitasyon ve günlük aktiviteler
için tespit materyallerinin 400-800 N aral›¤›nda yüklenmelere maruz kald›¤›n›, ortalama yüklenmelerin ise 500 N oldu¤unu bulmufllard›r (10). Indelicato ve ark. kronik ÖÇB
y›rt›klar›nda akut ÖÇB y›rt›klar›na göre artan say›da kondral
ve meniskal zedelenme tespit etmifllerdir.Biz de çal›flmam›zda bu bulgulara paralel flekilde kronik vakalarda, kondral ve meniskal zedelenmeleri daha fazla say›da tespit ettik(11). Sgaglione ve ark. çal›flmalar›nda meniskal zedelenmenin daha çok görüldü¤ü kronik gruptaki rekonstrüksiyon sonuçlar›n›n akut rekonstrüksiyon sonuçlar›na göre daha kötü oldu¤unu bildirmifllerdir (12). Biz erken dönemde
iki grup aras›nda, belki de takip süresi k›sal›¤›ndan belirgin
fark bulmad›k.
Vander Reis ve ark. yapt›klar› çal›flmada femoral tespit
materyallerinin yüklenmeye karfl› dayan›kl›l›¤›, sertli¤i ve s›-
y›rma kuvvetleri de¤erlendirildi¤inde en güçlü materyallerin
Endobutton CL ve Cross Pin sistemleri (Transfix) oldu¤unu
görmüfllerdir (13).
Klei JP ve ark. Yapt›klar› çal›flmada ise, greftin tibial tespiti de¤erlendirildi¤inde vida-staple, vida-pul ve fastlak tespit sistemlerinin di¤erlerine göre daha büyük yüklenmelere
karfl› dayan›kl›l›¤›n› korudu¤u gözlenmifltir (14). Goradia ve
arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda, tibiada greft al›nan bölge ile
ilgili hastalar›n %27 sinde tibial tespit materyali ç›kar›lmas›na neden olan a¤r› ve hastalar›n % 50’sinde büyük ço¤unlu¤unda hafif olmak üzere insizyon bölgesi ile ilgili flikayetler görüldü¤ü bildirilmifl ve bunun sebebi tibiadaki
pul/vida tespit materyaline ba¤lanm›flt›r (4). Biz hastalar›m›zda greftin tibial tespitinde absorbabl yumuflak doku vidas› ve staple kulland›k. Hiçbir hastada tibial tespit materyali ç›kar›lma gereksinimi duymad›k ve sadece 8 hastada insizyon bölgesinde hafif his kayb› flikayeti ile karfl›laflt›k. Bundan dolay› tibial tespit için ideal yöntemin yumuflak doku
emilebilir vidas› ve U çivisi kombinasyonu oldu¤una inan›yoruz.
Ma ve ark. çapraz çivi (Transfix) yöntemi gibi tünelin
uzak taraf›ndan femoral tespit yap›lan hamstring tendonlar›n›n, tünel içerisinden vida ile yap›lan tespite göre daha iyi
kemik tendon kaynamas› sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir. En
az›ndan tüm tendon kemik ile temastad›r ve iyileflme yüzeyi artmaktad›r. Vida ile tespit yap›lan olgularda ise vida kemik ile tendon aras›nda kalmaktad›r. Transfix kullan›m›nda
dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta tendon çap› ile
tünel çap› ayn› olmal›d›r. Böylece tünel içine daha az sinovial s›v› girer ve tünel geniflleme olas›l›¤› azal›r (15).
Sonuç olarak; klini¤imizde dörtlü hamstring tendon
otogreftini kullanarak proksimal femoral transfix fiksasyonu ile ön çapraz ba¤ rekonstrüksiyonu tekni¤i uygulad›¤›m›z hastalar›m›zda de¤erlendirme skorlar› ve testlere dayanarak baflar›l› ve mükemmel sonuçlar sa¤lad›k. Bu da bize
uygun endikasyonlarda ve bu konuda deneyimli cerrahlarla bu tekni¤in uygulanmas›n›n baflar›l› sonuçlar verdi¤ini
göstermifltir.
1.
2.
3.
4.
KAYNAKLAR
Butler D, Grood E, Noyes F: On the interpretation of
our anterior cruciate ligament data. Clin Orthop
1985, 196:26-34.
Barber F, Small N, Click J: Anterior cruciate ligament
reconstruction by semitendinosus and gracilis tendon
autograft. Am J Knee Surg 1991,4:84-89.
Pinczewski L, Clingeleffer A, Otto D,et al: Integration
of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy
1997, 13:641-643.
Noyes FR, Barber-Westin SD: A comparison of results
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar
tendon reconstruction. Am J Sports Med 1997;
25:460-471.
Can F: Ön çapraz ba¤ yaralanmalar›nda rehabilitasyon. In: Tando¤an NR, editör. Ön çapraz ba¤ cerrahisi. Ankara: Spor Yaralanmalar›, Artroskopi ve Diz Cerrahisi Derne¤i; 2002. p:165-191.
Warnock M, Elkousy H: Recent issues in anterior cruciate ligament surgery. Curr Opin Orthop, 2004;
15:86-91.
Brown CH, Wilson DR, Heckor AT,et al: Comparison
of hamstring and patellar tendon fixation: cyclic load.
Book of Abstract, 25th Annual Meeting American
Orthopaedic Society of Sports Medicine, Traverse
City, Michigan 1999, p:413-414.
Barrack R, Bruckner J, Kneisl J: The outcome of nonoperatively treated complete tears of the anterior cruciate ligament in active young adults. Clin Orthop,
1990, 259:192-199.
Mc Guire DA, Barber FA, Milchgrub S, Wolchbok JC:
A postmortem examination of poly-L-lactic acid interference screws 4 months after implantation during
anterior cruciate ligament reconstruct›on. Arthroscopy, 2001, 17:988-1092.
Johnson D, et al: All soft tissue graft fixation techniques. Which should I use? Screws, cross pins, buttons? AANA, Specialty Day, San Fransisco 2001, Abstract Books; p:99-102.
Indelicato PA, Bittar ES. : A persrective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee. Clin Orthop
Rel Res 1985; 198:77-80.
Sgaglione NA, Del Pizzo W, Fox JM, Friedman MJ :
Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstraction with the pes anser›ne tendons. Comparison of results in acute and chronic ligament deficiency. Am J Sports Med 1993; 21: 249-256.
Vander Reis WL, Deffner KT, Rosenberg TD: Comparison of hamstring fixation devices under cyclic and
other loading. AOSSM, Specialty Day. Orlando FL
2000, Abstract Books; p:88-89.
Klein JP, Linter DM, Downs D, Vavrenka K: The incidence and significance of femoral tunnel widening after quadrupled hamstring anterior cruciate ligament
reconstruction using femoral cross pin fixation. Arthroscopy, 2003; 19:470-476.
Ma CB, Francis K, Towers J, Irrgang J, Fu FH, Harner
CH et al: Hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of bioabsorbable interferance
screw and endobutton-post fixation. Arthroscopy,
2004;20:122-128.
13
Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopik
Giriflimlerde Uygulanan Farkl› Sedoanaljezik
‹laç Kombinasyonunun Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of Different
Sedoanalgesic Drug Administered in Lower
Gastrointestinal Tract Attempts
Dr. Ömer Faruk fiavluk / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Tülay Kayacan Örki / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Füsun Güzelmeriç / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Halide O¤ufl / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Atakan Erk›l›nç / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Tuncer Koçak / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
ÖZET
Bu prospektif klinik çal›flma, hastanemiz etik kurul izni ile
hastalar›n yaz›l› onaylar› al›narak, ASA I - II grubu, 18- 65 yafl
aras›, alt gastro intestinal sistem endoskopisi (kolonoskopi) uygulanan 60 hastada randomize olarak gerçeklefltirildi.
Sedasyon ve analjezi amac› ile Grup I’deki hastalara 0.02
mg/kg midazolam ve 5-10 Ì/kg alfentanil, Grup II’deki hastalara 0.02 mg/kg midazolam ve 0.5-1Ì/kg remifentanil intravenöz yoldan bolus olarak uyguland›. ‹fllemden önce, ilaç verilmesinden 5 dakika sonra, derlenme ve taburcu döneminde
olmak üzere kalp tepe at›m› (KTA), ortalama arter bas›nc›
(OAB), periferik oksijen saturasyonu, solunum say›s›, Ramsey
sedasyon skalas› kaydedildi. ‹fllem sonras› derlenme süreleri,
hasta ve doktor memnuniyeti kaydedildi ve kar›n a¤r›s› vizüel
anolog skala (VAS) ile de¤erlendirildi.
Demografik veriler, solunum say›s›, RSS, VAS de¤erleri aç›s›ndan her iki grup benzer bulundu. ‹laç uyguland›ktan 5 dakika sonra ve derlenme döneminde OAB ve KTA de¤erlerinde
Grup II’de Grup I’e göre daha fazla azalma saptand›. (p<0.05).
Grup II'de ki hastalar›n derlenme süreleri Grup I’e göre daha
k›sa olarak saptand› (p<0.05). Doktor ve hasta memnuniyeti
Grup II’de Grup I’e göre daha iyi olarak saptand› (p<0.05).
Sonuç olarak; kolonoskopi uygulanan hastalarda midazolam-remifentanil kombinasyonunun, midazolam-alfentanil
kombinasyonuna benzer sedoanaljezik etki gösterdi¤i, ancak
midazolam-remifentanil ile derlenme süresinin daha k›sa, hasta ve doktor memnuniyetinin daha iyi oldu¤unu saptad›k.
Anahtar kelimeler: Remifentanil, Alfentanil, Kolonoskopi, Sedonaljezik etki, Derlenme süresi
ABSTRACT
Sixty patients (ASA I-II) were randomly divided into two
groups following the ethical committee approval and written informed consent. Patients in group I (n=30) received
0.02 mg/kg midazolam and 5-10 mcg/kg alfentanil, patients
in group II (n=30) received 0.02 mg/kg midazolam and 0.51 mcg/kg remifentanil intravenously for sedation and analgesia.
Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), peripheral
oxygen saturation, respiratory rate, Ramsey Sedation Scala
were recorded before the procedure, at five minutes after
drug administration and at the time of recovery and discharge. Recovery time, the patient and physician satisfaction
after the procedure were recorded and abdominal pain was
evaluated with visual analogue scale (VAS).
Demographic data, respiratory rate, RSS, VAS values
were found similar in both groups. At five minutes after drug
administration and the recovery period, MAP and HR values
showed more decrease in Group II compared to that in
Group I (p<0.05). Recovery time in Group II patients was
found to be shorter compared to Group I (p<0.05 ). Doctor’s
and patient’s satisfaction was better in Group II compared to
Group I ( p<0.05).
In conclusion, midazolam-remifentanil combination
was found to have similar sedoanalgesic effect to midazolam-alfentanil combination, but the recovery time was shorter and the clinician’s and patient’s satisfaction was better
with midazolam-remifentanil combination
Key word: Remifentanyl, alfentanyl, colonoscopy,
sedoanalgesic effect, recovery time.
MATERYAL VE METOD
Bu prospektif klinik çal›flma, hastanemiz etik kurul izni
ile hastalar›n yaz›l› onaylar› al›narak, ASA I - II grubu, 18- 65
yafl aras›, alt gastro intestinal sistem endoskopisi (kolonoskopi) uygulanan 60 hastada randomize olarak gerçeklefltirildi.
Kronik sedatif, opioid analjezik ve santral sinir sistemini
etkileyen ilaç kullan›m› hikayesi olan, çal›flmada kullan›lan
ilaçlara alerji öyküsü, pskiyatrik bozukluklu¤u, epilepsi, adrenokortikal yetmezlik, gebelik flüphesi olanlar çal›flma d›fl›
b›rak›ld›.
Oral s›v› ve g›da al›m› 8 saat k›s›tlanm›fl olan tüm hastalardan kolonoskopi iflleminden yar›m saat önce haz›rl›k
odas›nda anamnez al›nd›, fizik muayeneleri yap›ld›. Visüel
Anolog Skala (VAS) ve kolonoskopi ifllemi hakk›nda bilgi
verildi. Endoskopi odas›nda non-invaziv kan bas›nc›, EKG,
periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve solunum say›s› Petafl KMA 800 cihaz› ile monitorize edildi. Tüm hastalara sa¤
el s›rt›ndan 20 Gauge kanül ile periferik venöz damar yolu
aç›larak %0.9 serum fizyolojik infüzyonuna baflland›. Sol
yan yatar pozisyon verildikten sonra hastalar randomize
olarak iki gruba ayr›ld›. Sedasyon ve analjezi amac› ile Grup
I’deki hastalara 0.02 mg/kg midazolam ve 5-10 μ/kg alfentanil, Grup II’deki hastalara 0.02 mg/kg midazolam ve 0.51μ/kg remifentanil intravenöz (IV) yoldan bolus olarak uyguland›. Hastalarda istenilen sedasyon düzeyini sa¤lamak
için gerekti¤inde 0.02 mg/kg midazolam 5 dk. ara ile max.
doz 5 mg’› geçmeyecek flekilde ek doz olarak uyguland›.
Sedasyon düzeyi de¤erlendirilmesinde Ramsey Sedasyon
Skalas› (RSS) kullan›ld›.
Tüm hastalar›n kalp tepe at›m› (KTA), ortalama arter
bas›nc› (OAB), SpO2, solunum say›s› ve RSS de¤erleri; ifllemden önce, ilaç uyguland›ktan 5 dakika sonra, derlenme
s›ras›nda ve hasta taburcu olmadan önce anestezi doktoru
taraf›ndan kaydedildi.
Kolonoskopi ifllemi Olympus Evis Exera CV - 160 marka
ve model endoskop ile ayn› gastroentereloji uzman› taraf›ndan uyguland›. ‹fllem s›ras›nda hastalarda hipoventilasyon
(<8 solunum/dk), apne (30 sn süreyle solunum olmamas›),
hipotansiyon (bazal de¤erlere göre OAB’da %30 azalma),
bradikardi (< 50 at›m/dk ) ve SpO2 %95'in alt›nda olmas›
halinde 10 L/dk. nazal oksijen verildi. Hipoventilasyon geliflti¤inde jaw- thrust manevras› uyguland›.
Kolonoskopi sonras› hastalar taraf›ndan; kar›n a¤r›s›
VAS ile (a¤r› yok=0, çok fliddetli=10), hasta memnuniyeti
ise puanla ( 1:çok kötü, 2: kötü, 3: iyi, 4: çok iyi) de¤erlendirilerek anestezi doktoru taraf›ndan kaydedildi. Yan etkiler
kaydedildi.
Gastroenteroloji uzman› taraf›ndan; ifllemden hemen
sonra kolonoskopinin teknik güçlü¤ü, hasta kooperasyonu
ve hastan›n hissetti¤i a¤r› derecesine göre doktor memnuniyeti (1:çok kötü, 2:kötü, 3:iyi, 4: çok iyi )olacak flekilde
puanla de¤erlendirdi ve anestezi doktoru taraf›ndan kaydedildi.
‹fllem sonras› RSS 1 ve 2 olan hastalar, endoskopi odas›ndan derlenme ünitesine al›nd›. Burada takip edilen hastalar Modifiye Aldrete Skoru 9 ve üzeri olunca refakatçi eflli¤inde taburcu edildi ve derlenme süreleri kaydedildi.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPPS for Windows istatistik program›n›n 16.0 versiyonu kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama, Standart sapma) yan›s›ra normal da¤›l›m gösteren niceliksel verilerin gruplar aras› karfl›laflt›rmalar›nda student t test; Niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare test kullan›ld›. Normal da¤›l›m gösteren parametrelerin grup içi karfl›laflt›rmalar›nda paired sample t test kullan›ld›. Farkl›l›klar
p<0.05 oldu¤unda, istatistiksel aç›dan anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Demografik veriler ( yafl, a¤›rl›k, cinsiyet K/E, ASAI/II) aç›s›ndan gruplar aras› anlaml› bir farkl›l›k yoktu (Tablo 1).
‹ki grup aras›nda OAB de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda; her
iki grupta da bazal döneme göre di¤er dönemlerde OAB
de¤erlerinde azalma gözlendi. Ancak ilaç uyguland›ktan 5
dakika sonra ve derlenme döneminde OAB de¤erlerinde
Grup II’de Grup I’e göre daha fazla azalma saptand›
(p<0.05) (Tablo 2).
Kalp tepe at›m (KTA ) bazal de¤erleri iki grup aras›nda
benzer bulundu. Di¤er üç dönemde (‹laç uyguland›ktan 5
dakika sonra, derlenme ve taburcu) ölçülen KTA de¤erlerinde Grup II’de Grup I’e göre daha fazla azalma saptand›.
(p<0.05) (Tablo 3).
Her iki grupta da ilaç verilmesinden sonra SpO2 de¤erinde normal s›n›rlar içinde düflme meydana geldi. Tüm dönemlerde SpO2 de¤erleri, solunum say›lar› iki grup aras›nda benzer bulundu. Grup II'de ki hastalar›n derlenme süreleri Grup I’e göre daha k›sa olarak saptand› (p<0.05) (Tablo 4).
Doktor memnuniyeti de¤erlendirildi¤inde; doktor taraf›ndan Grup II’deki hastalara Grup I’dekilere göre daha
konforlu ve rahat uygulama yap›ld›¤› saptand›(p<0.05).
G‹R‹fi
Alt gastrointestinal sistem endoskopisi (Kolonoskopi)
genellikle hastalarda oldukça fazla rahats›zl›¤a neden olan
invaziv bir giriflim olarak de¤erlendirilmektedir. Birçok ülkede, kolonoskopi s›ras›nda hastalarda oluflan rahats›zl›¤›
azaltmak için çeflitli analjezik ve sedatif ilaçlar verilmesi rutin olarak uygulanmaktad›r (1). Bununla birlikte uygulanacak en uygun sedoanaljezi protokolü konusunda tam bir fikir birli¤i henüz yoktur.
Bu çal›flmada; alt gastrointestinal sistem endoskopisi
uygulanacak ASA I-II grubundaki hastalarda sedoanaljezi
amac›yla midazolam-alfentanil ve midazolam-remifentanil
ilaç kombinasyonu uygulamalar›n›n hemodinamik ve solunumsal parametreler, derlenme süresi, sedasyon, hasta ve
doktor memnuniyeti üzerine etkileri karfl›laflt›r›ld›.
15
Tablo 1: Demografik Veriler (Ort±SD)
Grup I(n=30)
Grup II(n=30)
p
Yafl (y›l)
48.6±9.8
48.1±10.6
0.8
A¤›rl›k (kg)
74.7±14.8
79.3±10.1
0.1
Cinsiyet(K/E)
14/16
15/15
0.07
ASA I/II
9/21
7/23
0.2
Tablo 2: Ortalama arter bas›nc› (mmHg) (Ort±SD)
Grup I
Grup II
p
T0
97.0±12.9
98.4±13.5
0.4
T1
79.7±9.6
T2
84.0±7.5
77.9±7.5*
0.004
T3
86.7±8.3
83.9±8.9
0.2
0.003
70.6±8.3*
*p<0.05, T0: ifllemden önce (bazal), T1: ilaç uyguland›ktan 5 dakika sonra, T2: Derlenme, T3: Taburcu
Tablo 3: Kalp tepe at›m› (Ort±SD)
Grup I
Grup II
p
T0
80.47±6.17
82.30±5.07
0.199
T1
65±3.17
58.16±1.86*
0.002
T2
71.37±4.17
63.76±1.72*
0.003
T3
73.6±4.03
67.12±2.84*
0.003
*p<0.05, T0: ifllemden önce (bazal), T1: ilaç uyguland›ktan 5 dakika sonra, T2: Derlenme, T3: Taburcu
Tablo 4: Derlenme süreleri (Ort±SD)
Derlenme süresi (dak.)
Grup I
Grup II
p
15.7± 0.74
11.4± 1.07*
0.001
*p<0.05
fiavluk ve Arkadafllar›
Tablo 5: Doktor ve Hasta memnuniyeti (Ort±SD)
16
Grup I
Grup I
p
Doktor
3.07±0.6
3.8±0.4*
0.001
Hasta
3.03±0.7
3.8±0.4*
0.001
*p<0.05, (puan; 1: çok kötü, 2: kötü, 3: iyi, 4: çok iyi)
Hastalar›n memnuniyetleri de¤erlendirildi¤inde; Grup II'
deki hastalar›n grup I’dekilere göre uygulamadan daha
memnun olduklar› saptand› (p<0.05). VAS (Kar›n a¤r›s›) ve
RSS de¤erleri, tüm dönemlerde iki grup aras›nda benzer
bulundu.
TARTIfiMA
Alt gastrointestinal sistem endoskopik giriflimleri a¤r›l›
ve hofl olmayan giriflimler olup, günümüzde sedasyon ve
analjezi alt›nda yap›lmas› tercih edilmektedir. Sedoanaljezi
için uygulanacak ideal ilaç; h›zl› bafllang›çl›, h›zl› yar›lanma
zaman› ve çabuk derlenme özellikleri tafl›mal›d›r. Ayr›ca etkin ve güvenilir amnezi ve a¤r› kontrolü de sa¤lamal›d›r. Bununla birlikte uygulanacak en uygun sedoanaljezi protokolü konusunda tam bir fikir birli¤i yoktur (1).
Çal›flmam›zda, kolonoskopi ifllemlerinde sedoanaljezi
amac›yla uygulanan alfentanil-midazolam ile remifentanilmidazolam kombinasyonunun hemodinami, derlenme süresi, hasta ve doktor memnuniyeti üzerine etkilerini karfl›laflt›rd›k.
Alfentanil doza ba¤l› olarak ortalama arter bas›nc›, kalp
at›m h›z›, serebral kan ak›m› ve intrakranial bas›nc› azaltmakta, Remifentanil ise doza ba¤›ml› olarak kalp h›z›, arteryel kan bas›nc› ve kardiak outputta azalma yapmaktad›r
(2,3).
H.Ünlügenç ve ark. meme ve koltukalt› lenf nodu al›nacak hastalarda sedoanaljezi amac›yla üç farkl› flekilde remifentanil uygulam›fllar, tüm hastalara remifentanil uygulanmas›ndan 5 dk. önce 0.15 mg/kg midazolam ile premedikasyon yap›lm›fl, Grup 1’de remifentanil 1 μg/kg bolus uygulamay› takiben gerektikçe 0.5 μg/kg dozlar›nda ek bolus
doz uygulanm›flt›r. Grupta 2’de
1μg/kg remifentanil bolus uygulamay› takiben 0.1
μg/kg/dk devaml› infüzyon fleklinde, Grup 3’te ise 1 μg/kg
remifentanil bolus uygulamay› takiben 0.2 μg/kg/dk infüzyon fleklinde uygulanm›flt›r. Bu üç grupta da 1., 5. ve 15.dk
sistolik ve diastolik kan bas›nçlar› anlaml› olarak azalm›flt›r.
Kalp tepe at›m› her üç gruptada azalm›fl ancak sadece 1. dk
daki azalma istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (4). Kan
bas›nc›nda 1. dk daki azalma remifentanilin bolus uygulanmas› ile iliflkili olabilir. Bolus uygulama ile etkin doza ulaflma
süresindeki k›salma daha erken olabilir ve belirgin hipotansiyon yapabilir. Remifentanil’in bolus flekilde uygulanmas›nda infüzyon fleklinde uygulamaya göre hipotansiyon yapma
olas›l›¤›n›n daha fazla artt›¤› belirtilmektedir (5). Çal›flmam›zda; remifentanil bolus uygulamas›ndan sonra hem kan
bas›nc›nda hem de kalp h›z›nda düflme meydana geldi¤ini
saptad›k.
Göktafl ve ark. remifentanil-propofol ile alfentanil-propofol kombinasyonunun hemodinami ve derlenme aç›s›ndan etkilerini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada anestezi indüksiyonunda Grup 1’e remifentanil (1μg/kg), Grup2’e alfentanil
(25μg/kg), ilave olarak her iki gruba da propofol (1mg/kg)
ve mivakuryum (0.2mg/kg) uygulam›fllard›r. Çal›flman›n sonunda iki grup aras›nda sistolik arter bas›nc›, OAB, derlenme süreleri ve komplikasyonlar aç›s›ndan fark bulunmad›¤›n› bildirmifllerdir (6). Biz çal›flmam›zda; 1μg/kg remifentanil
kulland›¤›m›z grupta 10μg/kg alfentanil uygulanan gruba
göre daha k›sa derlenme süresi elde ettik
F.Dokumac› ve ark. yapt›klar› çal›flmada; remifentanil ve
oldu¤u bildirilmifltir (11).
Çal›flmam›zda ifllem sonunda hasta memnuniyetini karfl›laflt›rd›¤›m›zda, remifentanil uygulad›¤›m›z grupta, alfentanil grubuna göre daha iyi skorlar elde ettik. Doktor memnuniyetini de daha iyi bulduk. Bu bize remifentanil+midazolam ile daha iyi sedoanaljezi sa¤layabilece¤imizi düflündürmüfltür. Remifentanilin alfentanilden daha potent olmas›
da daha iyi analjezi sa¤lanmas› aç›klayabilir.
Sonuç olarak; kolonoskopi uygulanan hastalarda midazolam-remifentanil kombinasyonu, midazolam-alfentanil
kombinasyonuna benzer sedoanaljezik etki gösterdi¤i, ancak midazolam-remifentanil ile derlenme süresinin daha k›sa, hasta ve doktor memnuniyetinin daha iyi oldu¤u kan›s›na vard›k.
KAYNAKLAR
1. Tüzüner F ed; Anestezi Yo¤un Bak›m A¤r›; Ankara
Medikal Nobel T›p Kitapevi 2010;1375-1392
2. Muir Keith T.PhD, Shafer ,Steven L.MD; Egan,Talmage
D.MD; Minto,Charles MD.:Remifentanil versus Alfentanil :Comperative Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in healty adult male volunteers.Anesthesiology: 1996; 84: 821-833.
3. Soliman HM., Melot C., Vincet JL., Sedative and analgesic practice in the ICU. The results of an European
survey; BR J Anaesth 2001;87:186-192.
4. Ünlügenç H., Özalevli M., Güler T., Ifl›k G. Sedoanaljezide farkl› dozda remifentanil uygulamas›: Anestezi
Dergisi 2002;10(4):268-272.
5. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU:
comparison of three modes of analgesia in post-cardiac surgical patients:intensive Care Med 2010 Mar 18.
6. Göktafl U., fiavk›l›o¤lu E., Günal Sazak H., Ulus F,
Tunç M., Alagöz; A., Rijit bronkoskopide kullan›lan remifentanil-propofol ile alfentanil-propofolün hemodinami ve derlenme aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›: Solunum
hastal›klar› 2007; 18: 7-13
7. Dokumac› S›rma F., Ceylan A., Yazar MA., Baflar H.,
DikmenB.; Remifentanil ve Alfentanilin hemodinamik
parametreler ve h›zl›-seri indüksiyon üzerine etkileri:
Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): 350-358.
8. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C. et al., Histamine
concentrations and hemodynamic responses after remifentanil. AnesthAnalg 1995;80:990-993.
9. Jhaveri,Ravij MD;Joshi, Pradip MD,FRCA;Dose comparison of remifentanil and alfentanil for loss of consciousness:Anesthesiology: 1997;87:253-259.
10. Alper I, Erhan E, Özyar B, U¤ur G. Günübirlik cerrahi
için total intravenöz anestezide remifentanil ve alfentanil. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne¤i Dergisi 2001;29:262-265.
11. Glass PSA, Hardman HD, Kamiyama Y et al. Pharmacodynamic comperison of a novel ultra short acting
opioid and alfentanil. AnesthAnalg 1992;74:s113.
alfentanilin hemodinamik parametreler ve h›zl› indüksiyon
üzerine etkileri karfl›laflt›r›lm›fl. Anestezi indüksiyonunda,
Grup 1’e 1 μg/kg remifentanil, Grup 2’e 10 μg/kg alfentanil uygulanm›flt›r. Tüm hastalara 4-7 mg/kg tiyopental, 1
mg/kg rokuronyum IV yoldan uygulanm›fl ve hastalar 1 dk
sonra entübe edilmifltir. ‹ndüksiyon öncesinde, indüksiyonda, entübasyon sonras› 1, 5 ve 10. dakikalarda hemodinamik parametreler kaydedilmifltir. ‹ki grup aras›nda; indüksiyon öncesi ve indüksiyon sonras› 1, 3, 5 ve 10. dk.da ölçülen OAB ve KTA de¤erlerini benzer bulduklar›n› rapor etmifllerdir (7). F. Dokumac› ve ark. çal›flmas›n›n aksine biz çal›flmam›zda remifentanil ile daha fazla olmak üzere, her iki
grupta da hemodinamik de¤iflikliklere rastlad›k. Remifentanil, histamin konsantrasyonlar›nda de¤ifliklik yapmadan orta derecede bir hipotansiyon ve bradikardi yapabilmektedir
(8). Bu azalmalar hastalar taraf›ndan iyi tolere edilebilmektedir. Çal›flmam›zda kan bas›nc› ve kalp h›z›nda müdahaleyi gerektiren ciddi düflmeler saptamad›k. Bazal de¤ere göre
OAB ve KTA’daki azalmalar›n taburcu döneminde de devam etmesinin sebebi; midazolam›n remifentanil veya alfentanil etkileflimi nedeniyle hemodinamik etkinin uzamas›na ba¤l› olabilir.
Remifentanil’in bolus flekilde uygulamas›nda, infüzyon
kullan›m›na göre hipotansiyon ve solunum depresyonu yapma riskinin daha fazla oldu¤u yazarlar taraf›ndan belirtilmektedir (5). Çal›flmam›zda 0.5-1 μgr/kg IV bolus remifentanil uyguland›. Uygulama s›ras›nda 30 hastan›n hiçbirinde
solunum aresti ve müdahaleyi gerektirecek hipotansiyon
geliflmemifltir.
Yap›lan baflka bir çal›flmada remifentanilin bolus olarak
uygulanmas›n›n infüzyon fleklinde uygulanmas›ndan daha
efektif a¤r› kontrolü sa¤lad›¤›, etkisinin h›zl› sonlanmas› nedeniyle birkaç kat› dozda verildi¤inde bile anesteziden sonra geç solunum depresyonuna yol açmad›¤› belirtilmektedir
(9). Ayr›ca farmakokinetik olarak remifentanil ve alfentanil
benzer da¤›l›m hacmine sahipken, remifentanilin santral klirensinin daha büyük oldu¤u, farmakodinamik olarak kan ve
etki konsantrasyonlar› aras›ndaki denge için gerekli sürenin
her iki ilaç için de benzer oldu¤u, ancak remifentanil’in alfentanilden 19 kat daha potent oldu¤u bulunmufltur (9).
Alper ve ark.’› varikosel ameliyat› yap›lan 40 hastada total intravenöz anestezi uygulayarak remifentanil ve alfentanilin postoperatif derlenme özelliklerini karfl›laflt›rm›fllar ve
remifentanil kullan›lan grubu derlenme aç›s›ndan daha üstün bulmufllard›r (10). Erken derlenme, remifentanilin kan
ve doku esterazlar› taraf›ndan h›zl› metabolizasyonu ve 3-5
dakika olan yar› ömrü ile aç›klanabilir. Biz çal›flmam›zda remifentanil + midazolam uygulanan hastalar›n derlenme sürelerinin alfentanil + midazolam uygulanan hastalar›nkinden daha k›sa oldu¤unu saptad›k. Remifentanil infüzyonu
için derlenme süresi zamandan ba¤›ms›z olarak sabit iken,
alfentanilin infüzyon süresi artt›kça yar›lanma ömrü uzamaktad›r. Bu nedenle alfentanil infüzyonunun tahmini operasyon bitiminden 15 dakika önce sonland›r›lmas›n›n uygun
17
‹ntratekal Morfin Uygulamas›n›n Koroner
Arter Bypass Greft Operasyonlar›nda Stres
Yan›t ve A¤r› Kontrolü Üzerine Etkisi
The Effect of Intrathecal Morph›ne Application
Upon Stress Response and Pain Control in The
Operations of Coronary Arterial Bypass Graft
Dr. Emre Gürcü / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Tülay Kayacan Örki / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Füsun Güzelmeriç / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Atakan Erk›l›nç / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Evflen Ovat / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Tuncer Koçak / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
ÖZET
Koroner arter bypass greft operasyonlar›nda intratekal
morfin uygulamas›n›n cerrahi travmaya stres, hemodinamik
yan›t ve postoperatif a¤r› üzerine etkileri de¤erlendirildi.
Prospektif, randomize bu çal›flmaya etik komite izni ve
hastalar›n bilgilendirilmifl onay› al›nd›ktan sonra, ASA II-III
grubu, elektif koroner arter cerrahisi planlanan, 35-70 yafl
aras› 40 hasta dahil edildi. Operasyon odas›nda L2-3 aral›¤›ndan intratekal yolla Grup ITM’ye 20 mcg kg-1 morfin verildi.
Grup K’ya hiçbir fley uygulanmad›. Tüm hastalara standart
genel anestezi, cerrahi ve kardiyopulmoner bypass teknikleri uyguland›. Operasyon süresince kullan›lan toplam fentanil
miktar› kaydedildi. Ortalama arter bas›nc›, kalp h›z›, SpO2
de¤erleri ile plazma kortizol düzeyleri; anestezi indüksiyon
öncesi, sternotomi sonras›, KPB ilk 5. dakika, AKK s›ras›nda,
KPB ›s›nma sonu, hastan›n (YBÜ) transferinden sonra, postoperatif 8. saat, postoperatif 1. gün olmak üzere kaydedildi. Hastalara postoperatif dönemde hasta kontrollü anestezi (HKA) cihaz› tak›ld›. Ekstübasyon sonras› 0-6, 6-12, 1224, 24-48. saatlerde kümülatif morfin miktarlar› kaydedildi.
Hastalar›n a¤r› düzeyi; ekstübasyondan hemen sonra ve
ekstübasyon sonras› 6, 12, 24, 36, 48. saatlerde Vizüel anolog skala (VAS) ile de¤erlendirildi. ‹statistiksel de¤erlendirmede; t- Student testi; Ki-kare testi kullan›ld›.
Demografik, intraoperatif ve hemodinamik veriler, postoperatif ekstübasyon süreleri, postoperatif komplikasyonlar
aç›s›ndan iki grup benzer bulundu. Operasyon süresince
kullan›lan fentanil miktar› Grup ITM’de Grup K’ya göre daha düflük bulundu. Postoperatif kümülatif morfin tüketimi
ITM Grubunda K Grubuna göre anlaml› olarak düflük bulundu. YBÜ’e transferden sonra, postoperatif 8. saat ve pos-
ABSTRACT
Aim: The effects of intrathecal morphine application
upon surgical insult stress, hemodynamic response and postoperative pain in the operations of coronary arterial bypass
graft have been evaluated.
Material and Method: After getting permission of ethics committee and informed consent of patients,a
prospective randomized study was planned. A total of 40
patients (age range: 35-70 years) of whom elective coronary artery surgery (ASA II-III groups), have been planned
were included into the study.
In the operating room, 20 mcg kg-1 morphine has been
given to Group ITM within the range of L2-3 by the way of
intrathecal. Group “K” received no treatment. Standard general anesthesia, surgical and cardiopulmonary bypass techniques have been applied to all patients. Total amount of
fentanyl, used during the operation, has been recorded.
The average of blood pressure, heart rate, SpO2 values and
the levels of blood plasma cortisol; before induction, after
sternotomy, at the initial 5 minutes of CPB during AKK, at
the end of CPB warm up, after transfering the patient to Intensive Care Unit (ICU) at postoperative 8th hour and postoperative 1st day have been recorded. Patient controlled
anesthesia device has been mounted to patients during the
postoperative period. After extubation, cumulative morphine portions have been recorded at 0-6, 6-12, 12-24, 24-48.
hours. Soon after extubation and at 6, 12, 24, 36, 48. hours after etubation; pain levels of patients have been evaluated with Visual Analogue Scale (VAS). At statistical evaluation; t-Student test; chi square test has been used.
Results: Demographic, intraoperative and hemodyna-
toperatif 1.gün al›nan kan örneklerindeki serum kortizol düzeyleri Grup ITM’de K Grubuna göre anlaml› olarak düflük
saptand›. Öksürme halindeki VAS de¤erleri Grup ITM’de
Grup K’a göre ekstübasyon sonras›, ekstübasyondan sonra
6, 12, 24 ve 36. saatlerde anlaml› olarak düflük bulundu.
(p<0,05).
‹ntratekal morfin uygulamas›n›n kardiyak cerrahide postoperatif etkin a¤r› kontrolü sa¤lad›¤›, cerrahi travmaya
stres ve hemodinamik yan›t› azaltt›¤› kan›s›na var›ld›.
Anahtar kelimeler: ‹ntra tekal morfin, kardiyak cerrahi,
postoperatif a¤r›
mic parameters, postoperative extubation terms have been
found similar in the way of postoperative complications in
two groups. Fentanyl dosage, used during the operation,
has been found lower in group ITM compared to group K.
In group ITM, consumption of postoperative cumulative
morphine has been found significuntly low compared to
group K. Following the transfer to ICU, serum cortisol levels,
in the blood samples drawn at postoperative 8th hour and
postoperative 1st day, have been detected superior in ITM
group to at group K. Shortly after extubation and at 6, 12,
24, 36 hours after extubation, VAS values during coughing
have been detected significantly lower in group ITM compared to group K. (p<0,05).
Conclusion: It has been concluded that intrathecal
morphine application provides postoperative effective pain
control and reduces surgical insult stress in the cardiac surgery.
Key words: intrathecal morphine, cardiac surgery, postoperative pain
G‹R‹fi
Kardiyak cerrahi, endojen katekolaminlerin ve stres hormonlar›n›n oldukça fazla miktarda salg›lanmas›na neden
olan bir cerrahi türüdür (1,3). Kardiyak cerrahi uygulanan
hastalarda stres yan›t›n azalt›lmas› ameliyat sonras› morbiditenin azalmas›na katk›da bulunmaktad›r (4). Stres hormonlar›nda meydana gelen yükselmeler, ameliyat sonras›
dönemde miyokard›n oksijen sunumu ile tüketimi aras›ndaki dengenin bozulmas›na ve immun sistemde bozulmalara neden olurlar (5,6). Anestezi ve cerrahi, bir yandan
stres yan›t oluflturarak endokrin ve metabolik de¤iflikliklere
neden olurken, di¤er yandan da uygulanan anestezi yöntemi bu yan›t› azaltabilir ve hatta önleyebilir (7).
Bu çal›flmada koroner arter bypass greft operasyonlar›nda intratekal morfin uygulamas›n›n cerrahi travmaya
stres ve hemodinamik yan›t› ile postoperatif a¤r› üzerine etkisi de¤erlendirildi.
larak Ringer Laktat solüsyonu baflland›. Non invaziv olarak
sistemik arter bas›nçlar› ölçüldükten sonra randomize olarak 2 gruba ayr›ld›. ‹ntra tekal morfin (‹TM) grubundaki olgulara; oturur pozisyonda L2-3 aral›¤›ndan 20 mcg kg-1 morfin (steril serum fizyolojik ile 3 mL’e tamamlanarak) 25 G.
spinal i¤ne ile intratekal olarak uyguland›. Kontrol (K) grubundaki hastalara hiçbir ifllem uygulanmad›. ‹ndüksiyon
öncesi tüm hastalara allen testi yap›ld›ktan sonra lokal
anestezi ile radiyal artere 18 G kanül yerlefltirilerek sistemik
arter bas›nç monitörize edildi. EKG ba¤land›. Periferik oksijen satürasyonunun izlenmesi için digital puls oksimetre
probu tak›ld›. Periferik damar yolundan ringer laktat infüzyonuna devam edildi.
Tüm hastalara standart genel anestezi (indüksiyonda i.v
0,1 mg kg-1 dormicum, 20 μg kg-1 fentanil ve 0,6 mg kg-1
rokuronyum uyguland›. Entübasyon sonras› hastalarda taze gaz girifli 5- 6 L dk-1 ve tidal volüm 8-10 mL kg-1, FiO2 0,70,8 olacak flekilde O2/ hava kar›fl›m›yla volüm kontrollü mekanik ventilasyon sa¤land›. Anestezi idamesinde sevofluran, rokuronyum ve 1-3 μg kg-1 fentanil ile devam edildi.
Hastalar›n hepsine sa¤ V. Jugularis interna’dan Seldinger
tekni¤i ile santral venöz kateter (8F) tak›ld›.), cerrahi ve kardiyopulmoner bypass (KPB) teknikleri (KPB öncesi antikoagülasyon için 300 Ü kg-1 heparin uygulamas›, koroner arter cerrahi kanülasyonu, 32-340C hipotermi, ortalama arter bas›nc› (OAB) 50-70 mmHg, Roller pompa, ak›m h›z›
2,4 mL m-2dk-1 ve devaml› retrograd kan kardiyoplejisi ) uyguland›. KPB döneminde hiçbir hastada ilave kan ihtiyac›
olmad› ve rezervuara kan ilavesi yap›lmad›. KPB sonland›ktan sonra hesaplanan protamin dozu ile heparin nötralize
edildi. Hiç bir hastada pozitif inotrop ajan kullan›m› gerekmedi. Operasyon sonras› yo¤un bak›m ünitesine (YBÜ) al›nan hastalar monitörize edildi. Uygun flartlar sa¤land›ktan
MATERYAL VE METOD
Hastane etik kurul izni ve hastalar›n yaz›l› onay›ndan
sonra 35-70 yafl aras›, ASA II-III s›n›f› elektif koroner arter
cerrahisi planlanan 40 hasta çal›flmaya al›nd›. Ejeksiyon
fraksiyonu (EF) % 35’ in alt›nda olan, koroner arter hastal›¤› ile birlikte kalp kapak hastal›¤› bulunan, DM, KOAH, antikoagülan, antitrombotik tedavi alan, trombosit say›s›
100.000 alt›nda olan ve spinal anestezi kontrendikasyonu
bulunan hastalar çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›.
Premedikasyonda tüm hastalara ameliyattan önceki gece p.o. 0,15 mg kg-1 ve operasyondan yar›m saat önce intramuskuler (i.m) 0,05 mg kg-1 diazepam uyguland›.
Kortizol düzeylerini sabitlemek amac›yla sabah saat
08.00’de ameliyata al›nan ilk hastalar çal›flmaya dahil edildi. Hastalara operasyon odas›nda periferik damar yolu aç›-
19
Gürcü ve Arkadafllar›
sonra (normotermi, kas gücünün geri dönmesi, cerrahi revizyonu gerektirecek drenaj›n olmamas› ve hemodinamiyi
bozan a¤›r aritmi olmamas›) tüm hastalar anestezi uzman›
taraf›ndan ekstübe edilerek postoperatif ekstübasyon süreleri yaz›ld›.
Her iki gruptaki hastalar›n KPB, aorta kros klemp (AKK)
süreleri ve operasyon süresince kullan›lan toplam fentanil
miktar› kaydedildi. OAB, Kalp h›z› (KH), SpO2 de¤erleri;
anestezi indüksiyon öncesi, sternotomi sonras›, KPB ilk 5.
dakika, AKK s›ras›nda, KPB ›s›nma sonu, hastan›n (YBÜ)
transferinden sonra, postoperatif 8. saat, postoperatif 1.
gün olmak üzere 8 dönemde kaydedildi. Ayn› dönemlerde
al›nan kan örneklerinden plazma kortizol düzeylerine Architect i1000SR (Abbott) cihaz› kulan›larak “chemiluminescence” yöntemiyle bak›ld›. Normal plazma kortizol düzeyleri 4,2- 38,4 ug dL-1 olarak belirlendi.
YBÜ’de tüm hastalara ekstübasyon sonras› postoperatif a¤r› kontrolü için hasta kontrollü analjezi (HKA) cihaz› tak›ld›. HKA cihaz› bolus doz: 1mg morfin, 4 saatlik limit doz:
20 mg, kilit süresi 10 dakika olarak ayarland› ve cihaz 48
saatlik programland›. Ekstübasyon sonras› 0-6, 6-12, 1224, 24-48. saatlerde zamanlara göre kümülatif morfin miktarlar› kaydedildi. Postoperatif dönemde hastalar›n öksürme halinde iken a¤r› düzeyleri ekstübasyondan hemen
sonra, ekstübasyon sonras› 6, 12, 24, 36 ve 48. saatlerde
olmak üzere Visüel anolog skala (VAS) ile yo¤un bak›m
doktoru taraf›ndan de¤erlendirildi. ‹statistiksel de¤erlendirmede; t- Student testi ve Ki-kare testi kullan›ld›. Veriler ortalama de¤er ± standart sapma olarak verildi. p<0,05 anlaml› olarak kabul edildi.
20
BULGULAR
Demografik ve intraoperatif veriler, postoperatif ekstübasyon süreleri, hemodinamik veriler (OAB, KH, SpO2) ve
postoperatif komplikasyonlar aç›s›ndan iki grup benzer bulundu (Tablo I, Tablo II, Tablo III).
Operasyon süresince kullan›lan toplam fentanil miktar›
Grup ITM’de Grup K’ya göre daha düflük bulundu (Tablo I)
(p<0,05).
Her iki grup aras›nda ekstübasyon sonras› 0-6, 6-12,
12-24 ve 24-48. saatler aras›nda postoperatif kümülatif
morfin tüketimi Grup ITM’de Grup K’a göre daha düflük
saptand› (Grafik 1) (p<0,05).
Serum kortizol düzeyleri de¤erlendirildi¤inde; preoperatif ve intraoperatif dönemlerde her iki grup aras›nda benzer bulununurken YBÜ’e transferden sonra, postoperatif 8.
saat ve postoperatif 1.gün dönemlerinde serum kortizol
düzeyi Grup ITM’de Grup K’a göre daha düflük bulundu
(p<0,05) (Grafik 2).
Öksürme halindeki VAS de¤erleri ekstübasyon sonras›,
ekstübasyondan sonra 6, 12, 24 ve 36. saatlerde Grup
ITM’de Grup K’da anlaml› olarak daha düflük bulunurken
(p<0,05), ekstübasyon sonras› 48. saatteki VAS de¤eri her
iki grup aras›nda benzer saptand› (Grafik 3) (p>0,05).
TARTIfiMA
Kalp cerrahisi sonras›nda postoperatif dönemde iyi a¤r›
kontrolünün mortalite ve morbiditeyi olumlu yönde etkiledi¤i bilinmektedir. Major cerrahiye akut stres yan›t genifl
immünolojik de¤ifliklere neden olur. Stres hormonlar›ndan
epinefrin ve kortizol strese ba¤l› immün depresyonda
önemli rol oynarlar. Bu yüzden cerrahi hastalarda perioperatif stresin azalt›lmas› büyük önem tafl›maktad›r (8). Preoperatif dönemde intratekal morfin uygulamas› yeni bir
yöntem de¤ildir. ‹ntratekal morfin uygulamas› ile posterior
spinal kord üzerinde bulunan substantia gelatinosa’daki
opioid reseptörleri stimüle edilir ve uzun süreli analjezi sa¤lanabilir. Bu anestezi tekni¤inin uygulama basitli¤i, düflük
doz uygulanabilirli¤i ve sürekli bir kateterizasyon gerektirmemesi gibi avantajlar› vard›r. Ayr›ca postoperatif dönemde uzun süreli a¤r› kontrolü sa¤lamas› da iyi bir avantaj gibi gözükmektedir. ‹ntratekal uygulamadan sonra analjezi
24 saatten daha fazla devam edebilmektedir (9-11) Kortizol inflamatuvar marker ve akut stres hormonudur. Serum
kortizol düzeyinin yükselmesi koagülasyonu, kan viskozitesini, trombosit agregasyonunu ve endotel fonksiyonunu etkiler. Bütün bu etkiler sonucunda kolleteral kapillerlerde
mikrotrombozis ve iskemik de¤ifliklikler oluflur.Hastalar iskemi, inflamasyon ve infeksiyona daha yatk›n olurlar. Kortizolün serum konsantrasyonu inflamasyon ve doku iskemisinin non-invaziv bir ölçümüdür (12).
Hall ve ark. (13) koroner arter bypass greft operasyonu
geçiren hastalarda intratekal morfinin stres yan›ta etkisini
inceledikleri çal›flmada; plazma epinefrin, norepinefrin, kortizol düzeylerine bakm›fllard›r. Çal›flman›n sonunda plazma
epinefrin ve norepinefrin düzeylerini iki grup aras›nda benzer bulduklar›n›, plazma kortizol düzeyini ise yo¤un bak›ma
al›nma ve ekstübasyon döneminde intratekal morfin uygulanan grupta daha düflük bulduklar›n› rapor etmifllerdir.
Çal›flmam›zda; kortizol de¤erinin YBÜ’e transferden sonra,
postoperatif 8. saat ve postoperatif 1.gün dönemlerinde
intra tekal morfin uygulanan grupta daha azalm›fl olarak
saptad›k. Morfinin ya¤da ki düflük çözünürlü¤ünden dolay›, intratekal enjeksiyon sonras› analjezik etkileri gecikmektedir ve yaklafl›k enjeksiyondan 6 saat sonra en iyi düzeye
ulaflmaktad›r (14,15).
Çal›flmam›zda; preoperatif dönemde 20 mcg/kg intratekal morfin uygulamas› ile postoperatif dönemde a¤r›
kontrolü için HKA ile morfin gereksinimi anlaml› olarak
azalm›fl ve 36 saat boyunca etkin analjezi sa¤lam›flt›r. Roediger ve ark. (16) koroner arter cerrahisi geçiren hastalara
500 mcg intratekal morfin uygulam›fllar ve postoperatif 24
saat boyunca etkin a¤r› kontrolü sa¤lad›klar›n› bildirmifllerdir. Mark ve ark.(17) koroner arter bypass greft operasyonu geçiren hastalarda yüksek doz intratekal morfin kullanarak stres yan›t ve a¤r› kontrolü üzerine etkilerini incelemifller. ‹ntratekal uygulanan 4 mg morfinin plazma epinefrin
ve norepinefrin düzeylerini bask›lamad›¤›n› ancak postoperatif ekstübasyonda gecikmeye neden oldu¤unu bildirmifl-
Tablo 1. Demografik ve intraoperatif veriler, postoperatif ekstübasyon süreleri ve
intraoperatif kullan›lan toplam fentanil miktar›.
Grup ITM (n=20)
Grup K (n=20)
Yafl(y›l)
58,2±8,7
57,5±9,9
Cinsiyet (K/E)
5/15
9/11
A¤›rl›k (kg)
76,2±10,7
77,1±9,1
EF (%)
61,3±5,6
59,5±7,8
KPB süresi (dk)
84, 6±18,3
89,3±25,7
AKK süresi (dk)
51±16,8
51,7±17,8
Hipotermi ( C)
31,7± 1,2
31,8± 1,3
Ekstübasyon süresi (saat)
5,8±4,4
6,1±3,9
Fentanil (mg)
30,02±5,2
40,77±7,2*
o
*p< 0,05
AKK: Aorta kros klemp, KPB: Kardiyopulmoner bypass
Tablo 2. Hemodinamik Veriler
T1
OAB (mHg)
KH(at›m/dk)
SpO (%)
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
ITM
97,6±20,2
87,4±16,1
88,9±15,7
72,9±11,3
80,9±16,7
79,9±13,7
78,9±12,4
79,1±12,1
Kontrol
98,4±16,6
88,1±15,7
87,1±13,1
74,2±10,1
82,1±13,4
80,1±12,1
79,5±8,5
79,6±12,0
ITM
85,4±15,8
76,4±14,3
84,4±17,6
84,1±15,6
85,4±14,6
84,4±11,6
87,7±15,5
84,3±13,1
Kontrol
82,1±17,4
73,4±11,3
84,5±19,9
84,4±18,9
84,5±13,7
84,5±10,9
84,6±14,1
84,6±10,4
ITM
98,2±1,6
99,3±0,7
98,6±1,3
98,6±1,2
98,4±0,5
98,3±0,9
98,7±0,9
98,9±0,9
Kontrol
98,4±1,4
99,3±0,8
99,2±0,7
99,3±0,8
98,4±1,4
98,8±0,4
98,8±0,6
98,8±0,8
KH: Kalp h›z›, OAB: Ortalama arter bas›nc›
T1: indüksiyon öncesi, T2: sternotomi sonras›, T3: KPB ilk 5. dakika, T4: AKK s›ras›nda,T5: KPB ›s›nma sonu, T6: hastan›n YBÜ
transferinden sonra, T7: postoperatif 8. saat, T8: postoperatif 1. gün
Grup ITM (n=20)
Grup K (n=20)
Kafl›nt›
2
0
Bulant›
5
3
Kusma
4
3
Üriner retansiyon
1
0
MI
1
2
Hematom
0
0
Ölüm
2
4
lerdir. Yüksek doz morfin uygulamalar›nda etkin analjezi
48 saat devam edebilmektedir (9-11). Chaney ve ark. (18)
intratekal morfinin güvenilir bir postoperatif analjezi sa¤l›yor olmas›na ra¤men postoperatif dönemde erken ekstübasyonu geciktirebilece¤ini belirtmifllerdir. Boulanger ve
ark. (19) kardiyak cerrahi geçiren hastalarda intratekal morfin uygulamas›n›n erken trakeal ekstübasyonu engelledi¤ini savunmufllard›r. Çal›flmam›zda; intratekal morfin kullan›-
lan gruptaki hastalarda erken ekstübasyonda geçikme olmad›¤› tespit edildi. Sonuçlar Alhashemi ve ark. (20) yapt›¤› çal›flma ile uyumlu bulunmufltur.
‹ntratekal morfin uygulamas›n›n klasik yan etkileri; kafl›nt›, bulant›-kusma, üriner retansiyon, somnolans ve solunum depresyonudur (21). Çal›flmam›zda intratekal morfin
kullan›lan grupta 3 hastada kafl›nt›, 1 hastada üriner retansiyon saptanm›flt›r. Hiçbir hastada somnolans veya solu-
Tablo 3. Postoperatif komplikasyonlar
21
Grafik 1. Postoperatif kümülatif morfin tüketimi
*
*
*
*
*p< 0,05
Grafik 2. Gruplar›n Serum Kortizol düzeyi
*
*
*
*p< 0,05
Grafik 3. Vizüel Anolog Skala (VAS)
*
*
*
*
*
22
*p< 0,05
*
num depresyonu geliflmemifltir.
Kalp cerrahisinde intratekal morfin uygulamas› heparinizasyondan en az 60 dakika önce gerçeklefltirilmelidir. Tan› ya da tedavi nedeniyle yap›lan lomber ponksiyonda, sistemik heparinizasyon uyguland›¤› zaman subaraknoid ve
epidural hematomlara neden olabilir. Kalp cerrahisindeki
bu uygulamalarda subaraknoid veya epidural hematom bildirilmese de risk yaklafl›k binde 33 kadard›r (22). Bu nedenle bilinen koagülopatisi olan hastalarda bu teknik kullan›lmamal›d›r. E¤er lomber ponksiyon s›ras›nda kanama gözlendiyse cerrahi 24 saat ertelenmelidir. Çal›flmam›zda lomber ponksiyon s›ras›nda hiçbir hastada kanama gözlenmemifltir. Hiçbir hastada subaraknoid veya epidural hematom
geliflmemifltir. Fitzpatrick ve ark. (23) 3400 hastal›k, Vanstrum ve ark. (24) 1000 hastal›k serilerinde; hiçbir hastada
subaraknoid veya epidural hematom geliflmedi¤ini bildirmifllerdir.
Sonuç olarak; preoperatif 20 mcg/kg intratekal morfinin belirgin yan etki ve komplikasyonlar olmaks›z›n kardiyak cerrahide postoperatif dönemde etkin a¤r› kontrolü
sa¤lad›¤›, cerrahi travmaya stres ve hemodinamik yan›t›
azaltt›¤› kan›s›na var›ld›.
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KAYNAKLAR
Liem TH, Booij LH, Gielen MJ, Hasenbos MA, van Egmond J. Coronary artery bypass grafting using two
different anesthetic techniques: Part 3: Adrenergic
responses. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:162167.
Reves JG, Karp RB, Buttner EE, Tosone S, Smith LR,
Samuelson PN, et al. Neuronal and adrenomedullary
catecholamine release in response to cardiopulmonary bypass in man. Circulation 1982;66:49-55.
Liem TH, Hasenbos MA, Booij LH, Gielen MJ. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 2: Postoperative outcome. J
Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:156-161.
Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, Leung JM,
Browner WS, Goehner P, et al. Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. The Study of Perioperative
Ischemia (SPI) Research Group. Anesthesiology
1992;76:342-353.
Anand KJ, Hickey PR. Halothane-morphine compared
with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J
Med 1992;326:1-9.
Kayhan Z. Klinik Anestezi II. Bask›. Logos Yay›nc›l›k,
‹stanbul 1997;354-360.
Gill GN. Endocrine and reproductive Diseases. ‹n:
Wyngaarden B, Smith LH, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine. 19,h ed. Philadelphia-W.B. Saunders, 1992: 1194-1397.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Jones SEF, Beasley JM, Macfarlane WR, et al. Intrathecal morphine for postoperative pain relief in children.
Br J Anesth 1984;56:137-140.
Rawal N, Arner S, Gustafsson ,Allvin R. Present state
of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden.Br J Anaest 1987;59:791.
Cousins MJ, Mather LE. Epidural and intrathecal administration of opioids .Anesthesiology 1984;61:276310
Maestroni GJM , Conti A. Anti-stress role of the immuno- opioid netvvork: Evidence for a physiological
mechanism involving T cell-derived, immunoreactive
b-endorphin and metenkephalin binding to thymic
opioid receptors. Int J Neurosci 1991; 61: 289-298.
Hall R,Natasha A.Does intrathecal morphine alter the
stress response following CABG surgery.Can J Anesth
2000;47:5-463
Etches RC, Sandler AN, Daley MD. Respiratoyr depression and spinal opioids. Can J Anaesth 1989;36:165185
Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstrom B.
Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine
analgesia. Anesthesiology 1984;60:448-454
Roediger L, Joris J, Senard M. The use of pre-operative intrathecal morphine for analgesia following
CABG. Anesthesia 2006;61:838
Mark A, Chaney MD. ‹ntrathecal and Epidural Anesthesia and Analgesia for cardiac surgery.Anesth Analg
2006;102:45-64
Chaney MA, Furry PA, Fluder EM, Slogoff S. Intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting and
early extubation.Anesth Analg 1997;84:241-248
Boulanger A, Perreault S, Choiniere M, et al.Intrathecal morphine after cardiac surgery. Ann Pharm Fr
2002;36:1337-1343.
Alhashemi JA, Sharpe MD, Harris CL, et al. Effect of
subarachnoid morphine administration on extubation
time after CABG surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth
2000;14.639-644
Chaney MA. Side effects of intrathecal and epidural
opioids.Can J Anaesth 1995;42:891-903
Owens EL, Kasten GW, Hessel EA. Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization:a case report,review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg
1986;65:1201-1207.
Fitzpatrick GJ., Moriarty DC. ‹ntrathecal morphine in
the management of pain following cardiac surgery:a
comparison with morphine i.v. Br J Anesth 1988; 60:
639-644
Vanstrum GS, Bjornson KM, Ilko R. Postoperative effects of intrathecal moorphine in coronary artery
bypass surgery. Anesth Analg 1988;67:261-267
23
400 μg Oral and Vaginal Misoprostol
Comparison Before Manual Vacuum Aspiration
for Voluntary Termination of Pregnancy Before
10 Weeks Gestation
10 Haftal›ktan Önceki ‹stemli Gebelik
Sonland›r›lmas›nda Kullan›lan Manuel Vakum
Aspirasyonundan Önce 400 μg Oral ve Vaginal
Misoprostolün Karfl›laflt›r›lmas›
Dr. Erdin ‹lter / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Aygen Çelik / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Tonguç Gündüz / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Berna Halilo¤lu / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Meryem Küçükaflç› / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Mofle Benhabib / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Serpil Bozkurt / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Ümit Özekici / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac› 10 haftadan küçük gebeliklerin terminasyonu için kullan›lan cerrahi evakuasyonun 3 ve 6
saat öncesi kullan›lan 400 μg oral ve vaginal misoprostolün etkinli¤i ve tolerabilitesinin karfl›laflt›r›lmas›
Gereç ve Yöntemler: Klini¤imizde en s›k kullan›lan 4 misoprostol rejiminin kullan›ld›¤› 210 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi; Evakuasyondan 3 saat önce oral 400 μg (O3), 6
saat önce oral 400 μg (O6), 3 saat önce ovaginal 400 μg (V3),
6 saat önce vaginal 400 μg (V6).
Bulgular: Dozaj›na, kullan›m yoluna ve zamanlamas›na bak›lmaks›z›n misoprostolün servikal dilatasyon üzerine belirgin
etkisi vard›r. Dilatasyon ihtiyac› kontrol grubuna k›yasla tüm misoprostol gruplar›nda belirgin olarak azd›r. Di¤er dört gruba k›yasla kontrol grubunda %5.8 oranla afl›r› miktarda kan kayb›
izlenmifltir. Postoperatif inceleme, hematocrit düflüflü, endometrial kal›nl›k ve analjezik ihtiyac› tüm gruplarda benzer bulunmufltur. Preoperatif VAS skorlar› O6 ve V6 gruplar›nda yüksekti. En s›k görünen yan etki bulant› olup, özellikle oral (O3,
O6) gruplarda belirgindi.
Sonuç: Analiz 10 haftal›k ve öncesi gebeli¤in istemli sonland›r›lmas›ndan 3 saat önce al›nan 400 μg vaginal misoprostolün ideal kullan›m yolu ve dozaj› olarak göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Misoprostol; planlanmam›fl gebelik
ABSTRACT
Aim: The aim of the present study was to compare the effectiveness and tolerability of 400 μg oral and 400 μg vaginal misoprostol administered 3 or 6 hours before surgical evacuation for
termination of pregnancy before 10 weeks of gestation
Material and Method: A total of 210 patients with mostly
used four regimens in our department; oral 400 μg misoprostol
3 hours before evacuation (O3), oral 400 μg misoprostol 6 hours
before evacuation (O6), vaginal 400 μg misoprostol 3 hours
before evacuation (V3), vaginal 400 μg misoprostol 6 hours
before evacuation (V6) were retrospectively analyzed.
Results: Misoprostol administration regardless to dosage,
route and timing had significant effect on cervical dilatation.
Dilatation requirement was significantly low in all misoprostol
groups compared with control. 5.8% of subjects in control
group had abundant blood loss significantly higher than other
four groups. Postoperative evaluation showed that hematocrite
decrease, endometrial thickness measurement and postoperative
analgesic usage were similar in all groups. Preoperative VAS
scores were higher in O6 and V6 groups. The most frequent side
effect was nausea and it was especialy seen in oral (O3,O6)
groups.
Conclusion: The analyze showed that 400 μg vaginal misoprostol taken 3 hours before vacuum aspiration for voluntary termination of pregnancy before 10weeks gestation seems as an
ideal route and dosage.
Key words: Misoprostol; unplanned pregnancy;
AIM
Each year 46 million pregnancies are terminated
voluntarily. Nearly 60% of these terminations carried out
under safe conditions and the remaining are “unsafe
abortions”. At the second half of the twentieth century,
dilatation and curettage (D & C) was the most common
method for safe termination of early pregnancy until
1960s when the vacuum aspiration gained greater
acceptance and has become the standard of care (1,2).
Misoprostol (15-deoxy-16-hydroxy-16-methyl prostaglandin E1) is a synthetic prostaglandin E1 analogue. It was
developed by Searle in 1973 for the treatment and prevention of peptic ulcer due to its inhibition of gastric acid secretion and its various mucosa-protective properties (3). Besides
this action on the digestive tract, misoprostol is also a strong
stimulator of uterine contractility, cervical ripening and dilatation (4). Misoprostol like agents, that have great importance for successful vacuum aspiration, seems to be needed for
minimizing the risks related with inadequate cervical dilatation such as incomplete evacuation of the uterine cavity and
excessive bleeding due to retained products and damage to
the cervix in the form of cervical lacerations or cervical stenosis and incompetence with possible negative impacts on future pregnancies (5).
As a cervix-ripening agent, misoprostol has demonstrated usefulness by both oral and vaginal routes in a dose
of 400 μg, as self-administered or as administered by a
physician. The oral route mostly caused more side effects
than the vaginal route. However there is no consensus
about the timing of administration (6-8).
The aim of the present study was to compare the
effectiveness and tolerability of 400 μg oral and 400 μg
vaginal misoprostol administered 3 or 6 hours before
surgical evacuation for termination of pregnancy before 10
weeks of gestation.
MATERIAL AND METHOD
A total of 312 patients complied with gestational age
of up to 84 days of amenorrhea were retrospectively
analyzed. The patients with systemic disease, history of
cervical minor or major operations (electrocautery,
conization, cervical cerclage, etc.), active genital infection,
bleeding or spotting during the current pregnancy or
threatened or missed abortion, multiple pregnancy and
basal cervical dilatation greater than 4 mm were excluded
from the study.
A total of 210 patients with mostly used four regimens
in our department; oral 400 μg misoprostol 3 hours before
evacuation, oral 400 μg misoprostol 6 hours before
evacuation, vaginal 400 μg misoprostol 3 hours before
evacuation and vaginal 400 μg misoprostol 6 hours before
evacuation are retrospectively analyzed. Also 42 women
without any medication are taken as the control group.
Four different protocols used in the department were
assessed retrospectively.
Group 1, oral misoprostol (O3) 400 μg 3 hours before
vacuum aspiration (n =48);
Group 2, oral misoprostol (O6) 400 μg 6 hours before
Group 3, vaginal misoprostol (V3) 400 μg 3 hours before
Group 4, vaginal misoprostol (V6) 400 μg 6 hours before
Group 5, control without any medication (n =42);
All the patients were taken for manual vacuum
aspiration (MVA) with Karman suction curette under
general anesthesia. After the aspiration had ended, the
uterine cavity was carefully checked with a curette. All
uterine aspirations were performed with the assistance of
direct abdominal ultrasound.
RESULTS
Table 1 shows baseline characteristics. The mean age
of women was about 30-35 years, with mean gestational
week of 6-7weeks. The four study groups and the control
group were similar in terms of demographic variables,
gestational age in weeks at the time of surgical evacuation
and obstetric history, (gravidity, parity, and number of
primiparous and multiparous patients) (Table 1).
Age
(years)
(mean)
Gravidity Parity
(mean)
(mean)
D&C
(mean)
Vaginal
birth
(mean)
Caeserean
Section
(mean)
Gestational
week
(mean)
O3 (n=48)
31,62
2,62
1,06
0,44
0,62
0,44
6,06
O6 (n=54)
33,62
3,38
1,5
0,62
0,88
0,62
6,38
V3 (n=56)
35,21
3,07
1,43
1,36
0,93
0,50
6,43
V6 (n=52)
30,67
2,92
0,96
0,25
0,63
0,33
6,42
Control (n=42)
31,35
2,68
1
0,40
0,45
0,55
6,20
Table 1. Baseline characteristics of the groups
25
Operative outcome measures
In the operation room; the postmedication cervical
dilatation before termination, duration of the procedure
and intraoperative bleeding, need for dilatation were
evaluated.
Before termination in the operating room, the size of
the largest Hegar’s dilator that could be passed into the
cervical os without resistance was recorded as the cervical
dilation achieved by medication. The mean dilatation
recorded for all groups were 4.06, 5.25, 5.93, 6.07 and
2.95 respectively. Misoprostol administration regardless to
dosage, route and timing had significant effect on cervical
dilatation (Table 2).
The need for dilatation was also assessed in all groups.
62.5% of O3 group, 62.9% of O6 group, 67.8% of V3
group and 63.4% of V6 group didn’t need any
intraoperative dilatation before evacuation. On the other
side 73.9% patients without medication needed
dilatation. Dilatation requirement was significantly low in
all misoprostol groups compared with control, but no
difference was found between the misoprostol groups
(Table 2).
Surgical time was measured immediately from the
speculum inserted after the general anesthesia had been
administered until the speculum had been removed at the
end of the procedure. The surgical timings were 9.56,
9.38, 9.00, 9.00 and 10.85 minutes in groups 1-5
respectively. The time spent for evacuation was less in
group 1, 2, 3, 4 then group 5 but was not significant
(Table 2). The surgical termination was unsuccessful in two
of the control group subjects. The surgeon was unable to
pass the Carmen cannula from the cervical os in both
patients.
Intraoperative blood loss was subjectively measured by
the surgeon as scarce, usual or abundant (Table 3). All
misoprostol groups had similar results for intraoperative
blood loss. 5.8% of subjects in control group had
abundant blood loss significantly higher then other four
groups.
Postoperative outcome measures
Postoperatively subjects were assessed 2 hours and 7
days after the surgical procedure. None of the subjects had
serious postoperative complications. The vital signs were
evaluated for 2 hours and all the patients were discharged
2 hours after the procedure. In the 7th day postoperative
examination, the hematocrite levels, endometrial thickness
and postoperative analgesic requirement were examined.
Preoperative hematocrite levels of the five groups were
(O3:36.6% O6:34.3% V3:36.3% V6:34.5% Control:
Table 2. Preoperative outcome measures
Cervical dilatation
achieved by
medication (mean)*
No Need for
Dilatation
Duration of the
procedure (mean)
(in minutes)
O3 (n=48)
4,06
62,5% n=30
9,56
O6 (n=54)
5,25
62.9% n:34
9,38
V3 (n=56)
5,93
67.8% n:38
9,00
V6 (n=52)
6,07
63.4% n=33
9,00
Control (n=42)
2,95¶
26.1% n=11
10,85
* The size of the largest Hegar’s dilator that could be passed into the cervical os without
resistance was recorded as the cervical dilation
¶ P<0.05 Control group compared with study groups
Table 3. Intraoperative blood loss
26
Scarce
Usual
Abundant
O3 (n=48)
50%
50%
0%
O6 (n=54)
53.7%
46.3%
0%
V3 (n=56)
64.9%
33.9%
0.02%
V6 (n=52)
67.3%
32.7%
0%
Control (n=42)
59.5%
35.7%
5.8%¶
¶ P<0.05 Control group compared with study groups
36.4%) similar, and did not changed postoperatively at the
seventh day (O3:36.1% O6:33.5% V3:35.7% V6:34%
Control:35.6%). When postoperative follow-ups were
evaluated, the number of days of spotting or bleeding
after vacuum aspiration showed no difference between
the groups (O3:4.1, O6:4.6, V3:4.3, V6:3.4, Control:5.1, in
days).
Seven days after evacuation, mean endometrial
thickness measured by transvaginal ultrasonography
(General electric Loqic 200) in the misoprostol groups were
similar to eachother and control group. (O3;3.31mm,
O6;4.75mm, V3;3.79mm, V6;4.25, Control;4.55mm).
Postoperative analgesic requirement which was assessed
by the number of pills used during this period was similar
for all groups.
Complications, side effects and pain scores
The pain scores and side effects of the medication just
before the surgical procedure were analyzed. The degrees
of the pain of the subjects were tested by VAS (visual
analogue scale) which was a horizontal line, 10cm in
length. The subjects marked on the line, the point that
they felt, representing their pain perception of the current
state. The pain score was determined by measuring in
centimeters from the left hand end of the line to the point
that the patient marked. The pain VAS scores were
measured before evacuation, 2 hours after evacuation and
seven days after evacuation.
The mean VAS score before evacuation were
statistically high in O6 (4,38) and V6 (4,33) groups. O3
(1,88) and V3 (1,86) groups’ VAS scores were slightly
higher then the control (0,92) but not statistically
significant. The VAS scores at the 2nd hour and 7th day
were also assessed and no difference was found (Table 5).
The side effects evaluated preoperatively were shown
in Table 5. The mostly seen side effect of misoprostol was
nausea. The other mostly seen side effects were; vomiting,
fever and diarrhea. Nausea was significantly higher in oral
groups rather then vaginal and control groups. Nearly 1/3
of the subjects in oral groups experienced nausea without
vomiting. Vomiting, fever and diarrhea was similar in all
groups.
The presence of vaginal bleeding before the surgical
procedure was also assessed. The bleeding was seen in
25%, %25.9, 30.3%, 51.9% and 0.02% of subjects in
group1-5 respectively. It was significantly high in V6 group
then control and other study groups (Table 6)
DISCUSSION
There are many different protocols used for first
Table 4. Postoperative measures
Preoperative
Hematocrit
Postoperative
Hematocrit
Days with
spotting or
bleeding
(mean)
7th day
endometrial
thickness
(mean) (in mm)
The number of
analgesic
pills used
(mean)
O3 (n=48)
36.6%
36.1%
4.1
3.31
1.88
O6 (n=54)
34.3%
33.5%
4.6
4.75
2.50
V3 (n=56)
36.3%
35.7%
4.3
3.79
1.36
V6 (n=52)
34.5%
34.0%
3.4
4.25
1.00
Control (n=42) 36.4%
35.6%
5.1
4.55
2.35
VAS score (Preoperative)
VAS score (2nd hour)
VAS score (7th day)
O3 (n=48)
1,88
2,50
2,38
O6 (n=54)
4,38¶
2,38
2,12
V3 (n=56)
1,86
2,00
1,93
V6 (n=52)
4,33¶
2,50
2,33
Control (n=42)
0,92
2,70
2,42
¶ P<0.05
Table 5. Side effects after misoprostol administration
27
Table 6. Side effects after misoprostol administration
Nausea
Vomiting
Fever
Diarrhea
Presence of
bleeding
O3 (n=48)
64.58% n=31¶ 6.25% n=3
2.08% n=1
2.08% n=1
25% n=12
O6 (n=54)
64.81% n=35¶ 5.55% n=3
4.16% n=2
1.85% n=1
25.9% n=14
V3 (n=56)
33.92% n=19
3.57% n=2
1.78% n=1
0% n=0
30.3% n=17
V6 (n=52)
40.38% n=21
7.69% n=4
0% n=0
0% n=0
51.9% n=27 ¶
4.76% n=2
0% n=0
2.38% n=1
0.02% n=1
Control (n=42) 19.04% n=8
¶ P<0.05
trimester pregnancy termination. Especially in developing
countries, since the educated trained staff number is not
enough, some non-surgical abortion techniques are
provided as well. These medical techniques usually include
mifepristone followed by prostaglandin analogue. But for
many countries like Turkey, since mifepristone is not
available, surgery still seems to be the first choice for
voluntary termination. In this retrospective analyze we tried
to find answer for three simple questions. Should
misoprostol be given as a premedication before manual
vacuum aspiration (MVA) with Karman suction curette
under general anesthesia for pregnancy termination
before 10 weeks of gestation? If yes, what should be the
route of administration and when should be the ideal
timing?
In the study we assessed two different routes (oral and
vaginal) and two different timing (3 and 6 hour before
procedure) and compared with a control group without
any medication. Zieman et al.(9) performed the first
pharmacokinetic study comparing the oral and vaginal
routes of administration in 1997.They found out that the
area under the plasmaconcentration-versus-time curve
(AUC) which represents the bioavailability of misoprostol
after vaginal administration was significantly greater than
that following oral administration.
28
Postmedication cervical dilatation before termination
& Need for dilatation & Preoperative bleeding
As we focused on the preoperative parameter analyze,
in the analyze it’s obvious that regardless to timing, vaginal
administration of misoprostol have greater effect on
cervical dilatation. But the average dilatation for both
vaginal and oral routes was lower then previously reported
studies (10-12) but similar to one reported from Spain (13).
Also the evacuation with prior vaginal premedication
needed less dilatation. Both the oral and vaginal group
needed statistically significant less dilatation then the
control group (14).
Decreasing the need for cervical dilatation has the
potential to decrease the number of uterine perforations
that may complicate up to 2% of the first trimester surgical
abortions (15) On the other hand, most of the uterine
perforations are clinically unnoticed without causing
serious complications and the incidence may be as low as
0.12% in the experienced hands of senior surgeons.
The strong actions of vaginal groups on cervix uteri
brought out an unwanted problem. 51.9% of V6 group
subjects had bleedings preoperatively which was higher
then the oral and control group. This is an important side
effect of the medication that may decrease the patients’
compliance to the procedure and the comfort of the
subjects.
Intraoperative bleeding & Duration of the procedure
Intraoperative blood loss was less in the vaginal groups
but statistically there were no difference between the five
groups, however it’s not measured but the staff’s
observations were considered. The loss was reported
similar in recent studies, too (13).
Duration of the procedure did not differ between the
groups, and it was longer to what has been reported by
others (5) However, the terminations in our study were all
done by second year trainees which may explain the long
duration of the procedure (16,17).
Vas score
Regarding pain scores as assessed using the VAS, O3,
V3 and control groups were nearly same prior to
evacuation (Table 5). O6 and V6 groups had significantly
higher scores preoperatively. Two hours and seven days
after evacuation, pain scores were comparable for all the
misoprostol and control groups. The total number of
analgesic pills used between evacuation and the seventh
day were high in O6 and control groups (O3:1.88,
O6:2.50, V3:1.36, V6:1.00, Control:2.35).
The hematocrite levels & Mean endometrial thickness
Preoperative hematocrite levels of the groups were
changed minimally and similarly in all groups without any
significant differences. Also we evaluated the number of
days of bleeding or spotting after the procedure, showing
no significant differences between any groups. Prior
medication did not significantly effect the bleeding
postoperatively as previously shown in other researches (5).
In the present study, the mean thickness of
endometrial line was evaluated 7 days after evacuation
finding no differences between the groups. As previously
analyzed postoperative thickness is an important indicator
for a successful termination procedure (18-20).
Although the endometrial line was thinner in O3 and
V3 groups, all groups had lines lower than 5mm that
indicated a successful termination without any rest tissue.
Complications and Side Effects
There were many conflicting results for side effects of
misoprostol used at the first trimester. Except the nausea
the side effects of misoprostol was minimal in our study.
The oral group had higher incidence of nausea compared
with the vaginal and control groups. We found no
difference between oral, vaginal and control group when
compared the other side effects like, vomiting, fever and
diarrhea. Previously many other researches proved the
higher gastrointestinal side effects after oral route (21-26).
The overall bioavailability is higher with vaginal
misoprostol, but peak plasma concentration is higher with
oral than with vaginal route and it is believed that this high
peak plasma concentration may be the cause of the
increased systemic adverse effects (27).
5.
6.
7.
8.
9.
10.
As a conclusion, the study showed that 400 μg vaginal
misoprostol taken 3 hours before vacuum aspiration for
voluntary termination of pregnancy before 10weeks
gestation seems as an ideal route and dosage by
decreasing the need for cervical dilatation with higher
cervical dilatation levels with fewer side effects. Vaginal
misoprostol given 6 hours before the procedure have high
preoperative bleeding ratio and pain scores which limits its’
usage.
REFERENCES
1. WHO-World Health Organization. Unsafe abortionGlobal and regional estimates of the incidence of
unsafe abortion and associated mortality in 2000. 4th
edition. WHO; 2004. 82pp. Available in: http://www.
who.int/reproductive-health/publications/unsafe_
abortion_estimates _04/estimates.pdf.
2. Goldberg AB, Dean G, Kang MS, Youssof S, Darney
PD. Manual versus electric vacuum aspiration for early
first-trimester abortion: a controlled study of
complication rates. Obstet Gynecol 2004;103:101–7.
3. Watkinson G, Hopkins A, Akbar FA. The therapeutic
efficacy of misoprostol in peptic ulcer disease.
Postgrad Med J 1998;64:60–77.
4. Gemzell KD, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong
PYK, Bygdeman M. Comparison between oral and
11.
12.
13.
14.
15.
vaginal administration of misoprostol on uterine
contractility. Obstet Gynecol 1999;93:275–280.
Cakir L, Dilbaz B , Caliskan E, Dede F. S, Dilbaz S,
Haberal A. Comparison of oral and vaginal
misoprostol for cervical ripening before manual
vacuum aspiration of first trimester pregnancy under
local anesthesia: a randomized placebo-controlled
study. Contraception 2005;71:337–342
Carbonell JLL,Velazco A, RodriguezY, Tanda R,
Sanchez C, Barambio S, et al. Oral versus vaginal
misoprostol for cervical priming in first trimester
abortion. A randomized trial. Eur J Contracept Reprod
Health Care 2001;6:134–40.
Oppergaard K, Abdelnoor M, Nesheim BI, Jerve F,
Eskild A. The use of oral misoprostol for pre-abortion
cervical priming: a randomised controlled trial of 400
versus 200 μg in first trimester pregnancies. BJOG
2004;111:154–159.
Hamoda H, Ashok P, Flett GMM, Templeton A. A
randomized controlled comparison of sublingual and
vaginal administration of misoprostol for cervical
priming before first-trimester surgical abortion. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:55–59.
Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Bansketer D,
Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with
oral or vaginal administration. Obstet Gynecol
1997;90:88–92.
Hamoda H, Ashok P, Flett GMM, Templeton A. A
randomized controlled comparison of sublingual and
vaginal administration of misoprostol for cervical
priming before first-trimester surgical abortion. Am J
MacIssac L, Grossman D, Balisteri E, Darney P. A
randomized controlled trial of laminaria, oral
misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion.
Taner ZM, Nas T, Bor P, Güner H, Y›ld›r›m M. Yasal
Tahliye Öncesi Servikal Dilatasyonu Sa¤lamak ve
Kolaylaflt›rmak Amac› ile Misoprostol Kullan›m›.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1997;7(3):159-162
Esteve JL, Mar›´ JM, Valero F, Llorente M, Salvador I,
Varela I, et al. Sublingual versus vaginal misoprostol
(400 Ag) for cervical priming in first-trimester
abortion: a randomized trial Contraception 74 (2006)
328–333
Ashok PW, Hamoda H, Nathani F, Flett GM,
Templeton A.Randomized controlled study
comparing oral and vaginal misoprostol for cervical
priming prior to surgical termination of pregnancy. Br
J Obstet Gynaecol 2003;110:1057–1061.
Kaali SG, Szigetvari IA, Bartfai GS. The frequency and
management of uterine perforations during first
trimester abortions. Am J Obstet Gynecol 1989;161:
406–408.
29
16. MacIssac L, Grossman D, Balisteri E, Darney P. A
randomized controlled trial of laminaria, oral
misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion.
17. Aronsson A, Helstrfm L, Gemzell-Danielsson K.
Sublingual compared with oral misoprostol for
cervical dilation prior to uterine aspiration: a
randomized comparison. Contraception 2004;69:
165–169.
18. Salakos N, Iavazzo C, Bakalianou K, Gregoriou O,
Paltoglou G, Kalmantis K, et al. Misoprostol use as a
method of medical abortion. Clin Exp Obstet Gynecol
2008;35:130–132 .
19. Robledo C, Zhang J, Troendle J, Barnhart K, Creinin
MD, Westhoff C, et al. Clinical indicators for success
of misoprostol treatment after early pregnancy
failure. Int JGynecol Obstet 2007;99:46–51.
20. Reeves MF, Lohr PA, Harwood BJ, Creinin MD.
Ultrasonographic endometrial thickness after medical
and surgical management of early pregnancy failure.
21. Tang SO, Chung HP The pharmacokinetics and
different regimens of misoprostol in early firsttrimester medical abortion Contraception 2006;
74:26–30.
22. Ashok PW, Hamoda H, Nathani F, Flett GM,
30
23.
24.
25.
26.
27.
Templeton A. Randomized controlled study
comparing oral and vaginal misoprostol for cervical
priming prior to surgical termination of pregnancy. Br
J Obstet Gynaecol 2003;110:1057–1061.
Kulier R, Gulmezoglu A, Hofmeyr G, Cheng L,
Campana A. Medical methods for first trimester
miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:
CD002855.
Pang MW, Lee TS, Chung TK. Incomplete miscarriage:
a randomized controlled trial comparing oral with
vaginal misoprostol for medical evacuation. Hum
Reprod 2001;16: 2283–2287.
Helena von Hertzen, Gilda Piaggio, Nguyen Thi My
Huong, Effi cacy of two intervals and two routes of
administration of misoprostol for termination of early
pregnancy: a randomised controlled equivalence trial
Lancet 2007;369:1938–1946
Von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai
G,Erdenetungalag R, Gemzell Danielsson K, et al.
WHO multinational study of three misoprostol
regimens after mifepristone for early medical abortion
I: Efficacy. BJOG 2003;110:808–818.
Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney
PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or
vaginal administration. Obstet Gynecol 1997;90:88–
92.
OLGU SUNUMU
S›rt A¤r›s› Nedeni Tüberküloz
Spondilit Olabilir
Tuberculous Spondylitis May be
The Cause of Back Pain
Dr. Betül Toygar / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD
Dr. Nurdan Kotevo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD
Dr. Hayal Ahmeto¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD
ÖZET
Spinal enfeksiyonlar›n en s›k nedeni tüberküloz olup,
tercihen orta torakal ve üst lomber vertebralar tutulur. Hastal›¤›n bafllang›c›n›n sinsi, radyografik bulgular›n›n yavafl seyirli olmas› ve spesifik semptomlar›n›n olmamas›yla tan› gecikir. Uzun süren bel ve s›rt a¤r›s›n›n yan› s›ra, konstitüsyonel semptomlar ve akut faz cevab›n›n yüksek olmas› tüberküloz spondiliti düflündürmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme tan›da önemli yer tutar. Erken tan› ve uygun tedavi hastan›n geliflebilecek morbiditesinin önlenmesinde
büyük önem tafl›r. Poliklini¤imize medikal tedaviye dirençli
s›rt ve bel a¤r›s› ile baflvuran iki tüberküloz spondilit olgumuzu tan› ve tedavi yaklafl›mlar› ile tart›flmak üzere sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: bel a¤r›s›, s›rt a¤r›s›, spondilit, tüberküloz
ABSTRACT
Tuberculosis is the most frequent cause of spinal infections with a preferential involvement of the midthoracic
and upper lumbar vertebrae. Since the onset of disease is
insidious and the development of radiographic anormalities is slow; with lack of spesific symptoms, the diagnosis is
delayed. Long-lasting back pain with constitutional symptoms and elevated acute phase response, tuberculous
spondylitis should be considered. Magnetic resonance
imaging has an important place in diagnosis. Early diagnosis and proper therapy is important in prevention of possible morbidities. We present two cases with back pain
referred to our outpatient department, not responding to
medical therapy and aim to discuss diagnostic and therapetic aspects.
Key words: Spondylitis, tuberculosis, low back pain
G‹R‹fi
Tüberküloz hastalar›n›n % 1’inden az›nda iskelet tutulumu görülürken, yar›s› da omurga tutulumu fleklindedir
(1,2). Orta torasik ve üst lomber vertebralar en s›k tutulur
(3). Bafllang›ç çok sinsidir. Klinik görünüm de¤iflkendir, radyografik görünüm yavafl geliflir, akci¤er tutulumu her zaman olmaz, ancak konstitüsyonel bulgular efllik edebilir.
Spesifik bulgular›n olmamas› tan›y› geciktirir. MRI osteitisi
ve paravertebral yumuflak doku tutulumunu, varsa abseyi,
diskitisi, kök bas›s›n› veya birden çok seviye tutulumu gösterebilmesi nedeniyle en önemli görüntüleme yöntemidir(4). Poliklini¤imize medikal tedaviye dirençli s›rt ve bel
a¤r›s› ile baflvuran tüberküloz spondilit tan›s› koydu¤umuz
iki olgumuzu tan› ve tedavi yaklafl›mlar› ile sunuyoruz.
Olgu 1: 77 yafl›nda kad›n hasta; 6 ayd›r devam eden s›rt
a¤r›s›, halsizlik ve kilo kayb› flikayetleri ile baflvurdu.Genel
görünümü anemik olan hastan›n özgeçmiflinde tip II diyabet ve hipertansiyondan baflka bir özellik yoktu. Travma tan›mlam›yordu. Lomber hareketleri ileri derecede k›s›tl› idi.
Di¤er sistem muayenelerinde özelik yoktu. Nörolojik muayenesi normaldi. Laboratuar tetkiklerinde sedimantasyon
125mm/saat, CRP: 5.8mg/dl, Hb:9.7g/dl, Hct:30.4, trombosit: 217.000, Alkali fosfataz:147 gr/dl, immun elektroforezi normal, biyokimya de¤erleri normal s›n›rlarda idi. Akci¤er grafisi ve bat›n ultrasonunda özellik yoktu. Direkt lomber grafide L1-2 aral›¤› dar görünüyordu. Lomber MRI tetkikinde L1-2 disk yüksekli¤i azalm›fl, L1 ve 2 endplatolar
düzensiz, L1-2 vertebralarda diffüz ödem, kontrast verilme-
sini takiben vertebra korpuslar›nda diffüz heterojen kontast tutumu, vertebra anteriorunda 15x9m yumuflak doku komponenti spondilodiskit düflündürmekte idi. PPD:
3 mm bulundu. BT alt›nda al›nan materyal patolojik incelemede ve direkt ARB tetkikinde özellik göstermedi.
Kültür haz›rland›. PET (Pozitron emisyon tomografisi) yap›lan hastan›n ayn› bölgede tutulum saptand›. Quantiferron sonuçlar› pozitif gelen hastan›n nöroflirurji bölümü ile yap›lan konsültasyonunda hastan›n da iste¤i do¤rultusunda antitüberküloz tedavisi baflland›.
Olgu 2: 66 yafl›nda kad›n hasta 4 ayd›r devam eden
s›rt a¤r›s› flikayeti ile çeflitli merkezlerde görülmüfl, verilen tedavilerden cevap alamam›flt›. Zonklama tarz›nda
olan a¤r›s›n›n gö¤üs içine do¤ru yay›l›p, bask› hissi oluflturdu¤unu, hareketle ve oturmakla art›p, dinlenince
azald›¤›n› ve gece özellikle çok fliddetlendi¤ini ifade ediyordu. Özgeçmiflinde ve fizik muayenesinde özellik yoktu. Akci¤er grafisinde sol hiler bölgede dolgunluk farkedilmesi üzerine toraks BT ve kan testleri istendi. Sedimantasyon: 115mm/saat, CRP: 3.6mg/dl, idi. BT’de D8
vertebra cismi sa¤ yar›m›nda destrüksiyona neden olan,
vertebra lateraline uzan›m gösteren yumuflak doku kitlesi saptand› (Resim 1). Yay›l›m durumunu de¤erlendirmek
için dorsal ve lomber MRI tetkiki yap›ld›. MRI: D8 ve D9
32
Olgu 1, Resim 1-2
sa¤ yar›m›nda 37x27 mm aksiyel çapl› yumuflak doku
lezyonu, yan› s›ra L1 vertebra sol yar›m›nda 5mm çapl›,
S1 vertebra sa¤ yar›m›nda 16 mm çapl›, T1 vertebrada
hipointens T2’ de izointens nodüler lezyonlar kontrast
tutan özellikteydi. Metastaz olas›l›¤› ve primer odak
araflt›rmas› için PET yap›ld›. D7-8 omurlar›n sa¤ yar›m›nda yumuflak doku komponentinin efllik etti¤i hipermetabolik, litik, ekspansil lezyonun metastaz veya enfeksiyon
ay›r›m› tam olarak yap›lamad›. (Resim 2). Gö¤üs cerrahisi ve nöroflirurji bölümünün ortak konsültasyonu ile cerrahi planland›. Hasta kendi iste¤i ile d›fl merkezde gö¤üs
cerrahisi klini¤inde videotorakoskopi ile opere edildi.
Abse drenaj› yap›ld›. Kültür sonucunda ARB pozitif bulunan hastaya antitüberküloz tedavisi baflland›. fiikayetleri
tamamen düzelen hastan›n tedavisi halen devam etmektedir.
TARTIfiMA
Her iki hastam›z da medikal tedaviye dirençli s›rt ve
bel a¤r›s› ile baflvurmufltu. Her iki olgumuz da 6. ve 7.
dekatda olmakla birlikte , endemik bölgelerde yap›lan
genifl epidemiyolojik çal›flmalarda spinal tuberkuloz, 40
yafl alt›nda, üstündekilere göre daha s›k görülür (relatif
risk 2.7, %95 güvenlik aral›¤›: 2.39-3.08) ( 5).
Birinci olguda a¤r›n›n yan›s›ra kilo kayb› ve halsizlik
yak›nmas› mevcutken ,ikinci olgumuzun genel durumu
iyiydi. Her ikisinde de tüberküloz hikayesi yoktu. ‹kinci
olgumuzun akci¤er grafisinde sol hiler bölgede flüpheli
gölge mevcuttu (Resim1). Her iki hastam›zda da sedimantasyon yüksek ve ilk hastada PPD negatif idi. Birinci
olguda Qantiferron pozitifti. PPD pozitifli¤inin prediktivitesi %86’d›r (7).
Direkt grafide ilk olguda L1-2 eklem aral›¤›n›n daralmas› d›fl›nda bulgu yokken, ikinci olguda hiler geniflleme
dikkati çekti. Ancak her iki olguda da MRI bulgular› diskit
ve absenin yerini tan›mlad›. Konvansiyonel radyografide
patolojik görüntü sadece %60 olguda görülebilir (6).
(Olgu 1 Resim 1-2; Olgu 2 Resim 1-2)
Tüberküloz spondilitte enfeksiyon oda¤› vertebra
metafizinden bafllayarak komflu ‘endplate’ hasar› yapar,
radyolojik olarak fark edilebilmesi 2 veya 5 ay sonra
mümkündür (2).
MRI tetkiki %96 sensitivite, %93 spesifite, %94
do¤ruluk ile en güvenilir yöntemdir. Epidural aral›k ve
spinal kord hakk›nda anatomik bilgi verir. T1 a¤›rl›kl› görüntülerde disk ve komflu vertebra cisminde azalm›fl sinyal intansitesi, ödeme ba¤l› olarak T2 a¤›rl›kl› görüntülerde artm›fl sinyal intansitesi görülür. T1 de endplate belirginli¤i seçilemez. Gadolinium erken enfeksiyonla, dejeneratif de¤ifliklikleri ve neoplazileri ay›rdetmeye yard›m
eder (5). Masif paraspinal abse; lomber bölgede paraspinal yumuflak dokular aras›nda, psoas kas›n›n fasyas› alt›nda yay›l›rken torasik bölgede ise mediastende herhangi bir organa en çok da akci¤ere aç›l›r (2,3,4,5,6,7,8).
‹kinci olgumuzda abse akci¤er ile yak›n komfluluk
gösteriyordu. BT alt›nda perkütan i¤ne aspirasyon biyopsisi, kültür ve/veya histolojik inceleme tan›ya yard›m
eder. Direkt mikroskopik inceleme, EZN boyama düflük
duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir, etkeni görebilmek örnekte fazla miktarda bakteri olmas›n› gerektirir. Al›nan
örnekte canl› basil say›s› azsa kültürlerde üreme olabilmesi için 6 hafta de¤il aylarca beklemek gerekebilir. Yirmidört olgulu bir çal›flmada perkutan biyopsilerde kültür
sonucu %50 pozitif bulunmufltur. Tekrarlanan biyopsilerde pozitiflik %79 olarak bildirilmifltir (9).Birinci olgumuzda perkutan aspirasyon bir kez yap›ld› ve kültür sonuçlar› negatifti.
PET ise yanl›fl negatiflik vermedi¤inden ve yay›l›m›n tamam›n› k›sa sürede güvenilir olarak gösterdi¤inden ve
cerrah›n daha güvenilir planlama yapmas›n› sa¤lad›¤›ndan güvenilir ve de¤erli bir görüntüleme metodudur (10).
Tedavi amac› infeksiyonu eradike etmek, omurgan›n
fonksiyonunu sa¤lamak a¤r›y› sonland›rmakt›r. Konservatif tedavi; antibakteriyel tedavi, immobilizasyon ve fizyoterapi aflamalar›n› içerir. Günümüzde medikal tedavi
ile mortalite %25-56’ dan %5 den aza inmifltir (11).
Spinal kord kompresyonu acil cerrahi gerektirir. Fazla kemik destrüksiyonu, ciddi kifoz veya konservatif tedavinin etkisiz kald›¤› durumlarda düflünülmelidir. Konservatif tedavi alt›ndaki hastalar›n olas› nörolojik bulgular için yak›ndan takip edilmesi gereklidir (11). Minimal
invasiv teknikler ise ustal›k gerektiren erken enfeksiyonlarda iyi sonuç veren yöntemlerdir (5).
Sonuç olarak; tedaviye cevaps›z kalan bel ve s›rt a¤r›s› olan hastalar›n inflamasyon bulgular›n›n da tetkik
edilmesi, sadece konvansiyonel grafi ile de¤il, MRI ile incelenmesi ve ülkemizdeki yayg›nl›¤› göz önünde bulundurularak tüberküloz diskitin ay›r›c› tan›da ak›lda bulundurulmas›, erken tan›y› ve tedaviyi sa¤layarak, gereksiz
cerrahiyi veya oluflabilecek nörolojik kay›plar› önler.
Olgu 2, Resim 1-2
33
1.
2.
3.
4.
5.
34
KAYNAKLAR
Halsey JP, Reeback JS, Barnes CG. A decade of skeletal tuberculosis.Ann Rheum Dis 1992: 41:7-10.
Lifeso RM, Weaver P, Harder E:Tuberculous spondylitis in adults.J Bone and Joint Surg Am 1985:67;
1404-1413.
Moon MS: Tuberculous of the spine. Spine 1997;
22:1791-1797.
Sharif HS,Clark DC, Aabed MY. Granulomatous
spinal infections: MRI imaging. Radiol 1990;177:
101-107.
Gouliuris T, Aliyu S, Brown N. Spondylodisciitis.Update on diagnosis and management. J.Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(suppl 3 ) iii11-iii24. doi:
1093/jac/dkq303.
6.
Mitchell RS. Control of tuberculosis. N Eng J Med
1967; 276:15.
7. Hamzao¤lu A. Granulmatous infection of the spine. Spine 1999:13;145-178.
8. Yau ACMC, Hodgson AR. Penetration of the lung
by the paravetebral abcess. J Bone Joint Surg
1968:50;243-254.
9. Frieman JA, Maher CO,Quast LM. Spontabeous
disc infections in adults. Surg Neurol 2002; 57: 8186.
10. Nanni C, Boriani L, Fantini L etal. J Nucl Med 2010;
51; 12:1932-1993.
11. Kotevo¤lu N,Taflbafl› I. Diagnosing tuberculous
spondylitis: patients with back pain referred to a
rheumatology outpatient department. Rheumatol
Int 2004;24:9-13.
Komplex Bölgesel A¤r› Sendromu
Tip II’de Ayna Tedavisi
Mirror Therapy in Complex
Regional Pain Syndrome Type II
Dr. Nurdan Kotevo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD/ ‹stanbul
Dr. Betül Toygar / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD/ ‹stanbul
Dr. Hayal Ahmeto¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD/ ‹stanbul
ÖZET
Kompleks bölgesel a¤r› sendromu tip II de a¤r›n›n yan›
s›ra hareket k›s›tl›l›¤› ile yaflam kalitesinin önemli ölçüde bozulmas› dinamik bir tedaviyi gerektirir. Ancak a¤r› kontrolü
için birçok önerilen tedavi yöntemi olmakla birlikte etkinliklerinin s›n›rl› olmas› yeni aray›fllar› gerektirmektedir. Ayna
tedavisi de rehabilitasyon çal›flmas›na yeni bir aç›l›m sunmaktad›r. Taktil uyar›n›n çok a¤r›l› oldu¤u bir olgumuzun
rehabilitasyon tedavisini ve sonuçlar›n› sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: Kompleks bölgesel a¤r› sendromu
tip II, rehabilitasyon, ayna tedavisi
ABSTRACT
It’s necessary to apply a dynamic therapy in complex regional pain syndrome (CRPS), not only pain itself, but also
limitation of movement detoriates quality of life. Although
there are many therapetic options for pain control, each of
them still having limited efficacy leads to new efforts.Mirror
therapy enables new possibilities in rehabilitation process.
We present our patient’s rehabilitation survey and results
who was very painfull even with slightest tactile stimulus.
Key words: Complex regional pain syndrome type II,
rehabilitation,mirror therapy
G‹R‹fi
Ayna tedavisi olarak isimlendirilen,aynada yarat›lan görsel iluzyonun kullan›m› ilk kez Ramachandran ve Rogers
–Ramachandan taraf›ndan fantom a¤r›s›n›n tedavisinde
uyguland›
(1). Normal elin aynadaki görüntüsüne hasta konsantre
olarak a¤r›y› ve hareketi kontrol etmeyi ö¤renir.Brakial plexus avulsiyonlar›nda, tip II CRPS da,stroke tedavisinde kullan›lm›flt›r.
Sinir hasar›ndan sonra oluflan kozalji fliddetli a¤r› nedeniyle hastalar›n tedavileri de k›s›tlan›r.
Tradamol’e cevaps›z kald›. Fentanyl bantlarla hipotansiyon
geliflmesi üzerine, hastan›n kolunda güçsüzlük yak›nmas›
da belirginleflince 3 ay sonra algoloji taraf›ndan da de¤erlendirildi. Kontrastl› toraks BT de operasyon alan›nda sekel
bulgu d›fl›nda bir de¤iflikli¤e rastlanmad›. EMG’de:Sa¤ ön
kol EMG:Polinöropati (kemoterapiye ba¤l›), plexus brachialis alt truncusta özellikle etkilenme ve kronik denervasyon
bulgular› mevcuttu
Sa¤ stellar gangliona radyofrekans termokoagülasyon
tedavisi 2 kez tekrarland› ve cevap al›nmad›. PET tetkikinde
residü veya nüks saptamayan hasta FTR polikli¤ine yönlendirildi. Rehabilitasyon tedavisine ek olarak ayna tedavisi de
program›na eklendi.
Fizik muayenesinde boyun hareket aç›kl›¤› aç›k, omuz
hareketleri ise k›s›tl›yd›. Omuz ve ön kol kaslar›nda yayg›n
atrofi mevcuttu. El bilek hareket aç›kl›¤›, Metakarpofalangial eklemlerde parmak eklemlerinde hareket k›s›tl›yd›.
Kas testinde omuz fleksiyon ve abduksiyonu tam, Ekstansiyonu 3+, Internal Rotasyonu ve Eksternal Rotasyonu
4, dirsek supinasyonu 3+ de¤erinde, elde Fleksör carpi radialis 4, Flex carpi ulnaris 2, ekstansör carpi ulnaris 2, di¤er
kaslar 0 de¤erindeydi.
Hafif dokunma duyusu 4.5. parmakta kay›p, propri-
OLGU
Elli bir yafl›nda erkek hasta 3 ay evvel sa¤ omuzda a¤r›,
elini kullanma zorlu¤u , son 3 parmakta afl›r› duyarl›l›k flikayetleri ile baflvurdu. Temmuz 2008 de sa¤ omuzda ve kolda a¤r› ve parmaklarda uyuflukluk, sa¤ göz kapa¤›nda düflme flikayetleri ile tetkikleri sonucu sa¤ akci¤er apekste düzgün s›n›rl› 4x5 cm ebatlar›nda toraks ç›k›fl›na uzan›m gösteren kitlenin çekilen MRI da subklavien artere ve plexus
brachialise invaze oldu¤u görülerek tümör eksizyonu operasyonu geçirdi¤i ö¤renildi. Postop radyoterapi ve kemoterapi uygulanan hastan›n sa¤ kolundaki dayan›lmaz a¤r›
osepsiyonda azalma, 1.2.3 parmakta hassasiyet art›fl› vard›.
Tenar ve interossöz kaslarda atrofi belirgindi. El hafif ödemli ve hiperemikti.
Pregabalin 300 mg / gün ve Diclofenac potasyum 150
mg / gün kullanan hastan›n gece a¤r›s› vizüel analogue scale (VAS: 10) ve gündüz a¤r›s› (VAS: 8) idi.
Girdap banyosu, analjezi amaçl› TENS ve önkol kaslar›na COMPEX ve egzersiz program›, duyu e¤itimi tedavisi devam ederken hastan›n hem a¤r›s›n›n çok olmas› hem de
egzersiz yapt›r›rken dokunmaya tahammülü çok düflük olmas› nedeniyle ayna tedavisi baflland›. Dirsek supinasyon ve
pronasyon, el bilek ekstansiyon, fleksiyon, parmak ROM
egzersizleri çal›flt›r›ld›. Günlük tedavi seanslar› 15 dakika ayna tedavisi ile sonland›r›ld›. Evde de en az 30 dakika çal›flmas› önerildi.Otuz günlük tedavi sonras›nda a¤r›s› önemli
oranda azald›. Gece (VAS:5) ve gündüz (VAS:3) a¤r› azal›rken, dokunmaya karfl› olan afl›r› hassasiyet belirgin düzeldi.
Omuz ve dirsek ROM tama yak›n düzeldi. El parmak ROM
pasif olarak yumruk ve oppozisyon yapacak kadar düzeldi.Supinasyon ve pronasyonda kas gücü 4-/5, el bilek F gücü 4/5, 1.2.3 parmak Fleksör ve ekstansör gücü 2+/5, abd
ve add 1/5 de¤erine ulaflt›.Ev program›na devam etmek
üzere kontrole ça¤›r›ld›.
Ayna tedavisiyle a¤r›n›n azalmas›n›n mekanizmas› net
olarak aç›klanamamaktad›r.Motor istekle proprioseptif ve
görsel feedback uyumsuzl¤u ile aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r
(1). Ramachandran ve arkadafllar› fantom a¤r›s›n›n da alt›nda yatan mekanizman›n motor istek ile duysal feedback
36
uyumsuzlu¤u oldu¤unu savunurlar.Ayna arac›l›¤›yla yarat›lan görsel illüzyon bu uyum sorununu çözebilir. Eksik veya
de¤iflmifl duysal feedback primer somatosensoryel veya
motor cortexte vücut bölümlerinin temsili alanlar›n›n reorganizasyonu ile sonuçland›¤›n› ileri süren fikre göre, reorganizasyonu derecesine göre a¤r› fliddeti belirlenmektedir
(2,3). Görsel illüzyon yard›m›yla alternatif duysal girdi sa¤land›¤›nda a¤r› azalt›labilir (4).
Olgumuzda oldu¤u gibi egzersiz uyumunu önemli ölçüde bozan fliddetli a¤r› durumunda ayna tedavisinin de
uygulanmas›n›n yararl› bir yöntem oldu¤unu gözlemledik.
1.
2.
3.
4.
KAYNAKLAR
Ramachandran VS,Hirstein W. The prception of Phantom limbs. Brain 1998;121:1603-1630.
Moseley GL.Graded motor imagery is effective for
long standing complex regional pain syndome.A randomised controlled pain syndome. Pain 2004;108:
192-198.
Harris AJ. Cortical origin of pathologic pain Lancet
1999;354:1464-1466.
Giraux P, Sirigu A.Illusory movements of the paralyzed
limb restore motor cortex activity Neuroimage
2003;20 Suppl1:107-111.
Bu olgu poster olarak sunulmufltur.
“Geleneksel 12. Uluda¤ Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Sempozyumu.17-20 Mart 2001”
Gebelik Sonras› Osteomalasiye
Ba¤l› Vertebral Fraktür
Postpartum Vertebral Fracture
Due to Osteomalacia
Dr. Betül Toygar / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi FTR ABD
Dr. Nurdan Kotevo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi FTR ABD
Dr. Hayal Ahmeto¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi FTR ABD
ÖZET
Yirmiyedi yafl›nda bayan hasta fliddetli s›rt agr›s› flikayeti ile baflvurdu. 7 ay önce do¤um yapan hastan›n do¤um
sonras› bafllayan s›rt agr›lar› son 4 ayd›r çok fliddetlenmiflti.
Hasta ayakta dik durunca zorlan›yor ve daha çok a¤r› duyuyordu. Travma öyküsü yoktu ve halen bebe¤ini emziriyordu. Fizik muayenesinde kifotik durufl +, torakal bölgede
fleksiyon ve ekstansiyon çok agr›l› , minimal k›s›tl› , presyonla torakal 8,9, 10 . vertebralar fliddetli hassas bulundu. Nörolojik defisit bulunmayan hastan›n torakal MRI tetkiklerinde T8,T9,T11,T12 vertebralarda belirgin yükseklik kayb› ,
torakal kifoz bulgular› saptanmas› üzerine hastan›n dansitometrik ölçümleri ve kan tetkikleri istendi. DEXA ile yap›lan ölçümde t skorlar› L1. -2,6, L2: -3,2, L3:-2,9, L4:-3,3 femur boynu: -2,3 olarak saptand› . Kan tetkiklerinde 25 hidroksi vit D: 10,3 Ca: 10,2, parathormon : 83 pg/ml olan
hastada gebeli¤in tetikledi¤i osteomalaziye ba¤l› torakal
vetrebra fraktürü tan›s› konularak tedavisi baflland›.
Anahtar kelimeler: Osteomalasi, vertebra fraktürü,
gebelik
ABSTRACT
Twenty-seven years old woman complaining of severe
back pain beginning after giving birth to a baby seven
months ago with increase in her complaint for last four
months.She had difficulty in standing in erect position and
feel much more severe pain. She had no trauma and still
on lactation. Physical examination revealed a kyphotic posture with minimal flexion and extension limitation but
severe pain. Toracal 8,9,10th vertebrae were tender on
palpation. She did not have any neurological sign. MRI
examination showed severe vertebral compression on dorsal 8,9,11,12 vertebrae. BMD results were as follows: L1:2.6, L2:-3.2, L3:-2.9, L4:-3.3, Femur neck -2.3. She had
low 25-hydroxivitamin D level as 10.3 ng /ml with serum
calcium10.2 mg and parathormon 83 pg/ml .She was
diagnosed as osteomalasia triggered by pregnancy and her
medical therapy was arrenged accordingly.
Key words: Osteomalacia, vertebral fracture,
Pregnancy
G‹R‹fi
Gebelik kalsiyum, kemik metabolizmas›nda ve kemik
mineral yo¤unlu¤unda ( BMD) önemli de¤iflikliklere neden
olur. Bu de¤ifliklikler anne iskeletinden mobilize olan kalsiyumun gerek fetusun büyümesi gerekse laktasyonda gereken miktar›n sa¤lanmas› sonucudur (1). BMD de¤erindeki
ortalama kay›p erken gebelik döneminde %5.5 olarak tesit edilmifltir(2). Gebelikte s›rt a¤r›s› %60 olarak belirtilmekle birlikte do¤umdan 2 gün sonra kaybolur,ancak %80 olguda 18 aya kadar devam eden a¤r› bildirilmifltir(3) .Do¤um sonras› BMD ‘de kay›p a¤r› nedenleri aras›nda tart›fl›lan bir konudur(4).
Gebelik sonras› s›rt a¤r›s› flikayeti ile baflvuran bir olgunun klinik seyrini sunmay› amaçlad›k.
OLGU
Yirmiyedi yafl›nda bayan hasta fliddetli s›rt agr›s› flikayeti ile baflvurdu. 7 ay önce do¤um yapan hastan›n do¤um
sonras› bafllayan s›rt agr›lar› son 4 ayd›r çok fliddetlenmiflti.
Hasta agr›n›n en çok ayakta durunca artt›¤›n› ve dik durmakta zorland›¤›n› belirtti. Travma öyküsü olmayan ve halen laktasyonda olan hastan›n fizik muayenesinde kifotik
durufl +, torakal bölgede fleksiyon ve ekstansiyon çok agr›l› , minimal k›s›tl› , presyonla torakal 8,9, 10 . vertebralar
fliddetli hassas bulundu. Nörolojik defisit bulunmayan hastan›n torakal MRI tetkiklerinde T8,T9,T11,T12 vertebralarda belirgin yükseklik kayb› , torakal kifoz bulgular› saptanmas› üzerine hastan›n dansitometrik ölçümleri ve kan tetkikleri istendi. DEXA ile yap›lan ölçümde t skorlar› L1.-2,6,
L2: -3,2, L3:-2,9, L4:-3,3 femur neck : -2,3 olarak saptand›
. Kan tetkiklerinde 25 hidroksi vit D : 10,3 Ca: 10,2, parathormon : 83 pg/ml olan hastada gebeli¤in tetikledi¤i osteomalaziye ba¤l› torakal vetrebra fraktürü tan›s› konularak
tedavisi baflland›.
38
TARTIfiMA
Literatürde do¤um sonras›nda yaklafl›k 2 y›la varan s›rt
a¤r›s›n› %%20 s›kl›kta bildiren çal›flmalar vard›r ( 5,6 ).Gebelikte s›rt a¤r›s› daha önceden de olan a¤r›n›n artmas›, ileri yafl, genç yafl, fazla kilo, sigara, psikolojik faktörler ve
BMD de¤ifliklikleri gibi çeflitli nedenlerle aç›klanm›flt›r(7).
Olgumuzda da do¤um sonras›nda bafllayan s›rt a¤r›s›n›n son aylarda giderek artmas› mekanik faktörlere ba¤lanabilse bile yine de özellikle postürü dikkat çekici idi. Muayenede de palpasyonla torakal verebralarda a¤r› tesbit
edildi. Ciddi düzeyde s›rt a¤r›s› nadiren vertebra k›r›klar› veya radyolojik olarak gösterilebilen anomalilerle iliflkili olabilir ( 8 ).
Hastalar›n sadece 1/3 ü hastaneye baflvurdu¤undan
vertebra k›r›¤› tan›s› koymak zor oldu¤u gibi, radyolo¤un
deneyimi ile de yak›ndan iliflkilidir ( 9,10 ). Olgumuzda MRI
görüntülemede T8. 9.11. ve 12. vertebralarda belirgin yükseklik kayb› vard›.
Kemik mineral yo¤unlu¤unda azalma en çok aksiyel iskelette olur, omurga ve kalçada azalma s›ras›yla %3-5 dir
(11). Olgumuzda da en belirgin L4 de olmak üzere dört
vertebral BMD de¤eri de osteoporotik idi, femur boynu ise
osteopenik de¤erlerde idi.
Kemik rezorbisyonunda art›fl histolojik olarak gösterilebildi¤i gibi biyokimyasal olarak da serumda artm›fl tartarat
rezistan asit fosfataz ve idrarda artan kollajen çapraz ba¤lar›, telopeptidler veya hidroksiprolin ile tesbit edilebilir
(12,13). Do¤umdan sonra kalsiyum emilimi ve idrarda at›l›m› gebelik öncesi de¤erlere döner(14).
Olgumuzda kanda biyokimyasal de¤erleri D vitaminin
düflük olmas› sonucu geliflen sekonder hiperparatiroidinin
sonucu artm›fl kalsiyum d›fl›nda normal s›n›rlar içinde idi.
Önemli oranda kad›nda gebelikte bafllayan s›rt a¤r›s›
sonraki y›llarda da devam eder (3).Gebelikte h›zl› BMD kayb› ve do¤umdan 2 yl sonra bile düzelmemesi a¤r› ile iliflkili
oldu¤unu gösterir (7).
Olgumuzda muayene laboratuvar ve görüntüleme sonuçlar›na göre gebelik ve laktasyona ba¤l› h›zl› geliflen osteomalazi tan›s›yla düzenledi¤imiz tedaviye olumlu sonuç
ald›k, halen izlemi devam etmektedir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
KAYNAKLAR
Prentice A.Am J Clin Nutr 2000;71( suppl ):1312S1316S.
Drinkwater BL,Chesnut CH.Bone density changes during pregnancy and lactation in women: a longitudinal study:Bone Miner 1991; 14:153-160.
Ostgaard HC, Andersson GBC, Wennergren M. The
impact of low back pain and pelvic pain in pregnancy
outcomes.Acta Obster Gynecol Scand 1991;70:2124.
Bjollund K, Naessen T, Nordstrom ML, Bergstorm
S.Pregnency –related back and pelvic pain and changes in bone density.Acta Obstet Gynecol Scand
1999;7:681-685.
To WWK,Wong MWN.Factors associated with back
pain symtoms in pregnancy and the persisitance of
pain 2 years after pregnancy.Acta Obstet Gynecol
Scand 2003;82:1086-1091.
Obstgaard HC, Zethertrom G, Ross-Hansson E. Back
pain in relation to pregnancy : a 6 year follow-up.Spine 1997; 15:2945-2950.
To WWK,Wong MWN.Persistance of back pain
sympoms after pregnancy and bone mineral density
changes as measured by quantitative ultrasound- a
two year longitudinal follow up study. Musculoskeletal Disorders 2011;12:55:1-7.
Ofluoglu O,Ofluoglu D. A case report: pregnancy induced severe osteoporosis with eight vertebral fractures.Rheumatol Int 2008:29;197-201.
Cooper C.Epidemiology and public helath impact of
osteoporosis.Bailliere Clin Rheumatol Osteoporosis
1993: 7:459-477.
Espeland A, Korsbrekke K, Albrektsen G, Larsen JL.
Observer variation n plain radiology of he lumbosacral spine. Br J Radiiol 1998: 71;366-375.
Sowers MF, Corton G, Shapiro B..Changes in bone
density with lactation. JAMA 1993; 269:3130-3135
Pudie DW, Aaron JE, Selby P,. Bone histology andmineral homeostasis in human pregnancy.Br J Osbtet
Gynaecol 1988;95:849-854.
Cross NA, Hillman LS, Allen AH,Krause GF, Vieira NE.
Calcium homeostasis and bone matabolism during
pregnancy ,lactation and postweaning: a longitudinal
study.Am J Clin Nutr 1995;61:514-523.
Kent GN, Price RI, Gutteridge DH,. The efficiancy of
intestinal calcium absorbtion is increased in late pregnancy but not in established lactation. Calcif Tissue Int
1991;48:293-295.
Çocuklarda Yo¤un Kafein Al›m›:
Olgu Sunumu
Heavy Caffeine Intake in Children:
Case Report
M. Gökflin Karaman / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›
ÖZET
Kafein, tüm dünyada s›kl›kla kullan›lan bir uyar›c›d›r.
Son y›llarda çocuklarda tüketimi artmaktad›r. Artan tüketim tolerans geliflimi ve uzun dönem olumsuz etkilere neden olabilir. Bizim iki olgumuzda yo¤un kafein al›m›na ba¤l› geliflen tolerans ve olumsuz etkileri saptanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Kafein, çocuk, ergen, ba¤›ml›l›k,
tolerans
ABSTRACT
Caffeine is a stimulant commonly used throughout the
world. During the recent years the consumption of caffeine has been increasing in children. Increased consumption may cause tolerance development and long-term
adverse effects. In our two cases, the tolerance due to
heavy caffeine intake and the adverse effects of it have
been identified.
Key words: Caffein, child, adolescent, dependence,
tolerance
G‹R‹fi
Kafein, tüm dünyada s›kl›kla kullan›lan bir uyar›c›d›r (1).
Geçmiflte daha çok yetiflkinler taraf›ndan kahve ve çay olarak kullan›l›rken, son dönemlerde farkl› formlar fleklinde
(so¤uk kahve, çay, so¤uk çay, kolal› içecekler, enerji içecekleri, çikolatalar vb) çocuklar taraf›ndan da kullan›m› h›zla
artmaktad›r (2). Yetiflkinlerde afl›r› kullan›m› hariç genelde
güvenli kabul edilmekle birlikte çocuk ve ergenler için henüz bu konuda ki çal›flmalar yetersizdir. Çocuklarda artan
tüketimin kafeinin etkilerine tolerans geliflimine neden olaca¤› bilinmektedir. Dolay›s›yla zaman içerisinde artan kullan›ma efllik edebilecek fiziksel, psikolojik ve davran›flsal sorunlar önem kazanmaktad›r. Bu ba¤lamda, yaz›da düzenli
ve yüksek doz kafein kullan›m› olan iki ergen olgu sunulacakt›r.
iliflkilerde belirgin düzelme sa¤land›. Tedaviden bir ay sonra hasta uykusuzluk yak›nmas›n› ifade etti. Uykusuzlukla
iliflkili öykü derinlefltirildi¤inde hastan›n iki y›ld›r günlük 1015 kutuya varan buzlu çay tüketti¤i ve çay içmeden uykuya dalamad›¤› ö¤renildi. Çay tüketimi zaman içerisinde art›fl göstermiflti. Çay almad›¤›nda durgunluk, bayg›nl›k hissi,
sinirlilik, bafla¤r›s›, yorgunluk, ifltah ve enerji azl›¤›ndan yak›nmaktayd›. Bu sebeple artan miktarlarda buzlu çay tüketiyordu. Buzlu çay›n d›fl›nda so¤uk kahve, gazl› içecek ve çikolata da tüketiyordu. 2011 yaz›ndan bu yana so¤uk çay
içmedi¤i bir gün bile olmad›¤›n› ifade ediyordu. ‹ki y›ll›k süre içerisinde ald›¤› çay›n içeri¤indeki flekerinde etkisi ile vücut a¤›rl›¤›nda yaklafl›k 10 kiloluk bir art›fl olmufltu. Hastan›n ayn› zamanda difllerde çürüme ve gastroözofajik reflüye iliflkin yak›nmalar› bulunmaktayd›. Hasta, so¤uk çay içmekten keyif ald›¤›n› ama bu yo¤unlukta içmenin kendisini rahats›z etti¤ini ve kontrol edemedi¤ini ifade ediyordu.
Hasta ile günlük kafein dozunun azalt›lmas› ve almad›¤›nda oluflan yak›nmalarla bafla ç›kabilmesi için davran›flç› bir
program oluflturuldu ve 1 ayl›k bir süreçte hastan›n kafein
al›m› ve yak›nmalar› en alt düzeye indirildi.
Olgu 1
12 yafl›nda k›z hasta için dikkat sorunlar› sebebiyle ailesi taraf›ndan hastaneye baflvuruldu. Yap›lan anamnez ve
psikiyatrik de¤erlendirme sonucunda dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤una yönelik semptomlar›n 6 yafl›ndan bu
yana bulundu¤u ve günlük yaflam ifllevlerini etkiledi¤i saptand›. Di¤er taraftan özellikle akademik performansa iliflkin
yak›nmalar son dönemde belirginleflmekte idi. Hastan›n
psikostimulan kullan›m› için uygun oldu¤u düflünülüp Metilfenidat HCl 27 mg/gün baflland›. Uygulanan tedavi ile
dikkatsizlik, dürtüsellik, akran iliflkileri, ebeveynlerle olan
Olgu 2
11 yafl›nda erkek hasta, okul baflar›s›zl›¤› ve sinirlilik sebebiyle hastaneye baflvuruldu. Yap›lan anamnez ve psikiyatrik de¤erlendirme sonucunda dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u ve davran›m bozuklu¤una yönelik semp-
tomlar›n 4 yafl›ndan bu yana bulundu¤u ve günlük yaflam
ifllevlerini etkiledi¤i saptand›. Sinirlilik yak›nmas› sorguland›¤›nda özellikle çay içmedi¤i zamanlar yo¤un bir flekilde yaflad›¤› saptand›. Hastan›n son iki y›ld›r daha yo¤un olmak
üzere günlük 30-40 barda¤a varan bir çay tüketimi söz konusuydu. Oldukça zay›f görünümlü olan hasta daha önce
çocuk hastal›klar› uzman› taraf›ndan de¤erlendirilmifl ve
demir eksikli¤i anemisi saptanm›flt›. Çay tüketimi ile do¤rudan iliflkili olan aneminin yan›nda hastan›n bedensel geliflimi de olumsuz etkilenmiflti. Hastan›n annesi, o¤lunun çay
kullan›m› ile bafl edemedi¤ini, içmedi¤inde h›rç›nlafl›p tehditler etti¤ini ifade ediyordu. Geçmiflte bu çay al›flkanl›¤›na
sempati ile bak›l›rken art›k ciddi bir sorun oldu¤unu ifade
ediyorlard›. Görüflme ile ilgili ciddi direnci olan hasta için bir
görüflme takvimi ve davran›flç› plan oluflturulmakla birlikte
süreklilik sa¤lanamad›.
Karaman ve Arkadafllar›
TARTIfiMA
Kafein, adenozin reseptör antagonisti olarak etki göstermektedir (3). Periferik ve santral sinir sistemi üzerinde
uyar›c› etki göstererek uyan›kl›¤› artt›r›r (4). Yetiflkinlerde
akut kafein al›m›n›n duygudurum, dikkat ve bedensel ifllevler üzerinde etkisi bulunmaktad›r. Orta düzeyde dozlarda
iyi olma hissi, konsantrasyon art›fl›, enerji ve uyan›kl›k art›fl›na neden olmaktad›r. Yüksek dozlarda ise kayg› art›fl›, bulant› ve gerginli¤e yol açabilir. Kronik kullan›mda olumlu ya
da olumsuz olarak yaflanan bu etkilerden baz›lar›na tolerans geliflirken di¤erlerine geliflmeyebilir ve yetiflkinler bu
sebeple artan oranlarda kullanarak tüketime devam edebilirler (5). Kafein kullan›m›na iliflkin az say›da çocuk ve ergenle yap›lm›fl çal›flmada, eriflkinlerdekine benzer etkileri
oldu¤u gösterilmifltir (6,7). Bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, yorgunluk gibi yoksunluk belirtileri de yetiflkinlerle ayn›d›r (8).
Uzun dönem yo¤un kafein al›m›n›n çocuklardaki etkisi tam
bilinmese de flekerle birlikte al›nd›¤›nda dengesiz beslenme
ve obeziteye, uyku düzeninde bozulmaya neden olabilece¤i bildirilmektedir (9, 10). Çocuk ve ergenlerin beyin geliflimi üzerine etkisi olup olmad›¤› ise hala yan›tlanmay› beklemektedir. Bizim iki olgumuzda da yüksek doz kronik kafein al›m›n›n ard›ndan tolerans, yoksunluk belirtileri ve davran›flsal sorunlar görülmektedir. Çocuklarda çeflitli kaynaklar-
40
dan kafein al›m›ndaki art›fl trendi göz önüne al›nd›¤›nda
benzer sorunlarla daha s›k karfl›lafl›laca¤› ve dolay›s›yla kullan›m›n daha ayr›nt›l› sorgulanmas›n›n gerekti¤i düflünülmektedir. Uzun dönem kullan›ma iliflkin ileri araflt›rmalar
gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Nehlig A. Are we dependent upon coffee and caffeine? A review on human and animal data. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:563–576.
2. Harnack L, Stang J, Story M. Soft drink consumption
among US children and adolescents: nutritional consequences. J Am Diet Assoc 1999;99:436–441.
3. Nehlig A. Are we dependent upon coffee and caffeine? A review on human and animal data. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:563–576.
4. Barry RJ, Rushby JA, Wallace MJ, Clarke AR, Johnstone SJ, Zlojutro I. Caffeine effects on resting-state
arousal. Clin Neurophysiol 2005;116:2693–2700.
5. Garrett BE, Griffiths RR. The role of dopamine in the
behavioral effects of caffeine in animals and humans.
Pharmacol Biochem Behav 1997;57:533–541.
6. Elkins RN, Rapoport JL, Zahn TP, Buchsbaum MS, Weingartner H, Kopin IJ, Langer D, Johnson C. Acute effects of caffeine in normal prepubertal boys. Am J
Psychiatry 1981;138:178–183.
7. Bernstein GA, Carroll ME, Crosby RD, Perwien AR, Go
FS, Benowitz NL. Caffeine effects on learning, performance, and anxiety in normal school-age children. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:407–415.
8. Bernstein GA, Carroll ME, Thuras PD, Cosgrove KP,
Roth ME. Caffeine dependence in teenagers. Drug Alcohol Depend 2002;66:1–6.
9. Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and
childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001;357:505–508.
10. Orbeta RL, Overpeck MD, Ramcharran D, Kogan MD,
Ledsky R. High caffeine intake in adolescents: associations with difficulty sleeping and feeling tired in the
morning. J Adolesc Health 2006;38:451–453.
Anterior Cystic Hygroma with
Normal Karyotype
Anterior Lokalizasyonlu
Kistik Higroma
Dr. Aygen Çelik / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. Erdin ‹lter / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. Berna Halilo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. Tonguç Gündüz / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. ‹pek Ulu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. H. Serpil Bozkurt / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
Dr. Ümit Özekici / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›
ÖZET
Kistik higroma fetal dönemde %80 posterior servikal
bölgede görülen kromozomal anomalilerle birlikteli¤i olan
yap›sal konjenital anomalidir. Bu yaz›da anterior lokalizasyon gösteren normal karyotipli kistik higroma olgusu sunulmaktad›r.
32 yafl›nda multigravid hastan›n ikinci gebeli¤inin 17.
haftas›nda anterior çene kitlesi olan erkek fetus tespit edildi. Normal karyotipi olan fetus postpartum solonumu t›kayan kistik higroma nedeniyle baflka merkezde sklerozan terapi ald›.. fiu anda 15 ayl›k olan fetusun tek gözde körlük
d›fl›nda nörolojik geliflimi 3 ay geriden gelmektedir.
Kistik higromas› olan fetuslar normal karyotipte olsa bile olumsuz perinatl sonuçlar› olan bir durumdur. Bu yüzden
antenatal boyun kitlesi tan›s› alan fetuslarda karyotipleme
normal olsa bile kistik higroma ve olumsuz perinatal sonuçlar ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Kistik higroma, antenatal tan›
ABSTRACT
Cystic hygroma is a rare congenital cystic mass
associated mostly with chromosal abnormalities and
located 80% at the posterior cervical portion of the neck.
This case is presented due to the atypical anterior location
of the cystic hygroma and normal karyotype of the fetus.
A 32 year old, multigravid womans’ male infant with
anterior cervical cystic mass under chin was diagnosed at
17th week of gestation After birth sclerosan injection
therapy applied at another pediatric clinic. After several
times of injections the mass decreased in size that it does
not obstruct respiration anymore. Baby is now 15 months
old. His neurologic development is 3 months retarded than
normal age and one side blindness observed.
Fetuses with cystic hygroma are at high risk for adverse
outcomes and detailed prenatal diagnosis including
karyotyping should be offered. Cystic hygroma should be
kept in mind at all neck masses even the karyotype is
normal or location of mass is atypic for cystic hygroma.
Key Words: cystic hygroma, antenatal diagnosis
INTRODUCTION
Cystic hygroma is a rare congenital cystic mass that
generally arises from the failure of the lymphatic system to
communicate with the venous system in the neck. A cystic
hygroma also may arise from a failure of the juguloaxillary
lymphatic sac to drain into the internal jugular vein. It
seems like single or multiloculated fluid filled cavities. (1)
The prevalence of isolated cystic hygromas at anterior part
of the neck is very rare. 80% of all cystic hygromas involve
the posterior portion of the neck and the lower part of the
face (axilla 15%, retroperitoneum, abdominal viscera 2%,
cervico-mediastinal 3%). In children the most common
location is the posterior cervical space, followed by the oral
cavity. They are usually very infiltrative in nature.
There is an association between fetal cystic hygroma
and chromosomal abnormalities especially Turner
syndrome, trisomy 18, 19 and 21 (2).
This case is presented due to the atypical anterior
location of the cystic hygroma diagnosed at antenatal period
(17. week) and normal karyotype of the fetus. Thus when a
mass located in the anterior neck extending to the chin is
detected; cystic hygroma should always be kept in mind.
CASE REPORT
A 32 year old, multigravid woman admitted to our
clinical for following up of her present pregnancy. The
follow up of the patient and the baby was normal until
17th gestation week. The nuchal translucency of the fetus
was normal at the 11th-14th weeks of gestation and the
combined trisomy 21 risk was detected 1/715. Male infant
with anterior cervical cystic mass under chin was
diagnosed at 17th week of gestation. After the diagnosis
second trimester scanning done by a specialist and anterior
multilocular predominantly cystic mass with septa of
variable thickness observed. At a tertiary centre
perinatology meeting the mass is decided to be a teratoma
of the chin. The genetic analysis of the fetus was normal
determined via percutenous umbilical blood sampling.
Until 39 weeks of gestation fetal growing and maternal
health was normal. Caesarean section performed because
of prior surgery at 39 th gestational week. After birth the
neck mass under chin was diagnosed as cystic hygroma.
The mass was large and located in the anterior neck
extending to the chin. Genetic analysis of the fetus was
normal. There were no additional structural anomalies
detected after birth. Baby was admitted to the neonatal
intensive care unit. The apgar scores of the first and fifth
minute were 9-10 respectively. Beside observation under
free oxygen, antibiotherapy was applied. At the first day,
both abdominal and cranial ultrasonographies reported as
normal except fluid filled mass under chin. At the second
day of birth subcostal retractions observed and at the third
day the baby was intubated for respiratory obstruction of
the mass. At the fourth day phototherapy started and after
that sclerosing therapy by injections began at another
pediatric clinic. After several times of injections the mass
decreased in size that it does not obstruct respiration
anymore. Baby is 22 months old now. His neurological
development is 3 months retarded than normal age and
one side blindness observed.
Çelik ve Arkadafllar›
CONCLUSIONS
Fetuses with cystic hygroma are at high risk for adverse
outcomes and detailed prenatal diagnosis including invasive
procedures like amniocentesis and cordocentesis for
genetic analysis should be offered. (3) Exclusion of fetal
heart defects is very important. Cystic hygromas can be
42
either with septation or without septation but the ones
with septation like the big sized ones are related with bad
prognosis and together with chromosomal anomalies. (4) In
our case despite the septation of the mass no chromosomal
anomaly was detected. Even though the normal genetic
analysis is an indication of good prognosis as in our case, a
tertiary centre needed for stabilization of baby until mass
decreases or removal of respiratory obstruction. Prenatal
drainage is useless (2), termination should be considered in
severe cases especially to the ones with abnormal
karyotype. In milder cases surgical removal may be
postponed after birth. Instead of surgery, radiotherapy,
aspiration, bleomycin injection can be used in suitable
cases. (4) In that reported case, sclerosan therapy resulted
in both functional and aesthetic good results. Hamartoma
of the mandible, cervical thymus cyst, brachial cleft cyst,
thyroglossal duct cyst must be considered for differential
diagnosis of cystic hygroma of the anterior neck. This baby
was considered as hamartoma of the chin at antenatal
examinations. The atypical location and normal karyotype
were the reasons of misdiagnosis. The delivery of the
patients with a neck mass baby whatever the antenatal
diagnosis was, should be in a centre with a genetic
specialist, expert neonatal and pediatric surgical care team
is available. Cystic hygroma should be kept in mind at all
neck masses even the karyotype is normal or location of
mass is atypic for cystic hygroma.
1.
2.
3.
4.
REFERENCES
Chervenak FA, Isaacson G, Blakemore KJ, et al. Fetal
cystic hygroma. Cause and natural history.N Engl J
Med. 1983;6:822-825.
Chen CP, Wang W, Lin SP, Sheu JC, Tzen CY.
Favorable outcome in a fetus with and early-onset
extensive cystic hygroma colli and intralesional
hemorrhage. Am J Perinatol 1998;15: 601-605.
Tanriverdi HA, Ertan AK, Hendrik HJ, Remberger K,
Schmidt W. Outcome of cystic hygroma in fetuses
with normal karyotypes depends on associated
findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Jan
10;118:40-46.
Onur MR, Özel K, Demir F, Özdemir H Dev Kistik
Higroma: US ve MRG Özellikleri F.Ü. Sa¤ Bil Derg
2007;21:141-144.
Unusual Causes of Adnexal Masses
in Early Reproductive Period
Erken Üreme Ça¤›nda Adneksial
Kitlelerin Nadir Sebepleri
Dr. Erdin Ilter / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Nefle Yener / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pathology
Dr. Aygen Celik / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Tonguç Gündüz / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Erdal Yücel / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Berna Halilo¤lu / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
Dr. Ahmet Midi / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pathology
Dr. Umit Ozekici / Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology
ÖZET
Üreme ça¤›nda tespit edilen ovaryan tümörler ak›l kar›flt›r›c›d›r. Bu yaz›da üç ayr› tan›l› vaka sunuyoruz; Overin
immature teratomu (IT), overin primer peritoneal seröz papiler karsinomu (PSPC) ve metastatik ovaryan diffuz büyük
B-hücreli Lenfomas›. Overe ait IT s›kl›kla solid, artm›fl alfafetoprotein de¤erleriyle birlikte görünen nadir bir tümördür. PSPC, normal büyüklükte overler, yayg›n peritoneal
karsinomatosis ve belirgin artm›fl CA12-5 de¤erleriyle birlikte olan hastalarda tan›da düflünülmesi gerekir. Lenfoma,
CT’de çok say›da büyümüfl nodlar›n füzyonu veya tek oldukça genislemifl lenf nodlar›n› içeren solid kitleler olarak
karfl›m›za ç›kar. Lenfomalar en h›zl› doubling zaman›na sahip oldu¤undan radyolojik inceleme birkaç günde ilerleme
gösterebilir ki bu bir ipucu olabilir. Özellikle nodal kitleler ile
birlikte ovaryan kistler ovaryan metastaz› olan lenfomay›
düflündürür.
Anahtar kelimeler: Ovaryum ve tuba uterina hastal›klar; üreme
ABSTRACT
Ovarian tumors when detected in the reproductive
period are challenging. We present three different cases
diagnosed as an immature teratoma (IT) of ovary, a primary
peritoneal serous papillary carcinoma (PSPC) and a
metastatic ovarian diffuse large B-cell Lymphoma in the
early reproductive period. IT of the ovary is an uncommon
tumor; predominantly solid with increased serum alphafetoprotein levels may be associated with a greater
likelihood. PSPC should be suggested as a diagnosis in
patients with extensive peritoneal carcinomatosis, relatively
normal sized ovaries, and a highly elevated serum CA-125
level. Lymphomas on CT may appear solid, include singular
enlarged lymph nodes and fusion of multiple enlarges
nodes. As lymphomas have fastest doubling time the
radiologic evaluation may progress in few days and may be
a clue for the diagnosis. Especially, ovarian cysts with nodal
masses suggest a lymphoma with ovarian metastasis.
Key words: Adnexal Disease; Reproduction
Ovarian tumor which can be categorized into epithelial,
germ cell, sex cord-stromal, or metastatic, are the sixth
most common cancer in European women (5% of all
cancers) (1).
These tumors when detected in the reproductive
period are challenging. The nonepithelial ovarian cancer
which include malignancies of germ cell, sex-cord–stromal
cell origin, metastatic carcinomas, and a variety of
extremely rare ovarian cancers (e.g., sarcomas, lipoid cell
tumors and lypmhoma) represents most of the adolescent
and reproductive malignant ovarian neoplasms (2).
We here present three different cases diagnosed as an
immature teratoma (IT) of ovary, a primary peritoneal
serous papillary carcinoma (PSPC) and a metastatic ovarian
diffuse large B-cell Lymphoma in the early reproductive
period.
Case 1
A 25 years old woman (G2,P2) was admitted with
abdominal pain. Ultrasound and pelvic MRI revealed a
semi-solid mass with the biggest size of 150x100mm.
(Ca125:98 IU/ml, Ca19-9:100 IU/ml). At the laparotomy,
the right ovarian mass was resected. At the frozen section
immature teratoma of the ovary was the first diagnosis.
Since the tumor didn’t extend beyond the left ovary, and
the patient wanted a fertility sparing surgery, unilateral
salpingooferectomy and full staging procedure were
performed. The final pathologic diagnosis was Grade II
astrocytoma and neuroblastoma arising in immature
teratoma with negative lymph nodes, peritoneal washings
and biopsies (stage Ia) (Figure 1). With the medical
oncology consultation a three cycle of bleomycin,
etoposide and cisplatin treatment was decided.
Case 2
A 27 years old woman (G1,P1) was admitted with a
complaint of bilateral groin pain for a few months. Pelvic
Computed Tomography (CT) showed a 39x30mm mass
adjacent to the right ovary (Figure 2). The tumor markers
were all in normal ranges. At the laparotomy, the uterus
and both ovaries were normal. The mass fixed to the
posterior isthmic part of the uterus in cul-de-sac was
excised. Intraoperative pathology consultation reported
mass as a tumor being at least borderline malignant serous
papillary tumor. Then, full staging procedure was
performed. The fact that the patient was a young woman
of childbearing age, the operation was completed without
any further invasive procedures.
Due to the final pathological diagnosis of primary
peritoneal papillary serous carcinoma (PSPC) (Figure 3) with
residual disease, second-look surgery was performed with
a complete debulking surgery (total abdominal
hysterectomy, bilateral salpingooferectomy, bilateral pelvic
lymph node dissection, infracolic omentectomy,
appendectomy and low anterior resection of colon). The
tumor was reported to infiltrate the serosal surfaces of the
rectal and sigmoidal wall. The patient, with an uneventful
44
Figure 1.
1- Mature ectoderm (H&E X100)
2- Immature glial neuroplastic component (H&E X400)
3- Grade 2 glial (astrocytic) component (H&E X400)
recovery was transferred to medical oncology unit for
chemotherapy treatment.
Case 3
A 26-year-old female patient (G1,P1) complaining of
pelvic pain and distention with 8kg weight loss was
admitted to our gynecology clinics. The ultrasonography
and the abdominal MRI confirmed bilateral ovarian tumor
with another solid 75x83mm mass just over the bifurcation
of aorta just beneath the intestinal loops (Figure 4). At the
laparotomy, biopsies from ovaries and the mesenteric mass
resulted as lymphoma (Figure 5). The surgery was finished
without any further process. The patient was transferred to
medical oncology unit for chemotherapy treatment.
DISCUSSION
The challenging period for adnexal masses in
reproductive period begins if the mass have malignancy
criteria. US, is so far the first step to confirm the presence
of a mass and to determine its organ of origin. Further
radiological methods (CT, MRI) are useful for accurate and
differential diagnosis. But the diagnosis of these suspicious
pelvic masses ultimately requires an exploratory
laparotomy (3).
IT of the ovary is an uncommon tumor; comprising less
than 1% of teratomas of the ovary (4). Malignant
transformation is uncommon and seen in approximately
2% of cases, usually in older women (most commonly
squamous cell carcinoma 75% to 80%),. Tumors of
neuroepithelial origin are extremely rare in teratomas. We
describe a case of ovarian IT with having both astrocytoma
and neuroblastoma in the same tumor. IT may be solid or
Figure 2.
39x30mm complex mass adjacent to the right ovary posterior
to the uterus
Figure 3.
Papillary structures with serous ephitelia. (H&E X100)
Figure 4.
Bilateral ovarian tumor with another solid 75x83mm mass just
over the bifurcation of aorta
ovarian cysts with nodal masses suggest a lymphoma with
ovarian metastasis (17-21).
MRI may also be a helpful for differential diagnosis.
Ferrozzi et al (22) reported that the MRI findings of
metastatic ovarian lymphoma included solid bilateral
masses, which were low signal intensity on T1 weighted
images and mildly high signal intensity on T2 weighted
images. Lesions were homogeneous with mild to
moderate contrast enhancement with intravenous
gadolinium.
Adnexal masses at reproductive age have great
importance. Preoperative evaluation has a key role in
Figure 5.
1- Lymphoid inflitration , diffuse pattern (H&E X100)
2- Inflitration with centroblast and centrocytes (H&E X400)
3- CD20 staining of malign cells (X400)
4- High proliferation index with Ki-67 staining (X400)
cystic with solid components. These solid parts are usually
recognized at CT and MR imaging. The existence of solid
component can be sign of an immature teratoma,
although mature teratomas sometimes have large solid
parts. There is no complete diagnostic criterion for
immature teratoma, although large, predominantly solid
masses with increased serum alpha-fetoprotein levels may
be associated with a greater likelihood (5,6).
PSPC have pathologic features closely resemble those
of their ovarian counterparts (7). Some characteristics of
CT of PSPC are reported as mesenteric or omental
involvement, ascites, peritoneal thickening, extensive
peritoneal calcification and normal-appearing ovaries (912). However some may show no sign of these criteria and
have relatively large ovarian masses (8,9). The CA-125
antigen seems to be the most effective tumor marker for a
primary peritoneal carcinoma (12). However, it should be
noted that not all primary peritoneal carcinomas exhibit
increasing levels of CA-125 (13). PSPC should be
suggested as a diagnosis in patients with extensive
peritoneal carcinomatosis, relatively normal sized ovaries,
and a highly elevated serum CA-125 level.
Ovarian involvement by lymphoma may be the early
manifestation of a systemic disease (14) or less commonly
lymphoma may arise de novo in the ovary (15,16).
Lymphomas on CT may appear solitary, multiplenodular or diffuse. Solitary mass includes singular enlarged
lymph nodes and fusion of multiple enlarges nodes. The
most frequently seen multiple-nodular type is diagnosed
by enlarged lymph nodes with regional distribution. Both
solitary and multiple-nodular types have clear margins. The
CT features of diffuse type show diffuse but non-confluent
enlarged lymph nodes in the mesenteric and
retroperitoneal region with uniform density and
cobblestone appearance. As lymphomas have fastest
doubling time the radiologic evaluation may progress in
few days and may be a clue for the diagnosis. Especially,
45
differential diagnosis. All adnexal masses need further
whole body physical examination. It should always be
remembered that an ovarian tumor may be metastatic.
Radiological evaluation especially CT and MRI may be
helpful to differentiate the mass.
REFERENCES
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN
2002: Cancer Incidence. Mortality and Prevalence
Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0.,
Lyon: IARC Press 2004
2. Di Saia P, Cresman WT. Clinical gynaecological
oncology. USA: Mosby; 1997. p. 351–74.
3. Colomboa N, Gorp T.V, Parma G, Amant F, Gatta G,
Sessa C,et al. Ovarian cancer Crit Rev Oncol Hematol
2006;60:159–179
4. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In:
Kurman RJ editor. Blaustein’s Pathology of the female
genital tract. 5th ed. Springer. p.994
5. Sabaa L, Guerrierod S, Sulcis R, Virgilio B, Melis GB,
Mallarinia G. Mature and immature ovarian
teratomas: CT, US and MR imaging characteristics
Eur J Radiol 2009;72:454–463
6. Çilesiz G.P, Çetin A, Tarlac› A, Ton Ö. Immature
ovarian teratoma presenting with abnormal uterine
bleeding. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst
2007;17:334-6
7. Clement PB. Diseases of the peritoneum. In: Kurman
RJ editor. Blaustein’s Pathology of the female genital
tract. 5th ed. Springer. p.771
8. Bell DA, Scully RE. Serous borderline tumors of the
peritoneum. Am J Surg Pathol 1990; 14:230-239.
9. Bloss JD, Liao SY, Buller RE, Manetta A, Berman ML,
McMeekin S, et al. Extraovarian peritoneal serous
papillary carcinoma: a case-control retrospective
comparison to papillary adenocarcinoma of the ovary.
Gynecol Oncol. 1993;50:347–351.
10. Stafford-Johnson DB, Bree RL, Francis IR, Korobkin M.
CT appearance of primary papillary serous carcinoma
of the peritoneum. AJR 1998;171:687–689
11. Chopra S, Laurie LR, Chintapalli KN, Valente PT, Dodd
GD III. Primary serous carcinoma of the peritoneum:
CT-pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr
46
2000;24:395–399
12. Altaras MM, Aviram R, Cohen I, Cordoba M, Weiss E,
Beyth Y. Primary peritoneal papillary serous
adenocarcinoma: clinical and management aspects.
Gynecol Oncol. 1991;40:230-236.
13. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffel LJ,
Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary
carcinoma, a phenotypic variant of familial ovarian
cancer: implications for ovarian cancer screening. Am
J Obstet Gynecol. 1999;180:917-928.
14. Fox H, Langley FA, Govan AD, Hill AS, Bennett MH.
Malignant lymphoma presenting as an ovarian
tumour: a clinicopathological analysis of 34 cases. Br
J Obstet Gynaecol 1988 Apr; 95(4):386-390
15. Elharroudi T, Ismaili N, Errihani H, Jalil A. Primary
lymphoma of the ovary. J Can Res Ther 2008;4:195196.
16. Crawshaw J, Sohaib AS, Wotherspoon A, Shepherd
JH. Primary non-Hodgkin’s Lymphoma of the ovaries:
imaging findings. Br J Radiol 2007;80:155-157.
17. Vang R, Medeiros LJ, Warnke RA, Higgins JP. Deavers
MT. Ovarian non-Hodgkin’s lymphoma: A
clinicopathologic study of eight primary cases. Mod
Pathol 2001; 14(11):1093-1099.
18. d’Amore F, de Nully Brown P, Weisenberger D.
Epidemiology of extranodal lymphomas. In: Cavalli F,
Stein H, Zucca E, eds. Extranodal lymphomas,
pathology and management. London: Informa
Healthcare, 2008: 14-23.
19. Wu N, Liu Y, Lin D, Chen Y, Shi M. Abdominal and
pelvic lymph nodes in non-Hodgkin lymphoma: the
nodal distribution in Chinese patients. Zhonghua
Zhongliu Zazhi 2002; 24: 580-584
20. Yu R.S, Zhang W.M, Liu Y.Q. CT diagnosis of 52
patients with lymphoma in abdominal lymph nodes
World J Gastroenterol 2006;28; 12(48): 7869-7873
21. Dilek S, Ergün A, Ülgenalp I, Orhon E, Rabuçcu R.
Extranodal primary ovarian lymphoma. Turkiye
Klinikleri J Gynecol Obst 1994;4:197-199
22. Ferrozzi F, Tognini G, Bova D, Zuccoli G. NonHodgkin’s lymphomas of the ovaries: MR findings. J
Comput Assist Tomogr 2000;24:416–420.
Yenido¤anda Septik Artrit: Olgu Sunumu
“Septic Artritis in Newborn Period: A Case Report”
Dr. Kevser Beflbenli / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› A.D.
Dr. Ahmet ‹ncio¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› A.D.
Dr. Mustafa fiahin / Medipol Üniversitesi , Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
Dr. Nüvit Alt›nkaya / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› A.D.
ÖZET
Yenido¤anda septik artrit nadir görülür fakat sekel b›rakabilmesi nedeniyle ciddi bir durumdur. Genellikle hastane kaynakl› enfeksiyonlarla iliflkilidir. Erken tan›y› takiben verilen uygun tedavi eklem enfeksiyonlar›na ba¤l› sakatl›¤› azaltmada
veya önlemede en etkili yöntemdir. Do¤ru tan›y› koyabilmek
için öncelikle böyle bir hastal›¤›n varl›¤›ndan flüphelenmek gerekir. Burada 2 günlükken kalça ekleminde hassasiyeti fark
edilen ancak 24 günlükken septik artrit tan›s› alan, öncesinde
sa¤l›kl› ve risk faktörü olmayan term yenido¤an›n sunulmas›
amaçlanm›flt›r. Acil cerrahi drenaja al›nan hastan›n sinoviyal s›v› kültüründe metisiline dirençli Staphylococcus aureus üremifltir. Cerrahi drenaj ve antibiyotik tedavisi sonucu hastam›z
sekelsiz iyileflmifltir.
Anahtar kelimeler: septik artrit, yenido¤an
G‹R‹fi
Septik artrit, çeflitli mikroorganizmalar›n neden oldu¤u eklem enfeksiyonudur. Staphylococcus aureus, Gram negative
(E. Coli ve K. Pneumonia) ve grup B streptokoklar en s›k etiyolojik ajanlard›r (1). Genellikle hastane kaynakl› enfeksiyonlarla
iliflkilidir ve enfeksiyon ekleme en s›k bakteriyemi sonucu hemotolojik inokulasyan yoluyla ulafl›r (2,3). Yenido¤an döneminde septik artrit nadir görülmesi, tan›s›n›n zor olmas› ve sekel b›rakabilmesi nedeniyle daha bir önem arz eder. Tan›da etken organizman›n gösterilmesi esas amaç iken baz› olgularda
bu mümkün olmamaktad›r. Bu gibi durumlarda hastan›n klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular› birlikte de¤erlendirilerek
vakit kaybetmeden tedaviye bafllanmal›d›r. Tedavi için acil cerrahi tedavi ve uzun süreli antibiyoterapi gerekir. Burada term
yenido¤anda herhangi bir risk faktörü olmadan geliflen septik
artriti sunmak istedik.
OLGU SUNUMU
24 günlük erkek bebek , d›fl merkezde sol femur proksimalinde apse nedeniyle yat›fl› planlan›p yer olmad›¤› için taraf›m›za yönlendirilmifl. Hikayesinde, henüz 2 günlükken ailesi
taraf›ndan sol kalças›nda hassasiyet oldu¤u fark edilen bebek,
doktor taraf›ndan muayene edilip herhangi bir problem olmad›¤› söylenmifl. Sol baca¤›n› hareket ettirmeyen bebek 7 günlükken çocuk doktoruna götürülmüfl, muayenede herhangi
bir patoloji saptanmad›¤› ifade edilip ortopedi bölümüne yönlendirilmifl. Kalça ultrasonu istenen bebe¤e tetkik için ileri bir
ABSTRACT
Septic Arthritis in Newborn Period : A Case Report
Neonatal septic arthritis is uncommon but a serious
condition because the dissability related to these infections. It
is usually related to nosocomial infection. Early diagnosis
followed by appropriate treatment is the best method for
preventing or reducing dissability due to septic arthritis.
Correct diagnosis first requires clinical suspicion for it. The
goal of this case report is to share that the 24 days old
newborn has septic arthritis without any risk factor. Methicillin
resistant Staphylococcus aureus was isolated from joint fluid.
A good result was obtained with drainage, antibioterapy and
rehabilitation.
Key words: septic arthritis, newborn.
tarihe randevu verilmifl. Sol bacakta hareket k›s›tl›l›¤› ve hassasiyeti giderek artan ve femur proksimalinde flifllik ve morluk
bafllayan hasta baflka bir merkeze baflvurmufl. Hastada femoral apse düflünülüp yat›fl için yer olmad›¤›ndan taraf›m›za sevk
edilmifl. Özgeçmiflinde term, sezeryan ile 3950 gr a¤›rl›¤›nda
do¤an, sorunsuz taburcu edilen bebe¤in soy geçmiflinde bir
özellik yoktu. Fizik muayenede genel durumu iyi, atefli yok ve
emmesi aktifti. Sol bacakta kas›¤›na yak›n 2x3 cm lik flifllik, k›zar›kl›k, morluk ve ›s› art›fl› mevcuttu. Sol kalça hareketi a¤r›l›yd›. Di¤er muayene bulgular› normaldi. Laboratuvar incelemelerinde lökosit say›s›: 25.800/mm3, nötofil: 15.000/mm3,
CRP: 6.6 mg/dl, sedimentasyon h›z› 60 mm/saat idi. Direkt
grafide sol femur bafl›nda düzensizlik görüldü. Septik artrit
düflünülen hasta ortopedi klini¤i ile konsülte edilerek acil cerrahi drenaja al›nd›. Sonras›nda servise ald›¤›m›z hastaya seftriakson ve amikasin ile kombine tedavi baflland›. Sinovyal s›v›
kültüründe metisilin rezistan Staphylococcus aureus (MRSA)
izole edilen hastan›n tedavisinde seftriakson kesilerek vankomisine geçildi. Kan kültüründe üreme olmad›. Amikasin ve
vankomisin 21 güne tamamlanan hasta flifa ile taburcu edildi.
fiu an 9 ayl›k olan hastan›n sekelsiz izlemi devam etmektedir.
TARTIfiMA
Septik artrit en s›k 3 yafl civar›nda görülür. Görülme s›kl›¤› 1/10.000 olarak belirtilir (4). Yenido¤anda nadiren görülür fakat sekel b›rakma oran› yüksektir. Enfeksiyon etkeni ek-
Beflbenli ve Arkadafllar›
48
leme hematojen yolla, metafizden komfluluk yoluyla ya da d›flar›dan travmatik penetrasyonla ulaflabilir. Bakteriyemi s›ras›nda eklem tutulabilir (5). Septik artrit geliflmesinde sinovial dokunun vasküler yap›dan zengin olmas› ve bazal membran›n›n
olmay›fl› önemli rol oynar (4). Özellikle yenido¤anlarda hastal›k geliflimini kolaylaflt›ran risk faktörleri vard›r. Bir çal›flmada 2
aydan küçük 14 septik artrit tan›l› hastan›n 4 ‘ünde erken do¤um, 3’ünde umblikal kateterizasyon veya venöz cut-down,
3’ünde sepsis, 2 ‘sinde perinatal asfiksi ve 1’inde zor do¤um
öyküsü saptanm›fl (6). Bizim hastam›zda herhangi bir risk faktörü yoktu.
Hastal›¤›n klinik bulgular› büyük ölçüde hastan›n yafl›na
ba¤l›d›r. Büyük çocuklarda atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k , terleme
gibi sistemik bulgular yan›nda a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤›, flifllik, k›zar›kl›k, ›s› art›fl› gibi lokal belirti ve bulgular görülürken yenido¤anda etkilenen ekstremitenin hareketsizli¤i ile karakterize
psödoparalizi denen tablo karfl›m›za ç›kar. Bizim hastam›zda
da ailenin ilk fark etti¤i bulgu psöudoparalizidir. Daha sonra
ciltte k›zar›kl›k ve flifllik görülmüfltü.
Hematolojik tetkikler ve direkt grafiler tan›ya yard›mc›d›r.
Kan say›m›nda polimorfonükleer lökosit hakimiyetinin oldu¤u
lökositoz görülür. Sedimentasyon h›z› ilk 2 gün içinde yükselir
ve tedavi bafllang›c›ndan 3-5 gün sonra en üst de¤erlere ulafl›r. CRP (C-reaktif protein) 6 saat içinde yükselir, 48 saatte en
üst de¤ere ulafl›r ve uygun tedaviden sonra 1 haftada normale döner (4). Ancak bu bulgular›n normal olmas› septik artrit
tan›s›n› d›fllamaz (5). Bizim hastam›zda da lökositoz, sola kayma, CRP ve sedimantasyon yüksekli¤i mevcuttu. Tedavinin 7.
gününde bak›lan CRP 0.1 mg/dl idi. Direkt grafide septik artitin erken döneminde eklem içi s›v›n›n artmas›na ba¤l› olarak
eklem mesafesinde art›fl gözlenebilir. Pürülan sinovyal s›v›n›n
incelenmesi, mikroorganizman›n direkt yaymada görülmesi ve
kültürde üremesi kesin tan› için alt›n standart kabul edilir (6).
Septik artrit flüphesinde primer enfeksiyon oda¤› ve bakteriyemiyi saptamak için kan kültürünün de al›nmas› gereklidir.
Bir di¤er çal›flmada 81 septik artritli hastan›n %52’sinde kan
kültüründe, % 57’sinde doku kültüründe, %35’inde hem kan
kültürü hem de doku kültüründe üreme saptam›fllard›r (7).
Hastam›zda sadece sinoviyal s›v› kültüründe üreme olmufltur.
Septik artritte en s›k izole edilen etken Stapylaccocus aureustur. Grup B streptokoklar, Escherichia coli ve Klebsiella
pneumoniae gibi gram negatif organizmalar daha nadirdir (1).
on septik artritli yenido¤an›n retrospektif incelendi¤i bir çal›flmada 9‘unda MRSA izole edilmifltir (8). Ancak bu hastalar yo¤un bak›mda yatan ve nozokomiyal enfeksiyonu olan hastalard›r. Bizim hastam›zda da MRSA üredi. MRSA toplum kökenli enfeksiyonlarda da giderek artan bir etken haline gelmifltir. Yenido¤anlara MRSA bulafl› ile ilgili bilgiler s›n›rl›d›r.Son çal›flmalar MRSA’y› nozokomiyal, ailesel ve anneden bebe¤e
fleklinde yay›l›m› olabilece¤ini göstermektedir.Çal›flmalar ayn›
zamanda bebeklerin MRSA’u, annelerinin kontamine sütlerinden veya cilt temas›ndan alabilece¤ini göstermektedir (9). Bizim hastam›zda yo¤un bak›m öyküsü yoktu. Annesinde mastit veya herhangi bir cilt lezyonu da bulunmuyordu.
Septik artritte genel kabul edilen tedavi; eklemin acil cerrahi debridman›n› izleyerek bir an önce uygun antibiyotiklerin bafllanmas›d›r. Erken olgularda eklemin aspirasyonu ve antibiyotik tedavisi de tercih edilebilir. Olgumuzun yenido¤an olmas›, kalça ekleminin tutulmas› ve fiziksel bulgular›n uzun süredir mevcut olmas› nedeniyle tedavisinde artrotomi ve aç›k
drenaj tercih edildi.
Optimal antibiyotik rejimi ve süresi net de¤ildir, olguya
göre düzenlenmelidir (9). Bafllang›ç tedavisinde yafla göre en
s›k olas› patojenleri kapsayan antibiyotikler kullan›lmal›, gerekirse kültür sonuçlar›na göre de¤ifliklik yap›lmal›d›r. Hastam›za seftriakson ve amikasin tedavisi baflland›, sinoviyal s›v›
kültüründe MRSA üreyince seftriakson kesildi ve vankomisine geçildi.
SONUÇ
Septik artrit sa¤l›kl› yenido¤anlarda oldukça nadir fakat
tedavisi acil bir durumdur. Yenido¤anlarda septik artritin belirti ve semptomlar› belirgin olmad›¤› için gözden kaçabilir. Ailelerin bebekleri ile ilgili flikayetleri dikkate al›nmal›, tan› için gerekli tetkiklerde geç kal›nmamal›d›r. Septik artritte etkin antibiyotik tedavisi, drenaj ve erken rehabilitasyon ile iyi netice al›nabilir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
KAYNAKLAR
Dessi A, Crisafulli M, Accossu S, Setzu V, Fanos V.: Osteo-articular infections in newborns: diagnosis and treatment. J Chemother. 2008;20(5):542-550.
Lampe RM Osteomyelit and suppurative arthritis. In:
Behrman R, Kliegman RM, I Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. (17th Ed) Philadelphia; Saunders, 2003;
P.2297-2302.
Yorganc›gil H, Özerdemo¤lu R A, Bilgen Ö F, Yorganc›gil B.:Septic Arthritis: A review of 64 cases. Hacettepe
Ortopedi Dergisi 1998; 8(1): 8-12.
Cayce IV KO, Galloway MT. ‹nfection. In: Fischgrund JS
editor. Orthopaedic knowledge update 9. Rosemont;
American Academy of Orthopaedic Surgeons;2008;P.
241-257.
Tachdjian MO. Bone and Joint Infections.In: Herring JA
editor.Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB; 2002; P.1841-1877.
Kabak S, Halici M, Akçakufl M, Çetin N, Narin N.Septic
artritis in patients followed-up in neonatal intensive care
unit. Pediatr Int 2002;44(6):652-657.
Lyon RM, Evanich JD.:Culture-negative septic arthritis in
children. J Pediatr Orthop 1999;19(5):655-659.
Halder D, Seng QB, Malik AS, Choo KE. :Neonatal septic arthritis. Southeast Asian J Trop Med Public Health.
1996; 27(3):600-605.
Behari P, Englund J, Alcasid G, at al. : Transmission of
methicillin –resistant Staphlococcus aureus to preterm
infants through breast milk. Infect. Control Hosp. Epidimiol. 2004 ;25:7778-7780.
DERLEME
Osteoporozda Tedavi
Yaklafl›mlar›
Pharmacological Therapy in
Osteoporosis
Dr. Nurdan Kotevo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD
Dr. Betül Toygar / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD
ÖZET
Osteoporoz kemik dokusunun dansitesinde azalmayla
k›r›k riskinde art›fla neden olan bir hastal›kt›r. Tedavisi önplanda farmakolojik tedavi olmakla birlikte, egzersiz bir di¤er
kolu olarak düflünülmelidir.Bifosfanatlar k›r›k riskinde azaltt›klar›na dair çok say›da klinik çal›flma ile desteklenen birinci s›rada yer alan ilaçlard›r.Kalsiyum ve D vitamini replasman tedavisi 50 yafl ve üstündeki tüm kad›nlara önerilir,
düflme ve kalça k›r›¤› riskini azalt›r.Menapoz semptomlar›
olan genç kad›nlarda düflük doz hormon tedavisi düflünülebilir. Kalça k›r›¤› riski olamayan genç bifosfanat tolere
edemeyen postmenapozal kad›nlarda SERM tercih edilebilir.Calcitonin di¤ere tedavilere uyum sa¤layamayan ve özellikle k›r›kta akut dönemde iyi seçenektir.Parathormon a¤›r
osteoporozlarda özellikle yeni vertebra k›r›klar›n›n önlenmesinde etkindir. Denosumab yeni bir antirezorbtif olarak
seçenekler aras›nda olacakt›r.
Anahtar kelimeler: Osteoporoz, tedavi
ABSTRACT
Osteoporosis is a disease resulting in an increased risk
of skeletal fractures due to a reduction in the density of
bone tissue. Treatment of osteoporosis typically involves
the use of pharmacological agents in first place, exercise
being the second arm. Bisphosphonates are often considered first-line therapy for osteoporosis due to clinical trials about data showing efficacy for global fracture risk
reduction. Supplementation with calcium and vitamin D is
recommended for all women aged 50 years and older to
reduce the risk of falling, and hip fracture risk. Low-dose
hormone therapy is appropriate for younger women who
are experiencing other menopausal symptoms. In women
for whom bisphosphonates are not appropriate or not tolerated or in younger postmenopausal women who have a
low risk for hip fracture, SERMs are a suitable treatment
option. Calcitonin is a good choice for patients who are
unable or unwilling to tolerate other osteoporosis agents
and have osteoporotic fracure pain. PTH reduces the risk of
new vertebral fracture in severe osteoporosis. Denosumab
will be among the new solutions in inhibition of bone
resorption.
Key words: Osteoporosis, therapy
Kad›n ve erkekte zirve kemik kitlesine 20 yafl civar›nda
ulafl›l›r. Menopozun bafllamas› ile östrojen azal›r, FSH ‘›n
yükselmesiyle kemik h›zla kaybedilir. Menopozdan sonra
yaflam boyu kad›n kemik kaybetmeye devam ederken, k›r›k riski de giderek artar. Önce colles k›r›¤› riski artar, giderek kalça ve omurga k›r›¤› riski artar.
K›r›k prevalans› kad›nda 75 yafl civar›nda, erkekte biraz daha geç olarak artar. Elli yafl civar›ndaki bir kad›n›n
yaflam boyunca k›r›k geçirme riski %50 dir.
Kemik yo¤unlu¤u ölçümünün k›r›k aç›s›ndan risk alt›ndaki hastalar› tan›mlamada tek bafl›na yeterli olup olmad›¤› sorusu da önemlidir.
K›r›k geçirenlerin yaklafl›k yar›s›nda kemik yo¤unluk ölçümleri Dünya Sa¤l›k Örgütünün tan›mlad›¤› de¤erlerin
üzerindedir. Yani -1.0 ile -2.5 aras›ndad›r.
Klinik risk faktörleri ise: önceden k›r›k öyküsü, kalça k›r›¤› olan ebeveynin olmas›, düflük kilo veya kilo kayb›, sigara, steroid kullan›m›, romatizmal hastal›¤›n olmas› veya
sistemik inflamasyonun olmas› fleklinde s›ralanabilir.
Kemi¤in yeniden flekillenmesi iki kademelidir. Kemik
rezorbsiyonu ve kemik formasyonu kemik kitlesini sa¤lamak için dengede olmal›d›r. Postmenapozal dönemde
yüksek h›zl› kemik döngüsü düflük kemik kitlesine neden
olur. (2) Kemik rezorbsiyonunu azaltan ajanlar kemik mimarisini stabilize etmede ve k›r›k insidans›n› azaltmada etkilidirler. Ancak artm›fl remodeling sonucu bozulmufl kemik yap›s›n› tamir edemezler. Kemik kitlesini art›rmak kemik formasyonunu art›ran anabolik ajanlarla bir yere kadar baflar›labilir. Bunlar›n kemik mimarisini normalize edebilecekleri ise bilinmemektedir.
Kemi¤in yeniden flekillenmesi (basic multicellular unit)
(BMU) çok hücreli üniteler olan mikroskopik ünitelerde
gerçekleflir. Osteoklastlar kemi¤i rezorbe etme ifllemini tamamlad›¤›nda osteoblastlar oluflan kaviteleri kollajen
matrixle doldurur, sonra mineralizasyon gerçekleflir. Osteklastlar plüripotent hemopoetik hücrelerden kaynaklanan multinükleer hücrelerdir, osteoblastlar ise mezenkimal hücrelerden köken alan mononükleer hücrelerdir.
Antirezorbtif ajanlar›n hedefi osteoklastlard›r, anabolik
ajanlar›n hedefi de osteoblastlard›r. Etkin bir kemik formasyonu sa¤layabilmek için osteoblastik diziden olgun
osteoblastlar oluflturmak daha etkili bir tedavi yolu olabilir. Bone morphogenic protein (BMP) ve (wingles and interlökin -1) Wnt mezenkimal hücrelerden olgun osteoblastlara do¤ru de¤iflimi sa¤larlar. (‹nsülin like growth factor) IGF olgun hücrelerin fonksiyonlar›n›n farkl›laflmas›n›
kolaylaflt›r›r.
50
Osteoblastik Hücrelerin Fonksiyonlar›n›n
Düzenlenmesini Sa¤layan Sinyaller
Wnt hücre farkl›laflmas›ndaki önemli bir protein ailesindendir. Osteoblastik hücre farkl›laflmas› ve kemik formasyonunda Wnt/beta catenin sinyal yola¤› önemli rol
oynar. Wnt aktivitesi ektraselüler antagonistler, transmembran modülatörler, ve hücre içi sinyallerle modüle
edilir. Salg›lanan Wnt antagonistleri ise sklerostin ve Dickkopf (Dkk-1) dir. Sostgenin ürünü olan sklerostin osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlar taraf›ndan salg›lan›r.
Sklerostinin Wnt ve BMP antagonistik etkileri vard›r, ba¤lanma özellikleri klasik BMP antagonistlerinden farkl›d›r.
Sklerostinin osteoblastlarda ve osteositlerdeki sentezi devaml› ve intermitan salg›lanan PTH taraf›ndan suprese edilir. Bu aflama Wnt sinyalizasyonu ile kolaylaflt›r›l›rken, böylece PTH’ n›n kemik üzerine anabolik etkisine katk›da bulunulur.
BMP TGF‚ ailesinin üyesidir. Enkondral kemik oluflumuna etkilidir. BMP ile iliflkili protein olan Aktivin ise inhibinin‚ A ve ‚B subünitelerinin oluflturdu¤u homodimer ve
heterodimerlerden oluflur. Aktivin hipofizden FSH sal›n›m›n› stimüle eder. Osteoblastik dizinin hücrelerine mitojenik etki yapar. Osteoblastogenezi destekler, osteoklastogenezi kolaylaflt›r›r. Baz› çal›flmalarda Aktivin’in kemik formasyonuna inhibitör etkisi oldu¤u da ileri sürülmüfltür.Baz› özel flartlar alt›nda Aktivin hem inhibitör hem de anabolik etki gösterebilmektedir (3).
IGF karaci¤erde ve baz› di¤er dokularda sentezlenen
bir peptid olup, karaci¤erde sentezi büyüme hormonuna
ba¤l›d›r ve uzun kemiklerin büyümesine etkilidir (4). Kemik hücrelerinde ise IGF-I PTH ya ba¤l›d›r, kemi¤in PTH ya
anabolik cevap vermesinde etkilidir.
μ kateninin stabilizasyonu ile Wnt sinyalizasyonu kolaylafl›nca IGF osteoblast differansiasyonunda rol al›r. Birçok deneysel çal›flmada dolafl›mdaki IGF-I‘in kortikal kemik bütünlü¤üne katk›s› oldu¤u, öte yandan iskeletteki
IGF-I in trabeküler kemik bütünlü¤ünü sa¤lamada etkili
oldu¤u gösterilmifltir (5)
Sklerostin’in inaktivasyonu veya nötralizasyonu Wnt
sinyalizasyonunu kolaylaflt›rabilir, kemikten anabolik cevap elde edilebilir. ‹nsanlarda yap›lan faz I çal›flmada antisklerostin antikorlar›n›n BMD’yi ve kemik formasyonunun biyokimyasal markerlar›n› art›rd›¤› gösterilmifltir. Yürütülmekte olan bir faz II çal›flmada humanize antisklerostin antikorlar›n düflük kemik kitlesine sahip postmenapozal kad›nlarda BMD üzerine etkisi belirlenmeye çal›fl›lmaktad›r.
Dkk-1’nin fonksiyonu Wnt sinyalizasyonunu inhibe etmek oldu¤undan osteoporoz tedavisinde terapötik hedef
olabilir. Dkk-1 nötralizasyonu BMD’yi, trabeküler kemik
volümünü art›r›r, osteoblast yüzeyini ve kemirgenlerde
kemik formasyonunu artr›r. Sklerostin gibi anabolik bir tedavi yaklafl›m› sunabilir ama henüz insan çal›flmalar› yap›lmam›flt› (6).
Wnt‘nin aktive edilmesi iskelet d›fl› dokularda tümöral
etki yapabilir, spesifik olarak iskelete ait hücrelerde Wnt
antagonistleri nötralize edilebilirlerse, k›sa süre kullan›m
sa¤lanabilirse gelecek vaat eden tedavi yaklafl›mlar›ndan
olabilir.
Düflük dozlarda IGF-I osteoblast foksiyonlar›n› kemik
rezorbsiyonuna hiç etki etmeden art›rabilir. IGF-I kortikal
kemik üzerine etkilidir. Pahal› olmas›, parenteral uygulanmas›, doz takibinin çok dikkatli yap›lmas› k›s›tl›l›klar›d›r.
Ayr›ca (growth hormon) GH eksikli¤i olmad›¤› durumlarda GH’nun kemik üzerine nas›l etki yapt›¤› da net de¤ildir.
fiu anda osteoporoz tedavisinde onaylanm›fl tek anabolik ajan (paratiroid hormon)PTH dir. PTH IGF-I sentezini
art›r›r, sklerostin sal›n›m›n› inhibe eder, Wnt sinyalizasyonunu aktive eder. Oral, transdermal ve intranasal yolla uygulama denemekte olup, henüz etkileri kesin de¤ildir.
Kalsiyum ve D Vitamini
Diyetle veya suplemantasyonla uygun dozda kalsiyum
ve vitamin D al›m› osteoporozun standart tedavisidir. Gerek osteoporozu olan gerekse aday olan kiflilerde kalsiyum ve D vitamini kombinasyonunun suplemantasyon
olarak önerilmesi konusu uzmanlar›n fikir birli¤i içinde olduklar› bir yaklafl›md›r. Bu flekilde sekonder hiperparatiroidiyi önlendi¤i gibi vücudun yürüyüfl sal›n›m›na ve alt ekstremite kas gücüne olumlu etkileri vard›r, böylece düflme
riski azal›r (7).
Osteoporoz tedavisinde bifosfonat kullanan hastalarda da D vitamini ve kalsiyum kullan›m› lomber BMD de
daha fazla art›fl sa¤lamaktad›r. Hem hastalar hem de doktorlar taraf›ndan D vitamini ve kalsiyum polifarmasi gibi
görülüp ihmal edilmektedir. Aksine hastan›n motive edilmesi gereklidir (6).
Hormon Replasman Tedavisi
Osteoporoz geliflmesinde en önemli risk östrojen eksikli¤idir. Women Health Initiative (WHI) çal›flmas›ndan
sonra hormon tedavisinin (HRT) menapoz semptomlar›
olan hastalarda kullan›lmas›, muhtemel yan etkilerin (meme kanseri riski, tromoembolik hastal›klar,inme riski vs.)
anlat›lmas›ndan sonra tercihen k›sa dönemlerde kullan›lmas› fikri benimsenmifltir. Bir süre HRT alm›fl kad›nlarda
tedavi kesildikten sonra postmenapozal kemik kayb› veya
osteoporotik fraktürden korunmak aç›s›ndan sadece birkaç y›l daha iyi durumda olduklar› görülmüfltür (17).
Selektif Östrojen –Reseptör Modülatörleri
Raloksifen’in etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› “MORE” çal›flmas› ve onun 3 y›l uzat›lm›fl formu olan “CORE “ çift kör modelleri olan genifl çal›flmalard›r. MORE da 60 mg raloksifen plasebo ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Önce MORE da 120 mg
ile bafllan›p CORE ile 60 mg ile devam edilmifltir. CORE
ana sonlan›m noktas› meme kanser riskini de¤erlendirmekti. Periferik k›r›k olmas› yan etki olarak kaydedilmifltir.Her iki çal›flman›n toplam 8 y›l›n›n sonunda; 60 mg raloksifen alan postmenapozal kad›nlarda ister belirgin klinik osteoporozu olsun, isterse BMD de¤erine göre (T
skor:< -2.5)osteoporozu olsun , vertebral k›r›k riski azalmaktad›r.Belirgin vertebral k›r›¤› olan bir alt grup hastada
post hoc analiz yap›ld›¤›nda nonvertebral k›r›k datas› da
bulunmaktad›r.Bir di¤er olumlu sonuç; tamoksifen’de oldu¤u gibi invasif meme kanseri riskini azaltmas›d›r.Raloksifen herhangibir kardiyovasküler koruma sa¤lamamaktad›r.Tersine fatal inme veya venöz tromboemboliyi provoke etmektedir (18).
Bifosfonatlar
Alendronat, Risedronat, Ibandronat ve Zolendronik
asit flu anda tedavide kullanabildi¤imiz bifosfonatlard›r.
Oral formlar›n gastrointestinal yan etkileri nedeniyle tedavide baz› s›n›rl›l›klar söz konusudur.
Alendronat›n k›r›k önleyici etkisi büyük hasta gruplar›nda gösterilmifltir. Yeni vertebral k›r›k insidans›n› % 47
azalt›r. Vertebra d›fl› k›r›klarda etkili bulunmam›flt›r.
Alendronat›n vertebra d›fl› k›r›klarda etkinli¤i T skoru<2,0 olan postmenapozal kad›nlar›n al›nd›¤› en az 2 y›ll›k
süreli plasebo kontrollü 5 çal›flmay› içeren bir meta-analiz
ile gösterilmeye çal›fl›lm›flt›r. Non-vertebral k›r›k tahmini
kümülatif insidans› 3 y›l sonunda pasebo grubunda
%12.6, alendronat grubunda ise %9 olarak belirlen-
Yetersiz kalsiyum al›m› serum parathormon konsantrasyonunu art›r›r ve kemik kayb›na neden olur. (National
Instute of Health)NIH önerilerine göre hormon tedavisi
gören postmenapozal kad›nlar günde 1000 mg, di¤erleri
ve 65 yafl üzerindeki herkes 1500 mg günlük kalsiyum almal›d›rlar. (8)Kalsiyum sitrat daha iyi emilim sonucu daha
az yan etki ve daha yüksek komplians sa¤lar. Vitamin D
yetmezli¤ini tan›mlamak için belirlenen s›n›r 50 nmol/l
dür(9). Suplemantasyonun hedefi 25(OH) D seviyesini 5075 nmol /l düzeyinde tutmakt›r. Birçok kiflide bu düzey
günlük 800 IU vit D dozuna ulafl›labilir.
Kombine kalsiyum ve D vitamini suplemantasyonunun
non-vertebral k›r›k riskini azaltmada etkinli¤i, üç büyük,
randomize, plasebo kontrolü, çok merkezli çal›flma ile
araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmalar›n ikisi kurumlarda yaflayan yafll›
insanlar›n kat›ld›¤›, bir tanesi de toplum içinde yaflam›n›
sürdüren yafll› insanlarla yap›lan çal›flmalard›r
(10,11,12,13).
1200 mg kalsiyum ve 800 IU D vitamini verilen kiflilerde 18 ay sonra kalça k›r›¤› insidans›n›n %43, non-vertebral k›r›k insidans›n›n %32 azald›¤› tespit edilmifltir (10).
Kalça k›r›¤›nda etkinlik 10 ay sonra, non-vertebral k›r›klarda 2 ay sonra k›r›k riskinin azalmas› olarak belirgindi. Plasebo verilen grupta kalça k›r›¤› s›kl›¤› zamanla artarken,
kalsiyum ve D vitamini grubunda stabil kalm›flt›r.
‹kinci çal›flmada randomizasyon 2:1 olarak kalsiyum ve
vitamin D plasebo ile karfl›laflt›r›ld›, çal›flma süresi 2 ise y›ld›. Kalça k›r›¤› s›kl›¤› tedavi grubunda %6,9 iken plasebo
grubunda % 11,1 idi. ‹statistik anlaml›l›k elde edilemese
de tedavi grubunda kalça k›r›¤›ndaki risk azalmas› 9 ayda
tespit edilirken, bu bulgu çal›flma ile uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir. Tedavi grubunda biyokimyasal göstergeler 6
ayda normalleflmifltir.
Toplum içinde yaflayan 65 yafl üstü sa¤l›kl›, ambulatuar kad›n ve erkeklerde yap›lan 3 y›ll›k takipli plasebo kontrollü çal›flmada, tedavi grubu 700 IU vitamin D, 500 mg
kalsiyum sitrat malat kullanm›flt›r. Non-vertebral k›r›k ; tedavi grubunda %5.6, plasebo grubunda %13.3 olarak
tespit edilmifltir (13).
Yaln›zca D vitamini verilen çal›flmalarda sonuçlar›n daha kar›fl›k oldu¤u gözlenmifltir. Randomize, çift- kör, plasebo kontrollü çal›flmada 4 ayda bir 100 000 IU vitamin D
verilmesinin kalça ve vertebra k›r›k riskini %33 azaltt›¤›
bildirilmektedir. (14). Yine bir kontrolü çal›flmada y›ll›k
150 000-300 000 IU intramusküler D vitamini enjeksiyonu ile k›r›k riskinin %25 azald›¤› tespit edilmifltir.
Kalsiyum ve vitamin D suplemantasyon tedavisinin
postmenapozal kad›nlarda k›r›k riskini azaltt›¤› meta analizlerle de gösterilmifltir (5). Bu sonuçlara göre uygulaman›n kalça k›r›¤›na etkinli¤inin ancak kombinasyon ile etkili oldu¤u ileri sürülmüfltür. D vitamini etkinli¤i doza ba¤l›d›r. 700-800 IU günlük doz ancak k›r›k riskini azaltmada
etkilidir. Günlük 1000-1200 mg elemental kalsiyum birlikte verilmelidir.
51
52
mifl(19). Di¤er bir metanalizde alendronat günlük 5 mg
verildi¤inde vertebral k›r›k insidans›n› %48 azalt›rken, 10
mg verildi¤inde nonvertebral k›r›k riskini %49 azaltmaktad›r. Alendronat› 3 veya 5 y›l kullan›p b›rakan kad›nlarda
5 y›l sonra, devam edenlere k›yaslanarak bak›ld›¤›nda
BMD azalmas› lomberde %3,7, kalçada %2.4 olarak bulunmufltur. (20). Biyokimyasal göstergeler de tedaviyi b›rakanlarda art›fl göstermifltir. (Tip 1 kollajen C terminal telopeptid %55,6, Tip -1 kollagen N-propeptid %59,5) Optimal tedavi süresi bilinmemektedir; on y›ll›k tedavilerde
güvenlik aç›s›ndan veriler olumludur.
Özellikle ilac›n kullan›m› ile ilgili önerilere dikkat edilmedi¤inde ciddi ösofagial ülserler geliflen olgular bildirilmifltir(21).
Alendronat›n 10 mg günlük, 70 mg haftal›k ve 35 mg
haftada 2 kez olan formlar› mevcuttur. Gastorintestinal
tolerans olarak aralar›nda fark bulunmamaktad›r. BMD ve
biyokimyasal göstergelere de etkinlikleri benzerdir.
Risedronat tedavisinde bafllang›çta en az bir vertebra
k›r›¤› olan kad›nlarda yeni k›r›k oluflmas›nda relatif risk
azalmas› %41, nonvertebral fraktürlerde %39 olarak bulunmufltur. En az iki vertebra k›r›¤› olanlarda yeni vertebra k›r›¤› oluflmas› için relatif risk azalmas› %49 olarak tespit dilmifl ama nonvertebral k›r›k hakk›nda veri tespit edilmemifltir. ‹ki çal›flma havuzland›¤›nda bir y›lsonunda yeni
vertebral fraktür riski %62 azal›rken, çoklu yeni vertebral
k›r›k riski %90 azalm›flt›r. K›r›k riskinde azalma tedavinin
6.ay›nda görülebilmektedir(22).
Risedronate kalça k›r›k insidans›n› da azaltmaktad›r.
Belirgin osteoporozu olan 70-79 yafl aras›nda kad›nlarda
3 y›ll›k tedavi ile kalça k›r›k riski %40 azalm›flt›r. Plasebo
kadar güvenli olan ilac›n haftal›k formülleri de etkinlik aç›s›ndan eflittir.
BONE çal›flmas› aral›kl› bifosfonat kullan›m›n›n vertebral k›r›¤›n azalt›lmas›na etkisini araflt›ran ilk çal›flmad›r.
Morfometrik olarak yeni k›r›¤›n takip edildi¤i çal›flmada,
plaseboya göre relatif risk azalmas› günlük ve 3 ayl›k aral›kl› çal›flmalarda % 62 ve %50 olarak benzerdir(23).
MOBILE 150 mg oral ibandronat çal›flmas› 2 y›l süreli,
çok merkezli, çift kör çal›flma olup belirgin serum CTX ve
lomber ve kalça (bone mineral dansite) BMD’ de artma ile
sonuçlanm›flt›r(24).
DIVA oral 2.5 mg günlük ibandronat ile 2mg 2 ayda
bir IV ve 3 mg 3 ayda bir IV dozlar›n› 1 y›l sonunda lomber BMD de¤erlerine göre k›yaslam›flt›r. Art›fl s›ras›yla %
5,1, % 4.8, % 3.8 dir. Kalça BMD art›fl› da IV uygulamada daha fazla olmufltur. (25) 150mg ayl›k veya 3 mg 3 ayda bir IV formu postmenapozal kad›nlarda nonvertebral
k›r›k riskini de azaltmaktad›r.
Üst (gastrointestinal sistem)GIS yan etkileri 70 mg
Alendronat ile ayl›k 150 mg ‹bandronat tedavilerinde
benzer sonuçlar vermifltir(25).
Zolendronik asit parenteral tedavide kullan›lan aminobifosfanatt›r. Kemik yüzeyine yüksek afinitesi vard›r, far-
nesil difosfat sentez aktivitesini inhibe etmektedir (26.)
Y›lda bir kez yap›lan enjeksiyon (HORIZON PFT) 5 mg 15
dakikal›k uygulama olarak plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
BMD’ nin femur boynunda, kalçada ve lomberde artt›¤›
görülmifltür. Üç y›l sonunda morfometrik vertebral k›r›kta relatif risk azalmas› %70, kalça k›r›¤›nda %41, nonvertebral k›r›kta %25 olarak bulunmufltur. Klinik olarak
vertebral k›r›kta azalma %77, tüm k›r›klarda azalma
%33 olarak saptanm›flt›r. 150 hastaya kemik biyopsisi
yap›ld›. Micro BT ve histolojik analiz sonucunda remodeling siklusta uzama, trabeküler kemik hacminde ve trabekül say›s›nda art›fl, trabeküler seperasyonda azalma görülmüfltür.
Tüm intravenöz bifosfanatlarda görülen infüzyon reaksiyonu hafif olup asetaminofenle kontrol edilebilir(27).
Bildirilen atrial fibrilasyon genellikle geç reaksiyon olup,
yap›lan meta analizde artm›fl risk saptanmam›flt›r(28).
Asemptomatik hipokalsemi serum kreatinin de¤erinde
geçici art›fl olabilir. Renal fonksiyonlarda de¤ifliklik bildirilmemifltir(29).
Osteoporoz tedavisinde tedaviye devam önemli bir sorundur. Bir y›l sonunda hastalar›n %75’ i tedaviye ba¤l›
kalmamakta , %50’si ise kesmektedir. Sadece osteoporoz
tan›s› olan hastalar de¤il, kalça k›r›¤› geçirenler dahi tedaviyi kesebilmektedirler. Ayl›k ibandronat grubunda tedavide kalma olas›l›¤› haftal›k bifosfanat göre daha yüksektir.
(%47.5 a karfl› % 30.4).GIS yan etkilerinden muaf olmak
da intravenöz uygulamada üstünlük sa¤lar (30).
Anabolik Ajanlar:
Osteoporoz tedavisinde esas olarak antiresorbtif ajanlar kullan›lmaktad›r. Etki mekanizmalar› osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe etmek ve global olarak kemik
döngüsünü yavafllatmakt›r. PTH kemik formasyonunu stimüle ederek anabolik etki yapar, stronsiyum ranelat ise
kemik rezorbsiyonunu azalt›rken formasyonu stimüle
eder. Teripeptid olarak da bilinen PTH (1-34) peptidleri
apopitozu inhibe edip, hücre ço¤almas›n› stimüle ederek
osteoblast say›s›n› art›r›r,ayn› zamanda osteoblast aktivitesini de stimüle eder. Ayn› zamanda IGF -1 üretimini de stimüle eder, sklerostini azalt›r. Kortikal kemikten çok trabeküler kemi¤e PTH ve iliflkili peptidlerin etkisi daha belirgindir (31) .
Hastan›n kendisinin enjekte etti¤i günlük (subcutan)
SC 20μg teriparatid uygulamas› 21 ay izlendikten sonra
vertebral k›r›k s›kl›¤›nda azalma ve BMD de¤erinde art›fl
tespit edilmifl. Vertebral yeni k›r›k ilaç grubunda % 5, plasebo grubunda %14, yeni vertebra d›fl› k›r›k ise ilaç grubunda %3, plasebo grubunda %6 s›kl›kta saptanm›fl
olup, histoljik analizde de ilaç grubunda trabeküler kal›nl›kta ve s›kl›kta art›fl saptanm›flt›r . 18 ay sonunda ilaç kesilen grup takip edildi¤inde, BMD de¤eri h›zla düflüfl gösterdi¤inden hemen bifosfanat tedavisine devam etmek
gerekti¤i düflünülmektedir (32).
Stronsiyum ranelat:
Hem osteobalastlara hem de oteoklastlara etkilidir.
Osteoblast ço¤almas›n›, farkl›laflmas›n› ve aktivitesini artt›r›rken, osteoklast farkl›laflmas›n› ve aktivitesi de paralel
olarak azalt›r. Osteokalsitogenezi düzenleyen osteoprotogerin (OPG) ve RANKL düzeyini de modüle eder. Ancak yine de stronsiyum ranelat rezorbsiyonu azaltmada ve formasyonu stimüle etmede bifosfanatlardan ve teriparatidden daha az etkindir(33).
Spinal osteoporoza etkisini araflt›ran SOT‹ ve periferik
k›r›klara etkisi araflt›ran TROPOS çal›flmalar›nda yemeklerden 2 saat evvel 2 gr oral al›nan stronsiyum plasebo ile
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
3 y›l sonunda yeni vertebral k›r›klarda plaseboya göre
% 41 azalan SOT‹ çal›flmas›nda, tRPO çal›flmas›nda ise yeni k›r›kta azalma % 16 olarak bulunmufltur(34).
5 y›la devam eden çal›flma sonuçlar›nda; non-vertebral k›r›klarda % 15, vertebral k›r›klarda %24, kalça k›r›¤›nda % 43 azalma bulunurken , güvenlik aç›s›ndan da 5. Y›l
verileri 3. Y›ldan farkl› de¤ildir(35).
Çal›flmaya kat›lanlardan 879 kifli aç›k olarak 3 y›l daha
çal›flmaya devam etti ve 8 y›l verilerine bak›ld›¤›nda kumülatif vertebra k›r›¤› insidans› %13.7 , (orijinal çal›flma %
11.5) nonvertebral k›r›k ise %12.0 (orijinal % 9.6). Bu durumda zaman uzad›kça hastalar›n daha da yafllanmalar›na ra¤men k›r›kta art›fl olmad›¤› gibi ilac›n etkinli¤i de devam etmifltir. (36)
Yan etkiler ilk 3 ayda bulant› diare, bafla¤r›s›, dermatiti, egzema gibi plaseboya göre daha s›k flikayetler olup,
daha sonra bulant› ve diare aç›s›ndan plaseboya benzerlik
gösterir.
kipte (FREEDOM çal›flmas›) plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
yeni vertebral k›r›k inisdans› %68 azalm›flolup, vertebra
d›fl› k›r›k %20, kalça k›r›¤› % 40 azalm›fl olarak tespit edilmifltir. Alt grup analizde lomber BMD % 9.2 artarken,
kalçada %6 artt›¤› görülmüfltür(38).
Yeni (selektive estrogen releasing modulation) SERM
ler: Lasofoxifen, arzoxifene, bazedoxifene üzerinde al›flmalar devam etmektedir.
Di¤er kemik rezorbsiyon inhibitörleri, katepsin K inhibitörleri, src kinaz inhibitörleri, integrin inhibitörleri,klorid
kanal inhibitörleri, ve PTHrPantikorlar›d›r.
Yeni Tedavi Perspektifleri:
RANKL ve PG osteoblastlar ve kemik ili¤i stromal hücreleri taraf›ndan üretilirler, OPG RANKL ve prekursörleri ile
kompetetif inhibisyona girerek osteoklastlar›n üzerindeki
RANK ‘a ba¤lanmas›n› inhibe etmeye çal›fl›r. Böylece osteoklast prekürsör hücreler inhibe olur, olgun osteoklastlar›n aktivasyonu bloke olur, osteoklast apoptozu indüklenir. Böylece OPG klinik kullan›ma uygun bir kemik rezorbsizyon inhibitörüdür. Ama ayn› zamanda sitotoksik ligand
olan TRAIL ile ba¤land›¤›ndan, TNF ailesinin di¤er üyelerine de ba¤land›¤›ndan RANKL a karfl› tamamen human bir
antikor gelifltirildi. Denosumab isimli bu antikor, yüksek
afinit ile RANKL’ a spesifik olarak ba¤lan›r, RANK ile interaksiyonu engeller. Uzun bir yar› ömrü vard›r.(1-1,5 ay).
Tek doz subkutan uygulama 12 saat gibi k›sa sürede etkilidir,belirgin olarak idrarda NTX %80 oran›nda azal›r, ve
uzun süre (> 6 ay) kemik inhibisyonu yapar(37).Menopozdan sonra RANKL ekpresyonu artar, östrojen ise OPG yap›m›n› stimüle eder.
Faz II bir çal›flmada plasebo ve alendronat le karfl›laflt›r›lm›flt›r. 60mg her 6 ayda bir alan hastalarda alandronate göre daha fazla kemik art›fl› görülmüfltür. Üç y›ll›k ta-
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1.
2.
3.
ÖZET
Osteoporoz tedavi stratejisinde ilk s›rada kalsiyum ve
D vitamini suplemantasyonu yer almal›d›r. Kalsiyum
1000-1200mg / gün, D vitamini 800-1000 IU /gün
olmal›d›r. 65 yafl üzerinde tüm bireylerde kalsiyum ve
D vitamini kullan›lmal›d›r. Tek bafl›na veya gerekiyorsa di¤er tedavilerle kombine olarak verilmelidir.
(Hormon replasman tedavisi) HRT osteoporoz tedavisinde art›k ilk seçenek de¤ildir. Klimakterik yak›nmalar belirginse k›sa süre ve en düflük dozda tutulmalal›d›r.
SERM ‘ler düflük BMD’ de k›r›k olsun olmas›n› engellemek amac›yla düflünülebilir. Meme aç›s›ndan avantajl›d›r, ama risk /yarar oran› iyi hesaplanmal›d›r.
Bifosfonatlar vertebra ve vertebra d›fl› kalça k›r›klar›
olan osteoporoz hastalar›nda etkilidir. Yafll›larda kalça k›r›klar›na etkinli¤i önemsenmelidir.
Teriparatid yüksek risk grubunda düflünülmelidir.
Stronsiyum renalat vertebra d›fl› ve kalça k›r›klar›nda
5 y›lda etkinli¤i gösterilmifltir.
Bifosfonat ve Stronsiyum ile tedavi edilen hastalarda
y›ll›k BMD takibi önerilir
SERM kullananlarda takip, kemik döngüsü biyokimyasal göstergeleri ile yap›labilir.
Antirezorbtif ajanlar›n kombinasyonu önerilmez.
HRT klimaktrik flikâyetlerle kullanan ve osteoporoz
Tedavisi gereken bir kad›n hastada bifosfanat yan› s›ra düflünülebilir.
PTH ve alendronate birlikte kullan›lmamal›d›r.
Risk faktörlerinin modifiye edilmesi önemsenmelidir.
Denosumab, vertebra, vertebra d›fl› ve kalça k›r›klar›nda etkili olup,‹lk düflünülecek tedavi seçene¤i haline gelebilir.
KAYNAKLAR
Lane N.Osteoporosis. Bulletin of the NYU Hospital
for Joint Diseases: 2006; 64: (1) 67-71
Canalis E.Update in New Anabolic Therapies for Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab, 2010:95 (4)
1496-1507
Gaddy-Kurten D, Coker JK, Abe E, Jilka RL, Manolagas SC. Inh›bin supresses and activin stimulates oste-
53
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
54
15.
16.
17.
oblastogenesis and osteoclastogenesisi in murine bone marrow culture. Endocronology 2002: 143; 74-83.
Gazzero E, Canalis E. Skeletal actions of insulin like
growth factors. Exper Rev Endocrinol Metab
2006;1:47-56.
Yakar S, CAnalis E , Sun H,Mejia W, Kawasima Y,
Nasser P et al : Serum IGF-1 determines skeletal
strength by regulating sub-periosteal expansion and
trait interactions. J Bone Miner Res 2009; 24: 14811492.
Li X, Ominsky MS, Warmington KS,Morony S, Gong
J, Cao J et al. Sclerostin antibody treatment increases bone formation, bone mass and bone strength in
a rat model of postmenapausal osteoporosis. J Bone
Min Res 2009; 24: 578-588
Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML,. The role of calcium
and vitamin D in th emnagement of osteoporosis.
Bone 2008 ; 42:246-249.
INH Consensus Conference 1994 Optimal calcium
intake . NIH consensus development panel on optimal calcium intake .JAMA 1994;272; 1942-1948.
Deprez X, Fardelloone P. Nonpharmacological prevention of osteoporotic fractures.Joint Bone Spine
2003;70:448-457.
Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, .Vitamin D3 and
calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42
Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and colecalciflferol treament for three years on hip fractures in elderly women. BMJ
1994; 308:1081-1082.
Chapuy MC, Pamphile R, Paris E, .Combined calcium
and vitamin D 3 supplementation in elderly women:cofirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip farcture rsik : the Decalyos II
study.Osteoporosis Int 2002;13: 257-264.
Dawson-Hughes B, HArris SS , Krall EA ,Dallal GE .Effect of calcium and vitamin D supplemantation on
bone density in men and women 65 years of age or
older.N Eng J med 1997; 337: 670-676.
Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly
oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplemetation on
fractures and mortality in men and women living in
the community : randomised double blind controlled
trial BMJ 2003; 326-469.
Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB . Fracture
prevention with vitamin D supplementation: a metaanalysis of randomized controplled trials: JAMA
2005; 292:2257-2264.
Rossini M, Bianchi G, Di MUnno O, .Determinants of
adherence to osteoporosis treatment in clinical practice. Osteoporosis In 2006; 17: 914-921.
Bagger YZ, Tanko LB, Aleksanderson P.: Two to three years of hormone replacement treatment in he-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
althy women to have long –term preventive effects
on bone mass and osteoporotic fracutes: the PERF
study. Bone 2004; 34:728-735.
Siris ES, Harris ST, Eastell R .Skeletal effects of raloxifene after 8 years:results from the continuing outcomes relevant to Evista (CORE) study.J Bone Miner
Res 2005; 20:1514-1524.
Karpf DB, Shapiro DR, Seeman E.. Prevention of
nonvertebral fractures by alendronate. A metanalysis. Alendronate osteoporosis treatment study groups.JAMA1997; 277:1159-1164.
Black DM, Schwartz AV, Ensrud K.Effects of continuing or stopping alendronte after 5 years of treatment : The Fracture InterventionTrial Long Term Extension (FLEX) N Engl J Med 1996; 296:2927-2938.
De Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ . Esophagitis associated with the use of alendronate. N Eng J Med
1996; 335: 1016-1021.
Harrington JT,Ste-MArie LG, Brandi ML.. Risedronate rapidly reduces the risk of nonvertebral fractures
in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif
Tissue Int 2004;74: 129-135.
Chesnut IC, Skag A, Christiansen C .Effects of oral
ibandronate administered daily or intermittantly on
fracture risk in postmenopausal osteoporosi. J Bone
Min Res 2004; 19: 1241-1249.
Reginster JY, Adami s, Lakatos P,.Efficacy and tolerability of once monthly oral ibandronate in postmanopausal osteoporosis. 2 year resulst from the MOBILE study. Ann Rheum Dis 2006, 65.654-661.
Cranney A, Wells GA, Yetiflir E .Ibandronate for prevention of nonvertebral fractures: a pooled anaylsis
of individual patient data. Osteoporosis Int 2009; 20:
291-297.
Boonen S, Vanderschueren D, Venken K .Recent developments in the management of postmanopausal
osteoporosis with biphosponates; enhanced efficacy
by compliance : J Intern Med 2008; 23: 544-551.
Recker RR, Lewiecki EM, Miller PD ,Reiffel J. Safety of
biphosphonatesin teratment of osteoporosis. Am J
Med.2009; 122: 22-32.
Loke YK, Jeevanantham V, Singh S. Biphosphonates
and atrial fibrillation: systemic review and metaanalysis.Drug Safety 2009; 32:219-228.
Boonen S, Sellmeyer DE, Lippuner K .Renal safety of
annual zolendronic acid infusion in osteoporotic
postmenopausal women. Kidney 2008; 74;641-648.
Cotte FE, Fardollone P, Mercier F, Gaudin AF, Roux
C. Adherence to monthly or weekly oral biphosphonates in women osteoporosis. Osteoporosis Int
201;21:145-155.
Canalis E, Guistina A, Bilezikian JP. Mechanism of
anaboolic therapies for osteoporosis. N Engl J Med
2007; 357:905-916.
um ranelate phase III program Osteopros Int 2002;
13: 30-38
36. Reginster JY, Sawicki A, Roces-VArela. Strontium ranelate: 8 effeicacy on vertebral and nonvertebral
fractures in postmeanopoausal osteoporotic women. Osteopros Int 2002;19:131-132.
37. Bekker PJ,Holloway DL, RAsmussen AS. A single
–dose placebo-controlled study of AMG 162, a fully
human monoclonal antibody to RANKL in postmenopausal women.J Bone Min Res 2004;19:10591066.
38. Cummings SR, San Martin J,McClung MR,S‹R‹S ES,
Eastell R, Reid IR.Denosumab for prevention of fractures in posrmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med 2009; 361;756-765.
32. Chen P, Satterwhite JH, Licata AA .Early chenages in
biochemical markers of bone formation predict BMD
response to teriparatide in postmenopausal women
with osteoporosis. J Bone Miner Res 2005; 20: 962970.
33. Bonne LY, Chabadel A, Altel F, Jurdic P. Dual effect
of strontium ranelate:stimulation of osteoblast differantiation and inhibition of osteoclast formation and
resorbtion in vitro. Bone 2008; 42: 129-138
34. Meunier PJ, Roux C, Seeman E. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J
Med 2004; 350;459-468.
35. Reginster JY, Spector T, Badurski J. A short term runin study can significantly contribute to increasing the
quality of lomng term osteoporosis trials. Teh sronti-
55
Yafllanma Teorileri ve
Tedavi Yaklafl›mlar›
Aging Theories and
Treatment Approaches
Dr. Esra Sa¤lam / T.C. Maltepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Emine Nur Özdamar / T.C. Maltepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Yafllanma kronolojik, psikolojik, toplumsal ve biyolojik
yönleri olan kaç›n›lmaz bir süreçtir. Fizyolojik kapasitedeki
ilerleyici azalma ve çevresel streslere cevap verme yetene¤inde azalma, hastal›klara karfl› artm›fl duyarl›l›k ve hassasiyete yol açmaktad›r. Sonuçta, tüm bu nedenlere ba¤l›
olarak yafllanmayla birlikte mortalite artmaktad›r. Geçmiflte birçok insan genç yaflta ölürken, 20. yüzy›ldaki geliflmeler sonras›nda insanlarda daha uzun yaflama fikri oluflmufl,
‘anti-yafllanma’ daha ilgi çeken bir konu haline gelmifl ve
yafllanman›n nedenleri ortaya koymak, yafllanmay› tedavi
etmek ya da belirtilerini azaltmak için çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu derlemede, yafllanman›n mekanizmalar›n›
aç›klayan teoriler ve muhtemel tedavi yaklafl›mlar› tart›fl›lmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Yafllanma, anti-yafllanma, mortalite, teori
ABSTRACT
Aging is an inevitable process that have chronological,
psychological, social and biological aspects. The progressive decrease in physiological capacity and the reduced
ability to respond to environmental stresses lead to
increased susceptibility and vulnerability to diseases.
Consequently,
mortality due to all these causes increases with aging.
While many people died at young ages in the past, after
the developments in 20th century, people have developed
the idea of living longer, 'antiaging' has become a subject
of interest and various studies have been done to reveal
the causes of aging, to treat aging or to reduce the symptoms of aging. ‹n this review, theories explaining the mechanisms of aging and potential therapeutic approaches are
discussed.
Key words: Aging, antiaging, mortality, theory
G‹R‹fi
‹nsano¤lu var oldu¤u günden günümüze kadar, hep
genç kalmay›, uzun yaflamay› hatta ölümsüzlü¤ü arzulam›flt›r. Ölümsüzlük hala çok uzak bir rüya olsa da yaflam süresini uzatmay› baflaran insano¤lu günümüzde yafllanma
ve onun getirmifl oldu¤u, çeflitli organlarda meydana gelen
fonksiyon bozukluk ve eksiklikleri ve kronik hastal›klar ile
bafl etmek zorunda kalm›flt›r.
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) verileri, 2000 y›l›ndan 2050
y›l›na kadar dünyadaki yafll› nüfüsun 3 kat artarak 600 milyon kifliden 2 milyar kifliye ç›kaca¤›n› ön görmektedir. Bu
yafll› populasyon özellikle geliflmifl ülkelerde yaflamaktad›r.
Yafllanma, sürekli devam eden, kaç›n›lmaz bir süreçtir
ve bu süreç bireysel olarak farkl›l›klar göstermektedir. Yafllanma kavram› kronolojik, psikolojik, toplumsal ve biyolojik
yafllanma olarak alt s›n›flara ayr›lmaktad›r:
1. Kronolojik yafllanma: Takvim yafl›m›za göre yafllanma
s›n›r›; 64 yafl›n bitimi, 65 yafl›n bafllamas›d›r. Yafll›l›ktaki 3 evre; erken yafll›l›k evresi (65-75 yafl aras›), orta yafll›l›k evresi
(75-85 yafl aras›) ve ileri yafll›l›k evresidir (85 yafl ve ötesi) (1).
2. Psikolojik yafllanma: Kiflilerin duygular›nda, alg›lar›nda ve davran›fllar›nda oluflan de¤iflimlerdir (2).
3. Toplumsal yafllanma: Kiflilerin toplum içindeki çal›flma ve sosyal iletifliminde güç ve yetene¤inin azalarak kaybolmas›d›r (1).
4. Biyolojik yafllanma: Biyolojik yafllanman›n genel özellikleri; olgunluktan sonra yaflla birlikte artan mortalite, doku biyokimyas›nda meydana gelen de¤ifliklikler, fizyolojik
kapasitede ilerleyici azalma, çevresel uyaranlara cevap verme yetene¤inde azalma ve hastal›klara karfl› artm›fl duyarl›l›k ve hassasiyettir (3).
Geçmiflte birçok insan genç yaflta ölürken, 20. yüzy›ldaki geliflmeler sonras›nda insanlarda daha uzun yaflama fikri oluflmufl, ‘antiaging’ daha ilgi çeken bir konu haline gelmifl, yafllanman›n nedenleri ortaya koymak, yafllanmay› tedavi etmek ya da belirtilerini azaltmak için çal›flmalar yap›lm›flt›r. Yafllanman›n nedenleri hakk›nda günümüze kadar
birçok teori öne sürülmüfltür.
STOKAST‹K TEOR‹LER
Stokastik teoriler, vital moleküllere rastlant›sal hasarlar›n yafllanmaya neden oldu¤unu öne sürer. Bu hasarlar birikerek yafllanmayla iliflkili olarak fizyolojik azalmayla sonuçlanmaktad›r (3).
yaflla birlikte çapraz ba¤lanma artmakta, bu kovalent protein-protein etkileflimleri de yaflla birlikte ortaya ç›kan damar duvar› sertli¤i, katarakt gibi durumlarda rol oynamaktad›r (3).
GEL‹fi‹MSEL-GENET‹K TEOR‹LER
Serbest Radikal Teorisi:
‹lk olarak ‘Harman’›n (1956) öne sürdü¤ü bu teoriye
göre, yafllanma ve yafllanmayla iliflkili dejeneratif hastal›klar
serbest radikallerin çeflitli hücre komponentleri üzerine zararl› etkilerine ba¤lanm›flt›r (4). Serbest radikaller (oksijen
radikalleri) normalde hücresel metabolizma s›ras›nda üretilirler ve oldukça reaktif bilefliklerdir. Üretilen serbest radikaller lipidlerin otooksidasyonuna, protein ve nükleik asidlerde çapraz ba¤lanmaya, hücre membran özelliklerinde de¤iflikli¤e ve peptid fragmantasyonuna yol açmakta ve kümülatif oksidatif hasar sonuçta yafllanma ve ölüme neden
olmaktad›r (5). Serbest radikaller ayr›ca yafllanmaya efllik
eden ateroskleroz, Parkinson hastal›¤›, Alzheimer hastal›¤›
ve immun yetersizlikler gibi hastal›klar›n geliflmesinde de rol
oynamaktad›r (6).
Hücresel Yafllanma Teorisi:
Hayflick, kültürde üretilen insan diploid fibroblast hücrelerinin kendilerini ço¤altma kapasitelerinin s›n›rl› oldu¤u
ve yaklafl›k 50 hücre bölünmesi sonunda bölünme yeteneklerini kaybetti¤ini bulmufltur (proliferasyon sonu ya da
Hayflick Limiti) (9). Genç insanlardan al›nan hücrelerin kültür ortam›nda yafll› insanlardan al›nan hücrelere göre daha
fazla bölünme gösterdi¤i ve uzun ömürlü türlerdeki bölünme say›s›n›n da k›sa ömürlü türlerden daha fazla oldu¤u
gösterilmifltir (10). Ökaryotik organizmalar›n kromozomlar›n›n uçlar›nda bulunan özelleflmifl kromatin yap›lar› olan ve
kromozomun bütünlü¤ünü sa¤layan telomerlerin, her bölünme sonunda belli miktarlarda azalarak yafllanmaya neden oldu¤u öne sürülmüfltür (10). Prematür yafllanma sendromlar›nda (Werner sendromu, Down sendromu) telomer
k›salma h›z›n›n normale göre daha fazla olmas›, telomer k›salmas›n›n organizman›n yafllanmas›nda önemli bir neden
olabilece¤ini göstermektedir (11).
Ölümcül Hata Teorisi:
Bu teori, moleküler kopyalama ifllemlerindeki (transkripsiyon ya da translasyon) hatalar sonucunda kusurlu
proteinlerin sentezlenmesi ve yafll› hücrelerde azalm›fl klirense ba¤l› olarak birikmesi esas›na dayan›r (5,7).
‹mmunolojik Teori:
Bu teori, yaflla birlikte immun sistemin fonksiyonel kapasitesinin azalmas›yla enfeksiyöz hastal›klara karfl› direncin
zay›flamas› ve otoimmun hastal›klar›n artmas› gözlemine
dayanmaktad›r (3, 5).
Somatik Mutasyon ve DNA Tamiri Teorisi:
Somatik mutasyon teorisine göre, radyasyona ba¤l› genetik hasar, fonksiyonel yetersizli¤e ve sonuçta ölüme yol
açan mutasyonlar› ortaya ç›karmaktad›r (3). DNA tamir teorisi, somatik mutasyon teorisinin daha spesifik bir örne¤idir. Farkl› yaflam sürelerine sahip de¤iflik türlerden elde edilen hücre kültürlerinde ultraviyole radyasyon ile oluflturulan
DNA hasar›n›n tamir edilebilmesi maksimum yaflam süresi
ile iliflkili bulunmufltur (8).
Nöroendokrin Teori:
Bu teoride, yafllanman›n nöronlar ve nöronlarla ilgili
hormonlarda fonksiyonel azalmaya ba¤l› olarak geliflti¤i savunulmaktad›r (3). Bu teorinin önemli bir komponenti hipotalamo-hipofizer aks›n rolüdür. Yafll›larda strese dayanma yetene¤indeki azalman›n hipotalamo-hipofizer aks›n
yetersizli¤ine ba¤l› olabilece¤i ileri sürülmüfltür (5).
Proteinlerin De¤iflikli¤e U¤ramas› Teorisi:
Birçok enzimin aktivitesinde azalma, de¤iflmifl ›s› stabilitesi ve proteinlerin karbon içeri¤inin art›fl› gibi de¤ifliklikler
yafllanmaya efllik etmektedir. Bu de¤ifliklikler aminoasid rezidülerinin direk oksidasyonu, metal katalizörlü oksidasyon,
lipid oksidasyon ürünleriyle de¤iflim ve glikolizasyon yoluyla ortaya ç›kmaktad›r. Karbonhidratlar›n proteinlerin amino
gruplar›yla non enzimatik reaksiyonu ileri flekerlenme ürünleri (advanced glycosylation end-products, AGEs) oluflumuna yol açabilmektedir. Bu ileri flekerlenme ürünleri yafllanmayla birlikte artmaktad›r. Ayr›ca kollajen, elastin ve göz
lens proteini kristallin gibi hücre d›fl› matriks proteinlerinde
Antagonistik Pleiotropi Teorisi:
Bu teoriye göre, baz› genler yaflam›n erken dönemlerinde organizman›n büyümesi ve geliflimi esnas›nda faydal›yken, yafllanmayla birlikte zararl› olabilir ve böylece yafllanmaya katk›da bulunabilir (5,12). p53' ten baflka antagonistik pleiotropik (AP) olan genlerin çok az kesin örne¤i vard›r.
AP genlerinin kesin örnekleri, TOR (target of rapamycin) yola¤›n› kodlayan genlerdir. TOR'un kendisi, AP geninin bir
örne¤idir, yaflam›n erken dönemlerinde TOR yola¤› geliflimsel program› yürütürken, yaflam›n ilerleyen dönemlerinde
yafllanma ve yaflla-iliflkili hastal›klar›n k›smi program› olarak
devam eder (13). Yaflam süresini etkileyen birçok gen TOR
yola¤›n›n bileflenlerini kodlamaktad›r, böylece farmakolojik
müdahaleler için potansiyel hedefleri ortaya koyarlar (12).
YAfiLANMA TEOR‹LER‹
Yafllanman›n nedenlerini aç›klamaya çal›flan teoriler; stokastik ve geliflimsel-genetik olarak iki ana s›n›fa ayr›labilir.
57
YAfiLANMAYLA OLUfiAN
F‹ZYOLOJ‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Yafllanmayla birlikte organizmada sinir sistemi, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, sindirim sistemi, genitoüriner sistem, kas-iskelet sistemi, endokrin sistem, ba¤›fl›kl›k sistemi ve duyu fonksiyonlar›nda azalma meydana gelmekte (14) ve deride makroskopik ve mikroskopik de¤ifliklikler ortaya ç›kmaktad›r (15, 16).
YAfiLANMAYA KARfiI TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Yaflam süresini uzatmak için kullan›lacak anti-aging
ilaç, yafllanman›n belirtisi olan yaflla iliflkili hastal›klar› (ateroskleroz, kanser, osteoporoz, insülin direnci, Alzheimer ve
Parkinson hastal›¤› gibi) da geciktirmelidir (17).
Kalori K›s›tlamas›
K›s›tlanmam›fl g›da tüketiminin diyabet, ateroskleroz,
tromboz, hipertansiyon, kanser (özellikle meme, prostat ve
kolon kanserleri), koroner kalp hastal›¤›, inme, osteoporoz,
Alzheimer hastal›¤› gibi durumlarla iliflkili olan obeziteye
neden oldu¤u bilinmektedir (17). Yani k›s›tlanmam›fl g›da
al›m› insanlarda yafllanmaya efllik eden hastal›klar›n ço¤unu
h›zland›rmaktad›r. Kalori k›s›tlamas› olarak bilinen diyetin,
memeliler de dahil birçok hayvan türünde yaflam süresini
uzatt›¤› ve yaflla iliflkili kronik hastal›klar› geciktirdi¤i gösterilmifltir (18,19,20). Kalori k›s›tlamas›, hayvanlarda metabolik h›z ve oksidatif stresi azaltmakta, insülin duyarl›l›¤›n› düzeltmekte ve nöroendokrin sistem ile sempatik sinir sistemi
fonksiyonlar›n› de¤ifltirmektedir (18). Kalori k›s›tlamas›n›n
insan üzerindeki etkilerinin incelenmesi henüz erken evrede olmas›na ra¤men mevcut bilgiler, kalori k›s›tlamas›n›n
tip 2 diyabet ve ateroskleroz geliflme riskini azaltt›¤›n› ve
kalori k›s›tlamas› yap›lan laboratuar hayvanlar›nda ortaya
ç›kan benzer adaptif yan›tlar›n baz›lar›n› uyard›¤›n› göstermifltir (19).
Rapamisin
Rapamisin, düflük nanomolar konsantrasyonlarda
‘pro-aging’ bir yolak olan TOR’u (target of rapamycin) seçici bir flekilde inhibe eden antifungal bir antibiyotiktir.
TOR yola¤›n›n genetik inhibisyonu birçok organizmada
yafllanmay› yavafllatmaktad›r (12). TOR yola¤›n›n genetik
inhibisyonu yafllanmay› yavafllatt›¤›na göre TOR’ u inhibe
eden rapamisinin yafllanmay› geciktirmesi muhtemeldir.
Yap›lan çal›flmalarda rapamisinin çeflitli organizmalarda
yaflam süresini uzatt›¤› gösterilmifltir (30,31,32). Rapamisin renal transplantasyon hastalar›nda y›llard›r kullan›lmaktad›r. ‹mmunosupresif bir ilaç olarak kullan›lan rapamisinin kansere ve osteoporoza neden olabilmesi beklenirken, aksine rapamisin anti-kanser (33) ve kemik koruyucu (34) aktiviteye sahiptir. Rapamisinin böbrek transplantasyon hastalar›nda yeni kanser geliflimini önlemenin
yan› s›ra var olan kanseri ve Kaposi sarkomunu da tedavi
etti¤i gösterilmifltir (35,36). Rapamisinin ayr›ca ateroskleroz (37), kardiyak hipertrofi ve organ fibrozisi (12), Alzheimer hastal›¤› (38), Parkinson hastal›¤› (39) gibi patolojiler üzerine olumlu etkisi preklinik çal›flmalarda gösterilmifltir.
Resveratrol
Resveratrol k›rm›z› flarapta bulunan bir polifenoldür ve
çeflitli organizmalarda yaflam süresini uzatt›¤› bildirilmifltir
(40,41). Ayr›ca resveratrolün anti- kanser (42) ve kardiyoprotektif (43) özellikleri oldu¤u, Alzheimer hastal›¤› ve Parkinson hastal›¤› gibi nörodejeneratif hastal›klar› önlemede
faydal› oldu¤u (44), insülin direncini önledi¤i (41) gösterilmifltir. Resveratrolün, anti aging bir yolak olan sirtuin
(SIRT1)’i aktive ederek ya da TOR yola¤›n› indirek olarak inhibe ederek anti-aging etkisini ortaya koydu¤u ileri sürülmektedir.
HORMONAL TEDAV‹LER
58
Metformin
Memelilerde yap›lan çal›flmalar, hiperglisemi ve hiperinsülineminin yafllanmada ve kanser gelifliminde önemli faktörler oldu¤unu göstermifltir (21,22,23). Besinler ve insülin,
yafllanma ve yaflla iliflkili hastal›klarla ilgili olan TOR yola¤›n›
aktive etmektedir. Kalori k›s›tlamas› ve metforminin anti
aging etkilerinin, TOR yola¤›n›n inhibisyonuyla ortaya ç›kmas› muhtemeldir. Metformin insülin duyarl›l›¤›n› artt›ran
antidiyabetik bir ajand›r. Metformin ve analo¤u fenforminin kemirgenlerde yaflam süresini uzatt›¤› bildirilmifltir
(22,23). Yap›lan çal›flmalarda, metformin kullanan hastalarda kanser insidans›n›n ve riskinin azald›¤› gösterilmifltir
(24,25,26,27). Ayr›ca metforminin çeflitli hayvan modellerinde anti-aterosklerotik özelli¤i oldu¤u bildirilmifltir
(28,29). Kemirgen modellerindeki antiaging etkileri ve tip 2
diyabet, kanser, ateroskleroz üzerine bahsedilen bu olumlu etkileri metforminin yafllanmay› yavafllatan muhtemel bir
ajan olabilece¤ini düflündürmektedir.
Büyüme Hormonu(GH)
Büyüme hormonu (GH) ön hipofizden salg›lanan ve
yafllanma ile düzeyi azalan bir hormondur. GH eksikli¤i
gösteren vakalardaki klinik bulgular›n (abdominal obezite, azalm›fl kas kitlesi, dislipidemi,vb) yafllanma bulgular›
ile benzerlik göstermesi, GH tedavisinin yafllanmaya karfl›
bir tedavi olarak kullan›labilmesi fikrini do¤urmufltur (45).
Düflük doz GH tedavisinin farelerde yaflam süresini art›rd›¤› gösterilse de (46), sa¤l›kl› yafll› insanlarda yafllanma
üzerine GH’ n›n etkisini inceleyen meta analizde 18 çal›flman›n sonuçlar› de¤erlendirilmifl ve GH tedavisinin yafllanma belirtileri ve vücut kompozisyonu üzerine s›n›rl› bir
etki gösterdi¤i, buna karfl›l›k yumuflak doku ödemi, karpal tünel sendromu, artralji ve bozulmufl açl›k glukozu gibi yan etkilerin fazla oldu¤u gözlenmifltir (47). Bu verilere
dayanarak GH antiaging bir ajan olarak tavsiye edilmemektedir.
ANT‹OKS‹DANLAR
500000’den fazla insan üzerinde tokoferol, beta karoten, vitamin C ve E, retinol ve folik asidin etkilerini test eden
en az 15 klinik çal›flma yap›lm›fl ve hiçbirinde yaflla iliflkili
hastal›klar ve mortalitede istatistiksel bir azalma gözlenmemifltir ve hatta baz› çal›flmalar artm›fl hastal›k ve mortalite
insidans›ndan dolay› erken b›rak›lm›flt›r (54).
lar› kontrol edilerek kullan›ld›¤›nda yafllanmay› yavafllatacak
baz› ilaçlardan söz edebilecek olsak da bir tane al›nd›¤›nda
yafllanmay› tamamen ortadan kald›racak mucize ilac›m›z
henüz gelifltirilememifltir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
GELECEK TEDAV‹LER
TA-65
Telomeraz baz› hücre dizilerinde hücresel yafllanman›n
üstesinden geldi¤i gösterilen bir enzimdir. Telomeraz hücrelerde yafllanmay› önleyebiliyorsa, belki insanda da yafllanmay› engelleyebilir. Günümüzde yafllanmaya karfl› telomeraz-bazl› tedavileri gelifltirmek için ciddi çaba harcanmaktad›r ve TA-65 adl› bir telomeraz aktivatörü ile ilgili çal›flmalar
devam etmektedir (55).
Klotho
Farelerde yafllanmay› etkiledi¤i görülen bir gen klotho’
dur. Farelerde klotho gen ekspresyonunda bir defekt cilt
atrofisi, ateroskleroz, osteoporoz ve k›salm›fl yaflam süresine neden olmaktad›r. Aksine klotho geninin afl›r› ekspresyonu da farelerde yaflam süresini uzatmaktad›r (56). ‹nsan
yaflam süresi de bu genin allelik varyantlar›yla iliflkili bulunmufltur (57).
SONUÇ
Anti-aging terimini yaflam boyu sürdürülecek, çok disiplinli, sa¤l›kl› yaflama ve beslenme süreci olarak nitelendirmek gereklidir. Anti-aging, do¤umla bafllayan ve ölümle
sonlanan yaflam sürecinde, yafllanman›n getirece¤i olumsuz yükleri hafifletmek ve geciktirmek amac›yla al›nacak bir
dizi önlemi içerir. Bu önlemler düzenli egzersiz, içeri¤i iyi
ayarlanm›fl dengeli diyet, alkol, sigara ve stresten uzak yaflam olarak s›ralanabilir. Günümüz t›p dünyas›nda bilinçli
bir flekilde doktor kontrolünde ve vücudun tüm fonksiyon-
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
KAYNAKLAR
Tümerdem Y.: Gerçek yafl(Real age). Turkish Journal
of Geriatrics 2006;9(3): 195-196.
Soyuer F, Soyuer A.: Yafll›l›k ve Fiziksel Aktivite. ‹nönü
Üniversitesi T›p Fak.Derg. 2008;15(3):219-224.
Troen BR.:The biology of aging. The Mount Sinai Journal of Medicine 2003; 70(1):3-22.
Balaban RS, Nemoto S, Finkel T.: Mitochondria, Oxidants and Aging. Cell 2005;120: 483-495.
Jayanthi P, Joshua E, Ranganathan K.: Ageing and its
implications. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology 2010;14(2):48-51.
Demirol A, Bozda¤ G, Kart C, Gürgan T.:Yafllanma
Fizyolojisi ve Olas› Teoriler. Turkish Journal of Geriatrics 2006;9(4): 250-255.
Nalbant S.: Yafllanman›n Biyolojisi. Türk Fiz T›p Rehab
Derg 2006;52(Özel Ek A):A12-A17
Hart RW, Setlow RB.: Correlation between deoxyribonucleic acid excision-repair and life-span in a number
of mammalian species. Proc. Nat. Acad. Sci. USA
1974; 71(6): 2169-2173.
Hayflick L.: The limited in vitro lifetime of human diploid cell strains. Experimental Cell Research 1965;37:
614-636.
Atl› K, Bozcuk AN.: Telomer ve Hücresel Yafllanma.
Turkish Journal of Geriatrics 2002;5(3):111-114.
Blasco MA.: Telomere length, stem cells anda aging.
Nature Chemical Biology 2007;3(10):640-649.
Blagosklonny MV.: An antiaging drug today: from
senescence- promoting genes to anti-aging pill. Drug
Discovery Today 2007;12(5/6):218-224.
Blagosklonny MV.: Revisiting the antagonistic pleiotrophy theory of aging TOR-driven program and quasi-program. Cell Cycle 2010; 9(16):3151-3156.
Gül S, Çetin M, Evrenkaya R, Danac› M, Küçükardal›
Y.: Yafll›l›k, Yafllanman›n Biyolojisi ve Psikolojisi. T Klin
T›p Bilimleri 1993;13:238-248.
Zengin G,Baflak T.: Deri Yafllanmas›. T Klin T›p Bilimleri 1991;11:506-510.
Dönderici L, Taflp›nar A.: Deri Yafllanmas›. Turk J Dermatol 1994;4: 56-61.
Blagosklonny MV.: Validation of anti-aging drugs by
treating age-related diseases. Aging 2009;1(3): 281288.
Heilbronn LK, Ravussin E.: Calorie restriction and
aging: review of the literature and implications for
studies in humans. Am J Clin Nutr 2003;78:361-369.
Holloszy JO, Fontana L.: Caloric restriction in humans.
Exp Gerontol 2007; 42(8):709-712.
Melatonin
Pineal bezden sal›nan bir nörohormon olan melatonin
güçlü bir oksijen radikal toplay›c›s›d›r. Melatonin üretimi insan ve hayvanlarda yafllanmayla birlikte belirgin olarak azalmaktad›r. Farelerde eksojen melatonin uygulamalar›n›n ortalama yaflam sürelerini uzatt›¤› rapor edilmifltir (48). Yap›lan çal›flmalarda, melatoninin inme, Alzheimer hastal›¤›,
Parkinson hastal›¤›, Hungtington hastal›¤› ve amyotrofik lateral skleroz gibi nörodejeneratif hastal›klarda intrinsik apopitotik yolaklar› inhibe etti¤i bildirilmifltir (49). Melatoninin
yafll›larda primer esansiyel hipertansiyon (50) ve tip 2 diyabet (51) ve ateroskleroz (52) üzerine faydal› antioksidan etkileri oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca melatonin karsinogenez
üzerine supresif etkilerinin oldu¤una dair kan›tlar mevcuttur (53).
59
60
20. Kennedy BK, Steffen KK, Kaeberlein M.: Ruminations
on dietary restriction and aging. Cell Mol. Life Sci.
2007;64:1323-1328.
21. Anisimov VN. Metformin for aging and cancer prevention. Aging 2010; 2(11):760-774.
22. Anisimov VN, Berstein LM, Egormin PA, Piskunova TS,
Popovich IG, Zabezhinski MA et al.: Effect of metformin on life span and on the development of spontaneous mammary tumors in HER-2/neu transgenic mice. Exp. Gerontol 2005;40:685-693.
23. Anisimov VN, Berstein LM, Egormin PA, Piskunova TS,
Popovich IG, Zabezhinski MA et al.: Metformin slows
down aging and extends life span of female SHR mice. Cell Cycle 2008; 7(17):2769-2773.
24. Buzzai M, Jones RG, Amaravadi RK, Lum JJ, DeBerardinis RJ, Zhao F et al.: Systemic treatment with the antidiabetic drug metformin selectively impairs p53-deficient tumor cell growth. Cancer Res 2007;67(14):
6745-6752.
25. Evans JMM, Donnely LA, Emslie-Smith AM, Alessi DR,
Morris AD.: Metformin and reduced risk of cancer in
diabetic patients. BMJ 2005;330:1304-1305.
26. Libby G, Donnely LA, Donan PT, Alessi DR, Morris AD,
Evans JMM.: New users of metformin are at low risk
of incident cancer. Diabetes Care 2009; 32(9):16201625.
27. Sahra IB, Marchand-Brustel YLM, Tanti JF, Bost F.:
Metformin in cancer therapy: a new perspective for
an old antidiabetic drug? Mol Cancer Ther 2010;
9(5):1092-1099.
28. Sirtori CR, Catapano A, Ghiselli GC, ‹nnocenti AL,
Rodriguez J.: Metformin:an antiatherosclerotic agent
modifying very low density lipoproteins in rabbits. Atherosclerosis 1977;26:79-89.
29. Mamputu JC, Wiernsperger NF, Renier G.: Antiatherogenic properties of metformin: the experimental
evidence. Diabetes Metab 2003; 29:6571-6576.
30. Bjedov I, Toivonen JM, Kerr F, Slack C, Jacobson J, Foley A et al.: Mechanisms of life span extension by rapamycin in the fruit fly Drosophila melanogaster. Cell
Metab 2010; 11(1):35-46.
31. Harrison DE, Strong R, Sharp ZD, Nelson JF, Astle CM,
Flurkey K, et al. Rapamycin fed late in life extends lifespan in genetically heterogeneous mice. Nature
2009;460 (7253):392-395.
32. Anisimov VN, Zabezhinski MA, Popovich IG, Piskunova TS, Semenchenko AV, Tyndyk ML, et al.: Rapamycin extends maximal lifespan in cancer-prone mice.
Am J Pathol 2010;176(5):2092-2097.
33. Law B.K.: Rapamycin:an anti-cancer immunosuppressant? Crit. Rev. Oncol. Hematol.2005; 56:47–60.
34. Romero D.F, et al.: Rapamycin: a bone sparing immunosuppressant? J. Bone Miner. Res 1995;10: 760–
768.
35. Mohsin N. et al.: Complete regression of visceral Kaposi’s sarcoma after conversion to sirolimus. Exp. Clin.
Transplant 2005;3:366–369.
36. Rizell M. et al.: Impressive regression of primary liver
cancer after treatment with sirolimus. Acta Oncol.
2005;44:496.
37. Pakala R, Stabile E, Jang GJ, Clavijo L, Waksman R.:
Rapamycin attenuates atherosclerotic plaque progression in apolipoprotein E knockout mice: inhibitory effect on monocyte chemotaxis. J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:481-486.
38. Spilman P, Podlutskaya N, Hart MJ, Debnath J, Gorostiza O, Bredesen D et al.: Inhibition of mTOR by rapamycin abolishes cognitive deficits and reduces amyloid-b levels in a mouse model of Alzheimer’s disease.
www.plosone.org 2010;5(4):e9979. doi:10.1371/journal.pone.0009979
39. Malagelada C, Jin ZH, Jackson-Lewis V, Przedborski
S, Greene LA. Rapamycin protects against neuron death in In vitro and In vivo models of Parkinson’s disease. The Journal of Neuroscience 2010; 30(3):1166
–1175.
40. Howitz, K.T, Bitterman KJ, Cohen HY, Lamming DW,
Lavu S,Wood JG et al.: Small molecule activators of
sirtuins extend Saccharomyces cerevisiae lifespan. Nature 2003; 425:191–196.
41. Baur JA, Pearson KJ, Price NL, Jamieson HA, Lerin C,
Kalra A et al.: Resveratrol improves health and survival of mice on a high calorie diet. Nature 2006; 444,
337–342.
42. Aggarwal BB, Bhardwaj A, Aggarwal RS, Seeram NP,
Shiahodia S, Takada Y.:Role of resveratrol in prevention and therapy of cancer: preclinical and clinical studies. Anticancer research 2004; 24:2783-2840 .
43. Bradamante S, Barenghi L, Villa A.: Cardiovascular
Protective Effects of Resveratrol. Cardiovascular Drug
Reviews 2004;22(3): 169–188.
44. Sun AY, Wang Q, Simonyi A, Sun GY.: Resveratrol as
a therapeutic agent for neurodegenerative diseases.
Mol Neurobiol. 2010; 41(2-3):375–383.
45. Ünlüh›zarc› K.: Yafllanma sürecinde büyüme hormonu:antiaging’de terapötik potansiyeli. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28(suppl): S79-S81.
46. Khansari DN, Gustad T.: Effects of long-term, low-dose growth hormone therapy on immune function and
life expectancy of mice. Mech Aging Dev 1991;57(1):
87-100.
47. Liu H, Bravata DM, Olkin I, et al.: Systematic review:
the safety and efficacy of growth hormone in the healthy elderly. Ann Intern Med 2007;146(2):104-115.
48. Mollao¤lu H, Özgüner MF.: Yafllanma sürecinde melatoninin rolü. S.D.Ü T›p. Fak. Derg. 2005;12(3):5256.
49. Wang X.: The antiapoptotic activity of melatonin in
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
antioxidant, geroprotector and anticarcinogen. Biochim. Biophys. Acta 2006;1757(5-6): 573–589.
Howes RM.: The free radical fantasy: a panoply of paradoxes. Ann N. Y. Acad. Sci. 2006; 1067:22-26
de Jesus BB, Schneeberger K, Vera E, Tejera A, Harley
CB, Blasco MA.: The telomerase activator TA-65 elongates short telomeres and increases health span of
adult old mice without increasing cancer incidence.
Aging Cell 2011;10(4):604-621.
Yamamoto M, Clark JD, Pastor JV, et al.: Regulation
of oxidative stress by the anti-aging hormone klotho.
The Journal of B›olog›cal Chem›stry 2005;
280(45):38029–38034.
Arking DE, Krebsova A, Macek M Sr, et al.: Association of human aging with a functional variant of klotho. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99(2):856-861.
50.
neurodegenerative diseases.CNS Neurosci. Ther.
2009;15(4): 345–357.
Kedziora-Kornatowska K., Szewczyk-Golec K, Czuczejko J, et al.: Antioxidative effects of melatonin administration in elderly primary essential hypertension
patients. J. Pineal Res 2008; 45(3):312–317.
Kedziora-Kornatowska K, Szewczyk-Golec K, Kozakiewicz, et al. Melatonin improves oxidative stress parameters measured in the blood of elderly type 2 diabetic patients. J. Pineal Res. 2009;46(3):333–337.
Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, Reiter
RJ..: Clinical aspects of melatonin in the acute coronary syndrome. Curr. Vasc. Pharmacol. 2009; 7(3):
367–373.
Anisimov VN, Popovich IG, Zabezhinski MA, Anisimov
SV, Vesnushkin GM, Vinogradova IA.: Melatonin as
61
YAZARLARA B‹LG‹
1) Maltepe T›p Dergisi, sa¤l›k alan›ndaki bilimsel
araflt›rmalar, teknolojik geliflmeler, derlemeler, klinik çal›flmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplant› özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yay›nlar.
2) Dergi y›lda 3 say› yay›nlan›r.
3) Derginin yaz› dili Türkçe ve ‹ngilizcedir.
4) Yay›nlanmak üzere dergiye gönderilen yaz›lar›n
dergiye kabul edildikten sonra her türlü yay›n hakk› dergiye aittir.Yaz›lar yay›n kurulu taraf›ndan incelendikten
sonra gerekli görülen düzeltmelerin yap›lmas› için yazara geri gönderilir.Editör ve yay›n kurulu gerekli gördü¤ünde yaz›lar›n bilimsel dan›flma kurulu taraf›ndan incelenmesini isteyebilir.Yaz›lar teslim tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yaz›m Kurallar›
a) Dergiye gönderilen araflt›rmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplant› özetleri on, olgu bildirimleri befl, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç
daktilo sayfas›n› geçmemelidir.
b) Yaz›lar A4, beyaz birinci hamur ka¤›d›n bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boflluk kalacak flekilde 2 sat›r
aral›k olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yaz›c›s› kullanacaksa iyi kalite yaz›m modu seçilmelidir.
c) Gönderilen yaz›lar s›ra ile flu bölümlerden oluflmal›d›r.Bafll›k sayfas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yaz› metni, kaynaklar,
tablolar, resim ve flekiller için alt yaz›. Olgu bildirimlerinde ise girifl, bafll›k, ingilizce bafll›k, Türkçe özet, ‹nglizce
özet, olgu ve olgular›n sunumu, tart›flma ve kaynaklardan oluflmal›d›r.
d) Yaz›n›n tamam› 3 kopya olarak kal›n bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir. Ayr›ca yaz›n›n Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmifl disket ya da Cd’ si
de eklenmelidir.
Yaz› Düzeni
a) Bafll›k sayfas›
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce bafll›¤›
2) Yazarlar›n tafl›d›¤› en yüksek akademik ünvan›,
yazarlar›n aç›k ad› ve ba¤l› bulundu¤u kurum.
3) Çal›flman›n yap›ld›¤› kurum veya kurumlar›n ad›.
4) Makale ile ilgili yaz›flmalardan sorumlu yazar›n
isim, adres ve telefonu numaras›.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmufl ise bafll›k
sayfas›n›n en alt›nda belirtilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek flekilde k›sa literatür bilgisi, çal›flman›n amac›n›, gereç ve yöntemi, var›lan
sonuçlar› k›sa ve aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
c) Yaz› Metni
Klinik ve deneysel araflt›rma yaz›lar› girifl, gereç ve
yöntem, sonuçlar ve tart›flma bölümlerinden oluflturulmal›d›r.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yaz›da kullan›ld›¤› s›rayla numaralanmal›,
dergi isimleri Index Medicus’taki stil ile k›salt›lmal›d›r. Alt›dan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazar›n ismi yaz›ld›ktan sonra di¤er isimler ve ark. (et al) k›salt›lmas› ile
gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadlar›, adlar›n›n ilk
harfleri, makalenin bafll›¤›, derginin ad›, tarih, bölüm say›s› ve sayfa olarak s›ralanmal›d›r.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.:
Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the
lung cancer. Radiol Clin North Am 1990, 28: 631- 46.
Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm ad›, editör ismi, kitap
ad›, bas›m, flehir, yay›nevi, tarih ve sayfalar fleklinde s›ralanmal›d›r.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. ‹n Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis,
1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yaz›lar
Tablolar ayr› sayfalarda k›sa bir bafll›k içerecek flekilde metinde bahsedilifl s›ras›na göre numaraland›r›larak
haz›rlanmal›d›r.
Foto¤raflar siyah beyaz ve net kalitede olmal›d›r. Foto¤raflar›n arkalar›nda metindeki kullan›l›fl s›ras› ve üst
k›sm›n› gösterir bir ok iflareti konulmal›d›r. Resim altyaz›lar› ayr› bir sayfada aral›kl› yaz›lmal›, resimler ayr› bir zarf
içerisinde gönderilmelidir.
Yay›nlanan yaz›lar›n sorumlulu¤u yazarlara aittir.
Gönderilen yaz›lar iade edilemez.
*

Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.

Transkript

Benzer belgeler