Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile

RADİKAL SİSTEKTOMİ VE NEOBLADDER (ERKEK)
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KODU:HD.RB.108
YAYINLANMA TARİHİ:30.11.2015
REVİZYON TARİHİ:
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:02
Uygulanacak Olan Operasyonun Adı
(Tıbbi terim açık değilse, kısa açıklama içerir)
ANESTEZİ
RAD. SİSTEKTOMİ VE NEOBLADDER (Erkek)
Mesane, prostat ve çevre lenf nodlarının çıkarılması, bağırsak
kullanılarak normal yerinde mesane yerine kullanılacak bir torba
yapılması, bunun da aşağıda idrar kanalına bağlanması



GENEL/BÖLGESEL
LOKAL
SEDASYON
Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile sağlık personeli tarafından
doldurulacak) İşlemi hastaya anlattım. Şahsen açıkladıklarım:
Amaçlanan Faydalar: Kası tutmuş mesane kanseri tedavisi
Ciddi veya sıklıkla ortaya çıkan riskler: Ameliyat/işlem boyunca uygulanabilecek ekstra işlemleri içerir.
Ameliyat/işlem esnasında olabilecekler hakkında, mevcut alternatif tedavilerin faydaları ve riskleri(sadece
izlem de dahil) ve hastanın özel endişeleriyle ilgili hastayı ve hasta yakınlarını ilgilendirir. (Hakkında bilgi
verilen kutuları işaretleyiniz.)
YAYGIN
 Geçici olarak burun tüpü, dren, sonda takılması.
 Yüksek impotans riski(ereksiyon eksikliği)
 Kısırlığa sebep olan, döl üretilmemiş kuru orgasm.
 Kan nakli gerekir.
 Yeni yapılan mesane idrarı tam boşaltamazsa hastanın kendi kendine sonda yardımı ile boşaltması
BAZEN
 Prosedürün bir parçası olarak penil üriner borunun çıkartılması ihtiyacı.
 Tekrar ameliyat gerektiren kan kaybı.
 Sadece mesanenin alınması tek başına kanseri tedavi edemeyebilir.
 İdrar kaçağı gelişebilir
NADİR


Daha ileri bir tedavi gerektiren yara yeri fıtığı veya enfeksiyonu.
Muhtemelen, yoğun tedavi izni gerektiren anestezik yada kardiyovasküler problemler(göğüs
enfeksiyonu, pulmoner emboli, inme, derin ven trombozu, kalp krizi, ölüm)
 Zamanla renal fonksiyonda azalma.
ÇOK NADİREN





Kısaltılmış bağırsak yada tedavi gerektiren vitamin eksikliğinden dolayı ishal.
Tekrar ameliyat gerektiren, anastomozdan idrar ya da bağırsak akıntısı.
Gelecekte ameliyat gerektiren üreter ya da bağırsakta nedbeleşme, taş veya tümör oluşumu
Üretral boruda (kalan idrar kanalı) kanser nüksü
Ameliyat sırasında kolostomi gerektiren rektal yaralanma.
1
ALTERNATİF TEDAVİ: Mesaneye Redyasyon tedavisi
Operasyon boyunca kan transfüzyonu gerekebilir, hastanın isteği : EVET veya HAYIR
Sağlık Çalışanının İsmi, imzası:
Tarih
Bu belgeyi anlatıp imzalatan kişinin adı, soyadı ve imzası:
HASTA TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:
Lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz. Bu formun bir kopyası size verilecektir. Eğer başka sorularınız
varsa sorunuz; biz size yardım etmek için buradayız. Bu formu imzaladıktan sonra, tıbbi müdahale
yapılmadan önce herhangi bir zamanda fikir değiştirme hakkına sahipsiniz.
Bu formda açıklanmış olan;
 Tedavi işlemini veya seyrini,
 Gerekli durumda kan transfüzyonunu,
 Bu işlemde çıkarılan dokunun saklanabilirliğini ve tıbbi araştırmalar için kullanılabilirliğini(patolojik
incelemesi tamamlandıktan sonra)
Kabul ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Bu işlemin bana belirli tek bir kişi tarafından verileceğinin garanti edilemediğini, buna rağmen işlemi
uygulayan kişinin yeterli deneyime sahip olacağını,
 Benim durumumun, şayet aciliyeti engellemezse, bu işlemden önce anestezinin detayları hakkında
bir anestezistle konuşacağımı(Genel ya da bölgesel anestezi olan hastalara mahsustur),
 Hayatımı kurtarmak ya da sağlığımın ciddi şekilde zarar görmesini engellemek için bu formda
anlatılanların dışında başka işlemler uygulanabileceğini
Anlıyorum ve Kabul Ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Tedavim sırasında gerekli olabilecek ek işlemler hakkında bilgilendirildim.
 Aşağıda sıraladığım işlemlerin benimle yeniden görüşülmeden yapılmasına izin vermiyorum.
_________________________________
_________________________________
Onam formunun kabulü:(Eğer hasta bu formu imzaladıysa, ilgili hekim tarafından hastanın bu
işlemi kabul ettiği imza altına alınacaktır.) Bu form görevli doktor ve hasta tarafından detaylı
görüşülerek ve tarafların yazılı beyanları ile karşılıklı olarak imza altına alındığında geçerlilik
kazanacaktır.
TARİH :…../…../20...
SAAT :
BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ
HASTA VEYA YASAL
UYGULAYACAK HEKİM
TEMSİLCİSİ
ŞAHİT
Adı-Soyadı
Adı-Soyadı
Adı-Soyadı
İmza
İmza
İmza
Hasta onam formunu iptal etti ise imzası ve tarih/ saat:
2