kredi kartı ile ödeme formu ( maıl order )

KREDİ KARTI İLE ÖDEME FORMU
( MAIL ORDER )
Tarih ….. / ….. / …………
FATURA ÜNVANI
:
FATURA ADRESİ
:
SİPARİŞ VEREN ADI SOYADI
:
VERGİ DAİRESİ
:
VERGİ NO. / T.C. KİMLİK NO
:
KART SAHİBİNİN ADI
:
KART SAHİBİNİN SOYADI
:
TELEFON
: 0
FAKS
: 0
BANKA ADI
:
KART NUMARASI
:
SON KULLANMA TARİHİ
:
GÜVENLİK NUMARASI
:
ÇEKİLECEK TUTAR
:
ÇEKİM YAPILACAK TARİH
:
VISA
MASTER
/
/
.
TL
/
2 0 1
Bu belge ile Gürışık Yağlama Cihazları San.ve Tic.Ltd.Şti.'ne yukarıda detaylı bilgileri yazılı olan
kredi kartımla fatura bedelini veya cari bakiyemi tahsil etme yetkisi veriyorum.
İMZA ( Kaşe )
Merkez : Altınşehir Mah. Nato Yolu Cad. Ermiş Sokak No:1 Ümraniye / İSTANBUL
Fabrika : Köseler Mah. S.S.İstanbul Mermerciler Sanayi Sitesi 18.Cadde 22. Sokak No:34 Dilovası / KOCAELİ
www.gurisik.com www.oilman.com.tr [email protected] [email protected]
Telefon : 0 850 622 60 10 Faks : 0 216 415 06 65