Full Text

Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
ORIGINAL ARTICLE
Parmak Replantasyonları: 137 Vakalık Bir Seri
Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case
H. Cinal1, E. Z. Barin1
Received: 16 December 2014 / Accepted: 13 April 2015 / Published online: 15 June 2015
©Copyright 2015 by AKONDER
Özet
Parmak amputasyonu; künt ya da keskin travma sonucu vücutla olan bağlantısının kopması ve dolaşımının
tamamen bozulmasıdır. Replantasyon ise kopan uzvun mikrocerrahi yöntemlerle yerine dikilerek dolaşımının
tekrar sağlanması işlemine de parmak replantasyonu denir. Sanayileşmenin artması ile parmak amputasyon sayıları da artmıştır. El veya parmakların yokluğu biyolojik anlamda yaşamsal önemi olmamakla birlikte, günlük
yaşam aktivitelerinde, çalışma kapasitesinde ve sosyal işlevlerde çok önemli kayıplara ve önemli ruhsal sorunlara neden olabilir. 2005 ile 2015 yılları arasında Kliniğimiznde ameliyat edilen 137 hasta, replante/reperfüze
edilen 156 el parmağı dahil edildi. Hastalar ilk olarak acil serviste sistemik muayene ile değerlendirilerek hayati
patolojiler ekarte edildi. Replantasyon endikasyonu konan hastalar gerekli onamlar alındıktan sonra acil olarak
ameliyathaneye transfer edildi. Bütün replantasyonlar genel ya da lokal anestezi altında mikroskop ve uygun
cerrahi ekipman ile yapıldı. Replante/reperfüze edilen 156 parmağın 100 tanesi başarı ile sonuçlandı. Başarı ile
sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika
olarak bulundu. Yaralanma mekanizmasına göre başarı oranı; ezilme tarzı yaralanmalarda %34,2, avülsiyon
tarzı yaralanmalarda %41,6, mikst tip yaralanmalarda %77,7, giyotin tarzı yaralanmalarda %81,1 olarak bulundu Replantasyon cerrahisi, mikrocerrahi disipline dayalı, ameliyat mikroskobu, mikrocerrahi alet, mikrodikişler gibi özel ekipman gerektiren, mikrocerrah, deneyimli hemşire ve yardımcı sağlık personelinden oluşan bir
ekip işidir. İşlem, ciddi bir çaba, sabır ve zaman gerektirmektedir. Mikrocerrahi ile replante edilen parmakların
yaşam oranları artarken, bu oran hasta ve yaralanmanın tipine değişiklik gösterebilmektedir.
Anahtar kelimeler: Amputasyon, Parmak Replantasyon
Abstract
Finger amputation is completely cut the circulation of the finger from body because of blunt or sharp trauma.
Replantantion is reestablished amputated limb with the operation of microsurgical techniques and equipments.
Because of increased industrialization, the number of finger amputation has rised gradually. Absence of finger/
fingers is not vital importance, but; activities of daily living, working capacity and social functions may be affected negatively and serious psychological problems can occur in the patients. This study includes replantated
156 of fingers of hand in 137 patients, between 2005 and 2015. After the first examination in the emergency
service, appropriate patients was operated with microsurgical techniques. According to versatility of the finger
injury the success rates were evaluated retrospectively. 100 of fingers of 156 were resulted in success. While the
average period ischemia of successful group was 454,8 minutes, the average period ischemia of failure group
was 504,9. The success rate compared to the mechanisms of injury were found the contusion injury(%34,2),
style of avulsion injuries (%41,6), guillotine-style injuries (%81,1) and mixed injuries (%77,7). Replantation
surgery requires microscope, micro tools and experienced equipment Survival rate of the fingers which were
operated with microsurgery increased. However; these rates can vary according to the type of patient injury.
Keywords: Amputation,Finger,Replantation
Siirt State Hospital, Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic
Surgery, Siirt
E-mail: [email protected]
1
37
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
Giriş
El parmağının künt ya da keskin travma sonucu
vücutla olan bağlantısının kopması ve dolaşımının tamamen bozulması olayına parmak amputasyonu; kopan uzvun mikrocerrahi yöntemlerle
yerine dikilerek dolaşımının tekrar sağlanması işlemine de parmak replantasyonu denir.[1-3] Tam
amputasyon, kopan parçanın vücuttan tamamen
ayrılması ve ayrı olarak getirilmesi durumudur.
Amputat ince bir deri parçası ya da sadece bir
fleksör tendona asılı olsa dahi, subtotal amputasyon söz konusudur. Ancak subtotal amputasyon
denilebilmesi için de asılı parçanın dolaşımının
olmaması ve tutan deri parçasının normal derinin 1/4’ünden az olması gerekir. Çok distal lezyonlar dışındaki bütün subtotal amputasyonlarda
hem arter hem ven anastomozlarının yapılması
zorunludur.[4] Revaskülarizasyon durumunda
ise, genellikle asılı parçada dolaşım mevcut olsa
bile cerrahi girişim yapılmaz ise nekrozla sonuçlanacak yaralanmalar söz konusudur. Revaskülarizasyonda ya yalnızca arteriyel anastomoz yeterli
olabilmekte, venöz drenaj sağlam kalmış venler
ile veya deri köprüsündeki subdermal pleksusla
sağlanmakta; ya da arter yeterli iken yapılacak bir
veya iki ven anastomozu venöz dönüş yetersizliğini ortadan kaldırarak nekrozu önleyebilmektedir.[5] İnsanda ilk defa başarılı replantasyon
1962 yılında tren kazası sonucu kolu dirsek üstü
seviyeden ampute olan 12 yaşındaki bir çocuğa
Malt tarafından mikroskop kullanılmadan yapıldı.[6] Yine 1962 yılında Kleinert ve Kasdan ilk
olarak subampute insan parmağına revaskülarizasyon yaptı.[7] 1965’te Buncke ve arkadaşları
mikrovasküler teknikle, maymun elinde dokuz
replantasyondan birinde başarı sağlarken, insanda replantasyon yapılmasının kapısını araladılar.
[8] 1965’te Komatsu ve Tamai [9] insanda mikrocerrahi teknik kullanarak mikroanastomozla ilk
başarılı dijital replantasyonu yapmayı başardılar.
38
H. Cinal and E. Z. Barin
Türkiye’de ise, ilk el parmak replantasyonu 1978
yılında Dr. Ayan Gülgönen tarafından yapıldı.
[10] El parmak replantasyonlarında; travmanın
tipi, şiddeti, mekanizması, amputasyonun seviyesi, eşlik eden yaralanma, hastanın yaşı, ek
hastalık, sigara içiciliği gibi birçok faktör arasında travma ile uzvun perfüzyonu arasında geçen
iskemi zamanı başarıyı etkileyen en önemli etken
olarak gözükmektedir.[11,12] Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için süre 30 saate
kadar çıkmakla birlikte, sıcak iskemi için 10-12
saat olarak kabul edilmektedir. İskemi süresi ile
replantın başarı şansı arasında ters orantılı bir
ilişki vardır.[1,13,14] Yaralanma şekline göre ise
giyotin, ezilme (crush), mikst ve avülsiyon olmak
üzere dörde ayrılır. Giyotin tipi denilen ve keskin
cisimlerin düzgün kesilerek oluşan amputasyonlarda sadece kesi yüzeyindeki dokular hasara
uğramıştır (Resim A). Hem teknik açıdan hem
de prognoz açısından en iyi replantasyon adaylarıdır.15 Ezilme tipi amputasyonlar künt travmalar sonucu meydana gelir. Amputatta ve güdükte
yaygın doku hasarı ve parçalanma mevcuttur
(Resim B). Hasarlı dokuların debridmanından
A: Giyotin tarzı amputaston
B: Ezilme (crush) tarzı amputaston
Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case
sonra genellikle damar ve sinir grefti ihtiyacı olur.
Damarsal yapıların hasarlanması ve greft kullanılması nedeni ile trombüs riski artar. Bu tip replantasyonlarda prognoz ve fonksiyonel sonuç iyi
değildir. Yine prognozu kötü olan avülsiyon tipi
amputasyonlar genellikle yüzük yaralanması ya
da iş makinesi kazalarında meydana gelir (Resim C). Avülsiyon tipi amputasyonlar dokuların
çekilerek kopmalarıyla oluşan amputasyon tipidir. Çekerek koparma nedeni ile yapılar farklı
seviyelerde ve amputasyon seviyesinin çok proksimalinden koparlar. Mikst tip amputasyonlarda
yaralanma bölgesinin hemen proksimalindeki ve
distalindeki sınırlı bir segmentte ezilme vardır
(Resim D). Hasarlanmış dokular debride edilerek
giyotin tarzı amputasyonlara dönüştürülebilir.
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
Parmak Replantasyonunda Endikasyonlar ve
Kontrendikasyonlar[2,9,16,17,18]
Mutlak Endikasyonlar
▶Tüm başparmak amputasyonları
▶Sağlıklı çocuklarda tüm amputasyonlar
▶Çoklu parmak amputasyonları
Göreceli Endikasyonlar
▶FDS tendonu yapışma yerinin distalindeki
tek parmak amputasyonları (zon 1)
▶Bireysel nedenler (Mesleki, Sosyal nedenler)
Mutlak Kontrendikasyonlar
▶Hayati tehlike oluşturan yaralanmalar
▶İleri derecede avülsiyon veya ezilme sonucu
olan amputasyonlar
▶Yüksek anestezi riski olan hastalıklar
▶Çok seviyeli ampütasyonlar
Göreceli Kontrendikasyonlar[2]
▶FDS
tendonunun
yapışma
yerinin
proksimalindeki tek parmak amputasyonları
(zon 2)
▶Parmaklar dışında kalan bölgelerdeki
segmental amputasyonlar
▶Mental ve psikiyatrik bozukluklar[19]
▶Kronik sistemik hastalıklar
▶Uzamış iskemi süresi
▶İlaç ve alkol bağımlılığı
▶Şiddetli kontaminasyon
▶60 yaş üzeri, eşlik eden aterosklerotik hastalık
▶Avülsiyon yaralanmaları
Gereç ve Yöntem
C: Avülsiyon tarzı amputaston
D: Mikst tip amputaston
Bu çalışmaya 2005 ile 2015 yılları arasında
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik
Cerrahi Kliniğinde ameliyat edilen 137 hasta,
replante/reperfüze edilen 156 el parmağı dahil
edildi. Hastalar ilk olarak acil serviste sistemik
muayene ile değerlendirilerek hayati patolojiler
39
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
ekarte edildi. Replantasyon endikasyonu konan
hastalar gerekli onamlar alındıktan sonra acil
olarak ameliyathaneye transfer edildi. Açlık durumu genel anesteziye uygun olmayan yetişkin
hastalar dijital blok anestezisi; açlık durumu uygun olan hastalar dijital blok anestezisi, aksiller
blok anestezisi, genel anestezi altında opere edildi. Cerrahi temizlik ve izolasyonun ardından
amputat ve güdük mikroskop altında incelendi,
nörovasküler yapılar eksplore edilip işaretlendi,
nekrotik dokular debride edildi. Kirschner teli ile
kemik tespit yapıldıktan (Resim E) sonra sırasıyla
ekstansör ve fleksör tendonlar modifiye Kessler
yöntemine uygun olarak, ardından arter, ven ve
sinir onarımları gerçekleştirildi.
e
Replantasyon yapılan olgularda en az 1 arter 1
ven anastomozu damar çapına göre 9/0, 10/0,
11/0 nylon sütür ile mikroskop altında yapıldı.
Defekt olan vakalarda ven ve arter grefti kullanıldı. Spazm gelişen hastalarda lokal papaverin
uygulaması yapıldı. Uygun olan dijital sinirler
koapte edildi. En son olarak cilt onarımı yapıldı, pansuman yapılarak operasyonlara son verildi. Postop hastalar mümkün olduğunca tek
kişilik odalara alındı. Kanama nedeniyle ıslanan
pansumanlar hemen, temiz pansumanlar ise 3-4
gün sonra değiştirildi. EKG, kan basıncı, pulse
oksimetre takibini içeren standart postoperatif
monitorizasyon sağlandı. Sistolik basıncın 140
mmHg’nin üzerine çıkmasına izin verilmedi.
40
H. Cinal and E. Z. Barin
Replante parmaklar ameliyat sonrası 7-10 gün
boyunca, renk, kapiller dolum, ısı ve gerektiğinde
kanatma şeklinde klinik olarak perfüzyon takibi
yapılarak izlendi. Perfüzyon takibi ilk 48 saat boyunca saatlik uygulandı; daha sonra ise kademeli
olarak azaltıldı. Sigara, çay ve kahve yasaklandı.
Tüm hastalara 7-10 gün süreyle, 1 mg/kg/gün dozunda subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin
(6000 anti-Xa / 0,6 ml, 60 mg Enoksaparin Sodyum) verildi. Dekstran 40, 10 mg/kg/gün 5 gün
boyunca ve/veya peroral 100 mg/kg/gün asetilsalisilik asit ilaç tedavisi uygulandı. Yeterli hidrasyon
sağlanıp, günlük hemogram takibi yapıldı. Analjezik-anti-inflamatuvar olarak çocuk yaş grubuna
4x1 10 mg/kg dozunda İbuprofen peroral, yetişkinlere ise 2x1 Tenoksikam 20 mg İV verildi. Antibiyotik profilaksisi olarak çocuk yaş grubunda
150 mg/kg/gün dörde bölünerek, yetişkinlere ise
4x1 1 gr Ampisilin + Sulbaktam İV olarak verildi.
Dolaşım problemi olan hastaların hemen pansumanı açılarak gevşetildi. Perfüzyonda düzelme
görülmeyen hastalar aynı cerrah tarafından acil
olarak revizyon ameliyatına alındı, gerektiğinde
mikrovasküler anastomozlar tekrarlandı. Cerrahi
revizyon düşünülmeyen venöz yetmezlik gelişen
hastalarda ameliyat sonrası parmak kalp seviyesinin üstünde tutuldu, gerektiğinde sülük ya da
cerrahi kesi ile tırnak yatağından kanatma yapılıp
heparinli gazlı bez uygulanarak venöz drenajın
sağlanması amaçlandı. Arteriyel yetmezlikte ise
parmak kalp seviyesinin altında tutuldu ve lamba
ile ısıtıldı. Replantasyonu başarısız olan hastalara
en az 7 gün beklendikten sonra güdük onarımı
yapıldı. Bütün hastaların kayıtları ‘replantasyon
izlem formuna’ işlendi.
Bulgular
Opere edilen 122 hastanın tek parmağı, 11
hastanın iki parmağı, 4 hastanın üç parmağı
opere edildi. 138 (%88,5) parmağa replantasyon,
Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
18 (%11,5) parmağa reperfüzyon yapıldı. 98
(%62,8) parmak genel anestezi, 50 (%32,1) parmak dijital blok, 8 (%5,1) parmak aksiller blok
anestezisi altında opere edildi. En küçük vaka
1,5 yaşında, en büyüğü ise 74 yaşında, yaş ortalaması 25,77 idi. Hastaların 120’si (%87,5) erkek,
17’si (%12,5) bayandı. Opere edilen parmakların
82’si (%52,5) sol ele, 74’ü (%47,5) sağ ele aitti. 29
(%18,5) başparmak, 50 (%32) işaret parmağı, 28
(%18) orta parmak, 29 (%18,5) yüzük parmağı
ve 20 (%13) serçe parmak opere edildi. Parmakların 16’sı (%10,3) metakarpofalangeal (MP) eklem seviyesinden, 45’i (%28,8) proksimal falanks
seviyesinden, 22’si (%14,7) proksimal interfalangeal (PİP) eklem seviyesinden, 12’si (%14,7)
parmakta radial dijital sinir, 24 (%15,4) parmakta
ulnar dijital sinir, 20 (%12,8) parmakta her iki dijital sinir onarıldı. 84 (%53,9) hastada sinir onarımı yapılamadı. 141 (%90,4) parmakta tendon
onarımı yapıldı.
interfalangeal (İP) eklem seviyesinden, 34’ü (%
21,8) orta falanks seviyesinden, 21’i (%12,8) distal interfalangeal eklem (DİP) seviyesinden ve
6’sı (%4,5) distal falanks seviyesinden ampute olmuştu. Amputasyonların 18’i (%11,5) mikst tip,
24’ü (%15,3) avülsiyon, 35’i (%22,6) ezilme ve
79’u (%50,6) giyotin tarzı mekanizmayla meydana gelmişti. Ampute parmakların 109’u (% 69,8)
soğuk, 47’si (%30,2) sıcak taşınarak hastanemize
ulaştı. Ortalama yatış süresi 12,1 gün olarak tespit
edildi. Ortalama iskemi süresi 473,2 dakika, ortalama operasyon süresi 344,4 dakika olarak kaydedildi. 67 (%42,9) parmakta ulnar dijital arter, 55
(%35,2) parmakta radial dijital arter, 30 (%19,3)
parmakta her iki dijital arter, 1 (%0,6) parmakta
santral dijital arter onarıldı. 3 (%1,9) parmakta
ise hiçbir arter onarımı yapılmadı. 17 (%10,8)
arter onarımında ven grefti, 3 (%1,9) arter onarımında anastomoz yapılamayan diğer dijital arterden elde edilen arter grefti kullanıldı. 5 (%3,2)
parmakta üç ven, 50 (%32,1) parmakta iki ven,
72 (%46,2) parmakta tek ven onarımı yapıldı. 29
(%18,5) parmakta ise ven onarımı yapılmadı. 3
(%1,9) ven onarımında ven grefti, 2 (%1,2) ven
onarımında anastomoz yapılamayan dijital arterden elde edilen arter grefti kullanıldı. 28 (%17,9)
ile sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi
süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika olarak bulundu. Yaralanma
mekanizmasına göre başarı oranı; ezilme tarzı
yaralanmalarda %34,2, avülsiyon tarzı yaralanmalarda %41,6, mikst tip yaralanmalarda %77,7,
giyotin tarzı yaralanmalarda %81,1 olarak bulundu. Amputatın soğuk taşındığı replantasyonlarda
başarı oranı %79,3, sıcak iskemiye sahip olan replantasyonlarda başarı oranı %55,5 olarak bulundu. Sırasıyla amputasyon seviyesine göre başarı
oranı distal falanks %66,6, DİP %47,6, İP %66,6,
orta falanks %41,1, PİP %77,2, proksimal falanks
%77,7, MP eklem %75. Başarı ile sonuçlanan operasyonların yaş ortalaması 28,2, başarısızlıkla
sonuçlanan hastaların yaş ortalaması 20,4 çıktı.
Erkek hastalarda netice %66,6, bayan hastalarda
%58,8 oranında başarı ile sonuçlandı. Tek arter
onarımı yapılan parmak replantasyonlarında
başarı oranı %55,5, çift arter onarımı yapılanlarda %76,6; ven onarımı yapılmayan replantasyonlarda %26,6, tek ven onarımı yapılanlarda % 64,1, çift ven onarımı yapılanlarda %64,
üç ven onarımı yapılanlarda %75 olarak tespit
edildi. Damar grefti kullanılarak yapılan replantasyonların başarı oranı %54,1, primer onarım
Peroperatif 29 (%18,5) arterde onarım sırasında vazospazm, 2’sinde (%1,2) çap farkı, 1’inde
(%0,6) kaçak, 1’inde (%0,6) yırtılma, 1 (%0,6)
ven onarımında kink, 11 (%7,1) damar onarımı
sırasında trombüs gelişti. Postoperatif 20 (%12,8)
parmakta venöz yetmezlik, 14 (%8,9) parmakta
arteriyel yetmezlik, 1 (%0,6) parmakta hematom
gelişti. Replante/reperfüze edilen 156 parmağın
100 (%64,2) tanesi başarı ile sonuçlandı. Başarı
41
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
yapılanlarda % 68,1, peroperatif veya postoperatif komplikasyon çıkan vakaların başarı oranı
%45,2, komplikasyon oluşmayan vakaların ise
%75,7 olarak bulunmuştur.
Tartışma
Mikrocerrahi tekniklerindeki gelişmeye paralel
olarak replantasyon cerrahisinde başarı oranı artış
göstermiştir. Ch’en, [20] Tamai, [21] Biemer, [22]
Buncke, [23] Yoshimura, [24] Lendvay, [25] Michon, [26] O’Brien, [27] ve Kleinert, [28] sayıları
yüzleri aşan geniş serilerinde % 85’ in üzerinde
başarı oranları bildirmişlerdir. Amputasyonun
oluşumundan cerrahiye başlanıp arteriyel akımın
tekrar sağlanmasına ve dokuların kanlanmaya
başlamasına kadar geçen zaman olan iskemi süresi replantasyonlarda başarıyı etkileyen en önemli parametrelerden biridir. Bu nedenle amputat
nemli bir gazlı beze sarılarak bir eldiven veya naylon poşet içerisinde su geçirmeyecek bir biçimde
bağlandıktan sonra buz dolu bir kap içerisinde en
kısa zamanda transfer edilmeli ve ilgili merkeze
bilgilendirilme yapılmalıdır. Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için kritik süre 24-30
saat, sıcak iskemi için ise 10-12 saat olarak kabul
edilmektedir. İskemi süresinin uzaması başarı
şansına ve fonksiyonel sonuca negatif etki eder.
Bizim çalışmamızda başarı ile sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika, ortalama iskemi süresi 473,2 dakika olarak
bulundu. Bu oranlar literatüre göre biraz düşük
kalsa da, konulan endikasyondan, yaralanma
mekanizmasına, iskemi süresinden yapılan işlemin niteliğine, teknik imkanlardan cerrahın
tecrübesine kadar pekçok göreceli belirleyicinin başarıyı etkileyeceği göz önüne alındığında elde edilen sonuçların çalışmadan çalışmaya çok değişken olabileceği beklenebilir.
42
H. Cinal and E. Z. Barin
Replantasyon cerrahisinin başarısını etkileyen
bir diğer önemli faktör de yaralanma mekanizmasıdır. 1803 parmak amputasyonu üzerinde
yapılan bir meta-analizde, araştırmacılar giyotin
tipi amputasyon sonrası yapılan replantasyonlarda parmağın yaşama şansının ezilme ve avülsiyon
tipi amputasyonlar sonrası yapılan replantasyonlara göre 5,7 kat daha başarılı bulmuşlardır. Aynı
çalışmada giyotin, ezilme ve avülsiyon yaralanmaları sonucu yapılan replantasyonlarda başarı
oranı sırası ile %91,4, %68,4, %66,3 bulunmuştur.
[29] Bizim çalışmamızda da bu oranlar sırasıyla
%81,1, %34,2, %41,6 olarak bulunmuştur. Parmakta ezilme ve avülsiyona maruziyet arttıkça
başarı şansı düşmektedir.
Amputatın protokole uygun soğuk şartlarda taşınması da başarı şansını arttırmaktadır. İskemi süresinin uzaması sonucu oluşan hipoksi ile
hücrelerde dejenerasyon ve hücre ölümü başlar,
interstisyel dokularda toksik yıkım ürünleri ortaya çıkar. Amputat hiç gecikmeden soğutulursa, +4C° de bakteri üremesi, otolizi, metabolik
asidoz ve plazma kaybı azaltılır, metabolizmayı
yavaşlatarak süreci uzatmış olur.[24,30] Bizim
çalışmamızda soğuk taşındığı replantasyonlarda başarı oranı %79,3, sıcak iskemiye sahip olan
replantasyonlarda başarı oranı %55,5 olarak tespit edildi.
Amputasyon seviyesi, parmakta proksimale doğru gittikçe damarların kalibrasyonunun
artmasına bağlı olarak gerek tespit edilmesinin
gerekse anastomozunun kolaylaşması nedeniyle başarıyı etkileyen bir başka faktördür. Çalışmamızda sırasıyla amputasyon seviyesine göre
başarı oranı distal falanks %66,6, DİP %47,6, İP
%66,6, orta falanks %%41,1, PİP %%77,2, proksimal falanks %77,7, MP eklem %75 oranındadır.
Damarsal yapıların hasarlanması ve greft kullanılması nedeni ile trombüs riski artar. Bu tip
Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case
replantasyonlarda prognoz ve fonksiyonel sonuç
iyi değildir.[31,32,33,34] Bizim çalışmamızda da
greft kullanılarak yapılan onarımların ve preoperatif-postoperatif komplikasyon gelişen vakaların başarı şansının daha düşük olduğu görüldü.
Ayrıca onarılan arter ve ven sayısı arttıkça başarı
şansının arttığı görüldü.
Parmak replantasyonu genel anestezi, rejyonel
anestezi, bu iki tekniğin kombinasyonu[35] ve
dijital blok anestezisi[36,37] ile yapılabilir. Biz,
açlık durumu genel ve blok anestezisine uygun
olmayan yetişkin hastaları iskemi süresini uzatmamak adına dijital blok anestezisi altında standart intraoperatif monitorizasyon kontrolünde
opere ettik. Nitekim çalışmamızda genel anestezi
altında yapılan ameliyatların iskemi süresi 508,2
dakika, dijital blok anestezisi altında ameliyatlarda 464,1 dakika olarak kaydedildi. Buna paralel
olarak da başarı oranı daha yüksek bulundu.
Sonuç
El, insanı yaşama bağlayan organdır. Elin; tutma, yakalama, çimdik, çalışma, kendini koruma,
saldırma, beslenme, temizlenme, kendini ifade
etme, işaret etme gibi çok farklı motor fonksiyonları olduğu gibi; dokunma, ağrı, ısı algılama
gibi duyusal fonksiyonları da vardır. İnsan uygarlığının yüksek bilimsel, teknolojik, sosyal ve sanatsal düzeylere erişebilmesinde beynin sadık bir
yardımcısıdır. Tüm bu karmaşık fonksiyonlar, el
ve parmaklarımızdaki damar, sinir, kas, tendon ve
bağların uyumlu ve eksiksiz çalışması ile sağlanır.
Tek başına başparmak, bir elin fonksiyonlarının
%40’ını yerine getirmektedir.[38] Başparmak ile
2. ve 3. parmaklar arasındaki hareketler ise el
fonksiyonlarının % 70’den fazlasını sağlar.[38]
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
yokluğu biyolojik anlamda yaşamsal önemi olmamakla birlikte, günlük yaşam aktivitelerinde,
çalışma kapasitesinde ve sosyal işlevlerde çok
önemli kayıplara ve önemli ruhsal sorunlara
neden olabilir. Replante edilemeyen başparmak
veya çoklu parmak amputasyonlarında kişi sakat
kalabilmekte, hayat kalitesi azalmakta, mesleğini icra edemez duruma düşebilmektedir. Vücut
imajının bozulması nedeni ile psikolojik problemler eklenebilmektedir.[39,40,41] Ayrıca iş
gücü kaybı, uzun fizik tedavi ve rehabilitasyon
süreci, sekonder ameliyat gereksinimleri, ciddi
bir ekonomik kayba da neden olmaktadır.[42] Bu
nedenlerden dolayı endikasyonu olan her parmak en kısa sürede replante edilmelidir.
Replantasyon cerrahisi, mikrocerrahi disipline
dayalı, ameliyat mikroskobu, mikrocerrahi alet,
mikrodikişler gibi özel ekipman gerektiren, mikrocerrah, deneyimli hemşire ve yardımcı sağlık
personelinden oluşan bir ekip işidir. İşlem, ciddi
bir çaba, sabır ve zaman gerektirmektedir. Böylesine fedakarlık ve emek isteyen bir işlemde başarı
oranları ister istemez yapılan işlemin değerini belirlemektedir.
Kaynaklar
1. Gülgönen A. Mikrocerrahi Ve Üst Ekstremite Replantasyonları. 3. El Cerrahisi ve Rekonstrüksiyonu
Kongre Kitabı. 1. Baskı, Ankara: T.H.K Basımevi,
1994;44-45.
2. Pederson WC. Replantation. Plast. reconstr Surg
2001;107:823-841.
3. Coşkunol E, Özdemir O, Kaplan İ, Çallı İ. Parmak
Ve El Düzeyinde Replantasyon Yapılan 33 Olgunun
Klinik Analizi Ve Fonksiyonel Sonuçları. 3. El Cerrahisi Ve Rekonstrüksyonu Kongre Kitabı. 1. Baskı, Ankara: T.H.K. Basımevi, 1994;59-61.
Tarım ve sanayileşmenin artması ile parmak amputasyon sayıları da artmıştır. El veya parmakların
4. Daniel RK, Terzis JK. Replantation of upper extremity amputations. Reconstructive Microsurgery.
43
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
H. Cinal and E. Z. Barin
1977; 5: 125-175.
optimize digital replantation and revascularization.
5. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, et al. Replantation
Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8(3):161–6.
of non-viable digits - ten years’ experience. Journal of
18. Dos Remedios C, Leps P, Schoofs M. Results of
Bone Joint Surgery. 1975; 56A: 1092.
46 digital replantations. With a minimal follow-up of
6. Malt RA, Mckhann C. Replantation Of Sev-
one year. Chirurgie de la Main 2005;24(5):236–42.
ered Arm Journal Of American Medical Associa-
19. Goldner RD. Replantation surgery. In Hand Sur-
tion,1964;189-716.
gery Update. Rosemont, IL, American Academy of
7. Kleinert HE, Kasdan ML. Anastomosis of digital
Orthopedic Surgeons, 1996, pp. 301-305.
vessels. J Kentucky Med Assoc63:106,1965.
20. Chen, ON, Dian, Y.Q. and Yu, Z J. : Extremity Rep-
8. Buncke HJ, Buncke CM and Schulz W.P. Experi-
lantation, World Journal of Surgery, 2, 513524,1978.
mental Digital Amputation and Reimplantation. Plas-
21. Tamai, S. Digit Replantation Analysis of 163 Rep-
tic Reconstructive Surgery, 36:62,1965.
lantations in an 11 Year Period. Clinics in Plastic Sur-
9. Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a
gery. 5:2,1978.
completely cut-off thumb: case report. Plastic And
22. Biemer E. et al. Results of 150 Replantations on the
Reconstructive Surgery. 1969;42:374-7.
Upper Extremity with Microvascular Surgery. Paper
10. Gülgönen A. Replantasyonlar. Dahili ve Cerrahi
read at the 3. Congress of Eur. sect. I.V.P.R.S. The Ha-
Acil Hastalıklar, 3. Baskı İstanbul, 24: 380 392, 1979
gue, Nederlands, May 2227,1977.
11. Sears ED, Chung KC. Replantation of finger avul-
23. Buncke, HJ. Digital Transplantation in Symposi-
sion injuries: A systematic review of survival and
um on Reconstructive Hand Surgery, St. Louis, Mos-
functional outcomes. J Hand Surg Am. 2011; 36: 686-
by, 1974.
694.
24. Yoshimura M. Et All. Digital Reattachment And
12. Ozcelik IB, Purisa H, Sezer I, Mersa B, Aydin A.
Revascularizition. Proc. 19th Annuel Meeting, Japa-
The results of digital replantations at the level of the
nase Society Of Surgery Of The Hand, 1976:77.
distal interphalangeal joint and the distal phalanx
25. Lendvay, P.G. and Owen, EJt. Microvascular Re-
Acta Orthop Traumatol Turc. 2006; 40: 62-66.
pair of Completely Severed Digit: Fate of Digital Ves-
13. Casal D, Gomez MM, Antunes P, Candeias H,
sels After Six Months. Medical Journal of Austria.
Almeida MA. Defying standard criteria for digital re-
2:818,1970.
plantation: A case series. Int J Surg Case Rep. 2013; 4:
26. Michon J, Merle M. and Foucher G.: Utilisation
597-602.
e’une cotation dans la reposition der doigts. Nouvelle
14. Chiu HY, Chen MT. Revascularization of digits af-
presse Medicaie, 5:2392, 1976.
ter thirty-three hours of warm ischemia time: a case
27. Morrison W.A. O’brien, B.B. and MacLeod, A.M.:
report. J Hand Surg Am. 1984 Jan;9A(1):63-7.
Evaluation of Digital Replantation: A Revief in 100
15. A Systematic Review of the Outcomes of Replan-
cases. Orthopaedic Clinics of North America. 8:
tation of Distal Digital Amputation Sandeep J. Sebas-
2,295308,1977.
tin, M.Med.(Surg.), M.Ch.(Plast.) Kevin C. Chung,
28. Kleinert HE. Juhala C.A., Tsai TM. And Beek
M.D, M.S. Singapore and Ann Arbor, Mich. (Plast.
A.V.: Digital Replantation Selection, Technique and
Reconstr. Surg. 128: 723, 2011.)
Results, Orthopaedic Clinics of North America, 8:2,
16. Digital Replantation Wayne A. Morrison, AM,
309318,1977.
MBBS, MD, FRACS, David McCombe, MBBS, MD,
29. Dec W. A meta-analysis of success rates for di-
FRACS Hand Clin 23 (2007) 1–12
git replantation. Tech Hand Upper Extr Surg 2006;
17. Chang J, Jones N. Twelve simple maneuvers to
10:124–129
44
Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case
Silk Road Med J 2015; 3(2): 37-45
30. Khalil AA, Aziz FA, Hall JC. Reperfusion Injury
Lisa A. Prosser, PhD Kevin C. Chung, MD, MS Plastic
Plast Reconstr Surg. 2006 Mar;117(3):1024-33. Re-
and Reconstructive Surgery
view.
31. Goldner RD, Urbaniak JR. Replantation. In: Green
DP, Eds. Operative Hand Surgery. 6’th Ed. Volume 1,
New York: Churchill Livigstone, 2010; 1566-1601.
32. Jobe MT. Microsurgery. In: Crenshaw AH, Eds.
Campbell’s Operative Orthopedics. 9 th Ed, Volume
4, Missouri: Mosby-Year Book Inc, 1998; 3173-3199.
33. Gülgönen A, Polatkan O, Karagöz A, Gürbüz C.
Mikrocerrahi Uygulamaları Ve Replantasyon. Ege R,
El Cerrahisi, Ankara: T.H.K. Basımevi, 1991;569-580.
34. Alpert BS, Buncke HJ, Bounstein M. Replacement
of damaged arteries and veins with vein grafts when
replanting crushed, amputated fingers. Plastic Reconstructive Surgery. 1978; 61: 17-22.
35. Mikrocerrahi ve Anestezi. Külahçı Y., Bozkurt M.,
Şen H., Zor F., Ekinci Ş., Uygur F., Sever C., Kapı E.,
Duman H. Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi Cilt 17 / Sayı 2 Sayfa 97-104
36. Digital Replantation Under Digital Block Anesthesia Chieh-Chi Huang, Chang-Chien Yang, Hao-Chin
Tai, Thomas Mon-Hsian Hsieh, Shyue-Yih Horng,
Ming-Ting Chen J.P.R.S.A.R.O.C. 1999. V o l 8 N o . 1:
41-47
37. Kour AK, Phone MH. Digital Replantations under local anaesthesia. Ann Acad Med Singapore 1995;
24:68-72.
38. Iversen, L.D., Swiontkowski, M. F.: Acil Ortopedik
Girişimler El Kitabı, 4. Baskı, Çeviri Editörü: Ateş, Y.,
Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 199-200, 2001
39. Hovius SE. Hand transplantation. An opinion. Invited comment on hand transplantation. J Hand Surg
2001; 26:519-20.
40. Jones NF. Concerns about human hand transplantation in the 21st century. J Hand Surg 2002; 27A:771-87.
41. Meyer TM. Psychological aspects of mutilating
hand injuries. Hand Clinics 2003; 19:41-9.
42. Economic Analysis of Revision Amputation and
Replantation Treatment of Finger Amputation Injuries Erika Davis Sears, MD, MS Ryan Shin, BS, MPH
45