Kartagener Sendromu: Iki olgu

C. Tayman ve ark.
Olgu sunumu
Kartagener Sendromu: Iki olgu
Cüneyt TAYMAN 1, Nilgün ATAY 1, Aysel YÖNEY 1, Candemir KARACAN
1
1
Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Bölümü, ANKARA
ÖZET
Kartagener sendromu; otozomal resesif, bronsektazi,
kronik sinuzit, dekstrokardi, situs inversus, infertilite,
mukosilier temizlemenin bozuk olmasi ile karakterize bir
sendromdur. Spesifik olarak silier yapidaki dynein
protein kollarinda defekt vardir. Silialar ve flajellalarda
dismotoliteden immotoliteye kadar degisen durum
sonucu tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu,
bronsiektazi, infertilite gibi ciddi multisistem hastaliklari
görülebilmektedir.
Burada
tekrarlayan
akciger
enfeksiyonundan yakinan ve Kartagener sendromu tanisi
konan 7 yasinda erkek ve 2,5 yasinda kiz hasta
sunulmaktadir.
Anahtar Kelimeler: Kartagener sendromu, tekrarlayan
akciger enfeksiyonu, bronsektazi, dekstrokardi.
GIRIS
Kartagener 1933’te situs inversus, kronik sinusit
ve bronsiektaziden olusan kendi adini verdigi bir
triad tanimlamistir. Daha sonra haya tin erken
dönemlerinden itibaren tekrarlayan üst ve alt
solunum yolu enfeksiyonlarinin oldugu bu klinik
durumun temelde solunum yolu epitelinin silier
yapisindaki bozukluktan kaynaklandigi bulunmustur1.
Primer
silier
disfonksiyonu
olan
hastalarin
%50’sinde ve
situs inversuslu hastalarin %2025’sinde Kartagener sendromu bildirilmistir2,3.
OLGU I
Öksürük, ates, hizli ve zorlu nefes alma, balgam
çikarma, morarma sikayetleri ile getirilen iki buçuk
yasindaki kiz hasta bronkopnömoni tanisiyla
hastaneye yatirildi.
Öyküsünden; aralarinda akrabalik olmayan annebabanin tek çocugu oldugu, takipli sorunsuz bir
gebelik sonunda 3450 gram ve 52 cm olarak
dogdugu ögrenildi. Basvurusuna kadar bronkopnomoni
ve bronsit tanilariyla dört kez hastanede yatirilarak
tedavi
edilmisti.
Öykü
derinlestirildiginde
bronkodilatatör tedavi ile rahatlayan tekrarlayan
hiriltili solunum ataklari da oldugu ögrenildi.
Psikomotor gelisimi ve büyümesi yasina uygundu.
Saglik ocagi programinda asilamasi yapilmisti.
yoktu. Ailede atopi öyküsü ve akciger problemi
tanimlanmiyordu.
ABSTRACT
Kartagener syndrome
The Kartagener syndrome is an autosomal recessive
disorder characterized by bronchiectasis, chronic
sinusitis, dextrocardia, situs inversus, infertility and
defective mucociliary clearance. Specifically, it is a
defect in dynein protein arms within the ciliary structure.
Dysmotility to complete immotility of cilia and flagella
results in multisystemic disease of varying severity,
characterized by infections of the upper respiratory
tract, bronchiectasis, and male sterility. Here we report
a 7 years old boy and a 2,5 years old girl who have
suffered from recurrent lung infection and established
Kartagener syndrome.
Key Words: Kartagener syndrome, recurrent lung
infection, bronchiectasis, dextrocardia.
Muayenesinde; vücut agirligi 12 kg (10-25
persentilde), boyu 92 cm (50-75 persentilde),
vücut sicakligi 37.9 ºC (aksillar), kan basinci
100/70 mmHg, kalp atim hizi 148/dk, solunum
sayisi 52/dk bulundu.
Burun kanadi solunumu ve peroral siyanozu vardi.
Kalbinde tüm odaklarda 3-4/6 dereceden pansistolik
üfürümü duyuluyordu. Takipnesi, dispnesi, subkostal
ve interkostal retraksiyonlari vardi. Solunum
sesleri her iki akcigerde esit, iki tarafli sonor
ronküsleri ve yer yer krepitan ralleri duyuluyordu.
Traubesi kapaliydi, dalagi ele gelmiyordu.
Laboratuar incelemesinde; Hemoglobin 12.8 gr/dl,
hematokrit %38.1, beyaz küre sayimi 19000/
mm3 , trombosit sayimi 443000/mm3. Periferik kan
yaymasinda
%56 parçali, %38 lenfosit, %4
monosit, %2 bant vardi, toksik granülasyonu yok
ve trombositleri kümeliydi. Oda havasinda kan
gazinda oksijen saturasyonu %92 idi, asidozu ve
hiperkarbisi yoktu. CRP 16.6 mg/dl (n:0-3). Kan
biyokimyasi normal sinirlardaydi. Kan, idrar,
bogaz kültürlerinde anla mli üreme olmadi. Ppd
deri testi (-), üç kez açlik mide suyunda tüberküloz
taramasi ve kültürü, adenoviral, RSV, parainfluenza
viral serolojileri negatifti. Ter testi 28meq/l, a1antitripsin 189 mg/dl, IgG 742 mg/dl, IgM 71.6
mg/dl, IgA 38.3 mg/dl, IgE 18.4 mg/dl, C3 0.77
mg/dl, C4 0.07 mg/dl olup normal sinirlardaydi.
Gastroözefageal reflü sintigrafisi normal bulundu.
223
C. Tayman ve ark.
Akciger grafisinde bilateral perihiler, peribronsiyal
infiltrasyonu vardi ve kalbin orta hattin daha çok
sagina yerlesik oldugu, mideye ait hava
görüntüsünün sagda, karaciger gölgesinin solda
oldugu
görülüyordu
(Resim
1).
Batin
ultrasonografisinde karaciger solda, dalak sagda
yerlesmisti ve polisplenisi vardi. Abdominal
magnetik rezonans incelemesinde karacigerin
solda, dalagin sagda oldugu, sag böbreginin hafif
pitotik oldugu tespit edilip polisplenisi ve visseral
situs inversusu dogrulandi. EKG’de p aksi (-) 30
derece gibi sola kaymis, QRS aksi, hiz ve ritmi
normal,
myokard
hipertrofi
kriteri
yoktu.
Ekokardiyografide kardiyak apex yönüne göre
levokardi, atrial situs solitus, persistan sol superior
vena kava varligi ve genislemis koroner sinus
tespit edildi. Toraks tomografisinde; pulmoner
situs solitus, aberan superior vena kava varligi,
sagda belirgin olmak üzere bilateral perihilerparaka rdiyak alanlarda peribronsiyal infiltrasyon,
sol akciger bazalinde lineer atelektazi alanlari
izleniyordu. Bronsektazi izlenmemekteydi.
OLGU II
Öksürük, ates, bol balgam çikarma sikayeti ile
hastanemize basvuran 7 yasinda erkek hasta
bronkopnomoni tanisi ile yatirildi. Dogumundan
itibaren defalarca akciger enfeksiyonu nedeni ile
tedavi aldigi ve 8 kez akciger enfeksiyonu tanisi ile
hastanede yatarak tedavi edildigi, 7 ayliktan
itibaren 2-3 ay ara ile tekrarlayan akciger
enfeksiyonu geçirme öyküsü oldugu ögrenildi.
Öyküsünde; aralarinda 1. dereceden akrabalik
olan anne-babadan miadinda, hastanede dogmus
ve dogum sonrasi herhangi bir problemi olmamis.
Pisikomotor gelisimi yasina uygundu. Asilari
yasina uygun olarak tam yapilmisti. Astim, allerji,
atopi öyküsü yoktu. Ailede yakin akrabalarda ve 5
yasindaki kiz kardesinde tekrarlayan akciger
enfeksiyonu ve önemli olabilecek hastalik öyküsü
yoktu. Muayenesinde; vücut agirligi 19 kg (10
persentilde), boyu 115 cm (10 persentilde), vücut
sicakligi 38.5C (aksillar), kan basinci 110/60
mmHg, kalp atim hizi 100/dk, solunum sayisi
36/dk bulundu. Burun kanadi solunumu vardi,
ancak siyanozu yoktu. Burun mukozasinda nazal
polip görüldü (Resim1). Kalp tepe atimi sagda 4.
interkostal aralikta alinmaktaydi. Kalp sesleri
dogaldi, ek ses ve üfürüm duyulmadi. Takipnesi,
minimal subkostal ve interkostal retraksiyonlari
vardi. Solunum sesleri her iki akcigerde esit, iki
tarafli akciger sesleri kaba, eks piryum hafif uzun,
bazallerde yaygin krepitan ralleri ve yer yer
ronküsleri duyuluyordu. Traubesi kapaliydi, dalagi
ele gelmiyordu.
Resim 1. Burun mukozasinda nazal polipin görünümü .
Laboratuar incelemesinde; hemoglobin 12.4 gr/dl,
hematokrit %38.1, beyaz küre sayimi 20000/mm3,
trombosit sayimi 428000/mm3 . Periferik kan
yaymasinda %60 paçali, %26 lenfosit, %4 monosit,
%10 bant, toksik granülasyonda artma vardi ve
trombositleri kümeliydi. Oda havasinda kan
gazinda oksijen saturasyonu %90 idi, asidozu ve
hiperkarbisi yoktu. CRP 50 mg/dl (n:0-3). Kan
biyokimyasi normal sinirlardaydi. Kan, idrar
kültürlerinde üreme olmadi. Ppd deri testi 1x1mm,
üç kez açlik mide suyunda tuberküloz taramasi ve
kültürü, adenoviral, RSV, parainfluenza viral
serolojileri negatifti. Ter testi 12meq/l, a 1antitripsin 300 mg/dl, IgG 1092 mg/dl, IgM 97,8
mg/dl, IgA 100 mg/dl, IgE 19.4 mg/dl, C3 0.80
mg/dl, C4 0.05 mg/dl olup normal sinirlardaydi.
Akciger
grafisinde
total
dextrokardi,
sag
parakardiak alt zonda sag kalp ve diafram konturunu
silen infiltrasyon, karaciger gölgesi solda, mide
fundus gazi sagda izlenmekteydi (Resim2). Batin
ultrasonografisinde karaciger solda, dalak sagda
yerlesmisti ve organomegalisi yoktu, situs inversus
totalis olarak degerlendirildi. Toraks tomografisinde;
her iki alt lob bronslarda peribronsial kalinlasma,
tubuler bronsektatik dilatasyonlar, segmenter ve
asiner infiltrasyon paterni izlenmekteydi (Resim3).
EKG’de p aksi (+)120 derece gibi saga kaymis,
QRS aksi, hiz ve ritmi normal, myokard hipertrofi
kriteri yoktu. Ekokardiyografide kardiyak apeks
oryantasyonu saga ve asagiyaydi ve kardiak
defekt görülmedi.
Hastalarimizin tekrarlayan akciger enfeksiyonlari,
visseral situs inversus totalis ve dextrokardisi
birlestirilerek Kartagener sendromu olabilecegi
düsünüldü. Iki hastamizda da nazal mukozadan
gönderilen
biyopsinin
elektron
mikroskobik
incelemesinde solunum tipi mukozanin izlendigi,
ancak hiçbir alanda sil formasyonu görülmedigi
belirtildi. Histopatolojik tani; primer silier diskinezi
ile uyumlu nazal mukoza biopsisi elektron
mikroskobik
inceleme
olarak
degerlendirildi
223
C. Tayman ve ark.
(Resim 4). Dynein proteini kodlayan genlerde
mutasyonlar açisindan tetkiki planlandi, ancak
henüz sonuçlanmadi.
P-A Akciger grafisi, total dekstrokardi, sag
parakardiak alt zonda sag kalp ve diafram konturunu
silen infiltrasyon, solda karaciger gölgesi, sagda mide
fundus gazi izlenmekte.
Resim 2.
Toraks tomografisi; her iki alt lob
bronslarda
peribronsial
kalinlasma,
tubuler
bronsiektatik dilatasyonlar, segmenter ve asiner
infiltrasyon paterni izlenmekte.
Resim 3.
Primer silier diskinezi ile uyumlu nazal mukoza
biopsisi, elektron mikroskobik görünümü.
Resim 4.
TARTISMA
Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlari
öyküsü ve bronkopnömoni klinigiyle basvuran 2
hastamizda, akciger grafisinde farkedilen kalbin
saga kaymis görüntüsü ve mide gazinin sagdaki
gölgesi, Kartagener sendromunu akla getirdi. Otuz
iki bin canli dogumda bir görülen, otozomal resesif
kalitim gösteren Kartagener sendromunda klasik
triad; bronsektazi, sinuzit, situs inversustan
olusmaktadir. Ek olarak nazal polipler, koku alma
bozukluklari, tekrarlayan otitler, isitme kaybi,
sperm immotilitesine bagli erkek infertilitesi,
yenidogan
döneminde
respiratuvar
distres
sendromu, kronik öksürük tablosu, obstrüktif
akciger
hastaligi,
duodenal
atrezi,
kornea
anomalileri de bulunabilmektedir4,5. Klinik tablo genis
degiskenlik gösterebilmektedir. Daha yenidogan
döneminde solunum sorunu ile baslayabildigi gibi,
eriskinlik dönemine kadar kronik sinuzit yada
akciger enfeksiyonu olmayan hastalar vardir. Sik
“wheezing” birçok hastanin baslangiç tanilarinin
astim
olmasina
neden
olabilmektedir3.
Hastalarimizin da benzer sekilde ilk basvurusu
bronkopnömoni ile olup, daha sonra 2,5 yasindaki
hastamizda ise tekrarlayan hisiltili gögüs öyküsü,
bronkodilatatör ve inhale steroid tedavisine yanit
veren astmatik atak tablosunda görüldü.
Kartagener sendromunda temel sebep olan primer
siliyer diskinezi solunum yolu siliyali epitelinin
savunmasini bozdugundan, tekrarlayan akciger
enfeksiyonlari, izlemde özellikle akciger alt loblarini
tutan atelektaziler, kronik pnömoni, amfizem ve
bronsektaziler olusturabilmektedir6. Ancak primer
siliyer diskinezili çocuklarda bronsektazi insidansi,
gelisme yasi, tedavinin etkisinin ne oldugu
konusunda görüs birligi yoktur. Gierish ve
arkadaslari klinik ve ultrasütrüktürel olarak
Kartagener sendromu tanisini koyduklari iki
yasindaki vakalarinda bronsiyektazi olmadigini
göstermis ve çocukluk döneminde tani kriteri
olarak gerekli olmadigini, fizyoterapi, uygun
medikal tedavi, asilamanin önleyici degeri
olabilecegini öne sürmüslerdir7. Benzer sekilde 7
yasindaki
hastamizda
toraks
tomografisinde
bronsiyektazi tespit edilmisti, henüz iki buçuk
yasinda olan hastamizda toraks tomografisinde
bronsiyektazi tespit edilmemisti, her 2 hastamizda
da bazal yerlesimli lineer atelektazik alanlar
görülmüstü.
Situs inversus asimetrik organlarin ayna hayali
seklinde yer degistirmesi durumudur. Insidansi
sekiz ile yirmi bes bin canli dogumda birdir. Situs
inversuslu hastalarin %20-25’inde primer siliyer
diskinezi (Kartagener sendromu) görülmektedir8.
Öte yandan gerçekte primer siliyer diskinezisi
223
C. Tayman ve ark.
olanlarin ancak yarisinda situs inversus hali
(Kartagener sendromu) tanimlanmistir5. Organlarin
intrauterin dönemde normalde sagdan sola helikal
bir sekilde dönmesinin, siliyali ilkel barsak
hücrelerinin hareketine bagli oldugu ve siliyer motilite
bozukluklarinda organlarin rastgele rotasyonu
sonucu lateralizasyon yanlisliklarinin oldugu öne
sürülmektedir. Dynein proteini kodlayan gende
tanimlanmis DNAI 1 mutasyonu hem situs
inversus hem de primer siliyer disfonksiyonda
gösterilmis ortak sebeptir diye sunulmaktadir9.
Hastalarimizda abdominal organlardan karaciger,
dalak ve mideye ait visseral situs inversus ve ek
olarak 2,5 yasindaki hastamizda polispleni mevcuttu.
Öte yandan pulmoner yapi ve kardiyak atrial
düzenlem situs solitustu. Klasik olarak polispleninin
eslik ettigi lateralizasyon bozuklugunda; kalbin
bilateral sol atriumdan olustugu, her iki akcigerin
de iki loblu oldugu (sol izomerizm) bilinmektedir10.
Hastamizda kardiyak yerlesim orta hattin hafif
saginda ama anatomik olarak kalp ve akcigerde
situs solitus vardi ve kardiyak apeks levokardikti.
Situs inversuslu hastalarin %12’sinde çesitli
kardiyak malformasyonlar tanimlanmistir11. Situs
Inversus siklikla dekstrokardi ile birliktedir;
levokardi 1/22 000 vakada görülen daha nadir bir
durumdur ve hemen her zaman konjenital kalp
defektleri
ile
birliktedir10. Literatürde situs
inversusla birlikte atriyal septal defekt, ventriküler
septal defekt, büyük arterlerin transpozisyonu,
trunkus komünis , komplike kardiyak defektler ve
damarsal yapilara ait sol atriuma açilan izole sol
süperior vena kava, bilateral süperior vena kava
ve komplike kardiyak defektle birlikte sol persistan
süperior vena cava varligi tanimlanmistir12-15. Yedi
yasindaki ve iki buçuk yasindaki hastamizda ek
internal kardiyak defekt mevcut degildi; iki buçuk
yasindaki
hastamizda
polispleniyle
birlikte
levokardi olmasi nadir görülen bir durumdur. Izole
persistan sol süperior vena kava bulunmasi da
literatürde Kartagener sendromuyla birlikteligine
rastlamadigimiz bir durumdur.
Tekrarlayan
akciger
enfeksiyonlari
ve
bronkodilatatöre yanit veren astmatik ataklarla
basvuran hastalarimizda, muayene ve görüntüleme
yöntemleriyle tespit edilen abdominal situs
inversus hali, Kartagener sendromu olabilecegini
düsündürdü. Birlikte polispleni oldugu halde ek
internal kardiyak anomali olmadan izole persistan
sol süperior vena cava varligi litera türde
tanimlanmamis
nadir
bir
durum
olarak
degerlendirildi. Biopsinin siliyer yapi ve hareket
açisindan incelenmesi kesin taniyi destekledi ve
mutasyon analizi çalismalari planlandi. Hastalarimizin
sunumunda Kartagener sendromuna neden olan
primer siliyer diskinezinin yalniz situs inversusla
birlikte sendromik olarak degil; bunun en az iki
kati sayida hastada lateralizasyon bozuklugu olmadan
da görülecegi ve tekrarlayan akciger hastaligi
sebebi aranirken düsünülüp çalisilmasi gerektigi
vurgulanmak istendi.
REFERANSLAR
1. Afzelius BA. A human syndrome coused bye immotile cilia.Science
1976;193:317.
2. Afzelius BA. Genetical and ultrastructural aspects of the immotile
cilia syndrome. Am.J.Hum. Genet.1981;33:852-64.
3. Haddad GG: Primary ciliary dyskinesia. In Behrman RE, Kleigman
MD, Janson HB eds. Nelson textbook of pediatrics, WB Saunders Co, 16th
ed.2000;1327-8.
4. McKusick VA, Kartagener Syndrome, Online Mendelian Inheritanc
in Man, 2002.
5. Bent J, Olearczyk M, Kartagener Syndrome, eMedicine.com, 2002.
6. Voronina LM , Kop’eva TN, Barmina GV, Zhavoronkov NA,
Morphologic lung changes in a female patient with Zivert-Kartagener’s
syndrome. Arkh Patol. 1991;53: 66-8.
7. Gierish J, Otto J,Walt H, Dombi VH,Spycher MA, Primary ciliary
dyskinesia in situs inversus without bronchiectasis. Pneumologie. 1997 Dec;
51: 1127-32
8. Casey B, Two rights make a wrong: human left-right
malformations. Hum Mol Genet. 1998;7:1565-71.
9. Guichard C, Harricane MC, Lafitte JJ, Godard P, Zaegel M, Tack V
et al, Axonemal dynein intermediate-chain gene (DNAI1) mutations results
in situs inversus and primary ciliary dyskinesia (Kartagener Syndrome). Am
J Hum Genet. 2001; 68: 1030-5.
10. Wilhelm A, Holbert JM, Situs inversus.eMedicine.com 2003.
11. Engesaeth VG, Warner JO, Bush A, New associations of primary
ciliary dyskinesia syndrome.1993;16:9-12.
12. Cezeizel A, familyal situs inversus and congenital heart defects.
Am J Med Genet. 1987;28: 227-8.
13. Tabeta H, Hiroshima K, A case of Kartagener’s syndrome with
bilateral superior vena cava and absent inferior vena cava. Nihon Kyobu
Shikkan Gakkai Zasshi. 1991; 29: 507-11.
14. McElhinney DB, Mishaly DA, Moore P, Brook MM, Reddy VM, Hanley
FL. Isolated left superior vena cava to left atrium with situs solitus and
dextrokardia: extracardiac repair facilitated by juxtaposition of atrial
appendages. Am J Cardiol. 1997; 80: 1379-81.
15. Yener N, Surucu HS, Dogan R, Aldur MM. A case with
dextrocardia,ventricular septal defect, persistant left superior vena cava
and drainage of great cardiac vein into the left internal thorasic vein. Surg
Radiol Anat.2001;23:205-6.
Yazisma adresi:
Dr. Cüneyt TAYMAN
Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Telsizler-Ankara
e-mail: [email protected]
223