Oral kontraseptif kullanma sanatı-Op. Dr. Kenan Ertopçu (19 Ekim

ORAL KONTRASEPTİF KULLANMA SANATI
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2009) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması,
2008.Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile PlanlamasıGenel Müdürlüğü,
Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye.
ÜLKEMİZDE
YOK
ÖSTROJEN
150 µg
(mestranol)
1960
15 µg
(ethinylestradiol)
2010
PROGESTİNLERİN GELİŞİMİ
1 .kuşak
Testosteron
Türevleri
2 .kuşak
Testosteron
Türevleri
17 OH Progesteron türevleri
3.Kuşak
Testosteron
türevleri
4.Kuşak
Testosteron
türevi
19 nor Progesteron türevleri
Spironolakton türevi
LEVONORGESTRELE ORANLA
DROSPİRENONE İKİ KAT VTE ARTIŞI
LEVONORGESTRELE ORANLA
DROSPİRENONE ÜÇ KAT VTE ARTIŞI
LEVONORGESTRELE ORANLA
DROSPİRENONE DA BELİRGİN VTE ARTIŞI
FAKAT GESTODEN,DESOGESTREL
VE CYPROTERONA GÖRE AZALMA
LEVONORGESTRELE VE
GESTODENE ORANLA DROSPİRENONE DA
VTE BELİRGİN ARTIŞ FAKAT
DESOGESTRELE GÖRE AZALMA
FDA ‘’ÇALIŞMALARDA DÜŞÜK DOZ ÖSTROJEN
İÇEREN YAZZ İÇİN VERİ YOK ‘’
SİSTEMATİK REVİEW ‘’ÇALIŞMA METODOLOJİLERİ ZAYIF ‘’
RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR ’’HEMOSTATİK
PARAMETRELER VE KAN KOMPONENT PROFİLLERİ ARASINDA
BELİRGİNFARKLILIK YOK
Normal populasyonda 1/10 000
 OC kullananlarda 3/10 000
 III. jenerasyon ve drospirenone progestinli
OC kullananlarda 4,5-6/10 000
 Gebelikte 6/10 000

YÖNTEM
Tipik Kullanım
İdeal Kullanım
Şans
85
85
Spermisitler
21
6
Geri çekme
19
4
Diyafram
18
6
Kadın kondomu
21
5
Erkek kondomu
12
3
Kombine hap
1-8
0.1
Minihap
3-10
0.5
RİA
0.8
0.6
Mirena
0.5
0.1
DMPA
0.3-1
0.3
Mesigyna
0.3
0.2
Kadında sterilizasyon
0.2-1
0.4
Erkekte sterilizasyon
0.15-1
0.1
Adapted from
Trussell J. In
Hatcher RA, et al.
Contraceptive
Technology: 18th
revised ed, 2004.


MYRALON 0.150 mg desogestrel (3.kuşak gonan)
0.020 mg ethinilestradiol
REGİNON
YAZZ
0. 075 mg gestoden (3.kuşak gonan)
0.020 mg ethinilestradiol
3mg drospirenone (4 kuşak)
0.020 mg ethinilestradiol
Aile planlaması
merkezlerinde
MİCROGYNON 0.150 mg levonorgestrel
0.030 mg etinilestradiol


DESOLETT 0.150 mg desogestrel
0.030 mg etinilestradiol
GİNERA
0. 075 mg gestoden
0.030 mg etinilestradiol
BELARA 2mg Chlormadinone asetate
0.0 30 mg. Etinilestradiol
DİANE 35 2mg Ciproteron asetat
0 .035 mg Etinilestradiol
YASMİN 0.030 mg. Etinilestradiol
3 mg. Drospirenone
YAZZ 0.020 mg Etinilestradiol
3 mg. Drospirenone (24 +4)
HEPATİK DİSFONKSİYON
RENAL YETMEZLİK
ADRENAL YETMEZLİK
35 YAŞ ÜSTÜ SİGARA İÇEN
DVT VE PULMONER EMBOLİSİ OLAN VEYA GEÇİREN
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
KORONER ARTER HASTALIKLARI
KALBİN TROMBOJENİK KAPAK HAST. VE RİTM BOZUKLUKLARI
KALITIMSAL VE KAZANILMIŞ HİPERKOAGULOPATİLER
KONTROL EDİLEMEYEN HİPERTANSİYON
VASKULER HASTALIĞI OLAN DİABETES MELLİTUS
FOKAL NÖROLOJİK BULGUSU OLAN BAŞAĞRILARI
35 YAŞ ALTI AURALI MİGREN
35 YAŞ ÜSTÜ MİGREN
ORAL KONTRASEPTİFLERİ
KİMLERDE KULLANALIM?
KİMLERDE KULLANMAYALIM ?
DSÖ Kontraseptif
Uygunluk Kriterlerinin
Gelişme Kronolojisi
1994  İki ayrı bilimsel grupta yürütülen toplam 21 ülke adına
katılan uzmanların katılımı ile çalışmaların başlaması
1996  İlk çalışmaların dökümantasyonlarının yayınlanması
2000  Seçilmiş durumlarda kontraseptif kullanımının
ağırlıklı olduğu çalışmaların derlenmesiyle 1996 yayınının
güncellenmesi
Ekim 2003  İsviçre’de DSÖ merkezinde 35’ten fazla uzmanın
kontraseptif uygunluk kriterleri rehberini geliştirmesi
1-4 Nisan 2008 - İsviçre 23 Ülke 43 Uzman en son revizyon
2010 da CDC nin WHO kriterlerini ABD için uyarlaması
1.Kategori: Güvenle kullanılabilir-yöntem kullanımı
için hiçbir sınırlama yok
2.Kategori:Kullanılabilir- yöntem kullanımının olumlu
yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerden
fazla (kararda diğer yöntem seçeneklerinin varlığı ya da
izlem sıklığına dikkat edilmeli)
3.Kategori:İlk seçenek değil -teorik ve kanıtlanmış riskle
genel olarak olumlu yönlerinden fazla (karar diğer
seçeneklerin varlığı/ulaşılabilirliği, yakın izleme olanakları
ve durumun şiddeti değerlendirilerek verilmeli)
4.Kategori:Kullanılmamalı- kabul edilemez sağlık riski
ORAL KONTRASEPTİF KULLANIMINA BAŞLARKEN DSÖ TIBBİ UYGUNLUK
KRİTERLERİNE BAĞLI BİR CHECKLİST İLE DEĞERLENDİRMEK (SAĞLIK
PROFESYONELİ TARAFINDAN)KONTRAENDİKASYONLARI BELİRLEMEK İÇİN
DOĞRU SONUÇ VERİYOR.
ÜREME ÇAĞINDAKİTÜM KADINLARIN %16 SINDA
ORAL KONTRASEPTİFLER KONTRENDİKE
_OC KULLANANLARDA %6
–OC KULLANMAYANLARDA %19
World Health Organization. Medical
EligibilityCriteria for Contraceptive Use. 3rd ed.
Geneva:WHO; 2008
Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Update to CDC's U.S.
Medical EligibilityCriteria for Contraceptive Use, 2010:Revised Recommendations for the Use of
Contraceptive Methods During the Postpartum Period. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(26):878-83.
UZUN SÜRELİ ORAL KONTRASEPTİF KULLANANDA MEME CA DA HAFİF ARTIŞ
ANCAK AİLEDE MEME CA ÖYKÜSÜYLE BAĞLANTILI DEĞİL
BRCA 1 BRCA2 MUTASYON TAŞIYICILARI OVER KANSERİNDEN KORUNMAK İÇİN
ORAL KONTRASEPTİF KULLANIRSA DA MEME CA ARTMIYOR (1975 ÖNCESİ AYRI)
1960-2012
13 PROSPEKTİF COHORT ÇALIŞMA
859.860 KATILIMCI 11722 OLGU
HERHANGİ BİR DÖNEMDE OC KULLANANDA MEME CA RİSKİ ARTMIYOR
ODDS RATİO 1.08 (%95Cİ 0.99-1.17)
SADECE 5 ÇALIŞMADA UZUN SÜRE KULLANICILARDA
HER 10 YILDA MEME CA ARTIŞ %14 (%95 Cİ 1.05-1.23)
DİĞER MEME KANSERİ
RİSK FAKTÖRLER VE ORAL
KONTRASEPTİF KULLANIMI
Collaborative Group on Hormonal Factors and Breast Cancer. Breast feeding. Lancet 2002; 360:187-195
Newcomb, P A. et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. NEJM 1994; 330(2):81-7
Tavani A et al. Risk factors for breast cancer in women under 40. European J Cancer 1999; 35(9): 1361-1367
MacMahon B et al. Age at first birth and breast cancer risk. Bull Wld Hlth Org 1970; 43:203-221
Kahlenborn c et al. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer: A meta-analysis.
Mayo Clin Proc 2006; 81(10):1290-1302
DOĞUM YAPMAMIŞ ORAL KONTRASEPTİF KULLANICISINDA ARTAN
MEME KANSERİ 10 000 KADINDA 2 YENİ KADINDAN AZ
Kahlenborn c et al. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer:
A meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006; 81(10):1290-1302
ORAL KONTRASEPTİFLERDEKİ
SENTETİK ÖSTROJEN VE PROGESTERONUN TÜRÜ VE DOZU
MEME KANSERİ RİSKİNİ ETKİLEMİYOR
No significant increase in breast cancer risk associated with
COC use has been found in case-control studies in BRCA1
(OR: 1.08; p = 0.250), in BRCA2 (OR: 1.03; p = 0.788) mutation
carriers
or
in case-case
studies
in BRCA1/2
carriersBRCA
(OR: MUTASYON
0.80; p =
CASE
KONTROL VE
CASE-CASE
ÇALIŞMALARDA
0.147).
TAŞIYICILARDA OC KULLANIMI İLE MEME KANSERİ RİSKİ ARTMIYOR,
ARTIŞ SADECE COHORT ÇALIŞMALARDA
Significantly increased risk of breast cancer was only shown
BRCA
1 MUTASYONLU
LARDA
OVER
ÖNLEMEDEcarriers
on a subset
of cohort
studies
inANSERİNİ
BRCA1 mutation
OC
SALPİNGOOFEREKTOMİYE
ALTERNATİF KULLANILABİLİR
(OR:
1.48; 95% CI: 1.14-1.92).
COCs can be considered as an alternative strategy in the
chemoprevention of ovarian cancer in BRCA1 mutation
carriers who do not accept prophylactic salpingooophorectomy above the age of 30 years.
Migren öncesi AURA varsa OC
kullanımı kontrendikedir.
 Son 5 yıldır AURA yoksa OC
kullanılmaya başlanabilir.
 OC kullanımına başlayınca AURA
ortaya çıkarsa yöntem hemen
bırakılmalıdır.
 Fokal nörolojik bulgu olmayan
migrende OC başlanabilir.

AKCİĞER VE BEYİNE PIHTI ARTMASI DURUMUNDA DERİN DAMAR
TROMBOZLARINDA DOĞUM KONTROL HAPI, AYLIK ENJEKSİYON
VE VAJİNAL HALKA KULLANILAMAZ
VARİSLER HORMON KULLANMAYA
ENGEL DEĞİLDİR
ORAL KONTRASEPTİFE BAŞLAMADAN KALITSAL
TROMBOFİLİ AÇISINDAN AİLE ÖYKÜSÜNÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ YÜKSEK RİSKLİ
POPULASYONLARDA BİLE ANLAMLI DEĞİL



Değişik çalışmalarda OC, minihap, DMPA,
Implant kullanan kadınlarda depresyonun
semptomlarının artmadığı gözlendi. (Kategori 2)
Bir çalışmada Fluoxetine (Prozac) kullanımının
OC ve minihapların etkinliğini azaltmadığı
vurgulandı. (Kategori 2)
POSTPARTUM DEPRESYON VEYA BİPOLAR
BOZUKLUKTA HENÜZ YETERLİ KANIT
YOKTUR.
World Health Organization. Medical
EligibilityCriteria for Contraceptive Use. 3rd ed.
Geneva:WHO; 2008
Trombojenik mutasyonları bilinenler
östrojen içeren kontraseptif (Oral kontraseptif ,
aylık enjektabl,vaginal ring,patch) kullanamaz
(Kategori 4)
Cochrane araştırmacıları kriterlere uygun 49 çalışmay
değerlendirmişler.
Yeterli kanıt olmamakla birlikte, kombine oral
kontraseptiflerin vücut ağırlığına belirgin etkisi yoktur
KANITA DAYALI TIP
ORAL KONTRASEPTİFLERİ
NASIL KULLANALIM ?
 ORAL
KONTRASEPTİFLERE
TERCİHAN EN DÜSÜK ÖSTROJEN
DOZUYLA BAŞLANMALI
REGİNON
Aile planlaması
merkezlerinde
KANITA DAYALI TIP
Bulunan randomize kontrollü çalışmalar, kontraseptif etki
açısından ,yöntemler arası farkı belirlemekte yetersizdır.
Düşük doz östrojenlerde kanama düzensizliği daha fazla gibi
gözükmekle birlikte bunda progestin tipininde etkili
olabileceği düşünülmektedir.
20MİKROGRAM DOZLARDA ARA KANAMALARI ADİPÖZ
FAZLA

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008 (Status in this issue:
Unchanged)Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John
ADİPÖZ HASTALARDA DAHA
YÜKSEK ÖSTROJEN DOZU SEÇ
ARA KANAMALARI FAZLAYSA
ÖSTROJEN DOZUNU ARTTIRIN
KANITA DAYALI TIP






Bu review da 22 çalışma kapsama alınmış.
Bir çalısmada levonorgestrel (LNG), içern OClerle gestodene
(GSD) içerenler karşılaştırldığında daha az intermenstruel
kanama,fakat benzer spotting patternleri , kırılma kanamaları
ve çekilme kanaması yokluğu gözlenmiş
Gestoden ve Desogestrelde(DSG) 0.030 mg EE dozunda
gebelik oranları ayni
FAKAT 0.020 MG DA DAHA FAZLA GEBELİK GÖZLENMİŞ.
Siklus kontrolü GSD de fazla
DSG de ise yöntem devamlılığı fazla
Drospirenon içerende ise DSG ile benzer gebelik
oranları,siklus kontrolü ve yan etkiler
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008 (Status in this issue:

Unchanged)
Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DOI: 10.1002/14651858.CD004861
ÇEKİLME KANAMALARININ ÇOK
AZ OLMASI RAHATSIZ EDİYORSA
ÖSTROJEN DOZUNU ARTTIRIN
MEMELERDE GERGİNLİK ,BAŞ
AĞRISINDA ÖSTROJEN DOZU
AZALT
REGİNON
Aile planlaması
merkezlerinde
İLERİ YAŞTAKİ KADINLARDA
DAHA YENİ KUŞAK PROGESTİN
TERCİH EDİLMELİ
REGİNON
Aile planlaması
merkezlerinde
PERCENTAGE CHANGE FROM BASELINE
PROGESTIN N
TG
C
LDL-C HDL-C Apo B Apo A-I
_______________________________________________________________________
__
Desogestrel
608
29.3
2.8
-2.1
12.9
10.5
11.3
Gestodene
296
38.3
3.8
-2.5
8.1
16.0
7.1
Norgestimate >2550 14.8
4.3
-0.2
9.9
5.3
7.3
_______________________________________________________________________
__
TG, triglyceride; C, total cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol;
HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; apo, apoprotein.
From Speroff L, DeCherney A, and the Advisory Board for the New Progestins.
Evaluation of a new generation of oral contraceptives. Obstet Gynecol 81:1034-1047, 1993.
LİBİDO AZLIĞINDA ESKİ KUŞAK
PROGESTİN TERCİH EDİN
 HİRSUTİSMUSTA TEDAVİ BAŞLANGICINDA
PROGESTİN OLARAK SİPROTERON ASETAT
VEYA KLORMADİNON ASETAT SONRA
DROSPİRENON SONRA TÜM OC LER
KULLANILABİLİR





LH ve testosteron azalır
EE ,SHBG ‘yi arttırır
Artan SHBG serbest testosteronu azaltır
5 α reductase inhibe eder (Akne için Free
Testosteron Dihydro testosterona dönüşmelidir).
Androjen reseptörlerini bloke eder.
Güneşte cilt lekeleri artabilir
AKNE VE KANITA DAYALI TIP
17 değişik OC ,12579 olgu,31 çalişma
Siproteron asetat ve klormadinon asetat
levonorgestrele göre akne tedavisinde daha başarılı
Drospirenone ile total akne lezyon sayısı daha az
YAZZ MODERATE AKNE TEDAVİSİNDE
ETKİLİ
PREMENSTRUEL SENDROMDA
DROSPİRENONE İÇERENLERİ SEÇ
KANITA DAYALI TIP
Özellikle 20 mikrogram Drospirenone içeren OC
PMDD etkili
PMS semptomları tedavisinde yararlı olabilir.
Ama plasebonunda etkili olduğu gözlenmiştir.
3 siklus sonrası, bulguların ne olduğu
bilinmemektedir.


ACİL KONTRASEPSİYON için üç gün içinde östrojen ve
progesteron birlikte kullanıldığında %75 -85 koruryucudur.
Toplam 200 mikrogram ethinyl estradiol (sentetik östrojen) ve
1500 mg levonorgestrele eş değer progesteron dozunu
12 saat içinde iki doz şeklinde almak gerekli
30 mikrogram östrojen Yasmin, Mikrogynon, Ginera,Desolett
dörder tane 12 saat arayla iki kez alınmalı (TOPLAM 8 HAP)
20 mikrogram östrojen içeren Yazz,Myralon ve Reginon dan
altışar tane 12 saat arayla iki kez alınmalı (TOPLAM12 HAP)
REGİNON
Aile planlaması
merkezlerinde
KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİF
KULLANIMINDA DİĞER AYRINTILAR
UNUTULMUŞ HAP TANIMI
24 SAATTEN FAZLA GEÇMİŞ
HAPLAR GEBELİK KUŞKUSU
YOKSA SİKLUSUN HERHANGİ
BİR GÜNÜ BAŞLANABİLİR
5.GÜNDEN SONRA BAŞLANIRSA
7 GÜN EK KORUMA GEREKİR
BİR HAP UNUTULURSA EK
KORUNMAYA GEREK YOK
İKİ HAP UNUTULDUĞUNDA
7 GÜN EK KORUNMALI
KANITA DAYALI TIP
MENSTRUEL SİKLUSUN HERHANGİ BİR
GÜNÜ (KORUNMASIZ CİNSEL BERABERLİK
YOKSA) ORAL KONTRASEPTİF
KULLANIMINA BAŞLANABİLİR
 Güçlü kanıt az ,fakat Quick Start ile gebe
kalma riski daha az ve yöntemi erken
bırakan daha az
Interval kullanım menstuasyonun ilk 5
günü veya gebelik kuşkusu olmayan
siklusun herhangi bir günü
postabortif kullanıma ilk 5 gün içinde,
postpartum kullanıma ise
emzirende veya emzirmeyende 4 hafta
sonra başlanabilir.


Özellikle ilk haplar unutulduğunda veya
7 gün aradan daha geç başlandığında gebelik riski
artacaktır.
OC kullanımı başlangıcında ortaya çıkan ara
kanamaları birinci ayda %30, ikinci ayda %10,
üçüncü ayda %1 olacaktır.
84 actif hap EE 30 µg ve LNG 150 µg7 placebo hap
Yılda sadece 4 mensSeasonale-Seasonique
LYBREL-365 GÜN AKTİF HAP-%60 AMAENORE
KANITA
DAYALI TIP

Devamlı OC kullanımı (28 günden fazla),
oral kontrasepsiyonda mantıklı bir yaklaşım
gibi görülmektedir.
KANITA DAYALI TIP
686 KADIN İÇEREN 8 ÇALIŞMANIN HİÇBİRİNDE
ORAL KONTRASEPTİFLE FONKSİYONEL OVER KİSTLERİNİN
TEDAVİSİYLE İLGİLİ YETERLİ KANIT YOKTUR

Kombine OC, menopoza kadar kullanılabilir.

Kombine OC kullanımında ara kanamalar gelmiyorsa hapı
bıraktıktan 3 gün sonra
FSH, LH düzeyleri 35µg’ nin üzerinde, E2 düzeyi 40’ ın
altında ise 50 yaş üstü kadınlarda menopoz tanısı konur ve
HRT’ ye geçilir.

Kadın 50 yaş altında ise 2 ay sonra tekrarlayınız


Düşük doz kombine OC’ lerde hormon miktarı HRT
preparatlarının 3 katı düzeyindedir.
ESHRE
HEPSİ
YANLIŞ













HAPLAR 40 YAŞINDAN SONRA KULLANILAMAZ!
18 YAŞ ALTINDA UZUN SÜRE HAP KULLANILMAZ!
HAPLAR UZUN YILLAR KULLANILAMAZ ,ARA VERMEK
GEREKİR!
EMZİRENLER DOĞUM KONTROL HAPI KULLANAMAZ!
HAPLAR VARİSLERİ OLANDA KULLANILAMAZ!
HAPLAR TROİD HASTALARINDA KULLANILAMAZ!
ANTİDEPRESANLARLA BİRLİKTE HAPIN KORUYUCULUĞU
AZALIR!
ANTİBİYOTİKLERLE BİRLİKTE HAPIN KORUYUCULUĞU AZALIR!
DÜŞÜK DOZLU HAPLARLA GEBELİK ORANLARI DAHA YÜKSEK!
TÜM HAPLAR PMS DE ETKİLİDİR!
TÜM HAPLAR AKNE TEDAVİSİNDE KULLANILAMAZ!
MİGRENİ OLANLAR HİÇBİR ZAMAN HAP KULLANAMAZ!
DOĞUM KONTROL HAPLARI BASİT OVER KİSTLERİNİ TEDAVİ
EDER!
ORAL KONTRASEPTİF KULLANIM SÜRESİ ARTTIKÇA
DOWN SENDROMLU BEBEK RİSKİ AZALIYOR
75 mg Dezogestrel (3. kuşak progestin)
içerir.
28 günlük haplar ara vermeden kullanılır.
Adet kanamaları sadece progesteron
içeren tüm yöntemlerdeki gibi düzenli
gelmeyecektir
(Başlangıçta ara kanamalar,uzamış
kanamalar,sonra kanamalarda azalma
ve gecikme görülecektir.)