büyük çocuklarda gelýþýmsel kalça çıkıðının tek aþamalı

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GELÝÞÝMSEL
KALÇA ÇIKIÐININ TEK AÞAMALI
TEDAVÝSÝNDE VARÝZASYON
OSTEOTOMÝSÝNÝN GEREKLÝLÝÐÝ
Hüseyin ARSLAN*, Mehmet SUBAÞI*, Cumhur C. KESEMENLÝ*, Serdar NECMÝOÐLU**, Hüseyin ERSUZ***
Üç yaþýndan büyük geliþimsel kalça çýkýðýnýn tedavisinde pelvifemoral
realignmenti saðlamak için innominate osteotomi, varizasyonderotasyon ve kýsaltma osteotomisi en sýk uygulanan tedavi
yöntemidir.Bunlardan varizasyon osteotomisinin asetabuler indeksi
düzeltici etkisi iyi bilinmekle birlikte bazý sakýncalarý vardýr. Bu çalýþmada
varizasyon osteotomisi yapýlmadan sadece Salter, derotasyon ve kýsaltma
yapýlan hastalarýn sonuçlarý ve varizasyonun gerekliliði tartýþýldý.
1994 ve 1998 tarihleri arasýnda bu yöntemle tedavi edilen ve son
kontrolleri yapýlabilen 19'u tek , 5'i çift taraflý toplam 24 hastanýn 29
kalçasý deðerlendirildi. Hastalarýn 20'si kýz, 4'ü erkek, ve ortalama yaþ 4
yýl 5 ay (en küçüðü 2 yýl 10 ay ve en büyüðü 7 yýl 4 ay) idi. Ortalama takip
süresi 3 yýl 8 ay (1yýl 8 ay, 5 yýl 4 ay) olarak tespit edildi. Sonuçlarýn
belirlenmesinde Trevor ve arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme
sistemi kullanýldý.
Hastalarýn 11'inde (%40) mükemmel, 15'inde (%51.7) iyi, 2'sinde
(%6.8) yetersiz ve 1'inde de (%3.4) kötü sonuç alýndý Redislokasyon
hiçbir hastada oluþmadý, 1 hastada (%3.4) subluksasyon ve 2 hastada
(%6.8) avasküler nekroz bulgularý saptandý.
Tek aþamalý kombine giriþimlerin yapýldýðý DKÇ'li büyük çocuklarda
varizasyon yapýlmadan da yeterli stabil konsantrik redüksiyon
saðlanabildiði ve varizasyon osteotomisinin her zaman gerekmediði
sonucuna varýldý.
between 1994 and 1998. There were 20 girls and four boys. Of the 29
dislocations, 19 were unilateral, 5 were bilateral. The average age at diagnosis was
4 years 5 months (range, 2 years 10 months to 7 years 4 months). The mean follow
up was 3 years 8 months ( range, 1 years 8 months to 5 years 4 months). Clinical
and radiological evaluations were carried out in accordance with a modified score
system of Trevor at al.
The results were excellent in 11, good in 15, fair in 2 and poor in one hip. None of
the patient developed redislocation. Subluxation developed in one hip and
avascular necrosis in two.
We conclude that, in children who are three years of age or older with dislocation of
the hip, stable and concentric reduction can be obtained and maintained in whom
treated with one-stage operation consisting open reduction combined with Salter,
derotation and shortening osteotomy, even without performing varus osreotomy.
Key Words: Developmental dislocation of hip, one-stage combined operation,
varus osteotomy
Doðuþtan kalça çýkýðý bir yaþýndan önce taný konulduðunda
genelde sorunsuz olarak tedavi edilebilmektedir. Taný
yöntemlerinin geliþmiþ olmasýna raðmen geç taný konulan
veya taný konulsa bile tedavinin geciktiði olgu sayýsý az
Anahtar Kelimeler: Geliþimsel kalça çýkýðý, tek aþamalý kombine deðildir. Geç taný kalçada yumuþak doku kontraktürlerine
operasyon, varizasyon osteotomisi
ve kalça ekleminde erken adult çaðda osteoartrite yol açan
displastik deðiþikliklere neden olur. Bu nedenle 3 yaþýndan
THE NECESSITY OF VARUS OSTEOTOMY IN A ONEbüyük
çocuklarýn tedavi prensipleri yeni doðandan
STAGE
MANAGEMENT OF THE
oldukça farklýdýr. Redüksiyonu engelleyen ve kalçada
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP IN
basýnç oluþturan yumuþak doku kontraktürlerinin
CHILDREN OLDER THAN THREE YEARS
düzeltilmesi yanýnda pelvifemoral malalignmenti'de
Salter , varus derotation and shortening osteotomy are common surgical düzeltmek gerekir. Pelvifemoral realignment için çeþitli
procedures of choice to correct pelvifemoral malalignment in the osteotomiler tek baþýna veya kombine edilerek
management of DDH at the age of three or older. Although, its improving uygulanmýþtýr. Bunlardan en sýk kullanýlanlarý Salter
effect to acetabular index is well known, varus osteotomy has some innominate osteotomisi, derotasyon-varizasyon ve
drawbacks. The purpose of this study was to determine the outcome of kýsaltma ostetomileridir (2,3,4,6,7,9,14). Bu prosedürlerin
patients who had been treated with Salter, derotation and shortening
amacý fonksiyonel pozisyonda, kalçada avasküler nekroz
osteotomies without varus osteotomy, and to evaluate the necessity of
oluþturmadan konsantrik stabil redüksiyon elde etmektir.
varus osteotomy.
Varizasyon osteotomisiyle oluþturulan koksa vara'nýn
We reviewed 24 patients with 29 congenitally dislocated hips who were kalçanýn stabil redüksiyonuna katkýda bulunduðunu birçok
treated with one-stage combined operation without varus osteotomy
* Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Yrd. Doç. Dr
** Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Doç. Dr.
*** Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Arþ. Görevlisi
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
84
Resim 1a. 3.5 yaþýnda
bilateral kalça
dislokasyonlu kýz
çocuðunun preoperatif
radyografisi. b. Ayný
hastanýn operasyondan
3 yýl sonraki radyolojik
görünümü.
yazar vurgulamakla birlikte kendisi bir deformitedir
ve fonksiyonel bir pozisyon deðildir (2,3,7,9,16).
Oluþturulan koksa varanýn fizis hattýnýn medialine
binen yükü artýracaðý ve bununda
medialde
büyümeyi hýzlandýracaðý ve dolayýsýyla kalçada
tekrar valgus oluþacaðý bilinmektedir (5,12,13,14).
Ancak varizasyon osteotomisinin operasyon
esnasýnda, operasyon sonrasý ve geç dönemde bazý
olumsuzluklarý vardýr (1,8,10). Bu nedenle kar zarar
hesabýnýn iyi yapýlarak uygulanmasý gereken bir
yöntemdir.
Bu çalýþmada varus osteotomisi yapýlmadan açýk
redüksiyon, Salter, derotasyon ve kýsaltma ile tek
aþamalý tedavi edilen doðuþtan kalça çýkýklý büyük
çocuklarýn sonuçlarý deðerlendirildi ve bu olgularda
varizasyonun gerekliliði tartýþýldý.
MATERYAL VE METOD
Kliniðimizde 1994-1998 yýllarý arasýnda tek aþamalý
cerrahi tedavi uygulanan komplet konjenital
dislokasyonlu (Tönnis Grade III) üç yaþ ve üstündeki
hastalar arasýnda varizasyon yapýlmayan hastalar
çalýþmaya dahil edildi. Salter veya femoral
osteotominin tek baþýna yapýldýðý hastalar ve daha
önce tedavi görmüþ hastalar çalýþma dýþý býrakýldý.
Hasta kayýtlarýnýn incelenmesi yanýnda Ocak 2001
tarihinde mektupla çaðrýlýp son klinik ve radyolojik
muayeneleri yapýldý.
Bu yöntemle tedavi edilen ve son kontrolleri
yapýlabilen, 19'u (%79) tek taraflý 5'i (%21) çift taraflý
toplam
24 hastanýn 29 kalçasý deðerlendirildi.
Hastalarýn 20'si (%83) kýz, 4'ü (%17) erkek, en
küçüðü 2 yaþ 10 ay ve en büyüðü 7 yaþ 4 ay (ortalama
4 yaþ 5 ay) idi (Tablo-1). Ortalama takip süresi 3 yýl 8
ay (en az 1yýl 8ay- en fazla 5yýl 4ay) olarak tespit
edildi.
Olgulara operasyon öncesi traksiyon yapýlmadý.
Operasyona açýk veya perkütan adduktor
Tablo1: Trevor ve arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme sistemi.
Semptom ve bulgular
Aðrý
Hareket
Aksama
Hasta tarafýnda tanýmlanan ve
deðerlendirilen fonksiyon
Radyolojik görünüm: Wiberg’in
CE açýsý
Femur baþýnýn görünümü
Shenton çizgisi
Miktarý
Yok
Ara sýra
Devamlý
Tam
Sabit deformite yok hafif limitasyon
Normal miktarýn yarýsý
Normalin yarýsýndan az ve sabit deformite var
Çok az hareket
Yok
Var
Tam
Hafif kýsýtlý
Oldukça kýsýtlý
Yaþ<14
Yaþ>14
³ 20°
³ 25°
15°-19°
20°-24°
10°-14°
15°-19°
<10°
<15°
Normal
Parsiyel koksa plana veya koksa magna
Tam koksa plana veya diðer þiddetli deformiteler
Devamlý
Kýrýlmýþ
Puan
3
2
1
5
4
3
2
1
1
0
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
1
0
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
85
Tablo 2: Operasyon öncesi ve sonrasý olgularýn bulgu ve sonuçlarý.
Olgu
cins
Yaþ
AÝ
(yýl+ay)
preoperatif
1
K
4+2
42
2
K
3+4
38
3
K
4+8
40
4
E
2+10
36
5
K
3+11
39
6
K
4+9
40
7
K
5+1
41
8
K
3+2
35
9
K
5+5
42
10
K
4+5
39
11
K
4+11
37
12
E
4+1
38
13
K
3+3
34
14
K
6+1
40
15
K
5+0
40
16
E
7+4
37
17
K
5+2
36
18
K
4+7
39
19
K
4+0
35
20
E(sað)
4+1
38
20
E(sol)
4+7
35
21
K(sað)
3+8
39
21
K(sol)
4+4
40
22
K(sað)
4+6
37
22
K(sol)
4+11
39
23
K(sað)
2+11
38
23
K(sol)
3+4
38
24
K(sað)
5+1
39
24
K(sol)
5+6
40
AÝ: Asetabuler indeks, CE: Wiberg’in CE açýsý
AÝ Postoperatif
29
27
29
25
27
26
29
25
28
26
27
25
23
27
28
26
25
27
23
28
26
28
27
27
26
29
30
27
29
tenotomiyle baþlandý. Cerrahide Smith-Peterson ve
lateral proksimal femoral insizyon olmak üzere çift
insizyon kullanýldý. Çalýþmaya dahil edilen hastalara
açýk redüksiyon, Salter
osteotomisi ve
subtrokanterik derotasyon, kýsaltma osteotomisi
yapýldý. Derotasyonun miktarý intraoperatif kalçanýn
stabilitesine göre belirlendi. Kalçada oluþacak
basýncý azaltmak için her hastaya distal femoral
segmentte (1-2 cm arasýnda deðiþen miktarda)
kýsaltma yapýldý. Osteotomi hattý pediatrik tip HarrisMüller plaðýyla tespit edildi. Redüksiyon sonrasý
kapsül eksizyonu ve kapsülorafi yapýldý. Hastalarýn
hiçbirinde redüksiyonu korumak için Kirshner teliyle
asetabulofemoral tespit yapýlmadý. Operasyon
sonrasý pelvipedal alçý 1.5 ay uygulandý ve takiben
1.5 ay tamgün,1.5 ay da sadece geceleri abduksiyon
ateli kullanýldý. Abduksiyon ateli içinde hareket
yapmasý için hasta teþvik edildi. Bilateral olgularda
AÝ
son kontrol
20
19
21
17
19
20
23
18
22
19
21
20
18
23
20
22
19
20
20
19
20
20
22
22
23
20
20
24
26
CE açýsý
son kontrol
28
30
27
34
29
30
19
21
23
27
30
29
33
20
29
15
30
32
26
33
18
32
29
19
24
35
30
17
13
Sonuç
Trevor
19
18
17
20
17
15
15
19
15
17
18
15
19
15
18
13
17
18
16
18
15
17
13
15
16
18
18
15
11
opere edilen taraftaki sertliði azaltmak ve greft
ezilmesine neden olan osteoporozun kaybolmasý için
atel çýkartýldýktan sonra 1-1.5 ay diðer tarafýn
operasyonu için beklendi.
Klinik ve radyolojik deðerlendirme Trevor ve
arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme
sistemine göre yapýldý (tablo-I). Bu sisteme göre total
skor 20 puan ve 18-20 puan mükemmel, 15-17 puan
iyi, 12-14 puan orta 12 puan altý ise kötü olarak kabul
edilmektedir.
BULGULAR
Erken dönemde 2 hastada yüzeysel yara
enfeksiyonu, bir hastada alçý basýsýna baðlý sakral
bölgede
basýnç ülseri görüldü. Trevor ve
Resim 2. a. 4 yaþýnda tek taraflý geliþimsel kalça çýkýðý. b. Ayný hastanýn varizasyonsuz kombine operasyondan bir yýl
sonraki görünümü. c. Ayný hastanýn 4 yýl sonraki görünümü.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
86
arkadaþlarýnýn modifiye deðerlendirme sistemine
göre 11 kalça (%40) mükemmel (Resim 2a, 2b,2c), 15
kalça (%51.7) iyi (Resim 1a, 1b), 2 kalça (%6.8)
yetersiz ve 1kalça da (%3.4)
kötü olarak
deðerlendirildi (Tablo 2). Hiç bir hastada
redislokasyon görülmedi, fakat iki taraflý olgulardan
birinde (olgu 30) greft ezilmesine baðlý asetabuler
indekste artma olduðu gözlendi ve bu olguda
subluksasyon oluþtu. Bu kalçanýn deðerlendirme
puaný 11 olarak hesaplandý ve kötü sonuç olarak
kabul edildi.
Preoperatif ortalama asetabuler indeks 38.6°, erken
postoperatif 26.2° ölçüldü ve ortalama düzelme 12.4°
olarak tespit edildi. Son radyolojik kontrollerinde ise
asetabuler indeksin ortalama 19.5 dereceye indiði
gözlendi. Yine son radyolojik deðerlendirmede
Wiberg'in CE açýsý ise ortalama 26.6° ölçüldü. Geç
avasküler nekroz bulgusu olarak 2 (%6.8) hastada
koksa plana ve magna vardý. Fakat bu hastalarýn
fonksiyonel sonuçlarý iyi idi.
TARTIÞMA
Konjenital kalça çýkýðýnýn tedavisinde optimum
asetabuler büyüme elde etmek için devamlý, stabil ve
konsantrik redüksiyon gerekir. Üç yaþýndan büyük
çocuklarda bunu baþarmak için kombine
operasyonlar önerilmekte ve bu kombinasyonun en
önemli parçasý da varizasyon osteotomisidir.
Varizasyon derotasyon osteotomisinin asetabuler
indeksteki düzelmeyi artýrdýðýný bildiren birçok yazar
bulunmaktadýr (2,3,4,6,9,11). Dört yaþýndan önce ve
sublukse kalçalarda tek baþýna, dört yaþýndan
itibaren de pelvik osteotomilerle birlikte doðuþtan
kalça çýkýðýnýn tedavisinde önemli yeri olduðu kabul
edilmektedir. Yaygýn olarak kullanýlan bu
osteotominin zorluklarý ve potansiyel
komplikasyonlarý vardýr. Bunlarda ilki; varizasyon
osteotomisinde optimum sonuç alabilmek için
maksimum100-110 derece arasýnda kollodiafizer açý
elde etmek gerekir (13,15,16).Ancak teknik olarak
operasyonun en zor bölümüdür ve planlanan açýyý
elde etmek her zaman mümkün olmamakta ve aþýrý
varus oluþabilmektedir. Özellikle büyük çocuklarda
aþýrý varus düzelmemekte ve tekrar operasyon
gerektirebilmektedir (3,7,9).
Bize göre ikinci önemli sorun
Trandelenburg
yürüyüþünün devam edebilmesidir. Varizasyon
osteotomisi yapýlmýþ çocuklarda kalça çýkýðý tedavi
edilmesine raðmen koksa varaya baðlý
Trandelenburg yürüyüþü yine devam eder (8).
Çocuklarýný topallama yakýnmasýyla tedaviye getiren
ebeveynler tedavi sonrasý topallamanýn
kaybolmamasý nedeniyle yeterince mutlu olmamakta
ve düzelmenin uzun sürmesi nedeniyle de cerrahýn
düzeleceði yönündeki açýklamalarý her zaman ikna
edici olmamaktadýr .
Varizasyon osteotomisiyle meydana getirilen koksa
varanýn geliþimle tekrar valgus olacaðý hatta
medialde epifiz hattýnýn uyarýlmasýna baðlý Wolff
kanunu göre aþýrý düzelme olacaðý kabul ediliyor
(5,12). Ancak Sangavi ve arkadaþlarý yaþ
ortalamalarý 1yýl 10 ay olan ve varizasyon derotasyon
osteotomisiyle tedavi ettikleri 40 çocuðun
deðerlendirmesinde ortalama 3 yýl içinde
remodelasyonun oluþacaðýný, ancak operasyon
yaþýyla son boyun-cisim açýsý arasýnda anlamlý bir
korelasyon bulunduðunu ve büyük çocuklarda son
boyun-cisim açýsýnýn normal kalçadan daha düþük
olduðunu tespit etmiþlerdir (12).
Çok fazla söz edilmeyen baþka bir problem
varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik
aksýný deðiþtirmesidir. Suda ve arkadaþlarý
varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik
aksýný dizin medialine kaydýrdýðýný ve bununda dizde
genu valgum deformitesi oluþturduðunu, kalça
revalgize olduktan sonrada genu valgumun devam
ettiðini tespit edilmiþlerdir. Ayný yazarlar uzun dönem
takiplerde bu hastalarýn dizlerinde problem
oluþabileceðini ve kalça gibi dizinde takip edilmesi
gerektiðini vurgulamýþlardýr (15).
Odgen ve arkadaþlarý koksa varalý iki olguda femur
proksimal epifizinde kayma tespit etmiþlerdir (10).
Yine Lahoti ve arkadaþlarý geliþimsel kalça çýkýðý
nedeniyle derotasyon varus osteotomisi yaptýklarý iki
çocukta epifizyolizis tespit ettiklerini ve her iki olguyu
valgizasyon osteotomisiyle tedavi ettiklerini
bildirmiþleridir (8). Kalçanýn biyomekaniði varizasyon
osteotomisiyle önemli ölçüde deðiþtirilir. Proksimal
femoral epifiz bu operasyondan sonra artmýþ
makaslama streslerine maruz kalýr ve 30° koksa vara
oluþturulduðunda vücut aðýrlýðýnýn 2.5 katý kadar
makaslama stresin fizis hattýna bindiði
hesaplanmýþtýr (1). Chung ve arkadaþlarý bu
makaslama stresin yaþla birlikte daha da artýðýný
belirtmiþlerdir (1). Özellikle kollodiafizer açý 90°ye
indirildiðinde fizis hattý hemen hemen vertikal
pozisyon almakta ve bu pozisyon epifizyoliz
bakýmýndan risk oluþturmaktadýr (8,10).
Büyük çocuklarda doðuþtan kalça çýkýðýnýn tek
aþamalý kombine cerrahi tedavisinde varizasyon
yapmadýðýmýz 24 olgunun 29 (%91.7) kalçasýnda
mükemmel ve iyi sonuç elde ettik ve ortalama 3 yýl 8
aylýk takibin sonunda %6.8 avasküler nekroz tespit
ettik. Redislokasyon gibi ciddi komplikasyon hiçbir
hastada gözlemedik. Bu sonuçlara göre büyük
çocuklarda açýk redüksiyon, innominate osteotomi,
derotasyon ve femoral kýsaltma yapýlan olgularda
konsantrik redüksiyonun ve yeterli stabilitenin elde
edilebileceðini, varizasyon yapmak gerekmediðini
söyleyebiliriz.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
87
SONUÇ
Varizasyon osteotomisi kalça biyomekaniðini
deðiþtiren bir osteotomidir ve oluþan pozisyon
fizyolojik deðildir. Doðuþtan kalça çýkýklý büyük
çocuklarda tekniðine uygun açýk redüksiyon,
innominate osteotomi, derotasyon ve kýsaltma
yapýlýyorsa; varizasyon yapmaya her zaman gerek
yoktur.
KAYNAKLAR
1-Chung SMK, Batterman SC, Brighton CT. Shear
strength of the human capital epiphyseal plate. J
Bone Joint Surg (Am) 1976;58;94-103.
2-Dimitriou JK, Cavadis AX. One-stage surgical
procedüre for congenital dislocation of the hip in older
children. Clin Orthop 1989;246;30-8
3- Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA,
Býrch JG. One-stage treatment of congenital
dislocation of the hip in older children, including
femoral shortening. J Bone Joint Surg (Am)
1989;71;734-41.
4-Gülman B, Tuncay ÝC, Dabak N, Karaismailoðlu N.
Salter's innominate osteotomy in the treatment of
congenital hip dislocation: a long-term review. J
Pediatr Orthop 1994;14;662-6.
5- Karadimas JE, Holloway GMN, Waugh W, Chir
MC. Growt of the proximal femur after varusderotasyon osteotomy in the treatment of congenital
dislocation of the hip.Clin. Orthop 1982; 162;61-8
6-Karakaþ ES, Baktý A, Argün M, Türk Y. One-stage
treatment of congenital dislocation of the hip in older
children. J Pediatr Orthop 1995;15;330-6.
7-Kasser JR, Bowen JR, Mac Ewen GD. Varus
derotation osteotomy in the treatment of persistant
dysplasia in congenital dislocation of the hip. J Bone
Joint Surg. 1985;67;195-202.
8-Lahoti O, Turnbull TJ, Hinves BL. Separation of the
proximal femoral epiphysis after derotation varus
osteotomy of the femur. J Pediatr Orthop.
1998;18;662-64.
9-Lehman WL, Grogan DP. Innominate osteotomy
and varus derotational osteotomy in the treatment of
congenital dysplasia of the hip. Orthopedics.
1985;8;979-86
10-Ogden JA, Gossling HR, Southwick WO. Slipped
femoral epiphysis following ipsilateral femoral
fracture. Clin Orthop 1975;110:167-70.
11-Ryan MG, Jhonson LO, Quanbeck DS, Minkowitz
B. One-stage treatment of congenital dislocation of
the hip in children three to ten years old. J Bone Joint
Surg (Am), 1998;80;336-44.
12-Sangavi SM, Szöke G, Murray DW, Benson MKD.
Femoral remodeling after subtrochanteric osteotomy
for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint
Surg (Br) 1996;78;917-23.
13-Schoenecker PL, Anderson DJ, Capelli AM. The
asetabular response to proximal feoral varus
rotational osteotomy. J Bone Joint Surg.
1995;77;990-7
14-Shih CH, Shih HN. One-stage combined
operation of congenital dislocation of the in older
children. J Pediatr Orthop 1988; 8;535-9.
15-Suda H, Hattori T, Iwata H. Varus derotasyon
osteotomy for persistent dysplasia in congenital
dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br)
1995;77;756-61.
16-Zionts LE, MacEwen GD,. Treatment of congenital
of the hip in children between the ages of one and
three years. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68;829-46.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Hüseyin Arslan
Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý
21280/DÝYARBAKIR
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
88