Bölüm 4 TRANSFER KARARINDA ve KAN KAYBININ

Bölüm 4
TRANSFER KARARINDA ve KAN KAYBININ
DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ GİZLİ TEHLİKELER
B. S. Kodkany, R. J. Derman
A. B. Güzel, S. Mısırlıoğlu
GİRİŞ
eritrositler kullanılarak yapılan ölçümlerdir.
Gebelik ve doğum öncesinde herhangi bir sağlık
problemi olmayan kadınlar açısından bile bir takım
riskler içermektedir1–7. Doğumla ilgili kanama anne
ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Kan
kaybının değerlendirilmesinde yapılan yanlışlar
anne yaşamını tehdit eden ciddi sonuçlara yol
açabilir. Yetersiz bir değerlendirme tedavinin
uzamasına, gereğinden fazla bir değerlendirme de
pahalı ve lüzumsuz müdahaleler yapılmasına yol
açar. Doğum sonu kanama yadsınamaz bir gerçek
olup, öngörülemeyen bir şekilde meydana gelir.
Doğum yapan hiçbir kadın da bu riskten uzak
değildir. Yani doğum sonu kanama fırsatçı bir katil
gibidir8. Uterus rüptürü 24 saat, doğum öncesi
kanama 12 saatte ölüme neden olabilirken, doğum
sonu kanama 2 saatten kısa bir sürede ölümcül
olabilmektedir.
Bu yöntemlerin tümü karmaşık, pahalı,
müdahaleye başlamadan önce sonuç elde etmek
için zamana gerektiren testler olduğundan
pratikte kullanılmamaktadırlar. Bu nedenlerle
görsel değerlendirme, doğruluk payında yanılma
ihtimaline rağmen, kliniklerde kullanılmaya devam
etmektedir. Araştırmacılar doğum sonrası kan
kaybının rakamlarla ifade edildiği çalışmalarında
tekrar tekrar göstermişlerdir ki, kan kaybının
klinik değerlendirilmesi güvenilir değildir ve
doğum sonu kanama insidansının % 30–50 daha
az bildirilmesine neden olmaktadır1. Sonuç olarak
birçok otorite doğum sonu kanamanın tanısında
objektif yaklaşımı savunmaktadır. Çalışmaların
bu doğrultuda bahsetmesine rağmen kan kaybının
doğru bir ölçümle değerlendirilmesinden geriye gri
bir alan kalır.
Doğum sonu kanamaların genel tanımı Bölüm 2’de
yapılmıştır. Geleneksel olarak doğum sonrası kan
kaybı, doğruluk payındaki geniş değişkenliklere
rağmen, görsel olarak değerlendirilebilir. Doğum
esnasındaki kan kaybının doğru bir şekilde
ölçümünün önemi daha 1919 yılında Williams
tarafından vurgulanmıştır9. Doğuma eşlik eden
kişi kabaca nicel bir değerlendirme yapar. Buna
rağmen saptanan kan kaybı miktarı, çoğu kez tek
başına yapılan görsel bir değerlendirmeye göre daha
fazladır10.
DOĞUM SIRASINDA NORMAL KAN KAYBI
Araştırmacılar vajinal doğum esnasındaki ortalama
kan kaybı için bir aralık bildirmişlerdir. Örneğin
doğrudan gözle değerlendirmenin yapıldığı 1.000
tane term vajinal doğumda ortalama kan kaybı
343 ml; asit hematin spektrofotometrik yöntemin
kullanıldığı 100 ve 123 hastanın katıldığı iki
ayrı çalışmada sırayla ortalama kan kaybı 339 ve
490 ml; krom işaretli eritrositlerin kullanıldığı
123 doğumda ortalama kan kaybı 450 ml olarak
bildirilmektedir10–13. Söz konusu değişkenliklere
rağmen doğum esnasında genel olarak kabul
edilen ortalama kan kaybı miktarı 400 ile 500 ml
arasındadır. Oysaki sezaryen doğumlarda kayıp
1.000 ml’yi bulmaktadır14. Ne yazık ki bu değerler
esas olarak gelişmiş dünyadaki kadınlar arasında
saptanan, hastane tabanlı verileri yansıtmaktadır.
Geçmişte kullanılan nicel yöntemler kanın doğrudan
yatak lazımlıklarına veya plastik torbalara toplanması,
yerçekimi etkisine dayanan yöntemlerle altlıkların
(petler) kullanılmadan önce ve kullanıldıktan
sonra tartılması, kan sayımı değerlerinin doğum
öncesi ve sonrasında değerlendirilmesi, asit
hematin metodu (petlerdeki kanın bir solüsyonla
karıştırılması hemoglobinin asit hematin veya
siyanomethemoglobine dönüşümünün kolorimetrik
değerlendirilmesi), plazma hacminin belirlenmesi
(doğum öncesi ve sonrasında radyoaktif işaretli
elementler kullanılır) ve son olarak da 51Cr işaretli
GEBELİKTEKİ FİZYOLOJİK UYUM
MEKANİZMALARI
Doğum esnasında oluşacak fizyolojik kan kaybı için
hazırlık olarak üçüncü üçayda plazma hacminde %
34
DOĞUM SONU KANAMALARIN TANISI
42’lik ve eritrosit hacminde % 24’lük artış meydana
gelir15. Preeklampsideyse ya bu tür artışlar yok
denecek kadar azdır ya da tam tersine plazma ve
eritrosit hacminde azalma olur. Üstelik gebeliğin
erken haftalarında kazanılanlar da üçüncü üçay
boyunca kaybedilir16. Şiddetli preeklampside
kan hacmi genişleyememekte ve gebe olmayan
kadındakine
benzer
hale
gelmektedir17.
Hemokonsantrasyon eklampsi için tipik bir durumdur
ve doğumdaki normal kan kaybından bile fazlasıyla
etkilenmeye neden olur18. Etkilenen kadınlar
göreceli olarak kan kaybına karşı dirençsizdir ve
küçük miktarlardaki kanamalarda bile yaşamı tehdit
eden hipovolemi gelişebilmektedir16.
Doğumda sorunlar yaşadıkça kan kaybı daha da fazla
olmaktadır: Vajinal doğumda (500 ml), sezaryenle
doğumda (1.000 ml), tekrarlayan sezaryenle
birlikte yapılan histerektomide (1.500 ml) ve acil
histerektomide (3.500 ml) 19–21.
Doğumun üçüncü evresinde kan kaybında artışa yol
açan bazı nedenler aşağıda sıralanmıştır22–24:
1.
2.
3.
Yıllardan beri kan kaybının değerlendirilmesinde
farklı yöntemler kullanılmıştır. Bunlar aşağıda
anlatılacağı gibi klinik veya nicel yöntemler olarak
sınıflandırılabilir.
Klinik yöntemler
Klinik değerlendirmenin amacı birincil olarak
kanamanın kapsamını belirleyip tedavi amaçlı
müdahaleye yönlenebilmektedir. Örnekler dış
gebelik rüptürüne bağlı iç kanama, uterus rüptürü
ve sessiz plasenta dekolmanını içerir. Kanamanın
sınıflaması dolaşımdaki kan hacminin kaybına bağlı
olarak ortaya çıkan fizyolojik yanıtın derecesine
dayanarak yapılabilir (Tablo 1)26, 27. Bu şema
travma hastalarının başlangıç yönetiminde başarılı
olmuştur. Bilindiği gibi gebe bir kadının kan hacmi
ağırlığının % 8,5–9’u kadardır. Kan kaybı hızlı
bir şekilde nabız, sistolik kan basıncı ve ortalama
arteriyel basınçta değişikliklere yol açabilir. Bu
nedenle toplam kan hacminin % 20–30’undan
fazlasının kaybedildiği evre II kanamalar ve akut
devam eden kanamaların başlangıç yönetiminde
3000 ml kristaloid önerilmektedir26, 27. Sistolik kan
basıncının 100 mm Hg’nin altına düşmesi ve nabzın
da 100 atım dolaylarında olması kan hacmindeki
azalmanın geç bulgularıdır ve başlangıçtaki koruyucu
mekanizmalarda artık yetersizlik olduğuna işaret
etmektedir28. Oysa akut kan kaybı 4 saat veya daha
uzun bir süreye karşı hematokrit ve hemoglobin
seviyelerinde düşmeye yol açmayabilir26, 27. Hastanın
hızlı bir şekilde evre II’ye ilerlemesi nedeniyle
evre I’de tanı konmasının önemi güçlü bir şekilde
vurgulanamamaktadır. Yerinde ve hızlı müdahale
yapılmazsa III. evredeki hasta geri dönüşümsüz bir
şekilde şok tablosuna ilerleyebilir.
Multiparlarda, primiparlara göre ortalama
vajinal kan kaybı daha fazladır.
Primiparlarda forsepsle doğumda kan kaybı
spontan doğuma göre daha fazladır. Bu
durum epizyotomilere ve genital bölgedeki
yaralanmalara bağlıdır.
Epizyotomi ve laserasyonu olan hastalarda,
olmayanlara göre kan kaybı belirgin bir
şekilde daha fazladır. Epizyotomi ortalama
kan kaybına 154 ml’lik katkı yapmaktadır25.
Buna rağmen forsepsle doğumun kan kaybına
katkısı gözlenmez. Burada meydana gelen
beklenenden fazla kanama, hemen hemen
her zaman ihtiyaç duyulan epizyotomiye
bağlıdır.
Tablo 1: Kanamaların sınıflaması
Evre 1
Kan kaybı (%)
15
Evre 2
20–25
Evre 3
30–35
Evre 4
40
Nabız (atım/dakika)
Normal
100
120
140
Sistolik kan basıncı
(mm Hg)
Normal
Normal
70–80
60
Ortalama arteriyel
basınç (mm Hg)
80–90
80–90
50–70
50
Doku kanlanması
Postural
hipotansiyon
Periferik
vazokonstrüksiyon
Solukluk,
huzursuzluk,
oligüri
Dolaşım kaybı, anüri,
nefes açlığı
35
Hesaplamanın diğer bir yöntemi kanın sabitlenmiş
toplama kutularına boşalmasına izin vermek ve 1.
saat sonunda değerlendirmektir (Şekil 2). Doğum
masasındaki, elbiselerdeki ve yerdeki kan kayıpları
da değerlendirilmelidir. Toplam kan kaybı miktarı
birinci saatin sonunda toplama kutularındaki,
süngerlerdeki ve sonradan doğum masasına,
elbiselere ve yerlere dökülen kanın toplanması
ile değerlendirilir. Bu hesaplamalardan ne kadar
yarar görüldüğü bilinmemekle beraber, başarısızlık
halinde yetersiz değerlendirmeye katkıda bulunduğu
şüphe götürmez bir gerçektir.
Şekil 1: 10x10 cm’lik petlerin kan tutma hacimleri
Yatak lazımlıklarına veya plastik torbalara kanın
doğrudan toplanması
Bu yaklaşım WHO’nun doğumun 3. evresinin
yönetiminde çok merkezli rastgele gruplandırılmış
mizoprostol çalışmasında kullanılmıştır30. Bu
çalışmada doğum anından annenin loğusa
ünitesine transfer olana kadarki kan kaybı miktarı
ölçülmüştür. Bu yöntemde kordonun klemplenmesi
ve kesilmesinden hemen sonra yatağında doğuran
kadınlarda kalçasının altındaki yatak lazımlığına
ya da doğum masasında doğum yapanlarda
ise kirlenmemiş bir çarşafa kaybedilen kan
toplanmaktadır. Doğumun 3. evresi tamamlanana
ve anne loğusa gözlem ünitesine alınana kadar
kan toplanması ve ölçümü devam etmektedir. Bu
dönem genellikle doğum sonu 1. saate kadardır.
Bu sürede toplanan kan WHO tarafından önceden
hazırlanan standart ölçülere sahip kavanozlara
boşaltılmakta ve hacmi ölçülmektedir. Kan kaybı
ölçümü uygulamasını basitleştirmek için uygun
küçük nemlendirilebilen gazlı bezler kan ile iyice
ıslak hale getirilip ölçüm yapılan kavanozlara
yerleştirilir. Böylece kan ve pıhtıların birlikte
ölçümü yapılmış olur. Bu çalışmada kan kaybının
değerlendirilmesinde
nemlendirilebilen
gazlı
bez kullanımına geçilmeden önce etkinliklerini
değerlendiren denemeler yapılmış ve kan kaybı
miktarının belirlenmesinde % 10’luk bir artış
sağlanmıştır.
Şekil 2: Kanın önceden ayarlanmış toplama
kaplarına boşaltılması
Nicel yöntemler
Görsel değerlendirme
Kan kaybı miktarının ölçümü için kullanılan
standart yöntemler basit ve kolay uygulanabilir
olmakla beraber, ek masraf gerektirmez. Doğru
olmayabileceği ve değerlendiren kişiler arasında
farklılıklar içerdiği bilinse de, doğuma eşlik eden
kişiler tarafından klinik bulgularla birleştirilerek
yorumlanır. 1963–1972 yılları arasında 32.799
doğumun olduğu bir belediye hastanesinde, doğum
sonu kanama insidansı 1.000 canlı doğumda 4,7
olarak saptanmıştır. Yazarlar literatürdekinden
daha düşük bir oran bulunmasını, birçok doğum
sonu kanama vakasında kan kaybının yetersiz
değerlendirilmesine bağlı kayıt edilmemiş olmasına
bağlamışlardır29.
Bu yöntemin güvenilirliği standardizasyon ve
çalışmalarla geliştirilebilir. Gözlemcilerin kan
kaybının belirlenmesinde tekli toplama kutuları
ve sabit ölçülere sahip 10x10 cm boyutundaki
petlerin kullanımı açısından eğitilmeye ve
alıştırılmaya ihtiyacı vardır. Bilinen ölçülmüş kan
hacimleriyle senaryolar yaratılması ve görsel olarak
uyumlandırılması gerekmektedir (Şekil 1).
Yerçekimi etkisine dayanan yöntemler
Bu yöntem süngerlerin kullanımdan önce ve sonra
tartılmasını içerir. Ağırlıktaki fark, kan kaybı
hakkında kabaca bir değerlendirmeye olanak verir.
36
Hematokrit ve hemoglobin değişikliklerinin
saptanması
Doğum öncesi ve sonrasındaki hemoglobin ve
hematokrit değerlerindeki değişiklikler Şekil 3’te
gösterildiği gibi kan kaybında nicel ölçümler elde
etmemizi sağlamaktadır.
Doğum sonu hemoglobin
Görsel
Asit –hematin yöntemi
Bu yöntem, toplanan kanın hemoglobinini asit
hematin veya siyanomethemoglobine dönüşümünü
sağlayan standart hale getirilmiş bir solüsyon ile
karıştırılması esasına dayanır. Bu dönüşüm de
spektrofotometre veya kolorimetre ile ölçülebilir.
Spektrofotometrik analizler aşağıda belirtilen
yöntemlere dayanılarak yapılır9–31;
1. Standardın hazırlanması doğumdan önce
2 ml periferik kan toplanır. Kan standardı
0,1 ml periferik hasta kanı, 9,9 ml % 5
sodyum hidroksit solüsyonu ile hazırlanır.
30 dakika sonra optik yoğunluk (OD) 550
nanometrede ölçülür.
2. Örneğin hazırlanması toplanan örnek 2
litre % 5’lik sodyum hidroksit solüsyonuna
eklenir ve 15 dakika bekletilir. Sodyum
hidroksitin örneğe eklenmesinden 30
dakika sonra 550 nanometredeki bir
spektrofotometrede optik yoğunluk (OD)
okunur.
3. Hesaplamalar
BRASSS-V
Her ikisi de
Doğum sonu gün
Şekil 3: Doğum sonu hemoglobin değişiklikleri
oranıyla, doğum esnasındaki değerlendirmenin kesin
ölçümlerle karşılaştırılmasıdır. Beklenildiği gibi,
gözlemciler kan kaybının tahmini için ortalama bir
değer verme eğilimindedir. Kan kaybı fazla olduğu
zaman gözlemcilerin değerlendirmeleri yetersiz
olmakta, kayıplar ortalamanın altında olduğunda,
gözlemciler gereğinden fazla bir değerlendirmeye
yönelmiş olmaktadırlar11.
Standardize edilmiş görsel değerlendirme
Koşullar sınırlı bile olsa, bu yanılmanın önüne
geçmek için standart boy ve kalitede petler
kullanılmalı ve öğrenciler bu petlerin emebileceği
kan miktarı konusunda eğitilmelidirler. Kan
kaybı tahminin doğruluğu, değerlendirmeyi
yapan kişinin yaşına ve klinik tecrübelerine bağlı
değildir32–35. Petlerin kullanımının öğretilmesi kan
kaybının değerlendirilmesinde klinik deneyimi
olmayanlarında bile hata payını büyük oranda
azaltacaktır. Kan kayıpları karşısında yetersiz
değerlendirmenin azalması klinik açıdan özellikle
önemlidir. Bu durumun kanamaya bağlı ölüm ve
ciddi hastalığı azaltmada önemli bir etkisi vardır36.
Plazma hacim değişiklikleri
Plazma hacmi doğum öncesi ve sonrasında radyoaktif
işaretli elementler kullanılarak saptanabilir.
İşaretli eritrositlerin ölçümü
Krom işaretli eritrositler kullanılarak kan kaybı
ölçülebilmektedir13.
Yatak lazımlıklarına ve plastik torbalara kanın
toplanması
Kan kaybının değerlendirilmesinde yapılan hatalar
kanın renkli bezlere toplanması, toplama aletinden
tam olmayan çıkarım, plasentadaki anne kanın
önemsenmemesi (yaklaşık 153 ml), kanın amniyos
sıvısı ve idrarla kontamine olup karışmasına bağlı
berraklaşması, toplanan kanın ölçüm aletine transferi
ile ilişkili teknik yanlışlıklardır.
Yöntemlerin başarısızlıkları
Görsel değerlendirme
Bu metodun başlıca avantajı gerçek zamanlı
bir değerlendirme olması ve doğuma eşlik eden
kişinin, hastanın klinik bulgularıyla karşılıklı olarak
ilişkilendirmesine olanak vermesidir. Buna rağmen
klinik değerlendirmeyle gerçek ölçümler arasındaki
anlamlı farklılıklar birçok çalışmada kesin bir
şekilde gösterilmiştir28. Kan kaybının tahmin
edilmesinde en sık yapılan hata, ortalama % 46 hata
Yerçekimi esasına dayanan yöntemler (gravimetrik
yöntemler)
Bu yöntemde ıslanan petlerin çizelgedeki ağırlıkları
37
aletlerin yıkanmasıyla ayrıştırılan hemoglobin
kolorimetrede ölçülür38. Bu durum obstetrikte
uygulamaya elverişli değildir. Diğer açıdan rutin
hematokrit tayini ancak aletler uygunsa yapılabilir.
Buna rağmen 500 ml’den az kan kaybı olan ve klinik
olarak durumu kararlı hastalarda rutin hematokrit
tayini gerekli değildir. Normal miktarda kan kaybı
olan bir lohusada hematokrit ılımlı bir şekilde 3–4
gün boyunca düşüp sonrasında yükselir. Düşüşün en
fazla olduğu zaman doğum sonu 2. veya 3. gündür39.
Beşinci ile yedinci günlerde doğum sonu hematokrit
değeri doğum öncesindeki döneme benzer hale gelir.
Doğum sonu hematokrit değeri, doğum öncesine
göre daha da düştükçe, kan kaybı tahmin edilenden
daha da fazla olabilir40.
Plazma hacim değişiklikleri ve işaretli eritrositlerin
ölçümü
Kan kaybı miktarını boya-seyreltme ve radyoizotop
seyreltme teknikleri kullanılarak tahmin etmek
oldukça zor olup, özel donanım ve seri ölçümler
gerektirir41–42. Gebelikte yaklaşık 1080–1680
ml’ye varan sıvı yüklenmesine bağlı oluşan ikincil
fizyolojik hemodilüsyon nedeniyle eritrositlerin
ölçümü, plazma hacminin değerlendirilmesine göre
daha tutarlı sonuç verir14. Belli başlı kardiyovasküler
değişiklikler doğum sonu dönemde hemen meydana
gelir. Kardiyak atım hacmi 24 saat boyunca yüksek
kalır, kan basıncı başlangıçta düşer. Ancak doğum
sonu 2. günde dengeyi bulur. Annedeki fizyolojik
değişikliklerden olan hemodilüsyon, hemoglobin
ve hematokrit değerlerindeki azalmaya bağlı
meydana gelirken, ölçümün zamanlamasını
yansıtması açısından önemlidir43. Hastaların büyük
çoğunluğunda44, doğum sonu ilk 24 saatte tek sefer
ölçülen hemoglobin veya hematokrit değeri, tepe
değeri saptamayacaktır.
Şekil 4: Ölçekli kap ile birlikte BRASS-V
kan toplama torbası
Şekil 5: Ölçekli kaplı BRASS-V kan toplama
perdesi ile kanın toplanması
BRASS-V TORBASI: KAN KAYBI TOPLAMA
ALETİ
ile önceden bilinen ağırlıklarının birbirinden
çıkarılarak aradaki farkın belirlenmesi ve böylece kan
kaybının saptanması hedeflenir37. Bu uygulamanın
birçok aşamasında bezlerin, petlerin ve süngerlerin
ağırlık ve boyutlarında standardizasyon eksiklikleri
içermesine bağlı yanlışlıklar oluşabilmektedir.
Hindistan’ın,
Karnataka
Eyalet’i
Belgaum
bölgesinde (hastaneden uzaktadır) kırsal bölgedeki
yerleşim yerlerinde doğum yapan kadınlarda
akut doğum sonu kanama ve bundan dolayı
oluşan anne ölümü ve ciddi hastalığını azaltmak
için oral mizoprostol kullanımını test eden
rastgele gruplanmış plasebo kontrollü çalışmalar
yürütülmüştür. Müdahaleler bölgesel sağlık-bakım
çalışanları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmanın
kritik kısmı, doğum sonu dönemde toplanan kan
Kan göstergeleri ve spektrofotometrik hemoglobin
ölçümlerinin kullanımı
Cerrahi işlemler sırasındaki kan kaybının ölçümü
için ilk bildirilen çalışmada kolorimetrik teknik
kullanılmıştır. Bu teknikte karıştırıcıda cerrahi
38
Tablo 2: Kan kaybının dağılımı
Ortalama ± standart sapma
Kan kaybı (ml)
Görsel (n: 61)
Örtü (n: 62)
Tüm olgular (n: 123)
203,11 ± 147,49
302,82 ± 173,28
253,37 ± 168,86
50–950
50–975
50–975
Dağılım
Olgu Sayısı
Tablo 3: Torba ölçümleri ile spektrofotometri
değerlendirmeleri arasındaki kan kaybı analizinin
karşılaştırılması
Görsel
Ortalama ±
standart sapma
Dağılım
Torba
Kan kaybı (ml)
Torba
Spektrofotometri
ölçümü
225 ± 96,10
187,84 ± 61,79
100–350
93,19–285,98
ülkelerde hem evde, hem de sağlık merkezleri
ve hastanelerde çarşaf değişimini kolaylaştıran
kalça altına yerleştirilen çarşaflar kullanılır.
Ayarları yapılmış BRASS-V torbalar Şekil 4
ve 5’te gösterildiği gibi kan kaybının nesnel
değerlendirilmesinde kullanılır.
Şekil 6: Spesifik kan kaybı saptanan vaka sayısı
(p < 0,01). Ölçeklenmiş torbalar 250 ml ve daha
üzerinde tahmin edilen kan kaybı değerlerini daha
yüksek doğruluk oranıyla saptamaktadır.
miktarını objektif ölçebilen, özel tasarlanmış,
ölçekli, düşük maliyetli, plastik kan toplama
torbalarının geliştirilmesidir. BRASS-V torbalar,
doğum sonu kan kaybının değerlendirilmesinde
özelleşmiş Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi
Enstitüsü (National Institute of Child Health and
Human Development [NICHD]) destekli Kansas
Şehri Missouri Üniversitesi (UMKC)/ Jawaharlal
Nehru Tıp Fakültesi (JNMC)/ Chicago Şehri
Illinois Üniversitesi (UIC) takımı tarafından
geliştirilmiştir45–46. BRASS-V ismi torbanın
geliştirilmesinde birlikte çalışan yedi kişinin baş
harflerinin toplanması ile bir araya getirilmiştir.
Doğumundan sonra hızla hastanın kalçalarının
altına yerleştirilen, plastik bir çarşafla kaplı, ayarları
yapılmış ve basitleştirilmiş bir toplama kabıdır.
Çarşafın üst kısmında kan toplanmasını daha iyi bir
hale getirmek için kadının karın çevresine gevşekçe
bağlanan bir kemer vardır. Bu basit aracın doğum
sonu kan kaybının daha kesin doğrulukla saptanma
potansiyeli yoktur; fakat bizim hipotezimize göre bu
yaklaşım doğum sonu kanamaya bağlı anne ölümü
ve ciddi hastalığını azaltmak için esas hedef olan
erken müdahaleye fırsat vermektedir. Gelişmiş
Belgaum’da4–7 yapılan üç çalışmanın JNMC’ye
bildirilen sonuçlarında pratik ve doğruluk payı
yüksek bir araç olan BRASS-V perdelerinin
doğumun 3. evresinde meydana gelen kan kaybının
ölçümünde kullanılması şiddetle önerilmektedir. Kan
kaybı az miktarda olan kadınların hem görsel, hem
de çarşaf ile değerlendirilmesinde benzer miktarlar
hesaplanmıştır. Görsel değerlendirme ile saptanan
kan kaybının miktarı ise, ayarları yapılmış torbada
elde edilen değerlerle karşılaştırıldığında kabul
edilir düzeyde düşük çıkmaktadır (Tablo 2 ve Şekil
6). Bu inceleme ayrıca literatürde tanımlandığı gibi
görsel değerlendirme yöntemindeki hatalar üzerinde
durmaktadır. Oysaki torba daha yüksek kanama
miktarlarını gösteriyor olmakla birlikte (ortalama
hata % 16,1), torba ve spektrofotometri değerleri
arasında 37,5 ml’lik fark bulunmuştur. Torba altın
standart olan spektrofotometreden daha etkin olup,
saptanan kan kaybı miktarı spektrofotometre ile
ölçülene eşittir (pearson’un korelasyon katsayısı
0,928; p=0.01) (Tablo 3). Torbalar kullanıldığında,
doğum sonu kanama tanısı görsel değerlendirmeyle
konanlara göre dört kat daha fazladır.
39
Görsel
Torba
hemoglobin/hematokrit değişkenleri arasındaki
karşılıklı ilişkiyi değerlendirmektir. Yazarların
ortak kanısına göre toplayıcı pelvis torbası doğum
salonunda doğum sonu kanama tanısını koymada
hızlı ve kesin bir yoldur. Bu yol kan kaybının görsel
ve nicel değerlendirmesini mümkün kılmaktadır.
Toplayıcı pelvis torbası basit ve ucuz olduğundan
rutin önlem amaçlı ölçümlerde uygulanabilir.
Doğumda kan kaybının doğru ölçülerek, doğum
sonu kanamanın erken dönemde saptanması sadece
oksitosik ajan kullanımı açısından önemli değildir.
Doğumun 3. evresinin önemli bir bileşenini işaret
etmesi açısından da önemlidir. Kısıtlı olanaklara
sahip bölgelerde doğum sonu kanama ile ilişkili
birçok etmene dikkat edilememesin de bu yolla
önüne geçilebilir. Doğum kanalında meydana gelen
travma ve artık kalan plasenta parçaları doğum sonu
kanamanın önemli nedenlerinden olup, önceden
bildirilen vakalara göre daha sık görülmeye
başlanmıştır. Uterusun kasılıyken kan kaybının
görsel değerlendirilmesi doğum sonu kanama tanısını
koymada gecikmeye ve bundan dolayı hastanın daha
donanımlı bir merkeze sevk edilmesinde gecikmeye
yol açar. Hindistan’da ve gelişmekte olan diğer
birçok ülkede en azından doğumların yarısı kırsal
bölgelerde olmaktadır. Doğumların çoğu dais gibi
geleneksel ebeler, bölgeye özgü sağlık-bakım
çalışanları veya değişik derecelerde tecrübeye sahip
yardımcı ebe hemşireler tarafından yürütülmektedir.
Kan kaybının görünümüne bakarak sıklıkla yetersiz
değerlendirme yapılır ve görsel değerlendirmenin
anlamı sadece doğuma eşlik eden kimsenin kan
kaybının var olduğu tanısını koyabilmesidir. Kan
kaybının klinik belirtileri (düşük kan basıncı, hızlı
nabız, solgunluk ve terleme, hipovolemi bulguları
ve hızlıca gelişen şok) sıklıkla müdahalede
bulunmak için başlıca göstergelerdir. Buna rağmen
bazı belirtilerin başlaması beklenirse müdahalede
gecikilebilir. Bu gecikme de ölüm ve ciddi
hastalık oranlarında artışla sonuçlanır. Diğer nicel
yöntemlerin kullanılmasında hem pratik, hem teknik
sınırlamalar vardır. Ölçekli kapları olan kalça altı kan
toplama torbası BRASS-V gibi basit araçların kan
kaybının objektif değerlendirilmesinde kullanılması
verimli olabilmektedir. Muhtemelen bu araç doğuma
eşlik edenlere/ebelere büyük bir fayda sağlamakta
ve bundan dolayı doğru ve zamanlaması uygun
kararlarla hasta yönetiminin sağlanmasına yardımcı
olmaktadır. Aşırı kan kaybı teşhisi konduğunda,
doğru önlemler erken zamanda alınabildiğinde,
doğum sonu kanama ile ilişkili sonuçlarda düzelme
Toplam
Şekil 7: Spesifik kan kaybında doğum sonu kanama
saptanan vaka sayısı. Ölçekli kan toplama torbası
ile tanı konan doğum sonu kanama vakası görsel
değerlendirmenin dört katıdır.
Bu konuda UMKC’de geniş çaplı onay almış
bir çalışma halen devam etmektedir. Ek olarak
çarşaflar Tibet, Vietnam, Mısır, Ekvador, Brezilya
ve Arjantin’i içeren uluslararası alanlarda test
edilmektedir. Hindistan deneyimlerine dayanarak
doğuma eşlik edenlerin, torbalarla kan kaybını
doğru ve zamanında saptayabilmeleri için eğitimleri
gerekir. Torba doğum sonu kan kaybının ölçümünde
objektif bir araç olmanın dışında, hastanın erken
dönemde yönetimine ve sevk edilmesine izin
vermektedir. Ayrıca hijyenik bir doğum yüzeyi de
oluşturur. Hastanedeki hemşire ve refakatçiler,
evdeki doğumlarda BRASS-V torbalarını kullanan
ebeler doğum sonrası kan kaybının ölçümünde ve
doğum sonu kanamaların erken tanısında BRASS-V
torbalarını çok kullanışlı bulmuşlardır. Bu durum
ayrıca kırsal alanlardan yüksek donanımlı merkezlere
naklin daha erken olmasına fırsat vermektedir. Evde
doğum yapan kadınlar ve onların aile üyeleri doğum
sonrası vücut sıvılarının çıkarımı için de torbaların
kullanışlılığından memnun kalmışlardır45.
Geçmişte bildirilen diğer bir çalışmada da benzer
bir yaklaşım kullanılmıştır48. Doğumdan hemen
sonra kan kaybının objektif ve nicel bir yöntemle
ölçümüne yardımcı olmak için annenin pelvisinin
altına plastik bir toplama torbası yerleştirilmiştir.
Çalışmanın amacı duyarlılığını, özgüllüğünü, pozitif
ve negatif tanımlayıcı değerlerini, torba hacmi ile
40
olacaktır.
Chan SY, Ma HK. Discrepancy between laboratory determination and visual estimation of blood
loss during normal delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1990;38:119–24
11.
Newton M, Mosey IM, Egli GE, Gifford
WB, Hull CT. Blood loss during and immediately
after delivery. Obstet Gynecol 1961;17:9–18
12.
Newton M. Postpartum hemorrhage. Am J
Obstet Gynecol 1966;94:711–16
13.
Gahres EE, Albert SN, Dodek SM. Intrapartum blood loss measured with Cr51-tagged
erythrocytes. Obstet Gynecol 1962;19:455–62
14.
Nelson GH, Ashford CB, Williamson R.
Method for calculating blood loss at vaginal delivery. South Med J 1981;74:550–2
15.
Chesley LC. Plasma and red cell volumes
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1972;
112:440–50
16.
Knuppel RA, Hatangadi SB. Acute hypertension related to hemorrhage in obstetric patients.
Obstet Gynecol Clin N Am 1995;22: 111–29
17.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 4th
edn. Churchill Livingstone, 2001
18.
Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF,
et al., eds. Williams Obstetrics, 21st edn. McGrawHill, 2001
19.
Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC,
et al. Blood volume changes in pregnancy and the
puerperium. II. Red blood cell loss and change in
apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section
plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol
1962;84:1272–82
20.
Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, et al.
Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage.
Obstet Gynecol 1984;64:376–80
21.
Waters EG. Surgical management of
postpartum hemorrhage with particular reference
to ligation of uterine arteries. Am J Obstet Gynecol
1952;64: 1143–8
22.
Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr.
Factors associated with hemorrhage in cesarean
deliveries. Obstet Gynecol 1991;77:77–82
23.
Calkins LA. Factors governing blood loss
in the third stage of labor. Am J Obstet Gynecol
1929; 17:578
24.
Hill JA, Fadel HE, Nelson MC, Nelson
RM, Nelson GH. Blood loss at vaginal delivery.
South Med J 1986;79:188–92
25.
Qubil LD, Saski A. Episiotomy blood
TEŞEKKÜRLER
Global network’ün Ana-Çocuk Sağlığı Araştırma 8.
Bölgesi koordinatörü Prof. Shivaprasad S. Goudar’a,
Doç. Kamal Patil’e, yazının hazırlanmasındaki
değer biçilmez yardımlarından dolayı JNMC’ye
içten teşekkürlerimizi sunarız. Kadın hastalıkları ve
doğum bölümü asistanları Dr. Kuldeep Wagh ve Dr.
B. V. Laxmi’ye, çalışmalardaki katkılarından dolayı
JNMC’ye ve BRASS-V torbaların tasarlanmasındaki
yardımları nedeniyle Dr A. Patel’e de ayrıca teşekkür
ederiz.
Kaynaklar
1.
Starr A. The Safe Motherhood Agenda:
Priorities for the Next Decade. New York: Interagency Group for Safe Motherhood, Family Care
International, 1997
2.
Reduction of maternal mortality. A joint
WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Statement.
1999 http://www.who.int/reproductive-health/publications/reduction_of_maternal_mortality/reduction_of_maternal_mortality_contents.htm
3.
Abou Zahr C. Antepartum and postpartum hemorrhage. In Murray CJL, Lopez AD, eds.
Health Dimensions of Sex and Reproduction.
Boston: Harvard University Press, 1998
4.
Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker
M. Pregnancy-related mortality in United States,
1987–1990. Obstet Gynecol 1996;88:161–7
5.
Hogberg U, Innala E, Sandstorm A.
Maternal mortality in Sweden, 1980–1988. Obstet
Gynecol 1994;84:240–4
6.
Razum O, Jahn A, Blettner M, Reitmaier P. Trends in maternal mortality ratio among
women of German and non-German nationality
in west Germany, 1980–1996. Int J Epidemiol
1999;28:919–24
7.
Dildy GA. Postpartum Hemorrhage.
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998
8.
Maine D. Safe Motherhood Programs:
Options and Issues. Columbia University: Center
for Population & Family Health, 1993:42
9.
Williams JW. The tolerance of freshly
delivered women to excessive loss of blood. Am J
Obstet Gynecol 1919;90:1
10.
Duthie SJ, Ven D, Yung GL, Guang DZ,
41
loss. Am J Obstet Gynecol 1947;54:51
26.
Spoerel WE, Heagy FC. The use of blood
volume determination for the evaluation of blood
loss during operation. Can J Surg 1962;5:25–32
27.
Arulkumaran S, Symonds IB, Fowlie
A. Massive obstetric hemorrhage. In Oxford
Handbook of Obstetrics & Gynaecology. Oxford:
Oxford University Press, 2003:399
28.
Brant HA. Precise estimation of postpartum haemorrhage: difficulties and importance. Br
Med J 1967;1:398–400
29.
Hester JD. Postpartum hemorrhage, and
re-evaluation of uterine packing. Obstet Gynecol
1975;45:501–4
30.
Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al.
WHO Multicentre randomized trial of misoprostol
in the management of the third stage of labour.
Lancet 2001;358:689–95
31.
Chua S, Ho LM, Vanaja K, Nordstrom L,
Roy AC, Arulkumaran S. Validation of a laboratory method of measuring postpartum blood loss.
Gynecol Obstet Invest 1998;46:31–3
32.
Dildy GA, Paine AR, George NC, Velasco
C. Estimating blood loss: can teaching significantly
improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;
104:601–6
33.
Grant JM. Treating postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:vii
34.
Patton K, Funk DL, McErlean M, Bartfield JM. Accuracy of estimation of external blood
loss by EMS personnel. J Trauma 2001;50:13–20
35.
Meiser A, Casagranda O, Skipka G,
Laubenthal H. Quantification of blood loss. How
precise is visual estimation and what does its accuracy depend on? Anaesthesist 2001;50:13–20
36.
Luegenbiehl DL, Debra L. Improving visual estimation of blood volume on peripads. MCN
Am J Matern Child Nurs 1997;22:294–8
37.
Buchman MI. Blood loss during gynecological operations. Am J Obstet Gynecol
1953;65:53–64
38.
Gatch WD, Little WD. Amount of blood
lost during some of the more common operations.
JAMA 1924;83:1075–6
39.
Maruta S. The observation of the maternal haemodynamics during labour and cesarean
section. Nippon Sanka Fujionka Gakkai Zasshi
1982;34:776–84
40.
Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC,
Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy
and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1962;84:
1271
41.
Quinlivan WLG, Brock JA, Sullivan H.
Blood volume changes and blood loss associated
with labor. Correlation of changes in blood volume
measured by 131I-albumin and Evans blue dye,
with measured blood loss. Am J Obstet Gynecol
1970;6:843–9
42.
Ueland K. Maternal cardiovascular dynamics. VII. Intra-partum blood volume changes.
Am J Obstet Gynecol 1976;126:671–7
43.
Robson SC, Boys RJ, Hunter S, Dunlop
W. Maternal hemodynamics after normal delivery
and delivery complicated by postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 1989;74:234–9
44.
Nelson GH. Consideration of blood loss
at delivery as a percentage of estimated blood
volume. Am J Obstet Gynecol 1980;138:1117
45.
Kodkany BS, Derman RJ, Goudar SS, et
al. Initiating a novel therapy in preventing postpartum hemorrhage in rural India: a joint collaboration
between the United States and India. Int J Fertil
Women Med 2004;49: 91–6
46.
Geller SE, Patel A, Naik VA, et al.
Conducting international collaborative research in
developingnations. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:
267–71
47.
Patel A, Goudar SS, Geller SE, et al.
Drape estimation versus visual assessment for
estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol
Obstet 2006;93:220–4
48.
Tourne G, Collet F, Lasnier P, Seffert P.
Usefulness of a collecting bag for the diagnosis of
post-partum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 2004;33:229–34
42