2011-1

Transkript

2011-1

Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve
Tedavilerine Yönelik Tutumlar›n›
Etkileyen Faktörler
Uzman Bahar VARDAR ‹NKAYA1, Ö¤r. Gör. Ezgi KARADA⁄2
1Ufuk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ANKARA
2‹nönü Üniversitesi Malatya Sa¤l›k Yüksekokulu, MALATYA
Özet
Bu araflt›rma diyabetli bireylerin hastal›klar› ve tedavilerine yönelik tutumlar› ve tutumlar›n› etkileyen faktörlerin belirlenmesi amac›yla kesitsel olarak
planlanm›flt›r. Araflt›rma Malatya Turgut Özal T›p Merkezi Endokrin Servisi’nde yatmakta olan 150 tip 2 diyabetli hasta ile yap›lm›flt›r. Araflt›rma Ekim
2009- Ocak 2010 tarihleri aras›nda yürütülmüfltür. Veri toplama arac› olarak
diyabetli hastalara sosyodemografik ve hastal›klar›na iliflkin bilgilerin yer ald›¤› birey tan›t›m formu ve diyabetli bireyin tedavi ve bak›m›na uyumunu
kolaylaflt›ran ve engelleyen tutumlar›n› yans›tan diyabet tutum ölçe¤i kullan›lm›flt›r. Verilerin istatistiksel de¤erlendirilmesinde; yüzdelik hesaplar, Kruskal
Wallis, Mann Whitney U testi ve Anova kullan›lm›flt›r. Veriler SPSS 11.5 paket
program›nda de¤erlendirilmifltir. Diyabetli hastalar›n yafl, cinsiyet, medeni
durum, ekonomik durum, e¤itim durumu, diyabet tan› süresi ve yak›nlar›nda diyabet varl›¤› aç›s›ndan tutum ölçe¤i toplam puan› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark olmad›¤› saptanm›flt›r (p>0.05). Diyabetli hastalar›n
“insüline ba¤›ml› olmayan diyabetin ciddiyeti “alt boyutundan (2.59±0.93)
en az puan al›p zay›f yönde negatif tutum sergiledikleri görülmüfltür. Özel
E¤itim Gereksinimi alt boyutundan (4.49± 0.41) ise en yüksek pozitif tutumun
sergilendi¤i görülmüfltür.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diyabetes mellitus, Diyabet tutumu, Tedavi
Summary
Type 2 Diabetic Patients the Attitudes Towards
Their Diseases and Treatment and Factors Affecting
The study was designed cross-sectional in order to determine the factors
and attitudes of the people with diabetes affecting related to their diseases and attitudes. The study was performed on 150 diabetic patients applying to The Endocrinology Department of Turgut Ozal Medical Center, Ma-
Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 1 • Ocak - Haziran 2011
Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi
latya between October 2009 and January 2010.
As an instrument of accumulating the data, the individual identification form, where sociodemographic and disease-related data were included,
and the scale for diabetic attitudes, reflecting the
approaches easing and preventing the compliance of people with diabetes with their care and treatments, were used. In the statistical assessment of
the data, percentile calculations, t test and ANOVA were carried out. The accumulated data were
evaluated using SPSS 11.5 package software. No
statistically significant difference was determined
to exist between age, sex, marital status, economical status, education level, diagnostic period of diabetes and existence of relatives diabetes, and
total score of diabetic attitudes scale (p>0.05).It
was observed that the patients with diabetes acquired the least score (2.59±0.93) as to low level of
“seriousness of diabetes independent on insuline”
and exhibited a negative weak attitude. It was also observed that the highest positive attitute
(4.49±0.41) was displayed in terms The Requirement of Special Education.
Key Words: Type 2 diabetes mellitus, Diabetic
attitude, Treatment
mas› nedeni ile öncelikle ele al›nmas› gereken sa¤l›k sorunlar›ndan biri olarak da kabul edilmektedir
(Heisler 2005, Zinmen1997). Çeflitli ülke ve toplumlarda diyabet epidemiyolojisi de¤ifliklik göstermektedir. Tüm diyabetlilerin yaklafl›k %5-10’unu tip 1 diyabet, %90-95’ini de tip 2 diyabet oluflturur (American Diabetes Association 2008). Türkiye genelinde
15 ilde 540 merkezde yap›lan TURDEP-II sonuçlar›na
göre Türk eriflkin toplumunda diyabet s›kl›¤›n›n
%13.7’ye ulaflt›¤› belirlenmifltir. Yine bu çal›flmaya
göre 40-44 yafl grubundan itibaren nüfusun en az
%10’u diyabetlidir. Bölgesel diyabet prevalans› Kuzey Anadolu’da %14.5 ile en az, Do¤u Anadolu’da
ise %18.2 ile en fazlad›r (Satman ve ark.2010).
Tutum; bireylerin belirli bir kifliyi, bir grubu, kurumu veya bir düflünceyi kabul ya da reddetme fleklinde gözlenen, duygusal bir haz›r olufl hali veya
e¤ilimidir (Özgüven 1994). Fishbein ve Ajzen tutumun üç önemli¤i özelli¤ini flöyle tan›mlam›flt›r: tutum ö¤renilir, eylemi uygun hale getirir ve bu eylemler objeye karfl› olumlu ya da olumsuzdur. Tutum, birey bir obje ile karfl›laflt›¤›nda olumlu ya da
olumsuz tarzda cevap vermeye haz›rlayan, uygun
hale getiren bir histir (Fishbein and Ajzen 1975).
Diyabetli bireyin günlük diyabet yönetimini baflar›l› bir flekilde gerçeklefltirebilmesi için yeterli bilgi,
beceri ve olumlu tutumlara sahip olmas› gerekmektedir. Diyabetli birey, günlük yaflant›s›nda sa¤-
Girifl
l›k ekibi üyeleri, ailesi ve arkadafllar›ndan ald›¤›
Diabetes mellitus (DM) insülin sal›n›m›nda de-
destekle diyabet yönetimini bireysel olarak ger-
fekt, insülin azl›¤› ya da her ikisinin varl›¤›yla karak-
çeklefltirebilir. Diyabetli bireylerin kendi sa¤l›klar›yla
terize bir grup metabolik hastal›kt›r. Karbonhidrat,
ilgili tutum ve davran›fllar› diyabet tedavisinin te-
protein ve ya¤ metabolizmas›n›n bozulmas›yla olu-
melini oluflturmaktad›r. Tutumlar organize olmufl
flan akci¤er, adipoz doku, iskelet kas› ve hedef or-
uzun sureli duygu inanç ve davran›fl e¤ilimleridir ve
ganlarda zarar oluflturan kronik bir hastal›kt›r.
bireyseldir, gözlenemezler ancak davran›fla yans›-
DM’ün kontrolsüzlü¤ü uzun sürede organlar›n ifla-
d›¤›nda gözlenebilir. Diyabetli bireylerin tutumlar›
s›yla sonuçlan›r. Hayat boyu kontrol gerektirir
ve yanl›fl olan al›flkanl›klar› de¤erlendirilmelidir.
(Phipps et all. 2003). Günümüzün en önemli sa¤l›k
Yanl›fl inançlar bilinirse davran›fla çevrilmeden ön-
sorunlar›ndan biri olarak kabul edilen diyabet,
ce düzeltilebilir (Brunner and Suddarth 2004, Öz-
komplikasyonlar›n›n önemli oranda önlenebilir ol-
can 2003). Diyabette pozitif tutum gelifltirmek için
Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve Tedavilerine...
kullan›lan özyönetim e¤itimi diyabetli kiflilere ö¤re-
al›nm›flt›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n yazl› onamlar›
tilen önemli bir süreçtir ve ilk olarak 1930 y›l›nda
al›nd›ktan sonra anket formlar› uygulanmaya bafl-
Joslin taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Diyabette öz yöneti-
lanm›flt›r.
min amac› afl›r› harcamay› önlemek, metabolik
Örneklem seçiminde; tip 2 diyabet tan›s› alan,
kontrolü sa¤lamak, di¤er diyabetlilere bilgileri ak-
en az 1 y›ld›r tan› alm›fl, çal›flmaya kat›lmaya gö-
tarmak, akut ve kronik komplikasyonlar› önlemek
nüllü, iflitme, anlama sorunu ve ciddi komplikasyo-
ve yaflam kalitesini olabilecek en iyi düzeye ç›kar-
nu olmayan (renal yetmezlik, retinopati, nöropati
makt›r (Norris et al. 2002, Task Force Service 2001).
v.s) hastalar seçilerek çal›flma kapsam›na al›nm›fl-
Diyabette öz yönetim e¤itimi sa¤l›kla ilgili isteni-
t›r. Herhangi bir örnekleme yöntemine gidilmemifl-
len sonuçlar›n al›nmas›nda ve diyabetli bireylerin
tir.
bak›mlar›nda dönüfl noktas› olmufltur. Diyabette öz
yönetimin özelli¤i diyabetli bireylere bulunduklar›
Veri toplama araçlar›
her yerde e¤itim verebilmektir ve hastalar kendile-
1. Tan›t›m formu
rini rahat hissettikleri ortamda bilgiyi daha kolay
Diyabetli hastalara sosyodemografik ve hastal›-
alabilmektedirler. Diyabet tutumlar›, istekleri ve ihti-
¤a iliflkin bilgilerin (1-9 aras› sosyodemografik soru-
yaçlar› çal›flmas›nda (DAWN) diyabetli bireylerin
lar; yafl, cinsiyet, medeni durum, e¤itim durumu,
özyönetim davran›fllar›n›n en düflük oldu¤u alan
ekonomik durum, meslek v.s. 10-35 aras› diyabete
beslenme ve egzersiz olmufltur. Yine ayn› çal›flma-
iliflkin sorular; tedavi, ailede diyabet varl›¤›, diyet
ya kat›lan diyabetli bireylerin %85.2 si tan› al›nmas›
ve tedaviye uyum ,doktora gitme s›kl›¤›, diyabet
ile bafllayan, anksiyete, depresyon, suçluluk ve ça-
e¤itimi alma durumu, egzersiz yapma s›kl›¤›,
resizlikle beraber artan keder duygusunu tan›mla-
HbA1c, BK‹ v.s) yer ald›¤› bir form doldurulmufltur.
m›fllard›r. Bu çal›flmada diyabetli bireyler tutumlar›n› belirlemede kendilerine bak›m veren sa¤l›k eki-
2. Diyabet tutum ölçe¤i
binde daha çok hemflirelerin söylediklerini elveriflli
Diyabetli hastan›n tedavi ve bak›m›na uyumu-
ve uygulanabilir bulmufllard›r (Funnel 2006).
nu kolaylaflt›ran ve engelleyen tutumlar›n› yans›tan
Diyabetli hastan›n tutumlar› ve yanl›fl olan
diyabet tutum ölçe¤i (DTÖ) kullan›lm›flt›r. DTÖ’nün
inançlar› de¤erlendirilmelidir. Yanl›fl olan inançlar›n
kapsad›¤› 7 alt grup; özel e¤itim gereksinimi, hasta
belirlenmesi ile tutumlar olumlu yönde de¤ifltirilebi-
uyumuna karfl› tutum, Tip 2 diyabetin ciddiyeti, kan
lir.
glikoz kontrolü ve komplikasyonlar, hastan›n yaflaBu çal›flma, diyabetli hastalar›n bak›m ve teda-
m›na diyabetin etkisi, hasta otonomisine karfl› tu-
viye yönelik tutumlar›n› ve etkileyen faktörlerin be-
tum ve ekip bak›m›na karfl› tutumdur. Alt gruplar›n
lirlenmesi amac›yla yap›lm›fl tan›mlay›c› tipte bir
madde say›s› 3 ile 7 aras›nda de¤iflmektedir. Ölçek
çal›flmad›r.
maddeleri 1’den 5’e kadar de¤iflen, likert tipi puanlama ile puanlanm›flt›r. Puan >3 ise pozitif tutum,
Gereç ve yöntem
puan ≤3 ise negatif tutumu ifade etmektedir. Pu-
Araflt›rma Malatya ‹li Turgut Özal T›p Merkezi
an›n 5’e do¤ru art›fl› veya 1’e do¤ru düflüflü o yön-
Hastanesine gelen 150 diyabetli birey ile yap›lm›fl-
deki tutumu güçlendirmektedir. DTÖ’nün her bir alt
t›r. Araflt›rma Ekim 2009- Ocak 2010 tarihleri aras›n-
grubu oluflturan tüm madde puanlar›n›n toplana-
da yürütülmüfltür. Araflt›rman›n uygulanabilmesi
rak alt grup madde say›s›na bölünmesi ile o bireyin
için etik kurul izni Turgut Özal T›p Merkezinden izin
alt gruba ait, 1 ile 5 aras›nda de¤iflen tutum puan›
hesaplanmaktad›r. Ayn› flekilde ölçekteki tüm
maddelerin puanlar›n›n toplanarak 34’e bölünmesi ile genel olarak diyabet tutum puan› hesaplan-
mufltur.
Bizim çal›flmam›z›n Cronbach’s Alpha de¤eri
0.82-0.85 s›n›rlar› aras›ndad›r.
maktad›r. Ölçek toplam puan›n›n yorumlanmas›
Diyabet bak›m ekibi ve diyabetli bireyler olmak
da madde puanlar›n›n yorumlanmas›na benzerdir.
üzere iki farkl› gruba uygulanabilen araç, bu iki gru-
Ölçek puan› > 3 ise pozitif tutumu, ölçek puan› ≤ 3
bun tutumlar›n› de¤erlendirilmesini sa¤lar. Bununla
ise negatif tutumu ifade etmekte ve puan›n art›fl›
birlikte DTÖ diyabet e¤itim programlar›n›n etkisini,
veya düflüflü o yöndeki tutumu güçlendirmektedir
e¤itimin etkinli¤inde hasta tutumunun önemini ve
(Özcan 1999).
tutum ile davran›fl aras›ndaki iliflkiyi aç›klamak için
Amerika’da Ulusal Diyabet Komisyonu taraf›n-
kullan›labilmektedir. Verilerin istatistiksel de¤erlen-
dan gelifltirilen DTÖ’nün Türkçeye uyarlanmas›, ge-
dirilmesinde; yüzdelik hesaplar, Kruskal Wallis,
çerlik ve güvenirlik çal›flmas› Özcan (1999) taraf›n-
Mann Whitney U testi ve Anova varyans analizi,
dan yap›lm›flt›r. Alt gruplar›n test-tekrar korelasyon
ileri testler için tukey testleri SPSS 11.5 paket progra-
katsay›lar› 0.52-0.93, Cronbach’s Alpha de¤erleri
m›nda de¤erlendirilmifltir.
ise 0.61-0.93 s›n›rlar› aras›ndad›r. Alt gruplar›n ölçek
toplam puan› ile korelasyonlar› de¤erlendirilmifl ve
Bulgular ve tart›flma
0.39-0.94 s›n›rlar› aras›nda oldu¤u görülmüfltür. Öl-
Diyabetli
hastalar›n
%65.3’ünü
kad›nlar,
çek maddelerinin ölçek toplam puan› ile korelas-
%34.7’sini erkekler oluflturmufltur. Yafl ortalamas›
yonlar› 0.38-0.80 de¤erleri aras›ndad›r. Sonuç ola-
56.81±12.17 y›ld›r. Bireylerin %94.7’si evli, %5.3’ü be-
rak geçerlik-güvenirlik ifllemlerinde korelasyon kat-
kard›r. %35.3’ü okuma yazma bilmemekte, %46.0’›
say›lar› 0.30’dan büyük, test-tekrar test ve C Cron-
ilkokul, %5.3’ü ortaokul, %12.0’› lise, %1.3’ü üniversi-
bach Alpha de¤erleri genel olarak yüksek bulun-
te mezunudur (Tablo 1).
Çelik’in yapm›fl oldu¤u araflt›rmada erkeklerin
Tablo 1: Diyabetli Hastalar›n Sosyodemografik
Özelliklerine Göre Da¤›l›m› (n:150)
Özellikler
Yafl ortalamas›
Cinsiyet
Kad›n
Erkek
Medeni Durumu
Evli
Bekar
E¤itim
Okuma-yazma bilmiyor
‹lkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Toplam
Say› veya Ort. %
56.81±12.17
98
52
65.3
34.7
142
8
94.7
5.3
oran› %62.6, kad›nlar›n oran› %37.4, Clark ve Hampson’un yapt›klar› çal›flmada ise %58 erkek, %42 kad›n oldu¤u saptanm›flt›r (Çelik 2002, Clark and
Hampson 2003). Özcan’›n çal›flmas›nda ise %40.3
ünü erkekler, %59.7 sini kad›nlar oluflturmufltur (Özcan 1999). Sosyolojik olarak toplum yap›s›ndaki
farkl›l›klar hastal›klardaki cinsiyet da¤›l›m›n› etkileyebilmektedir.
Kartal ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada hastalar›n, büyük bir bölümünün (n=52) e¤itim düzeyinin düflük seviyede oldu¤u bildirilmifltir. Bu sonuç,
53
69
8
18
2
150
35.3
46.0
5.3
12.0
1.3
100.0
araflt›rma sonuçlar›m›zla benzerlik göstermektedir
(Kartal ve ark. 2008). Genel olarak Türk toplumunun e¤itim seviyesinin düflük olmas› ve özelde çal›flmam›z›n Do¤u Anadolu Bölgesi’nde yap›lm›fl olmas› ve k›z çocuklar›n›n bu bölgede e¤itime ulafl›labilirli¤inin daha az olmas› nedeniyle sonuçlar bu
do¤rultuda ç›km›fl olabilir. 2000 y›l› okuma yazma
%21.3’ünün
bilmeyen kad›n oran› Güneydo¤u Anadolu’dan
%7.3’ünün 16-20 y›l ve %2.0’›n›n 21 y›l ve üstüdür. Di-
sonra en çok Do¤u Anadolu Bölgesi’nde ve %34.1
yabetli hastalar›n %42.7’sinin diyabete iyi düzeyde,
dir. Aksine bu oran Marmara Bölgesi’nde %11.9
%41.3’ünün orta düzeyde, %16.0’s›n›n kötü düzey-
dur. Ülkemizde k›z ö¤rencilerinin kat›l›m›n›n en yük-
de uyum gösterdikleri saptanm›flt›r. Bireylerin
sek oldu¤u e¤itim kademesi %47.7 ile ‹lkö¤retimdir
%26’s›n›n ayda bir kez, %4’ünün ise gerektikçe dok-
(www.ksgm.gov.tr 2008).
tora gitti¤i belirlenmifltir. Hastalar›n %70.7’sinin birin-
Hastalar›n %32.7 ‘sinin diyabet tan› süresi 0-5 y›l,
%16.7’sinin 6-10 y›l, % 22.7’sinin 11-15 y›l , %20.7’si-
6-10
y›l,
%27.3’ünün
11-15
y›l,
ci derece yak›n›nda diyabet öyküsü bulunmaktad›r (Tablo 2).
nin 16-20 y›l, %7.3’ünün 21 y›l ve üzerindedir. Has-
He ve Wharrad yapt›klar› çal›flmada, diyabetli
talar›n insülin kullanma süresi %42.0’›n›n 0-5 y›l,
hastalar›n %32’sinin 10 y›ldan uzun süredir diyabet
tan›s› alm›fl oldu¤unu saptam›fllard›r (He and Whar-
Tablo 2: Diyabetli hastalar›n hastal›klar›na
iliflkin özelliklerine göre da¤›l›m›
Özellikler
Diyabet Tan› Y›l›
0-5 y›l
6-10 y›l
11-15 y›l
16-20 y›l
21 ve üstü
‹nsülin Kullanma Süresi
0-5 y›l
6-10 y›l
11-15 y›l
16-20 y›l
21 ve üstü
Diyabete Uyum
‹yi
Orta
Kötü
Doktora Gitme S›kl›¤›
Ayda bir kez
Üç ayda bir
Alt› ayda bir
Y›lda bir
Gerekirse
Yak›nlar›nda Diyabet varl›¤›
1. derece
2. derece
3. derece
Yok
Say›
%
49
25
34
31
11
32.7
16.7
2.7
20.7
7.3
63
32
41
11
3
42.0
21.3
27.3
7.3
2.0
64
62
24
42.7
41.3
16.0
39
47
45
13
6
26.0
31.3
30.0
8.7
4.0
106
23
5
6
70.7
15.3
3.3
10.7
rad 2007). Özer’in araflt›rmas›nda hastalar›n yaklafl›k %65’inin diyabet tan› süresinin 10 y›l ve alt›nda
oldu¤u saptanm›flt›r (Özer 2005). Kartal ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada ise hastalar›n %33.6’s›n›n tan› süresinin 1-4 y›l oldu¤u görülmüfltür (Kartal
ve ark. 2008). Çal›flmam›z Özer ve Kartal›n çal›flma
sonuçlar› ile paralellik gösterirken, He ve Wharrad’›n sonuçlar› ile benzerlik göstermemektedir.
Diyabet hastalar›nda tutum düzeyinin belirlendi¤i bir di¤er çal›flmada, hastalar›n %69.1’inin
birinci derece yak›n akrabalar›nda diyabet oldu¤u
görülmüfltür (Kartal ve ark. 2008). Bir baflka araflt›rmada ise hastalar›n %30 unun birinci derece yak›nlar›nda diyabet saptanm›flt›r (He ve Wharrad
2007). Özcan’›n çal›flmas›nda birinci derece yak›nlarda diyabet görülme s›kl›¤› %62.7, Çelik’in çal›flmas›nda ise %70.7 bulunmufltur (Özcan 1999, Çelik
2002). Çal›flma sonuçlar›m›z, bu çal›flma bulgular›
ile benzerlik göstermektedir. Kaynaklara göre birinci derece akrabalar›nda diyabet olanlarda diyabet geliflme riski 2-6 kat fazlad›r (Zgibor
et all.
2008). Tip 1 diyabette, ailesel bir e¤ilim vard›r. Yani
ailedeki diyabetli birey say›s› artt›kça diyabet riski
de artmaktad›r.
Tablo 3’te hastalar›n diyabet tutum ölçe¤i alt
boyutlar› ve toplam ölçekten al›nan puan ortalamalar› görülmektedir. Hastalar›n “insüline ba¤›ml›
olmayan diyabetin ciddiyeti “alt boyutundan
(2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde negatif tu-
da özel e¤itim almalar› konusunda hastalar›n tu-
tum sergiledikleri görülmüfltür. Özel E¤itim Gereksi-
tumlar›n› araflt›rmaktad›r. Araflt›rmam›zda, özel e¤i-
nimi alt boyutundan (4.49± 0.41) ise en yüksek po-
tim gereksinimi alt boyutunda en yüksek pozitif tu-
zitif tutumun sergilendi¤i görülmüfltür (Tablo 3). Di-
tumun sergilenmesinin nedeni, diyabetli hastalar›n
yabet tutum ölçe¤i genel olarak de¤erlendirildi-
kendilerine bak›m veren sa¤l›k profesyonellerinin
¤inde toplam ölçek puan› ortalamas›n›n 4.06±0.26
diyabet hastal›¤› konusunda uzman olmalar›n› iste-
oldu¤u ve bu sonucun yüksek düzeyde pozitif tu-
melerinden kaynaklanmaktad›r. St Vincent karar-
tum ifade etti¤i görülmektedir. Hastalar›n insüline
lar› ve ulusal diyabet programlar› do¤rultusunda
ba¤›ml› olmayan diyabetin ciddiyeti alt boyutun-
hemflirenin sa¤l›k ekibi içinde profesyonel rol ve so-
dan (2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde nega-
rumluluklar›n› yerine getirmesi için özel olarak e¤iti-
tif tutum sergilemelerinin nedeni olarak bu hastala-
lerek diyabetli hastan›n sürekli e¤itimi, izlemi ve te-
r›n insülin kullanmamalar›ndan dolay› diyabetin
davisinde aktif rol almas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r
önemini yeteri kadar kavrayamad›klar› ve insülin
(Fad›lo¤lu, 2003). James ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
kullanan hastalara göre hastal›klar›n› daha basit
çal›flmada hastalar›n ço¤u uzman diyabet hemfli-
bulduklar›n› ifade etmeleri olarak düflünülebilir.
resinin farkl› rolleri olmas›na ra¤men en çok hasta
Özcan yapt›¤› araflt›rmas›nda, pozitif tutum ola-
yönetiminde etkisi oldu¤unu belirtmifllerdir. Yine
rak özel e¤itim gereksinimi alt boyutunu, en düflük
ayn› araflt›rmada uzman diyabet hemfliresinin aile-
puan ortalamas› olarak insüline ba¤›ml› olmayan
lerin ve diyabetli bireyin tüm yaflam evrelerinde
diyabetin ciddiyeti alt boyutunu belirlemifltir (Öz-
onlara destek ve e¤itim vermek için önemli rol oy-
can 1999). Kartal ve arkadafllar› da benzer sonuca
nad›¤› belirtilmifltir (James et all 2009).
ulaflm›fllard›r (Kartal ve ark. 2008). Bir di¤er çal›flma-
Diyabetli hastalar›n cinsiyet, e¤itim durumu,
da da benzer flekilde en yüksek puan özel e¤itim
ekonomik durum ve medeni durumlar› ile diyabet
gereksinimi alt boyutunda saptanm›flt›r (Johnson et
tutumlar› aras›nda fark olmad›¤› saptanm›flt›r
all.2005). Özel e¤itim gereksinimi alt boyutunda, di-
(p>0.05) (Tablo 4). Farkl› bir çal›flmada da medeni
yabetli bireylere bak›m veren sa¤l›k ekibinin (hem-
durum, ekonomik durum ve e¤itim durumu ile di-
flire, doktor, diyetisyen) diyabet hastal›¤›na iliflkin
yabet tutumlar› aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n›
rehberli¤i, tedavi, iletiflim becerisi gibi boyutlar›n-
saptam›flt›r (Javansh›r 2006). Özcan’›n çal›flmas›nda da e¤itim düzeyinde fark bulunmam›flt›r (Özcan 1999). W›kblad’›n ça-
Tablo 3: Hastalar›n Diyabet Tutum Ölçe¤inden
Alm›fl Olduklar› Puan Ortalamas›na Göre Da¤›l›m›
Ölçek Alt Boyutlar›
Özel E¤itim Gereksinimi
Hasta Uyumuna Karfl› Tutum
‹nsüline Ba¤›ml› Olmayan Diyabetin Ciddiyeti
Kan Glikoz Kontrolü ve Komplikasyonlar
Hastan›n Yaflam›na Diyabetin Etkisi
Hasta Otonomisine Karfl› tutum
Ekip Bak›m›na Karfl› tutum
Toplam Ölçek Puan›
Ort. ±
4.49
4.02
2.59
4.18
4.03
4.18
4.25
4.06
l›flmas›nda bekarlar›n evlilere oranla
daha olumlu tutum sergiledikleri görülSS
0.41
0.54
0.93
0.51
0.53
0.45
0.48
0.26
müfltür. Yine ayn› çal›flmada erkeklerin
kad›nlara oranla daha pozitif tutum
sergiledikleri, yüksek e¤itim görenlerde ise diyabete yönelik negatif tutumda art›fl görülmüfltür (W›kbladd et all.
1990). Araflt›rmam›zda tan› y›l› 5 y›l ve
üzeri olan hastalar %67.4 dür.
Hastalar›n HbA1c de¤erleri aç›s›ndan
diyabet tutum ölçe¤i ve ölçek Alt Bo-
yutu (Kan Glikoz Kontrolü ve Komplikasyonlar) pu-
mifltir. Bu çal›flmada hastalar›n negatif tutum sergi-
an ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak fark ol-
lemelerinin nedeni olarak, yüksek kan flekerine
mad›¤› saptanm›flt›r (p>0.05) (Tablo 5). Hastalar›n
ba¤l› kendilerini iyi hissetmemeleri ve ilerde olufla-
tedavi ile ligi tutumlar›na da bak›lan bir baflka ça-
bilecek komplikasyonlardan korkmalar› gösterilmifl-
l›flmada yüksek HbA1c düzeyi olan hastalarda di-
tir (W›kbladd et all. 1990). Javanshir’in yapt›¤› çal›fl-
yabet ile ilgili negatif tutum sergiledikleri belirlen-
mada da diyabet tutumu ile HbA1c düzeyi aras›nda bir iliflki saptanmam›flt›r (Javansh›r 2006).
Tablo 4: Hastalar›n Baz› Sosyo-Demografik
Özelliklerine Göre Diyabet Tutum Ortalamalar›
Hastalar›n tan› y›l›, yak›nlar›nda diyabet varl›¤›
ve insülin kullanma y›l› aç›s›ndan diyabet tutumu
puan ortalamas› aras›nda fark yoktur (p>0.05).
Özellikler
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
Diyabet Tutum Ölçe¤i
n (150)
Ort
±
SS
52
98
0.26
0.26
4.00
4.09
F=0.17
E¤itim Durumu
Okuma yazma bilm.
‹lkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Ekonomik Durum
‹yi
Orta
Kötü
Medeni Durum
Evli
Bekar
p:0.680
Bu de¤iflkenler bak›m ve tedaviye yönelik tutumu etkilememifltir. W›kblad’›n çal›flmas›nda 20 y›ldan daha uzun süreli diyabeti tan›s› alan hastalar›n daha k›sa süreli diyabet tan›s› alan hastalara göre daha negatif tutum sergiledikleri görülmüfltür (W›kbladd et all. 1990). Yap›lan di¤er iki
53
4.09
69
4.05
8
3.93
18
4.07
2
4.13
KW:3.173
p:0.366
0.29
0.26
0.17
0.22
0.35
27
4,06
101
4,08
22
3,97
KW:4.230
p:0.121
0,23
0,27
0,25
142
4.06
8
4.06
MWU: 555.000
0.26
0.31
çal›flmada da diyabet hastal›¤›n›n süresi, yak›nlar›nda diyabet varl›¤› ve diyabet tutum ölçe¤i
puan› aras›nda anlaml› iliflki bulunmam›flt›r (Özcan 1999, Kartal ve ark.2008). Bizim araflt›rma sonuçlar›m›z bu sonuçlarla benzerlik göstermektedir.
Sonuç ve öneriler
Sonuç olarak diyabetli hastalar›n bak›m ve tedaviye yönelik tutumlar›n›n pozitif yönde oldu¤u
p:0.913
belirlenmifltir. Yafl, cinsiyet, medeni durum, e¤itim, gelir düzeyi, diyabetin süresi, yak›nlarda diyabet varl›¤› ile ölçek toplam puan› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r.
(p>0.05) “‹nsüline ba¤›ml› ol-
Tablo 5: Hastalar›n HbA1c de¤erlerinin ölçek toplam
puan› ve ölçek alt boyutu puan ortalamalar›na göre da¤›l›m›
HbA1C
(%)
6-10
11-15
16-20
Diyabet Tutum Ölçe¤i
n (150)
Ort ±
SS
84
4.04
0.27
61
4.07
0.26
5
4.25
0.19
F:1.41 p:0.246
n (150)
84
61
5
KGKK
Ort
±
4.12
4.24
4.55
F:2.18
mayan diyabetin ciddiyeti“
alt boyutundan (2.59±0.93) en
az puan al›p zay›f yönde negatif tutum sergiledikleri görül-
SS
0.53
0.49
0.21
p:0.116
Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 7• Ocak - Haziran 2011
müfltür. Özel E¤itim Gereksinimi alt boyutundan (4.49± 0.41)
ise en yüksek pozitif tutumun
sergilendi¤i görülmüfltür.
Bu araflt›rmadan elde edilen
verilerin de¤erlendirilmesi sonucunda; diyabette
12.
hastalar›n tutumlar›n›n bak›m ve tedavilerini etkilemesi nedeniyle, diyabetli hastalara, özyönetim
Johnson C Whetstane WR (2005). Assessing transcultural
attitudes towards diabetes intrinidad, Journal of National
Black Nurses Association, 16(2).
13.
Kartal A Ça¤›rgan G T›¤l› H ve ark. (2008). Tip 2 diyabetli
e¤itimine göre planlanm›fl e¤itim verilmesi ve son-
hastalar›n bak›m ve tedaviye yönelik tutumlar› ve tutumlar›n›
ras›nda tutumlar›n›n yeniden ölçülmesi önerilebilir.
etkileyen faktörler. TAF Preventive Medicine Bulletin 7(3):
Ayr›ca hekim ve hemflirelerin de diyabet hastal›¤›na yönelik tutumlar›n›n incelenmesi, diyabet
223-230.
14.
diabetes self management education in community
e¤itimi yapan hemflirelerin, tutum ve iyilik halini etkileyen faktörler ile ilgili bilgilerini araflt›ran çal›flmalar›n yap›lmas›, bilgi eksikli¤i varsa bu eksikli¤in
settings. American Journal of Preventive Medicine 22(4),
s:39-66.
15.
Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul.
16.
American Diabetes Association. (2008) Diagnosis and
classification of diabetes mellitus.Diabetes Care, 31(Suppl.
1):55-60.
2.
Brunner LS Suddarth DS (2004). Textbook of Medical Surgical
3.
Clarck M Hampson S (2003). Comparison of patient and
Nursing. Ten edition; 261-267.
Tedavisi. ‹stanbul, 189-195.
17.
towards type 2 diabetes. Diabetic Medicine, 20: 152-154.
Çelik S (2002). Tip 2 diyabetli hastalar›n bak›ma ve tedaviye
18.
19.
Edition. Mosby. Philadelphia.
20.
üstü). 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar›
Kongresi, TURDEP Paneli, 13-17 Ekim, Antalya.
21.
management education interventions to reduce morbidity
7.
and mortality from diabetes. Journal of Preventive
Fishbe›n M Ajzen I (1975). Belief, Att›tude, Intent›on and
Wesley.
Medicine. 22(4)
22.
Funnel M (2006). The diabetes attitudes,wishes and needs.
He X Wharrad H (2007). Diabetes knowledge and glysemic
control among Chinese people with type 2 diabetes.
scale by a semantic differential technique. Journal of Ad
vanced Nursing 15:1083-1091
23.
Heisler M Piette J Spencer M et all. ( 2005). The relationship
knowledge of recent HbA1c values and diabetes care
understanding and self-management. Diabetes Care
28:816-822.
10.
James J Gosden C Winocourt P et all (2009). Diabetes
specialist nurses and role evolvement: a survey by diabetes
UK and ABCD of specialist diabetes. Diabetes Medicine 26
11.
Zinmen B (1997). Translating the diabetes control and
complications trial into clinical practice: overcoming the
International Council of Nursing, 281-287.
9.
W›kblad K W›bell L Mont›n K (1990). The patients experience
of diabetes and its treatment:construction of an attitude
Clinical Diabetes 24(4) s:154-155.
8.
Task Force on Community Preventive Service (2002)
Recommendations for healthcare system and self
T›p, ‹zmir s:71-81.
Behav›or: An introduct›on to theory and research. Add›son
Satman ,‹., TURDEP-II Çal›flma Grubu (2010). Türkiye Diyabet
Epidemiyoloji (TURDEP II) Çal›flmas› Genel Sonuçlar› (20 yafl
Diyabet Hemfliresinin El Kitab› Editör: Cande¤er Y›lmaz, Asya
6.
Phipps WJ Monahan FD Sands JK et all. (2003). MedicalSurgical Nursing. Health and Illness Perspectives. Seventh
Lisans Tezi, ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü,
Fad›lo¤lu Ç (2003). Diyabetin Yönetimi ve Hemflirelik.
Özgüven ‹.E (1994). Psikolojik Testler. Ankara Yeni Do¤ufl
Matbaas›.
yönelik tutumlar›n›n ve iyilik hallerinin belirlenmesi. Yüksek
‹stanbul.
Özer E (2005). Etkin diyabet hasta e¤itim programlar›n›n
gelifltirilmesi. Diyabet Formu,1:61-66.
healthcare professionals beliefs about and attitudes
5.
Özcan fi (2003). Diyabet hemfliresinin rol ve sorumluluklar›.
Editör: Y›lmaz T, Bahceci M. Diabetes Mellitusun Modern
Kaynaklar
4.
Özcan fi (1999). Diyabetli hastalarda hastal›¤a uyumu
etkileyen faktörlerin de¤erlendirilmesi. Doktora tezi, ‹stanbul
hizmet içi e¤itimlerle tamamlanmas› önerilmektedir.
1.
Norris S.L Phyllis J Nichols MPH et all. (2002). ‹ncreasing
barriers. Diabetologia, 40(5),88-90.
24.
Zgibor JC Dorman JS Orchard TJ et all. (2008). Diabetes. In:
Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive
Medicine. 15th edition; Section V, Mc Graw Hill s:1101-1112.
25. ………..http://www.ksgm.gov.tr/Pdf/egitim.pdf “Kad›n ve e
¤itim” (Eriflim: 02.03.2010)
s: 560-565.
Uzman Bahar VARDAR ‹NKAYA
Javanshir M (2006). Tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalar›n
bahar_inkaya@ yahoo.com.tr
tutumlar›n›n de¤erlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, ‹stanbul
Ö¤r. Gör. Ezgi KARADA⁄
Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul.
[email protected]
Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 8• Ocak - Haziran 2011
Akut Koroner Sendromlu Hastalarda
Cinsiyete Göre Semptom Farkl›l›¤›
Zeynep ERDO⁄AN, S›d›ka O⁄UZ
Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü
‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
Özet
Amaç: Bu çal›flma, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda cinsiyete
göre görülen semptomlar› belirlemek amac›yla planland›.
Gereç ve yöntem: Tan›mlay›c› olarak planlanan çal›flma Ekim 2010- fiubat-2011 tarihleri aras›nda kesitsel olarak gerçeklefltirildi. Araflt›rman›n evrenini çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde bir üniversite hastanesinin Kardiyoloji klini¤inde yatarak tedavi gören, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalar; örneklemi ise basit rastgele yöntemle seçilen hastalar aras›ndan çal›flmaya
kat›lmaya gönüllü olan, 18 yafl ve üzeri, en az alt› ay önce AKS tan›s› alan,
bilinci aç›k 100 hasta oluflturdu. Veriler yüz yüze görüflme yöntemi ile topland›. Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS 11.5 paket program› kullan›ld›. Elde
edilen veriler yüzdelik, ortalama ve ki-kare analiziyle incelendi. Veriler sosyodemografik ve hastal›¤a iliflkin özellikleri içeren anket formu yard›m›yla
topland›.
Bulgular: Yafl ortalamas› 57.23±16 olan olgular›n %45’i kad›n, % 55’i erkek
ve % 76’s› evlidir. Büyük ço¤unlu¤u ilkokul mezunu (%35), sosyal güvenceye
sahip olup (% 91) ve ekonomik durumu orta düzeydedir (%76). Çal›flmam›zda en fazla görülen semptomlar s›ras›yla, gögüs a¤r›s› (%87), nefes darl›¤›
(%71) ve terlemedir (%62). Cinsiyete göre semptomlar aras›nda fark› inceledi¤imizde, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarp›nt›, yorgunluk, terleme ve bulant› kusma semptomunda fark görülmezken (p>.05), kad›nlar›n erkeklere göre daha fazla korku ve panik yaflad›¤› saptand› (p=.009). Cinsiyete göre a¤r›n›n yeri incelendi¤inde, gö¤üs ortas›, sol omuz, skapula aras›, sa¤ gö¤üs,
sa¤ kol, sa¤ omuz ve çenede fark görülmezken, kad›nlarda a¤r›n›n sol kolda daha fazla (p=.04), erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u saptand› (p=.01).
Sonuç: Cinsiyete göre semptomlar aras›nda fark bulunmad›. Gö¤üs a¤r›s›n›n kad›nlarda sol kolda, erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u belirlendi.
Anahtar Kelimeler: Cinsiyet, AKS, Semptom
Summary
Gender Differences in Symptom of
Patients with Acute Coronary Syndromes
Aim: The purpose of study was to according to
gender symptoms of patients with acute coronary
syndrome (ACS). In this study, acute coronary
syndrome (ACS) was designed to determine the
symptoms seen in patients according to gender.
Methods: A total of 100 patients with ACS, who
were willing to participate in the study were evaluated. This study was carried out at the cardiology
clinic in a university hospital. Data were collected
by a questionnaire, developed by the researcher,
during face-to-face interviews with the patients at
the cardiology clinic. The statistical analyses were
carried out on a computer using SPSS package
program, with a statistical significance level of
p<0.05. Data were presented in percentages and
averages. Chi-square test was used to compare
nonparametric data.
Results: Subjects had a mean age of 57.23+16.
Of the subjects, 55% were men, 45% were women,
76% were married. The majority of primary school
graduates (35%), social security has (91%) and moderate economic status (76%). In our study, respectively, the most common symptoms, chest pain (87%), dyspnea (71%) and sweating (62%). By
sex, we examine the difference between symptoms, chest pain, shortness of breath, palpitations,
fatigue, sweating and nausea and vomiting symptoms there were no differences (p>.05), more women than men lived in fear and panic patients
(p=.009). Location of pain was examined by sex,
mid-chest, left shoulder, from scapula, right chest,
right arm, right shoulder and there were no differences jaw, left arm pain more than women
(p=.04), the length is greater than in men (p=.01).
Conclusion: There was no differences according to gender among symptoms of patients with
acute coronary syndrome. The chest pain was sig-
nificantly more common on left arm in women
and neck location in men.
Keywords: Gender, ACS, Symptom
Girifl ve amaç
Dünyada ve ülkemizde ölüm nedenleri aras›nda ilk s›rada yer alan koroner kalp hastal›klar› teknoloji ve t›bbi tedavilerde ilerlemelere ra¤men
mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden
biridir. Akut koroner sendromlarda (AKS) ölümlerin
yar›s› semptomlar bafllad›ktan bir saat sonra fatal
aritmiler nedeniyle oluflur. 1980’lerin ortas›nda gelifltirilen trombolitik tedavilerin, invazif ifllemlerin
(PTKA) semptomlar bafllad›ktan sonra erken dönemde kullan›lmas›yla mortalitede %23 ile %50 oran›nda azalma görülmüfltür. AKS’da en yayg›n görülen semptomlar s›ras›yla gö¤üs a¤r›s›, bulant›,
kusma, solunum güçlü¤ü, terleme, çarp›nt›, bayg›nl›k hissi, anksiyete, ölüm korkusu ve siyanozdur.
AKS’da hastan›n hastaneye ulaflmas›nda gecikmelerin nedenlerine yönelik yap›lan çal›flmalarda
semptom deneyiminin önemli yer tuttu¤u bildirilmifltir (Milner et al 1999, Perry et al 2001, Chen et al
2005). Hastalar›n ço¤unun semptomlar›n fark›nda
olmad›¤›, semptom deneyimlerinin cinsiyete göre
farl›l›k gösterdi¤i ve bu nedenle hastaneye ulaflmadaki gecikme nedeniyle mortalitede art›fl oldu¤u bildirilmifltir (Kozan 2008, ‹lerigelen 2009; Erol ve
ark. 2010). Bu nedenle bu çal›flma AKS’lu hastalarda cinsiyete göre görülen semptomlar› belirlemek
amac›yla planland›.
Gereç ve yöntem
Tan›mlay›c› olarak planlanan bu çal›flma, Ekim
2010- fiubat-2011 tarihleri aras›nda kesitsel olarak
gerçeklefltirildi. Araflt›rman›n evrenini bir üniversite
hastanesinin Kardiyoloji klini¤inde yatarak tedavi
gören, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalar; örneklemi ise basit rastgele yöntemle seçilen hasta-
Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Cinsiyete Göre...
lar aras›ndan çal›flmaya kat›lmaya gönüllü olan, 18
91) ve ekonomik durumu orta düzeydedir (%76).
Akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda cinsi-
yafl ve üzeri, en az alt› ay önce AKS tan›s› alan, bi-
yete göre semptom farkl›l›klar›n›n incelendi¤i çal›fl-
linci aç›k 100 hasta oluflturdu.
Çal›flma öncesi kurumdan etik onay al›nd›. Ça-
malarda, AKS semptomlar›n›n en çok erkeklerde
l›flmaya kat›lan hastalara çal›flman›n amac› aç›kla-
görüldü¤ü belirtilmifltir (Milner et al 1999, Perry et al
narak, bilgilerin gizli kalaca¤› söylendi ve yaz›l›
2001, Chen et al 2005,Chowta et al 2005, Martin et
onamlar› al›nd›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan
al 2005, Quinn 2005, Berg et al 2009, Lovlien et al
oluflturulan sosyodemografik özellikler (yafl, cinsiyet
2009).
vb) ile hastal›k ve semptomlar hakk›nda bilgileri
Milner ve arkadafllar›n›n cinsiyete göre akut ko-
içeren (BK‹, a¤r›, öksürük gibi semptomlar ve a¤r›-
roner sendromlar›n farkl›l›¤›n› inceledikleri çal›flma-
n›n niteli¤i, yeri vb.) 30 sorudan oluflan anket for-
da olgular›n %41’i kad›n, %59’u erkek oldu¤unu
muyla, yüz yüze görüflme yöntemi ile topland›. Ve-
belirtmifllerdir (Milner et al 1999). Chen ve ark.n›n
rilerin de¤erlendirilmesinde SPSS 11.5 paket prog-
da AKS’lu hastalarda cinsiyete göre semptom fark-
ram› kullan›ld›. Elde edilen veriler yüzdelik, ortala-
l›l›¤›n› inceledikleri çal›flmada olgular›n büyük ço-
ma ve ki-kare analiziyle incelendi. Anlaml›l›k de¤e-
¤unlu¤unun erkek oldu¤u bildirilmifltir (Chen et al
ri p<.05 olarak al›nd›.
2005). Berg ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da olgular›n %23’ü kad›n, %77’si erkektir. Lovlien ve ark.
Bulgular ve tart›flma
(2009), Perry ve ark. (2001), Chowta ve ark. (2005),
Sosyodemografik özelliklerini inceledi¤imizde;
Martin ve ark (2005) ve Quinn’in Miyokard infarktü-
yafl ortalamas› 57.23±16 olan olgular›n %45’i kad›n,
sü semptomlar›n› inceledi¤i model çal›flmas›nda
%55’i erkek ve %76’s› evlidir. Büyük ço¤unlu¤u ilko-
da bizim çal›flmam›za benzer olarak erkeklerde
kul mezunu (%35), sosyal güvenceye sahip olup (%
akut koroner sendromlar›n görülme oran› kad›nlardan daha fazlad›r.
Tablo 1: Akut koroner sendromlarda görülen
semptomlar›n kad›n ve erkekler aras›ndaki fark durumu
Çal›flmam›zda en fazla görülen semptomlar s›ras›yla, gö¤üs a¤r›s› (%87), nefes darl›¤› (%71)
ve terlemedir (%62). Bulgular›m›z literatürle pa-
Semptomlar
Gö¤üs A¤r›s›
Nefes darl›¤›
Korku panik
Yorgunluk
Terleme
Bulant› ve kusma
Çarp›nt›
Cinsiyet
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Var
40
47
36
35
12
4
22
23
27
35
10
18
18
20
Yok
5
8
9
20
33
51
23
32
18
20
35
37
27
35
Ki-kare
.258
p
.611
3.21
.057
6.92
.009
p›nt›, yorgunluk, terleme, bulant› ve kusma
.500
.30
d›nlar›n erkeklere göre daha fazla korku ve pa-
.139
.70
1.35
.24
.139
.70
ralellik göstermektedir (McSweeney et al 2003,
Chowta et al 2005).
Cinsiyete göre semptomlar aras›ndaki fark› inceledi¤imizde, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarsemptomunda fark görülmezken (p>.05), kanik yaflad›¤› saptand› (p=.009). ‹statistiksel olarak fark görülmemesine ra¤men, gö¤üs a¤r›s›n›n erkeklerde daha fazla oldu¤u görüldü.
(Tablo 1). Lovlien ve ark. (2009) bizim çal›flmam›zla benzer sonuçlar bulmufl olup, anksiyetenin kad›nlarda erkeklere göre daha fazla oldu¤unu, di¤er semptomlarda cinsiyete göre fark-
l›l›k görülmedi¤ini saptam›fllard›r (Lovlien et al
lerde gö¤üs a¤r›s›n›n yerini gö¤üsün ortas›nda, ka-
2009).
d›nlarda ise sa¤ omuzda daha fazla oldu¤unu be-
Chen ve ark. da gö¤üs a¤r›s›n›n erkeklerde,
lirtmifllerdir..
anksiyetenin ise kad›nlarda daha fazla oldu¤unu
Berg ve ark. (2009) kad›n ve erkeklerde akut mi-
belirtmifllerdir (Chen et al 2005). Berg ve ark. çal›fl-
yokard infarktüslü hastalar›n semptomlar›n› incele-
mas›nda cinsiyet ile semptomlar aras›nda fark bu-
dikleri çal›flmada, a¤r›n›n yeri ile ilgili olarak cinsi-
lunmam›flt›r (Berg et al 2009). Milner ve ark. semp-
yetler aras›nda fark bulmam›fllard›r. Lovlien ve
tomlardan s›rt a¤r›s›, bulant› kusma, dispne, çarp›n-
ark.(2009) a¤r›n›n en çok omuz ve s›rtta görülmesi-
t› ve haz›ms›zl›¤›n kad›nlarda daha fazla oldu¤unu
ne ra¤men cinsiyetler aras›nda fark bulmam›fllar-
saptam›fl olup çal›flma bulgular›m›zla uyumlu de¤il-
d›r. Chen ve ark. (2005) ise gö¤üs a¤r›s›n› kad›nlar-
dir (Milner et al 1999).
da erkeklere göre gö¤sün sol taraf›nda daha fazla
Cinsiyete göre gö¤üs a¤r›s›n›n yeri incelendi¤in-
oldu¤unu saptam›fllard›r. Görüldü¤ü gibi a¤r›n›n
de, gö¤üs ortas›, sol omuz, skapula aras›, sa¤ gö-
yeriyle ilgili yap›lan çal›flmalarda farkl› farkl› sonuç-
¤üs, sa¤ kol, sa¤ omuz ve çenede fark görülmez-
lar bulunmufltur.
ken, kad›nlarda a¤r›n›n sol kolda daha fazla
Cinsiyete göre a¤r›n›n niteli¤i de¤erlendirildi¤in-
(p=.04), erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu-
de, erkeklerde b›çak saplar tarz›nda a¤r›n›n kad›n-
¤u saptand› (p=.01) (Tablo 2).
lara göre daha fazla oldu¤u belirlendi (x2=5.87,
King ve ark.(2007) yapt›klar› çal›flmada, erkek-
p<.01). Berg ve ark. (2009) kad›n ve erkeklerde
akut miyokard infarktüslü hastalar›n
Tablo 2: Cinsiyete Göre Gö¤üs A¤r›s› Yerinin Karfl›laflt›r›lmas›
semptomlar›n› inceledikleri çal›flmada, a¤r›n›n niteli¤i aras›nda fark sap-
A¤r›n›n yeri
Gö¤üs ortas›
Sol gö¤üs
Sol kol
Sol omuz
Boyun
Skapula aras›
Sa¤ gö¤üs
Sa¤ kol
Sa¤ omuz
Çene
Cinsiyet
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Var
22
35
34
32
32
29
10
15
6
19
10
15
2
7
3
5
2
3
4
8
Yok
23
20
11
23
13
26
35
40
39
36
35
40
43
48
42
50
43
52
41
47
Ki-kare
2.196
Anlaml›l›k p
.10
3.32
.05
0.04
.04
fark bulunmad›¤›, gö¤üs a¤r›s›, nefes
0.337
.36
semptomlar oldu¤u ve en çok erkek-
5.93
.01
0.33
.36
2.07
.13
0.19
.47
0.053
.59
0.75
.29
tamam›fllard›r. Çal›flma bulgular›m›zla uyumlu de¤ildir.
Sonuç olarak; AKS’lu hastalarda cinsiyete göre semptomlar aras›nda
darl›¤› ve terlemenin en çok görülen
lerde görüldü¤ü belirlendi. Gö¤üs
a¤r›s›n›n kad›nlarda sol kolda, erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u belirlendi.
Kaynaklar
1.
Berg, J., Björck, L., Dudas, K.,
Lappas, G., Rosengren,
A.(2009) Symptoms of a first
acute myocardial infarction in
women and men. Gender
Medicine, 6(3): 454-462.
Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Cinsiyete Göre...
2.
3.
Chen, W., Woods, S.,Wilkie D., Puntillo K.(2005)
5.
6.
S., Rothrock, N., Weinrib, A., Lemos, K.(2005)
of patients with acute coronary syndromes.
Gender differences in patients’attributions for
Journal of Pain and Symptom Management,
myocardial infarction, implications for
30 (6): 553-562.
adaptive health behaviors. International
Chowta, KN., Chowta, P.(2005) Modes of
Journal of Behavioral Medicine, 12 (1): 39–45.
Elberson, K., Moser, D., Garvin, B.(2003)
Erol, E., Bibero¤lu, K., Atalar, E. (2010)
Women’s early warning symptoms of acute
Kardiyoloji Tan› ve Tedavi. Günefl t›p kitabevi,
myocardial infarction. Circulation, 108: 2619-
‹stanbul.s.51-71.
2623.
‹lerigelen B. (2009) Kardiyoloji. ‹çinde: Akut
11. Milner, K., Funk, M., Richards, S., Wilmes, R.,
Koroner Sendromlara Yaklafl›m. ‹stanbul
Vaccarino, V., Krumholz, H. (1999) Gender
Medikal Yay›nc›l›k Çeviri Eserler Dizisi, 1. Bask›,
differences in symptom presentation
s. 103-118.
associated with coronary heart disease. The
King, K., McGuire, M A.(2007) Symptom
American Journal of Cardiology, 84 (15): 396-
presentation and time to seek care in women
399.
12. Perry, K., Petrie, K., Ellis, C. (2001) Myocardial
Heart & Lung, 36 (4): 235-243.
infarction patients symptom expectations
Kozan, Ö. (2008) Akut Koroner Sendromlar.
and delay in acute. Heart, 86: 91–93.
Avrupa t›p kitapç›l›k ltd.flti. ‹stanbul.
8.
10. McSweeney, J., Cody, M., O’Sullivan, P.,
Indian J Crit Care Med, 9 (3): 151-154.
and men with acute myocardial infarction.
7.
Martin, R., Johnsen, E., Bunde, J., Bellman, B
Gender differences in symptom experiences
presentation of acute myocardial infarction.
4.
9.
13. Quinn, J.(2005) Delay in seeking care for
Lovlien, M., Johansson, I., Hole, T., Schei,
symptoms of acute myocardial ›nfarction:
B.(2009) Early warning signs of an acute
applying a theoretical model. Research in
myocardial infarction and their influence on
Nursing & Health, 28: 283–294.
symptoms during the acute phase with
comparisons by gender. Gender Medicine,
Zeynep Erdo¤an
6(3): 444-453.
[email protected]
Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren
Risk Faktörleri ve Hemflfliirelik Bak›m›
Doç. Dr. Nimet OVAYOLU1, Hemflire Keriman AYTEK‹N KANADLI2, Ö¤r. Gör. Dr. Özlem OVAYOLU1
1Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, GAZ‹ANTEP
2Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Yüksek Lisans Program› Ö¤rencisi, GAZ‹ANTEP
Özet
Diabetes Mellitus (DM) terimi kan flekeri yüksekli¤i ile karakterize, karbonhidrat metabolizma bozuklu¤u hastal›klar›n› tan›mlar. Toplumda giderek
daha s›k görülen Diabetes Mellitus, komplikasyonlar› nedeniyle multidisipliner bir bak›m gerektirir. Diyabetik ayak, diyabetin en önemli komplikasyonlar›ndan biridir ve diyabetik hastalarda oldukça s›k görülür. Bu komplikasyon önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye yol açar ve alt ekstremite ampütasyonlar›n›n da en s›k nedenidir. Kendi kendine dikkatli muayeneler,
özel ayakkab› kullan›m›, travmalar›n azalt›lmas› gibi birçok koruyucu stratejiler, erken teflhis ve ayak ülserlerinin h›zl› tedavisi alt ekstremite ampütasyonlar›n› önlemekte veya geciktirmektedir. Bu nedenle diyabetin izlem, tedavi
ve kontrolünde rol alan hemflirelerin, özellikle diyabetik hastalar›n ayak bak›m›, takibi ve e¤itimi konusunda çok etkin rol almas› gerekir.
Anahtar kelimeler: Diyabetik ayak, Ampütasyon, Risk faktörleri, Hemflirelik bak›m›
Summary
Risk Factors that Takes Diabetic Foot To Amputation and Nursing Care
The term Diabetes Mellitus (DM) is characterized by high blood glucose levels, carbohydrate metabolism disorder disease definitions. Diabetes mellitus
which is a complication requires multidisciplinary caring has been increasingly diagnosed in the public recently. Diabetic foot is one of the most important complications of diabetes and it is often seen in diabetic patients.
These complication causes highly morbidity and mortality and this is the most
frequent reason of the low extremity amputations. Many protective strategies such as self careful medical examinations, wearing special shoes, decrease of traumas, early diagnose fast treatment of foot ulcer delay or prevent
low extremity amputations. So it is without suspicious the nurses have a role
at diabetes’s observation, treatment and control, especially that at diabetes about foot’s care, fallowing and education that they will be active.
Key words: Diabetic foot, Amputation, Rsk factors, Nursing care
Girifl
bafll›ca risk faktörleridir (Hokkam, 2009; Yüksel,
Diabetes mellitus (DM), insülinin mutlak veya k›s-
2004). Periferik nöropatiler sonucu geliflen tekrarla-
mi yoklu¤u ya da periferik dokularda hücre resep-
y›c› travma oluflumu, bas›nç noktalar›nda de¤iflim
tör düzeyinde insüline karfl› geliflen direnç sonucun-
(Aydo¤an ve ark., 2010; Frykberg et al., 1998) ve
da ortaya ç›kan multisistemik bir hastal›kt›r ve özel-
vücut a¤›rl›¤›n›n asimetrik iletimi diyabetik ayak olu-
likle geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli bir
flumuna neden olmaktad›r (Aydo¤an ve ark.,
sa¤l›k sorunudur (Aydo¤an ve ark., 2010). DM pre-
2010). Diyabetik ayakta di¤er risk faktörleri ise; te-
valans› dünyada h›zla artmaktad›r (http:// www.ti-
mel ayak bak›m› eksikli¤i, hijyen eksikli¤i, enfeksiyon
hud.org.tr/uploads/content/kongre/10/10.37.pdf).
(fungal ya da bakteriyel), obezite, ayakta ödem,
Son 10 y›lda Amerika Birleflik Devletleri'nde preva-
ileri yafl, makrovaskülar hastal›k, düzensiz glisemik
lans %61 oran›nda artm›flt›r (Caymaz, 2006). Yap›-
kontrol ve dislipidemidir (http:// www.tdhd.org/
lan bir çal›flmada ABD’inde DM prevelans› eriflkin
dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer). Sigara ve alkol al›fl-
popülasyonda %12.3 olarak bulunmufltur (Harris ve
kanl›¤› olanlarda ayak ülseri riskinin artt›¤› çeflitli
ark, 1998). 1997 y›l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü
araflt›rmalarda saptanm›flt›r. Egzersiz de ayak sa¤l›-
(DSÖ)’nün haz›rlam›fl oldu¤u DM prevelans rapo-
¤› için dikkat edilmesi gerekenler içerisinde en az bi-
runda, Türkiye prevelans›n en yüksek oldu¤u ülkeler
linenlerdendir (Batk›n ve Çetinkaya, 2005). Ayr›ca
aras›nda gösterilmifltir. Türk Diyabet Derne¤i ve ‹s-
hastalarda çekiç parmak, topuk dikeni (epin kalka-
tanbul Üniversitesi T›p Fakültesinin birlikte yapt›¤› bir
nei), charcot eklemi, hallux limitus gibi ayak defor-
çal›flmada, ülkemizde DM prevelans› %7,2 olarak
mitelerinin bulunmas› da diyabetik ayak riskini artt›r-
bulunmufltur (Aydo¤an ve ark., 2010).
maktad›r (Aydo¤an ve ark., 2010).
Diabetes mellitus, nöropati, mikrovasküler ve
makrovasküler de¤iflikliklerin yol açt›¤› komplikas-
Diyabetik ayakta ampütasyon için risk faktörleri
yonlar nedeni ile önemli morbidite ve mortaliteye
En s›k görülen ayak yaralar›ndan olan diyabetik
sahip bir hastal›kt›r (http:// www.idf.org/.../IDF_Cur-
ayak yaras›, alt ekstremite amputasyonuna neden
riculum_III-7d_Kardiyovaskuler_Hastalik_TK.pdf.).
olan faktörlerin en önemlisidir (Karg›, 2010). Alt
Bu komplikasyonlar hastaneye yat›fllardaki art›fl›n
ekstremite ampütasyonlar›n›n %85’inde ayakta ül-
yan›nda ciddi ekonomik yüke ve ifl gücü kayb›na
ser hikayesi vard›r (http:// www.tdhd.org/dhd_ki-
neden olmaktad›r (Demiraslan ve ark., 2008). Has-
tap/12blm.pdf - Benzer; Ertürk, 2005). Diyabetik ül-
tadaki bilgi eksikli¤i, hastalar›n uzun aral›klarla
ser önemli bir sa¤l›k sorunudur ve yetersiz veya uy-
kontrollere gitmesi, e¤itimli sa¤l›k personelinin yok-
gun olmayan tedavi ampütasyona neden olmak-
lu¤u yada sa¤l›k personelinin ayak bak›m› konu-
tad›r (http:// www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/
sundaki hastay› e¤itme eksikli¤i ve ekip yaklafl›m›
517/Diyabetik_Ayak.pdf; Hampton, 2006). Ayr›ca
kavram›n›n yetersiz oluflu diyabetik hastada diya-
hastan›n kilolu olmas›, nöropatik ülser tan›s› almas›,
betik ayak ülserlerinin oluflmas›na sebep olan ne-
10 y›ll›k diyabet öyküsünün olmas› ve erkek olmas›
denlerdendir (Abbas ve Archibald, 2007).
diyabetik ayak ülserlerini ampütasyona sürükleyen
di¤er faktörlerdendir (Mehmood et al., 2008). Am-
Diyabetik ayak için risk faktörleri
pütasyon için en yayg›n risk faktörlerinden birisi de
Periferik damar hastal›¤›, periferik nöropati, ane-
iskemidir (Wilson, 2005). Wagner s›n›fland›rma siste-
mi, kendi kendine ayak muayenesinin yap›lmama-
mi taraf›ndan belirlenen iskemi, osteomyelit, gang-
s›, kötü glisemik kontrol diyabetik ayak ülserleri için
ren ve ülserdeki derinlik varl›¤›, genel ve büyük am-
Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren Risk Faktörleri ...
pütasyon için önemli ve birbirinden ba¤›ms›z fak-
ritman, özel destek sa¤lanmas› ve erken antibiyo-
törlerdir (Yeflil ve ark., 2009). Ampütasyon riskinin
tik tedavisi vb.), kendi kendine dikkatli muayene-
artt›¤› di¤er durumlar aras›nda; artan bas›nç, ke-
ler, özel ayakkab› kullan›m›, travmalar›n azalt›lmas›
mik deformitesi, periferik damar hastal›¤› (Poljiea-
gibi birçok koruyucu stratejiler alt ekstremite am-
nin et al., 2005), önceden ayak ülseri hikayesinin
putasyonlar›n› önlemekte veya geciktirmektedir
varl›¤›, kötü glisemik kontrol (Lehto et al., 1996) ve
(Batk›n ve Çetinkaya, 2005; Sie Essoh et al., 2009).
yaran›n derinli¤i yer almaktad›r (Widatalla et al.,
2009). Diyabetik topuk ülserleri de alt ekstremite
Diyabetik ayakta s›n›fland›rma
ampütasyonu için önemli bir risk faktörüdür. Ülke-
Diyabetik ayak s›n›fland›rmas›nda birçok skala
mizde yap›lan bir çal›flmada, ileri yafl›n, koroner ar-
kullan›lmaktad›r. Bunlardan ilki olan Wagner S›n›f-
ter hastal›¤› varl›¤›n›n, sigara kullan›m›n›n ve ülser
land›rmas› 1970’lerde tan›mlanm›flt›r. Bu s›n›fland›r-
büyüklü¤ünün ampütasyon ile iliflkili oldu¤u bulun-
ma yaray› ve tüm aya¤› içermektedir (Aydo¤an
mufltur (Yeflil ve ark., 2009). ABD’nde travma d›fl›
ve ark., 2010) ve diyabetik ayak ülserleri ço¤unluk-
ampütasyonlar›n %50’sinin nedeninin diyabetik
la Wagner taraf›ndan önerilen flemaya göre s›n›f-
ayak oldu¤u, bir kez ampütasyon geçiren bir diya-
land›r›lmaktad›r (Çapao¤lu, 2001).
betli hastan›n bir-üç y›l içinde ikinci kez ampütasyon geçirme olas›l›¤›n›n %22-42 aras›nda de¤iflti¤i
Diyabetik ayak ülserlerinde Wagner s›n›flamas›;
bildirilmektedir (Örmen ve ark., 2007). DSÖ’nün 21.
Evre 0 : Sa¤lam deri ile birlikte kemik ç›k›nt›s›
yüzy›lda, 21 Sa¤l›k Hedefinde 2020 y›l›na kadar di-
ve/veya kallus oluflumu (ülserasyon
yabete ba¤l› ampütasyonlar›n 1/3 oran›nda, St.
için risk)
Vincent Deklerasyonu’nda ise %50 oran›nda azalt›lmas› hedeflenmifltir. Amerikan Diyabet Birli¤i
(ADA), diyabete ba¤l› ampütasyonlar›n %40-50
oran›nda önlenebilece¤ini belirtmifltir (http://
www.tdhd.org/ dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer). Literatürde de iyi hasta e¤itimi, sa¤l›k çal›flanlar›n›n
duyarl›l›¤› ve e¤itimi, çok yönlü ayak ülseri tedavisi
ve düzenli izlem sonucu ayak ampütasyonlar›n›n
%49-85 oran›nda azald›¤› bildirilmektedir (Yüksel,
Evre 1 : Derin dokulara yay›l›m›n olmad›¤›
yüzeyel ülser
Evre 2 : Tendon, kemik, ligament veya eklemi
içeren derin ülser
Evre 3 : Apse ve/ veya osteomyeliti içeren
derin ülser
Evre 4 : Parmaklar› ve/veya metatars›
kapsayan gangren
Evre 5 : Kurtar›lamayacak düzeyde ve
2008). Diyabetik ayak ampütasyonlar›n› önlemek
amputasyon gerektiren topuk ve/ veya
için risk faktörlerini ayr›nt›l› flekilde bilmek, s›k olarak
aya¤›n bütününün gangreni (Örmen ve
rutin muayeneler yapmak ve ayak bak›m›n› sa¤la-
ark., 2007).
mak gerekir (Karg›, 2010).
Tak›m yönetimi programlar› ve tedavi edici ön-
Diyabetik ayakta tedavi
lemlerin uygun kullan›m› önemli ölçüde alt ekstre-
Diyabetik ayak tedavisi zor ve uzun süren, bilgi
mite ampütasyonlar› riskini azaltmaktad›r (Younes
ve deneyim gerektiren bir durumdur (Cimflit, 2007).
et al., 2004). Literatürde tarama ve uygun e¤itim
Diyabetik ayak yaras› olan hastalarda yaralar›n iyi-
ile ampütasyonlar›n %50 oran›nda önlenebilece¤i
leflme flans›n› artt›rma, tekrarlamay› önleme ve ba-
belirtilmektedir (Boulton, 1995). E¤itim, erken teflhis,
cak amputasyonlar› say›s›n› azaltmada multidisipli-
ayak ülserlerinin h›zl› ve uygun tedavisi (lokal deb-
ner yaklafl›m›n etkili oldu¤u konusunda görüfl birli¤i
vard›r (Kahveci, 2010). Tedavide amaç; enfeksiyo-
land›ktan sonra, diyabetik ayak tedavisinde ikinci
nun kontrolü, ampütasyon oran›n›n azalt›lmas›, di-
basamak debritmand›r. Debritman›n amac› nekro-
yabetik ayak ülserinin tekrarlamas›n›n engellenme-
tik dokular›n al›nmas› gibi görünse de; yara derinli¤i-
si ve hastalara daha konforlu bir yaflam sa¤lanma-
nin saptanmas›, kemik tutulumunun belirlenmesi ve
s›d›r (Örmen ve ark., 2007).
drenaj›n sa¤lanmas› da amaçlar aras›nda yer al›r.
Debritman s›ras›nda cilt, cilt alt› dokusunun canl›l›¤›,
Diyabetik ayak tedavisinde
fasia, kemik, tendon gibi az kanlanan yap›lar da
tedavinin ana prensipleri flunlard›r;
de¤erlendirilmektedir. Ana prensip bütün nekrotik,
• Metabolik düzensizlik varsa regüle edilmeli, risk
cans›z, enfekte dokular›n temizlenmesi temeline
dayanmaktad›r. Yara yerinin tedavisi ve güvenirli¤i
faktörleri kontrol alt›na al›nmal›d›r.
• Gerekiyor ise debridman› da içeren yo¤un
için yara s›n›rlar›, 2-3 mm sa¤l›kl›, kanayan, yumuflak
nonkeratotik s›n›rlara kadar uzat›labilir. Pek çok ya-
yara bak›m› yap›lmal›d›r.
• Yeterli olmayan perfüzyon cerrahi, radyolojik
ra, poliklinik flartlar›nda kolayl›kla debride edilebilir.
ve medikal olarak yeniden sa¤lanmal›d›r.
Duyusal nöropati mevcut ise lokal anestezik yapmaya gerek yoktur. Enfekte yaralarda kullan›lan y›-
• Yara yerinin maruz kald›¤› bas›nç
kama solüsyonlar› ve pansuman esnas›nda kullan›-
azalt›lmal›d›r.
• Genelde polimikrobiyal olan enfeksiyon ile
lan antiseptik ajanlar (Hidrojen peroksit, povidone
mücadele edilmeli, nefropati ve nefropatinin
iodine, asetik asit) iyileflmede toksik etkili olup, kont-
yaratt›¤› üremi gibi yara iyileflmesini olumsuz
rendikedir (Aydo¤an ve ark., 2010).
etkileyen durumlar ortadan kald›r›lmal›d›r.
Sarg› hem yaran›n d›fl ortamdan izolasyonunu
• Hastaya diyabet ve ayak bak›m› konusunda
sa¤lamakta, hem de hafif bir bas› oluflturdu¤u için
e¤itim verilmelidir (Aydo¤an ve ark., 2010).
hemostaz› artt›rmaktad›r. Ayr›ca ödem ve enfla-
Diyabetik ayak ülserleri hem vasküler hem de
masyonu azaltarak, dokuda dolafl›m› h›zland›rmak-
nörolojik de¤erlendirmeyi gerektirir. Azalm›fl veya
ta, oksijen geçiflini kolaylaflt›rmakta, bunun yan›nda
kaybolmufl ayak nab›zlar› klinik iskemiyi gösterir ve
a¤r›y› da hafifletmektedir (http:// www.ctf.edu.
hemen invaziv olmayan vasküler inceleme-ler ya-
tr/anabilimdallari/pdf/517/Diyabetik_Ayak.pdf.).
p›lmal›d›r
www.dermaneturk.com/ya-
Bütün diyabetik ayak ülserleri enfektedir fleklindeki
ra_online/diabetes_ mellitus.doc.). Vasküler de-
bir de¤erlendirme do¤ru olmasa da, enfeksiyon
¤erlendirmede; aya¤›n rengi ve ›s›s› dolafl›m yeter-
geliflti¤inde hastan›n aya¤›n› belki de hayat›n› kay-
sizli¤ini göstermekle birlikte, ayak s›rt›nda dorsalis
betme riski mevcuttur . Yara enfeksiyonu olarak ka-
pedis ve medial malleolün alt›nda tibialis posterior
bul gören klinik tan›mlama; pürülan sekresyon varl›-
nab›zlar› al›nmal›, “kuvvetli”, “zay›f” ve “al›nam›-
¤› ve enflamasyonun en az iki bulgusunun (k›zar›kl›k,
yor” olarak kay›t edilmelidir. Periferik sinir harabiye-
›s› art›fl›, endürasyon, a¤r›, gerginlik) varl›¤›d›r (Aydo-
ti nedeniyle oluflan duyu kayb› Semmes Weinstein
¤an ve ark., 2010). Diyabetik ayak enfeksiyonlar›
monofilamentleri ile de¤erlendirilir. Aya¤a 10 gr
mümkünse multidisipliner özellikte bir grup taraf›n-
bas›nç veren bu filamentle yap›lan de¤erlendir-
dan ve çok büyük titizlikle yönetilmesi gereken en-
mede duyu kayb› varsa, hastan›n aya¤› tehlikede-
feksiyonlard›r (Yapar, 2007).
dir,
(http://
koruyucu
duyusu
kaybolmufltur
(http://
www.tdhd.org/dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer).
Gerekli metabolik kontrol ve stabilizasyon sa¤-
Diyabetik ayak enfeksiyonlar›nda ço¤unlukla,
aerop ve anaerop bakterileri içeren polimikrobiyal
etkenler mevcuttur . Bu enfeksiyonlardan sorumlu
patojenler; staf aureus baflta olmak üzere gram (+)
basit, ancak etkinli¤i daha s›n›rl› bir önlem olarak
koklar, beta-hemolitik streptokoklar (genellikle grup
da, hastaya koltuk de¤ne¤i ile yürümesi önerilebi-
B) ve koagülaz (-) stafilokoklard›r. Genel olarak yü-
lir (http:// www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/517/
zeyel enfeksiyonlarda aerobik ve gram-pozitif kok-
Diyabetik_Ayak.pdf.).
lara yönelik dar spektrumlu, ciddi enfeksiyonlarda
Yap›lan t›bbi tedavi ve bak›m hizmetlerine ra¤-
ise gram-pozitif, gram-negatif ve anaerobik mikro-
men ayak kurtar›lamayacak ise amputasyonlar
organizmalara karfl› etkili genifl spektrumlu tedavi
kaç›n›lmazd›r. Baflar›l› sonuç için amputasyon sevi-
rejimleri tercih edilir. Tedavi süresine ise, lezyonun
yesine do¤ru bir flekilde karar verilmelidir. Ampu-
evresine göre karar verilir. Yüzeyel ülserlerde iki haf-
tasyon seviyesi; protez kullan›m›, rehabilitasyon ko-
tal›k bir tedavi yeterlidir (Aydo¤an ve ark., 2010).
layl›¤› ve maliyet etkinli¤i aç›lar›ndan önemlidir
Uygun yara bak›m› ve en az alt› haftal›k tedavi-
(Aydo¤an ve ark., 2010).
ye ra¤men düzelme olmayan ayak yaralar›nda
osteomyelitten flüphelenilmelidir. fiifl ayak, sosis
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT)
parmak, aç›klanamayan lökosit ve enflamatuar
Diyabetik ayakta çok tart›fl›lan bir konu hiperba-
belirteçlerin yüksekli¤i osteomyeliti düflündürmelidir
rik oksijen tedavisidir (Aydo¤an ve ark., 2010). Do-
(Aydo¤an ve ark., 2010). Derin ülser ve osteomye-
ku oksijenasyonu; diyabetik gangrenler, kronik ve-
lit varl›¤›nda, e¤er amputasyon sonras› cerrahi s›-
nöz ülserler, ciddi crush sendromlar› ve periferik ar-
n›rlar sa¤l›kl› ise iki haftal›k tedavi yeterlidir. E¤er
ter hastal›klar›ndan etkilenen hastalarda tedavi se-
amputasyon yap›lmad›ysa üç ay ya da daha uzun
çiminde saptay›c› faktör olarak özellikle dikkate al›-
süreli tedavi söz konusudur (Örmen ve ark., 2007).
nabilir. Diyabetik yaras› olan hastalarda, di¤er te-
Antibiyotik tedavisini kesme karar›nda enfeksiyo-
davilerle birlikte, hiperbarik oksijen tedavisi uygu-
nun tüm belirti ve bulgular›n›n gerilemesi yeterlidir,
lanmas› tedavi etkinli¤ini anlaml› bir flekilde artt›r-
ülserin iyilefltirilmesi koflulu aranmamal›d›r. Osteom-
makta ve amputasyon oran›n› azaltmaktad›r (Ay
yelit tedavisi bafllang›çta parenteral olmal› ve en
ve Y›ld›z, 2004).
az alt› hafta olacak flekilde uzat›lmal›d›r. Kronik osteomyelitte kür için genellikle enfekte kemi¤in
Diyabetik ayakta bak›m
debridman› veya rezeksiyonu önerilir. Enfekte ke-
Diyabetik ayak yaras› olan hastan›n hastal›¤a
mi¤in tamam›n›n ç›kar›ld›¤› durumda ameliyat son-
uyumu, bak›m›, tedavisi ve yaflam standartlar›n›n
ras› befl gün gibi daha k›sa süreli tedavi yeterli ola-
yükseltilmesi profesyonel ekip yaklafl›m›n› gerekli k›l-
bilir (Aydo¤an ve ark., 2010).
maktad›r. Ekip üyeleri; plastik cerrah, endokronoloji
Yara bak›m› ne kadar titizlikle uygulan›rsa uygu-
uzman›, damar cerrah›, ortopedist, nöroloji uzman›,
lans›n, e¤er hasta ülserli aya¤›n›n üzerine basmaya
fizik tedavi uzman›, ayak bak›m› uzman›, hemflire ve
devam ederse, iyileflmenin sa¤lanmas› mümkün
sosyal hizmet uzman›d›r (Erkan, 2008). Toplumu teh-
olmayacakt›r. Bu nedenle lezyonlu aya¤›n yükten
dit eden hastal›klar aras›nda alt›nc›, amputasyon
kurtar›lmas› zorunludur. Metatarsallar›n distal
nedenleri aras›nda ise birinci s›rada bulunan diya-
2/3’ünden itibaren, aya¤›n proksimalini aç›kta b›-
betin izlem, tedavi ve kontrolünde rol alan, diyabet
rakan ayakkab›lar bu amaçla kullan›lmal›d›r. Di¤er
ekibinin üyesi hemflirelerin özellikle diyabette ayak
bir etkili yöntem olarak aya¤›n diz alt›na kadar al-
bak›m›, takibi ve e¤itimi konusunda çok etkin ola-
ç›ya al›nmas›n›n, ülserli bölgede %75-84 oran›nda
caklar› kuflkusuzdur (http:// www.tdhd.org/dhd_ki-
bir bas›nç azalmas› sa¤lad›¤› belirtilmektedir. Daha
tap/12blm.pdf - Benzer). Diyabetik ayakta hemflire-
4. Uygun ayakkab› (ayakta yeni yaralar›n
lik bak›m›; yatak istirahati, elevasyon, yara bak›m›,
enfeksiyon kontrolü, kan flekeri kontrolü ve hasta
oluflmas›n› önlemek için aya¤› tam kavrayan
e¤itiminden oluflmaktad›r (Erkan, 2008). Ayak yara-
ayakkab›n›n seçilmesi, yeni ayakkab›n›n ilk
s› olan hastalarda tedavi süreci içerisinde yaral› böl-
günler iki saatten fazla giyilmemesi, ayn›
genin dinlenmesi ve immobilizasyonu gereklidir.
ayakkab›n›n her gün tercih edilmemesi, önü
Hemflire olarak; hastan›n yatak istirahatine al›nma-
kapal›, yüksek topuklu ve ucu sivri
s›, uygun pozisyonun sa¤lanmas›, 24 saat bu pozis-
ayakkab›lar›n giyilmemesi),
yonun korunmas› ve yaral› bölgenin mikro ve mak-
5. Günlük yaflam aktiviteleri (ç›plak ayakla
ro travmalardan korunmas› sa¤lan›r. Yara bak›m›n-
yürümemesi, uzun yürüyüfl yapmamas›,
da amaç; canl› dokunun korunmas›, enfeksiyonun
ayakkab› tabanl›¤› de¤iflimi) (Erkan, 2008).
durdurulmas›, yaran›n enfeksiyon ve ölü dokular-
Sonuç olarak diyabetik ayak morbidite, mortali-
dan ar›nd›r›lmas›, yaran›n kapat›lmas›d›r. Enfeksiyon
te ve tedavi maliyeti yüksek olan bir durumdur. Ay-
kontrolünde hemflirenin; el y›kamaya önem verme-
r›ca hastalar›n ifl gücü kayb›na, sosyal iliflkilerinin ze-
si, aseptik teknik kullanmas›, atefl bulgusunu de¤er-
delenmesine neden olmakta ve psikolojik olarak ki-
lendirmesi, yara bölgesini ak›nt›, koku, nekroz varl›¤›
fliye ve çevresine zarar vermektedir. Bu sorunun te-
yönünden gözlemesi, enfeksiyon durumunda kültür
melinde yatan risk faktörlerinin kontrol alt›na al›n-
almas›, uygun tedaviye bafllanmas›n› sa¤lamas› ve
mas› ve hastalar›n e¤itimi, oluflan yaray› tedavi et-
pansuman s›kl›¤›n› yaran›n durumuna göre düzen-
mekten daha kolay ve ucuzdur. Uygun bak›m ve
lemesi gerekir. Kan flekeri düzeyinin yüksek olmas›
tedavinin sa¤land›¤› erken tan› konan hastalarda
enfeksiyonla bafla ç›kmada önemli rolü olan löko-
tam iyileflme sa¤lan›rken, bu flartlar›n sa¤lanamad›-
sitleri etkisiz hale getirir. Bu nedenle hemflireler tara-
¤› hastalarda osteomyelit, amputasyon ve hatta
f›ndan; kan flekeri takibinin, hekim direktifine uygun
sepsis kaç›n›lmaz son olarak görünmektedir. Ülke-
tedavinin ve hasta e¤itiminin yap›lmas› oldukça
mizde diyabetik hasta e¤itiminin yeterli olmamas›
önemlidir. Ayr›ca hemflirelerin hastalar›n diyetinin
ve hastalar›n enfeksiyon ilerledikten sonra hastane-
düzenlenmesinde, yeterli beslenmenin sa¤lanma-
ye baflvurmalar› amputasyon oran›n› art›rmaktad›r.
s›nda ve hasta yak›nlar›na beslenme e¤itimi veril-
Bu nedenle hemflirelerin diyabetik hasta e¤itimi
mesinde aktif rol almas› gerekir.
içinde, özellikle ayak bak›m›na daha fazla önem
vermesi, zaman ay›rmas› ve hastalar› düzenli olarak
Ayak bak›m› ile ilgili hasta e¤itimi
takip etmesi son derece önemlidir. Ayr›ca yaralar›n
temel olarak flu bafll›klar› içermelidir;
iyileflme flans›n› artt›rma, tekrarlamay› önleme ve
1. Kendi kendine ayak muayenesi (çoraplar,
bacak amputasyonlar› say›s›n› azaltmada multidi-
ayak derisi, parmak aralar›, t›rnak
muayenesi, ›s› kontrolü, his kontrolü, ayakkab›
kontrolü),
2. Ayak bak›m› (günlük ›l›k su ile y›kama, nas›r
sipliner yaklafl›m›n etkili oldu¤u unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1.
veya sertlik inceltme, parmak aralar›n›
2.
kuru tutma),
3. T›rnak bak›m› (özel bir makas ile t›rnaklar›n düz
kesilmesi, derin kesilmemesi, görme problemi
varsa yak›nlar›ndan destek al›nmas›),
3.
Abbas ZG., Archibald LK., (2007). Challenges for
management of the diabetic foot in Africa: doing
more with less. International Wound Journal 4(4):305-13.
Ay H., Y›ld›z fi. (2004). HBO tedavisi uygulanan diyabetik
ayak olgular›nda TcPO2 ve TcPCO2 ölçümünün takip kriteri
olarak de¤erlendirilmesi. Gülhane T›p Dergisi 46(1): 20-24.
Aydo¤an Ü., Akbulut H., Do¤aner Y.Ç., (2010). Diyabetik
ayak. TAF Preventive Medicine Bulletin, 9(4):375-382.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Balofl Törüner F., (2011). Diabetes Mellitus Tarama ve Tan›da
De¤iflen Nedir, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›
Anabilim Dal›, Endokrinoloji Bilim Dal›, Ankara, http://
www.tihud.org.tr/uploads/content/kongre/10/10.37.pdf.
Batk›n D., Çetinkaya F., (2005). Diabetes mellituslu hastalar›n
ayak bak›m› ve diyabetik ayak hakk›ndaki bilgi tutum ve
davran›fllar›. Sa¤l›k Bilimleri Dergisi 14(1) 6-12.
Boulton AJ., (1995). Why bother educating the multidisciplinary team and the patient the example of
prevention of lower extremity amputation in diabetes.
Patient Education Counselinng 26(1-3): 183-8.
Caymaz O., (2006). Perkütan koroner giriflimler ve diabetes
mellitus. Türk J Cardiol 9:74-79.
Cimflit M., (2007). Diyabetik ayak infeksiyonunda hiperbarik
oksijen tedavisi. Klimik 2007 XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 48-53.
Çapao¤lu ‹., Yenidünya M.O, Ünüvar N., (2001). Diyabetik
aya¤›n de¤erlendirilmesi. AÜTD 33: 39-42.
Demiraslan H., Karaca Z., Bayram F., (2008). Diyabetik ayak
ülserleri. Türkiye Klinikleri 1(1):44-55.
Erkan C., (2008). Diyabetik ayak yaras›nda hemflirelik bak›m›,
yara bak›m› ve tedavisi. Erdost fiK, Çetinkale O (Editörler), ‹.Ü
Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi, No: 67, Kas›m s: 95-101
Ertürk T., (2005). Diyabetik Hasta Bak›c›s›n›n Ö¤renim
Düzeylerinin, Diyabetik Ayak Yaras› Üzerine Etkisi, Uzmanl›k
tezi, ‹stanbul. http//:www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/
genel.../dr_turker_erturk.pdf - Benzer
Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves
A., (1998). Role of neuropathy and high foot pressures in
diabetic foot ulceration Diabetes Care 21(10): 1714–19.
Hampton S., (2006). Caring for the diabetic patient with a
foot ulcer. British Journal of Nursing 15(15): S22-7.
Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE,
Little RR, et al., (1998). Prevalence of diabetes, impaired
fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S.
adults: the Third National Health and Nutrition Survey 19881994. Diabetes Care 28: 518-24.
Hokkam EN., (2009). Assessment of risk factors in diabetic
foot ulceration and their impact on the outcome of the
disease. Primary Care Diabetes 3(4): 219-24.
Karg› E., (2010). Diyabetli hastada ayak bak›m› ve koruyucu
önlemler. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics
3(1): 83-7.
Kahveci R., (2010). Diyabetik ayak yaralar›na multidisipliner
yaklafl›m. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 3(1):18-20.
Lehto S, Rönnemaa T, Pyörala K, Laakso M., (1996). Risk
factors predicting lower extremity amputation in patients
with NIDDM. Diabetes Care 19(6): 607-12.
Mehmood K, Akhtar ST, Talib A, Talib A, Abbasi B,
Siraj-ul-Salekeen, Naqvi IH, (2008). Clinical profile and
management outcome of diabetic foot ulcers in a tertiary
care hospital. J Coll Physicians Surg Pak. 18(7): 408-12.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Oflar Z., Diyabetik Ayak, http://www.ctf.edu.tr/
anabilimdallari/pdf/517/Diyabetik_ Ayak.pdf. (Eriflim tarihi:
20.09.2010).
Örmen B, Türker N, Vardar ‹, Coflkun NA, Kaptan F, Ural S, El
S, Türker M., (2007) Diyabetik ayak infeksiyonlar›n›n klinik ve
bakteriyolojik de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi (Turkish
Journal of Infection) 21 (2): 65-69.
Poljieanin T, Pavlia-Renar I, Metelko Z, Coce F., (2005). Draft
program of prevention of diabetic foot development and
lower extremity amputation in persons with diabetes
mellitus. Diabetologia Croatica 34(2); 43-49.
Sie Essoh JB, Kodo M, Dje Bi Dje V, Lambin Y., (2009). Limb
amputations in adults in an Ivorian teaching hospital.
Nigerian Journal of Clinical Practice 12(3): 245-7.
Utafl S., Diabetes Mellitus’ta Ayak Yaralar› Bak›m› ve Tedavisi,
pdf, http:// www.dermaneturk.com/yara_online/diabetes_
mellitus.doc. (Eriflim tarihi. 20.09.2010).
Uluslar aras› Diyabet Federasyonu, Diyabet Sa¤l›k
Profesyonelleri ‹çin Uluslararas› E¤itim Rehberi, Uzun Dönem
Komplikasyonlar›, http:// www.idf.org/.../IDF_Curriculum_III7d_Kardiyovaskuler_Hastalik_TK.pdf.
Widatalla AH, Mahadi SE, Shawer MA, Elsayem HA, Ahmed
ME., (2009). Implementation of diabetic foot ulcer
classification system for research purposes to predict lower
extremity amputation. Internatioanal Journal of Diabetes
Developing Countries 29(1): 1-5.
Wilson DJ., (2005). Amputation and the diabetic foot:
learning from a case study. British Journal of Community
Nursing 10(12): S18-24.
Yapar N., (2007). Diyabetik ayak infeksiyonunda
antimikrobik tedavi, Klimik 2007 XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 56-60.
Yeflil S., Akinci B., Yener S., Bayraktar F., Karabay O.,
Havitcioglu H., Yapar N., Atabey A., Küçükyavafl Y.,
Çömlekçi A., Eraslan S., (2009). Predictors of amputation in
diabetics with foot ulcer: single center experience in a large
Turkish cohort. Hormones (Athens). 8(4): 286-95.
Younes NA, Albsoul AM, Awad H., (2004). Diabetic heel
ulcers: a major risk factor for lower extremity amputation.
Ostomy Wound Management 50(6): 50-60.
Yüksel A., (2008), Diyabetik ayak yaras›ndan korunma, yara
bak›m› ve tedavisi. Kartal Erdost fi., Çetinkale O (Editörler),
‹.Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi, No: 67, s: 101-105
Yüksel A., (2004), Diyabetik ayak yaras›ndan korunma. ‹.Ü
Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No: 67. s. 101–106.
Yüksel A., Diyabette Ayak Bak›m›, http:// www.tdhd.org/
dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer. (Eriflim tarihi: 25.09.2010).
Doç. Dr. Nimet OVAYOLU
[email protected]
Obezitede Güncel Yaklaflfl››mlar
Uzm. Hemfl. Azime KARAKOÇ KUMSAR1, Uzm. Hemfl. Feride TAfiKIN YILMAZ2, Prof. Dr. Nermin OLGUN3
1Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Program› Doktora Ö¤rencisi, ‹STANBUL
2S.B. ‹stanbul Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL
3Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL
Özet
Dünya genelinde obezite prevalans› pek çok ülkede belirgin bir flekilde
art›fl göstermekte ve pek çok sa¤l›k sorununu beraberinde getirmektedir.
Obezitenin etiyolojisinde besinler ile vücuda al›nan enerjinin harcanan
enerjiden fazla olmas›, yetersiz beslenme ve egzersiz önemli bir yere sahiptir. Bu nedenle obezite tedavisi; beslenme tedavisi, egzersiz tedavisi ve
davran›fl de¤iflikli¤i tedavisini içermekte olup, multidisipliner bir ekip ile sürdürülmelidir. Sa¤l›k e¤itimi ve dan›flmanl›k rolü ile hemflire, ideal vücut
a¤›rl›¤›n›n sa¤lanmas› ve sürdürülmesinde, düzenli fiziksel aktivite al›flkanl›¤›n›n sa¤lanmas›nda ve sa¤l›¤›n korunmas›nda obezite ile mücadelede
aktif görev almal›d›r. Bu makalede artan obezite prevalans› ile mücadelede, güncel tedavi yaklafl›m› olarak benimsenen sa¤l›kl› beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve davran›fl de¤iflikli¤i kazanman›n önemi ele al›nm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Obezite, Beslenme tedavisi, Egzersiz tedavisi, Davran›fl de¤iflikli¤i tedavisi
Summary
Current Approaches to Obesity Management
Throughout the world obesity prevalence shows a distinctive increase
in a great number of countries and hereby brings plenty of health issues.
Taking in more energy than body may consume, poor nutrition and exercise have an important role at the etiology of obesity. Therefore obesity
treatment includes nutritional therapy, exercise therapy and behavioural
change therapy and should carry on with a multidisciplinary team. With
a role of health educator and counselling, for assuring and sustaining ideal body weight, ensuring routine physical activity and protecting health,
nurse should take an active role fighting with obesity.
Key words: Obesity, Nutritional therapy, Exercise therapy, Behavioural
change therapy
Girifl
lans› erkeklerde %12.5, kad›nlarda %32; 2001-2002
Obezite, Latince “obesus” sözcü¤ünden türe-
y›l› 30 yafl kohortunda ise prevalans erkeklerde
mifltir. fiiflman karfl›l›¤› olarak kullan›lan “obesus”, iyi
%25.3, kad›nlarda %44.2 bulunmufltur (Onat ve
beslenmifl anlam›na gelir (Durukan, 2001).
fiansoy, 2009). Ülkemizin yedi farkl› co¤rafi bölge-
Obezite, besinler ile vücuda al›nan enerjinin
sinde 4264 bireyin kat›l›m›yla yap›lan çal›flmada,
harcanan enerjiden fazla olmas›ndan kaynakla-
obezite prevalans› %30.4 (erkeklerde %20.6, kad›n-
nan ve vücut ya¤ kitlesinin, ya¤s›z vücut kitlesine
larda %39.9), kilolu prevalans› %36.0 (erkeklerde
oranla artmas› ile karekterize kronik bir hastal›kt›r
%41.5, kad›nlarda %30.6) bulunmufltur (O¤uz, Te-
(Bulucu Altunkaynak ve Özbek, 2007). Dünya Sa¤-
mizhan, Abac› ve ark. 2008). Avrupa ile karfl›laflt›r›l-
l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan obezite, “sa¤l›¤› boza-
d›¤›nda Türk erkeklerinin Avrupal› erkeklerden flifl-
cak ölçüde vücutta anormal veya afl›r› ya¤ birik-
man olmad›¤›, kad›nlar›n ise Avrupa ortalamas›n›n
mesi” olarak tan›mlanmaktad›r (http://www.who.
epeyce üstünde bir oranda fliflman olduklar› orta-
int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html).
ya ç›km›flt›r (Y›lmaz, 2003).
Dünya genelinde obezite prevalans› pek çok ül-
Obezitenin oluflmas›nda yetersiz fiziksel aktivite,
kede belirgin bir flekilde art›fl göstererek epidemi
afl›r› ve yanl›fl beslenme al›flkanl›klar›, yafl, cinsiyet,
halini almaktad›r (Wahba and Mak, 2007). 2008 y›-
e¤itim düzeyi, sosyo – kültürel etmenler, gelir duru-
l›nda dünyada, 200 milyon erkek ve yaklafl›k 300
mu, hormonal ve metabolik etmenler, psikolojik
milyon kad›n obezdir (http://www.who.int/medi-
problemler, sigara – alkol kullanma durumu, evlilik,
acentre/factsheets/fs311/en/ index.html). Epide-
do¤um say›s› ve do¤umlar aras› süre, kullan›lan ba-
miyolojik veriler, geçti¤imiz 20 y›lda, afl›r› kilo ve
z› ilaçlar (antidepresanlar) ve genetik risk faktörleri-
obezitenin ABD, Avrupa ve hatta pek çok gelifl-
dir (Bulucu Altunkaynak ve Özbek, 2007; In-Iw and
mekte olan ülkede iki - üç kat›na ç›kt›¤›n› göster-
Biro, 2011; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol
mektedir (Flegal, Carroll, Ogden et al. 2002; Skid-
Program›, 2010).
more and Yarnell 2004). ABD’de 1980-2002 y›llar›
Obezite maliyeti oldukça yüksek bir sa¤l›k soru-
aras›nda 20 yafl ve üzeri yetiflkinlerde obezite pre-
nudur (Obesity Assessment and the evulation of
valans› iki kat›na, 6-19 yafl aras› çocuk ve adöla-
obesity prevention and management pragrams,
sanlarda fazla kilolu prevalans› üç kat›na yüksel-
2006). Obezite ile ilgili sa¤l›k problemlerinin art›fl›
mifltir (Ogden, Carrol, Curtin et al. 2006). Ülkemizde
büyük ekonomik maliyetleri ve artan sa¤l›k harca-
de TURDEP çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre kad›nlar-
malar› da beraberinde getirmektedir (Wamp,
da %29.9, erkeklerde %12.9, genelde ise %22,3 dü-
2009). Geliflmifl ülkelerde insanlar zay›flama salon-
zeylerinde obezite prevalans› tespit edilmifltir (Sat-
lar›na, düflük kalorili yiyeceklere ve zay›flama hap-
man, Y›lmaz, fiengül ve ark. 2002). Ocak – Haziran
lar›na milyarlarca dolar harcamaktad›rlar (Taze ve
2010 tarihleri aras›nda gerçeklefltirilen TURDEP II ça-
Akkoyunlu, 2010).
l›flmas›n›n sonuçlar›nda ise, TURDEP-I den itibaren
Obezite, insülin direnci, tip 2 diyabet, hipertansi-
geçen 12 y›ll›k süreçte obezite s›kl›¤› %44 oran›nda
yon, koroner arter hastal›¤›, hiperlipidemi, hiperti-
artm›fl, kad›nlarda kilo 6 kg, bel çevresi 6 cm, kalça
rigliseridemi, metabolik sendrom, safra kesesi has-
çevresi 7 cm, erkeklerde kilo 8 kg, bel çevresi 7 cm,
tal›klar›, baz› kanserler (kad›nlarda endometriyum,
kalça çevresi 2 cm artm›flt›r (Satman ve TURDEP-II
over ve meme kanseri, erkelerde kolon ve prostat
Çal›flma Grubu). TEKHARF çal›flmas›n›n 1999 y›l› ve-
kanseri), osteoartrit, ast›m, solunum zorlu¤u, ruhsal
rilerine göre, 30 yafl ve üzeri kiflilerde obezite preva-
sorunlar ve toplumsal uyumsuzlar gibi sa¤l›k sorun-
Obezitede Güncel Yaklafl›mlar
lar›na neden olmaktad›r (Dixon, 2010; Obesity As-
laboratuar çal›flmalar› kullan›lmaktad›r. Antropo-
sessment and the evulation of obesity prevention
metrik ölçümler, ucuz, kolay, uygulanabilir ve do¤-
and management pragrams, 2006; Türkiye Obezi-
ruluk oran› yüksek bir yöntem olup (Güler, Göne-
te ‹le Mücadele ve Kontrol Program›, 2010). Obezi-
ner, Altay ve ark. 2009), beslenme durumunun sap-
tenin ayr›ca, fiziksel, mental, psikososyal ve ekono-
tanmas›nda ve mortalite hakk›nda bilgi edinmemi-
mik sa¤l›¤› önemli derecede etkiledi¤i belirtilmekte
zi sa¤lar (fianl›er, 2005). Günümüzde obezitenin
olup, bir çok çal›flmada obez bireylerin yaflam ka-
de¤erlendirilmesinde en s›k kullan›lan antropomet-
litesinin düflük oldu¤unu vurgulamaktad›r (Dixon,
rik yöntem olan Beden Kitle ‹ndeksi (BK‹), kilogram
2010).
cinsinden a¤›rl›¤›n metre cinsinden boyun karesine
Fazla kiloluluk ve obezite, dünyada 5. ölüm ne-
bölünmesi ile hesaplan›r (a¤›rl›k (kg) / boy (m)2
denleri aras›ndad›r (http://www.who.int/medi-
(Obesity Assessment and the evulation of obesity
acentre/factsheets/fs311/en/index.html). 1960 –
prevention and management pragrams, 2006).
1980 y›llar› aras›nda 50-64 yafl aras› Norveçli kad›n
DSÖ’ne göre, BK‹ 25 kg/m2’nin üzerinde olanlar faz-
ve erke¤in, beden kitle indeksi ile mortalite aras›n-
la kilolu, 30 kg/m2‘nin üzerinde olanlar ise obez ola-
daki iliflkinin incelendi¤i kohort çal›flmas›nda, be-
rak s›n›fland›r›l›r. Yetiflkinlerde obezitenin s›n›fland›r›l-
den kitle indeksi artt›kça mortalite riskinin artt›¤› da
mas› tablo 1’de gösterilmektedir.
belirtilmifltir (Obesity Assessment and the evulation
Obezite tan›mlamas›nda adipoz doku da¤›l›m›
of obesity prevention and management prag-
da önemlidir (Vazquez-Vela, Torres ve Tovar, 2008).
rams, 2006).
Son zamanlarda bel çevresi ölçümü kullan›m›n›n
abdominal ya¤ da¤›l›m›n› göstermede iyi ve daha
Obezitede tan› ve ölçüm yöntemleri
basit bir ölçüm oldu¤u kabul edilmektedir (Çolak,
Obezitenin de¤erlendirilmesinde pek çok yön-
2009; Karakoç, Taflk›n ve Olgun, 2009). Bel çevresi
tem kullan›lmaktad›r. Kullan›lan yöntemin güvenilir,
ile ilgili s›n›r de¤erler tablo 2’de yer almaktad›r.
tekrarlanabilir, ekonomik ve adipoziteyi belirleyici
Obezitenin de¤erlendirilmesinde, bel – kalça
olmas› gerekir (fianl›er, 2005). Vücutta bulunan ya¤
oran› da önemli bir ölçüttür. Kad›nlarda bel çevre-
miktar›n›n ölçümü için antromopetrik yöntemler ve
si / kalça çevresi oran› 0.8 ’den, erkeklerde 1.0’dan
yüksek olmas› obeziteyi iflaret et-
Tablo 1: Obezite s›n›flamas› ve efllik eden morbidite riski
mektedir (Kokino, Özdemir ve Zateri, 2006).
S›n›flama
Zay›f
Normal
Fazla kilolu
Obez
1. Derece Obez
2. Derece Obez
3. Derece Obez
BK‹ (kg/m )
≤18.5
18.5 – 24.9
25 – 29.9
≥30
30 – 34.9
35 – 39.9
≥40
2
Eflflllik eden morbidite riski
Düflük
Orta
Orta
Artm›fl
A¤›r
Çok a¤›r
Kaynak: Turgut, T. (2010). Obez kad›nlarda aerobik egzersizin kalp h›z›
de¤iflkenli¤ine etkisinin araflt›r›lmas›. Süleyman Demirel Üniversitesi
T›p Fakültesi Uzmanl›k Tezi, Isparta.
Obezitenin de¤erlendirilmesinde
özel bir kaliper ile ölçülen cilt kal›nl›¤› ölçümü de kullan›lmaktad›r. Triseps ortas› bölge erkeklerde 19 mm
üstü, kad›nlarda 30 mm üstü obez
olarak s›n›fland›r›l›r. Skapula alt› bölge erkeklerde 22 mm, kad›nlarda
27 mm üstü obez olarak s›n›fland›r›l›r. Bunun d›fl›nda biceps ve suprailiak bölge de ölçüm için kullan›labilir
(Karatafl, 2009).
Su alt› kilo ölçümü, K 40 izotop ölçümü, Dual
obez bireylerde 3-6 ay sonra istenen kilo verme he-
Enerji X-Ray Absorpsiyometri (DEXA), bilgisayarl› to-
defi (6 ayda %10 dan az) gerçekleflmezse ve BK‹>
mografi, manyetik rezonans görüntüleme, çoklu
30 kg/m2 ise düflünülmelidir (Gülcan ve Özkan,
kompartmanl› modeller ve hava yer de¤iflimi obe-
2006).
zite tan›mlamada kullan›lan laboratuar yöntemleridir (Karatafl, 2009).
Obezite tedavi program› hekim, hemflire, diyetisyen, klinik psikolog, fizyoterapist ve aile iflbirli¤ini
temel alan bir ekip çal›flmas›n› gerektirir (Güler ve
Obezite tedavisi
ark. 2009; Kutluay Merdol 2003).
Obezite neden oldu¤u çeflitli sa¤l›k sorunlar› nedeni ile tedavi edilmesi zorunlu bir hastal›kt›r (Güler
Beslenme tedavisi
ve ark. 2009). Tedavide amaç; gerçekçi bir vücut
‹deal kilonun korunabilmesi için kiflinin harcana-
a¤›rl›¤› kayb› hedeflenerek, morbidite ve mortalite
bilece¤i kadar enerji almas› gerekmektedir. Kifli
risklerini azaltmak, bireye yeterli ve dengeli bir bes-
harcayabilece¤inden fazla enerji içerecek flekilde
lenme al›flkanl›¤› ile düzenli fiziksel aktivite al›flkanl›-
beslenirse kilo almaya bafllar (http://www.memori-
¤› kazand›rmak ve yaflam kalitesini art›rmakt›r (Tür-
al.com.tr/haberler/memorial-obezite-tedavi-mer-
kiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol Program›,
kezi-acildi/). Obez kiflide beslenme tedavisinde
2010). Obez bireylerde vücut a¤›rl›¤›n›n ortalama
amaç kiflinin harcad›¤›ndan daha az enerji al›m›n›
%10 kayb›; diyabet ile iliflkili mortalitede %30 azal-
sa¤lamak üzere, bireye özgü bir diyet program›n›
ma, obezite ile iliflkili ölümlerde %40’a varan oran-
temel almaktad›r. Yanl›fl planlanm›fl bir diyet prog-
larda azalma, sistolik kan bas›nc›nda %10 ve dias-
ram› obezitenin katk›da bulundu¤u sa¤l›k sorunla-
tolik kan bas›nc›nda %20 azalma, açl›k kan glikozu
r›ndan daha önemli bir durum halini alabilmekte-
%50 azalma, kolesterolde %10 ve trigliseridlerde
dir. Verilen kilolar›n anlaml› olmas› ve kal›c› bir kilo-
%30 azalma, HDL kolesterolünde %8 artma göster-
dan bahsedilebilmesi için en az iki y›l korunmas›
mektedir (Yetkin ve Çimen, 2010).
gerekmektedir. Obez kiflilerde artan vücut a¤›rl›¤›-
Obez bireyin tedavi program›; beslenme teda-
n›n tümünün, vücut ya¤› art›fl› olmad›¤› ve ya¤s›z
visi, egzersiz ve davran›fl de¤ifltirme tedavisi olmak
vücut kitlesinin de art›fl› oldu¤u bilinmektedir. Vü-
üzere üç temel program› içermektedir (Güler ve
cutta artan kilolar›n bir k›sm›n›n ya¤s›z vücut kitlesi
ark. 2009; Kutluay Merdol 2003). Farmakolojik ya
oldu¤unu göz önüne almak diyetin enerji düzeyini
da cerrahi tedavi yaflam tarz› de¤iflikli¤i uygulanan
belirleme aç›s›ndan önem kazanmaktad›r (Kutluay
Merdol, 2003). Obez kifliler h›zl› kilo vermek ad›na
Tablo 2: Yetiflkinlerde cinsiyete özgü
bel çevresi risk noktalar›
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
Risk
Uyar› s›n›r›
≥94
≥80
Yüksek risk
Eylem s›n›r›
≥102
≥88
flok diyet listeleri uygulayarak kendilerini k›s›r bir
döngünün içinde bulabilmektedir. A¤›rl›k kaybeden kiflilerin ancak %5’i kaybettikleri a¤›rl›¤› koruyabilmektedir (Akbulut ve Rak›c›o¤lu, 2010). Al›nan
kaloriyi günlük 100 kcal azaltmak y›lda 5 kg kayb›na, 1000 kcal azaltmak haftada 1 kg kayb›na yol
açar. Genellikle günlük kalori al›n›m›n› 500-1000
Kaynak: Çolak, R. (2009). Obezite epidemiyolojisidiyabet ile iliflkisi. H. Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.),
Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl.
kcal azalt›lmas› önerilir. Obezite tedavisinde h›zl› kilo vermek yerine yavafl ama istikrarl› kilo verilmeli
ve verilen kilonun kal›c›l›¤› sa¤lanmal›d›r. Genelde
önerilen hedef, 6 ay içerisinde bafllang›çta ki kilo-
cu, toplam enerji tüketim miktar› azalmakta ve tok-
nun %10’u kadar kilo vermektir (Avflaro¤lu, 2009).
luk hissinin oluflmas›nda olumlu etki sa¤lanm›fl ol-
Y›lmaz’›n (2003) 20 kad›n›n dahil edildi¤i çal›flma-
maktad›r. Diyette protein kayna¤› olarak özellikle
s›nda bireylerin beslenme profilleri de¤erlendirilmifl,
bal›k, kümes hayvanlar›, az ya¤l› k›rm›z› et, az ya¤l›
günlük tutulmas› sa¤lanm›fl ve ayda en az iki defa
süt ürünleri ve kurubaklagillerden tercih edilmesi
olmak üzere uygulamal› e¤itim anlat›lm›fl olup;
önerilmektedir. Diyette posan›n artt›r›lmas› da kilo
a¤›rl›k, BK‹ ve Bel/Kalça oranlar› aras›ndaki bafllan-
al›m›n›n önlenmesi ve kilonun korunmas›nda
g›ç, diyet tedavisi sonucu ve diyet tedavisinden 1
önemli bir role sahiptir (Akbulut ve Rak›c›o¤lu,
y›l sonraki de¤iflimler istatistiksel olarak anlaml› bu-
2010). Rolland, Hession, Murray ve ark. (2009) ran-
lunmufltur.
domize çal›flmas›nda BK‹≥35 kg/m2 olan 72 obez
hasta, düflük karbonhidratl›/yüksek proteinli diyet
Diyette yer alan besin gruplar›
grubu (BK‹: 41.63 kg/m2) ve ticari ürün içeren düflük
Obeziteden tek bir diyet bilefleni sorumlu tutul-
kalorili diyet grubu (BK‹:46.0 kg/m2) olarak 2 gruba
mayarak diyetin bir bütün olarak ele al›nmas› ge-
ayr›lm›fl ve yaklafl›k 9 ay süreli olarak takip edilmifl-
rekmektedir Yeterli ve dengeli beslenme için süt
lerdir. 3 ayda düflük karbonhidratl›/yüksek protein-
grubu, yumurta-et-kurubaklagil grubu, sebze ve
li diyet grubunun BK‹:40.6 kg/m2, 9. ayda BK‹:40.9
meyveler, ekmek ve tah›l grubu, ya¤ ve fleker ol-
kg/m2; ticari içerikli düflük kalorili diyet grubunun ise
mak üzere 5 temel besin grubunda yer alan besin-
3. ayda BK‹:41.8 kg/m2, 9. ayda BK‹:40.3 kg/m2 ola-
lerden önerilen miktarda tüketilmelidir (Akbulut ve
rak bulunmufl olup, ticari üründe anlaml› bir farkl›l›k
Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer, Köksal ve Erbafl,
tespit edilmemifltir.
2009).
Yüksek ya¤ içerikli diyet tüketimi, diyetin basit
Beslenme tedavisinde temel ilkeler
karbonhidrat oran›n›n yüksek olmas›, fazla al›nan
Obez kiflinin beslenme tedavisinde
enerjinin vücutta ya¤a dönüfltürülüp depolanma-
temel amaçlar;
s› vücut a¤›rl›¤›n›n art›fl›na neden olmaktad›r.
1. Vücut a¤›rl›¤›n› hedeflenen düzeye indirmek
Ö¤ün atlamak, ö¤ün aralar›nda ya¤l›-karbonhid-
2. Kiflinin günlük besin ihtayac›n› yeterli ve
ratl› besinlerin tüketimi, h›zl› yemek, afl›r› alkol tüketimi de obezitenin oluflma aflamas›na önemli bir
katk›ya
sahiptir
(http://www.e-kutupha-
ne.teb.org.tr/pdf/ mised/mised_may10/16.pdf,).
dengeli bir flekilde karfl›lamak
3. Kifliye do¤ru beslenme al›flkanl›klar›n›
kazand›rmak
4. Hedef vücut a¤›rl›¤›na ulafluld›¤›nda kilo
Bu ba¤lamda ideal kiloya ulaflma ve ulafl›lan kilo-
kontrolünü sa¤lamakt›r (Akbulut ve
nun kontrolünde, tüketilen ya¤ miktar›n›n azalt›l-
Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer ve ark. 2009).
mas› ve enerji tüketiminin s›n›rland›r›lmas› gerekti¤i
Enerji içeri¤i; kiflinin enerji al›m› haftada 0.5-1.0
çal›flmalarla desteklenmektedir. Afl›r› ya¤ tüketimi
kg a¤›rl›k kayb› hesaplanarak azalt›lmal›d›r. Kiflinin
ile gere¤inden fazla enerji al›m› söz konusu iken,
günlük ihtiyac› olan enerjinin 500-1000 kkal’lik azal-
basit karbonhidratl› besinlerin afl›r› tüketimi sonu-
t›lmas› ile bu kay›p sa¤lanabilir. Önerilen enerji mik-
cu da karaci¤er ve adipoz dokuda trigliserit sen-
tar›n›n kiflinin bazal metabolizma h›z›n›n alt›nda ol-
tezi ve depolanmas› artmaktad›r (Akbulut ve Ra-
mamas›na dikkat edilmelidir.
Protein içeri¤i; Günlük enerjinin yaklafl›k olarak
k›c›o¤lu, 2010).
Yeterli ya da yüksek proteinli bir beslenme sonu-
%15-20’si proteinlerden gelmeli ve daha çok kali-
nan fiziksel aktivitelerdir (Karatafl, 2009). Düzenli
teli protein kaynaklar› kullan›lmal›d›r.
Ya¤ içeri¤i; günlük enerjinin yaklafl›k %25-30’u
olarak yap›lan fiziksel aktivite kemik yo¤unlu¤unun
ya¤lardan sa¤lanmal›d›r. Ya¤da eriyen vitaminle-
artmas›na, vücut ya¤ miktar›n›n azalmas›na, kas
rin (A, D, E, K vitaminleri) vücutta kullan›m›n› sa¤la-
kitlesinin ve bazal metabolizma h›z›n›n artmas›na
mak için diyetin ya¤ miktar› çok azalt›lmamal›d›r.
yard›mc› olurken, obezite, hipertansiyon, diyabet,
Karbonhidrat içeri¤i; günlük enerjinin %55-60’›
karbonhidratlardan sa¤lanmal›d›r. fieker gibi
koroner kalp hastal›¤› gibi kronik hastal›klar›n oluflmas›n› da önlemektedir (fianl›er, 2005). Felber, Ac-
basit karbonhidratlar›n tüketimi azalt›larak tam
kermann-Liebrich, Schindler ve ark. (2008) SAPAL-
tah›l ürünleri, kurubaklagiller gibi kompleks karbon-
DIA (Swiss Kohort Study on Air Pollution and Lung
hidrat kayna¤› besinlerin tüketimi artt›r›lmal›d›r.
Diseases in Adult) çal›flmas›nda, fiziksel aktivitenin
Posa; günlük 25-30 g posa al›m› yeterlidir. Sebze
ve meyveler, kurubaklagiller, tam tah›l ürünleri, kepekli ürünler önerilen do¤al posa kaynaklar›d›r.
obeziteye ba¤l› bozulan kalp h›z› de¤iflkenli¤i üzerine olumlu etkileri oldu¤unu göstermifllerdir.
Egzersiz programlar›, kiflinin yafl›na, kiflisel seçim-
Su; günlük en az 2 litre su tüketilmelidir. Yemek
lerine sa¤l›k ve fiziksel durumlar›na uygun olarak bi-
öncesi, s›ras› ve sonras›nda bol s›v› içilmesi tokluk
reysel olarak planlanmal›d›r. Sedanter bir yaflam
hissi oluflmas› ve kab›zl›¤›n önlenmesi aç›s›ndan
tarz›na sahip obez bireyler için en iyi bafllang›ç yü-
önem tafl›maktad›r.
rüyüfltür. Bafllang›ç olarak haftada 3 kez yap›lan
Tuz; iyotlu tuz kullan›lmal› ve tüketim miktar›
<5g/gün olmal›d›r.
30-45 dakikal›k egzersizler önerilir. En iyi kilo kayb›n›n 200 dakika ve fazla süreyle yap›lan egzersizler
Alkol; önerilmemektedir ancak, kifli al›flkanl›¤›n-
oldu¤u belirtilmektedir (fiahin, 2009).
dan vazgeçemiyor ise tüketim miktar› içerdi¤i
Obez bireylerde ya¤ oksidasyonunu art›rmak
enerji miktar› hesaplanarak günlük almas› gereken
için 30 dakikadan fazla süren, %65 oran›nda max
enerjiden ç›kar›lmal›d›r. Afl›r› alkol tüketimi insülin di-
oksijen kapasitesini (VO2max) sa¤layan ve hafta-
renci geliflmesine, plazma trigliserid düzeyi ve kan
da en az 5 gün s›kl›kla yap›lan egzersizlerin optimal
bas›nc› artfl›na neden olabilmektedir.
verimli oldu¤u bildirilmektedir (Kokino ve ark. 2006).
Ö¤ün say›s›; ara ö¤ün atlad›¤›n›zda kan flekeri
Ya¤ dokusundaki kayb› sa¤lamak için egzersiz
dengeniz bundan olumsuz etkilenebilir ve bu du-
program›n›n en az 2 ay süre ile devam etmesi;
rum al›flkanl›k haline geldi¤inde, hem sonraki
a¤›rl›k kayb›n›n kal›c›l›¤›n› sa¤lamak için de egzersi-
ö¤ünde besin tüketimi artar, hem de uzun süreli
zin yaflam boyu sürdürülmesi gereklidir (Stubbs,
açl›k sonras› vücut bir sonraki ö¤ünü depolama
Sepp, Hughes et al. 2002).
e¤ilimi gösterir ve metabolizma da yavafllar. Bu
Asansör yerine merdivenlerin kullan›lmas›, ara-
nedenle 3 ana ö¤ün ve 3 ara ö¤ün olacak flekilde
ba yerine yürünmesi ve bisiklete binilmesi, araba-
önerilen günlük besin tüketimi ayarlanmal›d›r (Ak-
n›n bina girifllerine uzak park edilmesi gibi aktivite-
bulut ve Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer ve ark.
ler kilo kayb›n›n korunmas›nda basit önerilerdir (fia-
2009; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol
hin, 2009). Tablo 3’te günlük yaflam aktiviteleri s›ra-
Program›, 2010).
s›nda harcanan kalori de¤erleri verilmektedir.
Üniversite ö¤rencilerinin kat›l›m› ile gerçeklefltiri-
Egzersiz tedavisi
len bir çal›flmada, ö¤rencilerin %8.5’inin obez ola-
Egzersiz; sa¤l›k ve fiziksel form düzeylerini gelifltir-
rak belirlendi¤i, obez ö¤rencilerin fiziksel aktivite
mek amac›yla belli bir plan çerçevesinde uygula-
düzeyinin, normal a¤›rl›¤a sahip ö¤rencilerden az
oldu¤u belirtilmifltir (Soyuer, Ünalan ve Elmal›,
lar› kazanmak zorunda olmalar›ndan kaynaklan-
2010).
maktad›r (Erge, 2003). Uyaran kontrolü, kendi ken-
Erbafl (2007) çal›flmas›nda da, 54 obez kad›na,
dini gözlemleme, alternatif davran›fl gelifltirme, pe-
6 ay boyunca aerobik nitelikli egzersiz program› uy-
kifltirme-kendi kendini ödüllendirme, biliflsel yeni-
gulat›lm›fl ve 6. ay›n sonunda obez kad›nlar›n
den yap›lanma ve sosyal destek davran›fl tedavisi-
BK‹’nde ortalama %4.84’lük bir azalma tespit etmifl-
nin bileflenlerini oluflturur (Foster, Makris and Bailer,
tir. Baflka çal›flmalarda da düzenli olarak uzun sü-
2005; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol
reli yap›lan egzersizlerin vücut a¤›rl›¤› ve BK‹’ni
Program›, 2010).
azaltt›¤› belirtilmektedir (Amano, Kanda ve Marita-
de¤iflikli¤i tedavisinin süresinin en az 16 hafta, te-
ni, 2001; Mertens, Kavanagh, Campbell et al.
davi sonras›nda a¤›rl›¤›n korunma süresinin ise en
1998).
az 1 y›l olmas› gerekti¤i belirtilmektedir (Erge, 2003).
Yap›lan çal›flmalarda davran›fl
Davran›fl de¤iflikli¤inin temelini oluflturmada
Davran›fl de¤iflikli¤i tedavisi
önemli bir faktör olan sa¤l›k e¤itimi ve dan›flmal›k,
Son y›llarda oldukça önem kazanan davran›fl
hemflirenin en önemli rollerinden biridir. Obez bi-
de¤iflikli¤i tedavisinin uyguland›¤› alanlar›n bafl›n-
reyler, uzun süreli kilo kontrolü yönünden cesaret-
da obezite ve yeme davran›fl› bozuklu¤unun teda-
lendirilmeli ve devaml›l›¤› sa¤lamak için e¤itilmeli-
visi gelmektedir. Obezite tedavisinde, davran›fl de-
dirler. Obez bireylerde ideal vücut a¤›rl›¤›n›n sa¤-
¤iflikli¤i tedavisinin vazgeçilmez olma nedeni, bi-
lanmas› ve korunmas›; beslenme yönetimini, dü-
reylerin obeziteye yol açan hatal› al›flkanl›klar›n-
zenli fiziksel aktivite al›flkanl›¤›n›n kazand›r›lmas›n›
dan vazgeçmek ve onlar›n yerine do¤ru davran›fl-
ve sürdürülmesini, sa¤l›¤›n korunmas›n›, aile ve ekip
ile iflbirli¤i sürecini gerekli k›lmaktad›r (Güler
ve ark, 2009). Al›c› ve P›nar’›n (2008), obez
Tablo 3: Günlük yaflam aktiviteleri
s›ras›nda harcanan kalori de¤erleri
1 saatlik sürede harcanan kalori
Uyku
Yatakta dinlenme
Giyinme soyunma vs.
Oturarak vakit geçirme
Ayakta ev iflleri
Yavafl yürüme
H›zl› yürüme
E¤ilip do¤rularak yap›lan ifl
(bahçe, tarla)
Tenis oynama, yer kazma
Koflma
Bisiklete binme
Ev iflleri (silme süpürme)
hastalara verilen hemflire e¤itiminin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmas›nda, deney
Kad›n
62-63
71-77
110-128
91-88
95-210
120-210
286-308
Erkek
52-53
80-88
80-88
70-77
150-166
100-190
220-242
280-311
351-375
455-490
227-245
162-175
215-236
297
350-385
175-192
125-137
Kaynak: Kokino, S., Özdemir, F., Zateri, C. (2006). Obezite ve fiziksel
t›p yöntemleri. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, 23(1), 47-54.
grubundaki obez bireylerin ortalama 6.7 kg
kaybettikleri, BK‹ 1.87 kg/m_ azalma oldu¤u,
bunun sonucunda da verilen e¤itimin obez
bireylerin metabolik ve psikolojik parametreler ile yaflam kalitelerini olumlu yönde etkiledi¤i saptanm›flt›r.
Obez bireylerde davran›fl de¤iflikli¤i sürecinde ruhsal sorunlar gibi obeziteye neden olabilecek faktörlerden de kaç›nmak gerekir.
Sa¤l›¤›n korunmas›, sürdürülmesi ve yükseltilmesinde bireyi fizyolojik, psikolojik ve sosyal
yönüyle bir bütün olarak ele alan hemflirelerin, bireylerde obeziteye neden olabilecek
stresi ve strele bafl etme yöntemlerini de¤erlendirerek, bireyleri bu yönde bilgilendirmeleri son derece önemlidir (Bal, Özgür ve Ba-
bacan Gümüfl, 2006).
Barthelemy, JC., Brandli, O., Gold, DR., Knöpfli, B.,
Probst-Hensch, NM., Roche, F., Tschopp, JM., von
Sonuç olarak; toplumsal e¤itim faaliyetleriyle
Eckardstein, A., Gaspoz, JM. (2008). Effect of physical
obezite ve neden oldu¤u sa¤l›k sorunlar›na yönelik
activity on heart rate variability in normal weight,
bilinçlendirmenin sa¤lanmas› amac› ile obezitenin
erken yaflta belirlenmesi ve oluflabilecek sa¤l›k sorunlar›n›n erken dönemde çözümlenmesi gerek-
overweight and obese subjects: result from the sapaldia
study. Eur J Appl Physiol , 104, 557-565.
13.
Prevalance and trends in obesity among US adults, 1999-
mektedir. Obezitenin bir ekip çal›flmas› gerektirdi¤i
unutulmayarak; hemflire, hekim, diyetisten, fizyote-
2000 (Electronic version). JAMA, 288, 1723-1727.
14.
dir.
M., P›nar, R. (2008). Obez hastalara verilen e¤itimin
etkinli¤inin de¤erlendirilmesi. Hemflirelikte Araflt›rma
Hizmetleri Dergisi. 4(10), 165- 181.
17.
and autonomic nervous system activity in obese ›ndividuals.
Avflaro¤lu, AB. (2009). Obez hastalarda diyet, egzersiz ve
antiobezite ilaç uygulamalar›n›n oksidan stres ve
Hemflirelik Forumu 1(1), 14-21.
19.
Ankara.
5.
Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k Tezi, Manisa.
20.
Yüksekokulu Dergisi, 10(3), 20-28.
6.
47-54.
21.
Metabolism, 2, 33-38.
22.
Büyüktuncer, Z., Köksal, G., Erbafl, T. (2009). Metabolik
long–term fat loss in the obese cardiac patient. The Journal
of Sports Medicine and Physical Fitness, 38(4), 310–316.
23.
reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl.
9.
Review 2006. Inserm. French National Institute of Health And
Çolak, R. (2009). Obezite epidemiyolojisi-diyabet ile iliflkisi. H.
Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.), Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce
Medical Research.
24.
obesity in the United States, 1999-2004. (Electronic version).
obezite üzerine etkisinin de¤erlendirilmesi. Uzmanl›k Tezi,
Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara.
10.
JAMA, 295, 1549-1555.
25.
obesity: an alarming challenge for cardio-metabolic risk in
egzersizlerin fiziksel ve fizyolojik etkileri. Gazi Üniversitesi
11.
Erge,S. (2003). Obezitede diyet tedavisini destekleyen
davran›flsal tedavi. Turkish Journal of Endocrinology and
Metabolism, 2, 75-82.
12.
Felber, DD., Ackermann –Liebrich, U., Schindler, C.,
O¤uz, A., Temizhan, A., Abac›, A., Kozan, Ö., Erol, Ç.,
Öngen, Z., Çelik, fi. (2008). Obesity and abdominal
Erbafl, Ü. (2007). Orta yafl obez bayanlara yönelik kalistenik
Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Ankara.
Ogden, CH., Carroll, MD., Curtin, LR., McDowel, MA., Tabak,
CJ., Flegal KM. (2006). Prevalence of overweight and
Durukan, P. (2001). Fiziksel aktivite ve psikososyal faktörlerin
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve
Obesity. Assessment and the evulation of obesity
prevention and management pragrams. Collective Expert
sendrom ve diyet. Endokrinolojide Diyalog, 6, 220-225.
8.
Mertens, DJ., Kavanagh, T., Campbell, RB., Shephard, RJ.
(1998). Exercise without dietary restriction as a means to
nedenleri ve tedavi seçenekleri. Dicle T›p Dergisi, 34 (2),
7.
Kutluay Merdol, T. (2003). Obezitede diyet tedavisi temel
ilkeleri ve e¤itim. Turkish Journal of Endocrinology and
Bulucu Altunkaynak, ZB., Özbek, E. (2007). Obezite:
144-149.
Kokino, S., Özdemir, F., Zateri, C. (2006). Obezite ve fiziksel t›p
yöntemleri. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, 23(1),
Bal, Ö., Özgür, G., Babacan Gümüfl, A. (2006). Obez
bireylerin stresle bafla ç›kma yöntemleri. C. Ü. Hemflirelik
Karatafl, S. (2009). Obez hastalarda vitamin D düzeyi ve
Metabolik Sendrom ile iliflkisi. Celal Bayar Üniversitesi T›p
antioksidan savunma mekanizmalar› üzerindeki etkileri.
Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi,
Karakoç Kumsar, A.,Taflk›n, F., Olgun, N.(2009). Sa¤l›kta
tehlike: Obezite, Diyabet Obezite. Hipertansiyonda
Medicine Science in Sports Exercise, 33(8), 1287-1291.
4.
In-Iw, S., Biro, FM. (2011). Adolescent women and obesity.
Pediatr Adolesc Gynecol, 24, 58-61.
18.
Gelifltirme Dergisi, 2, 32-47.
Amano, M., Kanda, T., Maritani, T. (2001). Exercise training
Güler, Y., Gönener, D., Altay, B., Gönener, A. (2009).
Adölesanlarda obezite ve hemflirelik bak›m›. F›rat Sa¤l›k
Akbulut, G., Rak›c›o¤lu, N. (2010). fiiflmanl›¤›n beslenme
tedavisinde güncel yaklafl›mlar. Genel T›p Dergisi, 20(1),
3.
Gülcan, E., Özkan, A. (2006). Obezite. Dumlup›nar
Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 10, 185-194.
35-42.
2.
82(1), 230-235.
15.
16.
Kaynaklar
1.
Foster, GD., Makris, AP, Bailer, BA. (2005). Beahvioral
treatment of obesity. American Journal of Clinical Nutrition,
rapist ve psikologtan oluflan bir multidisipliner ekip
ile artan obezite prevalans› ile mücadele edilmeli-
Flegal, KM., Carroll, MD., Ogden, CL., Johnson, CL. (2002).
Turkish adults. Anadolu Kardiyoloji Dergisi, 8, 401-406.
26.
Onat, A., Sansoy, V. (2009). Türk eriflkinlerinde obezite,
abdominal obezite, belirleyicileri ve sonuçlar›. A. Onat (Ed.),
TEKHARF, Türk Halk›n›n Kusurlu Kalp Sa¤l›¤›. ‹stanbul: Figür
Grafik ve Matbaac›l›k Tic. Ltd., 106-118.
27.
Rolland, C., Hession, M., Murray, S., W›se, A., Brom, L. (2009).
Randomized clinical trial of standart dietary treatment
Dergisi, 25(3), 47-73.
36.
cinsiyet, yafl, medeni durum ve e¤itim düzeyi bak›m›ndan
lighterlife programme in the management of obesity.
obeziteyi etkileyen faktörler. Seçuk Üniversitesi Beden E¤itimi
Journal of Diabetes, 1, 207-217.
28.
29.
ve Spor Bilim Dergisi, 12(3), 214-218.
Sa¤l›k Bakanl›¤› TSHGM. (2010). Türkiye Obezite (fiiflmanl›k) ‹le
37.
de¤iflkenli¤ine etkisinin araflt›r›lmas›. Süleyman Demirel
Satman, ‹., Y›lmaz, T., Sengül, A., Salman, S., Salman, F.,
Üniversitesi T›p Fakültesi Uzmanl›k Tezi, Isparta.
38.
Karfl›da¤, K., Kalaca, S., Özcan, C., King, H. (2002).
Population-based study of diabetes and risk characteristics
and Metabolism, 2, 83-85.
40.
adipose tissue as endocrine organ and its role in obesity.
üstü). 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma
Archives of Medical Research, 39, 715-728.
41.
Skidmore, PML., Yarnell, JWG. (2004). The obesity epidemic:
disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2, 550-562.
42.
825.
Wamp, Z. (2009) Creating a culture of movement :
Soyuer, F., Ünalan, D., Elmal›, F. (2010). Normal a¤›rl›kl› ve
the benefits of promoting physical activity in schools and
obez üniversite ö¤rencilerinde fiziksel aktivite. Uluslararas›
the workplace. American Journal of Preventive Medicine,
‹nsan Bilimleri Dergisi, 7(2), 862-872.
36, 55-56.
Stubbs, RJ., Sepp, A., Hughes, DA., Johnstone, AM., King, N.,
43.
Horgan, G., Blundell JE. (2002). The effect of graded levels
of exercise on energy intake and balance in free-living
fiahin, ‹. (2009). Fizik aktivite, obezite ve tip 2 diyabet. H.
Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.), Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce
http://www.e-kutuphane.teb.org.tr/pdf/mised/mised_
may10/16.pdf (Eriflim Tarihi: 14.03.2011)
44.
women. International Journal of Obesity, 26:866-869.
34.
Wahba, IM., Mak, RH. (2007). Obesity and obesity-initiated
metabolic syndome: mechanistic links to chronic kidney
prospects for prevention. Qxford Journal Medicine, 97, 817-
33.
Vazquez-Vela, ME., Torres, N., Tovar, AR. (2008). White
Epidemiyoloji (TURDEP II) Çal›flmas› Genel Sonuçlar› (20 yafl
Hastal›klar› Kongresi, TURDEP Paneli, 13-17 Ekim, Antalya.
32.
Y›lmaz, M. (2003). Beslenme e¤itiminin obez hastalarda
a¤›rl›k kayb› üzerine etkisi. Turkish Journal of Endocrinology
(TURDEP). Diabetes Care, 25(9), 1551-1556.
Satman ,‹., TURDEP-II Çal›flma Grubu (2010). Türkiye Diyabet
Yetkin, ‹., Çimen, AR. (2010). Obezite ve güncel tedavi
yöntemleri. Mised, 23–24, 68-77.
39.
in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study
31.
Turgut, T. (2010). Obez kad›nlarda aerobik egzersizin kalp h›z›
Mücadele ve Kontrol Program› (2010-2014). Ankara.
Uygur, S., Bastar, I., Tütüncü, Y., Sargin, M., Dinccag, N.,
30.
Taze, M., Akkoyunlu, Y. (2010). Üniversite çal›flanlar›nda
versus a low-corbonhydrate/high pretein diet or the
http://www.memorial.com.tr/haberler/memorial-obezitetedavi-merkezi-acildi/ (Eriflim Tarihi:14.03.2011)
45.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/in
dex.html (Eriflim: 20.03.2011).
reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl.
35.
fianl›er, N. (2005). Gençlerde biyokimyasal bulgular,
antropometrik ölçümler, vücut bileflimi, beslenme ve fiziksel
aktivite durumlar›n›n de¤erlendirilmesi. Gazi E¤itim Fakültesi
Uzm. Hemfl. Azime KARAKOÇ KUMSAR
[email protected]
Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan
Bireylerde Kalp Hastal›¤› Risk Faktörleri
S›d›ka O⁄UZ1, Hicran Y›LDIZ2, Nermin OLGUN3
1Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ISTANBUL
2Uluda¤ Üniversitesi Sa¤l›k Yüksek Okulu Görükle Kampüsü, BURSA
3Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL
Özet
Sigara, hareketsizlik, sa¤l›ks›z beslenme, stres, yüksek kolesterol düzeyleri,
fazla kilolar, fleker hastal›¤›, yafl, cinsiyet ve genetik faktörler, kalp hastal›¤›na yakalanma riskini artt›r›r. Bu faktörlere yönelik do¤ru tutum ve davran›fllar›n gelifltirilmesi kalp hastal›klar›ndan korunmada oldukça önemlidir.
Amaç: Koroner kalp hastas› olan ve olmayan bireylerde kalp hastal›¤›
risk faktörlerine iliflkin tutumunu ve bunu etkileyen faktörleri belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Araflt›rma 120 birey üzerinde yap›ld›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan haz›rlanan anket formu arac›l›¤› ile topland›. Anket formu
“kalp hastal›¤› risk faktörleri” ve sosyo-demografik özellikleri içeren sorulardan oluflmaktad›r. Risk faktörleri; yafl, beden kitle indeksi, bel kalça oran›,
egzersiz, beslenme, sigara, alkol, hipertansiyon, diyabet ve kal›t›m olmak
üzere 10 adet risk faktörü üzerinden de¤erlendirildi. Verilerin de¤erlendirilmesinde, SPSS 10.0 program› kullan›lm›fl ve veriler yüzdelik da¤›l›mlar, ortalamalar, ki-kare, kruskal-wallis testi ile de¤erlendirildi.
Bulgular: Yafl ortalamas› 53.71±13.27 olan olgular›n, beden kitle indeksi
ortalamas› 28.11±4.85 ve bel kalça oran› 0.86±7.75; sitolik kan bas›nc›
127.56±22.41 ve diastolik kan bas›nc› 80.71±12.08’dir. Olgularda var olan risk
faktörü say›s› ortalama 4.20±1.64’tü. Olgular›n %28.3’ünde hipertansiyon,
%18.3’ünde diyabet, %46.7’sinde kalp hastal›¤› oldu¤u saptand›. Olgular›n
%51.7’si beslenmesinde margarin, hayvani ya¤, k›rm›z› et gibi besinleri kullanmad›¤›n›, %31.7’si düzenli olarak egzersiz yapt›¤›n› ifade etti. Olgularda
var olan risk faktörü say›s›n›n medeni duruma göre anlaml› bir fakl›l›k gösterirken (p<0.05), cinsiyet, e¤itim durumu ve ekonomik duruma göre anlaml›
bir farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05). Bel kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diyabet ve beslenmenin e¤itim durumuna göre anlaml› farkl›l›klar gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Egzersiz, alkol ve diyabetin ekonomik duruma göre anlaml› farkl›l›k gösterdi¤i belirlendi (p<0.05).
Sonuç: Araflt›rmaya kat›lan bireylerde kalp hastal›¤› risk faktörleri say›s› orta düzeydeydi. Bireylere
kalp hastal›klar›nda risk faktörlerinin neler oldu¤unun ö¤retilmesinin kalp hastal›klar›ndan korunmada etkili olaca¤› öngörülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Koroner kalp hastal›¤›, Risk
faktörleri, Egzersiz, Hemflirelik
Abstract
Heart Disease Risk Factors in Individuals With
or Without Coronary Heart Disease
Smoking, physical inactivity, unhealthy diet,
stress, high cholesterol levels, overweight, diabetes, age, gender and genetics are factors that increase the risk for heart disease. Developing correct
attitude and behaviors towards these factors is important in protection against heart diseases.
Aim: It is to determine the attitude towards heart disease risk factors and factors that affect this
attitude in individuals with or without coronary heart disease.
Material and Method: The research was conducted on 120 individuals. The data were collected through the questionnaire prepared by the researchers. The questionnaire was composed of
questions about “heart disease risk factors” and
socio-demographical properties. The 10 risk factors evaluated were age, body mass index, waist
hip ratio, exercise, diet, smoking, alcohol, hypertension, diabetes and heritage. In the evaluation
of the data, SPSS 10.0 was used and the data were evaluated with percentage distribution, means,
chi-square and Kruskal-Wallis test.
Results: The average body mass index of the
subjects whose age average is 53.71±13.27 was
28.11±4.85, their waist hip ratio was 0.86±7.75,
systolic blood pressure was 127.56±22.41 and diastolic blood pressure was 80.71±12.08. The number
of risk factors observed in subjects was 4.20±1.64 in
average. There was hypertension in 28.3% of the
subjects, diabetes in 18.3%, and heart disease in
46.7%. 51.7% of the subject stated that they are
not consuming foods such as margarine, animal
fat and red meat, and 31.7% of them stated that
they exercise regularly. While the number of risk
factors in the subjects differ significantly according
to marital status (p<0.05); they don’t differ significantly according to gender, educational status,
economical state (p>0.05). And it was determined
that waist hip ratio, smoking rate, hypertension, diabetes and diet differ significantly according to
educational status (p<0.05). Exercise, alcohol and
diabetes also differ significantly according to economical state (p<0.05).
Conclusion: The numbers of hearth disease risk
factors of the individuals that participated to the
research was at medium level. It is foreseen that
teaching the risk factors in heart diseases to the individuals will be effective in the protection against
heart diseases.
Keywords: Coronary heart disease, Risk factors,
Exercise, Nursing
Girifl
Koroner hastal›¤› günümüzde hem kad›n hem
erkek için mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir kalp ve tüm dünyada her üç
ölümden birinin sebebidir (Onat, Sar›, Tuncer, Karabulut, Yaz›c›, Türkmen, Do¤an, Kelefl & Sansoy
2004; Metintafl, Ar›kan 2008).
Ülkemizde mevcut olan KKH olan vaka say›s›na
her y›l 330 bin kifli daha eklenmektedir. Toplam koroner kalp hastal›¤› (KKH) havuzu yaklafl›k 2.8 milyon kiflidir ve her y›l 170 bin kifli KKH’na ba¤l› olarak
yaflam›n› yitirmektedir (Onat ve ark. 2004). Ülkemizde meydana gelen tüm ölümlerin %40.6’s› kalp
hastal›klar› sonucu meydana gelmektedir (Türkiye
Kalp Raporu 2000). Kalp hastal›klar› özellikle düflük
gelirli ülkelerde önemli bir sa¤l›k sorunudur (Celen-
Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde...
tano, Panico, Palmieri, Guillaro, Brancati, Di Palma
t›lmay› isteyen denekler örnekleme al›nd›. Bireylere
Esposito, Arezzi, Setola, Piccinocch, Canfora, Rub-
çal›flman›n verilerinin gizli kalaca¤›, çal›flman›n
ba, Di Minno, Mancini 2003; Prasad, Kabir, Dash,
kendilerine bir zarar vermeyece¤i aç›klanarak söz-
Das 2010). Sigara, sedanter yaflam tarz›, afl›r› alkol
lü onamlar› al›nd›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan
al›m›, sa¤l›ks›z beslenme, stres, yüksek kolesterol
haz›rlanan anket formu arac›l›¤› ile topland›. Anket
düzeyleri, obezite, diyabet, hipertansiyon, yafl, cin-
formu “kalp hastal›¤› risk faktörleri” ve sosyo-de-
siyet ve genetik faktörler, koroner kalp hastal›¤›na
mografik özellikleri içeren sorulardan oluflmaktay-
yakalanma riskini art›rmaktad›r (Celentano, Pani-
d›. Risk faktörleri; yafl, beden kitle indeksi, bel kalça
co, Palmieri, Guillaro, Brancati, Di Palma Esposito,
oran›, egzersiz, beslenme, sigara, alkol, hipertansi-
Arezzi, Setola, Piccinocch, Canfora, Rubba, Di
yon, diyabet ve kal›t›m olmak üzere 10 adet risk
Minno & Mancini 2003; Prasad, Kabir & Dash Das
faktörü üzerinden de¤erlendirildi. Bel çevresi;
2010, Fu, 2004; Kültürsay 2002; Kern, Strnad, Coric &
ayakta duruyorken son kaburga ile crista iliaca
Vuletic 2005; Wilson, D’Agostino, Sullivan, Parise &
aras›nda orta hatta ölçüldü. Kalça çevresi; her iki
Kannel 2002; Grundy, Pasternak, Greenland, Smith
trochanter major femoris hizas›ndan ölçüldü. Be-
& Fuster 1999; Muntoni, Atzori, Mereu, Manca, Sat-
den kitle indeksinin ≥25 kg/m2 ve bel/kalça oran›n
ta, Gentilini, Bianco, Baule, Baule & Muntoni 2009;
erkeklerde ≥0.95, kad›nlarda ≥0.80 olmas› kardiyo-
Clarke, Emberson, Fletcher, Breeze, Marmot &
vasküler aç›dan risk kabul edildi.
Shipley 2009). Bu faktörlere yönelik do¤ru tutum ve
Verilerin de¤erlendirilmesinde, SPSS 10.0 progra-
davran›fllar›n gelifltirilmesi kalp hastal›klar›ndan ko-
m› kullan›ld› ve veriler yüzdelik da¤›l›mlar, ortala-
runmada oldukça önemlidir. Özellikle, erken yaflta
malar, ki-kare, kruskal-wallis testi kullan›ld›.
koroner kalp hastal›¤› ortaya ç›kan ve birden fazla
risk faktörü bulunan kiflilere bu konuda öncelik ve-
Bulgular
rilmelidir (Kültürsay 2002). Risk faktörlerinin iyi bilin-
Yafl ortalamas› 53.71±13.27 olan olgular›n
mesi ve düzeltilebilir olanlar›n normal s›n›rlara geti-
%71.7’si kad›n, %28.3’i erkekti. Beden kitle indeksi
rilmesiyle hem mortalite hem de morbidite azalt›la-
ortalamas› 28.11±4.85, bel kalça oran› 0.86±7.75
bilir. Koroner kalp hastal›¤›ndan korunma, hastal›-
bulundu. Kad›nlar›n %53.5’inin, erkeklerin %58.8’inin
¤›n tedavisine harcanan maliyetlerin azalt›lmas›na
olmak üzere olgular›n %55’inin bel kalça oran› riskli
ve ifl gücü kay›plar›n›n önlenmesine yard›mc› ol-
düzeyde saptand›. Sistolik kan bas›nc› 127.56±22.41
maktad›r. Bu çal›flma koroner kalp hastas› olan ve
ve diyastolik kan bas›nc› 80.71±12.08 olan bireylerin
olmayan bireylerin kalp hastal›¤› risk faktörlerine ilifl-
%33.3’ü sigara ve %16.7’si alkol kullanmaktayd›. Ol-
kin tutumunu ve bunu etkileyen faktörleri belirle-
gularda var olan risk faktörü say›s› ortalama
mek amac›yla tan›mlay›c› olarak planland› ve uy-
4.20±1.64’tü ve %96.7’sinde birden fazla risk faktö-
guland›.
rü bulunmaktayd›. Olgular›n %28.3’ünde hipertansiyon, %18.3’ünde diyabet, %15’inde koroner kalp
Gereç ve yöntem
hastal›¤› oldu¤u saptand›. Olgular›n %51.7’si bes-
Tan›mlay›c› tipte tasarlanan bu araflt›rma, bir
lenmesinde margarin, hayvani ya¤, k›rm›z› et gibi
halk e¤itim merkezinde halk› koroner kalp hastal›-
besinleri kullanmad›¤›, %31.7’si düzenli olarak eg-
¤›na karfl› bilinçlendirmek amaçl› düzenlenen bir
zersiz yapt›¤› belirlendi (Tablo 1). Olgularda var
e¤itim program›na gelen 120 yetiflkin birey üzerin-
olan risk faktörü say›s›n›n medeni duruma göre an-
de, e¤itim verilmeden önce yap›ld›. Çal›flmaya ka-
laml› bir farkl›l›k gösterirken (p<0.05), cinsiyet, e¤i-
tim durumu ve ekonomik duruma göre anlaml› bir
rumu yükseldikçe hipertansiyon, diyabet ve sigara
farkl›l›k göstermedi¤i saptand› (p>0.05). Risk faktör-
kullan›m› azalmakta, kalp sa¤l›¤›n› korumaya iliflkin
lerinin her birinin cinsiyete göre anlaml› farkl›l›k gös-
beslenme biçimini kullan›m artmakta, bel kalça
termedi¤i belirlendi (p>0.05). Sigara ve alkol kulla-
oran› risk düzeyinin alt›na inmektedir. Egzersiz, alkol
n›m› ile diyabet varl›¤›n›n medeni duruma göre an-
ve diyabetin ekonomik duruma göre anlaml› fark-
laml› farkl›l›klar gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Bel
l›l›k gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Ekonomik durum
kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diya-
iyilefltikçe düzenli egzersiz yapma durumu artmak-
bet ve beslenmede e¤itim durumuna göre anlam-
ta, alkol kullan›m› ve diyabet azalmaktad›r (Tablo
l› fark oldu¤u bulundu (p<0.05) (Tablo 3). E¤itim du-
2).
Tablo 1: Olgularda kalp hastal›klar›na iliflkin risk faktörlerinin da¤›l›m› (N: 120)
Risk faktörleri
Obesite
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Kullan›yor
Kullanm›yor
Hipertansiyon
Diyabet
Sigara
Sigara miktar› (paket/gün)
Sigara kullanma süresi (Y›l)
Alkol
Kullan›yor
Kullanm›yor
Alkol miktar› (kadeh/gün)
Alkol kullanma süresi (Y›l)
Menapoz
(Kad›n, n:86)
Menapoz süresi (Y›l)(Kad›n, n:56)
Beden kitle indeksi
Bel / kalça oran›
Ailede kalp hastas› varl›¤›
Var
Yok
Düzenli spor/egzersiz yapma durumu
Düzenli spor/egzersiz yapma (gün/hafta)
Düzenli spor/egzersiz yapma (saat/gün)
Margarin, hayvansal ya¤,
k›rm›z› et kullan›m›
Var
Yok
Evet
Hay›r
n
38
82
34
86
22
98
40
80
1,06±0,64
21,07±11,95
20
100
1,50±0,84
6,80±12,22
56
30
14,46±9,64
28,11±4,87
0,86±9,10
56
64
38
82
5,68±2,10
1,13±0,94
Evet
Hay›r
58
62
%
31,7
68,3
28,3
71,7
18,3
81,7
33,3
66,7
range:
range:
range:
range:
range:
range:
range:
range:
range:
0,25-3,00
1,50-40,00
16,7
83,3
1,00-3,00
1,00-30,00
65,1
34,9
1,00-36,00
20,81-39,92
0,53-1,10
46,7
53,3
31,7
68,3
1,00-7,00
0,50-4,00
48,3
51,7
Tart›flma
y›s› ortalama 4.20±1.64’tü ve %96.7’sinde birden
Çal›flmam›zda olgularda var olan risk faktörü sa-
fazla risk faktörü bulunmaktayd›. Onat ve arkadafl-
Tablo 2: Olgularda kalp hastal›¤› risk faktörlerinin cinsiyete
göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤inin da¤›l›m› (N:120)
Risk Faktörleri
Obesite
Cinsiyet
Var
Yok
Hipertansiyon
Var
Yok
Diyabet
Var
Yok
Sigara
Var
Yok
Alkol
Var
Yok
Ailede kalp
hastas› varl›¤›
Var
Yok
Düzenli spor/egzersiz
yapma durumu
Evet
Hay›r
Evet
Hay›r
*Yates düzeltilmifl ki-kare
ki-kare ve p
Kad›n
30
13,6
56
29,4 26
26
12,2 8
60
30,8
18
7,9
68
35,1
26
14,3
60
28,7
12
7,2
74
35,8
Erkek
8
5,4
26
11,6
8
4,8
26
12,2
4
3,1
30
13,9
14
5,7
20
11,3
8
2,8
26
14,2
40
20,1
46
22,9
16
7,9
18
9,1
30
13,6
56
29,4
8
5,4
26
11,6
42
20,8
44
22,2
16
8,2
18
8,8
lar› (1991) taraf›ndan yap›lan
“Türkiye'de Eriflkinlerde Kalp
Hastal›¤› ve Risk Faktörleri S›kl›¤› Taramas›, 2. ‹stanbul Sonuçlar›”nda nüfusun % 5.9'unda birden fazla majör risk fak-
p: 0,541**
törü
oldu¤u
saptam›flt›r.
Fu’nun (2004) Çin’de yapt›¤›
bir çal›flmada, kad›nlarda
p: 0,755**
kalp hastal›¤› risk faktörü say›s› ortalama 3.5 iken erkeklerde 3.7 olarak saptanm›flt›r.
Çal›flma sonuçlar›m›z Onat’›n
p: 0,712**
ve Fu’nun çal›flma sonuçlar›
ile benzerlik gösterirken birden fazla risk faktörü bulunan
ki-kare: 0,256
p: 0,613*
kifli say›s›n›n Onat ve ark.’n›n
yapm›fl oldu¤u çal›flmaya göre oldukça yüksek oldu¤u görüldü. Bu farkl›l›¤›n nedeninin
p: 0,448**
araflt›rman›n olgular›n gönüllü
olarak kat›ld›¤› bir e¤itim
program›nda yap›lm›fl olmas›,
koroner kalp hastas› olan ve
ki-kare: 0,000
p: 1,000*
kendini koroner kalp hastal›¤›
aç›s›ndan riskli grupta gören
kiflilerin e¤itime kat›lmak için
gelmifl
p: 0,541**
olmas›
(olgular›n
%46.7’sinin ailesinde, %15’ininde
kendisinde
koroner
kalp hastal›¤› mevcut) olabilir.
Olgular›n %18.3’ünde diyabet, %15’inde koroner kalp
ki-kare: 0,000
p: 1,000*
**Fisher kesin ki-kare.
hastal›¤› oldu¤u, %46.7’sinin
ailesinde kalp hastal›¤› olan
birey bulundu¤u saptand›.
Arslan ve arkadafllar› (2009)
taraf›ndan yap›lan bir çal›fl-
mada olgular›n %5.2’sinde hipertansiyon, %2.7’sin-
lanm›fl olabilir. Olgular›n beden kitle indeksi ortala-
de
hiperkolesterolemi,
mas› 28.11±4.85’ti, %65.8’inin beden kitle indeksinin
%28.8’inin ailesinde kalp hastal›¤› oldu¤u saptan-
kalp hastal›klar› aç›s›ndan riskli düzeyde oldu¤u ve
m›flt›r. Tanr›verdi’nin (2007) hastaneye çeflitli ne-
%19’unda obezite varl›¤› saptand›. Tanr›verdi’nin
denlerle baflvuran bireyler üzerinde yapt›¤› çal›fl-
(2007) çal›flmas›nda olgular›n beden kitle indeksi
mas›nda
ve
ortalamas› 27.71±11.16 ve %45.04’ünde obezite ol-
%39.14’ünde hiperlipidemi oldu¤u, %22.3’ünün ai-
du¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve arkadafllar› (2003)
lesinde koroner kalp hastal›¤› olan birey bulundu-
taraf›ndan 20 yafl üstü bireylerde yap›lan bir çal›fl-
¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve arkadafllar› (2003) tara-
mada olgular›n %43.4’ünde obesite varl›¤› saptan-
f›ndan yap›lan bir çal›flmada olgular›n %11.6’s›nda,
m›flt›r. Erem ve arkadafllar› (2001) taraf›ndan yap›-
Özyurt (2010) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada ol-
lan bir çal›flmada olgular›n %19.2’sinde obezite
gular›n %6.7’sinde diyabet varl›¤› saptanm›flt›r. Ça-
(kad›nlarda %27.4, erkeklerde %10.7) oldu¤u sap-
l›flma sonuçlar›m›z Tanr›verdi’nin çal›flma sonuçlar›-
tanm›flt›r. Kern ve arkadafllar› (2005) taraf›ndan ya-
na benzerlik gösterirken, di¤er çal›flma bulgular›na
p›lan bir çal›flmada obezite prevalans›n›n erkek ol-
göre yüksektir. Bu durum çal›flmalarda yer alan ol-
gularda %17’nin üzerinde, kad›n olgularda %12’nin
gular›n yafl ortalamalar›n›n farkl›l›¤›ndan kaynak-
üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt taraf›ndan
diyabet,
%17.5’inde
olgular›n
%18.31’inde
diyabet
Tablo 3: Olgularda kalp hastal›¤› risk faktörlerinin e¤itim
durumuna göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤inin da¤›l›m› (N:120)
Risk Faktörleri
Obesite
Bel kalça oran›
Hipertansiyon
Diyabet
Sigara
Alkol
Ailede kalp hastas› varl›¤›
Düzenli spor/egzersiz
yapma durumu
Var
Yok
Riskli
Risksiz
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
‹lkokul
38
12
30
20
18
32
6
44
6
44
4
46
22
28
E¤itim Durumu
Ortaokul Lise
10
17
8
11
6
12
12
16
4
2
14
26
2
12
16
16
8
12
10
16
4
6
14
22
6
12
12
16
ki-kare ve p
Üniversite
14
10
18
6
10
14
2
22
14
10
6
18
16
8
ki-kare: 12,939
p: 0,254
ki-kare: 9,466
p: 0,024
ki-kare: 10,072
p: 0,018
ki-kare: 14,817
p: 0,002
ki-kare: 20,156
p: 0,000
ki-kare: 4,761
p: 0,190
ki-kare: 5,449
p: 0,142
Evet
Hay›r
12
38
4
14
12
16
10
14
ki-kare:9,033
p: 0,185
Evet
Hay›r
18
32
12
6
18
10
10
14
ki-kare: 4,830
p: 0,033
(2010) yap›lan bir çal›flmada olgular›n %33.2’sinde
da, erkeklerin % 57'sinin ve kad›nlar›n % 35'nin siga-
abdominal obezite saptanm›flt›r. Arslan ve arka-
ra içti¤i saptanm›flt›r. Sigara içimi kalp hastal›klar›
dafllar›n›n (2009) yapt›¤› bir çal›flmada olgular›n
aç›s›ndan ülkemizde en yayg›n risk faktörüdür. Ulu-
%20.8’inin beden kitle indeksinin kalp hastal›klar›
sal kalp sa¤l›¤› politikas›nda, son 50 y›ld›r yap›lan
aç›s›ndan riskli düzeyde oldu¤u saptanm›flt›r. Çal›fl-
çal›flmalar›n sonucuna göre, günde 20 ve daha
ma bulgular›m›z di¤er çal›flma sonuçlar›na göre
fazla sigara içen insanlarda içmeyenlere göre ko-
farkl›l›klar göstermektedir. Bunun nedeni çal›flma-
roner arter hastal›¤›n›n 2-3 kat artt›¤› belirtilmekte-
larda yafl ortalamas›n›n ve kad›n/erkek oranlar›n›n
dir (Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› Ana ‹lkeleri 2009).
farkl›l›¤› olabilir. Çal›flmam›zda olgular›n sistolik kan
Tanr›verdi’nin
bas›nc› 127.56±22.41 ve diyastolik kan bas›nc›
%16.81’inin sigara içti¤i, %2.04’ünün alkol kulland›-
80.71±12.08 olan ve %28.3’ünde hipertansiyon
¤› saptanm›flt›r. Kern ve arkadafllar› (2005) taraf›n-
(%12.2’sinde, erkek olgular›n %4.8’inde) saptand›.
dan yap›lan bir çal›flmada sigara ve alkol kullan-
Tanr›verdi’nin çal›flmas›nda (2007) olgular›n sistolik
ma prevalans›n›n s›ras›yla erkek olgularda %25 ve
kan bas›nc› ortalamas› 127.32±57.42 ve diyastolik
%15’in üzerinde, kad›n olgularda %10 ve %3’ün
kan bas›nc› ortalamas› 84.21±27.7 ve %36.76’s›nda
üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt’un (2010) er-
hipertansiyon oldu¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve ar-
kekler üzerinde yapt›¤› çal›flmas›nda olgular›n
kadafllar› (2003) taraf›ndan 20 yafl üstü bireylerde
%63.2’sinin sigara, %33.7’sinin alkol kulland›¤› sap-
yap›lan bir çal›flmada olgular›n %32.9’unda hiper-
tanm›flt›r.
(2007)
çal›flmas›nda
olgular›n
tansiyon varl›¤› saptanm›flt›r. Türk Hipertansiyon
Çal›flma sonuçlar›m›z sigara ve alkol kullan›m
Prevalans Çal›flmas›’n›n verilerine göre, 2003 y›l› iti-
s›kl›¤› aç›s›ndan di¤er çal›flma sonuçlar›na göre
bariyle ülkemizde 18 yafl üzeri eriflkin nüfusta hiper-
farkl›l›k göstermekle birlikte, tüm çal›flmalarda siga-
tansiyon görülme s›kl›¤› %31.8’dir. Bu oran›n kad›n-
ra kullan›m›n›n alkol kullan›m›ndan fazla oldu¤u
larda %36.1, erkeklerde ise %27.5 oldu¤u dikkat
görülmektedir. Olgular›n %31.7’sinin düzenli olarak
çekmektedir. Hipertansiyon s›kl›¤›, yaflla birlikte art›fl
egzersiz yapt›¤› belirlendi. Sönmez ve arkadafllar›-
göstermekte ve 40-79 yafl aras›ndaki her yafl gru-
n›n (2002) yapt›¤› bir çal›flmada, olgular›n fiziksel
bunda kad›nlarda, hipertansiyon erkeklere k›yasla
aktivite düzeyi yapt›klar› ifl ve di¤er zamanlardaki
daha s›k görülmektedir (Ar›c› ve ark. 2009). Kern ve
sportif faaliyetleri göz önüne al›narak s›n›fland›r›ld›-
arkadafllar› (2005) taraf›ndan yap›lan bir çal›flma-
¤›nda olgular›n sadece %14'ünün düzenli veya ye-
da hipertansiyon prevalans›n›n erkek olgularda
terli fiziksel aktivite yapt›klar› belirlenmifltir. Tanr›ver-
%50’nin üzerinde, kad›n olgularda %44’ün üzerinde
di’nin çal›flmas›nda (2007) olgular›n %35.2’sinin eg-
oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt’un çal›flmas›nda
zersiz yapt›¤› saptanm›flt›r.
(2007) olgular›n %48.7’sinde hipertansiyon varl›¤›
saptanm›flt›r.
Kern ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada (2005) fiziksel aktivite yetersizli¤i prevalans›-
Bizim çal›flmam›zda hipertansiyonlu kifli say›s›, di-
n›n erkek olgularda %17 ile %40 aras›nda, kad›n ol-
¤er çal›flma sonuçlar›ndan düflük olmakla birlikte,
gularda %25 ile %43 aras›nda de¤iflti¤i saptanm›fl-
hipertansiyonu olan kad›nlar›n say›s› erkeklerden
t›r. Çal›flmam›zdaki olgular›n egzersiz yapma duru-
fazlad›r. Çal›flmam›zda, koroner kalp hastal›¤› bulu-
mu, Sönmez ve arkadafllar›n›n (2002) çal›flmas›n-
nan bireylerin %33.3’ü sigara ve %16.7’si alkol kul-
dan yüksek olmamakla birlikte, yeterli de¤ildir. Bel
land›¤› saptand›. Çal›flma bulgular›m›za benzer,
kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diya-
Onat ve arkadafllar›n›n (1991) yapt›klar› araflt›rma-
bet ve beslenmede e¤itim durumuna göre anlam-
l› fark oldu¤u bulundu (p<0.05). E¤itim durumu yükseldikçe hipertansiyon, diyabet ve sigara kullan›m›
azalmakta, kalp sa¤l›¤›n› korumaya iliflkin beslen-
takibinde gözlemlenen toplam ve koroner mortalitenin
analizi. Türk Kardiyol Dern Arfl 32: 611-617.
2.
korunmada toplum tabanl› koruma projelerinin yeri. TAF
me biçimini kullan›m artmakta, bel kalça oran› risk
düzeyinin alt›na inmektedir. Bugüne kadar yap›lan
çeflitli çal›flmalar e¤itim düzeyi ile KKH s›kl›¤› ve mortalitesi aras›nda ters yönde bir iliflki oldu¤unu gös-
Metintafl S, Ar›kan ‹. (2008). Kardiyovasküler hastal›klardan
Prev Med Bull. 7(4):357-362.
3.
Türkiye Kalp Raporu 2000. (2000). Türk Kardiyoloji Derne¤i.
4.
Celentano A, Panico S, Palmieri V, Guillaro B, Brancati C, Di
‹stanbul: Yenilik bas›mevi, p. 11-15.
Palma Esposito N, Arezzi E, Setola C, Piccinocch G, Canfora
termifltir (Kornitzer 2000; Tanyolaç ve ark. 2008).
G, Rubba P, Di Minno G, Mancini M. (2003). Citizens and
Çal›flma sonuçlar›m›z daha önce yap›lan çal›flma
family doctors facing awareness and management of
traditional cardiovascular risk factors: results from the
sonuçlar›yla paralellik göstermektedir.
Global Cardiovascular Risk Reduction Project (Help Your
Egzersiz, alkol ve diyabetin ekonomik duruma
göre anlaml› farkl›l›k gösterdi¤i saptand› (p<0.05).
Ekonomik durum iyilefltikçe düzenli egzersiz yapma
Heart Stay Young Study). Nutr Metab Cardlovasc Dis 13:211217.
5.
risk factors in developing countries: A review of clinico-
durumu artmakta, alkol kullan›m› ve diyabet azal-
epidemiological evidence. CVD Prevention and Control 5
maktad›r. Bu durumun bireylerin egzersiz için para
ve zaman ay›rabilmesinden kaynaklan›yor olabilir.
(4 ): 115-123.
6.
and Fitness 2(1): 36-40.
7.
göstermemekle birlikte yüksektir (p>0.05). Risk faktörlerinin kalp hastal›¤›na yatk›nl›¤› artt›rd›¤› göz
önüne al›nd›¤›nda bu beklenen bir sonuçtur.
Fu FH.(2004). Profile of risk factors of coronary heart disease
patients living in cities in China. Journal of Exercise Science
Çal›flmam›zda kalp hastal›¤› var olan bireylerde
olmayanlara göre risk faktörü say›s› anlaml› farkl›l›k
Prasad DS, Kabir Z, Dash AK, Das BC. (2010). Cardiovascular
Kültürsay H.(2002). Kardiyovasküler Risk ve Diyabeti
Belirlemede fiiflmanl›k Nas›l Ölçülmeli? Anadolu Kardiyoloji
Dergisi 2: 61-64.
8.
Kern J, Strnad M, Coric T, Vuletic S. (2005). Cardiovascular
risk factors in Croatia: struggling to provide the evidence for
developing policy recommendations. BMJ 331: 208-210.
9.
Sonuç
Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of
Araflt›rmaya kat›lan bireylerde kalp hastal›¤› risk
cardiovascular risk: The Framingham Experience. Arch
faktörleri say›s› orta düzeydedir ve risk faktörü say›s› e¤itim düzeyine göre anlaml› farkl›l›klar göster-
Intern Med. 162:1867-1872.
10.
multiple-risk-factor assessment equations: a statement for
yap›lacak egzersiz ve e¤itimlerin kalp hastal›klar›n-
healthcare professionals from the American Heart
dan korunmada oldukça etkili olaca¤›n› düflünegzersiz, risk faktörleri hakk›nda e¤itim ve izlem ça-
Association and the American College of Cardiology.
Circulation 100: 1481-1492.
11.
for cardiovascular disease in Sardinia from 1978 to 2001: a
mas› için gerekli e¤itim ve egzersiz plan›n›n yap›l›p,
r›ndan korunmada oldukça etkili olaca¤›n› düflün-
Muntoni S, Atzori L, Mereu R, Manca A, Satta G, Gentilini A,
Bianco P, Baule A, Baule GM, Muntoni S. (2009). Risk factors
l›flmalar›na ihtiyaç vard›r. Risk faktörlerinin azalt›lhemflireler taraf›ndan izlenmesinin kalp hastal›kla-
Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V.
(1999). Assessment of cardiovascular risk by use of
mektedir. Kalp hastal›klar› risk faktörleri konusunda
mekteyiz. Bu nedenle bu konuda topluma yönelik
Wilson PWF (2002). D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H,
comparative study with Italian mainland. Eur J Intern Med.
20(4): 373-377.
12.
Clarke R, Emberson J, Fletcher A, Breeze E, Marmot M,
Shipley MJ.(2009). Life expectancy in relation to
mekteyiz.
cardiovascular risk factors: 38 year follow-up of 19 000 men
in the Whitehall Study. BMJ 339:b3513.
13.
Kaynaklar
1.
Onat A, Sar› ‹, Tuncer M, Karabulut A, Yaz›c› M, Türkmen S,
Do¤an Y, Kelefl ‹, Sansoy V. (2004). TEKHARF çal›flmas›
Onat A, fiurdum AG, fienocak M, Örnek E, Öz›fl›k U, ‹fller M,
Karaaslan Y, Gözükara Y, Tabak F, Taflk›n V, Öz Ö. (1991).
Türkiye'de eriflkinlerde kalp hastal›¤› ve risk faktörleri s›kl›¤›
taramas›: 2. Türk Kardiyol Dern Arfl 19:16-25.
14.
Arslan Z, Aparc› M, Kardeflo¤lu E, ‹yisoy A, Köse S,
Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar› Derne¤i. (Eriflim Tarihi:
Kurflakl›o¤lu H, Ifl›k E. (2009). TSK personelinde kardiyo
18.09.2009) http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/Turk_Hi
vasküler risk de¤erlendirmesi. TAF Prev Med Bull 8(5):37315.
pertansiyon_Prevalans_Calismasi_Ozeti-1.pdf
20.
380.
Tanr›verdi Ö. (2007). Türkiye’nin do¤usunda yer alan bir
18.09.2009) http://www.tkd-online.org/UKSP/TKD_Ulusal
flehirde aterosklerotik kalp hastal›¤› risk faktörlerinin kesitsel
olarak incelenmesi. Haseki T›p Bülteni 45(4): 193-197.
16.
KalpSagligiPolitikasi_Taslak.pdf
21.
Elönü OH, Pala S, Duran NE, De¤ertekin M (2002). Koroner
Akbaba M, Baklac› N, fiengül A, Güvener N. (2003). High
arter hastal›¤› anjiyografik olarak saptanm›fl olgularda risk
Turkey. Diabetes Care 26: 3031-3034.
faktörlerinin da¤›l›m›. Türk Kardiyol Dern Arfl 30:191-198.
22.
Kornitzer M (2000). Psychosocial variables and coronary
23.
Tanyolaç S, Ç›k›m AS, Azezli AD, Orhan Y.(2008). Correlation
Özyurt BC. (2010). Manisa’da k›rsal bir bölgede yaflayan 45
yafl ve üzeri erkeklerde kardiovasküler hastal›k riski. F.Ü.Sa¤.
18.
Sönmez K, Akçay A, Gençbay M, Akçakoyun M, Demir D,
Gökçel A, Özflahin AK, Sezgin N, Karaköse H, Ertörer ME,
prevalence of diabetes in Adana; a southern province of
17.
Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› Ana ‹lkeleri: (Eriflim Tarihi:
heart disease. Acta Cardiol 55:277-281.
Bil.T›p Derg. 24 (2): 101 – 107.
between educational status and cardiovascular risk factors
Erem C, Y›ld›z R, Kavgac› H, Karahan C, De¤er O, Çan G,
in an overweight and obese Turkish female population.
Telatar M. (2001). Prevalence of diabetes, obesity and
Anadolu Kardiyol Derg 8: 336-41.
hypertension in a Turkish population (Trabzon city). Diabetes
Res Clin Pract 54(3): 203-208.
19.
Ar›c› M, Altun B, Erdem Y, Derici Ü, Nergizo¤lu G, Turgan Ç,
Sinde fi, Erbay B, Karatan O, Hasano¤lu fi, Ça¤lar fi. (2009)
Hicran Y›LDIZ
[email protected]
Türk hipertansiyon ve prevelans çal›flmas›. Türk
Web Tabanl› Verilen Diyabet
E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na Etkisi
Randomize Kontrollü Çal›flflm
ma*
Ö¤r. Gör. Dr. Elif Ünsal AVDAL1, Yard. Doç. Dr. Sevgi KIZILCI2, Ö¤r. Gör. Dr. Neslihan DEM‹REL3
1Uluda¤ Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, BURSA
2Dokuz Eylül Üniversitesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
3Dokuz Eylül Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi ‹statistik Bölümü, ‹ZM‹R
Özet
*Bu makale
COMPUTER INFORMATIC
NURSING (CIN) adl› SCI
indeksli yurtd›fl› dergide
fiubat 2011 tarihinde
yay›nlanm›fl olup, CIN dergi
editörünün izniyle Türkiye’de
de yay›nlanmas›na izin
verilmifltir.
Bu çal›flma Tip 2 diyabetli bireylere internet ortam›nda verilen diyabet
e¤itiminin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› üzerine etkisini
test etmek amac›yla deneysel olarak yap›lm›flt›r. Çal›flman›n örneklemini
randomizasyon ile basit rastgele düzenle belirlenen deney (n:61) ve kontrol
(n:61) grubu olmak üzere 122 Tip 2 diyabetli birey oluflturmufltur.
Çal›flma bir web sitesi ve bir üniversite hastanesinin Endokrin Poliklini¤i Diyabet E¤itim Birimi‘nde yürütülmüfltür. Veri toplamada diyabetli bireyleri tan›lamak, gereksinimlerini belirlemek, A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolüne gelme
davran›fllar›n› saptamak amac›yla araflt›rmac› taraf›ndan gelifltirilen iki ayr›
form kullan›lm›flt›r. Deney grubunun gereksinimlerine yönelik Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ne dayal› destekleyici-e¤itici yaklafl›ma göre e¤itim ve
veri toplama basamaklar› web üzerinden yürütülmüfl, poliklinikte diyabet
hemflireleri ve hekimleri taraf›ndan izlemi sürdürülen kontrol grubunun verileri hasta kay›tlar›ndan araflt›rmac› taraf›ndan toplanm›flt›r. Verilerin de¤erlendirilmesinde Repetaed Measure Analizleri kullan›lm›flt›r. A1c düzeyi ve
sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› izlemleri; giriflim öncesi, üçüncü, alt›nc›,
dokuzuncu ve onikinci aylarda yap›lm›flt›r.
Yap›lan güç analizinde araflt›rman›n gücü 0.85 olarak belirlenmifltir. Deney
grubu için zamana ba¤l› (giriflim öncesi, 3.6.9.12.ay) A1c de¤erinde %8.0’dan
%6.9’a anlaml› bir düflüfl görülürken (p<0.05), kontrol grubunda ise %8.1’den
%8.6’ya bir yükselifl görülmüfl ve de¤iflim anlaml› bulunamam›flt›r (p>0.05). Deney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n, onikinci ay›n sonunda %100’e, kontrol grubunun giriflim öncesi %70 olan
sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n ise, %82’ye ç›kt›¤› görülmüfltür.
Elde edilen sonuçlar, diyabetli bireylerin e¤itim ve izleminde web ta-
banl› izlem sitelerinin, hasta merkezli giriflimler içinde tamamlay›c› bir araç olarak kullan›labilece¤ini
göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Diyabet e¤itimi, ‹nternet, Özbak›m eksikli¤i hemflirelik teorisi, A1c, Sa¤l›k kontrolü
Summary
The Effects of Web-Based Diabetes
Education on Diabetes Care Results
A Randomized Controlled Study
This study was experimentally carried out to determine the effects of web-based diabetes education given to patients with type 2 diabetes on their
Alc level and the behavior of attending health
check visits. Study sample was determined by basic randomized method and composed of 122 individuals with type 2 diabetes who were separated
into experiment (n:61) and control (n:61) groups.
The study was performed on a web site and
in a Diabetes Education Unit in Endocrine Polyclinic of a university. Four different forms developed
by the researcher were used in the data collection in order to diagnose the individuals with diabetes and to determine their needs, Alc levels and
the behavior of attending health check visits. Education and data collection stages designed for
the needs of experiment group were made on internet according to supportive-educative approach based on the Self Care Deficit Nursing Theory;
monitoring control group was maintained by doctors and diabetes nurse in polyclinic and data was
collected by the researcher from patient records.
Repeated Measure Analyses were used to evaluate the data. Alc levels and the behavior of attending health check visits were followed on 3rd, 6th,
9th and 12th months prior to intervention.
The study strength was found 0.85 in the
strength analysis. A statistically significant decrease was detected in time dependent Alc level of
experiment group 8.0% from 6.9% (prior to intervention, 3rd, 6th, 9th, 12th months) (p<0.05), in
control group 8.1% from 8.6% a rise was seen and
while no significant change was determined
(p>0.05). The rate of attending the controls was
determined 74% in experiment group prior to intervention, while it was 100% at the end of 12th
month; on the other hand, it was determined as
70% in control group, while it increased to 82%.
The obtained results demonstrated that webbased sites could be used as supplementary tools
for the patient-based interventions in the education and follow-up of diabetes patients.
Key Words: Diabetes Education, Internet, Self
Care Deficit Nursing Theory, A1c, Health Check
Girifl
Diyabet ciddi mortalite ve morbiditeye yol
açan kronik bir hastal›kt›r (American Diabetes Association [ADA] 2010). Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün
(World Health Organization [WHO]) yay›nlad›¤›
kronik hastal›klar raporunda (2009); en fazla görülen kronik hastal›klar›n bafl›nda gelen diyabetin,
önümüzdeki 20 y›l içinde dünyada h›zl› bir flekilde
art›fl gösterece¤i belirtilmektedir (WHO, 2009). Tüm
dünya genelinde 2004 y›l›nda yap›lan diyabet prevelans› çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre, 2000 y›l›nda
171 (%2.8) milyon olan diyabetli birey say›s›n›n 2004
y›l›nda 190 (%3.1) milyon oldu¤u, 2030 y›l›nda 366
(%4.4) milyona ulaflaca¤› bildirilmektedir (Wild,
Bchir, Sicree, Roglic ve ark., 2004). Türkiye’de ise,
Satman ve arkadafllar› (2010) taraf›ndan yap›lan
“Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çal›flmas› II” sonuçlar›na göre; ülkemizde diyabetli birey say›s›n›n genel nüfusa oran›n›n %13.7 oldu¤u saptanm›flt›r.
Diyabetin yönetiminde e¤itimin süreklili¤i önemli bir yere sahiptir (AACE, 2010; ADA, 2010). Son y›llarda, diyabetli bireylerin e¤itiminde internet kullan›m›n›n yayg›nlaflt›¤› görülmektedir (Berry, Seiders,
Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na...
Wilder, 2003; Lewis, 2003; Lin, Wittevrongel, Moore
almakta, baz›lar›nda diyabetli bireylerin sorular› ya-
et al 2005; Griffiths, Lindenmeyer, Powell, 2006).
n›tlanmaktad›r. Ancak bu web sayfalar›n›n diya-
Yap›lan çal›flmalarda; sa¤l›k e¤itiminde internet
betli hastalar taraf›ndan ne kadar etkin olarak kul-
kullan›m›n›n artma nedenleri olarak, maliyet azl›¤›
lan›ld›¤›, A1c oranlar›na ve sa¤l›k kontrollerine dü-
ve insanlar›n gereksinim duydu¤u/haz›r oldu¤u an-
zenli gelme durumlar›na verilen bilgilerin ne kadar
da bilgiye kolayca ulaflabilmesi belirlenmifltir (Çe-
etkili oldu¤u bilinmemektedir. Ayr›ca bir hemflirelik
tin, Çak›ro¤lu, Bay›lm›fl ve ark 2003; Graves, 2005;
teorisine dayanarak internet ortam›nda verilen
Gülbahar, 2005; Griffiths, Lindenmeyer, Powell,
e¤itimi de¤erlendirmeye yönelik bir internet sitesi
2006; Kahn, 2000; Lewis, 2003; Richards, Colman,
çal›flmas›na literatürde rastlanmam›flt›r.
Bu bilgiden yola ç›karak çal›flman›n amac›; Tip
Hollingsworth, 1998).
Tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de inter-
2 diyabetli bireylere internet ortam›nda verilen di-
net kullan›m› giderek artmaktad›r. Türkiye’de 2008
yabet e¤itiminin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine
y›l› Nisan ay› içerisinde gerçeklefltirilen Hane halk›
gelme davran›fl› üzerine etkisini test etmektir.
Biliflim Teknolojileri Kullan›m Araflt›rmas›’nda, hanelerin %24,5’inde internet kullan›m› oldu¤u belirlen-
Araflt›rman›n hipotezleri
mifltir (Türkiye ‹statistik Kurumu [TÜ‹K], 2010). Bu
H1: ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip
oran, ülkemizde internet ortam›n› kullanan kifli say›-
2 diyabetli bireylerin sa¤l›k kontrollerine gelme
s›n›n az›msanamayaca¤›n›, internet teknolojilerinin
davran›fl› poliklinik ortam›nda diyabet e¤itimi alan-
diyabet yönetiminde etkili araçlar olarak kullan›la-
lardan daha fazlad›r.
H2: ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip
bilece¤ini düflündürmektedir.
Ülkemizde diyabetli bireylerin izlem ve tedavileri polikliniklerde yap›lmaktad›r. Ancak; poliklinik or-
2 diyabetli bireylerin A1c düzeyi poliklinik ortam›nda diyabet e¤itimi alanlardan daha düflüktür.
tam›n›n kalabal›k olmas› nedeniyle diyabetli bireyler rutin sa¤l›k kontrollerini düzenli yapt›ramamak-
Yöntem
tad›r. Bununla birlikte, hastay› yönlendirecek olan
Araflt›rman›n tipi: Araflt›rma, Tip 2 diyabetli birey-
diyabet hemfliresi say›s›n›n günlük hasta say›s›na
lere internet ortam›nda verilen diyabet e¤itiminin
oranla yetersiz olmas› da diyabetli bireylerin polikli-
A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl›
nik hizmetlerinden yararlanamamas›n›n temel ne-
üzerine etkisini test etmek amac›yla deneysel ola-
denlerinden biri oldu¤u söylenebilir. Türkiye’deki di-
rak yap›lm›flt›r.
yabet hemfliresi say›s› 319’dur (http://www.tdhd.
Araflt›rman›n yeri ve zaman›: Çal›flmaya Dokuz
org/2011). ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi sa¤-
Eylül Üniversite Hastanesi Endokrin Poliklini¤i Diya-
layacak bir site oluflturulmas›n›n; diyabetli bireylerin
bet E¤itim Birimi‘nde bafllanm›flt›r. Diyabet hemflire-
istedi¤i zaman diyabet hemfliresine poliklini¤e gel-
leri taraf›ndan bilgisayar ve interneti kullanabilen
meden gereksinim duydu¤u bilgiye kolayca ulafla-
diyabetli bireylere ek kaynak olarak, diyabet e¤i-
bilmesi, sa¤l›k sisteminden daha fazla yararlanma-
tim sitelerinin adresleri verilmektedir. Bu siteler;
s›n› sa¤layarak diyabet bak›m›n› gelifltirece¤i düflü-
www.tdhd.org, www.turkdiab.org,
nülmektedir.
cemiyeti.org, www.ttb.org.tr. Araflt›rma Kas›m 2008
www.diabet-
Türkiye’de, diyabetle ilgili kurumlar taraf›ndan,
-A¤ustos 2010 tarihleri aras›nda yürütülmüfltür. Bu
diyabetli bireylere yönelik haz›rlanm›fl Türkçe web
tarihlerde aras›nda yap›lanlar sayfa 65 de araflt›r-
sayfalar›nda; diyabetli bireylere yönelik bilgiler yer
ma plan›nda ayr›nt›l› olarak verilmifltir.
Araflt›rman›n evreni ve örneklemi
dan sadece 600 tanesi insulin tedavisi almaktad›r
Deney ve kontrol grubu için
örnekleme alma kriterleri;
ve A1c düzeyi %7 den büyüktür. Bu 600 diyabetli
• En az alt› ay önce tip 2 diyabet tan›s› alm›fl
fl›lamam›fl, 31 kiflinin bilgisayar ve internet kullan›m›-
bireyle yap›lan telefon görüflmesinde 42 kifliye ula-
olma: Alt› ay içinde her hasta, temel
n› bilmedi¤i, 8 kiflinin de ileri derecede retinopatisi
diyabet bilgilerini alm›fl olmaktad›r.
ve nöropatisi oldu¤u belirlenmifltir. Elde edilen bu
• Oral antidiyabetik ve insulin tedavisi al›yor
bilgiler do¤rultusunda 519 Tip 2 diyabetli bireyin örneklem özelliklerine uygun oldu¤u belirlenmifltir
olma
• Onsekiz yafl ve üstü: Giriflimler eriflkin gruba
(fiekil 1).
Örneklem özelliklerine uygun olup araflt›rma
yöneliktir.
• A1c > %7 olma
hakk›nda bilgi verilen diyabetli bireylerin tamam›,
• Sürekli diyabet e¤itimi almay› kabul etme,
çal›flmaya kat›lmay› gönüllü kabul etmifl ve sitenin
• Gönüllü olma,
aktif olmas› üç ay gecikti¤i halde çal›flmadan ayr›-
• Bilgisayar ve interneti kullanabilme.
lan olmam›flt›r. Örneklem büyüklü¤ü ise, 519 hasta
Deney ve kontrol grubu için
örnekleme almama kriterleri;
üzerinden yap›lan %85 güç analizine göre 122 kifli
• ‹leri derecede Retinopatisi olma
ne göre bilgisayar ortam›nda Minitab 15 paket
• ‹leri derecede Nöropatisi olma
program› kullan›larak randomizasyon yap›lm›flt›r.
Diyabet E¤itimi Birimi’nde kay›tl› 850 eriflkin Tip 2
Randomizasyonda basit rastgele düzen ile deney
diyabetli birey bulunmakta, her üç ya da alt› ayda
ve kontrol grubu belirlenmifltir. Belirlenen deney ve
bir tetkiklerini yapt›rmas› beklenmektedir. Bunlar-
kontrol grubunun bireysel özellikler (cinsiyet, mede-
olarak belirlenmifltir. Seçilen örneklem büyüklü¤ü-
ni durumu, e¤itim durumu ve sa¤l›k
fifie
ekil 1: Araflt›rman›n örneklem seçim basamaklar›
kontrollerine gelme davran›fl›) yönünden gruplar aras›nda fark olup olmad›¤›n›n kontrolü parametrik koflullar sa¤lanamad›¤›ndan Mann-Whitney testi ile
yap›lm›flt›r. Yap›lan analizler sonucunda
deney ve kontrol grubunun temel durumsal faktörler yönünden efl oldu¤u
bulunmufltur (p de¤erleri>α=0.05). Deney ve kontrol grubunun yafl, diyabet
süresi ve A1c ortalamalar› aç›s›ndan
farkl› olup olmad›¤›n›n kontrolü ise t testi
ile yap›lm›flt›r. Bu özellikler aç›s›ndan da
grup ortalamalar› aras›nda fark bulunamam›flt›r (p de¤erleri >α=0.05). Böylelikle
deney ve kontrol grubuna seçilen bireylerin giriflim öncesi (0.ay), bireysel özellikleri aç›s›ndan homojen olarak ayr›ld›¤› ispatlanm›flt›r (Tablo 1).
Giriflimler
de biriktirebilmifllerdir. Diyabetli bireyler hedef kan
Deney grubunun e¤itimi ve izlemi, araflt›rmac›
flekeri ve A1c düzeyi konusunda web üzerinden s›k
taraf›ndan oluflturulan diyabetli birey izlem sitesi
aral›klarla uyar›lm›fl, izlenmifllerdir. Diyabetli bireyler
üzerinden yürütülmektedir.
kan flekeri de¤eri girifl ekran›nda girdi¤i kan flekeri
Deney grubu yap›lan giriflimler: Deney grubun-
bilgilerini, grafiksel ve tablo olarak görebilmifller,
da yer alan tüm diyabetli bireylere özbak›m eksik-
ç›kt› alabilmifllerdir. A1c izlemlerini ise her üç ayda
li¤i hemflirelik teorisine dayal› olarak haz›rlanm›fl te-
bir web üzerinden biyolojik de¤er girifl ekran›ndan
rapatik özbak›m gereksinimleri ve temel durumsal
kaydetmifllerdir. Araflt›rmac› yönetici menüsünden
faktörleri içeren diyabetli birey tan›lama formu
diyabetli bireylerin bu izlemlerini günlük takip ede-
web üzerinden gönderilmifltir. Bu formdan elde
bilmifl, her hastaya özgü kan flekeri grafi¤i olufltur-
edilen bilgiler do¤rultusunda bireylerin özbak›m ek-
mufltur. ‹zlemlerini göndermeyen bireyler mesaj
sikli¤i nedenleri belirlenmifltir. Araflt›rmac› bu bilgiler
gönderilerek uyar›lm›flt›r. Deney grubu web orta-
do¤rultusunda e¤itim menüsünden her bir diya-
m›nda sorular›n› sormufl ve yan›t verilmifltir.
betli bireye özgü özbak›m eksikli¤ini gidermek
Kontrol grubu yap›lan giriflimler: Kontrol grubu-
amac›yla gerekli bilgileri slayt/media player olarak
nun e¤itim ve izlemleri poliklinik ortam›nda devam
göndermifltir. Diyabetli bireyler e¤itim menüsün-
etmifltir. Araflt›rmac› taraf›ndan kontrol grubuna bir
den gelen e¤itimleri okumufl, bilgisayar›na kayde-
giriflim uygulanmam›flt›r. Kontrol grubuna diyabet
debilmifl veya ç›kt›s›n› al›p kendilerine ait bir klasör-
hemflireleri taraf›ndan verilen e¤itim sürdürülmüfltür.
Tablo 1: Randomizasyon sonras› deney ve kontrol
grubundaki diyabetli bireylerin bireysel özellikleri (N=122)
Bireysel özellikler
Cinsiyet
Kad›n
Erkek
Medeni durum
Evli Olanlar
Evli Olmayanlar
E¤itim durumu
Okur-yazar
‹lkokul
Ortaokul
Lise
Yüksekokul
Sa¤l›k kontrollerine
gelme davran›fl›
Yafl
Diyabet Süresi
A1c
Deney Grubu (n:61)
Say›
%
Kontrol Grubu (n:61)
Say›
%
p-de¤eri
31
30
50.82
49.18
31
30
50.82
49.18
1.0000 p>0.05
35
26
57.37
42.62
31
30
50.82
49.18
0.4750 p>0.05
3
12
11
13
22
4.91
19.67
18.03
21.31
36.06
5
9
16
18
13
8.19
14.75
26.22
29.50
21.31
0.2857
45
Deney Grubu
n
61
61
61
73.77
(n:61)
X±SS
50.59± 7.5
5.01 ±0.11
8.008±0.97
43
70.49
X±SS
n
61
52.45±7.01
61
5.11±0.22
61
8.141±0.98
p>0.05
1.000 p>0.05
p-de¤eri
0.535
0.213
0.456
p>0.05
p>0.05
p>0.05
Kontrol grubunun izlemleri endokrin polikli¤inde
Verilerin de¤erlendirilmesi
hasta kay›tlar›ndan araflt›rmac› taraf›ndan giriflim
Tüm analizler Minitab 15 istatistiksel paket prog-
öncesi üç, alt›, dokuz ve onikinci aylarda yap›lm›flt›r.
ram› ile elde edilmifltir. Giriflim öncesi, üç, alt›, dokuz ve onikinci ay analizleri için Repetaed Measu-
Araflt›rman›n de¤iflkenleri
re Analizleri (tekrarl› ölçümler için varyans analizi)
Ba¤›ms›z de¤iflken: ‹nternet ortam›nda verilen
yap›lm›flt›r. Araflt›rman›n gücü 0.85 ç›km›flt›r.
diyabet e¤itimi
Ba¤›ml› de¤iflkenler: Diyabetli bireylerin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl›.
Mali destek
Araflt›rman›n web sayfas›n›n oluflturulmas› için
mali destek için Dokuz Eylül Üniversitesi Bilimsel Arafl-
Veri toplama araçlar›
t›rma Proje Müdürlü¤ü’nden (BAP) sa¤lanm›flt›r.
Araflt›rmada diyabetli bireyin cinsiyeti, medeni
durumu, e¤itim durumu, yafl›, diyabet süresi, sa¤l›k
Araflt›rman›n s›n›rl›l›klar›
kontrollerine gelme davran›fl› ve A1c düzeyi ile ilgi-
Araflt›rman›n belli süreçlerinde web sitesinde
li araflt›rmac› taraf›ndan gelifltirilen kiflisel bilgi for-
server (ana kullan›c›) ile ilgili ba¤lant› sorunlar› ya-
mu (Orem 2001; Fawcett, 2005; ADA, 2010) kulla-
flanmas› araflt›rman›n s›n›rl›l›klar›ndand›r. Bu sorunlar
n›lm›flt›r. Formun doldurulmas› ile ilgili olarak deney
nedeniyle diyabetli bireylerle iletiflimde zaman za-
grubuna e-posta yoluyla aç›klay›c› bilgiler verilmifl-
man s›k›nt›lar yaflanm›fl, sorunun giderilmesi için
tir.
baflka server kullan›lmak zorunda kal›nm›flt›r.
Veri toplama
Araflt›rman›n etik boyutu
Randomizasyon için kiflisel bilgi formu deney ve
Araflt›rmaya bafllamadan önce Dokuz Eylül Üni-
kontrol grubunda yüz yüze görüflme ile doldurul-
versitesi T›p Fakültesi Etik Kurulu ve Hemflirelik Yükse-
mufltur. Araflt›rmada sonuç ölçümü olarak A1c dü-
kokulu Etik Kurulu’ndan onay al›nm›flt›r. Bu sitenin
zeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› kullan›l-
oluflturulmas›nda; sa¤l›kla ilgili internet sitelerini etik
m›flt›r. Giriflim öncesi, üçüncü, alt›nc›, dokuzuncu
yönden inceleyen Health on The Net Foundation
ve onikinci aylarda A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolle-
(HON)’un dünya çap›nda akreditasyon için gelifl-
rine gelme davran›fllar› izlemleri yap›lm›flt›r. Deney
tirdi¤i ilkeler esas al›nm›flt›r (HON, 2010). Çal›flmaya
grubunun verileri web üzerinden, kontrol grubunun
kat›lan tüm diyabetli bireylerden yaz›l› onam al›n-
ise endokrin poliklini¤inde hasta kay›tlar›ndan arafl-
m›fl site hakk›nda bilgi verilmifltir. Kontrol grubuna
t›rmac› taraf›ndan toplanm›flt›r. A1c düzeyini gir-
araflt›rma tamamland›ktan sonra siteye üye olma-
meyen deney grubuna mesaj menüsünden hat›r-
lar› sa¤lanm›fl ve ayn› e¤itim verilmifltir.
latma maili at›lm›flt›r. Kontrol grubunun A1c de¤erleri ise araflt›rmac› taraf›ndan poliklinik dosyas›n-
Bulgular
dan ö¤renilip kiflisel bilgi formuna kaydedilmifltir.
Diyabetli bireylerin deney ve kontrol grubu ola-
Deney grubuna web ortam›nda mesaj menüsün-
rak zamana göre sa¤l›k kontrolüne gelme davra-
den üç ayda bir mail göndererek kontrollüne gidip
n›fllar›, A1c düzeyi ve ortalamalar›, A1c düzeyinin
gitmedi¤i sorgulanm›flt›r. Kontrol grubundan ise bu
zamana göre de¤iflimlerini, belirlemek amac›yla
bilgi araflt›rmac› taraf›ndan poliklinik dosyas›ndan
yap›lan analizler sonucunda elde edilen bulgular,
elde edilmifltir.
tablo ve grafik halinde sunulmufltur (Tablo 2, Tablo
Tablo 2: Deney ve kontrol grubunun zamana göre
sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› (N=122)
Deney grubu (n:61)
Geldi
Gelmedi
n
%
n %
45 (%74)
16 (%26)
58 (%95)
3 (%5)
60 (%98)
1 (%2)
60 (%98)
1 (%2)
61 (%100)
0 (%0)
Zaman
(ay)
0
3
6
9
12
Geldi
Gelmedi
n %
n %
43 (%70)
18 (%30)
44 (%72)
17 (%28)
50 (%82)
11 (%18)
49 (%80)
12 (%20)
50 (%82)
11 (%18)
3, Grafik 1, Grafik2, Gafik 3).
Deney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k kontrolüne
gelme davran›fl›n›n, 12. ay›n sonunda %100’e yükseldi¤i saptan›rken; kontrol grubunda giriflim
öncesi %70 olan sa¤l›k kontrolüne
gelme davran›fl›n›n, 12. ay›n sonunda %82’ye ç›kt›¤› görülmektedir (Tablo 2, Grafik 1).
Deney ve kontrol grubunun A1c
de¤erlerinin zamana göre ortalamas› incelendi¤inde deney gru-
Tablo 3: Deney ve kontrol grubunun z
amana göre A1c de¤erlerinin ortalamas› (N=122)
Zaman (Ay)
Giriflim öncesi
3. ay izlem
6. ay izlem
9. ay izlem
12. ay izlem
F-de¤eri
(p-de¤eri)
Deney Grubu (n:61)
X±S
8,0 ± 0,97
7,7 ± 0,78
7,5 ± 0,73
7,2 ± 0,56
6,9 ± 0,43
67.327
(0.000)
X±S
8,1 ± 0,99
8,4 ± 0,98
8,2 ± 1,15
8,4 ± 1,11
8,6 ± 1,05
2.305
(0.134)
bunun giriflim öncesi A1c de¤erinin, zaman içinde giderek azald›¤› gözlenirken, kontrol grubunda
giriflim öncesi A1c ortalama de¤erinin zaman içinde önce azald›¤› sonra artt›¤› görülmektedir
(Tablo 3, Grafik 2). Deney grubu
için zamana ba¤l› A1c de¤erlerindeki de¤iflim anlaml› bulunmufltur. (F=67.327; p=0.000 <α=0.05).
Kontrol grubu için zamana ba¤l›
A1c de¤erlerindeki de¤iflim an-
Grafik 1: Deney ve kontrol grubunun zamana
göre sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› (N=122)
laml› bulunamam›flt›r (F=2.305;
p=0.134 >α=0.05).
Onikinci ay›n sonunda deney grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda
%-1.02’lik bir düflüfl gözlenirken,
kontrol grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda ise % 0,43’lük bir art›fl
saptanm›flt›r (Grafik 3).
Tart›flma
Bu çal›flmada internet ortam›nda
takip edilen diyabetli bireylerin
A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine
gelme davran›fl›n›n, poliklinik ortam›nda takip edilenlere göre da-
sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› poliklinik orta-
ha iyi oldu¤u saptanm›flt›r.
Sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›, diyabet özbak›m davran›fllar›ndan biridir. Bu araflt›rmada, de-
m›nda diyabet e¤itimi alanlardan daha fazlad›r.”
hipotezini do¤rulamaktad›r.
ney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k
Yap›lan literatür incelemesinde; web üzerinden
kontrolüne gelme davran›fl›n›n, onikinci ay›n so-
izlem ve Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ne gö-
nunda %100’e yükseldi¤i saptan›rken; kontrol gru-
re hemflirelik uygulamalar›n›n, diyabetli birey ya da
bunda sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n %82
baflka bir hasta grubunda sa¤l›k kontrollerine gel-
de kald›¤› görülmektedir (Tablo 2, Grafik1). Bu so-
me davran›fl›na etkisini inceleyen bir çal›flmaya
nuç çal›flman›n birinci hipotezi; “‹nternet ortam›n-
ulafl›lamam›flt›r. Bu çal›flmada web üzerinden Öz-
da diyabet e¤itimi alan Tip 2 diyabetli bireylerin
bak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ni kullanarak yap›lan izlem ve e¤itimin, diyabetli bi-
Grafik 2: Deney ve kontrol grubunun
zamana göre A1c düzeyleri (N=122)
reylerin sa¤l›k kontrolüne gelme
davran›fl› üzerindeki olumlu etkisi
iki flekilde aç›klanabilir. Birincisi;
web arac›l›¤›yla hastalara ulaflabilme f›rsat›n›n olmas›d›r (Glaskow, Boles, Mckay ve ark. 2003).
‹kincisi ise; Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’nin bireyin özbak›m›n›
sa¤lamada etkinli¤i ile aç›klanabilir (Orem, 2001). Bu çal›flmada
da, özbak›m eksikli¤i hemflirelik
teorisi kullan›larak, diyabetli bireylerin mevcut özbak›m davran›fllar› belirlenmifl, özbak›m güçlerini
etkileyen temel durumsal faktör-
Grafik 3: Deney ve kontrol grubunun A1c
düzeyinin zamana göre de¤iflimleri (N=122).
leri tan›lanm›fl, hastalar›n fark›ndal›klar› sa¤lanm›fl ve iyilefltirmesine yönelik e¤itimler internet üzerinden verilmifltir. Özbak›m Eksikli¤i
Hemflirelik Teorisi kullan›m›n›n sistematik bir yaklafl›m sa¤lamas› ve
sonuçta hastan›n özbak›m›n›n gelifltirilmesinin amaçlanmas›, diyabet özbak›m davran›fllar›ndan biri
olan sa¤l›k kontrollerine gelme
davran›fl›nda geliflme nedeni olarak söylenebilir.
Amerikan Diyabet Derne¤i, diyabetin uzun süreli kontrolünün geri-
ye dönük olarak de¤erlendirilmesinde ve kompli-
de¤erindeki de¤iflimlerine bak›ld›¤›nda onikinci
kasyonlar›n önceden fark edilmesinde A1c düzeyi-
ay›n sonunda deney grubunun A1c de¤eri ortala-
ni güvenilir bir yöntem olarak kabul etmektedir
mas›nda %-1.02’lik bir düflüfl gözlenirken, kontrol
(ADA, 2010).
Bu araflt›rmada yap›lan analiz sonu-
grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda ise % 0,43’lük
cunda internet ortam›nda e¤itim alan deney gru-
bir art›fl saptand›¤› görülmüfltür (Grafik 3). Bu konu
bunun A1c düzeyi ortalamas› %8.0’den %6.9’a dü-
ile ilgili yap›lan randomize kontrollü çal›flmalarda
flerken, kontrol grubunun A1c düzeyi ortalamas›n›n
A1c de¤erindeki yaklafl›k %1’lik azalman›n mikro-
%8.1 den %8.6’e yükseldi¤i görülmüfltür (Tablo3,
vasküler komplikasyonlar›n geliflmesini %35 oran›n-
Grafik 2). Bu sonuç çal›flman›n ikinci hipotezi; “‹n-
da engelledi¤i veya geciktirdi¤i bulunmufltur. A1c
ternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip 2 diya-
de¤erindeki %1’lik azalma kan glikoz düzeyindeki
betli bireylerin A1c düzeyi poliklinik ortam›nda di-
yaklafl›k 35 mg/dl glukoz de¤iflimine karfl›l›k gel-
yabet e¤itimi alanlardan daha düflüktür” hipotezi-
mektedir (DCCT, 1993; Lawson, Gerstein, Tsui ve
ni do¤rulamaktad›r. Bu konuda yap›lan literatür in-
ark., 1999; Stratton, Adler, Neil ve ark.,2000; Duck-
celemesinde yedi çal›flmaya ulafl›lm›flt›r. Bu çal›fl-
worth, Abraira, Moritz ve ark., 2009; FEND, 2010;
malar bizim sonucumuzla paralellik göstermekte-
IDF,2010; ADA, 2010). Deney grubunun A1c de¤e-
dir.Glaskow, Boles, Mckay ve ark. (2003) yapt›klar›
rindeki bu de¤iflim çal›flman›n etkinli¤inin önemli bir
çal›flmada tip 2 diyabetlilere internet üzerinden
göstergesi olarak kabul edilebilir.
verdikleri diyabet e¤itiminin A1c düzeyini olumlu
yönde iyilefltirdi¤ini saptam›flt›r (p<0.05). Colin’in
Sonuç ve öneriler
(2004) yapt›¤› deneysel çal›flman›n sonucunda in-
Araflt›rmada web üzerinden özbak›m eksikli¤i
ternet e¤itiminin ilk alt› ay›nda elde edilen veriler
hemflirelik teorisine dayal› verilen diyabet e¤itiminin,
do¤rultusunda, deney grubundaki bireylerin A1c
diyabetli bireyin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolüne
düzeyinin %50 oran›nda düfltü¤ü gözlenmifltir (p<
gelme davran›fl› üzerine olumlu etkileri belirlenmifltir.
0.05). Diyabetli bireylere on iki ay boyunca internet
ortam›ndan verilen e¤itimin sonuçlar›n› inceleyen
Bu sonuçlar do¤rultusunda;
bir di¤er çal›flmada, deney grubunun zamana gö-
• Hasta merkezli e¤itimlerin planlanmas› ve
re A1c sonuçlar›n›n, kontrol grubuna göre daha iyi
diyabetli bireylerin özbak›m davran›fllar›n›n
oldu¤u saptanm›flt›r (p< 0.05) (McMahon, Gomes,
gelifltirilebilmesi için Özbak›m Eksikli¤i
Hohne ve ark., 2005). Kim (2007) tip 2 diyabetli bi-
Hemflirelik Teorisinin kullan›lmas›,
reylerle yapt›¤› çal›flmada web ortam›nda verilen
• Diyabetli bireylerin e¤itiminde web tabanl›
diyabet e¤itiminin deney grubunun A1c de¤erin-
izlem sitelerinin kullan›lmas›,
de (-2.15%) kontrol grubuna (-0.22%) göre daha
• Diyabetli bireylerin web tabanl› izlem
h›zl› bir düflüfl sa¤lad›¤› gözlenmifltir. Diyabetli birey-
sitelerinin kullan›m›na iliflkin görüfllerine yönelik
lerle yap›lan di¤er üç çal›flmada da hastal›klar›
kalitatif çal›flmalar›n yap›lmas›,
hakk›nda bilgi edinmek için interneti kullananlar›n,
• Web tabanl› izlem sitelerinin kullan›m›nda çok
interneti kullanmayanlara göre A1c düzeylerinin
s›k teknolojik sorunlar›n yaflanmamas› için
daha iyi oldu¤unu bulunmufltur (p< 0.05; p< 0.001)
güçlü server hizmetinin oluflturulmas› önerilebilir.
(Wiecha, Chetty, Pollard, Shaw 2006; Glaskow,
Nutting, Toobert ve ark., 2006; Cho ve ark., 2007).
Deney ve kontrol grubunun zamana göre A1c
Kaynaklar
1.
American Association of Clinical Endocrinologists And
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
American Diabetes association (AACE) (2010). Consensus
statement on inpatient glycemic control. Endocrine
Practice 15:1-17.
American Diabates Association (ADA) (2010). Standards of
medical care in diabetes. Diabetes Care 33:11-61.
Cho JH, Chang SA, Kwon HS, Choi YH, Ko SH, Moon, SD et
al. (2006). Long-Term effect of the internet-Based Glucose
Monitoring System on HbA1c Reduction and glucose
Stability. A 30-month follow-up study for diabetes
management with a ubiquitous medical care system.
Diabetes Care 29: 2625–2631.
Conlin P. (2004). Internet-based diabetes education and
case management. [serial online];2004. URL:
http://www1.va.gov/hsrd/research/abstracts/TEL_02100.htm (Eriflim Tarihi: 25.04.2011).
Çetin Ö, Çak›ro¤lu M, Bay›lm›fl C, Ekiz H. (2004). Teknolojik
geliflme için e¤itimin önemi ve internet destekli ö¤retimin
e¤itimdeki yeri. The Turkish Online Journal of Education
Tecnology (TOJET) 3:17-19.
Duckworth W, Abraira C, Moritz T,Reda D et al. VADT
Investigators. (2009). Glucose control and vascular
complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J
Med, 360:129-139.
Fawcett J. (2005). Contemporary nursing knowledge:
analysis and evaluation of conceptual models of nursing.
Second Edition, USA: FA Davis Comp, p. 223–319.
Federation of European Nurses In Diabetes. FEND. [serial
online];2010.URL: http://www.fend.org/ (Eriflim
Tarihi:25.04.2011).
Glaskow ER, Nutting PA, Toobert DJ, K›ng DK et al. (2006).
Effects of a brief computer assisted diabetes self
-management intervention on dietary, biological and
quality of life outcomes. Chronic Illness, 2:27-38.
Graves J. (2005). Electronic communication.
Communication in Nursing, 5 ed., Philadelphia: Mosby
Comp, p.79–89.
Griffiths F, Lindenmeyer A, Powell J, Lowe P et al. (2006).
Why are health care interventions delivered over the
›nternet? A systematic review of the published literature.
J Med Internet Res, 8:10-13.
Gülbahar Y. (2005). Web destekli ö¤retim ortam›nda
bireysel tercihler. The Turkish Online Journal of Education
Tecnology (TOJET) 4; 9-12.
Health on The Net Foundation. HON. [serial online]; 2010.
URL:http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html/2010
(Eriflim Tarihi: 25.04.2011).
International Diabetes Federation. IDF Europa Guidelines.
[serial online];2010. URL: http://www. staff. ncl. ac. uk/philip.
home/guidelines/ (EriflimTarihi: 25.04.2011).
Kahn CE. (2007). Design and ›mplementation of an ›nternet
–based health ›nformation resource. Computer Methods
and Programs in Biomedicine 63: 85–97.
Kim HS. (2007). Impact of web-based nurse’s education on
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
glycosylated haemoglobin in type 2 diabetic patients.
Journal of Clinical Nursing 16:1361–1366.
Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B. (1999). Effect
of intensive therapy on early macrovascular disease in
young individuals with type 1 diabetes: A systematic review
and meta-analysis. Diabetes Care 22: B35–B39.
Lewis D.(2003). Computers in patient education. Computer
Informatics Nursing 21:88-96.
Lin TC, Wittevrongel L, Moore L, Beaty LB et al. (2005).
An internet-based patient-provider communication system:
randomized controlled trial. J Med ‹nternet Res 7:47-48.
McMahon TG, Gomes EH, Hohne HS, Hu JMT et al. (2005).
Web-based care management in patients withs poorly c
ontrolled diabetes. Diabates Care 28: 1634-1629.
Orem DE. (2001). Self-care deficit theory of nursing:
concepts and applications. Dennis CM (ed.), 7 ed., USA:
Mosby-Year Book Inc, p. 99-135.
Richards B, Colman AW, Hollingsworth RA. (1998). The
current and future role of the ›nternet in patient education.
International Journal of Medical Informatics 50:279–285.
Satman ‹, Y›lmaz MY, Karfl›da¤ K, ve ark. Turdep-II
Sonuçlar›n›n Özeti URL: http://‹stanbul.edu.tr/2011.
(Eriflim Tarihi: 25.04.2011).
Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR et al. (2000).
Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. BMJ 321: 405– 412.
The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group (DCCT). (1993). The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl
J Med 329: 977–986.
Türk Diyabet Hemflireli¤i Derne¤i. TDHD 1995-2009 faaliyet
raporu. [serial online]; 2010. URL: http://www.tdhd.org/
pdf/DHD_Faaliyet%20raporu_2009.pdf (Eriflim tarihi:
25.04.2011).
Türkiye ‹statistik Kurumu. TU‹K. [serial online]; 2010. URL:
http://www.tuik.gov.tr/ (Eriflim Tarihi: 25.04.2011).
Wiecha JM, Chetty VK, Pollard T, Shaw PF. (2006).
Web-based versus face-to-face learning of diabetes
management: the results of a comparative trial of
educational methods. Fam Med.38: 647-52.
W›ld S, Bchir M, S›cree R, Rogl›c, M K›ng, Green A. (2004).
Global prevalence of diabetes. Diabetes Care 27: 10471053.
World Health Organization. WHO chronic disease raportdiabetes.[serial online]; 2009. URL: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. (Eriflim Tarihi:
25.04.2011).
Ö¤r. Gör. Dr. Elif Ünsal AVDAL
[email protected]/[email protected]
Kendi Kendine Kan Glikozu
‹zlemede Güncel Yaklaflfl››mlar
Prof. Dr. Nermin OLGUN
Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL
Özet
Kendi kendine kan glikozu ölçümü (SMBG:Self Monitoring Blood Glucose)
diyabet yönetiminin en önemli parametrelerindendir. Bu makalede kendi kendine kan glikozu ölçümünün önemi, kontrol hedefleri, ölçüm ile ilgili kan›t temelli öneriler ve ölçüm standartlar› ile ilgili güncel yaklafl›mlara yer verilmifltir.
Summary
Self monitoring of blood glucose is one of the most important parameters
of diabetes management. In this paper, current approaches regarding the
significance of self monitoring of blood glucose, target levels, evidence-based
suggestions for monitoring and monitoring standards have been discussed.
Girifl
Diyabetli bireyler için kan glikozu kontrolünün önemi birçok çal›flmada
gösterilmifltir. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) ve
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) çal›flmalar›, özellikle
makrovasküler komplikasyonlar›n önlenmesi, geciktirilmesi ve hafif seyretmesinde, s›k› kan flekeri kontrolünün yararl› oldu¤unu gösteren kesin kan›tlar
sa¤lam›flt›r (DCCT 1993, UKPDS 1998). Yine yap›lan çal›flmalarda özellikle insülin kullanan diyabetlilerde komplikasyonlar›n önlenmesi ve kontrolünde,
s›k› kan flekeri takibinin yarar› ortaya konulmufltur (ADA 2010, ADA 2011,
Martin et al 2006, Welschen et al 2005). ADA’n›n 1986 y›l›nda konuya dikkati çekmesinden sonraki y›llarda, kolay kullan›labilir portabl cihazlar›n geliflmesi ile evde kan flekeri takibi daha yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bireysel kan flekeri izlemi, diyabetlinin kendi tedavisinde sorumluluk almas›na ve kendini tan›mas›na yard›mc› olur. Ancak bunu yapabilmesi için öncelikle diyabetliye kan flekeri izleminin önemi, yararlar›, ölçümün nas›l yap›laca¤›, sonuçlar›n nas›l kaydedilece¤i, elde edilen ölçüm sonuçlar›n›n nas›l
yorumlanaca¤› ve eylem planlar› hakk›nda uygun e¤itim verilmelidir. Aksi
takdirde kan flekeri izlemi, diyabetliler için sürekli diyabetini hat›rlatan, ba-
zen bir cezaland›rma biçimi olarak alg›lanan, ç›-
yatma zaman›, ayr›ca tedavi protokolü gerekti¤in-
kan sonuçlara göre diyabetlinin kendisini baflar›l›
de, Tip 2 diyabetlilerde, kan flekeri kontrolü sa¤la-
ya da baflar›s›z hissetmesini sa¤layarak endifle dü-
mak gerekti¤inde, gestasyonel diyabette, açl›k ve
zeyini art›ran bir uygulama olabilir (Boyle and Zre-
ö¤ünlerden (tercihen 1 saat) sonra, fiziksel aktivite
biec 2007, Evan 2002).
program›n› düzenlerken, tip 1 (ayr›ca gerekti¤inde
Evde Glisemiyi ‹zlemenin Yararlar›: Kolay, ucuz
tip 2) diyabetlilerde metabolik kontrole etkiyi gör-
glisemik kontrolün sa¤lanmas› ve sürdürülmesine
mek için, fiziksel aktiviteden önce ve sonra, Hipog-
yard›m eder. Hipoglisemilerin erken tan›lanmas› ve
lisemide, tan›y› do¤rulamak ve tedavi yan›t›n› gör-
önlenmesini sa¤lar, ‹nsülin ve OAD doz ayar›n› ko-
mek için, Akut hastal›k durumlar›nda, 4–6 saatte bir
laylaflt›r›r. Daha serbest ve güvenli yaflam, daha
kan flekeri ölçümleri yap›lmal›d›r (ADA 2010, ADA
serbest beslenme program› sa¤lar. Ketoasidoz ge-
2011, IDF 2005, IDF 2007).
liflme s›kl›¤› azal›r, hipoglisemi ve ketoasidoz erken
Türkiye Endokrin Metabolizma Derne¤i k›lavu-
fark edildi¤inden hastanede yat›fl s›kl›¤› ve süresi
zunda ölçüm önerileri ise; Tip 1 diyabetlilerde, ge-
azal›r. Daha iyi kan flekeri kontrolü sa¤layarak uzun
be (GDM veya pregestasyonel) diyabetliler ve ba-
dönemde kronik komplikasyonlar›n geliflme oran›
zal- bolus insülin tedavisi kullanan tip 2 diyabetliler-
azal›r, yaflam kalitesi artar. Diyabetlinin e¤itimine
de, günde 3-4 kez ö¤ünlerden önce (haftada bir
ve sorumluluk almas›na yard›mc› olur. ‹laç, diyet ve
gün gece yatarken ve ayda bir gün sabaha karfl›
egzersiz modifikasyonlar›n›n yap›lmas›n› sa¤lar (Ol-
02.00-04.00 aras›), Tip 2 diyabetlilerde haftada 3-4
gun 2010, Olgun 2002, Olgun 2003)
kez ö¤ün öncesi ve tokluk ölçümü, Gebelerde aç-
Bireysel Kan fiekeri ‹zleminin S›kl›¤› ve Zaman›: Di-
l›k ve 1. saat tokluk ölçümü, Ayr›ca akut durumlar-
yabetlinin kan flekeri hedeflerine ve gereksinimleri-
da, tedavi de¤iflikliklerinde ve insülin pompas› kul-
ne göre farkl›l›k göstermekledir. Kan flekeri kontro-
lananlarda daha s›k ölçüm yap›lmas› önerilmekte-
lünün hangi s›kl›kla yap›lmas› gerekti¤i konusunda
dir (TEMD 2009).
ADA ve IDF farkl› önerilerde bulunmaktad›r. Öneri-
Diyabetli bireylerde glisemik kontrol hedefleri:
lerin ortak noktas› flöyle s›ralanabilir; Tip 1 diyabetli-
Halen genifl çapta kabul gören önerilere göre erifl-
ler, insülin pompas› kullananlar ve pregestasyonel
kin ve gebe diyabetliler için glisemik kontrol hedef-
diyabetlilerde günde 3–4 kez, ö¤ünlerden önce ve
leri Tablo 1’de özetlenmifltir.
Tablo 1: Glisemik kontrol hedefleri
A1C
APG ve ö¤ün öncesi PG
Ö¤ün sonras› 1.st PG
Ö¤ün sonras› 2.st PG
‹deal
<%6
70-100 mg/dl
<120 mg/dl
<130 mg/dl
Hedef
<%6.5(*)
70-120 mg/dl(*)
<140 mg/dl(*)
Gebelikte
<%6.5 (tercihen <%6)
60-90 mg/dl
<140 mg/dl(**) (tercihen <120 mg/dl)
120 mg/dl
(*) ADA’ya göre A1C <%7, ö¤ün öncesi ve APG (Açl›k plazma glikozu) 70-130 mg/dl ve ö¤ün sonras› pik (ö¤ün sonras›
90-120 dk) PG <180 mg/dl olmal› ve ö¤ün öncesi PG hedefleri sa¤land›¤› halde A1C hedefine ulafl›lamazsa ölçülmelidir.
(**) Gebelerde ö¤ün sonras› 1.st PG hedef al›nmal›d›r.
ADA Clinical Practice Recommendations (2009). Standards of medical care. Diabetes Care ,32(Suppl. 1):S13-61
Nathan DM, et al. (2006). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 29, 1963-72
IDF (2005). Global Guideline for Type 2 Diabetes.
Kendi Kendine Kan Glikozu ‹zlemede Güncel Yaklafl›mlar
Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik hedefler has-
reylerde SMBG, diyabet öz-yönetiminin esas bile-
tan›n özelliklerine ve klinik durumuna uygun olarak
flenlerinden biridir (ADA 2010, ADA 2011, Dluhy,
bireysel olarak belirlenmelidir. Genel olarak tip 2 di-
McMahon 2008, Olgun 2010, Olgun 2002, Olgun
yabetli bireylerde hipoglisemi riskini art›ran özel bir
2003, TEMD 2009)
durum yoksa yaflam beklentisi yeteri kadar uzun
Evde kan glikozunu izleme: Evde kan flekeri taki-
ise, mikrovasküler komplikasyonlar›n azalt›lmas› için
bi glikometre ile yap›lmaktad›r. Glikometreler; pil ile
A1C hedefinin ≤%6.5 olarak belirlenmesi tercih
çal›fl›rlar. Büyüklü¤ü, flekli ve a¤›rl›klar› de¤iflir, her
edilmelidir. Bununla beraber, hipoglisemik atak ya-
markan›n kendine özgü çubuklar› vard›r, her mar-
flanmamas› koflulu ile bilinçli hastalarda ve baz›
ka cihaz›n do¤ru uygulama ve bak›m›n›n ö¤renil-
özel durumlarda (örne¤in riskli gebelikte) A1C he-
mesi için e¤itim gerekir. Glikometre ve çubuk seçi-
defi %6.0 olarak belirlenebilir. A1C’nin düflük tutul-
minde basitlik ve do¤ruluk esas al›nmal›d›r. Cihaz›n
mas› ile sa¤lanacak yarar; özellikle kardiyovasküler
güvenilirli¤i her yeni kutu aç›ld›¤›nda kontrol çubu-
riski yüksek olan hastalarda hipoglisemi ve mortali-
¤u /kontrol s›v›lar› ile kontrol edimeli; ayn› kan örne-
te risklerini art›rmamal›d›r. Hastan›n yaflam beklen-
¤inde ölçümler aras›ndaki fark %5 i geçmemeli, gli-
tisi düflük ve hipoglisemi riski yüksek ise glisemik
kometre ile yap›lan ölçüm labaratuvar de¤erlerine
kontrol hedefleri daha yüksek tutulmal›d›r. Genel
göre en fazla %15 de¤iflim göstermelidir. Çubuk
olarak A1C >%6.5 ise veya bireysel glisemik hedef-
üzerindeki kan yeterli ve uygun da¤›l›m göstermeli,
leri sa¤lanam›yorsa tedavide yeni düzenlemeler
çubuklar›n kullan›m tarihi geçmemeli, uygun flekil-
yap›lmas› gereklidir. A1C hedef de¤ere ulafl›lana
de saklanmal›; test materyalleri ›s› ve nemden etki-
dek üç ayda bir, bundan sonra ise üç-alt› ayda bir
lenir, bu nedenle kuru ve serin yerde tutulmal›,
ölçülmelidir. Normale yak›n glisemik hedeflere ula-
do¤rudan günefl ›fl›¤›ndan sak›n›lmal›, pencere ke-
fl›lmal› ve bu hedefler sürdürülmelidir. Açl›k ve ö¤ün
nar›na, soba veya radyatörün üstüne veya yan›na
öncesi PG hedefleri sürdürülemiyorsa veya hedef-
konulmamal›d›r. Glikometrelerin kod ayarlar› do¤ru
lere ulafl›ld›¤› halde A1C >%6.5 ise tokluk PG kont-
olmal›, hastan›n parma¤› üzerinde yiyecek ya da
rolü gereklidir. Tokluk PG, ö¤ünün bafllang›c›ndan
alkol, su bulunmamal›d›r. Kan almak için delinecek
2 saat (gebelerde 1 saat), sonra ölçülmelidir. Tok-
parmak temizli¤inde ›l›k su ve sabunla y›kamak ter-
luk PG hedefi <140 mg/dl olmal›d›r. Açl›k ve ö¤ün
cih edilir, alkolle temizlenmiflse kurumas› beklen-
öncesi glikoz düzeyleri kontrol alt›nda oldu¤u hal-
melidir. Delinecek parmak ucu kal›n olan orta k›-
de, A1C hedefine ulafl›lamayan diyabetlilerde,
s›mdan de¤il yan k›sm›ndan delinmeli, uygun mik-
tokluk glisemiyi düzenlemeye yönelik beslenme ve
tar kana ulaflana kadar el kalp seviyesinin alt›nda
ilaç tedavisi uygulayan diyabetlilerde ölçülmelidir.
tutulmal›, kanla tafl›nan infeksiyonlar› önlemek için
KH say›m› uygulayan veya insülin pompas› kulla-
parmak dispos›ble bir deliciyle delinmeli, kan da-
nan hastalarda tokluk PG ölçümü için farkl› za-
matma ifllemi tamamland›ktan sonra glikometre-
manlama gerekebilir. Tip 2 diyabetli hastalar ayr›-
nin ifllemi için üretici firman›n önerileri takip edilme-
ca hastal›klar› konusunda mültidisipliner bir yakla-
lidir. Glikoz test sonuçlar› elde edildikten sonra de-
fl›m ile e¤itilmelidir. E¤itimde hastan›n diyabetin öz-
lici alet veya lansetler kesici alet kutusuna at›lmal›-
yönetimi konusunda bilgilendirilmesi ve cesaret-
d›r. Diyabetli birey ve ailesine kan flekeri sonuçlar›-
lendirilmesi, SMBG becerilerinin kazand›r›lmas› ve
n›n nas›l kaydedilece¤i ve bu sonuçlara göre ya-
sa¤l›k personeli ile sorumluluk paylafl›m›n›n sa¤lan-
pabilecekleri de¤ifliklikler ö¤retilmelidir [9-11]. (Ol-
mas› amaçlanmal›d›r. ‹nsülin kullanan diyabetli bi-
gun 2010, Olgun 2002, Olgun 2003).
Evde kan glikozu ölçülmesi ile ilgili kan›tlar
d›mc› olabilir (E), insülin kullanan diyabetli bireyler-
ACCORD, ADVANCE (Dluhy, McMahon 2008)
de SMBG diyabet öz-yönetiminin esas bileflenlerin-
diyabet çal›flmalar› sonuçlar›na göre, diyabet yafl›
den biridir [tip 1 diyabetliler için: (S›n›f A, Düzey 1
küçük olan ya da yeni tan› konulmufl, bafllang›çta
kan›t)[1], (DCCT 1993), tip 2 diyabetliler için: (S›n›f
A1C düflük olan, bilinen kardiyovasküler hastal›¤›
C, Düzey 3 kan›t [18]. Uluslararas› otoriteler (örne-
olmayan hastalar, tip 2 diyabetin erken evrelerin-
¤in IFCC: International Federation of Clinical Che-
den itibaren yo¤un glisemik kontrol bafllan›rsa kar-
mistry Laboraory Medicine) taraf›ndan onaylanm›fl
diyovasküler hastal›k önlenmesi aç›s›ndan klinik ya-
ve plazma glikoz (PG) düzeylerine göre kalibre
rar daha fazla, mikrovasküler komplikasyonlar olufl-
edilmifl glikoz ölçüm cihazlar› kullan›lmal›, cihaz›n
tu¤unda bile yo¤un glisemik kontrol progresyonun
do¤ru ölçüm yapt›¤›ndan emin olmak için en az›n-
önlenmesi aç›s›ndan önemli. Makrovasküler olay
dan y›lda bir kez ve ayr›ca kuflkulu durumlarda aç-
gelifltikten sonra glisemik kontrol iyi yap›lsa da fay-
l›k venöz plazma ile efl zamanl› ölçüm yap›lmal›d›r
da az, A1C < 7 ise Tip 1 ve tip 2 diyabetli, gebe ol-
(S›n›f D, ortak görüfle dayal› kan›t). Tip 1 diyabetli-
mayan hastalarda mikrovasküler ve nöropatik
ler, gebe (GDM veya pregestasyonel) diyabetliler
komplikasyonlar›n azalt›lmas› amac›yla SMBG uy-
ve bazal-bolus insülin tedavisi kullanan tip 2 diya-
gulanmal›d›r (ADA A-level, ACC-AHA S›n›f I, Kan›t
betli hastalarda günde 3-4 kez ö¤ün öncesi ve kifli-
düzeyi A), A1C < 7 makrovasküler komplikasyonla-
ye göre gerekti¤inde ö¤ün sonras›nda, ayr›ca haf-
r›n önlenmesi aç›s›ndan (ADA B-level, ACC-AHA S›-
tada bir gün gece yatarken ve ayda bir gün saba-
n›f IIb, Kan›t düzeyi A), önemli kardiyovasküler has-
ha karfl› saat 02-04 aras›nda [tip 1 diyabetliler için:
tal›¤› bulunmayan, diyabet süresi az, beklenen ya-
(S›n›f A, Düzey 1 kan›t) [18-20]; (Karter 2001, Rohl-
flam süresi yüksek ve genç hastalarda önemli hi-
fing 2002, Sheppard 2005), tip 2 diyabetliler için (S›-
poglisemi izlenmediyse A1C hedefi daha afla¤›la-
n›f C, Düzey 3 kan›t) [18,21]; (Karter 2001, Murata
ra çekilebilir (ADA B-level, ACC-AHA S›n›f IIa, Kan›t
2003); gebe diyabetliler için: (D) Yaln›zca bazal in-
düzeyi C), önceden fliddetli hipoglisemi öyküsü
sülin ile birlikte OAD kullanan tip 2 diyabetli hasta-
olan, beklenen yaflam süresi az, yayg›n mikrovas-
larda en az›ndan günde 1 kez ve de¤iflik zaman-
küler ve makrovasküler komplikasyonlar geliflmifl,
larda SMBG yap›lmal›d›r (D). TBT ve OAD ile izlenen
diyabet süresi uzun olan hastalarda A1C hedefi
tip 2 diyabetlilerde glisemik kontrol düzeyi, tedavi
daha yüksek olmas› uygun ve önemli (ADA C-le-
flekli ve kiflisel özelliklere göre haftada 3-4 kez
vel, ACC-AHA S›n›f IIa, Kan›t düzeyi C), yo¤un insü-
SMBG önerilmelidir (D). Gebelerde açl›k ve 1.st tok-
lin tedavisi ya da pompa kullananlarda SMBG (A),
luk PG ölçümleri tercih edilmelidir. Tedavi de¤ifllikli-
insülin kullanmayan ve TBT kullananlarda tedavinin
¤i yap›lan dönemlerde, akut hastal›k ve özel du-
baflar›s› için önemli bir rehber olarak kullan›l›r (E),
rumlarda ve ayr›ca insülin pompas› kullananlarda
postprandial glikoz hedeflerini baflarmak için tok-
daha s›k aral›klar ile SMBG yap›lmal›d›r (D) [3,4,14].
luk kan flekeri ölçümü uygundur (E), yo¤un insülin
(ADA 2010, ADA 2011, TEMD 2009)
tedavisiyle beraber sürekli glikoz izlemi kullan›l›yorsa 25 yafl ve üstündeki tip 1 diyabetlilerde yararl›
Kan glikozu izlenmesinde sistem
olabilir(A), çocuk ve genç eriflkinlerde A1C’yi dü-
do¤rulu¤unun test edilmesi
flürmek için sürekli glikoz izlemi yard›mc› olabilir(C),
Evde kan glikozu ölçümünün önemi kullan›lan
sürekli glikoz izlemi hipogliseminin fark›nda olma-
glikometre ve ölçüm çubuklar›n›n güvenilir sonuç-
yan ve/veya hipoglisemi ataklar› olanlarda yar-
lar vermesiyle do¤ru orant›l›d›r. DIN EN ISO
Kendi Kendine Kan Glikozu ‹zlemede Güncel Yaklafl›mlar
15197:200312 standard›nda, sistem performans›,
do¤rulu¤u ve kesinli¤i aç›s›ndan ölçüm cihazlar›
için gereklilikler tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca bu k›la-
medical care in diabetes–2010. Diabetes Care 2010; 33
(Suppl 1):11-61
3.
Recommendations (2009). Standards of medical care.
vuzlarda, kullan›c›lar için performans›n do¤rulanmas› ve geçerlili¤inin onaylanmas›na yönelik ifllem-
Diabetes Care, 32(Suppl. 1):S13-61
4.
Boyle, P.J., & Zrebiec, J. (2007). Physiology and behavioral
aspects of glycemic control and hypoglycemia in diabetes.
ler tan›mlanmaktad›r. Minimum kabul edilebilir sistem do¤rulu¤u gereklilikleri, glikoz izlenmesindeki
American Diabetes Association. (ADA) Clinical Practice
Sout Med J, 100(2),175-182.
5.
DIN EN ISO 15197: In Vitro Diagnostic Test Systems–
t›bbi gerekliliklere dayanmaktad›r: Bireysel glikoz
Requirements for Blood Glucose Monitoring Systems for Self-
bulgular›n›n >%95’i, <75 mg/dL glikoz konsantras-
Testing in Managing Diabetes Mellitus (ISO 15197:2003).
yonlar›nda üreticinin ölçüm prosedüründeki bulgular›n +15 mg/dL’si ve >75 mg/dL glikoz konsantrasyonlar›nda +%20’si s›n›rlar› içinde olmal›d›r. Avrupa’da SMBG cihazlar› üreticileri, ürünlerine Conformité Européenne (CE) etiketi almak için DIN EN ISO
European Committee for Standardization, Brussels, 2003.
6.
Dluhy, R.G., & McMahon, G.T. (2008). Intensive
glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials.
N Engl J Med., 12, 358(24):2630-3.
7.
Evan, B. (2002). Self monitoring of blood glucose: The basics.
8.
Freckmann G, Baumstark A, Jendrike N, Zschornack E,
Clinic Diab, 20(1), 45-47.
15197:2003 standard›nda uygunluk kan›t› sa¤la-
Kocher S, Tshiananga J, Heister F, Haug C. System Accuracy
mak zorundad›r. Üreticiler standartlara göre gerek-
Evaluation of 27 Blood Glucose Monitoring Systems
According to DIN EN ISO 15197. D›abetes Technology &
li olan do¤ruluk verilerini, ruhsatland›rma makam›n›n ilgili kurumuna sunmaktad›rlar. CE etiketi, üreti-
Therapeut›cs 2010; 12(3): 221-232.
9.
cinin do¤ruluk verilerinin yan› s›ra üreticinin kalite
sisteminin de¤erlendirmesine dayand›r›larak verilmektedir [22]. (European Committee for Standar-
Guidelines Taskforce Global guidelines for type 2 diabetes.
Brussels: International Diabetes Federation Publ.
10.
Diabetes Federation; 2007.
11.
blood glucose levels and glycemic control: the Northern
lilikleri yerine getirip getirmedi¤i araflt›r›lm›fl, yirmi
California Kaiser Permanent Diabetes Registry. Am J
yedi kan glikoz izleme sisteminin 16’s› standart mini-
Med,111,1-9.
12.
Martin S, Schneider B, Lodwing V, Kurth HJ, Kolb H,
Scherbaum WA. Self monitoring of blood glucose in type 2
lar›n >%95’i minimum kabul edilebilir do¤ruluk gös-
diabetes and long-term outcome: An epidemiological
termifltir. Do¤ru sonuç vermeyen kan glikozu izleme
sistemleri diyabetli bireylerde yanl›fl tedavi kararla-
Karter, A.J., Ackerson, L.M., Darbinian, J.A. D'Agostino, R.B.
Jr, Ferrara, A., Liu, J., Selby, J.V.(2001). Self-monitoring of
DIN EN ISO 15197 standard›nda tan›mlanan gerek-
mum do¤ruluk gerekliliklerini karfl›lam›fl, yani sonuç-
International Diabetes Federation. Guideline for
management of postmeal glucose. Brussels: International
dization, 2003). Yap›lan bir çal›flmada, 18 farkl› üreticiden al›nan CE etiketli 27 kan glikoz sisteminin
International Diabetes Federation. (2005). Clinical
cohort study. Diabetologia 2006; 49(2): 271-278.
13.
Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel CS, Adam KD,
Solvas PA, Bokhari SU, Duckworth WC, Diabetes Outcomes
r› ve sonras›nda ciddi sa¤l›k sorunlar› olas›l›¤› riski ta-
in Veterans Study (DOVES). Intensified blood glucose
fl›d›¤›ndan, üreticilerin, kan glikozu ölçüm cihazlar›
monitoring improves glycemic control in stable, insulin-
ve test çubuklar›n›n kalitesini düzenli ve etkin flekil-
treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes
de kontrol etmesi gerekti¤i önerilmifltir [23] ( Freck-
Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care 2003;
mann et al. 2010).
26: 1759-63.
14.
Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B., Heine, R.J.,
Holman, R.R., Sherwin, R., Zinman, B. (2006). Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement
Kaynaklar
1.
American Diabetes Association. (ADA) Standards of
medical care in diabetes-2011. Diabetes Care 2011;
34 (Suppl 1):11-61.
2.
American Diabetes Association. (ADA) Standards of
from the ADA and EASD. Diabetes Care 29, 1963-72.
15.
Olgun N, Eti Aslan F, Coflansu G, Çelik S (2010) Diyabetes
Melitus, In. A. Karadakovan & F. Eti Aslan(Eds.), Dahili ve
cerrahi hastal›klarda bak›m, (pp.829-864), Adana: Nobel T›p
16.
Kitabevi.
Research Group. The effect of intensive treatment of
Olgun, N. (2002). Kendi kendini izleme. In S. Erdo¤an. (Ed.),
diabetes on the development and progression of long-term
Diabet Hemflireli¤i Temel Bilgiler. (pp. 67-80), ‹stanbul: Yüce
complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl
reklam/ yay›m/ da¤›t›m A.fi.
17.
18.
J Med 1993; 329: 977-986.
Olgun, N. (2003). Diyabette Kendi Kendine Takip ‹lkeleri. In M
Diabetes Mellitus Çal›flma ve E¤itim Gruplar›. (2009).
Modern Tedavisi (pp. 67-80), ‹stanbul: Özlem Grafik Matba
Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlar›n›n Tan› Tedavi ve
ac›l›k.
‹zlem Klavuzu.(4. Bask›). ‹stanbul: Türkiye Endokrinoloji ve
Rohlfing, C.L., Wiedmeyer, H.M., Little, R.R., England, J.D.,
Metabolizma Derne¤i.
22.
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose
Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas
profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and
or insulin compared with conventional treatment and risk of
Complications Trial. Diabetes Care, 25, 275-8.
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Sheppard, P., Bending, J.J., & Huber, J.W. (2005) Pre- and
post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves
20.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i (TEMD)
T Y›lmaz, M Bahçeci, M A Büyükbefle, Diabetes Mellitus’un
Tennill, A., Goldstein, D.E. (2002).Defining the relationship
19.
21.
Lancet 1998;352: 837-853.
23.
Welschen LMC, Bloemendal, E., Nijpels, G., Dekker, J.M.,
better glycaemic control than pre-prandial only monitoring.
Heine, P.J., Stalman, V.A.B., Bouter, L.M. (2005). Self
A study in insulin treated diabetic patients. Practical
monitoring of blood glucose with type 2 diabetes who are
Diabetes Int, 22, 15-22.
not using insulin a systematic review. Diabetes Care, 28(6),
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
1510-1517.
Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri
A. Frid1, L. Hirsch2, R. Gaspar3, D. Hicks4, G. Kreugel5, J. Liersch6
C. Letondeur7, J.P. Sauvanet8, N. Tubiana-Rufi9, K. Strauss10*
1Endokrinolog, Endokronoloji Klini¤i, Skane Üniversite Hastanesi, Malmö, ‹sveç
2Endokrinolog, Dünya Çap›nda VP T›bbi ‹fller, BD Diyabet Bak›m›, Franklin Lake, New Jersey, ABD
3Diyabet Hemfliresi, Diyabet Birimi, La Paz Hastane Üniversitesi, Madrid, ‹spanya
4Diyabet Hemfliresi, Diyabet Servisi, NHS Enfield Toplum Hizmetleri, Londra, ‹ngiltere
5Diyabet Hemfliresi, Diyabet Birimi, Groninden Üniversite T›p Merkezi, Hollanda
6Diyabet Hemfliresi, Diabetes-Schulungszentrum, Universitatsklinikum Giessen und Marburg, Almanya
7Diyabet E¤itim Yöneticisi, BD Diyabet Bak›m›, Rungis, Fransa
8Endokronolog, ‹ç Hastal›klar› Departman›, APHP Hopital Saint-Louis, Paris, Fransa
9Pediatrik Endokronolog, Diyabet Departman›, APHP Hopital Robert Debré, Paris, Fransa
10Endokronolog, Global Medikal Direktör, BD Diyabet Bak›m›, Erembodegem, Belçika
Çeviri Editörü: Prof. Dr. Nermin OLGUN
Özet
Hedef: Diyabetlilerin kendi kendine enjeksiyon uygulamas› diyabet kont-
A. Fried et al / Diabetes &
Metabolism 36 (2010) S3-S18
rolünde çok önemlidir. Enjeksiyon uygulamas›nda uygun enjeksiyon tekni¤i,
intramüsküler enjeksiyonlardan kaç›nmak, subkutan dokulara do¤ru uygulama sa¤lamak ve lipohipertrofi gibi yayg›n komplikasyonlardan kaç›nmak
esast›r. Buna ra¤men en iyi uygulama hakk›nda bilinen tüm konular› özetleyen çok az resmi k›lavuz yay›nlanm›flt›r. Bu makalede; genifl ölçüde kan›t
bazl› olan ve uluslararas› enjeksiyon uzmanlar›ndan oluflan bir grup taraf›ndan yaz›l›p, kontrol edilmifl yeni enjeksiyon k›lavuzlar› önerilmektedir.
Yöntemler: Diyabette enjeksiyonlarla ilgili tüm bilirkifli denetiminden geçmifl çal›flmalar ve yay›nlar için sistematik bir literatür çal›flmas› yürütülmüfltür.
Uluslararas› bir uzmanlar grubu, bu literatürü incelemek ve önerilerin taslaklar›n› ç›karmak üzere iki y›ll›k bir periyotta düzenli olarak toplanm›flt›r. Bunlar
daha sonra inceleme ve revizyon için Eylül 2009 tarihinde yap›lan Atina’daki Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i (TITAN: The Third Injection Technique Workshop
In Athens) seminerinde 37 ülkeden 127 uzmana sunulmufltur.
Bulgular: ‹ncelenen 292 makaleden 157’sinin öneriler aç›s›ndan ilgili kriterleri karfl›lad›¤› bulunmufltur. Her bir öneri, günlük uygulamada sahip olmas›
gereken a¤›rl›¤a ve t›bbi literatürdeki destek derecesine göre derecelendirilmifltir. Ele al›nan bafll›klar, Uzman›n Rolü, Psikolojik Zorluklar, E¤itim, Merkez
Bak›m›, Saklama, Süspansiyon ve Haz›rlama, Enjeksiyon Süreci, Kalem ve En-
jektörlerin Uygun fiekilde Kullan›lmas›, ‹nsülin analoglar›, ‹nsan ‹nsülini ve Haz›r Kar›fl›m ‹nsülin, GLP-1
analoglar›, ‹¤ne Uzunlu¤u, Deri K›vr›mlar›, Lipohipertrofi, Dönüflümlü Enjeksiyon, Kanama ve Morarma, Gebelik, Güvenlilik ve ‹mha’y› içermektedir.
Sonuç: Bu enjeksiyon önerileri pratik k›lavuzlar
sa¤lamakta ve diyabet kontrolünde önemli bir
bofllu¤u doldurmaktad›r. Takip edilmeleri halinde,
rahat, etkili ve büyük oranda komplikasyonsuz enjeksiyonlara yard›mc› olacakt›r.
Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, Tedavi, ‹nsülin, ‹nsülin tedavisi, GLP-1 analoglar›, Enjeksiyonlar, ‹¤neler, Subkutan doku, Lipohipertrofi, Komplikasyonlar, Teknik konular, ‹nceleme, öneriler
bulgular› ile oluflturulmufltur. 8 ayda (Eylül 2008’den
Haziran 2009’a) ankete 16 ülkedeki 171 merkezden
insülin enjeksiyonu uygulayan 4300’den fazla diyabetli birey kat›lm›fl ve onu diyabette bu tarzdaki en
büyük çok merkezli çal›flmalardan biri haline getirmifltir. Bu anketin bulgular› yeni öneriler oluflturulurken elde edilmifltir.
Anket bulgular› ve yeni önerilerin ilk tasla¤›, 1013 Eylül 2009 tarihinde Yunanistan Atina’da yap›lan ve 27 ülkeden 127 doktor, hemflire, e¤itimci ve
psikolo¤un bu önerileri tart›flmak üzere bulufltu¤u
Atina’da Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i Seminerinde
(TITAN) sunulmufltur. Yeni öneriler bu grubun ortak
katk›s›yla önemli ölçüde tekrar flekillendirilmifltir.
Gereç ve yöntem
Girifl
Enjeksiyon tekni¤inde uzmanlardan oluflan ulus-
Bu makale, alandaki son çal›flmalar ve yay›nla-
lararas› bir grup TITAN semineri de dahil olmak üze-
ra dayal› olarak diyabetli bireyler için yeni enjeksi-
re 18 ayl›k bir dönemde düzenli olarak toplanm›flt›r.
yon önerilerini sunmaktad›r. Diyabet tedavilerinin
Bu çal›flma, diyabette enjeksiyonlarla ilgili yay›nlar
farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine
ve hakem de¤erlendirmesinden geçmifl çal›flma-
odaklan›l›rken, enjekte edilen ilaca iliflkin en rahat,
lara iliflkin incelemeler ve analizi temel almaktad›r.
tutarl› subkutan (SC) uygulamay› elde etmek üze-
Makaleler Pub MEd, Medline ve Cochrane Cont-
rinde fazla durulmam›flt›r. Do¤ru enjeksiyon tekni¤i
rolled Trials kullan›larak araflt›r›lm›flt›r. Araflt›rma 1980
optimum diyabet kontrolü için kritik önem tafl›r.
ve günümüz aras›ndaki periyodu kapsam›fl ve insü-
Son y›llarda, güvenlilik, etkililik ve kullan›c› tercih-
lin, subkutan enjeksiyonlar, insülin enjeksiyonlar›,
lerini kan›tlayan çal›flmalar yay›nland›kça [1,2],
enjeksiyon tekni¤i ve glukagon-benzeri protein 1
toplant›larda yap›lan sunumlar [3,4] ve yay›nlanan
(GLP-1) terimleri kullan›lm›flt›r. Özellikle hedef al›-
k›lavuzlarla [5-8] daha k›sa i¤nelere do¤ru bir yö-
nanlar, SC yolla ve intramüsküler (IM) dokulara in-
nelme meydana gelmifltir. Ancak bu tarz i¤nelerin
sülin uygulanmas› ile iliflkili randomize kontrollü ça-
spesifik hasta popülasyonlar›nda kullan›m›na iliflkin
l›flmalar, deri ve SC doku bölümlerine iliflkin anato-
net öneriler mevcut de¤ildir. Bu makale bu tarz bir
mik çal›flmalar ve normal enjeksiyon bölgeleri ve
k›lavuzluk sa¤lamay› hedeflemektedir. Ayr›ca bu
spesifik dokulara enjekte edilen insüline iliflkin far-
öneriler insülin tedavisi aç›s›ndan psikolojik bariyer-
makokinetik çal›flmalar› içermifltir; ayn› zamanda
ler, yeni insülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar› ile uy-
insülin enjeksiyonundaki en iyi uygulamaya odak-
gun enjeksiyon tekni¤i ve enjeksiyon komplikas-
lanan incelemeler ve yay›nlanm›fl k›lavuzlar da da-
yonlar›n›n (örn., i¤ne batmas›ndan kaynaklanan
hil edilmifltir. Üç yazar (K. Strauss, C. Letondeur ve
yaralanmalar ve lipodistrofi) önlenmesi gibi daha
A. Frid) makaleleri gözden geçirip, seçmifltir. ‹nce-
önce ele al›nmam›fl konular› kapsamaktad›r [6-8].
lenen 292 makaleden 157’sinin önerilerle ilgili kriter-
Öneriler ikinci Enjeksiyon Tekni¤i Anketinin (ITQ)
leri karfl›lad›¤› bulunmufltur.
Çal›flma grubu bir önerinin kuvveti için afla¤›daki ölçe¤in kullan›lmas›na karar vermifltir:
mak, emilim farkl›l›¤›n› azaltmak ve en iyi ilaç etkisini sa¤lamak aç›s›ndan büyük önem tafl›r [10-16].
A. Kuvvetle önerilmektedir
B. Önerilmektedir
Gözlemler
C. Karar verilmemifl.
• Sa¤l›k profesyonellerinin önemli görevleri, has-
Bilimsel destek için flu ölçek kullan›lmaktad›r:
talara (ve onlara bak›m verenlere) enjeksiyonu na-
1. En az›ndan bir randomize kontrollü çal›flma
s›l yapacaklar›n› ö¤retmeyi ve özellikle bu tarz bir
2. En az›ndan bir randomize olmayan (veya
tedavinin bafllang›c›nda hastan›n enjeksiyon ya-
kontrollü olmayan veya epidemiyolojik) çal›flma
3. Kapsaml› hasta deneyimine dayal› fikir birli¤ine var›lm›fl uzman görüflü.
parken karfl› karfl›ya kalaca¤› birçok psikolojik engeli de¤erlendirmeyi içerir.
• Sa¤l›k profesyonelleri hastalara, IM enjeksi-
Bu nedenle bir harf ve say›n›n takip etti¤i her bir
yonlardan kaç›nmalar› ve s›z›nt›/geri s›zma ya da
öneri için (örn., A2) harf önerinin günlük uygulama-
di¤er komplikasyonlar görülmeden enjeksiyonlar›
daki a¤›rl›¤›n› ve say› t›bbi literatürdeki destek de-
do¤ru bir flekilde SC dokusuna uygulamalar›na
recesini göstermektedir. Bir öneri aç›s›ndan en ilgili
yard›mc› olmak üzere enjeksiyon bölgelerinin ana-
yay›nlara da ithaf yap›lm›flt›r. Enjeksiyon tekni¤in-
tomisi hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r.
de, nispeten (örne¤in, kan bas›nc› kontrolüne k›-
• Ayr›ca sa¤l›k profesyonelleri enjekte edilen
yasla) az say›da randomize klinik çal›flma yap›lm›fl-
ajanlara iliflkin farkl› dokulardaki emilim farkl›l›klar›
t›r bu nedenle de ‘önerilmektedir’ karfl›s›nda ‘kuv-
hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r.
vetle önerilmektedir’ gibi kararlar klinik kan›t›n a¤›rnun karar›n›n bir kombinasyonunu temel almakta-
2. Enjeksiyonlara iliflflkkin psikolojik zorluklar
2.1. Çocuklar
d›r. Klinik çal›flmalara iliflkin kan›tlar›n mevcut olma-
Bu önerilerin amaçlar› do¤rultusunda, çocukluk
d›¤› ancak deneyimin önemli ve ikna edici oldu¤u
do¤umdan ergenli¤in bafllang›c›na kadar olan sü-
durumlarda bölüme ‘Gözlemler’ bafll›¤› verilmifl ve
re olarak tan›mlanmaktad›r. Çocuklar (ve ebe-
derecelendirme flemas› uygulanmam›flt›r. Her bir
veynleri) insülin tedavisine bafllad›klar›nda s›kl›kla
konu için ilk önce genel bilgi ve girifl bilgileri bölü-
oldukça endiflelidirler. Bu endifle ço¤unlukla daha
mü ve ard›ndan gerçek öneriler sunulmaktad›r.
önce afl› uygulamalar›nda yaflad›klar› ac› dene-
l›¤›, hasta tedavisi için ç›kar›mlar ve uzman grubu-
Bu öneriler enjeksiyon uygulayan hastalar›n ço¤u
yimleri ve enjeksiyonlara iliflkin olumsuz toplumsal
için geçerli iken, bu kurallar›n düzenlenmesinin ge-
mesajlarla iliflkilidir [17]. Ayr›ca sa¤l›k profesyonelle-
rekece¤i istisnalar›n da olabilece¤i düflünülmelidir.
ri ve ebeveynler çocuklar› incitmekten korkmakta
ve s›kl›kla kendi endiflelerini onlara geçirmektedir.
Yeni enjeksiyon önerileri
Yaflayacaklar›n› düflündükleri deneyim korkusu s›k-
1. Sa¤l›k Profesyonellerinin Rolü
l›kla gerçek enjeksiyon deneyiminden daha kötü-
Günümüzde diyabet tedavisi için üç enjektabl
dür. Korku ve endifle çocuk ve ebeveynin kendile-
ilaç grubu bulunmaktad›r. Bunlar: insülin, GLP-1
rine diyabet tan›lar›ndan sonra bafllang›çta serum
ajanlar› ve amilin analo¤udur [9-11]. Sa¤l›k profes-
fizyolojik enjeksiyonu, insülin çözücüsü veya bir üni-
yonelleri bu ajanlar›n en iyi flekilde kullan›m›nda
te insülin vermeleri ile önemli ölçüde hafifletilebilir.
önemli bir rol oynamaktad›r. Hastalar taraf›ndan
S›kl›kla enjeksiyonun ne kadar ac›s›z (veya nispeten
uygun enjeksiyon tekni¤i iyi diyabet kontrolü sa¤la-
ac›s›z) oldu¤unu görüp flafl›r›rlar. Kendini iyi haz›rla-
m›fl ebeveynler çocuklar›na daha az endifle geçi-
kilo verme yöntemi olarak kullan›labilece¤inin far-
recektir. Gerçekte sakin ve güven veren bir ebe-
k›nda olmal›d›r.
veyn varl›¤› stresli bir çocuk için en etkili destektir
Gözlemler
[18-19].
• Adolesanlara kimsenin diyabeti her zaman
Öneriler
mükemmel bir flekilde kontrol edemedi¤i ve ara s›-
• Daha küçük çocuklara dikkat da¤›tma teknik-
ra hata yapman›n al›flkanl›k haline gelmedi¤i süre-
leri (hile içermedi¤i sürece) veya oyun terapisi (örn.,
ce baflar›s›zl›k belirtisi olmad›¤› konusunda güven-
oyuncak hayvanlara enjeksiyon yapmak) yard›mc›
ce verilmelidir.
olabilirken, daha büyük çocuklar kognitif davran›flsal terapilere (KDT) daha iyi yan›t verir [19] A2.
• KDT rahatlama e¤itimi, yönlendirmeli hayal
kurma, aflamal› maruziyet, aktif davran›fl provas›,
modelleme ve deste¤in yan› s›ra teflvik program›n›
• Adolesan›n kontrol duygusunu art›rma yönündeki tüm ad›mlar (örn., hafta sonlar› ve tatiller için
esnek enjeksiyon program›) olumlu sonuçlar verecektir.
• Kilo vermek için enjeksiyonlar›n atlanmas›, bildirilen insülin dozlar› ve kan glikoz okumalar› aras›n-
içerir [19] A2.
• Çocuklar a¤r› aç›s›ndan yetiflkinlerden daha
da bir tutars›zl›k oldu¤unda veya aç›klanamayan
düflük bir efli¤e sahip olup, bazen enjeksiyonlar› ra-
kilo kayb› görüldü¤ünde aktif olarak araflt›r›lmal›d›r.
hats›zl›k verici bulabilirler. Sa¤l›k profesyonelleri, ço-
• Özellikle adolesanlar olmak üzere tüm hasta-
¤u küçük çocuk kendi kendine bundan bahset-
lar enjeksiyon ile ilgili duygular›n› ve özellikle hayal
meyece¤inden ac› hakk›nda sorular sormal›d›r [18,
k›r›kl›klar› ve yaflad›klar› zorluklar› ifade etme konu-
20] A2.
sunda cesaretlendirilmelidir.
• Tedavinin bafllang›c›nda kal›c› kateter ve enjeksiyon portlar›n›n (örn., Insuflon, I-port) kullan›lma-
2.3. Yetiflflkkinler
s› enjeksiyon ve iliflkili ac› korkusunu azaltabilir ve
Birkaç prospektif çal›flma yay›nlanm›flt›r, ancak
çok say›da günlük enjeksiyon uygulamalar›nda
psikolojik insülin direnci konusu (hem hasta hem de
uyumu iyilefltirebilir [21-25] B1.
sa¤l›k profesyonelleri aç›s›ndan) giderek daha fazla tart›fl›lmaktad›r [26-31]. Çok az yetiflkinde gerçek
2.2. Adolesanlar
i¤ne fobisi varken (felç edici i¤ne korkusu), ço¤u
Bu önerilerin amaçlar› do¤rultusunda, adolesan
özellikle tedavinin bafllang›c›nda enjeksiyon ile ilgi-
ergenlikten 18 yafla kadar olan dönem olarak ta-
li endiflelere sahiptir [26,27]. Bu endifle tan› zama-
n›mlanmaktad›r. Sa¤l›k profesyonelleri birçok ado-
n›ndan bafllayarak, sa¤l›k profesyonelleri taraf›n-
lesan›n insülinle ilgili pek çok problem yaflad›¤›n› ve
dan kendi kendine serum fizyolojik/çözücü enjeksi-
ço¤unun akranlar› önünde enjeksiyon yapmak is-
yonu yap›lmas›n›n gösterilmesi ve ard›ndan hasta-
temedi¤inin fark›nda olmal›d›r. Adolesanlar aras›n-
n›n bunu tekrar etmesi ile bir miktar hafifletilebilir.
da s›kl›kla unutkanl›ktan ancak bazen de akran
Ancak, deneyimli hastalar bile enjeksiyonlar için bir
bask›s›, isyankarl›k, ac› vb gibi durumlardan dolay›
derecede s›k›nt› ve tiksinti hissedebilir [28,29].
enjeksiyonlar›n atlanmas› yönünde daha büyük bir
e¤ilim vard›r [17]. Baz› adolesanlar insülini kilo al›m›
Öneriler
ile iliflkilendirmekte olup, sa¤l›k profesyonelleri en-
• Sa¤l›k profesyonelleri yeni tip 2 diyabet tan›s›
jeksiyonlar›n atlanmas›n›n özellikle k›zlar taraf›ndan
konulmufl tüm hastalar›, hastal›¤›n do¤al, ilerleyici
yap›s›n› aç›klay›p, insülin tedavisini içerdi¤ini belir-
hastan›n bir partner oldu¤u ve sa¤l›k profesyonel-
terek ve insülin tedavisinin bir hasta baflar›s›zl›¤› be-
lerinin deneyim ve tavsiye sundu¤u bir tart›flmada
lirtisi olmad›¤›n› netlefltirerek gelecekteki insülin te-
verilmelidir [39,40]. Bir grup düzeninde e¤itim veril-
davisine haz›rlamal›d›r [30] A3
di¤inde, sa¤l›k profesyonellerinin e¤itimci olarak
• ‹yi kan glikozu kontrolüne iliflkin k›sa ve uzun sü-
resmi e¤itimi olmas› durumunda daha iyi uyum ve
reli avantajlar vurgulanmal›d›r. Hedef, kullan›lan
daha düflük ard›fl›k HbA1c de¤erleri elde edildi¤i-
ajan say›s›n›n en aza indirilmesinden ziyade iyi gli-
ne dair kan›tlar mevcuttur.
koz kontrolüne yol açan do¤ru tedavi kombinasyonunun bulunmas› olmal›d›r [31,32] A3.
Öneriler
• Kültürel aç›dan uygun metaforlar, resimler ve
• Sa¤l›k profesyonelleri hastan›n (ve di¤er ba-
hikâyelerle sa¤l›k profesyonelleri insülin enjeksiyon-
k›m vericilerin) enjeksiyon süreci ve insülinin kendisi
lar›n›n yaflam süresi ve kalitesini nas›l art›rd›¤›n› gös-
ile ilgili endiflelerini anlamak için zaman ay›rmal›d›r
termelidir [31]A2.
[33,40] A3.
• Sa¤l›k profesyonelleri kendi insülin tedavisi al-
• Enjeksiyon tedavisinin bafl›nda (ve sonras›nda
g›lar›n› yans›tmal› ve –ara s›ra bile- bu tarz bir teda-
en az›ndan her y›l) sa¤l›k profesyonelleri yukar›da-
vinin baflar›s›zl›k belirtisi, bir ceza veya bir tehdit flek-
ki önemli konular›n her birini tart›flmal› ve bu bilgi-
li oldu¤unu ima eden terimleri (örn., “size i¤ne yap-
lerin tamamen anlafl›ld›¤›ndan emin olmal›d›r [34]
mam›z gerekebilir”) kullanmaktan kaç›nmal›d›r
A3.
[33,34] A3.
• Güncel enjeksiyon uygulamas› sorgulanmal›
• Yetiflkinlerde, tüm yafl gruplar›nda oldu¤u gibi,
ve gözlenmeli ve enjeksiyon bölgeleri mümkünse
kalemle enjeksiyon uygulama enjektörle uygula-
her vizitte ancak de¤ilse en az›ndan y›lda bir mu-
ma tedavisine k›yasla psikolojik avantajlara sahip
ayene edilmelidir [38,40,41] A3.
olabilir [31,35-37] A2.
• Hasta taraf›ndan do¤ru enjeksiyon tekni¤inin
düzenli olarak uygulanmas›n› ve kay›tta belgelen-
1. Terapötik E¤itim
mesini sa¤lamak üzere bir kalite kontrol süreci uy-
Çal›flmalar tüm hastalar›n enjeksiyonlarla ilgili
gulanmal›d›r A3.
olarak e¤itilmedi¤ini ve e¤itilenlerde de tüm
önemli konular›n ele al›nmad›¤›n› göstermifltir
4. Enjeksiyon bölgesi bak›m›
[2,28,29]. Önemli konular flunlar› içerir:
fiekil 1 önerilen enjeksiyon bölgelerini göster-
- Enjeksiyon rejimi
mektedir [43-47].
- Kullan›lan cihazlar›n seçilmesi ve kontrolü
- Enjeksiyon bölgelerinin seçilmesi, bak›m› ve
kendi kendine muayene edilmesi
K›yafet üzerinden enjeksiyon yan etkiyle ilgili sonuçlarla iliflkilendirilmemifl olmakla birlikte, bir deri
k›vr›m›n›n oluflturulamamas› veya enjeksiyon ya-
- Uygun enjeksiyon teknikleri (bölgelerin dönüflümlü kullan›lmas›, enjeksiyon aç›s› ve deri k›vr›mla-
parken bölgenin görülememesi gerçe¤i bunun en
iyi uygulama olmad›¤›n› düflündürmektedir [48].
r›n›n olas› kullan›m›)
- Enjeksiyon komplikasyonlar› ve kaç›nma yollar›
Öneriler
- En iyi tercih edilecek i¤ne boylar›
• Bölge enjeksiyondan önce hasta taraf›ndan
- Kullan›lan i¤nelerin güvenli imhas› [32-35,3841].
Bu enjeksiyon parametrelerine iliflkin kararlar
gözden geçirilmelidir [5,6] A3.
• Bölgenin lipohipertrofi, enflamasyon, ödem
veya enfeksiyon belirtileri göstermesi durumunda
6. Enjeksiyon süreci
[15, 49, 50-55] bölge de¤ifltirilmelidir A2.
Ço¤u insülin enjeksiyonu, i¤nenin do¤rudan bir
• Enjeksiyonlar temiz ellerle temiz bir bölgeden
yap›lmal›d›r [56] A2.
sinir ucu ile temas etti¤i seyrek durumlar haricinde
ac›s›zd›r. Ancak baz› hastalar ac› olarak tan›mla-
• Bölge, temiz bulunmad›¤›nda veya hasta en-
d›klar› hislere afl›r› derecede duyarl›d›r.
feksiyonlar›n kolayl›kla yay›labilece¤i (örn., hastane veya bak›m evi) bir durumda ise bölge antisep-
Öneriler
sisi yap›lmal›d›r [56] A3.
• Enjeksiyonlar› daha ac›s›z hale getirme öneri-
• Bölgenin antisepsisi genellikle hastane d›fl›nda
gerekli de¤ildir [6,57-60] B2.
leri:
- Kullan›lan insülinin oda s›cakl›¤›nda tutulmas›;
- Alkol kullan›lmas› durumunda, sadece alkol ta-
5. ‹nsülinin saklanmas› ve süspansiyonu
‹nsülinin saklanmas›na iliflkin verilerin ço¤u, az
say›da ba¤›ms›z çal›flma ile üreticilerden sa¤lanmaktad›r. Alman çal›flmalar› [61-65] daha önce
dikkate al›nmam›fl bulan›k insülin çözeltilerine iliflkin
problemi vurgulam›flt›r. Baz› uzun etkili insülinler da-
mamen kurudu¤unda enjeksiyon yap›lmas›;
- K›l diplerine enjeksiyondan kaç›n›lmas›;
- Daha k›sa ve küçük çaptaki i¤nelerin kullan›lmas›;
- Her bir enjeksiyonda yeni bir i¤nenin kullan›lmas› [5,6,17,36,68] A2.
ha önceden belirlenmifl kristalize insülin veya çözü-
• ‹¤ne deriye h›zla, dart atar gibi sokulmal›d›r.
cü ya da kristalize insülin ve h›zl› etkili çözücü insü-
Yavaflça enjeksiyon yap›lmal› ve pistonun (enjek-
lin oran›na sahiptir. Kristal elementler her bir enjek-
tör) veya baflparmak butonunun (kalem) tama-
siyondan önce resüspanse edilmelidir ancak has-
men bast›r›ld›¤›ndan emin olunmal›d›r [69] A3.
talar bunun yeterince fark›nda olmayabilir.
• Bölgeye enjeksiyon öncesi veya sonras›nda
masaj yap›lmas› emilimi h›zland›rabilse de, genel-
Öneriler
• Güncel olarak kullan›lan insülin (kalem, kartufl veya flakon)
likle önerilmemektedir [5,6,70]
fifie
ekil 1: Önerilen enjeksiyon
bölgeleri.
C3.
oda s›cakl›¤›nda (ilk kullan›m-
7. Uygun Kalem Kullan›m›
dan sonra maksimum bir ay sü-
Enjektör kullananlar›n aksine,
reyle ve son kullanma tarihine
kalem kullananlar enjeksiyon s›-
kadar) saklanmal›d›r. Aç›lm›fl in-
ras›nda ‘insülinin girdi¤ini göre-
sülin donmaya yol açmayacak
mez’. Kalemle enjeksiyon uy-
bir buzdolab› bölgesinde sak-
gulamas› s›ras›nda ak›flta t›ka-
lanmal›d›r [66,67] A2.
n›kl›k meydana gelmesi nadir
• Bulan›k insülinler (örn., NPH
bir durumdur ancak meydana
ve haz›r kar›fl›m insülinler) kristal-
gelirse, ciddi sonuçlara yol
ler süspansiyona dönene kadar
açabilir.
(çözelti süt beyaz›na döner) 20
kere nazikçe yuvarlanmal› ve/
Öneriler
veya döndürülmelidir (sallan-
• Kalemler enjeksiyondan ön-
mamal›d›r) 861-65] A2.
ce ak›flta t›kan›kl›k olmamas› ve
i¤ne bofl alan›n›n temizlenmesi için üreticinin tali-
Öneriler
matlar›na göre haz›rlanmal›d›r (i¤nenin ucunda en
• ‹nsülin çekilirken, öncelikle doza eflde¤er ha-
az›ndan bir damlan›n gözlenmesi). Ak›fl görüldü-
va çekilmeli ve insülin çekilmesini h›zland›rmak üze-
¤ünde, istenen doz ayarlanmal› ve enjeksiyon uy-
re flakona enjekte edilmelidir A3.
• Enjektörde hava kabarc›klar›n›n görülmesi du-
gulanmal›d›r [36,68] A3.
• Kalemler ve kartufllar tek bir hasta için olup, bir
rumunda, bunlar› yüzeye getirmek üzere hazneye
hastadan kartufla biyolojik materyalin çekilip di¤er
parmakla vurulur ve daha sonra kabarc›klar piston
hastaya enjekte edilmesi riskinden dolay› hastalar
itilerek ç›kar›l›r A3.
aras›nda paylafl›lmamal›d›r [37,57] A2.
• ‹¤neler kullan›ld›ktan sonra derhal imha edilmeli ve kaleme tak›l› olarak b›rak›lmamal›d›r. Bu,
kartufla hava (veya di¤er kontaminantlar›n) giriflini
ve sonraki dozlar›n do¤rulu¤unu etkileyebilecek
• Kalemlerin tersine enjektör i¤nesini piston itildikten sonra 10 saniye boyunca deri alt›nda tutmak gerekli de¤ildir [69,71,79] A3.
• Enjektör i¤neleri sadece bir kez kullan›lmal›d›r
[3,5,6,17,59,76,77] A2.
ilaç s›z›nt›s›n› önler [71-75] A2.
• Kalem i¤neleri sadece bir kez kullan›lmal›d›r
[3,5,6,17,59,76,77] A2.
9. ‹nsülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar›
Daha yeni ajanlar için en iyi enjeksiyon teknikleri-
• Baflparmak butonu tamamen itildikten sonra,
ni do¤rudan ele alan birkaç çal›flma yap›lm›flt›r.
hastalar tam dozu elde etmek için ve ilaç s›z›nt›s›n›
Afla¤›daki öneriler bu ajanlar›n güvenlilik, etkililik ve-
önlemek üzere i¤neyi çekmeden önce 10’a kadar
ya farmakokineti¤ini ele alan çal›flmalardan ç›kar›l-
saymal›d›r. Daha yüksek dozlar için 10’dan daha
m›flt›r.
fazla saymak gerekebilir [61,69,71,74,78,79] A1.
Öneriler
8. Uygun enjektör kullan›m›
• H›zl› etkili insülin analoglar›, emilim oranlar› böl-
Dünyada önemli say›da hastan›n birincil enjeksiyon cihaz› olarak enjektörleri kulland›¤› bölgeler
geye özgü görünmedi¤inden enjeksiyon bölgelerinin herhangi birinden verilebilir [81-85] A1.
mevcuttur. Evde yap›lan ço¤u enjeksiyonda ka-
• H›zl› etkili analoglar, çal›flmalar emilim oranla-
lemlerin kullan›ld›¤› ülkelerde bile, enjektörler halen
r›n›n ya¤ dokusu ve gevflek kastan ayn› oldu¤unu
s›kl›kla sa¤l›k bak›m› veren merkezlerde kullan›l-
göstermifl olsa da, IM yolla verilmemelidir. Di¤er ta-
maktad›r. U-40 insülin ve U-100’ün pazarda birlikte
raftan çal›flan kaslardan emilim araflt›r›lmam›flt›r
sunuldu¤u (örn., Asya, Afrika) veya U-500’ün U-
[82,83,86] A2.
100’e ilaveten kullan›ld›¤› (örn., ‹ngiltere ve ABD)
• Baflka çal›flmalar beklenirken, hastalar uzun
bölgelerde, her bir konsantrasyon için uygun en-
etkili insülin analoglar›n› normal enjeksiyon bölgele-
jektörün kullan›lmas›na dikkat edilmelidir. ‹nsülin
rinin herhangi birinden enjekte edebilir [87, 88] B2.
enjeksiyonu için ç›kar›labilir i¤neleri olan enjektörle-
• Uzun etkili analoglar›n IM enjeksiyonlar›ndan,
rin kullan›lmas›na dair t›bbi bir gerekçe yoktur. Sa-
fliddetli hipoglisemi riskinden ötürü kaç›n›lmal›d›r.
bit i¤ne enjektörleri daha fazla do¤rulukla, hasta-
Uzun etkili analoglar›n enjekte edilmesinden sonra
n›n gerekti¤inde insülinleri kar›flt›rmas›na izin verir.
atletik aktivitelere kat›lan hastalar da hipoglisemi
Belli insülin flakonu t›palar› ile uyumluluk problemle-
konusunda uyar›lmal›d›r [89,90] A1.
rinden dolay› <8 mm’lik bir i¤neye sahip enjektörler
mevcut de¤ildir [80].
• Baflka çal›flmalar beklenirken, GLP-1 ajanlar›n›
(eksenatid, Byetta; liraglutid, Victoza) enjekte
eden hastalar i¤ne boyu ve bölgelerin dönüflümlü
11. ‹¤ne uzunlu¤u
kullan›lmas›na iliflkin insülin enjeksiyonlar› için bilinen
‹nsülin, GLP-1 ajanlar› veya amilin analo¤u ile en-
önerileri takip etmelidir [72] A2.
jeksiyonlar›n amac› s›z›nt› veya rahats›zl›k olmadan
• GLP-1 ajanlar› farmakokinetik etki bölgeye öz-
SC alana ilac›n güvenilir bir flekilde verilmesidir. Bu
gü görünmedi¤inden enjeksiyon bölgelerinin her-
amaca ulaflmak üzere uygun i¤ne boyunun seçil-
hangi birinden verilebilir [91] A1.
mesi büyük önem tafl›r. ‹¤ne uzunlu¤una iliflkin karar
fiziksel, farmakolojik ve psikolojik olanlar da dahil ol-
10. ‹nsan insülinleri
mak üzere çok say›da faktöre dayal› olarak hasta
Çözünür insan insülini (örn., regüler insülin) h›zl›
ve sa¤l›k profesyonelleri taraf›ndan birlikte verilir
etkili analoglardan daha yavafl emilim profiline sa-
[100,102,103]. SC enjeksiyon için daha önce öneri-
hiptir. Daha eski uzun etkili ajanlar (örn., NPH) özel-
len i¤ne boylar›n›n birçok yetiflkin (örn., 12.7 mm) ve
likle büyük dozlarda enjekte edildi¤inde hipoglise-
ço¤u çocuk (örn., 8 mm) için çok uzun oldu¤u fark
miye yol açan farmakolojik piklere sahiptir.
edilmifltir; bunlar IM enjeksiyon riskini art›rmaktad›r.
Daha k›sa i¤neler daha güvenli olup, s›kl›kla daha
‹nsan insülinleri için öneriler
iyi tolere edilmektedir. Obez hastalarda bile, çal›fl-
• H›zl› emilim ve ciddi hipoglisemi ile sonuçlana-
malar uzunlara (8, 12.7 mm) k›yasla k›sa (5, 6 mm)
bilece¤inden NPH’nin IM enjeksiyonundan kaç›n›l-
i¤nelerle eflde¤er etkililik ve güvenlilik/tolerabiliteyi
mal›d›r [95,96] A1.
do¤rulam›flt›r [104,105]. Bugüne kadar daha k›sa i¤-
• Bazal insülin olarak NPH kullan›ld›¤›nda, bald›r
neleri (4, 5, 6 mm) kullanan hasta popülasyonlar›n-
ve kalça tercih edilen enjeksiyon bölgelerdir, çün-
da insülin s›z›nt›s›, ac› veya lipohipertrofide art›fllar
kü emilim bu bölgelerden en yavaflt›r; mümkün ol-
veya kötüleflen diyabet kontrolü veya di¤er komp-
du¤unda, NPH noktürnal hipoglisemi riskini azalt-
likasyonlara iliflkin tutarl› kan›tlar elde edilmemifltir [9,
mak üzere akflamdan ziyade gece yatarken veril-
74, 104-108]. Son çal›flmalar diyabetli yetiflkinlere ilifl-
melidir [43,97] A1.
kin çeflitli popülasyonlarda enjeksiyon bölgelerinde
• Kar›n, emilimi en h›zl› oldu¤undan çözünür in-
deri kal›nl›¤›n›n beden kütle indeksi farkl›l›klar› (örn.,
san insülini (Regüler) için tercih edilen bölgedir
obez hastalar normal kilodaki ve zay›f hastalarda
[16,44,46,98-100] A1.
benzer deri katmanlar›na sahiptir) dahil, demogra-
• Yafll›larda çözünür insan insülinin emilimi yavafl
fik özelliklere göre düflük oranda çeflitlilik gösterdi¤i-
olabilir ve bu insülinler h›zl› bir etki gerekti¤inde kul-
ni bulmufltur [109]. Ayr›ca, 4 mm’lik kalem i¤nesinin
lan›lmamal›d›r [14,101] B2.
tüm bedenlerdeki yetiflkin hastalarda güvenli ve etkili oldu¤u gösterilmifltir (yani, eflde¤er glisemik kont-
Haz›r kar›fl›m insülinleri için öneriler
rol); deri s›z›nt›s› daha uzun, daha genifl çapl› i¤ne-
• Regüler/NPH kar›fl›m› kahvalt› sonras› glisemik
lerle eflde¤er olup, ac› skorlar› iyileflmifltir [110]. ‹kinci
sapmay› kontrol etmek üzere k›sa etkili insülinin
çal›flmada, önerilen i¤ne sokma tekni¤i deride k›v-
emilim h›z›n› art›rmak için sabahlar› kar›ndan veril-
r›m oluflturmadan do¤ruca sokulmas›d›r (dikey/de-
melidir [12] A1.
riye 90 º aç›yla). Daha küçük bir çal›flma zay›f ço-
• NPH içeren tüm kar›fl›mlar emilimi yavafllat›p,
cuklar için benzer bulgular ortaya koymufltur [9].
noktürnal hipoglisemi riskini azaltt›¤›ndan, akflamlar› bald›r ya da kalçadan verilmelidir [93,97] A1.
11.1. Çocuklar ve adolesanlar
Çocuklarda deri kal›nl›¤› yetiflkinlerden biraz da-
ha az olup, yaflla birlikte artar [111]. SC dokusunun
• Kollar, sadece deri k›vr›m› oluflturulamad›¤›n-
kal›nl›¤› ergenli¤e kadar her iki cinsiyette de ayn›d›r,
da enjeksiyon için düflünülmeli ve enjeksiyonu bafl-
sonras›nda k›z çocuklar› SC adipoz kütle kazan›r-
ka biri yapmal›d›r A3.
ken, erkek çocuklar›nda SC dokusu kal›nl›¤› bir miktar azal›r [20,112]. Bu nedenle erkekler IM enjeksi-
11.2. Yetiflflkkinler
yonlar aç›s›ndan daha yüksek uzun süreli risk tafl›-
Yetiflkin hastada SC dokunun kal›nl›¤› cinsiyete,
maktad›r [86,113,114]. Çocuklar ve adolesanlarda
vücut bölgesine ve BK‹’ye göre genifl ölçüde de¤i-
obezitenin artan prevalans› mevcut bir risk olarak
fliklik gösterirken [109,122-126], derinin kal›nl›¤› (epi-
ele al›nmas› gereken ilave bir parametredir [115].
dermis ve dermis) sabit olup, enjeksiyon bölgeleri,
yafllar, ›rklar, BK‹ ve cinsiyet aras›nda yaklafl›k 1.9-
Öneriler
2.4 mm civar›ndad›r; insülin için enjeksiyon bölgele-
• Çocuklar ve adolesanlarda 4, 5 veya 6 mm’-
rinde nadiren >3.0 mm’dir [109, 126-131]. fiekil 2 er-
lik i¤neler kullanmal›d›r. Zay›f kifliler ve kaburgaya
kekler ve kad›nlardaki SC kal›nl›¤› aç›s›ndan göz-
enjeksiyon yapanlar özellikle 5 veya 6 mm’lik i¤ne
lemleri özetlemekte ve SC ya¤ dokusunun yayg›n
kulland›klar›nda bir deri k›vr›m›na ihtiyaç duyabilir
olarak kullan›lan enjeksiyon bölgelerinde zay›f ola-
[9,83,86,109-110,114-119] A1.
bilece¤ini göstermektedir [47,109,122-126].
• Çocuklar ve adolesanlar için 6 mm’den daha
uzun i¤nelerin önerilmesine dair t›bbi bir gerekçe
Öneriler
yoktur [120] A2.
• 4, 5 ve 6 mm’lik i¤neler obezler de dahil olmak
• Bir deri k›vr›m› yerine 6 mm’lik i¤ne ile aç›l› bir
enjeksiyon (45°) yap›labilir [116] A1.
üzere tüm yetiflkinler taraf›ndan kullan›labilir ve genellikle deri k›vr›m›n› gerektirir (özellikle 4 mm’lik i¤-
• Birçok çocuk ve adolesanda, 4 mm’lik bir i¤ne deri k›vr›m›
olmadan 90º aç›yla sokulabilir.
Baz›lar›, özellikle zay›f olanlar, yine de deri k›vr›m›na ihtiyaç duyabilir [9] A1.
• Çocuklar sadece 8 mm i¤-
neler) [9,74,104,106-110] A1.
fiekil 2: Erkek ve kad›n yetiflkinler
fie
için subkutan kal›nl›k (mm cinsinden). Ortalamalar (koyu) ve aral›klar (parantez içinde) ultrason-bazl›
çal›flmalardan elde edilen bulgular›
yans›tmaktad›r [47, 109, 122-126].
• Daha k›sa i¤nelerle enjeksiyonlar (4, 5, 6 mm) yetiflkinlerde
deri yüzeyine 90 derece aç›yla
sokulmal›d›r [9,74,106-108,109,
110,132] A1.
• Kaburgalara veya zay›f karna
neye sahipse (enjektör kulla-
enjeksiyon yap›l›rken, olas› IM
nanlarda oldu¤u gibi), bir deri
enjeksiyonlar›n› önlemek üzere,
k›vr›m› oluflturarak 45° aç›yla
4 ve 5 mm’lik i¤nelerle bile deri
enjeksiyon yapmal›d›r. Di¤er
k›vr›m›n›n kullan›lmas› gerekli
seçenekler i¤ne k›salt›c›lar›n
olabilir. 6 mm’lik i¤neler ile en-
kullan›lmas› (mevcut oldu¤un-
jeksiyonlar bir deri k›vr›m› kullan›-
da) veya kalçadan enjeksiyon
larak veya 45 derecelik aç›yla
yap›lmas›d›r [113,120,121] A1.
yap›lmal›d›r [9,105,106,133] A2.
• Enjeksiyon s›ras›nda, i¤ne
• >8 mm’lik i¤neleri önermek
istenenden daha derine sapla-
için t›bbi bir neden yoktur. ‹lk te-
n›p,
davi daha k›sa i¤nelerle baflla-
kasa
girebilece¤inden
bast›rmaktan kaç›n›lmal›d›r B3.
t›lmal›d›r [105,121,134] A2.
• ≥8 mm’lik i¤neleri kullanan hastalar, IM enjeksiyonlardan kaç›nmak üzere deri k›vr›m› kullanmal›
veya 45 derecelik aç›yla enjeksiyon yapmal›d›r
• Deri k›vr›m› rengi de¤iflecek veya ac›yacak
kadar s›k›lmamal›d›r A3.
• En iyi enjeksiyon yapma iflleminde s›ra flu flekilde olmal›d›r:
[105,133] A2.
1) Deri k›vr›m› oluflturulur;
12. Deri k›vr›mlar›
2) ‹nsülin deri k›vr›m› yüzeyine 90° aç›yla yavafl-
Deri k›vr›mlar› deri yüzeyinden kasa olan olas›
ça enjekte edilir (bkz., fiekil 4);
uzakl›k i¤nenin boyundan daha az oldu¤unda kulla-
3) ‹¤ne, piston tamamen itildikten sonra 10 sani-
n›l›r. Kar›nda veya bald›rda deri k›vr›m› oluflturmak
ye boyunca deride b›rak›l›r (kalemle enjeksiyon ya-
nispeten daha kolayd›r (çok obez kar›nlar haricin-
parken);
de), ancak kalçada (nadiren gereken) çok daha
4) ‹¤ne deriden çekilir;
zor olup, kolda uygun flekilde oluflturmak neredeyse
5) Deri k›vr›m› b›rak›l›r;
imkans›zd›r (kendi kendilerine enjeksiyon yapan has-
6) Kullan›lm›fl i¤ne güvenli bir flekilde imha edilir
talar için). Uygun deri k›vr›m› baflparmak ve iflaret
A3.
parma¤› (muhtemelen orta parma¤›n yard›m›yla)
ile yap›l›r. Tüm elin kullan›lmas›yla deri k›vr›m› yap›l-
13. Lipohipertrofi
mas› SC doku ile birlikte kas›nda kald›r›lmas› ve böy-
Lipohipertrofi insülin enjeksiyonu yapan birçok
lece IM enjeksiyonu riskini art›r›r (bkz., fiekil 3) [122].
hastada enjeksiyon bölgelerinin SC dokusunda
görünen kal›nlaflm›fl, ‘lastiksi’ lezyondur. Baz› hasta-
Öneriler
larda lezyonlar sert veya yara görünüflünde olabi-
• Her bir enjeksiyon bölgesi tek tek incelenmeli
lir [135,136]. Lipohipertrofinin tespiti enjeksiyon böl-
ve belli bir i¤ne boyu için deri k›vr›m›n›n gerekip ge-
gelerinin görsellefltirilmesini ve baz› lezyonlar görül-
rekmedi¤i konusunda bir karar verilmelidir. Öneri
mekten ziyade daha kolay hissedilebildi¤inden el-
hastaya yaz›l› olarak sunulmal›d›r A3.
le muayeneyi gerektirir [41]. Normal deri s›k›ca k›s-
• Tüm hastalara, insülin tedavisinin bafllat›lma-
t›r›labilirken, lipohipertrofi k›st›r›lamaz (bkz., fiekil 5)
s›ndan itibaren do¤ru deri k›vr›m› oluflturma tekni¤i
[137]. Hem kalem hem de enjektör cihazlar› (ve
ö¤retilmelidir.
tüm i¤ne boylar› ve ölçüleri) ve insülin pompa ka-
fifie
ekil 3: Do¤ru (sol) ve yanl›fl (sa¤) deri k›vr›m› oluflturma yollar›
fiekil 4: Bir deri k›vr›m› olufltururken enjeksifie
yonun do¤ru aç›s› ‘tepenin e¤imine’ 90°
nülü (ayn› bölgeye tekrar tekrar tak›ld›¤›nda) lipo-
rol etmeleri ö¤retilmeli ve lipohipertrofiyi tespit et-
hipertrofi ile iliflkilendirilmifltir. Lipohipertrofide ne-
mek için e¤itim verilmelidir [41,140] A2.
densel faktörleri belirleyen randomize, prospektif
• Lipohipertrofinin iki ucunu mürekkeple iflaret-
çal›flmalar yay›nlanmam›flt›r [54]. Yay›nlanm›fl göz-
lemek (normal ve ‘lastiksi’ dokunun aras›ndaki
lemler lipohipertrofi varl›¤› ve eski, daha az saf insü-
ba¤lant›lar) lezyonun ölçülmesine ve boyutunun
lin formülasyonlar› kullanma, bölgelerin dönüflümlü
uzun süreli takip boyunca kaydedilmesine izin ve-
kullan›lmamas›, küçük enjeksiyon alanlar›n›n kulla-
recektir. Görünür olmas› durumunda, lipohipertrofi-
n›lmas›, ayn› bölgeye tekrar tekrar enjeksiyon ve i¤-
nin ayn› amaçla foto¤raf› çekilmelidir A3.
nelerin tekrar kullan›lmas› aras›nda bir iliflkiyi destek-
• Hastalar anormal doku normale dönene kadar lipohipertrofi alanlar›na (aylar veya y›llar süre-
lemektedir [3,50,59,138,139].
Lipohipertrofik dokuya enjeksiyonlar da hipert-
bilir) enjeksiyon yapmamal›d›r [141,142] A2.
rofiyi kötülefltirebilir. ‹nsülin emilimi gecikebilir veya
• Enjeksiyonlar› lipohipertrofiden normal dokuya
bozulabilir ve böylece potansiyel olarak diyabet
geçirmek, s›kl›kla enjekte edilen insülin dozunda bir
kontrolünü kötülefltirebilir, ancak bu durumu do¤-
azaltma gerektirir. De¤iflikli¤in miktar› kifliden kifliye
rulayan bir çal›flma yoktur [15,50-55].
farkl›l›k gösterir ve s›k kan glikozu ölçümlerine göre
yap›lmal›d›r [50,142] A2.
Öneriler
• Lipohipertrofi için en güncel koruyucu ve tera-
• Bölgeler her bir vizitte özellikle daha önce lipo-
pötik stratejiler saf insan insülinlerinin kullan›lmas›,
hipertrofi görülmüflse sa¤l›k profesyonelleri taraf›n-
her bir enjeksiyonda enjeksiyon bölgelerinin de¤ifl-
dan kontrol edilmelidir. En az›ndan her bir bölge y›l-
tirilmesi, daha büyük enjeksiyon bölgelerinin kulla-
l›k olarak kontrol edilmelidir (tercihen çocuk hasta-
n›lmas› ve i¤nelerin tekrar kullan›lmamas›n› içerir
larda her vizitte). Hastalara kendi bölgelerini kont-
[138-140,143-145] A2.
fiekil 5: Ele gelen lipohipertrofi: normal deri (birbirine
yak›n ok uçlar›) ve lipohipertrofik doku (birbirinden
uzak ok uçlar›). (Foto¤raf, La Paz Hastanesi,
Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve Uzman
E¤itimciler Lourdes Saez-de Ibarra ve Ruth
Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r).
14. Enjeksiyon bölgelerinin dönüflflü
ümlü kullan›lmas›
Çeflitli çal›flmalar normal dokunun korunmas›nda en iyi yolun enjeksiyon bölgelerinin uygun flekilde ve düzenli olarak de¤ifltirilmesi oldu¤unu göstermifltir [66,146,147].
Öneriler
• Hastalara enjeksiyon tedavisinin bafllang›c›ndan itibaren takip etmesi kolay bir flema ö¤retilmelidir [148i 149] A2.
• Etkilili¤i kan›tlanm›fl bir flema enjeksiyon bölgesini dörde bölerek (bald›rlar veya kalçalar kullan›ld›¤›nda ikiye) her hafta bir çeyre¤in kullan›l›p, daima saat yönünde ilerlenmesini içermektedir (bkz.,
fiekil 6 ve 7) [150] A3.
• Herhangi bir çeyrek veya yar›m içindeki enjeksiyonlar tekrar doku travmas›n› önlemek üzere bir-
birilerinden en az›ndan 1 cm uzakta olmal›d›r A3.
• Sa¤l›k profesyonelleri her bir vizitte dönüflümlü
ma s›kl›¤›n›n 5 mm’lik i¤ne ile daha seyrek olabilece¤ini düflündürmüfltür.
kullanma flemas›n›n takip edildi¤ini do¤rulamal› ve
gerekti¤inde tavsiyede bulunmal›d›r A3.
Öneri
Hastalara kanama ve morarma olmas›n›n, insü-
15. Kanama ve morarma
linin emilimi veya genel diyabet kontrolü aç›s›ndan
‹¤neler nadiren enjeksiyon s›ras›nda kan dama-
herhangi bir yan etki oluflturmayaca¤› konusunda
r›na denk gelip, bölgesel kanama veya morarma-
güvence verilmelidir [151,152] A2.
ya yol açabilir [151]. ‹¤ne uzunlu¤unun veya di¤er
enjeksiyon parametrelerinin de¤ifltirilmesi kanama
16. Gebelik
veya morarma s›kl›¤›n› de¤ifltirmeyecektir [150],
Gebelikte en iyi enjeksiyon uygulamalar›n›n ne
ancak yap›lan bir çal›flma [152] kanama ve morar-
oldu¤u konusunda daha fazla çal›flma gerekmektedir. Rutin fetal ultrasonografi sa¤l›k profesyonel-
fiekil 6: Kar›nda dörde bölme ile dönüflümlü
fie
kullanma paterni (Diyagram, La Paz Hastanesi,
Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve
Uzman E¤itimciler Lourdes Saez-de Ibarra ve
Ruth Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r).
lerine SC ya¤ dokular›n› kolayl›kla de¤erlendirme
ve enjeksiyonlara iliflkin veri bazl› öneriler verme f›rsat› sunmaktad›r [153]. Prospektif çal›flmalar yoklu¤unda afla¤›daki öneriler makul görünmektedir:
Öneriler
• Diyabetli (herhangi bir tipte), karn›na enjeksiyon yapan gebe kad›nlar tüm enjeksiyonlar›n› deri
k›vr›m› kullanarak yapmal›d›r [153] B2.
• Son trimesterde göbe¤in çevresindeki kar›n
bölgelerinin kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
• Karn›n yan taraflar› deri k›vr›m› ile enjeksiyon
için kullan›lmaya devam edilebilir. C3.
17. Emniyetli i¤neler
‹¤ne batmas›ndan kaynaklanan yaralanmalar
sa¤l›k profesyonelleri aras›nda yayg›n bir durum
olup, çal›flmalar›n çofiekil 7: Bald›r ve kalçada yar›ya bölme ile dönüflümlü kullanma paterni (Diyagram,
La Paz Hastanesi, Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve Uzman E¤itimciler
Lourdes Saez-de Ibarra ve Ruth Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r).
¤u bunlar›n çeflitli sebeplerle yeterince bildirilmedi¤ini
göster-
mektedir [154]. Emniyetli i¤neler sa¤l›k profesyonellerini kontamine i¤ne batmas›ndan
kaynaklanan yaralanmalara karfl› etkili bir
flekilde korumaktad›r [155]. Mevcut güvenlilik i¤ne-
retilmelidir [157] A3.
lerinin uygun ve etkili bir flekilde kullan›lmalar›n›
• Hastan›n ailesinin yan› s›ra (örne¤in, çocuklar-
sa¤lamak üzere ciddi bir e¤itime ihtiyaç vard›r
da i¤ne batmas›ndan kaynaklanan yaralanmalar)
[156].
hizmet sunanlara (örne¤in, çöpçüler ve temizlikçiler) gelebilecek potansiyel yan etkiler aç›klanmal›-
Öneriler
d›r A3.
• Emniyetli i¤neler kontamine i¤ne batmas›n-
• Mevcut oldu¤unda, bir i¤ne kesme cihaz› kul-
dan kaynaklanan yaralanma riski söz konusu oldu-
lan›lmal›d›r. Hasta kitinde tafl›nabilir ve at›lmadan
¤unda önerilmelidir (örn., hastanede) [155]B1.
önce birçok kez kullan›labilir A3.
• Ço¤u emniyet mekanizmas› deri k›vr›mlar›na
i¤ne batmas›na karfl› koruma sa¤lamayaca¤›n-
• Hiçbir flart alt›nda sivri uçlu materyaller kamu
çöplü¤üne veya çöp sistemine at›lmamal›d›r A3.
dan, deri k›vr›m› kullan›lmadan daha k›sa i¤nelerin
Tart›flma
kullan›lmas› önerilmektedir B3.
• Halen IM enjeksiyon riskinin söz konusu olmas›
Önceki y›llarda yay›nlanan enjeksiyon tekni¤i
durumunda, aç› yaklafl›m› (deri k›vr›m›ndan ziya-
önerilerinin oda¤› [5-8] i¤ne boyunun seçilmesi, en-
de) tercih edilebilir B3.
jeksiyon süreci (deri k›vr›mlar› ve enjeksiyon aç›s›n›n
kullan›lmas›) vücut bölgelerinin tercihi olmufltur. Bu
18. Enjeksiyon materyalinin imhas›
makale diyabetli hastalar için mevcut enjeksiyon
Her ülke kontamine biyolojik at›klar›n›n imhas›na
önerilerini güncellemekte ve geniflletmekte olup,
iliflkin kendi düzenlemelerine sahiptir. Kullan›lm›fl bir
önceki k›lavuzda eksik olan önemli konular› ele al-
i¤nenin imhas›na iliflkin seçenekler, tercih s›ras›na
maktad›r: ‹nsülin analoglar› (h›zl› ve uzun etkili), GLP-
göre flunlard›r: 1) Özel olarak kullan›lm›fl i¤neler/en-
1 ajanlar›, gebelik ve emniyetli i¤neler. Daha önce
jektörler için üretilmifl kaplar; 2) Mevcut de¤ilse,
ele al›nm›fl olmakla birlikte detay ve özgüllü¤ün ol-
plastik flifle gibi delinmeyen baflka bir kap. Kaplar›n
mad›¤› lipohipertrofi, çocuk, kalemler, enjeksiyon
son imhas› için seçenekler tercih s›ras›na göre flun-
materyalinin imhas› ve e¤itim gibi konularla ilgili ila-
lard›r: 1) Sa¤l›k bak›m› merkezi (örne¤in, hastane);
ve öneriler sunulmufltur. Bu öneriler güncel kan›tla-
2) Di¤er sa¤l›k merkezleri (örne¤in, laboratuarlar,
r›n sentezinin yan› s›ra uzman ortak görüfllerini yan-
eczaneler, doktor muayenehaneleri), ilgili tüm kifli-
s›tmaktad›r; yak›n gelecekte yeni araflt›rma yay›nla-
ler (hasta, sa¤l›k profesyonelleri, eczac›, sosyal gö-
r›n› takiben ilave de¤ifliklikler beklenmektedir.
revliler ve üreticiler) kullan›lan sivri uçlu maddelerin
Hasta grubundan ba¤›ms›z olarak, bu öneriler
hem profesyonel hem de finansal olarak uygun fle-
sa¤l›k profesyonelleri ve hastalar› daha k›sa (4, 5 ve-
kilde imha edilmesini sa¤lamaktan sorumludur.
ya 6 mm) i¤neleri kullanmaya yönlendirmektedir.
Bu çocuklarda ve deri k›vr›mlar› oluflturamayan ye-
Öneriler
tiflkinlerde IM enjeksiyonlar›na karfl› en etkili koruma
• Tüm sa¤l›k profesyonelleri ve hastalar yerel
arac› gibi görünmektedir. Çocuklar ve adolensan-
düzenlemeleri bilmelidir. Bunlara uyulmad›¤›nda
larda veya yetiflkinlerde <6 mm’lik i¤nelerin kullan›l-
yasal ve toplumsal sonuçlar› gözden geçirilmelidir
mas› için t›bbi bir gerekçe mevcut de¤ildir. Daha k›-
[156] A3.
sa i¤nelere bu yönelim, son çal›flmalar›n sa¤lad›¤›
• Hastalara enjeksiyon tedavisinin bafllang›c›n-
yayg›n enjeksiyon bölgelerindeki deri ve SC doku-
dan itibaren (ve tüm zamanlarda) uygun imha ö¤-
nun anatomisine iliflkin artm›fl anlay›fl düflünüldü-
¤ünde uygundur [47,109,122-131]. Diyabetli yetiflkin
siyon öyküsü) söz konusu de¤ilse, bu i¤ne boyunu
hastalardan oluflan büyük, çeflitli bir grupta insülin
kullanmaya devam etmelidir. Ancak bu hastalar
enjeksiyonu bölgelerindeki deri ve subkutan doku-
ilave güvenlilik için deri k›vr›m› veya aç›l› enjeksiyon
ya iliflkin hassas ultrason ölçümleri ile ilgili güncel ve-
kullanmaya teflvik edilmelidir. Ayr›ca hastalara da-
riler bildirilmifltir [109]. Bu, i¤ne boyu enjeksiyon öne-
ha k›sa (4-6 mm) i¤nelerin, özellikle çocuklar ve
rilerinin temel alaca¤› önemli bilgiler sa¤lamakta
adolesanlar için aç›kça görülen avantajlar› aç›k-
ve 4 mm kadar küçük i¤nelerin deriyi geçip, SC ala-
lanmal›d›r. Ayr›ca, insüline bafllayan yetiflkin hasta-
na girme konusunda tutarl› oldu¤unu göstermekte-
larda 8 mm’lik i¤neye sahip enjektörleri kullanma-
dir. Ayr› bir çapraz geçiflli çal›flma [110], deri k›vr›m›
d›klar› sürece >6 mm’lik bir i¤neyi önermek için kli-
oluflturulmadan do¤rudan enjeksiyon (90°) yap›ld›-
nik bir sebep yoktur.
¤›nda, 4 mm x 32 G kalem i¤nesinin tüm bedenler-
‹lk kez iki bat› Avrupa ülkesi diyabetli bireyler için
deki yetiflkin hastalarda güvenli ve etkili oldu¤unu;
enjeksiyon k›lavuzlar›n› gelifltirip, yay›nlam›flt›r. Dani-
ac›n›n daha az oldu¤unu ve deri s›z›nt›s› raporlar›n›n
marka k›lavuzlar› [5] ilk kez 2002’de yay›nlanm›fl
5 mm ve 8 mm, 31G i¤nelerden say›sal olarak da-
olup, 2006’da Danimarka Hemflireler Kuruluflu tara-
ha düflük oldu¤unu göstermifltir. Daha önceki, da-
f›ndan güncellenmifltir. Alman k›lavuzlar› [6] Eylül
ha küçük bir çal›flma [9] zay›f çocuklar ve yetiflkin-
2008’de Diyabet Bak›m› Uzmanlar› Birli¤i (EADV) ta-
ler için benzer bulgular› düflündürmüfltür. Çocuklar-
raf›ndan yay›nlanm›flt›r. Her iki yay›n›n ‹ngilizce ter-
da ve adolesanlarda 4 mm x 32G kalem i¤nesi ile
cümesi bulunmaktad›r. Ayr›ca EADV nin rehberi
ilave çal›flmalar de¤erli olacakt›r.
E¤itim kitapç›¤› ve özet öneri kart› fleklinde Türkçe
Her ne kadar 8 ve 12.7 mm’lik i¤neler SC ilac›n
olarak da yay›nlanm›flt›r (Çeviri editörünün notu).
uygulanmas›n› ‘sa¤lamak’ üzere obez hastalarda
Di¤er enjeksiyon k›lavuzlar› da hem yerel hem de
s›kl›kla kullan›lsa da, son çal›flmalar bunun yanl›fl ol-
ulusal düzeyde (örne¤in, Amerikan Diyabet Birli¤i
du¤unu göstermifltir. Normal kifliler ve diyabetli has-
[7,8]) mevcut olmakla birlikte, yukar›daki ikisi gibi
talarda ›rk, yafl veya BK‹’ den ba¤›ms›z olarak deri
ayr›, özel bir set halinde yay›nlanmam›flt›r.
(dermis+epidermis) kal›nl›¤›nda dikkate de¤er bir
Alman ve Danimarka k›lavuzlar›n›n tersine [5, 6],
tutarl›l›k söz konusudur. Bu tarz çal›flmalarda deri
mevcut öneriler sa¤l›k profesyonellerinin i¤ne ölçü-
kal›nl›¤› yaklafl›k 2 mm ve nadiren maksimum >3
sünü seçmek için hastan›n BK‹’si ve enjeksiyon aç›-
mm olup, en az›ndan 4 mm uzunlu¤undaki i¤nele-
s›n› bilmesini gerektirmemektedir. VK‹ vizit s›ras›nda
rin SC alana yeterli ilaç depolayaca¤›n› göster-
bilinemeyebilir; tedavinin seyri s›ras›nda de¤iflebilir
mektedir. SC enjeksiyonlar›n derinli¤i (derin SC do-
ve android obezitesi olan, oldukça atletik yap›l› vb
kusuna karfl› yüzeysel SC doku kullan›lmas›) insülinin
hastalarda yanl›fl yönlendirebilir. Enjeksiyon aç›s›
emilim veya farmakokineti¤ini etkilememektedir
nadiren mükemmel 45 ve 90 derece olup, hasta-
[16]. Randomize, prospektif, kontrollü klinik çal›fl-
n›n kulland›¤› enjeksiyon bölgesi, deri k›vr›m›n›n kul-
malar obez hastalarda s›ras›yla 5 ve 8 mm i¤neleri
lan›l›p kullan›lmamas› ve hasta veya gözlemcinin
veya 6 ve 12.7 mm i¤neleri karfl›laflt›rd›klar›nda ge-
görme oran›na göre de¤iflebilir.
nel glisemik kontrolde herhangi bir de¤ifliklik olma-
Birkaç kritik enjeksiyon parametresi önerilerin
d›¤›n› göstermektedir [104,105]. Tabii ki, yetiflkin bir
yap›labilmesi için yeterli derinlikte çal›fl›lmam›flt›r.
hasta ≥8 mm uzunlu¤unda i¤neler kullan›yorsa ve
Tablo 1 bu konulara iliflkin seçici bir özet sunmakta-
klinik aç›dan belirgin problemler (örne¤in, aç›kla-
d›r. Araflt›r›c›lar bu konular› mümkün oldu¤unda
namayan de¤iflken kan glikoz sonuçlar›, IM enjek-
prospektif, randomize klinik çal›flmalarda ele al-
mak konusunda teflvik edilmektedir.
lenmektedir. Bunlar kan›t bazl› olup, hastalar ve
‘En önemli 10’ k›lavuz ifadesi Tablo 2’de özet-
sa¤l›k profesyonelleri için, takip edilmeleri duru-
Tablo 1: Daha fazla çal›flma gerektiren kritik yan›tlanmam›fl sorular
Konu
4 mm’lik i¤neler
Lipohipertrofi
Yeni insülin analoglar›/GLP-1 ajanlar›
Enjeksiyon yapan gebe kad›nlar
‹¤nenin Tekrar Kullan›lmas›
Çözülmemifl Problemler
Çocuklar/adolesanlar, obez yetiflkinler, GLP-1 agonistleri
kullan›c›lar›n› içeren di¤er popülasyonda Güvenlilik, Etkililik
Etiyoloji ve etkili profilaksi ve tedavi
Optimum farmakolojik etkiler için uygun enjeksiyon bölgeleri,
i¤ne boylar› ve teknikleri
Uygun i¤ne boylar› ve enjeksiyon teknikleri
Prospektif sonuçlar ve risk de¤erlendirmesi
Tablo 2: En önemli 10 yeni enjeksiyon önerisi*
• ‹¤ne Ölçüsü
• Lipohipertrofi
• Bölgenin Dönüflümlü
Kullan›lmas›
Enjeksiyon Bölgeleri
• Çocuklarda
Enjeksiyonlara
Bafllamak
• Adolesanlarda
Enjeksiyon
• Yetiflkin Tip 2
hastalar›nda
Enjeksiyonlar
Çocuklar ve adolesanlar 4, 5 veya 6 mm’lik i¤ne kullanmal›d›r. 6 mm’den daha
uzun i¤neleri önermek için t›bbi bir neden yoktur.
4,5 ve 6 mm’lik i¤neler obezler dahil tüm yetiflkin hastalar taraf›ndan kullan›labilir.
Yetiflkinlerde 8 mm’den daha uzun kalem i¤nelerini önermek için t›bbi bir neden yoktur.
Hastalar bölgelerini kontrol etmeli ve hastalara lipohipertrofiyi nas›l tespit edecekleri
ö¤retilmelidir. Hastalar lipohipertrofi alanlar›na enjeksiyon yapmamal›d›r.
Lipohipertrofiyi önlemek ve tedavi etmek için en iyi güncel stratejiler saf insan
insülinleri veya analoglar›n›n kullan›lmas›, her bir enjeksiyonda enjeksiyon bölgelerinin
dönüflümlü olarak kullan›lmas›, daha büyük enjeksiyon alanlar›n›n kullan›lmas› ve
i¤nelerin tekrar kullan›lmamas›n› içerir.
Hastalara enjeksiyon tedavilerinin bafllang›c›ndan itibaren takip edilmesi kolay bir
dönüflümlü kullanma flemas› ö¤retilmelidir.
‹nsülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar› emilim oranlar› bölgeye özgü görünmedi¤inden,
enjeksiyon bölgelerinin herhangi birinden verilebilir. Regüler insülin emilim oran›n›
art›rmak üzere karna enjekte edilmelidir; NPH emilimi yavafllat›p, hipoglisemi
olas›l›¤›n› azaltmak üzere kalça veya bald›ra enjekte edilmelidir.
Uzun etkili analoglara iliflkin IM enjeksiyonlardan, fliddetli hipoglisemi riski nedeniyle
kaç›n›lmal›d›r.
Daha küçük çocuklara dikkat da¤›tma teknikleri (hile içermedikleri sürece) veya oyun
terapisi (örn., oyuncan hayvanlara enjeksiyon) yard›mc› olabilirken, daha büyük
çocuklar kognitif davran›fl terapilerine daha iyi yan›t vermektedir.
Adolesanlara kimsenin diyabeti her zaman mükemmel bir flekilde kontrol edemedi¤i
ve ara s›ra hata yapman›n al›flkanl›k haline gelmedi¤i sürece baflar›s›zl›k belirtisi
olmad›¤› konusunda güvence verilmelidir.
HCP yeni tip 2 diyabet tan›s› konulmufl tüm hastalar›, hastal›¤›n do¤al, ilerleyici
yap›s›n› aç›klay›p, insülin tedavisini içerdi¤ini belirterek ve insülin tedavisinin bir hasta
baflar›s›zl›¤› belirtisi olmad›¤›n› netlefltirerek gelecekteki insülin tedavisine haz›rlamal›d›r.
‹nsülin tedavisi pozitif olarak ele al›nmal›d›r.
*referanslar ve öneriler için derece flemas› için makaleyi inceleyiniz.
munda insülinin ve di¤er diyabetik ilaçlar›n SC ala-
11.
Baron AD, Kim D, Weyer C. Novel peptides under
development for the treatment of type 1 and type 2
na tutarl› bir flekilde uygulanmas›n› art›racak öneri-
diabetes mellitus. Curr Drug Targets Immune Metabol Disord
ler sa¤lamaktad›r.
2002;2:63-82.
12.
Ç›kar iliflkisi
Frid A, Gunnarsson R, Güntner P, Linde B. Effects of
accidental intramuscular injection on insulin absorption in
Tüm yazarlar, Atina’daki Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i Semineri (TITAN) için Bilimsel Dan›flma Kurulu
IDDM. Diabetes Care 1988;11:41-5.
13.
Beck-Nielsen H. Intramuscular versus subcutaneous injection
(BDK) üyesidir. TITAN ve Enjeksiyon Tekni¤i Anketi
of unmodified insulin; consequences for blood glucose
enjeksiyon cihazlar›n›n üreticisi BD taraf›ndan fi-
control in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med
nanse edilmifl olup, BDK üyeleri kat›l›mlar›ndan ötürü BD’den ücret alm›flt›r; KS, LH ve CL BD çal›flanla-
Vaag A, Damgaard Pedersen K, Lauritzen M, Hildebrandt P,
1990;7:335-42.
14.
r›d›r.
Hildebrandt P. Subcutaneous absorption of insulin in
insulin-dependent diabetic patients. Influences of species,
physico-chemical properties of insulin and physiological
factors. Dan Med Bull 1991;38:337-46.
Kaynaklar
1.
Partanen TM, Rissanen A. Insulin injection practices. Pract
15.
U, Arnqvist HJ, Lins P. Impaired Absorption of insulin Aspart
Diabetes Int 2000;17:252-4.
2.
from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care
Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A
pan-European pidemiologic study of insulin injection
technique in patients with diabetes. Pract Diabetes Int
2005;28:2025-7.
16.
Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A.
The second injection technique event (SITE), May 2000,
Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002;19:17-21.
4.
Strauss K. Insulin injection techniques: Report from the 1st
Pract 1993;21:137-41.
17.
Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes
children and adolescents with diabetes). Sv
Läkaresällskapets Handlingar Hygiea 2001;110:301(32P).
19.
Association for Diabetescare Professionals (EADV).
Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen.
September 2008.
7.
8.
Child Young People Nurs 2008;2:84-9.
20.
Hofman, Paul. Personal Communication.
21.
Hanas R, Ludvigsson J. Experience of pain from insulin
injections and needle phobia in young patients with IDDM.
American Diabetes Association Resource Guide 2003:
Insulin Delivery. Diabetes Forecast 2003;56:59-76.
American Diabetes Association Position Statements: Insulin
Pract Diabetes Int 1997;14:95-9.
22.
indwelling catheters for insulin injections. Diabetes Care
Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard
J, Christiansen J. A 4 mm needle reduces the risk of
intramuscular injections without increasing backflow to skin
1997;20:487-90.
23.
10.
De Meijer PHEM, Lutterman JA, van Lier HJJ, van´t Laar A.
The variability of the absorption of subcutaneously injected
insulin; effect of injection technique and relation with
brittleness. Diabet Med 1990;7:499-505.
Zambanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection
related anxiety in insulin-treated diabetes. Diabetes Res Clin
surface in lean Diabetic children and adults. Diabetes Care
2008;22: e65.
Hanas SR, Carlsson S, Frid A, Ludvigsson J. Unchanged
insulin absorption after 4 days´use of subcutaneous
Administration. Diabetes Care 2004;27:S106-S107.
9.
Cocoman A, Barron C. Administering subcutaneous
injections to children: what does the evidence say? Journal
Mellitus, 2nd edition, December 2006.
6.
Karlegärd M, Eldholm S, Lindblad B, Sigström L. Stickrädsla
hos barn och ungdomar med diabetes (Fear of injection in
Strasbourg, 1997. Pract Diabetes Int 1998;15:16-20.
Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical
Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S.
What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7.
18.
International Insulin Injection Technique Workshop,
5.
Frid A Linde B. Clinically important differences in insulin
absorption from the abdomen in IDDM. Diabetes Res Clin
2002;19:71-6.
3.
Johansson U, Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson
Pract 1999;46:239-46.
24.
Hanas R, Adolfsson P, Elfvin-Akesson K, Hammaren L, Ilvered
R, Jansson I, Johansson C, et al. Indwelling catheters used
from the onset of diabetes decrease injection pain
and pre-injection anxiety. J Pediatr 2002;140:315-20.
25.
Burdick P, Cooper S, Horner B, Cobry E, McFann K, Chase
HP. Use of a subcutaneous injection port to improve
Oxford: Per gamon Pres Inc. 1982, 233-56.
40.
glycaemic control in children with type 1 diabetes. Pediatr
26.
injection sites for local complications related to incorrect
insulin? Addressing the problem of psychological insulin
injection technique.Trop Doct 1996;26:159-61.
42.
of diabetes education models for type 2 diabetes. Health
SV.Psychological insulin resistance in patients with type 2
Technol Assess 2008;12:1-36.
43.
region used for insulin injections on glycaemia in type 1
Martinez L, Consoli SM, Monnier L, Simon D, Wong O,
diabetes subjects.Diabetes Care 1993;16:1592-7.
44.
(SHIP): development, scoring and initial validation of a new
Cefalu WT, Mathieu C, Davidson J, Freemantle N, Gough S,
32.
blood glucose control associated with varying insulin
injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med
of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter
1980;92:59-61.
46.
injections: a literature review. Worldviews Evid Based Nurs
insulin in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2006;32:9S-18S.
2005; 2:122-30.
Davis SN, Renda SM. Psychological insulin resistance:
47.
35.
y sistemas de administración de la insulina (I). [Update on
Educ 2006;32:146S-152S.
insulin administration techniques and devices (I)]. Av
Davidson M. No need for the needle (at first). Diabetes
Diabetol 2008;24:175-90.
48.
Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider
Genev NM, Flack JR, Hoskins PL, Overland JE, Yue DK, Turtle
Grunberger G. The safety of injecting insulin through
clothing. Diabetes Care 1997;20:244-7.
49.
AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed
insulin absorption due to subcutaneous edema. Arch Invest
Klonoff DC. The pen is mightier than the needle (and
Med 1991;22:229-33.
50.
lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of
to-use tools may help young and old alike. Postgrad Med
educational intervention. Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.
51.
Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for
delays insulin absorption. Diabetes Care 1984;7:479-80.
Heinemann L, Hompesch M, Kapitza C, Harvey NG,
Ginsberg BH, Pettis RJ. Intra-dermal insulin lispro application
Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, Duncan LJ. Young
RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM Diabetic lipohypertrophy
52.
2006;63:398-404.
Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycaemic control caused
by insulin induced lipohypertrophy. BMJ 2003;327:383-4.
53.
Johansson UB. Impaired absorption of insulin aspart
with a new microneedle delivery system led to a
from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care
substantially more rapid insulin absorption than
2005;28:2025-7.
subcutaneous injection. Diabetologia 2006;49:755 (A1014).
39.
Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to
Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple-
treatment of diabetes (article in German). Ther Umsch
38.
Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari
Med 1992; 9:475-9.
1999;106:57-8.
37.
Fleming D, Jacober SJ, Vanderberg M, Fitzgerald JT,
JR.Diabetes education; whose priorities are met? Diabet
syringe). Diabetes Technol Ther 2001;3:631-3.
36.
Vidal M, Colungo C, Jansà M. Actualización sobre técnicas
overcoming barriers to starting insulin therapy. Diabetes
inertia are clinical myopia. Diabetes Metab 2008;34:382-5.
34.
Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous
Meece J. Dispelling myths and removing barriers about
Care 2008;31:2070-1.
33.
Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in
Canovatchel W, OPTIMIZE Coalition. Patients’ perceptions
follow-up study. Diabetes Technol Ther 2008;10:25-38.
31.
1992;9:236-9.
45.
2007;5:53.
Frid A, Lindén B. Intraregional differences in the absorption
of unmodified insulin from the abdominal wall. Diabet Med
self-administered questionnaire. Health Qual Life Outcomes
30.
Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical
2005;28:2543-5.
Yomtov B, et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription
29.
Loveman E, Frampton G, Clegg A. The clinical effectiveness
Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman
diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care
28.
Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin
Polonsky WH, Jackson R. What’s so tough about taking
resistance in type 2 diabetes. Clin Diab 2004;22:147-50.
27.
outcomes.Diabetes Educ 2008;34:54S-59S.
41.
Diab 2009;10:116-9.
Joy SV. Clinical pearls and strategies to optimize patient
54.
Overland J, Molyneaux L, Tewari S., Fatouros R, Melville P,
DiMatteo RM, DiNicola DD, eds. Achieving patient
Foote D, et al. Lipohypertrophy: Does it matter in daily life?
compliance. The psychology of medical practitioner´s role.
A study using a continuous glucose monitoring system. Di
55.
abetes Obes Metab 2009;11:460-3.
72.
Byetta Pen User Manual. Eli Lilly and Company, 2007.
Frid A, Linden B. Computed tomography of injection sites in
73.
Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for
Patients with diabetes mellitus. Injection and Absorption of
56.
57.
treatment of diabetes. Ther Umsch 2006;63:398-404.
74.
Insulin. Stockholm: Thesis, 1992.
Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before
injection A. Frid et al / Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-
insulin injections (Letter). Diabetes Care 1993;16:960-1.
S18 S15 technique in use of insulin pens: prospective
Le Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic
evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr
material in needles and cartridges after insulin injection with
a pen in diabetic patients. Diabetes Care 1998;21:1502-4.
58.
Pract 1999;5:245-50.
75.
McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol
wipe necessary before an insulin injection? Dogma
2002;4:36-7.
77.
complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.
60.
Swahn Å.Erfarenheter av 94000 osterilt givna
prefilled insulin pen. Expert Opin Pharmacother 2008;9:2217-22.
79.
King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs
Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO.
Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn
63.
65.
66.
81.
Lin A, Henry RR. Insulin aspart (B28 asp-insulin): a fast-acting
Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An
analog of human insulin: absorption kinetics and
assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen
action profile compared with regular human insulin in
healthy nondiabetic subjects. Diabetes Care 1999;22:1501-6.
Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing
82.
Hirschberger S, et al. Intramuscular versus subcutaneous
Springs MH. Shake, rattle, or roll?...Challenging
injection of soluble and lispro insulin: comparison of
traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999;99:14.
metabolic effects in healthy subjects. Diabet
Ahern J, Mazur ML. Site rotation. Diabetes Forecast
Med 1998;15:747-51.
83.
Perriello G, Torlone E, Di Santo S, Fanelli C, De Feo P,
Braakter EW, Woodworth JR, Bianchi R. Cermele B. Erkelens
DW.Thijssen JH, et al. Injection site effects on the
1989;334:871.
pharmacokinetics and glucodynamics of insulin lispro and
Ginsberg BH. Parkes JL, Sparacino C. The kinetics of insulin
regular insulin. Diabetes Care 1996;19:1437-40.
86.
Ezzo J. Donner T, Nickols D, Cox M. Is Massage Useful in the
Management of Diabetes? A Systematic Review. Diabetes
71.
Diabetes Metab 2005;31:4S7-4S24.
85.
Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles in insulin pens. Lancet
administration by insulin pens. Horm Metab Res 1994;26:584-7.
70.
Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin:
pharmacokinetic variability and glycemic variability.
injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -5.
Frid A. Fat thickness and insulin administration, what do we
know? Infusystems Int 2006;5:17-9.
84.
pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures
69.
Rave K, Heise T, Weyer C, Herrnberger J, Bender R,
2002;32:10.
Santusanio F, et al. Effect of storage temperature on
68.
Mudaliar SR, Lindberg FA, Joyce M, Beerdsen P, Strange P,
(NPH) insulin in pens.Lancet 1999;354:1604-7.
2001;54:66-8.
67.
Caffrey RM. Diabetes under Control: Are all Syringes
created equal? Am J Nurs 2003;103:46-9.
injectors. Diabet Med 2004;21:604-608.
64.
Broadway CA. Prevention of insulin leakage after
subcutaneous injection, Diabetes Educ 1991;17:90.
80.
Stand.2003;17:45-52.
62.
Rissler J, Jørgensen C, Rye Hansen M, Hansen NA.
Evaluation of the injection force dynamics of a modified
given without skin swab). Sv Läkaresällskapets Handlingar
61.
Torrance T. An unexpected hazard of insulin injection. Pract
Diabetes Int 2002;19:63.
78.
insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections
Hygiea 1982;92:160(3O).
Maljaars C. Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik
[Sharp study needles for single use]; Diabetes and Levery
Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin
injection systems associated with a higher risk of cutaneous
Chantelau E. Heinemann L, Ross D. Air Bubbles in insulin
pens.Lancet 1989;334:387-8.
76.
disputed (Letter). Diabetes Care 1993;16:402.
59.
Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of
Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needlepenetration depth.Pediatrics 2008;122:e556-63.
87.
Rassam AG, Zeise TM, Burge MR, Schade DS. Optimal
Spectrum 2001;14:218-24.
Administration of Lispro Insulin in Hyperglycemic Type 1
Annersten M, Frid A. Insulin pens dribble from the tip of the
Diabetes. Diabetes Care 1999;22:133-6.
needle after injection. Pract Diabetes Int 2000;17:109-11.
88.
Owens DR, Coates PA, Luzio SD, Tinbergen JP, Kurzhals R.
Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine (HOE 901)
adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl.
in healthy men: comparison with NPH insulin and
the influence of different subcutaneous injection sites.
1998;425:20-4.
103.
Diabetes Care 2000;23:813-9.
89.
Uzun S. lnanc N, Azal S. Determining optimal needle length
for subcutaneous insulin injection. J Diab Nursing 2001;5:83-7.
Karges B, Boehm BO, Karges W. Early hypoglycaemia after
104.
Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH,
accidental intramuscular injection of insulin glargine. Diabet
Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on
Med 2005;22: 1444-5.
glycemic control and patient preference in obese diabetic
90.
Frid A. Personal Communication (Novo Nordisk, on file).
patients. Diabetes 2009;58:A117.
91.
Calara F, Taylor K, Han J, Zabala E, Carr EM, Wintle M,
92.
93.
94.
Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized,
two-period crossover trial comparing glycemic control,
exenatide (synthetic exendin-4). Clin Ther 2005;27:210-5.
satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x
Broadway C. Prevention of insulin leakage after
6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese
subcutaneous injection.Diabetes Educ 1991;17:90.
patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-78.
ølendorf K, Bojsen J, Deckert T. Clinical factors influencing
106.
WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin
Metab Res 1983;15:274-8.
administration on metabolic control and patient
acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.
Chen JVV, Christiansen JS, Lauritzen T. Limitation to
107.
perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm
Frid A, Östman J, Linde B. Hypoglycemia risk during exercise
needle lengths in Patients with type 1 or type 2 diabetes.
after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM.
Diabet Med 1998;1:S50.
108.
1995;18:986-91.
109.
subcutaneous adipose layer thickness in adults with
Beck-Nielsen H. Absorption of NPH (isophane) insulin in
diabetes at sites used for insulin injections: Implications for
resting Diabetic patients; evidence for subcutaneous
needle length recommendations. Curr Med Res Opin
injection in the thigh as preferred site. Diabet Med
2010;26:1519–30.
110.
al.Comparative glycemic control, safety and patient
variability by use of abdominal insulin injection sites.
ratings for a new 4 mm\32G insulin pen needle in adults
with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531–41.
Henriksen JE, Djurhuus MS, Vaag A, Thye-Ronn P, Knudsen D.
111.
assessed by 20-MHz ultrasound.Dermatology 2000;201:218-22.
insulin on glycaemic control in type 1 (insulin-dependent)
diabetic Patients treated with a multiple insulin injection
112.
regimen. Diabetologia 1993;36:752-8.
Smith CP, Sargent MA, Wilson BP, Price DA. Subcutaneous or
intramuscular insulin injections. Arch Dis Child 1991;66:879-82.
Sindelka G, Heinemann L, Berger M. Frenck W, Chantelau E.
113.
Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Cutis/subcutis thickness
Effect of insulin concentration, subcutaneous fat thickness
at insulin injection sites and localization of simulated insulin
and skin temperature on subcutaneous insulin absorption in
boluses in children with type 1 diabetes mellitus; need
healthy subjects. Diabetologia 1994;37:377-40.
for individualization of injection technique? Diabet Med
Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in
obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care
102.
Seidenari S, Giusti G, Bertoni L, Magnoni C, Pellacani G..
Thickness and echogenicity of the skin in children as
Hother-Nielsen O, et al. Impact of injection sites for soluble
101.
Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et
Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose
Diabetes Educ 1985;16:474-7.
100.
Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and
Henriksen JE, Vaag A, Hansen IR, Lauritzen M, Djurhuus MS,
1991;8:453-7.
99.
Clauson PG, Linden B. Absorption of rapid-acting insulin in
obese and nonobese NIIDM patients. Diabetes Care
Vaag A, Handberg A, Lauritzen M, Henriksen JE, Pedersen
due to intramuscular injection. Diabetes Care 1990;13:74-6.
98.
Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain
Diabetes Obes Metab 2003;5:223-33.
KD, Beck-Nielsen H.. Variation in absorption of NPH insulin
97.
Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter
the absorption of 125 I-NPH insulin in diabetic patients. Horm
Diabetes Care 1990;13:473-7.
96.
Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R,
examining the effect of injection site on bioavailability of
subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes.
95.
105.
Fineman M. A randomized, open-label, crossover study
1998;15:965-71.
114.
Tafeit E, Möller R, Jurimae T, Sudi K, Wallner SJ.
1995;18:986-91.
Subcutaneous adipose tissue topography (SAT-Top)
Becker D. Individualized insulin therapy in children and
development in children and young adults. Coll Antropol
115.
2007;31:395-402.
in adults by high frequency ultrasound to assess the
Haines L, Chong Wan K, Lynn R, Barrett T, Shield J, Rising
appropriate microneedle length for intradermal delivery of
Incidence of Type 2 Diabetes in Children in the U.K.
vaccines. Vaccine 2007;25:6423-30.
128.
Diabetes Care 2007;30: 1097-101.
116.
age-dependent variations of skin thickness. Skin Res Technol
Robinson E, et al. An angled insertion technique using 6mm
1995;1:81-5.
needles markedly reduces the risk of IM injections in children
117.
129.
Normal Human Skin In Vivo as Observed Using Fluorescent
Polak M, Beregszaszi M, Belarbi N, Benali K, Hassan M,
Fiber-Optic Confocal Microscopic Imaging. J Invest
intramuscular injections of insulin in children. Are we
Dermatol 2003;121:706–12.
130.
S. Topographic Variations in Normal Skin, as Viewed by In
19:1434-6.
Vivo Reflectance Confocal Microscopy. J Invest Dermatol
Strauss K, Hannet I, McGonigle J, Parkes JL, Ginsberg B,
2001;116:846–52.
131.
and clinical recommendations. Pract Diabetes Int
validation and variability.Br J Dermatol 1982;106:657-67.
Tubiana-Rufi N, Belarbi N, du Pasquier-Fediaevsky L, Polak
132.
potential insulin deposition in normal weight and obese
the risk of intramuscular injections in children with type 1
Patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine
diabetes. Diabetes Care 1999;22:1621-5.
12 mm needles.Meeting Federation European Nurses in
Chiarelli F, Severi F, Damacco F, Vanelli M, Lytzen L, Coronel
Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).
133.
and adolescents, where the injections are performed with
NovoFine 6 mm needles and NovoFine 8 mm needles.
122.
A study using computed tomography. BMJ 1986;292:1638.
134.
diabetic patients after injection of contrast medium using 8
mm needles.Diabetes 1996;45:A444.
Ross SA, Jamal R, Leiter LA, Josse RG, Parkes JL, Qu S, et al.
135.
Morphology of palpably abnormal injection sites and
1 and type 2 diabetes. Pract Diabetes Int 1999;16:145-8.
effects on absorption of isophane (NPH) insulin. Diabet Med
Strauss K. Insulin injection techniques. Pract Diabetes Int
1990;7:795-9.
136.
Thow JC, Coulthard A, Home PD. Insulin injection site tissue
strategies. Am J Clin Dermatol 2003;4:661-7.
137.
Paz Hospital, Madrid, Spain.
138.
Nielsen BB, Musaeus L, Gæde P. Attention to injection
Hildebrandt P. Skinfold thickness, local subcutaneous blood
technique is associated with a lower frequency of lipohy
flow and insulin absorption in diabetic patients. Acta Physiol
pertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients.
Scand 1991;603:41-5.
Diabetologia 1998;41(suppl1): A 251 (Abstract 970).
Vora JP, Peters JR, Burch A, Owens DR. Relationship
139.
between Absorption of Radiolabeled Soluble Insulin
Clin Pract 2007;77: 231-6.
140.
Care 1992;15:1484-93.
Laurent A, Mistretta F, Bottigioli D, Dahel K, Goujon C,
Nicolas JF,et al. Echographic measurement of skin thickness
Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic
patients and a study of influencing factors. Diabetes Res
Subcutaneous Blood Flow, and Anthropometry. Diabetes
127.
Photographs courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth
Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La
Thow JC, Home PD. Insulin injection technique: depth of
injection is important. BMJ 1990;301:3-4.
Richardson T, Kerr D. Skin-related complications of insulin
therapy: epidemiology and emerging management
treated diabetic subjects. Diabet Med 1992;9:915-20.
126.
Thow JC, Johnson AB, Marsden S, Taylor R, Home PH.
Evaluation of 8 mm insulin pen needles in people with type
novel air contrast ultrasonographic technique in insulin
125.
Frid A, Lindén B. CT scanning of injections sites in 24
Jerusalem, Israel. 2000 (Abstract)
depths and localization of a simulated insulin bolus using a
124.
Frid A, Lindén B. Where do lean diabetics inject their insulin?
Meeting Federation European Nurses in Diabetes,
1998;15: 181-4.
123.
Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of
M, Kakou B, Leridon L, et al. Short needles (8 mm) reduce
G.Insulin leakage and pain perception in IDDM children
121.
Tan CY, Statham B, Marks R, Payne PA. Skin thickness
measured by pulsed ultrasound: its reproducibility,
1999;16:218-22.
120.
Huzaira M, Rius F, Rajadhyaksha M, Anderson RR, González
injecting where we think we are? Diabetes Care 1996;
Jamal R, Frid A. Ultra-short (5mm) insulin needles: trial results
119.
Swindle LD, Thomas SG, Freeman M, Delaney PM. View of
and adolescents. Diabet Med 2007;24:1400-5.
Czernichow P, Tubiana-Rufi N. Subcutaneous or
118.
Lasagni C, Seidenari S. Echographic assessment of
Hofman PL, Lawton SA, Peart JM, Holt JA, Jefferies CA,
Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and
implications for practice. J Diab Nursing 2002;6:20-3.
141.
Hambridge K. The management of lipohypertrophy in
diabetes care.Br J Nurs 2007;16:520-4.
142.
rotation. Am J Nurs 1985;85:690-2.
Jansà M, Colungo C, Vidal M. Actualización sobre técnicas
150.
y sistemas de administración de la insulina (II). [Update on
Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La
insulin administration techniques and devices (II)]. Av
143.
Paz Hospital, Madrid, Spain.
151.
Diabetol 2008;24:255-69.
Ampudia-Blasco J, Girbes J, Carmena R. A case of
144.
in a single site. Intern Med 2004;43:148-9.
152.
De Villiers FP. Lipohypertrophy -a complication of insulin
146.
Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter
WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control
injections.S Afr Med J 2005;95:858-9.
145.
Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H.
Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections
lipoatrophy with insulin glargine. Diabetes Care
2005;28: 2983.
Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth
and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.
Hauner H, Stockamp B, Haastert B. Prevalence of
153.
Engström L, Jinnerot H, Jonasson E. Thickness of
lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and
Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject
predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes
Their Insulin - An Ultrasound Study. IDF Meeting Mexico
1996;104:106-10.
City, 2000
Bantle JP, Weber MS, Rao SM, Chattopadhyay MK,
154.
insulin injections day-today variability of plasma glucose in
Smith DR, Leggat PA. Needlestick and sharps injuries among
nursing students. J Adv Nurs 2005;51:449-55.
Robertson RP.Rotation of the anatomic regions used for
155.
Adams D, Elliott TS. Impact of safety needle devices on
type 1 diabetic subjects. JAMA 1990;263:1802-6.
occupationally acquired needlestick injuries: a four-year
147.
Davis ED, Chesnaky P. Site rotation... taking insulin. Diabetes
prospective study. J Hosp Infect 2006;64:50-5.
148.
Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin.
156.
Forecast 1992;45:54-6.
where you inject is just as important as how much and
1999;13:47-53.
157.
Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes?
Pract Diabetes Int 1998;15:19-21.
when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.
149.
Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand
Thatcher G. Insulin injections. The case against random

2011-1

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

Workcube Eğitim ve Hizmetler

NEne VARvar NEne YOKyok NEne VARvar NEne YOKyok

Grout XL

T-KIT 3 DOC*

AÇ - ekolojikmim.com

ButylSeal (TDS)