HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ AĞIZ DİŞ ÇENE

HASTA BİLGİLENDİRME
VE RIZA BELGESİ
YÖN. RB.05
Yayın Tarihi: 30.04.2013
Revizyon Tarihi: --
Revizyon No: 00
Sayfa No: 1 / 2
AĞIZ DİŞ ÇENE CERRAHİSİ KLİNİĞİ (LOKAL)
Sayın Hasta/Hasta Yakını,
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi tedavi ya da teşhise yönelik tüm işlemler ve bunların alternatifleri,
faydaları, riskleri hakkında bilgi sahibi olmak ve sonrasında yapılacak işlemleri kabul etmek veya etmemek hakkına
sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak
tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak
için hazırlanmıştır.
1. Doktorum tarafından tıbbi durumum hakkında bilgilendirildim.
2. Hastalığımın tanısı ve gereken cerrahi tedavi/tanı amaçlı girişim/ biyopsi konusunda bilgi aldım.
3. Gerekli durumlarda benden röntgen ve ileri tetkikler istenebileceği, genel sağlık problemlerime dair ilgili
doktorlardan yapılacak işlem için konsültasyon (onay) kâğıdı istenebileceği ve tedavimin buna uygun olarak
düzenleneceği bana anlatıldı.
4. Hastalığımın tedavi edilmediğinde ne tehlike ve sakıncalara yol açacağını biliyorum ve anladım.
5. Sorunumun başka şekilde tedavisi olup olmadığını biliyorum. Eğer varsa bunların risk ve yararlarının neler
olduğu bana söylendi.
6. Yapılacak işleme bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve olası riskler ayrıntıları ile anlatıldı.
7. Operasyon öncesinde ve sonrasında dikkat etmem gerekenler/uymam gereken kurallar bana tüm detaylarıyla
anlatıldı.
8. Aşağıda belirtilen durumlar ve komplikasyon risklerinin lokal anestezi altında yapılacak ameliyatlar sırasında
ve sonrasında gelişebileceği bana anlatıldı.
 Cerrahi sonrasında ev istirahati gerektirebilecek ağrı ve şişlik olabilir.
 Ek tedavi gerektirebilecek kısa ve uzun sürede kanama olabilir.
 Komşu dişlerde ve/veya diş köklerinde hasar, dolguların düşmesi, kaplamaların çıkması, zarar görmesi
olabilir.
 Ek tedavi gerektirebilecek cerrahi sonrası enfeksiyon olabilir.
 Cerrahi sırasında ağız kenarının çekiştirilmesi sonucunda oluşabilecek küçük çatlak ve ezikler
görülebilir.
 Cerrahi sonrasında bir süre ağız açmada kısıtlılık ve çene ekleminde ağrı olabilir.
 Çene kemiğinin ve yumuşak dokunun duyarlılığını sağlayan sinir dallarında oluşabilecek hasara bağlı
olarak ameliyat edilen bölgede (çene ucunda, dudaklarda, yanakta, dişetinde, dilde veya dişlerde)
gelişebilecek uyuşukluk, ağrı veya karıncalanma hissi olabilir. Bu semptomlar günler içerisinde
geçebildiği gibi daha uzun da sürebilir.
 Sinüs, mandibular kanal (alt çene sinirinin geçtiği kanal) vb. anatomik boşluklara kök veya dişler
kaçabilir.
 Ek tedavi gerektiren sinüs açılımı ( üst çenenin arka bölgesinde yer alan dişlerin köklerini çevreleyen
sinüs boşluğunun ağız ortamına açık hale gelmesi) olabilir. Sinüs açılımı olması halinde sinüzit bulguları
gelişebilir, ek medikal veya cerrahi tedavi gerekebilir ve dolayısıyla iyileşme süreci uzayabilir.
 Ameliyat sırasında kemiğin yetersiz olduğu durumlarda kemikte ince çatlak veya kırıklar oluşabilir.
 Bazı durumlarda plak, vida gibi sabitleyici araçlar kullanılabilir. Bu durumlarda plak ya da vidaları
çıkartmak için ek bir cerrahi işlem gerekebilir.
9. Cerrahi işlem sırasında önceden tahmin edilemeyen bazı durumlarla karşılaşılabileceği ve bu durumlarda
cerrahinin seyrinin ve süresinin değişebileceği, planlanan cerrahi yöntemde farklılıklar oluşabileceği
konusunda bilgilendirildim (örneğin tek aşamalı olarak planlanan bir cerrahinin iki aşamalıya dönmesi söz
konusu olabilir, greft uygulaması gerekebilir vb.).
HASTA BİLGİLENDİRME
VE RIZA BELGESİ
YÖN. RB.05
Yayın Tarihi: 30.04.2013
Revizyon Tarihi: --
Revizyon No: 00
Sayfa No: 2 / 2
10. Önerilen tedavinin var olan durumumda belirgin bir ilerlemeye yol açması ve dental sağlığımı iyileştirmesi
beklenmektedir. Buna rağmen kesin başarı oranının tahmin edilmesi mümkün değildir. Önerilen tedavinin,
tedavi öncesi şikâyetlerimin tamamını gidereceği konusunda hiç bir garanti veya güvence verilmediğini beyan
ederim. En uygun tedavi çabasına rağmen başarısızlık, geri dönüş, tekrar tedavinin söz konusu olabileceği
konusunda bilgilendirildim.
11. Tedavim için yapılacak operasyonda lokal anestezi (bölgesel uyuşukluk)yapılacağı ve ağrı, şişlik, uzun süren
uyuşukluk, enfeksiyon ve alerjik reaksiyonun lokal anestezinin riskleri arasında yer aldığı konusunda
bilgilendirildim.
12. Tütün kullanımı ve sigara bağımlılığının ameliyatın başarısında ciddi olumsuz etki yarattığı konusunda
bilgilendirildim.
13. İleri derecede koroner yetmezliği kalp blokları kapak hastalıkları geçirilmiş kalp krizi gibi sorunlar anestezi ve
operasyonun neden olacağı riskleri artırabileceği, ayrıca bazı hastaların çok nadiren de olsa ameliyat esnasında
ve sonrasında kalp krizi geçirebileceği bana anlatıldı.
14. Operasyon sırasında veya sonrasında tansiyon düşüklüğü veya yüksekliği gelişebileceği, buna bağlı olarak
tedavimin ertelenebileceği bana anlatıldı.
15. Cerrahi işlem sırasında ağrı duyulması ya da ameliyatın süresinin sinirin uyuşturulması için kullanılan ilacın
etki süresinden uzun sürmesine bağlı olarak ameliyatın devam edebilmesi için doktorumun uygun gördüğü ek
bir uygulama (lokal anestezi) yapılabileceği konusunda bilgilendirildim.
16. Bu cerrahi girişimin başarı olasılığı ve ek tedavi yöntemi gerektirebilecek durumlar hakkında bilgilendirildim.
17. Bu cerrahi girişimin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.
18. Bu girişim ile var olan durumumun düzelmeme olasılığı ile ilgili bilgilendirildim.
19. Hastalığımla ilgili tüm klinik ve radyolojik incelemelerin ve yapılacak cerrahi tedavim ile ilgili sonuçların,
kimlik bilgilerim gizli kalmak koşuluyla bilimsel çalışmalar için kullanılmasına ve yayınlanmasına izin
veriyorum.
20. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
21. Cerrahi girişim sırasında çıkarılmış olan ameliyat materyalinin incelenmesi ve gerekli işlemlerin yapılmasına
izin veriyorum.
Konulan tanıyla ilgili alternatif tedavileri, bunların risklerini yapılacak tedavinin risk ve yan etkilerini biliyorum.
Başarı olasılığını biliyorum. Tedavim yapılmadığında neler olabileceğini biliyorum. Doktorum tüm sorularımı
yanıtladı. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum. Bana müdahale
yapacak kişinin kim olduğunu biliyorum. Kendi özgür irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da
istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. Aşağıda yer alan imzam yapılacak işlemle ilgili tüm
sorularımın tatmin edici şekilde cevaplandığının, planlanan ameliyat/ameliyatlara ve lokal anesteziye ait tüm riskleri
tamamen anladığımın kanıtıdır. İmzaladığım formdaki her şeyi kabul ediyorum ve planlanan cerrahi için onay
veriyorum.
HASTA/HASTA YAKINI/HASTANIN YASAL
SORUMLUSU
ADI SOYADI :
TARİH ve SAAT :
İMZA
:
DİŞ HEKİMİ ADI SOYADI
TARİH:
İMZA :