Soliter Pulmoner Nodül

Soliter Pulmoner Nodül
Hilal ALTINÖZ, Özhan KULA
SSK Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi, İSTANBUL
ÖZET
Soliter pulmoner nodül normal akciğer dokusu ile çevrili, herhangi bir adenopati ya da atelektazi ile ilişkisi olmayan bir
akciğer opasitesidir. Radyolojik olarak nodül, değişik çaplarda tanımlanmışsa da 1991 yılından itibaren “Fleischner Society” sınıflamasına uygun olarak 3 cm ve/veya altındaki lezyonlar soliter pulmoner nodül, 3 cm’nin üzerindekiler ise mas
(kitle) olarak adlandırılırlar. Soliter pulmoner nodüllerde %40 oranında malign etyoloji bulunması ve bu lezyonların operasyon ile prognozlarının çok iyi olması, preoperatif uygulanan biyopsi tekniklerinin esas amacını oluşturur. Ayrıca, biyopsilerden önce büyüme hızı, nodül şekli, kalsifikasyon ya da kavitasyon varlığı gibi özelliklerin belirlenmesi de tanıda yardımcı faktörlerdir. Nodülün benign olduğunun ispatlanması ile gereksiz torakotomiden kaçınmak, malign nodüllü hastalarda operasyon kararını en kısa zamanda ve doğru bir şekilde vermek için bu tür lezyonlara hangi tip tanısal işlemin öncelikle uygulanması gerektiği hala tartışmalıdır. Bu yazıda, literatürdeki yayınlar derlenerek, değişen ve eklenen bilgilerin
ortaya çıkarılması amaçlanmıştır.
ANAHTAR KELİMELER: Nodül, akciğer kanseri
SUMMARY
SOLITARY PULMONARY NODULE
Solitary pulmonary nodule is a single discrete pulmonary opacity that is surrounded by normal lung tissue and is not associated with adenopathy or atelectasis. Even if radiologically described in different sizes by the different authors, Fleischner Society described the pulmonary nodule as being ≤ 3 cm, while the opacities being > 3 cm, as pulmonary mass since 1991. As the 40% of the solitary pulmonary nodules having malignant ethiology and these having a very good prognosis by the operation the preoperative biopsy techniques are very important. The nodule growth rate, shape, inner calcification or cavitation is also the assistant factors in the diagnosis. As the nodule is proven to be benign, unnecessary
thoracotomy is avoided and the malignant nodules are decided to be operated in the shortest time by the help of diagnostic procedures but it is still controversial which procedure for which nodule should be done first. In this review the
changing and the new knowledge is aimed to be shown by reviewing the literature.
KEY WORDS: Nodule, lung cancer
314
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Soliter Pulmoner Nodül
Soliter pulmoner nodül normal akciğer dokusu ile
çevrili, herhangi bir adenopati ya da atelektazi ile
ilişkisi olmayan bir akciğer opasitesidir (1-3). Soliter
pulmoner nodül diyebilmek için akciğerde başka bir
lezyon olmamalıdır. Nodül içinde kalsifikasyon ya da
kavitasyon bulunabilir. Bazı yazarlar “Coin” lezyon
(para belirtisi) olarak da adlandırmışlardır (3-6).
Radyolojik olarak nodül, değişik çaplarda tanımlanmışsa da 1991 yılından itibaren “Fleischner Society” sınıflamasına uygun olarak 3 cm’nin altındaki
lezyonlar soliter pulmoner nodül, 3 cm’nin üzerindekiler ise mas (kitle) olarak adlandırılırlar (3,7). Fraser ve arkadaşlarına göre bu 3 cm sınırlamasının sebepleri; 3 cm’den büyük lezyonların çoğunluğu malign iken, 3 cm’nin altındakilerin genellikle benign
olması, kalsifikasyonun sadece lezyon 3 cm’nin altında ise benign-malign ayrımında yardımcı olması ve 3 cm ya da altındaki pulmoner karsinomların
daha az sıklıkla mediastinal lenf nodu metastazı
yapmaları ve prognozlarının daha büyük olanlara
göre daha iyi olmasıdır (8-12).
Soliter pulmoner nodülün ayırıcı tanısı Tablo 1’de
özetlenmiştir. Buna göre soliter nodülün bir kısmını
(ortalama %40) tedavi edilebilir maligniteler
oluşturur ve bu olguların vakit kaybedilmeden
operasyona verilme zorunluluğu vardır. Diğer bir
kısmını da (ortalama %60) cerrahi ya da invaziv
işlemler gerektirmeyen benign nodüller oluşturur.
Bu iki özellik soliter pulmoner nodülün benignmalign ayrımındaki önemi ortaya koymaktadır
(13). Bu ayrımın nasıl yapılacağının tartışılmasından önce soliter pulmoner nodülle ilgili bazı kavramların açıklanması gerekmektedir. Nitekim yapılan tüm çalışmalarda malignitenin ortaya konması
için bu kavramlar kriter olarak alınmaktadır.
Büyüme Hızı (“Doubling Time”, Bölünme Süresi)
Tümör hacminin iki katına çıktığı süreyi bildiren bir
terimdir. Ortalama olarak çapın 1.25 katına çıktığı
süre, büyüme hızını verir (3). Lillington ise tümör
çapındaki %28’lik artışın volümü 2’ye çıkardığını
belirtmiştir (14). Soliter pulmoner nodüllerin ortalama olarak küre şeklinde oldukları ve kürenin hacminin de 4/3 Πr3 (r= kürenin ara kesit dairesinin
yarıçapı) olduğu düşünülürse burada hacmin iki
katına çıkması için yarıçapın 3 2 kadar arttığı hesaplanabilir bu da her iki yazarın verdiği değere eşittir.
Malign olguların ayırt edilmesinde kullanılan kriterlerden biri de büyüme hızı olduğu için, hesaplan-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
ması, eğer tümörü izleme ya da eski filmlere ulaşılabilme olanağı varsa, oldukça önemlidir. Malign lezyonlarda büyüme hızı birçok çalışmada 25-450 gün
olarak bildirilmiştir. Lillington’a göre benign lezyonların büyüme süreleri 500 günü geçer (14). Çoğu
yazar için 2 yıl önemli bir süredir. Bu süre zarfında
büyüme göstermeyen nodüllere rezeksiyon gerekmez diyenler vardır, fakat bu durumun da istisnaları vardır. Yirmi günden kısa büyüme süresi ise akut
bir inflamasyona işaret eder (15).
Fein ve arkadaşları, bir tümörün tek bir kanseröz
hücrenin çoğalmasından oluştuğu hipotezini ele
alarak 0.5 cm’lik bir tümörün 27 bölünme sonucu
oluştuğunu hesaplamıştır. 0.5 cm bir akciğer filminde belirlenebilecek en küçük lezyonun boyutudur. 1 cm’lik bir nodül 30 büyüme süresi geçirmiş
demektir ve ortalama 1 milyar hücre içermektir (2).
Akciğer kanser tiplerinin de büyüme süreleri çeşitli
yayınlarda farklı bildirilmiştir. 1984 yılında Kerr ve
Lamb skuamöz hücreli karsinomun büyüme hızını
146 gün, adenokarsinomun 72 gün, büyük hücreli karsinomun 115 gün ve küçük hücreli karsinomun ise 64 gün olarak bildirirken aynı yıl Casey ve
arkadaşları skuamöz ve büyük hücreli karsinom için
60-80 gün, adenokarsinom için 120 gün, küçük
hücreli karsinom için 30 gün gibi sürelerden bahsetmişlerdir (16,17).
Nodül Şekli
Siegelman ve arkadaşları 1981 yılında nodül şekillerini tiplendirmişlerdir (9). Buna göre;
Tip 1 - Keskin sınırlı ve yuvarlak,
Tip 2 - Lobüle konturlu,
Tip 3 - Düzensiz, ondülasyonlu,
Tip 4 - Yaygın spiküler kenarlı.
Benign nodüller genellikle yuvarlak ve keskin sınırlı
iken, malign nodüllerin düzensiz, lobüle, spiküler
uzantılı kenarlara eğilimi vardır. Fakat her zaman istisnalar olabilir. Bazı infeksiyöz granülomların bile
korona radiatası bulunabilir (9).
Soliter pulmoner nodüllerin plevraya uzanan kuyrukları olabilir ya da nodül çentiklidir. Buna Rigler’in belirtisi (tail sign) denir. Önceleri Rigler tarafından nodülün besleyici arteri olarak tanımlanmıştır. Fakat bunların hiçbirisi artık malignansinin kesin
kriteri olarak sayılmamaktadır (8,18).
315
Altınöz H, Kula Ö.
Tablo 1. Soliter pulmoner nodül ayırıcı tanısı.
Gelişimsel
Noninfeksiyöz granülom
Bronkojenik kist
Romatoid artrit
Bronkopulmoner sekestrasyon
Wegener granülomatozisi
Pulmoner arteriyovenöz fistül
Sarkoidoz
Pulmoner vende varikozite
Parafinoma
İdiyopatik
Amiloidoz
İmmünolojik
Romatoid nekrobiyotik nodül
İnhalasyonel
Konjenital bronşiyal atrezi
Lipoid pnömoni
Travmatik
Pulmoner hematom
İnfeksiyöz
Neoplastik
Diğer
Bakteriyel- Mycobacterium
tuberculosis (tüberkülom)
Bronşiyal adenom
BOOP
Hamartom
Apse
Fungal- Hystoplasma
capsulatum (histoplazmom)
Leiomiyom
Silikozis
Fibrom
Fibrozis
Coccidioidomycosis
(coccidiodomycoma)
Lipom
Hematom
Hemanjiyom
Psödotümör
Aspergillus fumigatus (mycetoma)
Hemanjiyoendotelyum
Sferik pnömoni
Parazitik- Echinococcus (hidatik kist)
Hemanjiyoperisitoma
Pulmoner infarkt
Dirofilaria immitis
Kemodektoma
Ascaris lumbricoides
Granüler hücreli miyoblastoma
Nörojenik tümörler
Kondrom
Endometriosis
Fibrin cisimciği
Bronkojenik karsinoma
Hematojen metastaz (kolon, meme,
böbrek, baş-boyun, germ hücreli, sarkom,
tiroid, melanom vb.)
Lenfosarkom grubu
Multipl miyeloma
Karsinoid
Plazmositom
BOOP: Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni.
Kalsifikasyon
Bronkojenik karsinomada kalsifikasyonun radyolojik olarak belirlenmesi nadirdir (19). Literatürde lezyonun büyüklüğüne göre akciğer kanserlerindeki
kalsifikasyon oranı %1-16 arasında değişmektedir
(10,19-21).
Akciğer kanserlerinde kalsifikasyonun üç mekanizma ile oluştuğu bildirilmiştir (21,22).
316
1. Kalsifiye skar dokusu ya da granülomatöz hastalığın tümör tarafından içine alınması,
2. Tümör nekroz alanlarında distrofik kalsifikasyon,
3. Kanserin kendisinin sekretuar fonksiyonu sonucu
tümör içinde kalsiyum birikimi (müsinöz adenokarsinomda olduğu gibi).
Lillington 1991 yılında nodül kalsifikasyon sınıflamasını santral, laminer (tabakalanmış), yaygın,
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Soliter Pulmoner Nodül
“popcorn” (patlamış mısır tipi), eksantrik ve yer yer
dağınık (stippled) tipler şeklinde yapmıştır (7).
Bunlardan ilk 4’ü sıklıkla benign, son 2’si ise, sıklıkla malign lezyonlarla birlikte olurlar. Metastatik malign tümörler, özellikle osteojenik sarkoma, kondrosarkoma ve tiroid karsinoma en çok dağınık tarzda ya da homojen özellikte kalsifikasyon gösterir,
fakat nodüller genellikle multipldır (15).
Mahoney ve arkadaşları 1990 yılında 353 akciğer
kanserli hastanın bilgisayarlı tomografilerini (BT)
tarayarak yaptıkları retrospektif çalışmada, 20 hastanın tomografisinde kalsifikasyon görmüş ve bunları patolojik inceleme ile karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada en çok kalsifikasyon görülen kanser tipleri,
küçük hücreli ve skuamöz hücreli tipler iken, difüz
adenokarsinom en az kalsifikasyon görülen tiptir.
Çalışmadaki 20 kalsifikasyonun 8’i difüz, 7’si periferal ve 5’i santraldir; yazarlar sonuçta göğüs filmi ve
BT’de görülen pulmoner lezyonlardaki kalsifikasyonun bronkojenik karsinomu elimine etmede tek
başına yetmediğini göstermişlerdir (18).
Hava Bronkogramı
Hava bronkogramı nadir görülen bir bulgudur.
Varlığı her zaman benignite işareti olmayıp, malign
lezyonlarda da görülebilir. “Round” pnömoni ve
“round” atelektazide görülebildikleri gibi bronkoalveoler karsinoma, lenfoma, psödolenfomada da
görülebilir (23).
Kavitasyon
Kavite, akciğerde bir konsolidasyon bölgesi veya
nodül ya da kitle içinde gaz dolu boşluk olarak tanımlanır ve bronşiyal ağacın bir yerinin nekroze
olup lezyona açılması ile oluştuğu belirtilir (3). Soliter pulmoner nodül yapan çoğu hastalıkta kavite
oluşabildiği için tek başına spesifik değildir. Fakat
kavitenin morfolojisi önemlidir. Akciğer apsesi ve
benign lezyonlarda genellikle malign olanlara göre
daha ince duvarlı kavite oluşur (23). Woodring ve
Fried, 1983 yılında 61 hasta üzerinde yaptıkları
prospektif çalışmada 4 mm ya da daha az kavite duvar kalınlığı olan hastaların lezyonlarının genellikle
benign, 5-15 mm arasındakilerin belirsiz ve 16 mm
ve üzerindekilerin malign, olarak sınıflandırılabileceklerini bildirmişlerdir (24).
Bir kavite, içinde ayrı bir kitle içerebilir, kavitedeki
hava periferik halo ya da hilal belirtisi oluşturabilir.
Buna menisküs belirtisi de denir. Sıklıkla bu belirti
fungal micetomalara, daha az sıklıkla komplike hidatik kiste, kan pıhtısına, apse ya da nekrotizan
pnömoniye bağlı oluşabilir (23).
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Satellit Lezyonlar
Soliter pulmoner nodül çevresindeki satellit lezyonlar
kesin olmamakla birlikte tüberküloma özgüdür (18).
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Akciğer Grafileri
PA ve lateral akciğer grafileri ile ilk defa fark edilen
soliter pulmoner nodülün bazı özellikleri belirlenebilir. Nodülün boyutu, kontur özellikleri, kalsifikasyon varlığı, satellit lezyonların belirlenmesi, görülebildiği kadarıyla nodülün benign-malign ayrımını
yapmada ilk basamağı oluşturabilirler.
Ayrıca bu grafilerin yardımı ile nodülün yeri (toraks
içi, toraks dışı, bulunduğu segment lokalizasyonu
gibi) ve büyüme hızı da belirlenebilir. Dolayısı ile
indeterminate dediğimiz malignitesi belirsiz nodüllerin takibinde bu grafiler de önemlidir.
Konvansiyonel Tomografi
BT’lerin 1980’li yıllardan itibaren kullanımının genişlemesi yüzünden artık pek fazla başvurulan bir
yöntem değildir. Yatar durumda veya ayakta
antero-posterior lateral ve oblik durumlarda toraksın uzunlamasına alınan kesit grafileridir (18). Nodülün iç yapısı hakkında (kalsifikasyon, mantar topu, kavite gibi) bilgi verir.
Bilgisayarlı Tomografi
Soliter pulmoner nodüllü bir hastayı BT ile değerlendirirken ardarda yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT) görüntüleri ya da ince kesitli BT önerilmektedir (15).
Bazı tip nodüler akciğer lezyonlarının morfolojik
özellikleri BT’de teşhis koymaya yetecek kadar karakteristiktir. Bu lezyonlar arteriyovenöz fistüller,
“round” atelektazi, fokal konsolidasyon, plevral
plaklar, fungus topları ve mukoz plaklardır (15).
BT ile PA akciğer grafisinde seçilemeyen başka nodüllerin varlığı da belirlenebilir. Eğer iki nodül görülüyorsa birinin metastaz olması dışında her ikisi
de primer akciğer kanseri olabilir ve her ikisi de rezektabl olabilir, fakat bu durum %1’den az hastada
oluşmaktadır (15).
BT’de -1000 Hounsfield ünitesi (HU) havayı, 0 suyu ve 1000 (ortalama) kemik dansitesini gösterir
(25). 1980 yılında Siegelman ve arkadaşları kantitatif BT dansitometri ile akciğerdeki nodüllerdeki
kalsiyumun miktarının dolayısı ile de benignitenin
belirlenmesini önermiştir (15,26). Bu yöntem, içinde kalsiyum varlığı görülemeyen nodüllerde uygulanır. Konvansiyonel yöntemlerle kalsiyum içermeyen %22-36 akciğer nodülünün bu yöntemle kalsi-
317
Altınöz H, Kula Ö.
yum içerdikleri gösterilmiştir (15,27,28). Değişik çalışmalarda 164, 190, 264 HU gibi farklı dansiteler
eşik değer olarak kullanılmıştır (10,15,29-31). Bu
eşik değerin üzerinde ölçülen değerler benign, altındakiler malign olarak değerlendirilir. Fakat 3 cm
üzerindeki ya da spiküler kenarlı ya da bronşiyal karsinoma ile uyumlu büyüme hızına sahip nodüllerin
benign olma olasılığının düşük olduğu ve sırf kalsifikasyon içeriyorlar diye benign sınıfına alınamayacakları için bu tip nodüllerde nodül dansitometri
ölçümü anlamsızdır (10,15,23). Bir nodülde BT ile
yağ varlığı hamartomaların 1/3’ünde görülür. Bu
spesifik bir bulgu sayılabilir (31,32).
Spiral BT aralıksız tomografik görüntüleme yöntemidir. Hasta nefesini tutar ve alınan kesitler arasında boşluk yoktur (33). Vock ve arkadaşları 1990
yılında tanımlamışlardır (34). Paranjpe ve arkadaşları 1994 yılında 1 cm’den küçük multipl nodüllerin en iyi 3 mm’lik kesitlerle tanındığını, 1mm’lik
kesitlerde 1 cm’den küçük nodüllerin damarlardan
ayrılamadığını ve 5 mm’lik kesitlerde ise volüm etkisinin artıp, nodüllerin belirginleşmesinin azaldığını bildirmişler ve fokal pulmoner bozukluklar için
1-3 mm’lik kesitleri, tüm göğüs taranmasında ise
daha geniş (5 ya da 8 mm’lik) kesitler alınmasını
önermişlerdir (33).
Dual Enerji Teknikleri
Farklı enerjilerde farklı X ışını atenüasyonu temeline dayanır. Kalsiyum gibi yüksek atom ağırlıklı elementler, farklı enerjilerde X ışınını farklı derecelerde
absorbe eder. Fakat bu yöntemde farklı enerjilerde
iki farklı kesitte aynı seviyeyi tutmak zordur. Bu
yöntem için bu, olumsuz bir durumdur, dolayısıyla
halen deneysel bir yöntemdir (15).
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)
Yirmibeş yıldan fazla zaman önce yaklaşık BT ile aynı dönemde geliştirilmiştir (35). Şeker, aminoasit
ya da su gibi önemli küçük biyolojik moleküllerin
pozitron yayan radyonüklidleri ile işaretlenip hastalara enjekte edilmesi yöntemidir. Genelde 18 florodeoksi glukoz (FDG) kullanılır. 1996 yılında Bury ve
arkadaşlarının bildirdiğine göre soliter pulmoner
nodül için pozitif prediktif değeri %94, negatif prediktif değeri %100’dür ve malign-benign soliter
pulmoner nodül ayrımında çok değerli bir noninvaziv tekniktir (36,37). Yalancı pozitif sonuçlar antrakosilikotik nodüller ya da bazı infeksiyöz nodüller
gibi inflamatuvar içeriği olan soliter pulmoner nodüller yüzündendir (36,38).
Bir PET “scanner” 1-2 milyon dolar ve kullanılan
“cyclotron” 2 milyon dolar kadardır. Dolayısıyla ya-
318
pılan bir FDG-PET ölçümü 2000-2500 dolar arasındadır (35). Bu kadar pahalı olduğu ve her yerde bulunamadığı için her zaman başvurulamaz. Ayrıca,
nodüllerin benign-malign ayrımında 99mTc-depreotide de çalışılmış ve bu yöntemin PET kadar yararlı
ve ondan daha ucuz olduğu iddia edilmesine rağmen bu konuda daha çok çalışma sonucu beklenmelidir (39).
Gadolinium Destekli Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MGR)
T1 ağırlıklı MRG ölçümlerinin, 0.1 mmol/kg standart dozunda Gd-DTPA verilmesi öncesi ve sonrasında yapılması tekniğine dayanır. Malign soliter
pulmoner nodüller benign olanlardan daha hızlı ve
daha kuvvetli Gd-DTPA tutulumu gösterirler. Fakat
inflamatuvar lezyonlar burada da yanlış pozitifliğe
yol açar (40).
BİYOPSİ TEKNİKLERİ
Bronkoskopi
Akciğerin soliter lezyonlarında bronkoskopi ile tanı
olasılığı birçok çalışmada farklı oranda bildirilmiştir
(41-47). Bu değişkenlik nodülün 2 cm’den küçük
ya da büyük oluşuna, yerine, yapılan işleme ve sırasına, bronkoskopistin tecrübesine, fluoroskopi altında çalışılıp çalışılmadığına bağlıdır. Benign lezyonlardaki bronkoskopik tanı olasılığı %12-41 arasında değişir (2). Lezyon boyutu 2 cm’nin altında
ise literatürdeki tanı olasılığı %5-54 arasındadır
(41,42,46,48,49). Tsuboi ve arkadaşları 3 cm’den
küçük tümörlerin %62.5’inin sadece bir bronş ile
desteklenirken diğerlerinin 2 bronşa sahip olduklarını göstermiştir (50). Fakat 3 cm’den büyük çaplı
nodüllerde 3 ya da daha fazla bronş bulunur. Tsuboi aynı çalışmasında tümör-bronş ilişkisini tiplendirmiştir. Ona göre tümör bronş ilişkisi 4 türlü olur.
1. Bronş lümen ucu tümör ile tıkalı,
2. Bronş tümör içinden geçiyor,
3. Bronş tümör tarafından basıya uğratılmış fakat
mukoza sağlam,
4. Bronşun proksimal kısmı tümörün peribronşiyal,
submukozal yayılımı ya da büyümüş lenf nodları ile
daralmış.
YRBT veya ince kesitli BT’lerde tip 1 ve 2’nin görülmesi BT-bronş belirtisi pozitif olarak tanımlanır ve
fiberoptik bronkoskopinin (FOB) %60-90 arasında
başarılı olabileceğini gösterir. Negatif bronş belirtisi
ise %14-30 tanı anlamına gelir. Öksürük, hemoptizi,
lokal “wheezing” gibi semptom veya bulgular bulunduğunda ise yine FOB ile tanı olasılığı artar (2).
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Soliter Pulmoner Nodül
SOLİTER PULMONER NODÜL (2)
Kalsifikasyon yok,
Benign tipte kalsifikasyon
Karar verilemez
STOP
Önceki PA grafilerine göre
Büyüme var
Büyüme yok/Büyüme > 2 yıl
“Doubling time” < 18 ay
Evrelemeye göre
TORAKOTOMİ
“Doubling time” > 18 ay
STOP/BİYOPSİ
Karar verilemez
Çap > 3 cm
Evrelemeye göre
TORAKOTOMİ
Çap ≤ 3 cm
STOP
Benign tipte kalsifikasyon
YRBT
Karar verilemez
BİYOPSİ
Karar verilemez
Torakoskopi
Malign
Benign
Evrelemeye göre
TORAKOTOMİ
STOP
Şekil 1. Soliter pulmoner nodül algoritması.
Chechani’nin çalışmasında lezyonun alt lob bazal
segmentler ya da üst lob apikal segmentlerde olduğunda diğer segmentlere oranla, tanı olasılığının daha düşük olduğu görülmüştür (%58:%83).
Fletcher ve Levin‘in çalışmasında da aynı sonuç bildirilmiştir (46).
oroskopi altında fırça, forseps biyopsi ve transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin birarada yapılması
asıl önerilendir. Bronşiyal lavajın lüzumsuz olduğu ve
BAL’ın sadece fluoroskopi altında transbronşiyal biyopsi ve transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin
yapılamadığı durumlarda önerilmektedir (2).
FOB yapılırken transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisi uygulanması Tsuboi’ye göre tip 3 ve 4, 2 cm’den
büyük lezyonlarda tanıya yardımcı olabilir. Fakat flu-
Nodül kenar özellikleri de önemlidir. Belirsiz kenarı
ve kavitesi olanlarda tanı oranları %83 ve
%100’dür. Keskin kenarlılarda ise %54’e düşer.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
319
Altınöz H, Kula Ö.
Sonuç olarak, FOB tanıya yüksek oranda yardımcı
olabilir, fakat 2 cm ya da altında çapı olan, keskin
kenarlı ve/veya alt lob bazal ya da üst lob apikal
segmentlerdeki nodüllerde FOB dışında bir tanısal
işlem uygulanması önerilmektedir (49).
3. Fleischner Society. Glossary terms for thoracic radiology:
Recommendations of the nomenclature commitee of
the Fleischner Society. AJR 1984;143:509-17.
Transtorasik İğne Aspirasyon Biyopsisi
5. Edwards WM, Cox RS, Garland LH. The solitary nodule
(coin lesion) of the lung: Analysis of 52 consecutive cases treated by thoracotomy and a study of preoperative
diagnostic accuracy. AJR 1962;88:1020-42.
Perkütan ya da transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi fluoroskopi altında ya da BT eşliğinde uygulanan bir yöntemdir. Akciğerin dış 1/3’ünde bulunan
ya da 2 cm’den az çapı olan nodüllere ilk basamakta uygulanmalıdır (2). Malign lezyonlarda %95’e
varan yüksek olasılıklarla, benign lezyonlarda ise
ortalama %68 oranında tanı koymaya yardımcıdır.
Pnömotoraks işlem sırasında görülen en sık komplikasyondur. %10-35 oranında görülür ve bu pnömotoraksların ise %5-10’u göğüs tüp drenajı gerektirecek kadardır (2,51). FEV1 1 L’nin altında olan
hastalarda, iğne yolu üzerinde büllöz amfizem ya
da bleb olanlarda, kanama diatezi olan, nefesini tutamayan, ağır pulmoner hipertansiyonu olan ve
postpnömonektomili hastalarda uygulanmaz (2).
Torakoskopi
Toraks içinde en az 6-10 cm çapında bir boşluk içine torakoskopun sokulmasıyla gerçekleştirilen bir
yöntemdir. 6-10 cm’lik boşluk yoksa pnömotoraks
indüklenerek oluşturulur. Medikal ve cerrahi olmak
üzere iki tip torakoskopi işlemi vardır (52).
Bir soliter pulmoner nodül çapı 2 cm’den küçük ve
plevral yüzeye 2 cm’den daha yakın ise torakoskopik olarak çıkarılabilir (53). Mack ve arkadaşları benign-malign ayrımı yapılamamış 242 nodülü torakoskopik olarak çıkarmış ve mortalitenin 0 ve hastanede kalış süresinin 2.4 gün olduğunu bildirmişlerdir (54). Bazı yazarlar nodülü daha iyi görmek
için metilen mavisi ile boyamayı denemişlerdir
(55). Malign nodüllerin torakoskopi ile çıkarılmasından sonra lezyonun malign olduğu kanıtlanırsa,
torakotomi ile lobektomi ve mediastinal evreleme
mutlaka uygulanmalıdır (56).
KAYNAKLAR
1. Good CA, Wilson TW. The solitary circumscribed pulmonary nodule. Study of seven hundred five cases encountered roentgenologically in a period of three and onehalf years. JAMA 1958;166:210-4.
2. Fein AM, Feinsilver SH, Ares C. The solitary pulmonary
nodule: A systemic approach. In: Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. International Ed. New York: Mc-Graw Hill,
1998;1727-37.
320
4. Toomes H, Delphendahl A, Marike HG et al. The coin lesion of the lung: A review of 955 resected coin lesions.
Cancer 1983;51:534-7.
6. Fraser RG, Pare JAP. Tables of differential diagnosis. In:
Diagnosis of diseases of the chest. An integrated study
based on the abnormal roentgenogram. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1970;435-47.
7. Lillinton GA. Management of solitary pulmonary nodules. Dis Mon 1991;156:925-9.
8. Fraser RS, Muller NL, Colman N et al. Pulmonary carcinoma. In: Fraser RS, Paré GAP, eds. Diagnosis of Diseases
of the Chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;1069-228.
9. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al. Solitary pulmonary
nodules: CT assesment. Radiology 1986;160:307-12.
10. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS et al. CT of the pulmonary nodule: A cooperative study. Radiology 1986;
160:319-27.
11. Primack SL, Lee KS, Logan PM et al. Bronchogenic carcinoma: Utility of CT in the evaluation patients wih suspected lesions. Radiology 1994;193:795-800.
12. Mountain CF. Revisions in the international system for
staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7.
13. Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Managing solitary pulmonary nodules. The choice of strategy is a close call. Am Rev Respir Dis 1986;134:453-60.
14. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodules: How to decide when resection is required. Postgrad
Med 1997;101:145-50.
15. Webb WR. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. AJR 1990;154:701-8.
16. Kerr KM, Lamb D. Actual growth rate and tumor cell
proliferation in human pulmonary neoplasms. Br J Cancer 1984;50:343-9.
17. Casey JJ, Stempel BG, Scanlon EF et al. The solitary pulmonary nodule in the patient with breast cancer. Surgery 1984;96:801-5.
18. Alver M. Göğüs hastalıkları tanısında röntgen ve bilgisayarlı tomografi. İstanbul: Logos Yayıncılık Tic. A.Ş.,
1990:153-7.
19. Mahoney MC, Shipley RT, Corcoran HL et al. CT demonstration of calcification in carcinoma of the lung.
AJR 1990;154:255-8.
20. Theros EG. Varying manifestations of peripheral pulmonary neoplasms: A radiologic-pathologic correlative
study. AJR 1977;128:893-914.
21. O’Keefe ME, Good CA, McDonald JR. Calcification in solitary nodules of the lung. AJR 1957;77:1023-33.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Soliter Pulmoner Nodül
22. Loudon SB, Winter WJ. Calcification within carcinoma of
the lung report of a case with isolated pulmonary nodule. Arch Intern Med 1954;94:161-5.
23. Armstrong P, Wilson AG, Dee P et al. Imaging of diseases
of the chest. 2nd ed. Mosby Yearbook, 1995;96-105.
24. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in
solitary cavities of the lung: A follow up study. AJR
1983;140:473-4.
25. Gurney JW, Lyddon DM, McKay JA. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules
with bayesian analysis. Part II. Application. Radiology
1993;186:415-22.
26. Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP et al. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR 1980;135:1-13.
42. Hittmair K, Eckersberger F, Klepetko W et al. Evaluation
of solitary pulmonary nodules with dynamic contrastenhanced MR imaging: A promising technique. Magn
Reson Imaging 1995;13:923-33.
43. Shiner RJ, Rosenman J, Katz J et al. Bronchoscopic evaluation of peripheral lung tumors. Thorax 1988;43:887-9.
44. Popovich J Jr, Kvale PA, Eihenhom MS et al. Diagnostic
accuracy of multiple biopsies from fiberoptic bronchoscopy: A comparison of central versus peripheral carcinoma. Am Rev Respir Dis 1982;125:521-3.
45. Cortese DA, Mcdougall JC. Biopsy and brushing of peripheral lung cancer with fluoroscopic guidance. Chest
1979;75:141-5.
27. Houston J, Muhm JR. The solitary pulmonary nodules:
Evaluation with a CT reference phantom. Radiology
1989;170:653-6.
46. Fletcher EC, Levin DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy
and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in
management of solitary pulmonary nodules. West J Med
1982;136:477-83.
28. Khouri NF, Meziane MA, Zerhouni EA et al. The solitary
pulmonary nodule; assessment, diagnosis and management. Chest 1987;91:128-33.
47. Torington KG, Kern JD. The utility of fiberoptic bronchoscopy in evaluation of the solitary pulmonary nodule.
Chest 1993;104:1021-4.
29. Zerhouni EA, Boukadoum M, Siddiky MA et al. A standart phantom for quantitative CT analysis of pulmonary
nodules by computed tomography. Radiology 1983;
149:767-73.
48. Wallace JM, Deutch AL. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneous lung aspiration for evaluating
the solitary pulmonary nodule. Chest 1982;81:665-71.
30. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung Nodule Enhancement at CT: Multicenter Study. Radiology
2000;214:73-80.
31. Siegelman SS, Khouri FH, Scott WW et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology 1986;160:313-7.
32. McLoud TC, Swenson SJ. Lung carcinoma. Clin Chest
Med 1999;20:697-713.
33. Paranjpe DV, Bergin CJ. Spiral CT of the lungs: Optimal
technique and resolution compared with conventional
CT. AJR 1994;162:561-7.
49. Chechani V. Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest 1996;109:620-5.
50. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M et al. Transbronchial biopsy
smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinoma.
Cancer 1967;20:687-98.
51. Westcott JL. Percutaneous trnasthoracic needle biopsy.
Radiology 1988;169:593-601.
52. Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art. Eur
Respir J 1998;11:213-21.
34. Vock P, Soucek M, Daepp M et al. Lung: Spiral volumetric CT with single breath-hold technique. Radiology
1990;176:864-7.
53. Miller DL, Allen MS, Deschamps C et al. Video-assisted
thoracic surgical procedure: Management of a solitary
pulmonary nodule. Mayo Clin Proc 1992;67:462-4.
35. Grossman SJ, Griffeth LK, Hanson PC. PET emerges as a
clinical oncologic tool. Oncology Issues 1999;14:16-20.
54. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Annals Thorac Surg 1993;56:825-30.
36. Bury T, Dowlati A, Paulus P et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule by positron emmission tomography imaging. Eur Respir J 1996;9:410-4.
37. Dewan NA, Shehan CJ. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: Comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest 1997;112:416-22.
38. Stringfield JD, Mrkowitz DJ, Bentz RR et al. The effect of
tumor size and location on diagnosis by fiberoptic
bronchoscopy. Chest 1977;72:474-6.
55. Wicky S, Mayor B, Cuttat JF et al. CT-Guided localizations
of pulmonary nodules with methylene blue injections for
thoracoscopic resections. Chest 1994;106:1326-8.
56. Martini N, Bains MS, Burt ME et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I
lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9.
39. Blum J, Handmaker Hirsch, James JL, Rinne Neal. A multicenter trial with a somatostatin analog 99mTc depreotide in the evaluation of solitary pulmonary nodules.
Chest 2000;117:1232-8.
Yazışma Adresi
40. Shaffer K. Role of radiology for imaging and biopsy of
solitary pulmonary nodules. Chest 1999;116:519-22.
Cerrahisi Merkezi C Blok
41. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions. Chest 1979;76:176-9.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 314-321
Hilal ALTINÖZ
SSK Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Başıbüyük/Maltepe/İSTANBUL
e-mail: [email protected]
321