PDF - Solunum Hastalıkları

Solunum Hastalıkları
Cilt 20, Sayı 3, 2009,126–130
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Derleme / Review
Kapnografi ve Yoğun Bakım Ünitesinde Kullanımı
Capnography and Application at Intensive Care Unit
Ezgi Özyılmaz
29 Mayıs Özel Ankara Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Geliş Tarihi: 4 Mayıs 2009
Kabul Tarihi: 8 Temmuz 2009
Özet
Abstract
Kapnograf ekspiryum havasındaki karbondioksit (CO2) (PetCO2) düzeyi, fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) gibi pek çok parametreyi ölçen ve sonuçları zaman veya
volüm bazlı dalga formları ile gösteren non-invaziv bir yöntemdir. Bugün için
acil servisler, yoğun bakım üniteleri ve uzun süreli bakım ünitelerinde yaygın
şekilde kullanılan bir cihazdır. Akciğer hastalığının ağırlığının ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesi, ventilatör devrelerinin devamlılığının sürekli monitörizasyonu, mekanik ventilasyon desteğinin etkinliğinin değerlendirilmesi, hasta ventilatör uyumunun değerlendirilmesi
ve pulmoner ve sistemik kan akımının monitörize edilmesi amaçlarıyla kullanılabilir. Son yıllarda akut solunum sıkıntısı sendromunda (ARDS) prognoz değerlendirilmesi ve ekstübasyon başarısının tahmin edilmesinde de kullanılabileceği bildirilmektedir. Cihazın bilinen bir kontrendikasyonu ve ciddi bir komplikasyonu da yoktur. Bu derlemede kapnografi cihazı tanımlanmış ve klinikte kullanımı irdelenmiştir.
Capnography is a non-invasive method of monitoring exhaled CO2 (PetCO2) and
physiological dead space by using time and volume based wave forms. Currently,
it is widely used in emergency rooms, intensive care unit departments and long
term care units. Clinical applications include monitoring the severity of pulmonary
disease and evaluating response to therapy, detection of malpositioned
endotracheal tubes, continued monitoring of the integrity of the ventilatory circuit,
evaluation of the efficiency of mechanical ventilatory support, graphic evaluation
of the ventilator-patient interface and monitoring the pulmonary and systemic
blood flow. For the recent years, it has been proposed to be effective as a
prognostic index in acute respiratory distress syndrome (ARDS) and predicting
extubation success. The device has no absolute contraindications and with few
hazards. This article describes what capnography is and how it is used in clinical
practice.
Keywords: capnography, intensive care unit, non invasive monitorization
Anahtar sözcükler: kapnografi, non invaziv monitörizasyon, yoğun bakım
İletişim adresi:
Ezgi Özyılmaz
29 Mayıs Özel Ankara Hastanesi,
Göğüs Hastalıkları, Ankara
Tel.:+90 312 593 29 29;
Faks:+90 312 593 29 98;
[email protected]
126
Karbondioksit (CO2) vücutta aerobik ve anaerobik metabolizma sonucu oluşan ve
kan düzeyi üretim ile eliminasyonu arasındaki denge ile belirlenen bir moleküldür.
CO2 mitokondride üretildikten sonra venöz kana verilir. Venöz kan, CO2’i alveoler
asinüslere taşır, buradan da alveoler boşluğa difüze olur ve ventilasyon ile vücuttan
uzaklaştırılır. Ekspiryum havasında ölçülen CO2 değeri yani PetCO2, akciğerde
değişik düzeylerdeki ventilasyon ve perfüzyon sonucu oluşturulan ortalama alveoler
CO2 düzeyidir.[1]
Kandaki karbondioksitin ölçümünde altın standart yöntem arteriyel kan gazı
incelemesidir ancak bu yöntem gerek ciddi ağrı, tromboz gibi yan etkileri olan invaziv bir yöntem olması gerekse pahalı ve anlık değeri gösteren bir yöntem olması
nedeniyle özellikle yoğun bakım hastalarında sürekli ölçüm yapan alternatif yöntemler geliştirilmeye çalışılmaktadır.[2]
Kapnograf ekspiryum havasındaki karbondioksit (CO2) (PetCO2) düzeyi, fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) gibi pek çok fizyolojik parametreyi ölçen ve sonuçları
zaman veya volüm bazlı dalga formları ile gösteren non-invaziv bir yöntemdir.
Ekspiryum havasında CO2 ölçümü ile ilgili ilk deneyimlerin 1859’da Tyndall tarafından geliştirilmiş olmasına rağmen klinikte kullanımı 1970’lerin sonuna dayanır.
© 2009 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Solunum Hastalıkları
1978’de ilk defa ABD’de Dünya Yoğun Bakım Kongresi’nde
özel bir toplantıda tanıtılmasından sonra kullanımı yaygınlaşmıştır. İlk kullanılan cihazlar nispeten pahalı, ağır ve tartışmalı sonuçlar veren cihazlar iken teknolojik gelişmeler ile
daha küçük, taşınabilir ve ucuz cihazlar geliştirilmiştir.[2,3]
Ekspiryum havasında CO2 ölçümü kalorimetre denilen
kimyasal reaksiyonlarla veya doğrudan CO2 moleküllerinin
ölçülmesi ile yapılabilir. Acil servisler ve yoğun bakımlardaki uygulamada CO2 moleküllerinin doğrudan ölçümü daha
doğru sonuçlar vermektedir. Ekspiryum havasında CO2 ölçümü ve bu ölçümle çizdirilen dalga formları dört farklı metod
ile uygulanabilir. Bu yöntemler infrared spektrografi, raman
spektrografi, kütle spektrografi ve akustik spektrografi yöntemleridir. Bunların içinde en sık kullanılan yöntem infrared
spektrografidir. Bu yöntem 4.3 µm dalga boyunda kızıl ötesi
ışığın bir hazneden geçirilmesi ve bu sırada ne kadar CO2’in
absorbe edildiğinin hesaplanması mekanizmasına dayanır.[4]
Bir kapnograf cihazının ana akım (mainstream) veya yan
akım (sidestream) analizatörleri olmak üzere iki tip analizatörü
olabilir. Her iki yöntemin kendine özgü avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Kapnografi cihazlarında ana veya yan akım
tekniğinin seçimi klinik deneyime göre yapılmalıdır.[2-4]
Mekanik ventilatörde izlenen her hastada sürekli kapnografik ölçüm gerekli midir? Mekanik ventilatöre bağlı her
hastada sürekli kapnografik ölçüm yapmak gereksizdir.
Kapnografinin endikasyonları:
1. Ekspiryum havasındaki CO2 düzeyinin ölçülmesi istenen
hastalar
2. Akciğer hastalığının ağırlığının ve tedavi yanıtının izlenmesi
3. Endotrakeal tüpün yerinin değerlendirilmesi
4. Ventilatör devresinin devamlılığının sürekli monitörizasyonu
5. Mekanik ventilasyon desteğinin etkinliğinin değerlendirilmesi
6. Pulmoner, sistemik ve koroner kan akımının monitörize
edilmesi
7. Hasta ventilatör uyumunun grafikler ile değerlendirilmesi
Cilt 20, Sayı 3, 2009,126–130
8. Vücuttan atılan CO2’in miktarının ölçülmesi ile metabolik hız ve/veya alveoler ventilasyonun düzeyinin değerlendirilmesi.[2]
Kapnogram
Kapnograf cihazı ile ölçülen ve ekspirasyon havasındaki CO2
konsantrasyonunun zaman ve volüm ile ilişkisinin değerlendirildiği grafiğe kapnogram denir. Kapnogram bir inspirasyon ve
üç ekspirasyon fazından oluşur (Şekil 1). İlk faz (Faz I) ekspirasyonun başlangıcı ile başlar ve CO2 tespit edildiğinde sonlanır.
Bu faz, iletici hava yollarından gaz atılımını yani anatomik ölü
boşluğu gösterir. Anatomik ölü boşluk üst solunum yolları ve
bronşiyal ağacın yaklaşık ilk 16 dallanmasını içerir ve normal
erişkinde 500 mL’lik soluk volümünün 150-180 mL’si bu bölgede yer alır. Kişinin boyu, kilosu, postürü, boynun ve çenenin
pozisyonu, trakeostomi veya endotrakeal tüp varlığı anatomik
ölü boşluğu etkiler. Akciğerlerin bu kısmı gaz alışverişine
katılmadığından dolayı CO2 tespit edilemez.
Anatomik ölü boşluktaki gazın ekspirasyonundan sonra
gelen faz II döneminde alveollerden gelen CO2 anatomik ölü
boşluktaki CO2 ile karışır. Bu dönemde ekspiryum havasında
tespit edilen CO2 hızla artar.
Kapnograf ile faz II’de ölçülen değerli bir parametre, ölü
boşluk solunumunu gösteren Vd/Vt değeridir. Ventilasyon ve
perfüzyonun uyumu normal gaz değişimi için gereklidir. Ölü
boşluk ventile olan ancak perfüze olmayan akciğer alanlarını
tanımlar. Total fizyolojik ölü boşluk iki komponentten oluşur:
1. Anatomik ölü boşluk: Burun farinks ve iletici hava yollarında gaz değişimine katılmayan ünitelerdir. Diğer adı Vd
airway’dir. Entübe hastada mekanik ventilatör devreleri,
ısı-nem değiştiriciler, nebülizatör veya inhaler için kullanılan hazneler (mekanik ölü boşluk) de burada yer alır.
2. Alveoler ölü boşluk: Ventilasyonu iyi ancak perfüzyonu
kötü alveolleri tanımlar. West zon 1 olarak tanımlanan
bölgedir.
Vdfizyolojik = Vdanatomik + Vdalveoler şeklinde formüle edilir.
Normal kişide alveoler ölü boşluk yok denecek kadar az
olduğundan dolayı fizyolojik ölü boşluk değeri anatomik ölü
boşluğa yakındır. Fizyolojik ölü boşluğun soluk volümüne
oranı ise ölü boşluk ventilasyonunu gösterir (Vd/Vt). Ölü
boşluk ventilasyonunun formülü şu şekildedir:
Vd / Vt = (PaCO2 - PetCO2) / PaCO2
Resim 1 Kapnograf
Bu oran Vt yani toplam tidal volümün alveollere ulaşmayan miktarının oranı (Vd) olarak tanımlanır. Vd/Vt’nin normali %30-50 arasında olmalıdır.[5]
Kapnogram ile anatomik ölü boşluk grafiksel veya geometrik olarak hesaplanabilir. Grafik metodunda ölçüm için
faz II yükselişinin X ekseni ile kesiştiği nokta bulunur. Bu
nokta ekspire edilen volümü yani anatomik ölü boşluğu gösCapnography and application at intensive care unit Özyılmaz E.
127
Solunum Hastalıkları
Cilt 20, Sayı 3, 2009,126–130
terir. Geometrik hesaplama yönteminde ise ölü boşluk elimine edilen CO2’in parsiyel basıncı veya ekspire edilen volümün
yüzde konsantrasyonu üzerinden hesaplanır. Alveoler ölü boşluğun ani artışı ventilasyon perfüzyon bozukluğunu gösterir.
Faz II’den faz III’e geçiş yani alveoler gazın tespit edildiği
nokta “alfa açısı” olarak adlandırılır. Normalde bu açı 100110° civarındadır ve akciğerin ventilasyon/perfüzyonunun
indirekt bir göstergesidir. Hava yolu obstrüksiyonu, kapnograf yanıt zamanı, yazdırma hızı ve respiratörün siklus zamanı açıda değişikliğe neden olur.
Faz III’te ise anatomik ölü boşluktaki hava tamamen
boşalmıştır ve yalnızca alveollerden gelen hava mevcuttur.
Faz III’teki CO2 düzeyi genellikle hafif bir artışla karakterizedir, bazen bir plato şeklinde sabit de olabilir. Pulmoner
kapillerden alveol içine geçen CO2 düzeyi ekspirasyon boyunca hemen hemen sabit düzeyde olmasına rağmen atılan volüm
ekspirasyon başında daha fazla olduğundan, ölçülen CO2
düzeyi ekspirasyon sonunda daha zengindir. Faz III yani ekspirasyonun sonunda atılan volüm başına göre daha düşük
olduğundan dolayı, CO2 volüme göre daha konsantre olarak
ölçülür. Faz III yani ekspirasyonun sonunda CO2’in en yüksek
olarak ölçüldüğü nokta “end tidal CO2 parsiyel basıncı” yani
PetCO2 olarak adlandırılır (Şekil 1). Sağlıklı kişilerde PaCO2PetCO2 farkı genellikle 6 mmHg’dan daha düşüktür.
Farkının daha büyük olması ölü boşluk ventilasyonunu,
venöz kanın akciğerlerden oksijenize olmadan geçişini veya
kardiyak outputun azaldığını gösterir.
Faz III ile inspiryumun başladığı yani PaCO2’in hızla azaldığı Faz 0 arasındaki yaklaşık 90°’lik açıya ise “beta açısı”
denir. Beta açısı geri solumanın değerlendirilmesinde kullanılır. Hastada geri soluma olduğunda beta açısında artış izlenir.
Bunun dışında kapnograf yanıt zamanı, yazdırma hızı ve respiratörün siklus zamanı beta açısında değişikliğe neden olur.[2-6]
Kapnogramlar ve end tidal CO2 düzeyindeki değişiklikler
pek çok klinik sorun ile ilgili önemli ipuçları verir.
1. Faz III değişiklikleri:
a. Faz III eğiminde artış: Akut bronkospazm, amfizem,
astım
ETCO2
I
II
III
PETCO2
0
zaman
Ekspiryum
İnspiryum
Şekil 1 Normal kapnogram ve fazları
128
Kapnografi ve yoğun bakım ünitesinde kullanımı E. Özyılmaz
b. Faz III’te çentik: Hastanın ekspirasyon sırasında spontan inspiryum çabası, hasta ventilatör uyumsuzluğu,
mekanik ventilasyondaki kısmen paralize hastada diyafragmatik kontraksiyonlar
c. Yatay faz III ve PaCO2-PetCO2 farkında artış:
Pulmoner emboli, azalmış kardiyak atım, hipovolemi
2. PetCO2 düzeyinde değişiklikler:
a. PetCO2’in aniden sıfır olması: Özofagus entübasyonu,
ekstübasyon, ventilatör devresinin dekonnekte olması,
ventilatörün çalışmaması, yüksek hava yolu basınçları
ile birlikte ise endotrakeal tüpün tam tıkanması
b. PetCO2’in aniden azalması ancak sıfır olmaması: Düşük
hava yolu basınçları ile birlikte ise ventilatör devresinde
veya endotrakeal tüpte kaçak, yüksek hava yolu basınçları ile birlikte ise endotrakeal tüpün kısmen tıkanması
c. PetCO2’in kademeli olarak azalması: Kardiyopulmoner
olaylar, ciddi hiperventilasyon
d. PetCO2’in yavaş azalması: Hiperventilasyon, hipotermi, hipovolemi
e. PetCO2 düzeyinde aniden artış: Ateş, sodyum bikarbonat uygulaması, ekstremitede turnike bırakılması
f. PetCO2 düzeyinde yavaş artış: Artmış vücut ısısı, hipoventilasyon
g. PetCO2 bazal düzeyinin artışı: Rebreathing, CO2 absorbanının eskimiş olması.[4]
Kapnografinin Klinikte Kullanımı
Kapnografi bugün için acil servisler, yoğun bakım üniteleri
ve uzun süreli bakım ünitelerinde yaygın şekilde kullanılan
bir cihazdır. Temel kullanım alanları, solunumun değerlendirilmesi, dolaşımın değerlendirilmesi ve metabolizma hızının
değerlendirilmesi olarak üç ana başlıkta sınıflandırılabilir.
Solunumun Değerlendirilmesinde Kapnografi
Mekanik ventilatöre bağlı hastanın entübasyondan itibaren
kapnograf ile monitörizasyonunun solunumun değerlendirilmesinde çok çeşitli avantajları mevcuttur. Bugün için kapnograf, endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesinde standart bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Özofagus veya
mide entübasyonu uygulanmış kişilerde üst gastrointestinal
sistemden CO2 üretimi olmadığından dolayı ekshale havada
CO2 tespit edilemez. Nadiren de olsa yakın zamanda gazlı
içecekler içmiş kişilerde, entübasyondan önce uzun süre
maske ile ventilasyon uygulanmış kişilerde ve endotrakeal
tüp farinkse yerleştirildiğinde ekspiryum havasında bir miktar CO2 tespit edilse bile kapnografta düzenli dalga formları
izlenemez.[2,7] Bugün için Amerikan Kardiyoloji Derneği
(AHA) infant ve çocuklarda endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesinde kapnografiyi kuvvetle önermektedir.[8]
Bunun yanı sıra perfüzyonun olmadığı kardiyak arrest, ciddi
hava yolu obstrüksiyonu ve masif pulmoner emboli durumlarında endotrakeal tüp olması gereken lokalizasyonda olmasına rağmen PetCO2 tespit edilemeyeceğinden dolayı tüp
Capnography and application at intensive care unit E. Özyılmaz
Solunum Hastalıkları
yerinin direkt laringoskop ile konfirme edilmesi önerilmektedir.[7,8]
Endotrakeal entübasyon konfirme edildikten sonra pek çok
yazar sürekli kapnografi monitörizasyonunun yapay hava yolu
bütünlüğünün değerlendirilmesinde faydalı olduğu görüşünü
savunmaktadır.[9-11] Sürekli PetCO2 monitörizasyonu akut
hava yolu obstrüksiyonu, ventilatör devresinin ayrılması ve self
ekstübasyonun erken tanısında ventilatör alarmları ile birlikte
önemli rol oynar.[2] PetCO2’in aniden sıfırlandığı bir anda unutulmadan ilk bakılması gerekenlerden biri de kapnografın ventilatör devresinden ayrılıp ayrılmadığı olmalıdır. AHA, entübe
hastalarda hava yolu bütünlüğünün güvenli bir şekilde değerlendirilmesi için hastane içi ve dışı hasta transportunda kapnografinin kullanılmasını önermektedir.[8]
Mekanik ventilatördeki hastanın en iyi şekilde desteklenmesi için en uygun PEEP değerinin uygulanması gereklidir.
Mekanik ventilatörde izlenen hastada optimal PEEP değeri
volümetrik kapnograf ile ölçülen VCO2 değerinin yardımıyla
bulunabilir.[12-14] Yüksek PEEP uygulandığında anatomik
ölü boşluk artar. Anatomik ölü boşluğun artışı kapnogramın
faz 1 aşamasında izlenebilir ve bu durumda PEEP’in azaltılması alveoler dakika ventilasyonunu iyileştirebilir. Yine azalmış VCO2 ile birlikte kapnograf dalga formunun faz 2 çıkışının azalması da aşırı PEEP’in göstergesidir.[15] Kapnograf
dalga formunun faz 3 dönemi alveoler düzeyde gaz dağılımının göstergesidir. Faz 3 çıkışında artış gaz dağılımının bozuk
olduğunun yani gerekenden daha düşük bir PEEP değeri
ayarlandığının göstergesidir.[7] Dakika volümü (Minute
Ventilasyon, MV) mekanik ventilatörde izlenen hastanın
akciğerlerine bir dakikada verilen gazın miktarını gösterir.
Teorik olarak soluk volümü ve solunum sayısının çarpımına
eşittir. MV değerinin dezavantajı aynı zamanda ölü boşluk
ventilasyonunu da içermesidir. Volümetrik kapnograf ile
alveoler MV takip edilebilir.[7]
Son yıllarda yapılan çalışmalarda kapnografın aynı zamanda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda
prognozun yararlı bir göstergesi olabileceği bildirilmiştir.[16,17] Yeni yayınlanan bir araştırmada akut akciğer hasarı
(ALI) olan hastalarda ölü boşluk ventilasyonunun artması
daha düşük PaO2/FIO2 oranı, mortalite artışı ve mekanik
ventilasyon süresinde uzama ile ilişkili bulunmuştur.[18]
Kapnografi ile yatakbaşı non-invaziv olarak hızlı bir şekilde ölçülebilen fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) solunumunun,
ekstübasyon başarısını tahmin edebileceğini gösteren çalışmalar da literatürde mevcuttur.[19,20]
Dolaşımın Değerlendirilmesinde Kapnograf
Normal ventilasyon ve perfüzyonu olan kişilerde PetCO2
alveoler ve arterial CO2’in belirlenmesinde güvenilir ve noninvaziv bir yöntemdir. Alveoler ventilasyon sabit kaldığında
perfüzyon azalmasından da etkilendiğinden dolayı kapnografi sistemik kan akımı ile ilgili de faydalı bilgiler verir.
Sistemik kan akımının azaldığı durumlarda pulmoner kan
akımı da azaldığından dolayı alveoler ventilasyon değişmese
bile ekshale edilen CO2 miktarı (PetCO2) azalır. Kardiyak
Cilt 20, Sayı 3, 2009,126–130
arrest durumunda dolaşım olmadığından dolayı PetCO2 ya
hiç ölçülemez ya da çok düşük düzeylerde ölçülür. Kardiyak
arrest olmadan sistemik kan akımını düşüren ciddi hipotansiyonda da benzer mekanizma ile PetCO2 azalır.[2]
Yapılan çeşitli araştırmalarda kapnograf ile ölçülen
PetCO2 ve VCO2 değerleri kardiyak arrest durumunda kardiopulmoner resüsitasyonun (CPR) etkinliği ve spontan dolaşımın geri gelmesinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek
faydalı yöntemler olarak bulunmuştur.[21-24] CPR esnasında
PetCO2 değerlendirilirken unutulmaması gereken önemli bir
nokta ise yüksek doz epinefrin ve sodyum bikarbonat kullanıldığında muhtemelen kardiyak atım hacminde artışa bağlı
PetCO2 değerinde yükselme izlenebileceğidir.[25]
Kapnograf ile yapılan ölçümler alveoler ventilasyon devam
ederken pulmoner kan akımı ile ilgili faydalı bilgiler verdiğinden dolayı pulmoner emboli gibi kan akımını etkileyen
durumlarda da gerek tanıda gerekse tedavi başarısının değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir.[26-28]
Pulmoner embolide ventilasyonu devam eden akciğer ünitelerinde perfüzyon bozulduğundan dolayı PetCO2 değeri azalır ve PaCO2-PetCO2 farkında artış izlenir. Chopin ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği olan hastalarda PaCO2-PetCO2 farkının 12 ±
6.9 mmHg olmasının pulmoner anjiyografiye göre pulmoner
emboli tanısındaki duyarlılığının %74 olduğu gösterilmiştir.[26] Sanchez ve arkadaşlarının çalışmalarında kapnografi ile
ölçülen ölü boşluk değerinin pulmoner emboli tanısında
duyarlılığı %68.5, seçiciliği %81.5 olarak bulunmuştur.
Tartışmada kapnografik ölçümlerin tek başına pulmoner
emboliyi dışlamada yetersiz olduğu, ancak klinik olasılık ile
birlikte değerlendirildiğinde %30 hastada ileri incelemelere
gerek kalmadan tanıyı koyduğunu göstermiştir.[29]
Metabolik Hızın Değerlendirilmesinde Kapnograf
Yoğun bakımda yatan hastada günlük kalori ihtiyacının
kesin olarak belirlenmesi oldukça zordur çünkü istirahatteki
enerji gereksinimi, motor aktivite, ağrı, ateş, kullanılan ilaçlar ve akut hastalık gibi pek çok faktör enerji ihtiyacını etkiler. Enerji harcanması doğrudan dokuların oksijen tüketimi
ve CO2 üretimine bağlı olduğundan dolayı kapnografi CO2
üretiminin belirlenmesinde (VCO2) kullanılabilir ve bu değer
Weir eşitliğine göre günlük kalori ihtiyacının doğru şekilde
belirlenmesini sağlayabilir.[4] VCO2 akciğer mekanikleri veya
kardiyovasküler sistem ile ilgili pek çok faktörden etkilendiğinden kapnografın bu amaçla kullanımı özellikle pulmoner
sorunlar nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastalar için uygulaması tartışmalı bir yöntem olabilir.
Kapnografinin Kontrendikasyonları
Mekanik ventilatöre bağlı bir hastada kapnografın bildirilen
herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.[3]
Kapnografinin Komplikasyonları
Kapnograf güvenilir ve non invaziv bir testtir. Olası komplikasyonlar; geniş örnekleme penceresi kullanılırsa oluşabilecek ölü
Capnography and application at intensive care unit Özyılmaz E.
129
Solunum Hastalıkları
Cilt 20, Sayı 3, 2009,126–130
boşluk, cihaz devre veya hasta üzerine ağırlık yaparsa oluşacak
bası problemleri ve uygun şekilde temizlenmediğinde oluşabilecek kontaminasyon riskidir. Kontaminasyonu önlemek için
sensör ve monitörün uygun şekilde dezenfeksiyonu önerilir.[3]
Tartışma
Sonuç olarak kapnografi acil ve yoğun bakım hastalarında
pek çok faydalı bilgiler sağlayan kolay, ucuz, tekrar edilebilirliği yüksek non-invaziv bir tanı yöntemidir. Kapnografi
Amerikan Anestezi Derneği tarafından akut solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilatöre bağlı izlenen hastalarda, Amerikan Acil Servis Uzmanları Derneği ve Acil
Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu tarafından endotrakeal tüp
yerinin konfirme edilmesinde diğer yöntemlere ek olarak
önerilmektedir.[30-32] Bu durumların dışında kullanım klinisyenin görüşüne bırakılmıştır.
Kaynaklar
1.
2.
West JB (Ed). Respiratory Physiology, Baltimore, Williams-Wilkins, 1974.
Ahrens T, Sona C. Capnography application in acute and critical care. AACN
Clinical Issues 2003;14:123–32.
3. AARC Clinical Practice Guidelines, Capnography/Capnometry during
mechanical ventilation, 2003 revision and update. Respiratory Care
2003;48:534–9.
4. Cheng EY, Woehlck H, Mazzeo AJ. Capnography in critical care medicine. J
Intensive Care Med 1997;12:18–32.
5. www.capnography.com. A Comprehensive Educational website designed by
Kodali BS.
6. Thompson JE, Jaffe MB. Capnographic waveforms in the mechanically
ventilated patient. Respir Care 2005;50:100–8.
7. Cheifetz IM, Myers TR. Should every mechanically ventilated patient be
monitored with capnography from intubation to extubation. Respir Care
2007;52:423–38.
8. American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)
guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric
advanced life support. Pediatrics 2006;117:e1005–e1028.
9. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring
during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA 1986;256:1017–20.
10. Murroy IP, Model JH. Early detection of endotracheal tube accidents by
monitoring carbon dioxide concentration in respiratory gas. Anesthesiology
1983;59:344–6.
11. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel
Event Alert. Preventing ventilator-related deaths and injuries. (Internet) Issue
25; February 26, 2002. http://www.jointcomission.org/sentinelevents/
sentineleventalert/sea_25.htm.
12. Beydon L, Utman L, Rawal R, et al. Effects of positive end-expiratory pressure
on dead space and its partitions in acute lung injury. Intensive Care Med
130
Kapnografi ve yoğun bakım ünitesinde kullanımı E. Özyılmaz
2002;28:1239–45.
13. Blanch L, Fernandez R, Benito S, et al. Effect of PEEP on the arterial minus
end tidal carbon dioxide gradient. Chest 1987;92:451–4.
14. Maisch S, Reissmann H, Fuellekrug B, et al. Compliance and dead space
fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after
recruitment in anesthetized patients. Anesth Analg 2008;106:175–81.
15. Nieman GF, Paskanik AM, Bredenberg CE. Effect of positive end-expiratory
pressure on alveolar capillary perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg
1988;95:712–6.
16. Kallet RH, Alonso JA, Pittet JF, Matthay MA. Prognostic value of the pulmonary
dead space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress
syndrome. Respir Care 2004;49:1008–14.
17. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH. Pulmonary dead space fraction as a risk
factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2002;346:1281–6.
18. Cepkova M, Kapur V, Ren X, et al. Pulmonary dead space fraction and
pulmonary artery systolic pressure as early predictors of clinical outcome in
acute lung injury. Chest 2007;132:836–42.
19. Hubble CL, Gentile MA, Tripp DS, et al. Dead space to tidal volume ratio
predicts successful extubation in infants and children. Crit Care Med
2000;28:2034–40.
20. Bousso A, Ejzenberg B, Ventura AM, et al. Evaluation of the dead space to
tidal volume ratio as a predictor of extubation failure. J Pediatr 2006;82:
347–53.
21. Asplin BR, White RD. Prognostic value of end-tidal carbon dioxide
pressures during out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med
1995;25:756–61.
22. Cantineau JP, Lambert Y, Merckx P, et al. End tidal carbondioxide during
cardiopulmonary resuscitation in humans presenting mostly with asystole: a
predictor of outcome. Crit Care Med 1996;24:791–6.
23. Grmec S, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration
have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med
2001;8:263–9.
24. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of outof-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;337:301–6.
25. D’Mello J, Butani M. Capnography. Indian J Anaesth 2002;46:269–78.
26. Chopin C, Fesard P, Mangalaboyı J, et al. Use of capnography in diagnosis of
pulmonary embolism during acute respiratory failure of chronic obstructive
pulmonary disease. Crit Care Med 1990;18:353–7.
27. Verschuren F, Heinonen E, Clause D, et al. Volumetric capnography as a
bedside monitoring of thrombolysis in major pulmonary embolism. Intensive
Care Med 2004;30:2129–32.
28. Verschuren F, Liistro G, Coffeng R, et al. Volumetric capnography as a
screening test for pulmonary embolism in the emergency department. Chest
2004;125:841–50.
29. Sanchez O, Wermert D, Faisy C, et al. Clinical probability and alveolar dead
space measurement for suspected pulmonary embolism in patients with
abnormal D-Dimer test result. J Thrombosis and Haemostasis
2006;4:1517–22.
30. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic
monitoring. 1998. Available at: http//www.asahq.org/.
31. American College of Emergency Physicians. Clinical Policies Committee.
Verification of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med
2002;40:551–2.
32. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
care: international consensus on science. Circulation 2000;102: I1-I370.