ACOG diyor ki

ACOGdiyorki
ERKENMEMBRANRÜPTÜRÜ
ÖzetiYapan:Dr.SemirKöse
ErkenDoğum(ED)tümdoğumların%12kadarındagörülürveperinatalmorbiditeve
mortaliteninenönemlinedenlerindendir.PretermErkenMembranRüptürü(P-EMR)ise
tümgebeliklerinyaklaşık%3’ünüetkiler.TermvePretermEMRolgularınınklinik
değerlendirmelerinevetedavisineyönelikoptimalyaklaşımlarhalentartışmalıdır.
Buolgularınyönetimiikibilgiüzerinedayanmaktadır;
(1)GestasyonelYaş(GebelikHaftası)
(2)Doğumkararınaaitriskler(Prematurite)ileizlemtedavisineaitriskler(
Enfeksiyon,PlasentaDekolmanıveUmbilikalKordKomplikasyonları)arasında
kurulandenge
BuraporunamacıEMRkonusundakigüncelbilgilerigözdengeçirmekveuygulayıcılara
gücünü‘Yenidoğansonuçları’temelliçalışmalardanalanyönetimrehberleri
sunmaktır.Uygunklinikçalışmalarınolmadığıdurumlariçinyaygınkabulgörenve
uzmangörüşleriüzerinedayananizlemseçenekleridesunulmaktadır.
Temelbilgiler
ErkenMembranRüptürü(EMR)tanımıdoğumeylemininbaşlamasındanönce
membranlarınrüptüreolmasınıifadeeder.Gebeliğin37.Haftasındanönceolduğunda
isePreterm-EMR(P-EMR)olaraktarifedilir.Yönetimintemelinitanıanındakigebelik
haftasıveeşlikedendiğerklinikfaktörler(örnekolarak;enfeksiyon,plasenta
dekolmanı,uterinkontraksiyonlarveyaGüvenvermeyenFetalsağlıkdurumu)
oluşturur.Gebelikhaftasınındoğrutespitivematernal,fetalveneonatalrisklerindoğru
analizibuolgularınuygunbirşekildedeğerlendirilmesi,aileninbilgilendirilmesive
tedaviseçimiiçintemelönemesahiptir.
Etyoloji
Membranrüptürübirçoknedenlemeydanagelebilir.Termdemembranrüptürü
fizyolojikbirsonuçolarakkabuledilebilir;membranlarındoğalbirsüreçsonunda
zayıflamasıveuterinkontraksiyonlarınoluşturduğugerilimgücüileoluşabilir.P-EMR
isegenişbirpatolojikmekanizmalardizisineaitfaktörlerintektekveyabiraradaetki
etmesiileortayaçıkabilir.ÖzellikleerkenhaftalardabaşlayanP-EMRolgularındaolmak
üzere,intraamniyotikenfeksiyonlarınsıklıklaeşlikettiğigösterilmiştir.P-EMRöyküsü
sonrakigebelikteyineP-EMRveyaEDiçinmajörriskfaktörüdür.Spontanerkendoğum
içingeçerliriskfaktörleriolankısaserviks,2.veya3.trimesterkanamaları,düşükvücut
kitleindeksi,düşüksosyoekonomikdüzey,sigaraiçiciliğivemaddebağımlılığıP-EMR
gelişiminenedenolabilir.BirçokriskfaktörününvarlığıtanımlanmışolsadaP-EMR
sıklıklaherhangibirriskfaktörüyokikenortayaçıkmaktavebelirginbirsebep
göstermekmümkünolmamaktadır.
TermdeEMR(T-EMR)
Termdegebeliklerin%8kadarındaEMRgelişirvesugelişinisıklıklakontraksiyonların
başlamasıvedoğumeylemitakipeder.Genişrandomizeçalışmalarda,T-EMR
olgularındasadeceizlemuygulandığındagebelerin%50’siilk5saatte,%95’ideilk
28saattedoğumyapmıştır.T-EMR’ninenönemlikomplikasyonuintrauterin
enfeksiyondur,risksüreninuzamasıilebirlikteartar.
PretermolgulardaEMR(P-EMR)
Olgununtanıanındakidurumu,eşlikedenriskfaktörleriveuygulananyönetimbiçimi
neolursaolsun,P-EMRolgularınınenazyarısındailk1haftaiçindedoğum
gerçekleşir.Sugelişisonrasıdoğumakadargeçensüre(latentperiyod)membran
rüptürününgerçekleştiğigebelikhaftasıiletersorantılıdır.SpontanP-EMR
olgularınındabazenamniyotiksıvıakışıdurur,amniyotiksıvımiktarınormaledöner
veolumlusonuçlareldeedilebilir.
P-EMRolgularında,klinikkanıtlarıilegösterilebilenintrauterinenfeksiyonolguların
%15-25kadarındameydanagelir,postpartumenfeksiyonsıklığıda%15-20
düzeyindedir;erkengebelikhaftalarındaenfeksiyonsıklığıdahayüksektir.Dekolman
plasentaP-EMRolgularının%2-5’indegelişebilir.
P-EMRgelişenbirolgudafetusaçısındanenönemliriskprematuritedir.Respiratuar
distresiseerkendoğumunenönemlikomplikasyonudur.Sepsis,intraventriküler
kanamavenekrotizanenterokolitprematuriteyeeşlikedebilendiğersorunlardır,
sıklıklarıtermeyaklaşıldıkçaazalır.P-EMRyeeşlikedenintrauterininflamasyon,
nörogelişimselsorunlarilebirliktedirveerkenhaftalardakimembranrüptürüartmış
neonatalbeyazcevherhasarriskiilebirliktedir.
P-EMRolgularındatanısonrasıacildoğumuygulanmasınınburiskleri
önleyebileceğinedairbilimselkanıtyoktur.Enfeksiyonlarveumblikalkord
komplikasyonlarıP-EMRolgularındaizlenenantenatalfetalölümolgularının%1-2
kadarındansorumludur.
FetalViabiliteöncesiEMR(VÖ-EMR)
ViabiliteöncesiEMR(VÖ-EMR)tümgebeliklerin%1’denazındagörülür.VÖ-EMRilişkili
neonatalölümvemorbiditeleruzamışlatentperiyotvegebelikhaftalarınınilerlemesiile
birlikteazalır.Gebeliğin14-24.haftalarıarasındagörülenVÖ-EMRolgularında,
intrauterinölümveneonatalölümleryaklaşıkolarakaynıoranlardadır.Gebeliğin
22.haftasındanönceyegöre22.haftasındansonraizlemtedavisi,sağkalımdadaha
yüksekoranlardadüzelmesağlamaktadır(%14.4’ekarşı%57.7’likdüzelme).VÖ-EMR
çalışmalarınınçoğuretrospektifçalışmalarıdırveyalnızcaizlemtedavisiuygulanan
olgularıkapsamaktadır.Sağkalımoranlarındakiiyileşmelerolguseçimindekitaraflılık
nedeniileabartılıolabilir.Merkezlerarasındadabüyükfarklılıklargösterebilir.VÖ-EMR
olgularındamaternalkomplikasyonlardahaciddiolabilir.Nadirgörülmeklebirlikte
hayatitehlikeoluşturanmaternalkomplikasyonlarVÖ-EMRolgularınınizlem
tedavisisürecindegörülebilir.Maternalsepsisolguların%1kadarında
bildirilmiştir,veenfeksiyonlarasekonderanneölümleriyaşanabilmektedir.
İkinciüçay’dabaşlayançokerkenEMRolgularındadoğumakadargeçensüreuzun
olabilir.AncakVÖ-EMRolgularınınyaklaşıkyarısıilkhaftada,%70-80kadarıdailk
2-5haftadadoğumyapar.
VÖ-EMRsonrasıpulmonerhipoplazioranları%10-20düzeylerindedir.Pulmoner
hipoplazineonatalmortalitedeartışilebirliktedir,alveolarbüyümeninpostnatal
gelişimidestekleyecekdüzeyeulaşmışolmasınedeniile23-24.haftalardansonragelişen
EMRolgularındapulmonerhipoplazinadirenletaldüzeydedir.EMR’ninerkengebelik
haftalarındaortayaçıkmasıverezidüelamniyotiksıvımiktarınındüşükolması
pulmonerhipoplaziinsidansınıntemelbelirleyicileridir.
Uzamışoligohidramniosvarlığı,Potterbenzeriyüzveekstremitekontraktürlerigibi
fetaldeformasyonlaranedenolabilir.İskeletdeformiteleri(%1.5-%38)doğumsonrası
kendiliğindenveyafiziktedaviilesıklıkladüzelir.
KlinikuygulamalardadikkatedilmesigerekenkonularveÖneriler
Membranrüptürütanısınasılkonur?
EMRolgularınınçoğundahastadanalınacakanamnezvefizikmuayenebulgularıile
tanıkonulabilir.Spekulummuayenesienfeksiyonriskinienazaindirecekşekilde
uygulanmalıdır.Enfeksiyonriskitaşıdığındanvesterilspekulummuayenesininsağladığı
bilgilereçokazkatkısağladığındanvajinaltuşelerdengenelolarakkaçınılmalıdır,
yalnızcaaktiftravayhaliolanvekısasürededoğumyapmasıbeklenenolgulardaservikal
açıklıkdeğerlendirilmesinebaşvurulabilir.Sterilspekulummuayenesindeserviks
enfeksiyonları,umbilikalkordprolapsusu,fetalyapılarınvajeneprolapsusu,servikal
açıklıkveefasmandeğerlendirmesiyapılabilirveservikal-vajinalkültürleralınabilir.
Servikalkanaldangelensıvınınvajendegöllenmesininizlenmesi,vajensıvısınınbasit
birpHincelemesi;veyamikroskobikbakıdavajinalpreparatlardaarborizasyonun
görülmesi(ferning)tanıyıdoğrular.NormalvajenpH’sı4.5-6.0’dır,amniyotiksıvıpH’sı
ise7.1-7.3’tür.Vajendekanveyasemenvarlığında,alkaliantiseptikkullanımındaveya
bakteryelvajinozismevcudiyetindeyalancıpozitifsonuçlareldeedilebilir.UzamışEMR
olgularındarezidüelamniyotiksıvıçokazaldığındayalancınegatifsonuçlarolabilir.
Ultrasonmuayenesiyardımcıdır,tanısaldeğildir.Fetalfibronektinduyarlıdırancak
nonspesifiktir,negatifsonuçmembranlarınintaktolduğununkuvvetlibirkanıtıdır,
ancakpozitifsonuçEMRiçintanısaldeğildir.
EMRtanısıiçinmedikalmarketlerdesatılançoksayıdaticariürünmevcuttur,ancak
pozitifsonuçlartanısaldeğildir.Doğumeylemisemptomlarıgösterenvemembranları
intaktolanolguların%19-30’undayalancıpozitiflikbildirilmiştir.Bukitlerstandart
klinikyöntemlereyardımcıolarakgörülmelidir.TümçabalararağmenEMRtanısının
halatartışmalıolduğuolgulardaamniyotiksıvıyaUSGrehberliğindeindigocarmine
boyasıverilerekvajenemaviboyalısıvınıngeçişigösterilerekkonulabilir.İdrar
renginindemaviyeboyanacağıveamniyotiksıvıilekarıştırılmamasıgerektiği
hatırlanmalıdır.
EMRtanısıdoğrulandıktansonrailkyaklaşımnasılolmalıdır?
Gebelikyaşı,fetalprezentasyonvefetaliyilikhalibelirlenmelidir.İntrauterin
enfeksiyon,plasentaldekolmanvefetaldistresbulgularıaraştırılmalıdır.İzlem
uygulanacakolgulardahalihazırdabirantibiyotiktedavisiendikasyonuyokise,GrupB
Streptokok(GBS)kültürlerialınmalıdır.P-EMRolgularınıntakibindeNSTuterin
kontraksiyonlarınvefetaldurumundeğerlendirilmesindeönemliyertutar.EMR
olgularındavajinalkanama,dekolmanaçısındanuyarıcıolmalıdır;gestasyonelyaşı,
fetaldurumuvekanamamiktarınıdahesabakatarakdoğumkararıgözden
geçirilmelidir.
T-EMRolgularındaoptimalilkyaklaşımmetodunedir?
Gebelikyaşı,fetalprezentasyonvefetaliyilikhalibelirlenmelidir.Kültürsonuçlarına
dayanarakveyakültürsonuçlarıalınmadıiseintrapartumriskfaktörlerineistinaden
GBSprofilaksisiverilmelidir.
OnikiRKÇ’nınmetaanalizi(6.814kadın),T-EMRolgularındadoğumindüksiyonunun,
sezaryendoğumveoperatifvajinaldoğumoranlarınıarttırmadan,doğumakadargeçen
süreyikısalttığını,koryoamniyonitveendometritisoranlarınıazalttığınıveYenidoğan
YoğunBakımaalınmaoranlarınıazalttığınıgöstermiştir.Buçalışmalardanengeniş
olanındagebelerindoğumindüksiyonunaizlemdendahaolumlubaktığıdarapor
edilmiştir.Prostaglandinleriledoğumindüksiyonuoksitosinkadaretkilidirancak
koryoamniyonitoranlarındaartışileilişkilibulunmuştur.T-EMRolgularındaenfeksiyon
riskiservikalolgunlaşmaiçinkullanılanmekanikyöntemleriçindemevcuttur.Foley
balongibimekanikyöntemlerleservikalolgunlaşmayapılmasınıdestekleyecekyeterli
datamevcutdeğildir.İkiçalışmanınmetaanalizi,profilaktikantibiyotikkullanımının
enfeksiyonlarabağlımorbiditeleriazaltacağınıdüşündürmektedir.Ancak,GBS
profilaksisiendikasyonuyokise,T-EMRolgularındarutinprofilaktikantibiyotik
kullanımınıdestekleyecekyeterlikanıtyoktur.
T-EMRolgularında370/7haftalıkolgularda,prezentasyonsürecindekısasürede
doğumeylemispontanolarakbaşlamadıiseveherhangibirkontrendikasyonyokise,ilk
terciholarakOksitosininfüzyonuiledoğumindüksiyonuyapılmalıdır.Bugrupta
doğumindüksiyonununizlemtedavisineüstünlüğübirmetaanalizilegösterilmiştir.
Doğumindüksiyonunureddedenolgulardafetalbulgularveklinikparametreler
müsaadeettiğikadarlıkbirsüreiçinizlemyapılabilir.AnneuzamışEMRriskleri
hakkındabilgilendirilmelidir.Oksitosinindüksiyonusürecinde,ilerlemeyentravayve
başarısızdoğumindüksiyonugerekçeleriilesezaryendoğumkararıvermedenönce
yeterligüçtevesıklıktakontraksiyonlareldeedildiktensonralatentfazdanaktiffaza
geçişiçinyeterlisüre(enaz12-18saat)beklenmelidir.
P-EMRolgularındanezamandoğumönerilmelidir?
Fetaliyilikhalideğerlendirmelerindegüvenvermeyendurum,klinikkoryoamniyonitve
önemlidüzeydeplasentadekolmanıdoğumiçinaçıkvenetendikasyonlardır.Diğertüm
durumlardadoğumkararıverilirkengestasyonelyaştemelkriterdir(Tablo1).
Tablo1.EMRolgularınınKronolojikYönetimi
ErkentermveTermOlgular(370/7haftaveüzeri)
• Doğumkararıver
• GBSprofilaksisidüşün
GeçPreterm(340/7-360/7hafta)
• Erkentermvetermolgulardakigibikararverilir
PretermOlgular(240/7-336/7hafta)
[Bugruptakiönerilerfetalakciğermaturasyonubiyokimyasalyöntemlerle
gösterilmediğimüddetçegeçerlidir]
• İzlemtedavisidüşün
• Kontrendikasyonyokisedoğumakadargeçensüreyiuzatabilmekiçin
antibiyotikönerilir
• Tekkürkortikosteroiduygula
• GBSprofilaksisidüşün
Bugruptamagnezyumsülfatınnöroprotektifamaçlıkullanımı‘büyük’çalışmalardan
biriileuyumludur.
ViabiliteÖncesi(24.haftaöncesi)Olgular*
[Viabiliteileilgilikararı,tahminidoğumağırlığı,gestasyonelyaşvecinsiyet
kombinasyonunubirliktedüşünerekvermeksağkalımöngörüsündeeniyitahmini
sağlarveolgubazındadeğerlendirmeyapılmalıdır]
• Aileyedanışmanlıkvervegörüşlerinial
• İzlemtedavisiveyadoğumindüksiyonukararıverilir
• Antibiyotiktedavisi200/7haftalıkaşamadanitibarendüşünülmelidir
• GBSprofilaksisiherolgudaönerilmemektedir[230/7haftavesonrasında
düşünülebilir]
• Kortikosteroiduygulamasıherolgudaönerilmemektedir[230/7haftave
sonrasındadüşünülebilir]
• Tokolizherolgudaönerilmemektedir[230/7haftavesonrasında
düşünülebilir]
• Magnezyumsülfatnöroprotektifamaçileherolgudaönerilmemektedir[230/7
haftavesonrasındadüşünülebilir]
*PeriviableBirth.ObstetricCareConsensusNo.3.AmericanCollegeofObstetricians
andGynecologists.ObstetGynecol2015;126:e82–94.
P-EMRolgularındadoğumkararındaseçilecekoptimalgebelikyaşıtartışmalıdır.Bir
metaanalizde(690kadın),P-EMRolgularındaizlemtedavisininriskvefaydaları
konusundatedavileriyönlendirecekgüçtekanıtbulunamamıştır.Yakınzamanlıiki
çalışma(736kadın)340/7-370/7haftalarıarasındaizlem-doğumkararlarını
karşılaştırmıştır.Doğumindüksiyonuneonatalsepsisoranlarındaciddiazalma
sağlayamamış(34.haftada%2.7yekarşılık37.haftada%4.1,RR,0.66%95CI,0.3-1.5),
koryoamniyonitriskiniiseanlamlıolarakazaltmıştır(34.haftada%1.6yakarşılık
37.haftada%5.3,RR,0.31%95CI,0.1-0.8).Buçalışmalarçokdüşükinsidansnedeniile
neonatalsepsisoranlarıkonusundabilgiverememiştir.Busonuçlardahaevvelkiküçük
çalışmalaravetermdeyapılançalışmalarabenzersonuçlarvermiştir.
Sonyıllardageçpretermdoğumlaraaitkısadönemveuzundönemrisklermerak
konusuolmuştur.Ancakbusonuçlarıntedavitercihleriileilişkilerinikurmakzordur
ziraP-EMRilekomplikegebeliklereaityenidoğanlardaaynıgestasyonelyaştaki
kontrolleregöredahayüksekkomplikasyonoranlarıolduğubilinmektedir.
Koryoamniyonit,uzamışEMRveoligohidramniosP-EMRolgularındakötüneonatal
sonuçlariçinekriskfaktörleridir.
34.gebelikhaftasıveüzerindekitümEMRolgularındadoğumönerilmelidir.Eğer
izlemtedavisiönerilecekiseriskvefaydadengesiiyidüşünülmeliveaileile
tartışılmalıdır.İzlem370/7gebelikhaftasınınötesineuzamamalıdır.
340/7gebelikhaftasınınöncesindekiP-EMRolgularımaternalveyafetalbir
kontrendikasyonyokiseizlemtedavisinealınmalıdır.
P-EMRolgularınınizlemindeuygulanangenelyaklaşımlarnelerdir?
Hastaneyeyatışyapılmalıdır.Periyodikmuayenelerileenfeksiyon,dekolman,umbilikal
kordkompresyonu,fetaliyilikhalivedoğumbaşlangıcıdeğerlendirmeleriyapılmalıdır.
Muayenesıklığıkonusundafikirbirliğiyoktur.Koryoamniyonittanısıiçinşüpheciolmak
iyidirçünküerkenbelirtivebulgularçokbelirsizolabilir.Ateştakibiönemlidir.Özellikle
kortikosteroiduygulananolgularbaştaolmaküzere,serihemogramlarilelökosit
sayımıtakibiyararsızdır,klinikbulguyokluğundayolgöstericideğildir.
P-EMRolgularındatokolizdüşünülebilirmi?
P-EMRolgularındatokolizuygulamasıtartışmalıdır.Metaanalizlerdedegüçlükanıtlar
eldeedilememiştir.34.haftadanöncetokolizkullanımıilk48saattedahaazdoğum
oranlarıilebirliktedir,buanlamdagebeliksüresinibirmiktaruzatabilirancak
koryoamniyonitriskideartmaktadır.Gebeliksüresindeeldeedilenuzamanın
koryoamniyonitriskleriiledengelenmesianlamlımaternalveneonatalfayda
sağlanabilmesiniengellemektedir.Buolgularaantibiyotikvekortikosteroiduygulanıyor
olmasıtokolizinetkisiniayrıştırarakdeğerlendirmeyizorlaştırır.P-EMRolgularında
aktiftravayhali-düzenliuterinkontraksiyonbirlikteliğidemevcutisetokoliz
gebeliksüresiniuzatmaveyenidoğansonuçlarınıiyileştirmedeetkisizkalır.Bu
nendenleterapötikamaçlıtokolizönerilmemektedir.
P-EMRolgularındaantenatalkortikosteroidleruygulanmalımıdır?
P-EMRolgularındaantenatalkortikosteroiduygulanmasıyenidoğanölümü,solunum
distresisendromu,ventriküliçikanamavenekrotizanenterokolitgelişmerisklerini
azaltır.Güncelbilgilerantenatalkortikosterodileringestasyonelyaşabakılmaksızın
maternalveneonatalenfeksiyonriskleriniarttırmadıklarınıdüşündürmektedir.240/7340/7haftalarıarasındatekkürkortikosteroiduygulamasıönerilmektedirvebu
uygulamaerkendoğumriskinesahip230/7haftakadarerkengebeliklerdede
düşünülebilir.
Cochranemetaanalizidetümpretermdoğumlardatekkürantenatalkortikosteroid
uygulamasınınyararlığınıdesteklemişverutinolarak-membranlarınrüptüre
olupolmadığınabakılmaksızın-düşünülmesigerektiğinibildirmiştir.Viabilite
Öncesiolgulardaiseyararıtartışmalıdırvegüncelolarakönerilmemektedir.
P-EMRolgularındamagnezyumsülfatnöroprotektifamaçileuygulanmalımıdır?
Randomizekontrollüçalışmalar320/7haftadanöncedoğumöngörüldüğünde
uygulananmagnezyumsülfatınyaşayanbebeklerdeserebralpalsiriskiniazalttığını
göstermiştir(RR,0,71%95CI,0.55-0,91).Optimumtedavirejimikonusundaisenetlik
yokturvefarklımerkezlerdefarklıuygulamalaryapılmaktadır.
32.gebelikhaftasındanöncekitümP-EMRolgularındakısasüreiçerisindedoğum
olacağıöngörülüyorisefetalnöroprotektifetkiamaçlıMagnezyumSülfat
uygulamasıdüşünülmelidir.
P-EMRolgularındaantibiyotikuygulanmalımıdır?
Genişspektrumluantibiyotiklerinkullanımıgebeliksüresiniuzatır,maternalve
neonatalenfeksiyonlarıazaltırvegestasyonelyaştemellimorbiditeleriazaltır.İdeal
antibiyotikrejimikonusunetlikkazanmamıştır.Farklıbirçokantibiyotiğinaynıdüzeyde
etkiliolduğugörülmüştür.340/7gebelikhaftasındanönceortayaçıkanP-EMR
olgularındaizlemtedavisinde,7günlükintravenöz(IV)ampisilin(6saattebir2
gram)veeritromisin(6saattebir250mg)uygulamasınıtakibenoralamoksisilin
(8saattebir250mg)veeritromisin(8saattebir333mg)iledevamedilmesi
önerilir.Gebeliktebuolgulardaamoksisilinklavulonikasitkombinasyonuartmış
NekrotizanEnterokolitriskiilebirliktedirveönerilmemektedir.Betalaktamantibiyotik
alerjisiolankadınlardaeritromisinintekbaşınakullanımıbirseçenekolabilir.Viabilitesi
olanfetuslardaP-EMRolgularındagebeGBSprofilaksisiadayıisevertikalgeçişi
önlemekamacıileöncekiantibiyotiktedavisinebakılmaksızınGBSprofilaksiside
uygulanmalıdır.
P-EMRolgularındaevdebakım-ayaktanizlemuygulanabilirmi?
ViabilitesiolanfetuslardaP-EMRdurumundaayaktanizlemyaklaşımıkonusundayeterli
çalışmayoktur.İkiküçükçalışmadaanlamlısonuçlarsağlayamamıştır.Sugelişiile
doğumungerçekleşmesiarasılatentdönemingörecekısaolması,enfeksiyonvekord
prolapsusugibikomplikasyonlarınanivesessizcegelişebilmesigibinedenlerleviabilite
aşamasınagelmişfetuslardahospitalizasyonileizlemönerilmektedir.
SerklajlıolgulardaP-EMRyönetiminasılolmalıdır?
SerklajlıolgulardaP-EMRdurumlarındayaklaşımlaraışıktutacakprospektifçalışma
yoktur.Retrospektifçalışmasonuçlarıçelişkiliolmaklabirlikteserklajiplerinin24
saattenuzunsürebırakılmasınıngebeliksüresiniuzattığıraporedilmektedir.Bu
bilginingüvenilirliğitaraflıolguseçilmeihtimalinedeniiletartışmalıdır.Bazı
çalışmalardaP-EMRgelişenolgulardaserklajiplerininkesilmemesineonatalsepsisve
RDSnedenlineonatalmortalitevematernalkoryoamniyonitriskindeartışileilişkili
bulunmuştur.P-EMRolgularındaserklajiplerininkesilmesininmiyoksayerinde
bırakılmasınınmıdahaiyisonuçlardoğuracağıkonusundaaçıkönerilerde
bulunulamamaktadır.İplerinkesilmemesihalindeP-EMRolgularındaantibiyotik
profilaksisini7gündendahafazlauzatmakiseönerilmemektedir.
HSVveyaHIVpozitifolgulardaP-EMR’ninoptimalyönetiminasılolmalıdır?
Neonatalherpessimpleksvirüs(HSV)enfeksiyonugenellikledoğumsırasındamaternalfetalgeçişileolmaktadır.VertikalbulaşoranlarıprimerHSVenfeksiyonlarında%30-50,
rekürrenenfeksiyonlardaisesadece%3düzeyindedir.AktifmaternalHSVenfeksiyonu
mevcutgebedeP-EMRolgularınaaitizlemçalışmalarıküçükolguserilerindenibarettir.
Buçalışmalardatümgebelereasiklovirtedavisiverilmişvedoğumsırasındaaktif
genitallezyonuolanlardasezaryendoğumuygulanmıştır.Buyönetimilehiçbir
olgudavertikalgeçişerastlanmamıştır.
HSVenfeksiyonuvarlığındaP-EMRgeliştiğinde,neonatalHSVenfeksiyonuile
prematuriteriskleriarasındakitercihönemlidir.RekürrenaktifHSVenfeksiyonu
varlığındaP-EMRgeliştiğinde340/7haftadanönceizlemönerilir.HSV’yeyönelik
antiviraltedavibaşlanmalıdır.Doğumeylemibaşladığındaaktifgenitallezyonizleniyor
iseveyaprodromalbulgularmevcutisesezaryendoğumönerilir.PrimerHSV
enfeksiyonuvarlığındaP-EMRgeliştiğindeoptimalyönetimkonusuaçıkdeğildirçünkü
buolgulardavertikalgeçişriskiyüksektir.HSV’yeyönelikantiviraltedaviönerilir,
doğumeylemibaşladığındaaktifgenitallezyonmevcutisesezaryendoğumönerilir.
HIVpozitifolgulardaP-EMRgeliştiğindeuzamışmembranrüptürününnasılsonuçlara
yolaçabileceğikonusundaverilerazdır.İlkgözlemleruzamışmembranrüptürü
süresininyenidoağanageçişriskiniarttırdığınıgöstermiştir.Ancakantiretroviraltedavi
alan,düşükviralyüksesahipvehemantepartumhemdeintrapartumzidovudinalan
gruptaisevertikalgeçişriskimemranrüptürüsüresiileilişkilideğildir.Tümhastalarda
sezaryendoğumuygulanan10hastalıkküçükbirçalışmadaP-EMRolgularındaizlem
uygulandığında(izlemsüresi4saatile4günarasında)antiretroviraltedavialanhiçbir
olgudayenidoğanaHIVgeçişiolmamıştır.
HIVpozitifolgulardaP-EMRgeliştiğindeuygulanacaktedavibireyselleştirilmelidir.
Gestasyonelyaş,antiretroviraltedaviveviralyükhesabakatılarakbirkarar
verilmelidir.HIVpozitifolgularıntedavisindeuzmanhekimlerlekonsültasyonuygun
olacaktır.Genelolarakstandartantepartumveintrapartumtedavirehberleribuolgular
içindegeçerlidir.
ViabiliteÖncesiVÖ-EMRolgularındabakımhangiaçılardanfarklılıklargösterir?
VÖ-EMRolgularındaebeveyn,izlemveacildoğumseçeneklerininartıveeksileri
konusundabilgilendirilmelidir.Aileyedoğacakbebeğibekleyensonuçlargerçekçibirdil
ileanlatılmalıdır.Engüncelveendoğrurakamlarilemevcutdurum
değerlendirilmelidir.
Gebeizlemtedavisiniseçtiğinde,enfeksiyonbulgularıyokveklinikolarakstabilise,
VÖ-EMRolgusuayaktantakipedilebilir.Gebeyeenfeksiyon,plasentadekolmanıve
doğumunbelirtilerikonusundabilgiverilmelivebuişaretlerortayaçıktığında
hastaneyebaşvurmasıgerekeceğianlatılmalıdır.Evdevücutsıcaklığıtakibi-ateşölçümü
yapmasıyararlıdır.Takiplerefetusunviabilitekazanmasındansonra
hospitalizasyoniledevamedilmelidir.Fetusviabilitekazandıktansonraantenatal
kortikosteroidveantibiyotikprofilaksisibaşlanmalıdır.Akciğergelişiminisonografik
olarakdeğerlendirenyöntemlermevcuttur(toraksçapveçevreölçümleri,pulmoner
damarlardaakımhızıölçümlerive3DUSGileakciğerhacimölçümlerigibi),ancakklinik
yönetimietkileyecekölçüdegüvenilirbilgisunamazlar.P-EMRolgularındaantibiyotik
profilaksisininetkinliğinideğerlendirençalışmalarınçoğu240/7haftadansonrayaait
olgulariçerdiğinden,çokerkengebelikhaftalarındaantibiyotiktedavisininyararve
zararlarınıdeğerlendirmeyeyetecekveriyoktur.Yinede,VÖ-EMRolgularındaizlem
tedavisiseçildiğindebirantibiyotikkürüuygulanmasımantıklıgörünmektedir.
VÖ-EMRolgularındatokolitikkullanımınıdestekleyenkanıtyokturvebugrupta
tokolizönerilmemektedir.
İkincitrimesteramniyosentezuygulamalarısonrasıgelişenEMRolgularında
beklenensonuçnedir?
İkincitrimesterdegenetikhastalıklarınprenataltanısıiçinamniyosentezuygulanan
kadınlardaEMRriski%1civarındadır.SpontanEMRolgularınınaksinebuolgularda
amniyotiksıvınıntekrarbirikimivegebelikteiyisonuçlareldeedilmesiçokdaha
muhtemeldir.GenetikamniyosentezsonrasıEMRgelişen11olgulukküçükbirseridebir
olgudaabortusmeydanagelmiş,amniyotiksıvınınnormalseviyelerekadarbirikimi
olguların%72’sindeilk1aydagerçekleşmişveperinatalyaşamoranları%91olarak
bildirilmiştir.GenetikamniyosentezsonrasıEMRgelişenolgularayaktantakip
şeklindeyönetilir.Gebeyeenfeksiyonvedüşükbelirtilerihakkındabilgiverilmelidir.
ÖncekigebeliğindeP-EMRöyküsüolangebedeizlemnasılolmalıdır?
ÖncekigebeliğindeP-EMRöyküsüolangebelerdehemerkendoğumhemdeEMR
gelişmeriskiartmıştır.Bunedenlehergebedemutlakaayrıntılıanamnezalınmalıdır.PEMRrekürrensiniönlemeyeyönelikçalışmasayısıazdır.Genellikleerkendoğumu
önlemekamacıileprogesterondesteğiverilençalışmalardabiraltgrupolarakP-EMR
öyküsüolanolgularyeralmaktadır.Progesteronunpotansiyelolumluetkilerinedeni
ile,öncekigebeliğindeerkendoğumöyküsü(membranrüptürüsonrasıolsun
veyaolmasın)olankadınlara,spontanerkendoğumuntekrarlamasınıönlemek
amacıile,16-24.haftalaraarasıbaşlanmaküzereprogesterondesteği
önerilmelidir.
EMRöyküsüolangebelerdeservikaluzunlukölçümüiletakipkonusundayeterliçalışma
yoktur.P-EMRöyküsüsonrasıgebeliklereaitsonuçlar,progesterondesteği,serklajveya
servikaluzunlukmuayenesiçalışmalarındaaltgrupolarakyeralmaktadır.P-EMR
öyküsüolanolgulardaspontanerkendoğumöyküsüolanolgulardakigibiservikal
uzunlukölçümvetakipleriönerilmesimantıklıolacaktır.Serklajuygulamasıseçilmiş
olgulardaerkendoğumriskleriniazaltır,perinatalfaydalarsunabilir.
• Tekilgebelik
• Öncekigebelikte34.haftadanöncespontanerkendoğum
• 24gebelikhaftasındanöncekısaserviks(<25mm)
Buözelliklersahipolgulardaprofilaktikserklajuygulamasıfaydasağlayabilirve
önerilebilir.
Buolgularınyakıntakibigereklidir,ancakoptimumtakipsıklığıkonusundayeterliveri
yoktur.
ÖZET
KanıtDüzeyi‘A’olantavsiyeler
•
340/7gebelikhaftasındanönceEMRgelişenolgular,maternalveyafetal
birkontrendikasyonyokiseizlemtedavisinealınmalıdır.
•
P-EMRolgularındamaternalveneonatalenfeksiyonlarıvegestasyonelyaş
ilişkilimorbiditeleriazaltmakamacıile7günlükbirantibiyotikkürü
uygulanmalıdır.Burejimdeampisilinveeritromisinkombinasyonu
seçilmesiönerilir.
•
P-EMRolgularındafetusviabilitedüzeyindeisevegebeGBSprofilaksisiiçin
adayiseöncekiantibiyotiktedavilerinebakılmaksızınvertikalgeçişi
önlemekiçinintrapartumGBSprofilaksisiuygulanmalıdır.
•
240/7–340/7haftalarıarasındatekkürantenatalkortikosteroidtedavisi
uygulanmalıdır.Butedavikısasüreiçerisindedoğumbeklenen230/7
haftalıkgebelerdededüşünülebilir.
•
320/7gebelikhaftasındanönceP-EMRgeliştirenvekısasüreiçerisinde
doğumyapmaihtimaliolangebelerdefetalnöroprotektifetkiamacıile
intravenözmagnezyumsülfatuygulamasıönerilir.
KanıtDüzeyi‘B’olantavsiyeler
•
370/7gebelikhaftasındansonraEMRgelişenolgulardaspontandoğumeylemi
kısasüreiçerisindebaşlamadıisevedoğumiçinbirkontrendikasyonyokise
doğumindüksiyonubaşlanmalıdır.
•
340/7gebelikhaftasıvesonrasındagelişentümEMRolgularıiçindoğum
önerilmektedir.
•
Membranrüptürüolgularındaaktifuterinkontraksiyonlarvarisetokolitik
ajanlarıngebeliğiuzatabildiğiveyayenidoğansonuçlarınıdüzelttiğiyönünde
kanıtyoktur.Bugruptaterapötikamaçlıtokolizönerilmemektedir.
KanıtDüzeyi‘C’olantavsiyeler
•
ViabiliteaşamasınagelmişfetuslardaP-EMRgeliştiğindebuolgularınayaktan
takipedilebileceğinedairçalışmasayısıazdırvebuyöntemingüvenliği
tartışmalıdır,bunedenlebugruptaayaktantakipönerilmemektedir.
Kaynak:
1.ACOGPracticeBulletinNo.160:PrematureRuptureofMembranes.Obstet
Gynecol.2016Jan;127(1):e39-51.