Patoloji Dernekleri Federasyonu

Endokrin Tümörlerin Patolojik Değerlendirme
Standartları Ve Kılavuzları
(Endokrin Çalışma Grubu)
2010
1
ĐÇĐNDEKĐLER
Genel Özellikler
3-5
Tiroid ve Boyun Diseksiyonu
6-40
Paratiroid
41-46
Adrenal
47-59
Kaynakça
60-65
Apendiks
66-72
Hastalık kodlamaları
67-68
Endokrin Patoloji Materyal Gönderme Formu
69
2
GENEL ÖZELLĐKLER
Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki
koşullar sağlanarak gönderilmelidir.
1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı
sızdırmaz özellikte, materyalin en az 5 katı hacme sahip olmalıdır.
2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez
şekilde yazıldığı bir etiket konmalıdır.
3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk
tamponlu formalin konmalıdır.
4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
5. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;
a. Hasta adı soyadı,
b. Yaşı, cinsi
c. Protokol numarası,
d. Materyalin alınma amacı;
i. Tanısal biopsi,
ii. Tamamlayıcı cerrahi
iii. Tedavi amaçlı cerrahi
3
e. Yeterli klinik öykü (hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, tedavi
gördü ise [radyoterapi, kemoterapi, operasyon] ayrıntıları,
görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular), klinik tanı,
f. Operasyon gözlemleri,
g. Materyalin anatomik yerleşimi,
h. Materyalin alınma şekli-yöntemi,
i. Materyalin alındığı tarih,
j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir (tiroid,
paratiroid, adrenal ve lenf nodu gibi).
7. Lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir.
8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir
kapta hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.
9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise)
kesilmeden
bütün
olarak
gönderilmelidir
(Materyalin
açılması,
kesilmesi, materyalden bir kısmının başka bir patoloji merkezine
gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal
sorumluluk doğurabilir).
4
10. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka
belirtilmelidir.
11. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde, materyalin superior
yüzünün kısa ve lateral yüzlerinin uzun bir ipliklerle işaretlenmesi,
materyalin 6 yüzününde belirlenmesini sağlayacaktır.
5
ORGAN: TĐROĐD
MAKROSKOPĐ
TĐROĐDEKTOMĐ
Tüm tiroidektomi materyalleri, patoloji laboratuvarına bütün olarak ve
tercihan taze olarak gönderilmelidir. Hemen gönderilemiyorsa, gönderilene
kadar buzdolabında (+40C’de) saklanmalıdır. Bu olanak yok ise, materyalin en
az 5 katı hacmindeki bir kappa formalin koyularak veya patoloji uzmanı ile
cerrah bir araya gelerek, materyalin gönderilme koşullarına karar vermesi
gereklidir. Materyal hastaya ait kimlik bilgileri, klinik, laboratuvar, radyolojik
bulguları ve klinik ön tanı içeren bir istek kağıdı ile gönderilmelidir.
Makroskopik incelemeye başlamadan önce hastaya ait gönderme formunun
dikkatlice okunması gereklidir. Hastanın ad-soyad bilgileri, cerrahi spesimen
tipi gibi bilgiler ile gönderilen örneklerin kıyaslanması ve gönderilen örnekler
üzerinde hastaya ait künye bilgilerinin teyid edilmesi; herhangi bir
uyumsuzluk durumunda ise cerrahi patolojik incelemeye başlanmadan tutanak
tutularak ameliyat ekibi ile hemen temas kurulması önerilir. Bu esnada
gönderme formunda olması gereken radyolojik ve kilinik bulguların dikkatlice
6
okunması yapılacak incelemede yol gösterici olabileceğinden çok değerlidir.
Bunlara ek olarak preoperatif patolojik (tru-cut biyopsi) ve sitolojik (ĐĐAB)
inceleme bulguların sonuçları ve bu incelemelerin yapıldığı anatomik bölgenin
de bilinmesi gereklidir. Her ne kadar günümüzde tiroid nodüllerinin tanısında
intraoperatif yöntemlerin kullanılması önerilmemekle birlikte, eğer biliniyor
ise intraoperatif (imprint sitoloji ve/veya frozen kesit) incelemelerin yapılıp
yapılmadığı da not edilmelidir.
A-Spesimen Kesilmeden Önce Yapılması Gerekenler
1.
Öncelikle cerrahi spesimen tartılmalıdır.
2.
Cerrahi
Spesimene
oryantasyon
kurulmalı
ve
spesimen
tipi
belirlenmelidir.
•
Öncelikle gönderme formundaki klinik-radyolojik bilgilerin de ışığında
tiroid piyesine anatomik olarak oryante olunmalıdır. Özellikle total
tiroidektomi materyallerinde bu süreç çoğu zaman oldukça kolaydır;
çünkü tiroid bezinin ön yüzü daha konveks nitelikli olup, arka yüzsantral isthmik zonunda trakea’nın yerleştiği oluk şeklindeki alan
kolaylıkla seçilebilir. Ancak mültinodüler guvatr’lı hastaların bir
kısmında bu alan nodüllerin duzensiz büyüme ve yerleşimleri nedeniyle
7
normal anatomik izlerin taninmasini güçleştirebilir. Böyle durumlarda
cerrahi ekip tarafindan lateral loblar ve isthmus işaretlenerek ayrı
ayrı olarak gönderilmemiş ve alt-üst pol yönlendirme işaretlemelerinin
olmaması
durumumda
oryantasyon
mümkün
olmayabilir.
Eğer
yönlendirme işaretleri piyes üzerinde yok ve gross anatomisi bozulmuş
bir spesimen ile karşı karşıya kalınırsa bu durumda ameliyat ekibi ile
birlikte, klinik ve radyolojik bulgular (sağ-sol tiroid volümleri vb.) ile
ayırım yapılmaya çalışılabilir. Ancak pratikte bunun her zaman çok
sağlıklı sonuçlar vermediğini de görmekteyiz. Bu nedenle sorunlu
durumların tam olarak dokümentasyonu çok önem taşır.
•
Cerrahi patolojik incelemelerde çoğu zaman tiroid bezi ile ilgili
karşımıza
nodül
eksizyonu
(nodülektomi),
parsiyel
tiroidektomi
(lobektomiden daha küçük eksizyon), lobektomi, hemitiroidektomi
(isthmus ve bir lobun eksizyonu), subtototal tiroidektomi (totale yakın
tiroidektomi), total tiroidektomi veya tamamlayıci tiroidektomi gibi
spesimenler gelmektedir. Dolayısıyla hangi spesimen ile karşı karşıya
olunduğunun bilinmesi son derece önemlidir. Özellikle C hücre
haritalaması ve yorumlanmasinda bu durum daha kritik bir rol
almaktadır, çünkü lobektomi materyalinde izole C hücre hiperplazisinin
8
kalıtımsal bir sendromu yansıtıp yansıtmadığı konusunda morfoloji ile
tek başına karar verilemez. Benzer şekilde lobektomi, nodülektomi
veya
hemitiroidektomi
gibi
tüm
tiroidin
eksize
edilmediği
materyallerde kapsül yüzey cerrahi sınırı dışında bir parenkim cerrahi
sınırı mevcuttur. Bu nedenle de bu sınırın görülüp, tercihan dış
yüzeylerden
farklı
bir
boya
ile
boyanıp
sonrasında
mutlaka
örneklenmesi gereklidir.
3. Tiroid kapsülünün identifikasyonu ve cerrahi sınırların boyanması:
•
Tiroid bezinin anatomik ve embriyolojik gelişim özellikleri göz önüne
alındığında
bu
bezin
epitelyal
komponentinin
farenks
taban
endoderminden geliştiği ve tiroglossal duktus boyunca larengeal
primordium düzeyine dek inerken iki adet lateral lob ve isthmus
talığının oluştuğu bilinmektedir. Aslında embriyolojik, anatomik ve
hatta histolojik olarak tiroid dokusunun kendine özel gerçek bir
fibröz kapsül yapısı yoktur. Tiroidin dış yüzeyini lateral mezodermal
plate’den köken alan derin servikal fasyanın bir uzantısı olan
inkomplet karekterli bir fibroadipoz bağ dokusu sarar. Bu bağ
dokusu gerçek bir kapsül olmadığı gibi tiroid parenkim içine doğru
9
stromayı oluşturmak için girintiler oluşturur. Đşte bu heterojen,
kesintili karekterli fibroadipöz yapı, derin servikal fasyasının bir
uzantisi sonucu oluşan tiroid psödokapsülüdür. Ayrıca isthmus ile
lateral lobların birleşim alanında Soemmering kası olarak da bilinen
musculus levator glandulae’nın kas lifleri parenkim içine ve
psödokapsüle uzanım gösterir.
•
Tiroid
malignitelerinde
tiroid
kapsül
invazyonu
evrelemeyi
değiştirmezken, bu durumun varlığı veya yokluğu ile bazı küçük caplı
tümörlerde
(<1cm)
radyoaktif
iyot
ablasyon
tedavisi
kararı
verilmektedir. Aslında makroskopik incelemede tiroid dış yüzünün
boyanmasının, kapsül veya kapsül dışı dokuların değerlendirilmesine
yardımcı olmasından daha çok, özellikle subkapsüler karsinomların
cerrahi sınır durumunun belirlenmesine ve tiroid dışı yumuşak doku
içine tümör yayılımının değerlendirilmesine (dolayısıyla tümör
evrelemesine) olanak sağlamaktadır.
•
Tiroid
dışı
yayılımın
değerlendirilmesinde
dikkat
edilecek
konulardan birisi de isthmustur. Yağ dokusu içinde tümör izlenmesi
tiroid dışı yayılım olarak yorumlanmamalıdır. Lateral loblarda çizgili
10
kas invazyonun varlığı tiroid dışı yayılımı ifade ederken, isthmuslateral lobların birleşim noktalarında normal olarak tiorid parenkimi
içine
ve
psödokapsülüne
bulunduğundan,
giren
isthmusta
tiroid
Soemmering
dışı
kas
tümör
lifleri
yayılımının
değerlendirilmesinde bu özellik dikkate alınmalıdır.
4. Spesimenin Fiksasyonu ve Fiksasyona hazırlayıcı kesitlerin yapılması
•
Spesimen tarafımıza formalin içerisinde ulaştırılmış olsa da,
çoğu zaman kliniklerde kullanılan formalinin taze olmaması
yüzünde yeterli bir fiksasyon sağlayamaz.
•
Oryantasyon, tartı ve cerrahi yüzeylerin boyanma işlemini
takiben
piyesin
hazırlanmalıdır.
mültinodüler
en
az
Özellikle
guvatr
5
katını
tiroid
olgularında
içerebilecek
hacminin
bir
oldukça
spesimenin
kap
arttığı
fiksasyona
hazırlamak amacıyla en azından 1 cm aralıklarla ve daha sonra
detayları ifade edilecek olan uzun veya kısa eksene paralel
kesitler ile ön fiksasyon kesileri hazırlanmalıdır.
•
Total tiroidektomi materyallerinde bir lob ve isthmus birlikte,
karşı lob ise ayrı birer kap içinde spesimenlerin üstünü aşan
11
miktarda taze formalin ile ağzı kapalı bir kap içinde en az 24
saat fiksasyon için bekletilmelidir. Bazı durumlarda fiksasyon
süresinin uzatılması gerekebilir. Bu nedenle bu sürecin aktif
olarak kontrol edilmesi gereklidir.
B-Tiroid Spesimenlerinin Kesim Teknikleri ve Lezyonların
Đdentifikasyonu
•
Hazırlayıcı
kesitler
ile
fikse
olan
piyes
artık
makrokopik
inceleme için hazırdır. Kişisel ve bölümsel bazlı tercihlere göre
değişkenlik göstermekle birlikte fikse olmuş tiorid dokusu uzun
eksenine veya kısa eksenine paralel, 3 mm’lik ince kesitler ile
dilimlenmelidir (Resim 1). Biz kendi bölümümüzde uzun eksene
paralel kesiteri tercih etmekteyiz. Bu kesitler sayesinde daha geniş
bir
yüzey
elde
edildiği
için
nodüllerin
identifikasyonu
ve
incelemeleri daha kolay yapılabilmektedir.
•
Kesitler tamamlandıktan sonra yer kaplayıcı lezyon veya lezyonların
tanımlanmaı işlemine geçilir. Lezyonların başlıca aşağıdaki tarif
edilen özelliklerinin tanımlanması gereklidir:
1. Lezyon sayısı: mültipl, soliter gibi
12
2. Lezyon çapı (tercihan 3 boyutlu olarak)
3. Lezyonun sınırlarının çevre parenkimden ayrılıp ayrılmadığı,
keskin sınırlı veya infiltratif-düzensiz sınırlı olup olmadığı
belirtilmelidir.
4. Lezyonun kapsülünün olup olmadığı ve kapsülde invazyon
durumu
bir
büyüteç
yardımıyşa
da
değerlendirilmesi
önemlidir.
5. Lezyonun makroskopik kompozisyonun tanımlanması: solid,
kistik, kolloidal veya mikst (solid-kistik) gibi.
6. Lezyonun rengi ve kıvamı.
7. Lezyon içi dejenerasyon bulguları tanımlanmalıdır.
8. Lezyonun tiroid kapsülüne (psödökapsülüne) veya parenkim
cerrahi
sınırına
uzaklığı
(özellikle
lobektomi
veya
hemitiroidektomi gibi materyallerinde) not edilmelidir.
•
Yer
kaplayıcı
lezyonlar
dışındaki
parenkimin
özelligi
de
tanımlanmalıdır.
13
C-Tiroid Spesimenlerinden Örneklerin Alımı
•
Örnek
alımında
en
can
alıcı
soru
hangi
nodülden
örneğin
alınacağının ve kaç örnek alınacağının belirlenmesidir. Optimal bir
değerlendirme için tercihan tüm tiroid dokusunun haritalanarak
takibe alınması önerilmektedir. Aslında uluslararası klavuzlara
bakıldığında bu konu ile geniş bir konsensus bulunmamakla
birlikte bazı önerilerden bahsedilmektedir. Birçok kaynakta ortak
nokta ise tiroid kanseri olgularında tüm tiroidin takibe alınmasını
önerilmektedir. Ancak ülkemiz koşullarında bunun her olguda reel
olmayacağı göz önüne alınacak olursa tümör odağının tümüyle
örneklenmesi ve diğer alanlardan ise maksimum sayida örnek
alınmasına azami özen gösterilmelidir.
•
Bazı durumlarda tüm nodül veya birkaç dominant nodülün tamamen
örneklenmesi, bazı durumlarda nodüllerden rastlantısal örneklerin
alınması ve yine bazı durumlarda ise tüm tiroidin takibe alınması
gerekmektedir.
14
•
Pratik olarak çapları 2 cm’yi aşmayan nodüllerin tümü, 2 cm’den
büyük nodüllerin ise asağıda tarif edilen riskli özellikleri yok ise
nodül capından daha fazla olmak üzere örnek alınması önerilir.
Ancak her nodüle şüpheli gözler ile bakmak ve gerektiğinde bu
nodüle geri dönülüp parça alınabileceği düşünülerek lezyonların iyi
bir haritalama ve dokümentasyonu yapılmalıdır (Resim 2-5). Bu
patolojinin arşiv ve dokümentasyon borcunun bir parçasıdır. Bu
amaçla
da
lezyonların
fotoğraflanması
ve
arşivlenmesi
de
önerilmektedir.
•
Hangi nodüllerin tümünün örneklenmesi önerilmektedir?
1. Sintigrafik olarak soğuk (hipoaktif) olduğu bilinen nodüller
2. Kalın kapsüllü nodüller
3. Solid nodüller
4. Beyaz-gri renkli nodüller
5. Düzensiz sınırlı nodüller
6. Erkek hastalardaki soliter nodül
15
7. Onkositik fenotipi yansıtan Mahogany (kahve-kızıl) renkli
nodüller (Resim 4). Özellikle 4 cm ve üzerindeki onkositik
nodüllerin malignitelerde daha sık olduğuna dair istatistiksel
bilgiler mevcuttur.
8. Klinikte tiroid içi paratiroid adenomu kuşkusu olan bireylerin
tiroid nodülleri
9. Kistik ve granüler-beyaz renkli içeriği olan nodüller
10. Nodül içi karsinom transformasyonu açısından süpheli
nodüller: Makroskopik inceleme sırasında nodül içinde daha solid
ve daha beyaz renkli (dejenerasyon dışı) alanlar içeren nodüller.
11. Klinik ve radyolojik malignite kuşkulu nodüller.
12. Çapları <2 cm arasindaki nodüllerin tümü takibe alınmalıdır.
13. Đnfarktoid nodül
14. Đlk alınan örneklerinde şüpheli sitolojik ve yapısal bulgular
gösteren nodüller: mikrofolikuler ve solid büyüme paterni, koyu
kolloid, kapsul düzensizliğü ve sellülaritesi belirgin olan nodüller
15. Hashimoto tiroiditi zemininde gelişmiş dominant nodüller
16
16. Preoperatif ĐĐAB veya tru-cut ile malignite tanısı alan
nodüller.
•
Hangi durumlarda tüm tiroid takibe alınmalıdır?
1-Tamamlayıcı tiroidektomi materyalleri.
2-Tiroid karsinom metastazı ile prezante olmuş, radyolojik ve
makroskopik incelemelerde belirgin kitle seçilemeyen ve-veya
milimetrik boyutlu nodülleri olan tiroid dokuları (p27/cyclin D1
bozukluklarinin eşlik ettiği tiroid karsinom olguları).
3-Küçük tiroid volümü olan bireylerin spesimenleri.
4-Klinik ve radyolojik bulgular ile patolojik inceleme bulgularının
birbirleriyle örtüşmediği durumlar.
5-Lenf nodunda tiroid inklüzyonu düşünülen bir hastanın
tiroidektomi
materyali.
Bazı
eksperlerin
tiroid
inklüzyon
fenomenine inanmadığı ve bunları metastatik tiroid karsinomu
olarak degerlendirdiği de göz önüne alınacak olursa, bu ayırımın
yapılabilmesi için tiroidektomi materyalinin tümünün takibe
alinmasi gereklidir.
17
6-Kalıtımsal C hücre neoplazisi olan (MEN2A, MEN2B, Ailevi
medüller tiroid karsinomu sendromları) bireyler ve onların
çocuklarına ait profilaktik tiroidektomi materyalleri
7-Sosyal indikasyon veya hastanın kişisel talebi.
•
Nodüler lezyonlar örneklenirken tercihan nodüler lezyon kapsülü
çevresi birlikte incelenmelidir. Bu durum özellikle subkapsüler
lezyonlar ile kalın kapsülü olan nodüllerde daha önemlidir (Resim 2A,
2B, 3 ve 5). Ayrıca mümkün oldukça cerrahi sınırlar ile olan ilişkinin
de gösterilmesi gereklidir (Resim 2A, 2B, 3 ve 5).
•
Bilindiği gibi benign nodüllerin içinde özellikle dejenerasyon ile
ilişkili olan ve ince iğne aspirasyon biyopsi sonrası nodül içinde
papiller karsinomu taklit edebilen reaktif sitolojik atipi olarak da
tanımlanan degişliklikler görülmektedir. Bu durum özellikle nodül
içinde
dejenerasyon
ile
sitolojik
atipinin
dağılımının
değerlendirilebilmesi için önemlidir. Bu nedenle de dejenere
nodüllerin en azindan bir tam yüzey dilimi ile değerlendirilmesi ve
şüpheli mikroskopik bulguların saptanması halinde ilgili nodül
18
spesimende tekrar bulunarak tümü örneklenmelidir. Bu nedenle de
nodüller haritalanarak ve dokümante edilerek örneklenmelidir.
•
Bazı merkezlerde nodüllerin periferininin kapsül ile olan ilişkisinin
ağırlıklı olarak incelenme eğilimi vardır. Bu eğilimin ana prensibi
kalın kapsüllü foliküler tümörlerde kapsül ve damar invazyonun daha
iyi araştırmaktır. Ancak bu işlem sırasında lezyonun orta ve ara
segmentlerinin göz ardı edilebileceği düşünülmemelidir. Çünkü
nodüllerin
içinde,
santral
kısımlarında
papiller
karsinom
transformasyonu görülebilir. Bu nedenle bir nodülün kesit yüzeyi
tam olarak incelenmelidir. Haritalama ile nodül içinde tek veya
birden çok odak halinde karsinom gelişimi teyid edilmelidir. Çünkü
tek odak halinde karsinom transfromasyonunda ilgili odağın çapı
tümör çapı olarak değerlendirilir. Nodül içi multifokal karsinom
transformasyonlarında ise odakların çapından bağımsız olarak tümör
çapı nodül çapı olarak evrelenir.
•
Örnek almak kadar, örneklerin nereden ve nasıl alındığının da
makroskopik tarife detaylıca yazılması gerek tibbi işlemin doruluğu,
gerekse de yasal olarak patoloji uzmanının sorumluluğu olduğunun
19
hatırlanması önemlidir. Gerektiğinde spesimenin kesitlerinin digital
olarak
fotoğraflanması
veya
çizilerek
dokümante
edilmesi
gerekebilir. Bu durum özellikle birden çok sayıda nodülü olan ve
şüpheli fokal sitolojik değişikliklerin izlendiği nodüllerden tekrar
parça alınması gerektiğinde sıkıntı yaşanmasını engellemek açısından
önemlidir.
•
Diğer bir önemli durum ise Hashimoto tiroiditi olan bireylerin
tiroidektomi materyalleridir. Bilindiği gibi Hashimoto tiroiditi olan
bireylerde artmış lenfoma ve tiroid karsinomu riski mevcuttur. Bu
kontekst
içerisinde
bazı
kaynaklarda
nodül
içermeyen
veya
inflamatuar bir patoloji düşünülen tiroid spesimenlerinde en azından
her lobtan ve isthmustan üçer tane (toplam 9 örnek) alınmasını
önerilmektedir. Tiroid folikül epitelinde displazi terminolojisinin
tartışıldığı günümüzde, yer kaplayıcı lezyonu olmayan Hashimoto
tiroiditi olan bireylerde ve makroskopisinde bu hastalığı düşündüren
yamalı beyaz renkli görünümü olan tiroid dokusunda en azından lob
başına lobun uzun çapı ve daha fazla sayıda rastlantısal örnek
alınması daha akılcı bir yaklaşımı yansıtmaktadır.
20
•
C hücre haritalamasında da makroskopi çok önem taşımaktadır.
Bilindiği gibi embryolojik gelişim sırasında prekürsör C hücreleri
tiroid lateral loblarının üst 2/3 bölgesine göç ederek burada
parafoliküler kalsitonin salgılayan C hücrelerine diferansiye olurlar.
Günümüzde C hücre hiperplazisi sadece C hücrelerinin sayısının
artışını değil, buna ek olarak anormal lokalizasyon gösteren C
hücrelerinin varlığını da temsil etmektedir. Ayrıca PTEN geninde
inaktive edici germline mutasyonların eşlik ettiği PTEN-Hamatoma
tümör sendromlarında anormal lokalizasyon gösteren C hücreleri,
yani C hücre hiperplazileri tanımlanmıştır. Bu konuda ideal olan yine
tüm tiroidin takibe alınması gibi gözükse de pratikte her zaman
mümkün
olmamaktadır.
Bu
nedenle
de
normalde
C
hücre
prekürsörleri sahası dışındaki lateral lobların alt pollerinden ve
isthmustan birkaç örneğin C hücre dağılımı açısından her piyeste
incelemesinin faydalı olabileceğini önerilmektedir.
21
D-Boyun Diseksiyonlarının Değerlendirilmesi
•
Diğer baş-boyun organlarının karsinomlarında olduğu gibi tiroidin
primer karsinomlarında boyun lenf nodu diseksiyonları tedavi ve
evrelemenin bir parçası olarak yapılmaktadır.
•
Çoğu olguda ilk metastaz paralarengeal, paratrakeal, pretrakeal,
prelaryngeal-isthmus çevresindeki Delphian lenf nodu tiroidin
sentinel
lenf nodu istasyonları olduğundan santral boyun
diseksiyonun yapılması önerilmektedir (Level VI selektif boyun
diseksiyonu). Aslında cerrahi spesimenlerde isthmus çevresi
tümü
ile
takibe
alındığında
az
sayıda
küçük
lenf
nodu
saptanmaktadır. Dolayısıyla isthmus ve lateral lob çevresindeki
bağ-yağ dokusunun boyun diseksiyondan bağımsız olarak tümüyle
örneklemesi değer kazanmaktadır.
•
Lenf nodu diseksiyonun tipi tanımlanmalıdır. Başlıca yapılan
boyun diseksiyonları aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.
1. Radikal boyun diseksiyonu (RBD)
2. Modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD)
22
3. Selektif
boyun
diseksiyonu
(SBD)
(Cerrah
tarafından
tanımlanır)
a-Supraomohyoid boyun diseksiyonu
b-Posterolateral boyun diseksiyonu
c-Lateral boyun diseksiyonu
d-Santral boyun diseksiyonu
e-Seviyeli boyun diseksiyonu
-Level IA (Submental grup)
-Level IB (Submandibüler grup)
-Level II (Üst Jügüler grup)
-Level III (Orta Jügüler grup)
-Level IV (Alt Jügüler grup)
-Level V (Posterior Üçgen)
-Level VI (Anterior santral kompartman)
-Level VII (Superiyor Mediastinal grup)
4. Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu
•
Diseksiyon tipi ne olursa olsun, lenf nodlarının sayısı ve büyüklüklerin
(en büyük ve en küçük olanı) dağılımı belirlenmelidir. Her lenf noduna
ilk kesi santralinden yapılmalı ve kalın lenf nodları paralel kesitler
yapılarak incelenmelidir.
23
•
Lenf nodları tümü takibe alınarak incelenir.
•
Her kasete bir lenf noduna ait doku yarısı konulmalı ve birden fazla
lenf noduna ait kesitler aynı kasete konulmamalıdır. Eğer bir lenf nodu
birden çok sayıda kaset ile incelendiyse, makroskopik incelemeye ait
metinin sonuna bu bilgi kasetlerin kod bilgileriyle yazılmalıdır.
Metastatik lenf nodlarında, makroskopik metastazın varlığı ve lenf
nodu dışına makroskopik olarak tümör yayılımının olup olmadığı
değerlendirilmelidir.
24
Resim 1
Fiksasyonu takiben tiroidin uzun (A) veya kısa (B) eksenine paralel, birbirleri arasında 3mm measfe
bulunan kesitlerin hazırlanması prosedürü. Bu işlemi takiben her bir dilim mümkün ise 1-2 mm’lik daha
ince kesitler ile tekrar incelenmelidir. Alttaki dijital fotoğraf uzun eksene paralel (A) olarak kesilen
bir lob dilimini göstermektedir.
25
Resim 2A
Resim 2B
Đki çizimde nodüllerin kesit yüzeylerinin çevresi ile örneklenmesi vurgulanmaktadır. Bu
işlem sırasında lezyon haritalandırılmaktadır. Cerrahi sınır yüzeyleri ve varsa kapsülleri ile
olan ilişki de bu sayede örneklenmektedir.
26
Resim 3 (Hemitiroidektomi materyali)
Kırmızı oklar parenkim cerrahi sınırının (kırmızı) ayrı bir renkle boyandığını göstermektedir.
Parenkim dış yüzey cerrahi snırı ise siyah boya ile boyalı olup, siyah renkli oklar ile işaret
edilmiştir. Lezyon sınırlar ile birlikte örneklenmiştir.
27
Resim 4
Onkositik nodülün tipik kızıl-kahve maun (Mahogany) rengi
28
Resim 5
Onkositik kapsüllü bir nodülde haritalama örneği.
29
Resim 6:
Bölgesel lenf nodlarının şematik ayırımı (American Head and Neck Society. Neck Dissection
Classification Committee. 2008)
30
MĐKROSKOPĐ
1. Histolojik tiplendirmede Dünya Sağlık Örgütünün son yayınladığı
sınıflandırma kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo
1).
2. Tiroidin folikül epitelinden köken alan tümörlerin büyük çoğunluğu iyi
diferansiye tiroid karsinomlarıdır. Bu grubun tümüne yakını papiller
tiroid karsinomundan meydana gelirken, serilerde değişken oranlar
olmak üzere <%2’den azını ise foliküler tiroid karsinomları oluşturur.
Daha az bir kısmını ise az diferansiye tiroid karsinomlar ve geri
kalanını ise anaplastik tiroid karsinomları oluşturmaktadır. Tiroidin
epitelyal tümörlerinde tümörün histolojik tipi grad bilgisini de temsil
ettiğinden genelde ek bir histolojik gradlandırma verilmez.
3. Evrelemede en son yayınlanan TNM sınıflama sistemi kullanılmalıdır.
Kullanılan sistem yılı da ayrıca belirtilmelidir (Tablo 2).
4. Tiroidin follikül epitelinden köken alan tümörlerin malignite kriterleri
arasında lezyonun kapsül invazyonu, damar invazyonu ve papiller
karsinom tipi nükleer değişiklikler aranmalıdır.
31
5. Tiroidin C hücreli proliferasyonlarında ise malignite kriteri bazal
membranı aşan proliferasyonlar olarak özetlenebilir.
6. Mikroskopik
değerlendirme
sırasında
aşağıdaki
parametrelerin
değerlendirilmesi gereklidir (Tablo 3).
a- Tümör çapı (özellikle <2cm olan makroskopik lezyonlarda)
b- Histolojik
tip
ve
varyant:
Özellikle
papiller
tiroid
karsinomlarında bazen birden çok varyant birlikte görülebilir.
Bunlar arasında komponenti yüzdesi az olmasına rağmen kötü
prognostik faktörler arasında tall-cell, kolumnar ve çok yeni
tanımlanan bir varyant olan hobnail varyantın varlığı ayrıca
mikroskopik tarif içinde yüzdesi ile birlikte tanımlanmalıdır.
c- Histolojik büyüme paterni
d- Lezyonda kapsül varlığı: Burada lezyon eğer kapsül içeriyorsa
parsiyel veya komplet bir kapsül içerip içermediği ifade
edilmelidir.
e- Lezyon kapsülünde invazyon
f- Tiroid kapsülünde invazyon
32
g- Tiroid dışı yumuşak doku invazyonu
h- Tiroid dışı yumuşak doku invazyonun yaygınlığı
-Minimal: Peritiroidal çizgili kas tutulumu
-Yaygın: Cilt altı yağ dokusu, larenks, trakea, özofagus,
karotis, rekürren larengeal sinir ve mediastinal kan
damarlarının tutulumu
i- Lenfatik damar invazyonu
j- Kan damarı invazyonu
k- Kan damarı invazyonu yaygınlığı
-Fokal: 4’ den daha az sayıda damarın tutulumu.
-Yaygın: 4 veya daha fazla damarın tutulumu.
l- Perinöral-intranöral invazyon
m- Cerrahi sınırlar: Parenkim veya tiroid dış yüzeyine ait cerrahi
sınır durumu
33
n- Mitotik aktivite: Özellikle solid, trabeküler ve insüler
büyüme paterni olan lezyonlarda mutlaka 10 Büyük büyütme
alanında sayılmalıdır.
o- Nekroz
p- Tiroid içi tümör yayılımı
q- Çevre tiroid parenkim özelliği
7. Đmmünhistokimya veya moleküler biyolojik inceleme yöntemi uygulanan
olgularda, her bir test için ayrı ayrı bilgi verilmelidir. Hangi testin,
hangi lezyona yapıldığı, hangi metodolojinin uygulandığı ve test sonucu
kısaca özetlenmelidir.
34
Tablo 1: Dünya Sağlık Örgütü 2004 sınıflama sistemi.
Tiroid Karsinomlarü
Diğer Tiroid Tümörleri
Papiller Karsinom
Teratom
Folliküler Karsinom
Primer lenfoma veya plazmositom
Az Diferansiye Karsinom
Ektopik timoma
Anaplastik Karsinom
Anjiyosarkom
Skumaöz Hücreli Karsinom
Düz kas tümörleri
Mukoepidermoid Karsinom
Periferik Sinir Kılıfı Tümörleri
Eozinofilili Sklerozan Mukoepidermoid
Paraganglioma
Karsinom
Müsinöz Karsinom
Soliter Fibröz Tümör
Medüller Karsinom
Foliküler dendritik Hücreli Tümörler
Mikst medüller ve foliküler hücreli
Langerhans hücreli histiyositoz
karsinom
Timus benzeri diferansiyasyon gösteren
Sekonder Tümörler
iğsi Hücreli Tümör
Timus bezneri diferansiyasyon gösteren
karsinom
Tiroid Adenomu ve Đlişkili Tümörler
Foliküler adenom
Hyalinize trabeküler tümör
35
Tablo 2: TNM evrelemesi. (AJCC-UICC 7. versiyon)
T-Primer Tümör
N-Bölgesel lenf düğümleri
TX
Primer tümör değerlendirilemiyor
NX
Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor
T0
Primer tümör bulgusu yok
N0
Bölgesel lenf düğümü metastazı yok
T1
Tümör çapı 2cm veya daha küçük ve
N1a
Level VI düzeyinde nodal metastaz
tiroide sınırlı
(pretrakeal, paratrakeal ve prelarengealDelphian lenf nodları)
T1a
Tümör 1 cm veya daha küçük ve
N1b
tiroide sınırlı
Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal
(Level I, II, III, IV, V) veya retrofarengeal
veya superiyor mediastinal (Level VII) lenf
nodlarında metastaz
T1b
Tümör 1 cm’den büyük ve 2 cm’i
geçmiyor ve tiroide sınırlı
T2
Tümör 2 cm’den büyük ve 4 cm’i
aşmıyor ve tiroide sınırlı
T3
Tümör 4 cm’den büyük ve tiroide
sınırlı, veya minimal tiroid dışı yayılım
olan herhangi boyuta sahip tümör (ör:
peritiroid yumuşak doku, sternotiroid
M-Uzak metastaz
MX
Uzak metastaz değerlendirilemiyor
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
kasa yayılım gibi)
T4a
Orta derece ileri hastalık. Tiroid
kapsülünü aşan ve rekürren larengeal
siniri, larenks, trakea, özefagus veya
subkutan yağ dokusunu invaze eden
Evreleme gruplaması (Diferansiye tiroid
karsinomlarında)
herhangi boyuta sahip tümör
<45 Yaş
Evre I
Tüm T
Tüm N
M0
Evre II
Tüm T
Tüm N
M1
36
T4b
En ileri hastalık. Tümör prevertebral
fasyayı, mediastinal kan damarlarını
veya karotis arterini tutmuş
≥45 Yaş
Evre I
T1
N0
M0
Evre II
T2
N0
M0
Evre III
T3
N0
M0
T1, T2, T3
N1a
M0
Evre IVA
T4a
T1, T2, T3, T4a
N0,N1a
M0
N1b
M0
Evre IVB
T4b
Tüm N
M0
Evre IVC
Tüm T
Tüm N
M1
37
Tablo 3: Tiroidektomi Materyalinde Raporlama ve Kontrol Çizelgesi
Makroskopi
1-Spesimen tipinin belirlenmesi
•
Nodülektomi
•
Tiroidektomi
Total
Subtotal-Totale yakın
Hemitiroidektomi
Sağ
Sol
Lobektomi
Sağ
Sol
Tamamlayıcı
Sağ
Sol
2-Boyun diseksiyonu tipi
3-Materyalin toplam ağırlığı
gram (fikse veya taze)
4-Materyalin ölçüleri
Sağ lob:
Sol lob:
x
x
Đsthmus:
x
x
cm
x
cm
x
cm
5-Lezyon sayısı
6-Lezyon(ların) çap bilgisi
7-Lezyon(ların) boyalı cerrahi sınırlara uzaklığı
8-Lezyon(lar)da kapsül varlığı ve invazyon
38
9-Lezyon(ların) rengi ve kompozisyon özelliği: solid-kistik-kolloidal-mikst
10-Lezyon içi dejenerasyon ve yaygınlığı
11-Çevre tiroid parenkim özellikleri
Mikroskopi
1-Tümör çapı ve çapları
2-Histolojik tip ve varyant
3-Histolojik büyüme paterni
4-Nekroz
5-Mitotik aktivite
6-Lezyonda kapsül varlığı ve invazyon varlığı
7-Lenfatik invazyon
8-Vasküler invazyon (angiyoinvazyon) ve yaygınlığı
9-Perinöral-intranöral invazyon
10-Tiroid kapsül invazyonu
11-Tiroid dışı yumuşak doku invazyonu, yeri ve yaygınlığı
39
12-Tiroid içi tümör yayılımı
13-Çevre tiroid parenkim özellikleri
14-Cerrahi sınırların durumu
15-Lenf nodu sayısı, toplam metastaz sayısı, lenf nodu dışına yayılım varlığ
16-Yapılan immünhistokimyasal ve moleküler biyolojik testlerin detaylı sonuçları
17-ICD ve SNOMED Kodları
40
Organ: Paratiroid
MAKROSKOPĐ
1. Makroskopik tanımlama ve değerlendirme özellikleri belirtilmelidir
2. Gönderilen tüm materyaller ayrı ayrı ölçülüp boyutları belirlenmeli ve
tartılmalıdır (Normalde paratiroidlerin toplam ağırlığı 120-140 mg’dır. Alt
glandlar üsttekilerden daha büyüktür ama normal bir paratiroid glandının
ağırlığı 60 mg’dan fazla olamaz. Normal bir paratiroidin çapi 5 mm’den azdır
(6X3-4X1-2mm boyutlarında))
3. Yapılıyorsa, spesifik çalismalar için taze örnek alınmalıdır.
4. Fotoğraf
çekildikten
sonra
tespite
(%10’luk
formalinde,
24
saat)
bırakılmalıdır.
5. Paratiroid dokusunun tümü takibe alınmalıdır.
41
RESĐM 1:
Hilustan geçen kesit ile ortadan ikiye ayrılmış paratiroid adenomu.
42
MĐKROSKOPĐ
1. Gönderilen materyallerin ayrı ayrı paratiroid olup olmadığı belirtilmeli.
2. Adenom tanısı alan olguların alt grupları belirlenmeli (oksifil hücreli, esas
hücreli vb.). Adenomlarda tümör çevresinde izlenen paratiroid dokusu varsa
mutlaka raporlanmalıdır.
3. Malign olgularda kapsül, damar sinir, çevre yumuşak doku, organ invazyonu,
cerrahi sınırlar ve lenf nodlarının durumu rapor edilmelidir.
43
PARATĐROĐD MATERYALĐNDE RAPORLAMA VE KONTROL
ÇĐZELGESĐ
HASTA VERĐLERĐ
PATOLOJĐK VERĐLER
Klinik bulgular, biyokimyasal bulgular kalsiyum, parathormon değerleri
Makroskopi
Materyalin kaç tane olduğu hangi anatomik lokalizasyonlardan alındığı
Materyallerin ayrı ayrı ağırlığı
Materyallerin ayrı ayrı boyutları
Mikroskopi
Tanı atrofi hiperplazi, adenom, karsinom
Karsinom ise
Vasküler invazyon
Kapsül invazyonu
Çevre yumuşak doku invazyonu
Çevre organ invazyonu
Cerrahi sınırlar
Lenf düğümleri
ICD: DB-90000
SNOMED: M-81400, T-B7000
44
PARATĐROĐD
PATOLOJĐ RAPORU ÖRNEĞĐ
Patoloji protokol no: B-2715/10
Alınma tarihi: 1.4.2010
Đşlem tarihi: 1.4.2010
Alınan doku: Paratiroid
Alınma şekli: Cerrahi eksizyon
Klinik bilgi: Tekrarlayan böbrek taşları olan hastada kan kalsiyumu ve
parathormon seviyesi yüksek bulunmuş. Paratiroid sintigrafisinde sağ üst lobda
1 cm’lik adenom ile uyumlu tutulum saptanmış
Klinik ön tanı: Paratiroid adenomu
MAKROSKOPĐK BULGULAR: ....
Örneklemeler:
1. Üzerine sağ üst lob yazılarak gönderilmiş 1X1X0.8 cm boyutlarında, oval
yapıda kapsüllü kesit yüzeyi kırmızı renkte 5 gr ağırlığında materyal,
45
MĐKROSKOPĐK BULGULAR VE PATOLOJĐK TANI:
Kesitlerde berrak sitoplazmalı esas hücrelerden oluşan adenom yapısı bir alanda
atrofiye uğramış yarımay şeklinde paratiroid dokusu izlenmektedir.
Tanı paratiroid adenomu (esas hücreli)
Tümör çapi: 1 cm
ICD: DB-90000
SNOMED: M-81400, T-B7000
Patolog Dr.
Asistan Dr.
Tarih:
46
ORGAN: ADRENAL
MAKROSKOPĐ
1. Yağ dokusu, adrenal bezden ayrılır.
2. Adrenal bezin ağırlığı ölçülür, boyutları kaydedilir.
3. Uzun eksene paralel 3-5 mm aralıklarla kesitler atılır.
4. Tümör/lezyonların boyutları ölçülür.
5. Tümör/lezyonların makroskopik tanımlamaları yapılır, nekroz, kanama
varlığı not edilir.
6. Tümör/lezyon dışı adrenal dokusu özellikle nodüller ve atrofi yönünden
değerlendirilir.
7. Yapılıyorsa, frozen kesit veya spesifik çalışmalar için normal adrenal ve
tümörden taze örnek alınmalıdır. Özellikle Feokromositoma ön tanısıyla
gelen materyallerden geleneksel patoloji adına tümörden bir parça
alınarak potasyum dikromata konur ve bir gece karanlık bir ortamda
bekletilir. Feokromositomalı olgularda alınan parçada siyah renk değişikliği
beklenir.
8. Fotoğraf çekildikten sonra tespite (%10’luk tamponlu formalinde, 24 saat)
bırakılır.
47
9. Tümörden cm başına 1 parça olacak şekilde örnekler alınır. Kalan adrenal
dokusunda özellikle nodüler alanların örneklenmesine özen gösterilmelidir.
48
Resim 1
1. Tümöre kesit atılır.
2. Tümörden, değişik alanları örnekleyecek şekilde cm başına en az 1 parça
(Özellikle küçük tümörlerde bu oran artırılmalıdır).
3. Normal adrenal doku örneklenir.
4. Nodüler alanların örneklenmesine özen gösterilir.
49
Resim 2:
Uzun eksene parallel kesitler ile fiksasyona hazırlanmış surrenalektomi materyalinde
sarı-turuncu renkli korteks adenomu.
50
Resim 3:
Adrenokortikal nodüler lezyonun haritalandırılarak ve çevre parenkim-kapsül ile birlikte
örneklenmesine ait örnek.
51
MĐKROSKOPĐ
1. Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması
kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1).
2. Evrelemede en güncel TNM sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı
belirtilmelidir (Tablo 2).
3. Hem adrenal kortikal neoplazilerde, hem de feokromositomalarda
malignite kriterleri kesin değildir. Adrenal kortikal neoplazilerde (Tablo
3) ve feokromositomalarda kullanılan malignite kriterleri
4. (Tablo 4) ile ilgili parametreler değerlendirilmelidir. Vasküler invazyon,
sinusoidal invazyon, kapsül invazyonu, yağ doku invazyonu, nekroz, mitoz
sayısı, atipik mitoz varlığı, diffüz patern, nükleer derece, eozinofilik
sitoplazmalı tümör hücrelerinin varlığı ve oranı rapor edilmelidir. (Tablo 5)
5. Đmmünohistokimyasal boyama uygulandıysa, her bir antikor ayrı ayrı
belirtilmelidir.
52
Tablo 1: Adrenal tümörlerinde Dünya Sağlık Örgütü 2004 sınıflama sistemi.
Adrenal kortikal tümörler
Diğer adrenal tümörleri
Adrenal kortikal karsinom
Adenomatoid tümör
Adrenal kortikal adenom
Seks kord stromal tümör
Adrenal meduller tümörler
Yumuşak doku ve germ hücreli tümörler
Malign feokromositoma
Myelolipom
Benign feokromositoma
Teratom
Kompozit feokromositoma/paraganglioma
Scwannom
Ekstra adrenal paraganglioma
Ganglionörom
Karotis cismi
Anjiosarkom
Jugulotimpanik
Vagal
Laringeal
Aortiko-pulmoner
Gangliositik
Kauda ekuina
Orbital nazofaringeal
Ekstra adrenal sempatik paraganglioma
Superior ve inferior para-aortik
paraganglioma
Mesane
Mikst intratorasik ve servikal
paravertebral
53
Tablo 2: Adrenal tümörlerinde TNM evrelemesi*.
T-Primer Tümör
TX
Primer tümör
M-Uzak metastaz
MX
Uzak metastaz değerlendirilemiyor
değerlendirilemiyor
T0
Primer tümör bulgusu yok
M0
Uzak metastaz yok
T1
Tümör 5 cm’den küçük ve
M1
Uzak metastaz var
lokalize
T2
Tümör 5 cm’den büyük ve
lokalize
T3
Herhangi bir çaptaki tümör
lokal olarak invaze ama komşu
organlara geçmemiş
T4
Herhangi bir çaptaki tümör
komşu organlara geçmiş
N-Bölgesel lenf düğümleri
NX
Evre Gruplaması
Evre I
T1
N0
M0
Evre II
T2
N0
M0
Evre III
T1 veya
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Tüm T
Tüm N
M1
T2
Evre IV
Bölgesel lenf düğümleri
değerlendirilemiyor
N0
Bölgesel lenf düğümü
metastazı yok
N1
Bölgesel lenf düğümü
metastazı var
54
Tablo 3: Adrenal kortikal karsinomlarda kullanılan malignite kriterleri (Weiss, Van
Slooten ve Hough sistemlerinden alınmıştır) .
Nükleer derece
Mitoz sayısı
Atipik mitoz varlığı
Berrak sitoplazmalı tümör hücre yüzdesi
Diffüz patern
Nekroz, kanama, fibrozis, kalsifikasyon
Venöz invazyon (duvarında düz kas var)
Sinuzoidal invazyon (duvarında düz kas yok)
Kapsül invazyonu
Nükleol belirginliği
55
Tablo 4: Feokromositomada kullanılan malignite kriterleri (Feokromositoma Skorlama
Sistemi’nden [PASS] alınmıştır).
Diffüz büyüme paterni
Nekroz
Sellülarite
Monomorfizm
Đğsi hücre varlığı
Mitoz sayısı
Atipik mitoz varlığı
Vasküler invazyon
Kapsül invazyonıu
Yağ doku invazyonu
Nükleer pleomorfizm
Hiperkromazi
56
Tablo 5: Adrenalektomi materyalinde raporlama kontrol çizelgesi.
HASTA VERĐLERĐ
PATOLOJĐK VERĐLER
Makroskopi
Materyalin boyutları, ağırlığı
Tümör boyutları
Đnvazyon
Kanama
Nekroz
Cerrahi sınırlar
Mikroskopi
Tümör tipi
Tümör çapı
Diffüz patern
Nekroz
Kanama
Nükleer derece
Mitoz sayısı
Atipik mitoz
57
Vasküler invazyon
Sinusoidal invazyon
Đnvazyon
Kapsül
Yağ doku
Komşu organ
Komşu adrenal
Normal
Hiperplazik
Nodüler
Atrofik
Cerrahi sınırlar
Lenf düğümleri
Patolojik evre
58
Adrenalektomi materyalinde raporlama.
Tümör tipi:
Tümör çapı:
Patern:
Nekroz:
Vasküler invazyon:
Sinusoidal invazyon:
Mitotik indeks:
Atipik mitoz:
Kanama:
Cerrahi sınırlar:
Đnvazyon
Kapsül
Yağ doku
Komşu organ
Normal adrenal doku:
Lenf nodları:
Patolojik evre:
ICD:
SNOMED:
59
KAYNAKÇA
1. Ghossein R, Asa SL, Barnes L, et al. CAP approved Protocol for the
Examination of Specimens from Patients with Carcinomas of the Thyroid
Gland. Based on AJCC/IUCC TNM, 7th edition. Available from: College of
American Pathologists web site. Effective January 2010.
2. McNicol AM, Johnson S. Dataset for thyroid cancer histopathology reports.
February 2006. Available from: The Royal College of Pathologists web site.
3. Guideliness for handling of most common and important surgical specimens.
Rosai J, ed. In Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Mosby-Elsevier, 9th
edition, 2004, page: 2970.
4. Mete O, Rotstein L, Asa SL. Controversies in thyroid pathology: thyroid
capsule invasion and extrathyroidal extension. Ann Surg Oncol 2010;17: 38691.
5. Oertli D, Udelsman R. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. New
York: Springer; 2007:13-20.
6. Thyroid: Embryological development. [Wikipedia web site]. January, 2008.
Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Thyroid. Accessed May 20, 2010.
60
7. Adams MS, Bronner-Fraser M. Review: the role of neural crest cells in the
endocrine system. Endocr Pathol 2009; 20:92-100.
8. LiVolsi VA. C cell hyperplasia/neoplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1997;
82:39-41. 23
9. Allen SM, Bodenner D, Suen JY, et al. Diagnostic and surgical dilemmas in
hereditary medullary thyroid carcinoma. Laryngoscope. 2009;119(7):13031311.
10. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid folicular-cell
neoplasia. Nat Rev Cancer. 2006;6:292-206.
11. Stoler MH. Prophylactic surgical pathology. Am J Surg Pathol. 2002;26:257259.
12. LiVolsi VA, Merino MJ. Worrisome histologic alterations following fineneedle aspiration of the thyroid (WHAFFT). Pathol Annu 1994;29:99-120.
13. Baloch ZW, LiVolsi VA. Post fine-needle aspiration histologic alterations of
thyroid revisted. Am J Clin Pathol 1999;112:311-316.
61
14. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid
Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;11:1167-1214.
15. Boerner SL, Asa SL. Biopsy interpretation of the thyroid. Lippincott
Williams & Wilkins, 2010.
16. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C, eds. World Health Organization
Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine
Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
17. Fletcher
CDM,
ed.
Diagnostic
Histopathology
of
Tumors.
Churchill
Livingstone-Elsevier. Third edition. 2007.
18. Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic Pathology and
Molecular Genetics of the Thyroid. A comprehensive guide for practicing
thyroid pathology. Lippincott Williams &Wilkins, 2009.
19. Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioglu A, Mete O, Issever H, Ozarmagan S,
Yilmazbayhan D, Tezelman S. Effect of thyroid gland volume in preoperative
detection of suspected malignant thyroid nodules in a multinodular goiter.
Arch Surg. 2008;143:558-63.
62
20.Ghossein R. Update to the College of American Pathologists Reporting on
Thyroid Carcinomas. Head and Neck Pathol 2009;3:86-93.
21. Mete O, Asa SL. Composite Medullary and Papillary Thyroid Carcinoma In a
Patient With MEN 2B: Case Report and Review of C-Cell Lesions of the
Thyroid. Pathology Case Reviews. 2009;14:208-213.
22.Mete O, Asa SL. Oncocytes, Oxyphils, Hürthle, and Askanazy Cells:
Morphological and Molecular Features Of Oncocytic Thyroid Nodules.
Endocr Pathol 2010, 21(1):16-24.
23.Rosai J, Kuhn E, Carcangiu ML. Pitfalls in thyroid tumour pathology.
Histopathology 2006; 49:107-120.
24.Dotto J, Nosé V. Familial thyroid carcinoma: a diagnostic algorithm. Adv
Anat Pathol. 2008;15:332-349.
25.Zambrano E, Holm I, Glickman J, et al. Abnormal distribution and hyperplasia
of thyroid C-cells in PTEN-associated tumor syndromes. Endocr Pathol 2004;
15:55-64.
26.Elsheikh TM, Asa SL, Chan JK, et al. Interobserver and intraobserver
variation among experts in the diagnosis of thyroid follicular lesions with
63
borderline nuclear features of papillary carcinoma. Am J Clin Pathol.
2008;130:736-44.
27.Aida N, Yamada N, Asano G, et al. 3-D analysis of vascular and capsular
invasion in thyroid follicular carcinoma. Pathol Int. 2001;51:425-430.
28.Mete O, Asa SL. Pathological definition and clinical significance of vascular
invasion in thyroid carcinomas derived from follicular epithelium. Mod Pathol
2010, 23 (Sp1):131A.
29.Ronald A. DeLellis, Tumors of parathyroid in R. A. DeLellis ed. World Health
Organization Classification of Tumours (Tumors of Endocrine Organs), IARC
Press, Lyon 2004, 124-133.
30.William H. Westra, Chapter 37 Parathyroid gland in William H. Westra ed.
Surgical Pathology Dissection an Illustrated Guide, 2. Ed., Springer Verlag,
New York, 2006, 206-207.
31. Aubert S, Waremier A, Leroy X, et al. Weiss system revisited. A
clinicopathologic and Immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumos.
Am J Surg Pathol 2002, 26:1612- 1619.
64
32.van Slooten H., Schaberg A., Smeenk D. & Moolenaar AJ. Morphologic
characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985,
55:766-733.
33. Hough AJ, Hollifield JW, Page DL & Warmann WH. Prognostic factors in
adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic
data. Am J Clin Pathol 1979, 72:390-399.
34.Lack EE. AFIP Atlas of tumor pathology, fourth series, fascicle 8. Tumors of
the adrenal glands and extraadrenal paraganglia. Washington, DC: ARP Press,
2007.
35.Mete O, Asa SL. Aldosterone-producing adrenal cortical adenoma with
oncocytic change and cytoplasmic eosinophilic globular inclusions. Endocr
Pathol. 2009;20(3):182-5.
65
APENDĐKS
66
HASTALIK KODLAMALARI
Bu bölüme,endokrin patolojide geçebilecek hastalıkların, organların, işlemlerin
ICD ve SNOMED kodları yer almalıdır.
Hastalık
ICD
Papiller Karsinom
8260/3
Folliküler Karsinom
8330/3
Az Diferansiye Karsinom
Anaplastik Karsinom
8020/3
Skumaöz Hücreli Karsinom
8070/3
Mukoepidermoid Karsinom
8430/3
Eozinofilili Sklerozan Mukoepidermoid Karsinom
8430/3
Müsinöz Karsinom
8480/3
Medüller Karsinom
8345/3
Mikst medüller ve foliküler hücreli karsinom
8346/3
Timus benzeri diferansiyasyon gösteren iğsi hücreli tümör
8588/3
Timus bezneri diferansiyasyon gösteren karsinom
8589/3
Foliküler adenom
8330/0
Hyalinize trabeküler tümör
8336/0
Paratiroid adenomu
8140/0
Paratiroid karsinomu
8140/3
Adrenokortical adenoma
8370/0
Adrenokortikal karsinom
8370/3
67
Benign Feokromositom
8700/0
Malign Feokromositom
8700/3
Kompozit Feokromositom
Hastalık
SNOMED Kodu
Papiller Karsinom
M80503
Foliküler Karsinom
M83303
Az diferansiye Karsinom
M80213
Anaplastik Karsinom
M80203
Medüller Karsinom
M85103
C hücre hiperplazisi
T96050+M72000
Normal Tiroid
TB6000+T96000
Paratiroid hiperplazisi
M72000+TB7000
Paratiroid adenomu
M81400+TB7000
Paratiroid karsinomu
M80103+TB7000
Normal paratiroid
M00100+TB7000
Adrenokortikal adenoma
M83700
Adrenokortikal karsinom
M837030
Adrenokortikal hiperplazi
M72000
Normal adrenal
M3000+T3000
Lenf nodu (-)
M72200
Lenf nodu (+)
M80006
68
ENDOKRĐN PATOLOJĐ
MATERYAL GÖNDERME FORMU ÖRNEĞĐ
Hasta Bilgileri
Klinisyen Bilgileri (Sorumlu Uzman Dr.)
Adı, Soyadı:
Adı, Soyadı:
Cinsiyeti:
Đletişim Adresi:
Yaşi:
Tel:
Doğum tarihi:
Vatandaşlık numarası:
Kart numarası:
Klinik Bulgular:
Radyolojik Đnceleme Bulguları:
Endokrin Hormon Düzeyleri:
Soygeçmiş-Özgeçmiş Bulguları:
Ameliyat Tipi ve Özellikleri:
Varsa Preoperatif Patoloji-Sitoloji Đnceleme Bilgileri:
69