120-125 Wegener Gran lomatozis

Wegener Granülomatozisi:
Dört Olgu Sunumu#
F. Sema OYMAK*, Ayhan DOĞUKAN**, İnci GÜLMEZ*, Ramazan DEMİR*, Mustafa ÖZESMİ*
*
**
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ
# Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Belek- Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Wegener granülomatozisi (WG) solunum yollarının nekrotizan granülomatöz lezyonları ve nekrotizan glomerülonefrit ile
karakterize bir vaskülitidir. Üst solunum yolları, akciğer ve böbrek biyopsileri, c-ANCA pozitifliği tanıda yararlıdır. Burada,
son iki yılda nazal, akciğer ve böbrek biyopsileri ile tanı koyulan biri sınırlı, üçü yaygın hastalıklı dört WG’li hasta sunulmaktadır.
ANAHTAR KELİMELER: Wegener granülomatozisi, c-ANCA
SUMMARY
WEGENER’S GRANULOMATOSIS: REPORTS OF FOUR CASES
Wegener’s granulomatosis (WG) is a vasculitis, characterized by necrotizing granulomatous lesions of respiratory tract
and necrotizing glomerulonephritis. Positive c-ANCA titers, upper respiratory tract, lung and kidney biopsies are beneficial in diagnosis. Here, we report four cases of WG diagnosed with nasal, lung, kidney biopsies in last two years. While
one of them had limited diseases, three had widespread disease.
KEY WORDS: Wegener’s granulomatosis, c-ANCA
GİRİŞ
Wegener granülomatozisi (WG), en sık üst solunum yolları (ÜSY), akciğerler, paranazal sinüsler ve
böbrekleri tutan fakat herhangi bir organ sistemini
de etkileyebilen, histolojik olarak nekrotizan granülomatöz vaskülit ile karakterize bir hastalıktır (1-3).
Ayırıcı tanıda, benzer lezyonlara neden olabilen,
mikobakteriyel, fungal lezyonlar araştırılmalıdır.
Böbreklerde hastalık bulunmayan formuna, sınırlı
WG, böbrek tutulumu olan şekline yaygın WG denir. Sınırlı WG’de hastalığın gidişi, masumdan, hızlı seyre kadar değişir (4). Yaygın WG’li hastaların
%90’ından fazlasında, renal tutulum olmayan
120
WG’li hastaların %75’inde c-ANCA titreleri pozitif
olur (5). Atipik klinikli hastalarda, c-ANCA negatifliği de varsa, teşhis gecikebilir. Böyle olgularda
WG’nin teşhisi için tutulan dokunun biyopsisine ihtiyaç duyulur. Başta nazal mukoza biyopsisi olmak
üzere, ÜSY’ler, akciğerler ve böbreklerden alınan
biyopsiler bu konuda yardımcıdır (3,6-9).
Tedavi edilmemiş hastalar, hızlı ilerleyen fatal hastalığa gidiş gösterirler. Kortikosteroidler ve siklofosfamid ile tedavi hastaların çoğunda tam remisyon sağlar (3-10). Burada akciğer, nazal ve böbrek biyopsileri ile tanı koyulan WG’li dört olgu sunulmaktadır.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
Wegener Granülomatozisi: Dört Olgu Sunumu
OLGULAR
Olgu 1
Otuzsekiz yaşında kadın hasta, 1 aydır kuru öksürük ve nefes darlığı yakınması ile başvurdu. Halsizliği ve eklem ağrıları olan hasta bir ayda, 11 kilo
verdiğini ifade ediyordu. Eklem ağrıları nedeni ile
gittiği fizik tedavi uzmanınca, çekilen akciğer grafisinde infiltrasyon olması üzerine fakültemize gönderilmişti.
Özgeçmişi: Yeni teşhis edilen diabetes mellitus
(DM).
Soygeçmişi: Babasında DM.
Fizik muayenesi: Konjunktivaları soluk, toraks
muayenesinde bilateral alt zonlarda ince ralleri
mevcuttu. Laboratuvar bulguları; hemoglobin: 9.2
g/dL, beyaz küre (BK): 11.400/mm3, trombosit:
507.000/mm3, sedimentasyon: 130 mm/saat, tam
idrar tetkiki (TİT); protein: (-), idrar mikroskopisi:
1-2 epitel, 1-2 lökosit. Kan biyokimyası; üre: 22
mg/dL, kreatinin: 0.9 mg/dL, açlık kan şekeri: 254
mg/dL, c-ANCA: (-), PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT): Bilateral multipl nodüler
lezyonlar (Resim 1,2). Water’s grafi: Bilateral maksiller sinüzit. Bronkoskopi normal. Bronkoalveoler
lavajda (BAL): Nötrofil lökositlerde artış. Transtorasik akciğer biyopsisi (TTAB): Nekrotizan granülomatöz vaskülit.
Resim 1. Sınırlı WG’li 1. olguda PA akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda 3 x 4 cm boyutlarında nodüler lezyonlar.
Klinik seyir: Eklem ağrıları ve akciğer grafisi bulguları ile kollajen doku hastalığı veya malignite düşünülen hastanın, BT rehberliğinde alınan TTAB’de, nekrotizan granülomatöz vaskülit mevcuttu. c-ANCA
negatifliğine rağmen, sınırlı WG düşünülerek başlanılan trimetoprim-sülfametoksazol tedavisine cevap alınmayınca, 60 mg/gün prednizolon ile 4 ayda remisyon sağlandı. Sekiz ay sonra tedavisini kesen hasta, tedavi kesiminden 1 yıl sonra nüksle başvurdu.
Olgu 2
Kırkiki yaşındaki kadın hasta, 1.5 yıldan beri devam
eden halsizlik, öksürük, ağızdan ve burundan kan
gelmesi, kilo kaybı (6 ayda 4 kilo) yakınması ile başvurdu. Dört ay önceki histerektomi sonrasında, halsizlik, burun kanaması şikayetleri giderek artmış,
işitme kaybı, bulantı, kusma ve nefes darlığı buna
eklenmişti. Olgu, sedim yüksekliği ve lenfoma ön
tanısıyla hematoloji servisine yatırılmıştı.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
Resim 2. Sınırlı WG’li 1. olguda bilgisayarlı toraks
tomografisinde bilateral alt zonlarda 3 x 4 cm boyutlarında multipl nodüler lezyonlar.
121
Oymak FS, Doğukan A, Gülmez İ, Demir R, Özesmi M.
Fizik muayenesi: Cilt ve mukozalar soluk, periorbital ödem, skleralar subikterik, sağ kulak zarı, manibrium mallei üzerinde morumsu renk değişikliği
vardı. Burun mukozası frajil, pirülan, nekrotik kurutlar ve yaygın ülsere lezyonlar mevcut idi. Toraks
muayenesi normal bulundu.
Laboratuvar bulguları: Hb: 9.58 g/dL, sedimentasyon: 135 mm/saat, TİT; protein: ++, bol lökosit, bol eritrosit, 2-3 kaba granül, kan biyokimyası; üre: 53 mg/dL, kreatinin: 4.5 mg/dL, c-ANCA:
(+), toraks BT: Perikardiyal efüzyon, bilateral multipl pulmoner nodüler lezyonlar. Paranazal sinüs
tomografisi: Bilateral maksiller sinüzit. Nazal biyopsi: Granülom yapısı, böbrek biyopsisi: “Rapidly”
progresif glomerülonefrit.
Klinik seyir: Ağır anemi, sedim yüksekliği ve bilateral nodüler akciğer infiltrasyonları nedeni ile yatırılan hastanın, tekrarlanan toraks BT ve akciğer grafilerindeki lezyonlarda spontan gerileme görüldü.
Kemik iliği (Kİ) tetkiklerinin normal olması ve sistemik bulgular nedeni ile vaskülit düşünüldü. Hastaya c-ANCA pozitifliğinin yanısıra, nazal ve renal biyopsiler ile WG tanısı koyuldu. Tek gün pulse siklofosfamid intravenöz (IV) 750 mg ve 1 mg/kg/gün
oral prednizon başlandı. Tedaviye rağmen üre ve
kreatinin değerleri artan hasta, hemodiyalize alındı,
3 kez plazmaferez uygulandı. Diyaliz programında
iken 1 ay sonra sepsis nedeni ile eksitus oldu.
Resim 3. Üçüncü olguda sağ gözde propitosis ve her
iki gözde konjunktivit ve iridosiklit.
(+), PA akciğer grafisi ve toraks BT: Sağ apekste kalın duvarlı kaviteli 5 x 6 cm’lik solid kitle lezyon.
Water’s grafi: Kronik maksiller sinüzit. Kemik iliği
aspirasyonu: Normal.
Bronkoskopi: Normal. BAL: Bol nötrofil lökosit
TTAB biyopsisi: Nekrotizan granülomatöz vaskülit,
Böbrek biyopsisi: Fokal nekrotizan glomerülonefrit.
Klinik seyir: Akciğer ve böbrek biyopsileri, c-ANCA
pozitifliği ile WG tanısı konuldu. Hastanede yatarken 39°C ateş oldu. Bilateral kronik otitis media
için trimetoprim-sülfametoksazol aldı ve göz lezyonları için, lokal steroid kullandı. 1 mg/kg/gün
oral prednizon ve tek doz 4 haftada bir 1000 mg
IV siklofosfamid tedavisine 6 ay devam edildi. Dört
ay sonunda remisyon sağlandı. Tedavi siklofosfamid dozu 2-3 ay aralıklarla verilerek 1 yıla tamamlandı. Hasta tedavinin kesilmesinden 3 ay sonra
nüksle başvurdu.
Olgu 3
Olgu 4
Otuz yaşında erkek hasta kulak ağrısı, eklem ağrıları, gözlerde kızarıklık, idrar yaparken yanma yakınmaları ile başvurdu. Bir ay önce kulak ağrısı ile doktora başvurmuştu. Antibiyotik tedavisi ve bilateral
drenaj uygulanmıştı. Onbeş günden beri eklem ağrıları, öksürük ve balgamla kan gelmesi mevcuttu.
Özgeçmişi: Beş paket/yıl sigara. Soygeçmişi: Annesinde DM.
Hematoloji servisinde anemi, sedim yüksekliği nedeni ile araştırılan 67 yaşındaki kadın hasta, öksürük, ses kısıklığı şikayetleri ile çekilen toraks BT’sinde görülen bilateral infiltrasyonlar nedeni ile konsülte edilerek göğüs kliniğine yatırıldı. Yaklaşık üç
yıldır öksürük şikayeti ile araştırılmış, plevral mayi
alınmış, ancak bir neden saptanamamıştı. Özgeçmişinde: Dört yıl önce yapılan toraks BT rehberliğinde TTAB’sinde nötrofilik alveolit saptanmış ve
tüberküloz tedavisi verilmişti.
Fizik muayenesi: Ateş 38.5°C, genel durumu orta, konjunktivalar hiperemik, gözlerde propitosis
mevcuttu (Resim 3). Her iki kulak zarı santral perfore idi. Toraks muayenesi normaldi.
Laboratuvar bulguları: İdrarda protein: (+), idrar
mikroskopisi: Bol eritrosit, granüler silendir, Hb: 13.4
g/dL, BK: 14500/mm3, trombosit: 963.000/mm3,
kan biyokimyası; BUN: 17 mg/dL, kreatinin: 1
mg/dL, romatoid faktör (RF): 112 U/dL, c-ANCA
122
Fizik muayenesi: Cilt ve mukozalar soluk, sağ kulak zarı sklerotik ve mat görünümde, sol kulak zarı
santral perfore. Burunda septum perforasyonu, pirülan ve hemorajik kurutlar mevcut. Larenkste kord
ventrikülü ödemli, akut larenjitis görünümü mevcut. Toraks muayenesi normal, kardiyovasküler sistem muayenesinde, apekste sistolik üfürüm mevcut. Batın: Karaciğer midklaviküler hatta kosta ke-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
Wegener Granülomatozisi: Dört Olgu Sunumu
narını 4 cm geçerek palpabl, dalak kosta kenarında
ele geliyor. El ve ayak parmaklarında çomak parmak var.
Laboratuvar bulguları: İdrarda protein: (+), idrar mikroskopisi: Bol eritrosit, Hb: 8.6 g/dL, sedimentasyon 110 mm/saat, kan biyokimyası; BUN:
48 mg/dL, kreatinin: 3.2 mg/dL, c-ANCA: (+), water’s grafisi: Kronik maksiller sinüzit, PA akciğer grafisi ve toraks BT: Bilateral yamalı infiltrasyon, hiler
lenfadenopatiler, böbrek biyopsisi: Parankimada
fibrozis, nazal biyopsi: Granülom yapısı.
Klinik seyir: Hastanın eski öyküsü, nazal biyopside granülom yapısı ve c-ANCA pozitifliği nedeniyle WG düşünüldü. Oral siklofosfamid ve steroid
başlanan hasta, böbrek biyopsisi sonrası solunum
yetmezliğinden (muhtemelen akciğer embolisi) eksitus oldu.
TARTIŞMA
WG etyolojisi bilinmeyen nekrotizan granülomatöz
bir vaskülittir. İnflamatuvar olaylar, daha çok üst ve
alt trakeobronşiyal ağacın, paranazal sinüslerin ve
nazal kavitenin siliyalı solunum epitelini tutar. Has-
talık 3/100.000 tahmini insidansı ile yaygın değildir. Erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta ve genellikle orta yaş grubunda görülmektedir (1-3). Bizim
olgularımızın yaş ortalaması 44 ± 16 yıl idi.
Üst solunum yolu (ÜSY) hastalığı en yaygın olarak
sinüzit, pirülan veya kanlı akıntı, epistaksis ve otitis
mediadır. Burun kıkırdağı ülserasyon ve perforasyonu, oral ülserler, semer burun deformitesi önemli
bulgulardandır (1-3). Bakteriyel infeksiyon insidansı artmıştır. İşitme kaybı WG’de sıklıkla olur (3). İki
olguda kalıcı, bir olguda ise geçici işitme azlığı bulunuyordu (Tablo 1).
Alt solunum yolu (ASY) semptomları hastaların
%90’ında vardır. Öksürük, dispne, hemoptizi en
önemli semptomlardır. Göğüs ağrısı sık görülen bir
semptom olup plevral efüzyon sebebiyle olabilir
(1-3). Klinik, nonspesifik akciğer hastalığından, hızlı ilerleyen akut solunum sıkıntısı sendromuna
(ARDS) kadar değişir. Plevral efüzyon hastalıkta başlangıç bulgusu olabilir (11). Literatür ile uyumlu
olarak hastaların hepsi, Tablo 1’de görüldüğü gibi,
ÜSY ve ASY’ye ait semptom ve bulgular nedeni ile
doktora başvurmuştu. Akciğer dışı organ tutulumu
Tablo 1. Wegener granülomatozisli olgularımızın klinik özellikleri.
Olgu
Solunum
Diğer
sistemine
klinik
ait bulgular bulgular
Tanı PA akciğer Laboratuvar
süresi grafisi
bulguları
1
(38 K)
Öksürük,
dispne
Artralji,
halsizlik,
DM
1 ay
Bilateral
3 x 4 cm
multipl
nodüler
lezyonlar
Anemi, ESH ↑, Yok
trombositoz,
lökositoz,
sinüzit
2
(42 K)
Epistaksis,
hemoptizi,
nazal
kurut ve
ülserler,
işitme azlığı
Solukluk,
1 yıl
oligüri, kilo
kaybı,
artralji
2 x 3 cm
multipl
nodüler
lezyonlar
Anemi,
azotemi,
perikardiyal
efüzyon,
sinüzit
3
(30 E)
Hemoptizi,
öksürük,
işitme azlığı
Ateş, dizüri, 1 ay
artralji,
gözlerde
kızarıklık,
kilo kaybı
Apekste
5 x 6 cm
kaviteli
soliter
lezyon
4
(67 K)
Öksürük,
balgam,
sept. perfor,
semer burun,
ses kısıklığı,
işitme azlığı
Solukluk,
halsizlik,
oligüri,
noktüri
Bilateral
yamalı
infiltrasyon,
hiler ve
paratrakeal
LAP
4 yıl
Renal
tutulum
Tanı
Tedavi
kriterleri
ve c-ANCA
Hastalık
formu
TTAB, NB
c-ANCA
(-)
Steroid
Sınırlı
Pulse
siklofosfamid +
oral
steroid
Yaygın
Anemi, ESH ↑, Fokal
TTAB,
trombositoz,
nekrotizan BB
lökositoz,
GN
c-ANCA
sinüzit,
(+)
RF (+)
Pulse
siklofosfamid +
oral
steroid
Yaygın
Anemi, ESH ↑, Fibrotik
trombositoz,
böbrek
lökositoz
KBY
sinüzit,
azotemi
Oral
Yaygın
steroid +
oral
siklofosfamid
Difüz
NB ve BB
nekrotizan c-ANCA
GN
(+)
NB,
c-ANCA
(+)
BB: Böbrek biyopsisi, TTAB: Transtorasik akciğer biyopsisi, NB: Nazal biyopsi, LAP: Lenfadenopati, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, GN: Glomerülonefrit, Sept.perfor: Septum perforasyonu, KBY: Kronik böbrek yetmezliği, RF: Romatoid
faktör.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
123
Oymak FS, Doğukan A, Gülmez İ, Demir R, Özesmi M.
olmadığı zaman, solunum yollarına ait problemler,
allerji ve infeksiyona sekonder düşünülebilir (1-3).
WG’li hastaların %90’dan fazlasında akciğer grafisi
ve toraks BT’si anormallikler gösterir. En yaygın bulgu birkaç mm’den 9 cm’ye kadar değişen büyüklükte, multipl bilateral nodüller veya parankimal infiltrasyonlardır. Nodüller kaviteli olabilir. Kaviteler irregüler iç yüzeyli ve kalın duvarlıdır. Soliter nodüller
%40’tan daha az görülür (12,13). Olgularımızda da
multipl nodüler lezyonlar ve kalın duvarlı kaviteli
lezyon mevcuttu (Tablo 1, Resim 1,2).
WG’li hastaların %75’inde hastalığın başlangıcında
veya seyri esnasında glomerülonefrit gelişir (1-3).
Histolojik olarak WG, en çok fokal nekrotizan (FN)
glomerülonefrit, daha az “rapidly” progresif (RP)
(kresentik) glomerülonefrit yapar ve hızla renal yetmezliğe ilerleyebilir (3,13). İkinci olguda RP glomerülonefrit, 3. olguda FN glomerülonefrit, 4. olguda
ise böbrek biyopsisinde fibrozis mevcuttu. İdrar
analizinde hematüri, proteinüri ve kırmızı küre silendirleri görülür (3,14). Böbrek tutulumlu olgularda proteinüri ve hematüri vardı. WG’nin sadece
ÜSY ve ASY tutan sınırlı formu %28 oranında olup
bizim olgularımızdan sadece biri sınırlı formdaydı
(3). Diğer üç olguda ise böbrek tutulumu ile birlikte yaygın hastalık vardı.
Göz hastalığı hastaların yarısında, propitosis, konjunktivit, keratit, episklerit, uveit, retinal arter obstrüksiyonu ve optik nörit şeklinde olabilir (1). Teşhiste en yararlı göz bulgusu propitosistir. İki olgumuzda episklerit, propitosis ve bulanık görme şeklinde
göz tutulumu mevcuttu (Tablo 1, Resim 3).
WG’nin nadir bulguları mononöritis multipleks, inme ve perikardittir (1,3). Bir olguda toraks BT
asemptomatik perikardit tespit edildi. Hastaların
2/3’ünde kas-iskelet sistemine ait semptomlar, artralji ve miyalji, monoartiküler ve deformite bırakmayan poliartiküler artritler olabilir. Eklem bulguları küçük ve büyük eklemlerde simetrik tutulumu,
yalancı pozitif RF sonuçları ile birlikte yanlış romatoid artrit teşhisine neden olabilir (3,14). Üç olguda artralji yakınması mevcutken, üçüncü olguda ise
yalancı (+) olarak RF titresi yüksekti.
Cilt hastalığı, hastalığın başlangıcı ve seyri sırasında
palpabl purpura, ülserler, veziküller, papüller ve
subkütan nodüller şeklinde görülebilir (3,14,15).
Hastalarımızda cilt lezyonuna rastlayamadık.
WG’de ateş ve belirgin kilo kaybı hastalığa eşlik
edebilir. Hastalıkta infeksiyon insidansı da yüksek
olduğundan, ateşi olan olguların sekonder infeksi-
124
yon için değerlendirilmesi gerekir (1-3). Üçüncü olguda belirgin ateş olmasına rağmen, infeksiyon
odağı tespit edilemedi. İki hastamızda ise belirgin
kilo kaybı yanlış olarak malignite ön tanısına yol açmıştı (Tablo 1).
WG’li hastalarda, nonspesifik laboratuvar bulguları,
artmış sedimentasyon hızı, lökositoz, trombositoz
ve normositik normokromik anemidir (1-3). Hastaların hepsinde sedimentasyon hızı 100 mm/saatin
üzerinde idi. Üç olguda anemi mevcutken, iki olguda trombositoz vardı.
Nötrofillerin içindeki spesifik enzimlere karşı IgG
yapısındaki antikorların birikmesinin saptanması
(antinötrofil sitoplazmik antikorlar) (ANCA) hastalığın vaskülitik komponentinde rol oynayabilir. İki
tipte gözlenen ANCA’dan p-ANCA, miyeloperoksidaz için spesifik olup perinükleer boyanma gösterirken, c-ANCA proteinaz-3 için spesifiktir ve indirekt immünfloresan ile sitoplazmik boyanma gösterir (5,6). Yaygın hastalıkta, hastaların %90’ından
fazlasında, sınırlı hastalıkta ise %75’inde c-ANCA
titreleri pozitif olur (5-8). Yaygın hastalıklı 3 olguda
c-ANCA titreleri pozitif, sınırlı hastalıklı olguda ise
negatifti.
Kesin tanı için; idrar bulguları, akciğerde nodüller
veya infiltrasyonlar, yüksek sedimentasyon hızı,
açıklanamayan anemi ve c-ANCA pozitifliği ile birlikte, tutulan organların biyopsisinin yapılması gerekebilir. ÜSY lezyonları en kolay erişilebilir lezyonlardır ve 5 mm’den daha büyük yapılan nazal biyopsiler %50’den fazla teşhis sağlayabilir. Bronkoskopi ile
endobronşiyal akciğer biyopsisi, TTAB, BT rehberliğinde TTAB ve açık akciğer biyopsisi tanı için kullanılabilir (3,9-11). Akciğer biyopsisi yapılamayan iki
olguda c-ANCA pozitifliği ile birlikte nazal mukoza
biyopsileri WG tanısını sağladı. İki olguda BT rehberliğinde transtorasik biyopsi ile tanı konuldu.
WG tanısı hastaların yarısında semptomların başlangıcından itibaren üç ay içinde koyulur. Üçte bir
olguda ise, yetersiz izlem, renal ve pulmoner bulguların azlığı, hastalığın masum gidişi ve c-ANCA negatifliği ile birlikte geç tanı konulmaktadır (3). İki
olgumuzda tanı bir ve dört yıl gecikme ile koyulmuştu. Amerikan Romatoloji Topluluğu hastalığın
tanısında bazı kriterler belirlemiştir (8). Bunlar: İdrar tetkikinde eritrosit kümeleri veya büyük büyütme alanında 5’ten fazla eritrosit olması, anormal
akciğer grafisi, oral ülserler veya nazal akıntının olması, biyopside granülomatöz inflamasyonun gösterilmesidir.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
Wegener Granülomatozisi: Dört Olgu Sunumu
Fauci ve arkadaşları “National Institutes of Health
(NIH)”de yaptıkları çalışmalarda, oral 1 mg/kg/gün
prednizon ve 2 mg/kg/gün siklofosfamid kombinasyon tedavisinin WG’de %90 oranında remisyon
sağladığını göstermişlerdir (2). Hoffman ve arkadaşları ise bu tedavi ile yüksek remisyona rağmen,
takipte ilaçlara bağlı sık yan etkiler nedeni ile alternatif olarak IV pulse siklofosfamid ve oral steroid tedavisini uyguladılar (3,16). Günümüzde pulse siklofosfamid tedavisinin oral tedavi kadar etkin olduğunu savunanlar bulunmasına rağmen, nüks fazla
görüldüğünden halen standard NIH protokolü tavsiye edilmektedir (17,18). Biz yaygın hastalıklı iki
olguda dört haftada bir 0.7 g/m2 tek doz IV pulse
siklofosfamid ve 1 mg/kg/gün oral prednizolon tedavisini uyguladık. Üçüncü olguda bu tedavi ile
dört ayın sonunda remisyon sağlanırken, ikinci olguda böbrek fonksiyonlarının bozulması ve beyaz
küresinin düşmesi üzerine tedaviye devam edilemedi. Sınırlı hastalıkta sadece oral steroid tedavisi
yeterli olabilir. Hoffman ve arkadaşları, sınırlı hastalıkta sadece steroid tedavisi ile nüks ve mortalitenin
daha yüksek olduğunu bildirmiştir (3). Sınırlı hastalıklı olgu sekiz ay steroid tedavisi sonrası, nüksle
başvurdu. Hastalığın sistemik vaskülit görülmeyen
formunda trimetoprim-sülfametoksazol tedavisinin
yararlı olduğu bildirilmiştir (15). İki olguda başlangıçta trimetoprim-sülfametoksazol vermemize rağmen, netice sağlayamadık.
Sonuç olarak, iyileşmeyen sinüzit, otitis media
problemleri ve akciğerlerde infiltratif veya nodüler
lezyonları, idrar bulguları olan hastalarda WG ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Erken tanı ve tedavi prognozda çok önemli olduğundan, tanı için invaziv girişimlerden kaçınılmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Cordier JF, Valeyre D, Guillevin L et al. Pulmonary Wegener’s granulomatosis: A clinical and imaging study of 77
cases. Chest 1990;97:906-12.
2. Fauci AS, Haynes BF, Katz P et al. Wegener’s granulomatosis: Prospective clinical and therapeutic experience
with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983;98:
76-85.
3. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY et al. Wegener granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann Intern Med
1992;116:488-98.
4. Altuğ E, Hasanoğlu C, Umut S. c-ANCA ile tanı konan bir
Wegener granulomatozis olgusu. Solunum Hastalıkları
1997;8:311-8.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 120-125
5. Rao JK, Weinberger M, Oddone EZ et al. The role of antineutrophil cytoplasmic antibody (c-ANCA) testing in
the diagnosis of WG. Ann Intern Med 1995;123:925-32.
6. Jennette JC, Falk RJ. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies and associated diseases: A review. Am J Kidney
Dis 1990;15:517-29.
7. Duna GF, Galperin C, Hoff GS. Wegener’s granulomatosis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:949-86.
8. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Wegener’s Granulomatosis. Arthritis Rheum
1990;33:1101-7.
9. Travis WD, Hoffman GS, Leavitt RY et al. Surgical pathology of the lung in Wegener’s granulomatosis. Am J Pathol 1991;15:315-33.
10. Mark EJ, Matsubara O, Tan-Liu NS et al. The pulmonary
biopsy in the early diagnosis of Wegener’s (pathergic)
granulomatosis. Hum Pathol 1988;19:1065-71.
11. Fırat H, Aydemir S, Köktürk O ve ark. Plevral efüzyonla
seyreden bir Wegener granülomatozis olgusu. Solunum
Hastalıkları 1996;7:243-9.
12. Aberle DR, Gamsu G, Lynch D. Thoracic manifestations
of Wegener’s granulomatosis; diagnosis and course. Radiology 1990;174:703-9.
13. Papiris SA, Manoussakis MN, Drasos AA et al. Imaging of
thoracic Wegener’s granulomatosis: The computed tomographic appearance. Am J Med 1992;93:529-36.
14. de Remee RA. Pulmonary vasculitis. In: Fishman AP, Elias
JA, Fishman JA, Grippi MA, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw-Hill, International edition, 1998;1357-75.
15. Canbakan B, Demirkaya M, Yüksel C ve ark. Wegener
granülomatozisi (Vaka takdimi). Solunum Hastalıkları
1997;8:115-21.
16. Hoffman GS, Leavitt RY, Fleisher TA et al. Treatment of
Wegener’s granulomatosis with intermittant high-dose
intravenous cyclophosphamide. Am J Med 1990;89:
403-10.
17. Langford CA, Hoffman GS. Rare diseases -3 Wegener’s
granulomatosis. Thorax 1999;54:629-37.
18. Guillevin L, Cordier JF, Lhote F et al. A prospective, multicenter, randomized trial comparing steroids and pulse
cyclophosphamide versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of generalized Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1997;40:2187-98.
Yazışma Adresi
F. Sema OYMAK
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
38039, KAYSERİ
e-mail: [email protected].
125