Aşı durumu konusunda doktor belgesi

Aşı durumu konusunda doktor belgesi
(İlgili kurumda kalacaktır)
Çocuğun soyadı, adı:
Adresi:
Doğum tarihi:
STIKO Dairesinin güncel tavsiyelerine göre aşağıdaki aşılar yapılmıştır
(lütfen işaretleyiniz):
Aşılar
Tetanoz
Difteri
Boğmaca
Hib
Hepatit B
Poliomyelit
Pnömokok
Meningokok
Kızamık
Kabakulak
Kızamıkçık
Su çiçeği
Son aşı tarihi
Gün/Ay/Yıl
Yaşına göre
bütün aşıları
yapılmıştır
Bütün aşıları
yapılmamıştır
(yapılan aşı sayısı)
Aşılı
değildir
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
Bir sonraki aşı tarihi: ____________ Yapılacak aşı: ___________________
Notlar:
Hamburg Hekimin kaşesi ve imzası
Institut für Hygiene und Umwelt, Zentrum für Impfmedizin und Infektionsepidemiologie, Beltgens Garten 2, 20537 Hamburg
(Hijyen ve Çevre Enstitüsü, Sağlık ve Tüketiciyi Koruma Dairesi, Beltgens Garten 2, 20537 Hamburg)
Sayın anne-babalar,
Sistemli yapılan aşılanma, bireyi ve toplumu tehlikeli bulaşıcı
hastalıklara yakalanmaktan ve bunlardan doğabilecek
komplikasyonlardan korur. Çocuk yuvaları ve diğer kamu kuruluşlarına
giden çocukların hangi hastalıklara karşı aşılandığına dair resmi ve geniş
kapsamlı belgelere sahip olmak çok önemlidir; böylece bir hastalık
durumunda daha aşılanmamış çocukları korumak için hemen ve etkili
önlemler alınması mümkün olur.
Hamburg´ta Çocuk Bakımı Kanunu 27.04.2004 tarihinde Hamburg
Eyalet Meclisi tarafından kabul edilmiştir. Bu kanunun 4. maddesi şunu
öngörür: “… Velilerin, çocuğun yaşına ve sıhhi durumuna uygun aşıların
yapıldığını kurumlara ispatlamaları veya belli aşıların yapılmasına izin
vermeyeceklerse bunu bilhassa bildirmeleri gereklidir.” Çocuğun aşı
durumunu ispatlamak için aşı karnesinin fotokopisini veya bir doktor
belgesini çocuğun gittiği yuvaya vermesi yeterlidir. Kur tedavisine
başlamadan, çocuk, gençlik veya sınıf gezilerine çıkmadan önce de anne
babaların çocuklarının aşı durumunu belgelemesi istenmektedir.
Aşı durumunu belgelenmesi için bu sayfanın arkasındaki form kâğıdını
kullanabilirsiniz. Hekiminizin tasdik edeceği bu belge normalde ücrete
tabidir.
Belgeyi dolduran çocuk doktoru böylece çocuğun aşı durumunu kontrol
ederek daha eksik kalan aşıları – anne-babanın rızasıyla – yapabilir.
Çocuk doktorları, anne babanın rızasıyla çocuğun sıhhi durumu,
alerjik veya kronik hastalıkları (örneğin, bronşiyal astım veya şeker
hastalığında düzenli ilaçlar alması) konusunda önemli bilgileri de
çocuğun gittiği yuvaya iletebilirler.
5
Aşılanacak kişi son iki hafta içinde ameliyat oldu mu? Son üç ay içinde immunglobolin
verildi mi, veya kan nakli yapıldı mı?
rEvet r Hayır
6
Aşılanacak kişiye son dört hafta içinde aşı yapıldı mı?
rEvet r Hayır
Evetse, hangi?
.................................................................................................................................
7
Gençler için: Hamilelik durumu var mı?
rEvet r Hayır
8
Gelecek dört hafta içinde planlanan bir ameliyat var mı?
rEvet r Hayır
A ş ı y a p ı l a c a ğ ı g ü n l ü t f e n a ş ı k a r n e s i n i b e r a berinizde getiriniz!
rAşıyı yapacak doktora soracak başka bir sorum yok
rÇocuğuma Hamburg Aşı Takviminde verilen tavsiyelere göre aşağıda yazılı aşılar
yapılsın:
r Difteri ve Tetanoz (kazıklı humma)
r Boğmaca (pertusis)
r Hib bakterisi menenjiti
r Hepatit B
r Çocuk felci (poliomyelit)
r Pnömokok
r Meningokok
r Kızamık/Kabakulak/Kızamıkçık
r Suçiçeği (Varisel)
r HPV
rÇocuğuma kendi çocuk doktorum tarafından aşı yaptıracağım.
rÇocuğuma aşı yapılmasını istemiyorum. Bu yüzden meydana gelebilecek
zararlar konusunda bana bilgi verildi.
Notlar:..........................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Hamburg
....... /...... /............
.................................................................................................................................
Velinin veya
(16 yaşından itibaren) aşılanacak kişinin imzası
Bebeklere, çocuklara ve gençlere
aşı yapılması için rıza beyanı
Çocuğun Soyadı, adı
.........................................................................................................................................
Adresi
.........................................................................................................................................
Doğum tarihi
....../....../............
“Hamburg´ta Koruyucu Aşılar (2011)” broşürünü okudum ve koruyucu aşıların önemi,
aşılamaya engel olabilecek durumlar, aşıdan sonra davranma, istenmeyen muhtemel aşı tepkileri
ve aşıyla bağlantılı komplikasyonlar hakkında bilgi edindim. Her aşıyla ilgili bütün sorularımı
aşıyı yapacak doktora yöneltebileceğimi ve şahsi konuşmada ondan açıklayıcı bilgiler
alabileceğimi biliyorum.
Aşağıdaki soruları lütfen aşıdan önce cevaplayınız ve bu rıza beyanını aşı karnesiyle birlikte aşı
yapılacağı zaman getiriniz:
1
Aşılanacak kişinin sıhhati şimdi iyi mi?
r Evet
r Hayır
Hayırsa, hangi hastalığı vardır?
..........................................................................................................................................
2
Aşılanacak kişi halen ilaç kullanıyor mu?
r Evet
r Hayır
Evetse, hangi ilaç?
..........................................................................................................................................
3
Aşılanacak kişinin alerjisi var mı veya aşıdan sonra alerjik belirtiler, yüksek ateş veya
herhangi başka bir olağanüstü tepki görüldü mü?
r Evet
r Hayır
Evetse, hangi tepkiler?
..........................................................................................................................................
(alerji karnesi/belgesi varsa aşı yapılacağı zaman yanınızda getiriniz!)
4
Aşılanacak kişinin bağışıklık sistemi (doğuştan, sonradan olan veya ilaçtan dolayı)
zayıf mı?
r Evet
r Hayır
Lütfen çeviriniz!