Türkiye`de diyaliz hizmetleri sunumu için yenilikçi geri ödeme

Türkiye’de diyaliz hizmetleri
sunumu için yenilikçi geri
ödeme modeli
İçindekiler
1. Yönetici Özeti
4
2. Kronik böbrek yetmezliğine küresel bakış
8
2.1. Giriş
2.2. Renal hastalıklar ve tedavileri
10
2.2.1. Kronik böbrek yetmezliği nedir?
10
2.2.2. Renal replasman tedavileri
12
2.2.3. Gidişat
17
2.3. Son Dönem Böbrek Yetmezliği'nin güncel durumu
18
2.3.1. Küresel bakış
18
2.3.2. Türkiye'de SDBY durumu
20
2.3.3. Türkiye'de diyaliz hizmeti sunumu
24
2.3.4. Gidişat
27
3. Diyaliz geri ödeme modelleri
28
3.1. Giriş
29
3.2. Fiyatlandırma modelleri
31
3.2.1. Hizmet karşılığı ücret planı
32
3.2.2. Paket ödeme planı
32
3.2.3. Kişi başına düşen ödeme planı
33
3.3. Verimlilik bazlı planlar
2
9
34
3.3.1. Diyaliz yöntemi planı
35
3.3.2. Klinik sonuçları planı
42
3.3.3. Hasta özellikleri planı
49
4. Türkiye'de potansiyel yeni diyaliz geri
ödeme modeli
52
4.1. Türkiye'deki mevcut geri ödeme modeli
53
4.2. T
ürkiye'de potansiyel yeni diyaliz geri
ödeme modeli
55
4.2.1. Yeni bir geri ödeme modeli için gerekenler
55
4.2.2. Diyaliz modalitesi düzenlemesi
56
4.2.3. Klinik sonuçların düzenlemesi
58
4.2.4. Hasta karakteristikleri düzenlemesi
60
4.2.5. Üç düzenleme planının kombinasyonu
61
4.3. Kalitenin kontrolü ve izlenmesi
62
4.4. P
otansiyel yeni diyaliz geri ödeme modelinin
uygulamaya konması
65
4.5. V
erimlilik bazlı planı içeren bir geri ödeme
modelinin etkisi
66
5. Sonuç ve öneriler
68
6. Bibliyografya
72
3
1.Yönetici özeti
4
Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) böbrek
fonksiyonlarının geri döndürülemez
biçimde gitgide yok olmasıdır. Hastalık
baş gösterdiğinde, böbrekler kandaki
atıkları temizleme, idrarı yoğunlaştırma
ve bazı temel bileşenleri tutma işlevlerini
yitirirler; hastalarda anemi, yorgunluk,
halsizlik, huzursuz bacak sendromu, göğüs
ağrısı, nefes darlığı, yüksek tansiyon, uyku
bozuklukları ve kemik hastalığı bulguları
ortaya çıkmaya başlar. KBY'nin ileri
dönemine ise Son Dönem Böbrek Yetmezliği
(SDBY) adı verilir; hastalar böbrek
fonksiyonlarının tamamını veya tamamına
yakınını yitirir, yaşayabilmek için Renal
Replasman Tedavisi (RRT)'ne gereksinim
duyar.
Bugün hala böbrek nakli, daha uzun hasta
sağ kalımı sağladığı ve hastaların günlük
yaşamını daha az kısıtladığı için SDBY
tedavisinde en çok tercih edilen yöntem
olmaya devam ediyor. Ancak, böbrek
hastalarının sadece bir kısmı nakilden
yararlanabildiği için Türk SDBY hastalarının
çoğunun gördüğü renal replasman tedavisi
diyalizdir.
Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon
Registry verilerine göre, Türkiye'de 2011
yılında 64,877 hasta renal replasman
tedavisi görmekteydi. 2001 ile 2011
arasında SDBY'nin prevalansı bir milyonda
353'ten 868'a çıktı ki, bu da yıllık %9'luk
bir artışa tekabül etmekte. Türkiye'deki
SDBY vaka sayısı milyonda 238 ile 2011'de
Avrupa ülkelerine kıyasla en yüksek, dünya
genelinde ise en fazlalar arasında.
KBY, ekonomi ve sağlık alanındaki
etkilerinden ötürü Türkiye'de sağlık
makamları için önemi gittikçe artan
bir meseledir. SDBY vakalarındaki ve
komorbiditedeki artışla birlikte tedavi
giderlerinin de yüksek oluşu, hasta
yönetimini daha karmaşık bir hale getiriyor.
2011'de Türkiye'de RRT gören hastaların
%82'si hemodiyalize, %7'si periton diyalizine
giriyordu, nakil ile hayatını sürdüren
hastalar ise kalan %11'i oluşturuyordu.
Buna ek olarak, hemodiyalizle tedavi edilen
hastaların sayısı yıllar içinde artmakta,
periton diyalizi kullanımı ise azalmaktadır.
Türkiye'de diyaliz sektörünün bazı
sıkıntılar yaşadığı iyi bilinmektedir; özel
diyaliz merkezleri mali durumlarının
kritik oluşundan şikayet ederek iflasa
sürüklendiklerini belirtirken, hasta
dernekleri daha iyi kalitede hizmet
beklediklerini, tıp dernekleri ise şu anki
hizmet koşulları hakkında kaygılı olduklarını
belirtmekteler.
5
1. Yönetici özeti
Türkiye, kısıtlı kaynaklarla da olsa, sektörün
sürdürülebilirliğini sağlamaya çalışmaktadır.
Türkiye, birçok başka ülke gibi, diyaliz
hizmetlerinin fonlanması için bir geri ödeme
modeli kurdu. Geri ödeme ile kastedilen, bir
servis sağlayıcının verdiği bazı hizmetler
karşılığında aldığı finansal bedeldir. Geri
ödeme modelleri sağlık sisteminde rekabeti
teşvik etmekte ve verimliliği arttırmaktadır.
Dünya genelinde geri ödeme politikalarının
sürekli olarak evrim geçirmesi, bütün
hükümetlerin maliyet kontrolü ile sosyoekonomik durum gözetmeksizin tüm
hastalara yüksek kalitede hizmet sunma
arasındaki ideal dengeyi kurmakta
zorlandıklarına işaret ediyor.
Geri ödeme modelleri birbirini tamamlayan
iki plan ile yapılandırılabilir:
• Fiyatlandırma planları: Bu planlar tarifeyi
hesaplamak için sağlanacak hizmet
sayısını (ilaç, diyaliz tedavisi, ulaşım,
teşhis, damar yolu vs.) ve vakayı (tedavi
başına, hasta başına veya kişi başına)
temel alan geri ödeme oranını belirler.
• Verimlilik bazlı planlar (performans
karşılığı ödeme): Bu planlar geri ödeme
oranını verimliliği ve sağlanan hizmetin
kalitesini göz önünde bulundurarak
ayarlarlar.
Planların hizmet karşılığı ücret gibi basit
olanlarından daha karmaşık olanlara doğru
evrimi, hasta yönetimi modelinde değişime
6
ek olarak risklerin tayininde, teşviklerde ve
sorumluluklarda da bir değişime işaret eder.
Bu geçiş bazen performansın tam olarak
yerine getirilmesini sağlayan verimlilik bazlı
planların ve süreç göstergelerinin birlikte
uygulamaya sokulmasıyla ilgilidir.
Verimlilik bazlı bir planın hedefi geri ödeme
oranının tabanını kalite parametrelerine
göre ayarlamaktır. Bunun sonucu olarak
bu modeller en iyi tıbbi uygulamaların
geliştirilmesini ve kaynakların daha rasyonel
kullanımını teşvik eder. Bu verimlilik bazlı
planlar üç genel düzenlemeyi temel alır:
• Diyaliz modalitesi: Diyaliz sağlayıcılarını
kaynakların daha rasyonel kullanmaya
ve sağlık sistemi açısından tasarrufu
sağlayacak, maliyet bakımından çok
daha verimli diyaliz teknolojilerini ve
modalitelerini kullanmaya teşvik eder.
• Klinik sonuçları: Sağlık otoritelerince
önceden belirlenmiş kalite standartlarına
göre iyi kalitede hizmet sağlayan
merkezleri ödüllendirir. Bu ayarlamaların
amacı hasta takibini ve bakımını
iyileştirmeye teşvik etmektir.
• Hasta karakteristikleri: Diyaliz
sağlayıcılarını, masraflarının artmasına
sebep olan hastanın durumunun zorluk
seviyesine göre prim ile ödüllendirir. Bu
ayarlamaların amacı tedaviye erişimde
eşitlik sağlamaktır.
Türkiye'deki geri ödeme modeli şu an
oldukça ileri bir düzeyde. Hizmet sağlayıcılar
verdikleri toplam diyaliz seansı sayısına göre
geri ödeme alıyor. Diyaliz sağlayıcılarına
geri ödeme oranı diyaliz seansları (tek
kullanımlık malzeme, doktor ve hemşire),
teşhis amaçlı tahliller ve heparini içeriyor.
Dahil olmayanlar ise başta eritropoetin
olmak üzere ilaçlar, damar yolu erişimi
veya hasta ulaşımı gibi diğer tıbbi hizmet ve
ürünlerdir.
Üç düzenlemeyi bir araya getiren verimlilik
bazlı plana dayalı bir geri ödeme modeli
Türkiye'nin yararına olacaktır ve bir geri
ödeme modelinin tüm ön koşullarına cevap
verecektir.
Bu raporda tasvir edilen geri ödeme modeli,
yüksek kalitede hizmet veren etkin diyaliz
sağlayıcılarını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
Bu yüzden iyi kalitede hizmet sağlayan
merkezler ödüllendirilirken, düşük kalitede
hizmet veren yetersiz merkezler ise daha
yüksek ödeme alabilmek adına çalışma
biçimlerini değiştirmek ve daha iyi hizmet
sağlamak mecburiyetinde kalacaklardır.
Diğer bir yandan da, daha verimli tekniklerin
kullanımı ve hastaların daha iyi takibi
sayesinde komplikasyonlar azalacak, bu
da hastalığın doğrudan maliyeti (hastane
ve ilaç giderleri) üzerinde olduğu kadar
hastaların sağlık durumu ve yaşam kaliteleri
üzerinde de olumlu bir etki yaratacaktır.
Neticede, yüksek kalite için merkezlere
verilecek ikramiyeler toplam maliyetten
yapılan tasarruftan karşılanacak; bu da
sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini önemli
ölçüde iyileştirecektir.
Bu üç plan, gerek hasta gerekse sağlık
sistemi üzerinde yaratacağı etkinin
yanı sıra uygulanırlığının karmaşıklığına
bağlı olarak da farklı evreler halinde
uygulanabilir. Dolayısıyla, önce diyaliz
modalitesi, ardından klinik sonuçları ve son
olarak da hasta nitelikleri düzenlemeleri
uygulamalıdır.
Burada nihai amaç, hastalar, hizmet
sağlayıcılar ve sağlık makamları için
kısa, orta ve uzun vadede getirileri olan,
sürdürülebilir bir sistemi garanti etmektir.
Merkezlerin değerlendirilmesini güvenilir
bir biçimde yapabilmek adına diyaliz
merkezlerinin sağladıkları hizmetin
kalitesi ve verimiyle ilgili gönderecekleri
verileri analiz etmek, denetlemek ve
kontrolünü yapmakla yükümlü olacak bir
Diyaliz Servisleri Değerlendirme Ajansı
kurulmalıdır.
Bu rapor Türkiye'nin özgünlük, ihtiyaç ve
zorluklarını da hesaba katan yenilikçi bir
diyaliz geri ödeme modeli sunma amacını
taşımaktadır. Uygulanmasının Türkiye'de
diyaliz koşullarının verimliliğini arttırması
ve ülkeyi dünya genelinde önde gelen bir
konuma getirmesi beklenmektedir.
7
2.Kronik böbrek yetmezliğine
küresel bakış
8
2.1. Giriş
Kronik böbrek yetmezliği (KBY),
nüfusun yaş ortalamasının yükselmesi,
artan yaşam süreleri ve çoğu vakada
hastalığın geç teşhisi sebeplerinden ötürü
kamu sağlığı makamları için önemi gün
geçtikçe artan bir konudur. Bu etkenler,
daha karmaşık yapıda ve maliyetli SDBY
hastaları olmasına yol açan komorbidite
vakalarındaki korkutucu derecedeki artışa
sebep olmaktadır. Güncel tahminlere göre
dünya nüfusunun %5 ila %7'si herhangi bir
safhadaki KBY'den mustariptir. Ancak ülke
veya bölgeler arasında kayda değer bir
farklılık yoktur.
KBY'nin en ciddi klinik belirtisi Son Dönem
Böbrek Yetmezliği (SDBY)'dir, bu da
böbrek fonksiyonlarının tamamının ya da
tamamına yakınının kaybı demektir.
SBDY renal replasman tedavisi (RRT)
gerektirir. İki ana RRT yöntemi vardır:
kanı fazla su ve atıklardan arındıran
yapay bir işlem olan diyaliz ve renal
transplantasyon.
Günümüzde, Türkiye’de diyaliz sektörü
ciddi bir sıkıntı içindedir. Bir yandan,
Health Systems in Transition'daki Türkiye
değerlendirmesine göre, küresel ekonomik
krizin Türkiye'ye etkisi hatırı sayılır ölçüde
olmuştur ve ülkelerin sağlık harcamalarını
frenlemeye çalıştıkları bir dönemde,
kaynakların sınırlanması kaçınılmazdır.
Diğer yandan ise Türkiye'de SDBY
prevalansı son on yılda kayda değer
ölçüde artmıştır. Bu hastaların RRT
giderlerinin yüksek oluşunun yanı sıra,
komorbidite sayısı orta ölçekli bir tempoda
da olsa sürekli arttığı için, hasta yönetimi
de daha karmaşık ve masraflı olmaktadır.
Bu durum, Türkiye'yi sağlık kaynaklarının
daha verimli yönetilmesi için bir değişime;
rekabetin daha çok yer aldığı bir ortam
yaratmaya ve sürdürülebilirlik meselelerini
ele almaya teşvik etmekte.
Her iki tedavi yöntemi de sağlık sistemi
üzerinde büyük bir ekonomik yük
oluşturur. Avrupa Birliği'nde hasta başına
diyaliz gideri, ülkeye bağlı olarak senelik
35.000 ile 85.000 ABD Doları arasında
değişebilen bir meblağa tekabül ediyor.
2011'de AB'nde toplam senelik diyaliz
tutarının 16 milyon ABD Doları'nı aştığı
tahmin ediliyor.
9
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
2.2. Renal hastalıklar ve tedavileri
KBY'nin teşhisi
yorgunluk, anoreksi, kilo
kaybı, kaşıntı, bulantı
ve hipertansiyon gibi
nonspesifik belirtilerin
bir arada bulunmasıyla
konabilir.
2.2.1. Kronik Böbrek
Yetmezliği Nedir?
Kronik Böbrek Yetmezliği, böbrek
fonksiyonlarının geri çevrilemez biçimde
gitgide yok olmasıdır. Bunun sonucu
olarak, böbrekler kanı atıklardan
temizleme, idrarı yoğunlaştırma ve
kandaki birtakım temel bileşenleri tutma
işlevlerini yitirirler.
Klinik ve tanısal tablo
Öncelikle, KBY'nin kendine özgü belirtileri
olmadığından, sadece genel bir halsizlik
ve iştahsızlığa sebep olan, kandaki yüksek
kreatinin seviyesi ile tespit edilebilir.
KBY teşhisi genellikle risk grubundaki
(ör: yüksek tansiyon, diyabet ve ailede
KBY hastası bulunması) insanlarda veya
kardiyovasküler rahatsızlık ya da anemi
gibi komplikasyonlar olduğunda konur.
10
KBY'nin erken evrelerinde, klinik ve
laboratuar işaretleri yoktur veya çok
azdır. KBY tanısı yorgunluk, anoreksi, kilo
kaybı, kaşıntı, bulantı ve yüksek tansiyon
benzeri hastalığa özgü olmayan bir
takım belirtilerin bir arada bulunmasına
dayanarak yapılabilir. Böbrek fonksiyonları
azaldıkça, hasta kan basıncının
yükselmesi, letarji, genel bir hastalık hali,
renal anemi ve kemik hastalığı gibi önemli
ölçüde klinik değişimler yaşar.
KBY hastaları sıklıkla hızlanmış damar
sertleşmesinden mustarip olur ve
kardiyovasküler hastalık geçirme
olasılıkları artar.
Şundan da bahsetmek gerekir ki, KBY
hastalarının çoğu önceden de renal
hastalıklar veya bunun altında yatan başka
hastalıklar geçirmiştir. Buna karşıt, KBY
yaşayan hastaların küçük bir bölümünde
ise etiyoloji bilinmez veya bazen geriye
dönük tanımlanır.
Kronik böbrek yetmezliği aşamaları
Hastalığın safhaları
KBY, şiddetine göre beş safhaya ayrılır.
Bu safhalar böbrek fonksiyonlarının
seviyesine göre belirlenir ve glomerüler
filtrasyon hızı (GFR) ile ölçülür.
Harekete geçilmediği takdirde renal
hastaların kronik safhaya ilerlemeleri
önlenemez. Bu ilerlemenin ne kadar
zamanda gerçekleşeceği böbrek hasarının
altında yatan nedene ve tedavisine bağlı
olarak hastadan hastaya değişir ve birkaç
ay ya da yıllardan söz edilebilir.
Aşama
1
2
Hastalığın evrimi doğrultusunda böbrek
fonksiyonu gitgide azalır. İlk iki safhada
hasta genellikle spesifik belirtiler
göstermez ve hastalığın takibi tansiyon
kontrolü ve eğer mümkünse asıl hastalığın
tedavisi ile yapılır.
Üçüncü safhadaki hastalar renal yetmezlik
komplikasyonlarına (ör. anemi ve mineral
metabolizma bozuklukları) bağlı klinik
belirtiler gösterebilir.
Dördüncü safhadaki hastalar klinik ve
laboratuar bulgularında doğrudan renal
disfonksiyona bağlı anomaliler gösterir.
Bu safhada ileride yapılacak RRT için
hazırlığa başlamak gerekir.
Eğer hasta nihayetinde SDBY safhasına
ilerlerse, hipertansiyon, anemi, yorgunluk
ve renal kemik hastalığı gibi belirtiler
görülür. Bu safhada diyaliz veya organ
nakli gibi bir RRT gereklidir. Bazı hastalar
kronik renal yetmezliğin son safhasında
olmamalarına rağmen yaşam kalitelerini
yükseltmek adına böbrek nakli yapılmasını
seçerler.
3
4
5
Tanım
Normal
veya artmış
filtrasyonla çok
hafif böbrek
hasarı
Böbrek
fonksiyonunda
hafif azalma
Böbrek
fonksiyonunda
orta derecede
azalma
Böbrek
fonksiyonlarında
ağır derecede
azalma
Böbrek
yetmezliği
Belirtiler
• Normal GFR, 90 mL/
min/1.73 m2
• İdrar analizinde ve/veya
radyolojik incelemelerde
anormallikler
• GFR’nin 60 ile 89 mL/
min/1.73 m2 arasındaki
değerlere gerilemesi
• İdrar analizinde ve/veya
radyolojik incelemelerde
anormallikler
• GFR’nin 30 ile 59 mL/
min/1.73 m2 arasındaki
değerlere gerilemesi
• Böbrek yetmezliği
komplikasyonlarına
bağlı klinik semptomlar
(örn: anemi ve mineral
metabolizma bozuklukları)
• GFR’nin ciddi bir biçimde
15 ile 29 mL/min/1.73 m2
arasındaki değerlere
gerilemesi
• Hastaların böbrek
yetersizliğine bağlı kayda
değer klinik ve laboratuar
anormallikleri göstermesi
• GFR’nin ağır bir biçimde 15
mL/min/1.73 m2’nin altına
gerilemesi
• Hipertansiyon, anemi,
yorgunluk, renal kemik
hastalığı vb
Tedavi
• Diyabet ve hipertansiyon gibi
kronik böbrek yetmezliğinin
altında yatan sebebin teşis ve
tedavisi
• Komorbiditelerin tedavisi,
kardiyovasküler komplikasyonların
riskini azaltmak ve ilerlemesini
yavaşlatmak için müdahaleler
• Hastalığın ilerleyişinin
değerlendirilmesi ve önlenmesi
• Kronik böbrek yetmezliğinin
sebep olduğu komplikasyonların
değerlendirilip tedavi edilmesi
• Hastanın diyaliz veya böbrek nakli
gibi bir renal replasman tedavisine
hazırlanması
• Renal replasman tedavisi
(diyaliz veya transplant
Kaynak: Uluslararası Nefroloji Derneği, Mezzano A, Sergio y AROS E, Claudio (2005)
11
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Renal Replasman
Tedavileri (RRT)
SDBY'de üç ana renal replasman tedavisi
vardır: hemodiyaliz, periton diyalizi
ve böbrek nakli. 2011'de Türk SDBY
hastalarının %82'si hemodiyalize, %7'si
periton diyalizine girerken, geriye kalan
%11'lik kısmı nakil yapılan hastalar
oluşturuyordu.
Diyaliz
Diyaliz, kanın yapay olarak filtrelenmesi
işlemidir. İşlem sırasında kan, böbreklerin
artık süzmeyi başaramadığı zehirli
maddelerden arındırılır. Diyaliz tedavileri
iki tip olarak sınıflandırılır: hemodiyaliz ve
periton diyalizi.
PD SDBY'nin ilk yıllarında oldukça başarılı
bir renal replasman tedavisi olmasına
rağmen, PD gören hastalar, kalan renal
Renal Replasman Tedavileri (RRT)
Yüksek akışlı hemodiyaliz (HFD)
Düşük akışlı hemodiyaliz (LFD)
Konvektif tedaviler
Hemodiyaliz
(HD)
Diyaliz
Renal Replasman Tedavileri
Biyofiltrasyon
Reinfüzyon
(<15 litre)
Asetatsız biyofiltrasyon
Reinfüzyon
(<15 litre)
On-line hemodiyafiltrasyon
Hemodiyafiltrasyon
reinfüzyonu (HFR)
Hemodiyafiltrasyon
Otomatik periton diyalizi
Periton
diyalizi (PD)
Sürekli ayaktan periton diyalizi
İntermitten periton diyalizi
Böbrek nakli
Kaynak: Uluslararası Nefroloji Derneği, 2010
12
fonksiyonlarının kaybı ve/veya peritonal
geçirgenlikte değişimler sebebiyle birkaç
yıl sonra HD'e geçiş yapmak durumunda
kalabilirler.
Hemodiyaliz ise daha uzun ömürlüdür ve
yalnızca damar girişi ile sınırlıdır.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz, kanın vücuttan alınıp çok
sayıda yarı geçirgen çok ince kılcal
damarla kaplı bir membrandan geçirilerek
filtre edilmesiyle gerçekleştirilen bir RRT
şeklidir. Kan bu porların içinden dolaşırken
diyaliz sıvısı dışarısından dolaşır.
Böylelikle, atıklar ve su fazlası elimine
edilir.
Hemodiyaliz genellikle bu işe özel
merkez, hastane veya kliniklerde
(ayakta tedavi şeklinde hemodiyaliz),
hemodiyaliz üzerinde uzmanlaşmış
hemşireler tarafından uygulanır. Öte
yandan, hemodiyaliz hastanın evinde de
uygulanabilir.
Hastanenin ve ayakta tedavi şeklinde
hemodiyalizin avantajlarından biri
doktor ve hemşireler tarafından vizite ve
check-up sıklığı daha yüksek olacağı için
hastanın doğru bir biçimde izlenmesidir.
Bununla birlikte daha fazla sayıda hastane
ziyareti mutlaka daha iyi sonuçlar
anlamına gelmez.
Üçüncü tip (hemodiyafiltrasyon),
hemodiyaliz ile hemofiltrasyonu
birleştiren bir diyaliz metodudur. Bu
tedavi yöntemi daha yüksek moleküler
ağırlıktaki toksinleri ortadan kaldırmada
daha başarılıdır. Hemodiyafiltrasyon
terapilerinin farklı tipleri vardır, bunlardan
biri yakın zamanda hayata geçirildiğinde
diyaliz kalitesinde devrim yaratan ve şu
an mevcut en iyi RRT kabul edilen online
hemodiyafiltrasyondur.
Tür
Tanım
Düşük akışlı hemodiyaliz
Bu diyalizin konvansiyonel tipidir. Diyalizlerin düşük
geçirgenliği 1 ve membran gözeneklerinin küçük
boyutu ile karakterize olur.
15 lt’den az reinfüzyon hacmi
Yüksek akışlı hemodiyaliz
15 lt’den fazla reinfüzyon
hacmi
Kullanılan teknik ve malzemeye
bağlı olarak birkaç çeşit hemodiyaliz
bulunmaktadır. Diyalizer özellikleri, kan
dolaşımı ve solütlerin taşınma tipine göre
üç ana diyaliz tipinden söz edebiliriz:
düşük akışlı hemodiyaliz, yüksek akışlı
hemodiyaliz ve hemodiyafiltrasyon. İlk iki
tip, diyalizerin geçirgenliği ve membranda
bulunan porların boyutu ile birbirlerinden
ayrılır.
Hemodiyaliz türleri
Konvektif tedaviler
Diğer bir yandan, evde uygulanan
hemodiyaliz, hastaya otonomi sağlayan bir
tedavi yöntemidir. Her ne kadar yardımcı
olacak bir kimsenin hazır bulunması
arzu edilirse de, pek çok hasta evde tek
başına da HD işlemini gerçekleştirebilir. Ev
hemodiyalizi hastaya büyük bir esneklik ve
daha iyi bir yaşam kalitesi sunar, hastanın
tedavi görmek için bir merkeze taşınması
gerekmez.
Biyofiltrasyon veya
konvansiyonel
hemodiyafiltrasyon
Asetatsız
biyofiltrasyon
(ABF)
Bu teknik diyalizin kalite verimini iyileştirmeyi hedefler.
Diyalizlerin yüksek hidrolik geçirgenliği ve membran
gözeneklerinin büyüklüğü ile karakterize olur.
Sıvı replasmanı 2 saatte 2 litreden az bir hacimle
uygulanır.
Diyaliz sıvısının tampon solüsyonu yoktur 3.
Replasman 2-12 litre arasında bir bikarbonat
solüsyonu ile yapılır.
Hemodiyafiltrasyon
reinfüzyonu (HFR)
Bu teknik sorbent kartuşta filtre edildikten sonra
hastanın kendi yüksek filtre edilmiş sıvısını kullanarak
replasman sıvısının reinfüzyonunu engellemeyi
hedefler.
Hemofiltrasyon
Kan diyalizde olduğu gibi diyolizerden veya
‘hemofiltre’ den pompalanır, ancak diyaliz sıvısı
kullanmak yerine istenmeyen maddeler ve su tedavisi
sırasında ekstrakorporal akıma katılan bir ‘replasman
sıvısı’ ile değiştirilir.
Online
Hemodiyafiltrasyon
Bu şimdilik en iyi tekniktir. Daha geniş bir tip
çeşitliliğinde ve molekül boyutlarında daha iyi kan
arıtılması sağlar.
1 Diyalizerin geçirgenliği membranın istenmeyen maddeleri başarıyla ortadan kaldırma kapasitesine işaret eder (ne
kadar geçirgense o kadar ortadan kaldırma kapasitesi).
2 Replasman sıvısı yüksek filtreleme sırasında kaybolan çoğu sıvının yerine konması için kullanılır. Yüksek filtre edilmiş
sıvı çözünmüş moleküllerle elimine edilmiş sıvıdır.
3 Diyalizin bir işlemi de asidozu düzeltmektir. Asidozu dengelemek için hastanın kanıyla tampon solüsyonlar
temastadır.
13
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Çoğu hasta, lojistik ve mali
sebeplerden ötürü haftada
üç kez diyalize girmektedir
(konvansiyonel
hemodiyaliz).
Bundan başka, hemodiyaliz terapileri
tedavinin sıklığı ve seans süresi temel
alınarak da sınıflandırılabilir:
• Kısa-günlük hemodiyaliz: Her biri 2-3
saatten haftada 6-7 seanstan oluşur.
Evde veya merkezde uygulanabilir.
• Konvansiyonel hemodiyaliz: Uzun
zamandır, SDBY hastalarının standart
tedavisi olmuştur. Hastanede
veya diyaliz merkezinde haftada
üç sefer olmak üzere gün aşırı
yapılan hemodiyaliz seanslarıdır. Ev
hemodiyalizi durumunda, hafta sonuna
tekabül eden iki günlük ara ortadan
kalktığı için haftada ortalama 3,5 seans
gerçekleştirilmektedir. Diyaliz süresi
değişebilmektedir ancak genelde dört
saattir.
Her hemodiyaliz tedavisinin avantaj ve
dezavantajları vardır (klinik, lojistik ve
ekonomik düzeylerde), bunlar raporun
ilerleyen bölümlerinde incelenmektedir.
• Gece hemodiyalizi: Diyaliz, hastalar
uyurken yapılır. 6-8 saat sürer ve
haftada üç ila altı kez yapılır. Evde veya
merkezde uygulanabilir.
Periton diyalizi
Periton diyalizi (PD), filtre olarak doğal
bir membran (peritoneum) kullanılan
bir renal replasman tedavisi çeşididir.
Diyaliz sıvısı küçük bir operasyon ile kalıcı
olarak yerleştirilmiş küçük, esnek bir tüp
vasıtasıyla periton boşluğuna verilir:
• Otomatik periton diyalizi; hastanın
evinde, gece, uyku sırasında yapılır.
• Sürekli ayaktan periton diyalizi;
gündüz gerçekleşir, hasta peritonal sıvı
değişimlerini kendisi yapar.
• İntermitten (aralıklı) periton
diyalizi(IPD): Eski bir PD yöntemidir,
hatta düşük çözünen atılımı sebebiyle
neredeyse terk edilmiştir. Ancak
yine de, önemli komorbiditeye sahip,
hemodiyaliz (HD) veya evde yardım
olmadan PD alamayan yaşlı diyaliz
hastaları için tek seçenek olabilmektedir.
14
Yine de tedavinin sıklığı (günlük), tedavi
masrafını önemli ölçüde arttıran biyouyumlu supleman maliyeti ve ev tipi bir
tedavinin kısıtlamaları gibi diğer faktörler
de göz önünde bulundurulmalıdır.
Dünyada diyaliz tedavisinin herhangi
bir çeşidini alan hastalar arasında
hemodiyaliz %90'ın üzerinde bir kullanım
oranıyla başta gelmeye devam ederken,
hastaların %10'undan daha azı periton
diyalizi tedavisi almaktadır.
10%
11%
8%
9%
14%
7%
10%
94%
90%
89%
92%
91%
86%
93%
90%
İsr
ail
Tü
rki
ye
İsp
an
ya
6%
Ro
ma
ny
a
Hemodiyaliz
AB
D
Yapılan bazı çalışmalara göre, PD'nin
kendi özel yönteminin maliyeti
düşünüldüğünde ve hastanın diyaliz
merkezine ulaşımı gerekmediği için
hemodiyalizden daha ekonomik olduğu
hesaplanmaktadır.
Periton Diyalizi
Fra
ns
a
Şunun da altını önemle çizmek
gerekir ki, PD hastalarının kalan renal
fonksiyonlarının ve/veya peritonal
geçirgenlik kaybı sonucunda HD'e transfer
olmaları gerekebilir.
Modaliteye göre, yaygın diyaliz hastalarının
dağılımı. Ülke kıyaslaması %, 2010
Be
lçik
a
Periton diyalizi, hastalar tedavi için bir
diyaliz merkezine gitmek durumunda
kalmadıkları için hemodiyalize kıyasla
çok daha fazla esneklik sağlar. Üstelik
bu tedavi uygulanırken hastalar pek çok
günlük işlerini de yapabilmektedir.
Po
rte
kiz
Hemodiyaliz %90'ı aşan
kullanım oranlarıyla dünya
genelinde en yaygın tedavi
olmaya devam ediyor.
Kaynak: ABD Renal Veri Sistemi Yıllık Raporu
Diyaliz çeşidi, tedavi süresi ve sıklığı ile
kullanılan teknoloji seçimi her hastanın
bireysel tıbbi özellikleri, bulunduğu ortam,
belli bir çeşide psikolojik olarak hazır
olma, merkezin olanakları, nefrologların
tavsiyesi ve hastanın seçimi ile belirlenir.
Bununla birlikte, periton diyalizi
kullanımının sırasıyla %78 ve %59 oranla
başı çektiği Hong Kong ve Meksika
gibi istisnalar da vardır. Bu istisnalar
tarihsel, siyasi ve eğitimsel sebeplere
dayandırılabilir.
15
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Bugün, böbrek nakli
hastaların yaşam
kalitesindeki önemli artış
sebebiyle en iyi RRT kabul
ediliyor.
Böbrek nakli
Böbrek nakli, bir donörden alınan sağlıklı
böbreğin, renal yetmezliği olan hastaya
nakledilmesidir. Nakli yapılan böbrek,
artık çalışmayan iki hasta böbreğin
işlevini gerçekleştirir. Böbreğin kaynağına
bağlı olarak, böbrek canlı veya kadavra
donörden alınmış olabilir.
Böbrek nakli yapılacak hastalarda yaşayan
aile bireylerinden alınan organın uyum
sağlama derecesi daha yüksek olacağı için
kadavra donörden alınana göre daha iyi
sonuç verir.
Milyon nüfusa göre böbrek transplantları;
Ülke kıyaslaması (2011)
56.2
49.5
52.9
46.7 45.7
39.4
10.2
Kaynak: Transplant haber bülteni, Avrupa
Konseyi, 2012
16
Türk
iye
İsra
il
Rom
anya
İspa
nya
ABD
Fran
sa
Belç
ika
Port
ekiz
2.3
Bugün, böbrek nakli diyaliz ihtiyacını
ortadan kaldırıp, daha az beslenme ve
yaşam stili kısıtlaması getirerek hastanın
yaşam kalitesini oldukça yükselttiği için en
iyi RRT kabul edilmektedir.
Buna rağmen, renal transplantasyon her
zaman kalıcı çözüm olmayabilmektedir;
donör ve alıcı arasında yüksek doku
uyumu olmasına karşın vücudun yeni
böbreği reddetme (rejeksiyon) ihtimali
vardır.
Rejeksiyonu önlemek için transplant
hastaları ömür boyu immünsüpresyon ilacı
kullanır. Eğer nakledilen böbrek hastanın
vücudu tarafından geri çevrilemez bir
biçimde reddedilirse, hasta yeni bir
transplant yapılana kadar diyalize girmeye
devam eder.
Böbrek nakli gerçekleşmeden önce
bekleme süresi küresel olarak ortalama
beş yıldır. Bu bekleme süresi donör
bulunması, bekleme listesi ve yaş,
hastalığın safhası, hastadaki komorbidite
durumu gibi diğer faktörlere bağlıdır.
Transplant oranları sadece organ
bulunurluğuna değil, ülkelerin bu tip
ameliyatlardaki klinik tecrübelerine ve
maliyetlere de bağlıdır.
Dünya genelinde gerçekleştirilen yıllık
böbrek nakli sayısıyla ilgili olarak,
Malezya, Filipinler, Bosna Hersek,
Bulgaristan ve Rusya gibi ülkelerde yıllık
böbrek nakli sayısı nüfusa göre milyonda
10'dan azdır. Buna kıyasla, Fransa
ve Belçika'da bu oran milyonda 40'ın
üzerindedir. Türkiye'de 2011'de yapılan
böbrek nakli sayısı milyonda 39,4 idi,
bu da Avrupa ortalamasının (yaklaşık
milyonda 36) üzerinde bir tablodur. En
yüksek oranlar milyonda 50'nin üzerinde
böbrek nakliyle ABD ve İspanya'da
bulunmaktadır.
Böbrek rahatsızlıklarının
küresel düzeyde var
olması, hastaların yaşam
kalitesini arttıracak
yenilikçi tedaviler
araştırılmasını teşvik
etmektedir.
2.2.3. Gidişat
Diyaliz hizmeti vermenin günümüzdeki
gittiği yön, hasta bakımının
lokasyona, tedavi sıklığı ve süresinin
hastanın ihtiyaçlarına uyarlanarak
kişiselleştirilmesidir.
Konvansiyonel hemodiyaliz (haftada üç
defa, dört saatlik seans) hala dünyada
en yaygın RRT olmasına rağmen, bugün
başka diyaliz çeşitleri geliştirmeye yönelik
güçlü bir gidişat vardır.
Günümüzde, diyalizin sıklığına dair fikirler
değişmektedir. Uzmanlar haftada üç
seans şeklinde gerçekleşen konvansiyonel
diyalizin böyle bir tedaviye ihtiyaç duyan
hastaların artan talebine cevap verebildiği
için büyük ilgi gördüğünü düşünüyor.
Ancak, diyaliz gören topluluk yaşlandıkça
kardiyovasküler komplikasyonlar yaşama
potansiyelleri arttığından, tedavi
edilmeleri de daha karmaşık bir hale
gelmiştir. Bunun bir sonucu olarak, diyaliz
tedavisi sıklığında değişiklikler yapmak,
yeni filtrasyon yöntemleri kullanmak,
hastaları eğitmek ve hastanın tedavisini
şekillendirmek için arasından seçimler
yapabileceği geniş bir imkanlar yelpazesi
sunmak gereklidir.
Diğer bir yandan, ev diyalizi
geliştirilmektedir. Uzmanların büyük
bir çoğunluğun düşüncesine göre bu
modalite, böbrek nakline en yakın
olandır. Zaten görüyoruz ki, gece yapılan
ev HD'si, kadavradan alınan böbreğin
transplantasyonu ile aynı derecede
yaşama oranı sunar.
Periton diyalizine gelinirse, araştırmalar
iki ana alan üzerinde yoğunlaşmıştır: İlki
periton membranında enfeksiyon ve sıvı
bio-uyumsuzluğunun tetiklediği moleküler
seviyedeki bozulma mekanizmalarının
tespit edilmesidir. Bilhassa mikrop
tipi, elementlerin konsantrasyonu ve
enfeksiyonu yaratan genetik yatkınlık
araştırılır. Diğer ana araştırma alanı ise
yeni ilaçlar veya peritonun bozulmasını
yavaşlatacak veya tersine çevirecek başka
unsurlar üzerinedir.
Transplantasyon da günümüzde evrim
geçirmektedir. Transplantasyon için
yeni bir bekleme listesi yönetim tipi
geliştirilmektedir. Bu da aramaya dayanır.
Sonuç olarak belirli bir donöre daha fazla
potansiyel alıcı düşer.
Bazı araştırmacılar taşınabilir yapay
böbrek imali üzerinde çalışmaktadır; 4
kg'lık, sürekli olarak diyaliz yapabilen ve
gün boyunca hasta tarafından taşınabilen
bir prototip. Uzun vadedeki hedef, bu
yeni makineyi günde 24 saat kullanıp,
hastaların ev ya da hastanede hemodiyaliz
makinesine bağlanma zorunluluğunu
ortadan kaldırmaktır.
Böbrek rahatsızlıklarının küresel düzeyde
var olması, hastaların yaşam kalitesini
arttıracak yenilikçi tedaviler araştırılmasını
teşvik etmektedir.
Türkiye'de, iyileştirilmiş ekipman
kullanımı ve hemodiyafiltrasyon veya ev
hemodiyalizi gibi yeni diyaliz çeşitlerinin
kullanılmaya başlanması hasta bakımına
ek kalite katmaktadır.
17
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
2.3 Son Dönem Böbrek
Yetmezliği'nin güncel durumu
2.3.1. Küresel bakış
SDBY dünya genelinde oldukça yaygın bir
patolojidir. Buna rağmen ülkeler arasında
prevalans ve insidans bakımından önemli
farklılıklar vardır. Örneğin Tayvan,
Japonya ve ABD sırasıyla milyonda 2.584,
2.309 ve 1.924 ile 2011'da en yüksek
prevalans oranına sahipti. Diğer taraftan
Bangladeş ve Rusya milyonda 192 ve
196 vaka ile en düşük oranlara sahipti.
Türkiye'de SDBY prevalansı ise 2011'da
milyonda 868 ile küresel ortalamanın
(milyonda 1.024) biraz altındaydı.
Vaka oranları uluslararası düzeyde benzer
gidişat gösteriyor. 2011'da en yüksek
oranlar milyonda 362, 361 ve 295 yeni
vaka ile ABD, Tayvan ve Japonya'da
gözlemlendi. En düşük oranlar ise
milyonda 32 ve 43 yeni vaka ile Bangladeş
ve Rusya'da gözlemlendi. Türkiye 2011'da
milyonda 238 yeni vaka ile Avrupa ülkeleri
arasında en yüksek vaka oranına sahip
ülke oldu, onu milyonda 226 yeni vaka ile
Portekiz takip etti.
Şunun altını çizmek çok önemlidir;
hastalığın prevalansı sadece vakaya değil,
hastalık geliştiğinde hastaların hayatta
kalışına da bağlıdır.
Bu son faktör transplant imkanının
mevcudiyeti, bakıma kolay erişim ve
yenilikçi tedavi imkanlarının bulunması
gibi birçok unsurdan etkilenir.
ABD gibi ülkelerde senelik ölüm
oranları hala yüksek olsa dahi, geçen
seneki hayatta kalma oranındaki kayda
değer iyileşme, böbrek hastalıklarının
prevalansındaki artışı etkilemiştir.
18
Ülkelere göre SDBY insidansı (milyon nüfusta), 2011
Mevcut değil
≤100
101-150
151-200
Kaynak: USRDS 2013 yıllık Veri Raporu ve ERA- ETDA 2012 Registry
�200
İnsan ömrünün uzaması
ve demografik büyümeye
bağlı olarak, yeni Son
Dönem Böbrek Yetmezliği
hastalarının sayısı
önümüzdeki yıllarda dünya
çapında artmaya devam
edecek.
2011'da senede milyon
nüfusta 238 yeni vaka ile
Türkiye Avrupa ülkeleriyle
kıyaslandığında en yüksek
insidans oranına sahiptir.
Ülkelere göre insidans, prevalans ve transplantasyon oranları, 2011
Yunanistan
İsrail
İspanya
Türkiye
ABD
SDBY insidans oranı (milyon nüfusta)
203
188
121
238
362
SDBY insidans oranı (milyon nüfusta)
1,103
1,120
1,075
868
1,924
12,465
8,699
50,614
64,877
601,801
17.8
36.7
52.9
39.3
56.6
- Prevalans sayısı
Transplantasyon oranı (milyon nüfusta)
Kaynak: USRDS 2013 Yıllık Veri Raporu
19
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Türkiye'de SDBY insidansı büyümesi (milyon nüfusta)
2.3.2. Türkiye'de SDBY
durumu
-3%
261
+9%
257
252
229
179
238
192
Bugün, SDBY Türkiye'de yüksek ekonomik
ve sağlık etkileri sebebiyle, ülkenin
sağlık kurumlarının başlıca endişe
kaynaklarından biridir.
141
118
112
121
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Kaynaklar: Türkiye Nefroloji, Dİyaliz ve Transplantasyon Registry 2001-2011.
Türkiye'de SDBY prevalansı büyümesi (milyon nüfusta)
819
711
+9%
847
868
753
589
353
374
419
433
451
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Kaynaklar: Türkiye Nefroloji, Dİyaliz ve Transplantasyon Registry 2001-2011.
20
Türkiye'de böbrek hastalıkları
insidans ve prevalansı
Türk Nefroloji Registry'sine göre, SDBY
prevalansı normal seviyelerde kalmasına
rağmen diyaliz ve transplantasyon kayda
değer bir tempoyla artıyor. 2001 ve 2011
yılları arasında SDBY prevalansı milyonda
353'ten 868'a çıktı ki bu yıllık toplam
%9'luk bir artışa tekabül etmektedir.
Her ne kadar prevalans sürekli artan bir
gidişat tablosu çizse de, 2010'da stabilize
olmuştur.
SDBY insidansı 2001'den 2008'e kadar
yıllık %9'luk bir artış göstererek 2011'de
milyonda 238 vaka ile son üç yılda
stabilize olmuştur. Yıllık yeni vaka sayısı
Avrupa ülkeleriyle kıyaslandığında en
yüksek, dünya genelinde ise en fazlalar
arasındadır.
Standart SDBY hastası,
diabetes mellitus
nedeniyle renal replasman
tedavisine başlayan
orta yaşlı veya yaşlı bir
hastadır.
Türkiye'deki SDBY hastalarının
profili
SDBY özellikle orta yaşlı ve yaşlılarda
görülür. Türk Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon Registry'ye göre,
Türk SDBY hastalarının %42'si 45-64
yaş arasındaydı ve %33'ü 65 yaşın
üzerindeydi, SDBY hastalarının yaş
medyanı ise yaklaşık 60 idi.
Renal transplant tedavisi yöntemleriyle
alakalı olarak, transplantasyon ve
periton diyalizi daha genç hastalarda
tercih edilirken, hemodiyaliz daha yaşlı
hastalarda daha fazla kullanılıyor.
Etiyolojisine bakılırsa, Türkiye'de SDBY'nin
ana sebebi diyabet mellitus'tur; yeni
hemodiyaliz vakalarının %36'sı buna
bağlıdır. Buna ek olarak hipertansiyon,
SDBY hastalarının yaşa göre dağılımı,
2011
11%
1%
23%
her ne kadar kronik renal yetmezliğin
bir sonucu olarak, sekonder gelişmesi
mümkün olsa da, toplam hastaların
%28'ine tekabül eden bir yüzdeyle
hemodiyaliz tedavisine sebep olan ikinci
ana nedendir.
Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon Registry'ye göre,
2008-2011 arasında senede 4500 ila
5300 arasında vakayla ölüm sayısı stabil
kaldı. Rapor edilen ölümlerin çoğunluğu
hemodiyaliz görüyordu (2011'deki
vakaların %93'ü), bu da bu tedaviyi
gören hastaların sayıca yüksek oranda
olmasıyla (2011'de %82) açıklanabilir.
PD tedavisindeki daha düşük ölüm
oranı, PD hastalarının daha genç, daha
az komorbidite sahibi olmaları ve HD
tedavisinde diyabet hastalarının sayıca
fazla olmasıyla açıklanabilir.
Kronik hemodiyaliz hastaları insidansının etiyolojiye göre dağılımı, 2011
Amyloidosis
Pyelonephritis
2%
3%
Glomerulonephritis
6%
Diğer
10%
Bilinmeyen etiyoloji
13%
22%
1%
Hipertansiyon *
42%
0-19
65-74
20-44
75+
45-64
Eksik veri
28%
36%
Diabetes mellitus
*Hipertansiyonun primer değil kronik böbrek yetmezliğine bağlı sekonder olduğundan şüphelenilmektedir.
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2011.
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon Registry 2011.
21
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Transplantasyonda buna zıt sonuçlar
gözlemlenmiştir; SDBY hastalarının
%11'i böbrek nakli geçirirken 2011'de
sadece %1'lik ölüm gerçekleşmiştir.
HD hastalarının ana ölüm nedeni
kardiyovaskülerdi (%54) ki bunun %40'ı
kalp yetmezliği, %36'sı ise iskemik kalp
hastalığıydı. Diğer önde gelen ölüm
sebepleri kanser (%11), serebrovasküler
olaylar (%10.1) ve enfeksiyonları (%7.5)
içerir. Bu ölümler her zaman doğrudan
diyabete bağlı değil, yaşlılığa bağlı da
olabiliyor, zaten HD gören hastaların üçte
ikisi 65 yaş ve üzeridir.
Zaman içerisinde tedavi ile hasta
ölümlerindeki değişim
Renal replasman tedavilerinin
kullanımı
Türkiye'de 2011 yılında RRT gören
64,877 hasta bulunuyordu. Bu hastaların
%11'i transplantla yaşarken, %82'si
hemodiyaliz görüyordu ve kalan %7
periton diyalizi görüyordu.
Hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısı
yıllık olarak artarken, periton diyalizi
kullanımı azalmaktadır.
HD hastalarının ölüm sebeplerine göre dağılımı, 2011
Diğer
5,256
4,534
4,729
4,489
12%
Enfeksiyon
Serebrovasküler
olay
91%
93%
91%
91%
8%
10%
54%
11%
Malignite
8%
1%
2008
HD
8%
1%
2009
PD
8%
1%
2010
Tx
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon Registry 2008-2011
22
7%
2011
1%
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2011
Kardiyovasküler
HD hastalarının çoğunluğunda diyalize
bağlı yaşama süresi 10 yılın altındadır.
2011'de hemodiyaliz gören hastaların
%59'u beş seneden az, %27'si 6-10 yıl
arası bir süredir bu tedaviyi görmekteydi.
Bu olgu, diyaliz gören hastalardaki
kısalmış ömür beklentisi, bazı hastaların
ilerlemiş yaşı ve belli bir zaman geçtikten
sonra transplant yapılma olasılığının
yükselmesi ile açıklanabilir. Bu gidişat
diğer ülkelerde de benzer şekildedir.
Diyaliz sıklığına gelinirse, 10 hemodiyaliz
hastasından 9'dan fazlası haftada üç kez
tedavi görmektedir. Bu oran, Avrupa'da
önerilen ile tutarlıdır.
Yıllık gerçekleştirilen renal transplant
sayısı Türkiye'de son yıllarda katlanarak
artmaktadır. 2011'de yeni Türk
transplantasyon programı başladığında,
neredeyse 3000 renal transplant
yapılmıştır ki beş yıl öncesinde bu sayı
yalnızca 830 idi. Türkiye'deki transplant
oranı dünya ortalamasına yakındır.
Türkiye'de nakli yapılan böbreklerin
yaklaşık dörtte üçü canlı donörden
alınmıştır. Avrupa'da bundan farklı olarak,
böbrek donörlerinin çoğunluğu kadavradır.
Renal Transplant tedavisindeki hastaların renal
replasman tedavisiyle değişmesinin zaman içindeki
dağılımı
54,034
75%
11%
15%
2008
HD
59,443
62,903
64,877
78%
79%
82%
9%
8%
12%
12%
2009
PD
2010
2011'de Türkiye'de
64,877 hasta renal
replasman tedavisi
görmekteydi: Bunlardan
%82'si hemodiyaliz,
%7'si periton diyalizi
görüyordu, %11'i ise
böbrek transplantı ile
yaşamaktaydı.
Zaman içinde uygulanmış böbrek transplantasyonu sayısındaki değişim
2,933
Hasta
sayısı
2,545
2,362
1,710
1,316
549
600
2002
2003
665
729
830
7%
11%
2011
Tx
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon
Registry 2008-11
2004
2005
2006
2007
2008
2009* 2010* 2011*
* 'TC Sağlık Bakanlığı verisine (insidans) ayarlanmış rakamlar.
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2011
23
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
2.3.3. Türkiye'de diyaliz
hizmeti tedariki
Hastanın izlediği yol
Türkiye'de, hastanın izlediği yol
genellikle SDBY tanısının konduğu devlet
hastanesinde başlar. KBY'nin zemininde
yatan nedenlerin tedavisi ve hastanın
RRT'ye hazırlanışı da yine sıklıkla devlet
hastanesinde başlar.
Eğer seçilen tedavi yöntemi diyalizse,
hastalar Sağlık Bakanlığı'na ait devlet
hastanelerinde (üniversite hastaneleri
dahil) veya özel merkezlerde tedavi
olabilir. Diyalizi Sosyal Güvenlik Kurumu
finanse eder.
Hasta için en uygun diyaliz merkezinin
neresi olacağını bazen doktorlar önerebilir,
ancak yeşil kart sahipleri yalnızca devlet
hastanelerinde tedavi görebilirler. Yeşil
kart sistemi, maddi sıkıntı içindeki kesimin
sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesini
sağlayan bir sosyal devlet planıdır.
24
Buna karşın, tedaviyi cebinden ödeyerek
özel hastanede tedavi olmayı seçen çok
ufak bir grup da mevcuttur. Diyalize
girmeden evvel yapılması gereken, damar
yolu açma prosedürü, devlet hastanesinde
gerçekleştirilir. Ancak bazen özel
merkezler de damar yolu işlemini yapar ve
sonradan Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan
geri ödeme alırlar.
belirler. İlaçlarını eczaneden almak
hastanın sorumluluğundadır. Diyaliz
merkezleri ulaşım, yeme-içme gibi ek
hizmetler de sağlayabilirler ancak bunlar
devlet tarafından karşılanmaz. Hastaneye
yatışı gerektiren komplikasyonlar söz
konusu olduğunda, hastalar yeniden
devlet, üniversite veya özel hastanelere
yönlendirilirler.
Ardından, diyaliz merkezinde nefrolog,
diyaliz tedavisinin tipini ve sıklığını
Hastanın hemodiyaliz tedavisi sürecinde işlemi
Prediyaliz
Tedavinin reçetelendirilmesi
Farmasötikal/
Eczane
ERCA
Farmasötikal
Farmasötikal
Farmasötikal
toptancı
Farmasötikal
toptancı
Eczane
Eczane
Hastane
nefroloğu RRT
moduna karar
veriyor
Hastaneye
yatış
EPO
Devlet
Hastanesi
Diyaliz
Damar
yolu
bakımı
Nefrolog, reçete,
tedavinin cinsi ve
sıklığı
Özel diyaliz
merkezi
Reçeteler,
ilaç,
intradiyaliz
HD
tedavisi
Reçete, ilaç,
ekstradiyaliz
Teşhis
amaçlı
tahliller
Ulaşım
İlaç
Bilgi
Hasta
* Renal replasman tedavisi
25
2. Kronik böbrek yetmezliklerine
küresel bakış
Merkez sahipliğine göre merkez sayısındaki artış
Türkiye'deki diyaliz merkezleri
+1%
Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve
Transplantasyon Registry'ye göre 2011'de
Türkiye'de 947 adet diyaliz merkezi
bulunuyordu. Diyaliz merkezi sayısı toplamı
2006-2009 arasında %8'lik yıllık birleşik
büyüme oranı (YBBO) ile artarken,
2009-2011 arasında bu oran %1'di. Ancak,
2009'dan bu yana her yıl devlete ait
merkez sayısı %5 artarken, özel merkez
sayısı %-3 YBBO ile azaldı. Bu merkezlerin
yaklaşık %44'ü özeldir. Özel merkezlerde
tedavi olan hasta oranı ise %70.
+8%
45%
48%
48%
46%
44%
CAGR
45%
55%
52%
52%
54%
56%
2007
2008
2009
2010
2011
55%
2006
06-09
09-11
+10%
-3%
+6%
+5%
Kamu merkezleri
Özel merkezler
Kaynak: Özel hemodiyaliz merkezleri maliyet analizi çalışması Prof. Dr. Mehtap Tatar, 2012
Genellikle bir bölgenin nüfus yoğunluğu ile
o bölgede bulunan diyaliz merkezi sayısı
arasında bir korelasyon bulunur. Marmara
Bölgesi, en önemli nüfus yoğunluğuyla
(km2 başına 300 kişi) çoğu İstanbul'da
olmak üzere en fazla merkez sayısına
sahip bölgedir.
Diyaliz merkezlerinin bölgelere göre toplam sayısı (Registry ‘yi yanıtlayanlar), 2011
Merkez sahipliğine göre hasta dağılımı,
2011
30%
70%
Kamu merkezi hastaları
Özel merkez hastaları
Diyaliz merkezi sayısı:
0-5
6-10
11-20
21-30
31-50
Kaynak: Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry, 2011
26
51-100
101-105
Kaynak: Özel hemodiyaliz merkezleri maliyet
Analizi çalışması Prof. Dr. Mehtap Tatar, 2012
2.3.4. Gidişat
Uzmanların öngörüsüne göre SDBY
insidans ve prevalansı hem Türkiye'de
hem de uluslararası seviyede artış
gösterecektir. Bu artışın sebebi nüfusun
sürekli artması ve yaşam sürelerinin
uzamasına dayanıyor. Diyabet gibi yaşla
alakalı hastalıkların ortaya çıkması da
bilhassa bu gidişata katılacaktır.
Diğer bir yandan, yeni diyaliz teknolojileri
ve tiplerinin geliştirilmesinin (ör: yüksek
akışlı hemodiyaliz, ev diyalizi) Türk diyaliz
hastalarının bakım kalitesini arttırması
bekleniyor. Bu, hastaların hayatta
kalmasını da olumlu şekilde etkileyecektir.
SDBY pahalı bir hastalıktır, sadece kendine
has tedavisi sebebiyle değil, aynı zamanda
komorbidite ve hastaneye yatmayı
gerektirecek türden komplikasyonlar
sebebiyle de öyledir.
Böylece SDBY hastalarının artışı sağlık
bütçesini ciddi anlamda etkileyecektir.
İşte bu yüzdendir ki, Türkiye hem
sağlık hizmetinin hem de sektörün
sürdürülebilirliğinin doğru seviyede
olmasını sağlayacak yeni bir geri ödeme
modeli uygulamalıdır.
Türkiye’de diyaliz hastalarının tedaviye
göre tahmini gelişimi
+53.2%
HD
PD
96,500
Tx
20,000
+176.9%
63,000
6,500
7,950
5,550
70,000
22,750
2,200
2,450
49,500
18,100
2000
2010
2020E
Kaynak: EY analizi
27
3. Diyaliz geri ödeme modelleri
28
3.1. Giriş
Dünya genelinde giderek büyüyen
diyaliz tedavisi ihtiyacı, sağlık sistemleri
üzerinde büyük bir yük oluşturuyor. SDBY
hastalarının artışı ve diyaliz tedavisinin
yüksek maliyeti, diyaliz masraflarının
sosyal sağlık sistemi tarafından karşılandığı
ülkelerin sağlık giderlerini önemli ölçüde
arttırmakta. ISHCOF'ye (International
Study of Health Care Organization and
Financing / Uluslararası Sağlık Hizmetleri
Organizasyonu ve Finansmanı Çalışmaları)
göre, hastalığın temsil ettiği benzersiz yapısı
sebebiyle çoğu ülkede SDBY programları
sağlık sisteminin geri kalanından ayrı
yönetilir veya en azından ödeme kuralları
SDBY için farklıdır.
Dünya genelinde geri ödeme politikalarının
sürekli olarak evrim geçirmesi, bütün
hükümetlerin maliyet kontrolü ile sosyoekonomik durum gözetmeksizin tüm
hastalara yüksek kalitede hizmet sunma
arasındaki ideal dengeyi kurmakta
zorlandıklarına işaret ediyor.
Geri ödeme modeli nedir?
Diyaliz alanında, geri ödeme ile kastedilen,
bir servis sağlayıcının verdiği bazı hizmetler
karşılığında aldığı finansal bedeldir. Geri
ödeme modelleri sağlık sisteminde rekabeti
ve verimliliği arttırmayı teşvik ettirmektedir.
Geri ödeme modelleri birbirini tamamlayan
iki plan ile yapılandırılabilir:
• Fiyatlandırma planları: Bu planlar tarifeyi
hesaplamak için sağlanacak hizmet
sayısını (ilaç, diyaliz tedavisi, ulaşım,
teşhis, damar yolu vs.) ve vakayı (tedavi
başına, hasta başına veya kişi başına)
temel alan geri ödeme oranını belirler.
• Verimlilik bazlı planlar (performans
karşılığı ödeme): Bu planlar geri ödeme
oranını verimliliği ve sağlanan hizmetin
kalitesini göz önünde bulundurarak
ayarlarlar.
Türkiye, birçok başka ülke gibi, diyaliz
hizmetlerinin fonlanması için bir geri
ödeme modeli kurdu. Bu bölümde, ülkelerin
geliştirdiği farklı geri ödeme modelleri
açıklanacaktır.
Diyaliz tedarikinde ödeyen, hizmet sağlaya ve kullanıcı arasındaki ilişki
Borçlu
Fonlama
Sosyal
güvenlik
vergileri
Geri ödeme modeli
Diyaliz sağlayıcı
Hizmet tedariki
Hasta
29
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Fiyatlandırma planlarıyla ilgili durum şudur;
verilen hizmetin sayısına ve taban ücrete
sabitlenmiş taban seans sayısına bağlı
olarak, geri ödeme sadece tek bir hizmeti
(ücret karşılığı hizmet planı), bir hizmetler
paketini (paket ödeme planı) kapsayabilir
veya nüfus ve prevalansa göre gelişebilir
(capitation planı). Tek bir geri ödeme
oranına ne kadar çok hizmet ve seans dahil
olursa, hizmet sağlayıcının üzerine aldığı
hastalık yönetimi riski de o kadar yüksek
olur.
Diğer yandan, verimlilik bazlı geri ödeme
planları geri ödeme oranını klinik sonuçları,
tedavi çeşidi ve hastanın karmaşıklığına
bağlı kalite ve verim kriterlerini temel
alarak ayarlarlar. Verimlilik bazlı planlar
yüksek kalite ve verimi ödüllendirebilir
veya önceden belirlenmiş standartları göz
önünde bulundurarak cezalandırabilir.
Bunun sonucu olarak, düşük kalite sunan
verimsiz merkezler geri daha fazla
geri ödeme alabilmek için hizmetlerini
iyileştirmek zorunda kalır.
Planların hizmet karşılığı ücret gibi basit
olanlarından daha karmaşık olanlara doğru
evrimi, hasta yönetimi modelinde değişime
ek olarak risklerin tayininde, teşviklerde ve
sorumluluklarda da bir değişime işaret eder.
Bu geçiş bazen performansın tam olarak
yerine getirilmesini sağlayan verimlilik bazlı
planların ve süreç göstergelerinin birlikte
uygulamaya sokulmasıyla ilgilidir.
Bunun sonucu olarak, maliyet açısından
daha da verimli bir diyaliz ortamı ve her
bakımdan iyileştirilmiş bir sağlık sistemi
adına fiyatlandırma planlarıyla verimlilik
bazlı planları kombine etmek için gittikçe
büyüyen bir istek vardır.
Bunun gibi geri ödeme modelleri bazı
ülkelerde uygulanmış ve olumlu sonuçlar
göstermişlerdir. ABD, İngiltere ve Portekiz
gibi verimlilik ve kalite bazlı modellere
doğru yol almaya başlamış ülkeleri içeren
uluslararası deneyimlere dair daha fazla
detayı bölüm 3.3'te bulabilirsiniz.
Bölüm Bazı
Geri ödeme modelleri, fiyatlandırma ve verimlilik bazlı
Nüfus
(kişi başı)
Fiyatlandırma planı
Hasta başına
(haftalık, yıllık)
Tedavi başına
rim
ve
lan
lı p
ety
i
az
l
b
a
k
M
lili
rim
Ve
Kişi başına
düşen
Paket
Hizmet
karşılığı ücret
Geri ödeme oranına dahil hizmetler
Hizmet sağlayıcılara geçen risk
30
3.2. Fiyatlandırma Planları
Asıl fiyatlandırma planları hizmet karşılığı
ücret, paket plan ve kişi başına düşen
ücretlendirmedir. Farklılıklar bölümler
temelinde ve ödemenin içerisindeki
hizmetlerde yatmaktadır.
Genel olarak riskin transferi, daha iyi bir
planlama ve hizmet sağlayıcının her hastaya
daha bütünleşik bir hizmet sağlamasına
olanak sağlayan, belirli hizmet yönetimi
transferiyle ilişkilendirilmiştir.
Bir plandan diğerine geçmek, her hizmet
başına alınan ücret (hizmet karşılığında
ücret) tarifesinden hasta başına paket
servislerin giderinin karşılandığı ve en
sonunda belirli bir topluluk için bütçe
hesaplayarak, kişi başına düşen tek bir
tarifenin tahmin edildiği (kişi başına düşen
ücretlendirme), oldukça karmaşık bir tarife
kurmak anlamına gelmektedir. Bu üçüncü
seçenekte, hizmet sağlayıcının üzerine
aldığı finansal riskin seviyesi, sağladığı
hizmet sayısının da artmasıyla birlikte daha
yüksektir.
Bununla birlikte, daha fazla sayıda hizmetin
sağlanması ve yönetimin servis sağlayıcılara
transferi sağlık yönetimi için de bazı riskler
barındırmaktadır. İlk olarak, sağlık yönetimi
kendisini birden fazla servisi içeren tahmini
ve daha karmaşık tarifeleri hesaplama
riskine maruz bırakacaktır. İkincisi sağlık
yönetimi tedaviler ve hastaların gelişimi
sürecinde daha az kontrole sahiptir.
Diyaliz ücretlendirme fiyatlarına atıflar
Riskin transferi
(hizmet sağlayıcıya
yönelik idare)
İdare için maliyet
tahmini kolaylığı
Verimlilik için
teşvikler
Klinik özerklik
Kalite
gerekliliklerinin
dahil edilmesi
Uygulamaya
konmasının
karışıklığı
Hizmet
karşılığı
ücret
Paket
ödeme
Kişi başına
düşen
ödeme
planı
Daha alakalı
Daha alakasız
31
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Hizmet karşılığı ücret,
diyaliz sağlayıcıya
sağladığı her hizmet
karşılığında sabit bir
ödeme yapmaktan ibaret
bir geri ödeme planıdır.
3.2.1. Hizmet karşılığı
ücret planı
Hizmet karşılığı ücret, hizmet sağlayıcıya
sağladığı her hizmet karşılığında sabit
bir tutarın geri ödendiği bir plandan
oluşmaktadır. Her servisin fiyatına sağlık
yönetimi ve hizmet sağlayıcılar arasında
anlaşılarak karar verilmektedir. Hizmet
sağlayıcılara geri ödemeler sağladıkları
hizmetin türüne ve sayısına göre
yapılmaktadır. Ek olarak, belirli bir zaman
aralığında sağlanan hizmetlerin sayısına
göre fiyat ayarlamaları da yapılabilir (tedavi
başına, hafta başına veya yıllık olarak).
Hizmet karşılığı ücret planı bazı riskler
içermektedir. Finansal açıdan bu plan,
hizmet sağlayıcılara ekonomik çıkar
sağlayacağı için, hizmet sağlayıcıların
gereğinden daha fazla hizmet sağlamasına,
test yapmasına ve ilaç yazmasına ve
dolayısıyla sağlık yönetiminin sağlık
giderlerinin artmasına sebep olabilir.
Bununla birlikte, faturalar hizmetler
sağlandıktan sonra kesildiği için sağlık
yönetimi bütçe dağılımı ve ihtiyaç
duyduğu kaynakların tahmininde sıkıntılar
yaşamaktadır.
Tedavi açısından ise, hizmet sağlayıcılar
sadece belirli hizmetler sağladıkları
için (düşük tedavi uyumu) bu plan
uygun bir hasta takibi ve kontrolü
sağlamamakta ve sonuç olarak farklı hizmet
sağlayıcı profesyonelleri arasında bir
koordinasyonsuzluğa sebep olmaktadır.
Hizmet karşılığı ücret planı geleneksel bir
geri ödeme planı olup genellikle diyaliz
hizmeti için kullanılmaktadır. Bu plan Fransa,
Almanya, İtalya ve Japonya gibi ülkelerde
kullanılmaktadır.
Bununla birlikte, hizmet ve sorumlulukların
hizmet sağlayıcılara yeterince transfer
edilmemesi sağlık yönetiminin verimlilik ve
kalite kontrolü yapmasını zorlaştırmaktadır.
32
3.2.2. Paket ödeme planı
Paket ödeme planı ile hizmet sağlayıcılara
yapılan geri ödeme, tek bir tarife ile
belirli sağlık hizmetleri için bir paket
olarak yapılmaktadır. Pakete dâhil edilen
hizmetlerin çeşidi ve sayısı sağlık yönetimin
her bir diyaliz hizmeti sağlayıcısına yüklediği
sorumluluğa (yerinden yönetme seviyesi
orta) bağlı olarak daha çok veya daha az
olabilir.
Fiyata servisin içerdiği bölüm adedine göre
karar verilmektedir. Genellikle, paketin
tarifesi tedavi başına veya hasta başına
(aylık veya yıllık) olarak belirlenir. Finansal
açıdan, bu plan hem sağlık yönetimi
(maliyet) hem de hizmet sağlayıcılar
(hasılat) için belirsizliği azaltır çünkü
iki taraf da hizmetler sağlanmadan önce
tahminde bulunabilirler.
Yine de, hizmet sağlayıcılar daha fazla
finansal risk almaktadırlar zira paket
fiyatı hizmetin sağlanmasından önce
sabitlenmiştir. Bu fiyat hizmet sağlayıcının
tahmin ve yönetimde yaptığı hatalara
açıktır. Bu sebeple yönetim sürecinin
optimizasyonu bu plan için bir teşviktir.
Sonuç olarak paket ödeme planı, hizmet
sağlayıcı her tedavi edilen hasta için
daha geniş bir bakış açısına ve hareket
kapasitesine sahip olduğu için klinik
yönetiminin verimliliğini arttırmaktadır. Bu
aynı zamanda daha bütünleşik bir tedavi
yönetimi tecrübe eden hasta üzerinde
de olumlu sonuçlar doğurmaktadır. Daha
ihtisaslaşmış hizmet sağlayıcılara delege
edilmiş hizmetler kalite kontrolün ve
verimlilik mekanizmalarının çalışmalarını
kolaylaştırmaktadır.
Paket ödeme planı hizmet başına ücret gibi
diğer planlarda ortaya çıkan finansal ve
sağlık bakım hizmetlerindeki sorunlara karşı
potansiyel bir çözüm olarak ortaya çıkmıştır.
Bu ödeme planının savunucuları, planın,
daha mantıklı bir sağlık hizmetleri
kullanımını teşvik edeceği ve hastalara
verilen sağlık hizmetlerinin verimsiz ve
sonuç almayan tedavi protokollerinin
(örneğin iki kez yapılan testler, gereğinden
fazla yapılan tedavi ve uygun olmayan
ameliyat sonrası tedavi vb.) elenmesiyle
daha kaliteli bir biçimde sunulacağını
savunmaktadırlar.
Uluslararası seviyede, bu plan İngiltere,
Portekiz ve Amerika Birleşik Devletleri’nde
kullanılmaktadır.
Paket ödemede, hizmet sağlayıcıya ödeme
belli sağlık hizmetlerinden oluşan özel bir
tarife paketinden yapılır.
Kişi başına düşen ödeme planı, ödeme
yapan kurumların belirli bir zaman
boyunca bir hizmet alanına bütçe
ayırdıkları bir ödeme planıdır.
3.2.3. Kişi başına düşen
ödeme planı
Kişi başına düşen ödeme planı, ödeme
yapan kurumun belirli bir zaman boyunca
bir hizmet alanına bütçe ayırdığı bir
ödeme planıdır. Sabit bir ödeme tutarı
sağlandığı için ne sağlanan hizmet sayısı
ne de bu hizmetleri sağlamak için gerekli
olan kaynaklar ayrılan bütçeye etki
etmemektedir.
Bu plan sağlık yönetiminin hizmet
sağlayıcılara transfer edilmesinden dolayı
yüksek oranda bir yerinden yönetim
içermektedir. Hizmet sağlayıcılar, hastalığı
önleme, tanı, tedavi ve tedavi sonrası
takip, yani hastalıkla ilgili tüm süreçten
sorumludur. Bu sebeple, hizmet sağlayıcı
hastanın hastalığının ilerleyişi ile ilgili tam
bilgi ve sorumluluğa sahiptir.
Kişi başına düşen ödeme planının tarifesi
hastalığın prevalansına göre belirlenir.
Bu plan ödemeyi yapan kurum ve hizmet
sağlayıcılar için bir takım avantajlar
sağlamaktadır. Ödemeyi yapan kurum
sabit ödeme ile finansal risklerini
azaltırken, hizmet sağlayıcılar tüm süreci
sahiplendikleri için daha etkin bir süreç
oluşturma konusunda teşvik edilmiştirler.
Hizmet sağlayıcılar hastalığın önlenmesi ve
kontrol programlarını, hastalığın yayılımını
engellemek, potansiyel yan etkilerini,
tekrarını ve birden çok eş zamanlı hastalığın
ortaya çıkışını azaltmayı hedefleyerek
başlatmaktadırlar.
Bu ödeme planının bir diğer avantajı da
klinik sonuçları takip edebilecek kontrol
amaçlı önlemlerin kurulmasıyla hastaların
aldığı sağlık hizmetinin kalitesinin ve
verimliliğinin arttırılmasıdır.
Bu planın örnekleri Amerika Birleşik
Devletleri’nde bulunabilir. Örneğin Kasier
Permanante sağlık yönetimi kurumlarına
geri ödeme yaparak hastalık yönetimi
programları sunmaktadır.
33
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
3.3. Verimlilik Bazlı Planlar
Verimlilik bazlı
planlar sağlık hizmeti
sağlayıcıların geri ödeme
oranını belirli bazı
performans kalitesi ve
verimlilik ölçülerini hesaba
katarak düzenlerler.
Verimlilik bazlı planlar belirli performans
verimliliği ve kalite ölçülerini de hesaba
katarak hizmet sağlayıcılara geri ödenen
tutarı düzenlemektedirler.
Diyaliz modalitesine göre verimlilik bazlı
plan, daha yüksek maliyet verimine sahip
diyaliz tekniklerinin takdimini desteklemeyi
hedefler.
Diyaliz performans standartlarının
kurulumu, bu standartların yerine
getirilmesinin tarifelerde değişikliğe ve
dolayısıyla ekonomik teşviklere ilintili
olduğu verimlilik bazlı geri ödeme planların
başlangıcına sebep olmuştur. Bu teşvikler
hem hizmet sağlayıcıların verimliliğini
hem de alınan sağlık hizmetinin kalitesini
arttırmayı hedeflemektedir.
Klinik hedeflerin üzerine inşa edilmiş olan
plan verilen hizmetin kalitesini ve tüm
tıbbi merkezlerin verimliliğini arttırmayı
amaçlamaktadır.
Verimlilik bazlı planlar aşağıda bulunan
resimde belirtildiği gibi özel olmayan 3
ayarlamaya temellendirilebilir:
z
ali si
Diy alite
d
mo
ka
rak Hast
ter a
ist
ikle
ri
Klinik
sonuçlar
Verimlilik
bazlı plan
Son olarak, plan, hizmet sağlayıcıların
hasta seçmesinden kaçınmak amacıyla
hastaların özelliklerinin değerlendirildiği ve
daha karmaşık hastaların tedavilerini yapan
hizmet sağlayıcıların giderlerinin karşılandığı
hasta karakteristiklerini de göz önünde
bulundurmaktadır.
Birçok ülke verimlilik bazlı planları
uygulayarak diyaliz hizmetinin sürdürebilir
tedarikini garanti altına almıştır. Almanya
gibi ülkeler geri ödeme planlarını oluşturma
aşamasında yukarıda belirtilen 3 tip planı
da göz önünde bulundururken, Fransa
veya Belçika gibi diğer ülkeler bir model
üzerine yoğunlaşmışlardır. Amerika Birleşik
Devletleri ve Portekiz gibi diğer ülkelerse
diyaliz merkezlerine yapılan geri ödemenin
bir dizi performans kalite standardına bağlı
olduğu klinik sonuçlara odaklanan modelleri
tercih etmişlerdir.
Gelişmiş ülkelerdeki eğilim verimlilik bazlı
planları paket ödemeler veya kişi başına
düşen ödeme planlarıyla birleştirerek geri
ödeme planlarını oluşturmaktır.
34
Bir modalite, hastanın
sağlık durumunu
iyileştirdiği ve kaynak
kullanımını sınırlandırdığı
oranda verimli olarak
tanımlanır.
3.3.1. Diyaliz modeli planı
Konvansiyonel hemodiyaliz
Günümüzde SDBY tedavisinde hastanın
günlük yaşamında en az kısıtlamayla en çok
hayatta kalma şansı sağlayan ve dolayısıyla
en çok tercih edilen yöntem böbrek naklidir.
Bununla birlikte sadece sınırlı sayıda kronik
böbrek hastalığına sahip hasta organ
naklinden faydalanabildiği için diyaliz,
SDBY'nin %90’nda kullanılan alternatif
böbrek tedavi yoludur. Hemodiyaliz
makinesinin 1940’larda icadından bu yana,
yeni modeller hastaların klinik durumlarının
ve hayat kalitelerinin yükseltilmesi hedefiyle
geliştirilmektedir.
Standart tedavi “konvansiyonel low-flux
hemodiyalizdir”. Konvansiyonel hemodiyaliz
genellikle bir diyaliz merkezinde, haftada
3 kere 4 saatlik sürelerle, low-flux diyalizer
ve standart diyalizat kullanılarak yapılır.
Kullanılan low-flux diyalizer diffüzyon
prensibine dayanarak suda çözünebilen
ve molekül ağırlığı küçük olan toksinleri
temizler. Bu teknoloji orta boy ve büyük
boy moleküllerin süzülmesinde etkili
değildir. Diyalizle ilişkili amiloidoza ve
karpal tünel sendromuna β2-mikroglobulin,
proenflamatuar sitokinler, bazı vazoaktif
moleküller bunlar arasında sayılabilir.
Yanısıra, proteine bağlı toksinler de
temizlenemezler. Bu moleküllerin
birikmesinin bir sonucu da, konvansiyonel
hemodiyaliz hastalarında görülen yüksek
mortalitedir: Ölüm oranı Avrupa’da %14 ile
%26 arasındadır.
Sonraki bölümler ekonomik maliyetli
diyaliz modalitelerini tanımlamaktadır. Bir
modalite eğer hastanın sağlık durumunu
iyileştiriyorsa (daha iyi klinik parametreler
ve daha yüksek hayatta kalma şansı)
ve kaynakların kullanımını azaltıyorsa
(hastaneye yatışı azaltıyor ve ilaç giderlerini
düşürüyorsa) verimli olarak addedilmiştir.
3 adet ana diyaliz parametresi
bulunmaktadır:
• Diyaliz tekniği: Hastaların kanını
temizlemek için kullanılan yöntem. Bu
rapor konvansiyonel low-flux hemodiyaliz,
çok arıtılmış diyalizat ile birleştirilmiş
yüksek akışlı diyaliz ve yüksek
hacimli hemodiyafiltrasyon üzerine
yoğunlaşmıştır.
• Diyaliz yeri: Hastaların tedavi edildiği yer.
Bir ev veya bir tesis olabilir.
• Tedavinin süresi: Hastanın tedavi için
harcadığı süre.
Konvansiyonel hemodiyaliz hastaları diyaliz
tedavileri esnasında ve tedaviler arası
dönemde birçok yan etkiler yaşarlar. Diyaliz
sırasında görülen yan etkiler arasında
hipotansiyon, kramp, bulantı-kusma
sayılabilir. Diyaliz tedavisinden sonra da
pek çok hasta baş ağrısı, konsantrasyon
sağlayamama, halsizlik, yorgunluk hisseder.
Bu yan etkiler hastanın yaşam kalitesini
önemli ölçüde etkilemektedir.
Bir diyaliz seansının atlanmasının önemli
ölçüde ölüm riskini arttırdığı ispatlanmıştır.
Bu sebeple hastaların tedavi programlarına
sıkı sıkıya bağlı kalmaları önemlidir.
Buna ek olarak, hastalar sıvı yüklenmesine
bağlı yüksek tansiyon- nefes darlığı-ödem,
zihinsel fonksiyonlarda kayıp, anemi, kemik
ve mineral metabolizma bozuklukları,
iştah kaybı ve beslenme bozukluğu,
enfeksiyonlara eğilim, çalışma gücü
kaybı, düşük hayat kalitesi ve psiko-sosyal
problemler yaşarlar. Bu sebeplerle hastaların
çoğu eritropoetin, demir preparatları, fosfor
bağlayıcı ilaçlar, tansiyon düşürücü ilaçlar
35
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
ve başta D vitamini olmak üzere çeşitli
vitaminler alırlar. Türkiye’deki kaynaklara
göre, 2011 yılında hemodiyaliz hastalarının
%61.7’si eritropoetin kullanmaktaydı.
İngiltere deneyimi
Tedavi ve ilaçlara rağmen, konvansiyonel
diyaliz tedavisi alan hastalar, genellikle
hastaneye yatmayla sonuçlanan
kardiovasküler ve enfeksiyöz problemleri
sık olarak yaşamaktadırlar. Bir Amerikan
araştırmasına göre, hasta başına yıllık
ortalama hastaneye yatma oranı %59 ve
ortalama hastanede kalma süresi de 13.5
gündür.
İngiltere'de geliştirilen diyaliz için
geri ödeme modeli, aktiviteyle
bağlantılıdır ve vaka karışımına göre
ayarlanmıştır, bu şekilde daha önce
bahsedilen üç modaliteden ikisi hesaba
katılmıştır. İngiltere Sağlık Dairesi
Sonuca Göre Ödeme (PbR) sistemini
geliştirmiştir. Bu sistem, yetkililerin
diyaliz sağlayıcılara kullanılan teknik ve
hasta özelliklerine göre farklı ücretler
ödedikleri bir tarife planıdır.
Maliyetlere gelince, bir araştırma, 3 gelişmiş
ülkede, İngiltere, Avustralya ve Amerika
Birleşik Devletleri’nde, geleneksel diyalizin
maliyetini değerlendirdi. Yıllık maliyetler
hasta başına 45,000 ile 53,000 ABD Doları
arasındadır. Bu ülkelerde sağlık personeli
maliyetinin daha yüksek olması sebebiyle bu
giderler Türkiye ile karşılaştırılamamaktadır.
Fakat bu veriler, konvansiyonel diyaliz
giderlerinin sağlık sistemi için nasıl bir gider
yarattığını göstermektedir.
2011'den bu yana İngiltere'nin
PbR çerçevesi değişim göstermiştir.
Önceki yıllarda bu sistem bekleme
sürelerini azaltma yolu olarak artan
başarı hareketlerini ödüllendiriyordu.
Yine de, diyaliz tedavisinin kalitesi ve
güvenliğinin iyileştirilmesinde kayda
değer etki yaratan bir değişiklikler serisi
getirildi.
High-flux diyalizer ve ultrasaf
diyalizat ile hemodiyaliz
High-flux hemodiyalizin standart protokolü
konvansiyonel hemodiyalizle benzerlik
göstermektedir. İki modalite arasındaki
fark membran geçirgenliğindedir. High-flux
hemodiyaliz membranı daha gözeneklidir
ve dolayısıyla kanın içerisinde bulunan daha
yüksek ağırlığa sahip bileşenleri süzebilir. Bu
sayede β2-mikroglobulin, immunoglobulin
zincirleri, paratiroit hormonu, ilerlemiş
glikasyon ve ilerlemiş oksidasyon ürünleri
kandan süzülürler. Türk Nefroloji Derneği
kayıtlarına göre Türkiye’de 2011 yılında
hemodiyaliz hastalarının %25.4’ü high-flux
diyaliz membranı kullanmaktaydı.
Avrupa Diyaliz-Transplantasyon Derneği,
çeşitli Avrupa ülkeleri ve Japonya nefroloji
dernekleri enflamasyonu azaltmak ultrasaf
diyalizat kullanımını yoğun bir biçimde
önermektedir.
36
Yeni En İyi Uygulama Tarifeleri (BPT)
planı En İyi Klinik Uygulama'nın
(BCP) icrası ile alakalıdır ve Ulusal
Sağlık Kurumu (NHS) ve Ulusal
Sağlık Hizmetleri Mükemmeliyeti
Enstitüsü (NICE) tarafından diyaliz
tedavisinin klinik talimatları içerisinde
oluşturulmuştur. Bu yeni ödeme modeli
en iyi klinik uygulamaya uyan servisleri
kalıcı damar yolundan (arterivenöz
fistül veya greft) yapılan diyaliz
seansları için önemli ölçüde daha fazla
ödeme ile ödüllendirir. Kalıcı damar
yolu hasta bakımının kalitesini ve genel
sonuçları belirleyen anahtar niteliğinde
bir ölçüttür. Ödeme sistemi için, bir grup
müdahale ve tanının benzer seviyede
Ulusal Sağlık Kurumu kaynağı tükettiği
bir dizi Sağlık Kaynağı Grubu (HRG)
oluşturulmuştur.
Sağlık Kaynağı Grupları hastaneye
yatıştan taburcu olana dek tedavi ile
ilgili tarifeye karar vermektedir. Sağlık
Kaynağı Grupları hasta karakterlerine
göre her birine farklı bir tarife atanmış,
isteğe bağlı veya isteğe bağlı olmayan
hastaneye yatışlarına göre değişik alt
kodlara bölünmüş olabilirler.
Sağlık Kaynağı Grupları Ulusal Böbrek
Verisetinden (NRD) alınan verilerle
oluşturulmaktadır. Veriseti, İngiltere’deki
böbrek servisleri tarafından toplanacak
bilgileri, Böbrek Servisleri için Ulusal
Hizmet Çerçevesi’ndeki gelişmeler ile
karşılaştırmak için belirlenmektedir.
Veriseti tüm böbrek servislerinin
uyması gereken standart tanımları
belirlemektedir ve bu sayede bilgi
doğrudan karşılaştırılabilir olmaktadır.
Böbrek servislerinde toplanan bilgi
klinik sistemlere kaydedilip, bilgilerin
onaylanıp analiz edildiği İngiltere
Böbrek Derneği’ne gönderilmektedir.
Böbrek Vakfı tarafından kurulan ve
Sağlık Bakanlığı, İngiltere Pediatrik
Böbrek Vakfı ve İngiliz Organ Nakli Vakfı
tarafından da desteklenen İngiltere
Böbrek Derneği’nin görevi tedavinin
standardını yükseltme hedefiyle,
tedavinin miktarı ve kalitesi ile ilgili
göstergeleri takip etmektir.
Her bir sağlık kaynağı grubunun
kodu referans maliyetlere göre
oluşturulmuştur. Tüm Ulusal
Sağlık Kurumu servis sağlayıcıları
sağladıkları hizmetlere dair detaylı bir
maliyet listesini yıllık olarak sunmak
zorundadırlar. Sağlık Bakanlığı
tarafından toplanan bu bilgi, bir hizmete
dair ortalama bir maliyet çıkarmada
kullanılır ve bu da tarifenin oluşturulması
için bir referans fiyatı olur. HRG’ler
kullanılarak değişik tipte diyalizler
kodlanmaktadır.
Medikal Araçların Geliştirilmesi Derneği’ne
(AAMI) göre, çok arıtılmış diyalizat mililitre
başına 0.1’den daha az koloni oluşturan
ünite ve 0.03 EU/ml’den daha az endotoksin
seviyesi içermektedir.
High-flux hemodiyaliz yapılan hastalar daha
düşük diyaliz amiloidozu ve karpal tünel
sendromu riskine sahip olup (daha yüksek
ß2-mikroglobulin klirensine bağlı), yanısıra
konvansiyonel low-flux hemodiyalize göre
daha az diyaliz sonrası yorgunluk yaşarlar, .
Birçok araştırma ayrıca yüksek akışlı diyaliz
kullanımının rezidüel böbrek korunması
için faydalı olduğunu, daha az anemi ve
enfeksiyon görüldüğü kanıtlamıştır.
Buna ek olarak, high-flux diyalizer ve
ultrasaf diyalizat kullanıldığında klinik
yakınmalarda ve enfeksiyon sıklığında
azalma; β2-mikroglobulin, pentozidin, CRP
ve myeloperoksidaz (okside olabilen stressi
ifade eder) düzeylerinde düşüş; daha iyi
bir beslenme durumunu işaret eden serum
albümin düzeyinde artış gibi pozitif sonuçlar
vermiştir.
Ultrasaf diyalizat kullanımı hemoglobin
seviyesi üzerine olumlu bir etkiye sahiptir;
bu etki bir çok kohort ve kontrollü klinik
çalışmalarda kanıtlandığı üzere eritropoetin
kullanımında azalma sağlar (%16 - 33
arasında düşüş).
Ek olarak, high-flux hemodiyalizlerin
hastaneye yatış oranlarını ve çeşitli hasta
gruplarında da ölüm oranlarını azaltıcı etkisi
vardır.
704 hastanın katıldığı Türkiye’de bir
araştırma high-flux hemodiyalizin
arteriovenöz fistülü olan hastalarda ve
diyabeti olan hastalarda kardiyovasküler
olayları, kardiyovasküler ve tüm nedenli
ölümleri azalttığını ortaya koymuştur. Aynı
çalışmada, ultrasaf diyalizat kullanımının
eritropoetin direncini ve eritropoetin
ihtiyacını anlamlı olarak azalttığı, uzun
süredir diyalize giren hastalarda ayrıca CRP
düzeylerini düşürüp, mortaliteyi azalttığını
göstermiştir. Başka pekçok çalışmada da
ultrasaf diyalizat kullanıldığında eritropoetin
kullanımında azalma olduğu kanıtlanmıştır.
HEMO araştırması high-flux diyalizer
kullanımı ile kardiyovasküler ölümlerin %20
azaldığını, ayrıca uzun süredir diyalize giren
hastalarda tüm nedenli ölüm oranının da
düştüğünü göstermektedir.
High-flux hemodiyalizin etkisinin araştırıldığı
bir Avrupa çalışmasında (Membrane
Permeability Outcome study, MPO) hayatta
kalma oranı yüksek riskli hastalarda (serum
albüm seviyesi düşük ve diyabeti olan
hastalar) high-flux diyalizer kullanımının
mortaliteyi azalttığı belirlenmiştir. Ultrasaf
diyalizat kullanımının bir başka avantajı da,
hastanın hayat süresi ve kalitesini belirleyici
rolü olan rezidüel renal fonksiyonun daha
uzun süre süreyle korunmasını sağlamasıdır.
Diyaliz servis sağlayıcılar için low-flux
diyalizden high-flux diyalize geçiş, daha
yüksek bir maliyete katlanmak demektir.
Avrupa En İyi Uygulama Kılavuzu yüksek ve
düşük riskli hastalar için high-flux diyalizer
kullanımını tavsiye etmektedir. Günümüzde
high-flux diyalizer kullanımı, low-flux
diyalizer kullanımına göre dünyada çok daha
yaygındır (ABD, Kanada, Japonya’da %99).
Özellikle yüksek riskli hastalar için
olmak üzere, tüm hastalarda faydaları
maliyetlerinden daha çok olduğu için tüm
dünyada hemodiyalizde high-flux diyalizer
ve ultrasaf diyalizat kullanımı önemli oranda
kabul edilip yaygın uygulama olmuştur.
37
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Hemodiyafiltrasyon ve yüksek hacimli
hemodiyafiltrasyonun standart
hemodiyalize göre mortalite üzerine etkisi
Tüm sebepler
mortalite
Kordiyovasküler
mortalite
-19%
-24%
-37%
-44%
Yüksek hacimli HDF
HDF
Kaynak: EY analizi, masa araştırmasına dayalı
Yüksek hacimli
hemodiyafiltrasyon
Yukarıda tanımlanan modeller hemodiyalizin
bir varyantıdır. Hemodiyaliz, moleküllerin
diffüzyon ilkesine dayalı olarak yarı
geçirgen bir membrandan geçişidir.
Hemodiyafiltrasyon ise difüzif ve konvektif
transportları birleştirmiştir ve böylece
üremik toksinlerin çoğunun etkin bir
biçimde temizlenmesini sağlamaktadır.
Yüksek hacimli online hemodiyafiltrasyon
bugün için erişilen en ileri diyaliz yöntemi
olup, üremik toksinler kandan hem
diffüzyonla uzaklaştırılır, hem de özellikle
orta-büyük moleküllü olanlar olmak üzere
yoğun olarak konveksiyonla uzaklaştırılır.
Konveksiyon ile üremik toksin temizlenmesi,
üremik toksinleri içeren sıvı yoğun bir
ultrafiltrasyonla vücuttan çıkarılmış olur,
yerine de diyaliz makinesi tarafından
üretilen ve serum niteliğinde olan bir sıvı
vücuda geri verilir. Yüksek hacimli online
hemodiyafiltrasyonda her bir seansta
vücuttan çekilen toksin içeren sıvının yerine
verilen sıvı miktarı 20 litrenin üzerindedir.
Birçok değişik araştırma
hemodiyafiltrasyonun kullanımının high-flux
hemodiyalize göre hayatta kalma şansını
arttırdığına dair sonuçlar yayınlamaktadır.
İspanyada 906 hastanın katıldığı bir
araştırma istatistiki olarak mortalitede %30
bir azalma gösterilmiştir. Biri Türkiye’de
olmak üzere diğer iki araştırmada, ortalama
replasman sıvısı miktarı (ultrafiltrasyonla
vücuttan uzaklaştıran toksik içeren
sıvıyı yerine koymak için verilen serum
nitelikli sıvı) 20 litrenin altında kalmış
ve muhtemelen bunun sonucunda da
tüm hasta grubunda sağkalım avantajı
gözlenmemiş, ancak bu yüksek miktarlara
erişilen hastalarda mortalite azalması
görülmüş, mortalite riskinin %39-46
oranında düştüğü gözlemlenmiştir.
Sonuç olarak, tüm bu klinik
araştırmaların toplu analizi, yüksek
38
hacimli hemodiyafiltrasyonun standart
hemodiyalize göre ölüm oranını %37
oranında düşürdüğü anlaşılmıştır.
Kardiyovasküler ölüm oranında belirlenen
azalma ise 2.402 hastada %43,9’dur.
Hasta karakteristikleri ve akış hacmi
önemli bir rol oynamaktadır: Avrupa’da
yapılan bir araştırma hemodiyafiltrasyon
için eritropoetin dozajında %6’lık bir düşüş
olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte
bu düşüş yüksek akış hacimli hastaların
%24.7’sinde görülmektedir.
Asıl olarak inme ve enfeksiyonların
azalmasına bağlı olarak hastaneye yatış
oranında %22’lik bir düşüş gözlenmiştir.
Enfeksiyon riskinin çok önemli olduğunun
ve diyaliz hastalarında gerek hastaneye
yatış, gerekse mortalitenin önemli
sebeplerinden olduğunun altı çizilmelidir.
Hastaların yaşam kalitesi
hemodiyafiltrasyon ile iyileşmektedir.
Hastalarda hipertansiyon sıklığı
azalmaktadır (standart hemodiyalize
göre %23,2 azalma), kramp ve diyaliz
sırası-sonrası daha az görülmektedir.
Hastaların beslenme durumlarının
standart hemodiyalize göre iyileştiği
gözlemlenmiştir. Son olarak, hastalar aynı
zamanda daha az karpal tünel sendromu
(standart hemodiyalize göre %37,5
ile %42 arasında daha az) ve diyalizle
alakalı amiloidoz yaşamışlardır (standart
hemodiyalize göre %89-98 arasında).
Bir seans hemodiyafiltrasyonun maliyeti
sorun olmaya devam etmektedir. Bir seans
hemodiyafiltrasyonun maliyetinin bir
seans düşük akışlı hemodiyalize maliyetine
göre daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Bu maliyet farkı diyaliz makinesi fiyatının
daha yüksek olmasına, daha karmaşık
su arıtma sisteminin gereksinilmesine,
ek diyaliz sıvı filtresinin ve biraz daha
yüksek maliyetli tüketim malzemelerinin
kullanılmasına bağlıdır. Ayrıca, medikal ekip
tedavi için ve tedavi sonrası dezenfeksiyon
işlemi için daha fazla zamana ihtiyaç
duymaktadır. Bununla birlikte, yüksek
hacimli hemodiyafiltrasyon teknolojisinin
yüksek maliyetleri tedavi üzerindeki olumlu
etkisi ve hastaneye yatırma masraflarını
düşürmesiyle telafi edilmektedir.
Gece hemodiyalizi
Gece yapılan hemodiyaliz genellikle haftada
3 kez ve 8 saat süren seanslar şeklinde
yapılmaktadır. Gece hemodiyalizinin
faydaları pekçok parametre açısından
oldukça nettir.
Ev diyalizi hastalara iş
hayatıyla uyumlu bir
tedavi imkanı vererek,
vergilerin ödenmesiyle
sosyal güvenliğe de katkı
sağlıyor.
Diyalizin süresi hastanın hayatta kalmasını
etkiler. Birçok araştırma 4 saatten kısa süren
diyaliz seanslarının hastanın ölüm riskini
%34 arttırdığını göstermektedir. Haftada 3
kez seans başına 8 saat süren diyalizin ölüm
riskini 4 saatlik diyaliz tedavisine göre %2572 arasında düşürdüğü gözlemlenmiştir.
Ayrıca, hastaneye yatma oranı da büyük
oranda azalmıştır. Amerika Birleşik
Devletleri’nde yapılan bir araştırmaya göre,
hastaneye yatırma oranı gece hemodiyalizi
hastalarında geleneksel hemodiyaliz
hastalarına göre %59 daha azdır.
Daha uzun süren diyaliz seansları,
kandan kreatin, üre, fosfor, ürik asit ve
β2‑mikroglobulinin daha etkin bir biçimde
temizlenmesini sağlamaktadır; ayrıca
vücuttaki sıvı dengesinin daha iyi kontrol
edilmesini sağlamaktadır.
Gece hemodiyalizi hastalarının daha iyi
sağlık durumlarının sonucu olarak bariz
olarak daha az ilaç kullanmaktadırlar.
Antihipertansif ilaçlar, fosfat bağlayıcı ilaçlar
ve eritropoetine ihtiyaç konvansiyonel
hemodiyalize oranla %30-50 arasında
azalmaktadır.
Gece hemodiyalizi sağlık sistemine daha az
hastaneye yatış ve ilaç kullanımının azalması
sayesinde önemli tasarruflar sağlayabilir.
Daha yüksek maliyetli olmasına rağmen
(gece ve daha uzun süre çalışılmasından
ötürü yüksek personel maliyeti ve ek diyaliz
süresinin maliyeti sebebiyle), hastaların
sağladığı faydalar çok önemlidir ve fayda
maliyet ilişkisi mükemmeldir. Ayrıca,
hastalar diyaliz merkezlerine gece gittikleri
için, gün içerisindeki iş verimi geleneksel
diyalize göre bundan etkilenmemektedir.
Bununla birlikte, bu diyaliz yöntemi tüm
hastalarda kullanılamaz ve sağlık hizmeti
sağlayanlar hastaların ihtiyaçlarını göz
önünde bulundurmalıdır.
Klinik bulgularda da gece hemodiyaliziyle
birlikte önemli düzelmeler olmaktadır:
Araştırmalar daha etkin bir hemodiyalizin
(daha uzun süren bir hemodiyalizle) sol
ventriküler kütle indeksinin gerilemesine ve
böylece daha iyi bir kalp fonksiyonuna yol
açtığını göstermektedir. Ayrıca, hastaların
beslenme durumu ve vücut ağırlıkları da
olumlu olarak etkilenmektedir.
39
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Ev hemodiyalizi
Diyaliz seansları bir merkezde veya evde
yapılabilir. Evde yapılan diyalizin avantajı
hastaların tedavi için başka bir yere gitmek
zorunda olmamaları, günlük hayatlarında
daha fazla esnekliğe sahip olmaları
dışında, asıl önemli olan daha sık ve/
veya daha uzun hemodiyaliz seanslarına
olanak yaratmasıdır. Ev hemodiyalizi temel
olarak gün aşırı seanslardan oluşur. Bu
da haftasonu iki günlük ara verilmediği
için haftada ortalama 3,5 seans anlamına
gelmektedir. Ev diyalizi hastaların hem
çalışıp hem de tedavi olmasına olanak
verdiği ve hastalar da vergi ödedikleri için
Sosyal Güvenlik Sistemi'ne katkıda bulunur.
Ev diyalizinin daha fazla yaygınlaşmasının
önündeki engeller olan yeterli sayıda
olmayan eğitim merkezleri, yüksek giriş
maliyeti ve hastalar tarafından karşılanan
yüksek su ve elektrik faturaları gibi sorunlar
aşılmaya çalışılmaktadır. Ev diyalizinin
sağlık sistemine ve topluma iyi belgelenmiş
ekonomik faydaları sebebiyle birçok ülke
hizmet sağlayıcılara ve hastalara (örn. Su
ve elektrik faturalarının ödenmesi gibi)
finansal destek sağlamaktadır.
Daha yoğun bir diyalizle daha fazla üremik
toksin temizlenmesi sağlandığından ötürü,
ev diyalizinde mortalite belirgin olarak
daha düşüktür, mesela evde gece diyalizi
ile hastaların yaşam süresi, kadavradan
nakil olan hastaların yaşam sürelerine
eşittir. Ayrıca daha az sayıda hastaneye
yatma oranı (%40 maliyet düşüşü) ve
başta eritropoetin olmak üzere tüm ilaç
kullanımlarında ( fosfat bağlayıcılar,
tansiyon ilaçları gibi) ortaya çıkan
belirgin azalmalar nedeniyle genel olarak
konvansiyonel hemodiyalize göre çok daha
üstündür.
Maliyetlere gelinirse, ilk sene boyunca ev
diyalizinin maliyeti, konvansiyonel merkez
hemodiyalizine göre daha yüksektir.
Maliyetlerin yüksek olmasının sebebi ilk
yatırım maliyetleri, nefrolog gereksinimi
ve hastanın eğitimi ile ilgili maliyetlerdir.
Bununla birlikte, bu maliyetler daha sonraki
yıllarda daha düşük insan kaynağı ve ulaşım
maliyetiyle kısmen telafi edilir. Ayrıca,
telefonla yardım ve takip araçlarına da
ihtiyaç duyulabilir.
Maliyet düşürmesinden başka, hastanın
yaşam süresi ve kalitesinin artması
belirgindir. Sonuç olarak ev diyalizi faydamaliyet oranı iyi olarak adledilir.
40
Sonuç
Sonuç olarak, diyaliz modaliteleri klinik
ve maliyet etkilerine göre üç verimlilik
seviyesinde kategorilenebilir. Öncelikle,
konvansiyonel hemodiyaliz standart verim
teknolojisidir; hizmet sağlayıcılar için düşük
maliyetine rağmen, bu diyaliz teknolojisi
standart klinik sonuçlar sağlar. Yüksek
hastaneye yatış ve ilaç giderleri sebebiyle
konvansiyonel hemodiyaliz kamu sağlığı
harcamaları için pahalıdır.
Üçüncü olarak, yüksek hacimli
hemodiyafiltrasyon en verimli teknolojidir
çünkü klinik parametre sayısı, mortalite ve
hasta yaşam kalitesi üzerinde etkileri çok
olumludur.
Ev diyalizi ve merkezde gece hemodiyalizi
(daha uzun süre ve daha sık seanslar)
diyalizin verimini arttıran diğer
modalitelerdir; çünkü hastanın sağlık
durumunu daha da arttırırken, ilaç ve
hastaneye yatış masraflarını azaltırlar.
İkinci olarak, çok arıtılmış diyalizat ile birlikte
yüksek akışlı hemodiyaliz daha yüksek verim
alınan bir teknolojidir. Hizmet sağlayıcılar
için daha pahalıdır, ancak klinik sonuçları ve
hastanın yaşam kalitesini iyileştirir.
Farklı diyaliz modalitelerinin maliyet verimliliği
Diyaliz modalitesi
Klinik etki
İlaç ve hastane
masraflarına etkisi
Maliyet verimliliği
Konvensiyonel hemodiyaliz
Teknoloji
Çok arıtılmış diyalizat ile
Yüksek akışlı hemodiyaliz
Yükse hacimli hemodiyofiltrasyon
Tedavi yeri
Ev diyalizi
Tedavi süresi
Merkezde gece hemodiyalizi
Çok İyi
İyi
Fena değil
Düşük
Çok düşük
Kaynak: EY analizi, masa araştırması
41
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
3.3.2. Klinik sonuçları
planı
Göstergeler, doktorlara SDBY hastalarının
klinik durumlarını daha iyi bilme ve daha
iyi bakım sağlama olanağı veriyor. Bazı
göstergeler hastanın sağlık durumu
hakkında tanımsal bilgi verirken, diğerleri
doğrudan diyaliz kalitesinde bağlı oluyor.
Şimdilik İngiltere'de 1083 gösterge
izlenmektedir, bunlardan 179'u diyalize
özeldir.
Aşağıdaki bölüm diyaliz hastalarını
izlemede yaygın olarak kullanılan ve bir
geri ödeme modelinde temel alınacak kuru
ayarlamak için kullanılabilecek göstergeleri
açıklamaktadır:
• Diyaliz dozu
• Hemoglobin
• Damar yolu
komplikasyonları
• Demir/Ferritin
• Tedavi süresi
• Hidrasyon
durumu
• Sübstitüsyon
hacmi
• İnterdiyalitik kilo
alımı
• Hastaneye yatış
• Yaşam kalitesi
• Mortalite
• Transplant listesi
• Beslenme
durumu
Göstergeler, doktorlara
hastaların klinik statülerini
daha iyi tanıma ve daha
iyi bakım sağlama imkanı
tanır.
Diyaliz dozu
Böbrekler işlevini yitirdiğinde, vücutta üre
ve benzeri atık maddeler birikir. Diyaliz
dozu, diyalizin başında ve sonundaki kan
değerleri karşılaştırılarak, diyalizin yeterli
üreyi atıp atmadığının ölçüsüdür. Ölçüm
genellikle aylık olarak yapılır.
Diyaliz dozunu belirlemek için iki ana
yöntem vardır. İlki üre azalma oranıdır
(URR) ve diyaliz sonucunda üredeki
azalmanın yüzdesi hesaplanarak elde edilir.
Diyalizin uygunluğunu temsil eden sabit
bir yüzde yoktur. Ancak URR en az %60
olduğunda hayatta kalma oranının daha
yüksek, hastaneye yatma oranının ise
daha düşük olduğu gözlemlenmiştir. URR
kullanımının tek sakıncası, bu ölçümün
tedaviden tedaviye kayda değer bir biçimde
değişebilmesidir.
Kt/V, diyaliz dozunun bir diğer ölçümüdür. K
mL/min ile ifade edilir ve diyaliz tasfiyesini
gösterir ki bu da kanın diyaliz makinesinden
ne hızla geçtiğidir. Kt/V kısaltmasındaki 't'
zamanı temsil eder (dakika bazında), Kt
tek bir tedavi seansında üreden arındırılmış
sıvının hacmini temsil eder. Kt bazen olduğu
gibi bir gösterge olarak kullanılabilir, ancak
çoğu zaman bir hastanın vücudundaki
suyun hacmi ile 'düzeltilir' (Kt/V).
Kt/V URR'yle ilintilidir, ancak genellikle
diyaliz profesyonelleri URR'den ziyade Kt/V
kullanmayı tercih eder. Zaten Kt/V URR'den
daha doğrudur çünkü diyaliz sırasında vücut
tarafından üretilen üreyi ve yine diyaliz
sırasında fazla sıvıyla beraber atılan ekstra
üreyi de hesaba katar. Böbrek Hastalığı
Sonuçları ve Kalite Girişimi (KDOQI)
grubunun standart diyaliz dozu olarak kabul
ettiği Kt/V≥ 1.2 kabaca %63'lük URR'ye
eşdeğerdir.
Kt/V oranı, ABD, Almanya ve Portekiz gibi
klinik sonuçları hesaba katan bir verimlilik
bazlı planın yürürlükte olduğu ülkelerde
kullanılmaktadır.
42
Damar yolu komplikasyonları
Damar yolu, diyaliz sırasında kanın vücuttan
alınıp geri verildiği noktadır. Üç tip damar
yolu vardır: arteriövenöz fistül (AV), AV
greft ve venöz kateter.
AV fistül, bir arteri doğrudan bir vene
bağlayarak, vende daha fazla kan akmasını
sağlamaktır. Bunun sonucu olarak, damar
genişler ve güçlenir, diyaliz iğnelerinin
tekrarlanan girişleri de daha kolay bir
hal almış olur. AV fistül açılması ayakta
tedavi şeklinde uygulanabilir ve senelerce
dayanabilir.
AV greftte sentetik bir tüp (greft) kol
derisinin altına yerleştirir ve bir arteri bir
vene bağlar. Bu şekilde, greft hemodiyaliz
sırasında iğne yerleştirmek ve kana
erişmek için kullanılır. Bir AV greft birkaç yıl
dayanabilir.
Venöz kateterde bir tüp boyun, göğüs
veya bacak venlerinden birine yerleştirilir.
Bu damar yolu genellikle geçici olarak
kullanılır ve birkaç hafta ya da ay dayanır.
Eğer gerekirse, uzun ömürlü bir kateter
(üç haftadan fazla) derinin altına
yerleştirilebilir, bu da konforu arttırırken
komplikasyonları azaltır.
AV fistül hemodiyalizde uzun dönem
damar yolu olarak en iyi seçenek kabul
edilir: Uygun kan akışını sağlar, daha az
komplikasyon oranına sahiptir ve daha
uzun dayanır. AV greft veya venöz kateter
genelde alternatif olarak kullanılırlar:
AV greftler anjioplasti veya ameliyat
gerektirebilecek pıhtılaşma problemlerine
sebebiyet verebilirken, venöz kateter
kullanan hastalar hem enfeksiyon, hem de
pıhtılaşma problemi yaşamaya daha açıktır.
ABD deneyimi
SDBY Medicare ve Medicaid (Amerikan
sosyal sağlık sistemi) Servis Merkezleri
(CMS), SDBY hastalarına sunulan
tedavi kalitesini yükseltmek amacıyla
performans karşılığı ödeme sistemine
sahip Kalite Teşviği Programı'nı (Quality
Incentive Program/QIP) başlattı.
Bu program, önceden belirlenmiş
performans standartlarını yakalamayı
başaramamış tesislere ödemenin
azaltılmasını sağlayan bir geri ödeme
modelidir. 2013'te diyaliz hizmetleri
karşılığı özel kliniklere yapılan ödeme
için, CMS tesisin iki bakım kalitesi
ölçüsündeki performansını temel alan
formül uygulayarak, puan vermekte.
Ek olarak, bu bahsettiğimiz iki kalite
ölçüsünü temel alan, totalde 30
puanlık bir skor kartı uygulanmaya
da başlanmıştır (2013'te). Total
performans skoru 30 puanın altında
olan tesisler Medicare ödemelerinde
maksimum %2 olmak üzere, hareketli
ölçek doğrultusunda bir azaltma
yapılmakta. CMS ölçü başına skoru
hesaplamak için her tesisin belli
bir dönemdeki performansını bir
performans standardıyla kıyaslar.
Akabinde performans ölçüsü skorları
tartılıp ve birleştirilerek tesisin toplam
performans puanı (Total Performance
Score) belirlenir.
Tesis performansını incelemek için
CMS'nin kullandığı iki ölçü, hemoglobini
(Hgb) 12 g/dL'den yüksek (anemi
yönetimi) hasta yüzdesi ve üre azalma
oranı (URR) en az %65 (diyaliz dozu)
olan hasta yüzdesidir.
2014'te QIP tanımının, kliniklerin
yakalaması gereken yeni performans
standartları ve 2013'teki 30 puanlık
yerine 100 puanlık bir Total Performans
Skoru ile daha detaylı bir plan olması
düşünülüyor. Performansı denetlemek
adına, CMS 2013'te onaylanmış anemi
yönetimi ve diyaliz dozunun yanı sıra
iki ek ölçüyü daha onayladı. QIP'e dahil
edilen yeni ölçüler damar yolu tipiyle
alakalıdır ve tedaviyi fistül ile alan hasta
yüzdesi ve tedaviyi kateter ile alan hasta
yüzdesini dikkate alır.
Bu ölçüler hasta sonuçlarının önemli
göstergeleridir çünkü aneminin yetersiz
yönetimi ve uygun olmayan diyaliz
önlenebilir hastaneye yatışlara, hayat
kalitesinde düşüşe ve ölüme sebebiyet
verir.
Diyaliz tedavisinin tedariki için
uygulanan QIP'nin gelecek vadeden
sonuçları görüldüğünden, bu ödeme
modeli ABD sağlık sisteminin diğer
alanlarında da uygulamaya konmaktadır.
43
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Bu nedenle, ülkeler genellikle fistülü teşvik
eder. Şu an ABD'de AV fistüllü hastaların
prevalansı bir dizi kalite göstergesinin
parçasıdır. İngiltere'de 2012/2013'te
hastaların %80'ine arteriovenöz fistül
veya greft uygulanmaktadır ve bu oran
2013/2014'te %85'e çıkacaktır.
Yine de Türkiye'de tüm diyaliz merkezlerinin
hastalara damar yolu açmaktan sorumlu
olmadıklarının altını çizmek önemlidir.
Ancak, merkezdeki diyaliz operasyonu ve
hasta bakım kalitesi damar yolunun ömrünü
etkilemektedir. Buna ek olarak, diyaliz
merkezleri damar yolunun kalitesini takip
ederler ve gerekirse önleyici tedbirler alırlar.
Tedavi süresi
Önceden de betimlendiği gibi, diyalizin
klinik sonuçları diyaliz süresine bağlıdır.
Zaten diyaliz dozunun ölüm ve hastaneye
yatış oranları ile tedavi kalitesini doğrudan
etkilediği kanıtlanmıştır.
Tedavi dozunu arttırmanın iki yolu vardır:
Ya diyalizlerin seans süresini arttırmak ya
da seansların sıklığını arttırmak. Merkezde
noktürnal hemodiyaliz (8 saat, hafta üç
kez), ev hemodiyalizi (4 ila 8 saat'Lik
sürelerle, haftada ortalama 3,5 seans)
ve kısa günlük hemodiyalizin (2 ila 3
saatlik hemodiyaliz seansları, haftada 6
ila 7 kez) hepsi ölüm oranını, hastaneye
yatışları ve ilaç kullanımını önemli ölçüde
düşürmektedir. Bu sonuçlar daha uzun
diyaliz seanslarının kanı durmadan süzen
böbreklerin fizyolojik kondisyonuna daha
yakın oluşu gerçeği ile kısmen açıklanabilir.
Tedavi süresinin artışını teşvik etmek
Türkiye'deki diyaliz görenlerin sağlık
kondisyonlarını iyileştirecektir.
44
Bu gösterge amaca uygun ve doğrudur
ancak manipülasyonu kolaylıkla mümkün
olduğu için bu tip verileri kontrol etmek
kritik önem taşır.
Sübstitüsyon hacmi
Hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon
modalitelerinde sübstitüsyon sıvısı (veya
sübstitüsyon solüsyonu veya replasman
solüsyonu) kandan filtre edilerek atılan
sıvının yerini doldurması için doğrudan
hastanın kanına verilir.
Sübstitüsyon hacimleri yükseldikçe daha
iyi sonuçlar gözlemlendiği gösterilmiştir.
Bunun sonucu olarak, hemofiltrasyon için
sübstitüsyon hacimlerinin takibi potansiyel
bir verimlilik bazlı plana dahil edilebilecek
doğru ve oldukça amaca uygun bir
gösterge olacaktır.
Hastaneye yatış ve ölüm oranları
Hastaneye yatış ve ölüm oranları da
diyaliz verimi ve kalitesine dair diğer
göstergelerdir. Her iki gösterge de
diyalizin en ciddi komplikasyonlarını temsil
ettikleri için sıklıkla klinik çalışmalarda
kullanılır.
Türkiye'de 2011 yılında hemodiyaliz
gören 4247 kişi yaşamını yitirmiştir.
Bunlardan çoğu (%54.4) kardiyovasküler
olaydan, %11'i maligniteden ve %10.1'i
serebrovasküler olaylardan ölmüştür.
Diyaliz hastalarının çoğu 60 yaş üzeri
olduğu için ölümlerin bir kısmı SDBY'ne
bağlıdır, ancak birçoğu da kardiyovasküler
hastalık, malignite ve ileri yaş gibi
komorbiditelerden ötürü gerçekleşmiştir.
Buna ek olarak, diyaliz hastalarının
yaşlanma eğilimi sebebiyle gelecekte
ölüm oranlarının artması beklenmektedir.
Eğer mortalite göstergesi kullanılıyorsa,
yaşlanmaya değil diyalize bağlı ölüm
oranını tespit etmek önemlidir.
Her ne kadar bu yatışın sebebinin diyalize
mi yoksa yaşlılık gibi başka bir sebebe
mi bağlı olduğunu tespit etmek zor olsa
da, amaca uygun diğer bir gösterge
hastaneye yatış oranıdır. Ancak bu
halihazırda kardiyovasküler rahatsızlıkları
varken diyalize başlayan yaşlı hastalar için
özellikle doğrudur.
Eğer bir verimlilik bazlı planda ölüm veya
hastaneye yatış göstergeleri kullanılıyorsa,
diyaliz merkezlerinin hastalarını sağlık
durumlarına veya komorbidite sayılarına
göre seçmediğinden emin olmak
önemlidir.
Ölüm ve hastaneye yatış oranları
Portekiz'in verimlilik bazlı planında
kullanılmakta olan göstergelerdir.
Hemoglobin ve anemi
Kandaki hemoglobin seviyesi diyaliz
gören hastanın anemi durumunu yansıtır.
Anemi SDBY'den de kaynaklanabileceği
gibi, hemodiyalizde kan kaybı veya
düşük demir ve folik asit seviyeleri de
anemiye sebep olabilir. Yorgunluk, enerji
noksanlığı ve soluk ten ile karakterize
olur ve kalp sorunlarına katkıda bulunur.
Böbrek yetmezliğine sahip hastaların pek
çoğunda anemi olduğu için, düzenli olarak
ölçülmesi önemlidir. Eritropoetin (EPO)'in
rolü alyuvarları stimüle etmektir.
konsantrasyonu (kanda oksijen taşıyan
proteinin konsantrasyonu) seviyeleri
kullanılarak ölçülebilir. Hemoglobin
genelde hematokrit değerinin üçte biri
kadardır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi'nin
önerisi EPO kullanan hastalarda 10
ila 12g/dL hemoglobin hedefinin
tutturulmasıdır. Bu seviyelerin altındaki
hemoglobine sahip diyaliz hastaları anemi
yaşarken, bu seviyelerin üzerine çıkanlar
ise daha yüksek kalp krizi, kalp yetmezliği
ve felç riski taşır.
Diyalizdeki bir hastanın anemi durumunu
belirlemek için demir, ferritin ve B12 ile
folik asit seviyelerini ölçmek de sıklıkla
gerekir.
Hemoglobin ve hematokrit ölçümünün
avantajı, daha ucuza mal olması ve
doğrudan hastadaki anemi seviyesini
yansıtmasıdır. Hemoglobin Almanya,
Portekiz ve ABD'deki verimlilik bazlı geri
ödeme planlarında bir gösterge olarak
kullanılmaktadır.
Diğer yandan, gösterge olarak hemoglobinin
yanı sıra EPO dozu, demir ve ferritin
seviyesini de kullanmanın da avantajı
ilaç kullanımının daha rasyonel olmasına
potansiyel etkisidir. Anemi mümkün olan en
düşük EPO dozuyla elde edilmelidir.
Beslenme durumu
Albümin kandaki en yaygın durumda
bulunan proteindir, sindirilen
proteinlerden gelir. Albumin düzeyi 4.0g/
dL'nin üzerinde olmalıdır, hastaların
beslenme durumunun takibini yapmakta
kullanılan bir göstergedir.
Anemi hematokrit (alyuvarların
hacim yüzdesi) veya hemoglobin
45
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Türkiye'de 2011'de albümin seviyesi 3.5g/
dL altında olan %12'lik hemodiyaliz hastası
vardı. Son dönem böbrek yetmezliğine
sahip hastaların albümin seviyesi düşük
olabilir, bu da enfeksiyon ile mücadelede
zorluklar çıkarabilir. Bu nedenle albumin
düzeyinin çok düşük olduğu durumlarda
hastaların daha çok protein içeren bir
diyet uygulamaları tavsiye edilir. Ancak
düşük albumin seviyesinin inflamasyondan
kaynaklanabileceğinin de altını çizmek
önemlidir. Protein alımı hastanın nPNA'sı
(normalize edilmiş protein nitrojen
görünümü) ile de ölçülebilir.
Albümin seviyeleri diyaliz gören hastaların
beslenme durumunu yansıtsa ve yakından
takibi önemli olsa da, tüm ülkeler geri
ödeme oranlarını bu sonuca göre ayarlar.
Hidrasyon durumu
Sağlıklı böbrekler tuz ve suyu idrarla
vücuttan atma yetisine sahiptir. Böbrek
fonksiyonları azaldıkça, tuz ve su vücutta
birikerek aşırı su toplanmasına sebep olur.
Bu sıvı yüklenmesi diyaliz hastalarının
ölümüne yol açan başlıca sebeplerden
olan hipertansiyon, kalp büyümesi ve kalp
yetmezliğine neden olur.
Ekstrasellüler sıvı miktarının iyi bir şekilde
kontrolünün hipertansiyonu ve sol ventrikül
hipertrofisini engellediği görülmüştür.
Optimal sıvı yönetimi diyaliz sonrası hedef
ağırlığın ayarlanması ve diyaliz seansları
arası sıvı alımının sınırlandırılması ile sağlanır.
Bir hastanın hidrasyon durumunu anlamak
için birkaç yol vardır. İlk olarak vücut
ağırlığı, rezidüel renal fonksiyon, tansiyon,
boyun damarlarının dolgunluğu, nefes
darlığı, ödem bulunması, intra ve post
diyaliz problemleri ve kalp büyüklüğü gibi
46
klinik göstergeler kullanılabilir. Ancak bu
parametreler hastanın sadece hidrasyon
durumuna özel değildir.
Bir diğer ölçme yolu, diyaliz sırasında
arter kateterinde hematokrit değişimlerini
ölçen kan hacmi takibi (BVM)'dir. Eğer
hematokrit artarsa, bu kan hacmi düşüyor
demektir.
Her ne kadar BVM doğru bir gösterge olsa
da, fazla hidrasyonu yanlış yorumlanmasıyla
ilgili problemler olabilir. Bunun sonucu
olarak, BVM sıvı durumunu kesin bir
biçimde değerlendirmekten ziyade, en iyi
olarak belirtileri minimize eden sıvı atma
stratejilerini tanımlamak ve uygulamak için
kullanılır.
Bio-impedance ölçümü hızlı, ucuz, non
invaziv ve tekrarlanabilirdir. Vücudu baştan
aşağı kateden 50kHz alternatif akıma
direnç ve tepkiyi ölçerek yapılır. Bugün, bioimpedance hidrasyon durumunu ölçmek için
en iyi yoldur, ancak ilgili cihaz aşırı sınırlarda
vücut kompozisyonu veya anormal sıvı
dağılımına sahip hastalarda doğrulanmalıdır.
Ağırlık
Diyaliz gören hastalarda takip edilen üç tip
ağırlık göstergesi vardır:
• Vücut ağırlığı standart ağırlıktır ve düzenli
olarak takip edilmelidir. Herhangi bir ani
değişiklik doktora bildirilmelidir.
• Hedef ağırlık (veya kuru ağırlık), diyalizde
fazla sıvı atıldıktan sonra hastanın olması
gereken ağırlıktır.
• Son olarak, interdiyalitik ağırlık artışı,
diyaliz tedavileri arasındaki günlerde
kazanılan ağırlıktır ve diyetle ne kadar tuz
alındığına bağlı olarak ortaya çıkan sıvı
alımını yansıtır.
Hastaların susuzluğu tetikleyecek tuz ihtiva
eden yiyecekleri dikkatlice kontrol altında
tutması istenir.
Ağırlığı klinik sonuç olarak değerlendiren bir
geri ödeme modeli bulunmamaktadır. Bunun
sebebi bu parametrenin sadece diyaliz
seansının kalitesine değil, daha çok hastanın
diyetine uymasına bağlı oluşudur.
Yaşam kalitesi
Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında
hayat kalitesi oldukça etkilenir. Diyaliz
seans sayısı ve sosyal, çalışma ve duygusal
düzeyde etkileri sebebiyle çoğunlukla bir
yük olarak görülür. Böbrek Hastalığı Yaşam
Kalitesi Formu (KDQOL-36), altı alanda
kategorize edilmiş 36 maddeden oluşan
bir araçtır. Bu altı kategori, genel sağlık,
duygusal durum, sosyal statü, hastalığın
etkisi, tıbbi ve finansal tatmindir. Pekçok
ülkede ve ABD, Japonya ve beş Avrupa
ülkesinde yapılan Diyaliz Sonuçları ve
Uygulama Şekilleri Çalışması (Dialysis
Outcomes and Practice Patterns StudyDOPPS) gibi bazı klinik araştırma veya
çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
KDQOL-36 anketinin bazı alt bölümleri
hastaneye yatış ve ölüm öngörüleridir.
Her ne kadar son dönem böbrek yetmezliği
hastalarının takibinde hayat kalitesinin
ölçümü uygun olsa da, hastanın takdiri
özneldir ve sonuçların manipüle edilmesi
kolaydır.
KDQOL-36 bu şekilde herhangi bir
verimlilik bazlı planın geri ödeme oranını
ayarlamak için kullanılmaz. Ancak ABD'de
diyaliz merkezleri Sağlık Hizmetleri ve
Sistemleri Tüketici Değerlendirmesi delili
sağladıklarında teşvik görürler. Bu anketler
hastalara kıyaslamalı bilgi sağlamayı ve
tesislerin kendi içlerindeki kalite iyileştirme
aktivitelerinde yardımcı olmayı amaçlar.
Transplant listesi
Türkiye'de hayatta olan transplant yapılmış
hastaların tümü, 2011 sonunda RRT gören
hastaların %11'ini oluşturuyordu. Bu pek
çok Avrupa ülkesiyle kıyaslandığında çok
düşük bir orandır.
Transplantasyon, diyalizden daha iyi
sonuçlar vaat eder; pekçok araştırma
göstermiştir ki transplant, daha iyi hayatta
kalma ve hastaneye yatış oranlarına
sahip bir renal replasman tedavisidir. Aynı
zamanda, her ne kadar vakaların çoğunda
vücudun yeni dokuyu reddetmemesi için ilaç
kullanımı gerekse de, transplantta hastanın
hayat kalitesi diyalize göre çok daha iyidir;
hastalar yorgunluktan daha az mustarip olur
ve haftada birkaç defa diyaliz merkezine
gitmeleri gerekmez.
47
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Klinik göstergeleri izlemede uygunluk, doğruluk ve güven seviyesi
Başka ülkelerde kullanılan göstergeler
Gösterge
Uygunluk
Doğruluk
Güven seviyesi *
Sonuç
Verimlilik bazlı planda kullanılabilecek pek
çok klinik sonuç göstergesi vardır. Bazıları
doğrudan hastanın sağlık durumuna
ilişkinken (ör: kan değerleri, hastane
yatışları, hidrasyon, kilo), diğerleri daha çok
diyaliz hastası yönetimiyle ilgilidir (damar
yolu, tedavi süresi, bekleme listesinde
olmak). Bunlardan bazıları halihazırda
başka ülkelerde geri ödemede düzenlemeler
yapmak için kullanılmaktadır.
Diyaliz dozu
Hemoglobin
Damar yolu komplikasyonları
Tedavi süresi
Hastaneye yatış sayısı
Verimlilik bazlı bir planda kullanılacak
göstergelerin seçimi üç ana değişkene bağlı
olmalıdır:
Mortalite
• Uygunluk: Bir göstergenin diyaliz kalitesini
ne kadar iyi ölçtüğünü yansıtır.
Demir/Ferritin
• Doğruluk: Bir göstergenin kaliteyi
ölçmede ne kadar kesin olduğunu yansıtır.
Diğer potansiyel göstergeler
Gösterge
Uygunluk
Doğruluk
Güven seviyesi *
Yaşam Kalitesi
Transplant listesi
Sübstitüsyon hacmi
Hidrasyon durumu
İnterdiyalitik kilo alımı
Beslenme durumu (albümin)
Çok iyi
İyi
Tatmin edici
Zayıf
Çok zayıf
* Tüm göstergeler manipülasyona uğrayabilir. Kontrol mekanizmalarına dair öneriler kilit önem taşır.
Kaynak: EY, masa başı araştırmasına dayalı
48
• Yüksek seviyede güven: Sonucu manipüle
etmenin çok az mümkün olduğunu
gösterir.
Portekiz Deneyimi
2008'de Portekiz Sağlık Bakanlığı
(SB) ve Portekiz Diyaliz Sağlayıcıları
Birliği (Anadial) geri ödeme modelinin
'ücret karşılığı hizmet'ten paket plana
geçişi için anlaşmaya vardı. Bu yeni geri
ödeme modelinin kabulünü harekete
geçiren SB'nın bütçe kısıtlamaları ve
diyaliz giderlerinin üst seviyede artışıyla
ilgili kaygıları oldu.
Üzerinde anlaşılan ve Nisan 2008'de
yürürlüğe giren model sadece
hemodiyalizin karşılanması için
geçerlidir ve diyaliz sağlayıcıların
tanımlanmış bir zaman dilimi içerisindeki
belirli hizmetlerin karşılanması için kişi
başına, önceden belirlenmiş bir meblağı
peşin olarak almalarını sağlar.
Anadial ile SB arasındaki anlaşma, paket
plana (hafta başına her hasta için sabit
bir ödeme) dahil hizmetler için bir fiyat
etiketi de içermekteydi. Bu hizmetler
şunlardır:
• Diyaliz tedavisi
• Laboratuar ve görüntüleme tahlilleri
• Anemi, mineral kemik bozuklukları,
beslenme ve kardiyovasküler
komorbiditelerin tedavisindeki tüm
ilaçlar
• İntradiyalitik intravenöz antibiyotikler
• Damar yolu takibi (2011'de
eklenmiştir)
Diyaliz hizmetinin kalitesini sağlamak
adına belli başlı hizmet kalitesi hedefleri
ve yöntemleri de belirlenmiştir. Ödemeyi
alabilmek için tüm diyaliz ünitelerinin
klinik kalite göstergeleri hedeflerini
tutuyor olması gerekmektedir. Bir
merkez bu göstergeleri yakalamayı
başaramazsa, SB basit bir ödemeyi
askıya almadan başlayıp klinik lisansın
iptaline kadar gidebilen cezalar verebilir.
Diyaliz merkezlerince sağlanan
hizmetlerin kalitesi, hemodiyalize giren
hastalar için hazırlanmış ulusal ve
uluslararası en iyi uygulama önerilerini
yansıtan bir 'klinik kalite göstergeleri'
listesine göre izlenir.
Kalite kontrolünü yapmaya yarayan
tüm bilgiler otomatik olarak diyaliz
sağlayıcılardan SB'ye aktarılır. Her
merkezden bilgi toplayıp, bu veritabanı
ile özel merkezlerde verilen hizmetin
kalite kontrolünden sorumlu SB
tarafından yönetilen resmi BT platformu
arasında arayüz yaratacak bir iletişim
ağı veritabanı oluşturmak diyaliz
sağlayıcıların işidir.
Yeni paket planın diyaliz tedavisinin
kalite ve verimi üzerindeki etkisini
değerlendirmek için Ocak 2008-Aralık
2010 arasında 34 Portekiz kliniğinin
değerlendirmesi yapılmıştır. Yeni geri
ödeme modelinin yürürlüğe girmesinden
sonra yapılan bu geriye dönük
analiz, klinik neticelerinde ve diyaliz
kliniklerindeki giderlerin azaltılması
konusunda iyileşme olduğunu açıkça
göstermiştir.
Sonuçlardaki iyileşme, paket plan
tanımlanırken tespit edilen tüm klinik
göstergelerde gözlemlenmiştir. Diyaliz
tedavisinin maliyetiyle ilgili olarak, en
büyük değişimlerden biri, gözlem süresi
boyunca kayda değer bir biçimde azalan
ilaç masraflarında gözlemlenmiştir.
Aynı zamanda, laboratuar giderlerinde
tasarrufun yanı sıra bakımın daha iyi
standardize edilişi, paket planın genel
maliyet verimliliğine işaret etmektedir.
Bu geri ödeme modeli, tüm doktorların
her hastaya en ufak potansiyel fayda için
bile mümkün olan her olanağı limitsizce
kullandığı mitine de bir son veriyor ve
klinik içerisindeki olanakların en verimli
şekilde kullanılmasını sağlıyor.
3.3.3. Hasta
özellikleri
planı
Kronik böbrek yetmezliği, kendi başına
zaten karmaşık bir hastalıkken yaş,
beslenme alışkanlıkları veya başka
hastalıklar gibi faktörler komorbiditeye
sebep olabilir, bu da hastanın tedavisini
daha da karmaşıklaştırır. Hasta özelliklerine
bağlı olarak diyaliz seansının masrafı önemli
ölçüde değişiklik gösterebilir. Bu nedenle,
Almanya ve İngiltere gibi bazı ülkeler
hizmet sağlayıcının karmaşık hastaların
tedavisindeki artmış kaynak kullanımlarını
telafi etmek amacıyla geri ödeme oranlarını
hasta özelliklerine göre ayarlamaktadır.
Yüksek risk taşıyan hastalar için daha iyi
geri ödeme ile hizmet sağlayıcıyı teşvik
ederek, diyaliz merkezlerinin hasta ayırt
etmesinin önüne geçilip, bunun sonucunda
daha sürdürülebilir ve eşit hizmet
sağlanabilir.
Sıradaki bölümde sunulan hasta özellikleri
bir hizmet sağlayıcının giderlerini potansiyel
olarak arttırabilecek türdendir. Hepatit B,
Hepatit C ve HIV gibi kan yoluyla bulaşan
virüslerin bulunması, yaş, fiziksel engellilik
durumu ve diyabet bunlara dahildir. Sıradaki
bölümlerde bu komorbiditelerin diyaliz
sağlayıcıların kaynak kullanımına etkileri
anlatılmaktadır.
49
3. Diyaliz geri ödeme
modelleri
Yüksek risk taşıyan
hastalar için daha iyi
geri ödeme ile hizmet
sağlayıcıyı teşvik ederek,
diyaliz merkezlerinin
hasta seçmesinin önüne
geçilebilir.
Diyabet
Yaş
Diyabete bağlı böbrek hastalığı, dünya
genelinde SDBY'nin en yaygın sebebidir.
Türkiye Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon
Registry'ye göre 2011 yılında hastaların
%36,2'sinde kronik hemodiyalize başlama
sebebi diabetes mellitus idi.
Türkiye'de toplam nüfusun sadece
%6,6'sı 65 yaş üzerindedir, ancak diyaliz
hastalarının %38,1'i bu yaşın üzerindedir.
Güncel hayatta kalma oranları ve KBY'nin
daha çok yaşlı hastalarda görülmesi
sebebiyle Avrupa'da en hızla genişleyen
diyaliz hastası grubunu yaşlılar oluşturur.
Diyabet ve KBY birleştiğinde,
kardiyovasküler hastalıklar ve bu
hastalıklardan kaynaklanan ölüm riski
oldukça artmaktadır. Özellikle tip 2 diyabete
sahip nefropati hastalarında yüksek
ölüm ve morbiditenin ana sebebi koroner
arter, serebrovasküler ve periferal damar
hastalıklarıdır.
Diyabet, diyaliz tedavisi giderlerinde
büyük bir artmaya sebep olmaz çünkü
diyabetli hastalar için ekstra diyaliz
ekipmanına ihtiyaç yoktur ve genellikle
diyabet hastaları normal hastaların diyaliz
süresi aynı ortalamadadır. Ancak, ağır
komplikasyonlu diyabet, hasta yönetiminin
daha bireysel yapılmasını gerektirdiği için
kaynak bileşiminde artmaya sebep olur.
SDBY hastalarında diyabet ilacı tedavisi
ayarlanmalıdır veya kontrendike olmalıdır.
Diyabetli hastalarda diyalizin çeşitli
etkileri, kan şekeri değerinin geniş
aralıklarda dalgalanmasına yol açarak
hastalarda hipoglisemi riski yaratır.
Ayrıca, KBY ve diyabete sahip hastalar
beslenme düzenlerinden oldukça etkilenen
komplikasyonlar yaşayabilir.
Sonuç olarak, nefrologlar, dahiliyeciler ve
diyetisyenler arasında mültidisipliner bir
yönetim ve koordinasyon olması diyabete
sahip SDBY hastalarının başarılı yönetimi
için temel niteliğindedir.
50
Transplantasyon sıklıkla diyalize tercih
edilir çünkü daha az masraflıdır ve SDBY
hastalarını daha az kısıtlar. Ancak yaşlı
hastalarda transplantasyon, ameliyata bağlı
riskler sebebiyle kontrendikedir, dolayısıyla
bu hastalar genellikle hayatlarının sonuna
dek diyalize bağlı yaşamak zorunda
kalırlar. Yaşlı hastalar başka komorbiditeler
sebebiyle daha fazla hastaneye yatma riski
taşırlar ve yine daha yüksek hipotansiyon,
peritonla alakalı ölüm, kalp yetmezliği ve alt
organlarda ampütasyon riski taşırlar.
Ayrıca, yaşlı hastalar genellikle daha
güçsüzdür ve bazen uzun diyaliz seanslarına
dayanamazlar, dolayısıyla ekstra seans
görmeleri gerekir.
Yoğun ilgi, bakım ve ulaşım gibi fazladan
yardım gerektirdikleri için yaşlı bir hastanın
ortalama tedavi masrafı, ortalama bir
hastanınkinden biraz daha yüksektir. Ancak
yaşlı hasta, devlet kurumlarını veya sosyal
hizmetleri kullanmak yerine akraba veya
yakınlarından yardım alıyorsa bu ek giderler
çok da önemli değildir.
Kan yoluyla bulaşan virüsler:
HBV, HCV ve HIV
Kan yoluyla bulaşan virüsler (KYBV) bir
kişinin kanından diğer bir kişinin kanına
bulaşan virüslerdir. Bunların arasında
Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü
(HCV) ve HIV yer alır. Geçtiğimiz yıllarda
ABD'de bu enfeksiyonlara sahip hastaları
rapor eden merkez oranı artmıştır. Türkiye
Nefroloji, Dİyaliz ve Transplantayon
Registry'ye göre 2001'de Türkiye'deki
HD hastalarının %0,7'si HBV, %1,7'si
HCV taşıyordu. HIV konusunda ise veri
bulunmamaktadır.
KYBV hastalarının diyaliz tedavisiyle ilgili
olarak fazladan ilaca gerek yoktur. KBY
hastalarında böbrek atılımından ötürü HIV
tedavisinde yaygın olarak kullanılan pek çok
ilaç doz düşürümü gerektirir.
Durum böyle olunca, KYBV'ler diğer
hastalar veya sağlık personelinde
enfeksiyona yol açma riski sebebiyle
giderlerin artmasına sebep olurlar.
KYBV bulaşmasını önlemek için, uluslararası
talimatnamelerde hastaların ayrılmış
odalarda izole edilmesini tavsiye edilir.
Enfekte hastaların kullandığı diyaliz
makineleri de enfekte olmayan hastaların
kullandığından ayrıdır. Önlemler sıkıca
uygulanır ve diyaliz seansı boyunca enfekte
hastalarla ilgilenen personelin enfekte
olmayan hastalar veya diğer personelle
temasına izin verilmez. Hemşire ve sağlık
personelinin Hepatit B aşısı yaptırmaları
da önerilir. Hatta bazı merkezler periyodik
olarak diyaliz ekipmanında HBV taraması
yaptırır.
Hasta karakteristiklerinin kaynakların kullanımına ve potansiyel hasta komplikasyonlarına
etkisi
Hasta karakteristiği
Kaynak kullanımı
Hasta için potansiyel
komplikasyonlar
Kan yoluyla bulaşan virüsler (hepatit B/C,
HIV)
Diyabet
Fiziksel engellilik (yürüme engeli)
Yaş
Çok önemli
Önemli
Orta derecede önemli
Az önemli
Önemli değil
Tüm bu önlemlere rağmen, Türkiye'de HIV,
Hepatit B ve C hastaları genellikle hastaneye
yönlendirilir.
Fiziksel engelli hastalar
Fiziksel engellilik, hastanın hareketliliğini
etkileyen fiziksel engeller bulunmasıyla
alakalıdır.
Yönetimleri daha karmaşık olduğundan,
engelli hastalar diyaliz sağlayıcılar için ek
maliyet demektir; engelli hastaların hizmet
sağlayıcı personelinden ek yardım almaları
gerekir (ör. hastanın merkeze ulaştırılması
ve merkez içinde hastanın hareketinin
sağlanması). Ayrıca, diyaliz tesisleri böyle
hastaları ağırlayabilmek için yeniden
yapılanmaya veya organize olmaya ihtiyaç
duyabilirler.
Sonuç
Hasta karakteristiklerini verimlilik bazlı
geri ödeme planına dahil etmek önemlidir,
çünkü karmaşık hastaların primleri hizmet
sağlayıcının ekstra giderlerini telafi
edeceğinden tedaviye erişimde eşitliği teşvik
eder.
Kan yoluyla bulaşan virüs taşıyıcıları,
engelli ve diyabetli hastalar hem spesifik
altyapıya ihtiyaç duyduklarından hem
de daha fazla vakit aldıklarından, diyaliz
hizmeti sağlayıcılara ek giderler yüklerler.
Yaş gibi diğer karakteristikler genelde
hastalık yönetimine daha az etki ederler ve
kaynakların yüksek tüketimine doğrudan
etki etmezler.
Ayıca, hizmet sağlayıcının ani giderleri
(kaynakların tüketimi) ve hastaların
potansiyel komplikasyonlarını da göz
önünde bulundurmak önemlidir çünkü orta
ve uzun vadeli masraflar üzerinde etkileri
olacaktır.
Kaynak: EY analizi, masa araştırması ve mülakatlara dayalı.
51
4. Türkiye'de potansiyel yeni
diyaliz geri ödeme modeli
52
4.1 Türkiye'deki mevcut geri ödeme
modeli
Sosyal güvenlik hizmetleri
için ana ödeyici Sosyal
Güvenlik Kurumu'dur
(SGK). SGK, diyaliz
alanında kamu ve
üniversite hastanelerini
olduğu kadar, özel
merkezleri de finanse
etmektedir.
Türk sağlık sistemi farklı seviyelerdeki farklı
teşkilatlardan oluşmuştur. Türkiye'de idari
karar alma seviyesindeki ana düzenleyici,
sağlık politikasını belirlemekten, milli sağlık
stratejilerinin uygulanmasından ve sağlık
hizmetlerinin verilmesinden sorumlu Sağlık
Bakanlığı'dır (SB).
Diyalizin faaliyet seviyesinde, Sağlık
Bakanlığı'na ülke çapında diyaliz
hizmetlerinin gelişiminin takibinden sorumlu
Diyaliz Bilimsel Danışma Kurulu destek olur.
Sosyal güvenlik hizmetleri için ana ödeyici
Sosyal Güvenlik Kurumu'dur (SGK).
Diyaliz alanında, SGK kamu ve üniversite
hastanelerini olduğu kadar, özel merkezleri
de finanse etmektedir. Geri ödeme
modelinde onlar da değişiklikler yapmaya
teşebbüs edebilir. Çalışma ve Sosyal
Güvenlik Bakanlığı SGK'nın başındadır ve
istihdam koşullarının iyileştirilmesi ve Türk
vatandaşlarına sosyal güvence geliştirilmesi
ve sağlanmasından sorumludur.
Diyaliz tedavisi için gerekli EPO'yla beraber
ekstra diyaliz ilacı SGK tarafından karşılanır,
yerel eczanelerde hastalara reçete karşılığı
bedelsiz olarak verilir. Damar yolu da SGK
tarafından karşılanır. Ancak bazen özel
hizmet sağlayıcılardan tedarik edilir . Bazı
özel merkezler ulaşım, yemek gibi ekstra
ücretsiz hizmetler de sunar, ama bunlar
sağlık makamlarınca geri ödenmezler.
Özel diyaliz şirketleri mali durumlarının
kritik olduğundan şikayet etmekte ve iflasın
eşiğinde olduklarını belirtmektedirler. Hasta
birlikleri daha iyi hizmet kalitesi almayı
arzulamaktadır ve tıp birlikleri ülkenin
bir çözüm üretmesi gerektiği konusunda
kaygılıdır.
Türkiye'deki mevcut diyaliz geri ödeme
modeli ücret karşılığı hizmet ve paket planın
ortasındadır. Sağlayıcılar uyguladıkları
toplam diyaliz seansına göre geri ödeme
alırlar. Türkiye'de özel hizmet sağlayıcılar
için geri ödeme oranı diyaliz seansını (tek
kullanımlık malzeme, doktor ve hemşire),
teşhis amaçlı tahlili ve heparini içerir.
53
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
Her ne kadar Türk diyaliz geri ödeme modeli
oldukça ileri bir düzeyde olsa da, durumun
gözden geçirilmesine ve modelin ülkenin
ihtiyaçları doğrultusunda ayarlanmasına
ihtiyaç vardır. Türkiye'deki mevcut geri
ödeme modeli temel alınarak, verimlilik
bazlı bir planın uygulanmaya başlaması mali
yönden daha da verimli bir diyaliz ortamı
ve baştan aşağı iyileştirilmiş bir sağlık
sistemine doğru atılacak bir adımdır.
Modellerin önkoşulları hizmet kalitesini
ve sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini
sağlamak olduğu için, önerilen model
yüksek verim ve kaliteyi ödüllendirmeyi
hedefler. Bunun sonucu olarak, düşük
kalite sunan verimsiz merkezler daha fazla
geri ödeme alabilmek adına daha iyi kalite
sağlamak ve sağlık sistemi açısından mali
verimi arttırmak üzere işleyiş modellerini
değiştirmek zorunda kalacaklardır.
Bu raporun hedefi verimlilik bazlı planlara
dayanan, kalite ve kaynakları ve kalite
standartlarını doğru kullanarak maliyet
verimliliğini destekleyen bir model olarak
tanımlanabilecek yeni bir potansiyel geri
ödeme modeli sunmaktır.
Yeni potansiyel verimlilik bazlı geri ödeme
modeli üç plandan müteşekkil olacaktır:
Yukarıda belirtildiği gibi, ABD, İngiltere veya
Portekiz gibi bazı ülkeler şimdiden bu yönde
birkaç adım almıştır.
Bu üç plan hasta ve sağlık sistemi üzerinde
etkisine olduğu kadar, uygulanırlığının
karmaşıklığına da bağlı olarak farklı
evrelerde uygulamaya sokulabilir. Genel
hedef, hastalar, hizmet sağlayıcılar ve sağlık
makamları için sürdürülebilir bir sistem
sağlamaktır.
• Diyaliz modalitesi
• Klinik sonuçlar
• Hasta karakteristikleri
Üç planın bileşimi Türkiye'deki diyaliz
tedarikinde verimi geliştirecek sinerjiyi
yaratacak ve ülkeyi dünya çapında ön
sıralara taşıyacaktır.
54
4.2. Türkiye için potansiyel yeni geri
ödeme modeli
4.2.1. Yeni bir geri ödeme
modeli için gerekenler
Geri ödemedeki herhangi bir değişiklik
sistemin sürdürülebilirliği adına önkoşullara
cevap verebilmelidir. Verimlilik bazlı
planların (diyaliz modalitesi, klinik sonuçlar
ve hasta karmaşıklığı) dahil edilmesi şu
gereksinimlerle uyumludur:
1. Yeni geri ödeme modeli kaliteyi ve
hizmette verimi desteklemelidir. Bu,
diyaliz hizmeti tedarikinde ve kaynakların
optimizasyonunda verimliliği teşvik
ederek yönetilebilir. Benzer düzenlemeler
başka sağlık alanlarında da daha evvel
uygulanmıştır. Örneğin, fiyat ve geri
ödeme, genellikle hastanın tedavisine
veya yaşam kalitesine önemli ölçüde
değer katan yenilikçi ilaçlar için daha
yüksekken, konfor ürünleri için geri
ödeme yapılmaz.
2. Y
eni geri ödeme modeli bakıma
erişimde eşitliği kolaylaştırmalı. Bakıma
eşit erişim, hasta seçimini engelleyen
ve tüm hastalar için sürdürülebilirliği
sağlayan bir takım hasta karakteristikleri
ayarlamalarıyla gerçekleştirilir. Bu
ABD'de 2010 yılında onaylanan Hasta
Koruma ve Erişilebilir Bakım Yasası'nın
amaçlarından biriydi. Bu yasa tüm ABD
vatandaşlarına karşılayabilecekleri bir
sağlık sigortası sağlamakta, önleyici
sağlık hizmetlerine erişim vermekte ve
sağlık harcamasındaki büyümeyi aşağı
çekmektedir.
baskıyı sağlık sisteminin işleyişinde
sistemi daha sürdürülebilir kılacak
düzeltmeler yapmak yerine indirimler ve
daha düşük geri ödemeler ile gidermeye
çalışmışlardır. Bu nedenle, geri ödeme
modelinde hem diyaliz tedarikinin hem
de sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini
sağlamak için maliyet verimliliğini
optimize edecek formüller aramak
önemlidir.
4. Yeni geri ödeme modelinin
uygulanırlığı kolay olmalıdır. Bu önkoşul
uygulama sırasındaki hataları ve/veya
manipülasyonu engellemek için kritik
önem taşır.
Diğer ülke örneklerinde gösterilmiş
olduğu gibi, yeni geri ödeme modeli
ve kontrol mekanizmaları adım adım
uygulanmalıdır. Örneğin ABD'de, diyaliz
İçin Kalite Teşvik Programı yıllar içinde
gelişmiş ve çok daha kompleks olmuştur,
hala da işlenmeye devam etmektedir.
Fransa'daki Aktivitenin Tarifelendirilmesi
(T2A) birkaç yıllık geçiş döneminin
ardından tamamen uygulamaya konmuş
bir DRG sistemdir.
3. Y
eni geri ödeme modeli sağlık sistemi
için mali bir perspektiften bakıldığında
sürdürülebilir olmalıdır. Pek çok ülkede
nüfusun yaşlanması, kronik hastalıkların
artışı, tedavi masraflarının ve bakım
talebinin artması ekonomik krizle de
birleşince hükümetler üzerinde baskı
yaratmaktadır. Sağlık makamları bu
55
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
4.2.2. Diyaliz modalitesi
ayarlaması
Bu geri ödeme planının hedefi mali
açıdan en verimli diyaliz modalitelerini
teşvik etmektir. Maliyet verimi, tedavi
giderlerinin klinik sonuçlara oranı şeklinde
tanımlanabilir.
Bir yandan, mortalite, hastaneye yatış
oranları ve ilaç kullanımı düştüğünde ve/
veya hastanın yaşam kalitesi iyileştiğinde
klinik faydalar gözlemlenir.
Diğer yandan, maliyet hizmet sağlayıcılar
için diyaliz seansı ücreti ve doğrudan
giderlerden (hastaneye yatış ve kullanılan
ilaç) oluşmuştur.
Türkiye'de tahminlere göre diyaliz seansları
bu maliyetlerin yaklaşık %52'sini, ilaç
%23'ünü ve komplikasyonlar sonucu
hastaneye yatış %14'ünü temsil etmektedir.
Avrupa'da diyaliz maliyetlerinin kıyaslaması
Almanya 2010
(n=344)
İspanya, 2010
(n=161)
İngiltere 2012
(n=18,191)
2009 verisine
dayanmaktadır
Based on EY analysis
Hemodiyaliz
seansı
51%
55%
53%
52%
İlaçlar
27%
22%
11%
23%
Hastaneye yatış
17%
14%
20%
14%
5%
8%
16%
11%
2006 verisine
dayanmaktadır
Diğer
2006 verisine
dayanmaktadır
Türkiye, 2011
Kaynaklar: Icks A, et al. Diyalizin maliyeti- yerel bir nüfusa dayalı araştırma.
Lorenzo V, et al. Hemodiyalizin ekonomik evrimi. Maliyet bileşenleri analizi hasta verilerine
dayanmaktadır.
Kerr M, et al. Kronik böbrek yetmezliğinin İngiltere NHS'ye maliyetinin tahmini.
56
Yeni maliyet verimi modalitelerinin
uygulamaya sokulması genel maliyeti
etkileyecek ve maliyet unsurlarının ayrımı
farklı diyaliz modaliteleri kullanılarak
değişecektir. Örneğin, oldukça yüksek
verimli diyaliz modalitesiyle seans gören
hastalar daha az ilaç ve hastaneye yatış
gerektirecektir. Bunun sonucu olarak, genel
maliyette bir düşüş yaşanacaktır.
Hastaneye yatış ve ilaç kullanımındaki kayda
değer düşüşe ek olarak, tüm modalitelerin
kullanımı aynı zamanda hayatta kalma,
yaşam kalitesi ve klinik parametrelerini
de iyileştiriyor. Bununla birlikte, bu etkiler
doğrudan maliyete bağlanamasa da,
verimlilik bazlı bir planla birleştiren yeni bir
geri ödeme modelinin detaylandırılmasında
dikkate alınmalıdırlar.
Bunların sonucu olarak, modalitelerin verimi
üç kategoride sıralanabilir. Konvansiyonel
hemodiyaliz standart verim modalitesidir,
yüksek akışlı hemodiyaliz ve çok arıtılmış
diyalizat daha yüksek verime sahip olan,
yüksek hacim hemodiyafiltrasyon ise en
verimli modalitedir.
Evde diyaliz ile merkezde gece hemodiyalizi
teknolojinin verimini daha da arttıran
modalitelerdir.
Bunun sonucu olarak, Türkiye’de verimlilik
modalitelerini ödüllendiren aşağıdakiler
gibi modüler bir teşvik planı uygulamaya
konulabilir:
• Teknoloji verimliliği daha yüksek, maliyet
verimliliğine sahip teknikler için ek
ödemelerle teşvik edilebilir.
Yeni maliyet verimi
modalitelerinin
uygulamaya sokulması
genel maliyeti etkileyecek
ve maliyet unsurlarının
ayrımı farklı diyaliz
modaliteleri kullanılarak
değişecektir.
• Daha iyi klinik sonuçlar sağladığı ve
hizmet sağlayıcı maliyetini arttırdığı için,
merkezde gece hemodiyalizi hizmeti
sağlanan hastalar için ücrete bir prim
dahil edilmelidir.
• Hizmet sağlayıcılar özellikle hasta eğitimi,
makine giderleri, kurulum, eve servis
ve teknik servis gibi ek maliyetlerini
karşılamak üzere ev diyalizi için de ayrı bir
primle ödüllendirilmelidir.
Diyaliz modalitelerinin verimliliği
Yüksek hacimli hemodiyafiltrasyon
Daha yüksek verim
Çok arıtılmış diyalizat ile yüksek akışlı
hemodiyaliz
Standart verim
Konvansiyonel hemodiyaliz
++
+
Teşvik
En verimli
57
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
4.2.3. Klinik sonuçların
ayarlanması
Yukarıda belirtildiği üzere, klinik sonuçlara
göre geri ödeme düzenlemelerinin temel
amacı hizmet sağlayıcıları hastaları daha iyi
takip etmeye, verimliliklerini arttırmaya ve
kaynakların daha rasyonel kullanımını içeren
uygulamalara teşvik etmektir.
Klinik sonuçlara uygun iki tip teşvik vardır.
Geri ödeme modeli ya düşük kalite hizmet
veren merkezleri cezalandırır, ya da yüksek
kalite hizmet verenleri ödüllendirir.
Türkiye örneğinde, ceza mekanizmasından
ziyade daha yüksek kaliteye daha
yüksek geri ödeme sistemi daha uygun
olacaktır. İlk olarak, sistem gönüllülük
esasına dayanabilir ve merkezler klinik
sonuçları gönderemiyor veya göndermek
istemiyorsa bunun için zorlanmayarak
ceza almayabilirler. İkinci olarak, merkezler
kalite kanıtlarının gönderiminden sorumlu
oldukları için, kontrol mekanizmaları daha
basit olabilir. Üçüncü olarak ise, ödül
mekanizmaları cezalandırmaya kıyasla çok
daha çabuk motive eder.
Geri ödeme planının uygulanırlığı kolay
olması gerektiğinden, ilk başta kısıtlı sayıda
klinik sonuç uygulamaya konulmalıdır.
Sonra, diyaliz hizmetlerinin genel kalitesi
iyi bir düzeye ulaştığında ve kontrol
mekanizmaları iyi çalışır duruma geldiğinde,
ek göstergeler modele dahil edilebilir.
Türkiye için öncelikli göstergeler Kt/V,
hemoglobin veya EPO dozu, tedavi süresi,
damar yolu kalitesi ve mortalite veya
hastaneye yatış oranı olacaktır:
• Kt/V göstergesi diyaliz dozunu yansıtır.
Türkiye'de zaten izlenmektedir ve başka
ülkelerde geri ödemenin belirlenmesi için
bir klinik sonuç olarak kullanılmaktadır.
58
Kt/V diyaliz dozunu ölçmede doğru bir
göstergedir.
• EPO dozu ile birlikte Hemoglobin
uygun bir gösterge olabilir çünkü
böbrek yetmezliğinin en sık rastlanan
komplikasyonlarından biri olan diyaliz
hastalarının anemi statüsünü doğru bir
biçimde yansıtırlar. Hemoglobin seviyeleri
mümkün olan en düşük EPO dozu ile
elde edilmelidir. Bunları gösterge olarak
kullanmanın faydası, ilaç kullanımını
azaltmaya teşviktir.
• Tedavi süresi hastaların klinik statüsü
üzerinde önemli etkiye sahiptir. Hastalar
ne kadar uzun süre diyaliz görürse, klinik
sonuçların o kadar iyi (daha az hastaneye
yatış, mortalite ve ilaç kullanımı) olduğu
belirtiliyor.
• Damar yoluna bağlı komplikasyonlar
(ör. enfeksiyon, tromboz süresi) da bir
gösterge olarak kullanılabilir. Damar
yolunun diyalizin kalitesi üzerindeki etkisi
büyüktür, hizmet sağlayıcılar damar yolu
yönetiminde önemli rol oynar.
• Son olarak, hastaneye yatış ve mortalite
oranları da yüksek uygunluklarından
ötürü kullanılabilir, ancak doğru
ölçüldüklerinden ve merkezlerin hasta
tercihi yapmadığından emin olmak çok
önemlidir.
Hidrasyon statüsü modele dahil edilebilecek
uygun bir gösterge olabilir, ancak çoğu
hizmet sağlayıcının gerekli ekipmanı
olmadığından ve personelin bu yönde
eğitimi bulunmadığından uygulanması
zordur. Diğer göstergeler (ağırlık, yaşam
kalitesi, hemodiyafiltrasyon durumunda
sübstitüsyon hacmi) kriter olarak kabul
edilecek kadar doğru, uygun veya kolay
uygulanır olmayabilir.
Türkiye için bir puanlama sistemi
oluşturmak uygun olacaktır. Merkezde
tedavi gören tüm hastaların klinik
sonuçları temel alınarak bir puan
belirlenerek ve bunun üzerinden geri
ödeme düzeyi belirlenebilir. Model
kalitenin ödüllendirilmesine dayanacağı
için, gösterge barajı tutturulduğunda geri
ödemede artış yapılacaktır. Eğer baraja
ulaşan hasta oranı yüksek olursa, geri
ödeme artışı da daha önemli olacaktır. Eğer
hedeflerden hiçbiri tutturulamazsa geri
ödeme aynı kalacaktır.
Aşağıdaki şekil ilk fazda önerilen beş
göstergeyi (Kt/V, hemoglobin veya
EPO kullanımı, tedavi süresi, damar
yolu komplikasyonu, ve mortalite veya
hastaneye yatış oranı) temel alan bir ödül
sistemi örneğini temsil etmektedir:
• Tüm göstergeler için, baraja
ulaşılamadığında kazanılan puan 0'dır.
• Herhangi bir göstergede barajın %x
üzerine çıkan herhangi bir iyileşme için
merkezin puanı 1 artar.
• Her gösterge için maksimum puan 5'tir
(bunun karşılığı baraj + en az %e’dir)
• Global merkez klinik sonucu puanı,
her klinik sonuç göstergesinin puanı
toplanarak elde edilir. Beş göstergelik bu
özel planda bu durumda maksimum puan
25, minimum ise 0'dır.
• Geri ödemenin derecesi merkez klinik
sonucu küresel skoru ile orantılıdır.
• Ayarlanmış geri ödeme oranı belirlenmiş
bir zaman için merkezin tüm hastalarına
uygulanır.
Klinik sonuçlara ayarlamalar
Gösterge A (ör. Kt/V)
Baraj (T)
<T
T+a%
T+b%
T+c%
T+d%
T+>e%
Puan
0
1
2
3
4
5
Merkez klinik sonuç
küresel puanı
25
Teşvik
++
Gösterge B (ör. Hemoglobin / EPO kullanımı)
Baraj (T)
<T
T+a%
T+b%
T+c%
T+d%
T+>e%
Puan
0
1
2
3
4
5
20
Gösterge C (ör. Verimli tedavi süresi)
Baraj (T)
<T
T+a%
T+b%
T+c%
T+d%
T+>e%
Puan
0
1
2
3
4
5
Gösterge D (ör. Damar yolu komplikasyonları)
15
+
10
Baraj (T)
<T
T+a%
T+b%
T+c%
T+d%
T+>e%
Puan
0
1
2
3
4
5
5
Gösterge E (ör. Mortalite / hastaneye yatış oranı)
Baraj (T)
<T
T+a%
T+b%
T+c%
T+d%
T+>e%
Puan
0
1
2
3
4
5
0
0
59
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
4.2.4. Hasta
karakteristikleri
ayarlaması
Hasta karakteristikliklerine geri ödeme
ayarlamasının amacı, hasta tercihinin
önüne geçmek ve diyaliz hizmetine eşit
erişimi sağlamaktır. Diyaliz merkezleri ek
masraf getirdikleri için karmaşık hastaları
reddetmeye eğilimli olabilmektedir.
Örneğin, hepatit B gibi kan yoluyla bulaşan
virüse sahip hastalar genellikle ayrı bir
odada, özel ekipmanla tedavi edilmekte,
engelliler ek yardıma ihtiyaç duymakta ve
yaşlı hastaların daha fazla sayıda seans
gerektiren ek ihtiyaçları olabilmektedir.
Hasta karakteristiklerine geri ödeme oranı
ayarlamaları karmaşık hastaları tedavi
etmek için alınan tedbirlerin getirdiği ek
maliyete uygun olmalıdır.
Dolayısıyla, geri ödeme oranı ayarlaması
hepatit B, ilerlemiş yaş (≥ 60 yaş) ve
fiziksel engel durumlarına uygulanmalıdır.
Bir hasta aynı zamanda birkaç
komorbiditeye sahip olabileceği için, birden
fazla komorbiditenin varlığı durumunda
primler toplanmalıdır; engelli ve yaşlı
hastalar hariç, onlar için gereken kaynaklar
ve hasta yönetimi oldukça benzerdir.
Hasta karakteristikleri ayarlaması
Hasta Karakteristiği
Kan yoluyla bulaşan virüsler
(hepatit B/C, HIV)
Fiziksel engellilik
(yürüme engeli)
++
Yaş
+
Teşvik
60
+++
4.2.5. Üç düzenleme
planının kombinasyonu
Zaten üç geri ödeme ayarlaması planının
her biri sistemin yararınayken, üçünün
kombinasyonu sağlık sisteminin veriminin
iyileşmesi ve sürdürülebilirliğinin sağlanması
için sinerji oluşturur.
Bunun sonucu olarak iyi klinik sonuçlara
sahip, yüksek verime sahip diyaliz
modalitelerini kullanan ve karmaşık
hastalara bakan hizmet sağlayıcılar, kötü
klinik sonuçlara sahip, karmaşık olmayan
hastalarda düşük verimli diyaliz modaliteleri
kullananlara kıyasla daha iyi geri ödeme
alacaktır.
Doğrusu, yüksek verimli diyaliz
modalitelerini teşvik etmek hizmet kalitesini
ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirecektir.
Klinik sonuçlar doğrultusunda bedel
ayarlamaları hizmet sağlayıcıları daha
iyi hizmet vermeye itecek ve hasta
karakteristiklerindeki ayarlamalar bakıma
erişimde eşitliği destekleyecektir.
Geri ödeme oranı üzerinde merkezin genel performansının etkisi
Diyaliz modalitesi
+
Klinik sonuçlar
+
Hasta karakteristikleri
Ayarlanmış geri ödeme
Klinik sonuçlar
+
+
Hasta
karmaşıklığı
-
-
Diyaliz modalitesi verimliliği
+
Geri ödeme seviyesi
Düşük
Yüksek
61
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
4.3. Kalitenin kontrolü ve izlenmesi
Yukarıda da belirtildiği gibi, diyaliz alanında
performans standartları ve bakım verimi
göstergelerini belirlemek, Türkiye'de
diyalizin kalitesini ve sürdürülebilirliğini
garantiye almak için kilit öneme sahiptir.
Her bir diyaliz hizmeti
sağlayıcının kalite ve
verimini analiz ve kontrol
etmekten sorumlu, bu işe
tahsis edilmiş bir teşkilatın
kurulması şarttır.
Bunu yapabilmek için, her diyaliz hizmeti
sağlayıcısının kalite ve verimini analiz ve
kontrol etmekten sorumlu, bu işe tahsis
edilmiş bir teşkilatın kurulması gereklidir.
Diyaliz hizmetleri değerlendirme Ajansı
(bundan böyle 'Ajans' olarak anılacaktır)
olarak adlandırılabilecek bu teşkilat, sağlık
makamlarına bağlı veya bağımsız bir kurum
olabilir. Ajans'ın ana görevleri her bir diyaliz
merkezinden veri toplamak, veriyi işlemek,
veri denetimini ve kontrolünü sağlamak,
milli raporları yayınlamak ve izlenecek
performans göstergelerinin tespitinde
önerge vermek olmalıdır.
Veri toplanması
Yeni verimlilik bazlı modelde, diyaliz
sağlayıcılar düzenli olarak hastaların
klinik verilerini (hasta karakteristikleri,
kullanılan modalite, klinik sonuçlar ve
nihayetinde izlemek ve/veya istatistik
amaçlı kullanılabilecek diğer isteğe bağlı
göstergeler) internet bazlı bir sistemden
Ajans'a göndermelidir. Diyaliz merkezlerinin
verileri sorunsuzca toplayıp iletebilmesi
ve Ajans'ın da kolayca performans verisini
analiz edebilmesi için, veri toplama sistemi
şeffaf ve kolay kullanılır olmalıdır.
Birçok ülkede diyaliz takibi ve
faturalandırılmasında internet tabanlı bir
sistem uygulamaya alındı. 2008'de Portekiz
geri ödeme modelini ücret karşılığı hizmet
planından verimlilik tabanlı paket plana
geçirdiğinde, diyaliz ağı veri sistemini
yeniden tasarladı. Ağ veritabanı yeni modele
62
göre başarıyla adapte edildi, güncellendi
ve şimdi tüm ilgili hasta verisini otomatik
olarak Portekiz Sağlık Bakanlığı'nda kronik
böbrek yetmezliği için kurulu resmi bir
Entegre Yönetim Bilgi Sistemi'ne transfer
ediyor. Diğer bir örnek ise, ABD’de bulunan
Medicare & Medicaid diyaliz merkezlerinin
klinik verilerini bir yönlendirme internet
sitesi vasıtasıyla göndermeleridir.
Bir merkezin internet bağlantısı olmaması
halinde, istisnai olarak veriyi kâğıda yazılı
göndermesi de mümkün olacaktır.
Veri işlenmesi
Diyaliz Hizmetini Değerlendirme Ajansı
belli bir merkeze dair tüm enformasyonu
işlemeli ve bölgesel veya milli ortalamaya
göre kıyaslamalıdır. İşlenen enformasyon,
verilmiş hizmetin geri ödeme sürecini
başlatmak üzere SGK'ya gönderilmelidir.
Her bir merkezin performansını izlemek
için tüm bu değerli veriyi sürekli olarak
özetleyip, kullanılabilir enformasyona
çevirmek önemli olacaktır. Bu nedenle,
olması gerekenin altında performans
sergileyen merkezleri tespit ederek
kalitelerini en azından kabul edilen ortalama
performans düzeyine çekecek planlar
geliştirmeye zorlamak mümkün olacaktır.
Sağlık Bakanlığı ayrıca ülkede diyaliz
tedarikini izleyebilmek ve diyaliz
merkezleri, modaliteleri, prosedürleri ve
klinik sonuçları hakkında doğru kararlar
alabilmek için, genel kalite ve verimi kontrol
edip iyileştirebilecek stratejiler belirleme
hedefiyle Ajans'tan bir araya toplanmış ve
anonimleştirilmiş hastaya özel verileri de
almalıdır.
Veri kontrolü
Kalite ve verimlilik göstergelerini temel alan
bir ödeme ile daha iyi geri ödeme alabilmek
için bazı ölçülerde hizmet sağlayıcılar
tarafından tahrifat yapılabilir. Merkez
ölçümlerinin güvenilirliğini sağlamak için,
Ajans bir denetim protokolü oluşturmalıdır.
Diyaliz sağlayıcılar Ajans'a, diyaliz
uygulamaları hakkında (ör. geçmişe dönük
performans, kullanılan ekipman ve materyal
tipi, hasta ve medikal personel sayısı)
senelik olarak güncellenecek bir dizi bilgi
gönderecektir. Ajans gerektiğinde herhangi
bir merkezin beyanını denetleyebilecektir.
Merkezler düzenli olarak faaliyetleri
hakkında enformasyon gönderdiklerinde,
bir veri takip sistemi bunu gözden geçirmeli,
birbirlerini tutup tutmadığını kontrolden
geçirmeli ve merkezin performansında bir
değişiklik olup olmadığını veya bölgedeki ya
da ülkedeki diğer merkezlerden çok farklı
olup olmadığını kontrol etmelidir.
Anormal bir veri gözlemlendiğinde, Ajans
merkezden açıklama talep edebilmeli veya
sonuçları kontrol etmek üzere yerinde teftiş
yapabilmelidir.
Veri manipülasyonu veya yolsuzluk kanıtı
varsa, Ajans SGK'yı ve SB'yi uygun tedbirleri
almaları için durumdan haberdar etmelidir.
faaliyetin amacı sunulan verilerin uyumlu
olup olmadığının ikinci bir kontrolüdür.
Performans göstergelerinin
tespiti
Ajans tarafından takip edilip
değerlendirilecek olan performans
göstergeleri öncelikle SGK, kendisine
bağlı Diyaliz Bilimsel Danışma Kurulu'nun
tavsiyeleriyle Sağlık Bakanlığı ve Ajans
tarafından önerilmiş olmalıdır.
İkinci olarak Ajans önerilen göstergelerin
finansal ve klinik etkilerinin çalışmalarını
incelemekten sorumlu olmalıdır.
Bu incelemeler yeni göstergelerin
uygulamaya sokulmasının fizibilitesinden
ve bunları izlemenin klinik faydalarının
değerlendirilmesinden müteşekkil olmalıdır.
Ajans göstergelerin hedef değer ve
alt sınırlarını önermeli ve hedef değer
tutturulduğunda beklenen finansal faydaları
değerlemelidir. Ajans'ın değerlemelerini
tartışmak için SGK, Ajans ve SB'yi bir araya
getiren toplantılar düzenlenebilir.
Performans kriteri güncellenebilir ve durum
bunu gerektirdiği zaman yeni göstergeler
belirlenebilir.
Ajans aynı zamanda diyaliz merkezine
rastgele mekân teftişi yapabilir. Bu
teftişlerin amacı sadece hâlihazırdaki süreci
değil, aynı zamanda gönderilen verinin
yapılan denetimle tutarlı olup olmadığını da
doğrulamaktır.
Ajans'ın bir diğer rolü klinik sonuçları
ölçmekle yükümlü tıp laboratuarlarına
rastgele denetim veya teftiş yapmaktır. Bu
63
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
Diyaliz sağlayıcıların ve karar mercilerinin olası organizasyonu, görev ve sorumlulukları
Sağlık makamları
Çalışma ve Sosyal
Güvenlik Bakanlığı
Sağlık Bakanlığı
Diyaliz
meseleleri
üzerine
tavsiye
Değerlendirme
kriteri üzerine
tartışma
Verimlilik
kriteri onayı
Diyaliz bilimsel
danışma kurulu
Sosyal Güvenlik Kurumu (SSI-SGK)
Merkez
performans
sonuçları
Değerlendirme
kriteri üzerine
tartışma
Bir araya
getirilmiş
hastaya özel veri
Diyaliz Hizmetinin Değerlendirilmesi için Ajans
Ödeme
Verimlilik
kriteri ve
göstergeleri
Klinik veri
Diyaliz sağlayıcılar
64
Danışma
Para transferi
Onay
Klinik veri
Bilgilendirme sistemi
Sonuçların yayınlanması
Ajans aynı zamanda her merkezin seçilmiş
klinik performans göstergeleri hakkında
halka açık enformasyon yayınlamaktan da
sorumlu olmalıdır. Rapor, hastaların kendi
bölgelerindeki merkezlerin performanslarını
karşılaştırıp nerede tedavi olmak
istediklerini bilinçli biçimde seçebilmeleri
için, merkezin birikmiş düzeydeki
performans sonuçlarını, aynı bölgedeki
diğer merkezlerin performans sonuçlarıyla
birlikte içermelidir.
Raporların bir amacı da diyaliz sağlayıcılar
tarafından kendi tedavi şekillerini
yerel ve ülke çapındaki klinik sonuçları
ortalamalarıyla kıyaslayarak kendi kalite
iyileştirme gayretleri için kullanılmasıdır.
Bunun sonucu olarak, hizmet sağlayıcılar
arasında verimliliğe dayanan ve diyaliz
hastalarına daha iyi hizmet sağlamaya
yarayacak bir rekabet gelişebilir.
4.4. Potansiyel yeni diyaliz geri
ödeme modelinin uygulamaya
konması
Mevcut geri ödeme modeli ile verimlilik
tabanlı bir planı birleştirmek vakit alabilen
bir süreçtir. Diyaliz sağlayıcılar tıbbi
prosedürlerini uyarlamalı ve nihayetinde
ekipman ve/veya materyallerini
değiştirmelidir. Aynı zamanda personel ve
yönetim yeni idare gerekleri konusunda
eğitilmeli ve sağlık makamları edinecekleri
yeni veri doğrultusunda ödemeleri
ayarlamaya hazır olmalıdır. Diğer yandan,
çabuk kazanımlar elde etmek önemlidir. Bu
çabuk kazanımlar maddi düzeyde olabileceği
gibi, klinik düzeyde de olabilir.
Bu sebeple, evrelere dayalı bir uygulamaya
geçiş Türkiye için uygun olacaktır. Üç farklı
plan, karmaşıklıklarına, hasta ve sistem
üzerindeki etkilerine ve uygulanmaları
için gereken süreye göre farklı evrelerde
uygulanacaktır.
sisteminin sürdürülebilirliğini sağlamak
için her sistemin teşvik derecesini doğru
belirlemek önemlidir.
Hasta takibinde iyileştirmeler hem
hasta, hem de sağlık sistemi için faydalı
olacağından, klinik sonuçların ayarlanması
ikinci adım olarak uygulamaya konmalıdır.
Ayrıca bu tip bir ayarlama Türkiye'nin
ihtiyaçları doğrultusunda kullanılan
göstergelerde yapılan değişikliklerle kolayca
uyarlanabilir veya ayarlanabilir.
Son olarak, etkileri diyaliz hastalarının
tümünü değil bir kısmını ilgilendirdiği ve
kontrol mekanizmaları verimli olabilmek için
biraz daha fazla zamana ihtiyaç duyabileceği
için hasta karakteristikleri ayarlaması en son
uygulamaya konabilir.
Bunun sonucu olarak, faydaları kısa
vadede gözlemlenebileceği için önce
diyaliz modalitesi ayarlamaları yürürlüğe
sokulmalıdır. Daha verimli modalitelerin
uygulanırlıklarını kolaylaştırmak ve diyaliz
Yeni potansiyel geri ödeme modelinin yürürlüğe girmesi
Hasta
karakteristikleri
Klinik sonuçlar
Diyaliz modalitesi
• Merkezleri yüksek
bakım kalitesi için
ödüllendirir
• Daha kompleks
hastalar için prim
verir
Hastalar, hizmet
sağlayıcılar ve sağlık
makamları için
sürdürülebilir geri
ödeme modeli.
• En verimli
modaliteleri
ödüllendirir
65
4. Türkiye'de potansiyel
yeni diyaliz geri ödeme modeli
4.5. Verimlilik bazlı planı içeren bir
geri ödeme modelinin etkisi
Klinik seviyede, düzenleme modalitelerinin
her biri diyaliz tedarikinin iyileştirilmesine
katkıda bulunur:
• Diyaliz modalitesinin ayarlanmasıyla,
daha iyi sonuçlar sağlayan (daha az
mortalite ve hastaneye yatış, iyileşmiş
yaşam kalitesi) daha yenilikçi ve verimli
modalitelerin kullanımı teşvik edilir.
• Klinik sonuçların ayarlanmasıyla, hasta
takibi teşvik yoluyla iyileştirilebilir ve
sağlık sistemi giderleri üzerindeki etkisinin
olumlu olması beklenir.
• Son olarak, hasta karmaşıklığı
ayarlamalarıyla, hasta tercihi
azalabileceğinden bakıma erişim daha adil
olur.
Mali düzeyde, böyle bir modelin uygulamaya
konmasının sağlık sistemine (ABD ve
Portekiz'de olduğu gibi) ve iyi kalite hizmet
tedarik eden merkezlere faydalı olması
beklenmektedir.
İlk olarak, hizmet sağlayıcılar yüksek
verime sahip modalite kullanmaya teşvik
edilse de, ek teşvik maliyeti, her ikisi de
SDBY yönetiminde önemli birer mali gider
olan hastaneye yatış ve ilaç kullanımındaki
düşüşle kompanse edilmelidir.
İkinci olarak, yüksek kalite sağlanmasının
ödüllendirilmesi merkezleri daha iyi bakım
sağlamaya ve hastalarını daha iyi takip
etmeye motive edecektir. Bir yandan,
bu ayarlamalar sağlık sistemi üzerinde
fazladan doğrudan gider oluşturacak, ancak
66
diğer yandan da hastaneye yatış ve ilaç
masraflarının düşmesi beklenecektir.
Uygulamaya konduğunda, yeni modelin
getirdiği ek masrafları ve tasarrufları
değerlendirmek önemli olacaktır. Hesaba
sadece diyaliz seansını değil, aynı zamanda
hastane ve ilaç masrafları, ek hizmetlerin
maliyeti (ör. destek), iş üretkenliği,
komorbidite maliyeti vs. üzerinde de
tam etkisini hesaba kattığı için bu tip bir
analiz karmaşıktır. Bunlara ek olarak, bu
değerlendirme sadece mali olmamalıdır,
mortalite, üretkenlik ve yaşam kalitesi gibi
diğer değişkenleri de kapsamalıdır. Bu tip
bir değerlendirme, her modalitenin teşvik
derecesinin yeniden değerlendirilmesini
gerektirebilir.
Aynı zamanda, sistemin yeni, yüksek
verimli modalitelerin geliştirilmesiyle veya
diyalizdeki hastanın sağlık durumunu
yansıtan göstergelerin ortaya çıkmasıyla
birlikte evrimleşmesi beklenmektedir.
Ek olarak, KBY hastalarının nefrologlar
tarafından erken yönetiminde yeni
stratejiler oluşturmanın ve hastalar için
eğitsel programlar tanımlamanın genel
maliyet azaltmada ve sağlık sistemini
iyileştirmede kilit faktörler olduğunun altını
çizmek önemlidir.
67
5. Sonuç ve öneriler
68
1
2
Türkiye'deki SDBY prevalansının,
nüfusun yaşlanmasına ve ortalama
yaşam süresinin artmasına
bağlı olarak büyümeye devam
etmesi, böylece Türk sağlık
sistemi üzerinde finansal bir yük
oluşturması beklenmektedir.
Sektörün sürdürülebilirliği için
diyaliz sağlayıcıların uygun
finansman alması zaruridir.
2011'de Türkiye'de renal replasman
tedavisi gören hasta prevalansı
nüfus genelinde milyonda 809 idi
(64,877 hasta). SDBY hastası sayısı
2001-2011 arasında yılda %9'luk
toplam büyümeyle yıllar içerisinde
istikrarlı bir artış gösterdi. 2011'de
Türk SDBY hastalarının %82'si
hemodiyaliz görürken, %7'si periton
diyalizi görüyordu ve kalan %11'i
transplant yapılan hastaların bütününü
oluşturmaktaydı.
Ek olarak, Türkiye'de yıllık yeni SDBY
vakası, Avrupa ülkeleri içerisinde
en yüksek, dünya genelinde ise en
yüksekler arasındadır.
Yaşlanan nüfusa bağlı olarak artması
beklenen SDBY hastası sayısı, diyaliz
hizmeti giderinin artarak Türk sağlık
sistemi üzerinde finansal bir yük
oluşturması beklenmektedir.
Diyaliz hizmeti tedarikinin
sürdürülebilirliği, mevcut yaşanan
mali problemler nedeniyle uçurumun
kenarındadır.
Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve
İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi
Bölümü 2011-2012 arasında özel
hemodiyaliz merkezi maliyet analizi
çalışması yapmıştır. Bu çalışmanın
amacı özel hemodiyaliz merkezlerindeki
tedavi başına maliyeti belirlemekti.
Çalışmadan hemodiyaliz tedavisi başına
ortalama maliyetin 163,5 TL olduğu
sonucu çıktı ki bu geri ödeme miktarının
üzerindedir.
Diyaliz sağlayıcıların maliyetlerini
kurtaramadıkları gerçeği, hastaların
hizmete erişimini ve verilen
hizmetin kalitesini kritik bir noktaya
getirmektedir.
Genel hedef, hastalar, hizmet
sağlayıcılar ve sağlık kurumları için
kısa, orta ve uzun vadede getirileri
olan, sürdürülebilir bir diyaliz sistemi
sağlamaktır.
Sonuç olarak Türkiye'de, acilen sağlık
sisteminin sürdürülebilirliğini sağlayan
ve hasta bakım kalitesini de garanti
altına alacak yeni formüller aramaya
ihtiyaç bulunmaktadır.
69
5. Sonuç ve öneriler
3
4
Taraflarla uyum içinde, sektörün
sürdürülebilirliğini sağlayacak
ve diyaliz hizmetinin kalitesini
iyileştirecek yeni bir diyaliz geri
ödeme modeli tasarlamaya ve
yürürlüğe sokmaya acilen ihtiyaç
vardır.
Türkiye için yeni potansiyel
geri ödeme modeli, en iyi tıbbi
uygulamaları geliştirip teşvik
etmek ve kaynakların daha iyi,
daha rasyonel kullanımı hedefiyle
verimlilik bazlı bir planı temel
alabilir.
Geri ödeme modelleri sağlık sisteminde
rekabeti ve verimlilik kazançlarını teşvik
eder.
Yeni bir verimlilik bazlı diyaliz geri
ödeme modeli Türkiye'nin ihtyaçları için
bir çözüm olabilir. Türkiye'deki mevcut
modeli temel alan verimlilik bazlı bir
planın uygulamaya sokulması, maliyet
verimi daha da artmış bir diyaliz ortamı
ve genel anlamda iyileşmiş sağlık
sistemine doğru atılan bir adımdır.
Dünyada geri ödeme modellerinin
sürekli evrim geçirmesi, tüm
hükümetlerin sosyo-ekonomik statüleri
ne olursa olsun tüm hastalara yüksek
kalitede bakım sağlanması ile maliyet
kısıtlamaları arasındaki ideal dengeyi
kurmakta zorlandıklarını gösterir.
Her ne kadar Türk diyaliz geri ödeme
modeli oldukça ileri bir düzeyde olsa
da, durum yeniden değerlendirmeyi
ve modeli ülkenin ihtiyaçlarına göre
ayarlamayı gerektiriyor.
Yeni diyaliz geri ödeme modelindeki
kilit nokta, daha iyi prosedürler ve
modaliteler kullanarak kalite ve verimi
sağlık sistemi için potansiyel tasarrufa
uygun bir biçimde teşvik etmektir.
İyileştirilmiş bir geri ödeme modelini
uygulamaya sokmak kadar, KBY
hastalarının erken yönetimi gibi
stratejiler ve hastalar için eğitici
programlar uygulamak da, genel
maliyetin azaltılmasında ve sağlık
sisteminin iyileştirilmesinde kilit rol
oynamaktadır.
70
Yeni potansiyel geri ödeme modeli üç
verimlilik bazlı plana dayanabilir: klinik
sonuçlar, diyaliz modalitesi ve hasta
karakteristikleri.
Verimlilik bazlı planın hedefi en iyi tıbbi
uygulamaları ve kaynakların daha iyi
ve rasyonel kullanımını geliştirmek ve
teşvik etmektir.
Mali düzeyde, böyle bir planın yürürlüğe
sokulmasının etkisinin sağlık bütçesine
(ABD ve Portekiz'deki olumlu örnekler
gibi) ve yüksek kalite sağlayan
merkezlere faydalı olması beklenir.
Hastaneye yatış ve ilaç kullanımında
kayda değer düşüşe ek olarak,
yeni potansiyel geri ödeme modeli
hayatta kalma, yaşam kalitesi ve klinik
parametrelerini de iyileştirecektir.
5
6
Yeni verimlilik bazlı geri ödeme
modeli müteakip evreler halinde
uygulanmalıdır. Tüm taraflar
uzlaşmış olmalıdır.
Diyaliz sağlayıcıların verdiği
hizmet kalitesini ve verimini
değerlendirmekle görevli bir
organizasyon oluşturmak önemli
olacaktır.
Yeni geri ödeme modelinin
uygulanması, bu sırada meydana
gelebilecek hataların önüne geçmek
açısından kolay olmalıdır. Bu
şekilde, yeni geri ödeme modeli ve
kontrol mekanizmaları adım adım
uygulanmalıdır.
Doğrusu, diyaliz sağlayıcılar medikal
prosedürlerini adapte etmek ve
nihayetinde ekipman ve/veya
materyallerini değiştirmek durumunda
oldukları için verimlilik bazlı plana
dayanan bir geri ödeme modeline geçiş
zaman isteyen bir süreçtir.
Üç ayrı plan karmaşıklık durumu,
var olan araçlar, hastaya ve sisteme
etkisi ve uygulamaları için gereken
zamana bağlı olarak ayrı ayrı evrelerde
uygulanmaya başlayacaktır.
Bunun sonucu olarak, diyaliz
modalitelerinin ayarlanması kısa
vadede uygulanmaya başlayacak,
onu klinik sonuçlarının ve hasta
karakteristiklerinin ayarlanması takip
edecektir.
Diyaliz alanında performans
standartlarını tespit etmede ve
bakım randımanını ölçmede başarılı
olunabilmesi için, Türkiye'de bir Diyaliz
Hizmetleri Değerlendirme Ajansı
kurulmalıdır. Bu ajans her bir diyaliz
hizmeti sağlayıcı tarafından gönderilen
modaliteler ve hizmet kalitesiyle
ilgili veriyi analiz ve kontrol etme ve
sistemin evrimine katkıda bulunma
sorumluluğunu taşımalıdır.
Ajansın ana görevleri; her bir diyaliz
merkezinden veri toplayıp bu verileri
işlemek, herhangi bir anormallik
olup olmadığını kontrol ettikten
sonra da merkezlerin performansına
dair rapor yayınlamaktır. İzlenecek
performans göstergelerini saptama
ve detaylandırmaya destek vermek de
görevine dahil olmalıdır.
Merkezlerin ölçümünün güvenilir,
ödemelerin adil olmasını sağlamak
adına kontrol etme ve denetleme
görevleri çok önemli olacaktır.
Sağlık otoriteleri düzeyinde tüm karar
alıcıların yeni geri ödeme sisteminin
başarıyla uygulamaya konmasında
aynı tarafta olması çok büyük önem
taşır. Bununla birlikte, sistemin
güncellenmesi gerektiğinde, Türk
diyaliz profesyonellerinin fikirleri de
değerlendirilmeye alınmalıdır.
71
6. Bibliyografya
72
1. Ponce P, et al. How do we react to quality indicator
targets and how relevant are our efforts? Port J
Nephrol Hypert (2010) 165–171.
2. Iezzoni LI, et al. Paying more fairly for Medicare
capitated care. N Engl J Med (1998) 339: 1933–1938.
3. Hackbarth G, Reischauer R, Mutti A. Collective
accountability for medical care – toward bundled
Medicare payments. N Engl J Med (2008) 359: 3–5.
4. Struijs JN, Baan CA. Integrating care through
bundled payments – lessons from The Netherlands. N
Engl J Med (2011) 364: 990–991.
5. Direcção de Serviços de Cuidados de Saúde/Divisão
de Gestão Integrada da Doença. Gestão Integrada
da Doença Renal Crónica – Metas e Objectivos para
Monitorização de Resultados em Diálise. Revisão.
Circular Normativa No 04/DSCS/DGID (2008).
6. Ponce P, et al. Converting to a bundled System for
Dialysis Payment – The Portuguese Experience Blood
Purif (2012) 34:313–324.
7. Hayward RA. Performance measurement in search of
a path. N Engl J Med (2007) 356: 951–953.
8. Schiffl H, et al. Effects of ultrapure dialysis fluid
on nutritional status and inflammatory parameters.
Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1863-1869.
9. Schiffl H, M. Lang S, Fischer R. Ultrapure dialysis
fluid slows loss of residual renal function in new dialysis
patients. Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 18141818.
10. Sitter T, Bergner T, Schiffl H. Dialysate related
cytokine induction and response to recombinant human
erythropoetin in hemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant (2000) 15:1207-1211.
11. Susantitaphong P, Riella C, L. Jaber B. Effect
of ultrapure dialysate on markers of inflammation,
oxidative stress, nutrition and anemia parameters: a
meta-analysis. Nephrol Dial Transplant (2013) 28:
438-446.
12. Ledebo I. Ultrapure dialysis fluid—how pure is it and
do we need it? Nephrol Dial Transplant (2007) 22:
20–23.
13. Lederer SR, Schiffl H. Ultrapure dialysis fluid
lowers the cardiovascular morbidity in patients on
maintenance hemodialysis by reducing continuous
microinflammation. Nephron. (2002) 91(3):452-5.
14. Kjellstrand CM, et al. Cardiovascular Stability (Cvi)
During Daily Hemodialysis (Dhd) - Relative Influence
of Dialysis Purity, Clearance and Ultrafiltration Speed Experience with the Aksys Phd System. ASAIO (2004)
50 (2) 177.
15. Ok E, et al. Comparison of 4- and 8-h dialysis
sessions in thrice-weekly in-centre hemodialysis.
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1287–1296.
16. Lacson EJ, et al. Survival with Three-Times Weekly
In-Center Nocturnal versus Conventional Hemodialysis.
J Am SocNephrol (2012) 23: 687–695.
17. Lacson EJ, et al. Outcomes Associated with
In-Center Nocturnal Hemodialysis from a Large
Multicenter Program. Clin J Am SocNephrol (2010) 5:
220–226.
18. Ranganathan D, John GT. Nocturnal hemodialysis.
Indian J Nephrol (2012) 22(5): 323–332.
19. Eknoyan G, et al. Effect of dialysis dose and
membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J
Med (2002) 19;347(25):2010-9.
20. Cheung AK, et al. Effects of High-Flux Hemodialysis
on Clinical Outcomes: Results of the HEMO Study. J Am
SocNephrol (2003) 14: 3251–3263.
21. Delmez JA, et al. Cerebrovascular Disease
in Maintenance Hemodialysis Patients: Results
of the HEMO Study. Am J Kidney Dis. (2006)
Jan;47(1):131-8.
22. Van Ypersele de Strihou C, et al. Effect of dialysis
membrane and patient’s age on signs of dialysis-related
amyloidosis. The Working Party on Dialysis Amyloidosis.
Kidney Int. (1991) 39(5):1012-9.
23. Asci G, et al. The impact of membrane permeability
and dialysate purity on cardiovascular outcomes. J Am
Soc Nephrol. Under submission.
24. Locatelli F, et al. Effect of Membrane Permeability
on Survival of Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol
(2009) 20: 645–654.
25. Didier Mandelbrot. High Flux Dialysis. http://
msl1.mit.edu/ESD10/kidneys/HndbkHTML/ch3.htm
(accessed 04/22/2013).
26. Velasquez MT, et al. Equal levels of blood pressure
control in ESRD patients receiving high-efficiency
hemodialysis and conventional hemodialysis. Am J
Kidney Dis. (1998) 31(4):618-23.
27. Komenda P, et al. An economic assessment model
for in-center, conventional home, and more frequent
home hemodialysis. Kid Int (2012) 81, 307–313.
28. Perriatos A. Nocturnal home hemodialysis: an
update on a 5-year experience. Nephrol Dial Transplant
(1999) 14: 2835-2840.
29. Pauly RP, et al. Survival among nocturnal home
hemodialysis patients compared to kidney transplant
recipients. Nephrol Dial Transplant (2009) 24:
2915–2919.
30. David S, et al. Prospective evaluation of an incentre conversion from conventional hemodialysis to an
intensified nocturnal strategy. Nephrol Dial Transplant
(2009) 24: 2232–2240.
31. Karkar A. Modalities of Hemodialysis: Quality
Improvement. Saudi J Kidney Dis Transpl (2012)
23(6): 1145-1161.
32. Canaud B, et al. Mortality risk for patients receiving
hemodiafiltration versus hemodialysis: European results
from the DOPPS. Kidney Int. (2006) 69(11):208793.
73
6. Bibliyografya
33. Rayner HC, et al. Mortality and hospitalization
in hemodialysis patients in five European countries:
results from the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant
(2004) 19: 108–120.
34. Gonzalez-Perez JG, et al. Hemodialysis for end
stage renal disease: A cost-effectiveness analysis of
treatment options. Intl J of Technology Assessment in
Health Care (2005) 21:1.
35. Forbes SH, et al. Is lack of suitable housing a barrier
to home-based dialysis therapy for patients with end
stage renal disease? A cohort study. BMJ Open (2013)
3:e002117.
36. Saner E, et al. Outcome of home hemodialysis
patients: a case-cohort study. Nephrol Dial Transplant
(2005) 20: 604–610.
37. Maduell F, et al. High-Efficiency Postdilution Online
Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in
Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol (2013) 24:
487–497.
38. Bowry SK, Gatti E. Impact of Hemodialysis Therapy
on Anemia of Chronic Kidney Disease: The Potential
Mechanisms. Blood Purif (2011) 32:210–219.
39. Ok E, et al. Mortality and cardiovascular events
in online-hemodiafiltration (OL-HDF) compared to
high-flux dialysis: results from the Turkish online
hemodiafiltration study. Nephrol Dial Transplant
(2013) 28: 192–202.
40. Altieri P, et al. On-line Hemofiltration in Chronic
Renal Failure: Advantages and Limits. Saudi J Kidney
Dis Transplant (2001) 12(3): 387-397.
41. Hsu PY et al. Ultrapure dialysate improves iron
utilization and erythropoetin response in chronic
hemodialysis patients - a prospective cross-over study. J
Nephrol (2004) 17(5):693-700.
42. Grooteman MP and al. Effect of online
hemodiafiltration on all-cause mortality and
cardiovascular outcomes. J Am Soc Nephrol (2012)
23(6): 1787-96.
43. Vilar E, et al. Long-term outcomes in online
hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a
comparative analysis. Clin J Am Soc Nephrol (2009)
4(12): 1944-53.
44. Vinhas J, et al. Survival advantage of patients on
hemodiafiltration is independent of dialysis dose and
patient characteristics: data from a single centre. J
Nephrol Hypert (2007) 21(4) 1-6.
74
45. Oates T, Cross J, Davenport A. Cost comparison of
online hemodiafiltration with high-flux hemodialysis. J
Nephrol (2012) 25(2) 192-7.
46. Pendrini LA, et al. Long-term effects of highefficiency on-line hemodiafiltration on uraemic toxicity.
A multicentre prospective randomized study. Nephrol
Dial Transplant (2011) 26(8): 2617-24.
47. Tiranathanagul K, et al. On-line hemodiafiltration
in Southeast Asia: a three-year prospective study of a
single center. Ther Apher Dial (2009) 13(1): 56-62.
48. Schiffl, H. Prospective randomized cross-over
long-term comparison of online hemodiafiltration
and ultrapure high-flux hemodialysis. Eur J Med Res
(2007) 12(1): 26-33.
49. Vaslaki L, et al. On-line hemodiafiltration
versus hemodialysis: stable haematocrit with less
erythropoetin and improvement of other relevant blood
parameters. Blood Purif (2006) 24(2): 163-73.
50. Bonforte G, et al. Improvement of anemia in
hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with
high-volume on-line-prepared substitution fluid. Blood
Purif (2002) 20(4): 357-63.
51. Lin CL, et al. Improved iron utilization and reduced
erythropoetin resistance by on-line hemodiafiltration.
Blood Purif (2002) 20(4): 349-56.
52. Maduell F, et al. Change from conventional
hemodiafiltration to on-line hemodiafiltration. Nephrol
Dial Transplant (1999) 14(5): 1202-7.
53. Movilli E, et al. Effect of post-dilutional on-line
hemodiafiltration on serum calcium, phosphate
and parathyroid hormone concentrations in
uraemic patients. Nephrol Dial Transplant (2011)
26(12):4032-7.
54. Penne EL, et al. Short-term effects of online
hemodiafiltration on phosphate control: a result from
the randomized controlled Convective Transport Study
(CONTRAST). Am J Kidney Dis (2010) 55(1): 77-87.
55. Nakai S, et al. Outcomes of hemodiafiltration based
on Japanese dialysis patient registry. Am J Kidney Dis
(2001) 38 (4 Suppl 1): S212-S216.
56. Lornoy W, et al. On-line hemodiafiltration.
Remarkable removal of beta2-microglobulin. Long-term
clinical observations. Nephrol Dial Transplant (2000)
15 (Suppl 1): S49-S54.
57. Locatelli F, et al. Hemofiltration and
hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in
ESRD. J Am SocNephrol (2010) 21(10): p.17981807.
58. Locatelli F, et al. Comparison of mortality in ESRD
patients on convective and diffusive extracorporeal
treatments. The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto.
Kidney Int (1999) 55(1) 286-93.
74. Serafim Miguel Guimarães, Alfredo Loureiro, Vasco
Miranda. Bundling dialysis costs: the right option, or a
Pandora’s box? Port J Nephrol Hypert (2007) 281285.
59. Kumarpal S, Peter H, Franklin M. Managing
diabetes in hemodialysis patients: Observations
and recommendations. Cleve Clin J Med. (2009)
76(11):649-55.
75. The TriZetto Group, Inc Value-Based
Reimbursement: The reimbursement revolution.
Advanced strategies for new reimbursement models
(2011).
60. Kerri L. Cavanaugh. Diabetes Management Issues
for Patients With Chronic Kidney Disease (2007)
vol.25 90.
76. Allan J. Collins. ESRD Payment policy changes: The
New “Bundled” Dialysis Prospective Payment System
(PPS) in the United States (2012).
61. Shien Wen SG, Meng Chan C. The Elderly Patient
with End stage Renal Disease: Is Dialysis the Best and
Only Option? Proceedings of Singapore Healthcare
(2012) 21(2) 126-128.
77. MCO. LE GUIDE du Contrôle Externe France.
(2012).
62. Reinhold P., Niculae C., Charles N. Costs of dialysis
for elderly people in the UK. Nephrol Dial Transplant
(2003) 18: 2122–2127.
63. Kalantar-Zadeh K, et al. Survival advantages of
obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr (2005) 81:
543 –554.
64. Stefaan J. Vandecasteele, Johan R. Boelaert,
De Vriese AS. Staphylococcus aureus Infections in
Hemodialysis: What a Nephrologist Should Know .Clin J
Am Soc Nephrol. (2009) 4(8):1388-400.
65. Samir K. Gupta, et al. Guidelines for the
Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected
Patients: Recommendations of the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of
America .Clin Infect Dis. (2005) 40(11):1559-1585.
66. NS Chawla, et al. Hepatitis B and C Virus infections
associated with renal replacement therapy in patients
with end stage renal disease in a tertiary care hospital
in India – prevalence, risk factors and outcome. Indian J
Nephrol (2005) 15: 205-213.
67. Council of Europe. International figures on donation
and transplantation. Newsletter transplant (2011).
68. GultekinSuleymanlar, Mehmet RizaAltiparmak,
NurhanSeyahi. Registry of Nephrology, Dialysis and
Transplantation in turkey (2011).
69. Werner Kleophas, Helmut Reichel. International
study of health care organization and financing:
development of renal replacement therapy in Germany.
Int J Health Care Finance Econ (2007).
70. Department of Health Payment by Results team.
Payment by Results Guidance for 2012-13. NHS.
(2012) 72-81.
71. Tricia Nicholson, Paul Roderick. International Study
of Health Care Organization and Financing of renal
services in England and Wales. Health Care Finance
Econ (2007).
72. NHS Kidney Care. Journal of Renal Medicine
(2011) vol 16 no. 1 Supplement 21-22
73. Pedro Pita Barros, Sara Ribeirinho Machado, Jorge
de Almeida Simões. Health Systems in Transition.
(2011) 51-70.
78. Ch. Veit, D. et al. Gesundheitswesen:
Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung
sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige
Weiterentwicklung. (2012).
79. Vanholder R, et al. A Comparison of Seven
Countries. J Am Soc Nephrol (2012) 23.
80. Icks A, et al. Costs of dialysis—a regional populationbased analysis. Nephrol Dial Transplant (2010)
1647–1652.
81. Lorenzo V, et al. Economic evaluation of
hemodialysis. Analysis of cost components based on
patient-specific data Nefrologia (2010) 403-412.
82. Tattersall J, et al. EBPG guideline on dialysis
strategies. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl
2]: ii5–ii21.
83. Tattersall J, et al. High-flux or low-flux dialysis:
a position statement following publication of the
Membrane Permeability Outcome study. Nephrol Dial
Transplant (2010) 25(4):1230-2.
84. International Society of Nephrology (ISN).
85. United States Renal Data System Annual Report.
Atlas of end stage renal disease in the United States.
(2012).
86. United Kingdom Renal Association.
87. American Association of Kidney Patients (AAKP).
88. European Renal Association (ERA) – European
Dialysis and Transplant Association (EDTA) Annual
Report. (2011).
89. World Health Organization (WHO).
90. 33. J.Arrieta. Evaluación económica del
tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis, diálisis
peritoneal y transplante) en España, Nefrología
(2010) 37-47.
91. Mehtap Tatar, et al. Turkey. Health system review.
Health Systems in Transition. (2011) Vol. 13 No. 6.
92. Eurostat.
93. ISHCOF. The International Study of Health Care
Organization & Financing. (2012).
94. Kerr M, et al. Estimating the financial cost of
chronic kidney disease to the NHS in England. Nephrol
Dial Transplant. (2012) 1-8.
75
EY | Assurance | Tax | Transactions | Advisory
EY Hakkında
EY bağımsız denetim, vergi, kurumsal finansman ve danışmanlık
hizmetlerinde bir dünya lideridir. Anlayışımız ve kaliteli hizmetlerimiz
dünya ekonomisi ve sermaye piyasalarında güvenin oluşmasına katkıda
bulunmaktadır. EY, güçlü yönetim ekibiyle tüm paydaş gruplarına verdiği
sözleri yerine getirmekte ve bu şekilde çalışanları, müşterileri ve içinde yer
aldığı diğer çevreler için daha iyi bir çalışma dünyası yaratılmasında önemli
bir rol üstlenmektedir.
EY adı küresel organizasyonu temsil eder ve Ernst & Young Global Limited'in
her biri ayrı birer tüzel kişiliğe sahip olan bir veya daha çok üye firmasını
temsil edebilir. Sınırlı sorumlu bir Birleşik Krallık şirketi olan Ernst & Young
Global Limited müşteri hizmeti sunmamaktadır. Daha fazla bilgi için lütfen
ey.com adresini ziyaret ediniz.
© 2013 EYGM Limited.
Tüm Hakları Saklıdır.
ED None
Sadece genel bilgi verme amacıyla sunulan bu yayın muhasebe, vergi veya diğer profesyonel hizmetler
alanında geçerli bir kaynak olarak kullanılması amacıyla hazırlanmamıştır. Belirli bir konuya ilişkin
olarak ilgili danışmana başvurulmalıdır.
ey.com