Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut

Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut

REVIEW / DERLEME
2013
Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları:
Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş
Upper Respiratory Tract Infections In Primary Care:
Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis And Rheumatic Fever
AUTHORS /
YAZARLAR
Turan Set
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
Ümit Avşar
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
ÖZET
Üst solunum yolu enfeksiyonları aile hekimine başvuruların en sık nedenlerindendir.
Türkiye’de 0–14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında dokuzuncu sıradadır. Enfeksiyonlar viral
veya bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları daha çok virüsler
tarafından oluşması nedeniyle tanı ve tedavisinde kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç kullanımı
önemlidir. Bu yazıda birinci basamak hekimi için akut üst solunum yolu enfeksiyonları ile ilgili
bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A β-hemolitik streptokoklara bağlı tonsillofaranjitin
tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin önlenmesi üzerinde durulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Üst solunum yolu enfeksiyonu, birinci basamak, tonsillofarenjit, akut
romatizmal ateş
ABSTRACT
Upper respiratory tract infections are one of the most common reasons of application to
family physicians. In Turkey, it ranks ninth among causes of death in the 0–14 years age group.
Infections may be viral or bacterial and acute or chronic. Evidence-based management of upper
respiratory tract infections and rational use of drugs are important issues because most of the cases
are caused by viruses. In this paper was aimed to focus on diagnosis and treatment of group A βhemolytic streptococcal tonsillopharyngitis, and the prevention of rheumatic fever, and emphasize
some important points related to acute upper respiratory tract infections for primary care
physicians.
Keywords: Upper respiratory tract infection, primary care, tonsillopharyngitis, acute
rheumatic fever
Giriş
Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE) aile hekimine başvuruların en sık
nedenlerinden olup özellikle bebek ve çocuklarda daha yaygındır (1,2). Türkiye’de
0–14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında %1,2’lik bir oranla ÜSYE dokuzuncu
sıradadır (3). Hamilelik esnasında hastaneye yatış gerektiren ÜSYE erken doğum için
bağımsız bir risk faktörüdür (4). Yaygın bir hastalık olması nedeniyle literatürde geniş
bir veri tabanına sahip olduğu söylenebilir. Bununla birlikte bu bilgilerin belli
aralıklarla gözden geçirilerek daha doğru uygulamalara ışık tutmasının sağlanması
önemlidir.
Üst solunum yolları larinksin üzerinde kalan solunum yollarıdır. Enfeksiyonlar
viral veya bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. ÜSYE’ler tonsillit, faranjit, rinit,
sinüzit, otitis media, influenza, soğuk algınlığı şeklinde sınıflandırılabilir.
Akut otitis media ÜSYE’nin yaygın bir komplikasyonudur (5). Akut otitis media
çocukların hekime getirilmesinin en sık nedenidir ve yaşamın ilk 3 yılında en sık
hastalık tanısıdır (1,6). Çocukların üçte biri üç yaşına kadar üç ya da daha fazla atak
geçirmektedir (7). Erişkinler daha az etkilenir fakat otit onlar için de aynı şekilde
rahatsız edicidir (8).
Sinüzit, paranazal sinüslerin bir ya da daha fazlasının inflamasyonudur. Nazal ve
51
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş
sinüs semptomlu hastaların çoğunluğu kendiliğinden
sınırlanan viral enfeksiyonlar ya da alerjik
durumlardır. Bu hastalar antibiyotik kullanılması
gereken bakteriyel enfeksiyonu olan hastalardan ayırt
edilmelidir (9). Akut sinüzit erişkinlerde daha
yaygındır. Pek çok vaka viral ÜSYE’lerin bakteriyel
komplikasyonlarına veya alerjik durumlara bağlıdır
(1).
Soğuk algınlığı, çeşitli solunum virüslerinin
neden olduğu kendi kendini sınırlayan nezle ile ilgili
bir hastalıktır. Erişkinler yılda ortalama 2–4 atak
geçirir ve her yıl kişi başı yaklaşık 7 gün iş gücü
kaybına neden olur (10).
İnfluenza (grip), epidemi ve pandemilere sebep
olur. Oldukça bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Etkeni
bir dizi influenza virüsüdür. İnfluenza enfeksiyonu
sonucu virüs genetik değişiklik geçirene kadar birkaç
yıl süreli sınırlı bir bağışıklık oluşur. Süt çocukları ve
küçük çocuklarda nonspesifik solonum yolu
enfeksiyonuna yol açar. Daha büyük çocuklarda ve
ergenlerde konjuktivit, faranjit ve kuru öksürük gibi
ÜSYE bulgularına benzer bulguların aniden gelişmesi
ile kendini gösterir. İnfluenza enfeksiyonunda yüksek
ateşle birlikte miyalji, baş ağrısı, kırıklık, kas ve
eklem ağrısı vardır. Boğaz ağrısı yoktur. En etkili
korunma yolu komplikasyonlar açısından risk
altındakileri aşılamaktır (6).
ÜSYE daha çok virüsler tarafından oluşması,
semptomların kontrol edilmesinin ötesinde spesifik
bir tedavisinin olmaması ve antibiyotik tedavisinden
yararlanacak hasta sayısının oldukça az olması
nedeniyle kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç
kullanımı birinci basamak uygulamalarında üzerinde
durulması gereken bir konu olarak öne çıkmaktadır
(2).
ÜSYE olan hastaların çoğunluğu polikliniklere
başvurmakta ve ayaktan tedavi edilmektedir. Bu
yazıda birinci basamak hekimi için akut ÜSYE ile
ilgili bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A
β-hemolitik streptokoklara (GABHS) bağlı
tonsillofaranjitin tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin
önlenmesi üzerinde durulması amaçlanmıştır.
Akut Streptokoksik Tonsillofaranjit
Tonsillit ve faranjit genellikle birlikte görülür ve
birbirinden ayrı değerlendirmek zordur. Akut faranjit
52 özellikle rinovirüs ve koronavirus olmak üzere
genellikle viral ÜSYE nedeniyledir. Faranjit
vakalarının %20-25’i bakteriyeldir ve genellikle
GABHS nedeniyledir (1). Boğaz kültürü yapılan
erişkinler arasında boğaz ağrısının %5-38’ini
GABHS enfeksiyonları oluşturmaktadır (11).
Dünyanın gelişmekte olan bölgelerinde akut
romatizmal ateş (ARA) ve romatizmal kalp
hastalığının yaklaşık 20 milyon kişiyi etkilediği
tahmin edilmektedir (12). ARA ve glomerulonefrit
gibi komplikasyonların önlenebilmesi için GABHS
enfeksiyonlarının uygun antibiyotikle ve uygun
sürede tedavi gerekir (11-13).
Tanı
Streptokoklara bağlı ÜSYE; yakın temas ve hava
yoluyla yayılır, yayılım kalabalık alanlarda daha
fazladır (okul, askeriye, yurt vb), 5–15 yaş arası ve
kış veya ilkbaharın erken dönemlerinde en yaygındır,
sosyoekonomik düzeyi düşük olanlar arasında daha
sıktır ve inkübasyon süresi 2–4 gündür. GABHS
enfeksiyonunu destekleyen bulgular arasında ani
başlayan boğaz ağrısı, ağrılı yutkunma, 38,3ºC
üzerinde ateş, kızıl döküntüsü, baş ağrısı, kaslarda
ağrı ve yorgunluk, bulantı, kusma ve karın ağrısı,
tonsillofarangial eritem, tonsillofarangial eksuda,
yumuşak damakta peteşi, iri, kırmızı, şişmiş uvula,
hassas ön servikal lenfadenopati vardır (11,12).
Streptokoklara bağlı ÜSYE’lerde öksürük, burun
akıntısı ve ses kısıklığı yoktur. Viral tonsillofaranjitte
bakteriyel olanlara ek olarak konjuktivit, burun
akıntısı, ses kısıklığı, öksürük, ishal ve oral veziküller
eşlik edebilir (12).
Laboratuar testi olarak hızlı antijen testi, boğaz
kültürü, antistreptolisin O (ASO), lökosit sayımı ve
periferik yayma yapılabilir. GABHS tanısında boğaz
kültürü altın standarttır. Doğru yapıldığında
duyarlılığı %90-95’dir (11). Hızlı antijen test negatif
ise kültür gerekir. Hızlı antijen testin duyarlılığı
%85–90, seçiciliği %95–99 arasındadır (11). ASO
olası akut glomerulonefrit ya da ARA’sı olan
hastalarda değerlidir. Yaklaşık 1 haftada yükselmeye
başlar ve enfeksiyondan sonra 3–6 hafta pik yapar.
Artmış kan seviyeleri komplike olmayan GABHS
enfeksiyonlarından sonra bile aylarca devam edebilir
(12).
Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56
Komplikasyonlar
Streptokoklara bağlı tonsillit komplikasyonları
süpüratif ve nonsüpüratif olarak iki gruba ayrılır:
Süpüratif komplikasyonlar: apse, sinüzit, otit,
mastoidit, kavernöz sinüs trombozu, toksik şok
sendromu, servikal lenfadenit, septik artrit,
osteomiyelit ve tekrarlayan tonsillofaranjit.
Nonsüpüratif komplikasyonlar: ARA ve akut
glomerulonefrit (11).
Tedavi
Tedavinin amacı komplikasyonların önlenmesi,
semptomatik iyileşme, bakteriyel eradikasyon,
bulaşmanın önlenmesi ve gereksiz antibiyotik
kullanımının azaltılmasıdır. Tonsillofaranjitin tedavi
yaklaşımı streptokok enfeksiyonu olasılığına, hasta
uyumuna, antibiyotiklerin yan etki şansına ve kültür
sonucunu beklemek yerine tedaviye hemen
başlanmasının yararlarına bağlıdır (11).
Gereksiz antibiyotik kullanımının yaygın bir
nedeni ağırlıklı olarak virüsler nedeniyle oluşan
ÜSYE’lerin tedavisidir (14). Boğaz ağrısı ya da
ÜSYE olan hastaların yönetiminde antibiyotik
kullanımı konusunda karar vermede birinci basamak
hekimlerine yardımcı bir araç olarak Mc Isaac ve
arkadaşları tarafından “Mc Isaac Skorlaması”
geliştirilmiştir (Tablo 1). Bu skorlama ile boğaz
kültürü ihtiyacı artmaksızın antibiyotik kullanımı
%48 azaltılabilmektedir (15).
Tedavide özellikle ARA komplikasyonun
önlenmesi önemlidir. ARA’nın önlenmesi için
GABHS faranjitinin tedavisine hemen başlanması ve
yeterli tedavi edilmesi gerekir (12). Birçok farklı
antibiyotik farinksten GABHS’yi eradike edebilir
(Tablo 2). Boğaz ağrısı başladıktan itibaren 1 hafta
içinde antibiyotik tedavisi başlanırsa ARA atak riski
%90’ın üzerinde azalır. Boğaz ağrısından 2 hafta
sonra antibiyotik tedavisine başlanırsa atak riski
yalnızca %67 azalır ve 3 haftaya kadar gecikilmişse
bu risk %40’dan daha fazla azalmaz (11).
GABHS’lerin tam doz tedavisinden sonra kontrol
kültürüne gerek yoktur. Eğer ARA öyküsü varsa
tedaviden sonra kontrol kültürü alınmalıdır (11).
Taşıyıcılar için tarama ya da tedaviye gerek yoktur.
Tablo 1. Mc Isaac Skorlaması (15)
1. ADIM
Kriter
• Ateş > 38 °C
Skor
1
•
Öksürük yokluğu
1
•
Ön servikal lenf nodlarında hassasiyet
1
•
Tonsiller hipertrofi veya eksuda
1
•
Yaş 3 – 14
1
•
Yaş 15 – 44
0
•
Yaş ≥ 45
–1
2. ADIM
Toplam skor
Öneriler
0 – 1 puan
Kültür ve antibiyotik gerekmez
2 – 3 puan
Kültür alınmalı (ya da antijen test),
eğer GABHS + ise antibiyotik verilmeli
Kültür alınmalı (ya da antijen test),
eğer GABHS + ise antibiyotik verilmeli. Klinik şiddetli ise test olmadan antibiyotik başlanabilir
4 – 5 puan
Sevk kriterleri
Retrofarangial apse, peritonsiller apse, tedaviye
cevap alınamaması, 48–72 saat içerisinde ateşin
düşmemesi ve belirtilerin sürmesi sevk kriteridir (13).
Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesi (sekonder
proflaksi)
Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesinde
streptokoksik faranjitin akut epizotlarının tanı ve
tedavisinden ziyade sürekli antimikrobiyal tedavi
gerekir. Sürekli ve kapsamlı bakım veren aile
hekimlerinin sekonder proflaksi sürelerini bilmesi
günlük pratikleri açısından yararlı olacaktır (Tablo 3).
Sekonder proflakside 27 kg veya altında olan
çocuklar için 600.000 IU, 27 kg üzerinde olan
hastalar için 1.200.000 IU benzatin penisilin G dört
haftada bir intramüsküler uygulanabilir (12). Penisilin
V günde iki kez 250 mg oral kullanılabilir fakat
pratik değildir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolidler
kullanılabilir.
53
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş
Tablo 2. GABHS tonsillofaranjitinde tedavi (ARA’nın primer önlenmesi) (12,13).
Penisilinler
Ajan
Doz
Penisilin V (fenoksimetil penisilin)
Çocuklar: ≤ 27 kg olanlar günde 2–3 kez 250 mg; > 27 kg
olanlar, ergenler ve yetişkinler günde 2–3 kez 500mg
veya
Günde bir kez 50 mg/kg (maksimum 1 gr)
veya
≤ 27 kg olan hastalar 600.000 IU,
> 27 kg olan hastalar 1.200.000 IU
Amoksisilin
Benzatin penisilin G
Kullanım
Süre
Oral
10 gün
Oral
10 gün
Kas içi
Tek doz
Kullanım
Süre
Oral
10 gün
Oral
10 gün
Oral
5 gün
Oral
10 gün
Penisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlar
Ajan
Eritromisin
Klindamisin
Azitromisin
Klaritromisin
Doz
Çocuklarda 40 mg/kg/gün 2–4 doza bölünerek (maksimum 1gr/gün); erişkinlerde 500 mg/doz günde 2–4 doz
veya
20 mg/kg/gün 3 doza bölünerek verilmeli (maksimum 1,8
gr/gün)
veya
Günde bir kez 12 mg/kg (maksimum 500 mg)
veya
15 mg/kg/gün iki doza bölünerek verilir (maksimum
günde 2 kez 250 mg)
Tablo 3. Sekonder ARA proflaksi süreleri (12)
Kategori
Kardit ve rezidüel kalp hastalığı (kanıtlanmış kalıcı kapak hastalığı)
ile birlikle romatizmal ateş
Süre (son ataktan sonra)
10 yıl veya 40 yaşına kadar
(hangisi daha uzunsa)
Kardit ile birlikte olan fakat rezidüel kalp hastalığı olmayan (kapak
hastalığı olmadığı kanıtlanmış) romatizmal ateş
10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi
daha uzunsa)
Karditsiz romatizmal ateş
5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi
daha uzunsa)
Sonuç
Toplum yönelimli hizmet sunan aile hekim-
basamakta üst solunum yolu enfeksiyonlarına
lerinin hizmet verdiği popülasyondaki yaygın
genel yaklaşımın yanında, bu yazıda ayrıca üz-
görülen hastalıkları en iyi şekilde yönetme
erinde durduğumuz grup A β-hemolitik strep-
sorumluluğu vardır. Bunun için üst solunum yolu
tokoklara bağlı faranjitte romatizmal ateş ve
enfeksiyonları gibi birinci basamakta sık görülen
diğer komplikasyonların önlenmesi hem tedavi
hastalıklara güncel bilgiler ışığında ve kanıta
edici hem de koruyucu sağlık hizmetleri açısın-
dayalı bir yaklaşım sergilenmesi gerekir. Birinci
dan oldukça önemlidir.
54 Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56
ÜSYE yönetiminde faydalı olabilecek bazı literatür özetleri
Yoğun fiziksel aktivite ÜSYE riskini azaltmaktadır. Fazla stresli olan kişilerde özellikle de erkekler
arasında fiziksel aktivitenin daha yararlı olduğu görülmüştür (16). Fiziksel egzersiz programına
katılmak ve aerobik egzersiz sıklığı ile kış ve soğuk algınlığı mevsimlerinde ÜSYE ile geçirilen gün
sayısının ve semptomların şiddetinin azalması arasında önemli bir ilişki vardır (17).
Yiyeceklerle vitamin C alınmasının artırılmasının ÜSYE riskini azalttığı, ayrıca daha fazla vitamin
E alınmasının erkekler arasında ÜSYE riskini azaltabileceği görülmüştür (18).
ÜSYE güneşe maruz kalma ile ters ilişkilidir. Son 10 yılda yapılan bilimsel araştırmalar D vitaminin
önemli bir anti-enfektif role sahip olduğunu göstermiştir. Düşük D vitamini seviyeleri artmış ÜSYE
ile ilişkilidir. D vitamini üst solunum yollarındaki doğal bağışıklık sisteminin regülâsyonunda
önemli bir role sahiptir (19). Düşük 25 (OH) D seviyeleri ÜSYE için bağımsız risk faktörüdür (20).
Daha fazla meyve ve sebze tüketen kadınlarda hamilelik esnasında ÜSYE riski orta derecede azalmaktadır (21).
Kaynaklar
1. Parri FM, Neu HC, Connelly
JV. Infectious diseases. In:
Rakel RE, editor. Textbook of
Family Practice. 5th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1995. p. 317-92.
2. Purssell E. Upper respiratory
tract infection in infants from
a nutritional perspective. J
Fam Health Care
2009;19(5):164-8.
3. Ulusal Hastalık Yükü ve
Maliyet-Etkililik Projesi
Hastalık Yükü Final Rapor. 1
ed. Ankara: T.C. Sağlık
Bakanlığı RSHMB
Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü; 2004.
4. Stiller-Timor L, Levy A,
Holcberg G, Sheiner E.
Upper respiratory tract
infection during pregnancy:
is it associated with adverse
perinatal outcome? Am J
Perinatol 2010
5.
6.
7.
8.
Sep;27(8):619-24.
Pettigrew MM, Gent JF,
Pyles RB, Miller AL,
Nokso-Koivisto J,
Chonmaitree T. Viralbacterial interactions and risk
of acute otitis media
complicating upper
respiratory tract infection. J
Clin Microbiol 2011;49(11):
3750-5.
Dikici MF. Çocuklarda Sık
Görülen İnfeksiyonlar. In:
Kut A, Eminsoy MG, editors.
Current Aile Hekimliği Tanı
ve Tedavi (Çeviri). 2 ed.
Ankara: Güneş Tıp
Kitabevleri; 2011. p. 36-52.
Bailey BJ, Strunk CL, Smith
CW. Otolaryngology. In:
Rakel RE, editor. Textbook of
Family Practice. 5th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1995. p. 441-80.
Bhattacharyya N. Approach
to the Patient with Otitis. In:
Goroll AH, Mulley AG,
editors. Primary Care
Medicine Office Evaluation
and Management of the Adult
Patient. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and
Wilkins; 2009. p. 1400-2.
9. Kormos WA. Approach to the
Patient with Sinusitis. In:
Goroll AH, Mulley AG,
editors. Primary Care
Medicine Office Evaluation
and Management of the Adult
Patient. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and
Wilkins; 2009. p. 1402-7.
10. Kormos WA. Management of
the Common Cold. In: Goroll
AH, Mulley AG, editors.
Primary Care Medicine
Office Evaluation and
Management of the Adult
Patient. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and
55
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş
Wilkins; 2009. p. 408-12.
11. Kormos WA. Approach to the
Patient with Pharyngitis. In:
Goroll AH, Mulley AG,
editors. Primary Care
Medicine Office Evaluation
and Management of the Adult
Patient. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and
Wilkins; 2009. p. 1407-12.
12. Gerber MA, Baltimore RS,
Eaton CB, Gewitz M,
Rowley AH, Shulman ST, et
al. Prevention of rheumatic
fever and diagnosis and
treatment of acute
streptococcal pharyngitis: a
scientific statement from the
American Heart Association
Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki
Disease Committee of the
Council on Cardiovascular
Disease in the Young, the
Interdisciplinary Council on
Functional Genomics and
Translational Biology, and
the Interdisciplinary Council
on Quality of Care and
Outcomes Research:
Endorsed by the American
Academy of Pediatrics.
Circulation 2009 Mar
24;119(11):1541-51.
13. Tonsillofaranjit . Arısoy ES,
editor. T.C. Sağlık Bakanlığı
Birinci Basamağa Yönelik
Tanı ve Tedavi Rehberleri
2003. 2 ed. Ankara: Refik
Saydam Hıfzısıhha Mektebi
Başkanlığı Hıfzısıhha
Mektebi Müdürlüğü; 2003. p.
131-2.
14. Higashi T, Fukuhara S.
Antibiotic prescriptions for
upper respiratory tract
infection in Japan. Intern
Med 2009;48(16):1369-75.
15. McIsaac WJ, White D,
Tannenbaum D, Low DE. A
clinical score to reduce
unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. Can
Med Assoc J 1998;158(1):
75-83.
16. Fondell E, Lagerros YT,
Sundberg CJ, Lekander M,
Balter O, Rothman KJ, et al.
Physical activity, stress, and
self-reported upper
respiratory tract infection.
Med Sci Sports Exerc 2011
Feb;43(2):272-9.
17. Nieman DC, Henson DA,
Austin MD, Sha W. Upper
respiratory tract infection is
18.
19.
20.
21.
reduced in physically fit and
active adults. Br J Sports
Med 2011;45(12):987-92.
Fondell E, Balter O, Rothman
KJ, Balter K. Dietary intake
and supplement use of
vitamins C and E and upper
respiratory tract infection. J
Am Coll Nutr 2011
Aug;30(4):248-58.
Bartley J. Vitamin D, innate
immunity and upper
respiratory tract infection. J
Laryngol Otol 2010
May;124(5):465-9.
Ginde AA, Mansbach JM,
Camargo CA, Jr. Association
between serum
25-hydroxyvitamin D level
and upper respiratory tract
infection in the Third
National Health and Nutrition
Examination Survey. Arch
Intern Med 2009 Feb
23;169(4):384-90.
Li L, Werler MM. Fruit and
vegetable intake and risk of
upper respiratory tract
infection in pregnant women.
Public Health Nutr 2010
Feb;13(2):276-82.
Corresponding Author / İletişim için
Doç. Dr. Turan Set
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Aile Hekimliği Anabilim Dalı,
25240 Erzurum, Türkiye
E-mail: [email protected]
56