1-1 - tesav

Transkript

1-1 - tesav

Ku l a k B u r u n B o ğ a z
Baş Boyun Cerrahisi’nde
GÜNCEL YAKLAÞIM
Editör: Prof. Dr. Metin ÖNERCİ
Konuk Editör:
Prof. Dr. Salih ÇANAKÇIOÚLU
ALLERJ‹K R‹NOS‹NÜZ‹TLER
Cilt 1 - Say› 1 - Mart 2005
Kulak Burun Boğaz
Baş Boyun Cerrahisi’nde
GÜNCEL YAKLAÞIM
Editör: Prof. Dr. Metin ÖNERCİ
Konuk Editör
ALLERJ‹K R‹NOS‹NÜZ‹TLER
YAZIM KURALLARI
1
A) Genel
1. Yaz›lar Microsoft Word döküman› ßeklinde ikili aral›k (double space) ile yaz›lmal›d›r.
2. Giriß sayfas›nda yazarlar›n ad› soyad›, çal›ßt›klar› kurum, ßu andaki pozisyonlar›, adres, e-mail, tel ve varsa fax
numaralar› yaz›lmal›d›r.
3. Firma deste¤i ile yap›lan çal›ßmalar belirtilmelidir.
4. Yaz›n›n baß›na Türkçe ve ‹ngilizce özet ve anahtar kelimeler konulmal›d›r.
5. Yazarlar›n dergiye sunduklar› yaz›n›n tüm copyright hakk› yay›nc›ya aittir
6. Derginin içeri¤i konuk editörün sorumlulu¤undad›r
7. Yaz›lar yazar›n sorumlulu¤undad›r
B) Referanslar
1. Referanslar metin içinde geçtikleri s›raya göre numaraland›r›l›r ve parentez içine konulur. Kesinlikle alfabetik s›ra
içinde numaraland›r›lmamal›d›r
Örnekler
Dergi referanslar›
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance . Otolaryngol Clin North Am 45:320-325, 1988
Kitap referanslar›
Tam kitap
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneß Kitabevi, 1988
Kitap bölümleri
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in ÖnerciTM, Turan E(eds): Sinüs hastal›klar›, vol 2(ed 3). Ankara, Güneß
Kitabevi, 1988, pp 55-64
C) Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaß›l›r olmal›d›r. Bu özellikleri taß›mayan resimler editör taraf›ndan ç›kart›labilir, silinebilir veya
de¤ißtirilebilir. Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulaca¤› bas›l› metinde kalem ile belirtilmelidir.
2. Tablo
Tablolar arap numaralar›(Tablo 1, Tablo 2) ile numaraland›r›l›r. Ayr› bir sayfaya yaz›l›r. Her tablonun baßl›¤› ve metinden
ba¤›ms›z olarak anlaß›labilecek aç›klamas› olmal›d›r. Tablonun baßl›¤› ve içeri¤i tablo üzerine, tablo ile ilgili k›saltmalar›n
aç›klamas› tablonun alt›na yaz›l›r
3. Resim
Resim, ßekil ve çizimler resim olarak ve arap numaralar› ile(Resim 1, Resim 2) numaraland›r›l›r. Resim altlar› anlaß›l›r
olmal›d›r. Resimlerin arkas›na birinci yazar›n soyad›, resim numaras›, resimin üst taraf› belirtilmelidir.
4. Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda renkli resimler 300DPI, siyah beyaz resimler 1200 DPI
olmal›d›r
5. Daha önce baßka dergi ve kitaplarda bas›lan resimler için copyright hakk› sahibinden izin almak gerekir. Resim alt›na
" ….izniyle bas›lm›ßt›r" yaz›l›r ve al›nt› yap›lan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde belirtilir.
GELECEK SAYILAR
Rinoplasti Burun Ucu Cerrahisi, Editör Bülent Karc›,
Baß Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan Korkmaz,
Timpanoplasti , Editör Levent Sennaro¤lu,
Parotis Tümörlerine Yaklaß›m, Editör Þefik Hoßal,
Haziran 2005, say› 2
Eylül 2005, say› 3
Aral›k 2005, say› 4
Mart 2006, cilt 2, say› 1
Grafik Tasar›m, Dizgi ve Bask›: Rekmay Ofset Ltd. Þti. Tel: (312) 231 09 26, Ankara-2005
© Copyright 5846 ve 2936 say›l› telif haklar› yasas› gere¤ince, bu derginin bütün telif haklar›
Türkiye E¤itim ve Sa¤l›k Vakf›’na ait olup kendisinden yaz›l› izin al›nmadan k›smen veya tamamen
kullan›lamaz, ço¤alt›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› taß›yabilecek hiçbir ißlem yap›lamaz.
ISSN: 1305-4724
2
YAZARLAR
Uz. Dr. ‹lknur HABERAL CAN
SSYB, Ankara E¤itim Hastanesi, KBB Klini¤i
Prof. Dr. Cemal C‹NG‹
Osmangazi Üniversitesi, T›p Fakültesi,
K.B.B. Anabilim Dal›, Eskißehir
‹.Ü. Cerrahpaßa T›p Fakültesi, K.B.B. Anabilim Dal›,
Alerji Ünitesi
Prof. Dr. Ömer KALAYCI
Hacettepe Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Pediatrik Allerji ve Ast›m Ünitesi, Ankara
Prof. Dr. A. Fuat KALYONCU
Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›
Erißkin Allerji Hastal›klar› Ünitesi
Prof. Dr. Nesil KELEÞ
‹stanbul Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›
Uz. Dr. Özlem KESK‹N
Pediatrik Allerji ve Ast›m Ünitesi, Ankara
Prof. Dr. Metin ÖNERC‹
Uz. Dr. A. Asl› ÞAH‹N
KBB Uzman›, Taksim E¤itim ve Araßt›rma Hastanesi
KBB Klini¤i, ‹stanbul.
Uz. Dr. M. Faruk ÞAH‹N
KBB Uzman›, GRUP MED‹KA, Bursa
Uz. Dr. Rauf TAHAM‹LER
‹.Ü. Cerrahpaßa T›p Fakültesi, K.B.B. Anabilim Dal›,
Alerji Ünitesi
Doç Dr. Ö. Taßk›n YÜCEL
3
‹Ç‹NDEK‹LER
Allerji Nedir? ................................................................................................................
Metin Önerci
Rinitlerin Tan›m› ve S›n›fland›r›lmas›................................................................................
Metin Önerci
Burun ve Alt Solunum Yollar› ‹lißkisi ................................................................................
Metin Önerci
Yaßam Kalitesi ..............................................................................................................
Metin Önerci
Allerjik Rinit Fizyopatolojisi ............................................................................................
Ö. Taßk›n Yücel
Allerjik Rinitin Türkiye’deki Epidemiyolojisi ......................................................................
A. Fuat Kalyoncu
Allerjik Rinitte Tan› ........................................................................................................
M. Faruk Þahin, A. Asl› Þahin
Atopik Hastal›klarda Önemli Olan Allerjenler ................................................................
‹lknur Haberal Can
Allerjik Rinitte Muayene Bulgular› ..................................................................................
Metin Önerci
Allerjik Rinit ve Koruyucu Tedavi ....................................................................................
Salih Çanakç›o¤lu, Rauf Tahamiler
Allerjik Rinitte Medikal Tedavi ........................................................................................
Nesil Keleß
Alerjen ‹mmünoterapi....................................................................................................
Set (Skin End Point Titration) Bazl› Spesifik ‹mmünoterapi ................................................
Allerjen Spesifik ‹mmünoteropi: Allerjik Hastal›klarda Tedavi Edici Aß›lar›n Kullan›m›..............
Özlem Keskin, Ömer Kalayc›
Oral immünoterapi ......................................................................................................
Cemal Cingi
Kulak ve Allerji ..............................................................................................................
Farinks, Larinks ve Allerji ..............................................................................................
Anaflaksi, Korunma ve Tedavisi......................................................................................
Allerjik Rinit Tan› ve Tedavisi (ARIA) ................................................................................
4
7
8
12
15
17
20
26
34
40
43
48
54
60
63
80
87
90
93
96
ÖNSÖZ
Alerjik rinosinüzit’lerin toplumda görülme s›kl›¤› son 20 y›lda % 5 ‘lerden günümüzde %
30’lara gelmißtir. Bu nedenle Kulak Burun Bo¤az polikliniklerinde artan hasta say›lar› tan› ve
tadavilerdeki de¤ißkenlikler bu konuya gerekli önemi göstermemiz gerekti¤ini ortaya
koymaktad›r.
Alerjik rinosinüzit’li hastalar kulak, farenks ve larenks enfeksiyonlar›n› da s›kl›kla geçirirler. Bu
nedenle hastalar›m›z› sadece alerjik aç›dan de¤erlendirmekle kalmay›p, di¤er sistem
muayenelerini de yapmam›z gerektirmektedir. Bu durum bizi ayr›cal›kl› k›lmakta ve alerjik
rinosinüzit’lerin bizim taraf›m›zdan de¤erlendirilmesinin ne kadar önemli oldu¤unu
vurgulamaktad›r.
Alerjik rinosinüzit’li hastaya tan›sal aç›dan çok detayl› yaklaßmak gerekir. Alerjik floray› çok
iyi tespit etmek tedavinin temel noktalar›ndand›r. ‹kinci aßamada ise sinüslerin ve burunun cok iyi
de¤erlendirilmesi gerekir. Unutulmamal›d›r ki burun ve sinüslerin anatomik de¤ißkenlikleri nedeni
ile basit ve düßük düzeyde bir alerjen alerjik aç›dan ciddi klinik sonuçlara yol açabilmekte ve
hastalar uzun y›llar süren alerji tedavilerine ra¤men iyileßememektedirler.
Alerjik rinosinüzit’lerde tedavi tüm alerjik hastal›klarda oldu¤u gibi alerjenden korunma ile
baßlar. Topikal steroidler, antihistaminikler, kromonlar, immünoterapi ve cerrahi tedavi alerjik
rinosinüzit’lerde kullan›lan önemli tedavi yöntemleridir. Kulak Burun Bo¤az hekimleri bu tedavi
yöntemlerini gerekti¤inde cerrahi yöntemlerle beraber uygulad›klar›nda tedavide tam bir iyileßme
görülür.
Sevgili meslektaßlar›m ißte bu nedenlerle dergimizde Alerjik rinosinüzitlerin tan› ve tedavi
kriterlerini geniß ßekilde irdeleyerek sizlerle paylaßmay› hedefledik. ‹lginize ßimdiden teßekkür
eder çal›ßmalar›n›zda baßar›lar dilerim.
Sevgi ve sayg›lar›mla
5
6
1
ALLERJ‹ NED‹R?
Metin Önerci
Allerji kelimesi Yunanca’dan köken alan,
farkl› tepki vermek anlam›na gelen bir kelimedir. Bugün t›bbi olarak normalde zarars›z olan
maddelere karß› baßka insanlar›n göstermedi¤i
ßekilde immün sistemin farkl› ve aß›r› reaksiyon
göstermesi anlaß›l›r. Biyokimyasal aç›dan ise
genellikle zarars›z bir protein maddesine karß›
vücudun reaksiyon olußturmas›, bu proteini
düßman olarak alg›lay›p ona karß› mücadale
etmesidir. Günümüzde toplumlar›n %20’sinin
allerjik oldu¤u ve bu oran›n giderek artt›¤› düßünülmektedir.
‹mmün sistemi uyaran ve allerjiye neden
olan maddelere allerjen denir. Bilinen ve en s›k
karß›laß›lan allerjenler polenler, hayvan tüyü, ev
tozu-akarlar, küf mantarlar› ve g›dalard›r (özellikle suni madde katk›s› olanlar). Bugüne kadar
20000 civar›nda allerjen tan›mlanm›ßt›r. Her
kißinin farkl› allerjene, farkl› derecelerde ve
farkl› ßekillerde ortaya ç›kan allerjisi olabilir. Bu
nedenle allerji konusunda her kißi detayl› ve
kendine özgü olarak de¤erlendirilmelidir.
Allerjen deri yoluyla (kremler), solunum yoluyla (polenler) veya sindirim yoluyla(g›dalar)
al›nabilir. ‹lk karß›laßmada hiçbir klinik bulgu
ortaya ç›kmaz, çünkü henüz spesifik IgE üretilmemißtir ve madde allerjen olarak tan›mlanmam›ßt›r. Allerjen immün sistem ile karß›laß›nca,
immün hücreler Ig E üretirler. Üretilen IgE’ler bu
belirli antijene özgüdür ve yaln›z bu allerjen ile
karß›laß›nca reaksiyon verir. Bu nedenle bunlar
"spesifik IgE" olarak adland›r›l›r. Örne¤in meße
a¤ac› polenine karß› olußan IgE, çimen polenlerine karß› reaksiyon vermez. Üretilen IgE’ler
mast hücrelerinin üzerine yerleßirler. ‹lk temastan sonra spesifik IgE üretildi¤i için ancak ikinci
temasta allerjik reaksiyon ortaya ç›kar. Vücudun
ba¤›ß›kl›k sisteminin çok kuvvetli bir haf›zas›
vard›r. Daha önce yabanc› olarak kabul etti¤i
bir maddeyle her karß›laßt›¤›nda allerjik cevap
verir. Örne¤in bahardaki polenler ortaya ç›kt›¤›nda her y›l allerjik reaksiyon tekrarlan›r. Bilin-
di¤i gibi mast hücreleri birçok baßka maddenin
yan›nda histamin üreten ve depolayan bir hücredir. Mast hücreleri üzerindeki IgE’ler tekrar ayn› allerjen ile karß›laß›nca allerjen iki IgE aras›nda köprü olußturur ve mast hücresi içindeki baßta histamin olmak üzere di¤er maddeler d›ßar›
sal›narak k›sa sürede erken allerjik reaksiyon
baßlar. Önce çok k›sa süre içinde deride k›zar›kl›k, ödem, kaß›nt›, yanma, mukozalarda aß›r›
salg› ortaya ç›kar. Daha sonra IgG arac›l›¤›yla
saatler ve günler içinde olußan geç reaksiyon
baßlar. Erken safhada olußan allerjik reaksiyonu
tan›mak kolay iken, geç faz reaksiyonu hemen
tan›nmayabilir. Kißi yaßlanmaya, ba¤›ß›kl›k sistemi zay›flamaya baßlad›¤›nda allerji azal›r,
kaybolur veya daha nadir olarak y›l boyu devam eder hale gelebilir.
Tamamen allerjik kökenli denebilecek tek
hastal›k mevsimsel nezledir. Ürtiker, ilaç, g›da
ve böcek allerjileri ise allerjik hastal›klar grubunda olmakla beraber, her zaman allerji kökenli olmayabilirler. Astma, perennial-y›l boyu
süren nezle ve egzema ise kronik inflamatuar
hastal›k grubuna girer, allerji burada esas neden olmay›p hastal›¤› etkileyen bir faktör olarak
rol oynar. Bu allerjik hastal›klardan birine sahip
olan kißiler atopik olarak kabul edilir. Asl›nda
atopik kißiler vücutlar›nda normal kißilere göre
daha yüksek düzeyde IgE antikoru üreten kißilerdir. Atopi kal›tsal bir durum olup ana babadan çocu¤a geçer. Ana babadan birisi allerjik
ise çocu¤un allerjik olma ßans› %30, ana baban›n her ikisi allerjik ise çocu¤un allerjik olma ßans› %60 dolaylar›ndad›r. Yani allerjik
ana baban›n her çocu¤u allerjik olacak diye
bir durum söz konusu de¤ildir. Laboratuvar
testlerinde toplumun yaklaß›k üçte birinin atopik oldu¤u bulunmußtur. Ancak her atopik kißi
allerji hastas› olmamakta, allerji toplumun
yaklaß›k %20’sinde görülmektedir. Çevre koßullar›n›n de¤ißmesi ile allerji oran› da her geçen gün daha çok artmaktad›r.
Allerji Nedir?
7
2
R‹N‹TLER‹N TANIMI VE
SINIFLANDIRILMASI
Metin Önerci
Tan›m
Rinit burun t›kan›kl›¤› (konjesyonu), burun
ak›nt›s› (rinore), hapß›rma ve kaß›nt› belirtilerinden bir veya birkaç› ile karekterize burun
mukozas›n›n inflamasyonudur. Aßa¤›da 1994
“Uzlaßma Raporuna” göre haz›rlanan rinit s›n›fland›rmas› görülmektedir.
Rinit Klasik S›n›fland›rma*
A- Allerjik
1- Mevsimsel
2- Perennial
B-‹nfeksiyöz
1- Akut
2- Kronik
a- Spesifik b-Nonspesifik
C- Di¤er
1- NARES
2- Mesleksel (Occupational)
3- Hormonal
4- ‹laca ba¤l›
5- ‹rritan faktörlere ba¤l›
6- Yiyeceklere ba¤l›
7- Emosyonel
8- Atrofik
9- Geriatrik
10- Di¤er
Allerjik rinit burun t›kan›kl›¤› ve hapß›rma
ile karekterize burun mukozas›n›n allerjen ile
karß›laßt›ktan sonra IgE arac›l›¤›yla olußan inflamasyonudur. Majör semptomlar› rinore, burun kaß›nt›s›, burun t›kan›kl›¤› ve hapß›rmad›r.
Hastalar›n %42’sinde allerjik rinite allerjik
konjuktivit eßlik eder. Kabaca mevsimsel ve
perennial (y›l boyu süren) allerjik rinit olarak
iki alt grupta incelenebilir. Bu alt gruplar›n
ay›r›c› tan›s› Tablo 1’de özetlenmißtir.
Tablo 1 : Mevsimsel ve perennial allerjik rinit ay›r›c› tan›s›
Bulgular
Burun t›kan›kl›¤›
Burun ak›nt›s›
Hapß›rma
Koku alma rahats›zl›¤›
Mevsimsel
De¤ißkenlik gösterir
Su gibi
Her zaman vard›r
Perennial
S›kl›kla eßlik eder
Serömüköz, geniz ak›nt›s› ßeklinde
S›kl›kla eßlik eder
S›kl›kla görülür
Nadirdir
Nadirdir
S›kl›kla görülür
S›k görülür
Eßlik eden hastal›klar
Göz bulgular›
Astma
Kronik sinüzit
*
8
Uluslar aras› Rinit Çal›ßma Grubu'nun 1994 "Uzlaßma Rapor'u(Consensus Report)" esas al›narak haz›rlanm›ßt›r.
Rinitlerin Tan›m› ve
S›n›fland›r›lmas›
1-‹yi huylu
Tablo II: Allerjik rinitte semptomlar.
2-Kötü huylu
Mevsimsel
Perennial
Hapß›rma
+++
+
Burun ak›nt›s›
++
++
1-Wegener Granülomatozu
+
+++
2-Sarkoidoz
Göz kaß›nmas›
+++
+
3-‹nfeksiyöz
Astma
+
++
D-Granülomlar
a-Tüberküloz
b-Lepra
4-Kötü huylu destrüktif midline granü-
kaß›nt› ve hapß›rma
histamin
histamin
lökotirien
prostaglandin
allerjik
reaksiyon
burun ak›nt›s›
burun t›kan›kl›¤›
histamin
lökotirien
prostaglandin
eozinofil katyonik
protein (ECP)
major ana protein
(MBP)
hiper reaktivite
Þekil 1: Allerjik rinit semptomlar› ve
mediatörler ile ilißkisi
Ayn› uzlaßma raporunda allerjik rinitin ay›r›c› tan›s› aßa¤›daki gibi özetlenmißtir.
Allerjik Rinit’te Ay›r›c› Tan›
A-Polipler
B-Mekanik Faktörler
1-Septum deviasyonu
2-Konka hipertrofileri
3-Adenoid hipertrofisi
4-Ostiomeatal kompleks anatomik bozukluklar›
5-Yabanc› cisimler
6-Koanal atrezi
C-Tümörler
lom
E-BOS Kaça¤›
Bu s›n›fland›rma baz› nedenlerden dolay›
yetersiz kalmaktad›r. Örne¤in hastalar›n ço¤u
hem mevsimsel hem perennial(y›l boyu) allerjenlere duyarl›d›r. Bazen hem mevsimsel polen gibi allerjenlere, hem de perennial - ev
içi akarlar, hayvan tüyü gibi allerjenlere duyarl› olan kißilerde mevsimsel ve perennial
ay›r›m›n› yapmak zor olabilir. Perennial(y›l boyu) allerjenlerin seviyesi y›l boyunca farkl›l›k
gösterebilir. Bu s›n›fland›rma altta yatan patolojiyi, inflamasyonu yans›tmamakta (hastan›n
ßikayeti olmasa bile süregen, altta yatan bir
inflamasyonu olabilir); hastan›n hastal›ktan
ne kadar etkilendi¤i konusuna ve allerjik rinitin hastan›n yaßam kalitesini nas›l etkiledi¤i
üzerine vurgu yapmamaktad›r. Bu nedenle allerjik rinit için yeni bir s›n›fland›rma yap›lm›ßt›r (Avrupa Allergoloji ve Klinik ‹mmünoloji
Akademisi 2000 y›l› uzlaßma raporu esas al›narak haz›rlanm›ßt›r).
Allerjik Rinit S›n›fland›rmas›
1. Mevsimsel-intermitan-akut-k›sa süreli
* K›sa süre semptomlar›n bir aydan daha
az sürmesini ifade eder.
2. Perennial-persistan-kronik-uzun süreli
* Uzun süre semptomlar›n bir aydan daha
fazla sürmesini ifade eder.
9
Semptomlar›n Þiddetine Göre Allerjik
Rinit S›n›fland›rmas›
1. Hafif
* Sorun yaratmayan semptomlar, günlük
aktivite ve/veya uyku ile ilgili sorun yok
2. Orta – Þiddetli
* Günlük aktivite ve/veya uyku ile ilgili ciddi sorunlar›n olmas›
* Hastan›n tedaviye gereksinimi vard›r.
Allerjik Olmayan Rinitler
1. Enfeksiyöz: Viral, bakteriyel, mantar
2. ‹laç ile ilgili: Aspirin ve di¤er ilaçlar
3. Mesleki(allerjik veya kimyasal olabilir)
4. Hormonal: Puberte, hamilelik, menstrasyon, endokrin bozukluklar
5. Di¤er nedenler: Yiyecekler, irritanlar,
emosyonel nedenler, gastroösefagial reflü, atrofik, Eozinofilik Nonallerjik Rinit (NARES=Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia
Syndrome)
6. ‹dyopatik: Nedeni bilinmeyen
görülebilir. Ancak yap›lan deri testleri ve IgE
seviyeleri tayininde hiçbir allerjik hastal›k bulgusu göstermezler. Bir k›sm›nda aspirin intolerans› mevcut olup topikal kortikosteroid uygulamas›na iyi cevap verirler.
Mesleksel rinit çal›ßma ortam›nda havada
bulunan ajanlar›n neden oldu¤u rinittir. Bu
nedenler aras›nda laboratuar hayvanlar›, tah›l ve zirai ürünler, tahta tozu, lateks ve kimyasal maddeler (asid anhidrid, platin tuzlar›,
yap›ßt›r›c› maddeler ve baz› solventler) say›labilir.
Hormonal rinitler ile ilgili olarak hamilelik,
puberte, hipotiroidi, akromegali say›labilir.
Menopoz sonras› kad›nlarda ortaya ç›kan atrofik de¤ißiklikler de hormonal bozuklu¤a
ba¤lanabilir.
‹laca ba¤l› rinitlere ihmal edilmeyecek ölçüde s›k rastlan›r. Bunlardan en s›k görülenleri aßa¤›da s›ralanm›ßt›r.
A-Antihipertansif ilaçlar
Reserpin
Guanetidin
Fentolamin
Metildopa
Allerjik Rinit Ay›r›c› Tan›
ACE inhibitörleri
1. Polipler
B-Alfa adrenoreseptör antagonistleri
2. Silier Bozukluklar
C-Topikal oftalmik beta blokörler
3. BOS kaça¤›
D-Klorpromazin
4. Tümörler: ‹yi ve kötü huylu
5. Mekanik nedenler: Septum deviasyonu,
yabanc› cisimler, koanal atrezi
6. Granülomlar: Sarkoidoz, enfeksiyöz,
Wegener, Midline destrüktif
NARES "Non-Allerjik Rhinitis with Eosinophilia Syndrome" yani allerjik olmayan ve burunda bol eozinofil varl›¤› ile karekterize bir
sendromun baß harflerinden üretilmiß bir kelimedir. Hastalar genellikle orta yaßl› kißilerdir
ve hapß›rma, kaß›nt›, rinore gibi perennial belirtiler gösterirler. Bazen koku alma kayb› da
10
E-Aspirin ve di¤er steroid olmayan antiinflamatuar ajanlar
F-Oral kontraseptifler
G-Uzun süreli dekonjestan burun damlalar› veya kokain kullan›m›(rinitis medikamentoza)
Yiyeceklerin kendisine, içindeki katk› veya
boya maddelerine allerjik reaksiyonlar olußabilece¤i gibi; s›cak ve ac› yiyecekler yenince
rinore de olußabilir. S›cak ve ac› yiyecekler yenince olußan rinoreye gustatuar rinore denilir.
Alkol al›m› da allerjik belirtilerin ortaya ç›k-
mas›n› kolaylaßt›rabilir. Gerçek yiyecek allerjisi hiçbir zaman yaln›z rinit belirtileri ile ortaya ç›kmaz. Muhakkak di¤er organlara ait
semptomlar eßlik eder.
Emosyonel faktörler aras›nda stres ve seksüel uyar› -balay› riniti say›labilir. Bu muhtemelen otonomik uyar›ya ba¤l›d›r.
65 yaß üzerindeki hastalarda otonomik
dengenin bozulmas›, muskarinik reseptörlerde de¤ißiklik gibi nedenler sonucu rinit ortaya
ç›kabilir. Bu hastalarda allerji hemen hiç
denecek kadar az rol oynar. ‹pratropium
bromid tedavisi yararl› olur.
Fiziksel aktivite burunda vazokonstriktör
etki yapar. Bu etki noradrenalin sal›n›m›na
ba¤l›d›r ve yaklaß›k bir saat kadar sürer.
Daha sonra normale döner. Ancak baz› sporcularda, özellikle uzun mesafe koßucular›nda
rebound etki görülür. Baßlang›çta burundan
rahat nefes alma, bir müddet sonra yerini
burun t›kan›kl›¤›na b›rak›r. Sporcunun
baßar›s›n› olumsuz yönde etkiler.
Primer atrofik rinit burun mukozas› ve
kemik konkalar›n atrofisi ile birlikte giden
burunda konjesyon, hipozmi, kötü koku, baß
a¤r›s› ve kronik sinüzit belirtileri gösteren bir
durumdur. Muayenede burun içini dolduran
kötü kokulu kurutlar görülür. Klebsiella
ozaenae bakterisi infeksiyonuna ba¤l› olarak
ortaya ç›kt›¤› ileri sürülmüßtür. Ancak bu bakterilerin primer hastal›k yap›c› organizmalar
olmaktan çok sekonder hastal›k sonucu oraya
yerleßmiß organizmalar oldu¤unu iddia eden
yazarlar da mevcuttur. Primer atrofik rinit
kronik granülomatöz infeksiyonlar, sinüzit,
radyasyon, radikal burun cerrahisi ve travma
sonras› olußan sekonder atrofik rinitten ay›rdedilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Int Consensus Report on the Diagnosis and Management
of Rhinitis. European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Supplement vol 49, no. 19, 1994.
2. Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis,
European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 55:116-134, 2000.
11
3
BURUN VE ALT SOLUNUM
YOLLARI ‹L‹ÞK‹S‹
Metin Önerci
Üst solunum yollar› ile alt solunum yollar› aras›nda ilißki oldu¤u uzun zamandan beri gözlemlenmiß ve dile getirilmißtir. MS ikinci yüzy›lda Galen burundan gelen sekresyonlar›n orijininin beyin oldu¤unu ve bu ßekilde alt solunum yollar›n›n korundu¤unu
belirtmißtir. Bu görüß 17. yüzy›l ortalar›na
kadar sürmüßtür. Bu yüzy›lda yap›lmaya
baßlanan anatomik çal›ßmalar beyin ile burun ve akci¤erler aras›nda ak›nt›n›n gelebilece¤i bir kanal olmad›¤›n› göstermißtir. Her
ne kadar ßüphelenilse de ast›m ve rinosinüzit aras›ndaki ilißki de uzun süre belirsizli¤ini
korumußtur. 1920'lerde Gottlieb ve
1930'larda Bullen rinosinüzitlerin ast›mda
tetikleyici faktör olabilece¤ini ve bu nedenle
ast›m hastalar›nda öncelikle üst solunum
yollar› hastal›klar›n›n tedavi edilmesi gerekti¤ini ifade etmißlerdir.
Bugün için alt solunum yollar› ve üst solunum yollar› hastal›klar› aras›nda ilißki oldu¤u bilinmekle beraber bu ilißkinin nas›l oldu¤u konusunda farkl› görüßler vard›r. Bir k›s›m yazarlar sinüs ve burun hastal›klar›n›n
solunum sisteminin farkl› bir bölgesinde ayn› hastal›¤›n farkl› bir ßekli olarak ortaya ç›kt›¤›n›; baz› yazarlar ise burun ve sinüs hastal›klar›n›n alt solunum yollar›nda hastal›¤›
baßlat›c› veya ilerletici etkisi oldu¤unu düßünmektedirler. Literatür gözden geçirilecek
olursa ast›m ve üst solunum yollar› aras›ndaki ilißkinin viral üst solunum yollar› enfeksiyonlar›nda, allerjik rinit, sinüzit ve burun
polibi olan hastalarda oldukça s›k olarak rapor edildi¤i görülebilir. Art›k herkes alt solunum yollar› hastal›¤› ile beraber olan üst solunum yollar› patolojilerinin tedavinin temel
unsuru oldu¤unda hemfikirdirler.
12
Burun ve Alt Solunum
Yollar› ‹lißkisi
Burun, sinüsler ve alt solunum yollar› aras›ndaki ilißkinin nas›l oldu¤u konusunda 5
hipotez öne sürülmüßtür(1,2):
1- Burun t›kan›kl›¤› nedeniyle alt solunum
yollar› mukozas›nda kuruma olmas›,
2- Enfekte sinüs materyalinin uyku esnas›nda alt solunum yollar›na aspirasyonu,
3- Enfekte sinüslerde sitokin ve bronkokonstriktif mediatörlerin olußmas› ve kan dolaß›m› ile alt solunum yollar›n› etkilemesi,
4- β-blokör etkiye sahip bakteriyel toksinlerin mevcudiyeti,
5-Enfekte sinüslerde olußan artm›ß vagal
stimülasyonun refleks yolla bronkospazm
olußturmas›.
Burunun bir klima cihaz› gibi çal›ßarak
burundan giren havay› süzdü¤ü, ›s›tt›¤› ve
nemlendirdi¤i herkes taraf›ndan bilinmektedir. Bu ißlevin azalmas› do¤al olarak bronßlar› hassas hale getirir (Þekil 1). Gerçekten
de burun t›kan›kl›¤› olan birçok hastada burun t›kan›kl›¤›n›n giderilmesi olumlu sonuçlar do¤urmaktad›r.
Burundan gelen sekresyonlar›n aspirasyonu gerçekten de akci¤erlerde inflamasyonun artmas›na neden olabilir (Þekil 2). Brugman ve arkadaßlar›n›n(3) hayvan çal›ßmas›
bu konuda ilginç bir model olußturmaktad›r.
Brugman ve arkadaßlar› tavßanlar› uyuttuktan sonra iki gruba ay›rm›ßlar. Bir grubu baß
aßa¤› pozisyonda tutmußlar ve entübe etmißler, di¤er grubu ise baß yukar› pozisyonda
tutmußlar ve entübe etmemißler. Burun ve sinüs mukozas› aktif kompleman komponenti
olan C5a ile uyar›ld›ktan sonra yaln›zca baß
yukar› pozisyonda ve entübe edilmeyen
gruptaki tavßanlarda bronß reaktivitesinde
Þekil 1: Astmay› Provoke Eden Faktörler(Burun t›kan›kl›¤›)
‹nhale edilen havan›n daha az ›s›nmas›,
daha az nemlenmesi
Filtrasyonun azalmas›
So¤uk ve kuru havan›n alt solunum
yollar›nda ›s› ve su kayb›na yol açmas›
Antijen ve irritan yükünün artmas›
Þekil 2: Astmay› Provoke Eden Faktörler (Postnazal drenaj)
Postnazal drenaj
Canl› bakteri
Antijen
Bakteryal endotoksin
‹nflamatuar mediatör
Alt solunum yollar›na aspirasyon
önemli art›ß olmuß, di¤er grupta herhangi
bir reaksiyon gözlenmemißtir. Bu çal›ßma
sekresyonlar›n akci¤erlere aspire edilerek
inflamatuar reaksiyon olußturdu¤unu düßündürmektedir. Ancak yap›lan çal›ßmalarda
burundan akci¤ere aspirasyon oldu¤u objektif olarak henüz gösterilememißtir. Ayr›ca
stomas› olan total larinjektomili hastalarda
burundaki enflamasyonlar akci¤erlerde
bronkospazma neden olmußlard›r(4). Yine
yap›lan di¤er bir çal›ßmada trakeotomi aç›lm›ß hastalarda buruna ve stomadan trakeaya verilen antijenlerin neden oldu¤u bronkospazm karß›laßt›r›ld›¤›nda burundan verilen antijenin trakeotomiden verilen antijene
göre çok daha fazla bronkospazma neden
oldu¤u gösterilmißtir. Bunun yan› s›ra allerjik rinitli hastalarda burundan gelen drenaj›n steril oldu¤u ve bu hastalardaki durumu
aç›klayamayaca¤› belirtilmißtir. Çok kuvvetli
olan öksürük refleksinin de sekresyonlar›n
aßa¤›ya inmesine izin vermeyece¤i vurgulanm›ßt›r. Dolay›s›yla aspirasyon sonucu alt
solunum yollar›nda patoloji olußtu¤u fikri
henüz kan›tlanamam›ßt›r.
Burun ve akci¤erler aras›ndaki di¤er bir
ilißkinin kan dolaß›m› yoluyla kuruldu¤u öne
sürülmüßtür. Burun ve sinüslerde olußan sitokinlerin, bronkokonstriktif mediatörlerin ve
bakteriyal toksinlerin kan dolaß›m›na kar›ßt›¤› ve akci¤erlerde bronkospazm olußturdu¤u öne sürülmüßtür(5,6). Marney(7) kronik rinosinüzitli hastalarda kan eozinofil, IL3, IL5,
GM-CSF (granülosit-makrofaj koloni stimule
edici faktör) seviyelerinin kontrol grubundan
önemli ölçüde yüksek oldu¤unu bulmußtur.
Burunda olußan bu mediatörlerin ast›ml›
hastalar›n hava yollar›nda eozinofil say›s›n›,
dolay›s›yla akci¤erlerde inflamasyonu artt›rd›¤› ileri sürülmüßtür. Burun epitelinde Staph
aureus kolonizasyonunun enterotoksin üreterek T hücrelerini aktive etti¤i, ayn› zamanda B hücrelerinden IgE üretimini art›rd›¤›,
epitelden kemokin sal›n›m›n› stimule etti¤i ve
en önemlisi eozinofilleri aktive etti¤i konusunda görüßler mevcuttur. Bununla beraber he-
13
nüz β-blokaj yapacak bakteri toksini gösterilememißtir. Mediatörlerin kan dolaß›m› yoluyla
akci¤erleri nas›l etkiledi¤i mekanizmas› ise
dökümante edilememißtir. Bilindi¤i üzere
NO(nitrik oksit) miktar› ile ast›m›n ßiddeti aras›nda direk ilißki bulunmußtur. Ast›m ve rinosinüziti olan hastalarda akci¤er ve burun NO
miktarlar› karß›laßt›r›ld›¤›nda NO ölçümleri
burunda belirgin olarak fazla bulunmußtur.
Bu da burundan gö¤üse geçebilen önemli bir
inflamatuar mediatör olarak düßünülmektedir.
Nazobronkial refleks mekanizma ile ilgili
olarak (Þekil 3) en önemli gözlem total larinjektomili hastalarda burunda olußturulan
antijenik uyar›n›n akci¤erlerde bronkospazma neden oldu¤udur(4 ,7).
Þekil 3: Astmay› Provoke Eden Faktörler
(Nörojenik yol)
Burun patolojisi
Trigeminal sinir aferent uçlar› uyar›lmas›
Mekanizma burun mukozas›n›n uyar›lmas› ve V. sinir irritasyonu olußmas› ile baßlamaktad›r. Vidian sinir yoluyla merkezi sinir
sistemine iletilen uyar›lar daha sonra vagus
yolu ile bronßlarda spazm yapmaktad›rlar.
Burundaki uyar›n›n akci¤erlerde olußturdu¤u bronß hiperreaktivitesi ise atropin ile bloke edilebilmekte ve bu da uyar›n›n parasempatik lifler yoluyla olußtu¤unu düßündürmektedir. Bu refleks mekanizmaya karß› öne sürülen konu ise hayvan deneylerinde anestezi verildikten sonra nazal mukoza irritasyonunun bronkospazm yerine bronkodilatasyon yapmas›d›r. V. sinir irritasyonunun sempatik yol ile bronkodilatör
cevap olußturabilece¤i, adrenal medulla
stimulasyonunun
da
buna
katk›da
bulunabilece¤i öne sürülmüßtür.
Sonuç olarak burun patolojilerinin ne
yolla alt solunum yollar›nda etki olußturdu¤u
tam olarak bilinmemekle birlikte, burun
mukozas› irritasyonunun alt solunum yollar›nda astmay› provoke etti¤i ve burun
patolojisinin düzeltilmesinin ise alt solunum
yollar› hastal›¤›n› olumlu etkiledi¤i söylenebilir.
Beyin sap›nda trigeminal sinir çekirde¤i uyar›s›
Retiküler
formasyon
Dorsal vagus nükleus uyar›lmas›
Efferent parasempatik motor liflerin uyar›lmas›
Vagus
Bronß düz kaslar›nda spazm
Bronkospazm
14
KAYNAKLAR
1- Corren J, Adinoff AD, Irwin CG : Changes in bronchial
responsiveness following nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol, 89 : 611-618, 1992.
2- Dunlop G, Scadding GK, Lund VJ : The effect of ESS on
Asthma. Am J Rhinology, 13 : 261-265, 1999.
3- Brugman SM, Larsen GC, Henson PM, Honor S, Irwin
CG : Increased lower airways responsiveness associated
with sinusitis in a rabbit model. Am Rev Respir Dis, 147 :
314-320, 1993
4- Bellofiore S, DiMara GU, Martin JG : Changes in upper
and lower airway resistance after inhalation of antigen in
sensitized rats. Am Rev Respir Dis, 136 : 363-368
5- Dinis PB, Gomes A : Sinusitis and Asthma. Am J Rhinol,
11 : 421-428, 1997
6*- Marney SR : Pathophysiology of reactive airway disease
and sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 105 : 98-100,
1996.
7- Nolte D, Berger D : On vagal bronchoconstriction in
asthmatic nasal irritation. Eur J Respir Dis 64 : 110114,1983
4
YAÞAM KAL‹TES‹
Metin Önerci
Yaßam kalitesi son zamanlarda üzerinde
en çok konußulan konulardan birisidir. Bu
kadar s›k konußulmas›na ra¤men herkes için
ifade etti¤i anlam baßkad›r. Genellikle hastal›¤›n durumu hakk›nda klinik parametreler
ile fikir sahibi olunmaktad›r. Ancak hastal›¤›n
biriki belirtisi üzerinde durmak, bunlar›n iyiye
veya kötüye do¤ru de¤ißim gösterdi¤ini söylemek hastan›n en çok s›k›nt›s› oldu¤u yak›nmalar›n› içermeyebilir veya hastal›¤›n geneli
ve kißinin hayat›n› nas›l etkiledi¤i konusunda
yanl›ß fikir verebilir. ‹ßte bu olumsuzlu¤u gidermek için yaßam kalitesi konusu ortaya
at›lm›ß; burada yaln›zca hastal›¤›n bir iki belirtisi ve bulgusunu de¤erlendirmek de¤il;
hastal›¤›n geneli ve hastan›n hayat›n› nas›l
etkiledi¤i konusunda bilgi sahibi olmak hedeflenmiß; de¤erlendirmeye birçok belirtiler
yan›nda hastan›n ruhsal durumu, aktivitesi,
kendisini nas›l hissetti¤i gibi di¤er parametreler de eklenmißtir. Bu ßekilde klinik çal›ßmalar›n da tek tarafl› yönlendirilmesinin önüne
geçilmeye çal›ß›lm›ß, klinik çal›ßmalarda ortak kullan›labilecek bir de¤erlendirme formu
haz›rlanmaya çal›ß›lm›ßt›r. Schipper yaßam
kalitesini basit olarak "bir hastal›¤›n ve uygulanan tedavinin hasta taraf›ndan alg›land›¤›
ßekli ile hasta üzerindeki fonksiyonel etkileri"
olarak tarif etmißtir. Bu tan›mda önemli olan
nokta hasta taraf›ndan alg›land›¤› ßekli ile
ifadesi olup, hastan›n kendisi için önemli
gördü¤ü noktalar› ve hastan›n kendi görüßünü içermektedir.
Hekimler genel olarak hastal›¤›n belirtileri ile ilgilenirler. Riniti örnek alacak olursak
burun ßikayetlerinin ßiddeti, rinomanometri
ve sitoloji bulgular›, hiperreaktivite de¤erlendirmede kullan›labilir. Gerçekten de bu
noktalar önemli olmakla beraber, son çal›ßmalar burun inflammasyonunun ßiddeti ile
hastan›n günlük fonksiyonlar› aras›nda direk
ilißki olmad›¤›n› göstermißtir. Eßit ßiddette riniti olan iki hastay› ele alacak olursak bu
hastalar›n hastal›¤a verdikleri tepki çok farkl› olabilir. Bir hasta rinit nedeniyle burnuna
konsantre olabilir, rinit kendisinin uykuya
dalmas›n› engelleyebilir, gece rahats›z uyur
ve kolayl›kla uyanabilir, gündüz kendisini
yorgun ve sinirli hissedebilir, baß a¤r›lar› çekebilir, ißinde verimli olamaz, kißili¤i de müsait oldu¤u için devaml› burun ßikayetlerine
odaklan›r, çevresi ile geçimsiz olur ve çevresine rahats›zl›k verir. Ayn› ßiddette riniti olan,
fakat kißilik olarak daha rahat olan bir hasta ayn› ßiddette riniti olmas›na ra¤men daha
rahat uykuya dalar, gece rahat uyur, baß a¤r›s› çekmez, gündüz ißine kendini daha rahat verir. Birinci hastan›n yaßam kalitesi rinitten çok etkilenmiß olmakla beraber, ikinci
hasta o kadar etkilenmemiß olacakt›r. Verilen tedavi ise birinci hastan›n ßikayetleri daha fazla oldu¤undan onda daha etkili olacak ve bu tip hastalarda yap›lan klinik çal›ßmalar daha baßar›l› olacakt›r.
Rinit genellikle hekimler aras›nda çok
ciddiye al›nmayan bir durumdur. Ancak Bousquet’nin yapt›¤› son çal›ßma rinitin yaßam
kalitesini ast›mdan daha fazla düßürdü¤ünü
göstermißtir. Rinitli hastalar›n fiziksel aktivitesi astmal›lara göre daha iyi olmakla beraber
yaßam kalitesi ast›m hastalar›ndan daha kötüdür ve ancak ileri derecede ast›m› olan
hastalar ile karß›laßt›r›labilir. Leynaert’›n epidemiyolojik çal›ßmas› da bu bulgular› desteklemektedir.
Yaßam kalitesi de¤erlendirme formlar›
jenerik veya spesifik olabilir. Jenerik yaßam
kalitesi de¤erlendirme formlar› her türlü
hastal›kta uygulanabilir ßekilde düzenlenmißtir. Bunlar›n en çok kulan›lanlar› aras›nda SIP (Sickness Impact Profile- hastal›k etki
profili), SF-36 (Medical Outcomes Survey
Short Form 36- T›bbi sonuçlar› gözlem formu), Mc Master Health Index Questionnaire
(Mc Master sa¤l›k indeksi anketi) say›labilir.
Bu formlar hastal›klar›n farkl› yönlerini daha
çok vurgularlar. Örne¤in SF-36 formu mental ve fiziksel durumu daha çok ön plana ç›kar›rken, SIP formu fiziksel ve psikososyal
durumu daha çok öne ç›kar›r. SF –36 formu
dokuz ana baßl›ktan olußmaktad›r: Fiziksel
fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel aktivite
s›n›rlanmas›, sosyal aktivite s›n›rlanmas›,
Yaßam
Kalitesi
15
mental aktivite, enerji, a¤r›, sa¤l›¤›n genel
alg›lan›ß›. Bu baßl›klardan görülece¤i üzere
SF-36 formu mental ve fiziksel durumu daha
ön plana ç›karmaktad›r.
Jenerik formlar›n avantaj› farkl› hastal›klarda yaßam kalitesinin birbiri ile karß›laßt›r›lmas›na imkan vermesidir. Örne¤in bu
formlar ile yap›lan rinit yaßam kalitesi de¤erlendirmesi romatoid artrit yaßam kalitesi
ile karß›laßt›r›labilir. Ancak de¤erlendirme
genel oldu¤u için belli bir hastal›kta, hasta
için önemli olan özel durumlarda yetersiz
kal›rlar. Küçük ve önemsiz gibi görünen fakat hastan›n yaßam kalitesini çok olumsuz
etkileyen durumlar de¤erlendirme kapsam›
d›ß›nda kal›r. Özellikle klinik çal›ßmalarda
çok do¤ru sonuçlar vermeyebilir. Bu nedenle özel, spesifik testler haz›rlanm›ßt›r. Bu testlerde daha özel hasta gruplar› veya daha
özel hastal›klar ve hastalar›n kendi hastal›klar› konusundaki gözlemleri gözönüne al›narak de¤erlendirme formlar› gelißtirilmißtir.
Bu ßekilde küçük, fakat hasta için önemli de¤ißiklikler de¤erlendirme kapsam›na al›nm›ß
olur. Örne¤in rinitler konusunda Mc Master
Üniversitesi taraf›ndan haz›rlanan yaßam
kalitesi de¤erlendirme formu yedi ana noktay› hedef alarak haz›rlanm›ßt›r. Bunlar
1. Aktivite (Hastalar›n çeßitli aktiviteler içinde en sevdikleri üç aktiviteyi ne düzeyde
yapt›klar› ölçülmeye çal›ß›lm›ßt›r)
2. Uyku (Uykuya dalma, gece uykudan
uyanma gibi)
3. Burun ve göz d›ß› semptomlar (halsizlik,
yorgunluk, baßa¤r›s› gibi genel semptomlar)
4. Pratik problemler(Mendil taß›ma, burnunu silme, sümkürme)
5. Burun semptomlar›
6. Göz semptomlar›
7. Emosyonel(geçimsiz, huzursuz, mutsuz gibi)
Alerjik rinitte yaßam kalitesini ölçmek için
kullan›labilecek baßka birkaç test daha vard›r. Bunlar aras›nda Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), Allergy
Outcome Survey (AOS), Chronic Sinusitis
Survey (CSS), Rhinitis Outcome Monitoring
System (ROMS) say›labilir. Bu anketler ile ßu
sahalarda bilgiler al›nabilir: fiziki durum,
fonksiyonel yetenek (mesleki baßar› da da-
16
Yaßam
Kalitesi
hil), fizyolojik ve iyi olma durumu, sosyal ilißkiler ve somatik alg›lama).
Alerjik rinit yaßam› tehdit eden bir hastal›k
olmad›¤› ve hastaneye yat›ß› gerektirmedi¤i
için ciddi bir hastal›k olarak düßünülmez. Bununla beraber yaßam kalitesi anketleri ile yap›lan çal›ßmalar bu hastal›¤›n yaßam kalitesini
ve iyi olma durumunu çok olumsuz etkiledi¤i,
iß ve güç kayb›na neden oldu¤u, iß ve okuldaki baßar›y› azaltt›¤› ve tedavi için birçok paralar harcand›¤›n› göstermißtir. Ayr›ca fiziksel
anlamdaki rahats›zl›¤›n yan›nda hastalar genelde "s›k burun silme veya burun çekme" den
ßikayet ederler ki bu sosyal aç›dan son derece
rahats›z edici bir durumdur. Bunlar›n yan›nda
rahats›z bir uyku, yorgunluk, emosyonel durum bozuklu¤u,aktivite k›s›tlamalar› ve azalm›ß konsantrasyon da görülür. Bir çal›ßmada
allerjik rinitli hastalarda yaßam kalitesi ölçüm
parametrelerinden 8-9’unun ciddi ßekilde
bozuldu¤u saptanm›ßt›r.
Yaßam kalitesi de¤erlendirme formlar›n›n
di¤er bir yönü ise hastalar›n bu formlar›
de¤erlendirmeye istekli olmalar›, bu ßekilde
kendileri için önemli olan konular›n dikkate
al›nd›¤›n› hissetmeleridir. ‹kinci nokta ise ilaç
firmalar›n›n yeni ç›kan ürünlerinin de¤erlendirilmesinde bu formlar› kulanmak konusunda istekli olmalar›d›r. Hastal›¤a özgü yaßam
kalitesi de¤erlendirme formlar› asl›nda düzenlenmiß ve rakamland›r›lm›ß hasta hikaye alma
formlar› gibidir. Hasta oturdu¤u yerde bunlar›
doldurabilir, hekim hastay› gördü¤ünde k›sa
zamanda hasta ve hastal›k hakk›nda bilgi
sahibi olabilir. Yaßam kalitesi kavram›, hekimleri hasta ile daha çok ilgilenmeye, hastay›
tedavi ederken hastaya en çok rahats›zl›k
veren yak›nmalar› gözönüne almaya, yap›lan
çal›ßmalar›n ve uygulanan tedavilerin sonuçlar›n› daha net de¤erlendirmeye olanak sa¤lad›¤› için günümüzde üzerinde durulmas›
gereken önemli kavramlardan biridir.
KAYNAKLAR
1. Krouse HJ: Quality of Life in Allergic Patients. Allergy and
Immünology Eds Krause JH, Chadwick SJ, Gordon BR,
Derebery MJ, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
pp 385-394, 2002.
2. Juniper EF: Health Related Quality of Life in Rhinitis.
Rhinitis, Eds Naclerio RM, Durham SR, Mygind N, Marcel Dekker New York, 1999, pp 135-146.
3. Juniper EF: Measuring health-related quality of life in
rhinitis. J Allergy and Clin Immunol 99(2 Supplement):742-749, 1997.
5
ALLERJ‹K R‹N‹T F‹ZYOPATOLOJ‹S‹
Ö. Taßk›n Yücel
Allerjik hastal›klar aras›nda allerjik rinite
en s›k rastlan›lmakta ve birinci s›ray› almaktad›r. Bu hastal›k toplumda nüfusun %10-20’sini etkileyerek oldukça önemli oranda iß ve
güç kayb›na neden olmakta, tedavisi ise sa¤l›k bütçelerine ek yükler getirmektedir. Bu nedenlerden dolay› bu hastal›¤›n fizyopatolojisine ve dolay›s›yla tedavisine yönelik çal›ßmalar
büyük bütçelerle sürdürülmektedir. Bu yaz›m›zda bu hastal›¤›n fizyopatoljisini son y›llarda ortaya ç›kan yeni bulgular ›ß›¤›nda gözden
geçirmeye çal›ßaca¤›z.
Allerjik rinitte hakim olan mekanizma Ig
E‘ye ba¤›ml› Tip I hipersensitivite reaksiyonudur. Bu reaksiyon sonucunda olußan mediatörler, hücreler, vasküler yap›, bezler aras›nda olußan etkileßim klinik tabloyu ortaya ç›karmaktad›r.
Allerjik rinit mukozal inflamasyonla karekterize bir hastal›kt›r. Burada s›ras›yla olußan
basamaklar ßunlard›r:
1. Antijen sunumu
2. T hücre farkl›laßmas›
3. Ig E sentezi
4. Mast hücre degradasyonu
ANT‹JEN SUNUMU:
Allerjik rinitin baßlang›c›nda vücudun allerjene karß› olußturdu¤u sensitizasyon yer almaktad›r.
Solunum mukozas› de¤ißen boyutlarda,
pikogramdan nanogram boyutuna kadar polen, hayvan kepe¤i, ev akar› feçesi, ,ölüsü gibi birçok allerjene maruz kalmaktad›r. Bu antijenler nazal mukozada antijen sunan hücreler (APC/ASH) taraf›ndan al›narak proteolitik
olarak 4-7 aminoasit uzunlu¤undaki peptidlere parçalan›rlar. Birçok hücre, protein antijenleri al›p bunlar› proteolitik olarak parçalama yetene¤ine sahiptir. Ancak bu hücrelerin
ASH olarak adland›r›labilmeleri için ayn› zamanda class II MHC (Major histocompatibility
complex) molekülü taß›malar› gerekmektedir.
Bu ASH‘ler T lenfositleri için dendritik hücreler, mononükleer fagositler, B lenfositler ve
vasküler endotel hücreleridir.
ASH içinde endositoz olduktan sonra peptidler class II MHC moleküllerine ba¤lanarak
hücre yüzeyine taß›n›rlar. ASH’lerde daha
sonra tonsiller dokuya ve lokal lenf nodlar›na
taß›n›rlar. Tam olarak bilinmeyen bir noktada
ASH taraf›ndan farkl›laßmam›ß T hücrelerine
(ThO) antijen sunumu gerçekleßir.
Atopik diyatezi olan kißilerde ThO hücresinin reseptörleri ASH üzerindeki class II
MCH taraf›ndan sunulan antijenik peptidi
tan›yarak Th 2 hücresine dönüßümü gerçekleßtirir. Bu dönüßüm s›ras›nda birçok mediatör ve hücre görev yapmaktad›r.
CD4 (Helper T) aktive olarak, MCH II,
CD 28-B7 aras›ndaki etkileßim sonucunda
Th 2 hücresini olußturur. CD4 hücresi IL2,
IL18 varl›¤›nda Th1, IL4 varl›¤›nda ise Th2
hücresine farkl›laßma gösterir. Th 2 hücresi
kendi karakteristik sitokinleri olan IL4, IL5,
IL9, Il10,IL13, Gm-CSF salg›larlar. Burada
görüldü¤ü gibi IL4 proataopik ortam› olußturarak pozitif feedback etkisi olußturmaktad›r. Bu olußumda sitokinler üç ana fonksiyonu meydana getirirler. Bunlar:
1.Atopi için uygun ortam›n sa¤lanmas›
2.Di¤er immün yan›tlar›n süpresyonu
3.B hücrelerinden Ig E sentezinin stimülasyonudur.
Ig E SENTEZ‹:
T hücre yüzeyindeki CD3 ve T hücre reseptöründen olußan kompleksin MHC II ile
ba¤lanmas›ndan sonra T hücre yüzeyinde
süratle CD 40 ligand› ortaya ç›kar. Bu ortaya ç›kan CD 40 ligand›, B hücre yüzeyinde
daha önceden mevcut bulunan CD 40 ile
birleßir. Bu ba¤lant› CD 28 (T hücre) B 7 (B
hücre) aras›ndaki ba¤lant› ile daha güçlü bir
hale gelir CD 28 ile B 7 aras›ndaki bu ba¤lant› Th2 hücresinden IL4 sal›n›m›n›da artt›r›r.
Allerjik Rinit
Fizyopatolojisi
17
B hücresinden Ig E sal›n›m›n›n baßlamas›
için iki uyar› gereklidir. Bunlar IL4 ve CD 40CD 40 ligand›n›n olußumudur. Yukar›da anlat›ld›¤› ßekilde bu uyar›lar gerçekleßti¤i zaman
B hücresinde epsilon a¤›r zincir sentezi baßlar.
Bu olaya da Ig E izotip de¤ißimi ad› verilir.
histamin, lökotrienler,
prostaglandinler, bradikinin
mast hücreleri
platelet aktive edici faktör(PAF)
IgE
allerjen
IL-4
erken rinit
semptomlar›
• kaß›nt›
• hapß›rma
• burun ak›nt›s›
• burunda dolgunluk
hissi
GEÇ FAZ YANITI:
B lerfositler
T lerfositler
kronik rinit
semptomlar›
• burun t›kan›kl›¤›
• koku hissi kayb›
• nazal hiper-reaktivite
eozinofiller
Allerjenle karß›laßma sonras› 10-30 dk.
içinde mast hücrelerinden mediatör sal›n›m›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan hapß›rma,
burun ak›nt›s› ve burun kaß›nt›s› olarak kendini gösteren bu reaksiyon, erken faz allerji
yan›t ad›n› al›r. Bu yan›ttta rol alan ve mast
hücresinden salg›lanan mediatörler Tablo 1
de görülebilir.
Þekil 1. Allerjik rinitte hücresel ve
humoral mekanizmalar
MAST HÜCRE DEGRADASYONU:
Yukar›da anlat›lan basamaklardan geçen
insan vücudu allerjik yan›t›n olußmas› için
gerekli basamaklar› olußturmuß demektir. B
lenfositler taraf›ndan salg›lanan Ig E ortamda dolaß›rken allerjik antijenlerin ortama
gelmesiyle allerjik reaksiyonun erken faz›
olußmaya baßlar. Ig E mast hücresi ve bazofiller üzerindeki yüksek affiniteli Ig E reseptörlerine ba¤lan›r.Ortamda olan allerjenin
varl›¤›nda Ig E molekülleri aras›nda köprüleßme olußur. Bu köprüleßme sonucu hem
mast hücrelerinden mediatör sal›n›m› olurken, hemde yeni mediatör sentezi baßlar.
Erken faz yan›t›ndan 4-6 saat sonra mukozaya inflamatuar hücre ak›ß›na ba¤l› olarak geç faz yan›t› olußur. Bu durumun karß›l›¤› olarak klinikte nazal mukozada kal›nlaßma (hipertrofi), nazal ak›ma karß› artm›ß direnç ve sonuçta nazal obstrüksiyon karß›m›za ç›kar. Bu hücre ak›ß›n› ve dokuya infiltrasyonunu sa¤layan ise adezyon molekülleridir.
Geç faz reaksiyonunda en önemli görev
alan hücreler eozinofilerdir. Aktive olan eozinofilden salg›lanan sitokinler, kemokinler ve
katyonlar bir yandan doku harabiyetine yol
açarken, di¤er yandan otokrin ve parakrin
ßekilde inflamasyonu artt›rmaktad›r. (Tablo 3)
Adezyon molekülleri:
Allerjik inflamasyonda rol oynayan 3 ana
grup adezyon molekülü mevcuttur (Tablo2).
Tablo 2. Adezyon molekülleri
‹mmünglobülin süper ailesi
selektinler integrinler
ICAM -1
ICAM--2
PECAM -1
VCAM-1
E-Selektin
P-Selektin
L-Selektin
Tablo 1 Mast hücresinden salg›lanan mediatörler
Bronkokonstriksiyon
Mukus sekresyonu
Ödem vazodilatasyon
Sinir stimülasyonu
Lökosit aktivasyonu
Lökosit migrasyonu
Lökosit adezyonu
Ig E Sentezi
Histamin
IL 5
IL 5
IL 4
IL 4
PGD 2
IL 6
IL 6
IL 5
IL 13
LTC 4
TNF a
TNF a
LTC 4
K‹N‹NLER
TR‹PTAZ
TR‹PTAZ
TNF a
K‹MAZ
PAF
LTC 4
PAF
18
Allerjik Rinit
Fizyopatolojisi
Tablo 3. Eozinofilden salg›lanan mediatörler ve etkileri
MED‹ATÖRLER
ETK‹LER‹
IL 3,IL 5, GM-CSF
Eozinofil yaßam›n› uzat›rlar
IL 5, Eotaksin, Rantes
Eozinofil infiltrasyonunu art›r›rlar
IL 3, IL 4, GM-CSF
Mast hücresi Ig E sentezini art›r›r
IL 8
Nötrofil ve bazofil infiltrasyonunu art›r›r
IL 10
IFN-g’yi azalt›r
TNF-a, IL 1, IL 4
Adezyon moleküllerini art›r›r
TGF, PGF
Fibroblast kollajen üretimini art›r›r
Lökotrienler
Glandüler sekresyon
Katyonik proteinler
Epitelyal hücre dökülmesi
Major basic protein (MBP)
Eozinofilik katyonik protein (ECP)
Eozinofil kökenli nörotoksin (EDN)
Eozinofil peroksidaz (EPO)
Ekzositoz,
Sinir harabiyeti
Serbest radikal harabiyeti
Glandüler sekresyon
Vazodilatasyon
Vasküler permeabilite art›ß›
a) Endotel aktivasyonu erken fazda mediatörlere ba¤l› olarak olußur ve selektin denen
adezyon molekülleri hücre yüzeyine taß›n›r. Bu
selektinlerle inflamatuar hücreler aras›nda
gevßek bir ba¤lant› olußur
b) Daha sonra lökosit üzerindeki integrinlerin ekspresyonunda bir art›ß meydana gelir ve
lökosit ile endotel aras›nda daha önce olußmuß olan ba¤lant›y› s›k›laßt›r›r.
c) Bunun sonucunda da lökositler transendotelyal migrasyona u¤rayarak endotelyal hücreler aras›ndan damar d›ß›na ç›karlar. Bu migrasyonu ise B1 ve B2 integrinler ile immünglobülin ailesine ait adezyon molekülleri sa¤lar.
Allerji reaksiyonda inflamasyonda yer alan
adezyon moleküllerinin bir k›sm› art›ßa u¤rarken, bir k›sm›da bask›lan›rlar. Örne¤in IL4
adezyon molekülleri üzerindeki hücresel selektiviteyi etkiler ve eozinofil infiltrasyonunu art›r›r. Allerjik rinitte IL1, IL4, E selektin, intersellüler adezyon molekülü (ICAM 1) ve vasküler
hücre adezyon molekülü (VCAM 1) ekspresyonunu art›rarak eozinofil ve bazofil infiltrasyonunu sa¤larlar.
Eozinofil infiltrasyonunu art›ran mediatörler:
Eozinofil adezyonu
Eozinofil kemoatraksiyonu
IL3
Eotaksin
IL5
Rantes
GM-CSF
IL5
Geç faz reaksiyonunda art›ß gösteren bir
baßka hücre grubuda lenfositlerdir. CD4 T
yard›mc› hücrelerinde, CD4 CD5 T memory
hücrelerinde, CD 8 sitotoksik hücrelerde art›ß
görülür. Aktive olan bir baßka hücre grubuda
epitel hücreleridir. Epitel hücreleri çeßitli sitokin ve mediatörler salg›lad›klar› gibi, adezyon
molekülü ekspresyonuda gösterirler.
Allerjik rinitte reaksiyonun görüldü¤ü bir
di¤er yap›da submukozal salg› yapan hücrelerdedir. Glandüler yap› normal kißilerde
%15 iken allerjik riniti olanlarda bu oran
%25’e yükselmektedir.
KAYNAKLAR
1. Baranuik JN. Pathogenesis of allergic rhinitis. J Allergy
Clin Immunol 99: 763-772, 1997.
2. Bochner BS, Schleimer RP. The role of adhesion
molecules in human eosinophil and basophil recruitment. J Allergy Clin Immunol 94: 427-438,1994.
3. Howarth PH. Mediators of nasal blockage in allergic
rhinitis. Allergy 52: (suppl 40), 12-18,1997
4. Mygind N. Pathophysiologyof allergic rhinitis. Eur Respir
Rev 4: ’48-251,1994.
5. Umetsu DT, Dekruyff RH. Th1 and Th2 CD 4 cells in human
allergic disease. J Allergy Clin Immunol 100:1-6,1997.
6. Barnes PJ. Neurogenic inflammation in the airways . Respiration Physiology 25: 145-154, 2001.
7. Settipane GA. Allergic rhinitis : Update.Otolaryngol
Head Neck Surg 94: 470-5,1986.
8. Spector SL. Allergic inflamation in upper and lower airways. Ann Allergy Asthma Immunol 83(5): 435-44, 1999.
9. Kalayc› CÖ. Allerjik rinit patogenezi. Ed M.Önerci Rinitler. Ankara, Kutsan Ofset, S 29-41, 1999
10. Howarth PH, Salagean M, Doki D. Allergic rhinitis: not
purely a histamine-related disease. Allergy 55(suppl
64):7-16, 2000.
Allerjik Rinit
Fizyopatolojisi
19
6
ALLERJ‹K R‹N‹T‹N TÜRK‹YE’DEK‹
EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
A. Fuat Kalyoncu
Allerji hastal›klar› halen dünyada üzerinde en çok araßt›rma yap›lan hastal›k grubudur. Allerji hastal›klar›n›n her geçen gün yeni bir özelli¤inin tan›nmas›na, fizyopatolojisinin giderek daha iyi anlaß›lmas›na ve tedavi alan›nda büyük ilerlemeler sa¤lanmas›na
ra¤men, araßt›rmalara göre prevalans s›kl›¤›nda art›ß oldu¤u zannedilmektedir. Bu düßünce özellikle son 10 y›l içersinde yap›lan
bir çok araßt›rmayla desteklenmißtir. Ancak
bu art›ß›n global oldu¤unu söylemek zordur.
Dünyada ve ülkemizde art›ß›n olmad›¤› en
az›ndan stabil seyretti¤i bölgeler de vard›r.
Ülkemizde rinit ile ilgili yap›lan epidemiyolojik araßt›rmalar genellikle lokal nitelikte
olup, tama yak›n› ßehirlerde ve tek merkezli
olarak yap›lm›ßt›r. Metod farkl›l›klar› nedeniyle sonuçlar› birbiriyle k›yaslamak oldukça
zordur. Araßt›rmalar›n ço¤unlu¤u gö¤üs, allerji ve çocuk hastal›klar› uzmanlar›nca genellikle anket çal›ßmas› olarak yap›lm›ßt›r.
Görüldü¤ü kadar›yla araßt›rmalar çocuklarda erißkinlere göre nisbeten daha kolay yap›lmakta ve kißiler kendilerinden ziyade çocuklar› hakk›nda daha kolay bilgi verme
e¤ilimindedir. Her nedense erißkinler kendileri hakk›nda verecekleri bilgilerin, muhtemelen kendilerine iß ya da sosyal yönden
zarar› dokunabilece¤ini düßünmekte veya
araßt›rma konusunu ciddiye almamaktad›r.
Ayr›ca kamuoyunun rinit konusunda çok bilgili olmad›¤›, burunun bir çok hastal›¤›n›
"allerjik rinit" olarak niteledi¤i görülmektedir.
Allerji hastal›klar› grubunda en çok araßt›rma bronß ast›m› konusundad›r.
ÇOCUKLUK DÖNEM‹ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
Ülkemizde konu ile ilgili ilk araßt›rma;
1966–67 y›l›nda Ankara'da çocuklar üzerin-
20
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
de yap›lm›ßt›r. Bu araßt›rmada mektupla hastaneye davet edilen 6–13 yaß aras›nda 1163
ilkokul çocu¤u muayene edilmiß ve sonuçta
çocuklar›n; %41.6's›nda perennial allerjik rinit
ve %2.3'ünde ise allerjik konjonktivit bulunmußtur(1). Çocuklar›n %23'ü sadece perennial
rinit iken geri kalan› bir di¤er allerjik hastal›kla birliktedir(örne¤in %36.8'i astmatik bronßitle, %3.3'ü atopik dermatitle). 1988 y›l›nda
Trabzon'da bir ‹lkokuldaki 7–13 yaß aras› 431
çocuk üzerinde yap›lan bir di¤er araßt›rmada
ise çocuklar›n ailelerine doldurtulan anket
formu sonuçlar›na göre; %8.6 oran›nda allerjik rinit bulunmußtur(2). Makalede bu araßt›rmada kullan›lan anket formu hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verilmemiß, allerjik rinitte y›lboyu veya
mevsimsel ay›r›m› yap›lmam›ßt›r.
Çocuklar üzerinde 1990'l› y›llarda daha
geniß kapsaml› araßt›rmalar yap›lmaya baßlanm›ßt›r. Ankara'da 1992 may›s'›nda yap›lan
bir çal›ßmada; bir ilkokuldaki 1226 ö¤renciye
ebeveynleri taraf›ndan doldurulmak üzere ayr›nt›l› bir anket formu da¤›t›lm›ß ve ailelerin
1036's› (%85'i) araßt›rmaya kat›lmay› kabul
ederek formlar› doldurmußtur(3). Araßt›rmaya
kat›lan çocuklar›n %7.9'unun evinde bir ev
hayvan› vard›r, %73.9'unun evinde en az›ndan bir kißi sigara içmektedir, %95.4'ü bebekliklerinde de¤ißen sürelerde emzirilmißtir,
%20.5'inin ailesinde atopik hastal›k anamnezi vard›r ve ancak %72.8'inin ailesinin herhangi bir sosyal güvenlik ßemsiyesi bulunmaktad›r. Bu araßt›rmada; evde sigara içen
ebeveyn olmas›, evde hayvan beslenmesi ve
ailenin sosyal güvenli¤inin olmamas› durumlar›n›n ast›m d›ß›ndaki di¤er hastal›klar› istatistiksel olarak belirgin etkiledi¤i, buna karß›n
ast›m›n sadece atopik aile anamnezi olanlarda belirgin olarak daha s›k görüldü¤ü bulunmußtur. Bu araßt›rman›n metodunu kullana-
rak 1994'te Edirne'de 7–12 yaß aras› 5412
çocukta (%70.1'i ßehir içinden ve %29.9'u k›rsal kesimden) yap›lan bir baßka araßt›rmada
rinitin kümülatif prevalans› %12.3, ßimdiki
prevalans› %4.5 olarak bildirilmißtir(4). Bu çal›ßmalar›n istatistiksel analizlerinde ailede
atopi öyküsünün en önemli risk oldu¤u bulunmußtur. Edirne'deki rakamlar Ankara'l› çocuklara göre istatistiksel olarak düßüktür. Ayn›
metodla Eskißehir'de 6–12 yaß aras› 6451 çocu¤a da¤›t›lan anket formunu ise 5225 çocuk
ebeveynine doldurtarak (%81) geri getirmißtir(5). Burada rinitin kümülatif prevalans›
%43.4 ve ßimdiki prevalans› %14.7'dir. Edirne
ve Eskißehir'deki ebeveynlerin rinit ile ilgili bilgileri ise çok farkl› oranlardad›r.
Ankara'daki epidemiyolojik araßt›rma beßer y›l ara ile yani 1997ve 2002'de ayn› metodla ayn› ilkokulda tekrarlanm›ß ve rinit
prevalans›nda genelde anlaml› bir azalma
saptanm›ßt›r(6, 7). Son 12 ayl›k prevalans› etkileyen risk faktörlerinde anlaml› farkl›l›klar
vard›r; evde hayvan besleme al›ßkanl›¤› son
y›llar içinde üç misli artarken (%7.9'dan
%22.9'a), ev içersinde sigara içimi ülke düzeyinde sigara al›ßkanl›¤›nda azalma olmamas›na ra¤men, azalma trendi göstermektedir (evde sigara içilme oran› %64'e inmißtir). 2002’de Ankara’da yap›lan araßt›rmada atopik aile öyküsü, çocuklukta s›k solunum yolu infeksiyonu geçirme, evde pasif sigara içimi, k›rm›z› et tüketimi ve baban›n
e¤itim düzeyinin allerjik rinit prevalans›n› etkileyen önemli faktörler oldu¤u bulunmußtur.
Bu araßt›rmalar›n ayr›nt›l› bilgileri Tablo I'de
verilmißtir. Muhtemelen Ankara'l› ebeveynlerin
son beß y›lda allerji ve allerjik rinit ile ilgili genel bilgileri artm›ßt›r. Allerjik riniti di¤er nedenli rinitlerden ay›rmaya baßlam›ß ve bu nedenle prevalans rakamlar› azalm›ßt›r. Doktorlar›n da benzer bir trendi izledi¤ini kabul etmek makul olabilir. Edirne’deki araßt›rma da
2004 y›l›nda tekrarlanm›ßt›r, verileri halen de¤erlendirme aßamas›ndad›r(8).
Ulusal Allerji ve ‹mmünoloji Derne¤i’nce
aßa¤› yukar› eßzamanl› olarak yap›lan bir di¤er çal›ßma dizisinde ise; Adana, Ankara,
Bursa, ‹zmir, Samsun ve Ege bölgesinde allerjik rinit ve konjonktivit ile ilgili prevalans
rakamlar› elde edilmißtir (9–14). Bu araßt›rma dizisinin sonuçlar› Tablo II'de verilmißtir.
Ege bölgesindeki grup 10–17 yaß aras› iken
di¤er ßehirlerdeki araßt›rma gruplar› 6–14
yaß aras›ndad›r. Bu anket ve muayenenin
birlikte yap›ld›¤› çal›ßma dizisinde "araßt›rmaya kat›lma oran›" %88–100 aras›ndad›r.
Bu araßt›rmalar›n hiçbirisinde allerjik rinitteki y›lboyu/mevsimsel ay›r›m› yap›lmam›ßt›r.
Ayr›nt›l› risk analizi sadece Ankara'daki
araßt›rma için yap›lm›ß ve allerjik rinitin 10
yaß üzeri çocuklarda ve sosyoekonomik düzeyi düßük grupta daha s›k görüldü¤ü bildirilmißtir(10). Adana’da yap›lan araßt›rma daha sonra 1998 ve 2004 tarihlerinde tekrarlanm›ßt›r(15,16). Buna göre doktor tan›l› allerjik
rinit prevalans› 1993’de %8.8, 1998’de
%13.6 ve 2004 y›l›nda ise %11.4 olarak bulunmußtur.
Tablo 1. Ayn› metodla Ankara, Edirne ve Eskißehir'de yap›lan epidemiyolojik
araßt›rmalar›n sonuçlar›.
Þehir
Y›l
n
Kümülatif prevalans
Son bir y›ldaki prevalans
%
%
Ankara
1992
1036
28.0
15.4
Ankara
1997
738
18.7
14.1
Ankara
2002
621
14.5
7.2
Edirne
1994
5412
12.3
4.5
Eskißehir
1995
5225
43.4
14.7
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
21
‹stanbul'da yap›lan bir araßt›rmada hava
kirlili¤inin yo¤un oldu¤u bölgeden 1974 ve
nisbeten temiz bölgeden de 1604, 6–15 yaß
aras›nda çocuk al›nm›ß ve allerji hastal›klar›
prevalans›na bak›lm›ßt›r(17). Sonuçta rinit, havas› kirli bölgede yaßayan çocuklarda %7.3
ve temiz bölgede yaßayan çocuklarda ise
%8.3 oran›nda bulunmußtur. Yani bu araßt›rmaya göre hava kirlili¤inin rinit üzerine bir etkisi görülememißtir. 1995 y›l›nda ‹stanbul'da
ast›m epidemiyolojisine yönelik bir di¤er
araßt›rmada ise 6–12 yaß aras›nda 2232 çocuk International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) yöntemi ile taranm›ß ve neticede; s›k otit ve sinüzit geçiren çocuklarda ast›m riskinin daha yüksek oldu¤u
bulunmußtur (Otit için odds ratio 1.86, %95
güven aral›¤› 1.22–2.85, p de¤eri 0.0354 ve
sinüzit için odds ratio 4.49, %95 güven aral›¤› 3.12–6.47, p de¤eri <0.001)(18). ISAAC
yöntemi ile yurdumuzun çeßitli bölgelerinden
bildirilen çocukluk dönemi rinit prevalans› sonuçlar› %9.1 ile 13.6 aras›ndad›r(örne¤in;
Adana %13.6, Bursa 11.4 ve Samsun %9.1)
(19-21). Bursa'da 13–14 yaß aras›ndaki
3110 çocuk'ta rinitin kümülatif prevalans›
%15, son 12 aydaki prevalans› %11.4 ve eßlik eden konjonktivitin prevalans› da %6.6
olarak saptanm›ßt›r(20). Bursa'da doktor tan›l›
allerjik rinit oran› ise %2.9 ‘du. Rinitlilerin
%44.5'i mevsimsel ve kalan›n›n da y›lboyu
tipteydi. Rinit semptomlar›, çocuklar›n %82'sinin günlük yaßamlar›n› az ya da çok etkiliyordu. ‹stanbul’da havakirlili¤inin rinit üzerine
etkisinin araßt›r›ld›¤› ayr› bir araßt›rmada ise
hava kirlili¤inin yo¤un oldu¤u Bayrampaßa
ve olmad›¤› Beykoz semtlerinde 386 lise ö¤rencisi anket ve muayene yöntemleri ile taranm›ßt›r (22, 23). Burada Bayrampaßa semtinde
%22.8 oran›nda saptanan rinit, Beykoz semtindeki gençlerde %6 oran›nda bulunmußtur.
Bu k›s›tl› say›daki araßt›rma, hava kirlili¤inin
de önemli bir faktör oldu¤unu göstermißtir.
ER‹ÞK‹N DÖNEM‹ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
1994 y›l›nda Hacettepe Üniversitesine yeni kay›t yapt›ran 4600 ö¤renciye da¤›t›lan
European Community Respiratory Health
22
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
Survey (ECRHS)’i esas alan modifiye bir anket formunu, 4331 ö¤renci doldurmußtur (24).
‹nsan›n en sa¤l›kl› olmas› gereken bu yaß
döneminde son bir y›l içinde her hangi bir
allerji hastal›¤›n› geçirme oran› %13.5'tur.
Araßt›rman›n sonuçlar› Tablo III'de verilmißtir.
Gençlerin allerji hakk›ndaki bilgi düzeylerinin de kontrol edildi¤i bu çal›ßmada, mevsimsel rinit ve polen allerjisi ayr› sorular olarak sorulmuß ve k›z ö¤renciler daha do¤ru
yan›tlar al›nm›ßt›r. Bu araßt›rma tamamen
ayn› yöntemle beß y›l sonra 1999’da tekrarlanm›ßt›r(25). Sonuçta beß y›lda ö¤rencilerde
evde hayvan besleme ve sigara içme oranlar›nda önemli boyutta art›ß saptanm›ß ve
bunlara paralel olarak alerjik rinit prevalans› da artm›ßt›r. Mevsimsel rinit s›kl›¤› erkeklerde %5.7’den 13’e, k›zlarda ise %6.9’dan
14.3’e ç›km›ßt›r. Buna karß›n y›lboyu rinitte
ise rakamlarda art›ß görülmemißtir (erkeklerde %1.4’den 1.9’a, k›zlarda ise %1.7’den
2.5’e ç›km›ßt›r; art›ß istatistiki aç›dan anlams›zd›r). Bu sonuçlarla yirmili yaß dönemindeki popülasyonda özellikle mevsimsel rinitin
önemli bir sa¤l›k sorunu oldu¤u söylenebilir.
Eskißehir Osman Gazi Üniversitesi ö¤rencilerinde ECRHS yöntemi ile yap›lan ayn›
türde bir baßka araßt›rmada rinitin prevalans› %9.5 olarak bulunmußtur(26). ECRHS yöntemiyle yap›lan di¤er araßt›rmalar›n sonuçlar› Tablo IV'dedir(27-31). Ankara'da yap›lan
araßt›rma 18–72 yaß aras›nda iken, di¤erleri 20–44 yaß aras› erißkinleri kapsamaktad›r.
‹zmir'deki çal›ßma 3457 kißi üzerinde yap›lm›ß olup burada 2212'sinin ilk sonuçlar› verilmiß ve allerjik rinit erkeklerde %15.2, han›mlarda ise %13.2 (genelde %14.3) oran›nda bulunmußtur(28). Trabzon'daki benzer
araßt›rmada 1506 erißkinde allerjik rinit erkeklerde %12.1, han›mlarda %20.9 (toplam
%16.7 ve iki cins aras›nda fark p <0.0001)
oran›ndad›r(29). ‹stanbul'daki çal›ßma ise
Eyüp semtinde gerçekleßtirilmißtir(30).
Afyon ili Çay ilçesindeki SEKA fabrikas›n›n 786 çal›ßan› ve 18 yaß›ndan büyük aile
bireyleri üzerinde yap›lan bir anket ve muayene taramas›nda; 36 perennial rinitli(%4.6) ve 10 mevsimsel rinitli (%1.3) kißiye
Tablo 2. Ulusal Allerji ve ‹mmünoloji Derne¤ince Adana, Ankara, Bursa, ‹zmir,
Samsun ve Ege bölgesinde yap›lan araßt›rmalar. Sonuçlar kümülatif prevalans
olarak de¤erlendirilmißtir.
Þehir
Y›l
n
Allerjik rinit
Allerjik konjonktivit
%
%
Kaynak
Adana
1993/4
2650
8.8
–
9
Ankara
1991/2
3024
11.7
4.6
10
Bursa
1993/4
3055
13.4
–
11
‹zmir
1992/3
3512
6.3
7.2
12
Samsun
1993/4
3118
13.6
10
13
Ege Bölgesi
1993/4
3646
4.6
12.6
14
‹zmir
4.4
12.3
Ayd›n
4.6
14.5
Denizli
0.2
11
Mu¤la
9.5
17.9
Manisa
4.7
10.1
Kütahya
6.4
16.9
Ußak
4.5
8.2
rastlanm›ßt›r(32). Burada deri testi ile tesbit
edilen atopi oran› %20.3’tür.
‹sveç'teki Türk göçmenler ile ilgili bir baßka araßt›rmada Stockholm/Uppsala bölgesindeki 205 Türk önce adreslerine gönderilen anket formu ile ve daha sonra da muayene edilerek araßt›r›lm›ß, sonuçta anket
formunu evde cevaplama ile doktorun anket
sorular›n› interview ßeklinde sormas› aras›nda belirgin farkl›l›k bulunmußtur(33). Rinokonjunktivitin kümülatif prevalans› kißilerin anket formu bildirimlerine göre %15.4 iken, bu
rakam interview sonras› %22.5'e ç›km›ßt›r.
Yani kißilerle yüzyüze gelerek, gereken aç›klamalar› yaparak anket formu doldurulmas›
daha gerçekçi say›lara ulaßmada daha etkin
bir yöntem olarak görülmektedir. Bu araßt›rmada ayr›ca random olarak seçilen 71 kißiye deri testleri uygulanm›ß ve atopinin prevalans› %32.4 olarak bulunmußtur. Almanya, Belçika ve ‹sveç’teki Türk göçmenlerde
yap›lan ast›m ve allerji araßt›rmalar›, üçüncü
kußak dahi olsalar Türk çocuklar›n›n yerli
halka göre daha sa¤l›kl› oldu¤unu göstermißtir(34). Buradaki en önemli neden ‘’sa¤l›kl› ißçi’’ fenomeni gibi görünmektedir. Avrupada yaßayan ißçilerin ço¤unlu¤u 1960’l›
y›llarda o zaman›n ßartlar›na göre ayr›nt›l›
bir sa¤l›k taramas›ndan geçirilerek oraya
kabul edildi¤i için, hala onlar›n sa¤l›kl› nesillerinin devam etti¤i zannedilmektedir.
TÜB‹TAK deste¤iyle gerçekleßtirilmiß olan
çok merkezli bir di¤er araßt›rmada ise yurdumuzdaki 1149 erißkin ast›ml› atopi ve allerjen
spektrumlar› yönünden incelenmißtir(35). Sonuçta ast›ml›larda %34.3 oran›nda y›lboyu
persistan rinit ve %1.3 mevsimsel rinit bulunurken araßt›rman›n kontrol grubundaki kißilerde (hastalar›n, aralar›nda kan ba¤› olmayan eßleri; 210 kißi) y›lboyu süren rinit %1.4
olarak bulunmuß, kontrol grubunda mevsimsel rinite rastlanmam›ßt›r. Atopi oran› ast›ml›larda %42, kontrol grubunda ise %26.1'dir.
Hasta ve kontrol grubundaki atopikleri en fazla etkileyen allerjen grubu ev tozu akarlar›d›r.
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
23
MESLEKSEL R‹N‹T
Özellikle rinit konusunda yap›lm›ß bir çal›ßma yoktur. Bu konu ile ilgili araßt›rmalar
esasen mesleksel ast›ma yönelik yap›lm›ßlard›r. ‹lk çal›ßmada ‹stanbul'da modern bir ekmek fabrikas›nda 158 ißçi taranm›ßt›r(36). ‹ßçiler; grup I (un ile yo¤un temas› olanlar, 70
kißi) ve grup II (hiç un ile temas› olmayanlar,
39 kißi) olarak iki gruba ayr›lm›ß ve sonuçta
sadece grup I'de 4 kißide (%5.7) mesleksel
astma bulunmußtur. ‹ßçilerin ortalama yaßlar› 39.6 ve bu iß kolunda ortalama çal›ßma
süreleri 7.5 y›ld›r. Deri prick testlerinde yayg›n aeroallerjenlere karß› en az bir adet pozitiflik yani atopi oran› %16.5 (26 kißi) iken,
bu oran bu¤day için %10.1 (16 kißi) ve çavdar unu için %10.8 (17 kißi) idi. Bulunan
mesleksel rinit oran› %17 idi.
‹zmir'de yap›lan bir di¤er araßt›rmada Alsancak semtindeki 184 bayan kuaförü
"Amerikan Thoracic Society" anketi, solunum
fonksiyon testleri ve PEF izlemiyle taranm›ß-
t›r(37). Yaß ortalamas› 25.2±10.7 olan kuaförlerin %39'u 10 y›l› aßan süredir bu meslekte idi. Araßt›rmada mesleki ast›m %13.6,
rinit %63 ve konjonktivit ise %42.9 oran›nda
bulunmußtur. Mesleksel ast›m ile atopi ve iß
yo¤unlu¤u aras›nda anlaml› bir ilißki vard›r.
Ev tozu akarlar›, çimen poleni ve fungus kar›ß›m› ile yap›lan deri prick testleri ile atopi
%5.4 oran›ndayd›.
Gül yetißtiricili¤inin yap›ld›¤› Isparta’n›n
Güneykent ilçesinde gerçekleßtirilen bir epidemiyolojik araßt›rmada ise, burada bulunan 290 erißkin taranm›ßt›r(38). Araßt›rma sonucunda gül alerjisinin üst solunum yollar›n›
etkileyebilece¤i gösterilmißtir.
Sonuç olarak gerek rinit ve gerek di¤er
allerji hastal›klar› Türkiye'de önemli bir sa¤l›k problemi olarak görülmektedir ve bunlar›n epidemiyolojisi ile ilgili daha ayr›nt›l›
araßt›rmalar gelecekte bizlere daha güvenilir bilgiler sa¤layacakt›r.
Tablo 3. Hacettepe Üniversitesine 1994 döneminde yeni kay›t yapt›ran ö¤rencilerdeki
epidemiyolojik sonuçlar ve cinsiyetin bu sonuçlara etkisi.
Mevsimsel rinit
Y›lboyu rinit
Polen allerjisi
Erkek (n ve %)
108(5.7)
25(1.4)
71(3.8)
K›z (n ve %)
169(6.9)
42(1.7)
153(6.3)
Toplam (n ve %)
277(6.4)
67(1.6)
224(5.2)
Odds ratio
0.82
0.77
0.59
%95 güven aral›¤›
0.68–1.06
0.45–1.30
0.44–0.79*
p de¤eri
0.133
0.365
0.000*
* K›z ve erkekler aras›nda istatistiki farkl›l›k.
Tablo 4. European Community Respiratory Health Survey anketi kullan›larak yap›lan
araßt›rma sonuçlar›.
Yer
n
Allerjik rinit(%)
Allerjik konjonktivit(%)
Kaynak
Ankara
1056
12
10.3
27
‹zmir
3457
14.3
–
28
Trabzon
1506
16.7
–
29
‹stanbul
1100
20.9
–
30
Adana
7575
8.9
–
31
24
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
KAYNAKLAR
1. Özkaragöz K, Çak›n F. Atopic children in Turkey. Ann Allergy; 27: 13–17, 1969.
2. Mocan H, Saraçlar Y. Serum IgE levels of healthy children in the Trabzon region of Turkey. Tr J Pediatr; 30:
113–118, 1988.
3. Kalyoncu AF, Selçuk ZT, Karakoca Y, Emri AS, Çöplü L,
Þahin AA, Bar›ß Y‹. Prevalance of childhood asthma and
allergic diseases in Ankara, Turkey. Allergy; 49: 485–88,
1994.
4. Selçuk ZT, Ça¤lar T, Enünlü T, Topal T. The prevalence of
allergic diseases in primary school children in Edirne,
Turkey. Clin Exp Allergy 1997; 27: 262–9.
5. Metintaß S, Özdemir N. Prevalence of wheezing, allergic
diseases and asthma among schoolchildren in Eskißehir,
Türkiye. American Thoracic Society 1996 International
Conference. May›s 10–15, New Orleans, Louisiana ABD.
Am J Respir Crit Care Med 1996, 153 (suppl 2/2): A857.
6. Kalyoncu AF, Selçuk ZT, Demir AU, Enünlü T, Artvinli M.
Prevalence of asthma and allergic diseases in primary
school children in Ankara, Turkey: Two cross–sectional
studies five years apart. Pediatr Allergy Immunol 10:
261-65, 1999.
7. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Þekerel B, Kalyoncu
AF. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: third
cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey.Pediatr Allergy Immunol 2004 (yay›n için kabul edildi).
8. Selçuk ZT, Tabako¤lu E, Ça¤lar T, Demir AU. Edirne ilkokul çocuklar›nda ast›m ve alerji hastal›klar› s›kl›¤› : 10 y›l
sonra ikinci de¤erlendirme (2004).
9. Alt›ntaß D, Güneßer S, Alparslan N, Akmanlar N, Yurdakul Z. Prevalance of childhood asthma and allergic diseases in Adana. The Annual Meeting of the EAACI, 2–5
Haziran 1996. Budapeßte, Macaristan. Allergy (suppl
31):126, 1996.
10. Saraçlar Y, Yi¤it Þ. Prevalance of allergic diseases in Turkey. Annual Meeting of the EAACI. Rotterdam, Hollanda.
12–15 Eylül 1993. Allergy; 48 (Suppl 16): 176, 1993.
11. Sapan N. Prevalance of atopic diseases in schoolchildren
in Bursa, Turkey. XV International Congress of Allergology and Clinical Immunology. Stockholm, ‹sveç. 26 Haziran–1 Temmuz 1994. ACI News (Suppl 2): 169, 1994.
12. Karaman Ö, Türkmen M, Sen A, Çevik N. Epidemiological study of childhood allergic diseases in ‹zmir. XV International Congress of Allergology and Clinical Immunology. Stockholm, ‹sveç. 26 Haziran –1 Temmuz 1994.
ACI News (Suppl 2): 485, 1994.
13. Küçüködük Þ, Ayd›n M, Çetinkaya F, Dinç H, Gürses N , Saraçlar Y. The prevalence of asthma and other allergic diseases in a province of Turkey. Turk J Pediatr 1996; 38: 14953.
14. Tanaç R, Kurugöl Z, Demir E , Özdo¤ru E. Ege bölgesinde
10–17 yaß grubu okul çocuklar›nda allerjik hastal›klar›n
prevalans›. Çocuk Sa¤ ve Hast Derg 1996; 39: 77–85.
15. Kendirli SG, Alt›ntaß DU, Alparslan N, Akmanlar N, Yurdakul Z, Bolat B. Prevalence of childhood allergic diseases in Adana, Southern Turkey.Eur J Epidemiol.
1998;14(4):347-50.
16. Bayram ‹, Kendirli SG, Y›lmaz M, Alt›ntaß DU, Alparslan
N, Bingöl GK. The prevalence of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in southern
Turkey.Turk J Pediatr. 2004;46(3):221-4.
17. Küçükusta R, Müsellim B, Öngen G, Y›lmaz G, Mübareki
AR. The prevalance of allergic diseases among school
children living in air polluted and clean districts of ‹stanbul.
The Annual Meeting of the EAACI, 2–5 Haziran 1996. Budapeßte, Macaristan. Allergy (suppl 31): 129, 1996.
18. Öneß Ü, Sapan N, Somer A, Dißçi R, Salman N, Güler N,
Yalç›n I. Prevalence of childhood asthma in ‹stanbul, Turkey. Allergy 1997; 52: 570–5.
19. Bayram ‹, Güneßer Kendirli S, Alt›ntaß D, Y›lmaz M, Bingöl G. Adana'da allerjik hastal›klar›n s›kl›¤›. VIII. Ulusal
Allerji ve Klinik ‹mmünoloji Kongresi. Kußadas›, 30 Eylül3
Ekim 1998 . Özet kitab›; 2.
20. Can›tez Y, Sapan N, Ediz B. Bursa'da 13–14 yaß okul
çocuklar›nda ISAAC protokolü ile allerjik rinit prevalans›.
VIII. Ulusal Allerji ve Klinik ‹mmünoloji Kongresi.
Kußadas›, 30 Eylül–3 Ekim 1998. Özet kitab›; p5.
21. Çak›r M, Çetinkaya F, Öztürk F, Küçüködük Þ, Saraçlar Y.
Samsun ilindeki çocuklarda astma bronßiale ve allerjik hastal›klar›n s›kl›¤›. VII. Ulusal Allerji ve Klinik ‹mmünoloji
Kongresi. Bursa, 2–5 Kas›m 1997. Özet kitab›; 15, 1997.
22. Keleß N, Il›cal› C, De¤er K. The effects of different levels
of air pollution on atopy and symptoms of allergic
rhinitis. Am J Rhinol 13:185-90, 1999.
23. Keleß N, Il›cal› OC, De¤er K. Impact of air pollution on
prevalence of rhinitis in ‹stanbul. Arch Environ Health 54:
48-51, 1999.
24. Kalyoncu AF, Karakoca Y, Demir AU, Alpar R, Shehu V,
Çöplü L, Þahin AA, Bar›ß Y‹. Prevalence of asthma and
allergic diseases in Turkish university students in Ankara.
Allergol Immunopathol 1996; 24: 152–7.
25. Kalyoncu AF, Demir AU, Özçakar B, Bozkurt B, Artvinli M.
Asthma and allergy in Turkish university students: two
cross-sectional surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol 29: 264-71, 2001.
26. Özdemir N, Metintaß S, Uçgun ‹, Kolsuz M, Metintaß M,
Erginel S, Harmanc› E. Üniversiteye yeni baßlayan ö¤rencilerde ast›m ve allerjik rinit prevalans›: 4 y›ll›k kohort
çal›ßmas› sonuçlar›. Toraks Derne¤i II.Kongresi, Antalya,
6–10 May›s 1998. Özet kitab›: 51.
27. Çelik G, Mungan D, Bavbek S, Sin B, Ediger D, Demirel
YS, M›s›rl›gil Z. The prevalence of allergic diseases and
atopy in Ankara, Turkey: a two-step population-based
epidemiological syudy. J Asthma 36:281-83, 1999.
28. Erdinç M, Bay›nd›r Ü, Ünsal Y, Okyay P. Prevalence of respiratory symptoms and current asthma in adult population
sample of western Turkey. ERS cenevre, ‹sviçre 19–23 Eylül
1998. Eur Respir J 1998;12 (suppl 28): 198s.
29. Özlü T, Çan G, Torun P, TEPAP grubu. Trabzon'da erißkin
popülasyonda astmatik semptom prevalans›. Tüberküloz
ve Toraks Dergisi 1999.
30. Erkan F, Dörtbudak Z. Asthma and asthma–like symptoms
prevalence in ‹stanbul. ERS Kongresi. 7–11 Eylül 1996,
Stockholm, ‹sveç. Eur Respir J 1996; 9 (suppl 23): 354.
31. Kocabaß A, Kuleci S, Bu¤dayc› R, Göçmen T, Avßar M.
Asthma–related symptoms among adults in Adana. ERS
Cenevre, ‹sviçre, 19–23 Eylül 1998. Eur Respir J
1998;12 (suppl 28): 198s.
32. Kalyoncu AF, Demir AU, Özcan Ü, Özkuyumcu C, Þahin
AA, Bar›ß Y‹. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann
Allergy Asthma Immunol 78: 408-12, 1997.
33. Kalyoncu AF, Stålenheim G. Survey on the allergic status
in a Turkish population in Sweden. Allergol Immunopathol; 21: 11–14, 1993.
34. Kalyoncu AF. Symptoms of asthma, bronchial responsiveness and atopy in immigrants and emigrants in
Europe. Eur Respir J 19: 980-81, 2002.
35. Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, Emri AS, Kolaçan B,
Kocabaß A, Akkoçlu A, Erkan L, Þahin AA, Bar›ß Y‹. Survey
of the allergic status of patients with bronchial asthma in
Turkey: a multicenter study. Allergy 50: 451–5, 1995.
36. K›l›çaslan Z, Erkan F, Ece T, Çavdar T, Koçyi¤it E, Gazio¤lu K. Baker's asthma and flour sensitization in a modern
bakery. ERS Meeting, 21–26 Eylül 1991, Brüksel, Belçika.
Eur Respir J 1991; 4 (suppl 14): 388s.
37. Akp›nar M, Çelikten E, Ç›mr›n AH, Elçi Ö, Sevinç C, Perim
K. ‹zmir'deki kuaförlerde mesleksel astma prevalans› ve risk
faktörleri. Solunum Hastal›klar› 1998; 9: 261–8.
38. Demir AU, Karakaya G, Kalyoncu AF. Allergy symptoms
and IgE immune response to rose: an occupational and
environmental disease. Allergy 57: 936-39, 2002.
Allerjik Rinitin
Türkiye’deki
Epidemiyolojisi
25
7
ALLERJ‹K R‹N‹TTE TANI
M. Faruk Þahin, A. Asl› Þahin
G‹R‹Þ
Normal popülasyonda ve özellikle KBB
kliniklerine müracaat eden hastalar aras›nda, alerjinin hastal›k nedeni olarak görülme
ßans›n›n yüksek olmas›, tüm hekimleri, özellikle KBB hekimlerini, bu konuda dikkatli olmaya zorlamaktad›r. Alerjiyi iyi tan›mayan
hastalar, hekime ipuçlar› vermekte yetersiz
kalmakta ve dolayl› olarak, tan›y› güçleßtirmektedirler. Hatta baz› hastalar, alerji ihtimalinden söz edildi¤inde, hekimlerine kußku
ve hayretle bakmaktad›rlar. Bu nedenledir
ki, KBB hekimleri, alerji tan› ve tedavisi için
yeterli bilgi ile donanm›ß olmal›d›rlar. Alerjik
oldu¤unu düßündü¤ümüz hastalarda tan›
amac›yla dikkat edilmesi gerekli noktalar
aßa¤›da özetlenmeye çal›ß›lm›ßt›r.
ALERJ‹K R‹N‹T DÜÞÜNÜLEN
HASTAYA YAKLAÞIM
A- Hastan›n muayenesi
I- Anamnez
Hastaya anamnez için en az 15 dakikal›k
bir süre ayr›lmal›d›r. Hastalar, genel alerji
septomlar›n›n yan›nda, ailede alerji yak›nmas›, s›k otitis media ata¤›, s›k sinüzit ve s›k
gripal enfeksiyon ata¤›, geçirilmiß anaflaktik
reaksiyon, ürtiker, sebebi aç›klanamayan
öksürük ataklar›, sebebi aç›klanamayan
gastrointestinal sistem hastal›klar› ve hastan›n psikolojik durumu konusunda da sorgulanmal›d›r.1 0-3 yaß grubunda özellikle g›da
alerjisi üzerinde durulmal›d›r.
II- Rutin KBB Muayenesi2 – Alerji belirti ve
bulgular› Tablo 1’de özetlenmißtir.
B- Hastan›n alerji testine yönlendirilmesi
Muayene ve sorgulanmas› tamamlanan
hasta, alerji ile ilgili bilgiler verildikten sonra,
26
Allerjik Rinitte
Tan›
alerji semptomlar›ndan bir yada bir kaç›na
sahip ise, deri testlerini bozacak ilaçlar› (antialerjik ilaç, antigripal ilaç vs) kullanm›yor ise,
gebe de¤ilse, anaflaktik reaksiyon, anjioödem ata¤› geçirme hikayesi yok ise, 4 yaß›n›
doldurmuß ise, yak›n tarihte bir operasyon
geçirmemiß ve verilen bilgiler ›ß›¤›nda testi
kabul ediyor ise alerji ön tan›s›n› kesinleßtirmek üzere tan› testlerine yönlendirilir.
C- Hastan›n alerji test odas›na al›nmas›
Alerji ile ilgilenen her klinisyenin, iyi e¤itilmiß, yetki s›n›rlar›n› bilen, baß›ndaki sorumlunun alerji konusundaki bilgisine güvenen, tercihen hemßirelik e¤itimi alm›ß bir yard›mc› personele ihtiyac› vard›r. Teste baßlamadan önce,
her hastaya, testi yapacak personelin yard›m›
ile, her klini¤in kendisine göre haz›rlam›ß oldu¤u ve en az beß y›l özenle saklan›lmas› gereken, "Alerji test formu" doldurtulur (Þekil 1).
D- Alerji ile ilgili tan› testleri
Bir hekim hastas›na "aß›r› duyarl›" oldu¤unu söyleyebilir, ancak bunu tespit ettikten sonra önemli olan, tedavi prensipleri birbirinden
farkl› olan IgE-alerji ve non-IgE alerjiyi birbirinden ay›rmakt›r. Çünkü Non-IgE hastalar
için yeterli olan farmakoterapi ve semptomatik tedavi, IgE grubu hastalar için yetersiz kalacak ve bu hastalar için, ilave olarak, alerjenlerden korunma ve uygun immünoterapinin tedaviye ilave edilmesi gerekecektir. Hekim hastas›n›n IgE-alerjik oldu¤unu düßünüyorsa burada rol oynayan alerjenleri tespit
edebilme kabiliyetinde olmal›d›r. Alerji ile ilgili tan› testleri ßu ßekilde s›ralanabilir;
I- Nazal sitoloji
Kolayl›kla uygulanabilecek ve ay›r›c› tan›ya
yard›mc› olabilecek bir girißimdir. Nazal sito-
Tablo 1: Alerji belirti ve bulgular›
•
•
•
•
•
•
•
•
Kulak
D›ß kulak yolunda
egzamatiform
yak›nmalar
Tubal disfonksiyon
S›k orta kulak
effüzyonu
Menier tetrad›
Farenks
Çocuklarda
büyük tonsiller
ve adenoid
Farenkste
kuruluk
Harita dil
Ödem
gelißimine
müsait etli
küçük dil
•
•
•
•
•
Göz
Uzun kirpikler
Dennie Morgan
çizgileri
Konjonktivit
Alt göz kapaklar›nda
morluk
Üst göz kapa¤›nda
marjinal egzama
Larenks
• Vokal kordlarda
ödem ve ses k›s›kl›¤›
• Astmatiform
yak›nmalar
• Islak öksürük
•
•
•
•
•
Burun
Kaß›nt›
Alerji selam›
Yüz ve burunu
burußturma
Vestibülde
maserasyon ve
kabuklanma
Boyun
• Adenopatiler
•
•
•
•
•
A¤›z
Devaml› a¤›z
solunumu ve
a¤›z aç›kl›¤›
Damak ve genizde
kaß›nt›
Uykuda diß g›c›rdatma
Dental ark ve damakta
gelißim hatalar›
Diß çürükleri
Cilt
• Egzama
• Kontakt dermatit
• Ürtiker
Tablo 2: Nazal sitolojide görülen hücreler
• Goblet hücreleri; Alerjide, akut ve kronik enfeksiyonlarda, vasamotor hadiselerde ve IgA yetmezli¤inde say›lar› artar.
• Eozinofiller; Solunum yolu alerjilerinde, non-alerjik eozinofilik rinitte ve aspirin duyarl›l›¤›nda artarlar. Eozinofil say›s›n›n granülosit say›s›n›n %20 sinden daha fazla olmas›n›n tan›sal önemi vard›r.
• Mast hücresi ve Bazofiller; G›da alerjisi, nonalerjik-eozinofilik rinitlerde, aspirin duyarl›¤›nda,
nonalerjik-bazofilik rinitte ve primer nazal mastositoziste artarlar.
• Nötrofiller; Nazofarenjit veya sinüzitte, viral üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda (siliyositofori), fungal üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda, irritan reaksiyonlar veya rinitis medikamentoza da say›lar›
artar.
lojik incelemede görülen hücrelerin tan›sal
önemi Tablo 3’te özetlenmißtir.3 Bu testi uygulama yöntemi portkotona monte edilmiß pamuk ile orta meatus girißinden burun ak›nt›s›n›n al›nmas›n› takiben, üzerine hasta ad› yaz›lm›ß lam üzerine ince bir tabaka halinde sürülmesi, alkolle tespitlenmesi ve sonra üzerine
lam› kaplayacak kadar Wright- Giemsa boyas› dökülerek 20 dakika beklenmesi ve distile su ile y›kan›p, kurutulup, mikroskop immersiyon objektifinde sahadaki eozinofillerin say›l›p, not edilmesi ßeklindedir. Say›lan 100
hücreden en az 5-7 tanesi eozinofil ise sonuç
pozitiftir. Nazal eozinofilinin özelliklerle ço-
cuklarda nazal semptomlarla korrelasyon
gösterdi¤i ve alerjik rinit tan›s›nda de¤er taß›d›¤›na dair çal›ßmalar mevcuttur.4,5
Tablo 3: Prick test ve multitest‘in
de¤erlendirilmesi
Evre
0
1+
2+
3+
4+
Þißlik
< 3 mm
3-5 mm
5-10 mm
10-15 mm
> 15 mm
K›zar›kl›k
0-5 mm
0-10 mm
5-10 mm
10-20 mm
> 20 mm
Allerjik Rinitte
Tan›
27
deri üzerine bir damla damlat›l›r ve sivri uçlu bir enstrüman ile, damlan›n içinden geçilerek, cildin yüzeyel tabakas›nda bir çizik yap›l›r ve derideki reaksiyon, 0 dan 4+ e kadar olan bir skala ile de¤erlendirilir.
1980’lerden sonra kullan›m› çok azalm›ßt›r.
Resim 1: Alerji Test Formu Örne¤i
II- ‹n vivo (deri) ve in vitro (serolojik) testler
Kullan›lan alerji testleri aras›nda deri testlerinin bir temel taß› oldu¤u kabul edilmektedir. 1967’de IgE’nin varl›¤›n›n anlaß›lmas›n›
takiben, in vitro testlerin popülaritesinde de
belirgin artma olmußtur. Bugün, hala, bu iki
test yönteminin her biri için, klinik yararl›l›klar› ve yeterlilikleri konusundaki tart›ßmalar
sürmektedir. Alerji ile ilgilenen her klinisyen,
her iki yöntemi de uygulayabilir olmal›d›r.
A. ‹N V‹VO (DER‹) TESTLER‹
‹n vivo testler ya da deri testleri, alerji prati¤inde ilk akla gelen testlerdir. Alerjik bir kißinin cildinde var olan alerjen spesifik IgE, de¤ißik test yöntemleriyle, kißinin alerjik oldu¤u
alerjenle temasa getirildi¤inde, derideki temas
noktas›nda, ortada bir kabar›kl›k ve çevresinde bir k›zar›kl›k olußur. Olußan bu reaksiyonun
spesifikli¤i ve duyarl›l›¤› uygulanan alerjenin
konsantrasyonuna ve kullan›lan cilt testi metoduna (prick, intradermal vs.) ba¤l›d›r.
1) Epikutan Testler
Scratch test: En eski deri testi metodudur.
Oldukça konsantre antijen solüsyonundan
28
Allerjik Rinitte
Tan›
Prick Test: Prick testi günümüzde, alerji ile
ilgilenen klinisyenlerin büyük bir bölümü taraf›ndan uygulanan standart bir testtir (Þekil
2). Testin uygulamas›nda her iki önkol-iç k›sm›na alkol püskürtülüp, bast›rmadan silinir
ve alerji kay›t formundaki bilgiler ›ß›¤›nda
tespit edilen alerjen say›s› kadar nokta, birbirinden ortalama 2 cm mesafe ile, iki s›ra
halinde, karß›l›kl› ve alt alta olmak üzere ißaretlenir. Sa¤ koldaki birinci ißarete, kontrol
serumu (negatif kontrol), karß›s›ndaki ikinci
ißaretin yan›na, histamin damlat›l›r (pozitif
kontrol). Test edilecek alerjenler, s›ras› ile,
1’er damla olarak, alt alta damlat›l›r. Damlat›lan alerjenin içinden geçilerek, cildin yüzeyel tabakas›, lansetle uyar›l›r. Her alerjen
için ayr› lancet kullan›l›r. Emici ka¤›t parçalar› yard›m›yla, damlat›lan alerjenler, silinmez, emdirilir. 20 dakika beklenir ve testi
okumas› için sorumlu hekime haber verilir.
Özel bir cetvel ile, histamin kabar›kl›¤› ve
alerjenlerin (pozitif reaksiyon) kabar›kl›klar›
ölçülür ve test formuna kay›t edilir.
Prick testin bir baßka ßekli ise "Multi prickpuncture" aparat› ile uygulan›r. Bu multipl
test ayg›t› plastikten yap›lm›ß olup, dörder
baßl›k ihtiva eden, bir birine paralel iki s›radan olußmaktad›r. Her baßl›k, dokuz adet
küçük, ayn› uzunlukta, sivri plastik uç içerir.
Test antijenleri özel bir aplikatör ile baßl›klara yerleßtirilir ve cilde bast›r›larak uyguland›¤›nda, test antijenleri kapiller hareketle istenilen derinli¤e, istenilen miktarda, eßit olarak uygulanm›ß olur (Þekil 3). Pozitif ve negatif kontroller de (histamin ve gliserin) ayn›
yolla cilde uygulan›r. Prick testi ve Multi prick
puncture testinin sonuçlar›n›n evrelenme sistemi Tablo 3’de görülmektedir.
Prick ve multiprick testlerinin avantajlar›
aras›nda duyarl›l›klar›n›n yüksek olmas›, h›zla
sonuç al›nmas›, ucuz olmalar›, tekniklerinin
kolay olmas›, çok çeßitli alerjenlerle çal›ß›lma-
s› ve yerleßmiß teknikler olmalar› say›labilir. Bu
testlerin dezavantajlar› olarak ise zaman ihtiyac›, cildin durumuna ba¤l› olmalar› (dermatografizm), baz› ilaçlar›n kullan›m›ndan etkilenmeleri, sistemik reaksiyon riski taß›malar›
ve kalite kontrollerinin güç olmas› say›labilir.
Prick ve multiprick testlerini uygularken,
acil araç ve gereçleri test mahallinde haz›r
tutmak, hastan›n alerji semptomlar› belirgin
iken uygulamamak, ekstrelerin etkinli¤ini
her seferinde kontrol etmek, standart ekstreleri tercih etmek, uygun test konsantrasyonundan emin olmak, pozitif ve negatif kontrolleri yapmak, testi normal cilde uygulamak, hastan›n kulland›¤› ilaçlar ve son dozun al›nd›¤› tarihi sorgulamak ve reaksiyonlar›n, test sorumlusu taraf›ndan zaman›nda
kaydedilmesine özen göstermek üzerinde
durulmas› gerekli noktalard›r.
2) Intradermal Testler
‹ntradermal test, spesifik alerjik duyarl›l›¤›n tespitinde, scratch ve prick testlere oranla daha kesin sonuçlar verir. ‹ntradermal test
uygulamas›nda, enjektöre tespit edilmiß, intradermal uçlu, özel test enjektörleri kullan›l›r.
Antijen 1-3 mm lik kabar›kl›k yaratacak miktarda derinin mümkün olan, en d›ß seviyesine
verilir. 15-20 dakika sonra deride meydana
gelen kabar›kl›k ve onu çevreleyen k›zar›kl›k
ölçülüp, sonuçlar 0 dan 4+ kadar olmak
üzere, testten elde edilen pozitif reaksiyon sonuçlar›n›n karß›laßt›r›lmas› ile elde edilir.
Serial Dilutional Endpoint Titration
(SDET) Test :
‹ntradermal testin bir modifikasyonu olan
bu testin günümüzde kullan›lan sinonimleri
Skin Endpoint Titration (SET) ve en yeni kullan›m› olan Dilutional ‹ntradermal Test (D‹T)
tir.2,6,7 SDET daha do¤ru ve kabul edilebilir sonuçlar veren ve tek antijen konsantrasyonunun gittikçe artt›r›larak verildi¤i, gerek test ve
gerekse immünoterapi de sistemik reaksiyon
riskini en aza indiren bir intradermal testtir.
Bu test için; 1:20 w/v tek antijen ekstresi beß
kez suland›r›larak, antijen konsantrasyonu
gittikçe azalan, 6 ßißelik bir seri elde edilir.2,7
Uygulama esnas›nda 6 numaral› ßißeden
baßlanarak cilt alt›na 0.01 cc test materyali
enjekte edilip, enjeksiyon yerinde 4-5 mm’ lik
kabar›kl›k elde edilir. 10 dakika beklenir. E¤er
ßißlik büyümüyor ise 5 numaral› ßißeden yine
0.01 cc enjekte edilir ve tekrar beklenir. Bu
ßekilde, 5 mm den büyük ßißlik elde edilinceye kadar, gerekirse 1 nolu ßißeye kadar, bu ißlem sürdürülür. ‹lk elde edilen pozitif reaksiyondan sonra daha yo¤un ßißeden 0.01 cc
daha yap›l›r. E¤er, ilk pozitif reaksiyondakinden daha büyük bir reaksiyon elde edilirse
test bitirilir. Ve ilk pozitif reaksiyonu olußturan
konsantrasyon, end point titrasyon olarak kabul edilir. Bu konsantrasyon immünoterapi
yap›lacak hastada en emniyetli ve en etkin
baßlang›ç dozu olarak kabul edilir.
SDET testinin avantajlar› alerjiyi kalitatif
oldu¤u kadar kantitatif olarak da belirlemesi, kabul edilebilirli¤inin yüksek olmas›, çok
duyarl› olmas›, çok emniyetli olmas›, dezavantajlar› ise, testin zaman al›c› olmas›, düßük seviyede alerjideki klinik öneminin bilinmemesi ve çok malzemeye ihtiyaç göstermesidir. Yap›lan çal›ßmalarda intradermal dilusyonel testler özellikle düßük düzeyde allerjinin teßhisinde prick teste göre belirgin
olarak daha sensitif bulunmußtur.8,9
B. IN VITRO (SEROLOJ‹K) TESTLER
* Total IgE ölçülmesi
IgE alerjik hastalar›n, yaklaß›k % 50 sinde
total IgE seviyeleri normal bulunabilir. Dolay›s›yla, bu testin tan›sal de¤eri s›n›rl›d›r. Fakat total IgE seviyeleri yüksek bulunan hastalar›n, ileri tetkikler ile, IgE duyarl›l›klar›n›n
araßt›r›lmas› gerekli olacakt›r. Total IgE yüksekli¤i bir çok durumda ortaya ç›kabilir (viral enfeksiyonlar, parazitosis vs). Oysa serum IgE’nin yükselmesi, deri ve/veya mukozan›n büyük bir k›sm›n›n tutuldu¤u, hiperreaktivite hastal›¤›nda görülür.
*Alerjen spesifik IgE
Serum içersindeki alerjen spesifik IgE nin
tespitinde immünoradyometrik metodlar
Allerjik Rinitte
Tan›
29
(RAST, F/N mRAST, ELISA, vb.) kullan›l›r. Wide
ve arkadaßlar› taraf›ndan tarif edilen RAST
(RadioAllergoSorbentTest) bu metodlar içersinde en iyi bilinenidir.10 Antijen spesifik IgE’
nin tespitinde kullan›lan metotlar›n duyarl›l›¤›,
kullan›lan ekstrelere ba¤l› olarak, de¤ißken
olup, yüksek kalitede alerjen ekstresine ve optimal tespit cihaz›na ihtiyaç vard›r. ‹nhalan
alerjiler için RAST sisteminin duyarl›l›¤› %6080 ve spesifitesi %90 dan fazlad›r. RAST özellikle atopik duyarl›l›k ßüphesi olan, uyumsuz
çocuk ve genç hastalarda, deri testleri kontraendike olan semptomatik hastalarda, deri
testini etkileyecek ilaç kullanan ve ilac› kesilemeyen hastalarda, venom (ar› zehiri) alerjisi
olanlarda, IgE üzerinden g›da alerjisi düßünülenlerde, immünoterapiye al›nacak ve immünoterapisi kesilecek hastalarda tercih edilir.
RAST total IgE seviyesi <10 u /ml olan hastalarda ve non-IgE alerjik hastal›klar›n tan›s›nda kontrendikedir.7
RAST’›n amac› hasta serumundaki alerjen spesifik IgE’nin ölçülmesidir. Bunun için
alerjen emdirilmiß, özel ka¤›t disk tüp içine
yerleßtirilip, bu tüpe, hastan›n serumundan
ilave edilir. Hasta serumunda olmas› ümit edilen alerjen spesifik IgE disk üzerindeki alerjene ba¤lan›r. Non spesifik IgE’ lerin fazlas› y›kama yolu ile ortamdan al›n›r. Tüpe radyasyon ile ißaretlenmiß antiIgE’ler ilave edilir. Anti
IgE’ler disk üzerindeki antijene ba¤lanm›ß
IgE’lere ba¤lan›r. Fazla IgE, tekrar yap›lacak
y›kama ile, ortamdan uzaklaßt›r›l›r. Nihayet,
ba¤lanm›ß radiolabel miktar› gamma say›c›da
say›larak test tamamlan›r (Tablo 4).
Tablo 4: RAST evrelemesi
Klas
Sp. IgE konsantrasyonu(SU/ml)
Düzey
5
> 300
Aß›r› yüksek
4
100-300
Çok yüksek
3
20-100
Yüksek
2
4-20
Orta
1
1.43-4
Düßük
0
< 1.43
Yok- çok az
100 SU= 17.5 Phadebase Rast Unites (PRUs)
RAST testinin avantajlar› aras›nda deri test-
30
Allerjik Rinitte
Tan›
lerinde var olan cilt reaksiyonundaki çeßitlili¤i
elimine etmesi, ilaç kullan›m›ndan etkilenmemesi, bir kan örne¤inden tüm alerjenlerin aranabilmesi, deri testlerinden daha spesifik olmas›, alerjinin kantitatif ölçümünü sa¤lamas›
(ki bu da immünoterapi baßlang›ç dozunun
tespitine imkan sa¤lar), beta bloker alanlarda
ve anaflaksi riski olanlarda emniyetli olmas›,
cildin durumundan ba¤›ms›z olmas› ve yap›lmas› için gereken sürenin k›sa olmas› say›labilir.7 RAST testinin dezavantajlar› ise deri testlerine göre daha pahal› olmas›, e¤itimli personel
ve laboratuar ekipman› gerektirmesi, özellikle
küfler için, deri testine oranla daha az duyarl›
olmas›, sonuçlar›n geç elde edilmesi, laboratuar uygulamalar›n›n farkl›l›k göstermesi, teknik
ve mekanik hata yap›lma ßans› olmas›d›r.
Son zamanlarda nazal IgE tayininin de
alerjik rinit tan›s›nda uygulanabilecek bir tan› metodu olabilece¤inde dair çal›ßmalar da
mevcuttur.11
In vitro testlerin uygulanmas›nda deri
testlerinin önemi
Deri testleri ve in vitro testlerin kendilerine göre belli avantajlar› oldu¤u aßikard›r.
Baz› durumlarda deri testleri en iyi seçimdir.
Örne¤in, immünoterapi almakta olan bir
hastaya ek baz› antijenler için test yap›lmas›
isteniyorsa, hemen deri testi uygulan›p sonuç al›nabilir ve e¤er gerekiyorsa kar›ß›ma
ekleme yap›lmas› konusunda hemen karar
verilebilir. Baz› durumlarda tüm alerjik reaksiyonlar IgE’ye ba¤l› olmad›klar›ndan, in vitro IgE tespiti mümkün de¤ildir (örnek gecikmiß fungal hipersensitivite). Bu durumda deri testi yap›lmas› ßartt›r.
Küf alerjilerinde RAST deri testlerine göre
daha az duyarl›d›r, ancak son yay›nlarda
hem epikutan hem de intradermal testlerin
de küf alerjilerini ortaya ç›karmakta yetersiz
kald›¤› belirtilmektedir. Küf alerjisinin basit
bir tip I reaksiyon d›ß›nda kompleks immun
mekanizmalarla gelißti¤i ve tespiti için alternatif tan› yöntemlerinin gerekti¤i düßünülmektedir.12
RAST tekni¤inde, her zaman, mekanik
veya teknisyen hatas› riski taß›d›¤›ndan, sonuçlar› deri testleri ile teyit etmek önem taß›r.
Tedavide kullan›lacak olan kar›ß›m›n, uygulanmadan önce, test enjektörü ile kar›ß›mdan bir miktar al›n›p, intradermal 4mm lik
kabart› olußturulur. 10 dakika içersinde
4mm - 13mm aras›nda kabar›kl›¤›n olußmas› immünoterapide kullan›lacak kar›ß›m›n
güvenle uygulanabilece¤inin göstergesidir.
Alerji ile ilgilenen KBB hekimi her iki testi de
uygulayacak bilgide olmal›d›r. Testler ve tedaviler s›ras›ndaki hasta emniyeti ve sa¤l›kl›
sonuçlar klinisyenin bilgi genißli¤ine ba¤l›d›r.
III- Hedef organa provakasyon testleri
Alerji kliniklerinde muayene edilen tüm
hastalar›n %10’nunda, de¤ißik alerji testleri
ile tutulmuß organa yönelik provokasyon
testi yap›lmad›kça, sonuca var›lamaz. 6 Provokasyon testi için, konsantrasyonu gittikçe
azalan ekstreler kullan›l›r. Provokasyon,
alerji tedavisinde ve immünoterapi s›ras›nda
kontrol amaçl› olarak da kullan›labilir. Alerjene ba¤l› reaksiyon, alerjen ile temastan
dakikalar (erken) veya saatler sonra (geç)
ortaya ç›kabilir. E¤er mükerrer provokasyon
testleri gerekiyor ise (burun, göz) mukozan›n
y›kanmas› (wash-out) için aradan 1-2 hafta
geçmesini beklemek gereklidir. Provokasyon
testleri için 2 yöntem kullan›labilir;
a) Nazal provakosyon testi
Bu test için test edilecek hastan›n nazal
hava yolu, nazal air flow meter veya rinomanometre veya akustik rinometri ile ölçülür
ve kay›t edilir. Hastan›n bir burun deli¤ine
negatif kontrol testi uygulan›r, di¤er burun
deli¤ine de test edilmek istenen alerjen ekstresinden 1 puff püskürtülür. 15 dakika beklenir, test edilen burun deli¤indeki hava yolu
tekrar ölçülür ve test öncesi elde edilen de¤erle mukayese edilir. Pozitif testte, hava ak›m›nda ilk de¤ere göre azalma beklenir.
b) Konjoktival provokasyon testi
Bu test için gerekli olan materyaller, orijinal alerjen ekstresi ve dilüent (%0.5 Fenol ile
%0.03 Human Serum Albumin = HSA)’tir.
Bu materyallerden, testte kullan›lmak üzere
gittikçe azalan konsantrasyonda 4 ßißelik
kar›ß›m haz›rlan›r. Testi uygulamak için hasta yatar pozisyona getirilir ve bir gözüne dilüent damlat›larak, reaksiyon olup olmad›¤›na bak›l›r (negatif kontrol). 15 dakika sonra, 1 numaral› ßißeden (en düßük konsantrasyon) di¤er göze 1 damla damlat›l›r. 15
dakika beklenir. Gözde k›zar›kl›k, kaß›nma,
sulanma (pozitif reaksiyon) oluyorsa, test
pozitiftir. 1 numaral› ßiße ile reaksiyon elde
edilmemißse, di¤er göze 2 numaral› ßißeden
1 damla damlat›l›r. 15 dakika beklenir. Reaksiyon görülene kadar, e¤er gerekirse, 4
numaral› ßißeye kadar gelinir. E¤er 4 numaral› ßißeden de reaksiyon al›nm›yorsa, test
negatif kabul edilir. Mükerrer test gerekti¤inde 1 hafta beklenir.
IV- Nazal Mukosilier Klirens Ölçümü
Alerjik Rinitli hastalarda daha çok deneysel amaçl› olarak mukosilier klirens ölçümüyle normal populasyonla, veya tedavi öncesi ve sonras› olan farklar ortaya konabilir.
Mukosilier klirens sakkarin testi veya radyoizotopik metodlarla noninvazif olarak ölçülebilir.13
V- Nazal Havayolunun De¤erlendirilmesi
Rinomanometri ve akustik rinometre alerjik rinitli hastalarda havayolunun objektif
olarak de¤erlendirilebilmesi için kullan›lan
metodlard›r .14,15 Lenders ve Pirsig akustik rinometrinin nazal obstrüksiyonun de¤erlendirilmesinde rinomanometreye göre daha
hassas oldu¤unu belirtmißlerdir.
GIDA ALERJ‹LER‹NE YAKLAÞIM
G›da alerjisinin Amerika Birleßik Devletlerinde görülme s›kl›¤› %4 olarak bildirilmißtir,
bu oran›n çocuklarda çok daha yüksek oldu¤u düßünülmektedir.17 G›da alerjisi ile ilgi-
Allerjik Rinitte
Tan›
31
li temel immün mekanizma hakk›ndaki bilgiler ise maalesef yetersiz oldu¤u için g›da
alerjileri s›kl›kla ihmal edilen bir problemdir.
Hemen herkes, g›da alerjisini, sorumlu g›dan›n al›m›ndan 10-20 dakika sonra ortaya ç›kan anaflaktik tipte reaksiyonlar (anjioödem)
gibi kabul etmektedirler. Neyse ki, bu tip olgulara, g›da alerjileri içersinde %10 oran›nda
rastlan›lmaktad›r. Geriye kalan %90 olguda,
sorumlu mekanizma Gell ve Cooms’un tip III
(IgG-mediated) gecikmiß aß›r› duyarl›l›k tipi reaksiyonlard›r ve siklik g›da alerjisi olarak isimlendirilir.7,18 Çocuklar ve erißkinler için majör
kabul edilebilir alerjenler; m›s›r, bu¤day, inek
sütü, yumurta ve soyad›r. Çikolata ve çay gibi
g›dalar ise araßt›r›lmaktad›r.2
G›da alerjileri için test
In vitro testler g›da alerjileri için akla gelen
do¤ru ve kolay test yöntemleridir. Ancak in vitro testler IgE üzerinden reaksiyona neden olan
g›da alerjilerini tan›ma imkan›n› sa¤larlar.
Alerji sebebi olan g›dalar aras›ndan yaln›zca
süt, yumurta ve f›st›¤a karß› olan sensitivitenin
tespitinde in vitro kan test sonuçlar›n›n provokasyon test sonuçlar›yla uyumlu oldu¤u gösterilmißtir.19 Siklik g›da alerjilerinin tespitinde
aßa¤›daki metodlar kullan›l›r.
a. Tek g›dan›n beslenmeden ç›kart›lmas› ve OCFT (oral challenge feeding test)
Bu yöntemde, ßüpheli g›da ve onun tüm
formlar›, 4-7 gün için günlük beslenme listesinden uzaklaßt›r›l›r. G›dan›n terk edilmesini takiben görülecek ilk iyileßme belirtisi, bu g›dan›n alerjik semptomlardan sorumlu olabilece¤ini düßündürecek, ilk kan›tt›r. Bu g›da ile uygulanacak yeniden yükleme ile teßhis teyit edilebilir. Bu test sonunda olmas› beklenilen
semptomlar›n dikkate de¤er olanlar›; baß a¤r›s›, burun ak›nt›s›, nasal konjesyon veya kar›nda rahats›zl›k hissidir. E¤er, ilk denemede,
semptomlar ortaya ç›kmaz ise 3 saat aradan
sonra, test ayn› ßekilde tekrar edilebilir. Semptomlar yine ortaya ç›kmaz ise, bu g›da emniyetle yeniden beslenme listesine ilave edilebilir.
32
Allerjik Rinitte
Tan›
b. Elemental diyet
Elemental diyet, g›da alerjisinin ortaya ç›kart›lmas›nda, a¤›zdan yükleme testine
oranla daha kesin sonuçlar sunan bir test olmas›na ra¤men çok yayg›n olarak kullan›lmaz. Bir g›dan›n tamamen metabolize olup
vücuttan at›labilmesi için 4-5 gün geçmesi
gerekmektedir ve bu süreden sonra vücuttaki antikorlar›n önemli derecede azald›¤› görülür. Alerjik potansiyele sahip g›dalar›n diyetten tamamen uzaklaßt›r›ld›¤› 5 günün
sonras›nda sistem bu g›dalara karß› olan
duyarl›l›¤›ndan ar›nm›ß ve alerjiye ba¤l› tüm
semptomlar ya büyük oranda azalm›ß ya da
tamamen kaybolmuß olur. E¤er 5 günün sonunda semptomlarda bir de¤ißiklik görülmüyor ise, mevcut semptomlar›n nedeninin
g›da alerjisi olmad›¤› emniyetle ifade edilebilir. Hastan›n semptomlar›nda belirgin bir
iyileßme olursa, yükleme periyodunda sadece bir potansiyel antijen kullan›l›r. Bu testin
yarar›, çok k›sa bir sürede, potansiyel alerjik
g›dalar›n baßar› ile yüklenebilmesidir. Dikkat
edilmesi gereken önemli nokta, g›da yüklemesi yap›ld›¤› s›rada, reaksiyon olur olmaz
testi sona erdirmektir. Yükleme testlerinin
riskleri mevcuttur, ancak deneyimli bir klinisyen taraf›ndan uygun bir mekanda gerçekleßtirildi¤i takdirde test sonuçlar›n›n faydalar› göz önünde bulunduruldu¤unda bu riskler
göz ard› edilebilecek boyuttad›rlar.20
KAYNAKLAR
1. Þekerel BE. Mevsimsel Alerjik Rinit. In: Önerci M. ed. Rinitler. Kutsan Ofset. 1999: 95-106
2. King HC, Mabry RL, Mabry CS. Allergy in ENT Practice-A
Basic Guide. Thieme, New York, 1998
3. Meltzer E, Jalowayski A. Nasal Cytology in Clinical Practice. In: Settipane GA, ed. Rhinitis. 2nd Ed. Oceanside
Publications, Rhode Island, 1991:291-299
4. Okano M, Nishizaki K, Nakada M, Kawarai Y, Goto S,
Satoskar AR, Satoskar AA, Takehisa T, Masuda Y. Prevalence and prediction of allergic rhinitis using questionnaire and nasal smear examination in schoolchildren. Acta
Otolaryngol Suppl. 1999;540:58-63.
5. Takwoingi Y, Akang E, Nwaorgu G, Nwawolo C. Comparing nasal secretion eosinophil count with skin sensitivity test in allergic rhinitis in Ibadan, Nigeria. Acta Otolaryngol. 2003 123:1070-4.
6. Holgate S, Church M. Allergy. Gower Medical Publishing.
London, New York. 1993
Resim 2: Prick Testinin Yap›l›ß›
7. Houck JR, Rodes RE.Immunology and Allergy In: Lee
KJ,ed. Essentials Otolaryngology Head and Neck Surgery. Appleton -lange, Connecticut, 1998:269-312
8. Simons JP, Rubinstein EN, Kogut VJ, Melfi PJ, Ferguson BJ.
Comparison of Multi-Test II skin prick testing to intradermal dilutional testing. Otolaryngol Head Neck Surg.
2004; 130:536-44.
9. Gungor A, Houser SM, Aquino BF, Akbar I, Moinuddin R,
Mamikoglu B, Corey JP. A comparison of skin endpoint
titration and skin-prick testing in the diagnosis of allergic
rhinitis. Ear Nose Throat J. 2004;83:54-60.
10. Weltman JK. In Vitro Detection and Quantitation of IgE
antibodies. In: Settipane GA, ed. Rhinitis. 2nd Ed.
Oceanside Publications, Rhode Island, 1991: 39-43
11. Marcucci F, Passalacqua G, Canonica GW, Frati F, Salvatori S, Di Cara G et al. Measurement of nasal IgE in
an epidemiological study: assessment of its diagnostic
value in respiratory allergy [abstract]. Allerg Immunol
(Paris). 2004; 36:225-31.
12. Krouse JH, Shah AG, Kerswill K. Skin testing in predicting
response to nasal provocation with alternaria.Laryngoscope. 2004;114:1389-93.
13. Sun SS, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Kao CH. Evaluation of
nasal mucociliary clearance function in allergic rhinitis
patients with technetium 99m-labeled macroaggregated
albumin rhinoscintigraphy. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2002 ;111:77-9.
14. Lal D, Corey JP. Acoustic rhinometry and its uses in
rhinology and diagnosis of nasal obstruction. Facial Plast
Surg Clin North Am. 2004 12:397-405.
15. Corey JP, Kemker BJ, Nelson R, Gungor A. Evaluation of the
nasal cavity by acoustic rhinometry in normal and allergic
subjects. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:22-8.
Resim 3: Multi Test Yap›l›ß›
Resim 4: Burun Hava Ak›m Ölçeri ‹le Nazal
Provokasyon Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi
16. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic
rhinometry: Patients with allergic and vasomotor rhinitis
compared with normal controls. Rhinology. 1990;28:5-16
17. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-19.
18. Rihoux JP. The Allergic Reaction. ‹mprimerie Lielens. Brussels, 1993
19. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The
relationship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:144-9.
20. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, Wood RA Risk
of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol.
2004;114:1164-8.
Allerjik Rinitte
Tan›
33
8
ATOP‹K HASTALIKLARDA ÖNEML‹ OLAN
ALLERJENLER
Alerjen klinik olarak allerjik reaksiyon
olußturan antijendir. Atopik hastal›klarda,
alerjen IgE olußturan antijenlerdir. Böyle bir
alerjenin varl›¤› deri testindeki k›zar›kl›k (flare) ve wheal (endurasyon) reaksiyonu ile veya RAST gibi in-vitro testlerde serumda spesifik IgE nin varl›¤› ile gösterilebilir.
Alerjenler vücuda giriß yollar›na göre kabaca 4 grupta toplanabilir: solunum yolu
ile, sindirim yolu ile, direkt temas ile ve enjeksiyonla (ar› sokmas› gibi). Atopik hastal›klarda en s›k karß›laß›lan alerjenler inhalan
alerjenler ve g›dalard›r (Resim 1). ‹laçlar, biyolojik ürünler, böcek venomlar› ve baz›
kimyasal ajanlarda akut alerjik reaksiyona
sebep olabilirler. Pratikte en s›k karß›laß›lan
inhalan alerjenlerdir. ‹nhalan alerjenler ev
içi ve ev d›ß› alerjenler olarak 2 alt gruba ayr›labilir. Polen ve funguslar ev d›ß› alerjilere
sebep olurken, funguslar, hayvanlar, ev tozu
akarlar› ev içi alerjiye sebep olurlar. Tablo 1
de inhalan alerjenler özetlenmißtir.
polen
%11
Hayvan
tüyü
% 7 Ev tozu Yiyecek
%6
% 6 Mantar
%5
‹laç
%5
Böcek
%3
Resim 1: S›k görülen allerjenler
Aeroalerjenler havada as›l› kalabilen
partiküllerdir ve bunlar inhalan, kutanöz ve
34
Atopik Hastal›klarda
Önemli Olan
Allerjenler
konjunktival alerjilere neden olurlar. Örne¤in
ragweed poleninin suda eriyen k›s›mlar› alerjik rinit ve konjunktivite sebep olurken, lipitte
eriyen k›sm› kontakt dermatit yapar. Ragweed
dermatiti Tip IV hipersensitivite dedi¤imiz hücresel immün cevapla olußur. Alerjik rinitte bahsedilen IgE arac›l› olan Tip I hipersensitivitedir.
Aeroalerjenler "International Union of Immunologic Society" nin belirledi¤i ßekilde isimlendirilirler. Genunun ilk 3 harfi ile türün ilk harfi
ve keßif s›ras›na göre verilen numara ile isimlendirme yap›l›r. Örne¤in Ragweed bitkisi
Ambrosia artemisifolia d›r. Amb a 1 bu bitkiden saflaßt›r›lan ilk alerjendir.
Tablo1: ‹nhalan allerjenlerin s›n›flamas›
Polenler-14-60 mikrom
* Funguslar
Evd›ß›
* Hayvan ürünleri
-Memeli
Ev içi
-Kuß
-Ev tozu
-Böcekler- hamamböce¤i ev içi, çekirge ve
di¤erleri ev d›ß›
* Kan›tlanmam›ß: algler, bakteriler
Her partikül aeroalerjen olarak klinikte
önemli de¤ildir. Bir partikülün inhalan alerji
yapabilmesi için baz› özellikleri olmas› laz›md›r. Bunlar Thommen’in kurallar› olarak
bilinir. Buna göre:
1. Bitki, üzerinde tohum taß›mal›d›r ve
rüzgarla taß›nan polenleri olmal›d›r. Genellikle böcekle taß›nan polenler çok fazla miktarda de¤ildir ve rüzgarla oldu¤u gibi çok
uzaklara taß›nmaz. Bu nedenle alerjik aç›-
Resim 2: Bellis perennis L. (Bal›kesir, Susurluk
çevresi) Rozet yaprakl› çok y›ll›k otsular önemli
polen kayna¤›d›r.
Resim 3: Çay›r allerjisi olan çocuklar çay›rda
dan bunlar›n önemi yoktur. Oysa rüzgarla
taß›nan polen kilometrelerce uza¤a gidebilir
ve bitkinin yetißti¤i bölgenin çok uza¤›nda
bir yerde alerjiye sebep olabilir.
Nazal mukozan›n koruyucu etkisiyle büyük
partiküller alt solunum yollar›na gidemeden
burada tutulur. Alveollere ancak 3 mikrondan
küçük partiküller ulaßabilir. Dolay›s›yla konjunktiva ve üst solunum yollar› en yüksek dozda aeroalerjene maruz kal›r. Bu konu alerjik
rinit, bronßiyal ast›m ve hipersensitivite pnömonisi etyopatogenezinde önemlidir.
2. Polen çok fazla miktarda olmal›d›r. Örne¤in funguslar her yerde bulunurlar ve bu
nedenle de son derece alerjiktirler.
3. Polen çok hafif olmal›d›r, böylece çok
geniß bir alana yay›labilmelidir.
4. Bitki geniß bir alana yo¤un bir ßekilde
da¤›lmal› ve insan yerleßim bölgelerine yak›n olmal›d›r.
oynad›klar›nda bahar allerjisi ortaya ç›kar
Konu alerjen olunca alerjenin örnekleme
metodlar›n›n bilinmesi de önemli hale gelir.
Hasta alerjisi oldu¤unu ö¤rendi¤inde, kendisine alerjenden kaç›nma yollar› da ö¤retilir.
5. Polen alerjik olmal›d›r. Örne¤in ragweed poleni hafif ve çok alerjiktir. Buna karß›n
çam poleni hafif olmas›na ve belirli bölgelerde yayg›n olmas›na ra¤men, kolayca IgE olußturamad›¤› için iyi bir aeroalerjen de¤ildir.
Hayvanlar›n epitel döküntüleri ve tüyleri gibi alerjenler ço¤unlukla kißilerin evlerinde bulunduklar›ndan ev içi alerjilerinde önemli iken,
baz› alerjenler mesleksel alerjilere sebep olurlar: veterinerlerde gelißen kedi alerjisi, çiftçilerde depolanan saman ve ürünlerde bulunan
polen ve funguslara karß› gelißen alerji, kahve
ve tohumlar›n› gemilerden indiren liman ißçilerinde gelißen alerji, f›r›nc›da gelißen un alerjisi
gibi. Ayr›ca baz› maddelere karß› gelißen alerji
co¤rafik veya endemik özellikler gösterebilir.
Aeroalerjenin partikül büyüklü¤ü alerji gelißiminde önemlidir. Polenler genelde 20-60
mikron çap›nda, mantarlar 3-30 mikron ve
toz partikülleri 1-10 mikron çap›ndad›rlar.
Resim 4: Allerjik hastalar›n odalar›nda canl›
çiçek evlerinde kuru çiçek bulunmamal›d›r.
Önemli Olan
Allerjenler
35
Özellikle yurt d›ß›nda günlük alerjen miktar›n›
yay›nlayan internet siteleri ve radyo kanallar›
vard›r. Hastanelerin alerji ünitelerinde de genellikle günlük alerjen miktar› as›l›r. Böylece
alerjik kißi havadaki alerji yükünü bilir ve ona
göre önlemini al›r. Hal böyle olunca alerjenin
örnekleme tekniklerinin klinisyen taraf›ndan
da bilinmesi önemli olmaktad›r.
minde, otlar geç bahar aylar› ve yaz boyu, çay›r polenleri ise geç yaz ve sonbaharda sorun
olußtururlar. Ancak bunlar kesin kriterler de¤ildir. Bitkinin polinizasyonunu bilmek önemlidir.
Baz› bitkiler y›l boyu polen üretebilirler.
Aerobiyolojik örnekleme çal›ßmalar› atmosferdeki alerjen partiküllerini ay›rt etmek
ve ölçmeye yöneliktir. Genellikle yap›ßkan
bir bant bir mikroskop lam›na yap›ßt›r›l›p,
buraya yap›ßan polen ve sporlar mikroskop
alt›nda say›l›r. Bu iß için özel olarak imal
edilmiß baz› aletler vard›r. Funguslar ise kültürde üretilebilirler. Genel olarak üç çeßit örnekleme metodu kullan›lmaktad›r: gravitasyonel, impaksiyon ve emme (vakum pompas› ile). Bunlardan baßka çok çeßitli immünolojik yöntemler de bu iß için kullan›lmaktad›r.
S›n›f (-ae): Angiospermae, Gymnospermae
Polenler bitkinin canl› erkek germinal hücreleridir. Polen kaynaklar› a¤açlar, otlar ve çay›rlard›r. Bu alerjenler mevsimsel alerjide rol
oynarlar. Polenin büyüklü¤ü, hafifli¤i ve dansitesi da¤›l›m›n› etkiler. Deri testi veya in-vitro
testler kullan›l›rken antijen seçiminde dikkat
etmek gerekir. Bütün polen antijenlerini test etmek hem zaman hem de ekonomik aç›dan
uygun de¤ildir. Öncelikle yaßan›lan bölgedeki
bitkiler not edilmelidir. Bu bilgiler kütüphane
ve botanik bölümlerinden temin edilebilirler.
Antijen da¤›l›m› baz› ülkelerde haritaland›r›lm›ßt›r. Ayr›ca yurt d›ß›ndaki gibi bölgesel polen
say›m› da bu konuda yard›mc› olabilir. Tüm
bu veriler kullan›larak o bölgede en s›k görülen alerjenler belirlenip test edilmelidir.
Polenler genellikle sabahlar› sal›n›r ve
özellikle rüzgarl› günlerde miktarlar› fazlad›r. Ya¤mur s›ras›nda genellikle yere düßerler ve miktarlar› azal›r. Ya¤mur sonras› tekrar yüksek de¤erlere ulaß›r. Bu durum özellikle hastaya korunma önlemleri anlat›l›rken
önem kazan›r. Alerjen ana kaynaktan çok
uzaklara taß›nabildi¤inden dolay› kilometrelerce uzakta orada yetißmeyen bir bitkiye
alerji gelißmesi durumunda ßaß›r›lmamal›d›r.
Polenler genellikle mevsimsel varyasyon
gösterirler. A¤aç polenleri erken bahar döne-
36
Önemli Olan
Allerjenler
Bitkiler belli bir hiyerarßi içinde s›n›fland›r›l›rlar. Buna taksonomi denir. Aßa¤›da birkaç örnek verilmißtir:
Alts›n›f (-ae): Monocotyledonae, Dicotyledonae
Tak›m (-ales): Coniferales, Salicales
Soy (-aceae): Asteraceae, PoaceaeCins:
Acer
Tür: Acer rubrum
A¤açlar gymnosperm veya anjiosperm
olabilirler. Gimnosperm grubunda iki tak›m
vard›r: Kozalakl›lar ve ginko grubu. Kozalakgiller yayg›n bulunurlar ve bu grupta selvigiller
(servi, ard›ç...), çamgiller (köknar, sedir, ladin,
çam..) ve porsukgiller (adi porsuk) alt gruplar› vard›r. Çamgiller grubunun polenleri çok
büyüktür ve alerjik aç›dan önemli de¤ildirler.
Alerjik a¤açlar›n ço¤u anjiosperm s›n›f›ndad›r. Akçaa¤açgiller, hußa¤ac›giller (k›z›la¤aç, beyaz huß...), cevizgiller (ceviz, karya,
karaceviz...),dutgiller(maklura, akdut, karadut...), mersingiller (okaliptüs), ç›nargiller,
sö¤ütgiller (kavak, sö¤üt..), karaa¤açgiller
(karaa¤aç..), kokara¤aç, zeytingiller (kurtba¤r›, zeytin, leylak, d›ßbudak..), ebegümecigiller (a¤açhatmi, ebegümeci), kay›ngiller
(kestane, meße, kay›n..) bu gruptand›r.
Ot polenlerinin alerjik olanlar› genellikle
20-25 mikron çap›ndad›rlar. Baz› otlar kendi kendine polinize oldu¤u için alerjik de¤illerdir. Kalan› rüzgarla polinize olur. Ancak bunlar›n hepsi alerji olußturmaz. Alerjik otlar›n ço¤u yetißtirildi¤i için insanlar›n yaßad›klar› ortama yak›n yerlerde bulunurlar. Özellikle ülkemizde erken yaz döneminde, ki bu dönem ilkbahar döneminden hemen sonra baßlar ve
Haziran ay› sonuna kadar sürer, Poaceae lerin
(bu¤daygiller) etkinlikleri çok fazlad›r. Bu
grupta ayr›k otu, çim ayr›¤›, haßiße, yulaf, saz,
elim otu, çim otu, arpa, bu¤day, m›s›r, tavßan-
b›y›¤› gibi bitkiler vard›r. ‹lk çiçek açan haßiße
yerini daha sonra domuz ayr›¤› ve tavßan b›y›¤›na b›rak›r. Kedi kuyru¤u ve çim ayr›¤› haziran ve temmuz aylar›nda önemlidir. Ayr›ca
Bermuda bitkisi (köpekdißi) dekoratif amaçlarla kullan›l›r ve hemen hemen y›l boyu polinize
olur. Timoty grass (kedi kuyru¤u) ise Hazirandan A¤ustos sonuna kadar polinize olur.
Çay›r denilince akla insanlar›n yetißtirmek
istemedi¤i yerde yetißen bitkiler gelir. Mesela
bu¤day tarlas›nda kendili¤inden yetißmiß bir
gül çay›r bitkisi olarak kabul edilebilir. Genellikle kabul edilen ise vahßi do¤ada yetißen
küçük bitkilerdir ve bunlar›n zirai veya süsleme aç›s›ndan bir önemleri yoktur. Ço¤u anjiosperm ve dikotiledondurlar. Alerjistler için
önemli olanlar rüzgarla polinize olanlard›r.
Çay›r polenlerinden dört familya önemlidir.
Asteraceae (papatyagiller) familyas› belki de
içlerinde en alerjik olan gruptur. Bu grup bazen "ayçiçe¤i familyas›" olarak ta isimlendirilir. Bu grupta pelin otu, papatya, krizantem,
hindiba, ayçiçe¤i, p›trak gibi bitkiler vard›r.
Ambrosia (üzüm otu, ragweed) özellikle Kuzey Amerika’da bu grubun en alerjik bitkisidir. Bu cinse ait olan Ambrosia marimata ülkemizde giderek yayg›nlaßmaktad›r. Bu
grupta olan p›trak otu (Xanthium, coclebur)
morfolojik olarak ragweed den farkl› olmas›na ra¤men, polenleri çok benzerdir. O nedenle ragweed alerjisi olan bir çok hasta deri testlerinde p›trak otuna da pozitif cevap verir. Bu muhtemelen çapraz reaksiyondur.
Amaranthecea (tilkikuyru¤u) familyas›
(pigweed) allerjik aç›dan önemlidir. Chenopodiaceae (kazaya¤›giller) familyas›nda paz›, pancar, süpürge, deniz börülcesi ve soda
otu vard›r. Bu grubun en önemli temsilcisi
goosefoot (beyaz kazaya¤›) d›r. Bitkinin kendisi çok az polen üretmesine ra¤men bitkinin yayg›n oldu¤u yerlerde alerji de yayg›nd›r. Plantaginaceae familyas›nda Engilish
plantain önemli bir alerjendir.
Polenlerin d›ß›nda hem ev içi hem ev d›ß›
alerjen olarak mantarlardan bahsedilmißti.
Mantarlar tüm dünyada yayg›n olarak bulunurlar ve genellikle saprofit yaßarlar. Mantarlar›n ço¤u havada as›l› kalabilen spor üretirler.
Her yerde yaßarlar ve hem mevsimsel hem de
y›l boyu süren alerji yapabilirler. Mantarlar›n
sporlar› antijeniktir. Gün boyunca atmosferde
yo¤unken, akßama do¤ru zemine inerler.
Nemli ortamda, organik art›klar üzerinde ve
loß ›ß›kta ürerler. Yaßad›klar› bölge çok so¤uk
de¤ilse (donman›n s›k yaßand›¤› yerler) y›l boyu alerjendirler. Tip I den IV e kadar herhangi
bir alerjik reaksiyona sebep olabilirler. Alerji
testlerinde mutlaka bulundurulmal›d›rlar. Alerjik aç›dan önemli mantarlar Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillum, Helminthosporium, Fusarium, Mucor ve Epiccoccum dur.
Alternaria ve Clodosporium ev d›ß›nda çok
yayg›nd›rlar. Bunlar toprakta çürüyen bitki
üzerlerinde bulunurlar. Nemli bölgeleri severler ve ilkbahardan sonbahar sonuna kadar
mevsimsel alerjiye sebep olurlar. Aspergillus
ve Penicillium depo fungusu olarak ta isimlendirilirler. Bunlar depolanm›ß tohum, meyve ve
sebzelerdeki çürümelerden sorumludurlar.
Özellikle Aspergillus di¤er funguslara göre biraz daha az nemli alanlar› sever. Bu iki fungus
s›kl›kla ev içinde bodrum katlarda ve yatak
odas›nda ürerler.
Mantarlar›n olußumu ve ev içinde çiçek
yetißtirilmesi aras›ndaki ilißki araßt›r›lm›ß ve
çok fazla bir ilißki saptanamam›ßt›r. Bununla
beraber bitki çok sulan›yorsa ve bitkinin alt›
sulu b›rak›l›yorsa mantar say›m› bu evlerde
artmaktad›r. Özellikle Cladosporium, Penicillium, Alternaria ve Epiccocum bu aç›dan
önemli mantarlard›r.
Perennial allerjenler içinde en önemli
grubu ev tozu ve ev tozu akarlar› olußturmaktad›r. Ayr›ca kedi, köpek, at, tavßan, fare, hamamböce¤i gibi hayvanlarda y›l boyu
alerji yapabilirler. Ev tozu akar› 0.3 mm
uzunlu¤unda mikroskopik eklembacakl›
canl›lard›r. Bunlar insan ve hayvanlar›n epitel döküntüleri ile beslenirler. Bu nedenle yatak odalar›nda, yatak içlerinde, yast›klarda
ve mobilyalarda s›kt›rlar. Majör alerjeni fe-
Önemli Olan
Allerjenler
37
bulunmußtur. Bu muhtemelen yüksek yerlerdeki ›s› ve nem oran› ile ilißkilidir.
Resim 5: Ev tozu akar›
Hayvanlarla yak›n temasta yaßayan kißilerde bu hayvanlara karß› alerji gelißebilir.
Özellikle evlerde beslenen kedi ve köpek gibi hayvanlar bu aç›dan önemlidirler. Fel D1
kedi derisi ve tükrü¤ündeki en önemli alerjendir. Hayvanlarda tüy, epitel döküntüleri,
deri, tükrük ve idrar alerji etkeni olabilir. Tüyün kendisi hafif ve suda çözünür olmad›¤›
için bir alerji etkeni de¤ildir. Tüylere yap›ßm›ß
olan suda çözünebilen deri ve tükrük kaynakl› proteinler alerjiden sorumlu k›s›mlard›r.
Hayvanlardaki deri dökülmesi sürekli süregelen bir olayd›r. Deri döküntüleri suda çözünen
bir çok protein içerirler. Bu nedenle çok alerjiktirler. Tükrükte de bir çok protein, IgA ve
enzimler bulunur. Kedi ve köpe¤in yalad›¤›
yerde ürtiker gelißimine baz›lar›m›z maruz
kalm›ßt›r. Laboratuar hayvanlar› idrarlar›nda
bir çok protein salg›larlar ve bunlar çok alerjiktir. Bütün bu materyaller havada as›l› kald›klar›nda inhalan alerjiye sebep olabilirler.
Erkek kediler dißi kedilere göre daha fazla alerjen üretebilirler. Ayr›ca kedinin alerjen
Resim 6: Pelüß ve tüylü oyuncaklar önemli akar
kayna¤›d›r.
kal partiküllerdir. Çaplar› 25 mikrondur, bu
yönleri ile polenlerle benzerlik gösterirler.
Feçes kurudu¤unda alerjenin havaya geçme
ihtimali artmaktad›r. Bu canl›lar ev tozunda
bulunmakla beraber depo ve ambarlarda
da sorun olußturabilirler.
Amerika’da yayg›n olan akar D. farinae,
Avrupa’da yayg›n olan ise D. pteronyssinustür.
D farinae ve D pteronyssinusün vücut ekstreleri çapraz reaksiyon veren birçok alerjen ve antijen içerirler. Bunlar›n d›ß›nda D. microceras,
Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis gibi
türleri de vard›r. Ev tozu akarlar›n›n ço¤almas›nda en önemli etken ›s› ve nemdir. Yüksek
rak›mdaki evlerde ev tozu akarlar›n›n say›s› az
38
Önemli Olan
Allerjenler
Resim 7: Toz tutan kitap ve dökümanlar önemli
akar kayna¤›d›r.
üretimi saatlik farklar gösterebilir. Bir kedinin
alerjen üretimi di¤er kediden farkl› olabilir.
Bu özellikler neden kißilerin baz› kedilere daha fazla alerjikken baz›lar›na alerjik olmad›¤›n› aç›klayabilir. Alerjenite de hafifli¤in
önemli oldu¤u yukar›da belirtilmißti. Kedi tüyü köpek tüyünden daha hafiftir ve ev içinde
perdelere, duvarlara yap›ßarak 6 ay süre ile
kalabilir. Bu durum kedi alerjisi olan ve kedisini ay›rmas› gereken hastaya söylenmelidir.
Yani hastan›n semptomu, kedisini ay›rd›ktan
sonra 6 ay kadar daha devam edebilir. Köpekler genellikle d›ßar›da tutuldu¤u için ve
kediye göre daha s›k y›kand›¤› için köpe¤e
göre alerjik aç›dan daha az önemli olabilir.
Atlarda kediler gibi deri döküntüleri ile
alerjik olabilirler. Bu hayvanlara karß› alerji
daha çok seyislerde ve at yetißtirenlerde olur.
Ayr›ca atlar›n k›llar› baz› yatak yorgan ürünlerinde ve mobilya üretiminde kullan›lmaktad›r.
‹nek, keçi ve koyun alerjileri mesleksel olarak
olußabilmektedir. Hamster, tavßan, guine pig
gibi hayvanlara karß› da mesleksel alerji
gelißebilmektedir. Bu nedenle hastadan hikaye
al›rken mesle¤i ve evde besledi¤i hayvanlar
sorulmal›d›r. Yine benzer ßekilde kaç y›ld›r o
evde yaßad›klar› sorulmal›d›r. Eski evler ev
tozu aç›s›ndan önemli olabilece¤i gibi, daha
önceki ev sahipleri evde hayvan besliyorsa
bunun bilinmesi de önemlidir.
Y›l boyu alerjen nedenlerinden biri de evde yaßayan böceklerdir. Bunlar aras›nda en
önemlisi hamamböcekleridir. Bunlar özellikle kalabal›k yaßanan yerlerde s›kt›rlar. Majör
alerjeni vücutlar›ndad›r, ev tozu akar› gibi
feçeste de¤ildir. Ast›ma sebep olabilirler.
Yiyecek art›klar› ile beslendikleri için evde
aç›kta yiyecek b›rakmamak önemlidir.
Di¤er önemli bir alerjen özellikle sa¤l›k
sektöründe lateks alerjisidir. Lateks Hevea
brasiliensis denen bir a¤açtan üretilir.
Günümüzde bir çok maddenin yap›s›na girmißtir. Ameliyathanede kullan›lan lastik eldivenler, prezervatifler, balon, idrar sondas›,
baryum-enema kataterleri, oyuncaklar, spor
malzemeleri, çamaß›r lastikleri gibi bir çok
maddenin yap›m›nda kullan›l›r. Yayg›n ürtiker,
anjioödem, rinit, konjunktivit, bronkospazm
ve anaflaksi sebebi olabilirler. Lateksle s›k karß›laßmak alerji riskini daha da art›r›r. Bu madde kivi, kestane, muz ve avakado gibi g›dalarla çapraz reaksiyon verir. Kaç›nma alerji
gelißimini önlemedeki en önemli basamakt›r.
Resim 8: Allerjisi olan hastalarda kedi, köpek
gibi ev hayvanlar› evin içinde
bulundurulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1- Thompson PJ, Stewart JA, Samet JM. Allergens and Pollutants. In Allergy:Holgate ST, Church MK, Lichtensitein
LM (eds). Secon Edition, Mosby, 2001: 213-242.
2- Horwitz RJ, Bush RK. Allergens and other factors important
in atopic disease. In Allergic Diseases:Diagnosis and management:Patterson R, Grammer LK, Greenberger PA(eds)Lippincott Williams and Wilkins,5th ed,1997: 75-130.
3- Erik S, Do¤an C. Allerjen bitkiler. Allerjik rinosinüzitler
Önerci M 8ed), Grafik tasar›m-dizgi ve bask›,Ankara,
2002:257-337.
4- Fergusson BJ. Antigen Selection For Testing: concepts, seasons and identification. American Academy of Otolaryngic Allergy Foundation. Academic weekend Retreat
2002.
5- King H, Mabry RL, Mabry CS.Enviromental control. In Allergy in ENT Practice. Thieme, 1998155-175.
6- Bielory L, Burks AW; Fischer TJ, Ledford DK, Leung DYM,
Li JTC, Schwartz LB, White MV. Allergy and Clinical Immunology. In Allergy and Immunology: Candemi JJ,
Dykewicz MS (eds). 2nd edition pp:37-181.
Önemli Olan
Allerjenler
39
9
ALLERJ‹K R‹N‹TTE MUAYENE BULGULARI
Metin Önerci
Allerjik rinit tan›s›n› koymada ana nokta
detayl› bir hikayedir. Hikaye ile konulan allerjik rinit ön tan›s› dikkatli bir muayene ile
desteklenir. Hasta muayene odas›na girdi¤inde muayene baßlar, dikkatli bir gözlem
önemli ipuçlar› verir, hastan›n baz› küçük
davran›ßlar› hastal›¤›n allerjik kökenli olabilece¤ini düßündürebilir, hikaye allerji belirtileri yönünde derinleßtirilerek tan› konulur.
Elinde mendil devaml› burnunu silen, yüzünde ekzemalar› olan, öksüren bir hasta ilk
bak›ßta allerjik riniti düßündürebilir.
Allerjik çocuklarda adenoid hipertrofisine
veya hipertrofik konkalara ba¤l› sürekli burun t›kan›kl›¤› yüz iskeletinde de¤ißikli¤e yol
açar. Üst çene ön dißlerinde ç›k›kl›k, malar
kemiklerde düzleßme, burun kökünde genißleme, üst dudakta k›salma ßeklinde adenoid
yüz ortaya ç›kabilir. Bu hastalar›n mandibulalar› da k›salm›ßt›r, diß yap›lar› düzensizdir.
Sert damak yükselmißtir. PH de¤ißiklikleri nedeniyle a¤›zda kötü koku, gingivada hipertrofi, periodontal hastal›k ve diß çürükleri görülebilir. Co¤rafik dil(daha nadir olarak da
fissüre dil) allerjik hastalarda daha s›kl›kla
görülür. Tonsiller ve lateral faringeal bandlar
daha hipertrofik ve belirginleßmiß olabilirler.
Bunun nedeni postnazal ak›nt›n›n kronik irritasyonudur. Bu kronik posterior nazal ak›nt›
posterior faringeal duvardaki birçok küçük
submukozal lenfoid dokuda hipertrofiye yol
açabilir ve farinks arka mukozas›na kald›r›m
taß› görüntüsü verebilir.
Genç çocuklarda allerji nedeniyle burun t›kan›kl›¤› ve kaß›nt› oldu¤u için çocuk burun
ucunu yukar›ya kald›rarak hava yolunu geçici
de olsa açmaya çal›ß›r, bu ßekilde kaß›nt› hissini de azaltm›ß olur. Devaml› eliyle burun ucunu yukar›ya kald›rma hareketi allerjik selam
olarak adland›r›l›r. Allerjik selam hareketini
devaml› tekrarlama burun ucunun hemen
üzerinde yatay bir çizgi olußturur, bu çizgiye
"supratip çizgisi" denilir. Baz› çocuklar allerjik
selam yerine ellerini kullanmadan burunlar›n›
çekerek veya yüz adalelerini kullanarak da
burun kaß›nt›s›n› azaltmaya çal›ßabilirler.
Resim 1 : Adenoid yüzlerde görülen yüksek arkl›
sert damak
Resim 2 : Çocuklar burunlar›n› çekerek ve yüz adalelerini kullanarak burun kaß›nt›s›n› azaltmaya çal›ß›rlar
40
Allerjik Rinitte
Muayene Bulgular›
Resim 3 : Çeßitli allerjik selam hareketleri
Burun içine bak›ld›¤›nda konkalar ödemli, soluk hafif morumsu renktedir. Mukozan›n
üzerinde, normale göre artm›ß, özellikle temas noktalar›nda daha belirgin su gibi seröz ak›nt› görülür. Mukozan›n morumsu renginin nedeni mukoza ödemi sonucu ortaya
ç›kan mukozal venlerdeki dolgunluktur. Bu
renk de¤ißimi en çok alt konka ön ucunda
belirgindir. Mukozan›n bu görünümü topikal
dekonjestan al›ßkanl›¤›na ba¤l› gelißen rinitis medikamentozadaki kuru, atrofik, k›rm›z›laßm›ß, dokununca kolay kanayan frajil
mukozadan tamamen farkl›l›k gösterir ve
kolayl›kla ay›rdedilebilir. Alt konka arka ucu
daha ödemli, k›smen polipoid görünebilir ve
koana a¤z›n› t›kayabilir.
Allerjik hastalarda göz çevresinde de allerjiyi düßündürecek bulgular görülebilir.
Bunlardan en bilineni klasik "allerjik shiner"
belirtisidir. Allerjik shiner alt göz kapa¤›n›n
alt›ndaki derinin renginin koyulaßmas›d›r. Alt
göz kapa¤›nda görülen bu koyulaßman›n
nedeni kronik venöz staza ikincil epidermiste hemosiderin toplanmas›d›r. Bu dokular›n
venöz drenaj› palpebral ve angüler venler
yoluyla burun mukozas› alt›ndaki sfenopalatin ven pleksusuna olur. Burundaki sürekli
konjesyon sfenopalatin pleksusta t›kanmaya
ve alt göz kapa¤› dokular›nda venöz staza
yol açar. Alt göz kapa¤› derisinin dikkatli incelenmesi sonucu yatay konsentrik k›vr›mlar
görülebilir. Bu k›vr›mlar "Dennie çizgileri"
olarak adland›r›l›r. Bu k›vr›mlar›n nedeni
Müller adalesinin venöz staza ba¤l› oksijenasyonun azalmas› ve hipoksiye ba¤l› devaml› spazm›d›r. Lenf ödem de alt göz kapa¤›nda ödeme neden olarak bu olaya katk›da bulunur. Zamanla bu k›vr›mlar kal›c›
hale gelir. Allerjik hastalar için farkl› boyda,
ince uzun, hafif k›vr›k kirpikler tipiktir. Bu
uzun kirpiklerin etyolojisi bilinmemektedir.
Gözlerde kaß›nt› belirgindir ve iki tarafl›d›r.
Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Vernal
keratokonjuktivitin nedeni bilinmemektedir,
ancak konjuktivan›n bilateral kronik kataral
inflamasyonu sonucu ortaya ç›karlar. Gözde
yanma hissi, kaß›nt›, fotofobi en önemli
belirtileridir. Göz kapa¤›n›n içi incelendi¤inde mukozan›n papiller hipertrofisi nedeniyle
kald›r›m taß› görüntüsü görülür. Sklerokorneal birleßim yerinde eozinofil kümeleßmesinden olußan beyaz noktalar görülebilir,
Bu beyaz noktalar "Trantas noktalar›" olarak
adland›r›l›r.
Allerjik Rinitte
Muayene Bulgular›
41
Resim 4 : Alt göz kapa¤›nda deri renginde koyulaßma ve konsentrik k›vr›mlar ßeklinde görülen "Dennie çizgileri"
Tüm bu muayene bulgular› allerjik riniti
düßündürebilir veya allerjik rinit düßünülen
bir hastada tan›y› destekleyebilir. Allerjik rinit
tan›s› koyarken hikaye ve muayene bulgular›
beraber de¤erlendirilmelidir.
Resim 5 : Allerjik rinitli hastalarda daha s›k
görülen ince, uzun, hafif k›vr›k kirpikler
A
B
Resim 6 : Burun s›rt›nda horizantal çizgi
42
Allerjik Rinitte
Muayene Bulgular›
Resim 7 : Burun içi görünümü A) Akut rinit mukoza hiperemiktir. B) Allerjik rinit - mukoza
soluk olup su gibi burun ak›nt›s› mevcuttur
10
ALLERJ‹K R‹N‹T VE KORUYUCU TEDAV‹
Alerjik rinit, alerjik astma, atopik dermatit ve IgE‘ye ba¤l› g›da alerjisi gibi alerjik
hastal›klar genetik yatk›nl›¤› olan atopik bireylerde ortaya ç›kabilmektedir. Alerjik hastal›klar›n rastlanma s›kl›¤›ndaki art›ß bu hastal›klara harcanan paran›n belirgin art›ß›na
ve insanlar›n yaßam standartlar›nda gözle
görülür azalmaya neden olmaktad›r. Son y›llarda yap›lan araßt›rmalarda 10 yaß›ndaki
çocuklar›n %14’ünde ast›ma, %20’sinde rinit’e rastland›¤› tespit edildi(1-3). Bu bulgular
bize alerjik hastal›klardan korunma metotlar›n ne kadar gerekli oldu¤unu vurgulamaktad›r. Atopik hastal›klar hastan›n genetik kodu ve çevresel faktörlerin etkileßimi sonucu ortaya ç›kar. Çevresel faktörler kontrol
edildi¤inde bu etkileßimin önüne geçilebilir.
mas›d›r. Çocukluk ça¤›nda ev tozu kenelerine maruz kalma daha ileri yaßlarda astman›n ortaya ç›k›ß›na ve alerjik rinitede neden
olabilmektedir, hayvan deneylerinde de bunu destekleyen çal›ßmalar bulunmaktad›r(8,9).
Alerjenler
G›da allerjenleri hayat›n erken dönemlerinde s›k rastlan›r (inek sütü, yumurta vb).
Allerjenler dünyan›n her yerinde co¤rafi çevreye göre de¤ißiklik gösterir. En s›k rastlanan
allerjen ev tozu keneleridir. ‹stanbul da ise ev
tozu kenesi, sarmaß›k gibi alerjenler önem
arz etmektedir.
Atopinin ortaya ç›k›ß› için gerekli olan allerjenin dozu üzerinde tart›ßmalar ve anlaßmazl›klar sürmektedir. G›da allerjenler için
minimal sensitizasyon ve provakasyon dozlar› belirlenememißtir. Ev tozu kenesinde minimal sensitizasyon ve provakasyon dozlar›
s›ras›yla 2 ve 10 µg /gr toz olarak düßünülmektedir. Baz› araßt›rmac›lara göre daha
düßük dozlar sensitilazasyona ve daha yüksek dozlar toleransa yol açabilmektedir.
Özellikle hayvan kaynakl› allerjenlerle yap›lan çal›ßmalarda alerjenleri önleyerek atopinin ortaya ç›k›ß›n› engellemek için gerekli
stratejilerin temeli olußturulmaktad›r(4).
G›da allerjenlerin önlenmesi:
Gebelik süresince annenin allerjen içermeyen diyet ile beslenmesi çocukta atopik hastal›¤› önleyemeyece¤i gibi fetusa zararda verebilir(10). Dünya Sa¤l›k Örgütü raporuna göre
bebe¤in saf anne sütü ile beslenmesi ve solid
g›dalardan uzak durmas›n›n alerjiyi önlemede
etkili oldu¤u düßünülmektedir(11). Buna ra¤men anne sütü ile beslenmenin atopiyi önlemedeki rolüne hala kußku ile bak›lmaktad›r.
Gözleme dayal› bir çal›ßman›n sonucuna
göre, anne sütü ile beslenmek, erken çocukluk ça¤›nda alerjik hastal›klardan korunmay› desteklemektedir. Kull ve ark. do¤umdan 2 yaß›na kadar çocuklar› takip ettiler ve
anne sütü ile beslenenlerde daha az whezzing, atopik dermatit ve alerjik rinit oldu¤unu bildirdiler(12). Saf anne sütü ile beslenen
çocuklarda anne sütü ile hiç beslenmeyenlere nazaran hayatlar›n›n ilk 2 senesinde daha az astma teßhisi konulmußtur. Anne sütünün bu koruyucu etkisi sigara duman›na
maruz hastalarda ise 6 yaßa kadar devam
etti¤i gözlenmißtir(13). Süt verme süresince annenin alerjik g›dalardan uzak durmas› da
ayr›ca koruyucu bir etki sa¤lar(14). Bir çal›ßmaya göre anne sütü ile beslenme herediter
atopisi olan çocuklarda atopi riskini azalt›rken herediter atopisi olmayanlarda ise atopi
riskini artt›maktad›r. Ayr›ca heredite ve anne
sütü ile beslenme birbirini önemli ölçülerde
etkiledi¤i öne sürülmektedir(15). Bu ilginç çal›ßma belki birçok çal›ßmada anne sütü ile beslenmenin atopiye olan koruyucu etkisinin tespit edilememesinin önemli bir nedeni olabilir.
Alerjen ile temas zaman›
‹ntrauterin allerjene maruz kalman›n
önemi tam olarak ayd›nlanamam›ßt›r.(5,6,7)
Bunun nedeni prospektif çal›ßmalar›n olma-
Çocukluk ça¤›n›n en önemli g›da allerjeni inek sütüdür. Anne sütü almam›ß herediter
atopik yatk›nl›¤› olan çocuklarda hipoallerjik
süt formülleri kullanarak erken alerjik temas
önlenmelidir.(16).
Allerjik Rinit ve
Koruyucu Tedavi
43
Ev Tozu Kenelerinden Korunma
Ev içi alerjenler temel olarak ev tozu akarlar›, hayvan tüyleri, küf ve hamamböcekleridir
ve genellikle perenial rinite neden olurlar. Ev
tozu akarlar› %50 civar›nda neme ihtiyaç duyarlar. ‹htiyaç duyduklar› nem ve s›cakl›k insanlar taraf›ndan tercih edilen seviyededir ve
besinlerini ciltten sa¤lay›p y›llarca insan derisi
üzerinde yaßarlar. Ev tozu akar› yo¤unlu¤unun
azalt›lmas›, (yast›k, nevresim, mobilya dößemesi, hal›) nemin %25-45 düzeyinde tutularak
nem kontrolünün sa¤lanmas›, kimyasal kontrolün sa¤lanmas› (benzil benzoat, tannik asit)
ve yatak tak›mlar›n›n 60 ºC üzerindeki s›cakl›klarda y›kanmas› ile sa¤lanabilir.
Ev tozu kenelerine karß› olußan alerjik rinitlerde tam uzaklaßt›rma imkans›zd›r, ama
baz› ürünler “mite” miktar›nda anlaml› azalmalara neden olabilir. Yatak odas›nda “mite”
en aza indirilmelidir. “Mite” alerjisi olan hasta
ev temizli¤inde evde bulunmayacak yada
maske takmal›, yast›k, çarßaf ve k›l›flar anti
alerjik olmal›, sentetik olmal›, mümkünse y›kanmal›,k›zg›n ütü ile ütülenmeli, yatak odas›nda hal›, yolluk, eski mobilya, kitap – gazete, oyuncak olmamal›d›r (Resim 1, 2).
Esas koruyucu tedavide alerjenden korunma sezsitizasyon olußmadan önce yap›lmal›d›r. Önemli allerjen temaslar› ve alerjik
hastal›klar›n olußumu bebeklik ça¤›ndan
baßlar buna göre allerjen önleme programlar› do¤umdan hatta gebelikten itibaren uygulanmal›d›r. Çok merkezli yap›lan bir çal›ßmada, ev tozu kenelerine karß› alerji gelißme
riski taß›yan çocuklar 3 gruba ayr›ld›(bebek
grubu 0-1 yaß, yürüyen çocuk grubu 1-3
yaß, okul çocuklar›) ve ev tozu keneleri alerjeninden korunman›n söz konusu etmenlere
karß› sensitizasyon gelißimi ve alerjik hastal›k olußumuna olan etkileri incelendi. Primer
önlem olarak ev tozu kenesi geçirmeyen yatak k›l›flar› ve bir e¤itim paketi ailelere verildi. Her grupta 1 y›ll›k gözlem sonuçlar›na
göre ev tozu kenesine karß› sensitizasyonda
anlaml› azalma görüldü, ama klinik alerjik
manifestasyonlarda anlaml› azalma tespit
edilemedi(17). Bu araßt›rmalara devam edilmeli ve böyle kolay önleyici tedavilerin alerjinin olußumuna olan etkisi araßt›r›lmal›d›r.
Ev tozu kenelerinden korunmada yap›lan
baßka bir çal›ßmada ise ev tozu kenesi geçirgen olmayan yatak örtüleri kullan›ld›, hamilelik döneminde anne, baban›n, do¤umdan
sonrada bebe¤in yata¤› ev tozu kenesi geçirgen olmayan örtü ile kapat›ld›. Bu örtüler
ev tozu kenesi alerjen miktar›n› anlaml› ölçüde azaltt› ama bu azalman›n erken çocukluk döneminde atopinin olußumuna bir önlem olabilece¤i varsay›m› güçlü de¤ildi. (18,19).
Polen alerjenlerinden korunma
Resim 1: Allerjik çocuklar pelüß ve tüylü
oyuncaklardan uzak tutulmal›d›r.
44
Allerjik Rinit ve
Koruyucu Tedavi
Mevsimsel alerji s›kl›kla ev d›ß› alerjenlere ba¤l›d›r. Il›man iklimlerde a¤açlardan,
yabani otlardan, çimenlerden ve uzaklardan
rüzgarla gelen polenler alerjiye neden olurlar. Hastalar›n polen mevsimlerini iyi takip
etmeleri gerekir, bunun için öncelikle hekimler hastalar›n›n polen zamanlar›n› bilmeli ve
hastalar›n› bilgilendirmelidirler. Bu zamanlarda hastalar bahçe ißlerinden uzak durmal› piknik yapmamal›d›rlar, gece yatarlarken yatak odas› pencerelerini ve evin tüm
pencerelerini kapamal›d›rlar. Arabalarda
polen filtresi bulunmal›d›r. Ayr›ca çevre kirli-
Resim 2: Allerjik bir hastan›n odas›nda bulunmamas› gerekenler.
li¤i polen alerjenlerinin etkisini artt›rmaktad›r. Polen mevsiminde k›yafetlerin çamaß›r
makinesinde y›kamak, bahçe ißlerinden
sonra duß almak gibi önlemler polenlerin etkisini azaltabilir.
Mantar alerjilerinden korunma
Mantar alerjisi olan baz› hastalarda
mantar içeri¤i yüksek olan baz› g›dalar ßikayetlerinde art›ßa neden olur. Örne¤in; bira,
ßarap, baz› peynir çeßitleri, kavun, karpuz ve
mantar›n yenmesi durumlar›nda ßikayetlerde art›ß olur. Baz› vakalarda etmenin tam
olarak bertaraf edilmesi güç bazen ise imkans›zd›r. Bakteri ve mantarlar› atmosferden
yok edemezsiniz. Mantar alerjisi olan hastalar nemli, rutubetli, havas›z bodrum katlar›,
çürümüß yaprak, tah›l depolar›, samanl›k ve
has›rlardan uzak durmal› ve küflenmiß yerler
ve malzemeler at›lmal› yada dezenfekte
edilmelidir.
‹ki yaß›na kadar olan dönemde hayvan
allerjenlerine maruz kalman›n atopi,ast›m›n
ve alerjik rinitin olußumuna etkisi tart›ßmal›d›r. Yap›lan bir çal›ßmada evcil hayvanlar›n
erken çocuklukta alerjik hastal›k olußturma
riskine de¤ißken etkileri gösterilmißtir. Evin
içinde kedi bulunmas› erißkin dönemde aler-
jik ast›m riskini artt›r›r. Kedi bahçede tutuluyorsa etkisi zay›ft›r. Evde köpek tutulmas› saman nezlesi riskini azaltmakta ama non
alerjik ast›m riskini artt›rmaktad›r.(20)
Bir çok alerjik rinit tedavi protokolünde
çevre alerjen kontrolü önerilmektedir. Bu
hastalara alerjenden uzak durma ile ilgili
uygun önerilerde bulunuldu¤unda semptomlarda, ilaç kullan›m›nda ve hava yolu hiperaktivitesinde gerçekten bir azalma gözlenir. Birçok çal›ßmada ev tozu kenesi alerjisini önlemede özellikle geçirgen olmayan ev
tozu kenesi yatak ve yast›k k›l›flar› alerjenlerini önlemede önemli ölçüde etki sa¤lamaktad›r.(21,22) Ast›m ve alerjik rinit tedavisinde alerjen önlenmesi önemli tedavi yöntemlerindendir. Evin içinde bulunan alerjenlerin
sürekli alerjik rinit ve ast›m›n önemli nedenlerinden olduklar› 3 tip çal›ßma ßekliyle tespit edilebilmektedir. Birinci tipte laboratuar
ortam›nda allerjen verilmesiyle semptomlar›n provake edilmesi sa¤lan›r, ikinci tipte yaßam ortam›ndan allerjenin uzaklaßt›r›lmas›yla ßikayetlerde azalman›n varl›¤› tespit edilir,
üçüncü tipte belirli allerjen için sensitizasyon
ve allerjenin görülme s›kl›¤›n›n epidemiyolojik olarak birlikteli¤i araßt›r›l›r. Bu sonuçlara
görede spesifik tedavi yöntemlerinden biri
seçilir, ya allerjen spesifik immünoterapi ya-
Allerjik Rinit ve
Koruyucu Tedavi
45
yan örtülerin kullan›m›n›n hastalar›n ßikayetlerinde anlaml› azalmaya yol açaca¤›n› düßündüler ama kör çal›ßma yapt›klar›ndan
araßt›rmac›lar hangi hastan›n rinitli ve ast›ml› olduklar›n› bilmedi¤inden kimin iyileßme gösterdi¤ini tespit edemediler(22,23). Böylece alerji önleme program›na al›nacak hastan›n neye karß› alerjisi oldu¤unu bilmek gerekli önlemleri sadece bir örtü ßeklinde de¤il
her yönüyle ele almak ayr›cada gerekli e¤itimleri vermek gereklidir. Bu tür çal›ßmalarda plasebo grubu olußturulabilir. Bunu hasta ve ailesi bilmeyebilir yani bir gruba gerçek geçirgen olmayan yatak örtüleri di¤er
grubada plasabo örtü verilebilir. Ama hasta
gruplar›n›n bir allerjen önleme program›nda
olduklar›n› bilmeleri gereklidir.
Sonuç olarak sadece ilaç tedavisiyle veya
sadece alerjen önleme programlar›yla hastalara faydal› olamay›z. Hastalar bir bütün
olarak ele al›nmal› gerekti¤inde ilaç yaz›lmal›, alerjen önlem olarak sadece ev tozu
kenesinden korunma de¤il, hayvan döküntü
ve endotoksinleri, mantarlar olarak geniß biçimde ele al›narak ev ve giysi temizli¤ine gerekli önem gösterilmelidir. G›da al›m› kont-
Resim 3: Kuaförler, f›r›nc›lar ve çiçekçiler
allerjileri nedeniyle mesleklerini yaparken sorun
yaßayabilirler.
da allerjenin önlenmesi, uzaklaßt›r›lmas›
sa¤lan›r. ‹laç tedavisinin dominant oldu¤u
T›p dünyas›nda ilaçs›z tedavi yöntemi olan allerjenden korunma ve uzaklaßt›rma önemli
bir tedavi seçene¤idir. Bu yöntemin etkinli¤i
hastalar›n evlerinde yap›lan allerjen ar›nd›rma veya alerjenden yoksun hastane odas›nda konaklama yap›larak hastalar›n semptomlar›n›n ßiddeti ve s›kl›¤›nda, ilaç kullan›m›nda ve semptomlarda gelißen bariz azalma ile gösterilmißtir.
Woodcock ve ark. ast›mda, Terreehorst
ve ark. sürekli alerjik rinitte geçirgen olma-
46
Allerjik Rinit ve
Koruyucu Tedavi
Resim 4: Evlerde toz tutacak yerler s›k
temizlenmeli veya silinmelidir.
rol alt›na al›nmal› ve spor faaliyetlerine
önem verilmelidir.
KAYNAKLAR
1- Kurukulaaratchy R,Fenn M, Twiselton R, et al. The prevalance of asthma and wheezing illnesses amongst 10 year old schoolchildren. Respir Med 2002;96:163-169
2- Arshad SH, Kurukulaaratchy R,Fenn M,et al.Rhinitis in 10
year old children and early life risk factors for its development. Acta Paediatr 2002; 91:1-5.
3- Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al.
Characterization of wheezing phenotypes in the first 10
years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33:573-578.
4- Custovic A, Hallam CL, Simpson BM, et al. Decreased
prevalence of sensitization to cats with high exposure to
cat allergen. J Allergy Clin Immunol 2001;108:537-539.
5- Holloway JA,Warner JO,Vance GH, et al. Detection of
house dust mite allergen in amniotic fluid and umblical
cord blood. Lancet 2000; 356:1900-1902.
6- Platts- Mills TA, Woodfolk JA. Cord blood proliferative
responses to inhaled allergens: is there a phenomenon?
J Allergy Clinical Immunol 2000; 106:441-443.
7- Smillie FL, Eldefield JA, patel F, et al. Lymphoproliferative responses in cord blood and at one year: no evidence for the effect of in utero exposure to dust mite allergen. Clinical Exp Allergy 2001; 31:1194-1204.
8- Sporik R, Holgate ST,Platts-Millls TAE, Cogswell JJ. Exposure to house dust mite allergen (Derp1) and the development of asthma in childhood. New Engl J Med 1990;
323:502-507.
9- Schiessl B, Zemann B, Hodgin- Pickart LA, et al. Importance of early allergen contact for the development of a
sustained immunoglobulin E response in a dog model.
Int Arch Allergy Immunol 2003; 130:125-134.
10- Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women
at high risk [Cochrane review]. The Cochrane Library
2001;(1):CD000133. Oxford: Update Software.
11- WHO document. Prevention of allergy and allergic asthma. 2003. WHO/NMH/MNC/CRA/03.2. Current recommendations of the World Health Organization for
the prevention of allergy and asthma. development of
atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 202; 360:901-907.
12- Kull I, Wickman M, Lilja G, et al. Breast feeding and allergic diseases in infants: a prospective birth cohort
study. Arch Dis Child 2002; 87: 478-481.
13- Chulada PC, Arbes SJ Jr, Dunson D, Zeldin DC. Breastfeeding and the prevalence of asthma and wheeze in
children: analyses from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Allergy Clin
Immunol 2003; 111: 328-336.
14- Kramer MS. Maternal antigen avoidance during lactation
for preventing atopic disease in infants of women at high
risk [Cochrane review]. The Cochrane Library 2001;(1):
CD000132. Oxford:Update Software.
15- Siltanen M, Kajosaari M, Poussa T, et al. A dual long-term
effect of breastfeeding on atopy in relation to heredity in
children at 4 years of age. Allergy 2003;58:524-530.
16- Seidman EG, Singer S. Therapeutic modalities for cow's
milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90 (6
Suppl 3):104-111.
17- Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M, et al. SPACE Collaborative Study Team. Study on the Prevention of Allergy
in Children in Europe (SPACE): allergic sensitization at 1
year of age in a controlled trial of allergen avoidance
from birth. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:10-17. A
large multinational European study assessing the prevention effect of simple dust mite avoidance measures on
primary prevention of atopy in infants at high risk.
18- van Strien RT, Koopman LP, Kerkhof M, et al. Mattress encasings and mite allergen levels in the Prevention and
Incidance of Asthmaand Mite Allergy study. Clin Exp Allergy 2003;33:490-495.
19- Brunekreef B, Smit J, de Jongste J, et al. The prevention
and incidence of asthma and mite allergy (PIAMA) birth
cuhort study: design and first results. Pediatr Allergy Immunol 2002;13 (Suppl 15):55-60.
20- Svanes C, Heinrich J,Jarvis D, et al. Pet-keeping in childhood and and adult asthma and hay fever: European
community respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 2003;112:289-300.
21- Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, et al. Scientific Committee of the MIEC study. Medical Indoor Environment
Counselor (MIEC): role in compliance with advice on
mite allergen avoidance and on mite allergen exposure.
Allegy 2003;58:27-33.
22- Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Medical
Research Council General Practice Research Framework.
Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med
2003; 349:225-236. This large RCT with a year of follow-up indicates that mattress impermeable covers, a
Standard recommendation for dust mite avoidance in
patients with dust mite allergic asthma, may not be effective in secondary prevention of asthma.
23- Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic
rhinitis. N Engl J Med 2003;349:237-246.
Allerjik Rinit ve
Koruyucu Tedavi
47
11
ALLERJ‹K R‹N‹TTE MED‹KAL TEDAV‹
Nesil Keleß
Alerjik rinit tedavisinde, ilaçlar kullan›ld›¤›
sürece etkili olup, uzun süreli etkileri yoktur.
Dolay›s›yla, persistan hastal›kta, oral ya da
topikal idame tedavisi gereklidir. Uzun süreli
tedavide genellikle taßiflaksi gelißmez (1).
Rinit tedavisinde kullan›lan ilaçlar genellikle topikal ya da oral yol ile kullan›lmaktad›r. ‹ntranazal tedavinin en önemli avantaj›
yan etki olmaks›z›n ya da minimal yan etkiyle yüksek dozda ilac›n direk olarak nazal
mukozaya uygulanabilmesidir. Ayr›ca intranazal ilaçlar›n etki baßlang›c› genellikle oral
kullan›lanlardan daha h›zl›d›r (vazokonstrüktörler, H-1 antihistaminikler). Ancak alerjik riniti olan kißilerde genellikle konjuktivit
ve/veya ast›m da eßlik eder ve verilen ilac›n
farkl› hedef organlara ulaßmas› gereklidir.
Di¤er taraftan topikal ilaçlara ilave edilen
prezervatif maddelerin nazal mukoza üzerinde irritan veya siliyatoksik etkisi olabilir.
Ayr›ca burun tamamen t›kal› oldu¤unda to-
pikal ilac›n nazal mukozaya ulaßmas› mümkün olmayacakt›r.
Alerjik rinit tedavisinde kullan›lan ilaçlar;
oral ve topikal antihistaminikler, oral ve intranazal steroidler, oral ve intranazal dekonjestanlar, kromolinler, intranazal antikolinerjikler
ve lökotrien antagonistleridir(2) (Tablo-1).
Oral Antihistaminikler
Her ne kadar alerjik semptomlar›n›n patofizyolojisinde pek çok mediatör rol oynasa
da histamin major önemi olan bir mediatördür. Bilinen 3 çeßit histamin reseptörü
vard›r, ancak nazal mukozada H1 histamin
reseptörleri etkilidir. Alerjik rinit tedavisinde
kullan›lan hem birinci hem ikinci jenerasyon antihistaminikler H1 reseptör antagonisti olup, histaminin yol açt›¤› burun ak›nt›s›, kaß›nt› ve hapß›r›k semptomlar› üzerinde
etkili olmakla beraber burun t›kan›kl›¤›
Tablo 1: Medikal tedavinin rinit semptomlar› üzerindeki etkileri(2)
Hapß›r›k
Rinore
Burun
t›kan›kl›¤›
Kaß›nt›
Göz
semptomlar›
H1-antihistaminikler
Oral
++
++
+
+++
++
Intranazal
++
++
+
++
0
Intraokuler
0
0
0
0
+++
+++
+++
+++
++
+++
‹ntranazal
+
+
+
+
0
‹ntraokuler
0
0
0
0
++
‹ntranazal
0
0
++++
0
0
Oral
0
0
+
0
0
Antikolinerjikler
0
++
0
0
0
Anti-lökotrienler
0
+
++
0
++
Kortikosteroidler
Intranazal
Kromolinler
Dekonjestanlar
48
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
semptomu üzerinde s›n›rl› etkiye sahiptirler(3)
(Tablo-2).
Tablo 2: H1 Antihistaminiklerin Özellikleri
Yeni jenerasyon antihistaminiklerin taß›mas› gereken
özellikler
- Farmakolojik özellikler:
• Kuvvetli ve yar›ßmas›z H1 reseptör blokaj›
• ‹lave antialerjik etkiler
• G›dalarla etkileßim olmamas›
- Yan etkiler:
• Nonsedatif
• Antikolinerjik etki olmamas›
• Kilo al›m›na yol açmamas›
• Kardiyak yan etkilerinin olmamas›
- Farmakokinetik:
• H›zl› etki etmesi
• Etkisinin uzun süreli, en az 24 saat olmas›
• Günde tek doz kullan›lmas›
• Taßiflaksi gelißmemesi
Histamin antagonisti olmalar›n›n yan› s›ra son 15 y›ldan beri klasik antihistaminiklerin baz›lar›nda ve yeni jenerasyon antihistaminiklerde H1 blokaj›n›n yan›s›ra antiallerjik etkilerininde oldu¤u kabul edilmektedir. Bu etkiler moleküllerin yap›s›na göre
farkl›l›k göstermektedir. Loratadine, setrizin,
feksofenadin gibi baz› ikinci jenerasyon antihistaminikler mediatör sal›n›m›, lokal enflamatuar hücre sal›n›m› ve epitelyal hücrelerden ICAM-1 sal›n›m› üzerinde etkili olabilmektedirler(4).
Oral antihistaminikler genellikle al›nd›ktan
sonra hemen emilir ve 2-3 saat içinde serumda en yüksek konsantrasyon seviyelerine ulaß›rlar. Akrivastin, astemizol, loratadin ve terfenadin gibi antihistaminikler karaci¤erde sitokrom 450 ile metabolize olmaktad›rlar. Setirizin
ve feksofenadin ise de¤ißmeden idrar ile at›l›r.
H1 antagonist antihistaminiklerin serum yar›lanma ömürleri çocuklarda erißkinlere göre
daha k›sa, yaßl›larda ise daha fazlad›r.
Birinci jenerasyon antihistaminiklerin
(klorfeniramin, difenhidramin, prometazin,
triploridin) sedasyon ve antikolinerjik yan et-
kilerinin olmas› (a¤›z/göz kurumas›, üriner retansiyon, taßikardi, impotans, diskinezi vs.),
uyku hali ve performans bozuklu¤una yol açmas›, di¤er sedatif/hipnotiklerin etkisini artt›rmas› ve k›sa yar›lanma ömürleri nedeni ile
alerjik rinit tedavisinde kullan›mlar› k›s›tl›d›r.
Yeni jenerasyon antihistaminikler(akrivastin, astemizol, azelastin,setrizin, ebastin, feksofenadin, loratadine, terfenadin, desloratadin) lipofobik ve daha büyük moleküllü olmalar› nedeniyle SSS’ye geçmezler ve dolay›s›yla sedatif etkileri önerilen dozlarda çok
azd›r veya yoktur. Ayr›ca öncelikle periferik
H1 reseptörlerine ba¤land›klar›ndan antiseretonin ve antikolinerjik etki göstermezler.
Astemizol ißtah aç›lmas› ve kilo al›nmas› gibi problemlere yol açabilir.
Astemizol ve terfenadin önerilen dozlar›n
üzerinde kullan›ld›klar›nda ciddi kardiyovasküler etkilere yol açabilirler. Özellikle hepatik disfonksiyon, hipokalemi, hipokalsemi ve
konjenital QT sendromu olanlar risk alt›ndad›r(5). Ayr›ca baz› antifungaller (ketokonazol)
ve makrolid antibiyotikler (örn: eritromisin,klaritromisin) ve siprofloksazin ile birlikte
verildiklerinde metabolize olmalar›nda gecikme nedeni ile kardiyak aritmilere yol açabilirler. Bu etkileßim nedeni ile bu ajanlar
(Astemizol ve terfenadin) ülkemiz de dahil
olmak üzere baz› ülkelerde pazardan çekilmißtir. Setrizin, loratadin ve feksofenadinin
kardiyak yan etkileri yoktur.
Sonuç olarak yeni jenerasyon antihistaminikler alerjik rinit tedavisinde ilk seçenek olarak düßünülebilirler. Günde tek doz kullan›m
tercih sebebi olup, doz aß›m›na dikkat edilmelidir. Baz› antihistaminiklerin antialerjik etkileri
olmas› nedeniyle özellikle sürekli enflamasyonun görüldü¤ü olgularda ßikayet oldu¤unda
kullan›m yerine uzun süreli kullan›m önerilmektedir. Antihistaminikler burun t›kan›kl›¤› ßikayeti ön planda oldu¤unda oral dekonjestanlarla birlikte kullan›labilirler.
Topikal antihistaminikler
Bugün kullan›mda olan topikal antihistaminikler levokobastin ve azelastin’dir. Topi-
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
49
kal antihistaminikler oral antihistaminikler
gibi alerjik rinitin burun ak›nt›s›,hapß›r›k ve
kaß›nt› semptomlar› üzerinde etkilidirler. Baz› çal›ßmalarda intranazal steroidler kadar
olmasa da akrivastinin burun t›kan›kl›¤› üzerinde de etkili oldu¤u gösterilmißtir(6).
Topikal antihistaminikler daha k›sa sürede etkili olurlar (15 dakikadan k›sa), ancak
etkinlikleri hedef organ ile s›n›rl›d›r. Alerjik
konjuktivitte etkili de¤ildirler. Yeterli klinik etkinlik sa¤lanabilmesi için günde iki kez kullan›mlar› önerilmektedir. Önerilen dozlarda
kullan›ld›klar›nda önemli yan etkileri yoktur.
Ancak azelastinin k›sa süreli tad bozuklu¤una yol açt›¤› bildirilmißtir.
Topikal antihistaminiklerin özellikle hafif,
organ-s›n›rl› alerjik rinitte kullan›lmas› önerilmektedir.
Topikal steroidler
Kortikosteroidler hem topikal hem sistemik kullan›mda hücresel düzeyde etkili olan
antienflamatuar ajanlard›r. Hidrokortizon ve
deksametazonun topikal uygulamada ortaya ç›kan ciddi yan etkileri nedeniyle havayolu allerjilerinde topikal kullan›m›ndan
vazgeçilmißtir 1972 y›l›nda beklometazonun kullan›ma girmesiyle bu durum de¤ißmißtir(7). Daha sonra di¤er topikal steroidler
gelißtirilmiß ve kullan›ma girmißtir: budesonid, flunisolid, flutikazon propionat, mometazon furoat ve triamsinalon asetonid. Kortikosteroidler antijen prezentasyonunu engelleyerek, sitokin (IL3,IL4,IL5 ve IL13) ve
kemokin sal›n›m›n› ve nazal mukozada ki
hücre enfiltrasyonunu (T-hücreleri, eozinofiller,mast hücreleri, bazofiller) ve bu hücrelerden mediatör sal›n›m›n› azaltarak kuvvetli
antienflamatuar etkinlik gösterirler. Ayr›ca
nazal aß›r› duyarl›l›k üzerinde de etkilidirler.
Kortikosteroidler günümüzde alerjik rinit
tedavisinde kullan›lan en etkili ilaçlard›r. Burun ak›nt›s›, kaß›nt› ve hapß›r›k gibi semptomlar›n yan› s›ra burun t›kan›kl›¤› üzerinde
de etkilidir. En son yap›lan bir meta-analizde alerjik rinit semptomlar› üzerinde topikal
steroidlerin sistemik antihistaminiklerden
daha etkili olduklar› gösterilmißtir(8).
50
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
‹ntranazal steroidler uzun dönem kullan›mda iyi tolere edilmektedirler. Topikal steroidlerin zaman zaman burunda kabuklanma,
kanama gibi yan etkileri olabilir. Septal perforasyon ise çok nadirdir. Septal perforasyon riski ilk 12 ayda ve kad›nlarda daha yüksektir(9).
Yap›lan çal›ßmalarda deksametazon ve betametazon d›ß›ndaki topikal steroidlerin HPAA
(hipotalamo-pituiteri-adrenal aks) üzerinde
etkileri olmad›¤› gösterilmißtir. Ancak budesonid ile yap›lan k›sa dönem ve beklometazon
dipropionat(10) ile yap›lan uzun dönem baz› çal›ßmalarda çocuklarda lineer büyümenin azald›¤› görülmüßtür. Daha yeni olan preperatlardan triamsinolon asetonid, flutikazon propionat ve mometazon furoat’›n düßük emilimleri ve h›zl› metabolize olmalar› nedeniyle büyümeye etkili olmalar› beklenmemektedir. Çocuklarda bir y›l süreyle yap›lan takiplerin de¤erlendirildi¤i bir çal›ßmada mometazon furoat’›n büyümeyi etkilemedi¤i veya HPAA supresyonu yapmad›¤› saptanm›ßt›r(11).
‹ntranazal steroidlerin (budesonid, flunisolid, flutikazon propionat, mometazon furoat
ve triamsinalon asetonid) hamilelikte kullan›m› ile ilgili yay›n yoktur. Ancak di¤er taraftan
yap›lan çal›ßmalarda topikal steroidlerin insanlarda konjenital malformasyon art›ß›na
yol açmad›¤› gösterildi¤inden, annenin de
sa¤l›¤› göz önünde bulundurularak hamilelerde allerjik rinit tedavisinde topikal steroidler kullan›labilir(12). Burun t›kan›kl›¤› fazla olan
hastalarda intranazal steroidler (beklometazon, budesonid) tedaviye eklenebilir(13).
Alerjik riniti olan hastalarda s›kl›kla alerjik ast›m da birlikte görülür ve bu hastalar
ayn› anda intranazal ve inhale steroid kullanabilirler. Bu hastalarda yan etki riski daha
fazla olaca¤›ndan dikkatli olunmal›d›r.
Sonuç olarak topikal steroidler orta derecede ya da ßiddetli ve/veya sürekli semptomu olan alerjik ya da nonalerjik rinitli hastalarda ilk seçenek olarak düßünülmelidirler.
Sistemik Steroidler
Sistemik steroidler alerjik rinit tedavisinde
ilk seçenek ilaç de¤il, son baßvurulacak ilaç
olarak düßünülmelidirler. Oral (prednizolon
20-40 mg/gün) ya da depo enjeksiyon (metilprednizolon 40-80 mg/enjeksiyon) olarak
verilebilirler. Yap›lan bir çal›ßmada depo enjeksiyonlar›n terapötik indeksinin oral steroidlere göre yüksek oldu¤u saptanm›ßt›r(14).
Ancak oral kullan›mda ihtiyaca göre doz
ayarlanabilir ve yan etki görüldü¤ünde ilaç
kesilebilir. Yine depo formlar›nda sürekli sal›n›m olaca¤› için HPAA supresyon riski daha
fazlad›r. Ayr›ca enjeksiyon yerinde doku atrofisi olabilir. Ender de olsa görülebilen ciddi yan etki (körlük) nedeniyle konka hipertrofilerinde lokal konka enjeksiyonlar›ndan
kaç›n›lmal›d›r.
Ciddi hipertansiyon ve hiperglisemi, ileri
osteoporoz, glokom, tüberküloz gibi kronik
enfektif hastal›klar ve psikolojik dengesizli¤i
olanlarda kullan›mlar› kontrendikedir. Ayr›ca çocuklar ve hamilelerde de kullan›lmamal›d›rlar.
Sonuç olarak sistemik steroidler ancak
di¤er medikal tedavi yöntemlerinin yetersiz
oldu¤u olgularda, yan etkileri göz önünde
tutularak k›sa süreli olarak kullan›labilirler.
‹ntranazal tedavinin aksine burun ve paranazal sinüslerin her taraf›na ulaßabilece¤inden özellikle nazal polipozis ve ßiddetli perennial rinitlerde yaral› olabilirler. Sistemik
steroidler di¤er tedavi yöntemlerinin etkili olmad›¤› durumlarda k›sa süreli (3 haftadan
az) olarak kullan›labilir. Anacak 3 aydan daha s›k aral›klarda verilmemelidirler.
Kromolinler
Alerjik rinit tedavisinde kullan›lan kromolinler, disodyum kromoglikat ve sodyum nedokromil’dir. Kromoglikatlar›n etkinli¤i mast
hücre duvar› ve/veya IgE antijen ba¤lan›m›
sonucu gelißen intrasellüler olaylar yoluyla olmaktad›r. Etkinlik mekanizmas› tam olarak bilinmemekle beraber kromolinlerin mast hücre
duvar›nda Ca kanal blokaj› ve fosfodiesteraz
inhibisyonu ve oksidatif fosforilasyon blokaj›
yapt›klar› öne sürülmektedir(2). Sodyum nedokromil’in in vitro olarak enflamatuar hücre aktivasyonunu inhibe etti¤i gösterilmißtir(15).
Yap›lan çal›ßmalarda kromolinlerin etkinli¤inin antihistaminik ve topikal steroidlere
göre daha az oldu¤u saptanm›ßt›r(16). Ayr›ca
Disodyum kromoglikat›n günde 4 kez gibi
s›k kullan›m zorunlulu¤u vard›r. Sodyum nedokromilin ise günde 2 kez kullan›m› yeterlidir. Kromolinlerin allerjen ile temas öncesinde kullan›lmalar› iyi sonuç vermekte, temas sonras› ortaya ç›kan belirtiler üzerinde
yeterince etkili olmamaktad›rlar.
Kromolinlerin gastroentestinal emilimi olmad›¤› için toksisite ve yan etkileri hemen
hemen yoktur. Dolay›s›yla çocuk, hamile ve
yaßl›larda güvenli bir ßekilde kullan›labilirler.
Sonuç olarak kromoglikatlar›n alerjik rinit
tedavisinde hafif semptomlu olgularda ve
allerjenle temas öncesinde kullan›lmalar›
önerilmektedir.
Dekonjestanlar
Dekonjestanlar topikal ve oral kullan›mda alfa-adrenerjik reseptörleri uyararak nazal mukozada vazokonstrüksiyon sa¤lay›p,
geçici olarak burun t›kan›kl›¤›n› azalt›rlar.
Ancak sekresyon, kaß›nt› ve hapß›r›k üzerinde etkili de¤ildirler.
Klinik kullan›mda olan dekonjestanlar
aras›nda, alfa1-adrenerjik agonistler (fenilefrin), alfa2-adrenerjik agonistler (oksimetazolin, ksilometazolin), noradrenelin sal›n›m› yapanlar(efedrin, pseudoefedrin, fenilpropanolamin) say›labilir.
Kullan›lan bütün topikal dekonjestanlar,
intranazal uygulamadan 10 dakika sonra
nazal mukozada lokal vazokonstrüksiyon
sa¤larlar. Epinefrin 1 saatten az süre ile etkili olurken, oksimetazolin ve ksilometazolin
8-12 saat süre ile etkili olmaktad›rlar.Bu
ajanlar›n uzun etkileri mukozal kan ak›m›n›n azalmas› nedeniyle mukozal klirenslerinin yavaßlamas›yla aç›klanabilir(17). Uzun süreli topikal kullan›mda taßiflaksi ve “rhinitis
medicamentoza” gelißebilir. Bu nedenle topikal dekonjestanlar ßiddetli burun t›kan›kl›¤› olan hastalarda k›sa süreli olarak (10
günden az) di¤er ilaçlarla beraber verilebilirler.
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
51
Sistemik kullan›mda burun t›kan›kl›¤›
üzerindeki etkinlikleri topikal kullan›ma göre
daha azd›r. Oral kullan›mda etkileri 30 dakika içinde baßlay›p, 8-24 saat devam edebilir. Yan etkileri aras›nda taßikardi, hipertansiyon, iritabilite, hipertroidi, glokom ve
uykusuzluk say›labilir. Sistemik dekonjestanlar uzun süreli kullan›mda dahi “rinitis medikamentozaya” neden olmazlar ve antihistaminikler ile kombine veya di¤er ilaçlar ile
beraber kullan›labilirler.
Dekonjestanlar 1 yaß alt› ve 60 yaß üzerindeki hastalarda, hamilelerde , hipertansiyon, kardiopati, aritmi, hipertroidi, prostat
hipertrofisi, glokom ve psikiyatrik hastal›¤›
olanlarda, kullan›lmamal›, MAO inhibitörü
ve beta bloker alanlarda dikkatli olunmal›d›r.
mediatörleridir. Dolay›s›yla lökotrienler üzerinde etkili olan ilaçlar tek baß›na ya da antihistaminiklerle kombine edilerek alerjik rinit
tedavisinde kullan›labilirler(22). Bu amaçla kullan›lan ajanlar zafirlukast ve montelukastt›r.
Ancak beklenen etkiyi destekleyici çal›ßmalar henüz yetersizdir.
Mevsimsel alerjik rinitli hastalarda yap›lan bir çal›ßmada loratadin ve montelukast
kombinasyonunun, plasebo ve bu ajanlar›n
tek baß›na kullan›m›na göre daha etkili oldu¤u gösterilmißtir(23).
Lökotrien antagonistleri özellikle aspirin
hassasiyeti olan rinit ve ast›m hastalar›n›n
tedavisinde etkili oldu¤unu gösteren preliminer çal›ßmalar vard›r(24).
KAYNAKLAR
Antikolinerjikler
Alerjik ya da non-alerjik rinitli hastalarda
ve yak›n zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerde kolinerjik hiperreaktivitenin artt›¤› gösterilmißtir(18). Antikolinerjikler
nazal sekresyon üretiminde rol oynayan
muskarinik reseptörleri bloke ederek etki
ederler. Vasküler kontrol (burun t›kan›kl›¤›)
ve duysal sinir uçlar›na (hapß›r›k ve kaß›nt›)
etkileri yoktur. Dolay›s›yla sadece burun
ak›nt›s› üzerinde etkilidirler. Bu amaçla kullan›lan ajan ipratropium bromid’dir.
Nazal mukozada kuruluk, baß a¤r›s› ve
a¤›z kurulu¤u yan etkileri olarak say›labilir.
Sistemik yan etkileri çok yüksek dozlarda ortaya ç›kmaktad›r.
‹pratropium bromid (%0.03) sprey tek
baß›na ya da bir antihistaminik veya topikal
steroid ile kombine edilerek burun ak›nt›s›n›n major semptom oldu¤u alerjik ya da
non-alerjik rinitlerde kullan›labilir(19). Ayr›ca
geriatrik rinit , gustatuar rinit(20), nezlenin(21)
neden oldu¤u burun ak›nt›s› tedavisinde de
etkilidirler.
Lökotrien Antagonistleri
Lökotrienler allerjik reaksiyonun önemli
52
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
1- Bousquet and ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis
and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;
108: Suppl 5: 148-9.
2- Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW. Et al. Consensus statement on the
treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:1-19.
3- Wang DY, Clement P, Smitz J. Effect of H1 and H2 receptor antagonists on nasal symptoms and mediator release
in atopic patients after nasal allergen challange during
pollen season. Acta Otolarygol(Stockh) 1996; 116:91-6.
4- Bousuet J, Campbell A,Micheal F. Antiallergic activities of
antihistamines. Church M,Rihoux J (Eds): Therapeutic index of antihistamines. Hogrefe& Huber Publishers, Lewinston, NY,1992, s. 57-95.
5- Kemp JP.Antihistamines-is there anything safe to prescribe? Ann Allergy 1992; 69: 276-80.
6- Stern Ma, Wade AG, Ridout SM, Campbell LM. Nasal
budesonide offers superior symptom relief in perennial
allergic rhinitis in comparison to nasal azelastine. Ann
Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 354-8.
7- Beclomethason dipropionate aerosol in asthma. Lancet
1972; 2:1239-40.
8- Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus H1 receptor antagonists in allergic rhinitis:
systemic review of randomized trials. BMJ1998; 317:
1624-9.
9- Cervin A,Andersson M. Intranasal steroids and septum
perforation-an overlooked complication? A description of
the course of the events and a discussion of the causes.
Rhinology 1998; 36; 128-32.
10- Skoner D, Rachelvsky, Meltzer EO, Chervinsky P, Morris
RM, Seltzer JM, Storms WW, Wood RA. Detection of
growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics 2000
Feb;105(2):E23.
11- Schenkel E, Skoner D, Bronsky E, Miller S, Pearlmen D,
Rooklin A. Absence of growth retardation in children in
perennial allergic rhinitis following 1 year treatment with
mometasone furoate aqueous nasal spray .Pediatrics
2000; 101:E 22.
12- N.Keleß. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy.Am J Rhinol. 2004 Jan-Feb;18(1):23-8.
13- Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy.Obstet Gnecol 1999; 93: 392-5.
14- Laursen LC, Faurchou P, Pals H, Svendsen UG, Weeke B.
Intramuscular betamethasone dipropionate vs oral prednisolone in hay fever patients . Allergy 1987; 42:168-72.
15- Bruijnizeel PL, Warringa RA, Kok PT, Kreukniet J. Inhibition of neutrophil and eosinophil chemotaxis by
nedocromil sodium and sodium cromoglycate. Br J Pharmacol 1993; 99:798-802.
16- Bousquet J, Chanal I, Alquie MC. Prevention of pollen
rhinitis symptoms :comparison of fluticasone propionate
aqueous nasal spray and disodium cromoglycate
aqueous nasal spray . A multi-center, double-blind,
double-dummy, parallel group study. Allergy
1993;48:327-33.
17- Bende M, Loth S. Vasculer effects of topical oxymetazoline on human nasal mucosa. J Laryngol Otol
1986; 100: 285-8.
18- Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R,
Blessing-Moore J, Li JT, Bernstein IL, Berger W, Spector S,
Schuller D. Diagnosis and management of rhinitis:
complete guidelines of the Joint Task Force on Practice
Parameters in Allergy, Asthma and Immunology.
American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998 Nov ;
81: 478-518.
19- Grossman J, Banov C, Boggs P. Use of ipratropium nasal
spray in chronic treatment of non allergic perennial
rhinitis, alone and in combination with other perennial
rhinitis medications. J Allergy Clin Immuol 1995;
95:1123-7.
20- Malmberg H,Grahne B, Holopainen E, Binder E. Ipratropium(Atrovent) in the treatment of vasomotor rhinitis of
elderely patients. Clin Otolaryngol 1983; 273-6.
21- Hayden FG, Diamond L, Wood PB. Effectiveness and
safety of intranasal ipratropium bromide in common
colds. Am Intern Med 1996; 125:89-97.
22- Busse WW. The role of leukotriens in astma and allergic
rhinitis. Clin Exp Allergy 1996; 26: 868-79.
23- Meltzer E, Malmstrom K,Lu S, Brenner B, Wei L, Weinstein S. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: placebo controlled
clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 917-22.
24- Dahlen B, Nizankowska E, Szceklik A,Zetterstrom O,
Bochenek G, Kumlin M. Benefits from adding the 5lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional therapy in
aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med.
1998; 157: 1187-94.
Allerjik Rinitte
Medikal Tedavi
53
12
ALERJEN ‹MMUNOTERAP‹
G‹R‹Þ
Alerjen spesifik immünoterapi dünyada
alerjik rinit için seçilen ve en çok uygulanan
önemli bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi ilk kez 1911'de uygulanmaya baßlanm›ß, 1960'li ve1970'li y›llarda etkinli¤i kabul
edilmißtir(1).
‹mmünoterapi endikasyonlar› y›llard›r klinik deneyimlerle gelißtirilmißtir. Semptomlar›n alerjenden kaç›nma ile önlenemedi¤i,
farmakoterapi ile kontrol alt›na al›namad›¤›
ve perenial semptom varl›¤›nda y›l boyunca
medikal tedavinin mümkün olmad›¤› durumlarda immünoterapi düßünülür. Uygun
immünoterapi do¤al alerjen temaslar›nda
tolerans artt›r›r ve semptomlarda belirgin
düzelme sa¤layarak ilaç terapisine gereksinimi azalt›r. Ìmmünoterapi baßlang›ç tedavisinde spesifik IgE düzeyi artmas›na karß›n tedavinin devam etmesi ile spesifik IgE düzeyi
geriler. Blokan antikor olan ve antijene spesifik olarak gelißen spesifik IgG düzeyi artarak spesifik IgE'lerin reseptörlere ba¤lanmas› engellenir, böylece mast ve bazofil hücreleri degranüle olamad›klar›ndan medyatör
sal›n›m› yap›lamaz. ‹mmünoterapi antijene
spesifik supresör T-lenfosit'lerinin art›ß›na
neden olur. Böylece alerjik mekanizman›n
baßlamas› engellenmiß olur. Farmakoterapinin semptomatik tedavi olmas›na karß›n immünoterapi nedene yönelik bir tedavi metodudur. Alerjene karß› kesin tedaviyi sa¤lar(2,
3)
.
‹mmünoterapide alerjen enjeksiyonlar›
daha önceden cilt testleri, spesifik IgE ölçümü ile belirlenir buna spesifik IgG‘ninde eklenmesi tedaviye baßlamak için yeterli bir veri taban› olußturur. Küçük dozlarda baßlan›p
doz haftal›k olarak artt›r›l›r. Hastan›n durumu doktor taraf›ndan düzenli olarak kaydedilir. ‹lerleyici iyileßmenin görüldü¤ü 2-3. y›ldan itibaren tedavi sonland›r›labilir. Relaps
riski tedavi süresi ile ters orant›l›r. Ço¤unlukla tedaviye 2-5 y›l devam edilir. Etki alerjene
54
Alerjen
‹mmunoterapi
spesifiktir ve ortaya ç›k›ß› yavaßt›r. Polen, ev
tozu akar›, hayvan tüyü ve mantara karß›
baßar› mükemmeldir. ‹mmünoterapiye ra¤men 2. y›lda semptomlar›nda düzelme olmayan hastalar›n tedavisi sonland›r›lmal›d›r(4,5,6).
Bizler immünoterapi hakk›ndaki bilgilerimizi güncelleyip; SIT (Spesifik ‹mmünoterapi) endikasyonlar›n›, kullan›labilecek allerjenleri, dozu ve uygulama ßekli hakk›nda çal›ßmalar› sürdürmekteyiz. 1998’den beri yap›lan çal›ßmalarda immünoterapi sonras›
TH2 lenfositlerinin supresif, TH1 lenfositlerinin stimulatif etkileri belirlenmißtir. Bu tedavi
yöntemiyle eozinofil ve bazofillerin yaratt›¤›
alerjik cevaplarda belirgin azalma ve beraberinde klinik iyileßme görülür(1).
ETK‹ MEKAN‹ZMASI
‹mmunoterapinin alerjene spesifik TH1’in
yap›m›n› artt›rd›¤› ve TH2’yi azatl›¤› görülmüßtür. 1998 y›l›nda Durham ve Till yapt›klar› çal›ßmada burun ve deri örneklerinde
immünoterapinin alerjene karß› olan CD4’ü
azaltt›¤›n› göstermißtir. Ayn› zamanda TH1
s›tokinleri IFN-α , IL-2 ve IL-12’nin sal›n›m›n
artt›¤› ve TH2 sitokin IL-4‘ünde azald›¤› gösterilmißtir(7).
Klimek ve ark. yapt›klar› huß polen immünoterapisi sonras› nazal mukozada bekenen
sitokin art›ß›n› gösterdiler. Di¤er taraftan
alerjiyle stimüle edilen T hücre kültürlerinde
IL-4,5,10 yada IFN-α de art›ß gözlenmemißtir(8). Waccholz ve ark.( 9 ) yapt›¤› çay›r polen
immünoterapi çal›ßmas›nda nasal mukozada IFN-α / IL-5 oran›nda art›ß göstermiß
ancak alerjen ile stimüle edilen T hücreli kültürde bu sitokinler aç›s›ndan bir de¤ißiklik
saptanmam›ßt›r.(9)
Moverare ve ark. huß a¤ac› polen immünoterapisinde, polen mevsimine ba¤l› küçük
bir doz azalmas›ndan sonra idame dozuna
ulaß›ld›¤›nda huß polene ba¤l› yap›m, IL-
4,5,10 üretiminde anlaml› art›ß izlemißler ve
bu olay›nda gelecek polen mevsiminde de
ayn› ßekilde gözlemlendi¤ini, IL-4 deki art›ß›nda serum huß spesifik IgE düzeyi art›ß› ile
korelasyon gösterdi¤ini saptam›ßlard›r(10).
Jutel ve ark. dermatofagoides pteronyssinüs ile stimüle edilmiß kültürlerde IL-10 ve
TGF-α ile T hücre supresyonunu incelediler
ve immünoterapinin 70. gününde immün cevap T hücre proliferasyonun supresyonu IFNα , IL-5 ve 13 sitokinlerin cevab›nda azalma,
IL-10 ve TGF-α sekresyonunda art›ß gözlemlediklerini bildirmektedirler.Sitokin aktivasyonundaki nötrleßme T hücre süpresyonunun
IL-10 ve TGF-α ile gerçekleßti¤ini göstermektedir Ayr›ca immunoterapi CD4, CD25 T
hücre aktivlerini de süprese etmektedir(11).
Ayr›ca 2 y›l boyunca çimen alerjisine karß› immünoterapi alan hastalarda nazal biyopsiyle lokal ve genel IL-10 cevab›na ve
antikor titrelerine bak›lm›ß. Polen mevsiminde IL-10 nun art›¤› ancak bu de¤ißikli¤in sadece polen mevsiminde oldu¤u saptanm›ßt›r.
Ancak bu de¤ißiklikler plasebo alan ve sa¤l›kl› grupta gözlenmemißtir(12).
Laksonen ve ark. yapt›klar› çal›ßmada
immünoterapi s›ras›nda SLAM (lenfosit aktivasyon sinyal molekülü) de¤ißimini incelemißler. ‹mmünoterapi öncesi SLAM’›n mRNA
sunumu sa¤l›kl› insanlara k›yasla düßük olarak tespit etmißlerdir. ‹mmünoterapinin 1 y›ll›k tedavisi sonras› SLAM’da art›ß gözlediklerini bildirmektedirler(13).
‹mmünoterapi ayn› zamanda IL-5 sal›n›m›n›da azaltmaktad›r. Meissner ve ark. kedi
alerjisi olan hastalarda yapt›klar› immünoterapi de tedavi sonras› IL-5’in düzenli olarak
düßtü¤ünü ve normal seviyeye geldi¤ini göstermißlerdir(14).
Wilson ve ark. nasal sitolojik çal›ßmalar›nda immünoterapi sonras› eosinofilin dramatik olarak düßtü¤ünü ve IL-5 eosinofil ve
hasta ßikayetleri aras›nda s›k› korelasyon oldu¤unu göstermißlerdir(15).
De Amici ve ark. immünoterapi sonras›
IL-1 – TNFα‘n›n düßtü¤ünü , bununla birlikte IL-2 ve IL-6’n›n artt›¤›n› göstermißlerdir(16 ).
Mast hücreleri ve bazofil’lerinde immünoterapi sonras› geçirdi¤i de¤ißimler vard›r.
Durham ve ark. çay›r poleni alerjisi olan
hastalardaki mast hücrelerin, deri örne¤inde tedavi sonras› 5 kat azald›¤›n› ve bunun
semptomlar ile paralel oldu¤unu göstermißlerdir(17).
SUBL‹NGUAL ‹MMUNOTERAP‹ (SL‹T)
Alerjen ekstrelerinin sublingual uygulanmas› genel olarak y›llard›r immunoterapinin
etkisiz bir ßekli olarak kabul edilmißti. Þimdi
ise Avrupa’da çeßitli alerjenler ile yap›lan çal›ßmalarla desteklenmektedir. Lokal olarak
uygulanan oral, sublingual, nazal yada
bronßiyal immunoterapi, 2003 y›l›nda Canonica ve Passalacquan(18) taraf›ndan ço¤unlukla sublingual immunoterapi olmak
üzere lokal uygulamalar yürüten bir klinikte
geniß olarak incelenmißtir. Araßt›rmalar›nda
lokal yan etkilerinden dolay› nazal ve bronßiyal yollar genellikle terkedilmißtir. SL‹T’in
çimen, ev tozu akarlar› ve sarmaß›k türleri
gibi yayg›n alerjenlere etkinli¤i 3 çal›ßmada
gösterilmißtir. Klinik etkinli¤e bakt›¤›m›zda
semptomlarda %20 ile %50 aras›nda azalma olmußtur ve bu sonuç plasebo etkisinden
daha iyidir ve de subkutanöz immünoterapi
etkinli¤ine yak›nd›r. En fazla s›kl›kla rapor
edilen yan etki doz al›m› sonras› olußan hafif ve kendili¤inden iyileßen oral – sublingual kaß›nt› olmußtur. 15 y›ll›k bir period içerisinde literatürde ciddi sistemik yan etki bildirilmemißtir. Optimum ise bilinmemektedir.
SL‹T ile subkutanöz immunoterapinin birkaç direkt karß›laßt›r›lmas› mevcuttur. Mungan ve ark. alerjik rinit ve astmada ev tozu
keneleri ile yapt›klar› immnoterapide subkutan hemde sublingual yöntemleri karß›laßt›rm›ßlard›r. Subkutanöz immunoterapi alerjik rinit hem de ast›m için klinik olarak etkili
olmußtur. SL‹T ile tedavi edilen hastalarda rinit semptomla azalm›ßt›r. (P <.01) fakat ast›m skorunda bir de¤ißiklik olmam›ßt›r(19). Aktif olarak tedavi edilen her iki grupta da bazal de¤erler bir y›ll›k de¤erler ile karß›laßt›r›ld›¤›nda t›bbi skorlar› önemli ölçüde azalm›ßt›r. (P<.01) Deri prick testleri de¤erlendi-
Alerjen
‹mmunoterapi
55
rildi¤inde subkutanöz olarak tedavi edilen
grupta Dermatophagoide pteronyssinüs
(P<.01), D. Farinae (P<.05) ve histamin
(P<.05) nedenli olußan çaplarda belirgin
azalma olmußtur. Tedavi edilen her iki gruptada yan etkiler minimaldir.
Polen sezonlar›ndaki her iki immünoterapi
metodunun karß›laßt›rmalar›nda semptomlar
aç›s›ndan plaseboya oranla iyi cevap al›nm›ßt›r. Ayr›ca bu iki tedavi ßekli aras›nda belirgin
fark yoktur. Subkutanöz grupta 5 tane sistemik
reaksiyon olußmuß olup 2 tanesi adrenalin ile
tedavi edilmißtir. SL‹T grubunda sistemik reaksiyon olmam›ßt›r. SL‹T grubunda alerjen al›m›ndan sonra kaß›nt› ve a¤›zda yada bo¤azda hafif ödem olmußtur. Bu bulgular subkutanöz ve plasebo grubunda nadir olmußtur(20).
Cerrahpaßa T›p Fakültesi KBB Anabilim
dal› alerji merkezimizde son alt› y›ld›r yürütmekte oldu¤umuz alerjik rinit’lerde SL‹T tedavi programlar›m›zda 2 hastada kar›n a¤r›s› d›ß›nda hiçbir alerjik reaksiyon tespit etmedik. Hastalar›m›z›n tedavi program›na uyumlar› subkutan immünoterapi programlar›na
göre % 100 daha iyi oldu¤u gibi birçok hasta kendi iste¤i ile subkutan programdan SL‹T
tedavi programlar›na geçmektedir.
SL‹T’in subkutanöz immunoterapideki gibi immunolojik de¤ißiklikler yap›p yapmad›¤› ile ilgili çal›ßmalar daki sonuçlar henüz
tart›ßmal›d›r. Her zaman olmasada spesifik
IgG4 seviyelerinde art›ß ve IgE seviyelerinde
düßme tespit edilmißtir. Fanta ve ark. çimen
polen ekstrelerinin 1 y›ll›k orta düzeyli uygulamas›yla alerjene karß› olußan proliferatif
cevapta azalma tespit etmißtir. Fakat alerjen
spesifik T hücrelerince üretilen sitokinleride
bir de¤ißiklik olmam›ßt›r(21).
Özellikle sublingual kullan›m olmak üzere çeßitli lokal kullan›mlar için ticari alerjen
ekstreleri Avrupa’da mevcuttur. Ülkemizde
de bu tarz preparatlar kullan›lmaktad›r. Bu
konu ile ilgili daha çok klinik çal›ßmayada
gereksinim oldu¤uda bir gerçektir.
YEN‹ ALERJENLER
Gres polenleri, ragweed polenleri, huß
poleni, sarmaß›k polenleri, kedi ve köpek
56
Alerjen
‹mmunoterapi
kepe¤i ve ev tozu akarlar› için daha önceden immunoterapinin etkileri araßt›r›lm›ßt›r.
Lateks ve yer f›st›¤› alerjenleri üzerine immünoterapi etkiside incelenip yayg›nlaßm›ßt›r.
Lateks ekstereleri ile baßar›yla tedavi edilmiß bireysel birçok vaka bildirilmißtir.(22,23) ‹ki
plasebo kontrollü çal›ßmada iki Avrupal› ticari
firma taraf›ndan sa¤lanan standardize edilmiß
lateks ekstereleri kullan›lm›ßt›r. Her iki çal›ßmada bu enjeksiyon esnas›nda sistemik reaksiyonlar olußmußtur.(24,25) Amerika da ise ticari
standart lateks ekstreleri bulunmamaktad›r.
Yiyecek alerjenleri immunoterapisi bundan 20 y›l evvel yap›lmaktayd› sonralar› etkisiz oldu¤u ve standardize olamad›¤› için
vazgeçilmesine ra¤men son y›llarda yer f›st›¤› eksterelerinin az miktarlarda kullan›lmas›yla provakasyon testlerinde olußan cevab›
azalt›¤› gösterilmißtir.(26,27) Bannon ve ark. immünoterapide rekombinant yer f›st›¤› alerjenlerini kullanm›ßt›r. Þu an yiyecek alerjenlerine karß› baßka bir yay›nlanm›ß immünoterapi çal›ßmas› yoktur(28). ‹mmünoterapide
ayn› zamanda anti IgE dozlar›n›n da kullan›lmas› yer f›st›¤› immünoterapisini daha
güvenli yapma f›rsat›n› sunabilmektedir.
YEN‹ METOTLAR
Peptidler
Peptidlerin, TH1 arac›l› immüniteyi güçlendirmesi beklenmez fakat aksine spesifik
bir alerjene karß› toleransa neden olur. Tedavide kullan›lan peptidler lenfositler üzerinde neden olduklar› proliferasyon yeteneklerine göre seçilirler.
Bir çal›ßmada 3 benzer boyutta ragweed
polen Amb ve 1 kaynakl› peptid kullan›lm›ß ve
ragweed mevsiminde semptomlarda ›l›ml› bir
azalma gözlenmißtir. Hastalar›n 173’ünde ilk
enjeksiyonun 1 ile 3 saat ard›ndan hafif alerjik semptomlar (s›kl›kla astmatik semptomlar)
olußmußtur ve anaflaksi olarak yorumlanan
nadir sistemik reaksiyonlar olmußtur.
Baßka bir plasebo kontrollü klinik çal›ßmada ise, Oldfield ve ark. enjeksiyon total
dozu 90 mg olan yani daha yüksek dozlu
peptidler kullanm›ßlard›r. Peptid ile tedavi 16
denekte, plasebo ise 8 denekte denenmiß,
s›ras›yla 14 ve 6 dene¤in tüm de¤erlendirmeleri yap›lm›ßt›r. Tedavi edilen hastalarda
kedi kepe¤i ekstresine karß› olan hem erken
hemde geç kutanöz reaksiyonlar belirgin
olarak azalm›ß, IL-4 ,IL-13 ve IFN-α üretimi
de azalm›ß ve IL-10’da ise art›ß olmußtur. Klinik olarak tedavi edilen hastalarda kedilerin
oldu¤u ortamda plasebo ile tedavi edilenlere oranla daha az ciddi semptomlar olußmußtur. Fakat plasebo grubuyla anlaml› bir
farkl›l›k gösterememißlerdir(29).
Cp- G gelißtirilmiß immunoterapi
Cp- G gelißtirilmiß immunoterapi etkilerinin nas›l oldu¤u anlaß›lmasada immün cevab› artt›rmak için adjuvantlar (alüminyum
hidroksit tuzlar›, lipopolisakoridler, ve freund
adjuvant›) uzun zamand›r kullan›lmaktad›r.
Hayvan çal›ßmalar› ile bakteriyel DNA belirlenmiß sonra birçok bakteride spesifik pelindrom DNA motifleri (CpG) bulunmußtur.
Bu dizinler mikrobakterinin adjuvant etkisi olarak gözükmektedir. Dentritik hücrelerdeki toll like receptör 9 üzerinden etkilerini
gösterirler. Birçok say›da dizin adjuvant etkisi olmas›na ra¤men 5’ purin – purin –CGpirimidin -3’ genel formülü olan hexamerler
en iyileridir. Bu yap›daki bakteriyel DNA ve
sentetik oligonükleotidler B hücresi ço¤almas›na ve immunoglonülin üretimine, makrofaj ve dentritik hücrelerin IFN-α, IFN-β , IL12 ve IL-18 salg›lamas›na, THO den TH1
dönüßümüne neden olan sitokin üretimine
neden olur.
CpG motiflerinin biyolojisi ve etkinli¤i
Amorin ve ark. taraf›ndan incelenmißtir(30).
‹mmunoterapinin bir hedefi alerjenlerde,
spesifik alerjenlere karß› TH1 cevab›n› aktive
etmek yada güçlendirmektedir.
Bundan dolay› alerjene CpG dizini eklenerek bu istenen cevap artt›r›labilir. Üretilen
CpG motifi ya alerjen aß›s›na kar›ßt›r›l›r yada alerjene kovalent olarak konjuge edilir.
‹lk güvenli çal›ßmada deri testleri ile konjugetin alerjenli¤inin lisansl› yer f›st›¤› ekstresine oranla 185 kat daha az reaktif oldu¤u
gösterilmißtir. Bazofil histamin sal›n›m› baz
al›nd›¤›nda yap›lan karß›laßt›rmada 10 ile
100 katl›k bir alerjenlik azl›¤› tespit edilmißtir. Subkutanöz uygulama IgG antikor üretimine neden olur.(31) Bu konudaki çal›ßmalara
bak›ld›¤›nda tedavi edilen hastalar ile plasebo olan hastalar aras›nda bir fark görülmemißtir. Bununla beraber mevsim sonunda
provakasyon testleri sonras› biyopsi örneklerinde tedavi edilen hastalar plasebo olanlarla karß›laßt›r›ld›¤›nda eozinofil ve IL-4
mRNA pozitif hücrelerin art›ß›nda daha fazla azalma ve de IFN -α ve mRNA pozitif hücrelerin say›s›nda daha fazla art›ß saptanm›ßt›r. Bu sonuçlar k›sa süreli bu DNA konjugat›n›n uzun süren etkileri oldu¤unu kan›tlamaktad›r. ‹lave çal›ßmalara gereksinim vard›r(32).
Anti IgE
Anti IgE (omalizumab) ve allerjen immunoterapi kombinasyonu ayr› ayr› olduklar›nda sa¤layamayacaklar› bir tak›m avantajlar
sunabilir. ‹mmünoterapi serum IgE seviyelerini azalt›r. Fakat bu az miktardad›r. Halbu ki
anti- IgE ninde lenfosit fizyolojisini de¤ißtirmesi beklenmez. Ek olarak immunoterapinin indüksiyon faz›nda anti IgE’nin verilmesi
IgE arac›l› anaflaksi riskinide azaltabilir. Kuehr ve ark. çal›ßmas›nda birch ve gres polen nedenli saman nezlelilere mevsim öncesi immünoterapi, mevsim süresinde ise immunoterapinin idame tedavisi devam ederken omalizumab veya plasebo vermißtir.
Omelizumab alan hastalar›n semptomlar›nda sadece immünoterapi alanlarla karß›laßt›r›ld›¤›nda semptom yükünde %50 azalma
izlenmißtir(33).
ÖZET
‹mmünoterapi alerjik rinitlerde dünyada
uygulanan en önemli tedavi metodudur. Yüz
y›ldan beri kullan›lmakta olan bu metod
mutllak endikasyonlar›nda ve klasik uygulama kriterlerine ba¤l› kalarak ve dikkatlice
uyguland›¤›nda en ideal tedavidir. Klasik
imünoterapide tedaviyi kesebilmek için spesifik IgE düzeyi s›f›ra inmeli, blokan antikor
yeterli düzeyde olußmal›, antijene spesifik
supresör T-lenfositlerin yard›mc› T-lenfositle-
Alerjen
‹mmunoterapi
57
rine oran› gerekti¤i kadar artmal› veya tedavi kesilmeden 1-2 y›l semptomsuz devre
geçirilmelidir.
Son y›llarda alternatif immünoterapi uygulama yollar›nda olan sublingual immünoterapi klinik kullan›m›nda h›zla yerini almakta ve a¤›rl›¤›n› ortaya koymaktad›r. Bu konudaki klinik çal›ßmalar›n say›s› artt›kça subligual immünoterapininde klinik kullan›m›
yayg›nlaßacakt›r.
Di¤er alternatif yeni uygulamalar ise daha klinik araßt›rma aßamas›dad›r. Bu yöntemlerin rutin uygulamalara girmesi için daha çok klinik araßt›rmaya gereksinim vard›r.
Anaflaksi riskini ve denetim alt›nda multipl
enjeksiyonlara ba¤l›l›¤› azaltabilecek, immünoterapide kullan›lan materyellerdeki
birçok gelißme araßt›r›lmaktad›r. Bunlar›n
genel kullan›m için haz›r olmas› bak›m›ndan
daha ne kadar zaman alaca¤› konusu ise
varsay›mlara dayal›d›r.
KAYNAKLAR
1- Norman PS. Immunotherapy past and present J Allergy
Clin Immunol 1998;102: 1-10.
2- Donahue JG, Greineder DK, Connor-Lake L, et al. Utilization and cost of immunotherapy for allergic asthma
and rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;
82:339-47.
3- Durham SR. New insights into the mechanisms of immunotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl
1):64-67.
4- Malling HJ. Allergen-specific immunotherapy. Present
state and directions for the future. Allergy 1999; 54:3033.
5- Naclerio RM. Optimizing treatment options. Clinical and
Experimental Allergy 1998;28 (Suppl 6):54-59.
6- Ohashi Y, Nakai Y, Tanaka A, et al. Allergen-specific Immunotherapy forAllergic Rhinitis: A New Insight into its
Clinical Efficacy and Mechanism. Acta Otolaryngol
(Stoch) 1998; (Suppl 538):178-90.
7- Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associasted
with allergen ›mmunotherapy . J Allergy Clin Immunol
1998;102:157-64.
8- Klimejk I. Dormann D. Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, Reske-Kunz AB. Short-term prescasonal birch
polen allergoid immunotherapy influences symtoms,
speche nasal provocation and cytokine levels in nasal
secretions, but not peripheral T-cell responses, in patients
with allegic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999;29:1326-35.
9- Wachholz PA, Nouri-Arin KT. Wilson DR, Walker SM, Verhoef A, Till SJ, et al. Grass polen immunotherapy for
hayfever is associated with inereases in local nasal but
not peripheral Th1: Th2 cytokine ratios. Immunology
2002;105 :56-62.
58
Alerjen
‹mmunoterapi
10- Moverare R,Elfman L, Bjornssos E, Stalenheim G.Changes in cytokine production in vitro during the early phase of birch- polen ›mmunotherapy Scand J Immunol
2000; 52:200-6.
11- Jutel M, Akdis M, Budak F. Aebischer –Casaulta C,
Wrzyszez M, Blaser K, et al. II.-10 and TGF beta cooperate in the regulatory T cell responsc to mucosal allergens in normal immunity and specitic immunotherapy.
Eur J Immunol 2003;33:1205-14.
12- Nouri- Aria KT, Kayhan A, Wachholz PA, Francis JN, Jacobson MR, Walker SM, et al. Grass polen immunotherapy induces mucosal and peripheral II.-10 responsex
and blocking IgG activity. J Immunol 2204;172:3252-9.
13- Laaksonen K,Junikka M, Lahesmas KR, Terho EO, Savolainen J.‹n vitro allergen- induced mRNA cxpression of
signaling Iymphocytic activation molecule by PBMC of
patients with allergic rhinitis is inc›cased during specife
polen ›mmunotherapy.J Allergy Clin Immunol
2003;112:1171-7.
14- Meissner N, Kochs S, Coutelle J, Kussebi F, Baungarten
C, Lowenstein H, et al. Modified T-cell activation pattern
during specifie ›mmunotherapy (SIT) in cut–allergic patients. Clin Exp Allergy 1999;29:618-25.
15- Wilson DR, Nouri –Aria KT, Walker SM, Pajno GB, O’Brien F, Jacobson MR, et al. Grass polen ›mmunotherapy;
symptomatic ›mprovernent correlates with reductions in
eosinophils and II-5 m RNA expression in the nasal
mucosa during the polen senson. J Allergy Clin Immunol
2001;107:971-6.
16- De Amici M, Puggioni F, Casali I, Alexina R, Variations in
serum levels of interleukin (TL)-IB, II.-2,IL-6,and tumor
necrosis factor –oc during specific ›mmunotherapy Ann
Allergy 2001;86:311-3.
17- Durham SR, Warney VA. Gaga M, Jacobson MR, Varga
EM, lirew AJ. Et al. Grass polen ›mmunotherapy decreases the number of mast cellx in the skin. Clin Exp Allergy 1999;29:1490-6.
18- Canonicn GW, Passalacqua G, Noninjection routes for
›mmunotherapy J Allergy Clin ›mmunol 2003; 111: 43749.
19- Mungan D, Misirligil Z, Gürbüz I, Comparison of the efficacy of sub cutaneous and sublingual ›mmunotherapy
in mite sensitive patients with rhinitis and asthma- a controlled study. Ann Allergy 1999;82:485-90.
20- Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB,
Malling H-J. Clinical efficacy of sublingual and subcuteneous birch pollen allergen- specific ›mmunotherapy: a randomized , placcbo-controlled. Doubleblind, double- dummy study. Allegy 2004;59:45-53.
21- Fanta C, Hirt W, Siemann U, Horak P, Kralt D, Ebner H,
et al. Sytemic ›mmunological changes ›nduced by administration of grass polen allergens via the oral mucosa
during sublingual ›mmunotherapy .Int. Arch Allergy ›mmunol 1999;120:218-24.
22- Pereira C, Rico P, Lourenco M, Lumbardero M, PintoMendes J, :Chieira C, Spesific ›mmunotherapy for occupational latex allergy. Allergy 1999; 54:291-3.
23- Pereira C, Pedro B, Tavarcs B, Ferrcira MB, CarrapotosoI,
Rien P, et al. Specific ›mmunotherapy for severe latex allergy, Allergy ›mmunol (Paris) 2003; 35:217-25.
24- Leynadier F, Herman D, Vervloet D, Andre C, Spesific ›mmunotherapy with a standardized latex extract varsus
placebo in allegic healthecare workers. J Allergy Clin ›mmunol 2000;106:585-90.
25- Sastre J, Fernandez Nieto M , Rico P, Mart›n S, Barber D,
Cuesta J, et al. Specific ›mmunotherapy with a standardized letex extract in allrgic workers. J Allergy Clin Immunol 2000;106:585-90.
26- Oppenheimer JJ, Nelson HS, Bock SA, Christenses F,
Leung DY, Treatment of peanut allergy with rush ›mmunotherapy . J Allerjy Clin ›mmunol 1992; 90:256-62.
27- Nelson HS, Lahr J, Rule R, Bock A, Leung D, Treatment of
anaphlactie sensitivity to peanuts by immunotherapy with
injections of aqucous peariut extract. J Allergy Clin Immunol 1997;99:744-51.
28- Bannon GA, Cockrell G, Connaughton C, West
CM,Helm R, Stanley IJ et al. Engineering. Characterization and in vitro efficacy of the major peanut allergens for use in immunotherapy Int Arch Allergy Immunol
2001;124:70-2.
29- Oldfield WLG Larche M, Kay AB. Effect of T cell peptides
derived from Fel d I on allegic reactions and cyrokine
production in patients sensitive to cats a randomised
controlled trial. Lancet 2002;360:47-53.
30- Zuany – Amorim C, Hastwell J, Walker C, Toll-like receptors as potential therapeuctic targets for multiple
diseases. Nat Rev Drog Discov 2002;1:797-807.
31- Crct›cos PS, Eiden JJ, Balce SL, Van Nest G, Kagey –
Snbotkn A, Tunk SF , et al. Immunostimulatory oligonucleotides conjugated to Amb a J: safety, skin test reactivity,
and basophil histaminc release. J Allergy Clin Immunol
2000;105(suppl) :870.
32- Crcticos PS, Balce SL, Schrocder JT, Hamilton RG, Chung
B, Norman PS, et al. Initial immunotherapy trial to explore the safery, tolerabiliry and ›mmunogenicity of subcutaneous injection of Amb a I ›mmunostimulatory
oligonucleotide conjugate (Aic) in ragweed allergic
adults. J Allergy Clin Immunol 2001;107 (suppl):8216.
33-Kuehr J, Brauhurger J, Zielen S, Schauer U, Kanin W, Von
Berg A, et al. Efficncy of combination treatment with anti-IgE plus spesific ›mmunotherapy ›n polysensitized
children and adolescents with seasonal allergic rhinitis. J
Allergy Clin Immunol 2002;109:274-80.
Alerjen
‹mmunoterapi
59
13
SET (SKIN END POINT TITRATION)
BAZLI SPES‹F‹K ‹MMÜNOTERAP‹
Alerjik rinit tedavisinde 3. bir seçene¤in
immünoterapi oldu¤u daha önce belirtilmißti. ‹mmünoterapi hastan›n alerjik oldu¤u
alerjenin subkutan olarak artan dozlarla
hastaya verilerek immün sisteminin o alerjene karß› tolerans göstermesinin sa¤lanmas›d›r. ‹mmünoterapi IgE arac›l› inhalan alerjiler için kullan›lan bir tedavi seçene¤idir. Bu
seçenek çevre kontrolü ve ilaç tedavisi ile
düzelmeyen hastalarda kullan›lmal›d›r.
‹mmünoterapi indikasyonu konulurken
aßa¤›daki 3 nokta mutlaka göz önünde tutulmal›d›r:
1- IgE arac›l› alerji olmal›d›r
2- Alerjik semptomlar IgE test sonuçlar›
ile ilgili olmal›d›r
3- Farmakoterapi ve çevre kontrolü ile
semptomlar kontrol alt›na al›nam›yor olmal›d›r
‹mmünoterapi ciddi alerjik semptomlarda ßikayetleri azaltmak veya tamamen kontrol alt›na almak için hastan›n sorumlu inhalan alerjenle kontrollü temas›n›n sa¤lanmas›d›r. Amaç lokal veya sistemik reaksiyon
olußturmaks›z›n semptomlar› kontrol eden
ve uzun süreli rahatlama sa¤layan maksimum doza ulaß›lmas›d›r.
‹mmünoterapinin alerjik hastalarda nas›l
etkili oldu¤u halen tam anlaß›lamam›ßt›r. Fakat baz› mekanizmalar immünoterapinin etkisini aç›klamak için kullan›lmaktad›r:
1-‹mmünoterapinin baßlang›ç dönemlerinde total IgE artarken, yaklaß›k 2 y›l gibi bir
sürede serum seviyesi giderek azal›r.
60
Set (Skin end Point Titration)
Bazl› Spesifik
‹mmünoterapi
2-Alerjenle tekrar karß›laß›ld›¤›nda semptomlar daha hafif geçirilir.
3-Antijeni bloke eden IgG seviyesinde art›ß olur.
4-Aktif mevsim sonras› gelißen IgE art›ß›
azal›r.
5-Antijene karß› olußan hücre cevab› azal›r.
6-Alerjen spesifik supresör T lenfositlerin
miktar›nda art›ß gözlenir.
‹mmünoterapi indikasyonlar› ßu ßekilde
s›ralanabilir:
1- Kan›tlanm›ß IgE arac›l› alerji
2- Yetersiz ilaç tedavisi
3- Yan etkilerinden dolay› ilaç tedavisinin
tolere edilememesi
4- Alerjenden kaç›nma imkans›z ise
5- Tek mevsimde çok ciddi semptomlar
oluyor veya semptomlar bir kaç mevsim oluyorsa (6 aydan fazla süreli)
6- Perennial alerjik rinitlerde
7- Hasta uyumlu ve 3-5 y›l gibi uzun süreli immünoterapi yi almaya niyetli ise
8- Sistemik kortikosteroid kullan›m› çok
fazla ise
‹mmünoterapi zarars›z bir tedavi seçene¤i de¤ildir. O nedenle indikasyonlar› çok iyi
bilinmelidir. Ancak baz› adaylarda indikasyon oldu¤u halde immünoterapi verilmesi
uygun olmayabilir. Bu durumlar aßa¤›da s›ralanm›ßt›r:
1- Hasta beta bloker kullan›yorsa
2- Adrenalin kullan›lmas›na kontrendike
bir durum var ise
3- Uyumsuz hastalar
4- Otoimmün hastal›¤› olan hastalar
5- Hamile hastalar (hastaya hamilelik
öncesi baßlanm›ßsa idame tedavisi verilebilir, ancak hamilelikte immünoterapiye baßlanmaz)
6- Kontrol edilemeyen ast›m ataklar›
7- A¤›r kalp ve akci¤er hastalar›
8- HIV gibi immün yetmezlik durumlar›
Temel olarak immünoterapi 2 ßekilde verilebilir:
1- SET (Skin End-point Titration) bazl›
2- ‹n-vitro bazl› immünoterapi
Bu bölümde AAOA (American Academy
of Otolaryngic Allergy) kriterlerine göre immünoterapi ßekilleri sunulmußtur. Kabaca
SET bazl› immünoterapi kurallar› RAST bazl›
uygulama içinde geçerlidir. Bu testlerde
amaç immünoterapi verilirken en güvenilir
baßlang›ç dozunu saptamakt›r. Bu doz immünoterapinin baßar›l› olabilmesi için verilecek maksimum doz de¤ildir. Maksimum doz
hastan›n semptomlar›na ve yan etkilere göre belirlenir. ‹mmünoterapi 3 aßamal› bir tedavidir. ‹lk aßama "build-up" aßamas›d›r ki;
bu aßamada güvenilir dozdan baßlanarak
haftal›k veya haftada 2 kez(doz 3 günden
s›k 10 günden geniß aral›klarla verilmemeli)
uygulama ile hastan›n maksimum tolere
edebilece¤i doza, ki bu tercihen antijenin
konsantre formudur, ulaß›lmas›n› içerir. Dozlar 0.05 cc ile baßlar ve haftal›k 0.05 cc art›r›larak 0.50 cc ye ç›k›l›r. 0.50 cc ye ulaß›ld›¤›nda bir üst dilüsyona geçilir. Yine 0.05cc
den baßlan›p haftal›k art›rmalarla 0.50 cc ye
ulaß›ld›¤›nda bir üst dilüsyona geçilir. Bu ißlem konsantrasyona ulaß›lana kadar devam
eder. Bu arada her 0.50 cc ye ulaß›ld›¤›nda
yeni aß› haz›rlan›r ve her yeni aß› uygulama-
s›ndan önce 0.01 cc ile test dozu verilir 20
dakika beklenir. Sorun olmazsa aß› ßemas›na devam edilir. ‹kinci aßama "idame" safhas›d›r. Bu aßamada gelinen maksimum dozda
(0.25 cc konsantre form) haftal›k enjeksiyonla, 1 y›l süre ile hastaya antijen uygulan›r. Üçüncü aßama "weaning off" denen immünoterapinin sonland›r›lmas› aßamas›d›r.
Bu dönemde idame dozu giderek artan aral›klarla hastaya verilerek yaklaß›k 1-1.5 y›l
gibi sürede kesilir. ‹mmünoterapi yaklaß›k 35 y›l kadar sürer. Bu uzun süreli bir tedavidir.
Tedavinin etkisi genelde 6 aydan sonra ortaya ç›kar. Hasta immünoterapi yi al›rken 6
ayda bir mutlaka hekim taraf›ndan görülür,
immünoterapinin efektif olup olmad›¤›, reaksiyon olup olmad›¤›, medikal durumunda
de¤ißiklik olup olmad›¤›, kulland›¤› ilaçlar,
epinefrininin son kullanma gününün geçip
geçmedi¤i sorgulan›r. Þunu unutmamak gerekir ki immünoterapi bir tedavi seçene¤idir
ve hangi hastan›n fayda görece¤ini gösterecek mistik bir belirti yoktur. Hastaya bu konuda ve immünoterapi ile olußabilecek
anaflaksi gibi komplikasyonlar hakk›nda
mutlaka bilgi verilmelidir. Hasta immünoterapiye baßlamay› kabul ederse epinefrin reçete edilmeli (epipen ve çocuklar için epipen
junior)dir. Hastaya her enjeksiyona gelißinde
epipenini getirmesi, evde anaflaksi belirtileri
olußursa uygulamaktan çekinmemesi ve uygulamadan hemen sonra en yak›n acil klini¤ine baßvurmas› söylenmelidir. Epipen hastaya sadece hastaneye gidecek zaman› verir.
Gerekirse bir ikinci doz uygulanabilir. Ancak
esas tedavi hastanede yap›lmal›d›r. Hastalar
her 10 haftada bir yeni bir viale (bir üst konsantrasyon) geçerken mutlaka tekrar de¤erlendirilmeli, bu yeni vialden test dozu uygulanmal›d›r. Her yeni vialin antijenitesi eski vialden güçlüdür. O nedenle bir reaksiyon gelißip gelißmedi¤i test dozu ile kontrol edilmelidir. Deride 13 mm den fazla reaksiyon gelißirse immünoterapi viali suland›r›lmal›d›r.
Hasta herhangi bir nedenle aß›s›n› 1-2 hafta atlam›ßsa doz ßemas›na uygun ilerlenir. ‹ki
Bazl› Spesifik
‹mmünoterapi
61
haftadan daha fazla dört haftadan az süreli
doz atland›¤›nda son doz uygulan›r. Dört
haftadan uzun süreli atlamalarda doz her
hafta için %25 azalt›lmal›d›r. Daha uzun süreli doz atlamalarda yeniden skin end point
titration belirlenmesi gereklidir. Muayeneler
s›ras›nda hastan›n KBB muayenesi yap›lmal›
ve gö¤sü dinlenilmelidir. Enjeksiyon sonras›
hasta en az 20 dakika gözlem alt›nda tutulmal›d›r. Ateßi olan, wheezingi olan hastaya
enjeksiyon verilmez ve hasta düzelene kadar
immünoterapiye ara verilir. Bu vizitler s›ras›nda hastan›n ßikayetlerinin düzelip düzelmedi¤i, lokal veya sistemik reaksiyon olup olmad›¤›, kulland›¤› ilaçlar, yeni reçeteye ihtiyac›
olup olmad›¤›, epipeninin hala kullan›labilir
durumda olup olmad›¤› sorgulanmal›d›r.
‹mmünoterapi vialleri haz›rlan›rken SET
veya RAST skorlar› dikkate al›n›r. SET de
"end pointten" immünoterapi baßlan›rken,
RAST’a göre baßlanacaksa genellikle RAST
skorundan 1 dilüsyon zay›f olan konsantrasyondan baßlan›r. Genelde tercih edilen hastaya tek vialden tek enjeksiyon verilmesi olmas›na ra¤men, tek vial içine 10 antijenden
fazla antijen konulmas› istenmez. 10 antijenden fazla antijen konulmas› gerekiyorsa
2 veya duruma göre 3 viyal haz›rlan›r. ‹mmünoterapi viali haz›rlan›rken yüksek reaktörler denilen class 1,2 ve 3 bir viale, alçak
reaktörler denen class 4, 5,6 bir viale konulmal›d›r. Böylece lokal reaksiyon gelißme riski yüksek grupta reaksiyon oldu¤unda di¤er
vialin ilerlemesi (alçak reaktörler) engellenmemiß olur. Test vialleri haz›rlan›rken gliserin konulmad›¤› için bunlar 2 ayda bir, immünoterapi vialleri ise koruyucu olarak gliserin içerdi¤inden 3 ayda bir yenilenmelidir.
Vialler buzdolab›nda raflarda saklanmal›d›r.
Ancak aß› uygulanaca¤› gün 8 saate kadar
oda ›s›s›nda d›ßar›da b›rak›lmas›n›n allerjeniteyi bozmayaca¤› belirtilmektedir.
Viallerin haz›rlan›ß› hakk›nda ayr›nt›l› bilgi almak isteyen okuyucular referanslardan
yararlanabilirler.
62
Bazl› Spesifik
‹mmünoterapi
‹mmünoterapinin ne zaman kesilece¤ine
aßa¤›daki prensipler göz önüne al›narak karar verilir:
1- Yeterli dozda 3-5 y›l süreli immünoterapi uygulamas›ndan sonra
2- Hasta bütün mevsimleri semptomsuz
atlat›yorsa
3- Hasta enjeksiyonu kaç›rd›¤› halde
semptomu olußmuyorsa
4- Hasta her zaman ßikayetlerinin baßlayabilece¤ini, yeni antijenlere karß› alerji
gelißtirebilece¤ini, bu gibi durumlarda tekrar immünoterapiye baßlanabilece¤inin fark›nda olmal›d›r.
3-6 ayl›k kontrollerde hastada immünoterapi ile hiçbir düzelme olmuyorsa test
sonuçlar›, hesaplamalar ve vial içeri¤i herhangi bir yanl›ßl›k aç›s›ndan tekrar gözden
geçirilmelidir. Hasta gözden kaçabilecek antijenler aç›s›ndan tekrar sorgulanmal›d›r.
Gerekirse çevre kontrolü ve ilaç tedavisi güçlendirilmeli, hastan›n medikal durumunda
yeni olußabilecek de¤ißiklikler araßt›r›lmal›,
diyetindeki ve kulland›¤› ilaçlardaki de¤ißiklikler sorgulanmal›d›r.
‹mmünoterapinin baßar›s›n›n uygun hasta
seçimi, test sonuçlar›n›n do¤ru yorumlanmas›
ve uygun antijen kar›ß›m›n›n güvenli ßekilde
verilmesine ba¤l› oldu¤u unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1- Radford ER, Becker GD. The Diagnosis and Management
of Inhalant Allergy. SPAC (Self Instructional Package).
American Academy of Otolaryngology Head and Neck
Surgery Foundation, Inc.
2- Keleß N. Allerjik rinit tedavisinde immünoterapi. Allerjik
rinosinüzitler Önerci M (ed), Grafik tasar›m-dizgi ve bask›,Ankara, 2002:232-244.
3- Bukantz SC, Ownby DR, Portnoy JM, Turkeltaub PC,
Weber RW. Indications and contraindications in allergen
immunotherapy. In Immunotherapy: Creticos PS, Lockey
RF (eds). American Academy of Allergy and Immunology.
4- Haydon RC. Vial preparation and Dose Calculations (for
initiation of immunotherapy). American Academy of
Otolaryngic Allergy Foundation. Academic weekend Retreat 2002.
5- King H, Mabry RL, Mabry CS.Rationale and Background
of Immunotherapy. In Allergy in ENT Practice. Thieme,
1998: 200-262 .
14
ALLERJEN SPES‹F‹K ‹MMÜNOTERAP‹:
ALLERJ‹K HASTALIKLARDA TEDAV‹ ED‹C‹
AÞILARIN KULLANIMI
Özlem Keskin, Ömer Kalayc›
Giriß
Allerjik hastal›klar›n do¤al seyrini de¤ißtirme yetene¤ine sahip tek tedavi seçene¤i
olan allerjen spesifik immünoterapinin (S‹T)
esas›, yavaß yavaß artan miktarlardaki allerjeni vererek allerjenle karß›laßma s›ras›nda bireyde gelißen semptomlar›n önlenmesine dayan›r. ‹lk defa 1911 y›l›nda Noon ve Freeman
taraf›ndan kullan›lm›ßt›r(1). S‹T konusunda ilk
kontrollü çal›ßmalar 1949’da baßlat›lm›ßt›r ve
bu çal›ßmalar›n sonuçlar› yüz güldürücü de¤ildir. ‹lerleyen y›llarda iyi kalitede ve standardize antijenlerin üretimi ile daha sa¤l›kl› ve
sonuçlar›na güvenilir çal›ßmalar gerçekleßtirilmißtir. Bu çal›ßmalardan elde edilen veriler
solunum yolu inhalan allerjenlerle yap›lan
immünoterapinin mevsimsel ve perennial solunum yolu allerjilerinin tedavisinde, venom
immünoterapinin ise venom allerjisinde klinik
olarak etkin oldu¤unu göstermektedir.
‹nhalan allerjenlerle ve venomlarla yap›lan spesifik immünoterapinin endikasyonlar›
ve izlenmesi gereken kurallar› belirleyen uzlaßma raporu 1998 y›l›nda WHO taraf›ndan
yay›nlanm›ßt›r(2).
Allerjen Spesifik ‹mmünoterapi
Endikasyonlar›:
Allerjik hastal›klar›n tedavisi allerjenden
korunma, farmakolojik tedavi, allerjen immünoterapisi ve hasta e¤itimine dayanmaktad›r. Doktorlar lokal ve bölgesel aerobiyolojiyi bilmeli ve hastan›n yaßad›¤› ev içi, ev
d›ß› ortamdaki potansiyel allerjenlerden haberdar olmal›, hangi allerjenlerin hastan›n
klinik bulgular› ile ilißkili oldu¤u mutlaka
do¤ru bir ßekilde saptanmal›d›r. Sadece allerji uzmanlar› tedavi için uygun allerjen aß›s›n› seçebilir. Bu nedenle S‹T karar› yaln›zca
allerji uzmanlar› taraf›ndan al›nmal›d›r. ‹mmünoterapi baßland›¤›nda di¤er tedavi seçenekleri ile kombine olarak kullan›l›r ve
hastan›n mümkün oldu¤unca semptomsuz
hale gelmesi ümit edilir.
Allerjen S‹T yaln›zca tip I hipersensitivite,
yani IgE arac›l›kl› mekanizmalarla ortaya ç›kan hastal›klar›n tedavisi için kullan›l›r. Bu
nedenle S‹T uygulanabilmesi için önce inhalant allerjene karß› özgül IgE’nin varl›¤› gösterilmeli, ayn› zamanda da söz edilen antijenle karß›laßman›n semptomlardan do¤rudan sorumlu oldu¤una dair sa¤lam kan›tlar
bulunmal›d›r. Hastadaki klinik bulgular›n
olußmas›na neden oldu¤u düßünülen allerjene karß› hastan›n duyarl› oldu¤u, deri testi
ve kanda allerjen-spesifik IgE yüksekli¤i ile
kan›tlanm›ß olmal›d›r. Allerjen immünoterapisi hastan›n karß›laßmas› sonucunda klinik
bulgu veren antijene karß› spesifik IgE antikoru taß›yan ve allerjik semptomlar› allerjen
immünoterapinin zaman› ve riskine de¤ecek
hastalara uygulanmal›d›r.
‹mmünoterapi ßu hastalarda ciddi bir ßekilde düßünülmelidir:
• hastan›n allerjisinin bulundu¤u allerjen
ile yap›lm›ß ve etkinli¤i kan›tlanm›ß çift-kör,
plasebo-kontrollü çal›ßmalar›n bulunmas›,
• hastan›n duyarl› oldu¤u allerjenin yeterli derecede eliminasyonunun mümkün olmamas›,
Allerjen Spesifik ‹mmünoterapi: Allerjik
Hastal›klarda Tedavi Edici Aß›lar›n Kullan›m›
63
• hastan›n uygun ilaç tedavisine yeterli
yan›t vermemesi,
• hastan›n günlük farmakoterapiye uzun
dönemler boyunca ihtiyaç duymas›.
Allerjen eliminasyonu polenler ve mantarlar
için mümkün de¤ildir. Akarlar için mümkün
oldu¤u düßünülebilir ancak akar eliminasyonu oldukça zor olup yeterli düzeyde eliminasyon sa¤lanmas› olas› olmayabilir. Ancak
hayvanlar›n evden uzaklaßt›r›lmas› mesleki
nedenler (veterinerler, çiftçiler...) yoksa kolayd›r. Bu nedenle mecburi durumlar d›ß›nda
kedi, köpek allerjenleri ile S‹T düßünülmemelidir.
Özetle immünoterapi yaln›za s›n›rl› say›da, seçilmiß baz› hastalarda gündeme gelen
bir tedavi seçene¤idir ve S‹T karar› yaln›zca
allerji uzmanlar› taraf›ndan verilebilir.
‹nhalan allerjenler ve venom immünoterapisi için kabul edilen kontraendikasyonlar
kesin veya göreceli olabilir(3). Hasta seçimi
önemlidir ve faydalar› yan etki riskini dengeleyebilmelidir. Allerjen immünoterapisi baß-
laman›n gereklili¤ini ilaç tedavisiyle semptomlardaki azalman›n derecesi, semptom
kontrolü için gereken ilac›n cinsi ve miktar›
ve etkin allerjen önleminin sa¤lanmas›n›n
mümkün olup olmad›¤› belirler (Tablo 1).
Venom immünoterapisinin endikasyonu
Avrupa Allerji, Astma, Klinik ‹mmünoloji
Derne¤i’nin (EAACI) raporunda da belirtilmißtir(4). Solunum ve/veya kardiyovasküler
sistemle ilgili ciddi allerjik sistemik reaksiyon
hikayesinin varl›¤› ve tan›sal testlerin (deri
testleri ve/veya serum spesifik IgE) pozitif olmas› venom immünoterapisi için kesin endikasyondur.
Ast›m ve rinit için immünoterapi endikasyonlar› baz› rehberlerle birbirinden ayr›lm›ßt›r(5-7) ve bu suni ayr›lma çözümlenemeyen
sorulara yol açmaktad›r(8,9). Bu durumun olas› nedeni ise IgE arac›l›kl› reaksiyonlar›n birden fazla say›da organ› etkileyen bir olay oldu¤unun düßünülememesidir. Bu nedenle
immünoterapi belirli bir hastal›k bulgusu yerine esas olarak allerjen duyarl›l›¤›na dayand›r›lmal›d›r.
Tablo 1: ‹mmünoterapi baßlan›rken göz önüne al›nacaklar: Dünya Sa¤l›k Örgütünün
Allerjen Aß›lar›yla ilgili görüßü(2)
1- Gösterilmiß IgE arac›l›kl› hastal›¤›n olmas›
- pozitif deri testi ve/veya serum spesifik IgE
2- Bu spesifik sensitivitenin semptomlara neden oldu¤unun saptanmas›:
- allerji testiyle saptanan allerjenlerle karß›laßma semptomlar›n gelißmesine neden oluyor mu?
- gerekirse bu allerjenle "challenge" (provokasyon testi) yap›lmas›
3- Semptomlara neden olan di¤er etkenlerin belirlenmesi:
4- Semptomlar›n a¤›rl›¤› ve süresi:
- subjektif semptomlar
- objektif parametreler (örn: iß kayb›, okul devams›zl›¤›)
- solunum fonksiyonlar› (önemli): a¤›r ast›ml› hastalar dahil edilmez
- solunum fonksiyonu zirve ak›m› ile izlenmeli
5- Semptomlar›n immünolojik olmayan tedavilere cevab›:
- allerjenden korunma önlemlerine yan›t
- farmakolojik tedaviye yan›t
6- Standardize ve yüksek kaliteli aß›lar›n bulunabilmesi:
7- Kontraendikasyonlar
- b bloker tedavisinde olmak
- di¤er immünolojik hastal›klar
- hastada uyum problemi olmas›
8- Sosyolojik faktörler:
- fiyat
- meslek
- uygun farmakolojik tedaviye ra¤men hayat kalitesinin düßmesi
9- Seçilmiß antijenler için immünoterapinin etkinli¤ine ait objektif kan›tlar›n (kontrollü
klinik çal›ßmalar›n) bulunmas›.
64
• Allerjik rinit, konjonktüvit tedavisinde
immünoterapi ßu durumlarda endikedir:
(1) antihistaminikler ve topikal ilaçlar yeterli semptom kontrolü sa¤layam›yorsa,
(2) farmakolojik tedavi alt›nda olmak istemeyen hastalarda,
(3) farmakolojik tedavi istenmeyen yan
etkiler olußturdu¤unda,
(4) hasta uzun süreli farmakolojik tedavi
ile ilgili endißeli ise,
(5) mevsim uzunsa veya birden fazla duyarl›l›¤› olan hasta ard arda bir çok polen
mevsimi ile karß› karß›ya kal›yorsa (örn:
a¤aç, çay›r-çimen, ot poleni duyarl›l›¤›)(2).
Her durumda risk / yarar oran› düßünülmelidir. Daha önce de belirtildi¤i gibi uygunoptimal tedavi ile semptom kontrolü sa¤lanabilen hastalarda baz› özel durumlar d›ß›nda S‹T yap›lmamal›d›r.
• Allerjik ast›m›n tedavisinde immünoterapi:
Allerjik ast›m›n tedavisinde immünoterapinin etkinli¤i gösterilmiß olmas›na ra¤men
ast›ml› hastalarda sistemik reaksiyon riskinin
artm›ß olmas› immünoterapi için UK kurallar›nca (guidelines) kontraendikasyon nedenidir(10). Ancak di¤er ulusal ve uluslar aras› kurallara göre kontrendike de¤ildir(2). Bununla
birlikte allerjen immünoterapisi allerjik rinit
ve özellikle mevsimsel formu için daha uygun bir seçenektir. Astmal› hastalarda indikasyonu çok daha azd›r.
• Akar allerjisi olanlarda korunma önlemleri ve uygun ilaç tedavisi ile semptomlar
kontrol alt›na al›nam›yorsa veya ilaç tedavisinin yukarda rinitte öne sürülen sak›ncalar›
ortaya ç›k›yorsa S‹T denenebilir.
• Hayvan tüyüne karß› gelißen allerjik
hastal›klarda temel tedavi yöntemi allerjenden sak›n›lmas›d›r. Bununla birlikte hayvanlar›n bulunmad›¤› ortamda da hayvan allerjenleri ile karß›laßma durumu oldu¤undan
tam anlam›yla allerjenden sak›nmak mümkün olmamaktad›r(11). Mesleki nedenlerle
hayvanla karß›laßma veya hayvan›n evden
uzaklaßt›r›lmas›n›n reddedilmesi gibi hayvan
allerjenlerinden sak›nman›n mümkün ve etkili olmad›¤› durumlarda hekim hastaya immünoterapi önerisinde bulunabilir.
• Mantar allerjisi için de mümkün oldu¤unca ev-içi mantardan sak›n›lmas› tedavi
seçene¤idir. Mantar allerjenleri ile S‹T konusunda az say›da çal›ßma vard›r. Baz› çal›ßmalarla iyi tan›mlanm›ß Cladosporium veya
Alternaria aß›lar› uyguland›¤›nda mantar allerjisinde belirgin klinik düzelme oldu¤u
gözlenmißtir. Deri testleri pozitif olan ve di¤er benzer mantar allerjenleri ile karß›laßt›¤›nda semptom veren hastalara immünoterapi uygulanmas› düßünülebilir.
• Ev tozu, bakteri, Candida albicans, Tricophyton gibi tan›mlanmam›ß allerjenlerin
aß›lar› immünoterapi için kullan›lmamal›d›r(2).
Klinik semptomlardaki düzelmeyi sürdürecek immünoterapi süresi halen bilinmemektedir. Çay›r immünoterapisi için minimum süre 3 y›l olarak belirlenmißtir(12). Birçok klinisyen tedaviye cevap veren hastalar
için 3-5 y›ll›k tedavi önermektedir. Bununla
birlikte immünoterapinin ne zaman kesilece¤i hastaya göre belirlenmelidir. Birkaç çal›ßmada hastalar›n ço¤unda venom immünoterapinin 3-5 y›lda kesilebilece¤i söylenmektedir. Hasta 1 y›l›n sonunda tedaviye yan›t
vermemißse S‹T’ye devam edip edilmeyece¤i
yeniden tart›ß›lmal›d›r.
S‹T’nin klinik etkinli¤inin temelinde ßu
beklentiler vard›r:
1. Klinik semptomlar›n ve ilaç gereksiniminin azalmas›,
2. Allerjik hastal›¤›n ilerlemesinin durdurulmas›.
3. Allerjik rinitli hastalarda ast›m gelißiminin ve hastalarda yeni duyarl›l›klar›n ortaya
ç›kmas›n›n engellenmesi.
S‹T’ye baßlama yaß›:
S‹T’ye 5 yaß alt›nda baßlanmamal›d›r.
Yaßl› hastalarda ise kardiak hastal›klar gibi
eßlik eden hastal›klar›n bulunmas› nedeniyle
anafilaktik reaksiyonlar›n daha a¤›r seyretmesi söz konusu olabilece¤inden kar/zarar
ilißkisi göz önünde bulundurulmal›d›r.
65
S‹T’ye hastal›¤›n erken dönemlerinde
baßlanmas›n›n baz› avantajlar› olabilir:
• Kronik inflamasyonun azalt›lmas›ndan
öte engellenmesi mümkün olabilir,
• Var olan allerjik hastal›¤›n daha kötüye
gitmesi engellenebilir (rinitli hastada ast›m
gelißiminin veya yeni duyarl›l›klar›n gelißmesinin engellenmesi),
Hastal›¤›n baßlang›c›nda sensitivite daha
az olaca¤› için S‹T’de gelißebilecek yan etkiler daha az olabilir.
S‹T için kontraendikasyonlar:
S‹T’ye baßlanmadan önce hasta çok iyi
de¤erlendirilmeli ve ancak hasta S‹T için çok
iyi bir aday ise tedaviye baßlanmal›d›r. Birden
fazla allerjen grubuna allerjisi olan hastalarda semptomlara neden olan allerjenin saptanmas› zordur. Bu gruptaki hastalara tek
antijenle S‹T uygulanmas› baßar›s›zl›kla sonuçlanacakt›r. Bu nedenle birden fazla allerjisi bulunan hastalar S‹T için uygun de¤ildir.
Ast›ml› hastalar›n FEV1 de¤erlerinin
%70’in üstünde olmas› gerekmektedir. Kronik olarak FEV1’i %70’in alt›nda olan hastalarda S‹T uygulanmamal›d›r.
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, nonallerjik sinüzit, nasal polip gibi kronik hastal›klar›n varl›¤› S‹T’ye baßlamadan önce ekarte edilmelidir.
Kesin kontraendikasyonlar:
• Allerjik hastal›¤›n beraberinde ciddi immünopatolojik hastal›k (kollajen doku hastal›klar›, immün yetmezlikler, otoimmün hastal›klar, lenfoproliferatif hastal›klar) veya
malignansi bulunmas›.
• Adrenalin kullan›lmas› için kontraendikasyon bulunmas›:
Adrenalin anafilaktik ßok tedavisinde kullan›lan en etkili ilaçt›r. Semptomatik koroner
kalp hastal›¤›, ciddi hipertansiyon, b bloker
tedavi kullan›l›yor olmas› gibi durumlarda
anafilaktik ßok tedavisi çok zor olaca¤› için
S‹T bu hastalara baßlanmamal›d›r.
66
• Hastan›n uyum probleminin olmas›,
ciddi psikiyatrik hastal›¤›n›n bulunmas› durumlar›nda S‹T baßlanamaz.
Göreceli kontraendikasyonlar:
• Hastan›n 5 yaß›ndan küçük olmas›,
• Hamilelik,
• Allerjik hastal›¤›n a¤›rl›¤›
Ast›ml› bir hastada aspirin intolerans›,
kronik sinüzit gibi allerjik olmayan tetikleyicilerin bulunmas› S‹T’nin baßar›s›z olmas›
için önemli nedenlerdir.
• Ciddi atopik dermatit.
S‹T’nin etkili olabilmesi için standardize
edilmiß antijen optimal dozda, yeterli sürede
allerjik bireye uygulanmal›d›r. Uygulanan
dozun düßük, kullan›lan antijenin standardize edilmemiß olmas› durumunda S‹T etkisiz
olaca¤› gibi, hastal›k seyrini olumsuz yönde
de etkileyebilir.
Allerjen Standardizasyonu:
Allerjen aß›n›n kalitesi önemlidir. ‹mmünoterapide etkinli¤i ve raf ömrü bilinen standardize edilmiß aß›lar›n kullan›lmas› zorunludur. Allerji kliniklerinde uygulanmakta
olan aß›lar›n ço¤unlu¤u standardize edilmiß
veya standardize edilmekte olan ürünlerden
olußmaktad›r. Aß›n›n içindeki majör allerjen
miktar›n›n ölçülmesi standardizasyonun
sa¤lanmas› aç›s›ndan gerçekçi ve zorunlu
bir yaklaß›md›r.
Hem Avrupa hem de Amerika Birleßik
Devletleri önerilerine göre aß›lar›n total allerjenik etkinli¤inin (potency) ve biyolojik aktivitesinin ölçülmesi gerekmektedir. Deri testleri ile biyolojik satndardizasyonu sa¤lanan
allerjen aß›lar›n›n etkinlikleri in-vitro düzeyde RAST-inhibisyon yöntemiyle ölçülmektedir(13). DNA ve protein analizi ile ilgili yeni
teknolojilerin gelißtirilmesiyle daha ileri standardizasyon yöntemleri kullan›ma girmißtir.
Bu yeni teknolojilerle bir allerjen ekstresi,
majör allerjen içeri¤inin birim kitlesi olarak
tan›mlanabilir ve her parçan›n k›vam› titizlik-
le incelenir. Spesifik allerjenlerin ölçülmesi
sayesinde farkl› ekstrelerin allerjen bileßimi
mutlak birimlerle (ng veya mg spesifik allerjen) say›sal olarak karß›laßt›r›labilmektedir.
Majör allerjenlerin ölçümü teßvik edilmesi
gereken, standardizasyon için gerçekçi ve
cazip bir hedef olup(14) allerjen spesifik immünoterapide içinde bulunan majör allerjen
miktar› belli olan allerjen ekstrelerinin seçilmesi gerekmektedir.
Spesifik immünoterapide kullan›lan allerjenler ßu üç alt grupta toplanabilir:
• Modifiye edilmemiß aß›lar,
• Kimyasal olarak modifiye edilmiß aß›lar
(örn: formaldehid allergoidler),
• Çeßitli taß›y›c›larla modifiye edilmiß aß›lar (depo-aß›).
Modifiye ve depo aß›lar spesifik immünoterapinin etkinli¤ini art›rmak ve yan etkilerini azaltmak için gelißtirilmißlerdir.
Allerjen aß›lar›n›n etkinlikleri korunmal›,
bileßimleri ve stabiliteleri belgelenmiß olmal›, kar›ß›m aß›lar› sat›l›rken aß›n›n içinde her
bir allerjenden hangi miktarda bulundu¤u
belirtilmelidir(15).
Allerjen Spesifik ‹mmünoterapinin
Etki Mekanizmalar› :
Spesifik immünoterapi uygulanan antijene özgüdür(16). S‹T’nin mekanizmalar› hem
karmaß›kt›r(17,18) hem de kullan›lan allerjene
(inhalan veya venom) ve aß›lamada kullan›lan yola (subkutan enjeksiyon, oral-sublingual, nasal) göre de¤ißebilir.
S‹T’nin etki mekanizmas›yla ilgili yap›lan
ilk çal›ßmalar immünoglobulin düzeylerine
(IgE, IgG ve IgG subklaslar›) (19,20) ve özellikle "bloke edici" IgG’ye(21) odaklanm›ßt›r. Polen
allerjisi olan hastalarda baßlang›çta IgE düzeylerindeki art›ß› mevsimsel IgE yükselmesindeki körleßme izler ve birkaç y›l içinde allerjen spesifik IgE düzeylerinin tedricen düßtü¤ü gözlenir. Bu düßüß allerjen spesifik IgG
(bloke edici antikor) düzeyindeki yükselme
ile birliktedir. Ancak her iki parametre de im-
münoterapiye verilen klinik cevapla paralellik göstermez(22). Bununla birlikte S‹T s›ras›nda immünoglobulinlerin ba¤lanma kapasitesinde de¤ißiklik olabilece¤i düßünülmektedir. Ancak bu teoriyi kan›tlayan veri mevcut
de¤ildir. Bundan baßka spesifik allerji aß›s›n›n olußturdu¤u bloke edici antikorlar›n allerjen prezentasyonunu engelleyerek CD4+
T hücrelerinin aktivasyonunu önledi¤i öne
sürülmüßtür(23). Venom immünoterapide erken dönemdeki serum spesifik IgG düzeyindeki art›ß klinik düzelmeyle korelasyon göstermekle birlikte tedaviden birkaç y›l sonra
IgG’nin sa¤lad›¤› koruma devam etmemektedir. Yak›n zamanda yay›nlanan bir çal›ßmada S‹T uygulanan hastalar›n serumlar›ndan elde edilen allerjen spesifik IgG’nin antijen sunan hücrelere ba¤lanarak allerjen
sunumunu artt›ran allerjen-IgE kompleksinin
olußumunu bozdu¤u öne sürülmüßtür(24).
Yeni çal›ßmalar spesifik immünoterapinin
etkisinin do¤al allerjen ile karß›laßma sonucu gelißen T hücre cevab›n›n modifiye edilmesine ba¤l› oldu¤unu göstermektedir(17).
Kan ve hedef organda yap›lan çal›ßmalarla
T lenfosit cevab›n›n TH2 tipten (IL-4 ve IL-5
üretirler) TH1 tipe (a¤›rl›kl› olarak IFN-g üretirler) do¤ru kayd›¤› öne sürülmüßtür(25). ‹mmünoterapi öncesi ve sonras› yap›lan nazal
mukoza çal›ßmas›nda geç nasal cevab›n
bask›land›¤›, IFN-g ve IL-12 mRNA taß›yan
hücre say›s›n›n artt›¤› saptanm›ßt›r. Öyleyse
immünoterapi
ya
immün
sapma
(Th1/Th0’da art›ß) ile, ya T hücre anerjisi
(Th2/Th0’da düßüß) ile, daha büyük olas›l›kla ise her iki mekanizmayla birlikte T hücre
cevab›n› modifiye ederek etkisini göstermektedir(26,27). ‹mmünoterapi boyunca ve sonras›nda allerjen spesifik T hücrelerinin antijene
karß› verdikleri ço¤alma cevab›n›n belirgin
bir ßekilde azald›¤›, son yay›nlara göre bu
etkinin bir immünsupresif sitokin olan IL-10
sayesinde oldu¤u düßünülmektedir(28). Di¤er
bir mekanizma ise CD8+ T hücrelerindeki
art›ß nedeniyle immün cevab›n bask›lanmas› ßeklinde olabilir(29).
Spesifik immünoterapinin di¤er bir olas›
etki mekanizmas› ise inflamatuvar hücre gö-
67
çünü, aktivasyonunu ve medyatör sal›n›m›n›
azaltmas› olabilir. Polen allerjisi olan hastalara uygulanan geleneksel immünoterapinin
allerjen provokasyonu sonras› nasal lavaj s›v›s› ve biyopsilerinde görülen erken dönem
mast hücre mediyatör sal›n›m›n›(30,31) ve eosinofil say›s›n›(32,33) azaltmas› bu etkiyi destekleyen bir bulgudur.
Lokal immünoterapinin mekanizmas› halen daha aç›k de¤ildir fakat serum immünoglobulin seviyeleri de¤ißti¤ine göre sistemik bir etki söz konusu olabilir. Bu tip tedavinin Th1/Th2 sitokin a¤›ndaki etkisinin aç›¤a ç›kmas› için ileri çal›ßmalara ihtiyaç vard›r(34).
S‹T’nin Uzun Dönem Etkileri
Elimizdeki güçlü farmakolojik ajanlar etkin semptomatik tedavi sa¤lamaktad›r.
S‹T’nin famakolojik tedaviden en önemli fark› hastal›¤›n do¤al seyrine etki edebilme potansiyelinin bulunmas›d›r.
Subkutan spesifik immünoterapinin etkisinin tedavi sona erdikten sonra uzun süre
devam etti¤i bildirilmißtir(12,35,36). Durham ve
arkadaßlar›(12) 3-4 y›l boyunca çay›r-polen
immünoterapisi alm›ß bir grup hasta ile yapt›klar› randomize çift kör plasebo kontrollü
çal›ßmayla tedavi bitiminden sonra da tedavinin baßar›s›n›n sürdü¤ünü göstermißlerdir.
Mevsimsel semptom skorlar›, allerji ilac› kullanma oranlar› immünoterapinin bitiminden
sonra da düßük kalm›ß, ayr›ca tedaviye devam eden hastalar ile tedaviyi yar›m b›rakan
hastalar aras›nda belirgin fark bulunamam›ßt›r. Bununla birlikte Naclerio ve arkadaßlar›n›n araßt›rmas›nda(36) "ragweed" ile yap›lan immünoterapinin kesilmesinden 1 y›l
sonra mevsim dönemindeki semptomlarda
bask›lanma olmas›na ra¤men yap›lan nasal
provokasyon sonucunda k›smi bir mediatör
sal›n›m› art›ß› saptanm›ßt›r. S‹T’nin uzun süreli etkilerinin gösterildi¤i di¤er bir araßt›rmada Eng ve arkadaßlar›(37) 3 y›l boyunca
mevsim-öncesi dönemlerde S‹T alan ve sadece semptomatik tedavi alan gruplar› S‹T
kesildikten sonra 6 ile 8 y›l izlemißler; alt›nc›
68
y›lda semptom ve ilaç+semptom skorlar›n›n, allerjen deri testi duyarl›l›k derecesinin,
sekizinci y›lda ise yeni duyarl›l›k gelißiminin
S‹T alm›ß olan grupta daha düßük oldu¤unu
saptam›ßlard›r. S‹T baßlang›c›ndan itibaren
sekizinci y›lda S‹T grubunun %61’inde kontrol grubunun ise %100’ünde, yeni allerjen
duyarl›l›¤› gelißmißtir.
• Yeni allerjilerin (duyarl›klar›n) önlenmesi:
Spesifik immünoterapi allerjik hastal›klar›n tedavisi için kullan›lmaktad›r ancak önleyici etkilerinin oldu¤una dair görüßler de bulunmaktad›r. Allerjik duyarl›l›k genelde hayat›n ilk y›llar›nda baßlar ve ilk on y›l içinde
semptomlar ortaya ç›kar. Spesifik immünoterapinin daha yaßl› olan hastalarda çocuk
yaß grubuna göre daha az etkili oldu¤u bilinmektedir. Ayr›ca ast›mda havayollar›ndaki
inflamasyon ve remodeling spesifik immünoterapinin etkinli¤ini azaltan faktörlerdir.
Üstelik spesifik immünoterapi, önleyici tedavi olarak kullan›lacaksa allerjinin tan›s› koyulur koyulmaz immünoterapiye baßlanmas›
gerekmektedir(38).
Sadece ev tozu akar› allerjisi bulunan 6 yaß›ndan küçük ast›ml› bir grup çocu¤un üzerinde yap›lan prospektif, nonrandomize bir çal›ßmada 3 y›l boyunca devam eden spesifik immünoterapinin yeni allerjilerin gelißimini önleyip önleyemedi¤i incelenmißtir(39). Bu çal›ßmada standardize allerjenlerle spesifik immünoterapi uygulanan, sadece ev tozu akar› duyarl› 22 çocuk spesifik immünoterapi uygulanmayan, sadece ev tozu akar› duyarl›, yaßlar› eßleßtirilmiß 22 çocuk ile karß›laßt›r›lm›ßt›r. Üç y›l›n sonunda spesifik immünoterapi uygulanan
hastalar›n %55’inde yeni duyarl›l›k gelißirken
kontrol grubunun hepsinde yeni sensitizasyon
gelißmißtir. Bu çal›ßma sadece ev tozu akar› allerjisi olan hastalarda spesifik immünoterapinin yeni duyarl›l›k gelißmesini önleyerek allerjinin do¤al seyrini de¤ißtirdi¤ini düßündürmektedir. Bu sonucu destekleyen di¤er bir çal›ßmada ise 3 y›l üst üste çay›r polen immünoterapisi alan hastalarda S‹T kesildikten 6 y›l sonra
perennial allerjen duyarl›l›¤› gelißiminin kont-
rol grubunda %100 iken S‹T grubunda bu
oran›n %61 oldu¤u saptanm›ßt›r(37).
• Rinitli hastalarda ast›m gelißiminin
önlenmesi :
Sadece allerjik rinokonjunktiviti olan hastalara S‹T uyguland›¤›nda ast›m gelißiminin
engellenebilece¤i öne sürülmüßtür. Johnstone ve Dutton’un(40) çeßitli allerjenlerle yapt›¤›
ilk çal›ßmada spesifik immünoterapi alan
hastalar›n %28’inde ast›m gelißirken plasebo
tedavisi alan çocuklar›n %78’inde ast›m gelißmißtir. Spesifik allerjen immünoterapinin
ast›m gelißimini engelleyip engelleyemeyece¤i sorusuna cevap bulmak için 7-13 yaß grubu çocuklarda "Önleyici Allerji Tedavisi" adl›
çal›ßma baßlat›lm›ßt›r(41). Bu çal›ßma Avusturya, Danimarka, Finlandiya, Almanya ve ‹sveç’in içinde bulundu¤u çok merkezli bir çal›ßma olarak sürdürülmektedir. Spesifik immünoterapinin ikinci y›l›nda kontrol grubundaki çocuklar aktif spesifik immünoterapi
alanlara göre daha yüksek oranda ast›m gelißtirmißtir. Yine ayn› grubun di¤er bir çal›ßmas›nda çay›r ve/veya huß a¤ac› poleni duyarl›l›¤› bulunan 6-14 yaßlar›nda allerjik rinitli 205 çocuk iki gruba randomize edilmiß,
birinci gruba 3 y›l süre ile subkutan S‹T uygulan›rken di¤er grup aç›k kontrol grubunu
olußturmuß, bu gruba sadece semptomatik
tedavi verilmißtir. Ast›m› olmayan grupta SIT
uygulanan çocuklar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› oranda daha az ast›m semptomu gelißtirmißler, (odds oran›,
2.52; p<0.05) bu grupta S‹T sonras›, metakolinle ölçülen non-spesifik bronß duyarl›l›¤›
anlaml› oranda azalm›ßt›r (p<0.05)(42).
Bu verilerin ›ß›¤› alt›nda düßünülürse allerjik inflamasyon ve hastal›¤›n uzun süreli
gelißiminin modifiye edilebilmesi için spesifik
immünoterapinin hastal›¤›n erken döneminde tasarlanmas› gerekmektedir(2,3,43).
‹mmünoterapi uygulama yollar›:
1. Subkutan enjeksiyonla uygulanan S‹T.
2. Lokal S‹T.
• Nazal S‹T,
• Sublingual S‹T,
• Oral S‹T.
Subkutan allerjen spesifik immünoterapinin etkinlik ve güvenilirli¤i :
• Etkinlik :
Venom allerjisi(4), allerjik rinit – konjunktivit
ve allerjik ast›m› olan hastalarla yap›lan kontrollü çal›ßmalarla allerjen immünoterapinin
etkili oldu¤u gösterilmißtir. Ancak bu etkinlik
yaln›zca çok iyi seçilmiß hastalarda ve uygun
koßullarda yap›lan S‹T ile mümkündür.
‹mmünoterapide doz ayarlamas› etkinlik ve
güvenlik konular› aç›s›ndan tezat teßkil etmektedir. Düßük doz immünoterapi etkisiz olurken(44) yüksek doz allerjen aß›lar› yüksek ve kabul edilemez oranlarda sistemik reaksiyonlar
olußturabilmektedir. Günümüzde biyolojik ünite veya majör allerjen miktar› ile etiketlenmiß
aß›lar kullan›larak optimal doz tasarlanmaya
çal›ß›lmaktad›r. Optimal doz hastalar›n ço¤unda kabul edilemez bir yan etkiye yol açmaks›z›n uygun etkinli¤i sa¤layan doz olarak
tan›mlanmaktad›r. Optimal doz tüm hastalar
için idame hedef doz olmal›d›r. 5-20 mg majör allerjen içeren doz mite, kedi tüyü, ragweed poleni için, 100 mg majör allerjen içeren
doz ise Hymenoptera venom için optimal doz
olarak kabul edilmektedir(2).
Allerjik rinitte subkutan spesifik immünoterapinin etkinli¤i:
S‹T’nin allerjik rinokonjunktivitteki etkinli¤ini araßt›rmay› amaçlayan bir meta-analizde Ross ve arkadaßlar› prospektif, tek-kör
veya çift-kör, plasebo kontrollü olarak yap›lm›ß 16 araßt›rman›n sonuçlar›n› incelemißlerdir(45). Bu 16 araßt›rmada 546’s› erißkin,
53’ü çocuk, 160’› çocuk ve erißkin yaß grubundan kar›ß›k olmak üzere toplam 759 allerjik rinitli hastan›n S‹T’ye verdikleri yan›t
de¤erlendirilmißtir. On beß (%94) araßt›rma
S‹T’yi allerjik rinitin tedavisinde etkili bulurken sadece bir çal›ßma etkisiz bulmußtur.
Meta-analizin sonucunda allerjik rinit semp-
69
tomlar›n›n S‹T grubunda plasebo grubuna
göre daha fazla düzelmiß oldu¤u gözlenmißtir (odds oran› 1.81, %95 CI 1.48, 2.23).
Ayr›ca ilaç-semptom skorlar›n›n S‹T alan
hastalarda plasebo grubuna göre anlaml›
ölçüde daha az oldu¤u saptanmßt›r
(p<0.05).
A¤›r perennial allerjik rinitli 28 hasta üzerinde yap›lan randomize, çift-kör, plasebokontrollü bir çal›ßmada 1 y›l süreyle Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) S‹T alan
hastalarda %56, plasebo alanlarda ise %32
oran›nda klinik düzelme oldu¤u, deri testi
reaksiyonlar›n›n S‹T grubunda küçülürken
plasebo grubunda ayn› kald›¤› semptom ve
deri testi sonuçlar› için her iki grup karß›laßt›r›ld›¤›nda aradaki fark›n anlaml› oldu¤u
saptanm›ßt›r (p<0.05, p<0.05)(46). Bu çal›ßman›n sonucunda da görüldü¤ü gibi plasebo grubunda da %32’lik bir düzelme sa¤lanmaktad›r. Ayr›ca en iyi koßullarda uygulanm›ß S‹T’nin bile %100 oran›nda bir düzelme sa¤layamad›¤› ancak %50 oran›nda bir
düzelme sa¤layabildi¤i görülmektedir.
Aßa¤›daki allerjenlere karß› allerjisi olan
allerjik rinitli (ve ayr›ca konjunktivitli) hastalarda subkutan spesifik immünoterapinin etkinli¤i çift-kör plasebo kontrollü çal›ßmalarla saptanm›ßt›r(2):
1. Hymenoptera venom(4),
2. Polenler: Huß a¤ac› poleni(47,48), Çay›r
poleni(49, 50), Ragweed poleni(51), Parieteria poleni(52), Sedir a¤ac› ve hindistan cevizi (coco),
3. Ev tozu akar›. Yap›lan çal›ßmalarla allerjik rinitte akar S‹T’nin etkili oldu¤u gösterilmißtir(46).
4. Kedi. Bir çok araßt›rmada kedi spesifik
immünoterapi s›ras›nda bronßiyal semptomlar›n düzeldi¤i saptanm›ß olmas›na karß›n
nazal semptomlar aç›k bir ßekilde not edilmemißtir(53).
5. Mantarlar. Alternaria ve Cladosporium
Ev tozu, Candida albicans, bakteri aß›lar›(54) veya di¤er tan›mlanmam›ß allerjenlerle
yap›lan spesifik immünoterapi etkili de¤ildir
ve önerilmemektedir(2).
70
Astmada subkutan spesifik immünoterapinin etkinli¤i:
Ast›mda çok say›da allerjene karß› duyarl›l›¤› olan çocuklarla yap›lan geniß bir çal›ßmada immünoterapi etkili bulunamazken(55),
Cochrane ißbirli¤i ile yap›lan bir meta-analiz
çal›ßmas›nda etkili bulunmußtur(56). Bu analizde 53’ü plasebo-kontrollü olmak üzere 54
randomize kontrollü çal›ßma analiz edilmißtir. Bunlar›n aras›nda 25 ev tozu akar› ile ilgili çal›ßma, 13 polen allerjisi çal›ßmas›, 8
hayvan tüyü allerjisi çal›ßmas›, 2 Cladosporium mantar allerjisi ve de¤ißik allerjenlerin
kullan›ld›¤› 6 çal›ßma bulunmaktad›r. Bu çal›ßmalar›n sadece 11’inde gizlilik uygun bir
ßekilde sa¤lanabilmißtir. Sonuç olarak immünoterapi sonras› ast›m semptomlar›nda ve
ilaç kullan›m›nda belirgin bir düßüß saptanm›ßt›r. S‹T grubunun ast›m semptom skor düzeyi kontrol grubunun semptom skor düzeyinden anlaml› oranda daha düßük olarak
bulunmußtur (standardize ortalama semptom fark› –0,52, %95 güven aral›¤›nda –0.7,
–0.35 aras›nda). Ev tozu akar› immünoterapisi alan hastalarda ve polen immünoterapisi alan hastalarda ast›m semptom skorunun
kontrol grubuna göre anlaml› ölçüde düßük
oldu¤u gözlenmißtir. Standardize ortalama
semptom fark› ev tozu akar› immünoterapisi
için –0.71, (%95 güven aral›¤›nda –1.37, 0.05 aral›¤›nda) polen immünoterapisi için
ise –0.72 (%95 güven aral›¤›nda –1.14, 0.31 aral›¤›nda) olarak hesaplanm›ßt›r. S‹T
bitiminde ast›m semptomlar› düzelirken kedi,
köpek veya multipl allerjen ekstrelerinin kullan›ld›¤› gruplarda anlaml› semptomatik düzelme saptanmam›ßt›r. Bu bulgu pratik uygulamada bize yol gösterebilecek bir sonuçtur.
Özellikle multipl allerjen duyarl›l›¤› olan hastalarda immünoterapi etkili olmamaktad›r,
bu nedenle S‹T için uygun hastay› seçerken
hastan›n multipl allerjen duyarl›l›¤›n›n olmamas›na özen göstermek zorunludur. Tüm allerjenler için ast›m semptom skoru toplu olarak de¤erlendirildi¤inde immünoterapi grubunda anlaml› bir düzelme gözlenmiß, S‹T
grubunun ortalama semptom skoru plasebo
grubununkinden 0.73 puan daha az olmußtur (standardize ortalama semptom fark›
–0.73, %95 CI –1.07, -0.39 aral›¤›nda) ‹mmünoterapi alan hastalarda plasebo alan
hastalar›n %27’si oran›nda ast›m semptomlar›nda kötüleßme rapor edilmißtir (odds ratio 0,27, %95 güven aral›¤›nda 0.21, 0.35).
‹laç kullanma ihtiyac› immünoterapi alan
hastalarda plasebo verilen hastalar›n %28’i
kadar olmußtur (odds ratio 0,28, %95 güven
aral›¤›nda 0.19, 0.42). Ayn› zamanda allerjen immünoterapisi allerjen spesifik bronß hiperreaktivitesini ve bir miktar da "spesifik
bronßial hiperreaktiviteyi" azaltm›ßt›r. Akci¤er
fonksiyonlar›nda ise kal›c› bir etki saptanamam›ßt›r. Bu verilerin ›ß›¤›nda: S‹T’nin ast›m
semtomlar›n› ve ast›m ilaçlar›n›n kullan›m›n›
azaltabilece¤ini ancak di¤er tedavilere üstünlük derecesinin net olarak bilinmedi¤i
söylenebilir.
S‹T’nin ast›mdaki etkinli¤ini ölçmeyi
amaçlayan di¤er bir meta-analizde Ross ve
arkadaßlar› prospektif, çift-kör, plasebo
kontrollü olarak yap›lm›ß 24 araßt›rman›n
sonuçlar›n› incelemißlerdir(57). Bu 24 araßt›rmada 301’i erißkin, 529’u çocuk, 132’si çocuk ve erißkin yaß grubunda olmak üzere
toplam 962 astmal› hastan›n S‹T’ye verdikleri yan›t de¤erlendirildi¤inde 17 (%71) araßt›rma SIT’yi allerjik rinitin tedavisinde etkili
bulurken 4 (%17) çal›ßma etkisiz, 3 (%12)
çal›ßma ise plasebo ile eßit bulmußtur. Bu kadar kontrollü ortamlarda yap›lan 24 çal›ßman›n 7’sinde (%29) S‹T’nin etkili bulunamamas› baßar›n›n %100 olmad›¤›n› ve hasta seçiminde dikkatli olunmas› gerekti¤ini,
hastalar›n bireysel olarak de¤erlendirilip uygun hastalarda S‹T’ye baßlanmas›n›n gerekti¤ini düßündürmektedir. Meta-analizin sonucunda ayr›ca allerjik rinit semptomlar›n›n SIT
grubunda plasebo grubuna göre 2.76 kat
daha fazla düzelmiß oldu¤u gözlenmißtir
(odds ratio 2.76, %95 CI 2.22, 3.42). Ayr›ca
ilaç skorlar›ndaki azalman›n 2 kat (odds ratio 2.00, %95 CI 1.46, 2.72), akci¤er fonksiyonlar›ndaki düzelmenin 2.87 kat (odds ratio 2.87, %95 CI 1.82, 4.52), bronß provokasyonuna karß› koruman›n 1.81 kat (odds
ratio 1.81, %95 CI 1.32, 2.49) S‹T alan hastalarda plasebo grubuna göre anlaml› ölçüde daha yüksek oldu¤u saptanmßt›r.
Ast›m (randomize kontrollü çal›ßmalar›n
meta-analiz delili var) ve rinokonjünktivitdeki
(en az bir randomize kontrollü çal›ßman›n delili var) spesifik subkütan immünoterapi etkinli¤inin derecesi WHO taraf›ndan kullan›lan
rehberlere göre "A" olarak belirlenmißtir.(58)
• S‹T’nin Non-spesifik Bronß Hiperreaktivite (BHR) Üzerine Etkisi:
S‹T’nin akci¤er fonksiyonlar›na etkisinin
araßt›r›ld›¤› çal›ßmalarda non-spesifik bronß
hiperreaktivitesi (BHR) izlemi yap›lm›ßt›r.
Randomize klinik bir çal›ßmada Dp duyarl›
astmal› 15 hastaya 3 y›l süreyle Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) S‹T uygulan›rken 10 hasta kontrol grubunu olußturmuß,
sonuçta Dp S‹T’nin non-spesifik bronß hiperreaktivitesini 2/3 oran›nda düzeltti¤i, ast›m
semptomlar›n› ve ilaç kullan›m›n› azaltt›¤›
(p<0.01, p<0.01) saptanm›ßt›r. S‹T grubunda kontrol grubuna göre daha az astma
ata¤› olmuß, salbutamol ve sistemik steroid
kullan›m› S‹T grubunda kontrol grubuna göre belirgin olarak azalm›ßt›r p<0.01,
p<0.01). Kontrol grubundaki 5 hastada yeni allerjen duyarl›l›klar› gelißirken, S‹T grubundaki hiç bir çocukta yeni duyarl›l›k gelißmemißtir (p=0.01)(59). Yine bu çal›ßmay› destekleyen çift-kör, plasebo-kontrollü baßka bir
araßt›rmada Gremb›ale ve arkadaßlar› mite
duyarl› perennial rinitli 44 hastada S‹T’nin
non-spesifik BHR’ni azaltt›¤›n› göstermißler,
ayr›ca plasebo grubunun %9’unda astma
gelißirken S‹T grubunun hiçbirinde astma
gelißmedi¤ini gözlemißlerdir (60). Yazarlar
S‹T’nin dikkatle seçilmiß, monosensitize, BHR
bulunan rinitli hastalarda profilaktik bir tedavi olarak kullan›labilece¤ini tart›ßm›ßlard›r. Yine bu sonuçlar› destekleyen, ast›m› olmayan allerjik rinitli otuz hasta ile randomize, plasebo kontrollü olarak yap›lan bir çal›ßmada subkutan parieteria S‹T 1 y›l süreyle
uyguland›¤›nda polen mevsiminde gelißen
BHR’nin anlaml› oranda engellenebildi¤i
saptanm›ßt›r(61).
Huß a¤ac› poleni duyarl› 19 hastaya bir y›l
süreyle subkutan S‹T uyguland›¤›nda huß a¤ac› poleni ile yap›lan bronß provokasyonunun
71
yaratt›¤› erken ve geç faz bronkokonstrüksiyon
yan›t›n›n S‹T alan grupta anlaml› oranda bask›lanm›ß oldu¤u gözlenmißtir(62).
Güvenilirlik :
Allerjen immünoterapinin majör riski
anafilaksidir(63,64). S‹T uygulanan hastan›n ast›ml› olmas› sistemik reaksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür(65-67). Yan etki aç›s›ndan
en riskli dönem doz art›ß›n›n yap›ld›¤› dönemdir. Bu nedenle allerjen immünoterapi
anafilaksinin erken semptom ve bulgular›n›
tan›yabilen ve acil müdahale yapabilen e¤itimli bir doktorun gözetimi alt›nda uygulanmal›d›r(65). ‹mmünoterapinin risklerini azaltacak öneriler Tablo 2’de verilmißtir.
S‹T karar›, allerjenlerin seçimi, uygulanmas›, hastan›n takibi mutlaka bir allerji uzman› taraf›ndan yap›lmal›d›r. Özellikle çocukluk yaß grubunda özel problemler ve sorular bulunmas› nedeniyle çocuklarda allerjen immünoterapinin uygulanmas›na bu konuda deneyimli bir pediatrik allerji uzman›
karar vermelidir. ‹mmünoterapiye hastal›¤›n
erken döneminde baßlan›rsa allerjik inflamasyon ve hastal›¤›n uzun dönemdeki seyri
de¤ißtirilebilir(3,43). ‹mmünoterapi 5 yaß ve üstündeki çocuklara uygulanabilir, daha küçük
yaß grubu S‹T için uygun de¤ildir.
Lokal immünoterapi uygulama yollar›:
Halen daha yeni immünoterapi uygulama yollar› araßt›r›lmaktad›r : Bunlardan baz›lar› ise yüksek doz allerjen dozlar› kullan›larak uygulanan
• nazal,
• dil alt› – yutma (sublingual – swallow)
veya
• oral immünoterapi ßeklindedir.
• Lokal allerjen spesifik immünoterapinin etkinli¤i :
Nazal S‹T’nin etkinli¤i:
Nazal S‹T subkuan yoldan uygulad›¤›m›z
antijen dozunun 100 kat› kadar yüksek dozdaki antijenin nazal yoldan uygulanmas› ile
gerçekleßtirilmektedir. Allerjik rinitli (ayn› zamanda konjunktivitli) hastalarda yap›lan
çift-kör, plasebo- kontrollü çal›ßmalar ile
aßa¤›daki allerjenlere karß› intra-nasal immünoterapinin etkinli¤i saptanm›ßt›r(2).
• huß a¤ac› ve alder poleni,
• çimen poleni(68,69),
• ragweed poleni,
• ev tozu akar›.
WHO’nun kulland›¤› kurallara (guidelines) göre intra-nasal spesifik immünoterapi-
Tablo 2: ‹mmünoterapinin risklerini azalt›p etkinli¤ini artt›racak öneriler:
Uluslararas› Ast›m Tan›s› ve Tedavisi Raporu’ndan (International Consensus Report on Diagnosis
and Management of Asthma) al›nm›ßt›r(5)
• Spesifik immünoterapi allerji uzmanlar› taraf›ndan önerilmeli ve anafilaksi durumunda sistemik
reaksiyonu tedavi edebilecek ßekilde e¤itilmiß bir doktor taraf›ndan uygulanmal›d›r.
• Birden fazla duyarl›l›¤› olan hastalar spesifik immünoterapiden bir tek allerjene karß› duyarl›l›¤›
olan hastalara göre daha az yararlan›rlar.
• Allerjik olmayan etkenlerle ßikayetleri olan hastalar spesifik immünoterapiden faydalanmazlar.
• Spesifik immünoterapi çocuklar ve genç erißkinlerde daha ileri yaßtakilere göre daha etkili olmaktad›r.
• Ölümcül sistemik reaksiyonlar a¤›r hava yolu obstrüksüyonu bulunan ast›ml› hastalarda gelißmektedir. Bu nedenle enjeksiyonlar s›ras›nda hastalar›n asemptomatik olmas› zorunludur.
• Hem etkinlik hem de güvenlik nedeniyle FEV1’in farmakolojik tedaviyle birlikte en az %70 olmas›
istenmektedir.
72
nin rinitdeki etkinlik derecesi "A" (en az bir
randomize kontrollü çal›ßman›n delili var)
d›r(58). Bu konuda henüz yeterli veri bulunmamaktad›r, bu nedenle sadece çok az say›daki çok iyi seçilmiß hastalara ve yaln›zca
allerji uzmanlar›n›n karar› ve denetimi alt›nda lokal nazal S‹T uygulanabilir.
Sublingual S‹T’nin etkinli¤i:
Allerjik rinitli hastalarda yap›lan çift kör
plasebo kontrollü çal›ßmalar ile aßa¤›daki
allerjenlere karß› yüksek allerjen dozu kullan›larak (subkutan immünoterapide kullan›lan kümülatif dozun en az 100 kat› daha
fazla kümülatif doz) uygulanan dil alt› - yutma (sublingual-swallow) spesifik immünoterapinin etkinli¤i saptanm›ßt›r(2).
• Huß a¤ac› poleni(70),
• Çimen polen(71,72),
• Parietaria poleni(73,74),
• Ev tozu akar›(75-78).
Marcucci ve arkadaßlar›n›n yapt›¤› çiftkör, plasebo-kontrollü bir çal›ßmada yaßlar›
ortalama 8.5 y›l olan 24 çocu¤un 13’üne
mite-spesifik sublingual S‹T, 11’ine plasebo
1 y›l süreyle uyguland›¤›nda aktif tedavi
alan hastalar›n semptom skorlar›nda düzelme, nasal spesifik IgE düzeylerindeki spontan art›ßta bask›lanma saptanm›ßt›r(79). Yine
di¤er bir çift-kör, plasebo-kontrollü çal›ßmada ortalama 24 yaßlar›nda 60 hasta 2 y›l süreyle Dermatophagoides pteronyssinus (Dp)
veya Dermatophagoides farinae (Df) ile dilalt›-yutma S‹T veya plasebo tedavisi uygulanmak üzere randomize edilmißler, tedavinin sonunda allerjen-spesifik IgE düzeylerinde ve deri testi sonuçlar›nda gruplar aras›nda fark bulunamazken konjunktival provokasyon testinde allerji semptomlar› gelißtiren
doz S‹T grubunda anlaml› oranda artm›ß,
S‹T yan etkisi olarak 2 hastada göz kaß›nt›s›,
bir hastada dilde ve gingivada kaß›nt›, ßißlik
gelißmißtir(80). 2004 y›l›nda yay›nlanan bir
çal›ßmada ise subkutan S‹T ile sublingual
S‹T’nin klinik etkinlikleri karß›laßt›r›lm›ßt›r.
Huß a¤ac› allerjisi bulunan allerjik rinitli 48
adult hasta 3 y›l boyunca subkutan S‹T veya
sublingual S‹T veya plasebo tedavisi alm›ß sonuçta plaseboya göre her iki S‹T grubunda
anlaml› düzeyde klinik düzelme saptan›rken,
sublingual ve subkutan S‹T birbirinden farkl›
bulunamam›ßt›r. Yazarlar her iki tedavi aras›nda fark bulunamamas›n›n nedenini gruplardaki hasta say›s›n›n azl›¤›na ba¤lam›ßlard›r(81). Bu konuda daha fazla say›da hasta ile
yap›lacak çal›ßmalara ihtiyaç vard›r.
WHO’nun kulland›¤› kurallara (guidelines) göre yüksek doz sublingual spesifik immünoterapinin rinit ve konjunktivitdeki etkinlik derecesi "A" (en az bir randomize kontrollü çal›ßman›n delili var) d›r(58). Bununla birlikte gerekli çal›ßmalar yap›lmad›¤› için düßük
doz lokal immünoterapinin etkinli¤i halen
bir tart›ßma konusudur. Bu konuda yap›lm›ß
çok merkezli, randomize, çift-kör, plasebokontrollü bir çal›ßmada 2 y›l boyunca düßük
doz nazal S‹T uygulanmas›n›n klinik etkinli¤i
ve güvenilirli¤i gösterilmißtir(82). Ancak bu konuda daha fazla çal›ßma yap›lmas› gerekmektedir. Ayr›ca sublingual S‹T konusunda
da henüz yeterli veri bulunmamaktad›r, bu
nedenle sadece çok az say›daki çok iyi seçilmiß hastalara ve yaln›zca allerji uzmanlar›n›n karar› ve denetimi alt›nda sublingual S‹T
uygulanabilir.
Oral S‹T’nin etkinli¤i:
Allerjik rinitli hastalarda yap›lan çift kör
plasebo kontrollü çal›ßmalar›n ço¤unda de¤ilse de birkaç›nda oral spesifik immünoterapinin etkinli¤i saptanm›ßt›r(2). Allerjenlerin
tabletler halinde uyguland›¤› oral SIT yöntemi için de veriler henüz yeterli de¤ildir.
Lokal allerjen spesifik immünoterapide
güvenilirlik :
‹ntra-nasal immünoterapi ile rapor edilen
tek yan etki ast›m gelißmesidir (muhtemelen
allerjenin yanl›ß uygulanmas› nedeniyle gelißmißtir).
Sublingual spesifik immünoterapi ile ilgili
bir çal›ßmada çocuklarda baz› ciddi sistemik
73
yan etkiler (ast›m,ürtiker ve gastrointestinal ßikayetler) gelißmißtir(78). Bununla birlikte yap›lan
di¤er çal›ßmalarda ast›ml› çocuklarda bile sadece hafif reaksiyonlar›n gelißti¤i belirtilmißtir(70-77, 83-87). Sublingual spesifik immünoterapinin çocuklarda iyi tolere edildi¤i yap›lan güvenilirlik çal›ßmas› ile ortaya konmußtur(88).
Lokal spesifik immünoterapi evde hastalar›n kendi kendilerine uygulad›¤› bir tedavi
oldu¤u için hastalar›n gelißebilecek sistemik
yan etkileri ve gerekli tedaviyi bilmeleri gerekmektedir(2).
Lokal allerjen spesifik immünoterapi
için endikasyonlar:
Lokal nasal ve yüksek doz sublingual
spesifik immünoterapi ßu durumlarda endikedir(2,89):
• ‹yi seçilmiß polen ve akar allerjisi olan
rinitli, konjunktivitli ve / veya ast›ml› hastalar,
• Konvansiyonel farmakolojik tedavi ile
yeterli kontrol sa¤lanamayan hastalar,
• Enjeksiyon immünoterapi ile sistemik
reaksiyon gelißtiren hastalar,
• Enjeksiyon istemeyen veya iyi uyum
göstermeyen hastalar.
Mevsim-Öncesi (Pre-seasonal) immünoterapi:
Standardize ekstrelerin kullan›lmas›
S‹T’nin güvenilirli¤ini art›rm›ßt›r. Ciddi yan
etkilerin azalt›lmas›nda iki önemli yöntem
daha bulunmaktad›r. Birincisi enjeksiyon d›ß›nda bir yöntemle allerjenin verilmesi(90),
ikincisi ise modifiye ekstrelerin kullan›lmas›d›r. Marsh ve arkadaßlar› immünoterapide
modifiye allerjenlerin (allergoid) kullan›m›n›
uygulamaya koymußtur(91). Allerjenlerin kimyasal modifikasyonu formaldehit veya glutaraldehit ile yap›lmaktad›r. Formaldehit ve
standardize allerjen ekstresinin etkileßimi sonucu proteinlerin net elektrik yükü ve tersiyer
yap›lar› de¤ißmekte, bu sayede allerjeniteleri/IgE ba¤lanma aktiviteleri azalmakta, fakat immünojeniteleri devam etmektedir(91).
74
Kimyasal modifiye antijenler "allergoid" olarak isimlendirilirler(92). Bunlar›n etkinlikleri ve
güvenilirlikleri bir çok çal›ßma ile gösterilmißtir(93,94).
Spesifik IgE antikoruna ba¤lanma aktiviteleri ve allerjeniteleri di¤er antijenlere göre
azalm›ß olan allergoidlerle yap›lan SIT’lerde
di¤er immünoterapi yöntemlerine göre daha k›sa sürede maksimum doza ulaß›labilmektedir. Aköz ragweed polen allergoidi ile
yap›lan bir çal›ßmada allerjenden daha fazla miktardaki allergoid enjeksiyonu ile anafilaksi gelißmeksizin tedavi yap›labilmißtir. Bu
durum IgE ba¤lanma aktivitesindeki azalma
ile aç›klanm›ßt›r. Allergoidlerin güvenilirlikleri yüksek oldu¤u için daha k›sa sürede yüksek dozlara ç›kmak mümkün olmakta, böylelikle mevsim öncesi S‹T gibi basitleßtirilmiß
aß› programlar› uygulanabilmektedir. Mevsim-öncesi immünoterapi polen allerjisi olan
allerjik rinitli ve astmal› hastalarda polen
mevsimi baßlamadan önceki 1 - 2 ayl›k dönemde uygulanan bir S‹T yöntemidir. Birer
hafta ara ile toplam 7 haftada 7 enjeksiyon
yap›larak pre-seasonal S‹T uygulanabilir.
Mevsim-öncesi S‹T’nin etkili oldu¤una dair
çeßitli çal›ßmalar›n sonuçlar› yay›nlanm›ßt›r.
Mevsim-öncesi dönemde uygulanan lokal
S‹T çal›ßmalar› da yap›lm›ßt›r. Bu çal›ßmalardan birinde 24 çocu¤a mevsim-öncesi dönemde 3 ay boyunca tablet ßeklindeki çay›r
polen ekstreleri oral yoldan 24 çocu¤a ise
plasebo çift-kör olarak uyguland›¤›nda özellikle bronßial semptomlar olmak üzere
semptom skorlar›nda belirgin düzelme oldu¤u görülmüß, tedavinin iyi tolere edildi¤i ve
uyumun iyi oldu¤u rapor edilmißtir(95). Bu sonuçlar› destekleyen di¤er bir çift-kör, plasebo kontrollü çal›ßmada pre-seasonal olarak
uygulanan 7 enjeksiyonluk huß a¤ac› poleni
allergoid S‹T’nin klinik semptomlar› ve nazal
sekresyondaki IL-5’i (Th2 tip sitokin yan›t›)
azalt›rken IFN-g’y› (Th1 sitokin yan›t›) artt›¤›
gösterilmißtir(96).
Gelecekteki aß›lar:
IgE arac›l›kl› immün yan›t olußturan bir
çok önemli allerjen klonlan›p anahtar epi-
toplar tan›mlanm›ß ve modifiye allerjenler
yap›lm›ßt›r. Rekombinant DNA teknolojisi tan› – tedavi amaçl› yüksek oranda saf ve tan›mlanm›ß allerjenlerin yap›m›na izin vermektedir(97).
Yeni gelißtirilen aß›larla ilgili olarak geçti¤imiz y›l sonunda sonuçlar› yay›nlanan faz1 çal›ßmas›nda 16 hastaya uzun sentetik
peptitlerle venom immünoterapisi uyguland›¤›nda Th1 tip immün deviasyonun sa¤land›¤›, allerjen-spesifik IL-10 sal›n›m›n›n artt›¤›, T hücre cevab›nda azalman›n sa¤lanabildi¤i gösterilmiß, bu tedavi güvenli bulunmußtur(98).
immün cevab› artt›rarak bu sayede önceden
var olan Th2 cevab›n› ve IgE antikor yap›m›n› azaltt›¤›n› göstermektedir. Bu nedenle allerjenleri kodlayan pDNA ile yap›lan immünizasyon allerjik hastal›klar için yeni bir çeßit
immünoterapi sa¤layacakt›r(107). CpG kendi
baß›na Th1 cevab› olußturmakta ve insanlarda yak›nda kullan›lm›ß olan Amb a1 ile
kombine CpG’nin yeni tip immünoterapinin
temsilcisi olabilece¤i düßünülmektedir(108).
• Blokan antikorlar›n gelißimi ve efektör
hücrelerin pasif satürasyonu için majör allerjenlerin IgE ba¤lay›c› haptenleri kullan›labilir,
Halen gelißme ve test edilme aßamas›nda
olan aß›lar sentetik, rekombinan veya yüksek oranda ar›nd›r›lm›ß antijen subunitlerinden olußmaktad›r. Antijen subunitlerinden
olußan aß›lar halen kullan›lmakta olan aß›lardan daha güvenilirdirler ancak daha az
immünojenik olabilirler. ‹mmünolojik adjuvanlar aß›lar›n olußturdu¤u immün cevab›
artt›ran ajanlard›r(100). Çeßitli mekanizmalar
üzerinden etkisini gösteren adjuvanlar›n sitokin cevab›n› de¤ißtirerek aß›daki antijenlere karß› olußan Th1 (tip 1) veya Th2 (tip 2)
immün cevab› art›rabilen formülü planlanabilir. ‹nsan allerjen-spesifik Th2 lenfositlerinin gram pozitif öbakterilerin kristal hücre
yüzey tabakalar› (S tabaka) ile konjuge edilmiß Bet v1 (S-tabaka-konjuge Bet v1) ile
uyar›lmas› sonucunda sitokin üretim modelinin Th2’den Th0/Th1’e de¤ißti¤i görülmüßtür(109). Az miktarda kolera toksini B subuniti
ile konjuge antijenin a¤›zdan verilmesiyle
antijene karß› tolerans gelißece¤i bilinmektedir ancak kolera toksini oldukça toksiktir.
Toksisiteyi adjuvaniteden ay›rabilecek yeni
yaklaß›mlar ile allerji gelißiminin önlenebilece¤i düßünülmektedir(110).
• Plazmid DNA immünizasyonu(105,106).
pDNA’n›n olußturdu¤u Th1 immün cevab›n›n mekanizmas›n›n pDNA’n›n belkemi¤indeki CpG motiflerinden olußan farkl›, kodlama yapmayan (non-coding), immün cevab›
artt›r›c› (immünstimülatör) DNA sekanslar›n›n (ISS) uyarmas›yla gerçekleßti¤i gösterilmißtir. ISS antijen presente eden hücrelerin
sitokin sal›m›n› uyararak bu sitokinler (örn:
IFN-g, IL-12) sayesinde naiv T hücrelerinin
Th1 hücrelerine farkl›laßmas›na neden olmaktad›r(106). Veriler gen aß›lamas›n›n Th1
Sonuç olarak günümüzde halen daha allerjik hastal›klar›n do¤al seyrini de¤ißtirme
yetene¤ine sahip tek tedavi seçene¤i S‹T’dir.
Allerjenlerin standardizasyonu ve modifikasyonu ile S‹T’nin etkinli¤i ve emniyeti art›r›lmaya çal›ß›lmakta, enjeksiyon harici yollarla
uygulanan lokal immünoterapi ve pre-seasonal S‹T gibi pratik uygulama yöntemleri
gelißtirilmektedir. E¤er bir allerji uzman›n
karar› ile do¤ru hastaya, do¤ru zamanda,
uygun allerjen ve doz kullan›larak yeterli süreyle S‹T uygulan›rsa klinik düzelme, akci¤er
Allerji immünoterapisi için özel yaklaß›mlar halen daha test edilmektedir(99). Çeßitli
yaklaß›mlar kullan›labilir(100):
• Non-anaphylactic (anafilaksi gelißtirmeyen) allerjenler, allerjen parçalar› veya
aktif immünoterapi için kullan›lan peptitlerin
gelißtirilmesiyle, immünoterapi stratejileri T
hücrelerine hedeflenmißtir(99). T hücre peptitleri immünoterapi için kullan›lm›ß(101) fakat
geç dönemde ortaya ç›kan yan etkiler yüzünden b›rak›lm›ßlard›r. Bu tedavi formu yeniden de¤erlendirilmekte ve Faz II çal›ßmalar› devam etmektedir(102).
• Huß a¤ac›n›n antijeni "Bet v 1" spesifik
IgE allerjik hastalar›n serumundan ar›t›larak
suni IgE epitoplar›n› simgeleyen "mimotop"lar seçilir(103). Baz› "mimotop"lar immünoterapi için kullan›labilir.
75
fonksiyonlar›nda ve non-spesifik bronß hiperreaktivitesinde ve inflamatuar parametrelerde düzelmenin sa¤lanaca¤› ßimdiye kadar yap›lm›ß çal›ßmalarla kan›tlanm›ßt›r.
KAYNAKLAR
1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911;i:1572-3.
2. Bousquet J, Lockey R, Malling H. Who Position Paper. Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for allergic
diseases. Allergy 1998;53:833-9.
3. Malling H, Weeke B. Immunotherapy. Position Paper of
the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 1993;48, suppl 14:9-35.
4. Muller U, Mosbech H. Position Paper: Immunotherapy with
Hymenoptera venoms. Allergy 1993;48, suppl 14:37-46.
5. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. International Asthma Management
Project. Allergy 1992;47:1-61.
6. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management
Working Group. Allergy 1994;49:1-34.
7. Global strategy for asthma management and prevention. WHO/NHLBI workshop report:National Institutes of
Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Publication Number 95-3659; 1995 January.
8. Norman PS. Is there a role for immunotherapy in the treatment of asthma? Yes. Am J Respir Crit Care Med.
1996;154:1225-6.
9. Barnes PJ. Is there a role for immunotherapy in the treatment of asthma? No. Am J Respir Crit Care Med.
1996;154:1227-8.
10. Frew AJ. Injection immunotherapy. British Society for Allergy and Clinical Immunology Working Party. BMJ. 1993
Oct 9;307(6909):919-23.
11. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA,
Chapman MD, Woodcock A. Domestic allergens in public
places. II: Dog (Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens
in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the
air in public buildings. Clin Exp Allergy. 1996;26:1246-52.
12. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O'Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA, Nouri-Aria KT. Longterm clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N
Engl J Med. 1999;341:468-75.
13. Bousquet J, Michel F. Sandardization of allergens. In:
Spector S editor. Provocation testing in clinical practice.
NY: Marcel Dekker;1994. p. 15-50.
14. Allergen products (Produca allergenica). European Pharmacopeia 1997;1063-8.
15. Nelson HS, Ikle D, Buchmeier A. Studies of allergen extract stability: the effects of dilution and mixing. J Allergy
Clin Immunol. 1996;98:382-8.
16. Norman PS, Lichtenstein LM. Comparisons of alum-precipitated and unprecipitated aqueous ragweed pollen
extracts in the treatment of hay fever. J Allergy Clin Immunol. 1978;61:384-9.
17. Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated
with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol.
1998;102:157-64.
18. Akdis CA, Blaser K. Immunologic mechanisms of specific immunotherapy [In Process Citation]. Allergy
1999;56:31-2.
19. Gleich GJ, Zimmermann EM, Henderson LL, Yunginger
JW. Effect of immunotherapy on immunoglobulin E and
immunoglobulin G antibodies to ragweed antigens: a
six-year prospective study. J Allergy Clin Immunol.
1982;70(4):261-71.
76
20. Van-der-Zee JS, Aalberse RC. The role of IgG in immediatetype hypersensitivity. Eur Respir J Suppl 1991;13:91s-6s.
21. Lichtenstein LM, Holtzman NA, Burnett LS. A quantitative
in vitro study of the chromatographic distribution and immunoglobulin characteristics of human blocking antibody. J Immunol. 1968; 101: 317-24.
22. Bousquet J, Maasch H, Martinot B, Hejjaoui A, Wahl R,
Michel FB. Double-blind, placebo-controlled immunotherapy with mixed grass-pollen allergoids. II. Comparison between parameters assessing the efficacy of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:439-46.
23. van Neerven RJ, Wikborg T, Lund G, Jacobsen B, BrinchNielsen A, Arnved J, Ipsen H. Blocking antibodies induced by specific allergy vaccination prevent the activation
of CD4+ T cells by inhibiting serum-IgE-facilitated allergen presentation. J Immunol. 1999;163:2944-52.
24. Wachholz PA, Soni NK, Till SJ, Durham SR. Inhibition of
allergen-IgE binding to B cells by IgG antibodies after
grass pollen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol.
2003 ;112:915-22.
25. Secrist H, Chelen CJ, Wen Y, Marshall JD, Umetsu DT. Allergen immunotherapy decreases interleukin 4 production in CD4+ T cells from allergic individuals. J Exp Med.
1993;178:2123-30.
26. Varney VA, Hamid QA, Gaga M, Ying S, Jacobson M,
Frew AJ, Kay AB, Durham SR. Influence of grass pollen
immunotherapy on cellular infiltration and cytokine
mRNA expression during allergen-induced late-phase
cutaneous responses. J Clin Invest. 1993 ;92:644-51.
27. Ebner C, Siemann U, Bohle B, Willheim M, Wiedermann
U, Schenk S, Klotz F, Ebner H, Kraft D, Scheiner O. Immunological changes during specific immunotherapy of
grass pollen allergy: reduced lymphoproliferative responses to allergen and shift from TH2 to TH1 in T-cell
clones specific for Phl p 1, a major grass pollen allergen.
Clin Exp Allergy. 1997;27:1007-15.
28. Akdis CA, Blaser K. IL-10-induced anergy in peripheral T
cell and reactivation by microenvironmental cytokines:
two key steps in specific immunotherapy. FASEB J.
1999;13:603-9.
29. O'Brien RM, Xu H, Rolland JM, Byron KA, Thomas WR.
Allergen-specific production of interferon-gamma by peripheral blood mononuclear cells and CD8 T cells in allergic disease and following immunotherapy. Clin Exp
Allergy. 2000;30:333-40.
30. Creticos PS, Adkinson NF Jr, Kagey-Sobotka A, Proud D,
Meier HL, Naclerio RM, Lichtenstein LM, Norman PS. Nasal challenge with ragweed pollen in hay fever patients. Effect of immunotherapy. J Clin Invest. 1985;76:2247-53.
31. Bousquet J, Becker WM, Hejjaoui A, Chanal I, Lebel B,
Dhivert H, Michel FB. Differences in clinical and immunologic reactivity of patients allergic to grass pollens and
to multiple-pollen species. II. Efficacy of a double-blind,
placebo-controlled, specific immunotherapy with standardized extracts. J Allergy Clin Immunol. 1991 ;88:4353.
32. Hedlin G, Silber G, Naclerio R, Proud D, Lamas AM, Eggleston P, Adkinson NF Jr. Comparison of the in-vivo and
in-vitro response to ragweed immunotherapy in children
and adults with ragweed-induced rhinitis. Clin Exp Allergy. 1990;20:491-500.
33. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick
RM, Mackay IS, Kay AB, Hamid QA. Grass pollen immunotherapy inhibits allergen-induced infiltration of CD4+
T lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and
increases the number of cells expressing messenger RNA
for interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol.
1996;97:1356-65.
34. Fanta C, Bohle B, Hirt W, Siemann U, Horak F, Kraft D,
Ebner H, Ebner C. Systemic immunological changes induced by administration of grass pollen allergens via the
oral mucosa during sublingual immunotherapy. Int Arch
Allergy Immunol. 1999;120:218-24.
35. Des-Roches A, paradis L, Knani J, Hejjaoi A, Dhivert H,
Chanez P, et al. Immunotherapy with a sttandardized
Dermatophagoides pteronyssinus extract. V-Duration of
efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy
1996;51:430-3.
36. Naclerio RM, Proud D, Moylan B, Balcer S, Freidhoff L, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM, Creticos PS, Hamilton RG,
Norman PS. A double-blind study of the discontinuation of
ragweed immunotherapy. J Allergy Clin Immunol.
1997;100:293-300.
37. P. A. Eng, M. Reinhold, HP. E. Gnehm. Long-term efficacy
of preseasonal grass pollen immunotherapy in children.
Allergy 2002;57:306-312.
38. Demoly P, Bousquet J, Michel FB. Immunotherapy in allergic rhinitis: a prevention for asthma? Curr Probl Dermatol. 1999;28:119-23.
39. Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures
JP, Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in
children. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:450-3.
40. Johnstone DE. Immunotherapy in children: past, present,
and future. (Part I). Ann Allergy. 1981;46:1-7.
41. Jacobsen L, Dreborg S, Moller C, Valovirta E, Wahn U,
Niggemann B, et al. Immunotherapy as a preventive treatment. J Allergy Clin Immunol 1996;97:232 (abstract).
42. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L, Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, Norberg
LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with
seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin
Immunol. 2002;109:251-6.
43. Ownby DR, Adinoff AD. The appropriate use of skin testing and allergen immunotherapy in young children. J
Allergy Clin Immunol. 1994;94:662-5.
44. Van Metre TE, Adkinson NF Jr, Amodio FJ, Lichtenstein
LM, Mardiney MR, Norman PS, Rosenberg GL, Sobotka
AK, Valentine MD. A comparative study of the effectiveness of the Rinkel method and the current standard method of immunotherapy for ragweed pollen hay fever. J
45. Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis: an analysis of randomized, prospective, single- or double-blind,
placebo-controlled studies. Clin Ther. 2000;22:342-50.
46. Varney ;VA, Tabbah K, Mavroleon G, Frew AJ. Usefulness
of specific immunotherapy in patients with severe perennial allergic rhinitis induced by house dust mite: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Exp
Allergy. 2003;33:1076-82.
47. Balda BR, Wolf H, Baumgarten C, Klimek L, Rasp G,
Kunkel G, et al. Tree-pollen allergy is efficiently treated
by short –term immunotherapy (STI) with seven preseasonal injections of molecular standardized allergens. Allergy 1998;53:740-8.
48. Klimek L, Dormann D, Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, Reske-Kunz AB. Short-term preseasonal birch
pollen allergoid immunotherapy influences symptoms,
specific nasal provocation and cytokine levels in nasal
with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 1999;29:1326-35.
49. Leynadier F, Banoun L, Dollois B, Terrier P, Epstein M, Guinnepain MT, Firon D, Traube C, Fadel R, Andre C. Immunotherapy with a calcium phosphate-adsorbed five-grass-pollen
extract in seasonal rhinoconjunctivitis: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2001;31:988-96.
50. Walker SM, Pajno GB, Lima MT, Wilson DR, Durham SR.
Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and
asthma: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:87-93.
51. Grammer LC, Shaughnessy MA, Bernhard MI, Finkle SM,
Pyle HR, Silvestri L, Patterson R. The safety and activity of
polymerized ragweed: a double-blind, placebo-controlled
trial in 81 patients with ragweed rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1987;80:177-83.
52. R Ariano, AM Kroon, G Augeri, GW Canonica and, G
Passalacqua. Long term treatment with allergoid immunotherapy with Parietaria. Clinical and immunologic effects in a randomized, controlled trial. Allergy
1999;54:313-9.
53. Varney VA, Edwards J, Tabbah K, Brewster H, Mavroleon G,
Frew AJ. Clinical efficacy of specific immunotherapy to cat
dander: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Exp
Allergy. 1997;27:860-7.
54. H. J. Malling. Bacterial vaccines: anything but placebo.
Allergy 2000;55:214-8.
55. Adkinson NF Jr, Eggleston PA, Eney D, Goldstein EO,
Schuberth KC, Bacon JR, Hamilton RG, Weiss ME, Arshad
H, Meinert CL, Tonascia J, Wheeler B. A controlled trial of
immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J
Med. 1997;336:324-31.
56. Ambramson M, Puy R, Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999;
54:1022-44.
57. Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of specific
immunotherapy in the treatment of asthma: a metaanalysis of prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Clin Ther. 2000;22:329-41.
58. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical
guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999;318:5936.
59. Pifferi M, Baldini G, Marrazzini G, Baldini M, Ragazzo V,
Pietrobelli A, Boner AL. Benefits of immunotherapy with
a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract
in asthmatic children: a three-year prospective study. Allergy. 2002;57:785-90.
60. Grembiale RD, Camporota L, Naty S, Tranfa CM, Djukanovic R, Marsico SA. Effects of specific immunotherapy in
allergic rhinitic individuals with bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2048-52.
61. Polosa R, Li Gotti F, Mangano G, Mastruzzo C, Pistorio
MP, Crimi N. Monitoring of seasonal variability in bronchial hyper-responsiveness and sputum cell counts in nonasthmatic subjects with rhinitis and effect of specific immunotherapy. Clin Exp Allergy. 2003;33:873-81.
62. M. B. Arvidsson, O. Löwhagen, S. Rak. Allergen specific
immunotherapy attenuates early and late phase reactions in lower airways of birch pollen asthmatic patients: a
double blind placebo-controlled study. Allergy
2004;59:74-80.
63. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukantz SC. Fatalities from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin Immunol. 1987;79:660-77.
64. Stewart GE 2nd, Lockey RF. Systemic reactions from allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol.
1992;90:567-78.
65. Personnel and equipment to treat systemic reactions caused by immunotherapy with allergenic extracts. American Academy of Allergy and Immunology. J Allergy Clin
Immunol. 1986;77:271-3.
66. Bousquet J, Hejjaoui A, Dhivert H, Clauzel AM, Michel
FB. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. Systemic reactions during the
rush protocol in patients suffering from asthma. J Allergy
Clin Immunol. 1989;83:797-802.
67. Bousquet J, Michel FB. Safety considerations in assesing
the role of immunotherapy in allergic disorders. Drug Saf
1994;10:5-17.
77
68. Bertoni M, Cosmi F, Bianchi I, Di Berardino L. Clinical efficacy and tolerability of a steady dosage schedule of
local nasal immunotherapy. Results of preseasonal treatment in grass pollen rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;82:47-51.
69. Andri L, Falagiani P. Symptomatic relief after grass nasal
immunotherapy: lasting efficacy after 4-5 years. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:228-31.
70. Horak F, Stubner P, Berger UE, Marks B, Toth J, Jager S. Immunotherapy with sublingual birch pollen extract. A shortterm double-blind placebo study. J Investig Allergol Clin
Immunol. 1998;8:165-71.
71. Clavel R, Bousquet J, Andre C. Clinical efficacy of sublingual-swallow immunotherapy: a double-blind, placebocontrolled trial of a standardized five-grass-pollen extract in rhinitis. Allergy. 1998;53:493-8.
72. Hordijk GJ, Antvelink JB, Luwema RA. Sublingual immunotherapy with a standardised grass pollen extract; a
double-blind placebo-controlled study. Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26:234-40.
73. La Rosa M, Ranno C, Andre C, Carat F, Tosca MA, Canonica
GW. Double-blind placebo-controlled evaluation of sublingual-swallow immunotherapy with standardized Parietaria
judaica extract in children with allergic rhinoconjunctivitis. J
74. Passalacqua G, Albano M, Riccio A, Fregonese L, Puccinelli P, Parmiani S, Canonica GW. Clinical and immunologic effects of a rush sublingual immunotherapy to
Parietaria species: A double-blind, placebo-controlled
trial. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:964-8.
75. Bousquet J, Scheinmann P, Guinnepain MT, Perrin-Fayolle M, Sauvaget J, Tonnel AB, Pauli G, Caillaud D, Dubost
R, Leynadier F, Vervloet D, Herman D, Galvain S, Andre
C. Sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in patients
with asthma due to house-dust mites: a double-blind,
placebo-controlled study. Allergy. 1999;54:249-60.
76. Mungan D, Misirligil Z, Gurbuz L. Comparison of the efficacy
of subcutaneous and sublingual immunotherapy in mitesensitive patients with rhinitis and asthma--a placebo controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;82:485-90.
77. Passalacqua G, Albano M, Fregonese L, Riccio A, Pronzato C, Mela GS, Canonica GW. Randomised controlled
trial of local allergoid immunotherapy on allergic inflammation in mite-induced rhinoconjunctivitis. Lancet.
1998;351:629-32.
78. Tari MG, Mancino M, Monti G. Efficacy of sublingual immunotherapy in patients with rhinitis and asthma due to
house dust mite. A double-blind study. Allergol Immunopathol (Madr). 1990;18:277-84.
79. F. Marcucci, L. Sensi, F. Frati, R. Bernardini, E. Novembre, A. Barbato, S. Pecora. Effects on inflammation
parameters of a double-blind, placebo controlled oneyear course of SLIT in children monosensitized to mites.
Allergy 2003;58:657-662.
80. Mortemousque B, Bertel F, De Casamayor J, Verin P,
Colin J. House-dust mite sublingual-swallow immunotherapy in perennial conjunctivitis: a double-blind,
placebo-controlled
study.
Clin
Exp
Allergy.
2003;33:464-9.
81. M. S. Khinchi, L. K. Poulsen, F. Carat, C. André, A. B.
Hansen, H.-J. Malling. Clinical efficacy of sublingual and
subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, doubleblind, double-dummy study. Allergy 2004;59:45-53.
82. F. Marcucci, L.G. Sensi, C. Caffarelli, G. Cavagni, R. Bernardini, A. Tiri, G. Riva, E. Novembre. Low-dose local
nasal immunotherapy in children with perennial allergic
rhinitis due to Dermatophagoides. Allergy 2002;57:2328.
78
83. Sabbah A, Hassoun S, Le Sellin J, Andre C, Sicard H. A
double-blind, placebo-controlled trial by the sublingual
route of immunotherapy with a standardized grass pollen extract. Allergy. 1994;49:309-13.
84. Feliziani V, Lattuada G, Parmiani S, Dall'Aglio PP. Safety
and efficacy of sublingual rush immunotherapy with
grass allergen extracts. A double blind study. Allergol Immunopathol (Madr). 1995;23:224-30.
85. Troise C, Voltolini S, Canessa A, Pecora S, Negrini AC.
Sublingual immunotherapy in Parietaria pollen-induced
rhinitis: a double-blind study. J Investig Allergol Clin Immunol. 1995;5:25-30.
86. Vourdas D, Syrigou E, Potamianou P, Carat F, Batard T,
Andre C, Papageorgiou PS. Double-blind, placebo-controlled evaluation of sublingual immunotherapy with
standardized olive pollen extract in pediatric patients with
allergic rhinoconjunctivitis and mild asthma due to olive
pollen sensitization. Allergy. 1998;53:662-72.
87. Andre C, Vatrinet C, Galvain S, Carat F, Sicard H. Safety
of sublingual-swallow immunotherapy in children and
adults. Int Arch Allergy Immunol. 2000;121:229-34.
88. Di Rienzo V, Pagani A, Parmiani S, Passalacqua G,
Canonica GW. Post-marketing surveillance study on the
safety of sublingual immunotherapy in pediatric patients.
Allergy. 1999;54:1110-3.
89. Passalacqua G, Canonica GW. Alternative routes for immunotherapy. J Invest Allergol Clin Immunol 1996;6:81-86.
90. Maasch HJ, Marsh DG. Standardized extracts. Modified
allergens. Allergoids Clin Rev Allergy 1987;5:89-106.
91. Grammer LC, Shaughnessy MA, Patterson R. Modified
forms of allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1985;76:397-401.
92. Pastarello EA, Pravetton› V, Incorvaia C, et al. Clinical
and immunological effects of immunotherapy with
aluminium-absorbed grass allergoid in grass pollen-induced hay fever. Allergy 1992;47:281-90.
93. Bousquet J, Hejjaou› A, Soussana M, Michel FB. Doubleblind, placebo-controlled immunotherapy with mixed
grass pollen allergoids. IV. Comparison of the efficacy
and safety of two dosages of a high molecular weight allergoid. J Allergy Clin Immunol 1990;85:490-7.
94. K. J. Drachenberg, A. W. Wheeler, P. Stuebner, F. Horak.
A well-tolerated grass pollen-specific allergy vaccine
containing novel adjuvant monophosphoryl lipid A,
reduces allergic symptoms after only four preseasonal injections. Allergy 2001;56:498-505.
95. Caffarelli, L. G. Sensi, F. Marcucci, G. Cavagni.
Preseasonal local allergoid immunotherapy to grass pollen
in children: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Allergy 2000;55:1142-47.
96. Klimek L, Dormann D, Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, Reske-Kunz AB. Short-term preseasonal birch
pollen allergoid immunotherapy influences symptoms,
specific nasal provocation and cytokine levels in nasal
with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 1999;29:1326-35.
97. van Ree R. Analytic aspects of the standardization of allergenic extracts. Allergy. 1997;52:795-805.
98. Fellrath JM, Kettner A, Dufour N, Frigerio C, Schneeberger D, Leimgruber A, Corradin G, Spertini F. Allergenspecific T-cell tolerance induction with allergen-derived
long synthetic peptides: results of a phase I trial. J Allergy
Clin Immunol. 2003;111:854-61.
99. Valenta R, Vrtala S. Recombinant allergens for specific
immunotherapy. Allergy.1999;54 Suppl 56:43-4.
100. Bousquet J, Yssel H, Demoly P. Prospects for a vaccine
in allergic diseases and asthma. Biodrugs 2000;13:6175.
101. Norman PS, Ohman JL Jr, Long AA, Creticos PS, Gefter MA, Shaked Z, Wood RA, Eggleston PA, Hafner KB,
Rao P, Lichtenstein LM, Jones NH, Nicodemus CF. Treatment of cat allergy with T-cell reactive peptides. Am J
Respir Crit Care Med. 1996;154:1623-8.
102. Kay AB. T cells in allergy and anergy. Allergy. 1999;54
Suppl 56:29-30.
103. Vrtala S, Akdis CA, Budak F, Akdis M, Blaser K, Kraft
D, Valenta R. T cell epitope-containing hypoallergenic
recombinant fragments of the major birch pollen allergen, Bet v 1, induce blocking antibodies. J Immunol.
2000;165:6653-9.
104. Ganglberger E, Grunberger K, Sponer B, Radauer C,
Breiteneder H, Boltz-Nitulescu G, Scheiner O, JensenJarolim E. Allergen mimotopes for 3-dimensional
epitope search and induction of antibodies inhibiting
human IgE. FASEB J. 2000;14:2177-84.
105. Raz E, Spiegelberg HL. Deviation of the allergic IgE to
an IgG response by gene immunotherapy. Int Rev Immunol. 1999;18:271-89.
106. Broide D, Raz E. DNA-Based immunization for asthma.
Int Arch Allergy Immunol. 1999;118:453-6.
107. Van Uden J, Raz E. Immunostimulatory DNA and applications to allergic disease. J Allergy Clin Immunol.
1999;104:902-10.
108. Tighe H, Takabayashi K, Schwartz D, Van Nest G, Tuck
S, Eiden JJ, Kagey-Sobotka A, Creticos PS, Lichtenstein
LM, Spiegelberg HL, Raz E. Conjugation of immunostimulatory DNA to the short ragweed allergen amb a 1
enhances its immunogenicity and reduces its allergenicity. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:124-34.
109. Jahn-Schmid B, Graninger M, Glozik M, Kupcu S, Ebner
C, Unger FM, Sleytr UB, Messner P. Immunoreactivity of allergen (Bet v 1) conjugated to crystalline bacterial cell surface layers (S-layers). Immunotechnology. 1996;2:103-13.
110. Agren LC, Ekman L, Lowenadler B, Nedrud JG, Lycke
NY. Adjuvanticity of the cholera toxin A1-based gene
fusion protein, CTA1-DD, is critically dependent on the
ADP-ribosyltransferase and Ig-binding activity. J Immunol. 1999;162:2432-40.
79
15
ORAL ‹MMUNOTERAP‹
Cemal Cingi
Oral ‹mmunoterapi
Alerjik hastal›klar›n etkene yönelik tedavisinde alerjen spesifik immünoterapi önemli
bir rol almaktad›r. Subkutan enjeksiyon, immünoterapi uygulamalar› için klasikleßmiß
bir yöntemdir(1,2). Özellikle Türkçe’de kullan›lan aß› kelimesi, etken maddenin enjeksiyon
yolu ile verilmesi düßüncesi ile örtüßmektedir.
Ancak hastalar ve hekimler taraf›ndan kullan›m zorlu¤u nedeni ve anaflaksi riski nedeniyle kolay benimsenmemekte ve di¤er alternatif lokal yol aray›ßlar›na gidilmektedir.
"Lokal ‹mmünoterapi", subkutan enjeksiyon yoluyla uygulanan immünoterapi d›ß›ndaki tüm spesifik immünoterapi formlar›n›
kapsamaktad›r. Alerjen ekstrelerinin nazal,
bronßial, oral ve sublingual olarak uygulanmas› genel olarak lokal immünoterapi olarak adland›r›lmaktad›r(3). Bu yöntemleri nonparenteral, nonenjeksiyon immünoterapi
olarak adland›ran yazarlar da bulunmaktad›r(1). Oral uygulama yolu ile baz› alerjenlere karß› tolerans gelißmesini sa¤lamak amac› ile geçmißte birçok çal›ßma yap›lm›ßt›r.
1829 y›l›nda Dakin, Kuzey Amerika yerlilerinin zehirli sarmaß›k (poison ivy) ad› verilen
bitki ile temastan sonra vücutlar›nda olußan
ciddi dermatitden korunmak için bu bitkinin
yapraklar›ndan ufak parçalar kopararak
çi¤nediklerini yay›nlam›ßt›r. Bu bilgi a¤›z yoluyla aß›lama düßüncesinin baßlang›c› say›lmal›d›r. 1900 y›l›nda Curtis, saman nezlesinde oral spesifik immünoterapinin etkili oldu¤unu gösteren bir makale yay›nlam›ßt›r.
Bundan 5 y›l sonra ise inek sütü alerjisine
80
Oral
‹mmünoterapi
karß› oral immünoterapinin baßar›s› rapor
edilmißtir. Daha sonraki y›llarda oral immünoterapinin etkili olmad›¤›na dair çal›ßmalar
oral immünoterapinin kullan›m›n› k›s›tlam›ßt›r. 1950 y›l›nda ise ‹sviçre’de Schuppli taraf›ndan yap›lan bir çal›ßmada oral immünoterapinin çocuklarda etkili oldu¤u gösterildikten sonra oral immünoterapi ile ilgili çal›ßmalar tekrar yap›lmaya baßlanm›ßt›r(3).
Sublingual immünoterapi ile ilgili ilk klinik çal›ßma 1986 y›l›nda Scadding ve arkadaßlar› taraf›ndan uygulanm›ßt›r. 12 y›l sonra ise Dünya Sa¤l›k Örgütü ‹mmünoterapi
Durum Raporunda 4 çal›ßma daha bildirilmißtir. Günümüze kadar onlarca çift-kör ,
plasebo kontrollü çal›ßma yap›lm›ßt›r. Bütün
bu çal›ßmalar bu yönteme olan klinik ilginin
artmas›na neden olmußtur(1).
Hastan›n tedaviye uyumundaki güçlük
subkutan enjeksiyon immünoterapinin uygulanabilirli¤ini k›s›tlarken, oral immünoterapinin hastanede doktor taraf›ndan enjeksiyon
yap›lmas›na gerek kalmadan evde hasta taraf›ndan uygulanabilir olmas› lokal immünoterapiye hasta uyumunu art›rmaktad›r(3).
Lokal spesifik immünoterapi uygulama
yollar›ndan biri olan oromukozal (oral) immünoterapi 4 farkl› ßekilde uygulanabilir.
1-Sublingual-oral: Aß› dil alt›nda 1-2 dakika tutulur ve sonra yutulur. Oral emilimin
yan›nda gastro intestinal sistemde de emilim
gerçekleßir.
2-Sublingual-tükürme: Aß› dil alt›nda 1-2
dakika tutulur ve sonra tükürülür. Bu yöntemde sadece oral emilim gerçekleßmektedir.
3-Gastrik emilimli oral yol: Aß› hemen
yutulabilen damla, kapsül veya tablet ßeklinde uygulan›r. Aß›n›n emilimi gastro intestinal
sistemden olur.
4-Ba¤›rsak emilimli oral yol: Aß› üçüncü
yoldan farkl› olarak ince ba¤›rsaklardan emilecek ßekilde modifiye edilmißtir. Aß›n›n yap›s›n›n midede bozulabilece¤i düßüncesi ile mideyi etkilenmeden geçmesi sa¤lanm›ßt›r.(4,5)
Alerjen ekstrelerinin solunum sistemi mukozalar›na lokal olarak uygulanmas›nda "lokal indüksiyonla tolerans gelißmesi" olay› baz
olarak al›nm›ßt›r. Hayvan deneylerinde antijenin oral olarak al›nmas› ile de tolerans gelißebilece¤i gösterilmißtir. Oral mukoza dendritik
hücreler aç›s›ndan zengindir. Bu dendritik hücreler antijen ve alerjenleri absorbe edebilirler
ve T lenfositlerin aktivasyonunu sa¤layabilirler.
Hayvan modellerinde yap›lan çal›ßmalarda
oral mukozada indüksiyonla tolerans gelißmesinde dendritik hücreler antijen sunucu hücre
olarak davran›rlar. Bunun yan›s›ra spesifik T
hücrelerindeki klonal anerjinin de tolerans gelißmesine sebep olan mekanizmalardan biri
oldu¤u düßünülmektedir. Dendritik hücreler,
ayn› zamanda IL-12 üreterek, Th 2 hücreleri
ile k›yasland›¤›nda Th 1 hücrelerinin gelißmesine yol açarlar(3,6).
Alerjen ekstrelerinin oral yolla al›nmas›ndan sonra, alerjen intakt mukozadan absorbe olurken mukoza ba¤›ml› immün reaksiyonlar›n olußmas›na neden olmaktad›r. Bunun da lokal immün tolerans› art›rd›¤› düßünülmektedir. 1834’de Herbst’ün çal›ßmalar›ndan sonra nißasta tohumlar›, polenler ve
sporlar gibi korpüsküler elementlerin fizyolojik ßartlar alt›nda intakt mukozadan absorbe olabildi¤i bilinmektedir(3). Biyolojik ve immünolojik olarak aktif formdaki makromoleküller atopik bünyelilerde sa¤l›kl› kißilere
nazaran mukozadan daha rahat geçmektedirler. ‹mmünolojik olarak aktif formdaki
alerjenler fizyolojik ßartlar alt›nda mukoza-
dan absorbe olabilmektedir(3). Permeabilitenin derecesi hem ekzojen (enfeksiyonlar,
nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullan›m›)
hem de endojen (atopik bünyeliler, immünolojik reaksiyonlar) faktörlerden etkilenir. ‹ntestinal mukoza için geçerli olan bu özellikler di¤er mukozal membranlar (oral, nazal
ve respiratuar mukozalar) için de geçerlidir.
Submukozada da¤›n›k halde yerleßmiß lenfatik doku içerisinde T ve B lenfositleri bulunur. Bunlar ba¤›rsaktaki Peyer plaklar› içinde
bulunurlar ve di¤er immünoreaktif hücrelerle birlikte mukoza ba¤›ml› lenfoid dokuya
dahildirler. Lenfositlerin aktif de¤ißimi bu
kapsülsüz lenfoid dokuda olur ve buradaki
bir immün reaksiyon dolaß›ma antijen kat›lmadan ve serumda ölçülebilir immünolojik
parametrelerde bir de¤ißikli¤e sebep olmadan, lokal olarak aktive olmuß T hücreleri ile
mukoza ba¤›ml› di¤er lenfoid dokulara yay›labilir(3,7). Bununla beraber antijenin lokal
olarak uygulanmas›, Peyer plaklar› ve benzeri yap›lar da antijen ile temas ederse, tüm
mukoza ba¤›ml› lenfoid dokularda immün
reaksiyona neden olur. Bu durum nazal immünoterapinin rinit semptomlar›n› azaltmakta lokal etkisi olurken, ast›m semptomlar›n› neden etkilemedi¤ini aç›klayabilir. Kagi ve ark. sublingual tükürme ßeklinde yap›lan immünoterapinin etkisiz olurken sublingual olarak uygulan›p a¤›zda 1-2 dakika tutulduktan sonra yutulan ßeklinin daha etkili
oldu¤unu yay›nlam›ßlard›r(3). Sulzberger ve
Chase hayvanlarda antijen önceden oral
olarak verilirse sonradan epikutanöz sensitizasyonun yap›lamad›¤›n› göstermißlerdir.
Bu spesifik tolerans›n oral olarak indüklenebilece¤ini kan›tlamaktad›r. Bununla beraber
oral immünoterapi daha önce duyarl›laßm›ß
kißilere uyguland›¤›ndan bu çal›ßmalar göstermektedir ki kißide olußan mevcut hassasiyet oral yolla alerjen al›nmas› ile azalt›labilir
ya da yok edilebilinir(3).
Oral
‹mmünoterapi
81
Uygulama:
Oral-sublingual immunoterapi baßlang›ç
ve sürdürme (idame) bölümlerinden olußmaktad›r. Baßlang›ç tedavi setinde üretici firmalar›n programlar›na ba¤l› olarak 3 veya
4 küçük ßiße içerisinde, artan yo¤unlukta
alerjen ekstresi vard›r. Bunlar s›ras›yla 1, 2,
3 ve 4 olarak adland›r›labilir. 1’in gücü,
2’nin 1:10 oran›nda suland›r›lm›ß ßeklidir.
2’nin gücü ise 3’ün 1:10 oran›nda suland›r›lm›ß›d›r. ‹dame tedavi seti içerisinde ise
baßlang›ç tedavisinde kullan›lan 3 veya 4
nolu en yüksek konsantrasyondaki solüsyondan bulunmaktad›r.
Oral immunoterapiye baßlang›ç tedavi setindeki en zay›f konsantrasyonda alerjen içeren 1 numaral› ßiße ile baßlan›r. Birinci gün bir
damla, ikinci gün iki damla olarak tedavi sürdürülür. Doz hergün 1 damla art›r›larak 28.
gün 28 damlaya ulaß›l›r. Ertesi ay 2 numaral›
ßißeye geçilir. 2 numaral› ßißeden günde 1
damla ile tedaviye devam edilerek, yine günlük 28 damlaya ulaß›l›r. Daha sonra 3. ve
varsa 4. ßißeye geçilerek devam tedavisinde
uygulanacak olan maksimum doza ulaß›l›r.
Devam veya idame tedavisinde kullan›lan bu
doza en az 2 y›l süreyle günaß›r› veya haftada 2-3 kez olarak devam edilmelidir. Kolay
taß›ma ve kullan›ma yönelik farkl› farmasötik
formlar gelißtirmektedir.
Hem oral hem sublingual uygulama için
solüsyon iki dakika a¤›z içinde sublingual
olarak tutulur ve daha sonra yutulur(3,4,5,8).
Sadece sublingual mukozadan uygun miktarda direkt emilim oldu¤unu ve aß›n›n daha
sonra tükürülebilece¤ini söyleyen çal›ßmalar
da bulunmaktad›r. Bu yöntem, farkl› alerjenlerle yap›lm›ß pek çok çal›ßmada etkili bulunmußtur(3,9,10,11). Nelson ve arkadaßlar› yapt›klar› çal›ßmada kedi tüyüne alerjisi olan
hastalarda sublingual tükürme ßeklinde yap›lan immünoterapinin etkili oldu¤unu göstermißlerdir(9). Pajno ve arkadaßlar› da D.
82
Oral
‹mmünoterapi
Pteronyssinus’a hassasiyeti olan ast›ml› çocuklarda sublingual immünoterapi uygulam›ßlar ve çocuklar›n aß›lar› a¤›zlar›nda en az
2 dakika tuttuktan sonra tükürmelerini sa¤lam›ßlard›r. Çal›ßma sonucunda sublingual
tükürme ßeklinde yap›lan immünoterapinin,
ast›ml› çocuklarda semptomlar› azaltt›¤› ve
ek medikasyona daha az gereksinim duyduklar› belirlenmißtir(10).
Ayn› dönemde baz› yazarlar da sublingual uygulama sonras› aß›n›n yutulmas›n›n
emilimi art›rd›¤›n› düßünerek yutulmas›n›
önermißlerdir(12,13,14,15). Bu metodun temel dayana¤› ise barsaklarda immünolojik olarak
aktif bir çok hücrenin bulunmas›d›r(5). Yap›lan 14 ayr› çal›ßmada toplam 421 hasta bu
yöntem ile tedavi edilmiß(3) ve ev tozu akarlar›na alerjisi olan hastalarda yap›lan 3 çal›ßmada sublingual yutma ßeklinde yap›lan immünoterapinin etkili oldu¤u gösterilmißtir(12,13,15). Çimen polenlerine ba¤l› mevsimsel
alerjik riniti olan 126 hastada yapt›klar› çal›ßmada, Pradalier ve arkadaßlar› sublingual
damla ve tablet ßeklinde uygulanan sublingual-oral immünoterapinin hastalarda etkili
oldu¤unu göstermißlerdir(14). Ongari ve arkadaßlar› da çimen polenlerine alerjisi olan
20 hasta üzerinde yapt›klar› çal›ßmada sublingual ve subkutan enjeksiyon immünoterapinin benzer klinik etkilere sahip oldu¤unu
savunmußlard›r(1). Piazza ve arkadaßlar›n›n
çal›ßmas›nda ise sublingual, subkutan ve
nazal immünoterapi karß›laßt›r›lm›ßt›r (16).
Araßt›rmac›lar klinik etkinlik aç›s›ndan subkutan immünoterapinin daha etkili oldu¤unu ve immünolojik parametrelerde de¤ißikli¤e sebep oldu¤unu göstermißlerdir(16).
Osmangazi Üniversitesi KBB Klini¤inde yap›lan bir çal›ßmada 2001 y›l›nda baßvuran ve
alerjik rinit tan›s› alarak sublingual-oral immünoterapi uygulanan ve iki y›l süreyle izlenen ilk 100 hasta de¤erlendirilmißtir. Tedavi
öncesi ve tedavi sonras› burun ak›nt›s›, hapß›rma, burun kaß›nt›s› gibi semptom de¤erlendi-
rilmiß ve tedavi öncesi ve sonras› istatistiksel
olarak karß›laßt›lm›ßt›r. Alt konkalar›n rengi,
konka ödemi ve hekim taraf›ndan görülen nazal ak›nt› klinik bulgular olarak saptanm›ß, derecelendirilmiß ve tedavi öncesi ve sonras› de¤erler istatistiksel olarak karß›laßt›lm›ßt›r. Çal›ßma sonucunda tüm semptomlar ve klinik bulgularda 2 y›ll›k tedavi sonras› belirgin düzelme saptanm›ßt›r (p<0.001). Klinik bulgularla
yaß ve cinsiyet aras›nda bir korelasyon bulunamam›ßt›r. Deri testi sonuçlar›nda da belirgin
düzelme saptanm›ßt›r(17).
Oral immunoterapi için di¤er önemli bir
avantaj yan etki insidans›n›n daha düßük olmas›d›r. Subkutan enjeksiyon immünoterapi
ile tedavi edilen ve potent ekstreler uygulanan alerjik rinitli hastalar›n %5’inde ciddi sistemik yan etkiler olußmußtur(3). Ciddi yan etkiler subkutan enjeksiyon immünoterapinin
kullan›m yayg›nl›¤›n› k›s›tlam›ß ve bir çok
merkezi, alternatif yollara yöneltmißtir(1,18,16,19,20,21). Subkutan olarak enjekte edilen
alerjenin maksimum tolere edilebilecek doza
ulaßt›¤›nda, lokal ve genel yan etkilere, hatta ölüme bile neden olabilece¤i farkl› yazarlar taraf›ndan bildirilmißtir(5,22,23). Bu gibi sebeplerden ötürü bir çok merkezde geleneksel subkutan enjeksiyon immünoterapi yerini
daha güvenli yeni uygulamalara b›rakm›ßt›r(1). Bu yeni yöntemler daha önce de belirtildi¤i gibi s›ras›yla oral, sublingual, nazal ve
bronßial uygulamalard›r(1,3). Klini¤imizde subkutan yolla tedavi gören hiçbir olgumuzda
ciddi bir yan etkiye rastlamad›k ancak literatürde ciddi yan etkilerin varl›¤› hatta ölüme
neden olabilmesi kullan›m rahatl›¤›m›z› k›s›tlamaktayd›. Bu nedenle alternatif immünoterapi uygulama yöntemi olarak sunlingual ve
oral immünoterapinin birleßimi olan sublingual-oral immünoterapiyi tercih ettik.
Sublingual immünoterapi ile ilgili yap›lm›ß
çal›ßmalar az olmakla beraber çok az sistemik yan etkiye neden olurken semptom skorlar›nda oldukça iyi de¤ißikliklere neden oldu-
¤u saptanm›ßt›r(6). Sublingual immünoterapi,
çocuklarda ve yetißkinlerde rahatl›kla uygulanabilirken ayn› zamanda enjeksiyon immünoterapi ile karß›laßt›r›ld›¤›nda daha ucuz ve
güvenlidir(6). Sublingual immünoterapi, Dünya Sa¤l›k Organizasyonu taraf›ndan çocuk
hastalarda subkutan enjeksiyon immünoterapiye alternatif bir tedavi yöntemi olarak kabul
edilmektedir(1). ‹mmünoterapiyi subkutan enjeksiyon yerine oral yolla uygulamak tedavi
masraflar›n› azalt›rken enjeksiyon immünoterapide kullan›lan kümülatif alerjen dozunun
20-375 kat artmas›na neden olmaktad›r(6).
Kuzey Amerikal› allergologlar ayn› anda
birden fazla alerjen aß›s›n› kullanmay› tercih
ederken Kuzey Avrupa’l› allergologlar tek
baß›na kullan›lan alerji aß›lar›n› tercih etmektedirler(6).
Semptom skorlar› hastan›n kendi de¤erlendirdi¤i bir ölçüm oldu¤u için alerjik rinit tedavisinin takibinde önemli bir yer tutar. Non
parametrik de¤erler olan semptomlar› parametrik de¤erlere çevirerek kaydetmek ve tedavi öncesi ve sonras›n› istatistiksel olarak karß›ulaßt›rmak uygundur. Yap›lan bir çok klinik çal›ßmada benzer uygulamalar yap›larak hastalar›n semptom skorlar› araßt›r›lm›ßt›r. Piazza ve
arkadaßlar› D. Pteronyssinus’a ba¤l› perennial
alerjik riniti olan 57 hastada yapt›klar› bir çal›ßmada sublingual immünoterapinin 3 ayl›k
bir dönem içerisinde semptom skorlar›nda
anlaml› bir azalmaya neden oldu¤unu göstermißlerdir(16). Scadding ve arkadaßlar› yapt›klar› çift kör plasebo kontrollü bir çal›ßmada ev
tozu akarlar›na ba¤l› alerjik riniti olan hastalarda düßük doz sublingual immünoterapinin
hastalar›n %72’sinde semptomlar› düzeltti¤ini
göstermißlerdir(23). Taudorf ve arkadaßlar› ise
yapt›klar› çift kör plasebo kontrollü çal›ßmada
huß a¤ac› polenlerine ba¤l› mevsimsel alerjik
riniti olan hastalarda 18 ay süre ile uygulanan
oral immünoterapinin semptom skorlar›nda
anlaml› bir azalmaya neden oldu¤unu göstermißlerdir(24). Tari ve arkadaßlar›, 58 vakal›k
Oral
‹mmünoterapi
83
çal›ßmalar›nda ev tozu akarlar›na ba¤l› alerjik
riniti ve ast›m› olan hastalarda 12 ayl›k sublingual-oral immünoterapi sonras›nda nazal ve
respiratuar semptomlarda belirgin bir azalma
tespit etmißlerdir(15). Osmangazi Üniversitesinde yap›lan çal›ßmada 2 y›ll›k immünoterapi
sonras›nda çal›ßma grubundaki hastalarda
semptom skorlar›nda istatistiksel olarak anlaml› düzeyde belirgin bir azalma tespit edilmißtir(17).
‹mmünoterapiye baßlarken ve tedavinin
takibinde cilt testleri büyük önem taß›r. Subkutan immünoterapi sonras› cilt testlerine
verilen cevab›n azald›¤› bir çok yay›nda belirtilmektedir(25). Taudorf ve arkadaßlar› yapt›klar› çift kör plasebo kontrollü çal›ßmada
huß a¤ac› polenlerine ba¤l› mevsimsel alerjik riniti olan hastalarda 18 ayl›k oral immünoterapi sonras›nda, plasebo ile tedavi edilen grupta, cilt testlerinde anlaml› bir de¤ißiklik saptamazken aktif olarak tedavi edilen
grupta cilt testlerinde anlaml› bir azalma
bulmußlard›r(24). Tari ve arkadaßlar›n›n yapt›¤› çal›ßmada, sublingual immünoterapi ile
aktif olarak tedavi edilen grupta 18 ay sonunda cilt testleri sonucunda olußan reaksiyonlarda anlaml› bir azalma saptanm›ßt›r(15).
Bizde çal›ßmam›zda tedavi sonras› cilt testlerine cevapta belirgin bir azalma saptad›k(17).
Spesifik IgE immünoterapi etkinli¤i aç›s›nda güvenilir bir parametredir. Giovane ve arkadaßlar› yapt›klar› çift-kör plasebo kontrollü
çal›ßmada oral immünoterapi uygulad›klar›
ev tozu alerjisi bulunan hastalar›nda 3 y›l sonunda serum spesifik IgE’sinde tedaviden 6
ay sonra anlaml› bir art›ß saptarken ikinci ve
üçüncü y›l›n sonunda ise düßtü¤ünü gözlemlemißlerdir(26). Lima ve arkadaßlar› yapt›klar›
çal›ßmada sublingual immünoterapi uygulad›klar› hastalar›nda serum spesifik IgE seviyesinde, tedavinin baßlang›c›nda art›ß görülmesine ra¤men tedavinin sonuna do¤ru düßüß
gösterdi¤ini ve tedavi öncesindeki bazal seviyeye ulaßt›¤›n› göstermißlerdir(25). Guez ve ar-
84
Oral
‹mmünoterapi
kadaßlar› ise 2000 y›l›nda yapt›klar› bir çal›ßmada ev tozu akarlar›na ba¤l› perennial alerjik riniti olan hastalarda sublingual-oral immünoterapi uygulam›ßlar ve 18 ayl›k tedavi
periodunun sonunda D1 spesifik IgE ve D2
spesifik IgE de¤erlerinde art›ß saptam›ßlard›r(13). Tari ve arkadaßlar› 18 ayl›k sublingual
immünoterapi sonras›nda D. Pteronyssinus’ a
ba¤l› riniti ve ast›m› olan hastalarda D1 spesifik IgE düzeylerinde anlaml› bir de¤ißiklik
saptamam›ßlard›r(15). Fanta ve arkadaßlar› ise
tedavi sonras›nda spesifik IgE düzeylerinde
artma saptam›ßlard›r(27). Yap›lan birçok çift
kör plasebo kontrollü çal›ßmada oral immünoterapi sonras›nda spesifik IgE seviyelerinde
de¤ißiklik saptanmam›ßt›r(15,28)
Sublingual-oral immünoterapi sonras›nda en s›k görülen yan etkiler a¤›zda, burunda, gözde ve bo¤azda olußan kaß›nt›d›r(3,25,29). Di¤er s›k görülen yan etkiler ise mide bulant›s›, kusma ve kar›n a¤r›s›d›r(3). Tari
ve arkadaßlar›n›n 56 hastal›k serisinde sublingual immünoterapi sonras›nda 3 hastada
ürtiker ataklar› gelißirken, 4 hastada çeßitli
gastrointestinal yak›nmalar (kar›n a¤r›s›, diare vb.) ortaya ç›km›ßt›r(15). Çocuklarda ve
yetißkinlerde yap›lan toplam 126 olguluk
bir çal›ßmada ise aktif olarak tedavi edilen
grup ve plasebo ile tedavi edilen grup karß›laßt›r›ld›¤›nda yan etkilerin s›kl›¤› aç›s›ndan
her iki grupta bir fark bulunmam›ßt›r(14). Aktif
olarak tedavi edilen grupta sadece bir çocukta 48 saati aßan jeneralize ürtiker gelißmesi sonucunda çocuk tedavi d›ß› b›rak›lm›ßt›r(14). Baßa¤r›s›, rinore ve konstipasyonda
görülen yan etkilerden olup görülme insidanslar› plasebo verilen gruptan farkl› de¤ildir(1). Sublingual-oral immünoterapinin güvenli¤i ile ilgili yak›n zamanda yap›lan bir
çal›ßmada toplam 690 hasta çal›ßma grubuna dahil edilmiß ve hem yetißkinlerde hem
de çocuklarda ciddi yan etkiler gözlenmemißtir(1). Çift-kör plasebo kontrollü toplam 8
ayr› klinik çal›ßmadan elde edilen sonuçlar,
en s›k görülen yan etkilerin, aß›n›n uygulanma yerine ba¤l› olarak a¤›zda ve sindirim
sisteminde oldu¤unu göstermißtir. 1999 y›l›nda Andre ve arkadaßlar›n›n yapt›klar› bu
çal›ßma, sublingual-oral immünoterapinin
riniti ve ast›m› olan hem yetißkinlerde hem
de çocuklarda güvenle kullan›labilece¤ini
desteklemektedir(1). Bizim çal›ßma grubumuzu olußturan 100 olgunun hiçbirinde ciddi
yan etkiler gözlenmezken, 3 olguda a¤›zda
ve bo¤azda kaß›nt›, 2 olguda ise gastrointestinal ßikayetler gözlemledik(17).
Alerjik rinit semptomlar›n›n kontrolünde
medikal tedaviye çok s›k baßvurulmaktad›r.
‹mmünoterapinin etki göstermesi ve semptomlar›n azalmas› zaman almakta ve her olguda gözlenmemektedir. Bu nedenle immünoterapi s›ras›nda ek ilaç kullan›m› s›kl›¤› tedavi baßar›s›n› takipte önemli bir kriterdir.
Sublingual immünoterapi ile ilgili yap›lm›ß
pek çok çal›ßmada tedavi alan hastalarda
ek medikasyona gereksinimde %30-60 oran›nda azalma oldu¤u, tespit edilmißtir(25,30).
Sublingual-oral immünoterapi, subkutan
enjeksiyon immünoterapi ile karß›laßt›r›ld›¤›nda etkinli¤inin eßit olmas› ve daha az yan
etkiye sebep olmas›, daha kolay uygulanabilmesi, hasta ve hekime daha az yük getirmesi nedeniyle tercih edilebilir bir immünoterapi uygulama ßeklidir(3). Sublingual immünoterapi ile subkutan enjeksiyon immünoterapiyi karß›laßt›rmak için yap›lan plasebo kontrollü bir çal›ßmada 2 y›ll›k bir tedavi
dönemi sonras›nda sublingual immünoterapi ile tedavi edilen grup ve subkutan enjeksiyon immünoterapi ile tedavi edilen grup
aras›nda klinik etkinlik aç›s›ndan belirgin
fark bulunmam›ßt›r(3,31).
Son y›llarda çal›ßmalar sublingual-oral
immünoterapinin, enjeksiyon immünoterapiye alternatif olabilece¤ini göstermißtir(6, 16, 17).
Hastalar daha iyi uyum göstermektedir.
Özellikle daha önce subkutan immünotera-
pi kullanan hastalar›m›z, sublingual-oral tedaviye geçmekten dolay› mutlu olduklar›n›
bildirdiler. Kißilerin yaßam mücadelesi s›ras›nda her hafta hastaneye gelerek enjeksiyon uygulanmas› yerine, evlerinde tedavi olman›n daha uygun oldu¤u ortadad›r. Halen
uygun kriterleri taß›yan, alerjik rinit ßikayetleri sürekli olup, ve özellikle orta-ßiddetli grubuna uyan kißilere immunoterapi baßlarken
sublingual-oral yolun öncelikle düßünülmesinin do¤ru olaca¤› düßüncesindeyim.
KAYNAKLAR
1. Canonica GW, Passalacqua G. Noninjection routes for
immünotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003;
111(3):437-448.
2. Keleß N. Alerjik Rinit Tedavisinde ‹mmünoterapi. In:Önerci
M ed. Alerjik Rinosinüzitler, Ankara: Rekmay Ltd, 2002.
3. Kagi MK, Wüthrich B. Different methods of local allergen-specific immünotherapy. Allergy 2002;57:379-388.
4. Brown JL, Frew AJ.The efficacy of oromucosal immünotherapy in respiratory allergy. Clinical and Experimental
Allergy 2001; 31:8-10.
5. Malling HJ. Sublingual immünotherapy. Clinical and Experimental Allergy 1996; 26:1228-1231.
6. Frew AJ, Smith HE. Sublingual ‹mmünotherapy. J Allergy
Clin Immunol 2001; 107(3):441-444.
7. Taudorf E. Oral immünotherapy of adults with allergic
rhinoconjunctivitis. Danish Medical Bulletin 1992;
39(6):542-560.
8. Bagnasco M, Passalacqua G, Villa G et al. Pharmacokinetics of an allergen and a monomeric allergoid
for oromucosal immünotherapy in allergic volunteers.
Clinical and Experimental Allergy 2001; 31:54-60.
9. Nelson HS, Oppenheimer J, Vatsia GA et al. A doubleblind, placebo-controlled evaluation of sublingual immünotherapy with standardized cat extract. J Allergy Cl›n
Immunol 1993; 92(2):229-236.
10. Pajno GB, Morabito L, Barberio G et al. Clinical and immünologic effects of long-term sublingual immünotherapy
in asthmatic children sensitized to mites:A double-blind,
placebo-controlled study. Allergy 2000; 55:842-849.
11. Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Isola S et al. Sublingual immünotherapy:A double-blind, placebo-controlled
trial with Parietaria judaica extract standardized in mass
units in patients with rhinoconjunctivitis, asthma, or both.
Allergy 1999; 54:968-973.
12. Bousquet J, Scheinmann P, Guinnepain MT et al. Sublingual-swallow immünotherapy (SLIT) in patients with asthma due to house- dust mites: A double bind, placebocontrolled study. Allergy 1994; 54:249-260.
13. Guez S, Vatrinet C, Fadel R et al. House dust mite sublingual-swallow immünotherapy (SLIT) in perennial
rhinitis:A double blind, placebo-controlled study. Allergy
2000; 55:369-375.
14. Pradalier A, Basset D, Claudel A et al. Sublingual-swallow immünotherapy (SLIT) with a standardized fivegrass-pollen extract (drops and sublingual tablets) versus
placebo in seasonal rhinitis. Allergy 1999; 54:819-828.
15. Tari MG, Mancino M, Monti G. Efficacy of sublingual immünotherapy in patients with rhinitis and asthma due to
house dust mite:A double-blind study. Allergol et Immunopathol 1990; 18:277-284.
Oral
‹mmünoterapi
85
16. Piazza I, Bizzaro N. Humoral response to subcutaneous,
oral, and nasal immonotherapy for allergic rhinitis due
to Dermatophagoides pteronyssinus. Annals of Allergy
1993; 71:461-469.
17. Cingi C, Aynac› S, Cakli H, Gurbuz K.:Efficacy Of Longterm Sublingual-Oral Immunotherapy In Allergic Rhinitis,
ARS Golden Anniversary Meeting New York, NY, September 18-20, 2004 Abstract Book P: 58.
18. Cirla AM, Sforza N, Roffi GP et al. Preseasonal intranasal
immünotherapy in birch-alder allergic rhinitis. Allergy
1996; 51:299-305.
19. Crimi E, Voltolini S, Troise C et al. Local immünotherapy
with Dermatophagoides extract in asthma. J Allergy Clin
Immunol 1991; 87(3).721-728.
20. Litwin A, Flanagan M, Entis G et al. Oral immünotherapy
with short ragweed extract in a novel encapsulated
preparation: A double-blind study. J Allergy Clin Immunol 1997; 100(1): 30-38.
21. Lopez FM. Editorial:New Administration Routes in Immunotherapy. Allergol et Immunopathol 2000;
28(6):295-297.
22. Deusen MAV, Angelini BL, Cordoro CM et al. Efficacy
and safety of oral immünotherapy with short ragweed
extract. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 1997;
78:573-580.
23. Scadding GK, Brostoff J. Low dose sublingual therapy in
patients with allergic rhinitis due to house dust mite.
Clinical Allergy,1986; 16:483-491.
86
Oral
‹mmünoterapi
24. Taudorf E, Laursen LC, Lanner A et al. Oral immünotherapy in birch pollen hay fever. J Allergy Clin. Immunol
1987; 80(2):153-161.
25. Lima MT, Wilson D, Pitkin A et al. Grass pollen sublingual
immünotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis:A randomized controlled trial. Clin Exp Allergy 2002;32:507-514
26. Giovane AL, Bardare M, Passalacqua G et al. A threeyear double-blind placebo-controlled study with specific
oral immünotherapy to Dermatophagoides: evidence of
safety and efficacy in pediatric patients. Clinical and Experimental Allergy 1993; 24:53-59.
27. Fanta C, Bohle B, Hirt W et al. Systemic immünological
changes induced by administration of grass pollen allergens via the oral mucosa during sublingual immünotherapy. Int Arch Allergy Immunol 1999; 120:218-224.
28. Möller C, Dreborg S, Lanner A et al. Oral Immunotherapy of Children with Rhinoconjunctivitis due to Birch
Pollen Allergy. Allergy 1986; 41:271-279.
29. Gozalo F, Martin S, Rico P et al. Clinical efficacy and
tolerance of two year Lolium perenne sublingual immumotherapy. Allergol et Immunopathol 1997; 25(5):219-227
30. Cingi C, Çakl› H, Özüdo¤ru et al. Long term follow up
after three years of immünotheraphy. Allergy suppl
2000; 63(55):181.
31. Quir›no T, Iemoli E, Siciliani E et al. Sublingual versus injective immünotherapy in grass pollen allergic patients:A
double blind (double dummy) study. Clinical and Experimental Allergy 1996; 26:1253-1261.
16
KULAK VE ALLERJ‹
Allerjistler taraf›ndan en s›k görülen kulak hastal›¤› effüzyonlu otitis media (EOM)
d›r.
EOM çocuklarda görülen ißitme kay›plar›n›n en s›k sebebidir. EOM da tedavideki en
önemli amaç ißitmenin korunmas›d›r. Özellikle 4 yaß›ndan küçük çocuklarda kal›c›
santral ißitsel proses hasar› gelißme riski vard›r. Dolay›s›yla tedavisi öncelik arz eder. Tedavide 3 seçenek vard›r: Antibiyotik, alerji
tedavisi (alerjik etyoloji varsa) ve cerrahi.
EOM n›n olußumunda önemli olan risk
faktörleri Tablo 1 de sunulmußtur.
Tablo 1: EOM n›n olußumunda sorumlu
risk faktörleri
1. Yaß: ‹lk 1 y›l içinde EOM geçiren çocuklar
rekürrense adayd›r
2. Erkek> k›z çocuk
3. Biberonla beslenen çocuklar
4. Pasif sigara içimi
5. Alerji
6. Düßük ekonomik düzey
7. Irk: Yerli Amerikal› ve Eskimolar> Beyaz
›rk> Afrikan Amerikan
8. Kreßler
9. Mevsim: K›ß>Yaz
10. Genetik yatk›nl›k: Kardeßlerde varsa risk
yüksek
11. Down sendromu
12. Primer immün yetmezlik
13. Primer ve sekonder silier bozukluklar
14. Kraniyofasyal anomaliler
Etyopatogenezde birçok faktör suçlanmaktad›r. Östaki disfonksiyonu, viral ve bak-
teriyal enfeksiyonlar, mukosiliyer bozukluklar ve alerji bunlar içinde önemli olanlar›d›r.
Östaki tüpünün anatomik ve fonksiyonel
bozuklu¤unun EOM ya neden oldu¤u çeßitli
çal›ßmalarda gösterilmißtir. Östaki tüpünün 3
önemli fonksiyonu vard›r: 1- Drenaj 2- Koruma 3- Ventilasyon. Çocuklarda bu tüpün yap›s› erißkinlerden belirgin farkl›l›k gösterir. Bu
farkl›l›klar infant ve çocuklar›n neden kulak
enfeksiyonlar›na yatk›n olduklar›n› aç›klayabilir. ‹nfantta Östaki tüpü geniß, k›sa ve horizontal yerleßimlidir.Çocuk büyüdükçe tüp uzar,
daral›r ve daha oblik bir seyir al›r. Bundan dolay›d›r ki 7 yaß›ndan sonra çocuklarda kulak
enfeksiyonlar› da azalma gösterir. Normalde
orta kulak hava ile doludur ve Östaki kapal›d›r. Yutkunma s›ras›nda aç›larak havan›n orta
geçmesi sa¤lan›r ve bu ßekilde timpanik
membran›n her iki taraf›ndaki hava eßitlenir.
Herhangi bir nedenle bu tüp t›kand›¤›nda bu
olaylar gerçekleßemez ve orta kulakta negatif
bas›nç olußur. Bundan sonra timpanik zar retraksiyonu baßlar. Ayr›ca orta kulaktaki negatif
bas›nç nazofarinksteki sekresyonlar›n orta kula¤a aspirasyonuna ve akut otitis mediaya da
sebep olabilir. Uzun süreli negatif bas›nç orta
kulak damarlar›nda transüdasyona sebep
olur. Zamanla orta kulak mukozas› da sekretuar özellik kazan›r. Tüm bu olaylar Östaki tüpünün anatomik veya fonksiyonel bozuklu¤u
sonucu gelißir. Bu olay alerji, enfeksiyon, adenoid hipertrofisi gibi çok çeßitli sebeplerle olabilir. EOM lar›n %50 sinde bakteri varl›¤› saptanm›ßt›r. En s›k görülen etkenler Streptococcus pneumoniae (%30), Haemophilus influenza (%20), Moraxella catarrhalis (%15) ve viral
etkenlerdir ( %19).
EOM’n›n alerjik bir hastal›k m› yoksa alerjik bir hastal›¤›n (alerjik rinit, nazofarenjit,
Kulak ve
Allerji
87
Östaki disfonksiyonu gibi) komplikasyonu mu
oldu¤u halen tart›ßma konusudur. Baz› araßt›rmac›lar besin alerjilerinin rolünü savunurken baz›lar› inhalan alerjilerinin rolünü savunmaktad›rlar. Yine baz› çal›ßmalarda effüzyon materyalinde spesifik IgE nin ve total IgE
nin yüksek oldu¤u gösterilmißken baz› çal›ßmalarda bu desteklenmemißtir. Ancak hastada alerji öyküsü, alerjik rinit gibi baßka semptomlar varsa EOM’nin de alerjik bazl› olabilece¤i düßünülerek alerji tedavisi verilebilir.
Bu tedavide kullan›labilecek ilaç seçenekleri ßunlard›r:
-
Dekonjestanlar
Antihistaminikler
Kromolin sodyum
Oral steroidler
‹ntranazal steroidler
‹mmünoterapi
Diyet eliminasyonu
Dekonjestanlar bu hastalarda alfa adrenerjik reseptör blokaj› ile vazokonstrüksiyon
yaparlar. Ancak Östaki tüpünde çok az say›da venöz sinüzoidlerin oldu¤u düßünüldü¤ünde EOM tedavisinde çok etkin olmad›klar› söylenilebilir.
Antihistaminikler spesifik reseptör bölgelerini bloke ederler. Antihistaminiklerin ve
antibiyotiklerin birlikte kullan›m›n›n tek baß›na antihistaminik kullan›m›ndan daha iyi olmad›¤› gösterilmißtir. Benzer ßekilde dekonjestanlarla kombinasyonda da anlaml› bir
fark bulunamam›ßt›r.
Oral steroidler inflamatuvar mediatör sal›n›m›n› engellerler. Peritübüler lenfoid doku
küçülmesini sa¤larlar. Östaki tüpünden sürfaktan sal›n›m›n› art›r›rlar ve orta kulaktaki
s›v›n›n vizkozitesini düßürürler. Birçok araßt›rmada bu ilaçlar›n tek baßlar›na antibiyotiklerden daha iyi sonuçlar verdi¤ini göstermißlerdir. Bunlar genellikle 7-14 gün gibi k›sa
süreli kullan›l›rlar, %30 oran›nda cerrahiye
gidißi azaltt›klar› iddia edilmißtir. Ancak özel-
88
Kulak ve
Allerji
likle çocuk yaß grubunda bu ilaçlar›n potansiyel yan etkileri nedeniyle kullan›mlar› s›n›rl›d›r. Onun yerine genelde intranazal steroidler tercih edilmektedir. Bu ilaçlar topikal vazokonstrüksiyon yaparlar, vasküler permeabiliteyi azalt›rlar, erken ve geç dönem alerjik reaksiyonu inhibe ederler, immünolojik
olarak aktif olan hücre say›s›n› azalt›rlar. Ancak bu ilaçlardan baz›lar›n›n %10 oran›nda
adrenal supresyon yapt›¤› iddia edilmißtir.
Tüm di¤er alerji tedavilerinde oldu¤u gibi, özellikle alerjik rinitli hastada EOM varsa
çevre kontrolü de önerilmelidir.En önemli iritan sigara içimidir. Özellikle pasif sigara içiminin zarar› vurgulanmal›d›r. ‹nhalan alerjenler özellikle küçük çocuklarda çok önemlidir. Bu çocuklar zamanlar›n›n ço¤unu evde
geçirirler. Alerji testlerinde tespit edilen alerjene uygun olarak ev tozu akarlar›, hamam
böcekleri, mantarlar ve hayvan deri döküntülerinden korunmaya yönelik önlemler anlat›lmal›d›r.
Tedavideki di¤er bir seçene¤inde immünoterapi oldu¤u yukar›da belirtilmißti. ‹laçla
ve çevre kontrolü ile düzelmeyen EOM larda
tedavi seçene¤i olarak kullan›labilir. SET ile
verilen immünoterapinin 6 hafta sonra Östaki tüpünün kapan›ß bas›nc›n› azaltt›¤› gösterilmißtir. Sublingual immünoterapi halen
araßt›rma aßamas›ndad›r.
Diyetin EOM da ki yeri de yine tart›ßmal›d›r. Ancak özellikle küçük çocuklarda inek
sütü gibi besin alerjileri suçlanm›ßt›r. Dolay›s›yla bu grup antialerjik tedaviden fayda görebilir.
Tüm bu tedavilere ra¤men cevaps›z kalan hastalarda ise cerrahi tedavi uygulanabilir.
Alerjinin etiolojide suçland›¤› kulakla ilgili di¤er önemli bir hastal›kta Meniere sendromudur. 1861 y›l›nda ilk kez Prosper Meniere taraf›ndan tan›mlanan bu hastal›k epizodik vertigo, fluktuan ißitme kayb›, tinnitus
ve kulakta dolgunluk semptomlar› ile karak-
terizedir. O zamandan beri bu hastal›¤›n endolenfatik sistemin hidropik distansiyonu oldu¤u kabul edilir. Etyolojide ayr›ca travma,
viral enfeksiyonlar ve otoimmün hastal›klar
gibi çeßitli faktörlerde suçlanm›ßt›r. Bu hastal›kta alerjinin rolü oldu¤u ilk kez 1923 y›l›nda Duke taraf›ndan gösterilmißtir. O zamanlar alerjinin bilimsel aç›klamas› henüz tam
gösterilememißti. ‹nhalan alerjilerdeki en
önemli immünglobülin olan IgE 1966 y›l›nda izole edilmißtir. Meniere hastal›¤›nda
alerjinin rolü çok iyi anlaß›lmam›ß olmas›na
ra¤men, birçok araßt›rmada immünoterapi
ve eliminasyon diyetleri ile vertigo, tinnitus
ve ißitme azl›¤› gibi ßikayetlerin düzeldi¤i
gösterilmißtir. Meniereli hastada alerjik bir
etyolojiden ßüphelenilebilecek durumlar
ßunlard›r: semptomlar›n mevsimsel olmas›
veya belli yiyeceklerle ilißkisinin olmas›, Meniere hastas›nda bilinen bir alerji öyküsünün
olmas›, semptomlar›n bilateral olmas›,çocuklukta alerji hikayesi, medikal ve cerrahi
tedavilere cevaps›z kalmas›. Derebery ve arkadaßlar› Meniereli hastalarda alerji tedavisi ile vertigo ve ißitme azl›¤›n›n büyük oranda düzeldi¤ini belirtmißlerdir. Buradan yola
ç›karak en az›ndan baz› Meniere hastalar›nda alerjinin rolü olabilece¤ini vurgulam›ßlard›r.
‹ç kulakta immünkompetan hücrelerin ço¤u endolenfatik kesenin intraosseöz k›sm›nda
bulunmaktad›r. Buras› labirentin periferal sir-
külasyonunun girdi¤i bölgedir.‹nsanlarda
belki de g›dalara ba¤l› antijen-antikor kompleksi bu bölgede çökerek mediatör sal›n›m›na
sebep olarak endolenfatik kesenin fonksiyonunu bozarak hidropsa neden olmaktad›r.
Histamin ve di¤er mediatörlerin endolenfatik kese üzerinde etkisi olabilir. Meniere
hasl›¤›nda kullan›lan meclizine bu hastalarda antikolinerjik etkisinden çok antihistaminik etkisi ile iß görmektedir.
Meniere hastal›¤›nda alerjinin rolünü ›spatlamak için cevaplanmas› gereken daha
bir çok soru vard›r.
Meniere hastalar›n› etkileyen alerjik faktörlerin do¤ru tan› ve tedavisi ile cevaps›z
görünen vakalarda bile çok baßar›l› sonuçlar al›nabilir.
KAYNAKLAR
1- Bernstein JM. The role of IgE mediated hypersensitivity in
the development of otitis media with effusion. The
Otolaryngic Clinics of North America. 1991:197-212.
2- Derebery JM, Valenzuela S. Meniere’s syndrome and allergy. The Otolaryngic Clinics of North America.
1991:213-224.
3- Lieberman PL, Blaiss MS. Allergic Disease of the Eye and
Ear. In Allergic Diseases :Diagnosis and management:
Patterson R, Grammer LK, Greenberger PA(eds)Lippincott
Williams and Wilkins, 5th ed,1997: 223-251.
Kulak ve
Allerji
89
17
FAR‹NKS, LAR‹NKS VE ALLERJ‹
Bu grup hastal›klarda IgE arac›l› reaksiyonlardan ziyade gecikmiß besin alerjileri ve
kimyasal sensitivite reaksiyonlar› sorumludur. Bu nedenle gecikmiß tip alerjinin tan›s›
ve mekanizmas›n›n bilinmesi önemlidir.
IgE arac›l› en ciddi laringeal hastal›k
anaflaksidir. Anaflaksi spesifik bir antijen ve
homositotrofik bir antikor reaksiyonu ile olußan h›zl› bir hipersensitivite reaksiyonudur.
Tip I hipersensitivite reaksiyonu ile olußabilece¤i gibi, Tip II ve Tip III hipersensitivite ile
kompleman kullan›m›na ba¤l› olarak da olußabilir. Anaflaksi alerjinin en ciddi formudur
ve t›bbi aciller içinde ele al›nmal›d›r. Çok
h›zl› gelißen, dramatik ilerleyen beklenmedik
bir durumdur. Geri dönüßümsüz vasküler
kollaps veya solunum yetmezli¤i ile hastay›
ölüme götürebilir. En s›k görülen nedenlerin
baß›nda ilaç alerjileri (penisilin gibi antibiyotikler, antiserumlar), iv kontrast maddelerine
karß› görülen alerjiler,kan ve kan ürünlerine
karß› reaksiyonlar, immünoterapi veya deri
testleri, lateks hipersensitivitesi, böcek sokmalar› ve yiyecek alerjileri gelir.
Alerjenle reaksiyondan sonra masif mediatör sal›n›m› ve bu arada larinkste gelißen
ödemle havayolunun kapanmas› tedavisi
uygun yap›lmad›¤› zaman ölümle sonuçlan›r. Birçok alerjene alerjik olan kißide ve
özellikle unstabil ast›m› olan hastalarda bu
durumun gelißme ihtimali daha yüksektir. Bu
hasta zaten çok fazla miktarda alerjenle
yüklenmißken birde bu hastaya 0.05 cclik
enjeksiyon yerine 0.5 cc lik enjeksiyon yap›l›rsa bu hastay› ölüme götürebilir. Normalde
hasta daha yüksek dozlarda anaflaksiye girerken bu tip durumlarda çok daha küçük
dozlarla gerçekleßir.
90
Farinks, Larinks
ve Allerji
Anjioödem akut vasküler dilatasyon ve
kapiller permeabilite art›ß› ile karakterizeakut, alerjik, histamin arac›l› inflamatuvar
bir olayd›r. Anaflaksi ile beraber olabilir veya olmayabilir. Vücudun çok çeßitli bölgeleri
etkilenebilir. Larinks etkilendi¤inde hayat›
tehdit edicidir. Oral kavite ve laringofaringeal yap›lar s›kl›kla etkilenir. Anjioödeme yatk›n kißilerde ilaçlarla (penisilin, aspirin,
nonsteroid anti enflamatuvar ilaçlar, ACE inhibitörleri) g›dalar›n içine konulan koruyucular, kan transfüzyonu, infeksiyon ve böcek
›s›rmas› sonucu gelißebilir. Baz› vakalarda
altta yatan bir konnektif doku hastal›¤› ile ilgili olabilir. C Esteraz inhibitör eksikli¤i olan
hastalarda da herediter anjioödem gelißebilir. Hikaye ile genellikle sorumlu ajan tespit
edilir. Tüm yüz, oral kavite, orofarinks ve larinkste yayg›n ödem vard›r. Baßlang›ç çok
h›zl›d›r, kaß›nt›l›d›r. Larinks tutulumunda ses
k›s›kl›¤› gelißir. Epinefrin, steroid, antihistaminik ve aminokardolle tedavi edilir.
Stevens Johnson sendromu da mukokutanöz hipersensitivite reaksiyonudur. Sulfonamid, fenobarbital, karbamezapin gibi ilaçlarla gelißir. Konjunktivit, ürtiker ve orofaringeal mukozit vard›r. Toksik epidermal nekroliz bu hastal›¤›n en ciddi formudur ve larinks
tutulumu vard›r. Tan› biyopsi ile konur.
Larinks ve alerji denilince akla sadece
anaflaksi gelmemelidir. Özellikle alerjik rinitli hastalarda ara ara ses k›s›kl›¤› gelißebilir. Bu hastalarda nazal alerjinin tedavisi ile
ßikayetler düzelir. Perennial alerjileri olan kißilerde ses k›s›kl›¤›ndan yak›nabilirler. Bu gibi durumlarda ilaç tedavisi ve çevre kontrolü ile tedavi yetersiz kal›yorsa, sorumlu allerjenler deri veya in vitro testlerle gösterildikten sonra immünoterapi baßlan›labilinir. Ba-
z› çal›ßmalarda immünoterapi ile 2 ay içinde
bu tip hastalarda % 80 iyileßme oldu¤u savunulmußtur.
Çocuklarda akut alerjik ödem çok daha
ciddi bir durumdur. Çocuk larinksi çok daha
dar ve küçüktür ve dolay›s›yla en küçük
ödemle hava yolu tamamen t›kanabilir. Ancak çocuklarda görülen laringeal ödemler
genellikle viral enfeksiyonlara, yabanc› cisim
aspirasyonu ve bakteriyel trakeitlere ba¤l›d›r. Kronik stridor ise daha ziyade laringomalazi, subglottik hemanjiom gibi sebeplere
ba¤l›d›r. Bununla birlikte e¤er çocukta tüm
organik sebepler ekarte ediliyorsa mutlaka
maskelenmiß, gecikmiß tipte besin alerjileri
veya kimyasal sensitivitenin varl›¤› ak›lda tutulmal›d›r.
Gerek erißkin gerekse çocukta her akut
laringeal ödem IgE arac›l› olmayabilir. Bazen kompleman arac›l› Tip II, III ve IV’e ba¤l› reaksiyonlarda görülebilir.
Vokal kord poliplerinde, kronik Reinke
ödeminde, kronik nonspesifik larenjitte, ve
kontakt granülomada besin alerjileri ve kimyasal hipersensitivite reaksiyonlar› suçlanm›ßt›r. Sesini geçimini sa¤lamak için kullanmayan kißilerde arada bir ses k›s›kl›¤› gelißmesi önemli de¤ilken, profesyonel ses sanatç›lar›nda, politikac›, din adamlar› ve ö¤retmenlerde bu çok önemlidir. Ses tedavileri, uygun tedavilerle hastan›n ßikayeti geçmiyorsa mutlaka gizli besin ve kimyasal alerjiler araßt›r›lmal›d›r.
Araba ekzosu, parfüm, sigara duman›,
aerosol spreyler, formaldehit, alkol, fenol,
mantarlar ve tozlar larinkste iritasyon yaparlar. Birçok besin g›das›n›n içine ise renklendirici, tatland›r›c› ve prezervatif maddeler
kat›lmaktad›r. Kißiler yeni bir besin maddesi
ile karß›laßt›klar›nda genelde ßikayetlerin bu
besine karß› olußtu¤unu fark ederler. Ancak
kißi bu g›day› her gün tüketmeye baßlarsa ßikayetlerinin ona ba¤l› oldu¤unu fark edemez. Yani alerjisi maskelenmißtir. Bu kißi bu
g›day› 4 gün yemeyip 5. gün yiyecek olursa
maskelenme ortadan kalkt›¤›ndan hastada
semptomlar gelißir. Bu "oral food challenge"
denilen testin temelini olußturur. Buna göre
hastaya eliminasyon diyeti uygulan›r. Ancak
bazen bu test uygulanmadan da hasta 2
hafta süreli, çok alerjik olarak kabul edilen
besinlerden (m›s›r, yumurta, bu¤day, süt, ßeker, soya gibi) uzak tutularak tan›ya gidilebilir. Bu durumda 2 hafta sonra ßikayetler düzeliyorsa ßikayetlerin besinlerle ilgili oldu¤u
anlaß›lm›ß olur ve daha sonra yavaß yavaß
diyete g›dalar dahil edilmeye çal›ß›l›r.
Besin alerjileri konusunda baz› tart›ßmal›
durumlar söz konusudur. Genel alerjistler
IgE arac›l› besin alerjisi d›ß›nda alerji olamayaca¤›n› söylerlerken özellikle Amerika’daki
KBB allerjistleri besin alerjilerinin IgE arac›s›zda olabilece¤ini iddia etmektedirler. E¤er
IgE arac›l› oldu¤u ispatlanm›ßsa (deri veya
in-vitro testlerle) yap›lacak olan bu g›dan›n
diyetten tamamen uzaklaßt›r›lmas›d›r. Non
IgE arac›l› oldu¤u düßünülüyorsa "oral food
challenge" testi veya eliminasyon diyeti uygulanabilir. Hasta 3 ay kadar alerjisi oldu¤u
düßünülen g›dadan uzak kal›r, takiben
besini almaya baßlar. E¤er g›day› almaya
baßlad›ktan sonra ßikayetleri olußmuyorsa 4
güne bir gelecek ßekilde uygulanan rotasyon
diyetini uygulayabilir.
G›da alerjilerinde yüksek anaflaksi riski
nedeniyle immünoterapi konusu tart›ßmal›d›r. Nötralizasyon immünoterapisini
önerenler olmakla beraber yarar› halen tart›ßmal›d›r.
Baz› farinks hastal›klar›nda da g›da ve
kimyasal alerjiler suçlanmaktad›r. Sak›z
alerjisine ba¤l› gingivostomatit vakas› bildirilmißtir.
Muayenede
co¤rafik
dil
görünümünün olmas›, lateral faringeal
bantlar›n çok belirgin olmas›, farinks arka
duvar›nda kald›r›m taß› görünümü olan hastalarda gizli, gecikmiß besin alerjileri ve kimyasal sensitivite reaksiyonlar› düßünülmelidir.
Farinks, Larinks
ve Allerji
91
KAYNAKLAR
1- Dixon HS. Allergy and laryngeal disease. The Otolaryngic Clinics of North America. 1991:239-250.
2- Metzger WJ.Urticeria, angioedema and hereditary angioedema. In Allergic Diseases :Diagnosis and
management: Patterson R, Grammer LK, Greenberger
PA(eds)Lippincott Williams and Wilkins, 5th ed,1997:
265-281.
92
Farinks, Larinks
ve Allerji
4- Koufman J. Allergic and immune disorders of the larynx.
Internetten
18
ANAFLAKS‹, KORUNMA VE TEDAV‹S‹
Anaflaksi spesifik bir antijen ve homositotrofik bir antikor reaksiyonu ile olußan h›zl› bir hipersensitivite nin klinik bulgusudur.
Genellikle Tip I hipersensitivite reaksiyonu
ile olußan, ancak Tip II ve Tip III hipersensitivite ile kompleman kullan›m›na da ba¤l›
olarak olußabilen bir reaksiyondur. Çok h›zl› gelißen, dramatik ilerleyen beklenmedik
bir durumdur. Geri dönüßümsüz vasküler
kollaps veya solunum yetmezli¤i ile hastay›
ölüme götürebilir. Anaflaksi alerjinin en ciddi formudur ve t›bbi aciller içinde ele al›nmal›d›r. En s›k görülen nedenlerin baß›nda
ilaç alerjileri (penisilin gibi antibiyotikler, antiserumlar), iv kontrast maddelerine karß›
görülen alerjiler,kan ve kan ürünlerine karß›
reaksiyonlar, immünoterapi veya deri testleri, lateks hipersensitivitesi, böcek sokmalar›
ve yiyecek alerjileri gelir.
Baz› durumlar anaflaksi reaksiyonlar› ile
kar›ßt›r›labilir:
1- Status astmatikus
2- Vazovagal reaksiyon
3- C1 esteraz eksikli¤ine ba¤l› anjioödem
4- ACE inhibitörleri
5- Non spesifik histamin sal›n›m›na neden olan baz› ilaçlar: kas gevßeticiler, vankomisin, florokinolonlar
6- Anaflaktoid reaksiyonlar: Anaflaktoid
reaksiyonlar klinik olarak anaflaksi ile benzerdir. Bunlar antijen antikor reaksiyonu ile
olußmazlar. Direkt olarak mast hücresi ve
bazofil üzerine etki ederek mediatör sal›n›m›na neden olurlar
7- Mastositozis
8- Histeri
Hipersensitivite reaksiyonlar› (Gell ve Coombs) dört ana baßl›k alt›nda toplan›r:
Tip I: Ani, IgE arac›l› reaksiyonlar
Tip II: Sitotoksik reaksiyonlar (Hemolitik
anemi, Hashimoto troiditi)
Tip III: ‹mmün kompleks (Serum hastal›¤›,
glomerülonefrit)
Tip IV: Gecikmiß, T hücre arac›l› hipersensitivite)
Anaflakside Tip 1 hipersensitivitedeki tüm
olaylar görülür. Histamin, lökotrienler, proteazlar, heparin, prostaglandinler, platelet
aktive edici faktörler ve sitokinler rol oynar.
Antijen mast hücresi ile karß›laß›nca mediatörler sal›n›r. Temastan sonra saniyeler içinde kaß›nt›, ürtiker, vazodilatasyon, bronkokonstriksiyon, mukozalarda sekresyon art›ß›
gelißir. Bu akut fazdan yaklaß›k 2-4 saat sonra eozinofil infiltrasyonu, fibrin birikimi ve
monosit infiltrasyonu ile beraber doku y›k›m›
gelißir. Anaflaksi bir antijene karß› gelißebilecek en ciddi reaksiyondur. Dolay›s›yla özellikle deri testleri ve immünoterapi ile u¤raßan hekimlerin anaflaksinin semptom ve
bulgular›n› iyi tan›mas› gerekir.
Anaflakside hastada deride, solunum,
kardiyovasküler sistem, gastrointestinal,
santral sinir sistemi ve genitoüriner sistemde
belirti ve bulgular olußur. Anaflakside çok
ciddi reaksiyonlar saniyeler içinde gelißebilirken, hastan›n k›sa süre içinde önlem al›nmazsa ciddi reaksiyon gelißtirebilece¤ini
gösteren belirti ve bulgular vard›r. Anaflaksinin semptom ve bulgular› 3 ana grupta toplan›labilir:
1- Hafif: Baßlang›ç 1 saati bulabilir ve
genelde lokal reaksiyonlar görülür. Deride
Anaflaksi, Korunma
ve Tedavisi
93
enjeksiyonun yap›ld›¤› yerde çok geniß reaksiyon, hapß›rma, kaß›nt›, yüzde ve vücutta k›zar›kl›k, ateß basmas› hissi, terleme, taßikardi, globus hissi olabilir.
2- Orta: 30 dakika içinde hafif semptomlar ve beraberinde baz› sistemik bulgular
görülür. Hafif bir wheezing veya öksürük,
ürtiker ve/veya ses k›s›kl›¤› ile beraber anjioödem gelißebilir.
3- Ciddi: Semptomlar genelde 20 dakika
içinde baßlar. Status astmatikus, dudaklardan larinkse kadar stridorla birlikte anjioödem, yayg›n ürtiker, gastrointestinal (bulant›, kusma, kramp ve diare), genitoüriner
(kramp, inkontinans), kardiyovasküler (hipotansiyon, aritmi, ßok bulgular›) ve/veya santral sinir sitemi (ölüyormuß hissi) belirti ve
bulgular› olußabilir.
Hastandan hikaye al›nmas›n›n önemi bir
çok yerde vurgulanm›ßt›. Hikayede anaflaksi
gelißim riski aç›s›ndan ikaz edici noktalar yakalanabilir:
- Ailede veya hastan›n kendisinde daha
önceden ilaç, böcek, lateks veya besin maddelerine karß› anaflaksi gelißme hikayesi
varsa,
- Daha önceden geçirilmiß anjioödem,
ürtiker veya ast›m hikayesi
- Mevsimsel alerjik rinitli hastada ciddi
problemler, g›da alerjileri ve/veya ürtiker hikayesi
- Steroidler, bronkodilatörler, trisiklik antidepresanlar, ve H1 ve H2 antihistaminikler
alerji ve hafif anaflaksi bulgular›n› maskeleyebilir.
- Betabloker, ACE inhibitörleri ve MAO
inhibitörleri gibi ilaçlar anaflaksinin etkin tedavisini engelleyebilirler. Bu nedenle bu tip
ilaç kullananlarda genellikle immünoterapi
verilmez.
Hikayede oldu¤u gibi fizik muayenede de
anaflaksi gelißimi aç›s›ndan uyar›c› olabilecek baz› bulgular vard›r:
94
Anaflaksi, Korunma
ve Tedavisi
- Akut sistemik hastal›klar ve enfeksiyon
bulgular› varken immünoterapi verilmemeli,
deri testi uygulanmamal›d›r.
- Ciddi rinit semptomlar›ndan nefes darl›¤›, ses k›s›kl›¤› ve wheezinge kadar de¤ißen
üst solunum yolu ile ilgili herhangi semptomun oldu¤u durumlarda enjeksiyon ertelenmelidir.
- Son zamanlarda gelißen ekzema, döküntü, ürtiker durumlar›nda, böcek sokmas›
sonras› i¤nenin etraf›nda reaksiyon gelißmesi durumlar› da anaflaksi gelißebilece¤ini
gösteren fizik muayene bulgular› aras›nda
say›labilir.
‹mmünoterapi verilirken sistemik reaksiyon gelißimine neden olabilecek baz› risk
faktörleri vard›r. Bunlar›n bilinmesi anaflaksi
gibi ciddi bir reaksiyonun olußmadan önlemesini kolaylaßt›r›r:
- Ayn› anda ortamda yo¤un olarak bulunan inhalan allerjenlerle temas, gizli besin
alerjileri, böcek sokmas› durumlar›
- Aß› enjeksiyonlar›na giderek artan lokal
reaksiyon varken dozun art›r›lmas› veya
semptomlar›n çok yo¤un oldu¤u dönemlerde aß› dozunun art›r›lmas›
- Kontrol edilemeyen ast›mda hasta
semptomatikken
- Enjeksiyondan hemen önce veya sonra
a¤›r egzersiz yap›lmas›
- Akut sistemik hastal›k ve ateß varken
- Betabloker ve MAO inhibitörleri hasta
taraf›ndan kullan›l›yorsa
Anaflaksiden korunmak için yukar›daki
risk faktörlerinin oldu¤u durumlarda immünoterapi verilmemeli veya hastan›n durumu
düzelene kadar ara verilmelidir.
Tüm bu özen ve ihtimama ra¤men anaflaksi gelißebilir. O nedenle hekim ve alerji
kliniklerinde çal›ßan personel veya immünoterapi yi verecek olan klinik bu durumun te-
davisini çok iyi bilmelidir. Bundan önce immünoterapinin verildi¤i yerin ßartlar› anaflaksi durumunda müdahale edebilecek ßartlara sahip olmal›d›r. Bunun için gereken
ßartlar ve malzemeler aßa¤›da özetlenmißtir:
4- Enjeksiyon yerinin üzerine turnike uygulay›n ve enjeksiyon yerinin etraf›na
epinefrinli lokal uygulay›n
- Kardiyovasküler resüsitasyon konusunda e¤itimli personel
6- Kan bas›nc›, nab›z ve solunumu
de¤erlendirin
- Personelin anaflaksinin belirti ve bulgular› konusunda e¤itilmesi
7- ‹v mayi uygulay›n, h›zl› mayi infüzyonu
yap›n
- Ofiste sedye veya muayene masas›n›n
bulunmas›, tansiyon ölçer, amonyak, steteskop, turnike, oksijen ve maske, ambu ve entübasyon çantas›, aspiratör, airway, iv seti,
enjektörler, i¤neler, enjektörler, epinefrinli
lokal, anaflakside kullan›lan ilaçlar
8- Vazopressör (subkutan epinefrin, iv
dopamin), bronkodilatör (albuterol veya
metaproterenol inhaler, oral/iv teofilin,
aminofilin), H1 antihistaminikler (iv difenhidramin, oral klorfeniramin ve difenhidramin) ve H2 (iv ranitidin veya simetidin),
steroid (iv hidrokortizon veya metilprednizolon) ve gerekirse heparin, glukagon
ve/veya MgSO4 uygulay›n.
Bu konuda son olarak anaflaksi tedavisinden bahsedilecektir. Anaflakside en
önemli nokta problemin tan›nmas› ve gerekli yard›m›n al›nmas›d›r. Hiçbir zaman tek baß›na müdahale edilmeye çal›ß›lmamal›d›r.
Acil müdahale yap›l›rken hemen yard›m
edebilecek di¤er personelde ça¤r›lmal›d›r.
Bu arada semptomlar›n ciddiyeti de¤erlendirilmeli, yetersiz tedavidense aß›r› tedavi
tercih edilmelidir. Hastan›n allerjenle temas›
kesilmeli veya azalt›lmal›, mediyatörlerin etkisini azalt›lacak ilaçlar verilmeli ve gerekli
acil tedavi yap›lmal›d›r.
Anaflaksi tedavisi aßa¤›daki ßekilde yap›l›r:
1- YARDIM ÇAÚIRIN (ilk 20 dakika çok
önemlidir)
2- Hastay› s›rtüstü yat›r›n veya Trendelenburg pozisyonuna getirin
3- Semptomlar ciddi ise epinefrin uygulay›n
5- Oksijen verin, havayolunu güvence alt›na al›n
KAYNAKLAR
1- Castells MC, Horan RF, Ewan PW, Church MK, Sheffer
AL. Anaphylaxis. In Allergy:Holgate ST, Church MK,
Lichtensitein LM (eds). Secon Edition, Mosby, 2001: 164173.
2- McGrath KG. Anaphylaxis. In Allergic Diseases :Diagnosis and management:Patterson R, Grammer LK,
Greenberger PA(eds)Lippincott Williams and Wilkins,5th
ed,1997: 439-457.
3- Bukantz SC, Ownby DR, Portnoy JM, Turkeltaub PC,
Weber RW. Indications and contraindications in allergen
immunotherapy. In Immunotherapy: Creticos PS, Lockey
RF (eds). American Academy of Allergy and Immunology.
4- Krause HF. Allergy Emergencies We Must Recognize.
American Academy of Otolaryngic Allergy Foundation.
Academic weekend Retreat 2002.
5- King H, Mabry RL, Mabry CS. Allergic Emergencies. In
Allergy in ENT Practice. Thieme, 1998:286-309.
Anaflaksi, Korunma
ve Tedavisi
95
19
ALLERJ‹K R‹N‹T TANI VE
TEDAV‹S‹ (ARIA)
Allerjik Rinit Tan› ve Tedavisi (ARIA)
(hikaye+ cilt prick testi ya da serum spesifik IgE)
Allerjenden Korunma
Aral›kl› Semptomlar
Hafif
Sürekli Semptomlar
orta
hafif
ßiddetli
orta
ßiddetli
Oral H1 bloker
Oral H1 bloker
Intranazal steroid
Intranazal H1 bloker
Intranazal H1 bloker
hastay› 2-4 hafta sonra
ve/veya dekonjestan
de¤erlendirin
Ve/veya dekonjestan
‹ntranazal steroid
Kromolin
Düzelme var
Düzelme yok
Sürekli rinitte hastay›
tedaviye 1 ay devam et
tan›y› gözden geçir
2-4 hafta sonra
enfeksiyon veya di¤er
de¤erlendir
nedenleri gözden geçir
Düzelme yoksa;
bir sonraki basamak,
›ntranazal steroid dozu
rinore kromolin
artt›r
ekle
Düzelme varsa; tedaviye
1 ay devam et
kaß›nt›/hapß›rma
t›kan›kl›k dekonjestan
H1 bloker ekle
veya oral steroid (k›sa
süre)
Düzelme yoksa; cerrahi
96
Allerjik Rinit Tan›
ve Tedavisi (ARIA)

1-1 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

Workcube Eğitim ve Hizmetler

NEne VARvar NEne YOKyok NEne VARvar NEne YOKyok

ButylSeal (TDS)

Grout XL

AÇ - ekolojikmim.com

000 ODTUbulten kasim