215-224 Nozokomiyal Pnı 11

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 215-224
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Nozokomiyal Pnömoni-II:
Tedavisi ve Önleme
Dr. Halis AKALIN*
3. H›zl› radyolojik ilerleme, multilober pnömoni veya akci¤er infiltrasyonlar›nda kaviteleflme,
4. Hipotansiyon ve/veya organ yetmezli¤i ile
birlikte a¤›r sepsis bulgular›:
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Bursa.
NOZOKOM‹YAL PNÖMON‹ TEDAV‹S‹
Altta yatan hastal›¤›n ciddiyeti, baz› mikroorganizmalar için spesifik risk faktörlerinin bulunmas›, daha önce antibiyotik al›m› ve pnömoni
geliflmesi öncesi hastanede yat›fl süresi etyolojiyi önemli ölçüde etkilemektedir. Bu faktörlerin
dikkate al›nmas› en olas› mikroorganizman›n
tahmini ve ampirik tedavinin düzenlenmesi konusunda yard›mc› olmaktad›r (1-3).
Ampirik antibiyotik tedavisinin uygunlu¤unun ve mümkün oldu¤unca erken bafllanmas›n›n
mortaliteyi azalt›c› etkisi yap›lan çal›flmalarda
aç›k olarak gösterilmifltir (4-6).
Nozokomiyal pnömoni (NP)’ler pnömoninin
fliddetine göre hafif-orta ve a¤›r pnömoni olmak
üzere iki gruba ayr›l›r. NP olan bir hastada afla¤›daki durumlardan biri mevcutsa a¤›r pnömoni
olarak kabul edilir:
1. Yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ)’ne al›nma,
2. Solunum yetmezli¤i (mekanik ventilasyona
gereksinim veya oksijen satürasyonunu %90’›n
üzerinde tutmak için %35’in üzerinde oksijen gereklili¤i),
• fiok (sistolik bas›nç < 90 mmHg veya diyastolik bas›nç < 60 mmHg),
• Dört saatten fazla vazopressör ihtiyac›,
• ‹drar miktar› < 20 mL/saat veya dört saatlik
total idrar miktar› < 80 mL,
• Diyaliz gerektiren akut renal yetmezlik (3).
YBÜ’de mekanik ventilasyon deste¤indeki
hastalarda geliflen tüm pnömoniler a¤›r pnömoni olarak de¤erlendirilmelidir (1,2). A¤›r pnömoni kriterlerini tafl›mayan olgular ise hafif ve orta
dereceli NP olarak de¤erlendirilir.
Türk Toraks Derne¤i “Pnömoniler Tan› ve Tedavi Rehberi”ne göre NP ampirik tedavisi pnömoninin erken veya geç dönemde ortaya ç›kmas› temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Erken dönem
pnömoni olgular›ndaki antibiyotik seçenekleri
Tablo 1’de gösterilmifltir (2).
Baz› mikroorganizmalar›n etken olmas› için
zemin haz›rlayan durumlar›n varl›¤›na göre tedavi modifiye edilebilir (Tablo 2).
Geç dönemde geliflen ve acil entübasyon, 48
saatten fazla YBÜ’de bulunma, mekanik ventilasyonu gerektiren solunum yetmezli¤i, a¤›r sepsis
bulgular›, son 15 gün içinde antibiyotik kullan›m›
ve radyolojik olarak multilober veya yayg›n tutulum, akci¤er infiltrasyonlar›nda progresyon, kavitasyon, plevral efüzyon, ampiyem gibi risk fak215
Akal›n H.
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
Tablo 1. Erken Dönem NP’de Antibiyotik Seçenekleri.
• ‹kinci kuflak sefalosporinler
Sefuroksim
• Üçüncü kuflak sefalosporinler (anti-Pseudomonas
olmayan)
Sefotaksim
Seftizoksim
Seftriakson
Sefodizim
• Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin
Tablo 3. Geç Dönem ve Risk Faktörlerinin Oldu¤u
NP’de Antibiyotik Seçenekleri.
• Bir kinolon (siprofloksasin, ofloksasin) veya aminoglikozid (amikasin, tobramisin, netilmisin) afla¤›dakilerden biri ile kombine edilmelidir.
- Pseudomonas’lara etkili üçüncü veya dördüncü kuflak sefalosporinler
Seftazidim
Sefoperazon-sulbaktam
Sefepim
- Karbapenemler
‹mipenem
Meropenem
Ampisilin-sulbaktam
Amoksisilin-klavulanik asit
• Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin)*
* Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha genifl
spektrumlar› nedeniyle ilk seçenek ajanlar olarak de¤il, di¤er ajanlara alternatif olarak düflünülmelidir.
Tablo 2. Baz› Mikroorganizmalar›n Etken Olmas›na Zemin Haz›rlayan Durumlar›n Oldu¤u NP’de
Tedaviye Eklenmesi Gereken Antibiyotikler.
Anaeroplar*
Klindamisin
Sulbaktam-ampisilin
Ornidazol
Metronidazol
S. aureus**
Vankomisin
Teikoplanin
Legionella spp.
Kinolon
Makrolid
* E¤er kullan›lan antibiyoti¤in antianaerop etkisi
yoksa,
** Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) olas›l›¤›
kalk›ncaya kadar.
törlerinin oldu¤u pnömonilerde bir aminoglikozid
veya kinolon ile genifl-spektrumlu beta-laktam
antibiyotikler grubundan birini içeren kombine
antibiyotik tedavisi önerilmektedir (Tablo 3). Geç
dönemde geliflen ve yukar›daki risk faktörlerinin
olmad›¤› bir hastada ise; beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin, Pseudomonas’lara etkili olmayan üçüncü kuflak sefalosporin veya kinolon
(siprofloksasin, ofloksasin) tek bafl›na verilebilir.
Erken dönemde geliflen ve yukar›daki risk faktörlerinin oldu¤u bir NP’de de Tablo 3’teki kombinasyon tedavisi geçerlidir.
216
Ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P)’de; erken
dönem ve risk faktörleri olmayan bir hastada temel mikroorganizmalar için önerilen tedavi yeterlidir (Tablo 1). Risk faktörleri olan veya geç
dönem V‹P’te ise, Tablo 3’te önerilen seçenekler
geçerlidir (2).
Tüm bu önerilerin ampirik tedavi seçenekleri olduklar› gözard› edilmemelidir. Yap›lan çal›flmalarda NP etkenlerinin her hastaneye göre
farkl›l›klar gösterdi¤i saptanm›flt›r.
Özellikle endojen-ekzojen mikroorganizmalar için pnömoni geliflmesi öncesinde hastanede
geçirilen zaman s›n›r›, baz› mikroorganizmalar›n
etken olmas›na zemin haz›rlayan durumlar her
hastane ve klini¤in kendi koflullar›nda mutlaka
belirlenmelidir. Burada en çok dikkat edilmesi
gereken nokta, önceden antibiyotik alm›fl hastalarda dirençli mikroorganizmalarla karfl›laflma
flans›n›n oldukça yüksek oldu¤udur (7-11).
Özellikle geç dönem ve YBÜ’de geliflen pnömoniler için her hastane kendi epidemiyolojik
verilerine göre ampirik tedavi flemas›n› haz›rlamal›d›r. Genel k›lavuzlar gözü kapal› olarak uygulanmamal›d›r. Alvarez-Lerma ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada YBÜ kökenli pnömonide, Amerikan Toraks Derne¤i önerilerine göre
düzenlenen ampirik tedavide %43 oran›nda daha
sonra de¤ifliklik gerekti¤i saptanm›flt›r (12).
YBÜ’de geliflmifl, önceden antibiyotik alm›fl
veya uzun süre hastanede yatm›fl olan hastalarda geliflen NP’de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella spp. veya Stenotrophomonas
maltophilia gibi potansiyel olarak dirençli etkenHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
lerle karfl›laflma olas›l›¤› oldukça yüksektir. Pnömoni geliflmesinden önceki 15 gün içinde antibiyotik kullan›m› varsa, pnömoni etkeni olarak bu
mikroorganizmalardan biri ile karfl›laflma flans›
13 kat artmaktad›r. Mekanik ventilasyon süresinin alt› günü geçmesi, yine bu mikroorganizmalardan biri ile karfl›laflma flans›n› alt› kat artt›rmaktad›r (8,12).
D‹RENÇL‹ M‹KROORGAN‹ZMALAR ve
NP TEDAV‹S‹
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa’n›n neden oldu¤u NP’de randomize kontrollü bir çal›flma olmad›¤› için, optimal
tedavi ortaya konulamam›flt›r. Bu konudaki bilgiler NP çal›flmalar›ndaki Pseudomonas pnömonili
hastalardan veya retrospektif çal›flmalardan kaynaklanmaktad›r (13).
Monoterapi alan hastalarda mortalite, tedavi
baflar›s›zl›¤› ve relaps oranlar› yüksektir, ayr›ca
tedavi s›ras›nda direnç geliflimi de gözard› edilemeyecek düzeylerdedir. Bu nedenlerden dolay› P. aeruginosa pnömonilerinde genellikle iki
antibiyotik kombine edilerek kullan›l›r (14-18).
P. aeruginosa’ya karfl› etkili beta-laktam antibiyotikler piperasilin, seftazidim, sefepim, sefpirom, imipenem, meropenem ve aztreonamd›r.
Aminoglikozidler içinde gentamisine direnç en
yüksek, amikasine direnç ise en düflük orandad›r
ve tobramisinin daha iyi intrensek aktivitesi vard›r. Florokinolonlar içinde ise siprofloksasin en
etkili olan›d›r. P. aeruginosa infeksiyonlar›nda en
yayg›n kullan›lan kombinasyon genellikle sinerjik etki gösteren beta-laktam ve aminoglikozid
kombinasyonudur (19).
Son y›llarda beta-laktam ve florokinolon
kombinasyonu (siprofloksasin, levofloksasin)
kullan›m› da dikkate de¤er biçimde artmaktad›r.
Deneysel pnömoni modellerinde florokinolonlar
ile beta-laktam antibiyotiklerin kombinasyonu
sinerjik olarak bulunmufltur. Karbapenem ve florokinolon kombinasyonunun antagonistik etki
yapabilece¤i böyle bir kombinasyon yap›l›rken
gözden kaç›r›lmamal›d›r. Kinolon ve aminoglikozid kombinasyonlar›n›n ise daha çok aditif etki
gösterdi¤i saptanm›flt›r (20-22).
Markou ve arkadafllar› sadece kolistine duyarl› P. aeruginosa’n›n neden oldu¤u V‹P olgular›nda, kolistine klinik cevap oran›n› %73.3 olarak
bildirmifllerdir (23).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Akal›n H.
Acinetobacter baumannii
A. baumannii son y›llarda hastane infeksiyonlar›nda ve özellikle V‹P’te s›k karfl›lafl›lan etkenlerden biridir. A. baumannii pnömonilerinde mortalite oldukça yüksektir (24).
A. baumannii infeksiyonlar›n›n tedavisi, bu
mikroorganizman›n birçok antibiyoti¤e dirençli
olmas›ndan dolay› oldukça güçtür. Karbapenemler, sulbaktam ve kolistin en etkili antibiyotikler
olarak görünmektedir (25,26).
Ciddi Acinetobacter infeksiyonlar›nda kombinasyon tedavisi önerilmektedir. En s›k kullan›lan
kombinasyon, düflük direnç oranlar› ve in vitro
sinerji göstermesinden dolay›, imipenem + amikasindir. Seftazidim + aminoglikozid veya florokinolon kombinasyonu da etkili olabilir. ‹mipenem + siprofloksasin kombinasyonunun da in
vitro ve in vivo aktivitesinin oldu¤u gösterilmifltir. Sefoperazon + sulbaktam da A. baumannii’ye
oldukça etkilidir (25,27-29).
Ço¤ul dirençli A. baumannii’nin neden oldu¤u
V‹P’te ampisilin-sulbaktam + aminoglikozid kombinasyonu veya tek bafl›na kolistin tedavisi in vitro duyarl›l›k sonuçlar›na göre verilebilir. Ampisilin-sulbaktam›n 12/6 g/gün verildi¤i olgularda belirgin bir yan etki bildirilmemifltir (30-32).
Sadece tetrasiklinlere duyarl› A. baumannii’nin
neden oldu¤u V‹P’te intravenöz doksisiklin veya
minosiklin tedavisinin etkili oldu¤u bildirilmifltir
(33).
‹mipenem ve meropeneme orta düzeyde dirençli A. baumannii’nin kullan›ld›¤› in vitro çal›flmalarda rifampisin + kolistin kombinasyonu sinerjik bulunmufltur (34).
‹mipeneme, tikarsiline, sulbaktama duyarl›
ve imipeneme orta düzeyde dirençli, sadece rifampisine duyarl› iki farkl› A. baumannii suflunun
kullan›ld›¤› fare pnömoni modelinde, imipenem, tikarsilin ve sulbaktama duyarl› olan suflun
neden oldu¤u pnömonide en yüksek yaflam oran› tikarsilin + klavulanik asit + sulbaktam kombinasyonu ile (%93), imipeneme orta düzeyde dirençli, rifampisine duyarl› suflun neden oldu¤u
pnömonide ise en yüksek yaflam oran› imipenem + sulbaktam + rifampisin ve tikarsilin + klavulanik asit + sulbaktam + rifampisin (rifampin
ve sulbaktam içeren rejimler) ile, in vivo bakterisidal etki ise sadece imipenem + sulbaktam +
rifampisin rejimi ile elde edilmifltir (35).
217
Akal›n H.
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
‹mipenem, doksisiklin ve amikasine duyarl›
A. baumannii’nin kullan›ld›¤› deneysel fare pnömoni modelinde ise imipenem + amikasin veya
doksisiklin + amikasin kombinasyonu imipenem
monoterapisinden daha etkili bulunmam›flt›r. Bu
çal›flmada doksisiklin + amikasin kombinasyonu
in vitro olarak sinerjik etki göstermifltir (36).
kopeptidlerdir. Linezolid ve kinupristin-dalfopristin ile yap›lan çal›flmalarda, bu antibiyotiklerin vankomisin kadar etkili oldu¤u gösterilmifltir.
MRSA pnömonilerinde vankomisinle tedavi edilen hastalardaki yüksek mortaliteden dolay›
vankomisin + rifampisin kombinasyonu önerilmektedir (43-46).
Sulbaktama duyarl› A. baumannii’nin kullan›ld›¤› deneysel pnömoni modelinde, sulbaktam
imipenem kadar etkili bulunmufl, bir baflka çal›flmada ise levofloksasinin imipenem veya amikasin ile kombinasyonu, levofloksasin monoterapisinden daha etkili bulunmam›flt›r (37,38).
Wunderink ve arkadafllar›, MRSA’n›n neden
oldu¤u 160 NP’yi içeren bir çal›flmada linezolidin
vankomisine göre daha etkili oldu¤unu bildirmifllerdir (47).
Klebsiella spp.
Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL)
yapan Klebsiella spp. gibi mikroorganizmalar›n neden oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde randomize kontrollü çal›flmalar yoktur. Bu infeksiyonlar›n
optimal tedavisi için öneriler in vitro sonuçlardan
ve küçük olgu serilerinden kaynaklanmaktad›r.
Bu mikroorganizmalarla oluflan pnömoni gibi ciddi infeksiyonlar›n tedavisinde karbapenemler ilk
seçenek olarak önerilmektedir. Karbapenem ile
baflka gruptan bir antibiyotik kombinasyonunun
karbapenem monoterapisine üstünlü¤ünü gösteren bir çal›flma yoktur. Piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulanik asit, sefoperazon-sulbaktam
gibi beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerinin
güvenle kullan›lmas›n› destekleyen çal›flmalar
da yoktur. Ayr›ca, piperasilin-tazobaktam gibi
beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerine gittikçe artan direnç bildirilmektedir. Dördüncü kuflak
bir sefalosporin olan sefepim GSBL’ye karfl›
üçüncü kuflak sefalosporinlerden daha dayan›kl›d›r. Bununla birlikte sefepimin güvenle kullan›m›n› destekleyecek çal›flmalar yoktur. Sefepimin
bu tür infeksiyonlarda ilk tercih olarak kullan›lmamas› önerilmektedir. Sefepim ve amikasin ile
bu mikroorganizmalara karfl› in vitro sinerjik etki
elde edilmifltir. E¤er sefepim kullan›lacaksa yüksek dozda ve aminoglikozidlerle kombine edilerek kullan›lmas› önerilmektedir (39,40).
Stenotrophomonas maltophilia
Ciddi S. maltophilia infeksiyonlar›n›n tedavisinde
ise trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) + tikarsilin-klavulanik asit veya üçüncü kuflak sefalosporin kombinasyonu ya da TMP-SMZ + minosiklin
+ tikarsilin-klavulanik asit kullan›labilir (41,42).
Staphylococcus aureus (Metisiline Dirençli)
MRSA pnömonilerinde tedavi için standart
antibiyotikler vankomisin ve teikoplanin gibi gli218
NP’de Etkili Antibiyotik Seçimi
Pnömonide antibiyotik tedavisinin etkili olabilmesi için, kullan›lan antibiyoti¤in infeksiyon
yerine yeteri kadar [≥ minimum inhibitör konsantrasyonu (M‹K)] ulaflmas› gereklidir. Baz› antibiyotiklerin bronfliyal sekresyon/serum oranlar›; penisilinler için 0.05, sefalosporinler için 0.25,
florokinolonlar için 0.8-2, aminoglikozidler için
0.2-0.6 olarak saptanm›flt›r. ‹nflamasyon ve/veya
mekanik hasar varl›¤›nda, membran permeabilitesi art›fl›ndan dolay› bu oranlar de¤iflebilir. Beta-laktamlar gibi membranlar› zor geçen antibiyotiklerin geçifli artabilir (48).
Kombinasyon tedavisinde beta-laktamlarla
birlikte en s›k kulland›¤›m›z aminoglikozid grubu antibiyotikler aç›s›ndan bak›ld›¤›nda; aminoglikozidler baz› dirençli gram-negatif çomaklara beta-laktamlardan daha etkilidir. Aminoglikozidlerin bakterisidal olmas›, konsantrasyona
ba¤›ml› öldürme h›zlar›, postantibiyotik etkileri
ve beta-laktam antibiyotiklerle sinerji göstermeleri bu grubun aç›k avantajlar›d›r. Bununla birlikte infekte dokuya geçifli eradikasyon için yeterli
olmayabilir ve infeksiyon yerinin düflük pH’s›nda inaktive olabilirler (49).
NP’de Tedavi Süresi
Chastre ve arkadafllar› geç dönem V‹P hastalar›n› kapsayan çal›flmalar›nda, sekiz günlük ve 15
günlük antibiyotik tedavi süresi aras›nda mortalite ve rekürrens aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k saptamam›fllard›r (50). Alt grup analizinde ise nonfermentatif gram-negatif basillerin neden oldu¤u
V‹P grubunda sekiz günlük tedavi ile daha fazla
rekürrens oldu¤u bildirilmifltir.
Metisiline duyarl› S. aureus (MSSA), Haemophilus influenzae gibi mikroorganizmalar›n neden oldu¤u NP’de yedi-on günlük tedavi süresinin tedavi baflar›s› %95 civar›ndad›r. P. aeruginosa, Acinetobacter spp. gibi mikroorganizmalar›n neden olHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
du¤u pnömonilerde, multilober tutulum, kaviteleflme, nekrotizan pnömoni durumunda, hastan›n ileri derecede debil oldu¤u ve malnütrisyonun oldu¤u durumlarda tedavi süresi en az 14-21
gün olarak önerilmektedir. Ço¤u hastada yeterli
klinik cevap sa¤lamak için befl-yedi günlük tedavi gereklidir. Kombinasyondaki aminoglikozid
süresi için genellikle befl-yedi gün yeterlidir. Gere¤inden daha uzun süreli tedavinin direnç problemini artt›raca¤› kuflkusuzdur. Sonuçta tedavi
süresi mutlaka pnömoninin a¤›rl›¤›, klinik cevab›n al›nmas› için geçen süre ve etken mikroorganizmaya göre bireysellefltirilmelidir (3,22,51,52).
NP’de Tedaviye Yan›t›n De¤erlendirilmesi ve
Tedavi Baflar›s›zl›¤›nda Yap›lmas› Gerekenler
Ampirik tedavi baflland›ktan sonra hastada tedaviye cevab›n izlenmesi gereklidir. Ampirik tedavi bafllanmas›ndan sonraki de¤erlendirme için
en uygun zaman 72. saattir. Hastan›n tedaviye cevab›n› izlemek için kullan›lan kriterler, tan›da kullan›lan kriterleri mutlaka kapsamal›d›r. Hastan›n
takibinde klinik parametreler (atefl, lökositoz, balgam veya derin endotrakeal aspirat veya bronkoskopik tekniklerle al›nm›fl alt solunum yolu örne¤inin miktar› ve pürülans› ve kan gazlar›) ve mikrobiyolojik incelemeler kullan›labilir. Klinik parametreler kullan›ld›¤›nda, klinik cevab›n olup olmad›¤› ilk 48-72 saat içinde anlafl›lamayabilir ve
anlafl›labilmesi, dirençli bir mikroorganizman›n etken oldu¤u durumda veya hastan›n altta yatan a¤›r
bir hastal›¤›n›n varl›¤›nda daha da gecikebilir. Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik kötüleflme
veya tedaviye dirençli bakteri izole edilmesi nedenleri d›fl›nda ilk 48-72 saatte de¤ifltirilmemelidir. Mikrobiyolojik incelemelerin tekrarlanmas›n›n
önemi V‹P’te daha iyi anlafl›lm›flt›r. E¤er bakteriyolojik cevap varsa bu kantitatif kültür sonuçlar›na
yans›maktad›r. Klinik cevap, bakteriyolojik cevaptan daha geç gelmektedir (2,50,53,54).
Montravers ve arkadafllar›n›n V‹P’li hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada; tüm hastalardan bafllang›çta ve tedavinin 72. saatinde korunmufl f›rça
tekni¤i (PSB) ile alt solunum yolu örne¤i al›nm›fl
ve kantitatif olarak de¤erlendirilmifltir (55). Yetmiflikinci saatteki üremeleri 1000 “colony forming unit (cfu)”/mL’nin alt›nda olan hastalarda
tedavi baflar›s›zl›¤› %7 iken, 1000 cfu/mL’nin üstünde olan hastalarda %56 olarak bulunmufltur.
Radyolojik iyileflme klinik iyileflmenin gerisinde kalmakta ve tedaviye yön vermesi aç›s›ndan erken dönemde kullan›lmamaktad›r. TedaviHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Akal›n H.
nin erken döneminde radyolojik progresyon görülebilir. Ancak klinik düzelme olmaks›z›n akci¤er grafisinde multilober tutulum fleklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun say› ve
boyutunda artma, kaviteleflme, plevral efüzyon
geliflmesi kötüye gidifl ve tedaviye yan›ts›zl›k
olarak de¤erlendirilmelidir (3).
Tedaviye cevab›n izlenmesinde klinik pulmoner infeksiyon skoru (CPIS)’nun kullan›labilece¤i desteklenmektedir (56).
Tedaviye klinik olarak yan›t veren bir hastada
genellikle tedavinin ikinci haftas›nda dirençli
bakteriler solunum yolu örneklerinde (trakeal
aspirat) izole edilirler ve s›kl›kla kolonizasyonu
yans›t›rlar. Klinik yan›t oldu¤u sürece tedavide
de¤ifliklik yap›lmamal›d›r (57).
NP Tedavisinde Baflar›s›zl›k Nedenleri
V‹P tan›s› ile ampirik tedavi bafllanan bir hastada, tedaviye yan›ts›zl›k nedenleri üç grupta
ele al›nabilir.
1. Antibiyotik tedavisi veya etken mikroorganizma ile iliflkili nedenler,
2. Komplikasyonlar veya V‹P d›fl›ndaki infeksiyonlar,
3. ‹nfeksiyon d›fl› nedenler.
1. Antibiyotik tedavisi veya etken mikroorganizma ile iliflkili nedenler: Yetersiz antibiyotik tedavisi verilmesi, tedavinin bafllang›c›nda
dirençli bir mikroorganizmayla karfl› karfl›ya kal›nm›fl olmas› ya da tedavi s›ras›nda direnç geliflmesi, tedavisi zor mikroorganizmalar›n etken olmas› gibi durumlar olabilir. Hastada pnömoni etkeni Mycobacterium tuberculosis, özellikle YBÜ’lerde
problem olan HSV-I gibi bir virüs, mantarlar veya s›k karfl›lafl›lmayan ve kullan›lan antibiyotiklerin etkilemedi¤i bakteriler (Legionella, Mycoplasma gibi) olabilir.
2. Komplikasyonlar veya V‹P d›fl›ndaki infeksiyonlar: Hastada ampiyem, akci¤er apsesi
gibi bir komplikasyon geliflmifl olabilir veya sepsis, endokardit, sinüzit veya psödomembranöz
enterokolit gibi V‹P d›fl› bir infeksiyon mevcut
olabilir.
3. ‹nfeksiyon d›fl› nedenler: Atelektazi, konjestif kalp yetmezli¤i, pulmoner emboli, pulmoner hemoraji, travma sonras› akci¤er kontüzyonu, ilaç reaksiyonu ve akut solunum s›k›nt›s›
sendromu (ARDS) akci¤erlerde pnömonik infiltrasyonu taklit edebilir.
219
Akal›n H.
Hasta beklenen sürede tedaviye cevap vermiyor veya durumunda belirgin bir bozulma oluyorsa, tekrar de¤erlendirilmeli ve mümkünse ampirik
tedavinin spektrumu daha da geniflletilmelidir.
Tedavi de¤iflikli¤i öncesi mikrobiyolojik incelemeler tekrarlanmal›, V‹P’li hastalarda yap›labiliyorsa bronkoskopik teknikle alt solunum yolu örne¤i al›narak kantitatif kültür yap›lmal›d›r. Antibiyotik seçiminde sorun olmad›¤› düflünülüyorsa,
olas› bir komplikasyonun tan›s› için ultrasonografi,
toraks bilgisayarl› tomografi (BT) gibi incelemeler
yap›lmal›d›r. Tüm bu çabalara karfl›n tedavi baflar›s›zl›¤› aç›klanam›yorsa, tüm olas› etyolojik nedenler d›flland›ktan sonra, hastada aç›k akci¤er biyopsisinin yap›l›p yap›lamayaca¤› tart›fl›labilir. Tan›n›n do¤ru ve kültür-antibiyogram sonuçlar›na
göre uygun tedavi verilmesine ra¤men iyileflmede
gecikme mevcut ise, in vitro-in vivo uyum, bakteri
persiste ediyorsa tedavi de¤iflikli¤i veya tedaviye
yeni bir ajan eklenmesi, tedavi süresinin uzat›lmas› gibi olas›l›klar düflünülmelidir (50,53,54,58).
Sonuç olarak NP tedavisinde afla¤›daki noktalara dikkat etmek gerekir:
1. NP’de mortalite yüksektir.
2. Her hastane kendi durumunu izlemeli ve
ampirik tedavi protokollerini buna göre oluflturmal› ve gerekti¤inde yenilemelidir.
3. Ampirik tedavide, e¤er varsa hastan›n yak›n zamanda al›nm›fl kültür sonuçlar› da dikkate
al›nmal›d›r.
4. Önceden antibiyotik alm›fl veya mekanik
ventilasyon tedavi süresi uzam›fl hastalarda dirençli mikroorganizmalarla karfl›laflma flans› artmaktad›r.
5. Klinik olarak NP flüphesinde gerekli mikrobiyolojik incelemeler için örnek al›narak uygun
ampirik tedavi hemen bafllanmal›d›r. Solunum
yolu örne¤inin Gram boyal› incelemesi mutlaka
yap›lmal› ve ampirik tedavi bunun sonucu da
dikkate al›narak düzenlenmelidir.
6. Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik
kötüleflme veya tedaviye dirençli bakteri elde
edilmesi d›fl›nda ilk 48-72 saatte de¤ifltirilmemelidir.
7. ‹lk al›nan kültür-antibiyogram sonucuna
göre gerekli tedavi de¤iflikli¤i yap›lmal›d›r.
8. Tedaviye klinik cevab›n 48-72 saatten daha
da geç olabilece¤i, radyolojik iyileflmenin ise klinik iyileflmenin gerisinde kald›¤› unutulmamal›d›r.
220
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
9. Tedaviye cevaps›zl›k durumunda, tan› ve
verilen tedavi tekrar gözden geçirilmeli ve gerekli mikrobiyolojik ve radyolojik incelemeler tekrar
yap›lmal›d›r. Ayn› zamanda s›k karfl›lafl›lmayan
veya verilen tedaviden etkilenmeyen mikroorganizmalar›n da etken olabilece¤i hat›rlanmal›d›r.
10. Tedavi süresinin tayininde en önemli
noktan›n hastan›n tedaviye cevap vermesi için
geçen zaman, pnömoninin a¤›rl›¤› ve etkenin
kendisi oldu¤u unutulmamal›d›r.
NP’N‹N ÖNLENMES‹
V‹P’in önlenmesi için kullan›lan stratejileri iki
ana grupta incelemek mümkündür. Bu stratejiler;
1. Farmakolojik olmayan stratejiler:
a. El hijyeni, önlük ve eldiven kullan›m›,
b. Hastan›n pozisyonu (yar›-oturur pozisyon),
c. Afl›r› mide hacminden kaç›nmak ve erken
enteral beslenme,
d. Oral entübasyon,
e. Ventilatör devrelerinin uygun zaman aral›klar›nda de¤ifltirilmesi,
f. Sürekli subglottik aspirasyon,
g. Kullan›lan aspirasyon sondalar›n›n tipi,
h. Is› ve nem de¤ifltiriciler,
›. Gö¤üs fizyoterapisi,
i. ‹nvaziv olmayan mekanik ventilasyon.
2. Farmakolojik stratejiler:
a. Stres ülseri profilaksisi,
b. Klorheksidin ile a¤›z bak›m›,
c. Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD).
1. Farmakolojik Olmayan Stratejiler
a. El hijyeni, önlük ve eldiven kullan›m›:
Çapraz kontaminasyon yolu ile (ekzojen yol) gelen bakteriler üst ve alt solunum yollar›nda kolonize olurlar. Bu yol özellikle V‹P oluflumunda
önemli bir rol oynar. Solunum yolu için kullan›lan araç ve gereçlerin bakteriyel kontaminasyonu, ventilatör devrelerinde kondanse olmufl suyun varl›¤›, ventilatör devrelerinin afl›r› manipülasyonu kontamine materyalin solunum yollar›na
ulaflmas› ve kolonizasyonda rol oynayabilen faktörlerdir. Ekzojen yolun kesilmesinde el hijyeni
çok önemlidir fakat tüm çabalara karfl›n sa¤l›k
personelinde el y›kama oranlar› istenilen düzeylerin çok alt›ndad›r. Hastaya temas s›ras›nda
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
gömlek ve eldivenlerin kullan›lmas›n›n (temas
izolasyonu) nozokomiyal infeksiyonlar›n oran›n›
azaltt›¤› gösterilmifltir. Özellikle solunum yolu
sekresyonlar› ile temas edilecekse (örne¤in, aspirasyon s›ras›nda) veya hasta dirençli bir bakteri ile kolonize ya da infekte ise (örne¤in, MRSA)
temas izolasyonu yap›lmal›d›r.
b. Yar›-oturur pozisyon: Mekanik ventilasyon
deste¤indeki bir hastada sekresyonlar›n aspirasyonunu azaltmak için yata¤›n bafl k›sm›n›n pozisyonu 30-45 derece aras›nda olmal›d›r (kontrendikasyon yoksa). Hastan›n kendi kendisini ekstübe etmesini önleyici tedbirler mümkün oldu¤unca al›nmal› ve e¤er reentübe etmek gerekirse bunun s›rtüstü pozisyonunda yap›lmas›na çal›fl›lmal›d›r. Kinetik yataklarla pozisyon de¤ifliminin V‹P’in önlenmesinde yararl› oldu¤u gösterilmifltir fakat bu yöntemin pahal› olmas› önemli
bir dezavantajd›r.
c. Mide distansiyonundan kaç›nmak ve erken enteral beslenme: YBÜ’de yeterli ve mümkün oldu¤unca erken enteral beslenmenin sa¤lanmas› NP’nin önlenmesi aç›s›ndan önemlidir.
Midenin afl›r› distansiyonu bakterinin ba¤›rsaktan reflüsünü kolaylaflt›rabilir ve bundan dolay›
narkotik analjeziklerin kullan›m›n›n en aza indirilmesi ile bu risk azalt›labilir.
d. Oral entübasyon: Uzun süreli nazal entübasyondan (48 saatten fazla) kaç›n›lmal›d›r çünkü bu uygulama nozokomiyal sinüzit ve V‹P riskini artt›r›r. Nozokomiyal sinüzit sonucu oluflan infekte sekresyonlar›n aspirasyonu pnömoniye zemin haz›rlayabilir. Bu nedenle oral entübasyon
tercih edilmelidir.
e. Ventilatör devrelerinin uygun zaman aral›klar›nda de¤ifltirilmesi: Ventilatör devreleri 48
saatten önce de¤ifltirilmemelidir çünkü pnömoni riskini artt›rmaktad›r. Ventilatör devrelerinin
yedi günde bir de¤ifltirilmesi ile 48 saatte bir de¤ifltirilmesi aras›nda pnömoni riski aç›s›ndan
fark bulunmam›flt›r. Belirgin olarak kirlenme olmad›¤› sürece de¤ifltirilmemesi önerilmektedir.
f. Sürekli subglottik aspirasyon: Endotrakeal tüp kaf›n›n bas›nc› düflerse veya geçici olarak
sönerse, burada biriken sekresyonlar do¤ruca alt
solunum yollar›na inerek infeksiyon kayna¤› olabilirler. Kaf üzerinde biriken sekresyonlar› aspire etmek için özel endotrakeal tüpler gelifltirilmifltir. Yap›lan çal›flmalarda bu yöntemin kullan›lmas›n›n pnömoniyi azaltt›¤› gösterilmifltir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Akal›n H.
g. Kullan›lan aspirasyon sondalar›n›n tipi:
Hastan›n solunum yolu sekresyonlar›n›n aspirasyonu amac› ile kullan›lan iki türlü aspirasyon sondas› mevcuttur. Bunlar aç›k (tek kullan›ml›k) ve
kapal› (çok kullan›ml›k) sondalard›r. Pnömoninin
önlenmesi aç›s›ndan etkileri benzerdir fakat kapal› sondalar çevre kontaminasyonunun ve çapraz kontaminasyonun önlenmesi aç›s›ndan daha
etkili görünmektedir. Hangi aspirasyon sondas›
seçilmelidir sorusunun cevab› için mutlaka ünite
baz›nda maliyet-yarar analizi yap›lmal›d›r.
h. Is› ve nem de¤ifltiriciler: Is› ve nem de¤ifltiriciler (HME) ventilatör devreleri içinde s›v› yo¤unlaflmas›n› en aza indirerek V‹P insidans›n›
azalt›r. Hastalar taraf›ndan iyi tolere edilmeleri ve
kullan›m kolayl›¤› gibi avantajlar› nedeniyle de ›s›
ve nem de¤ifltiriciler ›s›tmal› su nemlendiricilerine tercih edilmelidir. Bununla birlikte ›s› ve nem
de¤ifltiricilerin sistemde trakeal sekresyonlar›n
birikimi ve hava yolu direncinin artmas›n› içeren
problemleri birlikte getirmesi pnömoninin önlenmesi konusunda tart›flma yaratmaktad›r.
›. Gö¤üs fizyoterapisi: Atelektaziyi kolaylaflt›ran, sekresyon drenaj›n› etkileyen ve potansiyel olarak pnömoniyi de içine alan pulmoner
komplikasyonlara neden olabilen tam hareketsizli¤i önlemek için gö¤üs fizyoterapisi gündeme
gelmektedir. Bu yöntemin pnömoni insidans›n›
azalt›p azaltmad›¤› tart›flmal›d›r.
i. ‹nvaziv olmayan mekanik ventilasyon: Yap›lan çal›flmalar NP’nin önlenmesi konusunda
yararl› oldu¤unu göstermifltir.
2. Farmakolojik Stratejiler
a. Stres ülser profilaksisi: Mekanik ventilasyon deste¤indeki hastalar stres ülseri nedeniyle
oluflan üst gastrointestinal sistem (G‹S) kanamalar› için risk alt›ndad›r ve bundan dolay› yüksek
riskli hastalarda önleyici tedavi gerekmektedir.
Mide pH’s›n›n V‹P patogenezindeki rolü tart›flmal›d›r. Mide pH’s›n› artt›ran ilaçlarla (histamin
reseptör blokerleri, antiasitler) midenin bakteriyel kolonizasyonundaki art›fl›n pnömoniye neden olan bakterilerin önemli bir kayna¤› oldu¤u
düflünülmektedir. Sükralfat›n mide asidini etkilemeden stres ülserlerini önledi¤i gösterilmifltir.
Yap›lan randomize çal›flmalarda sükralfat›n histamin reseptör blokerlerine göre pnömoni insidans›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Bununla birlikte
bir baflka çal›flmada ise, sükralfat›n histamin reseptör blokerlerine göre stres ülser profilaksisin221
Akal›n H.
de daha az etkili oldu¤u ve pnömoni insidans›nda da azalmaya neden olmad›¤› gösterilmifltir.
b. Klorheksidin ile gargara yap›lmas›: Klorheksidin ile gargara yap›lmas›n›n veya klorheksidin içeren difl jellerinin uygulanmas›n›n pnömoni insidans›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (59-63).
c. Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD): Yap›lan meta-analizlerde SDD uygulamalar›n›n pnömoni insidans›nda ve mortalitede azalmaya neden oldu¤u gösterilmifltir. Bununla birlikte antibiyotik direncinde art›fla neden oldu¤unu gösteren çal›flmalar mevcuttur.
Direnç sorununun bir krize dönüfltü¤ü günümüz
ortam›nda SDD uygulanmas› çok mant›kl› görünmemektedir ve uygulanmamal›d›r (64-66).
Amerika Birleflik Devletleri’nde bulunan
“Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)” taraf›ndan pnömoninin önlenmesi konusunda yay›nlanm›fl olan k›lavuzda yap›lmas› aç›k
olarak önerilen veya desteklenen uygulamalar;
1. E¤itim,
2. Sürveyans,
3. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonu önerilen
cihazlar için bu uygulamalar›n eksiksiz yap›lmas›,
4. El hijyeni,
5. Eldiven giyme ve gerekli hallerde eldivenin de¤ifltirilmesi,
6. Önlük giyme,
7. Hasta yata¤›n›n bafl k›sm›n›n 30-45 derece
aras›nda tutulmas›,
8. Orotrakeal entübasyon,
9. Aç›k aspirasyon kateteri kullan›l›yorsa her
uygulamada steril kateter kullan›lmas›,
10. Aspirasyon kateterinin temizli¤inde steril
su kullan›lmas›,
11. Sürekli subglottik aspirasyona imkan veren endotrakeal tüp kullan›m›,
12. Endotrakeal tüpün kaf›n› söndürmeden
önce sekresyonlar›n aspirasyonu,
13. Nemlendiricilerde steril su kullan›lmas›,
14. HME’lerin 48 saatten önce de¤ifltirilmemesi (gözle görülür derecede kirli de¤ilse veya
fonksiyon bozuklu¤u yoksa),
15. Ventilatör devrelerinin gözle görülür derecede kirlenmedi¤i veya fonksiyonu bozulmad›¤› sürece de¤ifltirilmemesidir (67).
222
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
V‹P’in önlenmesi konusunda hastaya bak›m
veren hemflirelerin e¤itimi oldukça önem tafl›maktad›r. E¤itim programlar›n›n V‹P’in önlenmesi konusunda oldukça yararl› oldu¤u gösterilmifltir (68). Hemflirelik bak›m› için özel protokoller
haz›rlanmas›n›n da önlemede etkili oldu¤u saptanm›flt›r (69). Hastalar›n gereksiz yere bir üniteden di¤erine ya da çok gerekli olmayan bir inceleme için bir baflka birime tafl›nmas›ndan mümkün oldu¤unca sak›n›lmal› ve bu durumun V‹P
riskini artt›rd›¤› unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Nosocomial or hospital acquired pneumonia. Epidemiology. In: Fein A, Grossman R, Ost D, Farber
B, Cassiere H (eds). Diagnosis and Management of
Pneumonia and Other Respiratory Infections. Proffessional Communications Inc., 1999:119-31.
2. Eriflkin ve çocuklarda hastane kökenli pnömoniler
ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalarda pnömoniler
tan› ve tedavi rehberleri. Toraks Dergisi 2002;3(Ek
4):1-13.
3. American Thoracic Society: Hospital acquired
pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25.
4. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Impact
of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676-85.
5. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes. Implications for the
antibiotic management of ventilator-associated
pneumonia. Chest 1998;113:412-20.
6. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J.
The value of routine microbial investigation in
ventilator-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 1997;156:196-200.
7. George DL, Falk PS, Wunderink RG, et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based
on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1839-47.
8. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, et al. Ventilatorassociated pneumonia caused by potentially
drug resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med
1998;157:531-9.
9. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, Leal SR, Baraibar
J. Variations in etiology of ventilator-associated
pneumonia across four treatment sites. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13.
10. Akça O, Koltka K, Uzel S, et al. Risk factors for earlyonset, ventilator associated pneumonia in critical
care patients. Anesthesiology 2000;93:638-45.
11. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A
comparative analysis of patients with early-onset
vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU
setting. Chest 2000;117:1434-42.
12. Alvarez-Lerma F, ICU acquired pneumonia study
group. Modification of empiric antibiotic treatment
in patients with pneumonia acquired in intensive
care unit. Intensive Care Med 1996;22:387-94.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
13. Lynch JP. Hospital-acquired pneumonia. Risk factors, microbiology and treatment. Chest 2001;119:
373-84.
14. Fink MP, Syndman DR, Niederman MS, et al. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: Results of a multicenter, randomized, double blind trial comparing intravenous ciprofloxacin
with imipenem-cilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:547-57.
15. Chastre J, Fagon JY, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in patients in
intensive care units. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl
3):226-37.
16. Hilf M, Yu VL, Sharp J, et al. Antibiotic therapy for
Pseudomonas aeruginosa bacteremia: Outcome correlations in a prospective study of 200 patients. Am
J Med 1989;87:540-6.
17. Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Prospective randomized comparison of imipenem-cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial
pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents
Chemother 1998;42:2966-72.
18. Verwaest C. Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2000;6:294-302.
19. Bouza E, Munoz P. Monotherapy versus combination therapy for bacterial infections. Med Clin
North Am 2000;84:1357-89.
20. Kemmerich B, Small GJ, Pennington JE. Comparative evaluation of ciprofloxacin, enoxacin and ofloxacin in experimental Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1986;29:195-9.
21. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and
carbapenems. J Antimicrob Chemother 2001;47:
247-50.
22. Akal›n H. Yo¤un bak›m ünitelerinde P. aeruginosa, Acinetobacter ve di¤er tedavisi zor gram-negatif bakteriler. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999;3:202-11.
23. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, et al.
Intravenous colistin in the treatment of sepsis
from multiresistant gram-negative bacilli in critically ill patients. Critical Care 2003;7:78-83.
24. Villers D, Espase E, Coste-Burrel M, et al. Nosocomial Acinetobacter baumannii infections: Microbiological and clinical epidemiology. Ann Intern Med
1998;129:182-9.
25. Towner KJ. Clinical importance and antibiotic resistance of Acinetobacter spp. J Med Microbiol
1997;46:721-6.
26. Levin AS, Barone AA, Penco J, et al. Intravenous colistin therapy for nosocomial infections caused by
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis 1999;28:1008-11.
27. Rybak MJ, McGrath BJ. Combination antimicrobial
therapy for bacterial infections: Guidelines for
the clinician. Drugs 1996;52:390-405.
28. Marques MB, Brookings ES, Moser SA, et al. Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities of
nosocomial isolates of Acinetobacter baumannii and
synergistic activities of nine antimicrobial combinations. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:881-5.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Akal›n H.
29. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, et al. Nosocomial pneumonia caused by Acinetobacter spp. In: Bergogne-Berezin E, Joly-Guillou L, Towner KJ (eds).
Acinetobacter-Microbiology, Epidemiology, Infection, Management. CRC Press, 1996:117-32, Boca Raton, FL.
30. Wood GC, Hanes SD, Croce MA, Fabian TC, Boucher BA. Comparison of ampicillin-sulbactam and
imipenem-cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2003;34:1425-30.
31. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez J, et al. Treatment of multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: A comparison with imipenem-susceptible VAP. Clin Infect
Dis 2003;36:1111-8.
32. Levin AS, Levy CE, Manrique AEI, Medeiros EAS,
Costa SF. Severe nosocomial infections with imipenem-resistant Acinetobacter baumannii treated
with ampicillin/sulbactam. Int J Antimicrob Agents
2003;21:58-62.
33. Wood GC, Hanes SD, Boucher BA, Croce MA, Fabian TC. Tetracyclines for treating multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2003;29:2072-6.
34. Hogg GM, Barr JG, Webb CH. In-vitro activity of
the combination of colistin and rifampicin against
multidrug-resistant strains of Acinetobacter baumannii. J Antimicrob Chemother 1998;41:494-5.
35. Wolff M, Joly-Guillou ML, Farinotti R, Carbon C. In
vivo efficacies of combinations of beta-lactams, beta-lactamase inhibitors, and rifampin against Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1406-11.
36. Rodriquez-Hernandez MJ, Pachon J, Pichardo C,
et al. Imipenem, doxycycline and amikacin in monotherapy and in combination in Acinetobacter baumannii experimental pneumonia. J Antimicrob
Chemother 2000;45:493-501.
37. Rodriquez-Hernandez MJ, Cuberos L, Pichardo C,
et al. Sulbactam efficacy in experimental models
caused by susceptible and intermediate Acinetobacter baumannii strains. J Antimicrob Chemother
2001;47:479-82.
38. Joly-Guillou ML, Wolff M, Farinotti R, Bryskier A,
Carbon C. In vivo activity of levofloxacin alone or
in combination with imipenem or amikacin in a
mouse model of Acinetobacter baumannii pneumonia. J Antimicrob Chemother 2000;46:827-30.
39. Paterson DL. Recommendation for treatment of
severe infections caused by Enterobacteriaceae
producing extended-spectrum beta-lactamases
(ESBLs). Clin Microbiol Infect 2000;6:460-3.
40. Paterson DL, Ko W, Gottberg A, et al. Outcome of
cephalosporin treatment for serious infections
due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: Implications for the clinical microbiology laboratory. J
Clin Microbiol 2001;39:2206-12.
41. Muder RR, Harris AP, Muller S, et al. Bacteremia
due to Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia: A
prospective, multicenter study of 91 episodes.
Clin Infect Dis 1996;22:508-12.
223
Akal›n H.
42. Vartivarian S, Anaissie E, Bodey G, et al. A changing pattern of susceptibility of Xanthomonas maltophilia to antimicrobial agents: Implications for therapy. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:624-7.
43. Fagon JY, Maillet JM, Novara A. Hospital-acquired
pneumonia: Methicillin resistance and intensive
care unit admission. Am J Med 1998;104(5A):17-23.
44. Rubinstein E, Cammarata SK, Oliphant TH, Wunderink RG and the Linezolid Nosocomial Pneumonia Study Group. Linezolid (PNU-100766)
versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: A randomized, double-blind, multicenter study. Clin
Infect Dis 2001;32:402-12.
45. Fagon JY, Patrick H, Haas DW, et al. Treatment of
gram-positive nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:753-62.
46. Rello J, Diaz E, Bodi M. Appropriate antibiotic treatment for pneumonia. Clin Infect Dis 2000;31:1313-4.
47. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, CroosDabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin.
Analysis of two double-blind studies of patients
with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;124:1789-97.
48. Baldwin DR, Honeybourne D, Wise R. Pulmonary
disposition of antimicrobial agents: In vivo observations and clinical relevance. Antimicrob Agents
Chemother 1992;36:1176-80.
49. Chastre J, Trouillet JL. Problem pathogens (P. aeruginosa and Acinetobacter). Semin Respir Infect
2000;15:287-98.
50. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of
8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003;290:2588-98.
51. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Rotation and
restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:837-43.
52. Spain DA. Pneumonia in the surgical patient: Duration of therapy and does the organism matter?
Am J Surgery 2000;179(Suppl 2A):36-40.
53. McEachern R, Campbell D. Hospital-acquired
pneumonia: Epidemiology, etiology, and treatment. Infect Dis North Am 1998;12:761-79.
54. Ferre M, Ioanas M, Torres A. Evaluation of nonresponding patients with ventilator-associated
pneumonia. In: Vincent JL (ed). 2002 Yearbook of
Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, 2002:365-75.
55. Montravers P, Fagon JY, Chastre J, et al. Follow-up
protected specimen brushes to assess treatment
in nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis
1993;147:38-44.
56. Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: Prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676-82.
57. Dennesen PJ, van der AJ, Kessels AG, Ramsay G,
Bonten MJ. Resolution of infectious parameters
after antimicrobial therapy in patients with venti-
224
Nozokomiyal Pnömoni-II: Tedavisi ve Önleme
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
lator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-5.
Cunha B. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and
therapeutic considerations. Med Clin North Am
2001;85:79-114.
Fagon JY. Prevention of ventilator-associated
pneumonia. Intensive Care Med 2002;28:822-3.
Ferrer R, Artigas A. Non-antibiotic strategies for
preventing ventilator-associated pneumonia. Critical Care 2002;6:45-51.
Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia. Focus on prophylaxis. Med Clin North Am 2001;85:1545-63.
Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999;340:627-34.
Vincent JL. Prevention of nosocomial bacterial
pneumonia. Thorax 1999;54:544-9.
Ebner W,Kropec-Hübner A, Daschner FD. Bacterial resistance and overgrowth due to selective decontamination of the digestive tract. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2000;19:243-7.
Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Telaro E. Antibiotic prophylaxis in intensive care units: Metaanalyses versus clinical practice. Intensive Care
Med 2000;26:38-44.
Verwaest C, Verhaegen J, Ferdinande P, et al.
Randomized, controlled trial of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multidisciplinary intensive care
unit. Crit Care Med 1997;25:63-71.
Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia. MMWR 2004;53.
Zack JE, Garrison T, Trovillion E, et al. Effect of an
education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit
Care Med 2002;30:2407-12.
De Vries BMW, van der Hout M, Polderman KH,
van der Werf TS, van den Hul I, Girbes ARJ. Impact
of a nurse pulmonary care protocol on the incidence of ventilator associated pneumonia: A
prospective study. Care Critically Ill 2002;18:21-3.
Yazar taraf›ndan pnömonilerin önlenmesi
konusunda okunmas› önerilen kaynaklar:
1.
2.
Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia. MMWR 2004;53.
In-hospital transport of the mechanically ventilated patient: 2002 revision and update. Respir Care 2002;47:721-3.
YAZIfiMA ADRES‹
Doç. Dr. Halis AKALIN
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
BURSA
Makalenin Gelifl Tarihi: 04.05.2004
Kabul Tarihi: 11.05.2004
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3