kompleks adaptif sistemler

Kompleks Adaptif Sistem
olarak Sağlık Sistemi
Yönetim ve Performans
ODTÜ
ENFORMATİK
ENSTİTÜSÜ
SAĞLIK BİLİŞİMİ
ANABİLİM DALI
Timur BEYAN
Oya Deniz KOÇGİL
Nazife BAYKAL
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kapsam
 Amaç
 Mekanistik Bakış Açısından Sağlık Bakım




Organizasyonları
Sağlık Sisteminin Özellikleri
Kompleks Adaptif Sistemler
Sağlık Organizasyonlarında Kompleks Adaptif Sistem
Yaklaşımı
Sonuç
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
2
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Amaç
Dünyada sağlık sistemi / sağlık bakım
sistemlerinde yapılan reform ve
reorganizasyon çalışmalarında, kalite
geliştirme, hasta güvenliği, bakıma
erişme vb. konularda, arzu edilen
etkinliğe ulaşılamadığı ifade
edilmektedir.
Problem nerededir?
Çözüm önerisi ne olmalıdır?
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
3
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Mekanistik Bakış Açısından Sağlık
Bakım Organizasyonları
 Günümüzde, sağlık sistemi ve bakım
organizasyonları, uyum içinde girdileri
alan, bunları dönüştüren ve çıktı üreten
mekanistik sistemler olarak
algılanmaktadırlar.
 Bu bakışta, Newton- Descartes
kartezyen dualitesinin etkisi
bulunmaktadır. (Saat gibi işleyen evren,
makine metaforu) Bu indirgemeci bir
bakış açısıdır. Buna göre;


Sistemler kapalıdır ve denge
durumundadırlar.
Newton kanunlarına göre davranırlar,
etki ve sonuçları arasında doğrusal
ilişkiler bulunmaktadır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
4
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Mekanistik Bakış Açısından Sağlık
Bakım Organizasyonları
 Buna göre;
 Sistemin unsurları parça parça ele
alınırsa mekanizmaları anlaşılır.
 Girdi akışındaki bir artış “makinenin”
büyüklüğüne etki etmez.
 Sistemler planlandığı gibi çalışmazlarsa,
bozuk parçayı bulup değiştirmeliyiz.
 Koordinasyon sorunu varsa, parçalar
arasındaki ilişki ve bağları
güçlendirmeliyiz.
 Sistemler çok maliyetli ise maliyetleri
azaltmak için şirket evlilikleri, tedarik ve
diğer alanlarda yapısal değişiklikler
gerçekleştirilmelidir.
 İş detaylı olarak ortaya konulup ayrı
operasyonel birimlere paylaştırılarak
optimize edilebildiği taktirde performans
artacaktır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
5
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Problemin kaynağı:
 Kullanılan bilimsel paradigmanın incelenen
sistemle ilgili sorunları anlamada ve çözüm
yolları üretmede doğrudan etkisi
bulunmaktadır.
 Sağlık sistemi / alt sistemlerine ilişkin
problemlerin temel kaynağı bakış açısından
kaynaklanmaktadır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
6
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Sisteminin Özellikleri
 Sağlık bakım organizasyonları,
dünyanın en karmaşık insan
organizasyonlarıdır.
 Çok sayıda organizasyon tipi
vardır
 Bunlarda değişen ve gelişen
etkileşimler söz konusudur.
 Organizasyonel yapılar, ihtiyaçlar
karşısında yeniden
yapılandırılmaktadır.
 Organizasyonun üyeleri
gelişmekte, öğrenmekte ve tepki
göstermektedir.
 Girdiler sistemin ana yapısını
etkilemektedir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
7
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Sisteminin Özellikleri
 Çalışanları tamamen merkezi olarak






yönetmek mümkün değildir.
Organizasyonel kültürün ve liderlik
tipinin çok önemi bulunmaktadır.
Sürprizler, kaotik durumlar, krizler
nadir rastlanan durumlar değildir.
Klinik uygulama, organizasyon,
eğitim ve mesleki gelişim birbiri ile
ilişkili konulardır ve çok sayıda
kendini düzenleyen ve etkileşen
sistemler etrafında gelişir.
Sağlık sistemleri statik ve kapalı
sistemler değildir.
Herşey detaylı olarak öngörülebilir ve
kontrol edilebilir değildir.
Sağlık hizmetleri sunum ve
finansmanının ögeleri klasik ekonomi
kurallarına da uymamaktadır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
8
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Sisteminin Özellikleri
Sağlık sistemlerinde bağlantılar:
 Hasta- Diğer Hastalar (Patient to Other Patients P2P)
 Hastalar- Kar amaçlı ve kar amaçlı olmayan
organizasyonlar (Patients to For-profit & Non-profit
Organizations, P2B, P2O)
 Hastalar- Doktorlar (Patients with Doctors, P2D)
 Doktor- Sağlık Bakım Organizasyonları (Doctors with
Health Care Organizations, D2B)
 Doktorlar-Diğer doktorlar (Doctors with Other Doctors,
D2D)
 Sağlık Bakım Organizasyonları- Diğer Sağlık Bakım
Organizasyonları (Healthcare Organizations with Other
Healthcare Organizations, B2B)
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
9
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Ne Yapmalı?
 İndirgemeci düşünceye dayanan öğrenilmiş
dürtülerimiz, unsurları tespit edip sabitleştirmek,
muğlaklığı yok etmek, her paradoksu çözmek, daha
belirli bir ortam oluşturmak ve basit sistem alanlarına
yönelmek arzusundadır.
 Ama, dinamik, gelişime açık, yeni bir kavramsal
çerçevenin, klinik bakım ve hizmetlerin
organizasyonunda geleneksel “indirge ve çöz”
yaklaşımının yerine geçmesi gerektiği savunulmaya
başlanmıştır.
 Bu kompleks adaptif sistemler yaklaşımıdır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
10
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kompleks adaptif sistemler yaklaşımında sistemler
adeta canlı organizmalar olarak ele alınır.
 Bu sistemler açık sistemlerdir. Dışarıdan madde ve
enerji alışverişinde bulunurlar. Denge durumuna uzak
sistemlerdir.
 Borsa, insan vücudu, organlar ve hücreler, ağaçlar,
hastaneler vs. kompleks ve adaptif davranış
özellikleri göstermektedir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
11
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Karmaşık (kompleks)
Çeşitlilik (çok çeşitli elemanları
vardır)
 AdaptifDeğişebilme,
deneyimlerden öğrenebilme
yeteneği
 SistemBirbirine bağlı yada
ilişkili şeylerin bütünü.
 Bu sistemleri Karmaşıklık
Bilimi (karmaşık sistemler
bilimi) incelemektedir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
12
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Termitler, evrende,
büyüklüklerine göre
değerlendirildiğinde bilinen en
büyük yapıları inşa eden
canlılardır.
 Bunların şef yöneticisi, mimarı
ve planı yoktur.
 Her bir termit birkaç basit paylaşılmış davranış kuralı ile,
diğer termitlerin bağlamında lokal olarak hareket eder.
 Sonuçta kendi kendini organizasyon sürecinden termit
yuvaları ortaya çıkar.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
13
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kompleks adaptif sistemler
çok sayıda, yoğun olarak
ilişkili bireysel ajanlar/alt
sistemlerden oluşur.
 Ajan (agent); bir kişi,
molekül, tür, organizasyon
yada diğer herhangi bir
unsur olabilir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
14
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Bu ajanlar bağlamlarını
oluşturan (içsel, bölgesel
yada çevresel) bilgi ve
koşullara göre hareket
eder ve tepki verirler.
Bunlar içselleştirilmiş
kurallar ’dır.
 Birkaç tane basit ve esnek
kuralla sistemde
öngörülemeyen ve
karmaşık sonuçlar elde
edilebilir.
 İçselleştirilmiş kurallar
paylaşılmış, açık, mantıklı
olmak zorunda değildir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
15
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Bir ajanın sahip olduğu içselleştirilmiş kurallar sabit
değildir. İçsel yapısı değişebildiğinden dolayı ajanlar ve
sistem zamanla davranışlarını adapte edebilir. Ajanlar
zaman için öngörülemeyen ve özgür hareketlerde
bulunabilir.
 Ajanlar birbirlerine bağlıdır ve bundan dolayı birinin
eylemi diğerinin bağlamını değiştirir. Böylece diğer
ajanlarla değişim uğrarlar.
 Ajanlar değişebildiğinden dolayı, ilişkiler ve karmaşık
sistemlerin davranışı doğrusal dışıdır (nonlinear).
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
16
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kompleks adaptif sistemler sağlam yapılardır. Bu
sistemler geri beslemeye cevap vererek kendilerini
değiştirebilirler.
 Ajanlar arasındaki geri besleme döngüleri sistemde de
değişim üretilebilir. Bu durumda başlangıçta birbirine
oldukça benzeyen iki sistem zamanla birbirinden oldukça
farklılaşabilir veya aynı sistem belli bir zaman sonra eski
durumuna göre oldukça farklı da olabilir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
17
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
Ajanlar arası etkileşimler yeni
davranışlar ortaya çıkmasına
(emergence) yol açar.
Bu şekilde sistemin
bütünü de evrimleşir,
kendi kendini organize
eden (selforganisation)
davranışlar sergiler.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
18
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Bu sistemlerin merkezi yada
harici olarak güdülenme ihtiyacı
bulunmaz.
 Tek bir ajan diğer ajanların
bireysel hareketini kontrol
edemez.
 Hücredeki bir eleman hücreyi,
bir sinir hücresi tüm vücudu
yada organizasyon yöneticisi,
kendi personelinin tüm
davranışlarını kontrol edemez.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
19
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kompleks adaptif bir
sistemde bireysel parçaların
hareketinden çok sistemdeki
etkileşimler önemlidir.
 Etkileşimler sonucu, tek
başına hareket eden
parçalara ait olmayan yeni ve
umulmadık yetenekler ortaya
çıkmaktadır.
 Bu sistemlerde gözlenebilir
sonuçlar, parçaların
toplamından, bütünün
davranışı bireysel
davranışların toplamından
fazlasıdır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
20
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kompleks adaptif sistemlerin ayrıntılı davranışları
öngörülemez olsa da, sistemin genel davranışlarına
ilişkin doğru, kullanılabilir, bütüncül önermelere
ulaşmak mümkündür. Bu spesifik örüntülere atraktör
(çeker) denir.
 Borsada, biyolojik sistemlerde, insan davranışlarında
ve sosyal sistemlerde nispeten basit atraktör örüntüleri
gösterilmiştir.
 Bu durum sosyologlar ve sosyal psikologlar için
oldukça aşinadır. İnsanlar da etkileşimlerini diğer
unsurların özelliklerine göre ayarlarlar. Büyük insan
ağları arasında yaygın iletişim kurallar ve kendi
kendine düzenlenen yapılar oluşturulur ve yayılır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
21
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Düşük
Uzlaşı derecesi
Kaotik
Kompleks
Basit
Yüksek
Yüksek
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
Kesinlik derecesi
Düşük
katkılarıyla
22
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Bir kompleks adaptif sistemde üç hal
bulunmaktadır.
 Bunlar statik durum, kaos ve kaosun sınırı
durumlarıdır.
 Bu sistemlerde adaptif davranışların oluştuğu
koşullar kaosun sınırı olarak nitelenir.
 Burada, ajanlar arasında yeterli “uzlaşma” yoktur
ve sonraki aşama basit bir doğrusal sistemdeki
gibi açık bir şekilde belirlenmemiştir. Ancak
kaostaki gibi belirsizlik de bulunmaz.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
23
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Kaos sınırında başlangıç
değişkenlerindeki ufak
değişiklikler sonuçta çok büyük
farklılıklara yol açabilir Buna
başlangıç koşullarına hassas
bağlılık denir.
 Bu durum kelebek etkisi olarak
da anılmaktadır. (Brezilya’da
kelebeğin kanat çırpması gibi
önemsiz bir olayın Texas’ta
güneşli bir gün beklenirken
kasırgaya yol açması)
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
24
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Karmaşık sistemler bulanık
sınırlara sahiptir.
 Sisteme üyelik derecesi
değişebilir ve ajanlar eş
zamanlı olarak birden fazla
sistemin parçası-üyesi
olabilirler.
 Sistemler de diğer sistemlere
gömülüdür ve beraberce
evrimleşebilirler.
 Bu durum çözümü zor
problemlere neden olabilir ve
değişime karşı beklenmedik
eylemlere götürebilir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
25
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Kompleks Adaptif Sistemler
 Her ajan ve her sistem diğerleri ile iç içe olduğundan
dolayı, diğerlerine göz önüne almaksızın ajan ve
sistemlerin tamamını anlamamız mümkün değildir.
(indirgenemez karmaşıklık)
 Kompleks adaptif sistemler diğer kompleks adaptif
sistemlerle hiç çözülmeyecek gerilim ve paradoksa yol
açacak şekilde etkileşirler. Gerilim ve paradoks doğal
olgulardır ve ortadan kaldırılması gerekmez.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
26
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında
Kompleks Adaptif Sistem Yaklaşımı
 Kompleks adaptif sistemlerin organizasyon
teorisi ile ilişkili özellikleri:

Dinamiklik: çok sayıda ajan, ajanlar arası ilişkiler ve
harici kuvvetlerin etkisi hep beraber sistemde sabit ve
sürekli olmayan değişime yol açar.

Yaygın dolanıklık (massively entangled): Kompleks
adaptif sistemdeki ilişkiler karmaşık ve ağ gibi
örülmüştür.

Aniden ortaya çıkış (emergent)

Sağlamlık (robust)
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
27
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında
Kompleks Adaptif Sistem Yaklaşımı
 Karmaşıklık biliminin sağlık bakım organizasyon
teorisine genişletilmesi:

Yaşlı bakım organizasyonu değerlendirmesi,

Yerel sağlık bakım pazarlarında organizasyonel
düzenlemelerin analizi,

Karmaşıklık biliminin potansiyel uygulamaları,

Hastanelerde tıbbi hataların ortaya çıkışı,

Hemşirelik,

Sağlık bakım yönetim ve liderliği,

Sağlık hizmet sunumunda yönetim süreçleri
alanlarında yayınlar yapılmıştır
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
28
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Günümüzde, önerilen iyileştirmeler sistemin bireysel
unsurlarında değişmeye odaklanmaktadır. Bütüne
odaklanma böyle bir durumda kaybolabilmektedir.
 Örnek olarak bir ülkede basamaklı sağlık hizmetlerinin
ayrı bütçeleri ve performans hedefleri olması, sistemin
bütün olarak iyi işlediği anlamına gelmemektedir.
 Kompleks adaptif sistem yaklaşımında; sistemin parça
parça değil, bütün olarak değerlendirilmesi ile
performansın artırılabileceği ileri sürülmektedir.
 Bütüncül sistem hedefleri ve havuz bütçeleme daha
yaratıcı düşüncüleri güdüleyen üretici ilişkiler
oluşturabilir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
29
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Kompleks adaptif bir sistemde bireylerin hareketinden
çok sistemdeki etkileşimler önemlidir.
 Sistemin parçaları arasındaki etkileşimler, tek başına
hareket eden parçalara ait olamayan değerli yeni ve
umulmayan yetenekler oluşturduğunda üretken ve
doğurgan ilişkiler gerçekleşir.
 Kompleks adaptif sistem bakış açısından geribesleme
döngüleri, sağlık bakım sistemlerinde performansı
arttırmaktadır.
 Geri beslemenin etkin olması için doğrudan, hızlı, özgül
ve yapıcı olması gerekmektedir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
30
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Geleneksel yaklaşımda ilerleme planlarının çok ayrıntılı
bir şekilde tüm gereksinimlerin ortaya konması ve aynı
düzeyde tutarlı bir şekilde gerçekleştirilmesi esastır.
 Bu durum organizasyonun doğasında bulunan
yaratıcılık imkanını ortadan kaldırmakta ve
beklenmeyen olaylar karşısında çaresizliğe
düşülmesine yol açmaktadır.
 Yüksek performanslı sistemlerde işin içindeki personel
beklenmeyen durumları değerlendirmede daha büyük
serbestliğe sahip olmalıdır.
 Standart tanı ve tedavi protokolleri beklenmeyen
durumlar için hekimleri kısıtlamamalıdır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
31
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Günlük yaşamda, nispeten basit bir kaç kural ile pek çok
kompleks davranış gerçekleştiririz. Birileri yönlendirmese de,
nasıl davranacağımızı adaptif olarak bilir ve buna göre
davranışta bulunuruz.
 Organizasyonun gelişmesi ve performansın artırılması için;

Basit kurallar ve minimum gereksinimleri belirle.

Sistemin zaman içinde evrimleşmesi için koşulları belirle.

Sistem içinde yaratıcılık ve yerel eylemler için ortam oluştur.
 Zor bir hedefe yönelik yaratıcı ilerleme birkaç tane basit ve
esnek kuralla gerçekleştirilebilir. (minimum gereksinimler)
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
32
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Minimum gereksinimler, yeniliği mümkün kılacak bir ortam
oluşturmak üzere dört unsuru sağlamalıdır: hedefler,
sınırlamalar, kaynaklar ve izinlerdir.
 Bütüncül sistem hedeflerine ve bir havuzda toplanmış
bütçeye dayandırılan minimum gereksinimler bunların somut
eylemlere dönüşmesine de yardımcı olur.
 Çünkü bu gereksinimler organizasyonel diyaloğun ürünleridir
ve mükemmel değildir ve zaman içinde evrimleşecektir.
 Karmaşık sistemlerde paradoks, gerilim ve anksiyete doğal
ürünlerdir. Farklılık baskılanmamalıdır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
33
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Son yirmi yılda sağlık bakım organizasyonları ve karmaşıklık
bilimi üzerinde yapılan çalışmalardan iki nokta ortaya
çıkmaktadır. Bunlar;

Sağlık bakım organizasyonları, kompleks adaptif sistemler
çalışmaları için zengin bir alandır.

Karmaşıklık bilimi sağlık organizasyonunu uygulama ve
teoride daha ileri görütmeye uğraşan sağlık çalışanları için
elverişli perspektifler sağlamaktadır.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
34
ODTÜ ENFORMATİK ENSTİTÜSÜ
Sağlık Organizasyonlarında Liderlik ve
Performans
 Yukarıda ifade edilen çerçevede, kompleks adaptif bir sistem
olan sağlık sisteminin sürdürülebilirliği için, sağlık bakım
sistemi ve bunun performans ilişkilerinin mekanistik ve
indirgemeci modelleme tekniklerinin dışında
modellenmesi gerektiği ifade edilebilir.
 Daha bütüncül ve eylem temelli analiz ve modelleme teknikleri
daha anlamlı performans ölçümleri yapılmasını sağlayan
yaklaşımları üretmeye imkan sağlayabilir.
2. E-Sağlık Kongresi, 18 - 20 Ekim 2007
katkılarıyla
35