menisküs tamiri - Prof. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu

menisküs tamiri - Prof. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu

MENİSKÜS LEZYONLARINA
GÜNCEL YAKLAŞIM
Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AD.
• %75’i su
• %20’si Tip I kollajen
• %5’i proteoglikan, GAG, elastin
– Sirkumferansiyel lifler (1/3 perifer)
– Radial lifler (2/3 santral)
Menisküs’ün Görevleri
• Eklem stabilitesi
• Şok emilimi
• Yük aktarımı
• Eklemin uyumu
• Propriosepsiyon
• Kıkırdak beslenmesi (lubrikasyon)
MENİSKÜS YIRTIKLARI
YIRTIK ÇEŞİTLERİ
RADYOLOJİK TERMİNOLOJİ
BİRLİĞİ
• MR’ı mutlaka kendiniz değerlendirin.
• Yırtık paterni isimlendirmesinde
radyologlar farklılık gösterebilir
RADYOLOJİ
RADYOLOJİ
RADYOLOJİ
RADYOLOJİ
KOVA SAPI YIRTIK
HUMPHREY
(Anterior Meniskofemoral Ligament)
WRISBERG
(Posterior Meniskofemoral Ligament)
İNTERMENİSKAL LİGAMENT
• %25’den fazla menisektomi yapılanlar ve
menisküs tamiri yapılan olgularda direkt veya
indirekt MR Artrografi yapılmalıdır
Preop
Postop (doğru yorum - yırtık değil)
ROOT (KÖK) YIRTIKLARI
ROOT (KÖK) YIRTIKLARI
• Lat. Menisküs
• ÖÇB ile sık.
• MFL sağlam olabilir
ROOT (KÖK) YIRTIKLARI
ROOT (KÖK) YIRTIKLARI
• Kök yırtıklarının rezeksiyonu, menisküs
‘hoop tension - strain’ kaybına yol açar.
• Kök yırtıklarını ve geniş radial yırtıkları,
dikemeyecekseniz rezeke etmek için
ameliyat etmeyiniz.
• Med Men. kök yırtığı menisküsün ekstrüde
olmasına yol açar
• Menisküs biyomekanik özelliklerini yitirir
• Tamir edilince yük dağılımı tekrar düzelir
• Tamirde belirgin daha iyi sonuç
• Cerrahi sırasında korunmasına dikkat
edilmelidir
MENİSKÜS YARALANMASI
TEMEL PRENSİP
MÜMKÜNSE KORU !
• ÖÇB ile birlikte olan
– Lat. Men. Arka boynuz
– Lat. Men. Stabil radial flep
– Periferik veya 1/3 arka (popliteus’dan 1 cm uzak)
SADECE ABRAZYON ile İYİLEŞİR
• Parsiyel veya subtotal menisektomi
dejeneratif eklem hastalığına yol açar.
• ABD’de en çok yapılan artroskopik cerrahi,
parsiyel menisektomidir.
• Finite Element Analizi
• İdeal skafold arayışı
• Menisektomi, temas yüzeyi ve
sürtünmenin artması ile kıkırdak hasarına
yol açmaktadır
KÖTÜ SONUÇTA PROGNOSTİK FAKTÖRLER:
• Total menisektomi veya periferik rim eksizyonu
• Lateral menisektomi
• Dejeneratif yırtık
• Mevcut kıkırdak hasarı
• Yüksek BMİ
• Mevcut el osteoartriti (genetik predispozisyon)
• Parsiyel menisektomi 8-16 yıl sonrasında
• Radyolojik OA bulguları gelişmektedir
• Klinik OA bulguları ise daha az görülmektedir.
ÖÇB cerrahisi sonrası OA’da etkili faktörler:
• Menisektomi
• Kıkırdak hasarı
• Patellar tendon grefti
• Zayıf kuadriseps
• Menisektomi OA riskini
belirgin arttırmaktadır
• Kaybedilen menisküs
yerine konulmalı veya hiç
alınmamalıdır
MENİSKÜS TAMİRİ
• İlk kez 1885’de Annandale tanımlamış.
– Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. Br
Med J. 1885;1:779.
•
•
•
•
Açık tamir
Dıştan içe
İçten dışa
Hepsi içeride
MENİSKÜS TAMİRİ
• Halen altın standart:
– İçten dışa vertikal matris dikiş
– İzole menisküs yırtığında %60-80 başarıı
– ÖÇB ile beraber tamirde %90 başarı
MENİSKÜS DAMAR ve SİNİR
• Perifer: %10-30’u vasküler
• (med-lat genikulat arter)
• Lat. Men. Popliteal hiatus rölatif avasküler
• Santral: sinoviyal sıvıdan beslenir
• Periferde miyelinize ve nonmiyelinize sinir
lifleri ve serbest sinir uçları, Substance P
içeren perivasküler sinirler
MENİSKÜS VASKÜLERİTESİ
• Perifer 3 mm vasküler: Red-red
• Meniskokapsülere 5 mm: White-white
• Arası: Red-white
– DeHaven KE. Decision-making factors in the
treatment of meniscal lesions. Clin Orthop
Relat Res. 1990;252:49-54.
MENİSKÜS TAMİRİ
KARAR VERME
•
•
•
•
POZİTİF
Yerleşim zonu: red-red, red-white
Longitüdinal-vertikal yırtık
Kova sapı yırtık
Menüskokapsüler seperasyon
MENİSKÜS TAMİRİ
KARAR VERME
•
•
•
•
•
•
NEGATİF?
Dejeneratif kompleks
Horizontal klivajı olan
Flep
Radial
Rehabilitasyona uygun hasta
ÖÇB yetmezliği
İÇTEN DIŞA TAMİR
DIŞTAN İÇE TAMİR
HEPSİ İÇERİDE TAMİR
• 1. nesil: 1991: dikiş geçirme
kancaları
• 2. nesil: T-fix: yetersiz güç
• 3. nesil: Bioabsorbable: dart, ok,
vida vs.
• 4. nesil: Fast-T-Fix, Rapid-Loc,
Cinch vs.
• Pek çok hastada kısmi iyileşme var, ancak
klinikleri iyi ve reoperasyon oranı düşük
MENİSKÜS ALLOGREFT
TRANSPLANTASYONU
Endikasyon
•Geçirilmiş menisektomi
•Sınırlı kıkırdak hasarı
•Protez için yaşı genç hasta
•Düzgün dizilim
•Tek kompartmanda ağrı
•Stabil diz
MENİSKÜS ALLOGREFT
TRANSPLANTASYONU
• Kontrendikasyon:
– İnflamatuar veya ağır sistemik hastalık
– VKİ > 30
– İmmün yetmezlik
– İleri dejeneratif eklem hastalığı
– İmmatür iskelet (rölatif)
MENİSKÜS ALLOGREFT
TRANSPLANTASYONU
• Artroskopik
MENİSKÜS ALLOGREFT
TRANSPLANTASYONU
• Kemik ile artroskopik veya açık
ALLOGREFT EKSTRÜZYONU
ALLOGREFT NASIL SAKLANIR?
• Kuru-Liyofilize dondurulmuş
– Menisküs büzüşüyor, retrakte oluyor
– Artık kullanılmıyor
• Taze dondurulmuş:
– -80’de dondur, hücreler ölür ama kollajen yaşar??
ALLOGREFT NASIL SAKLANIR?
• Cryopreservation:
– En sık kullanılan metot
– -180 derece
– Gliserol ve Dimetilsülfoksid eklenir (antifreeze)
– Hücre membranı ve fibrokondrositler yaşar
– Biyomekanik değişmez
ALLOGREFT NASIL SAKLANIR?
• Taze
– Hastalık geçme riski
– Alıcı kanında 15 gün bekletiliyor
– Fonksiyonel ve en canlı hücreler
• Asellüler allogreftler
• İmmünojenik proteinler de ekarte edilmiş
• Hücre ekimi ve kültürü için uygun scaffold
• Asellülerize edilen allogreftlerin
biyomekanik özellikleri ve kollajen dizilimi
değişmiyor.
• Allogreftler skaffold olarak kullanılabilir.
Hyalorunik asit + Polikaprolakton
• Poröz polimer implant Poliüretanpolikaprolakton)
• Yabancı cisim reaksiyon yok
• Kapsül oluşmamış
• Fibröz – kıkırdak benzeri doku ile örtünmüş
Postop 2. yıl
Kontrol (OA +)
Suni menisküs(OA -)
• Uygun menisküs skafoldu arayışı
• Yuvarlak fibrokondrositler (santral)
• Çıkıntılı fibroblast benzeri menisküs
hücresi (perifer)
• Hücre kültürü
• Kondrosit hücreleri ekilmiş menisküs
skafoldu avasküler zona tamir edilmiş.
• 16 merkezde, 26 cerrah
• 311 hasta (CMI vs Menisektomi)
• MR’da CMI, 2-5 yılda normal görünüme
ulaşıyor
• Bir çok olguda CMI hacmi azalıyor
• Postop 5. yıl
• Hacmi azalan ama iyileşen CMI
ACTIFIT (Poliüretan)
PCL-Hyaff Meniscus Scaffold
Polikaprolakton-Hyaluronik Asit
• Sinovyadan elde edilen kök hücreler
• Direkt diz içi enjeksiyon
• Avasküler zon tamirlerinde deneysel
başarı var
• Gen tedavisi menisküs lezyonlarının
tedavisinde deneysel düzeyde iyi
sonuçlara sahiptir.
• Menisküs üretimi için örnekler farklı
dokulardan da alınabilir
• Menisküs yırtıkları ve OA’da sinoviyal
sıvıda IL-1 (proinflamatuar sitokin) artar
• Yaralanmanın 6. gününde normal
seviyeye döner
• Invivo, akut inflamasyon, menisküs
iyileşmesini geciktirir.
• IL-1 menisküs iyileşmesini ve iyileşen
dokunun gücünü azaltıyor.
• Intraartiküler MMP inhibitörleri kıkırdak
hasarını azaltmanın yanında, menisküs
iyileşmesini kolaylaştırırlar (CipemastatTrocade -- - yan etki çok)
• Lokal Vasküler Endotelial GF ile kaplı
Ethibond ile tamir, iyileşmeyi arttırmıyor
• PRP eklenen menisküs tamiri grubunda belirgin
daha iyi histoloji
• PRP menisküs defekt tamirlerinin iyileşmesini
arttırır
TARTIŞMA
MENİSKÜS YIRTIĞI =
CERRAHİ Mİ ?
• Hikayesinde ve fizik muayenesinde
mekanik bulgusu olmayan
• Günlük aktivitesini ve spor aktivite düzeyini
etkilemeyen
• Akut travma hikayesi olmayan hastalarda
konservatif tedavi tercih edilmeli
MENİSKÜS YIRTIĞI TEK
BAŞINA AĞRI NEDENİ
MİDİR?
Menisküs yırtığında;
• Sinovit
• Kapsüler inflamasyon ağrı yapar
MENİSKÜS YIRTIĞI TEK
BAŞINA AĞRI NEDENİ
MİDİR?
•
•
•
•
Romatoloji yayını
Taze kadavra
OA ile meniskal vasküler ve sinir artışı
Menisküs denervasyonu ağrıyı azaltabilir.
MENİSKAL EKSTRÜZYON
GÖSTEREN HASTALAR
AMELİYAT EDİLMELİ Mİ?
• Menisküsler ekstrüde olduğundan eklem
daralmaya başlamaktadır.
• Kıkırdak sanıldığı kadar incelmemiştir.
• Menisektomi, eklem mesafesindeki
daralmayı ve kıkırdak hasarını hızlandırır
PROFESYONEL SPORCUDA
MENİSKÜS YARALANMASI
• Menisektomi vs Tamir
• Sporcunun yaşı
• Oynadığı lig seviyesi?
• Sporcu / Klüp beklentileri
• Tedaviye uyum
TÜRKİYE’DEN MENİSKÜS
YAYINLARI
• Pubmed: Meniscus ve Turkey
• 44 yayın
MENİSKÜS TAMİR
Deneysel ve Klinik Çalışma - 1
Gunes T, Bostan B, Erdem M, Asci M, Sen C, Kelestemur MH. Biomechanical evaluation of
arthroscopic all-inside meniscus repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009
Nov;17(11):1347-53.
Ceyhan T, Aşik M, Atalar AC, Apohan NK. [Analysis of degradation failure of poly L-lactic acid
fixators used in meniscus tears]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008 Aug-Oct;42(4):284-8
Haklar U, Kocaoglu B, Nalbantoglu U, Tuzuner T, Guven O. Arthroscopic repair of radial lateral
meniscus [corrected] tear by double horizontal sutures with inside-outside technique. Knee.
2008 Oct;15(5):355-9.
Kocabey Y, Taser O, Nyland J, Doral MN, Demirhan M, Caborn DN, Sarban S. Pullout strength of
meniscal repair after cyclic loading: comparison of vertical, horizontal, and oblique suture
techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2006 Oct;14(10):998-1003.
Asik M, Atalar AC. Failed resorption of bioabsorbable meniscus repair devices. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2002 Sep;10(5):300-4
MENİSKÜS TAMİR
Deneysel ve Klinik Çalışma - 2
Karaoglu S, Duygulu F, Inan M, Baktir A. Improving the biomechanical properties of the T-fix using
oblique direction: in vitro study on bovine menisci. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002
May;10(3):198-201.
Aşík M, Sener N. Failure strength of repair devices versus meniscus suturing techniques. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 Jan;10(1):25-9.
Aşik M, Sener N, Akpinar S, Durmaz H, Göksan A. Strength of different meniscus suturing
techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(2):80-3.
ANOMALİ vs
Olgu Sunumu - 1
Beyzadeoglu T, Gokce A, Bekler H. Osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle
associated with malformation of the menisci. Orthopedics. 2008 May;31(5):504.
Utkan A, Ozkan G, Köse CC, Ciliz DS, Albayrak AL. Congenital absence of the medial meniscus
associated with lipoma arborescens. Knee. 2010 Jun;17(3):258-60.
Saygi B, Yildirim Y, Senturk S, Sezgin Ramadan S, Gundes H. Accessory lateral discoid meniscus.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Dec;14(12):1278-80.
Cetik O, Cirpar M, Eksioglu F, Uslu M. Simultaneous bucket handle tear of both medial and lateral
menisci of a knee with chronic anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2006 Apr;14(4):356-9.
Karahan M, Erol B. Accessory lateral meniscus: a case report. Am J Sports Med. 2004
Dec;32(8):1973-6.
Erginer R, Yücel I, Oğüt T, Kesmezacar H, Babacan M. Medial meniscus anterior horn cyst:
arthroscopic decompression. Arthroscopy. 2004 Jul;20 Suppl 2:9-12.
ANOMALİ vs
Olgu Sunumu - 2
Oğüt T, Kesmezacar H, Akgün I, Cansü E. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus
in children and adolescents: 4.5 year follow-up. J Pediatr Orthop B. 2003 Nov;12(6):390-7.
Tetik O, Doral MN, Atay OA, Leblebicioğlu G, Türker S. Partial deficiency of the lateral meniscus.
Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E42.
Atay OA, Aydingöz U, Doral MN, Tetik O, Leblebicioğlu G. Symptomatic ring-shaped lateral
meniscus: magnetic resonance imaging and arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2002 Sep;10(5):280-3.
Pinar H, Akseki D, Karaoğlan O, Ozkan M, Uluç E. Bilateral discoid medial menisci. Arthroscopy.
2000 Jan-Feb;16(1):96-101.
Akgün I, Heybeli N, Bagatur E, Karadeniz N. Bilateral discoid medial menisci: an adult patient with
symmetrical radial tears in both knees. Arthroscopy. 1998 Jul-Aug;14(5):512-7.
Pinar H, Akseki D, Bozkurt M, Karaoğlan O. Dislocating anterior horn of the medial meniscus.
Arthroscopy. 1998 Apr;14(3):246-9.
MENİSKÜS
Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-1
Akkaya T, Ersan O, Ozkan D, Sahiner Y, Akin M, Gümüş H, Ateş Y. Saphenous nerve
block is an effective regional technique for post-menisectomy pain. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2008 Sep;16(9):855-8.
Ozkoc G, Circi E, Gonc U, Irgit K, Pourbagher A, Tandogan RN. Radial tears in the root
of the posterior horn of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2008 Sep;16(9):849-54.
Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of postoperative
menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clin Imaging. 2008 MayJun;32(3):212-9.
Akgun U, Kocaoglu B, Orhan EK, Baslo MB, Karahan M. Possible reflex pathway
between medial meniscus and semimembranosus muscle: an experimental study in
rabbits. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Sep;16(9):809-14.
Uysal M, Akpinar S, Bolat F, Cekin N, Cinar M, Cesur N. Apoptosis in the traumatic and
degenerative tears of human meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008
Jul;16(7):666-9.
MENİSKÜS
Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-2
Atay OA, Pekmezci M, Doral MN, Sargon MF, Ayvaz M, Johnson DL. Discoid meniscus: an
ultrastructural study with transmission electron microscopy. Am J Sports Med. 2007
Mar;35(3):475-8.
Aydin AT, Ozcanli H. [The "wheel track" technique in lateral meniscus surgery: a technical note].
Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(4):338-41.
Bamac B, Ozdemir S, Sarisoy HT, Colak T, Ozbek A, Akansel G. Evaluation of medial and lateral
meniscus thicknesses in early osteoarthritis of the knee with magnetic resonance imaging.
Saudi Med J. 2006 Jun;27(6):854-7.
Saygi B, Yildirim Y, Berker N, Ofluoglu D, Karadag-Saygi E, Karahan M. Evaluation of the
neurosensory function of the medial meniscus in humans. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):146872.
Cevikol C, Karaali K, Esen G, Apaydin A, Ozenci M, Senol U, Bircan O. [MR imaging of meniscal
tears at low-field (0.35 T) and high-field (1.5 T) MR units]. Tani Girisim Radyol. 2004
Dec;10(4):316-9.
MENİSKÜS
Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-3
Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with
McMurray's test and joint line tenderness. Arthroscopy. 2004 Nov;20(9):951-8.
Bozkurt M, Elhan A, Tekdemir I, Tönük E. An anatomical study of the meniscofibular ligament.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Sep;12(5):429-33.
Erbagci H, Gumusburun E, Bayram M, Karakurum G, Sirikci A. The normal menisci: in vivo MRI
measurements. Surg Radiol Anat. 2004 Feb;26(1):28-32.
Eren OT. The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of
meniscal tears. Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):850-4.
Boya H, Pinar H, Gülay Z, Oktay G, Ozer E. Clinical and arthroscopic features of meniscal tears
and a search for the role of infection in histologically confirmed meniscal mucoid
degeneration. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Jul;12(4):294-9.
Atay OA, Doral MN, Leblebicioğlu G, Tetik O, Aydingöz U. Management of discoid lateral
meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy. 2003 Apr;19(4):346-52. Review.
MENİSKÜS
Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-4
Asik M, Sen C, Taser OF, Alturfan AK, Sozen YV. Discoid lateral meniscus: diagnosis and results
of arthroscopic treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Mar;11(2):99-104.
Aydin AT, Ozenci AM, Ozcanli H, Ozdemir H, Urgüden M. The reference point to measure the
anterior intermeniscal ligament's thickness: an MRI study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2002 Nov;10(6):343-6.
Erbagci H, Yildirim H, Kizilkan N, Gümüsburun E. An MRI study of the meniscofemoral and
transverse ligaments of the knee. Surg Radiol Anat. 2002 May;24(2):120-4.
Aydingöz U, Kaya A, Atay OA, Oztürk MH, Doral MN. MR imaging of the anterior intermeniscal
ligament: classification according to insertion sites. Eur Radiol. 2002 Apr;12(4):824-9.
Atik OS, Erdogan D, Omeroglu S, Tali T, Korkusuz F, Uslu MM, Eksioglu F. Histological and
magnetic resonance imaging alterations after irradiation of meniscus using Holmium:YAG
laser. J Clin Laser Med Surg. 2001 Oct;19(5):245-50.
Atay OA, Doral MN, Aksoy MC, Tetik O, Leblebicioğlu G. Arthroscopic partial resection of the
discoid meniscus in children. Turk J Pediatr. 1997 Oct-Dec;39(4):505-10.
TEŞEKKÜR
EDERİM