Yara Bakımı Temel İlke ve Prensipleri Plan Amaç A n a t o m i Derin

Transkript

15.03.2012
Plan
• Yara iyileşmesi
Yara Bakımı
Temel İlke ve Prensipleri
• Akut yaralar
• Epidemiyoloji
• Hastanın hazırlanması
Dr. Cenker EKEN
• Yaranın hazırlanması
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
• Yara onarım yöntemleri
2
Amaç
A
n
a
t
o
m
i
• Epidemiyoloji
• Hastanın Değerlendirilmesi
• Yaranın Hazırlanması ve Değerlendirilmesi
ğ
• Antibiyotik, Tetanoz ve Kuduz Proflaksisi
• Yara Kapatma Teknikleri
• İdeal Pansuman
3
4
Yüzeyel Yara
Reepitelizasyonu
• Keratonositler yara
kenarından ve deriden
pseudopodlarını
kullanarak göç ederler.
Derin Yaralar
•
Reepitelizasyona rağmen daha derin
dokuların onarılması için, daha karmaşık
iyileşme
y ş
süreçleri
ç
başlatılır.
ş
•Kontak inhibisyon ile bu
ilerleme sona erer.
1. İnflamasyon,
•Hücreler mitoz ile çoğalır
2. Proliferasyon,
•Yaradaki nem oranının
devamlılığının sağlanması
gerekmektedir .
3. Matürasyon.
5
6
1
15.03.2012
Yara İyileşmesi
Doku Yıkımının Sınıflandırılması
1. Parsiyel tutulum:
–
Doku yıkılım
sadece epidermis
içindedir.
–
Dermise doğru
yönelmiştir fakat
dermisi tutmaz
7
Doku Yıkımının Sınıflandırılması
8
Akut Yaraların Sınıflandırılması
1. Laserasyonlar
2. Tam kat tutulum:
–
–
Doku yıkımı
2. Delinme yaraları
epidermis ve
3. Abrazyonlar
dermisi etkilemiştir.
4. Yanıklar
Derialtı ve daha
5. Avülsiyonlar
derin dokulara
6. Ampütasyonlar
uzanım
7. Isırıklar
göstermektedir.
9
Delinme yaraları:
–
Yüzeyde çok küçük bir yaralanma odağı vardır.
–
Sıklıkla ayağın
y ğ plantar
p
yyüzünde ortaya
y ççıkar.
–
Kapatılmamalıdır.
–
Devitalize dokular debride edilmelidir.
–
Mutlaka alttaki organ veya dokuların yaralanma
10
Abrazyonlar:
– Epidermis ve/veya dermisin tanjansiyel
olarak kopması şeklinde olan yaralardır.
yaralardır
– Dövme yapılmış gibi bir iz bırakarak
iyileşebilir.
olasılığını düşünmek ve araştırmak gerekir.
11
12
2
15.03.2012
Yanıklar:
–
Yanıklar:
4 değişik biçimde ortaya çıkar;
•
–
Termal yanıklar
–
•
1° Yanıklar
Parlayıcı ve alev yanıkları
•
Epidermis tutulu
Kimyasal yanıklar
–
•
–
Asid ve bazik maddeler ile oluşan yanıklar
2° Yanıklar
Elektriksel yanıklar
–
•
•
–
Radyasyon yanıkları
–
Epidermis ve dermis tutulur
Elektrik ve yıldırım çarpmaları sonucu oluşan yanıklar
3° Yanıklar
Radyoterapi alan kanser hastaları veya plajda güneş banyosu
•
yapan insanlarda meydana gelir.
Cilt altı dokularda tutulur
13
14
Ampütasyonlar:
Avülsiyonlar:
– Aktüel doku kaybı ile karakterizedir.
–
Avülsiyon eğer kemik dokuyu da içeriyorsa ampütasyon
–
Total veya subtotal olarak görülebilir.
–
Ampüte parça, eğer mümkünse mutlaka hasta ile birlikte
kavramından bahsedilmektedir.
uygun koşullarda transport edilmelidir..
15
16
Epidemiyoloji
Isırıklar:
–
• Lokalizasyon
Köpek, kedi ve insan ısırıkları ile sık olarak
karşılaşılmaktadır.
–
– Baş ve boyun %50
İnsidansı tam olarak bilinmemektedir.
•
% 80’ni köpek ısırıkları, % 5 – 15’ni kedi ısırıkları
•
Isırıklar sıklıkla 5 – 14 yaşları arasındaki çocuklarda ortaya
– Üst ekstremite %35
çıkmaktadır.
•
Bu ısırıkların büyük bir çoğunluğu bilinen hayvanlar olmasına
rağmen % 3 – 15’lik kısmı vahşi hayvanlar ile meydana
gelmektedir.
•
Tüm ısırıkların % 75’i ekstremitelerdedir.
17
18
3
15.03.2012
Epidemiyoloji
Hastanın Değerlendirilmesi
• Tıbbi hikaye;
• Yaralanma Mekanizması
– İleri Yaş
– Künt yaralanmalar (en sık)
– Diyabetes Mellitus
– Kronik Böbrek Yetmezliği
– Keskin objeler ile laserasyon
– Obezite
– Memeli hayvan ısırıkları
– Malnütrisyon
– İmmünosupresyon
– Bağ Dokusu Hastalıkları
19
20
• Hikaye
• Fizik Muayene
– Yaralanma mekanizması
– Yeterli ışık
– Allerji
All ji ö
öyküsü
kü ü
– Nabız Muayenesi
– Tetanoz immünizasyonu
– Distal Duyu Muayenesi
– Son öğün zamanı
– Distal Motor Muayene
21
22
Yara Hazırlanması ve
Değerlendirilmesi
• Tedavi ve Konsültasyon
• Anestezi
– Bir çok kesi acil serviste tedavi edilebilir
– Yeterli yara değerlendirilmesi için yeterli
– Açık
ç kırıklar
anestezi gerekir
– Sinir ve vasküler yaralanmalar
– Tendon kesileri
– Lokal anestezi sıklıkla kullanılır
– Eklem kapsülü kesileri
– Özel yapıların onarımı (parotis ve lakrimal kanal)
23
24
4
15.03.2012
Değerlendirilmesi
• İnfiltrasyon Ağrısının Azaltılması İçin
– Lokal anesteziğin NaHCO3 ile karıştırılması
– Ilık anestezik madde kullanımı
– İnce
İ
iğnelerin kullanılması
– Yavaş infiltrasyon hızı
– Yara kenarından enjeksiyon
– Topikal anestezikler ile ön tedavi
26
Değerlendirilmesi
• Lokal
Anesteziklerin
Sınıflandırılması
Lokal anesteziklerde etki süresi
• Lidocaine (xylocaine®) 30 – 60 dk.
Amide
Ester
Lidocaine
Procaine
Bupivicaine
Cocaine
Etidocaine
Tetracaine
Mepivicaine
Benzocaine
• Mepivacaine (carbocaine®) 45 - 90 dk.
• Bupivacaine (Marcaine®) 120 – 240 dk.
• Etidocaine 120 180 dk.
• Prilocaine (Citanest®) 30 – 90 dk.
27
Değerlendirilmesi
28
Değerlendirilmesi
• Topikal Anestezi
• Hemostaz
– TAC, LET, EMLA
– Eksternal kanamalar için direkt bası
– İğne
ğ infiltrasyonundan
y
önce ağrı
ğ azaltmak için
ç
– Yüzeyel kesiler için
– Proksimalden
P k i ld ttansiyon
i
aletinin
l ti i manşonu ile
il
– Epinefrinli (Vazokonstriktör) lokal anestezik
• Bölgesel Anestezi
kullanımı
– Geniş yüzeylerin anestezisi için
29
30
5
15.03.2012
Değerlendirilmesi
Yara temizliği
• Yara Temizliği
• Yara etrafındaki cilt (yara değil)
antiseptik (povidone - iodine ya da
clorhexidine) ile silinmesi.
– Mekanik kuvvetler yara temizliği için önemli
• Düşük basınç non-kontamine gevşek yüzeydeki
yaralanmalar için
y
ç
– 0.5 psi
• Yara içinin temizliği.
• Yüksek basınç kontamine yaralar içine
• Çevreden olabilecek
kontaminasyonun engellenmesi
(izolasyon).
– 7 psi ve üzeri
– 50 ml şırınga ve 18 Gauge iğne ile sağlanabilir
– Normal salin solüsyonu en iyi seçenek
31
Değerlendirilmesi
32
Yabancı cisimler
• Yabancı cisimler komplikasyonlara yol açar
• Opak cisimlerin tespiti için X-ray
• Non – Opak cisimler için ultrason ve CT
• Daha iyi inceleme ve temizlik için
gerektiğinde yara büyültülebilir
33
Debridman
34
Debridman
• Yabancı cisim, ölü doku ve bakteriler
uzaklaştırılır, daha düzgün yara kenarı
sağlanır.
• Yüz gibi kozmetik açıdan önemli
bölgelerde dikkatli yapılmalıdır.
• Debritman sonrası tekrar irrigasyon.
35
36
6
15.03.2012
Kıllı bölgelerin temizliği
Antibiyotik Uygulama
• Mutlaka tıraş gerekiyorsa, jilet yerine makas
ile yapılmalıdır.
ş
enfeksiyon
y riskini artırır1,2
• Jilet ile tıraşlama
• Kaş ve kirpikler tıraş edilmemelidir.
• Enfeksiyon riski yüksek yaralar
–
–
–
–
–
–
–
Isırıklar
Kontamine yaralar
Vasküler ve tendon yapıları içeren veya yakın yaralar
İmmünsüprese hastalar
Derin delici tipte yaralar
Ezici tipte yaralanmalar
Kırıkla beraber olan veya eklem tutulumu olan yaralar
• 3-5 gün uygulanır
• Isırıklarda 5-7 gün
1- Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg. 1973 Aug;107(2):206-10. PMID: 4719566
2- Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg. 1983
Mar;118(3):347-52. PMID: 6824435
37
38
Tetanoz İmmunizasyonu
Aşılanma
durumu
Temiz - küçük
yaralanma
Td yap
Evet
Diğer yaralar
TİG ver
Td yap
Bilinmiyor
Hayır
Evet
ya da < 3 doz
Hayır (son dozdan Hayır
Hayır (son dozdan
 3 doz
sonra 10 yıl
sonra 5 yıl
geçmişse evet)
geçmişse evet)
Td difteri tetanoz kombinasyonu, TİG;tetanoz immun globulin
TİG ver
Evet
Hayır
39
40
Yara İyileşmesinde Önemli
Etkenler
• Temiz yara
Temel ve İleri Yara Bakımı ve
Kapatma
p
Yöntemleri
• Devitalize dokuların temizlenmesi
• Yara dudaklarının düzgün olması
• Steplenme olmaması
• Nemli ortam
• Enfeksiyon olmaması
41
7
15.03.2012
Yara
Kapatılması
Yaranın Kapatılması
1. Primer yara
• Primer yara kapatılması
kapatma
– En sık tercih edilen yöntemdir
2. Sekonder
S
yara
– Hızlı iyileşme sağlar
kapatma
– Hasta rahatsızlığını azaltır
3. Tersiyer yara
– En sık kullanılan yöntem sütür tekniğidir
kapatma
44
• Zamanlama
• Altın Dönem
– Yaranın oluş zamanı ile tedavi zamanı
– Yaralanmadan maksimum süre sonra,
arasında kuvvetli bir korelasyon var
yaranın herhangi bir enfeksiyon riski olmadan
primer kapatılması
– Ancak net süre bilinmiyor
– Zaman sayısal olarak ifade edilemiyor
– Bir çok faktör etkili
45
46
İdeal Yara Kapatma Tekniği
• Altın Dönem
• Minimal skar dokusu
• Minimal enfeksiyon
• Ucuz
• Hızlı
• Kolay
• Ağrısız
– Yara kontaminasyonu
– Yara lokalizasyonu
– Yara bakımı
BASİT SÜTÜR
– Hastanın yaşı ve
•Stapler
sağlık durumu
•Cerrahi bant
47
•Doku yapıştırıcıları
48
8
15.03.2012
Stapler
Yara Kapatma Bantları
• Cerrahi bantlar staplerden daha az reaktifdir.
• Stapler, sütürlerden daha hızlı bir şekilde yaraya
• Bir çok adheziv ajan yaraya toksiktir.
uygulanır.
• Ajanın yara içine girmesi engellenmelidir.
y
azalmış
ş yyabancı cisim reaksiyonu
y
ve düşük
ş
• Ayrıca
enfeksiyon oranı ile karakterizedir.
• Tek başına yara bölgesinin gerilimini sağlayamaz.
• Genellikle stapler saçlı deri, gövde ve ekstremite
• En az gerilme kuvveti olan araçlardır.
laserasyonları için kullanılır.
• Yüksek açılma olasılıkları vardır.
• Özellikle zamanın kısıtlı olduğu çoklu travma
hastalarında oldukça kullanışlıdır.
49
Doku Yapıştırıcıları
50
• Gerekli malzeme
• Doku yapıştırıcıları “cyanoacrylate polimerleri”dir.
– Doku debridman makası
• Doku yapıştırıcılarının uygulanması kolay, hızlı ve
– Portekü
ağrısızdır.
ğ
• Sadece yara kenarına uygulanmalıdır.
– Sütür makası
• Dikiş alınmasına gerek yoktur. 5 – 10 gün içinde keratinize
– Penset
olmuş epitel dokusu halini alır.
– Uygun sütur materyali
• Doku yapıştırıcıları eklem bölgelerine ve yüksek gerilme
potansiyeline sahip laserasyonlarda kullanılmamalıdır.
51
Sütür Teknikleri
52
Sütür Teknikleri
Cerrahi bölgenin hazırlanması
• Yaranın ışıklandırılması iyi olmalı
• Klinisyen uygun pozisyonda olmalı
53
54
9
15.03.2012
Sütürlerin Yapısı
Emilebilen Sütür Materyali
Sütürlerin Karakteristikleri
Emilemeyen Sütür Materyali
Monofilament
Basit Katgüt
Dermalon (nylon)
Krome Katgüt
Ethilon (nylon)
Sütür Materyali
Kavrama
Düğüm
Güvenliği
Gerilme
Direnci
Doku
Reaksiyonu
Bütünlük
Süresi
Bağlama
Yeteneği
PDS (polydioxanone)
Prolene (polypropylene)
Cerrahi Katgüt
Zayıf
Normal
En Çok
5–7
Zayıf
Maxon (polyglyconate)
İpek
Krome Katgüt
Normal
Normal
En Çok
10–14
Zayıf
Vikril
İyi
İyi
Minimal
30
En İyi
Dexon
En İyi
İyi
Minimal
30
En İyi
PDS
Normal
En İyi
En az
45–60
İyi
Maxon
Normal
En İyi
En az
45–60
İyi
Çelik
Multifilament
Surgilene (polypropylene)
Tevdek (Teflon Kaplı)
Dexon (polyglycolic asid)
Ethibond (polyethylene)
Vikril Kaplı (polyglactin)
Mersilene (polyester örgülü)
Nurulon (naylon)
Surgilon (naylon)
TiCron (polyester)
(NA) Ethilon
İyi
İyi
Minimal
-
İyi
(NA) Prolene
En az
En İyi
En az
-
Normal
(NA) İpek
En İyi
En az
En Çok
-
En İyi
Sütürlerin Emilebilirlik ve Reaktivite
Durumları
Sütür
Materyali
Cerrahi
Katgüt
Krome
Katgüt
Vikril
Dexon
Ethicon Makson
Absorbsiyon
10 – 40
Süresi (Gün)
15 – 60
60 – 90
120 – 210
10 – 14 16 – 20
Doku
Reaksiyonu
En Çok
Minimal Minimal
En Çok
En az
En az
57
Sütür Teknikleri
58
Sütür Teknikleri
• Derialtı Dokunun
Kapatılması
• Derinin Kapatılması
– Emilmeyen sütürler
– 5-0, 6-0 boyutunda
– Basit sütürler atılır
– Yeterli sayıda atılmalı
– Düğümler çok sıkı
bağlanmamalı
59
60
10
15.03.2012
Derinin Kapatılması
• En az iki kere
portekü
üstünde
düğüm atılır
• İğne Dik olarak
deriye batırılır
61
62
Temel Sütür Teknikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Sütür laterale doğru
çekilerek düğüm
sağlamlaştırılır
ğl l t l
– Prolen sütür
kullanılıyorsa en az
7 düğüm atılmalıdır.
Basit Sütür
Devamlı Sütür
Matris Sütür
Subkutiküler Sütür
Sekize Benzer Sütür
Köpek Kulağının Düzeltilmesi
V – Y Dönüşüm Tekniği
Satellit Laserasyonlar
Purse – String Sütür Tekniği (Para kesesi)
63
64
Sütürasyon Yöntemleri
• Basit Sütür
• Devamlı Sütür
– Continuous
• Hızlı
• Daha az düğüm
• Efektif hemostaz
– Scalp ve vajina
– Enfeksiyon
varlığında bütün
sütürlerin alınmasına
gerek yoktur
65
66
11
15.03.2012
• Devamlı Subkutiküler Sütür
– Emilebilir materyal kullanıldıysa sütür alınmasına
• Devamlı Sütür
gerek yoktur
– Eklem bölgelerinde
tercih edilmez
– Bir dikiş açıldığı
diğerleri de açılabilir
– İki şekilde atılır
– Emilemeyen materyal kullanıldıysa 4-5 gün
sonra alınır
– Önceki keloid formasyonunda
– Enfeksiyon oranı daha az
67
68
• Devamlı Subkutiküler
• Basit Subkutiküler Sütür
Sütür
– Emilebilen sütürler ile
– Güçlü statik deri
yapıldığında dikişler
gerilmesi sağlamak
cilt altında kalır
için horizontal dermal
– Son düğüm derin
dokulara gömülür
dikişler kullanılır
– Görünürde sütür
materyali yoktur
69
70
• Matris Sütür
• Matris Sütür
– Vertikal Matris
– Horizontal Matris
– Eversiyon arzulanan
bölgelerde idealdir
71
72
12
15.03.2012
Sütür Teknikleri
Sütür Teknikleri
• Sekize – Benzer –
Sütür
• Matris Sütür
– Yarı Gömülü Horizontal Matris
– Kırılgan dokular için
– Fleb şeklinde kalkmış
– Dokuda gerilme
kesilerde
miktarını azaltır
– Saçlı deri kesilerinde
– Yara içinde fazla sütür
– Blebinin nekrozunu önler
73
Sütür Teknikleri
materyali kalır
74
Sütür Teknikleri
Sütür
Sütür
– Merkezdeki doku
– Vertikal varyasyonu
parçacığı ayrılmış ise
– Birbirine yakın ve
paralel kesiler için
kullanılır
75
Sütür Teknikleri
76
Sütür Teknikleri
• V → Y Dönüşüm
Tekniği
• Köpek – Kulağı
Düzeltilmesi
– Yara kenarlarındaki
– Yara kenarlarında doku
artığı kalması
gerilmeyi azaltmak için
• Köpek Kulağı
• V insizyon → Y insizyona
– İki metot var
dönüstürülür
77
78
13
15.03.2012
Sütür Teknikleri
Sütür Teknikleri
• Purse-String
Sütür
• Satellit Laserasyonlar
– Aşırı devitalize doku
oluşur
– Bu kesileri dikmek için
acele etme
– V → Y Dönüşüm
Tekniği
– Yarı – Gömülü Matris
Sütür Tekniği
– Para
Para-Kontrolü
Kontrolü
– Daha az doku
destrüksiyonu
– Daha fazla sütür
79
İdeal pansuman
materyali
80
Tespit ve elevasyon
• Gerekli nem oranı korunmalı.
• Eksüdaları uzaklaştırabilmeli.
• Hasta konforu.
• Mekanik ve fiziksel etkenlere karşı korunma
y ş y hızlandırma.
• İyileşmeyi
sağlamalı.
• Koruma.
• Yara kontaminasyonu engellenmeli.
• Yaraya yapışmamalı.
• Toksik ve alerjik olmamalı.
• Gaz değişimine izin vermeli.
81
Dikiş Alma
82
Dikiş Alma
• Yara iyileşme hızına bağlı.
• Erken alınan dikişler yara ayrışmasına ve
skar oluşumuna.
• Geç alınanması dikiş apsesi, epitelyal trakt
oluşumu ve dikiş
izine neden olur.
83
84
14
15.03.2012
Hastalar ne zaman banyo yapabilir?
Cilt dikişlerinin alınma zamanı
• 8 saatten sonra duş alabilirler.
Yüz
3 – 5 gün
Saçlı deri
7 – 10 gün
Gövde
10 gün
Kol ve bacak
10 gün
Eklem bölgeleri
10 – 14 gün
Ayak
14 gün
• Duş sonrası mutlaka kurulanmalıdır.
• 6-12 ay süresince skarları güneşten
korumalıdır.
85
86
15

Yara Bakımı Temel İlke ve Prensipleri Plan Amaç A n a t o m i Derin

Transkript

Benzer belgeler

YAŞAMI DESTEKLEME Broşürünü İndirmek İçin Tıklayınız.

Programı indirmek için tıklayınız.

Tahtakurusu böcek ilaçlama