İnfertilitede androlojik faktör

İnfertilitede erkek faktörü:
Tedavide yaklaşımlar
Prof. Dr. Barış ALTAY
Ege Üniversitesi Üroloji Anabilim
Dalı
1.Cerrahi Tedavi
• Varikosel
• Obstrüktif infertiliye yol açan nedenlerin cerrahi
olarak düzerltilmesi
2.Medikal Tedavi
Varikosel
Toplumda %15, infertil popülasyonda ise %40
oranında gözlenmektedir.
• Cerrahi için endikasyonlar:
1.Fizik bakıda palpe edilebilir varikosel
saptanması,
2.Çifte ait bilinen infertilite öyküsü olması,
3.Eşinde normal fertilite veya potansiyel tedavi
edilebilir fertile sorunu olması
4.Erkeğe ait semen parametrelerinin bozulması
olarak sıralanabilir.
Varikosel
• Sadece radyolojik olarak saptanan subklinik
varikoselde cerrahi endikasyon yoktur.
• Adölesan tip varikoselde testis hacminde
azalma>%20 veya sperm parametrelerinde
bozulma var ise cerrahi gereklilik
Varikosel
• Azospermi tanılı erkeklerde varikosel birlikteliği
ise %5-10 arasında saptanmaktadır ve testis
histopatolojisi başarıyı belirlemede önemlidir.
• Sertoli-cell only veya erken evrede matürasyon
duraklamasında başarı oldukça düşüktür.
• AZFa ve AZFb tipi delesyon varlığında
varikoselektominin planlanmamalıdır
Azoospermi-Varikoselektomi
• Azoospermik erkeklerde varikoselektomi sonrası
başarıyı belirleyici faktör testis histopatolojisidir.
• 31 hastalık çalışmada 19 aylık izlem sonrası
%32.3 ejakülatta sperm saptanmıştır.
• Yine hipospermatogenez (7/13) ve geç
matürasyon duraklaması (3/6) olan olgularda
başarı söz konusu.
Abdel-Mequid et al. J Urol 2012
Varikoselektomi
Varikosel-hangi cerrahi yöntem?
• Tedavide retroperitonel, inguinal veya
subinguinal seviyede açık cerrahi ile
varikoselektomi, laparoskopik varikoselektomi ile
perkütanöz embolizasyon yöntemleri
kullanılabilir.
• Mikrocerrahi yöntem ile arteriyel ve lenfatik
damarlar korunarak nüks, hidrosel, testiküler
atrofi gibi komplikasyonlar en aza
indirgenebilmektedir.
Varikosel sonrası başarı
• Varikoselektomi sonrası semen
parametrelerinde artış 3. aydan itibaren ortaya
çıkmakta ve 6-9. aylarda maksimum seviyelere
çıkmaktadır.
• Sperm DNA hasarı ve serbest oksijen
radikallerinin (SOR) de spermatogenez üzerine
olumsuz etkileri cerrahi sonrası iyileşmektedir.
Varikosel sonrası başarı ne zaman
ortaya çıkıyor?
• Yapılan 304 olguluk çalışmada, varikosele bağlı 50
olguda radyolojik embolizasyon ve 84 olguda mik.
varikoseleketomi sonrası sperm sayısının ilk 3 ayda 2.5
kat ve 6. ayda 1.5 kat arttığı gözlenmiştir.
• Yine 3. ve 6. ayda sperm sayı, hareket ve morfoloji
parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir.
• Bu nedenle bu çalışmadaki görüş 3. ayda varikosel
cerrahisi sonrası sonuçlar ortaya çıkmaktadır, bir yıla
kadar beklemeye gerek yoktur.
Al-Bakri et al. J Urol 2012
Varikosel Başarısı
• 20-39 yaş arası, palpe edilir varikoseli olan ve
semen parametreleri normalin altındaki en az 1
yıllık evli infertil erkekler prospektif randomize
olarak inceleniyor.
• 72 olgu kontrol, 73 olgu mik. Subinguinal
varikoselektomi ile tedavi ediliyor.
• 1 yıllık takip sonrası spontan gebelik (%13.9 vs
%32.9) ve semen parametrelerinde anlamlı artış
cerrahi grubunda saptanıyor.
Abdel-Meguid et al. Eur Urol 2011
Obstrüktif infertilite tedavisi
• Etiyolojinin görülme sıklığına göre epididimal,
testiküler, vazal ve distal ejakülator kanal
obstrüksiyonlarına göre planlanır.
• Obstüktif tipte patolojilerde testis hacmi
genellikle normal hacimde, FSH düzeyi olağan
sınırlarda ve özellikle distal ejakülator kanal
obstrüksiyonlarında semen hacmi ortalamanın
altında değerlerdedir.
Epididimo-vazostomi
• Mikrocerrahi uç-uca ve
uç-yan epididimovazostomi
intussusepsiyon tekniği
ile uygulanır. Anatomik
olarak rekanalizasyon
ortalama 3-24 ay
arasında gerçekleşir.
• Ejakülatta sperm %60-87
ve hamilelik %10-43
oranları arasında
bildirilmektedir.
Vazo-vazostomi
• Proksimal seviyedeki vaz deferens
obstrüksiyonlarında m.cerrahi ile
vazo-vazostomi işlemi uygulanabilir.
• Vazektomi süresi 10 yıldan az ise başarı daha
yüksektir.
• Ancak distal vaz deferens obstrüksiyonlarında
testiküler veya epididimal sperm aspirasyonu
yöntemi ile sperm elde edilerek ICSI amaçlı
kullanılabilir.
Vazo-vazostomi
• Vazo-vazostomilerinin uzun dönemde
retrospektif 206 olguluk incelemesinde,
FSH>10 U/l (n=51) ve FSH<10U/l (n=155),
YÜT gereksiniminin FSH yüksek grupta
belirgin olarak daha fazla gerektiği (%78
vs %54) ortaya konmuştur.
Hsiao et al. J Urol 2011
TUR-ED
•
•
•
Distal ejakülator kanal
obstrüksiyonlarında ise
transüretral ejakülator kanal
rezeksiyonu uygulanabilir.
Rezeksiyon ile veromontanuma ait
bölümler çıkartılır, dijital rektal
muayene ve transrektal ultrason
(TRUS) ile ejakülatuar kanalın
açıldığı intraoperatif olarak
değerlendirilebilir.
Metilen mavisinin TRUS ile
seminal veziküllere instilasyonu
sonrası işlemin etkinliği
saptanabilir.
TUR-ED
• TURED sonrası mesane boynu hasarına bağlı
retograd ejakülasyon ve idrarın seminal
veziküllere ve duktusa reflüsüne bağlı epididimit
görülebilecek komplikasyonlar arasındadır.
• Burada dikkat edilmesi gereken nokta, TURED
başarısızlıklarında distal ejakülator kanala ait
fonksiyonel bozuklukların araştırılması
gerekliliğidir.
TESE
TESE
• Testis histopatolojisi :Erken veya geç
matürasyon duraklaması olan TESE
olgularında yapılan retrosperktif inceleme
• Geç matürasyon duraklamasında; FSH
daha düşük, testosteron ve sperm elde
etme oranı daha yüksek bulunmuştur.
Weedin et al. J Urol 2011
Tekrarlanan TESE
• Daha önceden 1 TESE öyküsü olan 126
olgudan 2. TESE girişimine ait retrospektif
incelemede başarı oranı %82 (103/126)
olarak verilmiştir.
• Düşük FSH seviyesi ve testis hacminin
büyüklüğü başarıyı arttıran faktörler olarak
sunulmaktadır.
Ramasamy et al. J Urol 2011
TESE işlem süresi ne kadar
olmalı?
• 793 NOA tanılı hastada retrospektif olarak
incelenen TESE işlem süreleri sonunda ilk 2
saat, 2-4 saat ve 4-7 saat için sırasıyla %89,
%30 ve %37 olarak verilmektedir.
• İlk 2 saatte TESE’de sperm bulma şansı oldukça
yüksektir, ancak işlem devam ettiği sürece
yaklaşık1/3 oranında hala sperm bulma şansı
sürmektedir.
Ramasamy et al. J Urol 2011
2.Medikal Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
Gonadotropinler
Anti-östrojenler
Aromataz inhibitörleri
Anti-oksidanlar
Pentoksifilin
Retrograd ejakülasyon
Yaşam tarzı
Primer Hipogonadizm
FSH ve LH yüksek, T düşük
• Anorşi
• İnmemiş testis
• Testiküler travma, tümör
• Gonadotoksinler
• Orşit
• Klinefelter sendromu
• Testiküler hasara bağlı ise ya germ
hücreleri veya somatik destek (Sertoli) ve
steroidogenik (Leydig) hücreleri zarar
görmektedir.
• Bu tip nedenlere bağlı etyolojilerde
gonadotropin veya testosteron içeren
tedaviler yetersiz kalmaktadır.
Sekonder Hipogonadizm
(Hipotalamik veya pitüiter nedenler)
FSH, LH, T düşük
• Kalmann sendromu
• Prader Willi, Laurence-Moon-Beidl
sendromu, Serebellar ataksi
• Post-Pitüiter veya hipotalamik cerrahiler
sonrası
• İzole LH eksikliği
• Hormonal: hiperprolaktinoma, aşırı T,
östrojen veya kortizon
• Beslenme bozukluğu, obesite, DM
Gonadotropin eksikliği
• Erkek infertilitesi nedenlerinden %1
oranında gözlenmesine rağmen hCG ile
FSH içeren tedavi protokolleri ile oldukça
başarılı yanıtlar alınabilmektedir.
Gonadotropin eksikliği
• Spermatogenezis pulsatil GnRH veya hCG/hMG
kombinasyonları ile indüklenebilir ve %60-80
arasında sperm eldesi sağlanabilir.
• İlk tedavi hCG ile yeterli testosteron saptanana
kadar sürer. Sperm 6 ay içinde saptanamazsa,
hMG veya FSH içeren ek tedavilerle 2 yıla dek
süreç uzayabilir.
İnfertil erkeklerde hipogonadizm
tedavisi
• Testosteron replasman tedavisi HPG aks
yapısını bozarak LH ve FSH
supresyonuna yol açmaktadır.
• Fertilite sorunu olanlarda klomifen sitrat
hipogonadizm tedavisinde alternatif olarak
kullanılmaktadır.
İnfertil erkeklerde hipogonadizm
tedavisi
• 86 hastalık (T<300mg/dl) retrospektif
çalışmada,testosteron düzeyine bakılarak
klomifen sitrat doz titrasyonu ile (25-50mg/gün)
ortalama 19 ay boyunca tedavi almıştır.
• Tüm grupta 25 mg doz ile %70 ve 50 mg doz ile
%30 yeterli titrasyon sağlanarak, hedef
T>550mg/dl değerleri uzun dönemde
korunmuştur.
Katz et al. BJU 2011
İzole FSH eksikliği
• Normal virilizasyon ve normal seviyede
LH-testosteron düzeyleri gözlenirken, FSH
eksikliğine bağlı oligospermi veya
azospermi saptanır.
• Tedavide rekombinan FSH içeren tedaviler
doz titrasyonu ile planlanmalıdır
İzole LH eksikliği
• Normal FSH seviyesine rağmen düşük
testosteron, önik yapı, büyük hacimli
testis, düşük ejakülat hacmi ve ağır
oligospermi öenmli klinik bulgulardır.
• Tedavide hCG içeren protokoller ile başarı
sağlanabilmektedir.
İdiopatik nedenlere bağlı ampirik
hormonal tedavi
• İdiopatik erkek infertilitesinde maalesef
gonadotropin yerine koyma tedavisine
göre başarılı bulunmamıştır.
• Kontrollü çalışmalarda pulsatil GnRH
tedavisinin idiopatik OAT tedavisinde yeri
olmadığı görüşü hakimdir.
Gonadotropinler
• Oligospermi
• Hipergonadotropik hipogonadizm
Olgularında kanıtlanmış etkinlik yok.
Gonadotropinler
• hCG içerenler:
Pregnyl 500-1500-5000 IU (haftada 3 kez IM)
Choragon 1500-5000 IU
• hCG/hMG içerenler:
Menogon 75IU
• FSH içerenler
(doz 75-150IU/haftada 3 kez)
Puregon 300-600 IU pen, 50-100-150 IU flakon
Gonal-F 300-450-900 IU pen, 75-450-1050 flakon
Gonadotropinler
• Spermatogenezis FSH ve Testosteron
etkilerine bağlıdır.
• Belirli miktar gerekli iken, daha çok
miktarda verilmesi daha iyidir???
• Yan etki: Pahalı tedavi, enjeksiyon
gerektirir, libido ve ruh halinde değişiklikler
gözlenebilmektedir.
İdiopatik nedenlere bağlı ampirik
hormonal tedavi
• FSH 100 IU haftada 3 kez uygulama ile sperm
parametrelerinde iyileşme gösterilmiş ancak
hamilelik oranlarında artış belirtilmemiştir.
Foresta-2002
Ancak seçilmiş olgularda LH içeren tedavilerle
veya bunlar olmaksızın tek başına FSH içeren
protokollerin etkili olabileceği öne sürülmektedir.
Matürasyon duraklamasında tedavi
• n: 11, Azoospermik
• Yaş: 31.09±4.52 yıl, Tedavi süresi: 7.45±4.5 ay
Total Motil Sperm Sayısı (milyon)
Serum FSH düzeyi (mIU/ml)
Tedavi
öncesi
Tedavi
sonrası
p değeri
Tedavi
öncesi
Tedavi sonrası
p değeri
0.00±0.00
0.02±0.02
0.323
5.66±1.43
8.41±1.86
0.004
_
_
_
%18.1 (2/11 hasta) TESE ile sperm (+).
%18.1 (2/11 hasta) ejakülatta sperm (+).
Toplamda hastaların % 36.2’sinde sperm elde edildi.
Efesoy et al. J Androl, 2009
İdiopatik nedenlere bağlı ampirik
hormonal tedavi
• Burada doz ayarlamasının çok önemli
olduğu ve suprafizyolojik dozlarda FSH’ın
spermatogenez üzerine olumsuz
etkiyebileceği unutulmamalıdır.
Ampirik tedavide kullanılan ilaçlar
•
•
•
•
•
•
Hormonal
GnRH
hCG/hMG
FSH
Androjenler
Anti-östrojenler
•
•
•
•
•
•
•
•
Non-hormonal
Kinin
Bromokriptin
Antioksidanlar
Mast hücre blokerleri
Alfa-blokerler
Kortikosteroidler
Magnezyum
Rebound Tedavi
• Yüksek doz testosteron hipotalamushipofiz-gonad aksını baskılayarak tedavi
sonunda başlangıca göre
spermatogenezisi uyarmak amaçlı
kullanılmıştır.
Testosteron
• Testosteron içeren bu tip tedaviler
spermatogenezi daha fazla bozduğu için
günümüzde kontr-endikedir!!!
• Özellikle infertilite tedavisi gören
hastalarda Testosteron içeren ilaçlarla
tedavi önerilmemektedir.
Androjen fazlalığı
• Gonadotropinlerin hipotalamus ve hipofizde negatif
feedback etksiyle baskılanmasına yol açar.
• Anabolik steroidlerin kullanımına bağlı sperm
parametreleri olumsuz etkilenmektedir.
• Özellikle testosteron içeren ilaçların kesilmesi ile
spermatogenezisin yeniden düzenlenebileceği,
Klinefelter tanılı olgularda ortalama 6 aylık
testosterondan arınma döneminden sonra TESE
başarısının arttığı gösterilmiştir.
Endojen androjen üretimi
• Sürrenal ve testis tümörlerine bağlı gelişebilir.
Yine endojen androjen üretimi konjenital
adrenal hiperplazisine bağlı oluşabilir, genellikle
neden 21 hidroksilaz enzim eksikliğine bağlıdır.
• Hormonal incelemede kortizon seviyesi
azalırken, ACTH artar. Tedavide kortikoterapi
ön plana çıkmaktadır.
Östrojen fazlalığı
• Sürrenal ve testis tümörleri ile karaciğer
yetmezliği, obesite sonrası gözlenir.
• Adipöz dokuda morbid obez kişilerde testosteron
östrojene dönüşmektedir.
• Etiyolojiye yönelik tedavide hedef T/E2 oranını
dengede tutmaktır.
Tiroid bezi hastalıkları
• Genelikle klinik semptomlar varlığında infertil
erkeklerde hormonal inceleme ile ortaya çıkar.
• Tek başına hipotiroidi %0.6 oranında erkek
infertilitesinde rol oynar.
• Normal gonadotropin seviyeleri ile yüksek
prolaktin ve düşük testosteron ile karşımıza
çıkar.
• Semen analizinde oligospermi sıkça rastalanan
bulgudur. Tiroid replasmanı ile fertilizasyon
sağlanabilir.
Prolaktinoma
• Yüksek prolaktin seviyeleri GnRH ve LHFSH baskılamaktadır.
• Tedavide Bromokriptin (Parlodel) 2.5-15
mg/gün veya Cabergolin (Dostinex) 0.25
mg/ haftada 2 kez, 2 haftada bir 0.25 mg
artırarak 1mg. kadar çıkılabilir.
Anti-Östrojenler
• E2, GnRH , LH ve FSH’ın kuvvetli
inhibitörüdür.
• E2’nin baskılanması ile Gonadotropinler
artabilir.
Anti-Östrojenler
• Klomifen sitrat: Non-steroid anti-östrojen
Hafif östrojenik etki
Kompetetif olarak E2
reseptörlerine bağlanarak etki eder.
• Tamoksifen:
Klomifen benzeri etki
Daha düşük östrojenik etki
Anti-Östrojenler
• Günlük 12.5-50 mg/gün
• FSH ve Testosteron 4 haftalık tedavi
sonrası kontrol edilmeli
• Yan etki:Jinekomasti, kilo artışı, akne
Klomifen sitrat + E vitamini

n: 60 idiyopatik infertil erkek




6 ay tedavi



Oligospermi
Normal FSH düzeyi
Normal testis hacmi
Klomifen sitrat+E vitamini (n=30)
Plasebo (n=30)
6 ay tedavi sonrası gebelik oranları


Klomifen sitrat + E vitamini: % 36.7
Plasebo: % 13.3
Klomifen sitrat+E vitamini kombine kullanımında sperm
parametrelerinde ve gebelik oranlarında anlamlı iyileşme

Ghanem H et al, Fertil Steril, 2010
Aromataz İnhibitörleri
• Testosteronun E2 dönüşümünü engeller
• T/ E2 oranını artırır.
• Testolactone-Steroidal Aromataz İnhibitörü
• Anastrazole –Non-steroidal Aromataz
İnhibitörü
Aromataz İnhibitörleri
• Testolactone 100-200 mg/gün
• Anastrozole (Arimidex) 1mg/ gün
• Letrozol (Femara 2.5 mg/gün)
• Yan etki: Genelde iyi tolere edilmekte, ancak
uzun dönemde lipid profili ve kemik yapılar
üzerine etkiler görülebilir.
Klinefelter sendromunda Aromataz
inhibitörü
42 azoospermik erkek, 54 TESE-IVF/ICSI siklüsü
 Aromataz inhibitörü ile tedavi (düşük T varlığı)
 TESE ile sperm bulma oranı: % 72

Schiff & Schlegel, Clin Endocrin Metab, 2005
Azoospermi/Oligospermide Aromataz
inhibitörü ile tedavi
 27 infertil erkek (Azoospermi:17, oligospermi:10)
 Hepsinde düşük testosteron varlığı (T/E2 < 10)
Letrozol (Femara® 2.5 mg/ gün) ort: 3.73±1.16 ay (4-8)
 Azoospermiden oligospermiye geçiş: 4/17 (23.5%)

Serum Testosteron (ng/dl)
Serum östradiol (pg/ml)
Testosteron/ östradiol oranı
Toplam motil sperm sayısı
(milyon)
Saylam et al. Fertil Steril 2011
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
P değeri
255±23
527±74
0.001
25.93±1.97
14.68±2.01
0.001
8±0.4
39±6.1
0.001
2.24±0.99
5.78±2.07
0.012
Anti-Östrojenler
• 10 randomize çalışmada 3-9 aylık
tedavide hamilelik oranları üzerine
kanıtlanmış etkinlik gösterilememiştir.
• Klomifen-Tamoksifen normal FSH seviyesi
olan sınırlı hastada kullanılabilir.
•
• Aromataz inhibitörleri ise T/E2 oranı
bakılmaksızın kullanılmamalıdır!!!
NSAİİ
• Prostoglandinlerin, testiküler steroidogenez,
spermatogenez ve motilitesi üzerine belirli
dozlarda inhibitör etkileri vardır (Semianl plazma
PgE ve PgF’den zengindir).
• NSAİİ, prostoglandin inhibisyonu ile seminal
plazmada testosteron ve cAMP artışına yol
açarak etki eder.
Pentoksifilin
• Fosfodiesteraz inhibitörü olarak cAMP yıkımını
önler ve hücrede glikolizisi ve endojen ATP
yapımını attırır ve bu şekilde motilite artışına yol
açabilir.
• Trental 400 mg draje x3/gün 3-6 ay tedavi
• Yan etki profili oldukça düşüktür.
• Ağır hemorajilerde kontrendikedir.
Anti-oksidanlar
• ROS artışı, infertil popülasyonda %40 oranında
gözlenmektedir.
• Geçirilen enfeksiyonlar, cerrahi girişimler sonrası
gözlenmektedir.
• ROS, fizyolojik koşullarda sperm kapasitasyonu
ve akrozom reaksiyonu için gereklidir.Ancak
arttığı durumlarda, sperm parametrelerini
bozmaktadır.
Anti-oksidanlar
• ROS kaynağı lökositler ve spermatozoadır.
• Artmış ROS, sperm membranına bağlanarak lipid
peroksidasyonuna yol açar, çünkü membranda
poliansatüre yağlar fazladır ve ROS’a oldukça duyarlıdır.
• Tedavi:
Glutatyon 600 mg/ gün 3-6 ay
Vitamin E 400-1200 IU
Oral Antioksidan tedavisinin sperm
parametreleri ve gebeliğe etkisi
17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665)
 Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit,
selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid

Ross et al, Reprod BioMed Online, 2010
Oral Antioksidan tedavisinin sperm
parametreleri ve gebeliğe etkisi
17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665)
 Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit,
selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid

GEBELİK: % 19 versus % 3
OR: 7.9
Ross et al, Reprod BioMed Online, 2010
L-Karnitin
• Epididimin kuyruk kısmında plazma
konsantrasyonun 200 katı fazla oranda
bulunur.
• Sperm enerji kaynağıdır ve hareketliliği
olumlu yönde arttırmaktadır.
Cochrane Meta-Analiz
Showell et al. 2011
Cochrane Meta-Analiz
(9 Aylık tedavi sonrası motilite üzerine etki)
Showell et al. 2011
L-Karnitin/L-Asetil Karnitin
Sperm Motilitesi
GEBELİK
Sperm Morfolojisi
32 infertil erkek
Sperm sayısı: 10-60 milyon, motilite: % 5-40
Proxeed ® 1 saşe/gün, 3 ay




L-karnitin, asetil L-karnitin, fruktoz, sitrik asit, selenyum, koenzim Q10 vit
C, çinko, folik asit, vit B12
Journal of Andrological Sciences, 2009
Retrograd ejakülayon
• Alfa-adrenerjikler ve anti-kolinerjikler
ajanlar (fenilpropanolamin, efedrin,
pseudoefedrin) medikal tedavi önerilir.
• Bunun dışında transrektal yolla elektroejakülayon ile üremeye yardımcı teknikler
(ÜYT) tedavide kullanılabilir.
Spinal kordon yaralanmasında fertilite
sağlanması
Penil vibrasyon
Prostat masajı
Elektroejakülasyon
Testis/epididimden sperm elde edilmesi
TESE/TESA, MESA/PESA
İşlem öncesi ek medikal tedaviye gerek
var mı?
Yüksek semen konsantrasyonu:




Platelet aktive edici faktör asetilhidrolaz
Serbest oksijen radikalleri (ROS)
Somatostatin (T6 lezyonu üstü)
Düşük semen konsantrasyonu:


Fruktoz, Albumin, glukoz oksalasetik transaminaz,
alkalen fosfataz, üridin, transforming büyüme faktörü
1
İnflamasyon?


Ampirik antibiyotik kullanımı gereksiz
Otonom disrefleksi



T6 ve üzeri kesilerde sıklıkla görülür.
İşlem öncesi Ca kanal blokeri verilmelidir.
Brackett et al, Nat Rev Urol, 2010
Diyet Destekleyiciler
• Metabolik substratlar: Karnitin, Arginin
• Metabolik kofaktörler: Zn, Vit. B12
• Anti-oksidanlar: Vit. C, vit. E, Glutatyon,
Selenyum, Koenzim Q (Ubiquinone)
Zn ve Folat
• RNA ve DNA sentezinde koenzim olarak
görev yapmaktadırlar
• Folik asid (Folbiol) 5 mg/gün
• Zn sülfat (Zinfo) 66mg/gün
3 ayda bir spermiogram takibi
Seminal folat-sperm DNA hasarı






251 erkek (70 fertil, 63 subfertil) IVF/ICSI uygulaması
Seminal plasmada: Homosistein, folat, kobalamin, pridoksin
DNA fragmantasyon indeksi  SCSA
Seminal homosistein ve kobalamin ve sperm sayısı arasında doğru
korelasyon,
Folat, kobalamin, pridoksin ve ejakülat volümü arasında ters
korelasyon.
Seminal folat düzeyi ile sperm DFI arasında ters korelasyon  DNA
sentezinde folatın önemi
Boxmeer JC et al, Fertil Steril, 2009





Plasebo kontrollü, randomize, çift-kör
n: 211 (103 subfertil-108 fertil erkek)
26 hafta
Folik asit: 5 mg/gün
Çinko: 66 mg/gün
% 60
SPERM SAYISI
Diyet Destekleyiciler
• Sadece anti-oksidanlar gelecek vaad
etmektedir, ancak optimal doz ve süre net
değil.
• Bu ürünlerin ve ticari karışımların fazla
miktarda olanları da zararlı olabilmektedir.
• Bu ürünlere harcanan tedavi ile üremeye
yardımcı tekniklerin maliyeti yine
karşılaştırılabilir olmalıdır.
Yaşam tarzında değişiklikler
• Stresin azaltılması
• Kilo kaybı
• Spor
• Sigara ve alkolden uzak durma
• Çevresel zararlı atıklardan kaçınma
Yaşam tarzında değişiklikler
•
Kilo verme ve spor ile vücut yağ kitlesi
azalmakta ve testosteron düzeyi artmaktadır.
•
1.
2.
3.
4.
Sigaraya bağlı ise:
Oksidatif DNA hasarı artışı
Yüksek aneuploidi oranı
Prolaktin ve östrojen artışı
Testiküler atrofi sonrası sperm parametreleri
ve hamilelik oranları azalmaktadır.
Sigara-Semen Parametreleri
• 160 hastalık çalışmada, sigara içen ve
içmeyenler sperm analizi, kaspaz
aktivitesi,seminal plazma koitin seviyesi ve DNA
hasarı açısından değerlendiriliyor.
• Sigara kullananan infertil erkeklerde hem semen
parametreleri daha düşük hem de DNA hasarı
belirgin olarak yüksek bulunuyor (artan
oksidanlara bağlı).
Tawadrous et al. J Urol 2011
Yaşlanan erkekte fertilite
• 30 yaş ile 50 yaş karşılaştırıldığında
semen hacmi %3-22, hareketi %3-37 ve
sayısı %4-18 arasında azalmaktadır
Kidd et al. Fertil Steril 2001
• Hamileliğe ulaşma zamanı erkek yaşı>45
olduğunda 5 kat uzamaktadır.
Hassan et al. Fertil Steril 2003
Yaşlanan erkekte fertilite
• >60 yaş erkeklerde ICSI başarı belirgin
olarak düşmekte ve gebelik kayıpları
artmaktadır.
Luna et al. Fertil Steril 2002
• Başka bir çalışmada ise tam tersine YÜT
ile erkek yaşına bağlı embriyo kalitesi ve
implantasyon başarı oranları arasında ilişki
gösterilememiştir.
Bellver et al. Reprod Biomed Online 2003