Lenfödem Tedavisi: Genel Bakış - Hacettepe Üniversitesi Lenfödem

Prof. Dr. Pınar Borman
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilim Dalı
LENFÖDEM TEDAVİSİ: GENEL BAKIŞ
Lenfödem tedavisi primer olarak birbiri içine geçen 2 fazdan oluşan kompleks dekonjestif
terapi, buna ek olarak elastik bası giysileri, cerrahi, pnömotik kompresyon pompaları ve diğer
tedavi seçeneklerinden oluşur. Kompleks dekonjestif terapi birinci fazı haftanın minimum 5
günü yapılan ve ortalama 3 hafta süren cilt bakımı-eğitim, manuel lenfatik drenaj (MLD) ve çok
tabakalı bandajlama ile egzersizlerden oluşur. Volüm azalması stabil olunca hayatın sonuna dek
devam edecek ikinci faza geçilir. Bu fazda eğitim-cilt bakımı, egzersizler devam eder, gündüzleri
bası giysileri giyilir, geceleri gerekli durumlarda kendi kendine masaj veya bandajlama
yapılabilir, özel gece giysileri kullanılabilir. Literatürde bu tedavinin etkinliğini gösteren pek çok
çalışma mevcuttur. Kompleks dekonjestif tedavinin ikinci döneminde bandajların yerini hazır
bası giysileri alır. Ancak geceleri özel basınçlı çorap veya kollukların gece kullanılması
gerekebilir. Başarılı bir lenfödem tedavisi için komplians önemlidir. Eğitim ve motivasyon
önemlidir. Kompleks dekonjestif tedavi başarıya ulaşmadığı zaman malign lenfödemi, artifisyel
lenfödemi, tedavi protokolüne uyulmaması ve uygun tedavi yapılmaması gibi durumları
düşünmek gerekir. Komplians ve hijyenin azlığı, eşlik eden hastalıklar, yanlış tanı veya kanserin
tekrar aktive olması durumlarında da KDT başarıya ulaşmayabilir.
Pnömotik kompresyon tedavileri geçmiş yıllarda yaygın kullanılmakla beraber son dönemlerde
pnömotik kompresyon pompalarının kullanımı tartışma konusudur. Bu pompalar basınç etkisiyle
suyu intertisyel boşluktan çıkarmakta ancak proteinler kalmaktadır. Uygulama sonrası ödem
azalmakta ancak kalan proteinleri suyu çektiği için tekrar ödem oluşmakta veya artmaktadır. Yine
gövde aparatı olmayan cihazlarda ödem proksimale yönlenmekte gövdede ödem birikmektedir.
Diğer olumsuz etkisi ise yüksek basınçla uygulandığında ciltteki sağlam lenfatik yapılara zarar
verebilmesidir. Pnömotik kompresyon tedavisi için en uygun adaylar faz 1 kompleks dekonjestif
terapisini tamamlamış, ancak ödemi devam eden veya venöz yetmezliğe bağlı ödemi bulunan
hastalardır. Evde kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilebilir ancak dezavantajları dikkate
alınmalıdır. Lenfödemde cerrahi yöntemler son yıllarda olduça gelişmekte ve ilgi görmektedir.
Cerrahi tekniklerdeki ilerlemelere rağmen klinisyenler arasında cerrahi yöntemlerin konservatif
tedavilerin başarısız olduğu vakalarda kullanılması konusunda fikir birliği vardır. Redüksiyon
(debulking) teknikleri, drenajı sağlayan cerrahiler (fasial, deri, omental flepler), mikrocerrahi
teknikleri, (lenf kollektörlerinin transplantasyonu, lenfö-venöz anastomozlar, lenfatik by-pass),
lenf nodu transferi ya da liposuction gibi yöntemler hastaların farklı durumlarına göre
kullanılabilir. Kinezyo bantlama yöntemiyle ilgili literatür çalışmalarında kompresif tedaviler
kadar etkin olmasa da özellikle hafif lenfödemli olanlarda volüm azalması sağladığı yönündedir.
Ancak kompresif bandajların yerine değil farklı bir alternatif olarak tedavide düşünülebilir. Yine
skar doku veya radyoterapiye bağlı sertliklerde de cildi yumuşatıp yapışıklıkları azalttığı
gözlemlenmektedir. Ancak kinezyo bantlama yöntemlerinin bu konuda eğitim almış kişiler
tarafından yapılması gerektiğini vurgulanmalıdır. Düşük enerjili lazer tedavisi; dokuya penetre
olacak belli dalga boyunda ışınlar yayarak, dokuda ısı oluşturmadan etki gösteren infrared lazer
cihazlarının lenfödemde volumü azalttığı, sert dokuları yumuşattığı ve ağrıyı azalttığını gösteren
çalışmalar mevcuttur. Etki mekanizması tam bilinmeyen bu yöntemin lenfödemde etkinliği ile
ilgili ileri çalışmalar gereklidir. Ancak lenfödemli hastaların sıcak etkisi yaratmadığı için, omuz
gibi periferik eklem problemlerinde elektroterapi yöntemleri gibi rahatlıkla uygulanabileceği
hatırlanmalıdır. Termoterapiler; lenfödemli ekstremite ve aynı taraf gövde bölgesinde derin ve
yüzeyel ısıtıcılar, soğuk uygulamaları, ultrason, sauna, parafin kontrast banyo gibi
termoterapilerin tümü, vazodilatasyonla aktif hiperemi oluşturup lenfatik yükü arttırdığı için
kontrendikedir. Şok dalga terapisi; sellüler metabolizmayı arttırması, antiinflamatuar ve
vazodilatatör ve neoanjiogenetik etkilerinden dolayı lenfödemli ekstremitelerde denenmiştir.
Koagülasyon bozukluğu olan, aktif cilt lezyonu ya da aktif tümörü bulunanlarda kontrendike olan
bu yöntem, küçük bir grup lenfödem hastasında, 1-2.5 atmosfer basıncında 1000-4000/seans şok
dalgası olarak uygulanmış ancak volüm azaltıcı etkileri ön rapor olarak yayınlanmıştır.
Komplikasyonlar olarak irritasyon, peteşi, hematom, ödem ve ağrı bildirilmiştir. Şok dalga
terapisinin lenfödemde etkinliğini kesinleştirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Diyet
olarak; komplike olmayan lenfödemde özel bir diyet yoktur. Protein veya su alımını azaltmanın
bir faydası yoktur. Vitamin ve liften zengin diyetle sağlıklı beslenmek suyu ve yağı azaltmak, ve
obesiteden korunmak esastır. Lenfödemi azaltan herhangi bir besinsel destek, vitamin mevcut
değildir. Bazı ödem tiplerinde ananas ya da at kestanesi ekstreleri gibi vücuttan suyun atılmasını
kolaylaştıran ya da dolaşımı düzenleyen desteklerin kullanımı tartışmalıdır ve mutlaka doktor
kontrolünde denenmelidir.
İlaç tedavileri
Diüretikler sadece suyu attığı için, dokularda kalan protein daha fazla su çeker ve lenfödem
kötüleşir. Bu yüzden kullanılmamalıdır. 2009 Uluslararası Lenfödem Birliğinin konsensüs
raporuna göre diüretik ajanların seçili hastalarda kompleks dekonjestif terapinin başında çok
sınırlı kullanımı olabileceği ancak uzun süreli uygulamalarda sıvı elektrolit dengesini bozacağı
için önerilmediği vurgulanmaktadır.
Benzopironların (kumarin, hidroksietilrutin, diosmin)
geçmiş yıllarda yapılan çalışmalarda lenfödemde makrofajları stimüle ederek proteolizi arttırdığı
protein yıkımına yardımcı olduğu ileri sürülmüştür. Ancak pratikte etkisinin olmaması ve
karaciğere toksik etkileri nedeniyle bu ajanlar önerilmemektedir. Dietilkarbamazepin ve
albendazol; lenfatik filariasise yol açan hastalıkta parazitik solucanları (worm) elimine ederek
sivrisineklerle hastalığın taşınmasını azaltmakta faydalı ajanlardır. Antibiyotik ve antimikotikler;
lenfödemi arttıran deri ve tırnaklardaki bakteryel ve mantar enfeksiyonların tedavisinde, selülit ve
erizipel gibi durumlarda endikedir. Lenfödemli ekstremite cildinde kesik, batık ya da açık yara
gibi lezyonlar geliştiğinde bölge sabunlu su ile yıkandıktan sonra bactroban gibi antibiyotikli
pomatlar sürülmeli ve gerekirse geniş spektrumlu antibiyotikler proflaktik olarak kullanılmalıdır.
Stellat ganglion blokajı ile meme kanserine bağlı lenfödemli hastalarda volüm azalmasının
benzer olduğu bildirilmektedir. Ancak hasta sayısının az olduğu ve uzun takibin bulunmadığı bu
çalışmanın sonuçlarının genelleştirilmesi için ileri çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1.Zuther JE, Norton S. Lymphedema Management 3rd ed. Thieme Verlag KG, Germany,
Sttuttgard, 2013
2. Norton school of Lymphedema Manual (www. Nortonschool.com)
3. International Society of Lymphology. The diagnosis and Treatment of peripheral lymphedema.
2009
Consensus
Document
of
the
International
Society
of
Lymphology.
http://www.u.arizona.edu/witte/2009consensuspdf. Accessed June 15 2012
4.Smykla A, Walewicz K, Trybulski R, Halski T, Kucharzewski M, et al. Effect of kinesiology
taping on breast cancer-related lymphedema: a randomized single blind controlled pilot study.
Biomed Res Int 2013;2013:767106.
5.Kim JG, Bae SO, Seo KS. A comparison of the effectiveness of complex decongestive
physiotherapy and stellate ganglion block with triamsinolone administration in breast cancerrelated lymphedema. Support Care Cancer 2015;Jan 11 e-pub ahead of print.
6. National Lymphedema Network. Lymphedema Risk reduction practices updated May 2013-2.
www.lymphnet.org/lymphedemaFAQs/riskreduction.htm
7. O’Toole J, Jammallo LS, Skolny MN, et al. Lymphedema following treatment for breast
cancer: a new approach to an old problem. Crit Rev Oncol Hematol 2013;15;88(2):437-46.
8. Michelini S, Failla A, Moneta G, Zinicola V, Macaluso B, et al. Treatment of lymphedema
with shockwave therapy: preliminary study. The European Journal of Lymphology and Related
Problems; 2007;17(51)29.
9. Uzkeser H, Karatay S, Erdemci B, Koc M, Senel K. Efficacy of manual lymphatic drainage
and intermittent pneumatic compression pump use in the treatment of lymphedema after
mastectomy: a randomized controlled trial. Breast Cancer. 2013 Aug 8 E-pub ahead of print.
10. Lasinski BB, Thrift KM, Squire D, et al. Systematic review of the evidence for complete
decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004-2011. Physical Med Rehabil
2012;4(8):580-601.