280-284 Üntrakaval - Solunum Hastalıkları

İntrakaval ve İntraatriyal Yayılımla
Vena Kava Süperior Sendromuna
Neden Olan Bir Timoma Olgusu#
Hilal AVCI*, Münire GÖKIRMAK*, Ömer SOYSAL**, Zeynep ORHAN***, H. Canan HASANOĞLU*
* İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
*** Malatya SSK Bölge Hastanesi, MALATYA
# Bu çalışma, Toraks Derneği 5. Yıllık Kongresi (24-27 Nisan 2002, Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Timoma, anterior mediastenin en sık görülen tümörüdür. İnvaziv timoma, vena kava süperior sendromunun nadir bir sebebidir. Otuzsekiz yaşındaki erkek hasta, vena kava süperior sendromu semptom ve bulguları ile başvurdu. Hastanın bilgisayarlı toraks tomografisinde ön mediastende kitle tespit edildi. Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisiyle timoma
tanısı kondu. Median sternotomi ile tama yakın kitle eksizyonu yapıldı. Postoperatif radyoterapi ve kemoterapi uygulanan
hastada ameliyattan sonra 19. ayda vena kava süperior sendromu bulguları olmayıp, hasta halen takip edilmektedir.
ANAHTAR KELİMELER: Timoma, vena kava süperior sendromu
SUMMARY
A THYMOMA CASE PRESENTING WITH SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME DUE TO INTRACAVAL
AND INTRAATRIAL INVASION
Thymoma is the most common tumor of the anterior mediastinum. Invasive thymoma is a rare cause of superior vena
cava syndrome. A 38 years-old male patient admitted with the symptoms and signs of superior vena cava syndrome.
Thorax computerized tomography of the patient showed a mass in the anterior mediastinum. A transthoracic fine needle aspiration biopsy of the mass revealed thymoma. The mass was almost totally excised with a median sternotomy. The
patient who was given postoperative radiotherapy and chemotherapy is still followed-up without signs of superior vena
cava syndrome 19 months after surgery.
KEY WORDS: Thymoma, superior vena cava syndrome
GİRİŞ
Cerrahi sonuçlarına göre anterior mediastenin en
sık rastlanılan neoplazisi timoma, ikinci sıklıkla rastlanılan ise lenfomalardır. Ancak radyologlar lenfoma ve Hodgkin hastalığının en yaygın mediasten
280
hastalığı olduğunu savunurlar (1). Timomalar en
fazla 40-60 yaş arasında teşhis edilirler; çocuklarda
nadiren görülüp agresif seyrederler (2,3). Hastaların 2/3’ü teşhis edildiklerinde asemptomatiktir ve
çok az bir kısmı vena kava obstrüksiyonu bulgula-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 280-284
İntrakaval ve İntraatriyal Yayılımla Vena Kava Süperior Sendromuna Neden Olan Bir Timoma Olgusu
rıyla gelir (4). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, vena kava süperior sendrom (VKSS)’lu 94 olgudan
oluşan bir seride sadece üç olgunun malign timoma tanısı aldığı bildirilmiştir (5).
dı, göğüs ön-arka çapı hafif artmıştı, dinlemekle solunum sesleri doğaldı. Ekstremite muayenesinde
sol baldırda kazaya sekonder kemik deformitesi gelişmişti, diğer sistem muayeneleri normal bulundu.
Ön mediasten kitlelerinde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB)’nin tanı değeri yüksektir. Fakat timoma ile lenfoma ayrımında TTİİAB yeterli olmayabilir. Kitlenin, öncelikli olarak timoma
dışı bir patoloji olduğu düşünülürse mediastinotomi, mediastinoskopi veya video yardımlı toraks cerrahisi (VATS) ile tanı konmalıdır. Radyolojik ve klinik
olarak timoma düşünüldüğünde ise doğrudan median sternotomi ile tanı ve tedavi yaklaşımı uygun
görülmektedir.
Tam kan tetkiki ve biyokimyasal incelemeler normaldi. Posteroanterior akciğer grafisinde üst mediastende bilateral genişleme saptandı (Resim 1). Boyun bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde orofarenks düzeyinde hava sütununun belirgin ve simetrik olarak
daraldığı izlenmekteydi. Spiral BT’sinde vena kava
süperior sağ kalpten çıkıştan itibaren kısa bir segmentte ring tarzında dolmakla birlikte totale yakın
tıkalı izlenmekte, anterior mediastende belirgin genişlemeye neden olan lobüle kontürlü, solid konglomere kitle görülmekteydi (Resim 2). Ayrıca sağ alt
lob süperior segmentte ortasında hava dansitesi
olan plevral tabanlı konsolidasyon izlendi (Resim 3).
Ekokardiyografisinde sol kalp boşlukları doğal, sağ
kalp boşlukları geniş, interatriyal septum anevrizmatik, sol ventrikül sistol fonksiyonları ve duvar hareketleri normal, sol ventikül diyastolik disfonksiyonu mevcut olup ejeksiyon fraksiyonu %67 olarak ölçüldü. Bronkoskopisinde sağ alt lob apikal segment
mukozası frajil ve distali daralmış olarak izlendi.
Timomada birincil tedavi yaklaşımı cerrahi komplet
eksizyondur. Cerrahi sonrası radyoterapi, kapsüllü
ve çok küçük lezyonlar dışında her olguda uygulanmalıdır, çünkü postoperatif radyoterapinin timomada sağkalımı uzattığı bilinmektedir. Kemoterapi metastatik hastalıkta uygulanır. İnvazyon göstermeyen timomada beş yıllık sağkalım %100 olabilmektedir, çevre dokulara invaze ise %60-80,
uzak metastaz ve/veya plevral-pulmoner yayılım
varlığında ise sağkalım %40-50’dir (4).
Timomanın, VKSS ile teşhis edilmesinin ve intrakaval yayılımının nadir oluşu, TTİİAB gibi daha az invaziv bir diagnostik girişimle tanı konması göz önüne alınarak; operasyon sonrası timoma tanısı doğrulanan bir olgu literatür bilgileri ışığında tartışıldı.
OLGU
Otuzsekiz yaşındaki erkek hasta, boğazında sıkışma
hissi, yüzünde şişlik, gece gelen nefes darlığı ve
horlama şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın beş-altı aydır öne eğildiğinde boynunda ağrı ve
şişlik hissi oluyormuş. Özellikle öne eğilmekle ve
geceleri artan nefes darlığı dışında solunumsal bir
yakınması yoktu. Özgeçmişinde, 10 yıl önce araç
dışı, bir yıl önce araç içi trafik kazası, 16 yıl önce inguinal herni operasyonu mevcuttu. Yirmi paket/yıl
sigara içme öyküsü vardı, iki aydır içmiyordu. Soygeçmişinde annesinde bronşiyal astım mevcuttu.
Fizik muayenesinde; ateş: 36.3°C, nabız: 80/dakika, TA: 110/70 mmHg, solunum sayısı: 16/dakika
idi. Baş-boyun muayenesinde, boyunda ve her iki
üst ekstremitede pulsasyon vermeyen venöz dolgunluk mevcuttu. Solunum sistemi muayenesinde
göğüs ön yüzündeki damarlarda belirginleşme var-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 280-284
Hastanın klinik aciliyeti de göz önünde bulundurularak, kitlenin natürünün anlaşılabilmesi için hastaya sternum sol kenarından TTİİAB yapıldı. Alınan
materyalin sitolojik incelemesiyle spesifik tanı konulamayınca işlem yinelendi. İkinci sitolojik inceleme
sonucu, lenfositten zengin timoma olarak bildirildi.
Hastaya yapılan üst ekstremite elektromiyografisinde patoloji saptanmadı ve asetilkolinesteraz resep-
Resim 1. Hastanın PA akciğer grafisinde, üst mediastende bilateral genişleme izlenmektedir.
281
Avcı H, Gökırmak M, Soysal Ö, Orhan Z, Hasanoğlu HC.
Resim 2. Hastanın toraks BT’sinde anterior mediastende belirgin genişlemeye neden olan lobüle
kontürlü solid konglomere kitle görülmektedir.
Resim 3. BT’de sağ alt lob apikal segmentte, ortasında hava dansitesi olan plevral tabanlı lezyon
görülmektedir.
tör antikorları normal düzeyde bulundu (0.03
nmol/L). Hasta, cerrahi rezeksiyon için göğüs cerrahisi bölümüne devredildi. Median sternotomi ile yapılan operasyonda ön mediastende lobüle, her iki
mediastinal plevraya, vena kava süperiora ve her iki
innominate vene invaze 15 x 10 x 15 cm boyutlarında kapsüllü kitle görüldü. Kitle, vena kava süperior içinden sağ atriyuma kadar ilerlemişti. Her iki
innominate ven ve vena kava süperiorun invaze olması ve kitlenin atriyum içine kadar uzanması nedeniyle, vena kava süperiorun ve innominate venlerin
komplet rekonstrüksiyonu gerekeceği için bu böl-
282
gede rezidü tümör bırakılarak kitle eksize edildi. Sağ
akciğer alt lob süperior segmentteki 2 x 2 cm’lik
nodül ve çevre konsolide parankimle birlikte “wedge” rezeksiyonla çıkarıldı. Kitlenin histopatolojik incelemesi malign timoma lenfosit predominant tip
olarak sonuçlandı. Sağ akciğer alt lob süperior segmentteki nodül ise tamamiyle nekroz ve hiyalinize
nodül olarak değerlendirildi. Postoperatif dönemde hastanın VKSS bulguları geriledi ancak tamamen düzelmedi. Radyoterapi almak üzere bir başka merkeze sevk edilen hastaya 3600 Rad radyoterapi verildi. Radyoterapi sonrasında ise sisplatin (75
mg/m2), adriamisin (50 mg/m2) ve etoposidden
(120 mg/m2) oluşan kemoterapi protokolü dört
kür halinde uygulandı. Hasta operasyon sonrası 19.
ayda, halen vena kava süperior sendromu bulguları olmaksızın takip edilmektedir.
TARTIŞMA
Erişkinlerde mediastinal kitlelerin yaklaşık %75’i benign, %25’i maligndir. Bu oran çocuklarda yarı yarıyadır. Timomaların tüm mediastinal tümörler içindeki görülme sıklığı ise %13.1’dir (1). Hastalık en
sık 40-60 yaşları arasında görülür, erkek ve kadınlardaki oranı eşittir (2). Anterior mediasten kitleleri
genellikle çekilen akciğer grafileriyle teşhis edilir.
Hastalarda tipik olarak göğüs ağrısı, öksürük veya
dispne olur. Nadiren de olgumuzda olduğu gibi invazyonun dolaylı bulguları görülebilir (1,2,4).
%40-70 olguda paratimik sendromlar olarak tanımlanan bulgular vardır, myastenia gravis bunlar
arasında en sık görülenidir ve timomalı hastaların
%10-50’sinde rapor edilmiştir. Timomanın nasıl
myastenia gravise neden olduğu bilinmemektedir,
fakat birçok hastada nöromusküler kavşaktaki disfonksiyonu açıklayıcı olarak, postsinaptik asetilkolin
reseptörlerine karşı antikorların geliştiği gösterilmiştir (2). Olgumuzda myastenia gravise yönelik
yapılan klinik ve laboratuvar araştırmada pozitif
bulgu saptanmadı.
Mediastendeki bütün solid kitle lezyonları gibi timomanın kesin tanısı histopatolojik olarak konur. Histolojik olarak timoma lenfosit ve epitel hücrelerini içerir ve predominant hücre tipine göre tanımlanır. Klasik olarak epitelyal, lenfositik ve miks tip olarak ayrılır, daha sonra yeni histolojik sınıflandırmalar yapılmıştır (4,6). Son olarak Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)’nün yaptığı timusun epitelyal tümörlerinin
histolojik sınıflandırmasında timomalar, epitelyal
hücrelerin iğsi veya oval şekilli (tip A) ve epiteloid ve-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 280-284
İntrakaval ve İntraatriyal Yayılımla Vena Kava Süperior Sendromuna Neden Olan Bir Timoma Olgusu
ya dendritik görünümde (tip B) olmasına göre iki temel gruba ayrılmıştır. Bunların ikisini birden içerenler ise tip AB olarak sınıflandırılmıştır. Tip B, neoplastik epitel hücrelerin atipi özelliği ve artmış lenfosit
oranına göre B1, B2 ve B3 şeklinde alt tiplere ayrılmaktadır. Tip C ise nonorganotipik timik karsinomları temsil etmektedir. Bu histolojik sınıflamaya göre
olgumuz tip B1 timoma grubuna girmekteydi. Tip
B1 timomada mediastinal yağ dokusuna invazyon
(evre 2) vakaların %32’sinde, yakın-komşu organlara invazyon (evre 3) %11’inde görülmektedir. Uzak
organ metastazı (evre 4) ise oldukça nadirdir (< %3)
(6). Timomanın histolojik görünüşü biyolojik davranışı ile yakından korelasyon gösterir. Klinik olarak bu
tümörler, mikroskop altındaki görünüşlerinden çok
lokal invazivliğine göre sınıflanır. Toplam sağkalım
tip A timomada %100 iken, tip AB ve B1’de geniş
serili retrospektif iki çalışmada 15 yıl gibi uzun dönem sağkalım oranının %90 olduğu rapor edilmiştir.
Tip B2’de sağkalım azalmaktadır ve prognoz tip
B3’te en kötüdür: Beş ve 10 yılda toplam sağkalım
oranı %80 ve %40-54’tür. Onbeş yıldan sonra çok
geç rekürrensler tümörle ilişkili ölümlere neden olmaktadır (6-8).
BT, kitlenin karakteristiğini belirlemede ve gross invazyonu açığa çıkarmada önemlidir (1,2). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemi; timomada vena kava süperior, innominate ven ve pulmoner arter invazyonunu ayırt edebilir fakat yine
de son rezektabilite kararı sadece operasyonda konulabilir (1). Arteriyografi veya venografi kitlenin
mediastinal damarlarla ilişkisi için ve lümen içine
invazyonun varlığının ortaya konulmasında gereklidir. Özellikle cerrahi rezeksiyonun önceden tahmininde BT ve MRG’ye ek katkı sağlar (1). Olgumuzda operasyon öncesi çekilen BT’de; vena kava süperiorun sağ kalpten çıkıştan itibaren kısa bir segmentte ring tarzında dolmakla birlikte, totale yakın
tıkalı olduğu rapor edilmişti. Operasyon öncesi bu
oklüzyon, tümörün dıştan basısına bağlı olarak yorumlanmıştı. Hastamıza MRG, arteriyografi ve venografi yapılmamıştı. Operasyonda ise vena kava
süperior içinin perikard sınırına kadar tümör ile dolu olduğu tespit edildi. Ayrıca her iki innominate
ven tümör ile invaze idi. Bu nedenle komplet rezeksiyonun mümkün olmadığına karar verildi ve bu
damarlar üzerinde rezidü tümör bırakıldı.
Histolojik teşhiste doku tayini için en az invaziv girişim TTİİAB’dir. Onbeş yaş üzerinde mediastinal
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 280-284
kitleli 141 olguluk bir seride, TTİİAB’yle %92 oranında tanı konduğu bildirilmektedir (1). Olgumuzdaki gibi timomanın vena kava süperior ve sağ atriyuma invazyon yaptığı 43 yaşındaki bir bayan hastaya tanı TTİİAB ile konmuş, cerrahi ve adjuvan kemoterapi sonrası üç yıl rekürrens olmadığı bildirilmiştir (9).
Timomaların tedavisi, median sternotomi ile cerrahi rezeksiyondur. Etraf dokulara invazyon olsa bile
kitlenin mümkün olduğunca büyük kısmının çıkarılması önerilmektedir. İnkomplet rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi standart tedavi olarak kabul
edilir ve sağkalıma katkısı vardır. Evre 1 ve 2 medüller timomada radyoterapi önerilmemektedir. Evre
2 kortikal timomada ve tüm evre 3 ve 4 timomalarda adjuvan radyoterapi önerilmektedir (10). Metastatik olgularda adjuvan kemoterapi ümit verici
olarak görülür. Bizim olgumuz da operasyon sonrası 3600 Rad radyoterapi aldı. Vena kava süperior invazyonu olan timomalarda postoperatif radyoterapinin sağkalıma etkisi üzerinde bir çalışma olmamakla birlikte, Haniuda ve arkadaşları mediastinal
plevra invazyonu olmayan evre 2’deki hastalara yalnızca total eksizyon yapıldığında %36.4 rekürrens
göstermişken, postoperatif radyoterapi alanlarda
hiç rekürrens izlemediklerini belirtmişlerdir. Ancak
mediastinal plevra invazyonu olanlarda postoperatif radyoterapinin nüks sıklığını değiştirmediğini
gözlemlemişlerdir (11).
Kemoterapide sisplatin ve adriamisin kullanımına
dair bir çalışma vardır, her iki akciğeri infiltre eden
ve sol akciğerde total atelektazi ve VKSS yapan bir
olguya adriamisin 80 mg/m2 ve sisplatin 120
mg/m2 uygulamasıyla dokuz aylık remisyon sağlandığı bildirilmiştir (12,13). Olgumuza da sisplatin
(75 mg/m2), adriamisin (50 mg/m2) ve etoposidden (120 mg/m2) oluşan kemoterapi protokolü
dört kür uygulandı.
İnvaziv timomanın intrakaval ve intraatriyal progresyonu nadir olmakla birlikte, böyle bir vakaya uygulanacak diğer bir yaklaşım cerrahi stent uygulamasıdır. Bir vena kava süperior obstrüksiyonu yapan timoma olgusunda palyatif amaçlı stent uygulanması 12 aydan uzun süre işlev görmüştür (14).
Hastaların sağkalımı timomanın biyolojik davranışına bağlıdır. Tamamen kapsüle olan hastalardaki
sağkalımın genel popülasyonla eşit olduğu sanılmaktadır. İnvaziv tümörler kötü prognoz gösterir;
283
Avcı H, Gökırmak M, Soysal Ö, Orhan Z, Hasanoğlu HC.
beş yıllık sağkalım %50-77, 10 yıllık sağkalım %3055, uzun dönemdeki sağkalım ise %12.5 olarak
bulunmuştur (2). Rezeksiyondan sonra hastaların
yaklaşık 1/3’ünde nüks gelişir. Timoma ile ilişkili sistemik bir sendrom varsa prognoz genellikle kötüdür (2).
Sonuç olarak olgumuz, timomanın VKSS ile teşhis
edildiği ve intrakaval yayılımın görüldüğü nadir bir
olgudur. Ancak yine de timoma, bir ön mediasten
patolojisi olan ve VKSS’li olguların ayırıcı tanısında
akılda bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Putnam JB. The mediastinum: Overview, anatomy, and
diagnostic approach. In: Fishman AP, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. USA: McGrawHill Companies, 1998;140-83.
2. Park DR, Pierson DJ. Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray JF, Nadel JA, eds. 3rd ed. Textbook of
respiratory medicine. USA: WB Saunders Company,
2000: 2123-39.
8. Chen G, Marx A, Wen-Hu C, et al. New WHO histologic
classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors: A clinicopathologic study of 200 thymoma cases
from China. Cancer 2002;95:420-9.
9. Sato S, Hirano J, Itsubo K, et al. Intravascular invasion of
a thymoma from the thymic vein to the right atrium- a
case report. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1996;
44:998-1002.
10. Quintanilla-Martinez L, Wilkins EW, Choi N. Thymoma.
Cancer 1994;74:606-17.
11. Haniuda M, Morimoto M, Nishimura N, et al. Adjuvant
radiotherapy after complete resection of thymoma. Ann
Thoracic Surg 1992;54:311-5.
12. Mitrou PS, Bergmann L, Tuengerthal S. Induction of
complete remission with adriamycin and cisplatinum in
invasive thymoma. Dtsch Med Wochenschr 1982;107:
1667-70.
13. Fornasiero A, Daniele O, Sperandio P, et al. Chemotherapy of invasive or metastatic thymoma: Report of 11
cases. Canser Treat Rep 1984;68:1205-10.
14. Gill K, Ettles DF, Nicholson AA. Recurrent superior vena
caval obstruction due to invasion by malignant thymoma: Treatment using a stent-graft. Br J Radiol 2000;73:
1015-7.
3. Spigland N, Di Lorenzo M, Youssef S, et al. Malignant
thymoma in children: A 20-year review. J Pediatr Surg
1990;25:1143-6.
Yazışma Adresi
4. Shields TW. Thymic tumors. In: Shields TW, ed. General
thoracic surgery. 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 2181-207.
İnönü Üniversitesi
5. Ertuğrul G, Kalenci S, Büyükşirin M, Tibet G. 1987-1995
yılları arasında izlenen 94 vena kava süperior sendromu
olgusunun değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1998;
46:264-8.
Hilal AVCI
Turgut Özal Tıp Merkezi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
44069, MALATYA
e-mail: [email protected]
6. Müller HK, Marx H, Marx H. Pathological aspects of malignant and benign thymic disorders. Ann Med 1999;31
(Suppl 2):5-14.
7. Okumura M, Ohta M, Tateyama H, et al. The World Health Organization histologic classification system reflects
the oncologic behavior of thymoma: A clinical study of
273 patients. Cancer 2002;94:624-32.
284
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 280-284