Anesteziyoloji Stajı Temel Bilgiler Kılavuzu / Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

www.ahmetemreazakli.com
2014
Anestezi
Öğrencilerine
Yönelik
Eğitim Öncesi
‘Genel Anestezi’
Temel Bilgiler Kılavuzu
‘Stajyer Teknisyen ve Teknikerlere Yönelik’
0
Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
Başlarken ;
Sevgili teknisyen ve tekniker adayları ;
Anestezi teknisyen ve teknikerlerine yönelik hazırladığım özet dokümanların bu halkasında
siz öğrenci arkadaşlarımızı hedefledim.
İlk adım için anlaşılır, açık dille yazılmış, genel bir bakış açısı kazandıracak, minik bir rehbere
ihtiyacınız olduğu çok açık.
Sadece birlikte staj pratiği yapma şansı elde ettiğimiz değil de, tüm stajyerlerin
yararlanabileceği özel bilgiler sunacağım bu rehberi başlangıç kılavuzu olarak kullanmanızı
öneriyorum.
Bu rehber ile her bir cümleyi okur okumaz anlayacak, tıbbi terimlerin içinde boğulmadan
ilerde icra edeceğiniz işin temel noktalarını kolayca kavrayacaksınız.
Tüm yayın ve çalışmalarıma www.ahmetemreazakli.com internet adresimden
ulaşabileceğinizi de hatırlatmak isterim. Bu özet rehberi iyice özümsedikten sonra, diğer
çalışmalarımı ve geniş kaynakları da çalışmalarınıza dahil ettiğinizde şüphesiz başarılı bir
meslek hayatına adım atmış olacaksınız.
Hepinize bol şans ve başarılar diliyorum.
Anestezi Teknikeri AHMET EMRE AZAKLI
1
1. Genel Anestezi Nedir ?
Genel anestezi uygulamasında bir hastanın hareketsiz ve ağrı hissetmeksizin, en rahat şekilde
operasyonu geçirmesini hedefleriz. Bu esnada bazı kriterlerimiz vardır ve bunlar
vazgeçilmezdir:
-
Geçici bilinç kaybı
Uygulanan anestezik (anestezi oluşturan) ilaçlarla bu durum oluşur. Bilinci kapatan ilaçları
damar yolundan verilenler (iv anestezikler) ve solunum yoluyla verilenler (inhalasyon
anestezikleri) olarak iki grupta inceleyebiliriz.
Bu ilaçların kendilerine ait spesifik özellikleri, etkileri, dozajları vardır. Genelde solunumu
baskılama (durdurma), hemodinamik (kanla ilgili) parametrelere (kan basıncı gibi) etkileri
olan ilaçlardır. Bu etkileri ilerleyen satırlarda inceleyeceğiz.
-
Refleks aktivite azalması
Bir insanın elini yakarsanız, refleks olarak hızla geri çeker. Cerrahi işlemlerde de durum
budur. Bilinci kapatsanız bile vücut ağrıyı duymaya ve otomatik refleksleri vermeye hazırdır.
Bu nedenle hastanın ağrısız hale getirilmesi şarttır.
Anestezide bu durumu çok ağır ağrı kesici ilaçlarla yaparız. (Narkotik analjezikler)
Bu ilaçlar genelde tansiyonu düşürücü, ağrıyı yok edici, solunum merkezini de doza bağlı
olarak baskılayıcı özelliğe sahiptir. Bir hastaya narkotik bir ilaç yaptığınızda, ilginç olarak nefes
almayı unutabilir. Vücudundaki oksijenin hızla azaldığını farkedersiniz. Nefes alın uyarısı
yaptığınızda nefes alırlar.
-
Kas gevşemesi
Anestezi uygulamasında gerek anestezik müdahaleler, gerek cerrahi müdahalenin rahatlığı
için hastanın çizgili kaslarını felç eden kas gevşetici ilaçlar kullanılır.
Bu ilaçlar bilinci kapatmaz ya da ağrı duyusunu ortadan kaldırmaz. Sadece hastanın hareket
yeteneğini kaybetmesine neden olur. Genelde etkileri geçicidir ve kendi içlerinde belli
gruplara ayrılırlar. Bunları da ilaçlar başlığı altında özet şekilde inceleyeceğiz.
-
Stabil vital bulgular
Vital bulgu demek, yaşamsal fonksiyonlar demektir. Stabil olması demek, yaşamsal
fonksiyonların normal seyri demektir. Yani anestezi uygulamasında vücuttaki birçok sistem
etkilenirken (en başta kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi), bu etkileri minimalize
etmek (en aza indirmek) için bazı tedaviler uygularız. Aslında anestezinin de anlamı bunda
gizlidir. Bir hastayı elinize geldiği haliyle uyandırmalı ve odasına göndermelisiniz.
2
2. Monitorizasyon
Anestezi uygulamalarında hastaya ait yaşamsal bulguları takip edebilme amacıyla onları
monitöre bağlar, belli değerleri tam zamanlı takip ederek değerlendiririz.
Bir hasta noninvaziv ve invaziv olmak üzere iki şekilde monitorize edilebilir. Noninvaziv
dediğimiz zaman, girişimsel olmayan monitorizasyonu kastetmiş oluruz. Burada hastanın
doku bütünlüğü bozulmamış olur, vücuduna herhangi bir kanül ya da farklı bir gereç girmez.
Örnek olarak hastanın koluna takılan bir tansiyon manşonu, kalp ritmlerini görmek için
taktığımız EKG elektrotları, oksijen saturasyonunu görmek için taktığımız pulse oksimetre
cihazı gibi doku bütünlüğü tehditi oluşturmayan tüm gereçler noninvaziv monitorizasyonun
bir parçasıdır.
Genellikle ciddi kan kayıpları beklenmeyen, yaşamsal bulguları ani şekilde değişmeyen, çok
ciddi operasyon gerektirmeyen hastalarda noninvaziv monitorizasyon uygulanır.
Tersi durumda; yani büyük kanamalar beklenen, kendi sahip olduğu hastalıklar nedeniyle
yaşamsal bulguları ani şekilde değişen, özel durumlar gerektiren hastalarda ise invaziv
monitorizasyon tercih edilir. Bu teknikte ise hastanın doku bütünlüğü bozulur.
Örnek olarak kan basıncının, atardamarlardan birine takılan bir kanülle ölçülmesi
monitorizasyonun invaziv yani girişimsel olduğunu tarif eder. Ya da idrar çıkışını görme
amaçlı idrar yoluna takılan bir sonda da invaziv monitorizasyonun bir parçası sayılabilir.
İnvaziv monitorizasyonda anlık değerler ekrana yansır. Örneğin kan basıncı(tansiyonu), o
saniye içinde neyse aynen o şekilde ekrana yansır. Noninvaziv monitorizasyonda ise, kan
basıncı şişip inen bir manşon yardımıyla belirlenen aralıkta (5 dk, 10 dk vb.) ölçülür. Aralıklı
değerler elde edilir.
Genellikle norm vakaların tümünde noninvaziv monitorizasyon ile şu veriler takip edilir:
i.
ii.
iii.
EKG (Elektrokardiyografi) [ Kalp ritmleri ve kalbin dakikadaki atım hızı hakkında bilgi
verir.]
NIBP (Non-invaziv blood pressure=Girişimsel olmayan kan basıncı) [Tansiyon
hakkında bilgi verir.]
Oksijen saturasyonu [Dokulara ulaşan oksijenin yeterliliği / miktarı hakkında bilgi
verir.]
Buna ilaveten hastanın vücut ısısı, solunum sayısı gibi değerleri de monitörde gösterilebilir.
3
Örnek bir monitör görüntüsünü beraber inceleyelim:
Burada noninvaziv şekilde monitorize edilmiş bir hastaya dair temel verileri görüyoruz.
EKG, hastanın kalp ritmleri hakkında fikir verir. Aynı zamanda kalbin dakikadaki atım hızını
gösterir. Kaynaklarda dakikadaki 60 atımın altı bradikardi, 100 atımın üstü taşikardi olarak
tanımlansa da ; anestezi yönetiminde bunlar genelde hastaya yönelik düzenlenir. Bazı
hastalarda dakikada 50 atıma kadar düşüşe dahi izin verilebilir. Bunları klinik bir takım bilgiler
edindiğinizde daha rahat kavrayacaksınız.
Bir alta indiğimizde sistolik ve diastolik kan basınçları ile ortalama arter basıncını görüyoruz.
Burada sistolik kan basıncı büyük tansiyonu, diastolik kan basıncı da küçük tansiyonu ifade
eder. Ortalama arter yani kan basıncı da, formülsel ifade etmek gerekirse;
[ ( Sistolik ) + ( 2 x Diastolik ) ] / 3 olarak belirtilir.
Ortalama kan basıncının 60 ile 100 aralığında olması kabul edilebilir bir değerdir. Bu
aralığın dışındaki değerler bir takım sistemik sıkıntıları getirebileceğinden, müdahaleyi
gerektirir.
4
Hastaya manşonun takılış şekli de önem arzeder. Eğer bir manşon çok dar takılırsa, tansiyon
yanlış olarak yüksek ölçülür. Eğer bir manşon çok geniş takılırsa, bu sefer de yanlış olarak
düşük ölçecektir.
Oksijen saturasyonu ise kandaki oksijenin hemoglobine bağlı taşınma miktarını ifade eder.
Yani dokulara ne kadar oksijen ulaşıyor, hasta yeterince oksijenize oluyor mu sorularının
yanıtını da bu değerden alıyoruz.
İnvaziv tekniklere gelirsek ; en sık hemodinamik (kanla ilgili) değişimlerin yakından
izlenmesinin gerekli olduğu hastalarda kan basıncı ölçümü istenebilir. En sık radial arter, bu
yöntem için kullanılır. Bir adet branülle arter içine girilir ve özel setlenmiş bir transducer ismi
verilen set monitöre bağlanır. Anlık veriler elde edilir. Transducer kanı sulandırıcı ve
pıhtılaşmayı önleyici bir ilaç olan Heparin’in, belli miktarda sıvıya uygun oranda eklenmesiyle
setlenir. Özel bir kablo ile de monitöre bağlanır.
Ayrıca santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı gibi özel parametreler de monitorize
edilebilir. Başlangıç anlamında çok yüzeysel anlamda şu şekilde bilinmesi yeterlidir. İlerleyen
dönemlerde bilgiler daha yerine oturacak ve kavramlar anlamlanacaktır:
İnsan kalbi 4 odacıktan meydana gelir. Bunların üstteki ikisi atriumlar, alttaki ikisi ise
ventriküllerdir. Kalbe gelen kanı karşılayan kısım sağ atrium iken, kanı aorta pompalayan ve
gerçekten ilerleyen yaşlarda yorgun düşen kısım da sol ventriküldür.
Santral venöz basınç dediğimiz zaman, kalbe dönen venöz basıncı ölçüyoruz demektir. O
halde sağ kalbin fonksiyonunu ölçen değer diyebiliriz. Buraya ne kadar kan geliyor ve ne
ölçüde kalp bunu karşılayabiliyor sorusunu bu değer yanıtlamış olur. Dolaşan kanın hacmi
hakkında fikir elde etmiş oluruz. Normal değeri 3-7 mmHg’dır. Normalden düşük değer
hipovolemiyi (Sıvı yetersizliğini) işaret eder. Normalden yüksek bir değerle karşı karşıyaysak
da, o zaman bir yüklenme / yetmezlik durumu söz konusu demektir.
Pulmoner arter basıncı ise, sol kalp fonksiyonunu ölçer. Neden, çünkü temizlenen kanı
akciğerler yardımıyla sol atriuma atan pulmoner venler vardır. İşte bu değer de onların
kapasitesini belirler. SVB sağ kalbin fonksiyonunu ölçerken, PAB da sol kalbin fonksiyonunu
ölçer. Normal değeri 8-12 mmHg’dır.
3. Anesteziye Ön Hazırlık ve Araç-Gerecin Tanınması
Kaliteli bir anestezi öğrenimi, öncelikle anestezide kullanılan araç ve gereci iyi tanımaktan
geçer. Bu araç ve gerecin tanınması, ihtiyaç anının saptanması gibi hususlar anestezi
teknisyen ve teknikerleri için çok önemlidir.
Aniden kusan bir hastaya yapılacak aspirasyon işlemi için, o anda aspiratörün olmayışı çok
ciddi komplikasyonlar getirebilir. Ya da hastada gelişen ani bir kardiyak ritm bozukluğunda,
gerekli ilacın hızlı temin edilememesi durumu ağırlaştırabilir.
5
Bütün bu örnekler, bizlere mesleğimizdeki hazırlık hassasiyetinin ne kadar yüksek olması
gerektiğini öğütlemektedir.
a. Anestezi Cihazı
Bir anestezi teknisyen ya da teknikeri, ilk olarak cihazının tam olarak çalışır durumda
olduğunu saptamalıdır. Cihazlarımız tek tip değildir. Aynı hastanede, farklı odalarda dahi
farklı cihazlar olabilmektedir. Öncelikle bu cihazların kullanım şekillerini, deneyimli
çalışanlardan öğrenmenizi tavsiye ederim.
Anestezi cihazı, günün başında mutlaka tam kapsamlı testten geçirilmelidir. Bu testin yapılış
şekli cihazdan cihaza değişir. Cihazlar genellikle size yapmanız gereken uygulamaları
talimatlar şeklinde gösterirler. Cihazın kullanıma hazır olduğunu bildirmemesi, kaçak alarmı
vermesi, testten geçtiğini onaylamaması ; mutlaka çözümlenmelidir. Çok basit bir devre
kaçağından, çok ciddi teknik sıkıntılara kadar değişik boyutlarda problemler yaşanabilir.
Anestezi cihazına bağlanan devreler değiştiği takdirde, cihaz mutlaka kapatılıp açılarak
yeniden test edilmelidir. Eğer çok büyük aciliyet varsa, her vakanın başında zaten yapılması
gereken şu uygulama gerçekleştirilir :
-
APL valf 70’e kadar kapatılır.
Oksijen 4-5 L/dk dolaylarında açılır.
Hasta devresinin ağzı tıkanır ve balon ele alınır.
Balon sıkıldığında bir direnç gösteriyor, geri dönüşü sağlam şekilde oluyorsa cihaz
manuel ventilasyona hazırdır.
Bu kontrol, cihaz kontrollü ventilasyonda hata oluşmayacağını garanti etmeyecektir.
b. Hava Yolu Malzemeleri
Bir hastaya ister bölgesel (rejyonel) anestezi, ister genel anestezi, ister sedasyon yapılsın ;
hava yoluna ileri düzeyde müdahale etmemize olanak sağlayacak tüm malzemeler hazır
halde olmalıdır. Peki bunlar nelerdir ?
-
Laringoskop:
6
Handle (elle tutulan kısım) ve blade (ağız içerisine giren ve trakeaya ulaşmamızı sağlayan ışıklı
kısım) olmak üzere iki kısımdan oluşan laringoskop ; değişik boyda blade’lere sahiptir. Tüm
boylardaki blade’lerin ışığının yanar durumda olduğu kontrol edilmelidir.
-
Endotrakeal Tüpler :
Endotrakeal tüp, soluk borusuna (trakeaya) takılan bir tüptür. Hastaya verilen gazların
akciğere ulaşmasını ve buradan dağılımını sağlar. Tüp boyutu seçimi konusunda kaynaktan
kaynağa farklılıklar yer almaktadır. Genelde anestezi pratiğinde, kliniklerin büyük kısmında
rutin uygulama şu şekildedir :
Erkek hastalarda 8.0-8.5 , kadın hastalarda 7.0-7.5 numara tüpler tercih edilir.
Çocuk hastalarda ise tüp boyutu tahminen (Yaş/4)+4 hesabıyla bulunur. Örneğin 4 yaşında
bir çocuk için (4/4)+1= 5 numara tüp uygundur. Ancak çocukların sahip olduğu özel anatomi
nedeniyle bulunan rakamın bir eksiği ve bir fazlası da masada hazır bulundurulmalıdır. Bu
durumda hasta için 4.5 – 5.0 – 5.5 numara tüpler bulundurulur.
Yenidoğan ve bebeklerde ise tüp seçimi tablodaki gibidir :
Tüplerin sabitlenmesi (tespit edilmesi) için de özel olarak kestiğimiz flasterler hazır bekletilir.
Tüplerin de farklı tipleri vardır. En sık normal tüpler tercih edilirken, belli vakalarda spiralli
tüpler de tercih edilebilir. Örneğin pozisyon değişimi olacak vakalarda, KBB girişimlerinde ya
da farklı havayolundaki tüpün kıvrılması ihtimali beklenen olgularda spiralli tüpler tercih
edilebilir. Bunların da boyut seçimi, normal tüplerle aynıdır. Özellikleri, hiçbir şekilde kıvrılma
şanslarının olmamasıdır.
7
-
Airway :
Genelde erişkin erkek hastalarda sarı veya kırmızı, erişkin kadın hastalarda yeşil veya sarı
airwayler tercih edilmektedir. Erkeklerde sarı, kadınlarda yeşil seçim en ideal olanı olarak
kabul edilir.
Çocuklarda ise çocuğun yüz anatomisine göre beyaz, mor, mavi … şeklinde büyükten küçüğe
en uygun airway tercihi yapılır.
Airway, dilin geriye kaçmasını önler ve havayolu açıklığını sağlayarak rahat bir ventilasyon
(solunum işi) sağlar.
-
Aspiratör ve Aspirasyon Sondaları :
Anestezi teknisyen ya da teknikeri için en önemli güvenlik araçlarından biri de çalışır
durumda aspiratör ve değişik boyutlarda aspirasyon sondalarıdır. Erişkinlerde yeşilden
başlayan boyutlar; çocuklarda da beyaz, siyah, mavi şeklinde küçüğe doğru giden farklı boy
tercihleri mevcuttur.
Ani bir kusma vb. durumlarına yönelik, aspiratör de anestezi tipi bölgesel dahi olsa her daim
hazırda olmalıdır.
8
-
Mandren (Guide) :
Endotrakeal tüpün trakeaya yönlendirilmesi bazen anatomik nedenlerle güç olabilir. Ya da
spiralli tüplerin kendi fiziksel özelliği nedeniyle mandrensiz trakeaya yönlenmesi güçtür. Bu
nedenle masada mutlaka hazır ve uygun boyutta mandrenler bulunmalıdır. Mandren, lokalen
krem ile kaygan hale getirilerek tüp içine sokulmalıdır. Ucu, tüpten dışarı çıkarsa hastanın
soluk borusunu (trakea) delebilir. Fazla geride olursa, yine tüpün yönlenmesi
imkansızlaşabilir. Uygun şekilde takılmalıdır.
-
Laringeal Mask Airway (LMA) :
LMA da endotrakeal tüplerden farklı bir havayolu aracıdır. Genelde daha kısa sürecek ve
pozisyon değişiminin beklenmediği, hastanın supine (sırtüstü) yatacağı, havayolunun da bize
yakın olacağı vakalarda tercih edilir.
Farklı boyutları mevcuttur. Erişkin erkeklerde 4-5, erişkin kadınlarda da 3-4 numaraları
genelde havayoluna uyumlu olur. Çocuk hastalarda tüm boylarını hazır bulundurmakta fayda
vardır.
Bazen entübe ya da ventile edilemeyen hastalarda dahi LMA, hayat kurtarıcı olabilir. Mutlaka
oda sınırları içerisinde, hastaya uygun boyutta LMA bulundurulmalıdır.
-
Kaf Enjektörü
9
c. Medikal Hazırlık
Medikal hazırlığı ilaçlardan, takılacak sıvılardan, acil durumlarda bulunması gereken
ilaçlardan, damar yolu hazırlığından vb. ibaret tutabiliriz.

Öncelikle damar yolu açılması için gerekli malzemelerden başlayalım:
Bir adet böbrek küvet içerisinde ;
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Turnike
Uygun boyutta branül (anjioket, kanül)
Antiseptik solüsyon
2 adet kuru pamuk
Damar yolu tespiti
Sıvı gidişinin kontrolü için çekilmiş steril SF ya da farklı bir sıvı
Üç yollu musluk
Genelde anestezi uygulamalarında minimum 20G (pembe) branüller tercih edilir.
Çocuklarda da minimum 22G (mavi) branüller tercih edilir. Bazı durumlarda sarı (24G) branül
de kullanılabilir.
Bu aşamayı ilaç ve sıvı hazırlığı takip eder, ancak öncelikle ilaçlar ve sıvılar hakkında temel
bilgileri edinelim.
4. Temel İlaç Bilgisi
Anestezik İlaçlar :
Propofol : En sık tercih edilen anestezi ilacıdır. Beyaz renkli , ham maddesinde yumurta
bulunduğu için kolayca bozulabilen ve enjektöre çekildikten sonra kullanılmadığı takdirde 4-6
saat sonra atılması gereken bir ilaçtır. Çok hızlı uygulanırsa, kan basıncını (tansiyonu) hızla
10
düşürebilir. Aynı etkiyi gereken dozdan yüksek miktarda yapıldığında da gösterir. Özellikle
yaşlılarda düşük ve yavaş dozlarda uygulanması önerilir. Doz aralığı erişkinlerde her kilogram
için 1.5-2.5 mg (Yani 1.5-2.5 mg/kg) çocuklarda ise her kilogram için 2-3 mg (Yani 2-3 mg/kg
olarak önerilir. Uygulama esnasında çok ciddi ağrı yapar. Bunu önlemek için arkasından sıvı
göndererek yapmaya, öncesinde lokal anestezi oluşturacak bir ilaç yapmaya
(Aritmal=Lidocaine) ve yavaş yapmaya çalışılır.
Penthotal : Barbitüratlar ismi verilen bir ilaç grubunun üyesidir. İlk aşamada bilinmesi
gerekenler kısa etkili olduğu, beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmesinin yararlı olduğu,
tansiyonu düşürdüğü, bulantıyı tetikleyebildiği ve alerjik reaksiyonlara neden olabildiğidir.
Her kilogram için erişkinlerde 5-7 mg kullanılır. Çocuklardaki dozu da 5-6 mg/kg’dır. Solunum
sistemi hastalığı bulunanlarda genelde sakınılır. Çünkü kötü bir tablo oluşturabilir.
Ketamin : Vücudumuzda heyecan anında faaliyete geçen bir sempatik sistem vardır. Ketamin
de bu sistemi harekete geçiren tek anesteziktir. Başka hiçbir anestezik kan basıncını ve hızını
arttırmaz. Bu nedenle özellikle kanamalı ve tansiyonunun düşmesi beklenen hastalarda
kullanılan bir ilaçtır. Tansiyon yükseldiğinde beyne daha fazla kan gider, haliyle kafadaki
basınç artar. Bunu da beyin cerrahisi hastalarında istemeyiz ve dolayısıyla hipertansiyon
(yüksek tansiyon) eğilimi beklediğimiz hastalarda bu ilaçtan sakınırız. Genelde çocuklarda da
tercih oranı yüksektir. Solunumu durdurmaz denir ama sekresyonları (ağızdaki tükrük,
balgam vb.) arttırdığı için bunlar havayoluna (soluk borusuna) kaçarak spazm dediğimiz nefes
almayı zorlaştırıcı durumlara yine de neden olabilir. Onun haricinde astım hastalarında
akciğerleri rahatlatıcı özelliği nedeniyle tercih edilesi bir anesteziktir. Ağrı kesici özelliği de
mevcuttur. Diğer anestezikler kas içine uygulanamazken Ketamine uygulanabilir.
Uygulama doz IV (İntravenöz=Damar Yolundan) 1-2 mg/kg, IM (İntramuskuler=Kas İçinden)
3-5 mg/kg’dır.
Etomidate : Hastanın tansiyon, nabız gibi değerlerine en az etkileri olan bir anestezik ilaçtır.
Genelde kalp hastalarında tercih edilir. 0,2-0,5 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
11
İnhalasyon Anestezikleri
Bu arada MAC (Minimum Alveolar Konsantrasyon) değerini de açıklamış olalım:
MAC değeri kavramı, inhalasyon anesteziklerinin etkinliklerini değerlendirmede kullanılır.
İnsanların % 50’sinde, 1 atmosfer basınçta, cerrahi uyarıya motor yanıtsızlık oluşturan
minimum alveolar yoğunluktur.
Yani bir insanı uyutabilecek en küçük değer gibi bir tanımlama yapılabilir. O halde şu yorum
da devamında gelebilir : MAC değeri arttıkça, ilacın uyutmak için olan konsantrasyon
gereksinimi de artmış olur. Bu nedenlerle örnek olarak azot protoksit en yüksek MAC
değerine sahiptir. Konsantrasyonu bu kadar yüksek olan bu gazın anestezik etkisinden çok
analjezik (Ağrı kesici) etkisinden faydalanılır.
Narkotik Analjezikler
Anestezide en sık kullanılan narkotik analjezikler anestezinin başlangıcında Fentanyl,
devamında Ultiva, sonlanmasında da ameliyat sonrası ağrıyı kesmek için Morfin, Aldolan ve
Contramal’dir.
Şimdilik isim olarak bilinmeleri yeterli görünse de, bazılarının birkaç önemli özelliklerinden
maddeler halinde bahsedelim:
-
Fentanyl : Morfin’in 100 katı ağrı kesici özelliğe sahiptir. Anesteziye başlarken 1-2
mcgr/kg dozlarda uygulanır. Kan basıncını düşürücü özelliğe sahiptir. Yüksek dozlarda
uygulandığında tek başına da anestezi oluşturabilir ama o vakit ilginç olarak kan
basıncını ufak dozlardaki kadar şiddetli düşürmez.
12
-
Ultiva : Ultiva ufak serumlar içine konarak damla damla verilen, aksi halde kalbi
durdurabilecek kadar yavaşlatan ve tansiyonu düşüren bir narkotik ilaçtır. Yükleme
dozu 1 mcgr/kg’dır.
Diğer narkotik ilaçların şimdilik isimlerini ve kullanım alanlarını bilmeniz yeterlidir.
Kas Gevşeticiler
Kas gevşeticileri açıklamadan önce, etki mekanizmalarından kısaca bahsetmek istiyorum:
Asetilkolin diye bir madde vardır. Bu madde reseptörlerde ne kadar mevcutsa, kas o denli
faaliyete geçer. Bazı ilaçlar asetilkolini taklit edip kası kandırırlar ve kanalları açık bırakarak
kası iş göremez hale getirirler. Bunlara depolarizan kas gevşetici denir. Örneği tektir ve
süksinilkolin isimli bir ilaçtır. (Ticari adı Lysthenon)
Bazıları ise asetilkolini (Ach) direk engellerler. Reseptörlerle iletişimini keserler. Bunlar da
nondepolarizan olanlardır. Rokuronyum (Esmeron), Vekuronyum (Norcuron), Atrakuryum
(Tracrium), Mivakuryum (Mivacron), Pankuronyum (Pavulon) bunlara örnektir.
Bunları bir tablo ile tanıyabiliriz:
Acil Durum İlaçları
Anestezide temel olarak 3 acil durum ilacı mevcuttur. Şimdilik başlangıç için tarafınızdan
haklarında bunların bilinmesi yeterlidir.
Atropin ; kalp atım sayısını arttırır. Erişkinlerde 0,5 mg taban dozdan düşük yapılırsa, aksine
kalbi yavaşlatır. İnsan vücudu atropinle ilk karşılaştığında kalp yavaşlar, konsantrasyonun
arttığını görünce kalp hızlanır. Düşük doz yapıldığında konsantrasyon artışı yeterince
olmadığından kalp yavaşlar. Efedrin ; tansiyonu ve kalp atım sayısını arttırır. Bunu damarları
13
daraltarak (Vazokonstrüksiyon oluşturarak) yapar. Perlinganit ; tansiyonu düşürür, kalp atım
hızını arttırır. Bunu damarları genişleterek (vazodilatasyon yaparak) yapar.
5. İlaçların Hesaplanması ve Hazırlanması
İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik
ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir.
İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner.
Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki
ilişkiyi kavramak gerekir :
1 mg = 1000 mcgr
1 mcgr = 0,001 mg
İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir
ifadeyle belirtilir :
x mg / y ml
Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır.
Örnekler verirsek ;
10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır.
100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır.
Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e
bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir.
Örneğin;
Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır.
(100/2=50)
Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva
olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir.
Özetle :
1. ml ile cc aynı şeydir.
2. Mikrogram, miligramın 1000’de biridir.
3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur.
14
Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır
konur.
%1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır.
%2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır.
% 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır.
Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal yapalım.
Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır.
Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir.
Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1
ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu
da %2 demektir.
Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz.
%2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e tamamlayabiliriz.
20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur.
Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz.
Örnek Hesaplamalar
Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım.
Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml)
Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e
bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır.
1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr etken
madde.
Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım.
Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25
mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun.
Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg.
Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak;
1 cc = 25 mg.
15
5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık 5
mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml)
60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin
katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ?
Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te
0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı)
Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler dışlar
çarpımı)
Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre,
bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir.
Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da
10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz.
İlaçların Hazırlanması

Rutin İlaç Hazırlığı
İlaçlarla ilgili temel bilgileri edindik. Anestezi uygulamalarında rutin ilaçlar şöyledir:
Midazolam (Dormicum)
Genelde çocuk hastalarda dahi sulandırılması tercih edilmez. 1 mg/ml şeklinde hazırlanır.
15 mg/3 ml versiyonu da vardır. Bu durumda özel sulandırma yöntemiyle 1 mg/ml formuna
getirilmelidir. (Bakınız: İlaç hesaplamaları)
Bu ilaç bir sedatiftir. (Sakinleştirici.) Amnezi oluşturur. Yani hasta olanları daha sonra
hatırlamaz.
IV Anestezik
Kullanılan rutin anestezikler kurumdan kuruma, hatta hastada hastaya değişebilir. Genelde
en sık Propofol tercih edilir. Bunun yanında Penthotal, Etomidate ya da Ketamine kullanılan
klinikler de olabilir.
Kas Gevşetici
Her kurumun rutinleri farklıdır. Esmeron, Norcuron, Pavulon ya da Mivacron gibi bir kas
gevşetici ilaç hazırlanır.
Narkotik Analjezik
16
Genelde Fentanyl tercih edilir. Yine de kurumdan kuruma değişim gösterebilir.
Lidocaine (Aritmal)
Özellikle Propofol kullanılıyorsa, onun ağrı yapıcı etkisini lokal anestezik madde ile
sonlandırma amaçlı kullanılır. (%2’lik form tercih edilir.) Ayrıca laringeal spazmı önleme, hava
yolu irritasyonunu azaltma gibi önemli etkileri de mevcuttur.
Örnek Bir İlaç Hazırlık Listesi





Aritmal (%2) – 20 mg/ml
Fentanyl – 50 mcgr/ml
Esmeron – 10 mg/ml
Propofol – 10 mg/ml
Dormicum – 1 mg/ml
Çocuk hastalarda ilaçların sulandırılması, cc başına düşen dozların azaltılması hedeflenir. İlaç
hesaplamaları notunda buna dair de detaylar bulabilirsiniz.
Acil Durum İlaçları
-
Odada mutlaka Atropin 0,5 mg/ml olacak şekilde hazır olmalıdır.
Efedrin 5 mg/ml hazır olmalıdır.
Perlinganit 0,1 ya da 0,2 mg/ml olacak şekilde hazır olmalıdır.
6. Anestezide Kullanılan Sıvılar ve Temel Özellikleri
Esasen preoperatif dönem de dahil olmak üzere, hastanın açlık sürecinden başlayan ve
cerrahinin devam ettiği kanamalı sürece, akabinde ameliyat sonrası döneme uzayan bir sıvı
ihtiyacı vardır.
Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması (hipovolemi), kalpten pompalanan kanın
yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve organların yeterli düzeyde beslenememesine
neden olacaktır.
Temel anlamda intraoperatif sıvı ihtiyacı kristalloid ve kolloid sıvılarla karşılanır. Bu iki sıvı
çeşidinin birbirine göre farklılıkları mevcuttur.
Kristalloid Solüsyonlar:
Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre
daha az olmasıdır.
Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki kısımda incelenirler.
Bizim anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik olanlardır. Bunun nedeni,
17
hipotonik olan solüsyonların (Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı yoğunluğundan
daha az olan solüsyonlar) hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler yani damar
içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz kalırlar. İntravasküler yarılanma zamanları
yetersizdir. Hipotonik solüsyonlara örnek olarak da %5 Dekstroz verilebilir. %5 Dekstroz, işte
bu nedenlerle uygun bir intraoperatif replasman sıvısı değildir.
Hipertonik solüsyonlardan bahsetmek gerekirse, klinik uygulamalarda temel olarak en sık şu
üç solüsyonu tercih etmekteyiz: Normal salin, laktatlı ringer ve isolyte-s
Sodyum
İzotonik 154
LR
130
Isolyte-S 141
Klor
154
109
98
Potasyum Magnezyum Kalsiyum
Laktat
4
5
28
3
3
(Birimler mEq/L şeklindedir.)
Kristalloid sıvı tedavisinde esasen seçimi etkileyen üç elektrolit vardır. Bunlar sodyum, klor ve
potasyumdur. Ancak dikkat etmemiz gereken noktalar; izotoniğin aşırı dozlarda
kullanıldığında neden olabileceği hiperkloremik asidoz tablosu, laktatlı ringerin sebep
olabileceği metabolik alkaloz tablosudur. Çünkü izotonik yüksek oranda klor içerir. Laktatlı
ringer ise karaciğerde bikarbonata dönüştüğü için alkaloz tablosunu meydana getirir.
Daha önceki derlemelerde de bahsetmiştik; hasta 3 kanıyorsa 2’si kristalloidlerle, 1’i
kolloidlerle karşılanır. İşte burada da kristalloidlerin kendi içindeki çeşitliliğinden söz ederek,
tercih yapılırken öne alınacak kriterler hakkında fikir sahibi olabiliyoruz.
-
Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik alkaloz ya da
hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik) tercih edilir.
-
Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum nedenli.)
İzotonik içerisinde 154 mEq/L sodyum bulunduğundan bahsetmiştik. Bu değerin üzerinde
sodyum içeren kristalloid solüsyonlara ise hipertonik diyoruz. En sık kullanılanları %3 NaCl
veya %5 NaCl’dir.
Bu sıvıların kullanılabileceği hasta grubu sınırlıdır. Travmatik beyin hasarı veya ciddi yanıklar
örnek gösterilebilir. Oluşturacakları klinik olumsuz tablolar ağır olabilir. Yüksek volümde klor
içerdiklerinden hiperkloremi veya sodyum içerdiklerinden hipernatremi tarzı durumlar söz
konusu olabilir.
Dekstroz içeren solüsyonlar daha önce de bahsettiğimiz gibi, uygun replasman sıvısı değildir.
Bunları daha çok serbest su sağlama amaçlı kullanabiliriz.
Hipoglisemi riski taşıyan hastalar, primer tercih sebebidir. Diyabeti olan geriatrik bir hastada
normoglisemisini sağlamak ya da Pediatrik Anestezi Kılavuzu’nda bahsettiğimiz gibi
18
hipoglisemi yatkınlığı olan pediatrik hastaları bu komplikasyondan önlemek amaçlı tedaviye
katılabilirler. Ancak serebral ödeme neden olabilecekleri hatırda tutulmalıdır.
Kristalloid Solüsyonlara Ait Temel Özellikler
-
Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler.
-
Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm
onarımına yeterli katkıyı sunabilirler.
-
Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde
vermek gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini
gördüysek, tedaviye kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir.
-
Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda
ekstravasküler kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli
olabilmektedir. Normalde, uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği
damar içi kompartmanda kalır.
Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum
kısıtlaması yapılan hastalarda da endike kabul edilebilir.
Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir.
Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir.
-
-
Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz
komplikasyonlar, ciddi ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır
tablolara neden olabilirler.
İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR’dir.
Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır.
Kolloid Solüsyonlar
Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden oluşur.
Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü
ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde kalmaya eğilimlidir.
Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın kolloid ozmotik
basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını sağlarlar.
İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde sürece dahil edilirler.
İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya sokabilir.
-
Yüksek maliyetlidirler.
Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır.
Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler bunu karşılamak için
yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene kadar zamana ihtiyacımız varsa,
hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa, yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid
19
solüsyonlar artık bizim için ideal hale gelmiş demektir.
Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler :
1. İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini, taze donmuş plazma,
plazma protein fraksiyonu, immunglobulin solüsyonları)
2. Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil nişastalar [HES] ve
jelatinler.
-
Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa –> İnsan albumini
-
Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını kolaylaştırma amaçlı ->
Dekstran40
Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal olan HES grubu kolloiddir.
Günlük 50 mL / kg ‘a kadar uygulanabilir.
Gelofusine ; SF ile hazırlanmaz. Haliyle hiperkloremik asidoza neden olmaz.
Özet Bakış :
Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa tedaviye
kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar ucuzdur, idrar akımını destekler ve üçüncü boşluk kayıplarını
önlerler. Başlangıç için ideal olan kristalloidlerdir.
Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az volümde uygulansalar da yeterlidirler. (Kanama
oranınca.) Daha pahalıdırlar. Dekstran ve HES’ler koagülasyonu bozabilirler. Özellikle
dekstranlar alerjik reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine neden olabilirler. Albumin immun
cevabı bozabilir.
7. Sıvıların Hesaplanması :
Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının
yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının
kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini
oluşturmak mümkündür.
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur:
-
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ?
20
-
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını
oluşturmaktadır.
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık
dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp,
idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir.
2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla
karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol
almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … )
3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile
aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir.
Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması
Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla
gerçekleştirilir.
a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut
ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır.
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
Örnek olarak 70 kg bir hasta için;
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
Veya ;
70+40 = 110 ml/st
b. Açlıktan oluşan açık belirlenir.
21
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık
ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve
3. saatte replase edilmelidir.
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 =
880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık,
1.Saat = 880/2 = 440 ml
2.Saat= 880/4= 220 ml
3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir.
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar
redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2
ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde
meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir.
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb.
d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur.
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin
manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda
gözlemlemekten geçmektedir.
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir:
-
Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları
mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık
5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e varan kan
tutabilmektedir.
e. Diğer kayıplar dahil edilir.
Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur.
22
Sonuç olarak bu 5 aşamalı hesaplamalar yapıldıktan sonra hastaya özel bir sıvı tedavi tablosu
aşağıdaki gibi oluşturulabilir:
Zaman
Dilimi
1.
2.
3.
4.
Bazal
Gereksinim
Açlıktan
Doğan
Gereksini
m
Yüzeyden
Doğan
Açık
Kan
Kaybı
Diğer
Kayıplar
TOPLAM
VERİLECEK
Saat
Saat
Saat
Saat
Örnek Vaka Sunumu
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın;
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır.
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) +
Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve
idrar gibi kayıplar hariç.)
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren
zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak
hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik
durumlar açısından da değişebilmektedir.
Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit
değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52,
kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir.
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar
indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli
hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle
genç hastalarda %20’ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir.
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi
düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama
tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var;
23
Prematüre Bebek
Miadında Bebek
Çocuk
Erişkin Erkek
Erişkin Kadın
Ortalama Kan Volümü (ml/kg)
95
85
80
75
65
Örnek Vaka Sunumu :
60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta
için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre
kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit
hacmi
3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna
göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine
müsaade edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ;
60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve
kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz.
Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir.
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre
kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir.
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı
Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller.
Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir.
Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda,
hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir.
24
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih
değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95)
dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur.
Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi)
tablosu tetiklenir.
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu
önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek
gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani
kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır.
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi
şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca
oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu
idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi
ürünler daha uygundur
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ?
Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir.
2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir.
3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ?
Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak
sağlanıyor olmalıdır.
Sonuç



İlk seçenek kristalloidlerdir.
Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır.
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve
kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler
kanamanın miktarı kadar.)
25



İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral
fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla daha
keskin etkilere sahip olabilmektedir.
Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam
etmelidir.
En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken
replasman sıvısı dekstrozdur.
8. Hava Yolu Yönetimi
Genel Anestezinin Uygulanması
Genel anestezi uygulamasında temel 3 safha bulunmaktadır. Anesteziye başlangıç safhası
olan indüksiyon safhası, devamlılığın sağlandığı idame safhası ve operasyonun sonunda
anestezinin sonlandırılması safhası mevcuttur.
1. Anestezi İndüksiyonu
İndüksiyon safhası, anestezi uygulamasının en temel safhasıdır. Her türlü problemle
karşılaşılma ihtimali mevcut olan bu safhada, özellikle kardiyovasküler ve pulmoner sistemde
meydana gelen ciddi değişimler söz konusudur. Bu değişimleri kontrol altında tutmak ise,
alınabilecek bazı önlemlerle mümkündür. Bu önlemlerden çalışmanın ilerleyen satırlarında
bahsetmeye gayret edeceğiz.
Bu safha, hasta tarafından hatırlanan tek safhadır. Hastaya premedikasyon amaçlı amneziye
sebep olacak farmakolojik ajanları uygulamış olsak bile, hastanın hala uyanık olduğunu
hatırda tutmak gerekir. Anesteziye başlangıçta hasta ne kadar sakin olursa, ayılma
aşamasında da bu durum lehimize olacaktır.
Anestezi indüksiyonunu çeşitli şekillerde yapmak mümkündür. Uygulama yolları genellikle 2
şekildedir: intravenöz indüksiyon veya inhalasyon indüksiyonu.
En sık tercih edilen yöntem, intravenöz indüksiyondur. Damaryolu açılmasında problem
olmayan hastalarda, rahatlıkla uygulanabilir. İnhalasyon indüksiyonu ise genellikle damaryolu
açılmasına izin vermeyen çocuk hastalarda veya farklı sebeplerle damaryolu açılamayan
erişkin hastalarda uygulanabilir. Yalnız, inhalasyon indüksiyonunda aspirasyon ihtimali son
derece yüksek olduğundan öncelik iv indüksiyona verilmelidir. Bu çocuk hastalar için de
geçerli bir ifadedir.
İnhalasyon indüksiyonun laringeal spazm, tükrük salgısında belirgin artış gibi farklı
dezavantajları da görülebilmektedir. Mecbur kalındığında, özellikle pediatrik hastalarda
premedikasyon uygulaması içeriğine intramuskuler atropin eklenebilir. Antikolinerjik ajan,
sekresyon miktarını inhibe edeceğinden durumu lehimize çevirebilecektir.
26
İndüksiyon safhasında anestezi uygulamasının kalitesi, büyük öneme sahiptir. Özellikle
hastaların temel durumlarını mutlaka göz önünde bulundurmamız gerekir. Yaşlı hastalarda
veya çocuklarda, hastanın ilaca yanıtı son derece keskin olabilir. Alerjik reaksiyonlar, ani kan
basıncı değişimleri gibi ciddi problemler; en kötüsü dolaşımsal depresyon dahi görülebilir. Bu
sebeple yaklaşım sakin, yavaş ve kontrollü ilerlemelidir.
Tok hastaların indüksiyonu ise daha özel bir konudur. Çalışmanın ilerleyen satırlarında kendi
başlığı altında bahsedeceğiz.
2. Anestezi İdamesi
Anestezistler genel olarak anestezi indüksiyonunu uçağın kalkışına, idameyi ise uçağın
gökyüzünde yolculuğuna devam edişine benzetirler. Bu aslında çok yerinde bir benzetmedir.
İdame dönemi de, en az indüksiyon dönemi kadar sorunların varolabileceği bir safhadır. Bu
dönemde de spazmodik durumlar, hemodinamik nonstabilite, mekanik problemler vb.
karşımıza çıkabilir.
İdame safhasında dikkatli izlem çok önemlidir. Ventilasyonun ve yeterliliğinin takibi, vital
bulguların değerlendirilmesi, cerrahi alanın takibi ve gerekli tedbirlerin alınması gibi noktalar
baş konularımızdır.
3. Anestezinin Sonlandırılması
En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve solunum
fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa dönemin önemi daha da
artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu, postoperatif komplikasyonlara
yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir
safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm,
bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi, titreme,
emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir. Bu
problemlerin tanılanması ve tedavi edilmesi aşamasında uygulanması gerekenlere ilerleyen
satırlarda daha detaylı şekilde değineceğiz.
Anestezi altında izlenen temel parametreler :
-
EKG
Kan Basıncı
Oksijen Saturasyonu
End-Tidal Karbondioksit
Resp. Solunum
Vücut Isısı (Gerektiğinde)
27
Belirtilen parametreler noninvaziv bir monitorizasyon ile belirlenebilir. Ancak özel
durumlardaki hastalarda veya operasyonlarda daha ileri monitorizasyon teknikleri kullanmak
gerekebilir. Invaziv monitorizasyon, arteriyel kanülasyonlar yardımıyla sağlanabilmektedir.
Genel Anestezi ve Havayolu Güvenliği
Genel anestezinin en ciddi anlamda etkilediği temel iki sistem kardiyovasküler sistem ve
solunum sistemidir. Uygulanan ajanların solunum sistemi üzerinde depresyon etkisi meydana
getirmesi, ciddi bir havayolu yönetimi gerektirir. Artık kendi solunum işlevini yerine
getiremeyen hastaya bu konuda yapay destek olma zorunluluğu doğduğu gibi, bu destek
esnasında da havayolunun açıklığının yeterli miktarda sağlanması gerekir. Bunun sebebi, üst
havayolu reflekslerinin de kaybolması nedeniyle dilin geriye kayması, epiglotun da
havayolunu tamamen kapatmasıdır.
Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli manevrası, hastaya
baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu agresif yapıldığında servikal
hasarlara da sebep olabilecek, önem bir manevradır.
Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması önlenmiş
olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru itilmektedir. Bu hem
havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma safhasında hastaya ağrılı uyaran
verme zorunluluğu olduğunda kullanılması gereken en doğru manevradır.
28
Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu tekniklerinden en sık
kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve LMA ile idamedir.
Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal entübasyondur.
Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi gerekmeyen
hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa süren ve aspirasyon riski
barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da tercih edilebilmektedir.
Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır.
Özellikle ventilasyon anlamında ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük
yaşanan hastalarda, genellikle primer tercih sebebidir. Ayrıca ayılma safhasında da ağız
açıklığını kontrol altında tutabilmek için genellikle kullanılır.
Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi sorunlar
meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası karşılaşılacak sorunlardır.
Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması
LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir
kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır.
Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi )
basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir
avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak
havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak,
kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile
karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir.
Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli
dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir.
LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin
yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak
kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir
yaklaşım olacaktır.
29
LMA uygulanan hastanın takibinde;
-
Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de
fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden
önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması,
hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik
olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir.
Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması
çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa,
mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır.
30
Endotrakeal Entübasyon ve Entübasyon Zorluğu
Mallampati Skorunun Belirlenmesi
Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür.
Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür.
Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.
Class 4:Sadece sert damak görülür.
Endotrakeal tüpün seçimi : Genellikle erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5 , erişkin bayan
hastalarda 7.0-7.5 numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla
birlikte hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir.
Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar ilerletilmesi
gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse tüpün seviyesi azaltılır ya
da artırılır.
Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken , tüpün ilerletilmesi
(yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek esastır.
Endotrakeal entübasyonun doğrulanması : Endotrakeal tüpün trakeada olduğunu anlamanın
en garanti yolu, ETCO2 çıkışının gözlenmesidir. Teknik bir sorun olmadığı müddetçe end-tidal
karbondioksit çıkışı gözlenmeyen durumlarda tüp ösefagusta demektir. Ayrıca bir steteskop
yardımıyla oskültasyon yapılmalı, her iki akciğerin de eşit havalandığının belirlenmesi gerekir.
Tüp fazla itildiği takdirde daha dik açıyla inen sağ ana bronşa girecek, tek akciğerin
havalanmasına neden olunacaktır. Bu diğer akciğerin sönmesi, hipoksi gibi sorunlar sebep
olabilecek, ciddi bir hatadır.
31
Endotrakeal Entübasyon Uygulaması
Endotrakeal entübasyon işlemi öncesinde (elektif anestezi uygulamalarında) en az 3 dakika
maske ile ventilasyon yapılmalı, kas gevşetici etkinliğinin maksimum düzeye ulaşması
beklenmelidir. Başlarken hastanın başı hiperekstansiyona alınır. Laringoskop sol ele alınır ve
öncelikle dokular travmatize edilmeden ağız içerisine girilir.
İlk hedef, dilin başarılı şekilde sola alınması hareketidir. Haydi başlayalım!
1. AŞAMA
Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi
hareketi.
2. AŞAMA
Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek amaç epiglotu görmektir.
Epiglot önümüzde !
32
3. AŞAMA
Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya çalışmak gerekir.
Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır.
4.AŞAMA
Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar. Tüpü kaydırmadan, gözümüzü
ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma oluşturmadan sakince iletletmek gerekir.
5.AŞAMA
Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır.
33
( Oskültasyon ve end tidalkarbondioksit çıkışı )
6.AŞAMA
Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. Her iki akciğerin oskültasyonu ile!
Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12
şeklindedir.
Erişkin erkeklerde 8.0-8.5 , erişkin kadınlarda 7.0-7.5 no tüpler tercih edilir.
Çocuklarda ortalama tüp hesabı (Yaş/4)+4 şeklindedir.
Vokal kordların net görüntüsü şekildeki gibidir.
9. Temel Ventilatör Bilgisi
Flowmetreler:
Anestezi uygulaması süresince hastaya belli gazlar, inhalasyon yoluyla uygulanır. Anestezik
gazlar azot protoksit hariç tamamen sıvı halde elimizde bulunurlar. Bu sıvı gazları,
vaporizatörlere doldururuz.
Vaporizatörlerde buharlaşan bu gazlar, açacağımız taze gazlarla birleşerek devre yoluyla
hastaya ulaşır. İşte bu işlem esnasında birçok faktör devreye girer. Kaç litre gaz, hangi
konsantrasyonda anestezik gaz, dakikada kaç solukla ya da kaç tidal volümle, solunum
sisteminin yeterliliğini sağlayacak hangi doğru ayarlarla gibi soruların cevaplanmasıyla
anestezi uygulaması şekillenir.
Flowmetre bölümüne baktığınızda karşınıza 3 temel gaz çıkar: Oksijen, azot protoksit ve
hava.
34
Bu taze gazlardan iki tanesini açarak anestezi uygulamasına dahil ederiz. Genellikle analjezik
etkinliğinden faydalandığımız azot protoksit ile oksijeni kullanırken ; bazı özel durumlarda da
oksijen ile havayı kullanırız. Ama sadece oksijeni hiçbir zaman kullanmayız, peki neden ? Biraz
daha ilerleyen satırlarda …
Verdiğimiz iki taze gaz toplamda %100 orana sahiptir. Diyelim ki hastaya dakikada 4 lt taze
gaz veriyoruz. Oksijeni 2 lt/dk, azot protoksiti de 2 lt/dk’dan açtık. Burada yorum şudur:
Hastaya %50 oksijen, %50 azot protoksit gidiyor.
Oksijeni 2 lt/dk’dan açtık, havayı da 3 lt’dk’dan açtık diyelim. Burada yorum şudur: Toplam 5
lt/dk taze gaz akımımız var. Bu gaz akımının totali %100 olduğuna göre, her bir parça %20’dir.
Demek ki 2x20= %40 oksijen, 3x20= %60 azot protoksit veriyoruz.
İşte taze gazların oranlarını hesaplamak bu kadar kolay. Toplam litreyi bul, 100’ü bu litreye
böl, her bir verdiğin gazın litresini de onunla çarparak %’sini bul.
Tam bu noktada oksijeni neden tek kullanmadığımızı anlıyoruz: Biz oksijeni tek başına açmış
olursak hastaya sürekli %100 konsantrasyonda oksijen vermiş olacağız. Normalde bir insanın
soluduğu havada %21 oksijen, %78 azot vardır. (Bu azotu, anestezide kullandığımız azot
protoksit ile karıştırmayın!) Sürekli %100 konsantrasyonda oksijen verilmesinin sonucu
atelektazidir. Yani akciğer kollabe olur (Küçülür, büzüşür, fonksiyonunu kaybeder.) Normalde
düşük konsantrasyonda da verirsek ( %30-35 altı gibi) şantlaşma dediğimiz durum ortaya
çıkar. Yani akciğer perfüze olmasına rağmen belli kısımları ventile olamaz. Bu da yine
alveollere hasar verecektir. Uygulamada önerilen oksijen konsantrasyonu genelde %35-40
dolaylarındadır.
Genelde %100 oksijen çok zorda kalmadıkça önerilmez. Uyandırma esnasında dahi agresif bir
konsantrasyon yerine, %80 oksijen+%20 hava kullanmanız hasta faydasına olabilir.
Ventilatör ayarlarında gördüğümüz kavramları açıklayalım:
Tidal volüm ve solunum sayısı, temel olarak ayarladığımız iki parametre. Ve bu ikisinin
çarpımı da dakika volümünü veriyor. Ortalama dakika volümü bir erişkin için 5 L/dk’dır.
Tidal volüm erişkinlerde genelde 500 ml olarak ayarlanır. Ortalama kiloya göre 6-8 ml/kg
olarak hesap edilebilir. Tidal volümün anlamı inspire ya da ekspire edilen havanın HACMİDİR.
Solunum sayısı ise erişkinlerde ortalama 10-14 aralığında ayarlanır. (Dakikada)
O halde şöyle bir çıkarım yapabiliriz: 500 tidal volüm, 12 solunum sayısı olan bir hasta;
dakikada 12 kere 500 ml hacimde hava inspire ya da ekspire eder. Dakika volümünü
hesaplarsak; 500x12=6000 ml/dk yani dakikada 6 litre …
Tabii olay tidal volüm ve solunum sayısı ile bitmiyor. Bir de end tidal karbondioksit dediğimiz
bir değer var. End tidal karbondioksit, solunumun yeterliliği için güzel bir ölçüttür. Gerek
yüksekliğinin, gerek de düşüklüğünün etkileri bilinmelidir.
35
Herşeyden önce end-tidal karbondioksit dalgasını ve ölçüsünü görüyorsak ; bu entübasyon
tüpünün doğru yerde olduğunun en güzel kanıtıdır. Eğer mide entübasyonu yapılmışsa, end
tidal karbondioksit görünmeyecektir. (Teknik bir sıkıntı yoksa!) Biz genelde etco2’nin 32-38
aralığında normal olduğunu kabul ederiz. Bu aralıkta solunum faaliyeti ideal görünür.
Peki end tidal ile volüm/solunum sayısı ilişkisi nasıl ?
Bunu karıştırmamak için şu cümleyi anımsayın: Siz ne kadar çok nefes alıp verirseniz, o kadar
oksijen alırsınız ve karbondioksitiniz azalır. Haliyle karbondioksit çıkışı azalacaktır. O zaman
tidal volüm ve solunum sayısı ile bu değer ters orantılı ! Biz end tidali yüksek buluyorsak,
solunum faaliyetini artırabiliriz. (Tidal volüm, frekans vb.) Ya da baktık çok düştü, solunum
sayımız ya da tidalimiz gerekenden fazla da olabilir.
Peki az ya da çok olmasının sonuçları neler olabilir ?
ETCO2 çok yüksekse ve hasta da bu şekilde uyanırsa, bir defa şiddetli ajitasyon gözlenir.
Yüksek end tidal değerlerinden kaçınmak lazım. Bunun sistemik etkileri de var. Hipoksiye
neden oluruz. Yüksek karbondioksit varlığında kalp daha çok efor sarfedecek ve debi artacak,
bu durum aritmileri tetikleyebilir. Kalbin bu aktivitesi kan basıncını yükseltebilir. Şunu
unutmayın;karbondioksit yükseldiğinde bir insanın beyin omurilik sıvısının ph’sı da azalır. Bu
da kendi başına bilinç kaybı yapar. Yani solunumu uyaralım derken aşırı bir değerde, hastanın
bilincini de kapatabiliriz. Burada son bir belirtmek istediğim husus da, etco2 birden hızla
artışa geçtiyse aklınıza acaba malign hipertermi meydana gelmiş olabilir mi sorusu gelsin.
End tidal karbondioksitin düşüklüğü de kendi başına santral sinir sistemini deprese eder.
Ciddi bir analjezi oluşur ki, az önce yüksekken olan şeylerin tam tersi meydana gelebilir. Ama
tahmin edersiniz ki bunlar hep hastaya sistemik zararlar oluşturur.
Bizim end tidali en çok kullandığımız bir yer de beyin cerrahisi ameliyatlarıdır. Nöroanesteziyi
öğrendiğinizde daha iyi idrak edeceksiniz ama, özet olarak açıklamam gerekirse ; end tidal ne
kadar yükselirse, kafa içi basıncı da o kadar artar. Beyindeki damarlar dilate olur, yani
genişler. Serebral kan akımı artışa geçer. Bunlar beyin cerrahisinde hiç istemediğimiz
şeylerdir. Bu nedenle bu ameliyatlarda biz olabildiğince end tidali 30-32 gibi düşük ve sabit
düzeylerde tutup, beyin hacmini de stabil etmeye çalışırız. Aklınızın bir köşesinde şimdilik
bulunsun.
End tidalin aniden düşüşü, aklınıza hava embolisini getirsin. Hava embolisi gelişirse, hemen
azot protoksiti kapatmak çok önemli. Bu emboliyi artırabilir! Ve diğer tedaviler uygulanır.
(Santral kateterden aspirasyon, pozisyon, replasman vb.)
Hastaya karbondioksit girişi olmaması lazım. Yani Fico2 sıfır olmalı! Eğer giriş varsa, mutlaka
soda lime değiştirilir.
Onun dışında end tidal bize solunum aktivitesi hakkında fikir verebilir. Dalgaların üst
kısımlarındaki çökmeler, spontan solunumu gösterir mesela. Ya da hastanın akciğerlerinin
36
durumunu dalga şekillerinden tanılayabilirsiniz, dalga dik çıkıp birden dik iniyorsa KOAH
mevcuttur. Ya da inspirasyonda sıfırı göremiyorsak, teknik bir problem vardır gibi.
Peep’in anlamı ekspirasyon sonunda akciğerde kalan pozitif basınçtır. Anestezi, fonksiyonel
rezidüel kapasiteyi azaltma özelliğine sahiptir arkadaşlar. Özellikle hastanın yatar pozisyonda
olması kapasiteyi daha da azaltır. İşte bütün bunlar, akciğerlerin küçülmesini provoke eder.
PEEP dediğimiz şey de, alveoller kollabe olmasın (büzüşmesin) diye bir miktar basıncı içerde
bırakmaktır. PEEP uyguladığımız zaman, alveollerin kapanmasını önlemeyi başardığımızdan
çok ciddi konsantrasyonlarda oksijen vermek zorunda da kalmıyoruz. Yani arteriyel
oksijenasyonu arttırmış oluyoruz.
Şunu unutmayın, aşırı PEEP çok ciddi zararlar verir. Tahmin edeceğiniz gibi akciğer hasarı
oluşabilir. Alveoller yırtılabilir. Komplians yani (esneklik) azalır. Genelde 4-5 gibi açılır,
kademe kademe gerekirse arttırılır. PEEP kafa içi basıncını da artırır !
Bir de bazı basınç terimleri görürsünüz. Mesela Pmax gibi. Pmax dediğimiz şey, geçilmemesi
gereken havayolu basıncıdır. Genelde 40 gibi ayarlanır. Neticede verdiğimiz miktarlar, gazlar,
basınçlar vb. belli bir total basınç oluşturuyor. Bu total basınç, akciğerlerin kaldırabileceği
düzeyde olmalı.
PEAK dediğimiz şey inspirasyonda kaydedilen en yüksek basınçtır. Plato dediğimiz basınç da
soluk havası hastaya verildikten hemen sonra ölçülen basınçtır. PEAK gibi en yüksek benim
iddiasında değildir yani, herhangi bir andaki inspirasyon sonrası basınçtır diyebiliriz.
10. Anestezinin Sonlandırılması
Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile hastanın ventile
edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az entübasyon kadar hayati bir işlem
olup parametrelerin değerlendirilmesi ve hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak
yapılması gerekir. En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta
entübe edilmişse ve solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa
dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu,
postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla
atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği
dönemdir. Laringospazm, bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları,
bradikardi, taşikardi, titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar
doğurabilmektedir.
Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz çalışmak
sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas gevşeticinin etki
süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir. Süresi dolmadıysa tüm
anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur. Çünkü hasta uyanır ancak motor
refleksler önlendiğinden cevap veremez. O esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir
ki, panik nedenli kalp ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırrılan
37
hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin olarak bilmek
gerekir.
Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin damaryolundan sürekli
verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır. TIVA uygulanan hastalarda ilaçların
yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite
değerlendirilir. Balonda ufak kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde
hastanın net olarak gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral
aspirasyonu takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta
derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan antikolinerjik
ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat bir çalışma sahası sağlamış
olur, spazmodik durumlar engeller.
Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek görülmeyen özel bir
teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez, bu esnada efektif spontan
solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp
karbondioksiti artırarak hastanın spontan solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon
anestezikleri eşliğinde hasta hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral
aspirasyon yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş
ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp
3 dakika %100 oksijen varlığında
hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral aspirasyon
yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın sonunda hastayı uyarılmaya
başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe
etmiş, tüpten kurtarmış olur. Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak
gerekir. Uygun yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır.
Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini savunur. Bu
teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar görüldüğünde reverse (
atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada
da oral aspirasyon yapılır. Spontan solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde
tüp tek hamlede çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen
uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma girme ihtimali
daha fazladır.
Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu, kardiyovasküler
bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına transfer yapılabilir.
Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu , hipoksi , hiperkapni ve aspirasyon gibi
hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala önemli oranda anestezik
maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.
38
Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde odasına/yoğun bakım
ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20 dakikalık bir sürece tekabül
etmektedir.
39

Anesteziyoloji Stajı Temel Bilgiler Kılavuzu / Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

Benzer belgeler

A`dan Z`ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www

yüksek voltaj elektrik yanığına bağlı amputasyon sonrası fantom ağrısı

Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012

CTIS310 Industrial Training (2015-2016 Fall) quotas formed by CTIS

başkent üniversitesi adana sağlık meslek yüksek okulu

antihiperlipidemik ilaçların ödenme koşulları fibratlar için