Dirençli Kronik Obsesif Kompülsif Bozukluk Tedavisinde Gama Knife

15-18 Ekim 2015
Vogue Hotel Bodrum, Muğla
Tıbbi Görüntüleme 4
2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma
Dirençli Kronik Obsesif Kompülsif Bozukluk Tedavisinde
Gama Knife Uygulamalar
Applications of Gamma Knife on the Treatment of
Obsessive Compulsive Disorder
Murat Kara 1, Haşim Özgür Tabakoğlu 1, Saime Akdemir Akar 1, Vedat
Bilgiç 2
1
Fatih Üniversitesi
Biyomedikal Mühendislik Enstitüsü, İstanbul
[email protected], [email protected], [email protected]
2
Fatih Üniversitesi
Tp Fakültesi, Psikiyatri ABD, İstanbul
[email protected]
taşyan kişilerin ekseriyeti korkularnn gerçekçi
olmadklarn bilmelerine rağmen iradeleri dşnda, sürekli
sknt verici zihni bir takm taknt (obsesyon) ve
davranşsal zorlamalara (kompulsiyon) maruz kalrlar [1].
En sk rastlanan takntlar; mikroplardan hastalk bulaşma
korkusu, aşr dini veya ahlaki kuşkular, saldrgan
davranşa girme korkusudur. Bu tip hastalar takntlarn
neden olduğu yoğun skntlar ortadan kaldrmak üzere bir
takm yineleyici davranşlara ve zorlamalara girerler. Bu
davranşsal zorlamalar ise; sayma, dokunma, biriktirme,
saklama, uğurlu, uğursuz saylar ve renkler vs. şeklinde
sralanabilir [2].
OKB’nin oluş sebepleri kesinlik kazanmamş olsa da
baz varsaymlar sralanabilmektedir. Mesela; anne-babas
OKB’li olan hastalar genetik sebeplerle ilişkilidir. Bir
başka yaygn görüş ise; işini kaybetme, sevdikleri ile
ilişkilerin sonlanmas, aşr stres gibi sosyal içerikli negatif
olaylar da OKB’ye taşyan risk faktörleri olup, çocukluk
dönemlerinde yaşanan travmalar ve kişilik özellikleri de
OKB’ye yatknlaştrc unsurlar olarak öne çkmaktadr.
Bunun yan sra beyinde nöronlar arasndaki iletişimde
kimyasal mesaj taşycs olarak görev yapan serotonin
işlevlerinde görülen bozuklukta OKB nedenleri ile
ilişkilendirilmektedir. Literatürde yaplan araştrmalarda
OKB ile beyinde serotonin seviyesinin düşüklüğü arasnda
bir ilişki tespit edilmiştir. Şekil 1’de bir OKB hastas ile
sağlkl bir bireye ait beyin PET görüntüleri yer almaktadr
[3]. OKB hastalar, beyinlerinde talamus ve orbitofrontal
korteks arasnda sürekli bir stres yaşadklar için frontal
lob sürekli aktivite sergilemekte ve bundan dolay yüksek
seviyede enerji tüketimi olmaktadr. Beyinden horizontal
eksende kaydedilen yüksek seviyeli orbital glikoz
metobolizmas Şekil 2’de yer alan resimde görülmektedir
[4, 5]. OKB hastalk tans ve hastalğn ölçeklendirilmesi
klinisyenlerin tercihlerine bağl olarak kullanlan birçok
farkl ölçekleme ile yaplmaktadr. İlki Amerikan
Psikiyatri Birliği tarafndan 1952 ylnda yaymlanmş olan
mental bozukluklarn tansal ve saymsal el kitab olarak
adlandrlan bu ölçekler: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV-TR) ve Children YaleBrown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS),
Children’s YB-OCS-Child Report test ölçekleridir [3, 4, 6,
7].
Özetçe
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), üzerinde ciddi
araştrmalar yaplmş nöropsikiyatrik türden güç
kaybettirici, ilaçlarla nadiren tedavi edilebilen mental bir
hastalktr. OKB’li kişilerde hastalk belirtileri defalarca
el ykama, tekrar tekrar sayma gibi çeşitli taknt ve
zorlamalar şeklinde görülür. Daha iyi bir sonuç
alnabilmesi için tedavide ilaç ve psikoterapi
kombinasyonu yaygn olarak tercih edilmektedir. Ancak
dirençli hastalarda Gama knife operasyonu içeren sinir
cerrahisi tercih edilebilmektedir. Bu çalşmada; OKB’li
hastalara uygulanan ve henüz yaygnlaşmamş olan Gama
knife cerrahi tekniği ve operasyon sonras takip edilen
hastalardan alnan sonuçlar irdelenmektedir.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, gama
knife.
Abstract
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is a mental
disease with neuropsychiatric influences, on which
considerable researches have been done. OCD can rarely
be treated with drugs. The obsessions and compulsions of
patients with OCD may show up as recurrently hand
washing, enumerating something again and again and etc.
For a better treatment outcome of OCD, medication and
psychotherapy should be applied to patients together. On
the other hand, for refractory patients to these treatments,
neurosurgery with Gama knife technique may be
preferred. In this thesis; the surgical technique of Gama
knife for OCD, which has not become widespread yet, and
the results obtained from the patients after operation are
examined.
Keywords: Obsessive compulsive disorder, gamma knife.
1. Giriş
OKB toplumun %3 ünü etkileyen, ömür boyu sürme
potansiyeli olan, hayatn her safhasn etkileyen mental bir
anksiyete ve yeti kayb hastalğdr [1]. OKB hastalğ
978-1-4673-7765-2/15/$31.00 ©2015 IEEE
339
15-18 Ekim 2015
Vogue Hotel Bodrum, Muğla
Tıbbi Görüntüleme 4
2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma
OKB tedavisinde krk yl aşkn süredir seretonerjik
antidepresan veya antipsikotik ilaçlar kullanlmaktadr.
Tedavi amaçl Food and Drug Administration (FDA)’nn
onayladğ en yaygn tercih edilen antidepresantlar;
Clomipramine (Anafranil), Fluvoxamine (Luvox CR),
Fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil, Pexeva) ve
Sertraline (Zoloft) [4,9].
2.3. Elektroşok Tedavi
Farmakolojik tedaviden cevap alnamadğ durumlarda
elektroşok tedavi ile genel anestezi altnda mental
bozukluk semptomlarna hzlca müdahale edebilmek için
kafatas yüzeyine yerleştirilen iki elktrot arasndan ksa
süreli akm geçirerek beyin kimyasnda değişiklik
hedeflenir. Bu metot daha ziyade depresyon hastalarna
uygulanmştr. Ancak günümüzde OKB hastalar için
birkaç pilot çalşma gerçekleştirilmiştir [4,10].
Şekil 1. Beyninde serotonin seviyesi düşmüş OKB hastas
ile kontrol grubundan sağlkl bir bireyin beyinlerine ait
Alpha Methyl-Trypophan PET scan görüntüleri
(http://www.intechopen.com/books/obsessive-compulsivedisorder-the-old-and-the-new-problems/pathophysiologyof-obsessive-compulsive-disorder-affected-brain-regionsand-challenge-towards-discov)
2.4. Tekrarlamal Transkranyal Manyetik Uyarm
Tedavisi
Göreceli olarak girişimsel saylmayan bu yöntemde
hastann kafatas üzerinde tutulan bir manyetik alan
üretecinin bobinlerinden elektrik akm geçirilerek
beyindeki özel bölgeler uyarlarak nöronlarn aktivite
seviyelerinin değişimi hedeflenir. 30 yl kadar önce ilk
olarak depresyon hastalarna uygulanan bu yöntem OKB
hastalarnda pek başarl sonuçlar vermemektedir [4,11].
2.5. Vagus Sinir Uyarm Tedavisi
Daha çok epilepsi ve dirençli depresyon tedavisinde
olumlu cevap alnabilen vagus sinir uyar tedavisinde
vücuda yerleştirilmiş bir osilatör araclğ ile sol vagus
siniri üzerinden beyine kontrollü uyar akmlar gönderilir.
OKB hastalar üzerinde son yllarda yaplan pilot
çalşmalar vagus sinir uyarmnn çözüm olmadğn rapor
etmektedir [4,12].
Şekil 2. Beyinden horizontal eksende fMRI ile kaydedilen
yüksek seviyeli orbital glikoz metobolizmas. Aktivite
arttkça renklerin parlaklk şiddeti de artmaktadr.
(http://insidethealcoholicbrain.com/2015/06/22/ocd-abehavioural-addiction)
2.6. Tamamlayc Alternatif Tedaviler
2. OKB Tedavi Yöntemleri
Konvensiyonel yöntemlerle birlikte meditasyon, yoga,
akupunktur, kava, aromaterapi, masaj, sanat, müzik ve dua
gibi tamamlayc alternatif tedavi yöntemleri depresyon,
ankisyete gibi hastalklarn tedavisinde uzun zamandr
kullanlmaktadr. OKB tedavisi için ise son zamanlarda
pilot çalşmalar yaplmş ve bazlarndan snrl olumlu
yantlar alnmştr [4,13, 14].
OKB hastalarnn bir ksm etkili tedavi edilememekte
olup hastalara bir kaç temel kategoride tedavi
uygulanmaktadr. Bunlar; psikoterapi, farmakolojik tedavi,
elektroşok tedavi, transkranyal manyetik uyarm tedavisi,
Vagus sinir uyarm tedavisi, tamamlayc alternatif
tedaviler ve nörocerrahi tedavileridir [4].
2.7. Nörocerrahi Tedavisi
2.1. Psikoterapi
SPECT, PET ve fMRI gibi cihazlar yardmyla özellikle
dirençli OKB hastalarnn Orbitofrontal korteks, Caudate
nucleus, Anterior cingulate ve Amygdala bölgelerinden
elde edilen fonksiyonel nörolojik görüntülerde ortaya
çkan metabolik düzensizlik bulgular son yirmi ylda
Nörocerrahi tedavi yönteminin önemini artrmaya
başlamştr [4].
Limbik sistemin hedef olarak alndğ OKB’nin
psikocerrahi tedavisinde Subcaudate tractotomy, Anterior
Cingulotomy,
Limbic
Leucotomy
ve
Anterior
Capsulotomy olmak üzere dört ayr yöntem kullanlmakta
olup bunlarda radyasyon, termo-phtlaştrma, dondurma
veya kesme işlemlerinden birisi kullanlarak istenilen
bölgede yer alan küçük hedefte lezyon oluşturarak
hastalğa münhasr semptomlar azaltmak veya ortadan
kaldrmak hedeflenmektedir [4].
Psikoterapi kişiye ait mental duygusal ve davranşsal
problemleri hastann psikolog veya psikiyatrist ile
konuşarak çözmesine yardmc olmay hedefleyen bir
tedavi yöntemidir. OKB li hasta psikoterapi esnasnda
kendi ruh hali, duygular, düşünceleri ve davranşlar
hakknda bilgi edinir. Psikoterapist OKB li hastann
hayatn nasl kontrol etmesi gerektiğini, karşlaştğ
zorluklara nasl cevap vermesi gerektiğini öğrenmesine
yardmc olur. Çok etkin olmamakla birlikte hastann
kendi özel durumuna göre uygulanan birkaç çeşit
psikoterapi çeşidi vardr [4,8].
2.2. Farmakolojik Tedavi
OKB hastalğ çoğu zaman tedaviye tam cevap
vermemesine rağmen ilaç kullanm ile hastalğa ait baz
belirtiler ve dürtüler kontrol altna alnabilmektedir.
340
15-18 Ekim 2015
Vogue Hotel Bodrum, Muğla
Tıbbi Görüntüleme 4
2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma
Baz durumlarda tedavi edileccek hedefte birden çok
isocenter bulunur. Şekil 5 te bu tipte dairesel olmayan bir
hedefe yaplan şnlama atşlar görülmektedir [4,17].
Subcaudate tractotomy tekniğinde limbic system ile
a
bağlant
frontal lob’un supra-orbital bölümü arasndaki
kesilmektedir.
Anterior cingulotomy tekniğinde thaalamic ve posterior
frontal bölgeler arasnda yer alan ciingulate cortex te
lezyon oluşturulmaktadr.
Limbic leucotomy tekniği subcauddate tractotomy ve
anterior cingulotomy tekniklerinin kombinasyonunu
içermektedir.
Anterior capsulotomy tekniğinde ise orbitofrontal
korteks ve thalamic nuclei arasndakki bağ koparlarak
nöronal sinyal geçişi engellenmektedir [4, 15, 16]
2.7.1 Gama Knife Uygulama Tekniği
Radyocerrahi ile OKB hastalarnn tedavi sürecinde
Gamam knife sistemi beyinde internal kapsülde yer alan
belirlenmiş özel hedefe kolimatör vasstasyla Cobalt-60
radyoaktif elementinden elde edilen yükksek enerjili 0,003 0,0003 nm dalgaboylarna sahip 201 addet radyasyon şn
gönderir. Bu şnlar hedefteki hücrelerinn DNA’larn tahrip
ederken, başarl bir operasyonda hedeffi kuşatan dokulara
hemen hemen hiç zarar vermezler. DNA
A yaplar bozulan
hedef hücreler normal karakteristikleriini kaybederler ve
ölürler. Şekil 3’de Gama knife sisteminin konsepti
görülmektedir [4, 17].
y
şn atşlar [4]
Şekil 5. Nonspherical hedefe yaplan
3. Tedavi sonras alnan sonuçlar
3.1 Vaka Raporu
39 yaşnda bayan bir OKB hastaas 6 yaşnda iken kendini
göstermeye başlayan aşr tem
mizlik, hizalama vs. gibi
takntlarndan kurtulmak için birçok hastanede 30 yl
boyunca çeşitli aralklarla tedavii görür. Tedavisi ilk önce
Fluvoxamine, escitalopram, quettiapine ve lorazepam gibi
ilaçlarla başlar ve uzun ylllar devam eder. Fakat
semptomlar azalsa da tekrar nükssederek kronikleşir. Hasta
üzerinde CY-BOCS ölçeği kullanlarak yaplan
değerlendirmede taknt seviyessi 39 olarak tespit edilir.
İlaçlardan uzun yllar pozitif cevvap alnamaynca hastann
beynindeki limbik bölgeye kuvveetli doz da (150 Gy) Gama
knife operasyonu yaplr [4,18].
Şekil 6 da anterior kapsülootomi tekniği kullanlarak
yaplan operasyonda Gamma şnnlarna hedef olan lezyon
görülmektedir. Operasyondan 4 ay sonra hastann günlük
yaşamnda düzelmeler görülmeyye başlanr ve 28 ay sonra
hastalk derecesi 39’dan 18’e ineer. Fakat taknt şikâyetleri
iyice minimize olana kadar hasta önceki kullanmakta
d
eder [4,18].
olduğu ilaçlar azaltarak almaya devam
k
Şekil 3. Gama knife sistem konsepti
(http://www.bbc.co.uk/schools/gcsebitessize/science/triple_
edexcel/ionising_radiation/radiatioon/revision/3/)
Gama knife sistemlerinde radyasyoon üreten üniteden
başka fokuslama ünitesi, kontrol konsülü ve tedavi
planlamasnn yaplabilmesi için yazlm içeren
bilgisayarda bulunmaktadr. Işnn istenilen bölgeye
odaklanmasn sağlayan fokuslama ve Gama knife
kolimatörü Şekil 4 te görülmektedir [4].
Şekil 6. Gama şnlarnn heedefinde yer alan anterior
kapsülotomi lezyonu (krmz
(
nokta)
(http://emedicine.medscape.com/article/1343677overview##a5)
Şekil 4. Gama knife kolimatör ve şşn fokuslama
(http://www.virtualtrials.com/gaamma.cfm)
341
15-18 Ekim 2015
Vogue Hotel Bodrum, Muğla
Tıbbi Görüntüleme 4
2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma
4. Tartşma ve Yorum
OKB hastalarnn yars maalesef antidepresan ve
antipsikotik ilaçlara olumlu cevap vermemektedirler. Bu
tip hastalara baz merkezlerde damar içi serotonik ilaçlar
ve beraberinde kognitif davranşsal tedavi yöntemleri
uygulanmaktadr. Ama dirençli hastalarda bu geleneksel
yaklaşmda çözüm olmamakta ve OKB semptomlar
devam etmektedirler. Bu tip hastalara farkl bit tedavi
yöntemi olarak Amerika da Deep Brain Stimulation (DBS)
uygulamalar test edilmekte olup henüz faydallğ
kantlanmamştr[ 4].
Diğer taraftan sadece kronikleşmiş OKB hastalarna
uygulanabilen Gama knife tedavisinin de baz yan etkileri
ile karşlaşlmaktadr. Bu etkilerden bir ksm
operasyondan sonra 24 saat içinde kaybolan geçici yan
etkilerdir. Hastadan hastaya görülme oran değişmekle
birlikte uzun süreli yan etkiler ise, irade ve dürtü
kontrolünün zayflamas şeklinde özetlenebilir.
Girişimsel olmayan stereotactic radyo-cerrahi dünyada
100’den fazla merkezde, 50 yldan beri, yaklaşk 400.000
hastada baz hastalklarn tedavisinde kullanlmştr. Bu
sistemin daha çok farkl tedavilerde kullanlabilmesi için
akademik orijinli ilave klinik araştrmalar yaplmas
gerekmektedir.
Geleneksel açk nöro-cerrahi; enfeksiyon, kan kayb ve
bir takm nörolojik kstlar gibi riskleri beraberinde
getirirken Gama knife cerrahisi genel anesteziye ve cerrahi
kesiye ihtiyaç duyulmamas, operasyon yaplamayacak
konumdaki lezyonlara erişilebilmesi gibi avantajlara sahip
olup, ayrca operasyondan sonra hasta bir iki gün içinde
taburcu olabilmektedir.
Bu çalşmada karşlaşlan en büyük kstllk,
çalşmann yapldğ dönem dâhil olmak üzere bu güne
kadar ülkemizde OKB hastalarna Gama knife uygulanan
bir merkez olmayş idi. Ancak yakn bir zamanda İstanbul
ve Ankara’da iki ayr sağlk merkezinde OKB hastalarnn
tedavisine yönelik Gama knife uygulamas henüz
başlatlmş bulunmaktadr. Bundan sonra yaplacak bir
çalşmada Gama knife kullanlarak tedavi edilmiş OKB
hastalarnn dosyalarna ve tedavi planlarna erişme imkân
yakalanarak hastalarn operasyon sonras durumlarnn ve
zaman içerisinde her bir hastann karşlaştğ yan etkilerin
belirlenmesi ve takibi mümkün olacaktr [4].
Bilgilendirme ve Teşekkür
Bu çalşma TÜBİTAK tarafndan desteklenen 112E317
no’lu proje ile ilişkili tezden üretilmiştir.
Kaynakça
[1] Casey DA, Davis MH., “Obsessive-compulsive disorder
responsive to electroconvulsive therapy in an elderly
woman”, South Med J. 87, (8), pp. 862-864, 1994
[2] Jack Samuels, Yin Yao Shugart, Marco A. Grados,
(2007). “Significant Linkage to Compulsive Hoarding on
Chromosome 14 in Families with Obsessive-Compulsive
Disorder: Results From the OCD Collaborative Genetics
Study”, American Journal of Psychiatry, 164:3, 493-499.
[3] American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American
Psychiatric Association, Washington, DC; 1994.
[4] Kara M. (2015). “Investigation of Depression, Obsessive
Compulsive Disorder and Their Treatment Methods”,
Master thesis, Institute of Biomedical Engineering, Fatih
University.
[5] GF Busatto, DR Zamignani, CA Buchpiguel, GEJ
Garrido, MF Glabus, (2000). “A voxel-based
investigation of regional cerebral blood flow
abnormalities in obsessive–compulsive disorder using
single photon emission computed tomography (SPECT)”,
Psychiatry Research: Neuroimaging, 99 (1):15-27.
[6] Foa, E. B., Kozak, M. J., Goodman, W. K., Hollander, E.,
Jenike, M. A., & Rasmussen, S. A. (1995). DSM-IV field
trial: Obsessive-compulsive disorder. American Journal
of Psychiatry, 152, 90–96
[7] Rosario-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S et al
(2006). “The Dimensional Yale-Brown ObsessiveCompulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for
assessing obsessive-compulsive symptom dimensions”,
Molecular Psychiatry, 11:495-504.
[8] Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessionalcompulsive complaints. Behaviour Research and
Therapy, 15(5), 389-395
[9] Jonas DE, Cusack K, Forneris CA, Wilkins TM, Sonis J,
Middleton JC, Psychological and Pharmacological
Treatments for Adults With Posttraumatic Stress
Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 92.
Agency for Healthcare Research and Quality; April 2013.
[10] Martin Strassnig, Rene Hugo, “Electroconvulsive
Therapy in a Patient with Tourette's Syndrome and Comorbid Obsessive Compulsive Disorder”, The World
Journal of Biological Psychiatry, Volume 5, Issue 3, 2004
[11] Slotema, C.W., Blom, J.D., Hoek, H.W., Sommer, I.E.C.
"Should we expand the toolbox of psychiatric treatment
methods to include repetitive transcranial magnetic
stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of
rTMS in psychiatric disorders. Journal of Clinical
Psychiatry 2010.
[12] Mark S George, Herbert Ward, Philip Ninan, “A pilot
study of vagus nerve stimulation (VNS) for treatmentresistant anxiety disorders”, Brain Stimulation Vol.1(2),
pp.112-121, April 2008.
[13] Blenkiron P. “Treatment of obsessive compulsive
disorder (review). Continuing Professional Development
Bulletin in Psychiatry, (2001), vol 2, pages 68-72.
[14] Sarris J1, Camfield D, Berk M., “Complementary
medicine, self-help, and lifestyle interventions for
obsessive compulsive disorder (OCD) and the OCD
spectrum: a systematic review.”, J Affect Disord. 2012
May;138(3):213-21
[15] Ballantine HT, Cassidy WL, Flanagan NB. (1967).
“Stereotactic anterior cingulotomy for neuropsychiatric
illness and intractable pain”, J Neurosurg, 26:488-95.
[16] Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C. Neurosurgical
treatment for refractory obsessive-compulsive disorder:
implications for understanding frontal lobe function. J
Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1994;6(4):467-77.
[17] Nakamura J. et al. (2001). Dose conformity of gamma
knife radiosurgery and risk factors for complications.
Radiation Oncology 51(5):1313-1319.
[18] Douglas Kondziolka, John C. Flickinger and Robert
Hudak, “Results Following Gamma Knife Radiosurgical
Anterior Capsulotomies for Obsessive Compulsive
Disorder”, Neurosurgery, Vol. 68(1), pp. 28-33, January
2011.
342