Viral Hepatit 2011 Dergisi-1 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

11
Cilt: 17 Sayı: 1 Yıl:
Viral Hepatit Dergisi
Siirt Devlet Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda
HBsAg, Anti-HBs, Anti- HCV ve Anti-HIV
Seroprevalansı
Nedim TUNÇ, Hakan ERAYDIN, Emin ÇETİNKAYA,
Mehmet Kadir ODUNCU, Şeyhmus TOY Cilt: 17
Aktif ve Pasif İmmunoprofilaksiye Rağmen
Hepatit B Virus Perinatal Bulaşı: Bir Olgu
Sunumu
Özgür GÜNAL, H. Şener BARUT, Ayfer GÖRAL
Esnaf ve Belediye Çalışanlarında Hepatit B
Sayı: 1
Seroepidemiyolojisinin Değerlendirilmesi ve
Hepatit Sertifika Eğitimi Çalışması
Emir Sultan BARYAMAN, Mustafa ASLAN, Neşe
SALTOĞLU, Hakan YAKAR, Bekir KOCAZEYBEK,
Mustafa SAMASTI Sekiz Aylık Dönemde Laboratuvarımızda
Saptanan Hepatit B ve Hepatit D Seroprevalansı
Kadriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU,
Gönül ŞENGÖZ
Yıl: 2011
Ameliyat Olmak Üzere Başvuran Hastalarda
Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalansı
Filiz PEHLİVANOĞLU, Kadriye KART YAŞAR,
Gönül ŞENGÖZ
Kronik Hepatit B Olgularının Uzun Dönem İzlem
Sonuçları: Cerrahpaşa Deneyimi
Ferhat ASLAN, Ömür TABAK, Reşat ÖZARAS,
Ali MERT, Fehmi TABAK, Hakan ŞENTÜRK
Cilt: 17
Sayı: 1
Yıl: 2011
Editörler
Fehmi TABAK
Osman YÜKSEL
Editör Yardımcısı
Mustafa ALTINDİŞ
Yayın Kurulu
Necati ÖRMECİ
Selma TOSUN
Tuna DEMİRDAL
Aysun YALÇI
Seyfettin KÖKLÜ
Ömer BAŞAR
Danışmanlar Kurulu
Hakan ABACIOĞLU
Canan AĞALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTINDİŞ
Bilgin ARDA
Mehmet ARHAN
Dilek ARMAN
Hilmi ATASEVEN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
İsmail BALIK
Ömer BAŞAR
Yaşar BAYINDIR
Nurcan BAYKAM
Ahmet BEKTAŞ
Bülent BEŞİRBELLİOĞLU
Hürrem BODUR
Şahin ÇOBAN
Fügen ÇOKCA
Tuna DEMİRDAL
Neşe DEMİRTÜRK
Başak DOKUZOĞUZ
Abdülkadir DÖKMECİ
İlyas DÖKMETAŞ
Şükrü DUMLU
Hakan ERDEM
Cafer EROĞLU
Serpil EROL
Yasemin ERSOY
Gülden ERSÖZ
İbrahim ERTUĞRUL
Şaban ESEN
Can Polat EYİGÜN
Rahmet GÜNER
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOŞOĞLU
Mehmet İBİŞ
Seza İNAL
Dilara İNAN
Özlem KANDEMİR
Oğuz KARABAY
Üner KAYABAŞ
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Murat KEKİLLİ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Seyfettin KÖKLÜ
Ömer Faruk KÖKOĞLU
İftihar KÖKSAL
Halil KURT
Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Ali MERT
Reşit MISTIK
Nihat OKÇU
Necati ÖRMECİ
Tijen ÖZACAR
Reşat ÖZARAS
İlhan ÖZGÜNEŞ
Nail ÖZGÜNEŞ
Hasan ÖZKAN
Nefise ÖZTOPRAK
Recep ÖZTÜRK
Hüsnü PULLUKÇU
Neşe SALTOĞLU
Fatma SIRMATEL
Mehmet SÖKMEN
Mustafa SÜNBÜL
İrfan ŞENCAN
Fehmi TABAK
Meltem TAŞBAKAN
Yeşim TAŞOVA
Alper TEKELİ
Selma TOSUN
Yaşar TUNA
İlyas TUNCER
Emel TÜRK ARIBAŞ
Gaye USLUER
Selahattin ÜNAL
Aysun YALÇI
Tansu YAMAZHAN
M. Hadi YAŞA
Orhan YILDIZ
Ömer YILMAZ
İlhami YÜKSEL
Cilt: 17
Sayı: 1
Yıl: 2011
İÇİNDEKİLER
Araştırma
Siirt Devlet Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti- HCV ve Anti-HIV
Seroprevalansı
Nedim TUNÇ, Hakan ERAYDIN, Emin ÇETİNKAYA, Mehmet Kadir ODUNCU, Şeyhmus TOY ............................................... 7-11
Olgu Sunumu
Aktif ve Pasif İmmunoprofilaksiye Rağmen Hepatit B Virus Perinatal Bulaşı:
Bir Olgu Sunumu
Özgür GÜNAL, H. Şener BARUT, Ayfer GÖRAL........................................................................................................................... 12-15
Araştırma
Esnaf ve Belediye Çalışanlarında Hepatit B Seroepidemiyolojisinin Değerlendirilmesi ve
Emir Sultan BARYAMAN, Mustafa ASLAN, Neşe SALTOĞLU, Hakan YAKAR, Bekir KOCAZEYBEK, Mustafa SAMASTI ..... 16-21
Araştırma
Sekiz Aylık Dönemde Laboratuvarımızda Saptanan Hepatit B ve Hepatit D Seroprevalansı
Kadriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ ................................................................................................. 22-26
Araştırma
Ameliyat Olmak Üzere Başvuran Hastalarda Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalansı
Filiz PEHLİVANOĞLU, Kadriye KART YAŞAR, Gönül ŞENGÖZ ................................................................................................. 27-32
Araştırma
Kronik Hepatit B Olgularının Uzun Dönem İzlem Sonuçları: Cerrahpaşa Deneyimi
Ferhat ASLAN, Ömür TABAK, Reşat ÖZARAS, Ali MERT, Fehmi TABAK, Hakan ŞENTÜRK .................................................. 32-36
Siirt Devlet Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti- HCV ve Anti-HIV Seroprevalansı
Araştırma
Siirt Devlet Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda
HBsAg, Anti-HBs, Anti- HCV ve Anti-HIV
Seroprevalansı
Nedim TUNÇ1, Hakan ERAYDIN2, Emin ÇETİNKAYA1, Mehmet Kadir ODUNCU1, Şeyhmus TOY1
1
2
Devlet Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı,
Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, SİİRT
ÖZET
Bu çalışmada Siirt Devlet Hastanesine müracaat eden hastaların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV pozitifliklerinin mevsimlere, cinsiyete ve yaşa göre dağılımlarının saptanması amaçlanmıştır. Çalışmada retrospektif olarak 01 Haziran 2008-31 Mayıs 2009 tarihleri arasındaki 29227 hastanın otomasyon kayıtları değerlendirilmiştir. Tüm testler elektrokemilüminesans yöntemi kullanılarak çalışılmıştır. Toplam 10630 kişiye
HBsAg, 5659 kişiye anti-HBs, 7711 kişiye anti-HCV ve 5227 kişiye de anti-HIV testleri uygulanmıştır. Çalışmada; HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV testlerinde sırasıyla %10, %48, %0.62, %0.08 seropozitiflik saptanmıştır. Bölgemizdeki HBsAg ve total anti-HBs seropozitifliği Türkiye oranlarıyla uyumludur. Ancak salt antiHBs seropozitifliği ile anti-HCV ve anti-HIV oranlarımız Türkiye ortalamasının altında çıkmıştır. Bölgemizde
yaşlı grupta hepatit B için aktif bağışıklığı artırmak gereklidir. Kan ve kan ürünleri ile bulaşabilecek hepatit
hakkında eğitim programları faydalı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV, Seroprevalans
SUMMARY
HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV and Anti-HIV Seroprevalence of the Patients Apply to Siirt Public
Hospital
In this study, it was aimed to determine the distributions of HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV seropositivies
according to gender, season and age in the patients who were admitted to the Siirt State Hospital between
01 June 2008 and 31 May 2009. The electronic records of 29227 patients were retrospectively evaluated. All
tests were performed using electrochemiluminescence method. In total, 10630 patients were tested for HBs
Ag, 5659 for anti-HBs, 7711 for anti-HCV and 5227 for anti-HIV tests. The seropositivity rates for HBsAg, antiHBs, anti-HCV, anti-HIV were 10%, 48%, 0.62%, and 0.08%, respectively. The seropositivity rates for HBsAg
and total anti-HBs in our region were comparable to those seen across Turkey. However, the seropositivity
rates for absolute anti-HBs, anti-HCV, and anti-HIV were lower than the average rate in Turkey. In our re-
Viral Hepatit Dergisi 2011; 17(1): 7-11
7
Tunç N ve ark.
gion, the active immunity for hepatitis B should be improved in the aged population. Education programs on
hepatitis which can transmit through blood and its derivatives will be beneficial.
Keywords: HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV, Seroprevalence
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Dünyada yaygın olarak bulunan viral hepatit etkenlerinden; hepatit B virus (HBV) ve hepatit C
virus (HCV) ülkemiz coğrafyasında da sıklıkla
görülmektedir. Özellikle HBV enfeksiyonları akut
enfeksiyon döneminde hayatı tehdit edebileceği
gibi ilerlemiş vakalarda kronik hepatit, siroz ve
hepatosellüler karsinoma (HSK) gibi önemli komplikasyonlara da yol açabilmektedir (1). Dünya
Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl bir
milyon insan kronik HBV enfeksiyonunun yol
açtığı komplikasyonlar nedeniyle ölmektedir (2).
Yapılan araştırmalar, kronik HBV enfeksiyonu
olan hastaların, HBV taşıyıcısı olmayanlara göre
hepatosellüler karsinom geliştirme olasılıklarının
yaklaşık 100 kat arttığını göstermiştir (3). HBV ile
enfekte olanların %10-30’unu kronik, bunların da
%70-90’ını inaktif taşıyıcılar oluşturmaktadır (4).
Türkiye HBV enfeksiyonun yaygınlığı açısından
orta endemisite kuşağında yer almaktadır (5).
Yapılan seroprevalans çalışmaları; ülkemizdeki HBsAg seropozitifliğinin %0.8-14.3, antiHBs seropozitifliğinin ise %20.6-52.3 arasında
değiştiğini göstermektedir (6, 7). Kronikleşen
ve özellikle de kan transfüzyonu sonrası gelişen
bir diğer viral hepatit etkeni hepatit C virusudur.
HCV ile enfekte olanların yaklaşık %10-20’sinde
20-30 yıl içinde siroz gelişmekte, bunların da
%15’inde hepatosellüler karsinom (HSK) meydana gelmektedir. DSÖ, küresel HCV prevalansını
%3 olarak bildirmiştir (8). Ülkemizde yapılan seroprevalans çalışmaları, kan donörlerinde HCV
seropozitifliğinin %0.12-1.7, sağlık çalışanlarında
ise %0-3.2 olduğunu göstermektedir (9). DSÖ,
Aralık 2008 verilerine göre dünyada ortalama
33.4 milyon HIV enfekte kişi olduğunu ve 1981
yılından bugüne 33.9 milyon kişinin hayatını
kaybettiğini bildirmektedir. Ülkemizde T.C Sağlık
Bakanlığı Aralık 2009 verilerine göre 3898 HIV/
AIDS hastası bulunmaktadır. Ülkemizde HIV enfeksiyonu olanların çoğu 20-49 yaş arasındadır
ve hastaların %70’i erkek, %30’u kadındır (10).
Bu çalışmada Siirt Devlet Hastanesine müracaat
eden hastaların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, antiHIV seropozitifliklerinin saptanması ve yaş, cinsiyet ve mevsimlere göre dağılımlarının incelenmesi
amaçlanmıştır.
Bu çalışma 01 Haziran 2008-31 Mayıs 2009 tarihleri arasında hastanemiz merkez laboratuvarında,
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti HIV test sonuçlarının retrospektif olarak incelenmesiyle yapılmıştır. Tüm serum örneklerinden elektrokemilüminesans yöntemiyle HBsAg, anti-HBs, anti-HCV
ve anti-HIV çalışılmıştır. Tüm hastalarda HBeAg,
anti-HBe, anti-HBc IgM ve anti-HBc IgG bakılmadığından saptanan HBsAg ve anti-HBs oranları; akut,
kronik ve taşıyıcı tüm klinik hepatit B formlarını
kapsamaktadır. Taramalarda salt anti-HBs oranları da elde edilememiştir. Laboratuvarımızda antiHCV ve anti-HIV seropozitifliği ilk kez saptanan ve
tekrarlayan tarama sonuçlarında da aynı pozitif
sonuç elde edilen kanlar HCV, HIV enfeksiyonları
açısından şüpheli kabul edilmiştir. Doğrulama için
yeni kan örnekleri alınarak İl Sağlık Müdürlüğü
aracılığı ile Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsüne gönderilmektedir.
8
BULGULAR
01 Haziran 2008-31 Mayıs 2009 tarihleri arasında
toplam 29227 serumun 10630’unda (%36.3) HBsAg,
5659’unda (%19) anti-HBs, 7711’inde (%26) antiHCV, 5227’sinde de (%18) anti-HIV çalışılmıştır.
HBsAg çalışılan serumların 1049’unda (%10) seropozitiflik saptanmıştır. Bunların 412’si (%39)
kadın, 637’si (%61) erkektir. Seropozitiflerin yaş
ortalaması ise 38 yıl olarak bulunmuştur. HBsAg’in
357’si (%34) kış, 280’i (%27) ilkbahar, 254’ü (%24)
sonbahar, 158’i (%15) yaz aylarında pozitif saptanmıştır. HBsAg seropozitifliğinin cinsiyet, mevsimsel dağılımları ile yaş ortalaması Tablo 1’de verilmiştir.
Anti-HBs çalışılan serumların 2724’ünde (%48)
seropozitiflik saptanmıştır. Bunların 1188’i (%44)
kadın, 1536’sı (%56) erkektir. Seropozitiflerin yaş
ortalaması 39 yıldır. Anti-HBs’lerin 991’i (%37)
kış, 856’sı (%31) sonbahar, 540’ı (%20) ilkbahar,
337’si (%12) yaz aylarında pozitif bulunmuştur.
Anti-HBs seropozitifliğinin cinsiyet, mevsimsel dağılımları ile yaş ortalaması Tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 1. HBsAg seropozitiflerin (n=1049)
cinsiyet ve mevsimsel dağılımları ile yaş
ortalaması
Mevsim, n (%)
Yaz
Sonbahar
Kış
İlkbahar
Cinsiyet, n (%)
Erkek
Kadın
Yaş ortalaması (Yıl)
158 (15)
254 (24)
357 (34)
280 (27)
637 (61)
412 (39)
38
Tablo 2. Anti-HBs seropozitiflerin (n=2724)
ortalaması
Mevsim, n (%)
Yaz
Sonbahar
Kış
İlkbahar
Cinsiyet, n (%)
Erkek
Kadın
337 (12)
856 (31)
991 (37)
540 (20)
1536 (56)
1188 (44)
39
Anti-HCV çalışılan serumların sadece 47’sinde
(%0.6) seropozitiflik saptandı. Bunların 26’sı (%55)
kadın, 21’i (%45) erkektir. Seropozitiflerin yaş ortalaması 48 yıldır. Anti-HCV’lerin 15’i (%31) ilkbahar,
14’ü (%30) sonbahar, 12’si (%26) kış, 6’sı (%13)
yaz aylarında pozitif bulunmuştur. Anti-HCV seropozitifliğinin cinsiyet, mevsimsel dağılımları ile yaş
ortalaması Tablo 3’te verilmiştir.
Tablo 3. Anti-HCV seropozitiflerin (n=47)
ortalaması
Mevsim, n (%)
Yaz
Sonbahar
Kış
İlkbahar
Cinsiyet, n (%)
Erkek
Kadın
6 (13)
14 (30)
12 (26)
15 (31)
21 (45)
26 (55)
48
Anti-HIV taraması yapılan serumların sadece
4’ünde (%0.08) seropozitiflik saptanmıştır. Bunların da 2’si (%50) kadın, 2’si (%50) erkektir. Yaş
ortalaması 43 yıldır. Anti-HIV pozitifliklerinin 2’si
(%50) ilkbahar, 1’i (%25) yaz, 1’i (%25) sonbaharda saptanmıştır. HIV pozitifliklerinin doğrulanması
Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsünde yapılmıştır. Toplam 4 (dört) hastanın sadece birinde
gerçek pozitiflik saptanmıştır. Anti-HIV seropozitifliğinin cinsiyet, mevsimsel dağılımları ile yaş ortalaması Tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4. Anti-HIV seropozitiflerin (n=4)
ortalaması
Mevsim, n (%)
Yaz
Sonbahar
Kış
İlkbahar
Cinsiyet, n (%)
Erkek
Kadın
1 (25)
1 (25)
2 (50)
2 (50)
2 (50)
43
TARTIŞMA
Ülkemizdeki HBsAg seropozitifliğinin %1.7-%21
(5) olduğu, farklı bir çalışmada ise %2.8-%19.2
arasında değiştiği bildirilmektedir (11). HBsAg
seropozitifliği; Ağuş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %2 (12), Erden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %9.6 (13), Araz’ın yaptığı çalışmada %1.1
(14), Ersöz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %2
(15), Sakarya ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
%1.85 (16), Arabacı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %9.5 (17), Polat’ın yaptığı çalışmada %11.8
(18), Kösecik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
ise %11.8 olarak bildirilmiştir (19). Çalışmamızda
ise HBsAg seropozitifliği %10 olarak bulunmuştur.
HBsAg oranımız literatürlerdeki oranlarla uyumlu
olmakla birlikte hepatit B’nin aktif, kronik ve taşıyıcı tüm klinik formlarını kapsamaktadır. Sağlık
Bakanlığımız 1998’den bu güne hepatit B aşısını
rutin aşılama takvimine alarak aralıksız sadece yenidoğanların tümüne aşılama yapmaktadır. Bölgelere göre değişmekle birlikte çocuklardaki HBsAg
seroprevalansının %0.065-12.1 arasında değiştiği
bildirilmektedir (20). Çalışmamızdaki HBsAg pozitifliklerinin yaş ortalamasının 38 olarak bulunması,
9
Tunç N ve ark.
yenidoğan grubunda ciddiyetle sürdürülen rutin
hepatit B aşı çalışmalarının orta ve ileri yaş guruplarına da uygulanması gerektiğini göstermektedir.
Türkiye toplumunun hepatit B’ye olan bağışıklığını
değerlendirmeye yönelik birçok araştırma yapılmıştır. Erden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
%24.5 (13), Memiş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %8.3 (2), Araz’ın yaptığı çalışmada %41.7
(14), Çelik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
%13.3 (21), Kaygusuz’un yaptığı çalışmada %38.6
(7), Ersöz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
%47.1 (15) anti-HBs seropozitiflikleri bildirilmiştir.
Yaptığımız çalışmada ise toplam anti-HBs seropozitifliği %48 olarak saptandı. Bu oran aktif, kronik
ve aşılı tüm hastaları kapsamaktadır. Tek başına
anti-HBs istemlerinin sınırlı sayıda yapılmış olması nedeniyle aşıya bağlı salt anti-HBs seropozitiflik oranı saptanamamıştır. Yapılan çalışmalarda
Türkiye’de anti-HBs seropozitifliğinin %8.3-%47.1
arasında değiştiği görülmektedir. Bu durum gözönünde bulundurulduğunda salt anti-HBs pozitifliğimizin daha düşük olacağı aşikardır. Çalışmamızdaki anti-HBs pozitifliklerinin yaş ortalaması
39 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak bölgemizde
hepatit B aktif immunizasyonun orta yaş grubunda
ciddiyetle sürdürülmesine ihtiyaç vardır. Ülkemizde HCV seropozitifliğini saptamada değişik çalışmalar yapılmıştır. Anti-HCV seropozitifliği; Kaya ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada %0.52 (22), Özdemir ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %0.4 (23),
Ersöz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %0.4
(15), Uyanık ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
%0.4 (24), Uzun’un yaptığı çalışmada %0.28 (25),
Erden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %2.1
(13) olarak saptanmıştır. HCV enfeksiyonu sıklığının dünyada %3, ülkemizde ise %1-2.4 arasında
değiştiği bildirilmektedir (26). Çalışmamızda toplam %0.62 anti-HCV seropozitifliği saptanmış olup
bulgularımız Türkiye genelini yansıtan oranlardan
düşük çıkmıştır. Çalışmamızdaki anti-HCV pozitifliklerinin yaş ortalaması 48 olarak bulunmuştur.
Toplam 47 HCV pozitif hastanın 46’sı ya hemodiyaliz ya da kronik HCV enfeksiyon ile takip edilen
hastalardan oluşmaktadır. Doğrulama amacıyla
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezine gönderilen
serumlardan sadece birinde pozitiflik saptanmıştır. Hepatit C taramasında kullanılan liyofilize kitlerin sulandırıldıktan sonraki yarılanma ömürlerinin
kısa olmasının ve buna bağlı kit stabilitesinin düşmesinin, HCV oranımızın düşük çıkmasına etki
etmiş olabileceği tahmin edilmektedir.
10
Ülkemizin birçok yerinde anti-HIV seroprevalans
çalışmasına ait bildirimler bulunmaktadır. Bunlar
arasında HIV seropozitifliği saptanmayan çalışmalar olduğu gibi (23,24,27), Mırsal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %4.7 (28), Uzun’un yaptığı
çalışmada %0.01 (25), Arabacı ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada %0.04 (29) anti-HIV seropozitifliği bildirilen çalışmalarda vardır. Çalışmamızda
toplamda %0.08 anti-HIV seropozitifliği saptanmıştır. Tüm HIV seropozitif hastaların serumları
uygun koşullarda İl Sağlık Müdürlüğü aracılığı
ile Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsüne
gönderilmiştir. Yapılan doğrulama testlerinden
gerçek pozitiflik saptanmış olup askeri hastaneden laboratuvarımıza gönderilen ve askeri personelin test sonucu İl Sağlık Müdürlüğü aracılığı ile
ilgili makamlara bildirilmiştir. Ayrıca hepatit B ve
hepatit C enfeksiyonlarının mevsimsel şartlardan
bağımsız olarak yılın her ayında rastlanabilmektedir (30). Mevsimsel dağılımlara göre saptanan
seropozitif HBsAg ve anti-HBs’nin %34’ü kış, antiHCV’nin %31’i ilkbahar, anti-HIV’in de %50’si ilkbaharda saptanmıştır. Kış ve ilkbahar aylarında
en yüksek seropozitiflik oranı saptanmasında, bu
aylarda mevsimsel enfeksiyonlarla hastanemize
yapılan başvuru sayısındaki artışların rol oynadığı
tahmin edilmektedir. Cinsiyet dağılımlarına bakıldığında HBsAg’in %61’i, anti-HBs’nin %56’sı, antiHCV’nin %45’i, anti-HIV’in ise %50’si erkeklerde
pozitif saptanmıştır. Bu oranlar, bölgede yaşayan
orta yaş grubuna ait erkek ve kadınların, hepatit
B enfeksiyonları açısından büyük risk taşıdıklarını
göstermektedir. Bölgemizde aktif immunizasyonun göstergesi olan salt anti-HBs oranlarının cinsiyetlere göre dağılımlarının saptanmasına dair
yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak bölgemizdeki HBsAg ve Total anti-HBs seropozitifliği
Türkiye oranlarıyla uyumludur. Ancak anti-HCV ve
anti-HIV oranlarımız Türkiye ortalamasının altında
çıkmıştır. Kan ve kan ürünleri ile bulaşan hepatit
etkenleriyle mücadelede, bölgemizdeki ileri yaş
gruplarına yönelik aktif bağışıklığın arttırılması yanında koruyucu ve önleyici hizmetlerin de yaygınlaştırılmasına ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Demir İ, Kaya S, Demirci M ve ark. Isparta ili sağlık personelinde hepatit B virüs seropozitifliğinin
araştırılması. İnfeksiyon Derg 2006; 20: 183-7.
2. Memiş S, Türk G. Hemşirelik ve ebelik birinci
sınıf öğrencilerinde HBsAg ve anti-HBs pozitifliğinin ve hepatit B için risk faktörlerinin belirlenmesi. Viral Hepatit Derg 2006; 11: 95-100.
3. Beasley RP. Hepatitis B virus: the major etiology
of hepatocellular carcinoma. Cancer 1988; 61:
1942-56.
4. Uçmak H, Ergün UG, Çelik M ve ark. İnaktif
HBsAg taşıyıcılarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Derg 2007; 12: 513.
5. Poyrazoğlu S, Baykan Z, Naçar M, Çetinkaya F.
Hepatit B ve C’li hasta yakınlarının hepatitler
hakkındaki bilgi düzeyleri ve risk algıları. Viral
Hepatit Derg 2009; 14: 108-15.
6. Karaca B, Tarakçı H, Tümer E. İzmir İli Lise Öğrencilerinde HBsAg Seroprevalansı. Viral Hepatit
Derg 2007; 12: 91-4.
7. Kaygusuz TÖ. Kronik Hemodiyaliz hastalarında
HBsAg ve anti-HBs seroprevalansı. FÜ Sağ Bil
Derg 2007; 21: 55-7.
8. Memikoğlu KO, Arabacı H, Azap A, Yeşilkaya A,
Birengel S, Balık İ. Türkiye’de hepatit C tanısı:
seroloji nasıl yardımcı olur? Viral Hepatit Derg
2007; 12: 68-72.
17. Arabacı F, Demirli H. Van’da 6-10 yaş grubu çocuklarda hepatit A ve B seroprevalansı. İnfeksiyon Derg 2005; 19: 457-60.
18. Polat SA. Yatarak tedavi gören psikiyatri hastalarında hepatit B ve hepatit C seroprevalansı.
Cumhuriyet Üniv Tıp Fak Derg 2002; 24: 15-20.
19. Kösecik M, Nazlıgül Y, Cebeci B ve ark. Şanlıurfa
yöresinde hepatit B virüs taşıyıcılığı. Genel Tıp
Derg 1997; 7: 129-31.
20. Üstün C, Basuguy E, Deveci U. Çocuk cerrahi
polikliniğine başvuran hastalarda hepatit B ve
hepatit C seroprevalansı. Nobel Medicus 2009;
5(supl:1): 4-9.
21. Çelik M, Ekerbiçer HÇ, Çetinkaya A ve ark. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Hastanesi check-up polikliniğine başvuran kişilerde
hepatitis B seroprevalansı. Gaziantep Üniv Tıp
Derg 2007; 1: 26-27.
22. Kaya S, Aridoğan BC, Adiloğlu AK, Demirci M.
Isparta Bölgesi Kan Donörlerinde HBsAg ve antiHCV seroprevalansı. SDÜ Tıp Fak Derg 2005; 12:
36-8.
23. Özdemir L, Alim A, Arslan S ve ark. Sivas ilinde
berber ve kuaförlerde HBV, HCV ve HIV seroprevalansı. Cumhuriyet Üniv Tıp Fak Derg 2004;
26: 153-6.
24. Uyanık MH. Malçok HK, Aktaş O. Kan donörlerinde hepatit B, hepatit C ve HIV-1/2 seroprevalansı. Atatürk Üniv Tıp Derg 2004; 36: 35-8.
9. Baştuğ AT, Bodur H. Akut hepatit C tanı ve tedavisi: literatüre bakış. Viral Hepatit Derg 2007;12:
62-7.
25. Uzun C. Kan donörlerinde HBsAg, Anti-HCV,
Anti-HIV ve RPR sonuçlarının değerlendirilmesi.
Türk Mikrobiyol Cem Derg 2008; 38: 143-6.
10. Tümer A. HIV/AİDS nedir? Hacettepe Üniversitesi HIV/AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi.[http://
www.hatam.hacettepe.edu.tr/92/(13.12.2010)]
26. Taşbakan MI, Yamazhan T, Arsu G ve ark. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesinde çalışan hekim,
hemşire, teknisyen ve intörnlerin viral hepatitler
konusunda bilgi, tutum ve davranışları. Viral Hepatit Derg 2006; 11: 158-163.
11. Gül A, Türkdoğan MK, Zeteroğlu Ş. Bir grup gebede hepatit B ve hepatit C prevalansı. Perinatoloji
Derg 1998; 6: 3-4.
12. Ağuş N, Yılmaz NÖ, Cengiz A ve ark. Kan donörlerinde HBsAg, anti-HCV, anti-HIV seroprevalansı. Ankem Derg 2008; 22: 7-9.
13. Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S. Poliklinik
hastalarında HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seroprevalansı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 1314.
14. Araz NÇ. Gaziantep Çocuk Hastanesi Pediatri
Polikliniği’ne başvuran olgularda hepatit B belirleyicileri sıklığı. Gaziantep Tıp Derg 2007; 1-3.
15. Ersöz G, Şahin E, Kandemir Ö ve ark. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi sağlık personelinde HAV, HBV, HCV seroprevalansı ve hepatit B
aşılaması. Viral Hepatit Derg 2006; 11: 84-8.
16. Sakarya S, Tuncer G, Yaşa H ve ark. Aydın bölgesindeki kan donörlerinde HBsAg ve anti-HCV
seroprevalansı ve yaş ve cinsiyetle ilişkisi. Klimik
Derg 2001; 14: 22-4.
27. Tekay F. Hakkari ilinde HBV, HCV ve HIV seroprevalansı. Dicle Tıp Derg 2006; 33: 170-3.
28. Mırsal H, Kalyoncu A, Pektaş Ö ve ark. Damar
yolundan eroin kullananlarda hepatit B, hepatit
C ve HIV yaygınlığı. Journal of Dependence 2003;
4: 10-4.
29. Arabacı F, Şahin HA, Şahin İ, Kartal Ş. Kan donörlerinde HBV, HCV, HIV ve VDRL seropozitifliği. Klimik Derg 2003; 16: 18-20.
30. Tabak F. Viral Hepatitlere Yaklaşım. [http://
www.istabip.org.tr/media/upload/data/kg/cilt20sayi4/08_viralhepatit. Pdf, (26.07.2009)]
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Nedim TUNÇ
Siirt Devlet Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, SİİRT
e-mail:[email protected]
11
Günal Ö ve ark.
Olgu Sunumu
Aktif ve Pasif İmmunoprofilaksiye Rağmen
Hepatit B Virus Perinatal Bulaşı: Bir Olgu
Sunumu
Özgür GÜNAL1, H. Şener BARUT1, Ayfer GÖRAL1
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, TOKAT
ÖZET
Hepatit B virusunun (HBV) başlıca bulaşma yollarından birisi, enfekte anneden yeni doğana bulaşma (perinatal-vertikal yol) şeklindedir. Anti-HCV pozitif anneden doğan bebeklerin ise yaklaşık %5’inde perinatal
bulaş olabilir. Yirmi iki yaşındaki annede gebeliğinin 4. ayında başka bir merkezde yapılan tetkiklerinde
HBsAg pozitifliği saptanmış. Bebek miadında ve komplikasyonsuz olarak elektif sezaryenle doğmuş. Bebeğe
doğum esnasında (ilk 1 saat içinde) HBV aşısı+HBIG yapılmış. Bebeğin HBV aşıları, 1. ve 6. aylarda olmak
üzere toplam üç doza tamamlanmış. Bebek 7.5 aylıkken tetkiklerinde HBsAg pozitifliği saptandı. Annenin
tetkiklerinde; HBsAg: pozitif, anti-HBs: negatif, HBeAg: pozitif, anti-HBe: negatif, anti-HBc total: pozitif, antiHBc IgM: negatif, HBV DNA PCR: 2x108 IU/mL ve Anti-HCV: pozitif saptandı. Real time-PCR ile annenin HCV
RNA’sı negatif idi. Bebeğin tetkiklerinde; HBsAg: pozitif, anti-HBs: negatif, HBeAg: pozitif, anti-HBe: negatif,
anti-HBc total: pozitif, anti-HBc IgM:negatif, HBV DNA PCR: 5x108 IU/mL ve Anti-HCV:negatif olarak saptandı.
HBIG’nin hepatit B aşısı ile birlikte yapılması perinatal geçişi önlemenin en etkili yolu olmasına rağmen, %5
ila %10 oranında HBV enfeksiyonu gelişebilir. Bizim vakamızda da çocuğa HBV bulaşı olmuştur. Perinatal
geçişi azaltmak için, maternal vireminin azaltılması amacıyla gebeliğin üçüncü trimesterinde oral bir antiviral ajanla tedavi verilebilir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit C, perinatal geçiş.
SUMMARY
Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus despite the Active and Passive Immunoprophylaxis:
A Case Report
One of the main transmission routes of Hepatitis B Virus (HBV) is the infection of newborn from an
infected mother (perinatal [vertical] transmission). Perinatal transmission can occur in almost 5% of
the infants born from anti-HCV positive mothers. HBsAg positivity was determined at the fourth month
of the pregnancy in a twenty-two year old mother in a different center. The infant was delivered by
elective cesarean section without any complication. HBV vaccine and HBIG were administered to the
newborn within the first hour life. The HBV vaccination series were completed with the administration
of second and third doses during one month and 6 months of age. HBsAg positivity was determined
12
Aktif ve Pasif İmmunoprofilaksiye Rağmen Hepatit B Virus Perinatal Bulaşı: Bir Olgu Sunumu
when the infant was 7.5 months-old. The laboratory results of the mother were as follows (i) HBsAg:
positive, anti-HBs: negative, HBeAg: positive, anti-HBe: negative, anti-HBc total: positive, anti-HBc IgM:
negative, HBV DNA PCR: 2x108 IU/mL and anti-HCV: positive. The mother’s HCV RNA was negative by
real time-PCR. In the laboratory analysis of the infant revealed that HBsAg was positive, anti-HBs was
negative, HBeAg was positive, anti-HBe was negative, anti-HBc total was positive, anti-HBc IgM was
negative, HBV DNA PCR was 5x108 IU/mL and anti-HCV was negative. Although administration of HBIG
with Hepatitis B vaccine is the most effective way of preventing the perinatal transmission, HBV infection may occur in 5% - 10% of cases. In our case, perinatal transmission of HBV occurred. To decrease
the rate of perinatal transmission, an oral antiviral agent may be administered during the third trimester of the pregnancy in order to reduce the level of maternal viremia.
Keywords: Hepatitis B, hepatitis C, perinatal transmission
GİRİŞ
Çocukluk çağında Hepatit B Virus (HBV) ya da
Hepatit C Virus (HCV) ile karşılaşılması yaşamın
ileri dönemlerinde daha yüksek oranda karaciğer
sirozu ve hepatosellüler kansere yol açtığından,
önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır (1).
Dünyadaki ölüm nedenleri arasında 10. sırada yer
alan HBV enfeksiyonu gelişmiş ülkelerde rölatif
olarak erişkin yaş grubunun hastalığı olmakla birlikte Asya ülkeleri, geri kalmış ve gelişmekte olan
ülkelerde öncelikle bebekleri, çocukları ve genç
erişkinleri etkilemektedir (2). Ülkemizde toplum
genelinde yapılan taramalarda HBsAg pozitifliği
%1.7-21 arasında bulunmuştur (3).
HBV’nin başlıca bulaşma yolları enfekte kan ya da
vücut sıvıları ile parenteral temas, cinsel temas,
enfekte anneden yeni doğana bulaşma (vertikal
yol) ve enfekte kişilerle temas yoluyla bulaşma
(horizontal yol) şeklindedir. Vertikal bulaşma
HBsAg pozitif taşıyıcı anneden genellikle doğum
sırasında olmaktadır (4).
Perinatal bulaşma büyük oranda doğum sırasında
oluştuğundan, aşı ve/veya hepatit B hiperimmunoglobulin (HBIG) ile önlenebilir olması ve virus
ile erken karşılaşmaya bağlı olarak kronikleşme
oranının yüksek olması nedeniyle çok önemlidir.
HBeAg pozitif bir anneden doğan çocuklarda ilk
altı ayda enfeksiyon riski %70-90, anne HBeAg negatif olduğunda ise %10-40’tır ve bunların %90’ı
kronikleşmektedir (4).
Hepatit C prevalansı ve bulaşma yolları ülkeler ve
bölgeler arasında değişkenlik gösterir. Ülkemiz
dünya haritasında prevalansı %1-1.9 arasında olan
dilim içinde yer alır. Ülkemizde kan transfüzyonu, güvenli olmayan injeksiyon ama en önemlisi
gerek hastane içinde gerekse hastane dışında uygulanan tıbbi işlemler sırasında temizlik ve dezenfeksiyona özen gösterilmemesi HCV’nin yayılımındaki en önemli unsurlardır (5). HCV’nin perinatal
geçiş oranı %4-7 arasındadır ve bulaşma sadece
doğum sırasında anne kanında HCV RNA pozitifse
gerçekleşir (6, 7).
Ülkemizde az sayıda yapılan çalışmalarda, çocuklarda HCV seroprevalansı %0.48-2.3 olarak bildirilmiştir (8).
Bu yazıda yeni-doğan döneminde aktif ve pasif
immunoproflaksiye rağmen hepatit B enfeksiyonu
gelişen bir olgu anlatılmıştır.
OLGU
Yirmi iki yaşında ilk gebeliği olan annede gebeliğinin 4. ayında başka bir merkezde yapılan tetkiklerde HBsAg pozitifliği saptanmış. Ancak o
dönemde anneye HBeAg, anti-HBe ve HBV DNA
PCR bakılmamış. Anne gebeliğin ilerleyen dönemlerinde HBV için takip edilmemiş. Bebek dış
merkezde miadında elektif sezaryenle doğmuş.
Erken membran rüptürü veya feto-maternal kanama olmamış. Bebeğe doğum esnasında (ilk 1 saat
içinde) HBV aşısı+HBIG yapılmış. Bebek 4 günlük
iken pediatri servisinde 1 hafta boyunca neonatal
sarılık sebebiyle yatırılarak takip edilmiş. Bebeğin
sonraki takipleri sağlık ocağında yapılmış ve HBV
aşısı, Sağlık Ocağında 1 ve 6 . aylarda olmak üzere
toplam üç doza tamamlanmış. Bebek 7.5 aylıkken
doğumsal kalça çıkığı sebebiyle ortopedi servisine yatırılmış. Burada yapılan tetkiklerinde HBsAg
pozitifliği saptanması sebebiyle anne ve bebeği
için bölümümüzden konsultasyon istendi. Annenin tetkiklerinde; HBsAg: pozitif, anti-HBs: ne-
13
Günal Ö ve ark.
gatif, HBeAg: pozitif, anti-HBe: negatif, anti-HBc
total:pozitif, anti-HBc IgM: negatif, HBV DNA PCR:
274 015 544 IU/mL ve anti-HCV: pozitif saptandı.
Real time-PCR ile annenin HCV RNA’sı negatif idi.
Bebeğin tetkiklerinde ise; HBsAg: pozitif, anti-HBs:
negatif, HBeAg: pozitif, anti-HBe: negatif, anti-HBc
total: pozitif, anti-HBc IgM: negatif, HBV DNA PCR:
523 627 254 IU/ml, Anti-HCV: negatif, ALT: 22 ve
AST: 54 olarak saptandı.
TARTIŞMA
Hepatit B enfeksiyonu ülkemizde özellikle horizontal yolla bulaşmasına rağmen anneden bebeğe bulaş ve diğer bulaş yollarının da önemli olduğu düşünülmektedir (9). HBV’nin vertikal geçişi
doğum sırasında ya da doğumdan sonra gerçekleşmektedir. Sezaryen ile doğumun vertikal geçişi
engellediğine dair bir kanıt olmaması nedeniylen
rutin sezaryen ile doğum önerilmemektedir. (10).
Yine emzirme HBV geçişinde risk oluşturmamaktadır (11).
Anne HBsAg pozitifse doğumda ilk 6-12 saat içinde bacak kasına ön yan yüze 10 mcg HBV aşısı ve
0.5 mL HBIG IM uygulanır (15).
Yayınlanan bir meta-analizde yüksek derecede
bulaştırıcı olarak kabul edilen gebelere, gebeliğin
son dönemlerinde tekrarlayan HBIG uygulamasının, HBV’nin intrauterin bulaşının önlenmesinde
etkili ve güvenilir olduğu belirtilmiştir (16).
Uygulanan tüm bu pasif-aktif immunoproflaksi
HBeAg pozitif anneden doğan çocuklarda bulaş
riskini önemli ölçüde azaltır. Ancak Hepatit B aşısı
ve HBIG kullanılarak yapılan immunoproflaksiye
rağmen HBeAg pozitif anneden doğan bebeklerin
%5 ila %10’u sonradan HBsAg pozitif olmaktadır.
Bu enfeksiyon oranı; annenin yüksek viral yükü,
intrauterin enfeksiyon olması ya da HBV yüzey
proteininde mutasyon varlığı ile ilişkili olabilir. Bu
sebeple, anneyle tedavinin risk ve yararları müzakere edildikten sonra, gebeliğinin son üç ayında
oral bir HBV antiviral ajanla tedavi düşünülebilir
(17).
Ülkemizde HBsAg pozitifliği saptanan hastaların
aile bireylerinde yapılan çeşitli araştırmalarda
HBsAg pozitifliği %16.5-30.5 arasında saptanmışken, diğer ülkelerde yapılan bazı çalışmalarda bu
oran Hindistan’da %19.7, Bosna-Hersek’te %12.2,
Yunanistan’da %15.8 olarak bulunmuştur (12).
Bizim vakamızda anne HBeAg: pozitif olması ve
yüksek viral yükü nedeniyle perinatal HBV bulaşı
açısından yüksek risk oluşturan grupta yer almaktaydı. Bu annenin oral HBV antiviral ajanla tedavisi
planlanabilirdi.
Annenin HBsAg pozitif olduğu ailelerde, çocuklardaki HBsAg pozitiflik oranı babanın pozitif olduğu
ailelere göre daha yüksek bulunmuştur. Günal ve
ark.’nın (9) yaptığı çalışmada da benzer olarak
ebeveyn durumunda olan kadınlarda HBsAg pozitif bir çocuğa sahip olma oranı (%30), erkeklere
göre (%6.5) daha yüksek bulunmuştur.
Vertikal geçişte HCV RNA düzeyi önemli bir parametredir. HCV RNA düzeyi ne kadar yüksek olursa
geçiş olasılığı o kadar artmaktadır. Anne anti-HCV
pozitif ama HCV RNA negatif ise vertikal geçiş oranı yaklaşık %1-3 olarak kabul edilmektedir. HCV
RNA pozitifliğinde ise bu oran %8.5’e kadar çıkabilmektedir. (15).
Uçmak ve arkadaşları’nın (13) yaptığı çalışmada
HBsAg pozitifliği; annesi HBsAg pozitif olanların
%19.7 sinde görülürken babası HBsAg pozitif olanların %5.4’inde ve hem annesi hem babası HBsAg
pozitif olanların %26.6’sında görülmüştür.
Membran rüptüründen sonra doğum eyleminin
uzaması ve internal fetal monitorizasyon perinatal
enfeksiyon riskini artırmaktadır. Vajinal doğum,
sezaryen veya anne sütü almanın HCV enfeksiyonu ile bir bağlantısı gösterilmemiştir (7, 18).
Perinatal bulaşma büyük oranda doğum sırasında
oluştuğundan, aşı ve/veya hepatit B hiperimmunoglobulin (HBIG) ile önlenebilir olması ve virus
ile erken karşılaşmaya bağlı olarak kronikleşme
oranının yüksek olması nedeniyle çok önemlidir.
(4). Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü tüm gebelerin HBsAg yönünden tetkik edilmesini ve taşıyıcı
olduğu saptanan annelerin bebeklerine doğumda
aşı ile birlikte HBIG uygulanmasını önermektedir
(14).
İnsan immunyetmezlik virusu (HIV) ve HCV koenfeksiyonu olan annelerin çocuklarına HCV
bulaşması daha çok olmaktadır; bunun nedeni
annenin kanında HCV RNA düzeyinin yüksek olmasının perinatal geçişi artırabileceği şeklinde
açıklanmaktadır (7).
14
Bizim vakamızda real time-PCR ile annenin HCV
RNA’sı negatif idi ve bebeğin 9. ayda bakılan antiHCV testleri negatif olarak saptanmıştır.
Aktif ve Pasif İmmunoprofilaksiye Rağmen Hepatit B Virus Perinatal Bulaşı: Bir Olgu Sunumu
Sonuç olarak kronik hepatit B enfeksiyonunun
eradikasyonu, perinatal HBV geçişini engellenmeye ve riskli kişileri aşılamaya bağlıdır. HBIG’in
hepatit B aşısı ile birlikte doğumu takip eden ilk 2
saat içinde yapılması enfeksiyondan korunmanın
en yaygın ve başarılı yoludur. Ancak buna rağmen
%5 ila %10 oranında HBV enfeksiyonuna yakalanma olasılığı unutulmamalıdır. Maternal vireminin
azaltılması için gebe kadınların gebeliğin son üç
ayında kronik hepatit tedavisi açısından değerlendirildikten sonra oral bir antiviral ajanla tedavi
edilmesi, risk ve yararlarının itinalı bir analizinden
sonra bir seçenek olarak düşünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Üstün C, Basugay E, Deveci U. Çocuk Cerrahi
Polikliniğine başvuran hastalarda hepatit B ve
hepatit C seroprevalansı. Nobel Medicus 2009;
5: 4-9.
2. Tosun S. Ulusal Hepatit B Aşılaması. Viral Hepatit Derg 2006; 11: 117-25.
3. Günal Ö, Hızel K, Güzel Ö, Dizbay M, Ulutan F,
Arman D. Kronik hepatit infeksiyonunda antiviral tedavinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit
Derg 2006; 11: 65-9.
4. Borkowsky W, Krugman S. Viral Hepatitis: A,
B, C, D, E and newer hepatitis agents. In: Katz
SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds). Krugman’s Infectious Diseases of Children. 10th edition. Inc
St.Louis: Mosby-year Book; 1998: 157-87.
5. Barut HŞ, Günal Ö. Dünyada ve ülkemizde hepatit C epidemiyolojisi. Klimik Derg 2009; 22: 38-43.
6. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C.
Liver Int 2009; 29 (Suppl 19): 74-81.
7. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol 2007; 13: 2436-41.
8. Arvas A, Gür E, Eşkazan G. İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gündüz Çocuk Bakımevi’ndeki çocukların bağışıklanması durumu,
hepatit A, hepatit B ve kızamık immünitesi. Türk
Pediatri Arşivi 2003; 38: 84-9.
9. Günal Ö, Barut HŞ, Erkorkmaz Ü, Göral A. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Hastanesine başvuran
HBsAg pozitif hastalarda risk faktörlerinin analizi. Viral Hepatit Derg 2008; 13: 111-14.
10. Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, et al. Evidence
against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet 1975; 2:
740-1.
11. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy.
Clin Liver Dis 2007;11(4):945-63.
12. Kayabaş Ü, Bayındır Y, Yoloğlu S, Akdoğan D.
Kronik hepatit B hastalarının aile bireylerinde
HBsAg taraması. Viral Hepatit Derg 2007; 12;
128-32.
13. Uçmak H, Kokoğlu OF, Çelik M, Ergun UGO. Intra-familial spread of hepatitis B virus infection
in eastern Turkey. Epidemiol Infect 2007; 135:
1338-43.
14. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committe. Prevention of perinatal
transmission of hepatitis B virus: Prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface antigen. MMWR 1988; 37: 341-6.
15. Tosun S. Hepatit B aşılaması dünyadaki ve ülkemizdeki durum. In: Tabak F, Balık İ (eds) Viral
Hepatit 2009. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım
Derneği, 2009: 307-51.
16. Shi Z, Li X, Mab L, Yang Y. Hepatitis B immunoglobulin injection in pregnancy to interrupt hepatitis B virus mother-to-child transmission—a meta-analysis. IJID 2010; 14: 622-34.
17. Tran TT, Hepatitis B and obstetrics. Current Hepat Rep 2009: 8; 59-65.
18. Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus infection. Hepatology.
2002; 36(Suppl. 1): 106-13.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Özgür GÜNAL
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, TOKAT
e-mail: [email protected]
15
Baryaman E ve ark.
Araştırma
Esnaf ve Belediye Çalışanlarında Hepatit B
Seroepidemiyolojisinin Değerlendirilmesi ve
Emir Sultan BARYAMAN1, Mustafa ASLAN2, Neşe SALTOĞLU3, Hakan YAKAR2, Bekir KOCAZEYBEK2, Mustafa SAMASTI2
1
Küçükçekmece Belediyesi Sağlık Teknikeri,
2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ve VHSD İstanbul
Bölge Temsilcisi, İSTANBUL
3
ÖZET
Belediyeye bağlı esnaf ve çalışanlarda hepatit B seroepidemiyolojisinin belirlenmesi, hepatit eğitimi verilmesi, seronegatif olanların aşılanması, pozitif bulunanlara ise danışmanlık hizmeti verilmesi amaçlanmıştır. Bu
çalışma, katılmaya gönüllü esnaf ve belediye çalışanlarında yapıldı. “Anket Formu ve Hepatit Bilgilendirme
Broşürü” oluşturuldu. Kendisinde ve ailesinde hepatit, ameliyat, kronik hastalık, hepatit aşısı öyküleri sorgulandı. HBsAg ve anti-HBs için kan örnekleri Belediye Sağlık Ekibi tarafından alındı. HBsAg GBC (TAIWAN) ve
anti-HBs DIAPRO (ITALY) kitleri kullanılarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji laboratuvarında mikroELISA yöntemi ile çalışıldı. Test sonuçları alındıktan sonra Belediye Kültür Merkezinde bir yarım gün Viral
Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD) Bölge temsilcisi tarafından yapılan Hepatit Eğitimi sonunda katılımcılara
sertifika verildi. Sonuçları pozitif bulunanlara danışmanlık hizmeti verilmesi, negatif bulunanlar ile taşıyıcıların negatif aile bireylerine hepatit B aşısının uygulanması VHSD bölge temsilcisi tarafından planlandı.
Yaşları 14-77 arasında 1197’si (%70.4) erkek, 1700 kişi çalışmaya katıldı. Bunların 892’si (%52.9) kuaför, 135’i
(%7.9) temizlik işçisi, 166’sı (%9.7) şarküteri-kasap çalışanı, 507’si (%29.4) diğer esnaf ve belediye çalışanı
idi. 904’ü (%53) evli idi, 84 (%4.9) kişide hepatit B geçirme öyküsü, 531’inde (%31.2) önceden ameliyat
öyküsü, 68’inin (%4) ailesinde hepatit B hastası vardı. HBsAg pozitifliği 36’sında (%2.1), anti-HBs pozitifliği 593’ünde (%35.1) belirlendi. HBsAg pozitif bulunanların 29’u (%80), anti-HBs pozitif bulunanların 422’si
(%70.1) erkekti. Temizlik işçilerinde HBsAg pozitifliği oranı (%6.5) diğer gruplardan yüksekti (p=0.04).
HBsAg pozitifliği kuaför-berber meslek grubunda (p=0.15), şarküteri çalışanları (p=0.16) ve diğer esnaf
grupla (p=0.28) benzer bulundu.
Hepatit B pozitifliği oranları VHSD’nin ülkemizde yaptığı çalışma sonuçları ile benzer bulundu. Temizlik işçilerinde daha yüksek belirlenen oranın hasta materyalleri ile kazai yaralanma sonucu olabileceği düşünüldü.
Kuaför-berber, şarküteri çalışanları ve diğer meslek gruplarında HBV için artmış bir risk belirlenmedi. Önceden broşür ile bilgilendirme, HBV için test yapılması, sonrasında hepatit sertifika programı, danışmanlık
hizmeti ve hepatit aşılamasının toplumda farkındalık oluşturmak açısından önemli olduğu kanısına varıldı.
Hepatit B pozitifliğinin sıklıkla (%77) 40- 60 yaşları arasında yoğunlaşmış olması erişkinlerde HBV aşısı yapılmasının gerekliliğine işaret etmektedir.
Anahtar kelimeler: Hepatit B, seroepidemiyoloji, esnaf eğitimi
16
Esnaf ve Belediye Çalışanlarında Hepatit B Seroepidemiyolojisinin Değerlendirilmesi ve Hepatit Sertifika Eğitimi Çalışması
SUMMARY
The Seroepidemiology of Hepatitis B in Municipal Trades and Employees and to Certifiate for
Hepatitis
Aim of the study was to determine the seroepidemiology of hepatitis B in municipal trades and employees,
to vaccinate the seronegatives, to give advices to the seropositives about medical issues and to give education to all participants. This study was conducted with the participitation of volunteers among the municipal
trades and employees. A questionnaire and information leaflet about hepatitis were created. The personal
and family history of hepatitis infection, history of any operation, chronic disease and previous hepatitis B
vaccination were questioned. Blood samples were obtained by Municipality Health Team to be tested for
HBsAg and anti-HBs tests. The blood tests were performed using HBsAg GBC (TAIWAN) and anti-HBs DIAPRO (ITALY) kits for micro-ELISA method in the Microbiology Laboratory of Cerrahpaşa Medical School.
After receiving test results, a half- day training about Hepatitis was given in the Municipal Cultural Center
by VHSD (Association of Fight Against Viral Hepatitis) region representative after which the certificates were
presented to the participants. Giving medical advice to seropositives, vaccination of seronegatives and seronegative relatives of carriers for Hepatitis B were planned by VHSD.
1700 people between 14 and 77 years of age, of whom 1197 (70.4%) were males, participated in the study.
892 (52.9%) of whom were hairdressers, 135 (7.9%) were cleaning workers, 166 (9.7%) delicatessen-butcher
employees, 507 (29.4%) were other trades and municipal employees. 904 (53%) of whom were married, 84
(4.9%) had history of hepatitis B infection, 531 (31.2%) had history of previous operation, 68 (4%) of whom
had a HBV infected relative in their family. HBsAg positivity was determined in 36 (2.1%) and anti-HBs
positivity was determined in 594 (35.1%) of participants. 29 (80%) of HBsAg positives and 422 (70.1%) of antiHBs positives were male. The rate of HBsAg positivity (6.5%) in cleaning workers was higher than the other
groups (p=0.04). HBsAg positivity rate was similar in hairdressers (p=0.15), delicatessen-butcher employees
and other trades group (p=0.28).
Hepatitis B positivity rates were found to be similar with the results of the country-wide study that conducted
by VHSD. The higher rate among cleaning workers was assumed to be due to accidental injuries with infected people’s materials. Hairdressers, delicatessen workers and other professional groups of participants
were not found to be at higher risk for HBV. Pre-informing via leaflets, screening for HBV, training and
certification about hepatitis afterwards, providing service for consultation and hepatitis B vaccination were
evaluated as useful tools to increase the awareness in the community. The accumulation of the frequency of
hepatitis B positivity between ages 40 and 60 implies the necessity for adult vaccination.
Keywords: Hepatitis B, seroepidemiology, training of trades, education of craft
GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre ülkemiz hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu prevalansı açısından (%2-8 arası) orta endemik bölgeler arasında
yer almaktadır (1). HBV’nin bulaş yolları arasında
hepatitli hastanın kanı ya da kanla bulaşmış tırnak
makası, jilet, ustura, manikür pedikür aletleri vb.
aletler ile direkt temas yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda hepatit B taşıyıcısı hastalar ile karşılaşma riski yüksek gruplar arasında berber ve kuaförler, temizlik işçileri ve bu hastalara bakım veren
sağlık personeli gibi gruplar yer almaktadır (2, 3).
Hepatit B’nin prevalansının azaltılmasında topluma hepatit B ile ilgili bilgi vermek, hastalıkla ilgili
farkındalık oluşturmak, bulaş yollarına yönelik önlemlerin alınması, seronegatif kişilerin aşılanması
ile oranın düşürülmesi önemli görünmektedir (4,
5). Bu nedenlerden dolayı bu çalışmada bir beleViral Hepatit Dergisi 2011; 17(1): 16-21
diye bölgesinde esnaf ve belediye çalışanlarında
HBV seroprevalansının belirlenmesi; özellikle temizlik işçileri, berber ve kuaförler gibi hasta ve/
veya materyali ile temas etme olasılığı yüksek
gruplar ile diğer esnaf ve çalışanlarda hepatit B
pozitifliği açısından fark olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır. Sonuçta katılımcılara hepatit
B için eğitim verilmesi, HBsAg pozitif kişilere ayrıca danışmanlık hizmetinin verilmesi, seronegatif
kişiler ile hepatit taşıyıcılarının ailelerinde de hepatit B aşısı yapılması planlanmıştır.
MATERYAL ve METOT
Küçükçekmece Belediyesi Sağlık Ekibi ile Viral
Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD) işbirliği ile
eğitime ve çalışmaya katılıma istekli belediyeye
bağlı esnaf için hepatit B ile ilgili bir “Anket For-
17
Baryaman E ve ark.
mu ve Hepatit Bilgilendirme Broşürü” oluşturuldu.
Ankette kendisinde ve ailesinde hepatit öyküsü,
ameliyat, kronik hastalık öyküsü, hepatit aşısı olup
olmadığı sorgulandı. HBsAg ve anti-HBs için kan
örnekleri Belediye Sağlık Ekibi tarafından toplandı. Kan örnekleri HBsAg GBC (TAIWAN) ve antiHBs DIA.PRO (ITALY) kitleri kullanılarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji laboratuvarında
mikro-ELISA yöntemi ile çalışıldı.
Tablo 1. Katılımcıların demografik verileri
(n=1700)
Kadın
Erkek
Evli
Bekar
Kuaför
Temizlik işçisi
Şarküteri ve kasap elemanı
Diğer
Sarılık geçirme öyküsü olan
Ailede hepatit öyküsü olan
Hepatit aşısı olan
Ameliyat öyküsü olan
Kronik hastalığı olan
Sonuçlar alınmadan önce hazırlanan broşürler
katılımcılara dağıtıldı. Test sonuçları alındıktan
sonra Belediye Kültür Merkezinde bir yarım gün
VHSD Bölge temsilcisi tarafından Hepatit Eğitimi
verilerek Belediye Başkanının da refakati ile katılımcılara sertifika verildi. Pozitif sonuç bulunanlara ayrıca danışmanlık hizmeti verildi. Negatif
bulunanlar ile taşıyıcıların negatif aile bireylerine
hepatit B aşısının uygulanması planlandı. Çalışma
6 haftada tamamlandı.
n
%
503
1197
904
784
892
135
166
507
84
68
427
531
87
29.58
70.41
53.17
46.11
52.94
7.9
9.7
29.46
4.94
4.0
25.11
31.23
5.12
Toplam 1700 kişiden 36’sında (%2.1) HBsAg pozitifliği, 593’ünde (%35.1) anti-HBs pozitifliği belirlendi. Tablo 2’de HBsAg ve anti-HBs test pozitifliği
ile cins ve yaş gruplarının ilişkisi yer almıştır.
BULGULAR
Çalışmaya katılan 1700 kişinin yaşları 14-77 arasında, 1197’si (%70.4) erkekti. Çalışmaya katılanların
904’ü evli idi, 84 kişide hepatit B geçirme öyküsü,
68 kişinin ailesinde hepatit B hastası vardı. 531 kişide önceden ameliyat öyküsü belirlendi Çalışmaya
katılanların 892’si (%52.9) kuaför, 135’i (%7.9) temizlik işçisi, 166’sı (%9.7) şarküteri-kasap çalışanı,
507’si (%29.4) diğer esnaf ve belediye çalışanı idi.
HBsAg pozitif bulunanların %77’si 40-60 yaşları arasında yer almıştı. HBsAg pozitif bulunanların %75’i
evli idi. %13.8’inde hepatit öyküsü, %16.7’sinde
aile öyküsü, %28’inde ameliyat öyküsü, %8’inde
kronik bir hastalık belirlendi. 427 (%25.1) kişi hepatit B aşısı yaptırdığını bildirdi. HBsAg pozitif bulunan olguların 29’u (%80) erkek, anti-HBs pozitif
bulunanların 422’si (%70.1) erkekti. HBsAg pozitif
bulunanların özellikleri Tablo 3’te , anti-HBs pozitif
bulunanların özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 1’de çalışmaya katılanların demografik bulguları yer almıştır.
Tablo 2. HBsAg veya anti-HBs pozitif olguların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
Total: 1700
HBsAg Pozitif (n=36, %2.12)
Anti-HBs Pozitif (n=593, %35.12)
Kadın
(n=7, %20)
Erkek
(n=29, %80)
Kadın
(n=171, %29.9)
(n=422, %70.1)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Erkek
1929-39
0
0
0
2 (0.33)
1940-49
0
1 (2.7)
0
5 (0.84)
1950-59
0
6 (16.6)
6 (1.01)
37 (6.23)
1960-69
1 (2.7)
6 (16.6)
21 (3.54)
66 (11.12)
1970-79
5 (13.8)
10 (27.7)
40 (6.74)
74 (12.47)
1980-89
1 (2.7)
4 (11.1)
39 (6.57)
100 (16.86)
1990-99
0
2 (5.5)
68 (11.46)
130 (21.92)
Anti-HBs pozitif olan 5 hasta ankette yaşını belirtmediği için tabloda yer almamıştır.
18
TARTIŞMA
Tablo 3. HBsAg pozitif bulunanların
demografik özellikleri (n=36)
Kadın
n
7
%
20.0
Erkek
29
80.0
Evli
27
75.0
Bekar
9
25.0
Kuaför
13
36.1
Temizlik işçisi
9
25.0
6
16.6
Diğer
8
22.2
5
13.89
6
16.6
9
25.0
10
27.7
3
8.34
Tablo 4. Anti-HBs pozitif bulunanların
demografik özellikleri (n=593)
Kadın
n
175
%
29.51
Erkek
418
70.48
Evli
265
44.68
Bekar
317
53.45
Kuaför
371
62.56
Temizlik işçisi
35
5.9
46
7.8
Diğer
141
23.74
30
5.05
27
4.5
198
33.38
178
30.0
38
6.4
Sonuçlar değerlendirildiğinde temizlik işçilerinde
HBsAg pozitifliği oranı diğer gruplardan yüksek
bulundu (p=0.04). HBsAg pozitifliği kuaför-berber
meslek grubunda (p=0.15), şarküteri çalışanları
(p=0.16) ve diğer esnaf grupla (p=0.28) benzer
bulundu.
Çalışma sırasında tüm katılımcılara yönelik olarak
VHSD bölge temsilcisi tarafından Hepatit B eğitimi
verildi, katılım sertifikalandırıldı. Çalışma sonunda
hepatit B pozitifliği bulunanlar ileri tetkik için en
yakın Enfeksiyon Hastalıkları uzmanlarına yönlendirildi. Aile taramaları da önerildi.
Hepatit B virus neden olduğu akut ve kronik hepatit gibi klinik tablolar ve karaciğer sirozu ve hepatosellüler kanser gibi komplikasyonları nedeni
ile tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sorun
enfeksiyon etkenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. VHSD verilerine göre yaklaşık 3.5 milyon
hepatit B taşıyıcılığının olduğu ülkemizde etkenin
alınmasında hastanın kanı veya kan içeren vücut
sıvıları ile temas önemli bir yer almaktadır (1).
Bu nedenlerden dolayı çalışmamızda kuaför-berberler gibi hepatit B enfeksiyonlu kişiler ve/veya
onlara kullanılan materyallerle teması olan grup
ve hasta kişilerin materyalleri ile temas etme
olasılığının daha yüksek olduğu temizlik işçilerini kapsayan iki grupta hepatit B oranları mesleki
nedenlerle elde kesi gibi sık yaralanmaya maruz
kalan şarküteri çalışanları ve dördüncü grupta yer alan diğer esnaf ve belediye çalışanları ile
karşılaştırıldığında Hepatit B pozitifliğinin sadece
temizlik işçilerinde anlamlı olarak yüksek olduğu ancak diğer gruplar arasında bir fark olmadığı
bulunmuştur. Temizlik işçilerinde oranın yüksekliğinin nedeni pozitif hastaların materyali ile kazai
yaralanma sonucu karşılaşma ihtimalinin fazlalığı
olduğu kadar sosyo-ekonomik düzey de olabilir.
Berberde tıraş olma, manikür, pedikür, havlu, makas, diğer güzellik malzemeleri gibi uygulamalar
sırasında kullanılan jilet, ustura, tarak ve fırçalar
yolu kazai yaralanmalarda kişiden kişiye bulaşma
söz konusu olabilmektedir. Kuaför ve berberlerde
steril edilmeden kullanılan kan bulaşmış aletlerle
temas hem çalışan hem de müşteriler açısından
önemli sonuçlara yol açabilir (6).
Bizim çalışmada kuaför ve berberlerde HBsAg pozitifliği oranı %1.45 bulunmuştur. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda kuaför-berberlerde HBsAg
pozitifliği %1.1-14.3 arasında değişmektedir (7-9).
Oranlar çalışmanın yapıldığı bölgelerde hepatit B
prevalansı ile doğrudan ilişkilidir. 2008 yılında Koruk ve arkadaşları (10) Urfa’da berber ve kuaförlerde HBsAg pozitifliğini %3.4 olarak belirlemiştir.
Bu oranın bizim çalışmamızdan iki kattan daha
yüksek olması o bölgede hepatit B oranının daha
fazla olması ile açıklanabilir.
Çalışma sonunda tüm gruplar değerlendirildiğinde HBsAg pozitifliği oranlarımız (%2.1) VHSD’nin
yapmış olduğu çalışmalarla benzer bulunmuştur.
VHSD tarafından 2008 yılında Marmara Bölgesin-
19
Baryaman E ve ark.
den 10.591 kişiyi içeren genel popülasyonda toplam 41.905 kişide saptanan HBsAg pozitifliği %2.4
ve yine VHSD’nin 2009 yılında 47.378 kişide bulmuş olduğu HBsAg pozitifliği %1.9 bulunmuştur
(11-13).
Çalışmamız sonuçları kan donörleri ile karşılaştırıldığında hepatit B pozitifliği oranları İstanbul’da
Aydın ve arkadaşlarının (14) kan donörlerinde
bulmuş oldukları HBsAg pozitifliği (%2.03) sonucu
ile de benzerdir. Bu sonuçlar donörlerde yapılan
diğer çalışma sonuçları ile de uyumludur. Emekdaş ve ark. (15) 1989 ile 2004 yılları arasında 22
Kızılay Kan Merkezini içeren donörlerde yaptıkları
çalışmalarında HBsAg pozitifliğinin 1989 yılında
%4.92 iken 2004 yılında %2.10’a düştüğünü bildirmişlerdir.
Koçak ve arkadaşları (16) İstanbul’da HBsAg prevalansını 1987-2002 yılları arasında 1.664.803 donörde incelemişler, başlangıçta %5.98 olan oranın
son yıllarda %2.18’e gerilediğini göstermişlerdir.
Bizim çalışmamızda berber ve kuaförlerde saptanan pozitiflik oranı toplumdan daha farklı riske
sahip olmadıklarını düşündürmekle birlikte hepatitli hastalar ile meslek yaşamları boyunca sık
karşılaşma riskine sahip olan bu grupta HBV aşısı
uygulanmalıdır. Bununla birlikte HBs pozitif bulunan 9 kişi hepatit B aşısı olduğunu beyan etmiştir.
Bu olasılıkla aşının seroloji bakılmadan yapılması
ya da aşı sonrasında koruyucu antikor oluşmaması ile ilişkili olabilir. Bu nedenle aşı öncesi riskler
sorgulanmalı, hepatit serolojisi de değerlendirilmelidir.
Bu çalışmada Hepatit-B pozitifliğinin 40-60 yaşları
arasında yoğunlaştığı (%77) dikkati çekmektedir.
Çalışmaya katılanların sadece %25 kadarının hepatit B’ye karşı aşılı olması erişkin yaş grubunda
hepatit B aşısının yeterince yapılmadığına işaret
etmektedir. Hepatit B ile karşılaşma riski düşünülerek hepatit B aşısının erişkin aşılama programı
içerisine alınması sağlanmalıdır (17).
Bu çalışmanın diğer çalışmalardan farkı hepatit B
virus ile ilgili tarama, bilgilendirme ve danışmanlık
çalışmalarının aynı anda sürdürülmesidir. Eğitime
katılanlara sertifika verilerek bu amaçla kendisinde ve yakınlarında hastalık hakkında farkındalık
oluşturmak planlanmıştır. VHSD bölge temsilcisi
olarak esnafa hepatit B hakkında bilgilendirme yapılmış, ayrıca hepatit B pozitifliği olanlar ve ailede
hepatit B pozitifliği olanlara ilgili uzmanlar tarafın-
20
dan danışmanlık hizmeti sağlanmıştır. Ayrıca negatif aile bireyleri ve tüm katılımcıların aşılanması
için yol gösterilmiştir.
Son yıllarda hepatit B epidemiyolojisinin değişmesinde gerek Sağlık Bakanlığı hepatit B aşılama
programları ve gerekse VHSD’nin toplum eğitimi
ve danışmanlık çalışmalarının bu oranın azalmasında önemli rolü olduğu söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral
Hepat 2004; 11: 97-107.
2. Mıstık R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi
- Yayınların irdelenmesi. Tabak F, Balık İ, Tekeli
E. (eds). Viral Hepatit 2007. Birinci baskı,, Bursa,
Deniz Matbaa, 2007: 9-50
3. Mele A, Corona R, Tosti ME, et al. Beauty treatments and risk of parenterally transmitted
hepatitis: results from the hepatitis surveillance
system in Italy. Scand J Infect Dis 1995; 27: 441-4.
4. Saltoğlu N, Taşova Y, Yılmaz G, Güler Ö, Dündar
İH. Hepatit B virusunun aile içi geçişi. Mikrobiyol
Bult 1996; 30: 383-9.
5. Tosun S. Ülkemizde Hepatit Epidemiyolojisinde
Değişim. X. Ulusal Viral Hepatit Kongresi. 1-4 Nisan 2010 Antalya.
6. Kloser PC. Ugly Risks of Beauty Routines. MedscapeWomens Health 1996; 1: 3.
7. Candan F, Alagözlü H, Poyraz O, Sümer H. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in
barbers in the Sivas region of Turkey. Occup Med
(Lond) 2002; 52: 31-4.
8. Özdemir L, Alim A, Arslan S, ve ark. Sivas ilinde
berber ve kuaförlerde HBV, HCV ve HIV seroprevalansı. C.Ü. Tıp Fakültesi Derg 2004; 26:153-6.:
9. Apan TZ, Yıldırım RC, Kılıç D. Kırıkkale ilindeki
berber ve kuaförlerde hepatit B ve hepatit C seroprevalansının saptanması. Viral Hepatit Derg
2001; 7: 219-23.
10. Koruk İ, Koruk Tekin S, Gürsoy B, ve ark. Şanlıurfa il merkezinde berber ve kuaförlerde hepatit
B ve C seroprevalansı ve risk faktörleri. Viral Hepatit Derg 2008; 13: 97-102.
11. Gürbüz Y, Tosun S, Balık İ, ve ark. Ülkemizde
HBV ve HCV seroprevalansı değişiyor mu? (2008
yılı verileri) X. Ulusal Viral Hepatit Kongresi. 1-4
Nisan 2010 Antalya.
12. Tabak F, Tosun S, Balık İ, ve ark. Ülkemizde HBV
ve HCV seroprevalansı değişiyor mu? X. Ulusal
Viral Hepatit Kongresi. 1-4 Nisan 2010 Antalya.
Kongre Kitabı, p.02-03.
13. Balık İ, Tosun S, Tabak F, ve ark. Ülkemizde
HBsAg ve antiHCV durumu (Bir saha çalışması
örneği ) X. Ulusal Viral Hepatit Kongresi. 1-4 Nisan 2010 Antalya.
14. Altuntaş Aydın Ö, Kumbasar H, Kökrek A, Işık E,
Nazlıcan Ö. İstanbul Bölgesi Kan Donörlerinde
HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Derg 2009; 14: 69-73.
15. Emekdas G, Cavuslu S, Oncul O, Artuk C, Aksoy
A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus
among blood donors over 16 years in Turkey.
Eur J Epidemiol 2006; 21: 299-305.
16. Koçak N, Hepgül S, Özbayburtlu Ş, ve ark. İstanbul bölgesi kan donörlerinde insan immun
yetmezlik virusu (HIV), Hepatit C virusu (HCV),
Hepatit B virusu (HBV) ve sifilizin 1987-2002 yılları arasındaki seroprevalans oranları. XI. Türk
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
2003 Kongresi Kitabı. İstanbul. KLİMİK Derneği,
2003: 365.
17. Saltoğlu N, Taşova Y, Dündar İH. Hepatit B virus
infeksiyonu profilaksisinde toplu aşı uygulaması
ve sonuçları. Viral Hepatit Derg 1997; 3: 31-4.
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. Neşe SALTOĞLU
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Anabilim Dalı
İSTANBUL
Teşekkür: Çalışmaya ve eğitime destekleri nedeni ile Küçükçekmece Belediye Başkanı Sayın Aziz Yeniay’a
teşekkür ederiz.
21
Yaşar K ve ark.
Araştırma
Sekiz Aylık Dönemde Laboratuvarımızda
Saptanan Hepatit B ve Hepatit D
Seroprevalansı*
Kadriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İSTANBUL
*Bu çalışma, X. Ulusal Viral Hepatit Kongresinde (1-4 Nisan 2010, Antalya) poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Hepatit B ve hepatit D, kronik karaciğer enfeksiyonu etiyolojisinde rol oynayan en önemli etkenlerdir. Bu
çalışmada hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuvarında hepatit B ve D tetkikleri istenen hastalara ait verilerin
sunulması amaçlanmıştır.
Haziran 2009-Şubat 2010 arası sekiz aylık dönemde hastanemizde HBsAg ve anti-HDV isteği yapılan tüm
hastalara ait sonuçlar araştırılmıştır. Hepatit göstergeleri mikro-ELISA yöntemiyle çalışılmıştır (Innogenetics
ve Radim). Sekiz aylık dönemde 45123 hastadan HBsAg isteği yapılmış ve 3753 hastada pozitif saptanmıştır
(%8.3). HBsAg pozitif olguların %59’u erkek idi. Aynı dönemde 692 hastadan delta antikorları istenmiş ve 49
hastada pozitif saptanmıştır (%7). HDV pozitif hastaların %61’ini de erkekler oluşturmuştur. Hepatit B enfeksiyonunun seyri HDV enfeksiyonu varlığında daha hızlı ve progresif olabilir. İstanbul, HDV enfeksiyonunun
en sık görüldüğü Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nden en sık göç alan metropol olduğundan HBV enfeksiyonlularda HDV, ko-enfeksiyon veya süper-enfeksiyon şeklinde birlikte bulunabilir. Bu nedenle HBsAg pozitif
olgularda hepatit D enfeksiyonu araştırılmalı, kronik hepatit riskini azaltmaya yönelik korunma tedbirleri
alınmalı ve bu hastalar düzenli olarak takip edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit D, prevalans,
SUMMARY
Seroprevalences of Hepatitis B Virus and Hepatitis D Virus Infections Detected in Our Laboratory within Eight-Month Period
Hepatitis B virus and hepatitis D virus infections are the most responsible infections that play role in the etiology of chronic liver infection. In this study, we aimed to present the data of patients who were investigated
in terms of hepatitis B virus and hepatitis D virus infections in our hospital microbiology laboratory.
In the eight-month period between June 2009 and February 2010, HBsAg and anti-HDV results of all pa-
22
tients were retrospectively examined. Hepatitis markers were assayed micro-ELISA method (Innogenetics,
Belgium and Radim, Italy). Of 45123 patients, 3753 (8.3%) were HBsAg positive in the eight-month period.
whom 59% were male. In the same period, 692 patients were analyzed for anti-HDV antibodies and, 49 (7%)
patients were anti-HDV positive, of whom 61% were male. The course of hepatitis B may be more rapid and
progressive in the presence of HDV co-infection. Since Istanbul is a metropolis and the most of the migration
to Istanbul is from Southeastern Anatolia region where HDV infection is most frequent, HDV infection may
exist as co-infection or super-infection in patients with HBV. Therefore, the presence of HDV infection should
be investigated in patients with positive HBsAg, and protective measures should be implemented to reduce
the risk for chronic hepatitis, and these patients should be followed-up regularly.
Keywords: Hepatitis B, hepatitis D, prevalence
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu, asemptomatik
taşıyıcılıktan kronik hepatite ve fulminan hepatite
kadar geniş bir klinik dağılıma sahip; karaciğerin
yaygın, ciddi bir inflamatuar hastalığıdır. Kronik B
hepatiti; karaciğer sirozu veya kanseri gibi kötü sonuçları nedeniyle ülkemizde ve dünyada önemli
sağlık problemlerinden biridir. Dünyada yaklaşık
iki milyar kişinin HBV ile karşılaştığı, 350 milyon
kadarının kronik taşıyıcı olduğu bildirilmektedir
(1). Ülkemizde ise, yaklaşık 4 milyon kadar HBsAg
taşıyıcısı olduğundan bahsedilmektedir (2). Hepatit D virusu (HDV) ise; sadece HBV enfeksiyonlu
kişilerde hastalık oluşturabilen defektif bir RNA virusudur. HDV enfeksiyonu, ya akut ko-enfeksiyon
(HBV ve HDV’nin birlikte alınması) veya devam
eden kronik HBV enfeksiyonu üzerine eklenen
bir süperenfeksiyon şeklinde ortaya çıkar (3).
Ülkemizden bildirilen seroprevalans çalışmalarında HBsAg taşıyıcılığı değişkenlik göstermekle
beraber, kan donörlerinde yapılan taramalarda
ortalama %4-5, donör dışı erişkin popülasyonda
%5-9 arasında olduğu; Güney Doğu Anadolu Bölgesinde ise bu oranların %15 civarında olduğu
bilinmektedir. Anti-HDV pozitifliğinin ise yapılan
pek çok yurtiçi prevalans çalışmasına göre; hasta
ve taşıyıcı genelinde %3-33, asemptomatik HBsAg
taşıyıcılarında %0-11, akut HBV enfeksiyonlularda
%0-38 arasında olduğu ve bu oranların kronik karaciğer hastalarında belirgin olarak daha yüksek
bulunduğu ifade edilmektedir (4, 5). Ülkemizden
son dönemde bildirilen yayınlarda ise, HDV sıklığının azalmakla beraber batı bölgelerinde %5, doğuda %20’lerde seyrettiği bildirilmiştir (6).
Hastanemizde akut ve kronik hepatit düşünülen
hastalar Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ve Gastroenteroloji polikliniklerinde izlenmekte olup, ayrıca dahiliye kliniklerinde takip edilen ve hepatit düşünülen hastalardan da hepatit
tetkikleri istenmektedir. Cerrahi kliniklerinde de
operasyon öncesi tetkik amacıyla tüm hastalardan
HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV taraması yapılmaktadır. Anti-HDV antikorları ise, sadece HBsAg’si pozitif ve delta enfeksiyonu düşünülen hastalarda
çalışılmaktadır.
Bu çalışmanın amacı; sekiz aylık dönemde hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuvarında HBV ve HDV
enfeksiyonu açısından tetkik edilen hastaların
HBsAg ve anti-HDV sonuçlarını sunmak ve irdelemektir.
Aynı dönemde 692 hastadan delta antikorları istenmiş ve 49 hastada pozitif saptanmıştır (%7).
Anti-HDV isteği yapılan ve pozitif bulunan olguların ilgili kliniklere göre dağılımlarına bakıldığında;
özellikle kronik karaciğer hastalıklarının izlendiği
Haziran 2009-Şubat 2010 arası sekiz aylık dönemde hastanemizde HBsAg isteği yapılan tüm hastalar ve anti-HDV isteği yapılan tüm hastalara ait
sonuçlar araştırılmıştır. HBsAg (Innogenetics) ve
anti-HDV (Radim) tetkikleri ELISA yöntemiyle çalışılmıştır.
BULGULAR
Sekiz aylık dönemde 45123 hastadan HBsAg isteği yapılmış ve 3753 hastada pozitif saptanmıştır
(%8.3). HBsAg isteğinin en fazla dahiliye ve cerrahi kliniklerinden yapılmasına rağmen, HBsAg
pozitif saptanan olgular Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji ile Gastroenteroloji kliniklerinden gönderilmiştir.
HBsAg pozitif olguların yaş ve cinsiyetlerine göre
dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir.
HBsAg pozitif olguların 25-45 yaşlar arasında kümelendiği ve olguların %59’unun erkek olduğu
dikkat çekicidir.
23
Yaşar K ve ark.
dahiliye ve gastroenteroloji kliniklerinin ön planda
olduğu gözlenmiştir.
Delta antikorları pozitif hastaların yaş ve cinsiyet
dağılımı da Tablo 2’de yer almaktadır.
Tablo 1. HBsAg pozitif olguların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımı
Kadın
Erkek
Toplam
Yaş (yıl)
n
%
n
%
n
%
<15
23
0.61
39
1.04
62
1.65
15-25
197
5.25
322
8.58
519
13.83
25-45
685
18.25
1121
29.87
1806
48.12
45-55
297
7.91
419
11.16
716
19.08
>55
267
7.11
383
10.21
650
17.32
1469
39.14
2284
60.86
3753
100.00
Toplam
Tablo 2. Anti-HDV pozitif olguların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımı
Kadın
Erkek
Toplam
Yaş (yıl)
n
%
n
%
n
%
<15
0
0.0
0
0.0
0
0.0
15-25
2
4.08
1
2.04
3
6.12
25-45
7
14.29
16
32.65
23
46.94
45-55
3
6.12
7
14.29
10
20.41
>55
7
14.29
6
12.24
13
26.53
19
38.78
30
61.22
49
100.00
Toplam
HDV pozitif hastaların çoğunluğunun da 25 yaş ve üstü erkeklerden oluştuğu gözlenmiştir (%59).
TARTIŞMA
Viral hepatitler, ülkemizde kronik karaciğer hastalıklarının en önemli sebebidir. Ülkemizde hepatit B
aşısının 1996 yılından itibaren rutin aşı programına
alınmasıyla oranı düşse de; HBsAg seropozitivitesi
açısından Türkiye, orta düzey endemik bölgelerdendir (%2-8). Ancak; seroprevalans Türkiye’deki
çeşitli coğrafi bölge ve hasta popülasyonlarına göre
%0.8-14.3 arasında değişmektedir (2). İstanbul’da
2007 yılında kan donörleri arasında yapılan taramada
HBsAg oranı %1.76 olarak saptanmıştır (7).
Hepatit B enfeksiyonunun seyri HDV enfeksiyonu
varlığında daha hızlı ve progresif olabilir. Kronik delta hepatiti, kronik viral hepatitler içinde az görülen
ancak en ciddi seyirli formdur. Bu nedenle HBsAg
pozitif olgularda kronik hepatit riskini azaltmak için
hepatit D enfeksiyonuna yönelik korunma tedbirlerinin alınması ve bu hastaların takibi önemlidir. Bu
24
çalışma ile hastanemizde hepatit düşünülen hastalarla cerrahi operasyon öncesi tarama yapılan ve
HBsAg istenen hastalardaki prevalans araştırılmıştır.
Bu olgulardaki HBsAg oranı %8.3 olarak saptanmış
olup %59’u erkek idi. Türkdoğan ve ark.’nın (8) 2005
yılında yaptıkları çalışmalarında da kronik hepatit
B enfeksiyonu erkeklerde 3 kat fazla saptanmıştır.
Çalışmamızdaki yüksek HBsAg oranının, incelenen
hasta grubunda akut ve kronik viral hepatitli olguların fazla olmasından kaynaklandığı düşünülebilir.
Çünkü aynı hastalar içinde cerrahi tarama öncesi
HBsAg bakılan hastalar arasındaki oran %3.3 idi. Ülkemizden Emekdaş ve ark.’nın (9) 1989-2004 yılları
arasında kan donörlerinde HBsAg ve anti-HCV prevalansını araştırdıkları çalışmada; 15 yıllık süreçte
genel HBsAg prevalansı %4.19, 2004 yılına ait prevalans ise %2 olarak bildirilmiştir. Yine ülkemizden
son yıllarda yapılan bir çalışmada, evlilik öncesi test
edilen ve %94’ü 15-30 yaş arasında bulunan 1332
kişide HBsAg sıklığı %1.7 olarak saptanmıştır (10).
Çalışmamızda HBsAg pozitif bulunan 3753 hastanın,
2747’sinin (%73.2) akut ve kronik hepatit tanısıyla
Enfeksiyon Hastalıkları, Dahiliye ve Gastroenteroloji
kliniklerinde takip edilen olgular olması nedeniyle
yüksek HBsAg oranları elde edildiğini düşünmekteyiz. Çünkü cerrahi öncesi tetkik edilen ve HBsAg pozitif bulunan olguların, tüm cerrahi hastalar içindeki
oranı sadece %3.3 idi. Ülkemizde HBsAg oranlarının
en yüksek tespit edildiği bölge olan Güney Doğu
Anadolu Bölgesine ait en kapsamlı seroprevalans
çalışmasında 2888 olguda HBsAg pozitifliği %7 olarak bildirilmiştir (11). Çalışmamızdaki yüksek HBsAg
pozitifliği, İstanbul’un özellikle Güney Doğu Anadolu
Bölgesinden en sık göç alan büyük bir metropol olması ve yüksek seropozitifliğe sahip bu bölge kökenli
hasta popülasyonunu da içermesiyle ilişkili olabilir.
Ülkemiz, HDV enfeksiyonunun yüksek endemik olduğu bölgelerden birisidir (6, 12). Almanya’dan Wedemeyer (13) bir derlemesinde, 1990’lı yıllara dek
merkezlerinde izledikleri HBsAg pozitif olgular arasında anti-HDV pozitifliğinin %8-10 arasında olduğunu ve olguların üçte birinden fazlasının Almanya’da
doğmamış olduğunu belirtmiştir. Göçmen olan bu olguların büyük çoğunluğunun Türkiye doğumlu olmaları ilginç bir bulgudur. Ancak, 1990’lı yıllardan itibaren hasta gruplarında Doğu bloku ülkelerine ait olgu
sayısının giderek arttığını saptadıklarını bildirmiştir
(13). Anti-HDV pozitifliğinin araştırıldığı pek çok yurtiçi prevalans çalışmasında hasta ve taşıyıcı genelinde %3-33; kronik HBV enfeksiyonlularda %7-53
gibi daha yüksek oranlarda seyrettiği bilinmektedir.
Ülkemizde, HBsAg pozitifliği gibi anti-HDV oranlarının araştırıldığı pek çok çalışmanın sonuçlarına göre
Güney Doğu Anadolu Bölgesi, belirgin biçimde en
yüksek seropozitifliğe sahiptir. Bu durum, zaten HBV
açısından yüksek seropozitifliğe sahip bu bölgeye ait
popülasyonda, ko-enfeksiyon veya süperenfeksiyon
şeklinde %20-25 oranında HDV birlikteliği sonucunu
doğurmaktadır (14). Dicle Üniversitesi’nden Çelen
ve ark. (15), 2002-2004 yılları arasında 889 asemptomatik taşıyıcı ve 120 kronik aktif HBV enfeksiyonlu
olguda anti-HDV prevalansını araştırmış ve sırasıyla
%6 ve %27.5 olarak saptamışlardır. Araştırıcılar; her
iki grupta da yaş, cinsiyet, HBeAg ve HBsAg taşıyıcılık
süresi parametreleri arasından sadece HBsAg pozitiflik süresi ile HDV enfeksiyonu arasında oldukça
anlamlı bir ilişki saptamışlardır (15). Çalışmamızdaki
anti-HDV oranı %7 idi. Çalışma grubumuzdaki hastaların çoğu kronik HBV enfeksiyonlu olgular olduğundan, saptadığımız oranın asemptomatik HBsAg taşıyıcılarındaki oranlardan yüksek olmasını bu sebebe
bağlayabiliriz. Akut viral hepatitli hastaların büyük
çoğunluğunun takip edildiği Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğinden anti-HDV istenen
olgular arasındaki pozitiflik oranı ise, yurdumuzdan
yapılan ve akut hepatitliler içindeki delta virus oranlarını araştıran çalışmalarla paralel bulunmuştur.
Hepatit B enfeksiyonunun seyri HDV enfeksiyonu
varlığında daha hızlı ve progresif olabilir. İstanbul,
HDV enfeksiyonunun sık görüldüğü Güney Doğu
Anadolu Bölgesi’nden en sık göç alan metropol olduğundan, HBV enfeksiyonlu olgularda HDV enfeksiyonu ko-enfeksiyon veya süperenfeksiyon şeklinde
birlikte bulunabilir. Bu nedenle HBsAg pozitif olgularda hepatit D enfeksiyonun varlığı mutlaka araştırılmalı, kronik hepatit riskini azaltmaya yönelik korunma tedbirleri alınmalı ve olguların düzenli takipleri
yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Hepatitis B. World Health Organization. http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
index.html. (Erişim tarihi 25 Aralık 2010).
2. Karaca B, Tarakçı H, Tümer E. İzmir ili lise öğrencilerinde HBsAg seroprevalansı. Viral Hepatit
Derg 2007; 12: 91-9.
3. Sonsuz A. Kronik hepatit B ve Delta. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları
Sempozyum dizisi. No: 28, 2002. s. 67-78.
4. Baylan O, Güney Ç. B hepatitli hastaların ve
asemptomatik HBsAg taşıyıcılarının korkulu rüyası: delta virüsü. İnfek Derg 2002; 16: 249-57.
5. Balik I, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epdemiology and clinical outcome of hepatitis D virus infections in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7: 48-54.
6. Degertekin H, Yalcin K, Yakut M, Yurdaydın C.
Seropositivity for delta hepatitis in patients with
chronic hepatitis B and liver cirrhosis in Turkey:
a meta-analysis. Liver Int 2008; 28: 494-8.
7. Acar A, Kemahlı S, Altunay H, et al. HBV, HCV
and HIV seroprevalence among blood donors in
Istanbul, Turkey: how effective are the changes
in the national blood transfusion policies? Brazilian J Infect Dis 2010; 14: 41-6.
8. Türkdogan KM, Bozkurt H, Uygan I, et al.. Chronic hepatitis delta virus infection in Van region
of Eastern Turkey. Turk J Gastroenterol 2005; 16:
17-20.
9. Emekdas G, Cavuşlu S, Oncul O, Artuk C, Armagan A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus
25
Yaşar K ve ark.
among blood donors over 16 years in Turkey.
Eur J Epidemiol 2006; 21: 299-305.
10. Alim A, Artan MO, Baykan Z, Alim BA. Seroprevalance of hepatitis B and C viruses, HIV and
syphilis infections among engaged couples. Saudi Med J 2009; 30: 541-5.
11. Dursun M, Ertem M, Yılmaz S, Saka G, Ozekinci
T, Simsek Z. Prevalence of hepatitis B infection
in the southeastern region of Turkey: comparison of risk factors for HBV infection in rural and
urban areas. Jpn J Infect Dis 2005; 58: 15-9.
12. Rizzetto M. Hepatitis D: the comeback? Liver Int
2009; 29: 140-2.
13. Wedemeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of hepatitis D: update
and challenges ahead. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol 2010; 7: 31-40.
26
14. Değertekin H, Yükselen AV, Dursun M, Kendal Y.
Seroepidemiology of delta hepatitis in Turkey.
Turk J Gastroenterol 1999; 10: 319-23.
15. Celen MK, Ayaz C, Hosoglu S, Geyik MF, Ulug
M. Anti-hepatitis delta virus seroprevalance and
risk factors in patients with hepatitis B in Southeast Turkey. Saudi Med J 2006; 27: 617-20.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Kadriye KART YAŞAR
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
İSTANBUL
Araştırma
Ameliyat Olmak Üzere Başvuran Hastalarda
Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalansı*
Filiz PEHLİVANOĞLU, Kadriye KART YAŞAR, Gönül ŞENGÖZ
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İSTANBUL
*Bu çalışma 10. Ulusal Viral Hepatit Kongresi’nde (1-4 Nisan 2010, Antalya) sunulmuştur.
ÖZET
Hepatit B ve C viruslarının neden olduğu enfeksiyonlar dünyada ve ülkemizde yaygın olarak görülmekte ve
kronikleşen bir süreçle karaciğer yetmezliğine ve karaciğer kanserine dek gidebilmektedir. Bu çalışmada
hastanemize ameliyat olmak üzere başvuran hastalarda yapılan Hepatit B ve Hepatit C virusuna yönelik taramalar retrospektif olarak irdelenmiştir. Mart 2008 ve Mart 2010 tarihleri arasında hastanemiz genel cerrahi,
üroloji, beyin cerrahisi, kulak burun boğaz, göz, ortopedi ve kadın doğum polikliniğine ameliyat olmak üzere başvuran hastalarda ELISA yöntemiyle çalışılan HBsAg ve anti-HCV test sonuçları taranarak bu hastalık
etkenlerinin seroprevalansları araştırılmıştır. Başvuran 37675 hastanın 1231’inde (%3.27) HBsAg, 248’inde
(%0.65) HCV antikoru pozitif olarak bulunmuştur. Hastaların yaş aralığı 2-98 idi. HBsAg pozitif bulunanların
%62’si, HCV antikoru pozitif bulunanların %54’ü erkekti.
HBsAg ve anti-HCV seropozitifliği ülke geneline göre ortalama değerlere benzer oranda saptandı. Bu oranlar
dikkate alındığında, cerrahi servislerine başvuran hastalarda, tarama amaçlı olarak bu testlerin bakılmasının, hepatit B ve hepatit C pozitifliği durumunda hasta ve çalışan için gerekli önlemlerin alınmasını sağlayacağı düşünülse de esas olan bütün hastalarda universal önlemlerin alınmasıdır. Bu çalışma sağlık hizmeti
ilişkili enfeksiyonlar başlığı altında önemli yer tutan bu enfeksiyonlardan çalışan personeli ve diğer hastaları
korumanın önemine dikkat çekmek için ve riskin boyutlarını vurgulamak için sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit C, prevalans
SUMMARY
Seroprevalences of Hepatitis B and C in Patients undergoing an Operation
Wide spread infections from hepatitis B and C viruses both in the world and Turkey can cause liver disease
and even liver cancer in a chronic process. In this study, hepatitis B and C scans on the patients undergoing
an operation in our hospital were retrospectively investigated.
In order to obtain the seroprevalences of hepatitis B and C, HBsAg and anti-HCV tests were performed
using ELISA method on patients who underwent an operation in general surgery, urology, neurosurgery,
27
Pehlivanoğlu F ve ark.
otolaryngology, ophthalmology, orthopedia and obstetrics and gynecology clinic between March 2008 and
March 2010. Of 37675 patients, 1231 (3.27%) were HBsAg positive and 248 (0.65%) were anti-HCV positive.
Their age ranged between 2 and 98. Of the patients with positive HBsAg, 62% were male and of the patients
with anti-HCV positive, 54% were male. The seropositivity rate for HBsAg and anti-HCV were found to be
similar with those seen across Turkey. When these ratios are taken into consideration, although these tests
which are performed on patients undergoing an operation provides protective measures both for patients
and medical staff in case of hepatitis B or C positivity, universal measures should be implemented for all
patients. This study has been presented to draw attention to the importance of protecting patients and staff
from aforementioned infections that constitutes a big portion of health care associated infections and to
emphasize the dimensions of the risk.
Keywords: Hepatitis B, hepatitis C, prevalence.
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Günümüzde hepatit B virusu (HBV) ve hepatit C
virusu (HCV) kronik karaciğer hastalığı, siroz ve
karaciğer kanserine neden olması bakımından
halen önemli bir sorundur.
Çalışmada Mart 2008-Mart 2010 tarihleri arasında
hastanemize çeşitli nedenlerle opere olmak üzere
başvuran hastaların operasyon öncesi istenen tetkikleri retrospektif olarak incelendi. Genel cerrahi, üroloji, beyin cerrahisi, kulak burun boğaz, göz,
ortopedi ve kadın doğum polikliniğine başvuran
37675 hastanın HBsAg ve HCV antikor test sonuçları tarandı. Numuneler mikro ELISA yöntemiyle
Grifols cihazında HBsAg için Surase B-96 (Ingbert,
Germany) kitleri, anti-HCV için Murex Biotech
(Dartford, UK) kitleri kullanılarak çalışıldı. Olgular
yaşlarına göre 0-9, 10-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59,
60 ve üzeri olmak üzere toplam yedi gruba ayrıldı.
HBV enfeksiyonu yol açtığı ciddi morbidite ve
mortalite kadar bulaşma yolları ve aşı ile korunabilir bir hastalık olması açısından da halk sağlığı
yönünden önemlidir. Hastalığın seyrine ilişkin son
yıllarda elde edilen bilgiler; hastalığa ve sonlanımına, 20 yıl önceki bakışımızdan büyük farklılıklar
oluşturmuştur. Ayrıca tedavide elde edilen gelişmeler de azımsanamayacak ölçüdedir. Ancak bu
konuda yani ne tedavide ne de hastalığın immunolojisinin anlaşılması ve seyrinin öngörülebilmesi
konusunda henüz yolun sonuna gelinmiş değildir.
HCV enfeksiyonu ise kronik karaciğer hastalığının
majör sebeplerinden birisidir. Siroz etiyolojisindeki önemi, karaciğer kanserinin en önemli sebebi
olması, kesin bir tedavisinin olmaması, aşısının
henüz bulunamamış olması ve sağlık çalışanlarının risk grubunda olması nedeniyle önemli bir
sağlık sorunudur.
Bu çalışmayla, opere olmak amacıyla hastaneye
başvuran hastalar irdelenerek bir anlamda toplumdaki hepatit B ve hepatit C enfeksiyonlarının
sıklığı hakkında fikir edinilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca cerrahi servislerine başvuran hastalarda, tarama amaçlı olarak bu testlerin bakılmasının gerekip gerekmediği, oranların toplumun bütününden
farklı olup olmadığı gösterilerek esas olanın bütün
hastalarda universal önlemlerin alınması olduğu
vurgulanmıştır. Ayrıca bu çalışma sağlık hizmeti
ilişkili enfeksiyonlar başlığı altında önemli yer tutan bu enfeksiyonlardan çalışan personeli ve diğer
hastaları korumanın önemine dikkat çekmek için
ve riskin boyutlarını vurgulamak için sunulmuştur.
28
BULGULAR
Başvuran 37675 hastanın 1231’inde (%3.27)
HBsAg, 248’inde (%0.65) HCV antikoru pozitif olarak bulundu. Hepatit belirteçleri pozitif bulunan
hastaların yarısından çoğu genel cerrahi ve üroloji servislerinde ameliyat olacak olan hastalardı.
HBsAg pozitif bulunanların %62’si erkek, HCV antikoru pozitif bulunanların %54’ü erkek olarak saptandı. Yaş ortalaması HBsAg pozitif bulunanlar için
45, HCV antikoru pozitif bulunanlar için 57 olarak
bulundu. Hastaların yaş aralığı 2-98 idi.
Yaş gruplarına göre HBsAg ve anti-HCV pozitif bulunan hastaların dağılımı Şekil 1’de görülmektedir.
HBsAg pozitif hastalar 20-49 yaş aralığında daha
yüksek iken anti-HCV pozitifler 50 yaşından sonra
daha yüksek oranda saptanmıştır.
HBsAg pozitif kadın hastalar 30-39 yaş grubunda
en yüksek olup, erkek hastalarda yaşla birlikte artış olmuştur (Şekil 2).
Şekil 1. HBsAg ve anti-HCV pozitif hastaların yaş
gruplarına göre dağılımı (%).
verilerine göre dünya genelinde iki milyar insan
HBV ile enfekte olup, 350 milyon kişide de kronik
enfeksiyon mevcuttur. Yılda yaklaşık 600000 insan
hepatit B’nin neden olduğu akut veya kronik enfeksiyonlar nedeniyle, çocukluk çağında enfekte
olmuş yetişkinlerin %25’i de kronik enfeksiyonun
neden olduğu siroz veya karaciğer kanseri nedeniyle ölmektedir. HBV, HIV’den 50 ile 100 kat daha
enfeksiyöz olup sağlık çalışanları için önemli bir
mesleki tehlikedir. Ancak hepatit B aşı ile önlenebilir bir hastalıktır (1). DSÖ 1992’de hepatit B enfeksiyonunu meslek hastalığı olarak kabul etmiştir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı 1996’da sağlık
çalışanlarının bu virus açısından taranmasını ve
duyarlı kişilerin aşılanmasını başlatmıştır (2).
HBV taşıyıcılık oranları ülkelere göre farklılık göstermekte ve seroprevalans oranları değişmektedir.
Çin’de hepatit B endemik olup taşıyıcılık oranları
%8-10, batı Avrupa ve Kuzey Amerika‘da ise taşıyıcılık %1’den az orandadır (1). Ülkemizde toplum
genelinde yapılan çalışmalarda HBsAg pozitifliği
%1.7-21 oranında bulunmuştur. HBsAg pozitifliği
anlamlı oranda erkeklerde daha yüksek saptanmıştır. Ülkemizde başlatılan aşılama çalışmaları
ile B hepatiti seroprevalansında düşme olmuş ve
yapılan çalışmalarla da bu gösterilmiştir (3).
Şekil 2. HBsAg pozitif hastaların yaşa ve cinsiyete
göre dağılımı.
Anti-HCV pozitif kadın ve erkek hasta sayıları birbirine paralel gitmiş ve yaşla birlikte artış olmuştur
(Şekil 3).
Şekil 3. Anti-HCV pozitif hastaların yaşa ve cinsiyete
göre dağılımı.
TARTIŞMA
HBV enfeksiyonu dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
Yaptığımız çalışmada HBsAg cinse ve yaş gruplarına göre incelendiğinde kadınlarda daha erken pik
yaptığı (30-39 yaş) ve daha sonra düşmeye başlayıp 50 yaş üstünde plato çizdiği görülmektedir.
Bu yaş grubu bizim ülkemiz için kadınların doğurganlık yaşıdır, daha çok müdahaleye maruz kalırlar ve cinsel yönden aktif oldukları için de bulaşa
açıktırlar. Erkekler için ise incelediğimizde piki 5059 yaş grubuna kadar yükselen bir eğilim içinde
görmekteyiz. HCV açısından ise her iki cinste de
yaşla birlikte artan bir eğim saptanmıştır. HBsAg
ve anti-HCV karşılaştırıldığında ise yaşla HCV’nin
arttığı, HBsAg’nin ise azaldığı, kesişmenin 40-49
yaş grubunda olduğu görülmüştür. HBsAg’de bu
azalmanın HBV’nin immunolojisine bağlı olduğu
düşünüldü.
Hepatit C dünyada global bir halk sağlığı sorunu
olup, siroz ve hepatosellüler karsinomun birinci
ana nedenidir. ABD’de karaciğer transplantasyonunun en önemli nedeni HCV ilişkili son dönem
karaciğer yetmezliğidir. Kan donörlerinin antiHCV için taranmadığı 1992 öncesinde, transfüzyon
sonrası hepatitin en yaygın nedeniydi. Dünyanın
her yerinde bulunabilir. Damar içi ilaç kullanıcıları
ve hemofili hastalarında yüksek oranda olup DSÖ
29
Pehlivanoğlu F ve ark.
verilerine göre genel popülasyonda %0.2-18 arasında bulunur. Prevalansın yüksek olduğu yerler
Uzakdoğu, Afrika’nın belli bölgeleri, Akdeniz ülkeleri ve doğu Avrupa’dır (4).
HBV ve HCV yaygınlığını belirlemede en önemli
ve eski grup kan donörleridir. Türkiye’deki kan
bankalarının en büyüğü ve yaygını Kızılay Kan
Merkezidir. Tek kan bankası olarak çalıştığı yıllardaki asker donörlerde HBsAg oranları daha yüksek bulunurken, sivil donörlerin artışı ile birlikte
bu oranlar düşmüş, son yıllarda da asker ve sivil
donörler arasında istatistiki olarak anlamlı fark bulunmayıp, oranlar düşmüştür (5).
Antakya’dan yapılan ve preoperatif hastaların hepatit A ve B seropozitifliğini araştıran çalışmada
6 ay-90 yaş arasındaki 2439 preoperatif olguda
HBsAg pozitifliği erkeklerde %4.1, kadınlarda %2.1
olmak üzere toplamda %3.2 olarak çalışmamızla
benzer bulunmuştur. Yaş grupları arasında HBsAg
seropozitiflikleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (6).
HBV ve HCV taşıyıcılık oranları yaş, sosyoekonomik durum ve meslek gruplarına göre değişmektedir. Sağlık çalışanları enfekte kan ve vücut
sekresyonları ile sık temas etmelerinden dolayı,
hepatit B ve C enfeksiyonlarına karşı daha fazla
risk altındadır. Sağlık çalışanları ile ilgili yapılan
bir taramada çalışanların %64’ünün öz geçmişinde parenteral yolla bulaşan hepatitler için önemli
bir risk faktörü olan cerrahi girişim öyküsü varken,
%59.8’inde kesici/delici aletle yaralanma öyküsü
saptanmış. HBsAg seroprevalansı taranan 529 personelde %2.1 bulunmuştur (7).
Şanlıurfa’da riskli meslek olarak bilinen berber ve
kuaförlere yönelik olarak 561 kişide yapılan taramada HBsAg pozitifliği %3.4 ve anti-HCV pozitifliği %0.7 olarak saptanmıştır. Müşterileri ile ortak
havlu kullananlarda HBsAg pozitifliği istatistiksel
olarak daha yüksek bulunmuş ancak oranlar toplumdaki değerlerden yüksek bulunmamıştır (8).
Brezilya’da 10-16 yaş arası 384 çocuk ve adolesanda yapılan HBV ve HCV prevalansını saptamaya ve
hepatit B için ulusal aşı programını değerlendirmeye yönelik çalışmada HBsAg ve anti-HCV pozitifliği saptanmamıştır. Brezilya’da 1989 yılında bazı
bölgelerde hepatit B aşılaması belli risk grupları
için başlamış ve aşı 2001 yılında ülke geneline yayılmıştır. Brezilya Sağlık Bakanlığı verilerine göre
30
de bölgeler arasında fark olmakla birlikte HBsAg
pozitifliği %2 ile %7 arasındadır (9).
İtalya’da 7-52 yaş arası Afrika ve Asya kökenli 529
sığınmacı ile yapılan çalışmada HBsAg pozitifliği
%8.3 ve anti-HCV pozitifliği %4.5 bulunmuştur.
1980 öncesinde hepatit B İtalya’da yaygın iken
bu tarihten sonra akut ve kronik enfeksiyon hızla
düşmüş ve hepatit B için taşıyıcılık %1.5 olmuştur.
Anti-HCV için pozitiflik ise 50 yaş altında %3 olarak
bildirilmiştir (10).
İzmir’de 7.237 lise öğrencisinde yapılan taramada HBsAg pozitifliği %1.35 bulunmuştur. Bu oran
kızlarda %1, erkeklerde ise %1.98 saptanmıştır.
HBsAg pozitifliği saptanan öğrencilerde gelir düzeyi düşüklüğü, annesinde HBsAg pozitifliği, evi
paylaşan aile bireyi sayısının fazla olması gibi risk
faktörleri saptanmıştır (11). Bu oranlar çalışmamızdaki orandan düşük çıkmış olup bu durum yaş
ortalamasının düşüklüğüne bağlanmıştır.
Adana yarı kırsalında 10 yaş üstü yarı örnekleme
yöntemi ile seçilen 310 kişi ile yapılan araştırmada
%5.3 HBsAg pozitifliği, %0.7 anti-HCV pozitifliği tespit edilmiştir. HBsAg pozitifliği 30-49 yaş grubunda
(%11.5), diğer yaş gruplarından daha yüksek bulunmuş ve aradaki fark anlamlı olarak değerlendirilmiştir (12). HBsAg pozitifliği çalışmamızdan yüksek olup, anti-HCV oranı çalışmamızla benzerdir.
Suudi Arabistan’da 3350 kişiyi kapsayan çalışmada anti-HCV oranı Suudiler’de %5.87, Mısırlılar’da
%22.54 ve Yemenliler’de %2.12 bulunmuştur. Olgu
grubu ise çeşitli poliklinik hastaları, preoperatif
hastalar ve antenatal bakım alan hastalardan oluşmuştur (13). Anti-HCV oranları çalışmamızdan ve
ülkemizdeki diğer çalışmalardan oldukça yüksek
bulunmuştur.
Kuzey Kıbrıs’ta 17545 kişi ile yapılan çalışmada
HBsAg %2.46, anti-HCV %0.46 saptanmıştır. Çalışmada Türk askeri, Kıbrıslı kan donörleri ve Kıbrıs askeri olmak üzere üç grup oluşturulmuş ve
HBsAg en düşük Türk askeri grubunda (%2.16)
bulunmuş, anti-HCV prevalansı açısından gruplar
arasında fark saptanmamıştır (14).
HBV ve HCV’ye bağlı hastalıkların önlenmesinde
aşılama programları ve toplumda eğitim çalışmalarının yararlı olacağını düşünmekteyiz. Ameliyat
öncesinde hastaların hepatit belirteçleri açısından
taranmasına gerek olmamakla birlikte her hastaViral Hepatit Dergisi 2011; 17(1): 27-31
ya universal önlemlerle yaklaşılması gereklidir.
Ancak sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlarda
sağlık çalışanının riskini azaltmak için belki de
riskli davranış paternlerine sahip toplum kesimlerinde bu taramalar konusunda daha farklı yaklaşımlar sergilenebilir. Ancak bu karara varmak için
ülkemiz koşullarında bu gruplarda yapılmış daha
çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
8. Koruk İ, Tekin Koruk S, Gürsoy B. Şanlıurfa il
merkezinde berber ve kuaförlerde hepatit B ve
C seroprevalansı ve risk faktörleri. Viral Hepatit
Derg 2008; 13: 97-102.
KAYNAKLAR
10. Tafuri S, Prato R, Martinelli D, et al. Prevalence of
hepatitis B, C, HIV and syphilis markers among
refugees in Bari, Italy. BMC Infectious Diseases
2010; 10: 213.
1. World Health Organization. Media centre. Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
2. Ergönül Ö, Işık H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi’nde sağlık çalışanlarında
hepatit B infeksiyonu. Viral Hepatit Derg 2001; 2:
327-9.
3. Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virusu enfeksiyonlarının epidemiyolojisi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E
(eds). Viral Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral
Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 108-17.
4. World Health Organization. Global Alert and
Response (GAR). Hepatitis C. http://www.who.
int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/
index3.html
5. Mıstık R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi
yayınların irdelenmesi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E
(eds). Viral Hepatit 2007. 1. Baskı İstanbul: Viral
Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 10-50.
6. Ocak S, Kaya H, Çetin M, İnandı T. Antakya’da
preoperatif hastalarda hepatit A ve B seropozitifliği, yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Viral Hepatit
Derg 2005; 10: 169-75.
7. Ersöz G, Şahin E, Kandemir Ö ve ark. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi sağlık personelinde HAV, HBV, HCV seroprevalansı ve hepatit B
aşılaması. Viral Hepatit Derg 2006; 11: 84-8.
9. Voigt AR, Neto MS, Spada C, Treitinger A. Seroprevalence of hepatitis B and hepatitis C markers
among children and adolescents in the south
Brazilian region - metropolitan area of Florianopolis, Santa Catarina. Braz J Infect Dis 2010; 14:
60-5.
11. Karaca B, Tarakçı H, Tümer E. İzmirli lise öğrencilerinde HBsAg seroprevalansı. Viral Hepatit
Derg 2007; 12: 91-4
12. Banak S, Yoldaşcan E, Kılıç B. Adana ili yarıkırsal alanda yaşayan 10 yaş ve üzeri kişilerde
hepatit B virüs (HBsAg) ve anti-hepatit C virüs
(anti-HCV) prevalansı ve etkileyen faktörler. İnfeksiyon Derg 2002; 16: 133-40.
13. Fakeeh M, Zaki AM. Hepatitis C: Prevalence and
common genotypes among ethnic groups in Jeddah, Saudi arabia. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:
889-92.
14. Altindis M, Yilmaz S, Dikengil T, Acemoglu H, Hosoglu S. Seroprevalence and genotyping of hepatitis B, hepatitis C and HIV among healthy population and Turkish soldiers in Northern Cyprus.
World J Gastroenterol 2006; 12: 6792-6.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Filiz PEHLİVANOĞLU,
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kliniği
İSTANBUL
31
Aslan F ve ark.
Araştırma
Kronik Hepatit B Olgularının Uzun Dönem
İzlem Sonuçları: Cerrahpaşa Deneyimi
Ferhat ASLAN1, Ömür TABAK2, Reşat ÖZARAS3, Ali MERT3, Fehmi TABAK3, Hakan ŞENTÜRK4
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği,
Yenimahalle Kadın-Doğum ve Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği,
3
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
4
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İSTANBUL
1
2
ÖZET
Kronik hepatit B tedavisinin en önemli hedefi hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) seroklirensinin sağlanmasıdır. Yeni geliştirilen potent antiviral ilaçlar viral yükü çok iyi baskılamalarına rağmen bu hedefin uzağındadırlar. İnterferon bazlı tedavilere yanıtlı hasta gruplarında ise HBsAg kaybı ve yaşam beklentisinin arttığı gözlemlenmiştir. Biz bu çalışmamızda en az 4 yıl süre (4-18 yıl) ile izlediğimiz kronik hepatit B hastalarımızda
HBsAg kaybı gelişim oranını ve bunu tetikleyen faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: HBV, interferon, antiviral, kronik hepatit B
SUMMARY
The Long Term Follow-up Results of Chronic Hepatitis B Cases: Cerrahpasa Experience
The most important goal of chronic hepatitis B treatment is hepatitis B surface antigen (HBsAg) seroclearance. The newly developed potent antiviral drugs are far from that goal even though they perfectly reduce
the viral load. Increased HBsAg loss and life expectancy were observed in patients with response to interferon-based therapy. In this study, we aimed to evaluate the rate of HBsAg loss and to detect the triggering
factors in chronic hepatitis B patients who were followed-up at least 4 years (4-18 years).
Keywords: HBV, interferon, antiviral, chronic hepatitis B
GİRİŞ
Kronik hepatit B (KHB) tüm dünyada önemli bir
sağlık sorunu olup, yaklaşık 400 milyon kişinin
taşıyıcı olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemiz de
%4-5 taşıyıcılık oranı ile orta derecede endemik
olan coğrafik bölgeler arasında bulunmaktadır.
32
Ayrıca ülkemiz KHB olguları arasında tedavisi sorunlu olan genotip D’nin baskın olduğu (~%100)
bir ülkedir. KHB tedavisinde güncel tedavilerle
virusun eradikasyonu ve hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) serokonversiyonu henüz arzu edilen
oranlarda değildir. Bu çalışmada kronik hepatit B
tanısı ile interferon bazlı ve/veya nükleozid analogları (lamivudin) ile tedavi edilen hastalardaki
HBsAg serokonversiyonu ve serokonversiyonu
tetikleyen faktörlerin incelenmesi amaçlanmıştır.
tanca izlem süreleri 8 yıl (4-18 yıl) olarak bulundu. Hastaların izlem süreçlerinde aldıkları ilk tedaviler 71 (%32.9) hastada interferon alfa-2b veya
interferon alfa-2a, 57 (%27) hastada lamivudin
150 mg veya 100 mg, 12 (%6) hastada interferon
ve lamivudin kombinasyonu, 15 (%7) hastada
lamivudin+hepatit B aşılaması, 14 (%6) hastada
hepatit B aşılaması, 3 hastada pegile interferon idi.
MATERYAL ve METOT
Çalışmaya İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dallarının ortaklaşa olarak izledikleri en az 4
yıl süre ile izlemi yapılan 366 KHB tanılı olgu alınmıştır. Bu olguların izlem dosyası tarandıktan sonra güncel izlemi olmayan hastalar kronik hepatit
polikliniğine çağrılarak karaciğer fonksiyon testleri, hemogram, seroloji (HBsAg, Anti-HBs, HBeAg,
Anti-HBe, HBV DNA) ve görüntüleme (US/BT/MR)
ile değerlendirilmiştir.
İzlem süresince 211 hastanın 11’inde (% 5.2)
HBsAg kaybı geliştiği, 9’unda (%4.2) anti-HBs oluştuğu, 1’inde ise izlemin 2.ayı HBsAg reversiyonu
geliştiği gözlemlendi. HBsAg kaybı gelişen hastaların 8’i erkek, 3’ü kadın idi. Başlangıç değerlendirmesinde olguların 8’inde HBeAg negatif, 3’ünde
HBeAg pozitif idi. Bu hastaların ortanca yaşı 38 (sınırlar: 17-65) ve ortanca izlem süreleri 11 yıl (9-13
yıl) olarak görüldü.
HBsAg negatifleşmesi saptanan 11 olgunun 6’sında anti-HBs titresi kantitatif olarak değerlendirildi.
Bu titreler sırasıyla 8 IU (nüks), 10 IU, 66 IU, 1000 IU,
1480 IU, 1550 IU olarak saptandı. Hastaların aldıkları tedavilere bakıldığında, 5 hastanın interferon
alfa-2b (haftada 3 kez, 10 MÜ), 3 hastanın interferon alfa-2b (haftada 3 kez, 10 MÜ)+hepatit B aşılaması, 1 hastanın lamivudin (100 mg/gün)+hepatit
B aşılaması, 1 hastanın lamivudin (150 mg/gün)
ve 1 hastanın da hepatit B aşılaması aldığı görüldü
(Tablo 1). Hepatit B aşılaması 1. ay 20 mcg, 2.ay 40
mcg, 3.ay 60 mcg olacak şekilde artan dozlarda,
4.ay 20 mcg, 5.ay 20 mcg ve 6.ayda 20 mcg olacak
şekilde sabit dozlarda uygulanmıştı (1).
HCV veya HDV ile ko-enfekte olan ve ulaşılamayan
hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Çalışma sonucunda çalışma kapsamında 211 hastanın dosyası değerlendirmeye alındı. HBsAg kaybı gelişen
hastalar yaş, cins, izlem süresi, aldıkları tedaviler,
HBeAg durumu ve Anti-HBs titreleri açısından değerlendirildi.
BULGULAR
Değerlendirmeye alınan 211 hastanın 155’i (%73)
erkek, 56’sı (%26) kadın olup 139 (%65) hasta
HBeAg negatif, 72 (%34) hasta HBeAg pozitif idi.
Hastaların ortanca yaşı 48 (sınırlar: 17-74) ve orTablo 1. HBsAg kaybı olan KHB olgularının özellikleri
Yaş
Cins
HBeAg
İzlem süresi
Tedaviler
Anti-HBs
HBsAg
reversiyonu
50
E
Negatif
11 Yıl
IFN-α-2b + Aşı
Pozitif (1550 IU)
-
36
E
Negatif
11 Yıl
IFN-α-2b + Aşı
Pozitif (66 IU)
-
28
K
Negatif
9 Yıl
Lamivudin + Aşı
Pozitif (1000 IU)
-
27
E
Pozitif
11 Yıl
IFN-α-2b + Aşı
Pozitif
-
17
K
Negatif
12 Yıl
IFN-α-2b
Pozitif (10 IU)
-
50
E
Negatif
11 Yıl
IFN-α-2b
Pozitif (8 IU)
+
37
E
Negatif
12 Yıl
IFN-α-2b
Negatif
-
36
E
Pozitif
11 Yıl
IFN-α-2b
Negatif
-
30
E
Negatif
13 Yıl
IFN-α-2b
Pozitif
-
65
K
Pozitif
11 Yıl
Aşı
Pozitif (1480 IU)
-
49
E
Negatif
11 YIL
Lamivudin
Pozitif
-
33
Aslan F ve ark.
TARTIŞMA
Kronik HBV enfeksiyonunda tam iyileşme, HBV’nin
eradikasyonu ve HBsAg serokonversiyonu nadir
görülen bir durumdur. KHB’nin güncel tedavi yaklaşımlarının amacı arzu edilmeyen komplikasyonların (siroz, son dönem karaciğer hastalığı, KSH)
gelişimini engellemektir. Mevcut tedavileri düşündüğümüzde KHB bugün için baskılanabilir bir hastalık konumundadır. Ancak kullanıma yeni giren,
kolay direnç geliştirmeyen mevcut antivirallerle
(entekavir, tenofovir) yapılan çalışmalara ait uzun
dönem sonuçları bulunmamaktadır. Bu antivirallerden entekavir ile 6, tenofovir ile 4.yıl verileri mevcut
olduğundan uzun izlem sonuçlarını tahmin etmek
için elimizde fazla veri yoktur. Yapılan çalışmalarda
HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonu
arzulanan sonlanım noktalarından biridir. Mevcut
antivirallerle HBsAg kaybı ise nadiren görülmektedir. KHB tedavisinde HBsAg kaybı ve anti-HBs oluşumu arzu edilen düzeylerde değildir. Bununla birlikte inaktif taşıyıcılarda yıllık spontan HBsAg kaybı
%1-2 düzeylerindedir. KHB tedavisine yanıt vermiş
olgularda da herhangi bir immun baskılanma durumu olmaksızın reaktivasyon görülmesi çok nadirdir. Elde edilen başarılı yanıt genellikle uzun yıllar
boyunca sürdürülmektedir. Uzun dönemde bu
yanıtın olgularda hepatik dekompansasyon (siroz),
hepatoselüler karsinom (HSK) ve karaciğer ilişkili
ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir (2-4).
Bizim hasta serimize benzer HBeAg negatif kronik
hepatit B’li hastalar arasında yapılan bir çalışmada
hastalar pegile interferon alfa-2a, pegile interferon
alfa-2a+lamivudin (100 mg) ve yalnız lamuvidin
(100 mg) ile tedavi edilmişlerdir. Bu hasta gruplarından interferon temelli tedavi alan 356 hastanın 12’sinde (%3.4) HBsAg kaybı gelişirken, yalnız
lamuvidin tedavisi alan 181 hastada HBsAg kaybı
görülmemiştir (5).
Üçyüzonbeş HBeAg negatif kronik hepatit
B’li hasta ile yapılan pegile interferon, pegile
interferon+lamivudin ve 48 hafta yalnız lamivudin rejimlerinin karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada ise hastalar tedavi sonrası 3 yıl izlenmişlerdir.
ALT normalleşmesi, HBV DNA seviyesinin ≤10000
kopya/mL altına çekilmesi açısından pegile interferon tedavisi alan grupta istatiksel açıdan anlamlı
fark bulunmuştur. Pegile interferonlu tedavi rejimi
alan grupta hastaların %9’unda HBsAg kaybı gerçekleşirken, lamivudin alan grupta HBsAg kaybı
gözlenmemiştir (6).
Yeni geliştirilen oral antiviraller olan entekavir ve
34
tenofovir ile yapılan çalışmalarda bağımsız olarak
HBsAg kaybının pegile interferon tedavilerindeki
HBsAg kaybı oranlarına benzer sonuçlandığı gösterilmiştir. 1 yıllık süre sonunda pegile interferon
ve tenofovir tedavilerinde %3, entekavir tedavisinde ise %2 oranında HBsAg kaybı gerçekleşirken, 2.
yılın sonunda entekavir ve tenofovir tedavilerinde
bu oranın %5 olduğu gösterilmiştir (7-9).
Retrospektif çift kör bir çalışmada ise 96 haftalık
entekavir ve lamuvidin tedavilerinin HBsAg kaybı
açısından karşılaştırılması yapılmıştır. Entekavir
tedavisi alan 354 hastanın 18’inde (%5.1), lamuvidin tedavisi alan 355 hastanın 10’unda (%2.8)
HBsAg kaybı gerçekleştiği gösterilmiştir. Bu çalışmada HBsAg kaybının viral yükün baskılanması ile
yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir (10).
Uzun dönemli antiviral ve interferon tedavileri
sonrasında interferon temelli tedavilerin etkinliği immuno-modulatuar özelliklerine bağlanmıştır. İkiyüzaltmışaltı hastayı kapsayan ve pegile
interferon±lamivudin tedavilerinin karşılaştırıldığı
bir çalışmada tedavi sonu HBeAg kaybı %37 olarak bulunmuştur. Tedavi sonrası 172 hastanın takibi yapılabilmiştir. Bu hasta grubunda tedavi sonrası 3. yıla kadar olguların %81’inde HBeAg kaybı
devam etmiş olup bu olguların %30’unda HBsAg
kaybı gerçekleşmiştir. HBsAg kaybı gerçekleşen
olguların %58’inin genotip A ile enfekte olgular
olduğu dikkat çekmiştir. Uzun dönemli tedavi
sonrası izlemlerinde HBsAg kaybının lamivudinle
tedavi edilenlere oranla anlamlı yüksek saptanmasının sebebi bu immuno-modulatuar etkiye
bağlanmıştır (11, 12).
Bütün bu çalışmalar ışığında, klinisyenler bugün
için kalıcı viral yanıt ve uzun dönemli etkin antiviral baskılama tedavileri arasında seçim yapmak
durumundadırlar. Genç ve ilk kez tedavi alacak bir
hastada kalıcı viral yanıt şansının interferon temelli bir tedavi ile yakalanması ile presirotik, sirotik
bir hastada etkin antiviral baskılanmanın sağlanması klinisyenin tüm bu tedavi modalitelerinden
yararlanması açısından önemli örneklerdir. Uzun
yıllardır kullanılmakta olan interferon tedavisinin
yan etkileri ve kullanım zorluğu nedeni ile antiviral
tedaviler karşısında daha az kullanılır olması kalıcı
viral yanıt ve uzun dönem etkileri ile birlikte değerlendirildiğinde pek anlamlı gözükmemektedir.
Pegile interferon tedavisi ile diğer antiviral ilaçların 1 yıllık tedavi sonucunda karşılaştırıldığında
kalıcı viral yanıtta en etkin ilaç olarak pegile interferonlar gözükmektedir. HBeAg pozitif hastalarda
%30-35, HBeAg negatif hastalarda %20-25 sıklığınViral Hepatit Dergisi 2011; 17(1): 32-36
da elde edilen inaktif taşıyıcı durumuna gelme ve
3-4 yıllık takiplerde %11 HBsAg kaybı saptanması
pegile interferon tedavisinin hâlâ etkin tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir (13).
Kronik HBV enfeksiyonu tedavisi ve izlemi güncel
bilgiler ışığında devam eden bir süreçtir. 1990’lı
yılların başında konvansiyonel interferon tedavisi
ile başlayan bu süreçte, ardarda geliştirilen oral
antiviraller kullanıma girmiştir. Tüm bu gelişmelere karşın bugün hâlâ kronik HBV enfeksiyonunda
kürden bahsetmek olanaksızdır. Bizim yıllar içinde o günün koşullarında tedavi etmeye çalıştığımız hastalarda da gözlemlediğimiz sonuç yapılan
yorumlarla uyumludur. Retrospektif olarak değerlendirebildiğimiz hastalarımızdan çok az sayıda,
sadece uzun süreli izlemi olanlarda ve çoğunlukla interferon ve aşı temelli tedavi almış olanlarda
HBsAg serokonversiyonunu gözlemledik.
Çalışmamızda uzun dönemli izlediğimiz kronik
HBV hastalarımızda HBsAg kaybı değerlendirilmiştir. Burada yapılan; uzun süreli kronik hepatit tedavisi uygulanan kliniğimizde arzuladığımız temel
sonlanma noktalarından biri olan HBsAg kaybı ve
Anti- HBs oluşumunun ne oranda olduğunu tespit etmektir. Sonuç olarak kronik HBV tedavisinde bugün için hâlâ kür şansından uzaktayız. HBV
replikasyonun baskılanmasını hedef alan potent
antivirallerin ilk geliştirilen interferonlardan uzun
dönemli sonuçlar açısından farklı olmadığı ve ucu
açık kullanım sürelerine sahip olmaları tedavide
karşılaşılan problemlerdendir. İmmuno-modulatuar yönlü antiviral tedavilerin yeni geliştirilecek
tedavi stratejilerinde yer bulması, karmaşık bir
immun sürece sahip kronik HBV enfeksiyonunun
tedavisinde önemli rol oynayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Senturk H, Tabak F, Akdogan M, et al. Therapeutic vaccination in chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 72-6.
2. Piratvisth T, Lau GKK, Marcellin P, et al. Association between HBeAg serconversion and sustained
HBV-DNA suppression in patients treated with
peginterferon alpha-2a for HBeAg-positive chronic hepatitis B. J Hepatol 2006; 44 (Suppl 2): S23.
3. Korenman J, Baker B, Waggoner J, Everhart JE,
Di Bisceglia AM, Hoofnagle JH Long-term remission of chronic hepatitis B after alpha-interferon
therapy. Ann Intern Med 1991; 114: 629-34.
4. Lau DT, Everhart J, Kleiner D, et al. Long-term
follow-up of patients with chronic hepatitis B treated with interferon alfa. Gastroenterology 1997;
113: 1660-7.
5. Marcellin P, Lau GK, Bonino F, et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the
two in combination in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;
351: 1206-17.
6. Marcellin P, Bonino F, Lau GK, et al. Sustained
response of hepatitis B e antigen-negative patients 3 years after treatment with peginterferon
alpha-2a. Gastroenterology 2009; 136: 2169-79.
7. Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil
for chronic hepatitis B. N Engl J Med 2008; 359:
2442-55.
8. Van Bömmel F, de Man RA, Wedemeyer H, et
al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy
for hepatitis B virus-monoinfected patients after
failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology 2010; 51: 73-80.
9. Chang TT, Lai CL, Kew Yoon S, et al. Entecavir
treatment for up to 5 years in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B.
Hepatology 2010; 51: 422-30.
10. Gish RG, Chang TT, Lai CL, et al. Loss of HBsAg
antigen during treatment with entecavir or lamivudine in nucleoside-naïve HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2010;
17: 16-22.
11. Buster EH, Flink HJ, Cakaloglu Y, et al. Sustained
HBeAg and HBsAg loss after long-term follow-up
of HBeAg-positive patients treated with peginterferon alpha-2b. Gastroenterology 2008; 135:
459-67.
12. Van Zonneveld M, Honkoop P, Hansen BE, et al.
Long-term follow-up of alpha-interferon treatment of patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2004; 39: 804-10.
13. Buster EH, Schalm SW, Janssen HL. Peginterferon for the treatment of chronic hepatitis B in the
era of nucleos(t)ide analogues. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2008; 22: 1093-108.
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. Fehmi TABAK
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Anabilim Dalı
İSTANBUL
35

Viral Hepatit 2011 Dergisi-1 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

from ejbms.org

VIS Hepatitis B

Kesici-Delici Alet Yaralanmaları

Hepatit B - Landstinget i Kalmar län

Bu PDF dosyasını indir - Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi

Tüm makaleyi PDF formatında indirmek için tıklayınız.

gebelik ve hbv

Elele London

İndir

viral hepatit dergisi - Viral Hepatitle Savaşım Derneği