Union des Comores Organisation Mondiale de la Santé STRATEGIE

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Union des Comores
Organisation Mondiale de la Santé
STRATEGIE OMS DE COOPERATION
AVEC
L’UNION DES COMORES
2005-2009
CARTE DU PAYS
1
TABLE DES MATIERES
CARTE DU PAYS ............................................................................................................................................................... 1
TABLE DES MATIERES .................................................................................................................................................... 2
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES ......................................................................................................... 3
PREFACE ................................................................................................................................................................................ 4
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 5
2. CADRE DE LA POLITIQUE INSTITUTIONNELLE DE L’OMS : ORIENTATIONS............. 5
MONDIALES ET RÉGIONALES. ............................................................................................................................. 5
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
MISSION DE L’OMS ................................................................................................................................................... 6
NOUVELLES METHODES DE TRAVAIL ........................................................................................................................ 6
ORIENTATIONS STRATEGIQUES .................................................................................................................................. 6
FONCTIONS ESSENTIELLES ......................................................................................................................................... 7
PRIORITES MONDIALES ET REGIONALES .................................................................................................................... 7
RENDRE L’OMS PLUS EFFICACE AU NIVEAU DES PAYS ............................................................................................. 8
3. GOUVERNEMENT ET PEUPLE : SANTÉ ET DÉFIS DE DÉVELOPPEMENT .............................. 9
3.1. PROFIL DU PAYS :............................................................................................................................................................ 9
3.2. PROFIL SANITAIRE DU PAYS ......................................................................................................................................... 12
3.3 DEFIS DE SANTE ET DE DEVELOPPEMENT ...................................................................................................................... 18
4. ASSISTANCE AU DÉVELOPPEMENT : FLUX, INSTRUMENTS ET COORDINATION... 20
4.1.
4.2.
4.3.
TENDANCE GENERALE DE L’AIDE AU DEVELOPPEMENT ......................................................................................... 20
PRINCIPAUX PARTENAIRES AU DEVELOPPEMENT ET LEURS DOMAINES D’INTERVENTION...................................... 20
MECANISMES ET INSTRUMENTS DE COORDINATION ................................................................................................ 23
5. PROGRAMME ACTUEL DE COOPÉRATION OMS/PAYS .................................................................... 24
5.1. BUREAU PAYS .............................................................................................................................................................. 24
5.2. APPUI DU SIEGE ET DU BUREAU REGIONAL DE L’OMS ............................................................................................... 25
5.3. FORCES, FAIBLESSES, OPPORTUNITES ET MENACES DE LA COOPERATION OMS AU NIVEAU DU PAYS ......................... 26
6. AGENDA STRATÉGIQUE DE L’OMS POUR L’UNION DES COMORES .................................... 26
6.1 OBJECTIFS DE LA STRATEGIE DE COOPERATION AVEC LE PAYS .................................................................................... 26
6.2 CHANGEMENT DANS LES DIRECTIONS GENERALES ........................................................................................................ 26
6.3 COMPOSANTES DE L’AGENDA STRATEGIQUE : .............................................................................................................. 27
7.
APPUI ET MISE EN ŒUVRE DE LA SCP : IMPLICATION POUR L’OMS........................ 30
7.1. BUREAU OMS PAYS..................................................................................................................................................... 30
7.2. BUREAU RÉGIONAL ET SIÈGE ....................................................................................................................................... 30
8.
SUIVI ET EVALUATION .............................................................................................................................. 31
9.
CONCLUSION ...................................................................................................................................................... 31
2
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
AIFO
AMA
ASCOBEF
CAP
CCA
CCM
CHR
CMC
CMU
CNALE
CNFRSP
CSD
DSCRP
EBC
FADC
FAO
IDA
IIRO
IST
MDA
MSR
OMD
OMS
ONG
ONUSIDA
PCIME
PDLC
PEV
PNAC
PNDS
PNUD
SCRP
PTI
SCP
SIS
UNDAF
UNFPA
UNICEF
VIH
SIDA
Assozione Italiana Amici DI RAOUL FOLLEREAU
Agence des Musulmans d’Afrique
Association Comorienne pour le Bien Etre de la Famille
Collaboration Action Prévention
Bilan Commun des Pays
Dispositif de Coordination du pays
Centre Hospitalier Régional
Centre Médico-Chirurgical
Centre Médico-Urbain
Comité National d’Alerte
Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique
Centre de Santé de District
Document de stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté
Enquête budget consommation
Fonds d’Appui de Développement Communautaire
Organisation pour l’Agriculture et l’Alimentation
Agence Internationale de Développement (Banque Mondiale)
Organisation Islamique International secours
Infections sexuellement transmissibles
Mass Drug Administration
Maternité sans Risques
Objectifs du millénaire pour le Développement
Organisation non Gouvernementale
Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant
Programme de Développement Local Comores
Programme Elargi de Vaccination
Pharmacie Nationale Autonome des Comores
Plan National de Développement Sanitaire
Programme des Nations Unies pour le Développement
Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté
Programme Triennal d’Investissement
Stratégie de Coopération avec le Pays
Système d’Information Sanitaire
Cadre pour l’Assistance des Agences du Système des Nations Unies
Fonds des Nations Unies pour la Population
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
Virus de l’immunodéficience Humaine
Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise
3
PREFACE
En l’an 2000, le Conseil exécutif de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a approuvé une
stratégie institutionnelle pour orienter l’activité du Secrétariat de l’OMS. Cette stratégie
institutionnelle souligne le rôle essentiel des pays pour l’action de l’Organisation, d’où la
nécessité de traduire la stratégie mondiale en stratégies spécifiques, adaptées aux besoins de
chaque pays. Ceci constitue le fondement des stratégies de coopération de l’OMS avec les
pays (SCP)
La stratégie de coopération de l’OMS avec un pays donné énonce les priorités stratégiques de
l’Organisation pour son activité dans ce pays, priorités qui doivent guider une réponse intégrée
des trois niveaux de l’Organisation : bureau de pays, Bureau régional et Siège. La SCP est
l’expression claire de l’action de l’OMS en faveur des pays; le programme d’action stratégique
qu’elle comprend orientera la coopération entre l’OMS et l’État Membre, pour le moyen terme.
La SCP servira de référence pour les plans de travail de l’OMS et l’allocation des ressources de
l’Organisation, que celles-ci proviennent des pays, de la Région ou du Siège ou bien d’autres
sources telles que les centres collaborateurs.
Cette stratégie de coopération de l’OMS a été élaborée grâce à un processus élargi de
consultations auquel ont pris part tous les niveaux de l’Organisation, le Ministère de la Santé,
les autres institutions gouvernementales, le secteur privé, les organisations de la société civile,
les institutions de formation et de recherche, les partenaires au développement et autres
intervenants essentiels dans le domaine de la santé. Le processus a nécessité de profondes
réflexions et l’analyse des problèmes prioritaires de santé et de développement ainsi que du
rôle de l’OMS, en tenant compte de ses avantages comparatifs.
Reconnaissant l’ampleur du processus qui a conduit à l’élaboration de ce document, je voudrais
féliciter le Gouvernement et tous les intervenants du secteur de la santé pour les efforts qu’ils
ont déployés ainsi que leur active participation à ce travail. Pour moi, il ne fait aucun doute que
le processus de la SCP aidera les pays à concentrer leurs efforts sur des problèmes de santé
prioritaires et à coordonner l’action des différents partenaires et intervenants.
Le défi que nous devons maintenant relever consiste à traduire cette stratégie en actions
concrètes, en vue d’améliorer la performance de l’OMS au niveau des pays et d’obtenir de
meilleurs résultats sanitaires pour les populations qui en ont le plus besoin.
DR LUIS GOMEZ SAMBO
Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique
4
1. INTRODUCTION
La stratégie de coopération de l’OMS avec les Comores (SCP) couvre la période 2005-2009.
Elle constitue une mise en œuvre, au plan national, de la stratégie institutionnelle définie au
niveau mondial et s’inscrit aussi dans le cadre de la stratégie de croissance et de réduction de
la pauvreté de l’Union des Comores adoptée en 20031.
Elle a été élaborée sur la base d’une approche participative qui a permis l’implication effective
des trois niveaux de l’organisation et des Représentants des Ministères en charge de la santé
de l’Union et des trois îles autonomes ainsi que des différents partenaires (Système des
Nations Unies, bilatéraux, multilatéraux et société civile).
En raison des spécificités géographiques et institutionnelles du pays, la méthodologie
d’élaboration de la SCP a largement fait place à des ateliers qui ont été organisés à toutes les
étapes du processus en vue d’assurer une participation large et représentative des acteurs des
différents niveaux et des différents secteurs de l’ensemble du pays.
Afin de mieux répondre aux besoins du pays, la SCP intègre les objectifs de développement du
millénaire en général et de la lutte contre la pauvreté en particulier, les objectifs du NEPAD2
3
et le plan cadre pour l’assistance des Nations Unies au développement du pays . Le processus a
également pris en compte le plan national de développement sanitaire perspectives an 2010, le
cadre stratégique de l’OMS pour la Région africaine 2002-2005 et divers documents de
stratégie, nationaux ou régionaux.
Ainsi, la SCP décrit le nouveau cadre de coopération technique entre l’OMS et l’Union des
Comores et précise les domaines prioritaires d’intervention pour l’élaboration, la mise en œuvre
et l’évaluation de la coopération avec le pays.
Après une analyse approfondie de la situation, les défis majeurs auxquels le pays est confronté
dans le secteur de la santé ont été identifiés et tenant compte des avantages comparatifs de
l’OMS, les trois axes stratégiques prioritaires suivants ont été retenus pour la période allant
de 2005 à 2009:
-
Appui institutionnel au renforcement du système de santé
Prévention et lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles
Santé maternelle et infantile
2. CADRE DE LA POLITIQUE INSTITUTIONNELLE DE L’OMS : Orientations
Mondiales et Régionales.
Les méthodes de travail de l’Organisation mondiale de la Santé ont changé de manière
significative au fil des dernières années. Les réformes ont eu pour objectif essentiel de
contribuer à l’amélioration du rôle des Etats membres dans la réponse aux principaux défis
dans les domaines de la santé et du développement. Des orientations ont été définies dans le
cadre de la stratégie institutionnelle de l’OMS.
1
2
3
Commissariat Général au Plan : Document de stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté, juin 2003
Nouveau Partenariat pour le Développement de l’Afrique (NEPAD)
ONU : Plan Cadre pour l’Assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, 2003-2007, fév. 2002
5
2.1.
Mission de l’OMS
La mission de l’OMS consiste à soutenir les pays afin qu’ils puissent “ amener tous les peuples
au niveau de santé le plus élevé possible” (Article 1 de la Constitution de l’OMS)4. La stratégie
institutionnelle de l’Organisation et le cadre de la politique de coopération avec les Etats
membres dans la Région africaine, expriment les éléments clefs à travers lesquels l’OMS essaie
d’apporter la meilleure contribution possible à l’amélioration de la santé des populations,
particulièrement celles de la Région africaine.
L’Organisation cherche à renforcer ses capacités techniques et intellectuelles, son rôle de
« guide » en matière de santé et sa capacité de gestion.
2.2.
Nouvelles méthodes de travail 5
Dans sa stratégie institutionnelle, l’OMS met l’accent sur la réponse suivante aux grands
changements mondiaux:
2.3.
•
envisager la santé sous un angle plus large ; c’est-à-dire dans le contexte du
développement, de l’action humanitaire, de l’égalité entre hommes et femmes,
des droits de la personne, en s’intéressant tout particulièrement aux liens entre
santé et lutte contre la pauvreté ;
•
jouer un rôle plus important dans l’instauration d’un consensus national et
international sur les politiques, stratégies et principes de santé, en veillant à
l’acquisition de données de recherche, de connaissances et des compétences
techniques et à leur application;
•
inciter à mener une action plus efficace pour promouvoir et améliorer la santé et
pour réduire les inégalités en santé, en négociant des partenariats et en se
prévalant du rôle de catalyseur joué par d’autres ;
•
créer une culture d’entreprise qui encourage la réflexion stratégique, la
promptitude dans l’action, la création de nouveaux liens, l’innovation et la rigueur,
et étendre l’influence de l’Organisation dans le monde.
Orientations stratégiques6
L’OMS s’est donnée quatre orientations stratégiques pour soutenir les pays dans l’amélioration
de la santé des populations. Ces orientations stratégiques, liées les unes aux autres,
constituent le cadre général du travail technique du Secrétariat:
i.
4
5
6
Réduire la mortalité, la morbidité et les incapacités, surtout dans les populations
pauvres et marginalisées ;
Programme général de travail, 2002-2005, OMS
Programme général de travail, 2002-2005, OMS
- Programme Général de Travail (PGT), 2002-2005, OMS
6
ii.
Promouvoir des modes de vie sains et réduire les facteurs de risque pour la santé liés à
l’environnement, au contexte économique et social et aux comportements;
iii.
Mettre en place des systèmes de santé qui améliorent les résultats sanitaires de
manière équitable, répondent aux attentes légitimes de la population et qui soient
financièrement équitables ;
iv.
Concevoir une politique de base et créer un cadre institutionnel dans le secteur de la
santé, et faire en sorte que les questions de santé soient dûment prises en compte dans
les politiques sociales, économiques et en matière d’environnement et de développement.
2.4.
Fonctions essentielles7
La typologie des fonctions essentielles de l’OMS décrite ci-dessous, est basée sur les
avantages comparatifs de l’Organisation à ses différents niveaux:
énoncer des politiques et des prises de position cohérentes, conformes à l’éthique et
reposant sur des bases factuelles ;
gérer l’information, évaluer les tendances et comparer les performances des systèmes de
santé ; stimuler des actions de recherche et développement et en établir le programme ;
favoriser le changement par un appui technique et politiques selon des modalités qui
facilitent l’action et aident à mettre en place des capacités nationales durables dans le
secteur de la santé ;
négocier et entretenir des partenariats nationaux et mondiaux ;
fixer, valider, contrôler et faire respecter des normes et des critères ;
encourager l’élaboration et la mise à l’essai de technologies, d’outils et de principes
directeurs nouveaux pour la lutte contre la maladie, la réduction des risques, la gestion des
soins et les prestations de santé.

2.5.
Priorités mondiales et régionales
Pour répondre à la nécessité de rendre ses interventions plus efficaces, et compte tenu de ses
ressources limitées, l’OMS a sélectionné un certain nombre de priorités pour les années à venir.
Les critères d’établissement de ces priorités sont les suivants :
7
i.
Possibilité de réduire sensiblement la charge de morbidité grâce aux interventions
existantes d’un bon rapport coût/efficacité ;
ii.
Problèmes de santé qui ont d’importantes répercussions sur le développement socioéconomique et qui touchent les pauvres de manière disproportionnée ;
iii.
Besoin urgent de nouvelles technologies ;
iv.
Possibilités de réduire les inégalités de santé dans les pays et entre les pays ;
v.
Avantages de l’OMS, surtout en ce qui concerne l’offre de biens publics ; politiques,
stratégies et normes consensuelles ; création et gestion de partenariats ;
- document EB 105/3 « Une stratégie institutionnelle pour le secrétariat de l’OMS »
7
vi.
Demande d’appui émanant de nombreux Etats Membres.
Les priorités mondiales sélectionnées sur la base de ces critères incluent : le paludisme, le
VIH/SIDA et la tuberculose ; la santé maternelle ; la santé mentale ; la lutte contre le
tabagisme ; les maladies non transmissibles ; la sécurité alimentaire ; la sécurité sanguine ; les
systèmes de santé, la santé et l’environnement.
La Région africaine a opté pour douze domaines prioritaires: développement des
systèmes de santé ; contrôle des maladies transmissibles y compris le VIH/SIDA, la
tuberculose, le paludisme et la sécurité transfusionnelle; santé maternelle ; santé de l’enfant et
de l’adolescent ; santé mentale ; contrôle des maladies non transmissibles y compris le cancer,
les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les maladies respiratoires chroniques
obstructives ; promotion de la santé ; santé et environnement ; nutrition ; préparation et
réponse aux situations d’urgence et aux épidémies ; pauvreté et santé ; médicaments
essentiels (y compris médecine traditionnelle).
2.6.
Rendre l’OMS plus efficace au niveau des pays
La mise en oeuvre de la stratégie institutionnelle de l’OMS varie d’un pays à l’autre. Les
différences s’expliquent par la spécificité des défis en matière de santé et développement,
l’implication d’autres partenaires, les interventions en cours de l’OMS, dans le pays et avec lui.
La stratégie de coopération avec le pays devra établir un équilibre entre les principales
fonctions de l’Organisation au niveau du pays, tout en cherchant à promouvoir davantage son
rôle de conseiller, d’agent catalyseur, et à n’envisager son implication dans des activités de
routine que dans le cadre d’initiatives précises bien identifiées, et pour un temps limité.
Une typologie opérationnelle des fonctions de l’OMS au niveau des pays a été développée sur la
base des fonctions essentielles décrites plus haut:
i.
soutenir la mise en œuvre d’activités de routine à long terme ;
ii.
créer un effet catalytique par l’adoption de stratégies et d’innovations ; proposer des
directives adaptées au pays ; stimuler leur mise en œuvre à grande échelle;
iii.
soutenir la recherche et le développement; stimuler le suivi du secteur de la santé et de
sa performance;
iv.
faciliter les échanges d’informations et de connaissances: options et positions
génériques en matière de santé, directives et plaidoyer ;
v.
être conseiller technique de haut niveau en matière de politiques spécifiques au pays ;
jouer un rôle de facilitateur et influencer les choix de politiques, l’action et l’allocation
des ressources du gouvernement et des autres partenaires au développement.
8
3. GOUVERNEMENT ET PEUPLE : Santé et défis de développement
3.1. Profil du Pays :
3.1.1. Situation physique
Située à l'entrée du Canal de Mozambique dans l'Océan Indien, à 300 km de Madagascar d’une
part et de la côte sud du continent d’autre part, l’Union des Comores couvre une superficie de
2235 km2 répartie sur quatre îles d'origine volcanique : Grande Comore (Ngazidja): 1147 km²,
Anjouan (Ndzouani): 424 km², Mohéli (Moili): 290 km², Mayotte (Maoré): 374 km². Cette
dernière est restée sous administration française. Les Comores ont un climat tropical avec
deux saisons : la saison fraîche et sèche qui va de mai à octobre et la saison chaude pluvieuse
qui va de novembre à avril, avec une température variant entre 15°c et 33°c.
3.1.2. Situation démographique
Selon les résultats provisoires du recensement de 2003, la population de l’Union des Comores
est de 590 151 habitants (pour les 3 îles autonomes), soit une densité moyenne de 264
hab/km², inégalement répartie entre les îles d’Anjouan (604 hab/km²), de la Grande Comore
(257 hab/km²) et de Mohéli (122 hab/km²)8. L’espérance de vie est passée de 55 ans en 1991
à 63 ans en 20029. Le taux d’accroissement de la population entre 1992-2002 est estimé à
3%10.
3.1.3. Situation économique et sociale
Pays insulaire avec une discontinuité territoriale, l’Union des Comores, outre une situation
socio-économique fort préoccupante, connaît depuis plusieurs années une instabilité politique et
institutionnelle extrêmement préjudiciable au développement. Avec un indice de
Développement humain (IDH) de 0,528 le pays est classé selon le Rapport du Programme des
Nations Unies pour le Développement, 134e sur 175 pays11.
Au Comores, le PIB par habitant est de 386 US$ en 200112. Selon les estimations faites en
1995, 54,7% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté absolue dont 70,1% à Anjouan,
40,8% à la Grande Comore et 63,7% à Mohéli13.
Les Comores sont classés parmi les pays les plus pauvres du monde. Cette pauvreté aurait
augmenté de 3,5 à 4 % entre 1995 et 1998 au niveau national14. Cette situation fait que les
couches les plus vulnérables que sont les femmes enceintes et les enfants accèdent
difficilement aux services de santé. Selon un rapport sur la pauvreté aux Comores, la
proportion de pauvres au sein de la population vue en consultation en 1995 est plus faible que
celle n’ayant pas consulté : 36,6% contre 58,3% 15.
8
Résultats provisoires du Recensement 2003
OMS : Rapport sur la santé dans le monde, 2003 (p 156)
10
OMS : Rapport sur la santé dans le monde, 2003 (p 156)
11
PNUD : Rapport Mondial sur le développement humain 2003
12
PNUD : Rapport Mondial sur le Développement Humain, 2003(p. 280)
13
PNUD : Rapport National sur le Développement Humain, Comores 2001 (p. 37)
14
Rapport du PNUD sur le Développement Humain, 2003
15
RFIC, PNUD, BIT : La pauvreté aux Comores : Concepts, mesure et analyse, 2000 (p.145-146)
9
9
Le Document intérimaire de Stratégie de Croissance et de Réduction de la pauvreté (DSCRP)16,
élaboré en 2003, a pour ambition de contribuer à une réduction significative et durable de la
pauvreté dans l’archipel.
En l’absence de toute croissance économique, le taux de pauvreté risque d’atteindre 93% de la
population en l’an 2015.17
Sur le plan social, les structures traditionnelles du pays (personnes âgées, chefs coutumiers,
notables, autorités religieuses) sont bien organisées et assurent le maintien des valeurs
propres à la société, et partant jouissent du profond respect de la population.
Cependant l’exclusion des femmes de certains droits sociaux est une source de vulnérabilité et
d’inégalité. Alors qu’elles contribuent activement au processus de développement, elles ont
tendance à être exclues des bénéfices que ce dernier procure. On estime qu’une meilleure
association des femmes au processus de développement économique et social et une réduction
des disparités selon le genre, non seulement diminue la dépendance des femmes et rehausse
leur statut, mais également est susceptible d’engendrer des bénéfices tels que la diminution de
la fécondité, le ralentissement de la croissance démographique, l’amélioration de la survie et du
développement des enfants et l’accroissement de la proportion du revenu familial alloué à
l’alimentation et à la santé18.
Concernant l’habitat, les constructions sont anarchiques dans l'ensemble du territoire national
aussi bien dans les villes que dans les zones rurales; des lois relatives au code de l'urbanisation
et de l'aménagement du territoire existent, mais ne sont pas en général respectées alors que
le morcellement des logements aggrave les problèmes d' évacuation des déchets.
Le taux de scolarisation19 net est de 69,3 % en 2002 pour la tranche d'âge 5 à 14 ans. Il est de
65,1% pour les filles du même groupe d’age. L’ évolution de ces taux est restée plus ou moins
stable au cours de la période 1994-2002 .
La langue nationale est le comorien (dérivé du Swahili), le français et l'Arabe sont les langues
officielles.
Le taux d’alphabétisation des adultes est passé de 53,8% en 2000 à 56% en 200120.
3.1.4. Environnement et accès à l’eau potable.
Les problèmes environnementaux sont nombreux aux Comores. Certains perdurent tels que la
permanence de gîtes larvaires constitués par les citernes d’eau de consommation humaine non
couvertes et les réservoirs d’eau stagnante.
Les déchets domestiques et industriels de toute nature posent aussi un problème
d’environnement réel. On estime que la quantité de déchets sera de 353.159 tonnes en 2020
contre 124.362 tonnes en 2000, soit une augmentation de 34%. Par ailleurs, il n’existe pas de
système de drainage et d’évacuation des eaux usées dans l’ensemble du territoire.21
16
DSRP, 2003
La Pauvreté aux Comores : Concepts, mesure et analyse, 2000. – Moroni : PNUD/BIT, 2000.
19
Source : EPT 2000 (sauf données 2002 : UNICEF)
20
21
Enquête a indicateurs multiples -MICS 2000. – Moroni : DGP, 2000
17
18
10
L’environnement marin est également une préoccupation compte tenu des risques potentiels liés
à la pollution marine, notamment le déversement des hydrocarbures.
Il en est de même des risques liés aux catastrophes naturelles, notamment volcaniques
(Karthala), aux cyclones et aux inondations.
La salubrité des aliments pourrait représenter une préoccupation majeure de santé publique
bien qu’il n’existe pas de données statistiques en la matière. En effet, le manque de contrôle et
de surveillance des aliments consommés qu’ils proviennent de l’extérieur ou de l’intérieur du
pays laisse présager que les maladies liées à la contamination de la chaîne
alimentaire pourraient être une menace permanente.
La qualité de l’eau consommée par la population est loin d’être acceptable. En effet, en Grande
Comore, 75% des ménages s’approvisionnement dans les citernes traditionnelles et dans les
autres îles l’eau est considérée comme étant peu salubre voire non potable dans sa totalité22.
D’après les conclusions du MICS 2000, la quasi totalité de la population s’approvisionne en eau
insalubre, source potentielle de maladies diarrhéiques, infectieuses et parasitaires23.
3.1.5. Gouvernance
Depuis 1989, le pays vit sous un régime démocratique avec respect des libertés civiles
individuelles et de la presse.
Une crise séparatiste en 1997 a profondément marqué le pays.
La signature de l'Accord Cadre de Fomboni24 en février 2001 a ouvert la voie à une solution de
la crise et a permis d’aboutir à la création d’un nouvel ensemble comorien, appelé Union des
Comores. La nouvelle constitution adoptée le 23 décembre 2001, consacre une large autonomie
des îles. Elle garantit un partage du pouvoir entre l'Union et les îles qui la composent afin de
permettre à celles-ci de concrétiser leurs aspirations légitimes, d'administrer, de gérer
librement et sans entrave leurs propres affaires et de promouvoir leur développement socioéconomique dans l’unité25.
Chaque île est placée sous l'autorité d’un gouvernement, composé d'un président élu et de
ministres avec une administration qui assure le fonctionnement régulier des pouvoirs publics. A
ce niveau, un Ministère de la Santé a la charge de la planification et de la mise en œuvre
opérationnelle des activités des programmes de santé et de développement sur le terrain. Au
niveau central, c’est au niveau d’une des vice-présidences que se trouve le Ministère en charge
de la santé.
En dépit de la solution d’ensemble apportée à la crise, il persiste des difficultés d’ordre
institutionnel ayant un impact négatif sur la collaboration entre le gouvernement central et
ceux des îles autonomes.
La participation des femmes à la gestion des affaires publiques reste extrêmement limitée.
22
Plan Cadre pour l’assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, 2003-2007. – Moroni : ONU, 2002.
Enquête a indicateurs multiples -MICS 2000. – Moroni : DGP, 2000
Accord Cadre pour la Réconciliation aux Comores, Fomboni, le 17 février 2001
25
Avant-projet de constitution de Constitution du Nouvel Ensemble Comorien, (3 août 2001)
23
24
11
3.2. Profil Sanitaire du Pays
3.2.1. Système de Santé
Politique, Stratégies et Réformes
La réforme du système sanitaire a été entreprise à partir de 1994 avec l’élaboration du Plan
National de Développement Sanitaire (PNDS) perspectives 2010. Ce plan met l’accent sur le
renforcement des districts sanitaires, la décentralisation effective dans la gestion des
activités, l’approvisionnement en médicaments essentiels et le recouvrement des coûts26.
La tenue des Etats généraux de la santé en novembre 2001 a permis de faire le point de la mise
en œuvre de cette réforme et a mis en évidence le dysfonctionnement du système de santé dû
entre autres à la persistance du conflit de compétences entre les Gouvernements des îles et
celui de l’Union, la faible contribution de l’état au fonctionnement des structures de santé,
l’utilisation inadéquate des ressources humaines existantes, la faible capacité de mobilisation
des ressources pour soutenir le processus de réforme et l’insuffisance de coordination des
intervenants dans le secteur de la santé.
En application des résolutions de ces Etats Généraux, le gouvernement des Comores a procédé
à l’élaboration d’une Politique nationale de santé (PNS), d’un Programme Triennal
d'Investissement (PTI) 2000-2002 et d’un Plan National de Développement des Ressources
Humaines 2001-2010.
La Politique Nationale de la Santé qui n’est pas encore officiellement adoptée à cause de la
crise politique a retenu les orientations stratégiques suivantes27 .
le développement des services de santé y compris le renforcement des infrastructures
et des capacités de planification, de financement et de suivi (décentralisation,
recouvrement des coûts, formation du personnel, planification/programmation/suiviévaluation des activités, système d’information sanitaire et recherche )
le développement de stratégies et d’actions spécifiques aux différents programmes de
lutte contre les maladies,
la promotion et la protection de la santé (IEC, Environnement et santé, comportements
sains )
Organisation et accès aux services de santé de qualité
Aux Comores, le système de santé est organisé en trois niveaux. Le niveau central est composé
du Cabinet du Ministre, du Secrétariat général, de la Direction nationale de la santé, des
directions et services chargés de la coordination des programmes et projets de santé, de
l’hôpital de référence national El Marouf, de la Pharmacie Nationale Autonome des Comores
(PNAC) et de l’Ecole Nationale de Médecine et de Santé Publique (ENMSP) rattachée à
l’Université des Comores. Au niveau intermédiaire ou des îles, le Système de santé est
constitué de l’administration sanitaire des îles (Ministre de la santé assisté par un directeur de
la santé et des responsables de services de santé) et des Centres Hospitaliers Régionaux
(CHR). Au niveau périphérique, on dénombre l7 districts sanitaires dont 7 en Grande Comore, 7
à Anjouan et 3 à Mohéli. Parmi ces districts, 2 sont couverts par des Centres médicaux
26
27
Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) perspectives an 2010, décembre 1993
Politique Nationale de Santé (PNS), février 2004
12
chirurgicaux (CMC) à Anjouan et Ngazidja et 3 par des Centres médicaux urbains (CMU) au
niveau de chaque île28.
A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires de santé des Armées, le dispensaire CARITAS
de la Mission Catholique, un service privé en pleine expansion et 49 postes de santé
périphériques.
Grâce à l’existence de toutes ces structures, l’accessibilité géographique à un centre de santé
dans un rayon de 5 km est estimée à 45% à la Grande Comore, 74% à Anjouan et 69% à Mohéli
soit une moyenne de 63% pour l’ensemble du pays. Les taux de fréquentation des formations
sanitaires sont respectivement de 14,7%, de 20,21% et 8,92% ; la moyenne nationale est de
10,25%.
Le taux moyen d’occupation des lits est de 20 % à 60% avec de fortes variations selon les
saisons et selon les Centres de Santé.29
Qualité des services de santé
20 structures sanitaires ont été récemment réhabilitées et ré équipées par le Projet Santé
III sur financement de la Banque mondiale30. Par contre, on enregistre des ruptures
fréquentes de stock en médicaments essentiels qui font pourtant l’objet d’une politique
nationale d’approvisionnement. Le personnel qualifié est insuffisant et les moyens
d’encadrement et de recyclage font défaut.
En l ’absence d’ une réglementation appropriée, le développement anarchique du secteur privé
nuit à la qualité des soins et à leur accessibilité et contribue aux coûts élevés et non
harmonisés des prestations sanitaires31.
Le système d’information sanitaire
Il n’existe pas de système intégré et coordonné de collecte, d’analyse et d’exploitation des
données sanitaires32. Cette absence de base de données fiables est préjudiciable au processus
de planification, de suivi et d’évaluation des programmes de santé et à la mise en oeuvre des
interventions dans le secteur sanitaire.
Développement des Ressources humaines
On note une nette augmentation des ressources humaines dont la situation est présentée dans
le tableau 1 ci dessous33. Les ratios population/personnel de santé indiqués dans la dernière
colonne de ce tableau sont encourageants quant à la disponibilité des ressources humaines.
Cependant, Ces dernières sont inégalement reparties entre les trois îles et sont dans
l’ensemble mal gérées et peu motivées.
28
Rapport d’activités OMS 2002-2003,
29 Idem
30
Aide-Mémoire de la Mission de supervision du Projet Santé III : janvier 2004
Schéma Directeur du Système d’Infirmation Sanitaire, 2004
33
Système du Coordonnateur Résident des NU: Analyse commune de la situation de développement de l'Union des Comores, Février
2002 pour les données de 1992 et 2001 et Ministère d'Etat, Ministère des Affaires Sociales et des Reformes Administratives: Rapport
général sur l'évaluation des systèmes de surveillance, de préparation et réponse aux épidémies aux Comores, juillet 2003 pour les
données de 2002
31
32
13
Tableau 1 : Evolution du nombre du personnel de santé :
Catégories
1992
2001 2002
Ratios pop/pers de santé en
2002
Médecins y compris les spécialistes
26
68
109
5 414
Pharmaciens
Infirmiers Diplômés d’Etat
0
112
13
146
15
202
39 343
2 922
61
92
77
7 664
Sage femmes
En 2000, le Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique (C.N.F.R.S.P) qui
avait formé une bonne partie des agents de santé de différentes catégories est érigé en Ecole
de Médecine et de Santé Publique (EMSP) au sein de l’Université des Comores. Cette école
devrait dans un proche avenir assurer la formation de médecins.
Une partie importante du personnel de santé est formé à l’extérieur du pays mais un nombre
élevé quoiqu’ indéterminé de ceux ci ne rentre pas au pays. Ainsi il apparaît que les formations
sanitaires publiques continuent à souffrir de pénurie de personnel qualifié.
Selon les prévisions faites par le Ministère des Affaires sociales un nombre important de
personnels auxiliaires, notamment les infirmiers de l’Assistance Médicale (IAM) devraient
partir à la retraite d’ici 2007, sans toutefois que les dispositions appropriées pour leur
remplacement n’aient été prises.
Le secteur pharmaceutique :
La Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC) assure l’approvisionnement et la
distribution des médicaments essentiels dans les formations sanitaires. Elle dispose dans
chaque île d’un dépôt de médicaments et de matériel médical et aussi des dépôts de vente.
L’évaluation du secteur pharmaceutique en 200334 a fait ressortir l’existence de dépôts
pharmaceutiques non conformes au code de la santé publique. De même 89,5% des vendeurs de
médicaments ne sont pas qualifiés.
Bien que des mesures aient été prises depuis 1999 pour réduire les taxes sur les médicaments
essentiels, la disponibilité en médicaments est très faible : 54,4% a Ngazidja, 36% a Anjouan
et 36% a Mohéli
Il n’existe pas de laboratoire national de contrôle de qualité des médicaments importés ou
conditionnés localement. Par ailleurs, on note un développement du marché illicite des
médicaments, une disparité des prix selon les structures ainsi qu’une absence de contrôle
systématique des prix des médicaments.
34
35
Fig 1: Evolution de la part du budget santé dans
le budget national
5%
4%
3%
Part BS/BN
3.2.2. Financement de la santé
Le budget national de la santé a subi une diminution
régulière au cours des 4 dernières années comme l’indique
le tableau 2 ci-dessous. Ainsi, il est passé de 594 millions
de francs comoriens en 2000 à 408 millions de FC en 2002.
Sa part dans le budget national a suivi la même tendance
(voir figure 1 ci-contre)35. 70% à 90% de ce budget est
consacré au paiement des salaires.
3%
2000
2001
2002
2003
Années
Rapport Evaluation du secteur pharmaceutique, juillet-aout 2003
Rapports annuels de la Banque Centrale - Moroni : OMS, 2000, 2001, 2002.
14
Tableau 2 : Evolution du Budget santé en millions de francs comoriens36 (1 USD= 386,687
fc pendant le mois de novembre 2004)
Années
Salaires
Biens et services
Transferts
Total
2000
511
38
45
594
2001
503
40
55
598
2002
487
12
58
557
2003
378
25
5
408
En dehors du budget national, il a été signalé que la diaspora comorienne contribue à la
construction des centres de santé de base, mais le montant de cette contribution n’est pas
connu.
Quant aux communautés, de manière générale, elles contribuent au financement du système de
santé à travers le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires. Cette contribution a
été évaluée en 2001 à près de 536 millions de francs comoriens soit environ 1,2 million
d’euros37. Cependant, il a été signalé que ces fonds ne sont pas toujours gérés de manière
transparente.
Le développement encore embryonnaire des activités mutualistes est handicapé par le fait que
la solidarité joue peu, les principaux affiliés étant les individus vulnérables, ce qui laisse planer
de sérieuses menaces sur la viabilité de ces initiatives38.
Concernant la prise en charge des indigents, aucun mécanisme officiel n’est encore en place
étant donné que les critères d’indigence ne sont même pas encore définis. Il s’avère urgent de
déterminer ces critères ainsi que les mécanismes de prise en charge de toutes les couches de
la population dans le cadre du respect des principes d’équité et du droit fondamental de tout
être humain à la santé39.
3.2.3. Profil Epidémiologique
Le système d’information sanitaire est peu développé et la base de données épidémiologiques
reste incomplète et non à jour. Les données disponibles montrent la prédominance du paludisme
comme première cause de morbidité. Le processus d’élimination de la filariose et de la lèpre
sont engagés et se poursuivent normalement. En ce qui concerne les maladies non
transmissibles, les données sont rares mais témoignent de la présence de plus en plus
importante de ces maladies.
Maladies transmissibles :
Le paludisme
Le Paludisme constitue aux Comores un problème prioritaire de santé publique. Il représente
30% des motifs de consultation, 20 à 25% des admissions hospitalières et près de 25% des
décès enregistrés. Les groupes les plus vulnérables demeurent les enfants de moins de 5 ans et
les femmes enceintes.
Les Comores viennent d’adopter une nouvelle politique de traitement du paludisme compte tenu
36
Rapports annuels du Trésor public
Said Omar Ben Achirafi et Dr Younoussa Assoumani ; Financement du système de santé (Etats généraux de la Santé), p.3.
38
39
Plan Cadre pour l’assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, 2003-2007. – Moroni : ONU, 2002
37
15
du taux élevé de résistance à la chloroquine. La promotion de l'utilisation des moustiquaires
imprégnées et des poissons larvivores demeurent les principales activités en matière de
prévention du paludisme.
IST et VIH/SIDA
Le taux de prévalence du VIH est estimé à moins de 0,12% en décembre 2002 et le défi
majeur est de maintenir la prévalence actuelle du VIH en renforçant les mesures de prévention
et d’accroître la collaboration entre les autorités, les ONG et les partenaires internationaux.
L’infection à VIH touche les 2 sexes avec un ratio femme/homme égal à 1,1. En 2002, le nombre
de cas cumulés atteint 69 cas dont 29 décès. La propagation du SIDA se confirme d’année en
année. D’après les projections de l’évolution du VIH aux Comores et en l’absence d’une inversion
des tendances, le taux d’accroissement annuel moyen du nombre de personnes infectées par le
VIH pourrait atteindre 31,2% en 201840.
Concernant les autres maladies sexuellement transmissibles, les données sont rares, mais une
enquête récente au niveau des deux laboratoires de référence (El Maarouf et Hombo) a révélé
une séro-prévalence de 7,6% de la syphilis41.
La tuberculose
La tuberculose est considérée comme une maladie honteuse, voire héréditaire par la population.
Sa prévalence est estimée à 45 cas pour 100.000 habitants en 2000. Avec l’avènement de la
pandémie du SIDA, il y a à craindre une forte augmentation des cas.
La lèpre
La Lèpre est endémique aux Comores avec une prévalence de 1,6/10.000 habitants. 90 % des
cas sont dépistés dans l’île d’Anjouan où le taux de prévalence avoisine 4/10.000 habitants. Une
campagne d’élimination de la Lèpre sur les deux îles concernées (Anjouan et Mohéli) a été
lancée en 2002 et 2003. Le diagnostic et le traitement de la lèpre sont complètement
décentralisés dans les îles
La filariose lymphatique
La filariose lymphatique, maladie bien connue des populations sous ses formes invalidantes,
constitue un problème de santé publique aux Comores. Son taux de prévalence42 varie entre
10,5 % ( Grande Comore), 15,5% Anjouan et 17 % ( Mohéli). Deux campagnes de traitement de
masse (MDA) ont été déjà organisées et une 3ème est envisagée au cours de cette année.
Le choléra
Le choléra constitue une menace réelle dans les trois îles des Comores. Des flambées
épidémiques frappent le pays depuis 1998 avec une létalité hospitalière autour de 1%.
La rougeole
Elle n’a pas été rapportée aux Comores depuis plusieurs années mais la faible couverture
vaccinale (63,32 % en 2003) justifie la nécessite de maintenir les efforts pour augmenter le
taux de couverture vaccinale et renforcer la surveillance épidémiologique.
40
Document de plaidoyer pour la lutte contre le VIH/SIDA : Projection des impacts épidémiologiques du VIH/SIDA aux Comores : Période
2000-2018, août 2003
41
Rapport d’enquête réalisée au niveau des laboratoires de références des Centre Hospitalier Régionaux de El-Maarouf et Hombo.
42
Enquête qualitative sur le 1ère passage du traitement de masse contre la filariose lymphatique (20 février au 20 avril 2003) : rapport de
consultation. – Moroni : OMS, 2003. (p.4)
16
La poliomyélite :
Dans les rapports annuels 2002 et 2003 présentés par le Comité National de Certification,
aucun cas de polio Virus sauvage n’a été détecté au niveau du pays. Le processus d’éradication
de la poliomyélite est en cours et la surveillance se poursuit.
Les maladies non transmissibles
Au nombre des maladies non transmissibles citées par les praticiens, on note la malnutrition, les
cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré, les affections bucco dentaires, la
santé mentale, les affections oculaires et le tabagisme et ses conséquences.
La malnutrition
La malnutrition protéino-énergétique fait partie des préoccupations sanitaires nationales. On
note une insuffisance en protéines chez les femmes enceintes et allaitant ainsi que chez les
enfants de moins de cinq ans. Cet état est plus fréquent dans sa forme chronique ( 33% des
enfants de moins de deux ans) que dans sa forme aiguë (4,6%)43.
La prévalence moyenne du goitre est de 14,1%44 : l’île de Mohéli (16,9%) et d’Anjouan (15,5%)
sont les plus affectées par rapport à la Grande-Comore (9,9%). L’institutionnalisation de
l’importation du sel iodé en 1997 fait partie des mesures salutaires pour inverser la tendance.
Les affections bucco-dentaires
Les affections bucco-dentaires constituent une des causes fréquentes de consultations en
odonto-stomatologie et en pédiatrie. L’enquête nationale de 1999 sur la santé bucco-dentaire
aux Comores chez les enfants âgés de 12 ans a montré que 48,1% des enfants présentent du
tartre et 60,3% une ou plusieurs dents cariées45.
Problèmes de santé mentale
La Santé mentale est désormais reconnue comme une priorité par les autorités nationales. A
titre d’exemple la prévalence des épisodes dépressifs est évaluée à 9,9% tandis que celle des
phobies sociales est estimée à 3,3%46.
Les affections oculaires :
Les affections oculaires les plus courantes dans la population générale sont les erreurs de
réfraction (5%), les cataractes (1%) et l’avitaminose A.47
Sur 6470 handicapés physico sensoriels recensés dans le pays, 961 sont des aveugles soit 15%.
Les cancers, le diabète sucre, les maladies cardiovasculaires et l’hypertension artérielle :
les données concernant ces maladies sont quasi inexistantes. Il s’avère urgent d’entreprendre
des investigations pour évaluer leur prévalence au niveau de la communauté afin de développer
des programmes de lutte appropriés.
Problèmes de Santé maternelle et infantile
Le taux de mortalité infantile s’est amélioré passant de 77,3 pour 1000 en 1996 à 59 pour 1000
en 2000. Le taux de mortalité infanto-juvénile a lui aussi connu une amélioration : de 103,7 pour
43
MICS, 2000
Evaluation de la situation du goitre et l’avitaminose, 1995
Enquête nationale sur la santé bucco dentaire, 1997
46
Rapport de recherche pré enquête et enquête pilote 1996-1998 : EPSM/INSERM/OMS La Santé mentale en population générale en
France et dans l’Océan Indien ; Images et Réalités : Rapport de recherche pré enquête et enquête pilote 1996-1998 :
EPSM/INSERM/OMS
47
Programme National de Lutte contre la Cécité, période 2005-2012 .
44
45
17
1000 en 1996 à 74 pour 1000 en 2000. Par contre, le taux de mortalité maternelle reste
encore très élevé soit 517 pour 100.000 naissances vivantes48. Ce taux élevé pourrait
s’expliquer par la mauvaise qualité des services de santé, le manque de suivi des grossesses, les
références tardives, les accouchements non assistés à domicile.
On note l’absence d’un cadre de coordination des partenaires, un mauvais fonctionnement des
systèmes de santé, avec un faible système de référence, spécialement en cas d’urgences
obstétricales et néonatales. La pauvreté grandissante, spécialement chez les femmes, est aussi
un obstacle limitant l’accès des femmes aux services de santé49.
Dans le cadre de la SMI/PF, la prévalence contraceptive est passée de 4% en 1994 à 19,4% en
200050. En outre, 25,84% des femmes mariées âgées de 15-49 ans ont déclaré avoir utilisé une
méthode contraceptive en 2000, 84% des femmes enceintes se sont présentées au moins une
fois en consultation pré-natale et 62% des accouchements ont été assistés par un personnel
qualifié51.
3.3 Défis de santé et de développement
Le principal défi auquel fait face le secteur de la santé aux COMORES demeure la réalisation
de l’objectif de la santé pour tous dans un contexte d’instabilité lié à une crise socio-politique
persistante. En effet, le dysfonctionnement du système de santé engendré par les conflits de
compétences et l’insuffisance de coordination des différents intervenants constitue une
contrainte majeure au développement du secteur de la santé.
Les problèmes relevés dans l’analyse de situation sont variés et peuvent être classés en trois
groupes:
des problèmes liés à l’état de santé de la population :
•
niveau élevé de la mortalité maternelle et infanto-juvénile,
•
morbidité et la mortalité liées à certaines maladies transmissibles comme le paludisme, la
filariose, les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës etc.
•
propagation lente mais sûre de la pandémie du VIH/SIDA
des problèmes liés à l’accès aux services de santé :
•
paupérisation croissante des populations,
•
faible sensibilisation des populations sur les problèmes de santé liée à l’inexistence même
de politique et de moyens humains en matière de promotion de la santé
• faible accès des populations à l’eau potable et à un environnement sain
• coûts élevés des prestations sanitaires
des problèmes liés à la performance des services de santé :
• insuffisance de la coordination et du pilotage des activités de développement sanitaire,
• mauvaise gestion et faible motivation des personnels de santé
• performance inadéquate du secteur pharmaceutique
• insuffisance du plateau technique
48
Rapport sur la santé dans le monde, 2003
Feuille de route des Comores pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, 2004
50
MICS, 2000
51
Idem
49
18
Les défis à relever pour faire face à ces problèmes sont :
L’amélioration de la performance du système de santé et de l’accessibilité aux services de
santé :
•
•
•
•
•
Adopter et diffuser et mettre en œuvre la Politique Nationale de Santé
Améliorer la coordination au niveau central et entre celui ci et les îles
Améliorer le plateau technique et la maintenance des équipements et promouvoir
l’assurance de qualité ( référence tertiaire, laboratoires, imagerie ….)
Renforcer les capacités techniques des ressources humaines
Promouvoir les mutuelles de santé et développer des mécanismes de prise en charge des
catégories sociales en situation de très grande précarité ( création d’un fonds de
solidarité, délivrance de carte d’indigence …)
La réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies transmissibles et non
transmissibles:
•
•
•
•
•
•
Assurer le contrôle des maladies transmissibles ( VIH/SIDA, paludisme, choléra,
tuberculose, lèpre, filariose, hépatites……)
Instaurer la prévention et la réponse aux épidémies et aux conséquences sanitaires des
catastrophes naturelles
Poursuivre les efforts d’élimination et d’éradication de certaines maladies : filariose, lèpre,
tétanos néonatal, rougeole, poliomyélite.
Promouvoir la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles (diabète, HTA,
maladies cardio-vasculaires, tabagisme, cancers) et la prise en charge des maladies
mentales
Renforcer les capacités techniques en matière de promotion de la santé
Assurer le contrôle et la surveillance des aliments
La réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile :
•
•
•
Renforcer les compétences techniques des prestataires des services de prise en charge
d’accouchements normaux et des urgences obstétricales et du nouveau-né
Renforcer le plateau technique relatif aux soins obstétricaux d’urgence selon les niveaux
y compris le système de référence recours pour les urgences obstétricales
Accroître les capacités participatives des communautés dans la prise en charge des
urgences obstétricales
19
4. ASSISTANCE AU DEVELOPPEMENT : FLUX, INSTRUMENTS ET COORDINATION
Tendance générale de l’Aide au développement
L’Aide extérieure qui couvre principalement les
secteurs sociaux et particulièrement la santé a
subi une augmentation jusqu’en 200252 avant de
chuter en 2003. La part allouée à la santé dans
cette aide a régulièrement augmenté. (Fig.2)
Fig 2. Aide à la santé par rapport à l'aide
totale (en millions de francs comoriens)
10375
Montants
4.1.
7322
7114
5568
Aide total
Part de la santé
1803
2000
1508
2001
2156
2002
2742
2003
Années
Les dons alloués à la santé ont sensiblement diminué
au détriment des prêts qui sont essentiellement
constitués par des crédits IDA (Fig.3) 53.
Fig 3: Aide à la santé en millions de francs
comoriens (Evolution des dons par rapport
aux prêts)
2000
1800
1600
Montants
1400
1200
Dons
1000
Prets
800
600
400
200
0
2000
2001
2002
2003
Années
4.2.
Cette situation s’explique essentiellement par le
retrait de certains partenaires pendant la crise
socio-politique, le changement des priorités au
détriment du secteur social (politique), la paralysie
des instances de décision et l’absence d’options de
négociation.
En raison de la crise institutionnelle, les Comores ne
bénéficient d’aucun appui budgétaire.
Principaux partenaires au développement et leurs domaines d’intervention.
4.2.1. Coopération multilatérale
Au cours des 6 dernières années, l’union des Comores a bénéficié de l’aide multilatérale fournie
par l’Union Européenne et les Agences des Nations Unies. Du côte bilatéral, une assistance
substantielle a été apportée au secteur de la santé par la France et la Chine.
Union Européenne
Elle intervient dans les domaines de l’assainissement du milieu et les prévisions d’appui
budgétaire pour 2004 sont de 19,7 millions54 de francs comoriens soit environ 50.000 dollars
US.
Banque Mondiale
Elle intervient dans la réhabilitation et l’équipement des infrastructures sanitaires, le
52
Programme d’Investissement Public, 2000-2002 : Exécution financière 1999 ; Programme d’Investissement Public (PIP), 2000, 2002,
2003
53
Programme d’Investissement Public (PIP), 2000, 2002, 2003
54
Programme d’Investissement Public (PIP) 2004
20
renforcement institutionnel, la formation, la lutte contre le paludisme et VIH/SIDA, la
promotion de la santé, l’assistance technique et l’approvisionnement en médicaments dans le
cadre des crédits d’urgence.
Elle a contribué à hauteur de 2,30 milliards de francs comoriens soit plus de 5 millions de
dollars US pendant les 3 dernières années et prévoit un montant de 758.2 millions55 de francs
comoriens soit 1,9 millions de dollars US pour 2004. Son intervention se poursuivra dans le
cadre du Fonds d’Appui de Développement Communautaire (FADC) pour un montant de 1,4
millions de dollars US56 pour les années à venir.
PNUD / FENU
Il intervient dans la lutte contre le VIH/SIDA, la mise en place des mutuelles de santé et
apporte l’assistance technique en cas de besoins.
De 2001 à 2002, il a alloué 226 millions57 soit 574 mille dollars US aux activités de promotion
des Mutuelles de Santé et prévoit pour 2004, un montant de 147,5 mille dollars US58 pour le
financement de la lutte contre le VIH/SIDA
UNFPA
Il intervient dans les domaines de la Santé de la Reproduction, de la lutte contre les
IST/SIDA, de la Formation, de la Promotion de la santé du Système d’Information Sanitaire
et accorde un appui particulier à la thématique Population et genre.
Pour la période 2001 à 2003, l’UNFPA a consacré un montant de 237,5 millions59 de francs pour
le biennium 2003-2007, un montant de 1,55 millions60 de dollars US.
UNICEF
L’UNICEF intervient dans le renforcement du Programme Elargi de Vaccination (PEV),
l’amélioration du Système d’information sanitaire (SIS), la lutte contre IST/SIDA, la
promotion de la maternité sans risque, la nutrition, la lutte contre le paludisme, la mise en
œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME), la promotion de la
santé scolaire, de l’hygiène/ assainissement, la réponse aux urgences et actions humanitaires et
la Promotion de la Santé.
De 2001 à 2003, l’UNICEF a consacré à ses activités un montant d’environ 443 millions61 de
francs comoriens soit 1,15 millions de dollars US. Les prévisions pour la période 2003-2007
s’élèvent à 2,12 millions62 de dollars US dont 175 millions63 de francs comoriens soit 444.000
dollars US pour l’année 2004.
FAO
Elle intervient dans la sécurité alimentaire. Elle a consacré pour l’année 2003 un montant de 71
millions64 de francs comoriens soit 180 mille dollars US pour cette activité. Et elle prévoit en
2004, un montant de 154 millions de francs comoriens soit 391.000 dollars US pour le
financement de ses activités d’appui65.
55
Programme d’Investissement Public (PIP) 2004
FADC
57
Union des Comores : Programme Triennal d’Investissement 2003-2005, mai 2002
58
PNUD, Programme annuel du groupe thématique ONUSIDA, 2004.
59
Programme Triennal d’Investissement
60
Conseil d’Administration du Programme des Nations Unies pour le développement et du Fonds des Nations Unies pour la
population : Programme de pays pour les Comores 2003-2007, 16 juillet 2002.
61
PTI
62
Programme de Coopération UNICEF/Union des Comores 2003-2007.
63
PIP 2004
64
PIP 2004
65
PIP 2004
56
21
GAVI (Alliance Mondiale pour la Vaccination)
GAVI intervient dans la formation des agents chargés de la vaccination, l’achat des vaccins
monovalents contre l’hépatite B, la sécurité des injections par la dotation du pays en seringues
autobloquantes et la construction des incinérateurs dans certaines structures sanitaires.
De 2002 à 2007, GAVI devrait consacrer à ces activités un montant d’environ 446.000$ U.S
dont 135 mille $ U.S. pour les nouveaux vaccins, 37 mille $ U.S. pour la sécurité des injections,
173,5 mille $ pour le renforcement des capacités et 100 mille $ pour les autres activités.
Union Africaine (UA)
En 2002, l’Union Africaine a mis à la disposition des Comores un montant de 227mille USD pour
des activités relatives au renforcement du système de santé et à la prise en charge intégrée
des maladies de l’enfant. La mise en œuvre de ces activités se fait grâce à l’appui technique de
l’ OMS qui assure également la gestion de ces fonds.
Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose
Les Comores devraient disposer de 2,5 millions de USD pour la lutte contre le paludisme pour
les années 2004 et 2005 et de 2,3 millions de USD pour la lutte contre le VIH/SIDA pour les
cinq années à venir.
4.2.2. Coopération bilatérale
France
Elle intervient dans la réhabilitation des formations sanitaires, la maintenance hospitalière, le
renforcement des capacités techniques du personnel de santé, la santé mentale, l’assistance
technique et la formation.
Elle a consacré un montant de plus de 454 millions66 de francs comoriens à ces activités entre
2001 et 2003. Elle prévoit 717,9 millions67 de francs comoriens soit 1,8 millions de dollars US
en 2004 dans le cadre du Programme de Développement Local Comores (PDLC)
Chine
Elle apporte l’assistance technique et contribue au renforcement des capacités techniques des
structures de santé de référence par l’octroi de médecins spécialistes.
Elle a investi un montant de 10,4 millions68 de francs comoriens soit 26.400 dollars US dans ses
activités en 2003. Elle prévoit la continuation de son intervention dans les années à venir.
Emirat de Sharjah
Il intervient dans la Construction d’infrastructures sanitaires de manière ponctuelle. Ainsi, il a
consacré un montant de 800 millions de francs comoriens soit plus de 2 millions de USD69 de
francs comoriens pour la réhabilitation en cours de l’Hôpital El Maarouf.
4.2.3. Organisations Non Gouvernementales (ONG)
ONG internationales
Les ONG internationales qui interviennent aux Comores sont la Fondation DAMIEN et AIFO
(lutte contre la tuberculose et la lèpre), la Croix Rouge Française (Education pour la santé,
66
PTI
PIP 2004
68
PIP
69
Ministère des affaires sociales
67
22
Santé scolaire, lutte contre le paludisme, VIH/SIDA), DIA (Assainissement/Hygiène ,
Promotion et prévention de la santé , prévention et le contrôle des épidémies), CARITAS
(vaccination et nutrition), IIRO : Organisation Islamique Internationale de secours
(construction de formations sanitaires, approvisionnement en médicaments et assistance
technique).
ONG nationales
Les ONG locales impliquées dans le secteur de la santé sont l’ Association Comorienne pour le
Bien être Familial (ASCOBEF) qui intervient dans des secteurs variés : Santé de la
Reproduction, IST/SIDA, Santé des Adolescents et lutte contre le paludisme, le Croissant
Rouge Comorien (Education pour la santé, la Santé scolaire, la lutte contre le paludisme, le
VIH/SIDA), CAP : Collaboration Action Prévention (nutrition à base communautaire, IST/SIDA
et adduction d’eau potable), AL HARAMAINE (adduction d’eau potable), AMA : Agence des
Musulmans d’Afrique (Santé Scolaire).
4.3.
Mécanismes et instruments de coordination
La coordination des partenaires à l’action sanitaire est concrétisée par les rencontres de
concertation périodiques des différents comités de coordination inter agences et des groupes
thématiques. Ces concertations périodiques visent à harmoniser les différentes stratégies et
actions sur le terrain.
Au niveau du Système des Nations Unies on note une participation active de toutes les Agences
à l’élaboration du bilan Commun des Pays (CCA), la mise en œuvre du Cadre pour l’Assistance
des Agences du Système des Nations Unies (UNDAF), au fonctionnement des groupes
thématiques ONUSIDA et Genre, l’élaboration du rapport intérimaire sur le Document de
Stratégie sur la Réduction de la Pauvreté (PRSP), et à l'élaboration du rapport sur les
Objectifs du Millénaire pour le Développement. Par ailleurs le système des Nations Unies a mis
en place de deux sous-comités techniques chargés des programmes et de la communication pour
toutes les Agences opérationnelles du Système des Nations Unies aux Comores.
Un dispositif de coordination (CCM), également présidé par le Ministre des affaires sociales,
donne ses avis et son aval aux propositions et requêtes soumises au Fonds Mondial dans le
cadre de la lutte contre le Paludisme, le VIH/SIDA et la Tuberculose.
La mise en place de ces différents mécanismes, sous la présidence du Ministre des affaires
sociales témoigne de la volonté du Gouvernement d’assurer une meilleure coordination des
intervenants.
Malgré tous les efforts menés pour assurer une certaine cohérence et une coordination
harmonieuse des interventions menées à différents niveaux opérationnels, des difficultés de
coordination existent, ce qui rend difficile la mise en œuvre des activités dans les délais
planifiés.
23
5. PROGRAMME ACTUEL DE COOPERATION OMS/PAYS
5.1. Bureau Pays
La coopération OMS/Comores a commencé avec l’Accord cadre signé en Janvier 1976, soit 6
mois après l’indépendance du pays le 6 juillet 1975. Ce bureau de liaison dont l’activité a été
dominée par la lutte anti-vectorielle, a été transformé en bureau de Représentation en 1986.
La période 1987 à 1990 est marquée par le développement du processus gestionnaire pour le
développement sanitaire national, l’organisation du système de santé basé sur le district
sanitaire, la promotion de l’Initiative de Bamako pour le financement des soins de santé à
travers les médicaments essentiels, la mise en place du programme national de lutte contre le
VIH/SIDA.
De 1990 à 1999, les efforts de développement du système de santé se sont poursuivis par
l’élaboration et la révision du Plan national de développement sanitaire perspective 2010, la
revue du code de la santé Publique et de l’action sociale , la mise en place d’une commission
d’attribution des bourses d’études, la création d’un comité national d’alerte et de lutte contre
les épidémies (CNALE), l’élaboration de la politique pharmaceutique nationale.
Au cours de la période allant de 2000 à nos jours, la coopération s’est poursuivie , et ainsi, ont
pu être élaborés le Plan de développement des ressources humaines 2001-2010, la Politique
nationale de santé, le Programme triennal d’investissement, le plan stratégique « Faire reculer
le paludisme » et celui de la surveillance intégrée des maladies transmissibles.
Depuis Mai 1996, le Bureau de la Représentation est logée à titre de locataire dans la même
enceinte que les autres Agences du Système des Nations Unies . Ceci représente un avantage
pour la coordination avec les autres agences, toutefois l’espace alloué a l’OMS devrait être
élargi en fonction de l ‘augmentation de la taille des effectifs.
5.1.1. Evolution des ressources humaines
L’effectif du bureau a augmenté ces dernières années avec le recrutement progressif de
cadres techniques nationaux et internationaux. En 2004, le personnel de l’OMS compte 22
membres dont 7 professionnels (3 nationaux et 4 internationaux ayant en charge chacun 1 à
5 domaines de travail) et 15 appartenant aux services généraux.
Un accroissement du nombre des personnels dans le domaine de la technologie de la
communication et du secrétariat est envisagé à court terme.
5.1.2. Evolution budgétaire
De Janvier 1976 à nos jours le budget du bureau s’est accru de façon significative, notamment
en ce qui concerne les ressources extra-budgétaires.
La répartition par domaine d’intervention montre que près de 40% du budget est alloué à la
lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles, 18% au développement des
services et systèmes de santé. Par ailleurs , les domaines de l’Education/promotion de la santé
24
(3.84%) et la Santé de la mère et de l’Enfant (1.86%) bénéficient du soutien d’autres
partenaires comme le PNUD, l’UNFPA, l’UNICEF et des ONGs.
Nº
2000-2001
Grands domaines
RB
1
Lutte contre les maladies
transmissibles et non
transmissibles
2
Education/Promotion de la
santé
3
Santé de la mère et de
l'enfance
4
5
EB
2002-2003
total
RB
709,000
0
709,000
0
0
0
60,000
0
Développement des
systèmes et services de
santé
405,000
Appui technique au
développement et
direction d'ensemble des
programmes
998,000
Total
2,172,000
EB
2004-2005
total
RB
EB
total
Total 20002005
Montant %
763,200 381,000 1,144,200
550,200 1,050,200 1,600,400 3,453,600 39%
130,400
10,000
140,400
150,000
50,000
200,000
340,400 4%
60,000
25,000 44,654
69,654
21,000
15,000
36,000
165,654 2%
0
405,000
534,000 143,000
677,000
369,800
85,000
0
998,000
974,000 225,000 1,199,000 1,140,500
454,800 1,536,800 17%
25,000 1,165,500 3,362,500 38%
0 2,172,000 2,426,600 803,654 3,230,254 2,231,500 1,225,200 3,456,700 8,858,954 100%
Les domaines d’intérêt sont passés de 12 en 1999 à 18 en 2004.
5.2. Appui du Siège et du Bureau Régional de l’OMS
Au cours de l’année 2003, le Bureau régional a apporté un appui notable dans le domaine de
lutte contre la maladie : formation sur la prise en charge des personnes vivant avec le VIH,
diagnostic et le traitement de la lèpre, la PCIME. Il a également accompagné le Bureau de
représentation dans l’élaboration de divers documents : le plan quinquennal de lutte contre
paludisme et le plan stratégique de surveillance intégrée des maladies transmissibles.
la
le
la
le
Les missions d’appui ont intéressé en particulier les domaines suivants : l’évaluation du
programme lèpre après la campagne d’élimination, l’analyse de la situation du système des
maladies transmissibles y compris le rôle des laboratoires, la surveillance de la
chimiosensibilité du vecteur aux insecticides et l’évaluation de la couverture en moustiquaires
imprégnées, l’adaptation des modules de formation de prise en charge des personnes vivant
avec le VIH.
Au cours de la même période, le Siège a effectué trois missions importantes qui ont trait au
changement de la politique nationale de prise en charge des cas de paludisme et au
renforcement de la réponse et de la surveillance des maladies transmissibles.
Le bureau régional a également fourni un appui important pour l’élaboration de la politique
pharmaceutique nationale et du Schéma Directeur du Système d’Information Sanitaire.
Ces différentes missions ont permis d’améliorer les interventions sur le terrain et de
renforcer les capacités nationales ainsi que celles du personnel du bureau pays.
25
5.3. Forces, faiblesses, opportunités et menaces de la coopération OMS au niveau du
pays
Forces
La compétence technique et le leadership de l’OMS dans le secteur de la santé sont reconnus
par l’ensemble des partenaires. La bonne collaboration avec le Ministère de tutelle et avec les
partenaires sont également des points forts auxquels il faut ajouter la mise en place du logiciel
de gestion du budget (AMS) et de divers logiciels exploités grâce à une mise en réseau des
données d’intérêt commun.
Faiblesses
Parmi les faiblesses, il faut noter l’insuffisance du plateau technique, la mauvaise répartition du
personnel, sa grande mobilité et sa faible motivation. Par ailleurs leur méconnaissance des
procédures OMS ralentit parfois la mise en œuvre des activités.
Menaces
Une persistance de la crise institutionnelle que traverse le pays pourrait gêner la mise en
œuvre des programmes. A cela il faut ajouter la désaffection de certains partenaires qui peut
justifier une dispersion des interventions de l’OMS. L’accroissement de la fuite des cerveaux
constitue également une menace pour la mise en œuvre du programme de coopération.
Opportunités
Plusieurs éléments concordants indiquent que la crise institutionnelle et politique que vit le pays
depuis plusieurs années est en phase de résolution. Il devrait s’en suivre un plus grand intérêt
des partenaires extérieurs et une plus grande motivation des personnels de santé.
Les bons résultats enregistrés par certains programmes tels l’élimination de la filariose,
l’éradication de la poliomyélite font espérer un financement accru des partenaires extérieurs.
6. AGENDA STRATÉGIQUE DE L’OMS POUR L’UNION DES COMORES
6.1 Objectifs de la stratégie de coopération avec le pays
La stratégie de coopération a pour objectif d’améliorer la prestation de l’OMS dans son appui
au pays au cours des cinq prochaines années. Cette stratégie vise également à établir un lien
entre une approche managériale, en tant qu’outil au service de la planification et de la mise en
œuvre, et une approche plus visionnaire, aidant à identifier des réponses innovatrices qui
tiennent compte des défis à moyen et à long terme.
L’amélioration de la performance de l’OMS au niveau de l’Union des Comores dépendra de
l’amélioration des compétences et des capacités de base des équipes de pays. La mobilisation
et la coordination des interventions menées au niveau des différentes îles autonomes seront
tout au long de l’exercice une priorité de l’OMS. Cette coopération est un préalable
indispensable au succès de la mise en œuvre du contenu des axes stratégiques ci-dessous
définis.
6.2 Changement dans les directions générales
Suite à l’analyse de la situation nationale, et prenant en compte les risques auxquels une grande
partie de la population est exposée et les défis que le Gouvernement de l’Union des Comores
26
doit relever dans le secteur de la santé, trois axes stratégiques ont été définis.
L’OMS apportera un appui institutionnel aux Ministères en charge de la santé au niveau central
et des îles autonomes y compris l’amélioration de la qualité des services rendus dans les
formations sanitaires, appuiera les programmes de réduction de la morbidité et de la mortalité
liées aux maladies transmissibles et non transmissibles et aidera à l’amélioration de la santé de
la mère et de l’enfant.
Dans la mise en œuvre des activités relatives à ces axes stratégiques, une attention
particulière sera portée au renforcement de la culture institutionnelle d’une seule OMS et au
développement des partenariats en vue de l’atteinte des objectifs que le Gouvernement de
l’Union des Comores s’est assignés.
6.3 Composantes de l’Agenda stratégique :
6.3.1. Appui institutionnel au système de santé
Aux Comores, des problèmes liés au dysfonctionnement du système de santé se posent malgré
les efforts déployés par le Ministère des Affaires sociales pour améliorer la situation
sanitaire. Face à cette situation, l’OMS jouera son rôle de conseiller technique de haut niveau
pour actualiser la politique nationale de santé et promouvoir le Code de la Santé tout en
appuyant le renforcement du système de santé à tous les niveaux.
Dans ce cadre, l’OMS apportera son appui technique et logistique dans:
i) L’obtention d’un consensus sur la révision et l’adoption de la politique nationale de
Santé et des outils de sa mise en oeuvre

Organisation des ateliers au niveau des îles autonomes
Appui à l’atelier de consensus national
Appui à la préparation et à l’adoption du Plan national de développement sanitaire et à
sa mise en œuvre
Plaidoyer pour le respect de la réglementation et du code de la santé
Appui à la mise en œuvre de la politique pharmaceutique
ii) L’amélioration du plateau technique, la maintenance des équipements et la promotion de
l’assurance de qualité

Appui à l’évaluation du plateau technique offert par les différents niveaux
Proposition du paquet minimum d’activités adaptées à chaque niveau du système de
santé
Actualisation de la liste des médicaments essentiels et des équipements de base
Appui à la formation des techniciens de maintenance
Promotion de l’assurance de qualité
iii) Le renforcement des capacités techniques du personnel de santé des différentes
catégories

Contribution à la mise en œuvre du Plan National de Développement des Ressources
Humaines
Appui à la formation de base et recyclage du personnel
27

Fourniture d’appui pédagogique et didactique nécessaire pour le bon démarrage de
l’Ecole de Médecine et de Santé Publique (EMSP)
Appui à la spécialisation du personnel enseignant
iv) Le renforcement de la coordination

Appui au renforcement d’échanges d’informations et les rencontres périodiques entre
les autorités des îles, le niveau central et les partenaires ;
Amélioration du système de communication - connectivité- entre les îles et les
différents services du niveau central ;
Renforcement du leadership de l’OMS
Appui à la mise en œuvre du schéma directeur du système d’information sanitaire
v) La promotion des mutuelles de santé et développement de mécanismes de prise en
charge

Contribuer à la diffusion des résultats de l’expérience des mutuelles
Contribuer à la définition des critères d’indigence
Promouvoir le développement de mécanismes de prise en charge des groupes vulnérables
Aider à l’harmonisation des tarifications des médicaments et des soins
6.3.2. Appui à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies
transmissibles et non transmissibles :
La réduction de la morbidité et de la mortalité des maladies transmissibles constitue une
priorité pour les autorités nationales. En ce qui concerne les maladies non transmissibles, la
connaissance de l’ampleur du problème constitue un préalable incontournable. En conformité
avec ses fonctions de soutien à la mise en oeuvre d’activités de routine à long terme, de
l’adoption des stratégies et d’innovations, de facilitation d’échanges d’information, l’appui de
l’OMS portera sur les domaines suivants :
i) L’adaptation des stratégies globales et régionales de lutte contre les maladies
prioritaires plus particulièrement :

l’élaboration et la diffusion des politiques et programmes, fiches techniques, guides,
normes et standards sur les maladies transmissibles ;
l’ élaboration de politiques et de programmes de contrôle des maladies non
transmissibles (Diabète, cancer, maladies cardio-vasculaires, santé bucco-dentaires,
santé oculaire, malnutrition, tabagisme….),
la fourniture de médicaments et de réactifs de laboratoires à certains programmes
(paludisme, VIH/SIDA dans le cadre de l’ initiative 3 x 5, filariose, etc…)
le plaidoyer pour une politique de sécurité transfusionnelle et sécurité des injections ;
La fourniture de kits pour le traitement de l’eau ;
L accélération du processus d éradication de la poliomyélite, d élimination de la lèpre,
de la filariose, du tétanos néonatal et le contrôle de la rougeole.
ii) La mise en place d’un système de surveillance intégrée et de réponse aux épidémies et
aux conséquences sanitaires des catastrophes naturelles portant sur :

le renforcement des capacités des laboratoires pour le diagnostic des maladies sous
28

surveillance (Maladies cibles du PEV, Paludisme, Choléra, IST/VIH/SIDA…)
la mise en place des centres de conseil et de dépistage volontaire du VIH/SIDA
la fourniture de kits de prise en charge des urgences et épidémies
la coordination des interventions sanitaires
la promotion de la recherche opérationnelle sur les maladies transmissibles et non
transmissibles
le renforcement du système d’information sanitaire (SIS) par la mise en place de
supports adaptés, la formation du personnel et la fourniture de matériel informatique
iii) Le Renforcement de la promotion de la santé par :

l’appui à la conception et diffusion des messages éducatifs sur la santé
la promotion de l’implication des autorités politiques et religieuses
le plaidoyer pour un environnement favorable à la santé (ville-santé, école-santé …)
le renforcement du partenariat, surtout avec les médias et les ONG
6.3.3. : La réduction de la mortalité maternelle et infantile
En vue de l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement et de ceux d’Abuja, et
conformément aux fonctions de conseiller technique de haut niveau, au rôle de facilitateur
notamment dans la mise en oeuvre de la feuille de route sur la santé de la mère et du nouveauné et dans le souci de créer un effet catalytique et de stimuler la mise en œuvre à grande
échelle des différentes stratégies en faveur de la santé de la mère et de l’enfant ; l’OMS
s’attellera :
i)
Au renforcement des compétences techniques des prestataires des services :

Former/recycler le personnel de santé
Soutenir la recherche opérationnelle
Appuyer l’élaboration des normes et standards en santé de la reproduction
Appuyer l’organisation des supervisions des équipes
Appuyer la mise en oeuvre de la stratégie de maternité sans risque (MSR)
ii) A l’ amélioration du plateau technique en matière de la santé de la reproduction et de
la stratégie de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME)

Établir les normes et standards en matière des soins obstétricaux d’urgence à tous les
niveaux ;
Évaluer et mettre à jour les modules de formation aux soins obstétricaux d’urgence ;
Doter les centres de santé en équipement, matériels et kits d’urgences (kit maman)
pour la prise en charge des urgences obstétricales et des nouveaux-nés en
souffrances ;
Appuyer la mise en œuvre de la PCIME à travers la formation et la supervision
Etablir un partenariat solide pour la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation d’une feuille
de route pour la réduction de la mortalité maternelle et du nouveau-né adaptée aux
réalités nationales.
iii) Au renforcement du système de référence

Fournir aux formations sanitaires l’équipement approprié de communication (y compris
les radios) et les moyens de transport pour les urgences ;
29

7.
Appuyer la mise en place d’un cadre d’accueil pour la prise en charge des problèmes
sexuels et reproductifs des jeunes.
APPUI ET MISE EN ŒUVRE DE LA SCP : IMPLICATION POUR L’OMS
Pour s’acquitter de ses obligations et engagements par rapport à l’agenda stratégique
ci-dessus développé, l’OMS devra renforcer aussi bien son personnel technique que les moyens
logistiques et financiers existants.
La mise en œuvre de la stratégie de coopération de l’OMS avec l’Union des Comores aura des
implications en terme de ressources additionnelles tant au niveau pays qu’à l’échelle régionale.
7.1. Bureau OMS Pays
7.1.1 Besoins en personnel
L’OMS devra disposer du personnel technique et administratif bien qualifiés mais surtout
motivé pour entreprendre le travail colossal exigé par la mise en oeuvre du contenu des
différents axes stratégiques. A cet effet, le bureau devra recruter un personnel technique
supplémentaire et garantir la performance en offrant au staff les perspectives de carrière
stimulantes, notamment la transformation des contrats du personnel temporaire méritant tant
nationaux qu’expatriés.
Le personnel de la Représentation devra en outre bénéficier de programmes de formation
continue organisés autant sur le plan local qu’international pour pouvoir améliorer ses
performances. Cette formation pourra aussi s’étendre aux principaux interlocuteurs de l’OMS
au niveau des ministères en charge de la santé.
7.1.2 Implications budgétaires
Etant donné que le montant du budget régulier actuel ne peut pas couvrir tous les besoins
exprimés dans ce document, une mobilisation de ressources additionnelles sera nécessaire pour
permettre à l’OMS d’honorer ses engagements dans la mise œuvre des activités relatives aux
axes stratégiques définis.
7.2. Bureau Régional et Siège
AFRO et le Siège doivent apporter leur appui dans la mise en œuvre des trois axes
stratégiques retenus. Cet appui se fera sous forme d’apports financiers supplémentaires, de
mobilisation de l’assistance technique extérieure et de fourniture de directives et de la
documentation. Dans ce cadre :
Le Bureau régional doit spécifiquement aider :
à la mobilisation de ressources complémentaires
au renforcement des compétences des membres du staff du bureau pays et des
responsables nationaux en les invitant aux ateliers et réunions internationaux
à l’amélioration des connaissances des membres de l’équipe pays à travers les briefings
périodiques dans leurs domaines de compétence en vue d’adapter leurs capacités
techniques aux changements intervenant aux niveaux national, régional et mondial.
30
Le Siège doit, quant à lui, mettre l’accent sur :
la facilitation de la création des nouveaux postes au niveau du pays
l’ affectation de ressources financières additionnelles
l’appui technique en synergie avec le Bureau régional
l’ harmonisation des procédures et cycles de programmation avec les autres agences du
Systèmes des Nations Unies.
8.
SUIVI ET EVALUATION
L’Agenda stratégique de la SCP sera concrétisé par le Budget Programme et les Plans d’action
biennaux grâce au processus gestionnaire normal de l’OMS. Le Bureau de l’OMS dans le pays
définira des résultats escomptés adéquats, ainsi que les cibles, les principales étapes et les
indicateurs de base et de performance nécessaires pour mesurer l’évolution du Budget
Programme et des plans d’action biennaux. La mise en oeuvre des plans d’action biennaux sera
soumise au processus d’évaluation semestrielle de l’OMS qui comprend l’examen semi-annuel,
l’évaluation à mi-parcours et l’évaluation biennale.
Par ailleurs, un réseau d’appui à la SCP faisant intervenir les trois niveaux de l’Organisation, le
Ministère de la Santé et certains grands partenaires examinera et évaluera la Stratégie de
coopération avec le pays pour en mesurer l’impact et déterminer les ajustements
éventuellement nécessaires ou le fera au moins 6 mois avant la fin de l’année indiquée sur le
document. Les éléments constitutifs de l’agenda stratégique, les principaux objectifs, le
calendrier d’exécution et le cadre indicatif des ressources figurent dans le tableau présenté
en annexe.
9.
CONCLUSION
L’élaboration de la stratégie OMS de coopération avec les Comores coïncide avec un moment
privilégié, celui de la mise en place des nouvelles institutions politiques du pays, éléments
essentiels pour une coordination et une collaboration accrues entre les diverses structures en
charge de la santé tant au niveau de l’Union qu’au niveau des Iles Autonomes.
Ainsi, l’appui institutionnel au système de santé, identifié comme axe stratégique devra
permettre à l’OMS de mieux jouer son rôle de conseiller technique de haut niveau en tenant
compte de l’appui des autres Agences et de ses avantages comparatifs.
Cet axe ainsi que les deux autres - renforcement de lutte contre la maladie, et réduction de la
mortalité maternelle et infantile - vont guider la coopération technique entre l’OMS et l’Union
des Comores à travers la révision du plan de travail 2004-2005 et l’élaboration des plans de
travail 2006-2007 et 2008-2009.
La mise en œuvre de cette stratégie impliquera un renforcement des capacités du Bureau en
ressources humaines et financières ; elle nécessitera également une implication accrue du
Bureau Régional et du Siège.
31
Références bibliographiques
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Général au Plan, 2003.
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22. Enquête à indicateurs multiples -MICS 2000. – Moroni : DGP, 2000.
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25. Système du Coordonnateur Résident des NU: Analyse commune de la situation de développement de
l'Union des Comores, Février 2002.
26. Ministère d'Etat, Ministère des Affaires Sociales et des Réformes Administratives: Rapport général sur
l'évaluation des systèmes de surveillance, de préparation et réponse aux épidémies aux Comores,
juillet 2003
27. Programme d’Investissement Public, 2000-2002 : Exécution financière 1999
28. Programme d’Investissement Public (PIP), 2000, 2002, 2003
32
29. Programme d’Investissement Public (PIP) 2004
30. Union des Comores : Programme Triennal d’Investissement 2003-2005, mai 2002
31. Programme annuel du groupe thématique ONUSIDA, 2004
32. Programme de Pays pour les Comores 2003-2007, 16 juillet 2002. – Moroni : UNFPA, 2002.
33. Programme de Coopération UNICEF/Union des Comores 2003-2007.
34. Document de plaidoyer pour la lutte contre le VIH/SIDA : Projection des impacts épidémiologiques du
VIH/SIDA aux Comores : Période 2000-2018, août 2003
35. La Santé mentale en population générale en France et dans l’Océan Indien ; Images et Réalités :
Rapport de recherche pré enquête et enquête pilote 1996-1998 : EPSM/INSERM/OMS
36. Programme National de Lutte contre la Cécité, période 2005-2012 .
33
Annexe I : Processus détaillé d’élaboration de la SCP-Comores
Dans le cadre du renforcement de son appui aux pays, l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS), à travers son conseil exécutif, a initié en 2000, une stratégie institutionnelle de
coopération avec les pays.
L’équipe d’AFRO chargée d’appuyer ce processus aux Comores était composée du Dr André
Ndikuyeze, WR Madagascar et du Dr P.Malick Sylla, PEV/OMS-Guinée. Monsieur Xavier
Descarpentris, EGB/GPR/OMS/Genève s’est joint à l’équipe lors de la deuxième mission.
La méthodologie adoptée aux Comores a largement fait place à des entretiens avec les
responsables nationaux et les partenaires et à des ateliers de travail qui ont permis une large
participation des acteurs des différents niveaux.
Préparation de la première mission d’appui :
Le processus a débuté par un briefing du Ministre des Affaires sociales et des Réformes
administratives par le Représentant de l’OMS, suivi d’une lettre officielle précisant l’objet de
la SCP et le programme de travail. Le Ministre s’est montré favorable et disponible pour
l’élaboration de cette stratégie de coopération.
Un groupe d’experts nationaux composé des responsables des structures principales de la
santé aux Comores et des partenaires au développement a été officiellement mis en place pour
accompagner le processus.
Une séance de briefing de ce groupe d’experts et des partenaires a été organisée par le
Représentant de l’OMS. A l’issue de cette séance, les partenaires et les experts nationaux ont
reconnu la nécessité de cette stratégie et se sont engagés à participer pleinement à son
processus d’élaboration.
Un atelier de préparation de la première mission d’appui a ensuite été organisé par le bureau de
l’OMS avec la participation active du groupe d’experts nationaux. Cet atelier a permis de
collecter les informations essentielles suivant le canevas de présentation de la SCP. Il a été
animé par les membres de l’équipe pays OMS sous la direction du Représentant de l’OMS.
Déroulement et résultats de la première mission d’appui :
La Mission d’appui d’AFRO a séjourné aux Comores du 3 au 13 mai et a rencontré les
responsables nationaux et les partenaires au développement du secteur de la santé (Ministère
des Affaires sociales et des Réformes Administratives, Ministère des Affaires étrangères,
Ministère des Finances, Commissariat au plan, PNUD, UNICEF, UNFPA, Ambassade de Chine,
Agence française de développement, Coopération française, Croix Rouge comorienne,
ASCOBEF).
Les résultats de ces rencontres et de l’atelier de préparation ont été exploités pour
l’organisation d’un atelier plus élargi regroupant les représentants des îles autonomes, ceux du
niveau central et les principaux partenaires. Au cours de cet atelier, une séance de
brainstorming a permis de compléter l’analyse de la situation à travers un échange approfondi
sur :

les défis de santé et de développement de l’Union des Comores
le flux, les instruments et les mécanismes de coordination de l’aide extérieure
34

le programme actuel de coopération de l’OMS
L’équipe OMS pays et les membres de la mission d’appui d’AFRO ont exploité les résultats de
cet atelier et des rencontres avec les responsables nationaux et les partenaires pour rédiger le
première version du document de stratégie de coopération entre l’OMS et les Comores.
A partir de l’analyse approfondie de la situation, les défis majeurs auxquels le pays est
confronté dans le secteur de la santé ont été identifiés. Tenant compte des avantages
comparatifs de l’OMS et de ses fonctions d’appui aux pays, trois axes stratégiques ont été
retenus pour la période allant de 2004 à 2008. Il s’agit:

de l’appui institutionnel en vue du renforcement du système de santé
de la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles
de la santé maternelle et infantile
Activités entreprises après la première mission d’appui :
La première version de la SCP a été ensuite largement distribuée à tous les partenaires
impliqués dans le secteur de la santé pour observations, commentaires. Il a été ainsi amélioré
et transmis à AFRO et au Siège dont les remarques et commentaires ont été également pris en
compte dans l’amélioration du contenu des 5 premières sections du document.
Déroulement et résultats de la deuxième mission d’appui :
La mission d’appui qui s’est déroulée du 28 juin au 10 juillet 2004 a commencé par une réunion
de travail de la mission AFRO avec l’équipe OMS Comores pour discuter de l’agenda de la
mission et procéder à la répartition des tâches . Une autre réunion avec le groupe des experts
nationaux a permis d’analyser et de réviser les sections 1à 5 du document SCP; elle a été
précédée d’une rencontre avec le Ministre des Affaires sociales pour définir l’état
d’avancement de l’élaboration du document SCP et le but de la deuxième mission. Après avoir
obtenu un consensus sur les axes stratégiques retenus avec le groupe des experts nationaux,
l’OMS Comores a organisé un atelier de deux jours regroupant des participants de différentes
îles et axé sur des travaux de groupe autour des problèmes, des défis et des axes
stratégiques, notamment de leur contenu et des implications pour l’OMS.
L’équipe OMS/AFRO et celle du Bureau pays ont ensuite procédé à la synthèse des travaux de
groupe, à la mise à jour des section 6 à 8 et des annexes du document. Une présentation du
document a été faite au Ministre des Affaires sociales et des réformes administratives.
Les commentaires issus des discussions ont été pris en compte lors de la finalisation du
document de SCP.
Les dernières activités de cette deuxième mission ont porté sur la réflexion sur les
implications pour l’OMS et surtout sur divers aspects de mise en œuvre effective
de la stratégie de coopération : élaboration du Plan indicatif de la SCP , évaluation du processus
SCP, répartition des tâches entre les membres de l’équipe pays pour l’amélioration de la qualité
du document final.
Un calendrier de suivi de la deuxième mission devant aboutir à la finalisation et à l’envoi du
document SCP par le Bureau OMS/pays au bureau régional et au siège de l’OMS à Genève a été
établi.
35
Annexe 2 : Liste des personnes rencontrées
Ministère des Affaires Sociales et des Réformes Administratives.

Mr Ali Mohamed SOILIHI, Ministre des Affaires Sociales et des Réformes Administratives
Mr Fouad MOHADJI, Secrétaire général du Ministère des Affaires Sociales et des Réformes
Administratives ;
Mr Chaibou Abdou BEDJA, Conseiller technique
Dr Hissani ABDOU BACAR, Directrice Nationale de la santé par intérim
Ministère des Affaires étrangères :

Mr Ismail CHANFI, Secrétaire général du Ministère des Affaires Etrangères,
Mr Ibrahim SOUEF, Directeur de cabinet du Ministre des Affaires étrangères,
Mme Loulou SAID ISSILAMOU, Chargée de l’information au Ministère des Affaires étrangères
Ministère des Finances,

Mr. Maoulana CHARIF , Ministre des finances
Commissariat au Plan

UNICEF

Mr.Younoussa BEN IMANI , Commissaire au Plan
Dr Aloys KAMURAGIYE, Représentant délégué de l’UNICEF aux Comores
PNUD :

UNFPA :

Mme Giuseppina MAZZA
Mr Youssouf MBECHEZIi
Mr Boina ISSA
Mme Batoul OUSSEINE Assistante au Représentant de l’UNFPA
Mr Dajamalddine MOHAMED, Expert National
Dr Mahamoud SAID, Expert National
Agence Française de Développement (AFD) ;

Mr Jean-Louis ROUSSELOT, Directeur
Mme Laura MARCONNET, chargée d’études
Coopération Française,

Mr Pierre POLI, Attaché de coopération.
Croix Rouge Française et Croissant Rouge comorien:

Mme Ania MOHAMED ISSA, Responsable du volet santé
Ambassade de Chine :

Son excellence Zhao CHUNSHENG, Ambassadeur de la Chine aux Comores,
Mr Shao YUZHOU , Secrétaire général de l’Ambassade de Chine
Association Comorienne pour le Bien Etre Familial (ASCOBEF)

Mr Ali SAID SALIM, Directeur exécutif de l’ASCOBEF
36
Annexe 3 : Participants aux ateliers.
Ord.
Nom et Prénoms
Fonction/Lieu
1 Dr Mahamoud SAID
FNUAP
2 Dr Saïnda MOHAMED
Coordinatrice Nationale /PEV
3 Dr Ahmed MOHAMED DAROUECHE
Chirurgien dentiste / CHN
4 Mme Oumrati HARIBOU
DSG/Mohéli
5 Dr Youssouf AHAMED DJAMANI
Directeur Service Santé Militaire
6 Mme Mariama HAIDAR
DSF
7 Mme Maïmouna HALIDI
DGS
8 Mme Hadidja ABDOU ALLAOUI
Direction de la Santé Anjouan
9 Dr Kkélifa MEJDI.
PNUD
10 Dr Hissani ABDOU BACAR
DNS/ MAS-RA
11 Dr Ahamada ALY GODA
Dir. Gén. de la Santé/Ngazidja
12 Dr Moussa MOHAMED
Coordinateur National /Palu
13 Mme Ania MOHAMED ISSA
Croissant Rouge/Croix Rouge
14 Dr Mbaé TOYB
Paludisme /ASCOBEF
15 Mme Camaria ABDOU
Direction de la Santé/Anjouan
16 Mr Ouledi AHMED
Projet Santé III
17 Mr Hamidou BOUNOU SAID
CHN El Maarouf
18 Dr Fazul AHAMADA
Laboratoire EL Maarouf
19 Mr Ali KARANI AHAMADA
CHN/ EL Maarouf
20 Mr Xavier DESCARPENTRIS
EGB/GPR OMS/Genève
21 Mme Maïssara ALY MFAOUME
HIP/OMS
22 Mme Hadidja ABOUBACAR
Direction de la Santé/Mohéli
23 Dr Affane BACAR
Dir. Gén. de la Santé/Anjouan
24 Mr Fouad MOHADJI
Secrétaire Général/MAS-RA
25 Mme Hafsoita HAMADA
Point Focal PCIME
26 Mr Mohamed MLINDASSE
Sys. Nat. Information Sanitaire
27 Dr Saïd ALI MBAE
UNICEF
28 Mr Misbah MOHAMED
PNAC
29 Mr Jean YOUSSOUF
Coordinateur National /PNLS
30 Dr Gayibor A HILLA
DPC/OMS
31 Mr Abdramane MAIGA
MPN/OMS
32 Mr Massoundi ALBASSE
DAF Ministère de la Santé Ngazidja
33 Mme Sett Fatima TADJIDDINE
Direction Santé de la Production
37
34 Mme Hadidja BOUCHRANE
Direction de la Santé/ Anjouan
35 Mr Mohamed MOILIMOU TOILOUTA
36 Mr Ahmed MOHAMED AHMED
SG Ministère de la Santé/ Ngazidja
Chargé de la coordination de la coopération avec le SNU,
Commissariat Général au Plan
37 Mr Saïd HASSANI MOHAMED
Directeur PNAC
38 Mr Saïd ABDOU
Coord. Secourisme/ Croissant Rouge
39 Mme Rahamatou SILAI
PNLP
40 Mme Thérèse GUISSOU
ADM/OMS
41 Mr Chaïbou BEDJA ABDOU
Conseiller Technique Santé
42 Dr Isslame ABDALLAH
Pédiatre CHN El Maarouf
43 Dr Aboubacar MZE MBABA
PNLTL
44 Dr Nassuri AHAMADA
MAL/OMS
45 Dr El Badaoui MOHAMED
Directeur des Pharmacies
46 Mr Fatihou OITHIK
Directeur des Programmes Mohéli
38
GRANDES ACTIONS
RESULTATS ATTENDUS
Renforcement des capacités
techniques du personnel de
santé des différentes
catégories
15 cadres formés en santé
publique ou en économie de
la santé
15 cadres formés dans les
spécialistes médicales
prioritaires formes et
opérationnels sur le terrain
Contribution à l’amélioration Qualité des soins prodigues
a chaque niveau améliorée
du plateau technique, à
la maintenance des
équipements et à la
promotion de l’assurance de
qualité
Capacités technique de la
DLP renforcées
Appui à la mise en œuvre de Accès facilite a des
la politique pharmaceutique médicaments de qualité
Appui institutionnel au L’obtention d’un consensus Politique nationale validée,
sur la révision et l’adoption diffusée et mise en oeuvre
système de santé:
de la politique nationale de
Santé et les outils de sa mise
en oeuvre
AXES STRATEGIQUES
Annexe 4 : Plan indicatif et cadre des ressources
X
X
X
X
X
X
2005
X
X
X
X
X
X
2006
X
X
X
X
X
2007
X
X
X
X
X
2008
CHRONOGRAMME
X
X
X
X
X
2009
255 000
360 000
38 000
600 000
55 000
235 000
TOTAL
255 000
360 000
38 000
100 000
52 500
235 000
0
0
0
500 000
2 500
0
Montant a
Montant
recherche
disponible
r
BUDGET
Mutuelles de santé
opérationnelles au niveau
des communautés et prise
en charge des indigents
assurée
Promotion des mutuelles de
santé et développement de
mécanismes de prise en
charge
SOUS TOTAL
Interventions des différents
partenaires harmonisées et
facilitées
Renforcement de la
coordination
Encadrement pédagogique
et équipement disponibles a
l'EMSP
Participation à des
formations de courte durée
et à des réunions et
conférences internationales
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3 261 000
135 000
183 000
1 300 000
100 000
0
0
1 237 000
0
1
1 521 500 1 739 500
135 000
183 000
63 000
100 000
L’adaptation des stratégies
globales et régionales de
lutte contre les maladies
prioritaires plus
particulièrement :
Appui à la réduction de
la morbidité et de la
mortalité liées aux
maladies
transmissibles et non
transmissibles
La mise en place d’un
système de surveillance
intégrée et de réponse aux
épidémies et aux
conséquences sanitaires
des catastrophes naturelles
portant sur :
GRANDES ACTIONS
AXES STRATEGIQUES
l'eau est traitée et sa qualité
est régulièrement contrôlée
au niveau de toutes les îles
Fourniture de médicaments,
de réactifs de laboratoires
aux programmes (paludisme,
VIH/Sida – mise en œuvre
initiative 3 x 5, filariose,
etc…)
Capacités des laboratoires
pour le diagnostic des
maladies sous surveillance
(Maladies cibles du PEV,
Paludisme, Choléra,
IST/VIH/SIDA…) renforcées
Politiques , programmes,
fiches techniques , guides
sur les maladies non
transmissibles élaborés et
diffuses
Politiques , programmes,
fiches techniques , guides
sur les maladies
transmissibles élaborés et
diffuses
RESULTATS ATTENDUS
X
X
X
X
X
2005
X
X
X
X
X
2006
X
X
X
X
X
2007
X
X
X
X
X
2008
CHRONOGRAMME
X
X
X
X
X
2009
150 000
1 500 000
500 000
300 000
195 000
TOTAL
105 000
1 162 000
500 000
300 000
195 000
2
45 000
338 000
0
0
0
Montant Montant a
disponible rechercher
BUDGET
SOUS TOTAL
Comportements et attitudes
Renforcement de la
promotion de la santé par : favorables a la santé
vulgarises
Le contrôle et la surveillance
des aliments sont assurés
Prise en charge des
urgences et épidémies
assurées
Services de prévention
(appui au PEV de routine et
aux vaccinations
supplémentaires) renforces.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3 820 000
750 000
50 000
125 000
250 000
3 172 000
750 000
25 000
25 000
110 000
3
648 000
0
25 000
100 000
140 000
GRANDES ACTIONS
TOTAL GENERAL
SOUS TOTAL
Renforcement du système
de référence
Amélioration du plateau
technique en matière de la
santé de la reproduction et
de la stratégie de la Prise
en charge intégrée des
maladies de l’enfant
(PCIME)
La réduction de la
Renforcement des
mortalité maternelle et compétences techniques
infantile
des prestataires des
services
AXES STRATEGIQUES
Un cadre d’accueil pour la
prise en charge des
problèmes sexuels et
reproductifs des jeunes mis
en place.
Formations sanitaires
équipées en moyens de
communication (y compris
les radios) et en moyens de
transport pour les urgences
PCIME mise en oeuvre
correctement dans toutes les
formation sanitaires et au
niveau des communautés
Feuille de route comorienne
correctement mise en oeuvre
Compétences techniques
des prestataires améliorées
RESULTATS ATTENDUS
X
X
X
X
X
2005
X
X
X
X
X
2006
X
X
X
X
X
2007
X
X
X
X
X
2008
CHRONOGRAMME
X
X
X
X
X
2009
8 381 000
1 300 000
75 000
25 000
250 000
750 000
200 000
TOTAL
4 926 000
232 500
50 000
25 000
35 000
35 000
87 500
4
3 455 000
1 067 500
25 000
0
215 000
715 000
112 500
Montant Montant a
disponible rechercher
BUDGET

Union des Comores Organisation Mondiale de la Santé STRATEGIE

Transkript

Benzer belgeler

eleco el ilanı.FH11

Provisional list of participants

La population française inscrite par pays en 2006, classement par

EK 20 GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI I

SHIP WATCH LIST

- Black Sea MOU