aile hekimliğinde depresyona yaklaşım

AİLE HEKİMLİĞİNDE
DEPRESYONA YAKLAŞIM
Dr. Tuba Yağcı Yılmaz
1
TANIM VE GENEL BİLGİLER
Depresyona yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Yunan
literatüründe kabul görmüş; Aristo ve Galen bunu yazılarında
tanımlamışlardır.
Depresyon tedavisinde ilk kullanılan ilaç Nepethes adlı bir morfin
türevidir. 16-17.yy’da Vesalius depresyonun beyin yada başka bir
organdaki tümörden kaynaklanabileceğini söylemiş; ilk kez Platon da
merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan sorumlu olduğunu
belirtmiştir.
Çin’de ise 14-20.yy arasındaki geniş bir dönem içerisinde depresyon
etyolojisiyle ilgili olarak; “ yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve
hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” şeklinde tanımlamıştır.
2
3
DEPRESYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ
İnsidans erkeklerde 1/100, *
kadınlarda 3/100;*
 Prevalans erkeklerde 2- 3/100,*
kadınlarda 5-10/100 ; *
 Yaşam boyu beklenen prevalans erkeklerde
%10, kadınlarda %20; cinsiyet olarak
erkek/kadın oranı ½’dir.*

4




Başlangıç yaşı 20-50 arasında değişmekle birlikte
ortalama başlangıç yaşı 40’tır. %50’si 40 yaşından
önce, %10’u 60 yaşından sonra ortaya çıkar.*
Kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70
yaşlar arasında tepe yapar.*
Irksal farklılık yoktur. Sosyokültürel faktörler, ailede
alkol öyküsü, depresyon ve 13 yaşından önce ebeveyn
kaybı öyküsü olanlarda ve düşük sosyo- ekonomik
düzeydeki kişilerde risk daha fazladır. *
Birinci derece akrabalarda risk yaklaşık %10-13’tür. Tek
yumurta ikizlerinde de risk artışı saptanmıştır.
5
6
Ülkemizde yapılan çalışmalara göre; depresyon
40 yaş üstünde daha yaygındır(en sık 40-50
yaş arası).
 Somatizasyon (bedenselleştirme) yaygın olarak
görülür( vakaların yaklaşık % 20 sinde).
 Fiziksel hastalığın eşlik ettiği depresyonda
prognoz daha kötü bulunmuştur.

7
8
DEPRESYON SEMPTOMLARI
Hiç uyuyamama ya da aşırı uyuma
 Zayıflama ya da şişmanlama
 İştah kaybı ya da artışı
 Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon
durumları
 Kararsızlık, düşünme ve konsantrasyon
kapasitelerinde azalma
 Tipik olarak birey tarafından işe yaramama ve
abartılı bir suçluluk hisleri

9
Belirli bir plan ya da intihar girişimi olmaksızın
tekrarlayıcı ölüm ve intihar düşünceleri
 Major depresif bozuklukta DSM-IV'e göre en az iki
hafta süresince devam eden depresyon hali ya da
ilgi kaybı ve yukarıda bahsedilmiş olan
semptomlardan en az dört tanesi mevcut olmalıdır.
 Eğer bu semptomlardan sadece 2 ya da 3 tanesi
eşlik ediyorsa minör depresif bozukluk tanısı
konulmaktadır.

10
Her iki olguda da bu rahatsızlığa yol açabilecek
tıbbi hastalıklar, madde bağımlılığı ya da yas tutma
gibi nedenler ekarte edilmelidir. Bu durumun ilk
atak mı olduğunu yoksa önceden başka atakların
da mı geçirildiğini tespit etmek önem taşımaktadır.
 En önemli ayırım ise rahatsızlığın unipolar bir
depresyon (sadece depresif ataklar) mu yoksa
bipolar bozukluk (depresyon atakları arasında
yaşanan mani ya da hipomani) içerisinde yaşanan
depresif bir atak mı olduğunu ortaya koymaktır.

11
12
ICD 10’A GÖRE;









Depresif epizod
Tipik semptomlar - TS
Çökkün ruh hali
İlgi kaybı ya da zevk alamama
Çabuk yorulma
Yaygın semptomlar - YS
Konsantrasyon ve dikkat azlığı
Özgüven ve özsaygı azlığı
Suçluluk ve değersizlik duyguları
Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar düşünceler
İştah azlığı
Uyku bozukluğu
13
14





F 32.0 Hafif depresif epizod ;
TS'dan en az 2 si
YS'dan en az 2 si
ve hiç bir semptom şiddetli derecede olmamalı
F 32.1 Orta depresif epizod ;
TS'dan en az 2 si
YS'dan en az 3 ü
15






F 32.2 Şiddetli depresif epizod ;
TS'dan tümü
YS'dan en az 4 ü
ve bazı semptomlar şiddetli derecede olmalı
F 32.3 Psikotik semptomların eşlik ettiği şiddetli depresif epizod ;
F 32.2 için verilen kriterlere ek olarak
 sanrılar
 halüsinasyonlar
 veya depresif stuporlar mevcut olmalıdır.
Bir epizodun minimum süresi yaklaşık 2 haftadır ve hasta hiçbir zaman manik
ya da hipomanik bir epizod yaşamamıştır.
Yineleyen depresif epizodlar rekürren depresif bozukluğun alt bölümlerinden biri
altında sınıflanmalıdır. (F33.1-3)
16
17
DEPRESYON TEDAVİSİ :
Depresyon tedavisi 3 aşamada incelenebilir;
1. Akut tedavi
2. İdame tedavisi
3. Profilaktik tedavi
18
Akut tedavide, hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılması
amaçlanır(2-6 hafta).
İdame tedavisi, belirtiler ortadan kalktıktan sonra iyilik halinin
devamını sağlama, relapsı önleme
amacıyla yapılır ve 6-8 ay devam eder. Ancak atak sayısı
arttıkca süre uzar.
Profilaktik tedavi, sık atak geçirenlerde, yeni atak oluşma riski
yüksek olanlarda iyileşme
durumunda da ilaç kullanımına devam edilerek yapılır. Atak
sayısı beşin üzerinde ise ömür boyu
profilaksi önerilebilir.
Ailesinde antidepresan kullanan varsa, aynı ilacın hastada etkili
olma şansı yüksektir!
19
20
DEPRESYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN
İLAÇLAR
Antidepresanlar :
Trisiklikler: Amitriptilin(Laroxyl tb)
Tetrasiklikler: Maprotilin(Ludiomil 25-75mg tb)
SSRI:Sertralin(Lustral 50-100mg tb)
NAGİ: Reboksetin(Edronax 4mg tb)
SNGİ: Venlafaksin(Efexor 75-150mg tb)
Atipik Antidepresanlar: Mianserin(Tolvon 10-30mg tb)
Reversibl Mono Amin Oksidaz İnh: Moklobemid(Aurorix
150-300mg tb)
Serotinin geri alımını artıranlar: Tianeptin(Stablon tb)
21
TAD’LARIN DIŞINDAKİ ANTİDEPRESANLARIN
ÜSTÜNLÜKLERİ







Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler,
Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanısıra anksiyete
bozuklukları, somatizasyon gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler,
Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkansızdır; trisklik
antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde ölüm riski
ortaya çıkmaktadır,
Kolay tolore edilebilen yan etkileri vardır; trisikliklere göre yan etkiler
nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır,
Kilo alımı, aşırı sedasyon, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi
trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkin doza
çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir,
Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam
tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür,
Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha
güvenlidirler
22
YAN ETKİ2
Baş ağrısı
Fluoxetin
Ör;Prozac
+++
Sertralin
Ör; Lustral
+++
Paroxetin
Ör; Paxil,
+++
Fluvoxamin
Ör; Faverin
+++
S-Citalopram
Ör; Cipralex
+++
Bulantı/Kusma
+++
+++
+++
+++
+++
İshal/Yumuşak dışkı
+++
+++
++
++
+
Anksiyete
++
+
+
+
+
Sinirlilik
++
+
+
++
+
Cinsel işlev Boz.
++
++
++
+
++
Uykusuzluk
+++
++
++
++
++
Tremor
+
++
+
+
+
İştahsızlık
++
++
++
+
+
Kabızlık
+
+
++
++
+
Ağız kuruması
+
++
++
++
+++
Uyku hali
+
++
++
+++
++
Güçsüzlük/Bitkinlik
+
+
++
++
++
Baş dönmesi
++
+
+
++
+
Günlük ortalama doz
20-60 mg
50-200 mg
10-50 mg
50-300 mg
10-20 mg
Yarı ömür (saat)3
72-240
26-104
21
13-25
35
Dozlam
1x1
1x1
1x1
1x1
1x1
23
DEPRESYON VE TMS(TRANSKRANİAL MANYETİK
STİMÜLASYON)
Son yıllarda bilim adamları, düzensiz beyin fonksiyonlarını
normalleştirecek ve aynen bir bilgisayar gibi resetleyerek,
duygu, düşünce, hareket, hafıza gibi bir çok beyin
fonksiyonunu normal haline getirecek araştırmalar
peşindedir.
Transkranial Manyetik Stimülasyon tedavisi ile beyine şok
manyetik uyarılar göndererek, beyinin hastalanmadan önceki
sağlam durumuna yeniden dönmesi amaçlanmaktadır.
Nitekim Amerika’da ki son Dünya Nöroloji Kongresinde
Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS) tedavisinin
nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde çığır açacağı
vurgulanmıştır.
24



Columbia Üniversitesi’ndeki New York Eyaleti Psikiyatri
Enstitüsü’de ve bir çok ülkede ki TMS tedavi merkezlerinde;
binlerce hastanın TMS ile düzeldiği, bilimsel yayınlarla
defalarca deklare edilmiştir.
Sonuç itibariyle Transkranial Manyetik Stimulasyon,
depresyon tedavisinde önemli bir tedavi unsuru olarak yerini
almıştır. İlaçlara cevap vermeyen ya da tam düzelmeyen veya
ilaç kullanmak istemeyen hastalar için umut ışığı olmuştur.
Literatürde ilaçlara dirençli bir çok hastanın manyetik
stimülasyonla düzeldiğine dair sayısız örnek vardır. Özellikle
hamile olan ya da emzirme döneminde olup, ilaç kullanması
sakıncalı olan bayan hastaların çok rağbet ettiği bir tedavi
yöntemi durumuna gelmiştir.
25
DEPRESYONDA TEDAVİNİN İZLENMESİ VE TEDAVİ
SÜRESİ
Başlanılan bir ilacın etkili olup olmadığına karar
vermek için en az 4-6 hafta tedavi edici dozda
kullanılmak gerekir. Hastalar başlangıçta daha sık
aralıklarla
izlenerek,
etki
ve
yan
etkiler
değerlendirilmelidir.
26
Genellikle ilk kontrol 3. haftada daha
sonrakiler ise 3’ er hafta arayla yapılır. Tedaviye
yanıt alınan hastalarda en az 4-6 ay süreyle tam
doz tedavi sürdürülmeli ve ardından 6-9 ay düşük
doz profilaktik tedavi verilmelidir. Tekrarlayan
ataklar varsa tedavi en az 6-12 ay sürdürülüp
sonrasında koruyucu tedavi düşünülmelidir.
Tüm depresyon vakalarının %85 1inci
basamakta tedavi edilebilecek niteliktedir
27
DEPRESYON HASTASI NE ZAMAN PSİKİYATRİ
UZMANINA SEVK EDİLMELİDİR?








İntihar etme riski varsa,
Psikotik bulgular eşlik ediyorsa,
Bipolar bozukluğun depresif fazı
olabileceği düşünülüyorsa,
Hastanın depresyonu temel
ihtiyaçlarını karşılayamayacak
kadar ağır ise ve 5-12 haftanın
sonunda hiç iyileşme bulgusu
yoksa,
Negativizm, mutizm, katatoni eşlik
ediyorsa,
Alkolizm gibi ek patalojiler eşlik
ediyorsa, sosyal destek sistemleri
yeterli değilse,
Aileyede müdahele gerekiyorsa,
Hastanın psikiyatri uzmanına sevk
edilmesi gerekir.
28
Gebelikte Depresyon
Antenatal
Depresyon
Maternal Depresyon
Postpartum Depresyon
anneye etkileri:
Antenatal Dönem
Fiziksel belirtilerde
(Bulantı, baş ağrısı, karın
ağrısı,nefes darlığı)
Gebelikte kanamalar
Preeklampsi
Erken doğum riski
Postpartum Dönem
Sosyal işlevler
İçe kapanma
İntihar düşüncesi
Bebeğe Etkileri:
APGAR skoru
Emmede
Büyüme geriliği
Gelişim ölçek skoru
Motor güç/işlev
Davranış bozukluğu
Uyku bozuklukları
İrritabilite
Yenidoğan hastalıkları
29
TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ
Gebelikte depresyonunu önlemede atılacak ilk
adım riskli grubun belirlenmesidir. Bu risk
grubunun erken dönemde (mümkünse hamilelik
öncesinde) belirlenmesi ve erken tedavisi anne ve
bebek üzerindeki olası riskleri de azaltacaktır.
Gebelikte depresyon tespiti uygun tarama
yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır. Bu tanısal
tarama için en yaygın kullanılan ölçekler Beck
Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Edinburgh Postnatal
Depresyon Ölçeğidir(EPDÖ)
30
Gebelikte saptanan depresyon için tedavi
seçenekleri ise; psikoterapi
ilaçla tedavi
farmakoloji dışı (non-farmakolojik)
diğer uygulamalardır.
Hafif düzeydeki depresyonda ilk seçenek olarak
psikoterapi ve farmakoloji dışı tedavilerin
uygulanması önerilirken, orta ve şiddetli
depresyonda farmakolojik tedavilerin
(antidepresanların) kullanımı öne çıkmaktadır.
31
PSİKOTERAPİ
Gebelik ve postpartum depresyon tedavisinde
kullanılan psikoterapi yöntemleri depresyonda
kullanılan yöntemlerle benzerlik göstermektedir. Bu
alanda öne çıkan psikoterapötik yöntemler kişilerarası
ilişkiler terapisi (interpersonal therapy -KİT) ve bilişsel davranışçı terapidir (BDT).
32
KİŞİLERARASI İLİŞKİLER TERAPİSİ (KİT)
KİT sınırlı, süreli ve yaşam olaylarına odaklanan özellikle depresyon
tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir psikoterapi yöntemidir. KİT, güncel
kişilerarası ilişki sorunları ile ruhsal durumun bağlantılı olduğu varsayımı
üzerine temellendirilmiştir.
Bu terapi de amaç, gebenin depresif belirtilerinin azaltılması ve
güncel kişilerarası ilişkilerini çözümleyebilmesi için gerekli sosyal becerileri
kazanmasıdır.
Üç aşamadan oluşan terapinin ilk aşamasında gebede depresyon
belirtileri değerlendirilir ve depresif belirtilerle bağlantılı olan ilişki sorunu
belirlenir.İkinci aşamada komplike yas, sosyal rollerde değişiklikler,
kişilerarası ilişkilerde rol çatışması ve kişilerarası ilişkilerde yetersizlikler
alanlarından birisine odaklanır. Son aşamada ise, KİT tedavisinin
kazandırdıkları gözden geçirilerek gebenin güçlü yanları desteklenir.
33
SONUÇ
Gebelikte depresyon yaygın görülen, gebenin, fetüsün,
yenidoğanın ve ailenin sağlığını olumsuz etkileyen ciddi
bir psikiyatrik bozukluktur.Bu psikiyatrik bozukluk
gebelerde yaygın görülmesine rağmen, konu ile ilgili
araştırmalar postpartum depresyon kadar geniş sayıda
değildir. Oysa ki gebelik depresyonu geçiren kadının
postpartum depresyon geçirme riski ortalama 6.5
kat daha fazladır. Eğer gebelik döneminde bu
depresyon tanınır ve etkili biçimde tedavi edilirse
postpartum depresyonun önlenmesine yönelik önemli
bir adım atılmış olacaktır.
34
Ortaya çıkarılmamış veya tedavi edilmemiş gebelik ve
postpartum depresyonunun bir diğer yaşamsal
komplikasyonunun da intihar olduğu hep akılda
tutulmalıdır. Bu anlamda; bu kadar ciddi sonuçları olan
gebelik depresyonunun belirlenmesi, önlenmesi,
korunması ve tedavisinde ebe, hemşire ve hekim kilit rol
oynamaktadır.İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde olduğu
gibi, ülkemizde de bu ruhsal bozukluğun erken tanınıp
önlenmesine yönelik olarak gebelerin uzman bir ekip
tarafından periyodik aralıklarla izlendiği depresyon
tarama programları başlatılmalıdır.
35
KAYNAKLAR




















1. Sağduyu A, Ögel K, Özmen E, Boratav C. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde
depresyon. Turk Psikiyatri Derg 2000; 11:3-16.
2. Stewart D. Depression during pregnancy . Can Fam Physician 2005; 51:1061-1063.
3. Muzik M, Marcus SM, Heringhausen JE, Flynn HA. When depression complicates
child bearing:guidelines for screening and treatment during antenatal and postpartum
obstetric care. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36:771–788.
4. Vırıt 0, Akbaş E, Savaş HA, Sertbaş G, Kandemir H. Gebelikte depresyon ve kaygı
düzeylerinin sosyal destek ile ilişkisi. Noropsikiyatri Arşivi 2008; 45:9-13.
5. Marakoğlu K, Şahsıvar MŞ. Gebelikte depresyon. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;
28:525-532.
6. Sevindik F. Elazığ ilinde gebelikte depresyon prevelansı ve etkileyen faktörler (Yüksek
lisans tezi). Elazığ, Fırat Üniversitesi, 2005.
7. Faisal-Cury A, Rossi Menezes P. Prevalence of anxiety and depression during
pregnancy in a private setting sample. Arch Womens Ment Health 2007; 10:25-32.
8. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, Gonzalez-Quintero
V. Prenatal depression restricts fetal growth. Early Hum Dev 2009; 85:65-7.
9. Ocaktan ME, Çalışkan D, Öncü B, Özdemir O, Köse K. Park Sağlık Ocağı bölgesindeki
gebelerde doğum öncesi ve sonrası depresyonun değerlendirilmesi. 4. Uluslararası
Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 20-23 Nisan 2005, Ankara,Türkiye.
Kongre Özet Kitabı sayfa 277-278.
36











































10. Ayvaz S, Hocaoğlu Ç, Tiryaki A, Ak İ.Trabzon il merkezinde doğum sonrası depresyon
sıklığı ve gebelikteki ilişkili demografik risk etmenleri. Turk Psikiyatri Derg 2006;
17:243- 251.
11. Bunevicius R, Kusminskas L, Bunevicius A, Nadisauskiene RJ, Jureniene K, Pop VJ.
Psychosocial risk factors for depression during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand
2009; 88:599-605.
12. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı,
Yeniden Gözden Geçirilmiş 4. Baskı (DSM-IV-TR). (E.Köroğlu, Çev.) Ankara, Hekimler
Yayın Birliği. 2001.
13. Brenda M, Leung Y, Bonnie ND, Kaplan J. Perinatal depression: prevelance, risks,
and the nutrition link-a review of the literatüre. J Am Diet Assoc 2009; 109: 15661577.
14. Bödecs T, Horvath B, Kovacs L, Diffellne Nemeth M, Sandor J. Prevalence of
depression and anxiety in early pregnancy on a population based Hungarian sample.
Orv Hetil 2009; 150:1888-1893.
15. Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depressive symptoms among pregnant
women screened in obstetrics settings. J Women’s Health (Larchmt) 2003; 12:373380.
16. Da Costa D, Larouche J, Dritsa M, Brender W. Psychosocial correlates of prepartum
and postpartum depressed mood. J Affect Disord 2000; 59:31-40.
17. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety
in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2000; 95:487-490.
18. Karaçam Z, Ançel G . Depression, anxiety and influencing factors in pregnancy: A
study in a Turkish population. Midwifery 2009; 25:344-356.
19. Altınay S. Gebelikte depresyon prevelansı, sosyodemografik özellikler, obstetrik risk
faktörleri, kaygı düzeyi ve sosyal destek ile ilişkisi (Uzmanlık tezi). Ankara, Ankara
Üniversitesi, 1999.
20. Gölbaşı Z, Kelleci M, Kısacık G. Gebelikte depresif belirtiler: Prevelans ve risk faktörlerine
ilişkin bir çalışma. 5. Uluslar Arası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi,
19-22 Nisan 2007, Ankara, Türkiye.Kongre Özet Kitabı sayfa 255.
21. Aktaş S, Yeşilçiçek Çalık K, Dinçkol M, Kara H, Budak S, Güney S. Gebelikte depresyon,
depresyona etki eden faktörler ve gebelik depresyonu ile sosyal destek arasında
ilişki. 9. Uludağ Jinekoloji ve Obstetri Kış Kongresi, 15-18 Ocak 2009, Bursa,
Türkiye. Kongre Özet Kitabı sayfa: 459-460.
22. Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences – Motherisk
Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: 15-22.
23. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression
during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004; 103:698-709.
24. Akbaş A, Vırıt O, Kalenderoğlu A, Savaş H, Sertbaş G. Gebelikte sosyo demografik
değişkenlerin kaygı ve depresyon düzeyiyle ilişkisi. Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45:8591.
25. Bowen A, Muhajarine N. Antenatal depression. Canadian Nurse Journal 2006;
102:26-30.
37
TEŞEKKÜRLER
38