Sakrokolpopeksi

Prof. Dr. Fuat Demirci
APİKAL PROLAPSUSUN
CERRAHİ TEDAVİSİ
Prof. Dr. Fuat Demirci
KadıköyŞifa Sağlık Grubu
Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi Konvansiyonel • Kolpokleizis • Sakrokolpopeksi(sakrohisteropeksi) • Sakrospinöz ligament fiksasyonu •  Yüksek uterosakral plikasyon •  Manchester-­‐Fothergill •  VH+McCall kuldoplas@ Yeni tedavi modaliteleri •  Meşler(cerrahi kit) •  Laparaskopik sakrokolpopeksi •  RoboRk sakrokolpopeksi 2
Apikal prolapsus cerrahisinde trend Abd.SKP 1960
.…
SSF
LS Robot Cerrahi kit ……............. 1968 .. . .
. . . . …1990……
…………………… …2003. ………………..……..2005
Hangi hastaya hangi yöntem? Abdominal yaklaşım: Sakrokolpopeksi • 
• 
• 
• 
• 
• 
Vajinal yolla geçirilmiş başarısız operasyon Vajinal derinliği koruma ve disparoniyi azaltma Uterusun büyük olması Birlikte intra abdominal patoloji varlığı Geçirilmiş birden çok vajinal operasyon İzole apikal prolapsus(vajinal lümen darlığı) 4
Hangi hastaya hangi yöntem? Vajinal yaklaşım: Sakrospinöz fiksasyon •  Medikal kapasitesi sınırlı hasta •  Hızlı iyileşme isteği •  İleri derecede rektosel varsa •  TVT/TOT eklenmesi düşünülüyorsa 5
Kolpokleizis •  Vajenin kapaUlması operasyonlarıdır •  Cinsel akRf olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. •  Parsiyel (Le Fort) •  Total Parsiyel kolpokleizis •  Le Fort, 1877 •  Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. •  Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. •  Enterosel kesesinin açılmaz. Total kolpokleisis (kolpektomi) Kolpokleizis •  AVANTAJLARI – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa Başarı oranı yüksek@r(>% 95) •  DEZAVANTAJLARI –  Koital fonksiyon kaybı –  Vajenin kapa_lma hissi –  End/serviks kanserinin örneklenememesi –  Postopera@f üriner inkon@nans gelişme riski ? FitzGerald MP, Int Urogynecol J. 2006 Sakrospinöz Fiksasyon •  Richter, 1968 tanımlamış •  1971’de Randall ve Nichols’dan sonra popülarite kazanmışUr •  Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968 Randall CL ve Nichols DH, Obstet Gynecol. 1971 Sakrospinöz Fiksasyon •  İntraoperaRf komplikasyon %3-­‐6 –  Masif kanama %2-­‐28 (pudendal, peri rektal, sakral) –  Pudendal damar-­‐sinir pake@nde hasar –  Rektum yaralanması Lovatsis
et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
Arbel
et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005
Demirci et al. Int Urogynecol J. 2006
Sakrospinöz Fiksasyon Uzun dönem –  Sakral sinirin askıya alınması kalıcı gluteal ağrı –  Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar –  De novo sistosel •  % 20-­‐ 92(Holley ve ark). Çoğu asemptoma@k –  Stres/urge üriner inkon@nans • 
• 
• 
• 
Diseksiyona bağlı nörolojik hasar Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi Bu değişikliklere bağlı UKB’nın azalması et al J Am Coll Surg 1995 Holley Lovatsis et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Arbel et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 SSF başarı oranları: % 69-­‐99 Hardiman,1998
Paraiso, 1998
Benson, 1998
Meschia, 1999
125
243
42
91
98
92
88
93
Maher 2001
36
69
Güner,
26
88
123
293
695
305
64
97
97
87-99
96-99
91
2001
Lantzsch, 2002
Lovatsis, 2002
Cruishank, 2003
Hefni, 2006
Toglia, 2008
13
Abdominal sakrokolpopeksi -­‐Açık -­‐Laparaskopik -­‐RoboRk Sakrokolpopeksi Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafn sakruma fiksasyonudur –  ilk kez 1957 yılında Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile ve –  Sakrokolpopeksi şekli ile 1962’de Lane tarafndan tanımlandı. Arthure HG, J Obstet Gynaecol Br Emp 1957 Lane FE, Obstetrics & Gynecology, 1962 Sakrokolpopeksi: Anatomi 16
Sakrokolpopeksi: Anatomi Bergman et al. 400 olgu
17
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik
•  Göbek altı medyan ya da Pfannenstiel insizyon
•  Vajinal kafı yükseltmek için değişik problar
kullanılabilir
•  Sağ üreter laterale doğru mobilize edilir.
•  Rektum ve sigmoid kolon sola alınır.
•  Apeksten sakruma retroperitoneal tunel
açılabilir.
Surg Endosc (2009) 23:2390–2394
2391
hospitalization, and decreased postoperative pain. The
disadvantages of the laparoscopic approach include longer
operating time and the need for advanced laparoscopic
surgical skills including suturing. Robotic-assisted laparoscopic technology allows the performance of complex
laparoscopic maneuvers with less difficulty, thereby simplifying the procedure and possibly making the procedure
available to more patients with pelvic organ prolapse.
Materials and methods
Data were extracted form the medical records of all
patients who underwent robotic-assisted sacrocolpopexy
(RASCP) at Mayo Clinic Arizona and Mayo Clinic Florida
Hospitals between November 2004 and June 2007.
Approval of the Mayo Foundation Institutional Review
Board was obtained. The following data were extracted
from each patient medical record: age; stage of prolapse;
concomitant procedure(s); intraoperative and postoperative
complications; operative time; blood loss; conversion to
laparotomy; length of hospital stay; and follow-up.
Fig. 1 Port placement. (A) The 12-mm umbilical camera port. (B, C)
Two 8-mm robotic trocars placed 10 cm lateral to and at the level of
the umbilicus. (D) The accessory 10-mm trocar placed between the
umbilical port and the left lateral port 2–3 cm cephalad to the
umbilicus
Operative technique
After endotracheal intubation, patients were positioned in
dorsal lithotomy position with both arms tucked comfortably. A 12-mm umbilical trocar was placed using the open
Hasson technique. Two 8-mm specially designed robotic
trocars were placed bilaterally, 10 cm lateral to and at the
level of the umbilicus. An accessory 10-mm trocar was
placed between the umbilical port and the left lateral port
2–3 cm cephalad to the umbilicus (Fig. 1). The assistant
surgeon was seated on the patient’s left side using the right
hand to assist the surgeon through the accessory port (e.g.,
retraction, introduction of sutures, and suction irrigation).
If additional assistance with retraction was needed, another
Fig. 2 Vaginal probe use to identify the vaginal cuff and facilitates
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik
•  Y şeklinde makropor polipropilen light meşin
anterior yaprağı vajen ön duvarına posterior
yaprağı arka duvarına tespit edilerek yapay
bir uterosakral ligament oluşturulur.
•  Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve
arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel
ve rektosel düzelir.
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik
•  Arka yaprak perineal body’ye kadar indirilebilir
(Sakrokolpoperinopeksi)
•  Non absorbabl sütür kullanılır.
•  Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir.
•  Kolposüspansiyon yada paravajinal onarımla
kombine edilebilir.
Cerrahi teknik: Anatomi •  Sakral sütür için optimal
lokalizasyon ve oryantasyon
araştırılan bir kadavra
çalışmasında;
•  Promontoryumun hemen altı veya
üstünde,
•  Horizontal yerleşim vertikalden
üstün…
•  Normal vaginal aksın
restorasyonu için daha alt
seviyeler etkili…
•  Güvenlik ve sağlamlık açısından
promontoryum hemen altı ve üstü
daha uygun gibi görünmektedir.
White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103.
Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411–9.
Sakrokolpopeksi 22
Sakrohisteropeksi 23
Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar İntra operatif
• Organ yaralanması
Sağ üreter, sigmoid, rektum, mesane
• Kanama
Pre sakral venler, sakral arter
Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar
Postopera3f •  DVT/emboli •  İleus/ince barsak _kanması •  İnkon@nans Vajinal aksın değişmesiyle •  Vaginal Prolapsus –  Anterior enterosel – 
– 
Sistosel Rektosel •  Meş erozyonu •  Nüks •  İnsizyonel herni •  Osteomyelit Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar Meta-­‐analiz, 65 çalışma, 3827 hasta. İntraopera*f
Kanama/transfüzyon
Mesane yaralanması
Barsak yaralanması
Üreter yaralanması
Postopera*f Üriner enfeksiyon
İnsizyonla ilgili sorunlar
İleus İnce barsak @kanması
DVT/pulmoner emboli
Meş erozyonu % 10.9 4.6 3.6 1.1 3.3 3.4 Nygaard ve ark. Obstet Gynecol 2004 4.4 3.1 1.6 1 Sakrokolpopeksi: Başarı Yazar
yıl
Snyder ve Krantz 1991
Timmons 1992
Sandra and Stanton 1994
Lecuru ve ark 1994
De Vries ve ark
1995
Benson ve ark
1996
Occelli 1999
Pastner 1999
Sullivan ve ark
2001
Lefranc ve ark 2002
Culligan ve ark 2002
Collopy ve Barham 2002
Wesley ve ark
2003
Hilger ve ark
2003
Brizzolara ve Allen 2003
Maher ve ark
2004
Bessinger ve ark 2005
Sayı Takip(ay) Başarı% Kompl 147
163
43
203
101(29)
60
271(54)
175
236
85
245
89
38
69
124
47
121
43
33
21.2
32.5
48
60
66
>12
64
10.5yıl
61.2
56.7
13.7 yıl
14 yıl
26-­‐36
24
6
93 meş post.duv.fix 99
88 % 2.5 erozyon 87-­‐100 71
84
Hepsine kolpop.+PVO 98
97 100
meş per. body fix. 98
0 85
%6 erozyon 100 Hepsinde kuldoplas@ 74 74 98
%0.8 erozyon 94
-­‐-­‐
%4.8 erozyon 27
Sakrohisteropeksi: başarı 28
Sakrohisteropeksi 20 Sakrohisteropeksi Ort. yaş: Meş ile ilişkili komplikasyon yok 3 hastada (% 7.5) de novo disparoni/ağrı Ort. 25 ay takip Başarı % 95 Demirci ve ark. J Reprod Med 2005 29
Sakrokolpopeksi sırasında kontinan hastalara
Burch kolposüspansiyon eklenmesi(CARE)
Çok merkezli RCT •  302 hasta, 2 yıl takip •  Sakrokolpopeksi sonrası Burch kolposüspansiyon eklenen ve eklenmeyen kon@nan hastalar randomize edilmiş •  USI : % 32 Burch group % 45.2 Non Burch group •  Alt üriner sistem semptomlarında fark yok •  Apikal destek Burch kolposüspansiyondan etkilenmiyor •  Sakrokolpopeksi sırasında kon@nan hastalara kolposüspansiyon eklemek anlamlı biçimde postop USI’ı azal_yor Brubaker et al, Obstet Gynecol, 2008 Brubaker et al. N Engl J Med. 2003( 3 aylık sonuçlar) Abdominal sakrokolpopeksi+ Burch? /TOT? Prolapsusla birlikte inkon@nansı olan olgular 49 ASKP+ Burch 60 ASKP+ TOT ASKP+ Burch grubunda: Operasyon süresi uzun Üriner retansiyon fazla Hastanede kalma süresi uzun De novo urgency daha fazla Başarı oranı daha az (% 70 vs. % 98) Moon ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010 31
Laparaskopik/Robo@k sakrokolpopeksi Laparaskopik sakrokolpopeksi • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmış_r Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozme@k görünüm daha iyidir •  Öğrenme körvü uzundur •  Sütür atmak zordur. Robo@k sakrokolpopeksi: Avantajlar Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: •  Tremor filtrasyonu •  Hareket kontrolü •  3 boyutlu görme •  Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar •  Traksiyon ve retraksiyon için 4. kol 5 cm
1 cm
Hasta avantajları • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Daha az postop ağrı Daha az kanama Daha az transfüzyon Daha az enfeksiyon riski Daha az skar Artmış kozme@k görüntü Hızlı iyileşme İyi anatomik düzeltme ve başarı oranları Cerrahın avantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi(3 boyutlu HD) Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yöne@mi Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama •  Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar •  Dokunma hissinin olmaması •  Hasta pozisyonunu değiş@rememe • 
• 
• 
• 
• 
Portların yerleş@rilmesi • 
12 mm kamera portu (mavi) göbekten uygulanır • 
Sağ (sarı) ve sol(yeşil) 8 mm enstruman portları umblikustan 10 cm uzağa ve göbek düzleminden 30 derece aşağıya yerleşRrilir. • 
3. kol (kırmızı) hastanın sol yanında mümkün olduğu kadar laterale iliac çıkınFdan 3 cm yukarı ve kamera düzleminden bir miktar aşağı yerleş*rilir. Asistan port , 12 mm(beyaz) en sağ alana ort. 10 cm sağ enstruman portundan uzağa ve kamera düzleminin bir miktar alFna yerleş*rilir. • 
Cerrahi etaplar • 
Enstrumanlar: –  Monopolar eğri makas –  Maryland bipolar forseps –  Fenestrated bipolar forseps 0 derece kamera 1.  Histerektomi –  Kaf kapa_lır 2.  Mesane flebi öne i@lir 3.  Rektovajinal septum ortaya çıkarılır 30 derece kameraya geçilir 4. Presakral boşluğa girilir ve longitudinal ligament bulunur 5. Meşin ön yaprağı anterior vajinal duvara tespit edilir 6. Arka yaprak posteriora tespit edilir 7. Meş gerginliği ayarlanır 8. Meş sakruma fikse edilir. 9. Periton kapa_lır 0 derece kameraya geçilir 8. Gerekirse morselasyon(subtotal) Docking: 4 kol set-­‐up Robo@k sakrokolpopeksi yıl
sayı
op.süresi hast.gün
Başarı DiMarco 2004
31
3.1
1 Eliot ve ark
.2005
30
3.1
1
% 97 başarı(24 ay) Daneshgari et a.
l2007
15
-­‐
2.4
Kramer ve ark
2009
21
Akl ve ark 2009
80
3.3
2 Sierra ve ark
2011
31
3.1
3.7 % 100 başarı(24 ay) 3konv. Robo@k sakrokolpopeksi 80 hasta Hast. Kalış süresi 2. Ort.op süresi: 197 dakika (70 hastada ek cerrahi) ilk 10 dan sonra süre % 25 kısalmış (64 dakika) Ort. Kan kaybı: 96.8 ml 2 mesane yaralanmsı 1 ince barsak yaralanması 1 üreter yaralanması, 1 pelvik apse ,1 ileus 5 hastada erozyon(%5) 5 hastada konversiyon 3 hasta nüks(% 3.7). 1 rektosel, 1 sistosel, 1 apikal Akl et al. Surg Endosc. 2009 5 (6%)
4 (5%)
3 (4%)
my
Discussion
Robo@k sakrokolpopeksi The laparoscopic approach to abdominal sacrocolpopexy
is associated with reduced morbidity and convalescence
Mean (+/-SEM) operative time (min)
300
250
200
150
100
50
0
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
Sequential patient groups
61-70
71-80
Total
Robo@k sakrokolpopeksi •  Avantajları – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Daha az postop ağrı Daha az kanama Daha az transfüzyon Daha az enfeksiyon riski Daha az skar Artmış kozme@k görüntü Hızlı iyileşme İyi anatomik düzeltme ve başarı oranları •  Dezavantajları –  Maliyet(Robo@k sistem maliye@) –  Operasyon süresi(2.5 -­‐3 saat) 43
Cerrahi kit (meş) kullanımı Cerrahi kitler •  Ön duvar kitleri –  Santral defekt –  Paravajinal defekt •  Arka duvar kitleri –  Uterus/kaf prolapsusu –  Entrosel –  Rektosel •  Total kitler 45
Cerrahi kitler •  Hazır steril paketler •  Önceden kesilmiş hazır meşler •  Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller •  Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 46
Cerrahi kitler • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
47
Proliw/ Proliw+ M Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Nazca Seratom Elevate Sureliw Posterior IVS v.d……………. Ön cerrahi kit: anatomi 48
Arka cerrahi kit: anatomi 49
Cerrahi kitler: anatomi 50
Perigee ve Apogee (AMS) Ø Sentetik (Polypropylene: IntePro)
Ø Biyolojik (İnteXen)
51
Avaulta (Bard) Ø Biyolojik materyal Ø SenteRk (Avaulta solo) Ø Biyolojik meşle desteklenmiş Polypropylene (Avaulta plus) 52
Nazca (Promedon) 53
Elevate (AMS) anterior 54
Elevate anterior/posterior 55
Sureliw • 4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) • Anterior ve apikal defek@ aynı anda düzel@yor • Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir 56
Proliw (Gynecare) 57
Proliw (Gynecare) 58
Cerrahi kit: teknik 59
Prolapsusun cerrahi tedavisinde neden meş? •  Hastanın destek için kullanılan bağ dokusunun zayıf olması •  Konvansiyonel yöntemlerle yüksek rekürens •  Konvansiyonel yöntemlerin uygulanma zorluğu (özellikle vajinal paravajinal onarım) •  Aynı anda vajen ön duvarında hem santral hem paravajinal defek@ düzeltme avantajı •  Vajen arka duvarında aynı anda hem rektosel hem enterosel hemde uterus prolapsusunu düzeltme avantajı •  Normale yakın anatomik düzelme •  Konvansiyonal yöntemlerde morbidite ve komplikasyonların fazlalığı •  Cerrahi kit kullanımında kısa operasyon süreleri 60
Cerrahi kit: teknik •  Operasyon yaparken üre@ci firma önerilerine uyulmalı •  Diseksiyon alanına serum fizyolojik/lokal anestezi ve adrenalin enjeksiyonu yapılmalı •  Vajen ön duvarı T şeklinde açılmamalı(ver@kal açılmalı) •  Uterus patolojisi yoksa histerektomi yapılmamalı •  Meş puboservikal fasya al_na yerleş@rilmeli •  Meş tension-­‐free yerleş@rilmeli •  Meş kendi üzerinde katlanmamalı •  Meş vajene sütüre edilmemeli •  Fazla vajen dokusu çıkarılmamalı •  Taburcu etmeden önce hasta tekrar değerlendirilmeli 61
Tar_şılan nedir Görüş birliği • 
• 
• 
• 
• 
Operasyon süresi kısa Öğrenme körvü kısa Daha az invaziv Başarı oranları yüksek Anatomik düzeltme iyi TarUşılan • 
• 
• 
• 
Başarı oranları Takip süreleri RCT veri azlığı Komplikasyonlar –  Disparoni –  Erozyon 62
Cerrahi kit: başarı Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-­‐analiz. 30 çalışma 2653 hasta
63
Cerrahi kit:Takip/ başarı (>12 ay) • 
46 total Proliw, 12 ay takip, % 91 başarı – 
• 
230 Ugytex, Sofradim.12 ay takip, % 92 başarı – 
• 
% 6, 5 erozyon Moore & Miklos 2009 114 Perigee IntePro. 24 ay takip, % 88.5 başarı – 
• 
% 6.3 erozyon, disparoni de farklılık yok De Tayrac et al. 2007 77 Perigee, % 93 başarı, 18 ay takip – 
• 
% 15 erozyon Milani et al 2009 % 10.5 erozyon Moore et al.2010 120 Apogee/Perigee 12 ay takip, % 93 başarı Gauruder –Brumester. 2007 • 
35 Apogee, 12 ay takip, başarı %97, % 2 5 meş erozyonu • 
Balakrisnan ve ark. 2008 • 
48 Proliw, başarı % 73, –  % 2 erozyon,% 4 disparoni Weza ve ark 2009 • 
47 Proliw, 12 ve ark. 2009 12ay takip, başarı % 97, 2 mesane yaralanması, 2 kanama, Bafghi ve ark. 2009 • 
98 Proliw, 19 ay takip, % 67 başarı. Van raalte ve ark. 2008 • 
127 Proliw, 12 ay takip ön duvar başarı % 89, arka duvar % 90 Withagen ve ak. 2010 64
Cerrahi kit (ön): RCT 4 kollu meş vs. KA •  Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J 2008. – 
– 
– 
– 
– 
45 Parieten light mesh vs. 45 KA 1 yıl takipte Başarı% 91 % 72 % 6 meş erozyonu, % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 De novo USI meş: % 0, KA % 7 •  Mahdy ve Ark. Int urogynecol J 2008. – 
– 
– 
– 
– 
105 Parieten light meş vs. 97 KA. 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 % 8 meş erozyonu Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az De novo USI meş:% 5, KA:% 7 •  Hiltunen ve ark. 2007 –  104 Polipropilen light meş vs. 97 KA –  1 yıl takip –  De novo USI meş: % 23, KA: % 9
65
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Cerrahi kit komplikasyonları Ciddi kanama
<%1 Viseral yaralanma Retansiyon Cerrahi gerek@ren ağrı/disparoni
Fistül
Erozyon De novo USI
Büzüşme Rekürens <% 1 % 1 %1-­‐5 %. 0 1-­‐2 % 5-­‐10 % 5 % 1 % 5-­‐10 66
Cerrahi kit komplikasyonları Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-­‐analiz. 30 çalışma 2653 hasta
67
Cerrahi kit komplikasyonları:Disparoni •  Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J 2008. –  45 Parieten light mesh vs. 45 KA –  1 yıl takipte Başarı% 91 % 72, –  % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 •  Mahdy ve Ark. Int urogynecol J 2008. – 
– 
– 
– 
105 Parieten light meş vs. 97 KA. 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 % 8 meş erozyonu Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az •  Hiltunen ve ark. 2007 –  105 Polipropilen light meş vs. 99 KA –  2 yıl takip –  Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az 68
Endikasyon •  German Prolil excellence centre’s consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) •  Recurrent prolapse •  High risk of recurrence •  Marked connec@ve @ssues weakness •  Marked levator ani weakness •  Older pa@ents and other clinical condi@ons of frail pa@ent… 14 cerrah 2500 uygulama 69
Karşılaş_rmalı çalışmalar 70
Sakrokolpopeksi vs. Sakrospinöz fiksasyon Demirci ve ark. Int Urogynecol J 2007 Sakrokolpopeksi vs. Sakrospinöz fiksasyon Cochrane review: 40 randomize kontrollü çalışma, 3773 hasta •  Abdominal sakrokolpopeksi –  Rekürens daha az (RR: 0.23) –  Disparoni daha az(RR: 0.46) •  Sakrospinöz fiksasyon –  Hızlı –  Ucuz –  Kısa iyileşme süresi Maher et al 2010 72
Robo@c vs. abd. Sakrokolpopeksi Retrospek@f karşılaş_rma •  Daha iyi destek(C noktası) (-­‐9 vs. -­‐8) •  Mesane yaralanması (1 vs. 1) •  1 konversiyon Geller et al. Obstet Gynecol 2008 Robo@k vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksi Op. süresi(dakika)
Konversiyon(%) Transfüzyon (%) Hast.kalma süresi(day)
Maliyet (Dolar) Robo@k Laparaskopik
Abdominal 328
269
170 1.4
1.8
0 1.4
1.4
3.8 1
1.8
2.7
8508
7553
Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010 5792 Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaş_rma Rane et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004
75
Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaş_rma Sakrospinöz Abdominal fiksasyon sakrokolpope
ksi Cerrahi kit (total meş) Laparaskopik RoboRk cerrahi Öğrenme körvü orta orta kısa Çok uzun kısa Op. süresi 60-­‐120 120-­‐240 60 100-­‐200 150-­‐250 Hastanede 1-­‐3 kalma süresi 2-­‐5 1 1 1 Olası postop Disparoni koplikasyon Sistosel Meş erozyonu Meş erozyonu Meş erozyonu disparoni Meş erozyonu Anatomik düzeltme İyi değil Çok iyi Çok iyi Çok iyi Çok iyi Başarı 70-­‐98 90 >90 >90 >90 Ek maliyet yok var(az) var var Var (yüksek) 76
Sonuçlar • 
Kolpoklezis – 
• 
SSF – 
• 
Morbidite az, operasyon süresi kısa, başarı yüksek, erozyon ve disparoni? Laparaskopik ASKP – 
– 
– 
– 
• 
Morbidite fazla, operasyon süresi uzun, başarı yüksek Cerrehi kit(meş) – 
• 
Morbidite az, op. süresi kısa, başarı düşük, anatomik düzeltme iyi değil ASKP – 
• 
Morbidite az, başarı yüksek, Vajinal fonksiyonu ortadan kaldırır Morbidite az, minimal invaziv, başarı yüksek Operasyon süresi uzun Düğüm atmak zor Öğrenme körvü uzun Robo@k SKP – 
– 
– 
– 
Morbidite az, minimal invaziv, düğüm atmak kolay Öğrenme körvü kısa, Operasyon süresi uzun Maliyet?, robo@k sistem maliye@ yüksek 77
Sonuçlar •  Urojinekoloji ile uğraşan cerrahın repertuarında bütün yöntemler olmalıdır. •  İlkesi hastalık yoktur hasta olmalıdır •  Tek başına anatomik başarı yeterli olmamalı pelvik organ fonksiyonları da dikkate alınmalıdır 78
79