Balon dilatasyon teknikleri - İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Akademisi

Balon dilatasyon teknikleri
KORONER GİRİŞİMLER-1 (Girişimsel İşlemler)
İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Akademisi-2011
11 HAZİRAN 2011, İSTANBUL
HAZIRLAYAN:
Dr. M. Hakan Dinçkal
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
1
• İlk defa Dotter ve
Judkins tarafından
periferik arterlerde
denenen ve
1964’de yayınlanan
dilatasyon tekniği
ile operasyonsuz
tedavi yolu açıldı.
Öncesi
Sonrası
6 ay sonra
2
Kronoloji
• 1974--İnsanda ilk perifer
balon anjiyoplasti.
• 1976--Grüntzig hayvanda
koroner anjiyoplasti serisini
AHA’da sundu
• 1977--İlk insanda koroner
balon anjiyoplasti
ameliyathanede Grüntzig,
Myler ve Hanna tarafından
San Francisco‘da
gerçekleştirildi.
3
Kronoloji
• 1977--İlk Kateter lab.’da,
uyanık hastada PTCA Grüntzig
tarafından Zurich’de
gerçekleştirildi.
• 1982--Over-the-wire, koaksial
balon sistemleri, brakial
kılavuz kateterler ve
yönlendirilebilir kılavuz teller
geliştirildi.
• 1985--Dotter, Sones, Judkins
ve Grüntzig (kendi kullandığı
uçağıyla yaptığı kazada, 46y) 6
ay arayla öldü.
4
Dizayn
• Balonlar
– Materyal (Polietilen (PE); polietilen tereftalat (PET);
Naylon)
– Kompliyan-kompliyan olmayan
– “Over the wire”—”Monorail”—”Fixed wire”
5
Dizayn
• Balonlar
– Değişik: ”Cutting”-“Scoring”-lokal terapötik infüzyonPerfüzyon
6
Dizayn
• İdeal Balon
– Düşük profil
– Rahat itilebilir (“pushability”)
7
Dizayn
• İdeal Balon
– İzine sadık (“trackability”)
– Lezyonu rahat geçebilir (“crossability”)
8
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Balon genişliği
– Balon ile arterin oranı eşit
olmalı (1:1)
• Balon uzunluğu
– Yaygın-uzun lezyonda uzun balon bütün lezyona genel
basınç uyguladığı için diseksiyonu azaltır.
– Uzun balon damarda köşe yapmasını engeller.
– Ancak proks/dist genişlik farkı çoksa distal segmenti
çok genişletip, proks segmenti az genişletebilir.
9
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Kompliyan balon
– Avantaj: Düşük profil, deflasyon sonrası iyi katlanır.
Ayrıca sıkı lezyonlarda damar çapı tam
kestirilemiyorsa fleksibilite sağlar.
– Dezavantaj: sert lezyonları açmak için yüksek şişmek
gerekir. Sağlam segment fazla genişleyebilir.
10
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Kompliyan olmayan
balon
– Avantaj: Stent
genişletilmesi sırasında
tam istediğimiz genişliğe
getirir. Ayrıca sert plaklara
gücü odaklar.
– Dezavantaj: Her genişlik
için ayrı balon kullanmak
gerekir (maliyet)
11
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Balonda markır yeri
– Ortada: Sıkı lezyonlar için uygundur.
– İki kenarda: Uzun lezyonlar için uygundur.
• Balon ilerletilmesi
– Aynı hızda ilerletilmeli.
– İlerletirken kılavuz kateter ve tel gözden kaçırılmamalı
– Tel her iki parmağın pulpasıyla değil, işaret parmağının
pulpası ile başparmağın tırnağı arasında tutulmalı.
– Balonu lezyondan geçiremezsek, teli hafif çekerken
balonu itebiliriz, Ayrıca Kılavuz kateteri balon üzerinden
itip sonra balonu itebiliriz.
12
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Balon şişirme hızı
– İndentasyon ortadan kalkasıya kadar yavaş şişirilir.
(diseksiyonu azalttığı düşünülür, çalışma yok)
• Balon lezyona geldiğinde kan akımı kesilirse
balonun yerini nasıl ayarlayacağız.
– Önce damardan daha dar, ancak uzun balon seçilir.
İlerletirken opak hafifçe verilir. Lezyon arasında opak
sıkışacağı için silueti belli olur.
13
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Balonun damara uygun genişlikte olduğunu nasıl
anlarız?
– Balonu şişirdikten sonra
indirmeden 5 sn kadar önce
hafif bir kontrast vererek
balonun proksimali ile damar
appozisyonunu anlayabiliriz.
Eğer yeterli proks kollateral
yoksa opak balona kadar
ulaşamayabilir.
14
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Normal uzunluktaki bir tel üzerindeki balonu
değiştirmek.
– “Monorail” balonu değiştirmek basittir. Floroskopik
monitorizasyon bile gerekmeyebilir.
– “Over the wire” balon kullanırken Ör:180cm uzunluktaki
bir tel üzerinden balonu değiştirmek için; önce telin
proksimal ucuna gelesiye kadar normal teknikle balon
çekilir. Daha sonra bir enjektör orta lümene takılır ve
kontrast verirken balon yavaşça çekilir. Başarılı olması
için y konnektörde, telde sürtünme olmamalı, balon
önceden iyi flaş edilmiş olmalı. Ayrıca kateter düz bir
hatta yer almalı.
15
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Kollaterallere bakmak.
– Lezyon sonrası kollateral olması bize bir sorun olma
durumunda (akut okluzyon) rahat olmamızı sağlar. Bu
yüzden değerlendirmek önemlidir. Bunun için balonu
şişirirken hafifçe opak verip, distalde opak kalmasını
sağlarız. Hemen yıkanıyorsa kollateral vardır.
16
Anjiyoplasti tekniğinde
ipuçları
• Geniş damarlara veya çatallanma yerine
anjiyoplasti.
– Çoğu markada en geniş balon 4-4.5 mm’dir. Eğer
koroner veya safen greft bundan daha geniş ise ya iki
balon ya da perifer balon kullanılır. İki balon kullanılırsa
ikisinin toplam çapı 2 balonun çapının toplamının
%70’idir. Kesit alanı ise yuvarlak değil ovaldir.
17
Anjiyoplastide sorun çözme
• Lezyonu geçme
– Lezyonu geçememe nedenleri:
• Lezyon çok sıkı
• Kılavuz kateter desteği iyi değil.
• Lezyon veya öncesi kıvrımlı
– Standart teknik: Teli sağ elde gergin tutarken sol elle
balonu itmektir.
– Çözümleri
• Kılavuz kateterin desteğini arttırmak (Başka kateter veya derin
intubasyon veya daha koaksiyal pozisyon)
• Daha sert kılavuz tel
• Hastaya derin nefes aldırıp yolu düzeltmek (En iyi RCA’da)
• Yoldaş (“buddy”) tel kullanmak.
• Daha pahalı malzeme kullanmak (Düşük profil, OTW)
18
Anjiyoplastide sorun çözme
• Lezyonu dilate edememe
– Lezyonu dilate edememe nedenleri:
• Lezyon sert ve kalsifik
– Çözümleri
• Kompliyan olmayan balon ile yüksek basınca çıkmak. Genelde
stent olmadan 10 atm üzeri tehlikelidir.
• Balonun altına ikinci teli koymak. (Fakirin “cutting” balonu).
Düşük genişlikte bir kompliyan olmayan bir balon ile rahatça
yüksek basınca çıkılabilir. Ayrıca bazen sert ve büklümlü
lezyonlardan “cutting” balonu geçiremeyebiliriz.
.
19
Anjiyoplastide sorun çözme
• Lezyonu dilate edememe
– Çözümleri
• “Cutting” balon
– Avantajları: Kontrollü diseksiyon, kompliyan olmayan balon
– Dezavantajları: Bükülebilirlik ve lezyon geçme özellikleri
zayıf.
– Teknik: Balon üzerinde uzunlamasına bıçaklar olması
nedeniyle serttir ve kıvrimları dönmesi zordur. Bu yüzden
genelde kısa olarak imal edilirler. Şişirirken de her 3-5
saniyede bir arttırılarak yavaşça şişirilmeli. Böylece
bıçakların etrafındaki balon kanatları delinmez.
– Dikkat: Stent içinde şişirilmiş balon bıçaklar ile bir girinti
yapabilir ve indirilirken bu girintiden çıkmayabilir. Eğer bunu
bilmeden güçlü çekersek stenti de yerinden oynatıp ciddi
komplikasyona neden olabiliriz.
20
Anjiyoplastide sorun çözme
• Lezyonu dilate edememe
– Çözümleri
• Rotablatör kullanmak. Plaktaki yüzeyel kalsiyumu soymak ve
balona hazır hale getirmek açısından çok iyi olan bu yöntem,
distal embolizasyon nedeniyle daha az kullanılmaktadır.
21
Anjiyoplastide sorun çözme
• Balonun indirilememesi
– Balonu indirememe nedenleri:
• Sıkı bir lezyonun distalinde sıkışması.
• Balon kateterin 360 dereceden fazla dönmesi, bükülmesi.
– Çözümleri
• İndeflatörün tamamını boşaltıp negatiflemek
• 50 mm’lik enjektör ile negatiflemek.
• Daha fazla şişirerek patlatmaya çalışmak. Hava embolisi veya
koroner disseksiyon -rüptüre karşı hazırlıklı ol.
• Cerrahi çıkarmak
• Yanına over the wire balonla gidip, balonun ucunu
indirilemeyen balona yöneltip, balonun içinden kılavuz telin ters
uçuyla rüptüre etmeye çalışmak. Tele bağlı rüptür genelde
balon patlamasına bağlı rüptürden daha iyi huylu olur.
22
Anjiyoplastide sorun çözme
• İnmiş balonun takılması
– Balonun takılma nedenleri:
• Balonun stent kenarına sıkışması.
• Sıkı kalsifik lezyona takılması
– Çözümleri
•
•
•
•
•
Biraz daha güçlü çekmek
Balonu önce itip sonra çekmek
Balonu döndürerek çekmek (balon yapraklarını dürmek/açmak )
Yanından arteri düzeltmek için daha sert bir tel göndermek
Yanından balon gönderip, yanında ,öncesinde veya sonrasında
şişirip, geliş yolunu açmak veya kurtarmak
• Yanından “microsnare” ile tutup çekmek.
23
Anjiyoplastide sorun çözme
• Balon rüptürü sonrası hasar kontrolü
– Balon rüptür nedenleri:
• Yüksek basınca çıkmak.
• Sivri kalsifik lezyon
– Nasıl
• Yavaşça balonu lezyonun gerisine çekip hafif opak vererek
diseksiyon/rüptür bakılır. Diseksiyon varsa: stent, rüptür varsa
balon orda bırakılıp yanından tel gönderilerek ikinci balon
ilerletilip patlayan balon çekilir. İkinci balon şişirilip beklenirken
greft stent hazırlanır...
24
Teşekkürler….
25