16.00 Murat Elli

MUKOZİT
AĞIZ BAKIMI
Prof Dr Murat Elli
Click on arrow to move back a slide
Click on arrow to move forward a slide
Click on underlined arrow to return to beginning slide
Click on house to return to topic page
TOPICS
Click on desired topic to go directly to content
Word
Role over underlined words for definitions or explanations
***
Hint: ‘finger pointing hand’ must be visible
when clicking for commands to work
HEDEFLER
Mukozitin biyolojik evrelerinin tesbiti
Kanser hastalarında mukozit olşumuna katkıda bulunan risk faktörlerini
tanımak
Mukoziti olan yada risk altındaki hastaların değerlendirilmesi
 Mukozitten korunma ve/veya tedavisi konusundaki tedavi modalitelerini
kullanmak
 Mukozitin hastada oluşturabileceği klinik ve olası kompikasyonları öngörmek
BAŞLIK
GENEL BİLGİ
PATOBİYOLOJİ
GENETIK
DEĞERLENDİRME
ve KAYIT
ÖNERİLER
KAYNAKLAROKUNMASI
ÖNERİLENLER
NEDENLER VE
RİSK
FAKTÖRLERİ
BAKIM VE
TEDAVİ
GENEL BİLGİLER
Oral mukozanın yapısı
---Oral epithelium
Çok katlı yassı hücreler
---Basement
membrane------Lamina propia
------submucosa
Epitel tabakası altında tükrük
kanalları ve kapillerleri içeren
gevşek bağ dokusu.
Küçük tükrük bezleri, çizgili kas, yağ,
fibroblastlar, endotel hücreleri,
sinirler ve inflamatuar hücreler
Kas ve kemik
GENEL BİLGİLER
Oral mukozanın fonksiyonları
Korunma
Duyu
Sekresyon
Isı düzenlenmesi
GENEL BİLGİLER
Akut inflamasyon
Epitel tabakasında bulunan mastositler,
dendritik hücreler, histiositler ve
makrofajların aktivasyonu
Inflamatuar mediatörlerin salınımı
-Vasodilatasyon (rubor)
-Isı artışı (calor)
-Damar geçirgenliğinde artış=plazma
proteinlerinin eksudasyonu/sıvı birikimi
ödem (tumor)
-Ağrıya hassasiyet (dolor)
-Fonksiyon kaybı (functio laesa)
Dokunun nekrotik kaybı=alt katmanların
açığa çıkması=ülseratif inflamasyon
GENEL BİLGİ
Stresin etkisi
Bir stres kaynağı olarak kanser
Immun hücreler
(monosit and lenfositler)
Sitokinler
(Kan-beyin bariyerini geçer)
Korticosteroid releasing faktör
Stress hormonlarının aktivasyonu
(katekolaminler, kortikosteroidler,
büyüme hormonu, glukagon ve renin)
Nöroendokrinolojik yolaklar:
(sempatik sinir sistemi, renin angiotensin
sistemi, hypothalamic pituitary aks)
Akut faz cevabı
Akut faz proteinleri
(inflamatuar mediatörler)
GENEL BİLGİ
Tanım
Mukozit: Mukozal membranda ki ülseratif
ve/veya enflamatuar durumlar
Stomatit yada oral mukozit: oral kavitedeki
dokularda herhangi bir inflamatuar durum
Primer inflamatuar bir hastalık değildir.
PATOBİYOLOJİ
Kanserli hastada mukozit hakkında tarihsel bilgi:
Sitotoksik tedaviler kanseröz ya da normal hızlı bölünen hücreleri
öldürür
Kanserli hastada mukozit hakkında güncel bilgi:
Epitel tabakası ve submukozada eşzamanlı başlayan bir seri biyolojik
olayın diğer doku katmanlarına doğru ilerlemesidir.
Mukozitin sürecinin incelenmesi =5 Faz
I. Başlangıç/Initiation
II. Aktivasyon/Upregulation
III. Sinyal iletimi ve
Amplifikasyonu
IV. Ülserasyon
V. İyileşme
Faz I: Başlangıç: Primer hasar
Tedavinin 1. günü başlar
Endotel tabakasında submukozada başlar
Radyasyon nuclear factorkappa B yapımını uyarır
NF-kB
RT veya CT direkt DNA
hasarı yaparak hücre
ölümüne neden olur
RT ve KT ile reaktif oksijen radikalleri
(ROS)oluşur, Bu da lipid, DNA, bağ doku ve
hücre membranında hasar yapar [stres cevabı]
Sonis et al., 2004; Sonis, 2007
KT Ceramide synthase uyarır
Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi
1-3. günler
Epitet tabakası and submucosada gelişir
Çok sayıda yolak doku hasarına neden olur.
NF-kB
pro-inflammatuar sitokinleri düzenler;
inflamatuar cevabın başlamasına ve
oluşmasına yol açan sitokinler salınır
ROS direkt DNA hasarı
yapar
Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi (devam)
Başlangıç
Önceki
faz
Hasara neden olan ek yolaklar
fibronectin
parçalanması
makrofaj sayısını ve
doku hasarını arttırır
ve sonuçta artmış
apoptosis
Hasarlanmış hücre
membranı
sphingomyelinase
Ceramide yolağı ile hücre
apoptosis
Aşırı apoptosis ve apoptotik artıkların
temizlenme hızının azalması diğer
proinflamatuar sitokinlertin yapımını
uyarır.
Faz III: Sinyal amplifikasyonu
4. ve 8. günler
İnflamasyon öncülü sitokinler =doku hasrarına cevap
olarak başlayan inflamasyona positive feedback
loops
Mukozal yüzey hala normal görünümde
önceki
evreler
I-Başlangıç
II-Aktivasyon
NF-kB cyclooxygenase-2 (Cox-2) aktive eder ve
prostaglandinlerin yapımı artar sonuçta
inflamatuar olay ve angiogenesis
uyarılır
PROCESS (cont’d)
TNF-Alpha NF- kB aktive eder
TNF etkisine
**RT induced FEEDBACK LOOP**
MMP etkisi ile parçalanan
extracellular matrix (ECM);
ECM de sıvı birikimi
(inflammatory response)
Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha
apoptosisi uyarır and
sphingomelinase
**Chemo induced FEEDBACK LOOP**
Faz IV: Ülserasyon
8 ve 12. günler
Hücre ölümü, epitelyal yenilenmenin azalması, ve
artmış apoptosis ile epitelde incelme
Inflamasyon ve ülserle karaterizedir
Psödomembran oluşur.
I. Başlangıç
evreler
II. Önceki
Aktivasyon
III.Sinyal
amplifikasyonu
mukozada
yıkım=ulser
Bakteriler submukozaya geçerek
makrofaj uyarısına yol açar.
Sonuçta yeni
proinflamatuar sitokinlerin
yapumı ve uyarımı
Pro-inflammatory cytokines
İnflamatuar cevap uyrılır.
Bakteriler ve debris ortadan
kalıdırılır ve proliferation
başlatılır ve uyaran faktörler
salınır
I. Başlangıç
Önceki
evreler
II.
Aktivasyon
III.Sinyalamplifikasyo
nu
IV:Ülserasyon
Faz V : İyileşme
12-21. gün
İnflamatuar cevabın azalması
Ekstrasellular matriksten gelen sinyal artımı=epitelyal proliferasyon ve
farklılaşma
Epitelyal hücreler çoğalır ve ülser yüzeyine göçerek kapatır.
Subumoza hücreleri yenilenir.
Tedaviler dahil her türlü travmaya açık hale gelir
Yara iyileşmesi
KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME
I) İnflamatuvar/vasküler faz: Kemoterapi uygulamasından
sonra, herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik görünüm
yoktur
II) Epiteliyal faz: Kemoterapinin 4.-5.
gününde vaskülaritedeki artış
nedeniyle eritem ve epitelde atrofi
gelişir. Konuşma, yutma, çiğneme gibi
aktiviteler azalır, günden güne
mikrotravmalarla ülserler gelişir
KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME
III) Ülseratif faz/bakteriolojik faz:
En semptomatik evredir.
Tedavinin ilk haftasını takiben
ortaya çıkar; psödomembranöz
faz da denilmektedir.
Nötropeni hasarlı mukoza
üzerinde özellikle gram negatif
bakteri ve maya mantarlarının
yerleşmesini kolaylaştırır
KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME
IV) İyileşme Fazı: 12-21. günler arasında olur.
İyileşme hızını belirleyen faktörler,
•epitelin çoğalma hızı,
•hematopoetik toparlanma,
•bölgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı
•yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik
bir tahrişin varlığıdır
RİSK FATÖRLERİ
#1 Kanser tedavileri
RADYOTERAPİ- Baş-boyun bölgesine yada TBI
Konvansiyonel eksternal ışınlanma (günde 1 kez)
Hiperfraksiyone (günde 2 kez)
KEMOTERAPİ- tüm kanser türlerinde
Dihidrofolat reduktaz inhibitorleri: methotrexate
Topoisomerase II inhibitorleri: Etoposide, irinotecan
Pyrmidine analogları: cytarabine, 5-FU
Alkilleyici ajanlar: busulfan, melphalan, cytoxan, cisplatin
Purine analogları: 6-MP
Intercalating drugs: idarubicin, doxorubicin, daunorubicin
t
İKİSİ BİR ARADA ve KOMBİNE MODALİTELER- Baş-boyun
bölgesine
Kemotesensivite arttırıcı
RİSK FAKTÖRLERİ (Devam)
#2 Hasta ile ilgili faktörler
YAŞ
Küçük yaş özellikle <12 yaş daha ağır mukozit görülür
• Yüksek bazal proliferasyon hızı
• Epidermal büyütücü faktörlerin çokluğu
TANI

Bazı tümörler
salgıladıkları sitokinler ile direk yada KT, RT cevabını
etkileyerek mukoza hasarına katkıda bulunur.
• Akut lösemiler
• Verilen KT kür sayısı
• Nasofarins karsinomu –Baş boyun ışınlanması nedeniyle
• HSCT: Yüksek doz kemoterapi, TBI, GVHD
GENEL DURUM BESLENME
Kötü beslenme, Obezite, Vit A eksikliği, çinko ya da selenyum
eksikliği
RİSK FAKTÖRLERİ (Devam)
#2 Hasta ile ilgili değişkenler
SALİVASYON FONKSİYONU
KSEROSTOMİ mukoziti kolaylaştırır
– Endokrin hastalıklar, anksiete/stres, bazı ilaçlar,
önceden RT almış olma, geçirilmiş opresyonlara bağlı
nörolojik kusurlar, oksiyen, dehidratasyon, sigara gibi
nedenler tükrük salgısını kalite ve miktar olarak bozar.
– Burunu tıkayan hastalıklar
ORAL SAĞLIK
Tanı sırasındaki kötü oral hijyen mukozite altyapı oluşturur
 Oral mikrobiyal flora ve enfeksiyonlar (vital, fungal)
 Diş hastalıkları
 Mukozaya fiziksel, termal veya kimyasal travma
RISK FAKTÖRLERİ
GENETİK
Aynı yaş grubunda olup benzer yoğunlukta tedavi alan, benzer oral hijyenlere
sahip hastalarda mukozit sıklık ve şiddetinin neden farklı olduğunu
açıklayabilir.
 Polmorfizim nedeniyle enzim eksiklikleri= Artmış mukozit riski
 Kemoterapi ilaçlarının metabolize olma hızlarındaki farklılıklar=mukozit hızında
farklılık
Apoptotik aktivitede farklılıklar =risk değişiklikleri
Örnek:
• Psoriazis hastalarında ciltte apoptozis hızı azdır;
kanser tedavisi verilenlerde mukozit daha azdır.
• Addison’s hastalığında artmış apoptosis;
kanser tedavisi verilenlere mukozit daha fazladır.
 Acidic sphingomyelase geni eksik fareler mukozite daha dirençli
DEĞERLENDİRME
I.
Tedavi öncesi risk faktörlerni değerlendir
 Tedavi rejimi
 Ağız kuruluğunun düzeyi.
 Kullanmakta olduğu ve önceden kullandığı
ilaçları listele
 Bazal oral hijyen
II. Her vizitte: tedavi boyunca
Microsoft ClipArt
 Dudaklar , dil ve ağız mukozasını inceleyin : Renk , nem ,
bütünlük, temizlik
*yeterli ışık altında
 Değişiklileri değerlendir: tat, ses, yutma fonksiyonu
 Tükrüğü değerlendir: Miktar ve kalite açısından
değerlendirmesi (0-10 üzerinden değerlendir)
 Yukarıda sayılanları kayda geçir
KAYIT SİSTEMİ
Yakınma ve fonksiyonlara odaklanan çok farklı ölçekler geliştirilmiştir
KAYIT SİSTEMİ
National Cancer Institute Ortak Toksisite Kriterleri
(NCI-CTC)-Oral Mucositis
Drece
0
1
2
3
4
5
NCI-CTC
Klinik
Normal
Eritem
Yamasal tarzda ülserler
Birleşen ülserler veya
minor travmayal bile
kanayan psödomembran
Doku nekrozu,
spontan kanama,
hayatı tetdit eden
sonuçlat
Ölüm
NCI-CTCFonksiyonel
SEMPTOM yok
Hafif semptomlar,
normal diet;
fonksiyonları bozmayan
minimal respiratuar
semptomlar
Semptomatik fakat
yiyebilir, diyet
düzenlenmesi, hafif
solunumsal
bozukluklar, GYA
bozmaz
Semptomatik, oral yeterli
beslenme ve hidrasyon
sağlanamaz, respiratuar
semptomlar GYA bozar.
Semptomlar
hayatı tehdit eden
sonuçlara yol
açar.
Ölüm
Hafif orta semptomlar,
mudaheleye gerek yok.
Orta derece ağrı, oral
alım kesilmez
Diyet düzenlenmeli
Şiddetli ağrı,
Oral beslenme kesilir
Hayatı tehdit
eden sonuçlar.
Acil midahele
edinizi
Ölüm
Version 4.0
Tat ve konuşma değişikliklerini, tükrük kalite ve miktarını değerlendir.
İnfeksiyon ve dehidratasyon açısından vital bulguları değerlendir.
KAYIT SİSTEMİ Gözlem ve bulguları temel alan değerlendirme ölçekleri
Eilers J, Berger AM, Peterson MC. Develpment, testting, and application of the oral Assesment Guige .Oncol Nurs Forum. 1998;15(3):325-330.
Oral kavite değerlendirme rehberi . Skor 8 e kadar sağlıklı oral akvite. Skor 24 ise yoğun tedavi gerektiren ağır mukozit tablosu
Kategori
Yutma
Değerlendirme yöntemi
Normal
değişiklik yok
Çocuğa yutma ile ilgili
yakınmalarını sor, yutma sürecini
gözle. Gerekirse aileden bilgi al
Dudaklar
Dokunun görünüşünü gözlemle
Dil
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Tükrük
Tükrüğün akışkanlığı ve
kalitesini gözlemle
1
Normal
Hafiften orta düzeye
değişiklik
2
Ortadan ağır düzeye
değişiklik
3
Yutarken güçlük ve ağrı
hissetme
Yutamama,
salya yada
tükürüğüyle boğulma hissi
Normal, pürüzsüz, pembe ve
nemli
Normal, pembe ve nemli
papillar mevcut
Kuru, çatlamış veya şişmiş
Ülsere veya kanamalı
Papillaların matlaşması,
üstünün sarı kirli bir
tabakayla kaplanması
(kızarıklık olsun olmasın)
Ülsere görünümde, çatlaklar
ve büller var
Normal
Tükürük aşırı miktarda,
koyulaşmış ve salya akması
Koyu kıvamlı azalmış yada
yok
Zorluk yok
ince, akışkan kıvamda
Müköz membranlar
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Normal, pürüzsüz, pembe ve
nemli
Ülserleşme olmaksızın
kızarma yada beyaz bir
tabaka ile kaplanma
Kanamalı yada kanamasız
ülserasyon ve mukoza
tabakası kaybı
Dişetleri
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Normal, pembe ve sağlam
Ödemli
Kendiliğinden kanıyor
Dişler
(dişler
yoksa skor:1)
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Ses
Çocukla konuş ve dinle.
Gereğinde aileye değişiklikleri
sor
Normal,
temiz ve ölü Lokalize alanlarda debris ve
doku yok
plaklar var
Normal
Derinden boğuk yada
çatallaşmış ses
Diş ve dişeti arasında yaygın
ölü doku ve plaklar var
Belirgin zorlanıyor yada
konuşamıyor ağlıyor.
KAYIT SİSTEMİ
Gözlem ve bulguları temel alan değerlendirme ölçekleri
Oral kavite değerlendirme rehberi . Skor 8 e kadar sağlıklı oral akvite. Skor 24 ise yoğun tedavi gerektiren ağır mukozit tablosu
Kategori
Yutma
Değerlendirme yöntemi
Normal
değişiklik yok
Çocuğa yutma ile ilgili
yakınmalarını sor, yutma sürecini
gözle. Gerekirse aileden bilgi al
Dudaklar
Dokunun görünüşünü gözlemle
Dil
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Tükrük
Tükrüğün akışkanlığı ve
kalitesini gözlemle
1
Normal
Zorluk yok
Hastanın tedavisi
Ortadan ağır düzeye
boyunca
ortak bir
değişiklik
3
kayıt ve takip
Yutarken güçlük ve ağrı
Yutamama,
salya yada
sisteminin
hissetme
tükürüğüyle boğulma hissi
kullanılması gereklidir
Hafiften orta düzeye
değişiklik
2
Normal, pürüzsüz, pembe ve
nemli
Normal, pembe ve nemli
papillar mevcut
Kuru, çatlamış veya şişmiş
Ülsere veya kanamalı
Papillaların matlaşması,
üstünün sarı kirli bir
tabakayla kaplanması
(kızarıklık olsun olmasın)
Ülsere görünümde, çatlaklar
ve büller var
Normal
Tükürük aşırı miktarda,
koyulaşmış ve salya akması
Koyu kıvamlı azalmış yada
yok
ince, akışkan kıvamda
Müköz membranlar
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Normal, pürüzsüz, pembe ve
nemli
Ülserleşme olmaksızın
kızarma yada beyaz bir
tabaka ile kaplanma
Kanamalı yada kanamasız
ülserasyon ve mukoza
tabakası kaybı
Dişetleri
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Normal, pembe ve sağlam
Ödemli
Kendiliğinden kanıyor
Dişler
(dişler
yoksa skor:1)
Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız
boşluğunu gözlemle
Ses
Çocukla konuş ve dinle.
Gereğinde aileye değişiklikleri
sor
Normal,
temiz ve ölü Lokalize alanlarda debris ve
doku yok
plaklar var
Normal
Derinden boğuk yada
çatallaşmış ses
Diş ve dişeti arasında yaygın
ölü doku ve plaklar var
Belirgin zorlanıyor yada
koşamıyor ağlıyor.
DEĞERLENDİRME VE KAYIT
Grade 0
Normal/Yakınma yok
Grade 2
Yamasal tarzda
ülserler/psödomembran/yiyebilir/diyeti düzenle
Grade 1
Eritem/ hafif yakınmalar/normal beslenme
Grade 3
Birleşen ülserler veya psödomembran, birleşen ülserlerin
çapı>1,5 cm, Oral beslenme ve hdirasyonunu sağlayamaz
DEĞERLENDİRME VE KAYIT
(Devam)
Grade 4
Grade 5
ÖLÜM
(sepsis ve diğer
kopmlikasyonlar ile mukozitin
indirekt sonucu)
Doku nekrozları var .spontan kanamalar varç. Hayatı
tehdit eden komplikasyonlar var.
MUKOZİTİN ÖNEMİ NEDİR?
HASTAYI ETKİLEYEN SONUÇLAR
Kemoterapi, Radyoterapi ve ya Chemo/RT etkisini azaltır.
 Kemoterapide doz azaltılması yada tedavi
intervallerinin uzaması yüksek relaps oranına yol
açabilir
 RT ye ara verilmesi lokal hastalık nüksüne yol açar.
 Kemoterapiye ara verilen dönemlerde tümör
büyümesi devam edebilir.
 Tümör kontrolü için daha uzun dönem ve toplam
dozda daha yüksek kemoterapi gerekebilir.
KOMPLİKASYON
AĞRI
AĞRI "Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı
ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş
olmayan bir duyudur." Ağrı her zaman kişiye özneldir.
Domino etkisi:
Halsizlik
AĞRI
Oral alım azalır
Kilo kaybı/Malnutrisyon
Eğer şiddetli ise narkotik analjezik kullanımında artma
ölüm
KOMPLİKASYONLAR (Devam)
İNFEKSİYON
Ülserasyon
Mukozal bariyer bozulur
Mikroorganizmaların kolonizasyonu ve invazyonu
Lokal infeksiyon: Streptococcal/candida/HSV reaktivasyonu
Sistemik infeksiyon: Sepsis, bakteriemi ve sistemik fungal enfeksiyonlar
KOMPLİKASYONLAR (Devam)
Ekonomik
Ülserasyonlar
Oral alımın yetersizliği
Lokal enfeksiyon
Sistemik enfeksiyon
AĞRI
Malnutrisyon
dehidrastasyon
IV Opiadlar
IV antibiyotik
TPN/Tüple beslenme
Hastanede kalış süresi
?????
KOMPLİKASYONLAR
BESLENME/HİDRASYON
Mukozit
Oral alım
Malnutrisyon/dehidratasyon
YAŞAM KAKLİTESİNİN BOZULMASI
TEDAVİYE UYUMUN BOZULMASI
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
TEDAVİ ÖNCESİ BAŞLANMALIDIR.
Tecrübeli bir diş hekimi tercihen pedodontist tarafından değerlendirilmeli
•Mevcut veya tedavi sırasında sorun
çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve
durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıları,
kötü dolgu ve protezler, ortodontik
braketler ve apareyler vb.) tedavisi
yapılmalıdır.
• Çocuk ve aile oral hijyen ve diş fırçalama
konusunda bilgilendirilmelidir.
•Özellikle başboyun radyoterapisi ve kemik
iliği nakli öncesi tüm diş tedavileri
tamamlanmalıdır.
HASTA EĞİTİMİ
Ağız Bakımı:
• Yumuşak diş fırçası ile günde 3 kez en az 90 saniye
• Fluoride içeren diş macunu kullanılmalı.
• Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırçalanacak
• 6 yaşın altına anne/hemşire nezaretinde fırçalanacak
• <3 yaş ağız süngerleri ile ağız bakımı
• Plt<50000; WBC<1000 ve yaygın ülserler varsa yine ağız
süngeri ile bakım yapılmalı
• Her 2-3 saatte bir alkol içermeyen gargara yapılmalı.
 %0.9 luk SF ile
 Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya ½ çay
kaşığı tuz+ ½ çay kaşığı bikarbonat), günde 8 kez, 12 dakika süre ile ağızda çalkalama yapılır.
• Diş ipi günde 1 kez (>12 yaş; BK>1000; Plt>50.000)
• Dudaklar vazelin ile nemlendirilmeli.
HASTA EĞİTİMİ
Mutlaka almalı:
 Günlük yeterli sıvı alımı ile sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı
 Yüksek protein içerikli, yeterli kalori alımı olan beslenmenin
idamesi
 Non asidik meyveler (muz, kavun)
Uzak dur:
 Sıcak-soğuk, asitli içecekler, acılı ekşili baharatlı yiyecekler ve sert
besinlerden uzak durulmalı
 Diş beyazlatıcı kullanmamalı
 Diş fırçası tercihen aylık en geç 3 ayda bir değişmeli.
 Adelosanların sigara içmesi engellenmeli
 Alkol içeren solusyonlarala gargara yapılmamalı
Yakınma ve bulgular hemen doktor /hemşireye haber
verilmeli
Hasta ile daha çok zaman geçiren bakım hemşireleri
önemlidir
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik yöntemler
Öneriler
Pilokarbin/Suni Tükrük: Pilokarbin tükrük sekresyonunu stimule eden
kolinerjik agonisttir.
RT alan baş-boyun kanserli hastalarda, hematopoetik kök hücre nakli
öncesi yüksek doz kemoterapi alan hastalarda ağız kuruluğunu
önlemek için kullanılmaktadır.
Tükürüğün antibakteriyel özelliğine sahip değildir, ancak oral
rahatlığın sürdürülmesinde yararlı.
Kalsiyum Fosfat oral Gargara (Caphosol®); Gelclair® -supersaturated
calcium phosphate – Ağız solüsyonu, ağız boşluğunun iyonik ve pH
dengesini normalleştirerek OM sıklığını sürecini, ve şiddetini
azaltmaktadır. TPN süresini kısaltmakta, ağrı şiddetini azaltmakta ve
enfeksiyon sıklığını azaltmakta
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik yöntemler
Öneriler
Benzidamin HCl: Non-streoid inti-inflamatuar bir ilaç olup tümör nekrozis faktör
alfa (TNF-α) ve interlökin 1β (IL-1β) proinflamatuar sitokinlerin yapımını azaltır.
Analjezik özelliğiyle semptomları azaltır.
Özelikle RT’ye bağlı mukozitti engeller. KT, Kemo/RT ve HD-KT de etkin değil.
Hayvan çalışmalarında epitel ve bağ dokusunda antiapoptotik etki gösterir.
Klorhexidin: %0,12-0.2 lik alkol içermeyen ağız yıkama solüsyonu katyonik bir
molekül olarak mikroorganizmaları bağlayarak bakterisidal etki gösterir. Gram -,+,
anearop, fakultatif-anearop ve maya mantar kolonizasyonunu azaltarak mukozit
ve farenjit şiddet ve sıklığını azaltır.
Oral Sukrolfat: sıklıkla gastrik ülser tedavi ve önlemek için kullanılır. OM
tedavisinde ülser yüzeyine bağlanarak koruyucu bir tabaka oluşturarak iyileşmeyi
hızlandırdığı düşünülmekte.
Günde 4 kez kullanıldığında kolonizasyonu azaltarak oral ağrı ve mukoziti azaltır
RT bağlı mukozitte önerilmiyor.
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik olmayan yöntemler
Öneriler
Kriyoterapi: KT infüzyonunda 5 dk önce, infüzyon sırasında ve 30 dk
sonrasına kadar ağızda buz parçası emilmekte yada buzlu su
tutulmakta. Lokal vazokonstrüksiyon amaçlanmaktadır.
Bolus 5-FU, melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukozit
şiddetini ve insidansını anlamlı düzeyde düşürmektedir.
Lazer tedavisi: Düşük enerjili lazer tedavisinin, epitel iyileşmesini ve
tamirini hızlandırarak etkili. Helyum-Neon lazer, en sıklıkla kullanılan
düşük doz lazer şeklidir.
Önleyici olarak ta etkindir.
Özel ve pahalı donanım gerektirir ve zaman alıcıdır
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik olmayan yöntemler
Öneriler
Debridman: oral kavitedeki ülsere lezyonların üzerindeki ölü
dokuların debride edilmesi ile mukozitin şiddetinin azaldığı ve
iyileşme süresinin kısaldığı gösterilmiştir.
Çubukcu CE., Sevinir B. Debridement could be a solution to promote healing of established oral mucositis in children. Eur Arch
Paediatr Dent. 2007 Jun;8(2):105-12.
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik yöntemler
Sistemik ajanlar -Büyüme Faktörleri
Hemopoetik büyüme faktörleri (G-CSF, GM-CSF): Sistemik ve topikal kullanımı
ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir. Nötropeniyi düzelterek mukozitte etkilidir.
Artık lokal kullanım önerilmiyor
Keratinosit büyüme faktörü: Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir üyesi ve
keratinosit, fibroblast, endotel ve epitel hücresinin proliferasyonunu sağlar.
(Kepivance™ (Palifermin))
Apoptozisi baskılayarak, ROR ve inflamatuar mediatörleri düzenleyerek etkili.
KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak, iyileşme
süresini kısaltarak etkili.
Çocuklarda ALL ve HSCT hastalarında mukozit süresini ve parenteral beslenme
süresini kısalttığı gösterilmiştir. En sık ciddi yan etkisi cilt döküntüsü (<1%).
Diğer yan etkileri, ateş, kaşıntı, eritem, ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde
açılma ve tat değişiklikleridir
Epidermal Growth Factor (EGF): yara iyileşmesini hızlandırır ancak tümör büyümesinde
etkili olabilir
Transforming Growth Factor (TGF): mukoziti azalttığı iddia ediliyor
Whey proteininden elde edilen büyüme faktörleri, IL-11, ATL-104, rekombinant instestinal treofil
faktör
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik yöntemler
Sistemik ajanlar
Glutamin: Glutamin kullanımı GIS hücrelerinin yenilenmesini, büyümesini ve
fonksiyonunu düzenler. Oral glutamin kullanımı KT ve RT’nin kilo kaybı sürecini
kısalttığı, opiyad kullanımı ve mukozitin süresini ve derecesini azaltır
Amifostin: ROR temizleyen bir organik trifosfattır.
Platin içeren ajanların nefrotksisitesini engeller.
Yüksek doz MTX uygulanan hastalarda Ca-Leucovoerin birlikte, yüksek doz
melfalan hastalarda ve TBI alan hastalarda mukozit oluşumunu ve şiddetini
azalttığı gösterilmiştir.
Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü.
5-FU alanlarda mukoziti önler. Lokal olarak buz ile birlikte kullanımı da etkin
olabilir. Ancak hayvan modellerinde 5-FU etkinliğini azalttığı gösterilmiştir.
Önerilmiyor.
Pentoxifylline: Ksantin oksidaz inhibitörü. Periferal arter hastalıklarında kan
akımını düzenleyici olarak kullanılır. TNF-α yapımını azaltır, vasküler endotelde
PGI2 ve PGE2 yapımı uyarır. KT ve RT alan hastalarda özellikle HSCT mukoziti
azaltır.
Önerilmiyor.
MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİ
Farmakolojik yöntemler
Sistemik ajanlar
N-acetyl cysteine (NAC): HSCT yapılan hastalara 0-15 . günlerde
100mg/kg/gün 3 st infüzyonla verildiğinde; mukozit sıklık ve şiddetinin
azaldığı ve glutathione peroxidase-1 aktivitesinin arttığı gösterilmiştir.
Bone Marrow Transplant. 2014 Jun;49(6):818-23.
Vitamin-A: Ratlarda ARA-C nin mukoza üzerine koruyucu etki yapmaktır.
Elli M., O. Aydin, S. Bilge, A. Bozkurt, A. Dagdemir, F.G. Pinarli, S. Acar. “Protective effect of vitamin A on ARA-C induced intestinal damage in
rats”. Tumori, 95, 87-90, (2009).
Vitamin E: antioksidan özelliği ile mukozayı korur. KT’nin neden olduğu
inflamatuar hasarı engelleyerek membran stabilizatör etki yapar. Topikal
kullanımdaki etkisi tartışmalı.
Selenyum: HSCT yapılan hastalarda yüksek selenyum düzeyinin mukozitin
süre ve şiddetinde koruyucu etki yaptığı gösterilmiştir.
Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 832–836
Çinko: Normal büyüme, yara iyileşmesi, immun sistem gibi pek çok hayati
fonksiyonda yer alır. Özellikle baş-boyun RT alanlarda lokla ve sistemik
kullanımı mukoziti azaltır.
Düzey III öneriliyor
MUKOZİT YÖNETİMİ
Öneri(-lmeyen)ler
 Klorkexidin: Geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir
ajan. Tadı hoş değildir, uzun süreli kullanımda dişlerde renk
değişikliği yapabilir ve %9.6 oranında alkol içermesi sebebiyle
ağızda yanma yapabilir. ASCC=ISOO klinik uygulama
rehberinde önerilmiyor.
 Antibiyotik ve antifungal karışımı içeren ağız temizleme
solusyonları: Tobramisin, polimiksin E, amfoterisin karışımı
içeren garagara solüsyonları mikroorganizma sayısını azaltarak
mukozit sıklık ve şiddetini azaltsa da Önerilmiyor.
 Povidin iodin: topikal bakteri, mantar, protozoa ve bazı virus
türlerinde etkili. Mukoziti önlem ve tedavisinde etkisine ait bilgi
yok. Önerilmiyor.
 Hidrojen peroksit: Önerilmiyor
MUKOZİT YÖNETİMİ
AĞRI YÖNETİMİ- Genel ilkeler
 En sık tercih edilen kullanım yolları: oral, transdermal bantlar, suppozituvarlar,
intravenöz
 Etkinlik için doz arttırma gerekebilir
 Doz arttırılabilecek iken NSAID_opiad kombinasyonundan uzak dur



NSAID için üst doz sınırını dikkate al

Trombosit disfonksiyonu yapmaları nedeniyle miyelosupresif hastalarda NSAID
kontrendike

Bazı NSAID gibi basit analjeziklerle narkotiklere bağlı oluşabilecek taşiflaksi aşılabilir
Hastaya ağrı tedavisi «ihtiyaç duydukça» değil «zamana yayılmış planda» verilmeli

Devamlı etkin ağrı tedavisi için zaman kontrollü salınan ürünler yada bantlar
kullanılabilir

Şiddetli oral mukoziti olan hastalarda PCA oldukça etkin: hastanın ağrı titrasyonu
yaparak kendi kendine analjezi uygulayabilmesini sağlar. Aşırı opiad kullanımının önüne
geçilir.
Opiadların kabızlık gibi olası yan etkileri önceden tanınıp tedavi edilmeli
MUKOZİT YÖNETİMİ
AĞRI YÖNETİMİ
Ağrı Tedavi Protokolü
A: Oral alıyor
A1: Parasetamol 15 mg/kg oral 4-6 saatte bir
A2: A1 yetersizse
Parasetamol 15 mg/kg oral 4-6 saattte bir
+ tramadol damla 2.5 mg/kg /8 h’de bir
B: Oral alamıyor veya oral tedavi yetersiz
B1: Parasetamol 20 mg/kg oral alabiliyorsa
+ tramadol 2.5 mg/kg iv / 8 h’de bir
B2: Tramadol 2.5 mg/kg 8 saatte bir
C: PCA IV Morfin protokolü
D: Lokal ketamin gargara
*Tramadol 1 yaşın altında kullanılmayacak. Bir sonraki adımdan devam
edilecek.
*Tramadol sonrası cevap 30 dk sonra değerlendirilecek ve bilgi verilecek.
*Morfin sonrası cevap 15 dk sonra değerlendirilecek ve bilgi verilecek.
*VAS > 5 ise analjezi yetersiz kabul edilecek.
MUKOZİT YÖNETİMİ
AĞRI YÖNETİMİ
KETAMiN Gargara Tedavisi: Ağız bakım solüsyonundan
3 ml alınıp içerisine 0.5 mg/kg ketamin eklenecek. 1 dk
ağız içinde çalkalama yapılacak yutulmadan tükürülecek.
Bu tedavi yaklaşık 5 yaşın üzerindeki çocuklarda
kullanılabilir (çalkalama işlemini gerçekleştirebilir).
KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
NCCN ÖNERİLERİ-1
OM Risk Faktörleri ve Değerlendirme
 Rutin klinik değerlendirmede güvenilir ve geçerli bir skala kullan
 TA veya ANS gibi tüm onkoloji ekibinin ortak dili ile düzenli aralıklı değerlendirme
 OM önleme tedavisinde az sayıda klinik çalışma olduğu için öneriler uzman
görüşlerine ve kanıta dayalı bilgi kombinasyonu ile oluşturulmalı
 Klinisyen doz azaltmaları ve tedavi gecikmelerini önlemek amacıyla OM risklerini
dikkate alarak erken tanı ve tedavi yapmalı
 OM açısından yüksek risk taşıyan ilaç/ilaç kombinasyonu alan hastalar, HSCT,
akselere RT yada kombine tedavi alan hastalara daha sık oral değerlendirme
yapılmalı
 Bütün hastalara diş muayenesi yapılmalı ve OM arttıracak her türlü diş hastalığı ve
enfeksiyon kaynağı tedavi edilmeli
 HSCT planlanan tüm hastalar diş hekimi tarafından değerlendirilmeli
 Hasta ve hasta çocuğun ailesine mukozit sıklık ve şiddetini azaltacak davranış ve
bilgiler öğretilmeli ve teşvik edilmeli (çok çiğnenmesi gereken, aşırı sıcak, sert,
baharatlı veya acı besinlerin yenmemesi gibi)
KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
NCCN ÖNERİLERİ-2
Önleyici yaklaşımlar
 Oral hijyen evrensel «iyi klinik uygulama» önerisidir
 Cryotherapy HSCT öncesi yüksek doz melfalan alanlarda, bolus 5-FU yada
edatrexate alanlarda
 Alkol içermeyen ve irritan olmayan gargaralar: Semptomatik rahatlama
sağlar. Ağız içini nemlendirir. Debris miktarını azaltır.
 Topikal antibakteriyel içeren gargaralar OM önleme amaçlı kullanılmaz.
Ancak rütin oral bakımla mümkün olmayan diş plaklarındaki bakteri
sayısını azaltabilir.
 Palifermin, önleyici olarak HSCT hastalarında –otolog?-TBI öncesi. TBI
içermeyen HSCT hastalarında rutin önerilmez
 Amifostine, baş*boyun RT’de ağız kuruluğunu önleyici olarak ve yüksek
doz melfalanda mukoziti önleyici olarak
KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
NCCN ÖNERİLERİ-3
Tedavi önerileri
İrritan olmayan oral gargaralar hafif ve orta dereceli mukozitte
etkin
Topikal anestezikler OM ağrının rahatlaması için kullanılabilir.
Bu sırada ağız içi mukoza travmadan korunmalı: çiğneme ve
gargara yaptırılmamalı. Analjezikler verilip, ağrıyı geçirecek
etkiye kadar süre ve dozda kullanılmalı
Topikal anestezik de içeren karışım formül ağız yıkama
sıvılarının birbirine üstünlüğü yok. Alkol içermemeli
Prorfilaktik antiviral ve antifungal tedaviler ağır miyelosupresif
kişilerde OM ağırlaştıracak enfeksiyonların önlenmesi için
kullanılabilir.
KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
NCCN ÖNERİLERİ-4
Genel yönetim önerileri
 Yeterli eğitimi iyi ve devamlı iletişim hem hasta hem de onkoloji ekibi
için hayatidir. Özellikle hemşire ve diğer bakım ekibi hastaya doktordan
çok gördüğü için önemlidir. Hemşireler OM yakınma ve bulguları
konusunda uyanık olmalıdır.
 Hasta oral tedavi sürecinde oluşacak olan risk faktörleri hakkında
özelikle mukozitin tipik seyri ve süresi konusunda bilgilendirilmeli.
 Kemik iliği nakil servislerinde mukozit tedavisi için multidisipliner
yaklaşım gereklidir.
 Mukozit tedavisi adım adım yapılmalıdır: gargaralar, ardından topikal
anestezikler, ardından sistemik analjeziye doğru arttırarak gidilmelidir.
 Mukozitin farklı aşamalarında farklı tedavi gereklidir.
 Acilen yakınmalar başlara başlamaz uygun destek tedaviler
başlanmalıdır.
KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
NCCN ÖNERİLERİ-5
Radyoterapi için yönetim önerileri
 Diş ile ilgili veya ağız içindeki aparatların metal kısımlarının
mukoza ile temaslarının ayrılması mukozitin şiddetini azaltır.
 Oral mukozit ve özefajit açısından yüksek risk taşıyan «platin
derivesi yada radyoterapi alacak yüksek tümör volümü olan
hastalar ve ağır kilo kaybı ve disfaji ile gelen hastalarda erken
PEG düşünülmeli
TEŞEKKÜR EDERİM
KEYİFLİ, HEYACANLI
VE BİLGİ DOLU BİR KONGRE DİLERİM
Prof Dr Murat Elli
Medicalpark Gaziosmanpaşa Hastanesi
Kemerburgaz Ü Tıp Fakültesi
[email protected]
[email protected]