Oral Mukozitte Ağız Bakımı

Oral Mukozitte Ağız
Bakımı
AMAÇ
Özellikle bilinci kapalı hastaların ağız mukozasının kuruması ile oluşacak enfeksiyonların önlenmesi ve bilinci kapalı hastaların yutma refleksi zayıflaması ya da kaybolması nedeniyle ağızda biriken tükürük salgılarının
akciğere aspirasyonunun önlenmesidir.
TEMEL İLKELER
Tanımlar
Sitotoksik: Hücre yapısı ya da fonksiyonunda hasar oluşturan kimyasal
bileşik. Sıklıkla bölünmekte olan hücreleri seçerek ortadan kaldırmak için
kullanılan antineoplastik ilaçları tanımlamada kullanılır.
• Oral mukozit bakımında, oral tanılama rehberi kullanılarak hastanın
ağız içinin değerlendirilmesi sonucu risk düzeyi belirlenir (Bkz. Tablo 1).
• Bakım veriliş sıklığı hastanın ağız mukozasının durumuna göre planlanır (Bkz. Tablo 2).
• Oral mukozit bakımında kullanılacak solüsyon tipi ve ağız bakımı uygulama sıklığı, mukozada görülen problem/ etken ile doğrudan ilişkili
olduğundan uygun solüsyonun kullanılması (bakteri grubu mikroorganizmalar için serum fizyolojik % 0,9 NaCl, mantar grubu mikroorganizmalar için sodyum bikarbonat % 5) gereklidir.
• Bilinci kapalı hastalarda pnömoniyi önlemek için ağız içinde biriken sıvılar temizlenmeli ve entübe hastalarda subglottik aspirasyon yapılmalıdır.
• Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 50000 mmün altında olan
hastalarda diş fırçalama ve diş ipi kullanımı kontrendikedir.
96
Oral Mukozitte Ağız Bakımı
• Ağız bakımını kendisi yapabilecek hastaya günde iki kez dişlerini fluoridli diş macunu kullanarak fırçalaması, her 3 ayda bir fırçasını değiştirmesi, herhangi bir enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği belirtilmelidir.
• Çocuk hastalar için annelere ve okuma bilen çocuklara hem yazılı hem
sözlü bilgi verilmelidir.
• Bebek hastalarda ağız bakımı, parmak veya abeslanga sarılmış gaz bezi
kullanılarak verilmelidir. Ağız bakımında su veya dilue edilmiş % 0,12’
lik klorheksidin kullanılabilir.
• Oral mukozitin önlenmesine ve oluşan ağrının giderilmesine yönelik kanıta dayalı uygulamalar göz önünde bulundurulmalıdır (Bkz. Tablo 3).
Tablo 1. Oral Mukozada Gelişebilecek Problemler İçin Risk Belirleme Tablosu (1)
Risk
Ruhsal durum
Dikkatli
Apatik
Sakin
Koopere değil
Puan
Risk
Puan
0
1
2
3
Sıvı yiyecek alımı
İyi
Yetersiz diyet
Yalnızca sıvı
Sıvı alımı yok
Dudaklar
Düzgün ve nemli
Kuru ve çatlak
Kanıyor
Yaralanmış
0
1
2
3
Mukoz membran
Pembe ve nemli
Kırmızı ve paslı
Beyaz gölgeler var
Yaralanmış
0
1
2
3
Risk
Puan
0
1
2
3
Dişler/ Diş teli/ Protez diş
Temiz ve travma yok
Travma var
Protez diş var (ön ya da arka)
Sınırlı diş teli hareketi
0
1
2
3
Dil
Pembe ve nemli
Paslı
Parlak/ kırmızı
Çatlamış/kabarıklık var
0
1
2
3
Tükürük
Var ve sulu
Koyu
Yetersiz
Yok
0
1
2
3
Hastanın yaşı
16- 29
30- 49
50- 69
70 ve üstü
0
1
2
3
Ek göstergeler
Yüksek doz antibiyotik tedavisi
Steroidler
Radyoterapi
Diyabet
Anemi
Sitotoksik ilaçlar
Baskılanmış immun sistem
4
4
4
4
4
4
4
Havayolu
Normal
Nemlendirilmiş O2 tedavisi
Nebulizasyon tedavisi
Ağızdan solunum yapma ya da
nemlendirilmiş O2 tedavi alma
Oral entübasyon
0
1
2
3
4
Risk puanı değerlendirme
23 ve altı puan:
Düşük risk
24- 29 puan:
Orta risk
30 ve üstü puan:
Yüksek risk
97
Hemşirelik Bakım Standartları
Tablo 2: Mukozit Sınıflandırma Ölçeği ve Bakım Sıklığı (1, 3, 4, 8)
Mukozit Sınıflandırma
Bakım Sıklığı
DERECE 0: Problem yok
Günde 3 kez ağız bakımı
DERECE 1: Ağızda eritem ve
inflamasyon vardır, ülser yoktur
6 saatte bir ağız bakımı (dişetlerinde ağrı
ve irritasyon varsa diş fırçalanmaz)
DERECE 2: Ağızda ağrılı eritem, ödem,
2- 4 saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama
inflamasyon ya da ülserler vardır. Ancak önerilmez)
hasta sıvı ve katı besinleri yiyebilir
DERECE 3: Ağrılı eritem, ödem ve
ülserler vardır, hasta sadece sıvı
besinleri alabilir
2- 4 saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama
önerilmez)
DERECE 4: Hasta ağız yoluyla herhangi 1- 2 saatte ağız bakımı
bir şey yiyemez. Parenteral ya da enteral
destek gereklidir
Derece 1
Derece 2
Derece 3
Derece 4
Resim 1. Mukozit Sınıflaması
Kaynak: http://www.onkohem.org.tr/dosyalar/1285440742.pdf. Erişim Tarihi: 16.07.2013
98
Oral Mukozitte Ağız Bakımı
Tablo 3. Oral Mukozitte Bakıma Yönelik Kanıta Dayalı Uygulamalar (6)
Kanıta Dayalı Uygulamalar
Kanıt Düzeyi
5- Fluorosil alan hastalarda oral mukoziti önlemek için 30 dakika
ağız içi buz uygulaması önerilmektedir.
II
Oral mukoziti önlemek için Keratinosit Growth Faktör (palifermin)
kullanılabilir.
II
Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda (50 Gy’ ye kadar) oral
mukoziti önlemek için benzidamin HCl (Tantum, Andorex,
Benzidan vb.) kullanılabilir.
I
Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda oral mukozite bağlı
ağrıyı hafifletmek / gidermek için %2’ lik morfin gargarası
önerilmektedir.
III
Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda Sucralfate
gargarasının oral mukoziti önlemek için kullanılması önerilmez.
I
Radyoterapi alsın veya almasın yüksek doz kemoterapi alan veya
kök hücre nakli yapılan hastalarda oral mukoziti önlemek için
glutaminin intravenöz olarak kullanılması önerilmez.
I
İŞLEM BASAMAKLARI
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
1. Malzemeler hazırlanır.
2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
3. Hastanın bilinci açıksa işlem hakkında bilgilendirilir ve izin alınır. Bilinci kapalı hastada işitme duyusu kaybolmamış olabileceğinden işlem
hastaya açıklanır.
4. Malzemeler için uygun ve temiz bir alan seçilir, malzemeler kolay ulaşılabilir biçimde yerleştirilir.
5. Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir.
6. Hastanın klinik durumu uygunsa (örn. kafa travması, boyun travması vb.)
yatak kenarı indirilir, hastaya yan yatış pozisyonu verilir.
7. Eldiven giyilir.
8. Hastanın başının altına ve göğsünü kapatacak şekilde havlu ve çenesinin altına böbrek küvet yerleştirilir.
9. Ağız kapalı ise; el ile mandibulaya bastırarak hastanın ağzı açılır ve tekrar kapanmasını önlemek için abeslang ucu azı dişlerinin üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.
10. Diş, dişeti ve oral mukoza değerlendirilir (Bkz. Tablo 4). Birikmiş tükürük aspire edilir.
99
Hemşirelik Bakım Standartları
Ucunda sünger bulunan ağız bakım çubukları (Bkz. Resim 2) ya da gazlı beze sarılarak hazırlanan abeslanglar bakteri grubu mikroorganizmalar
için serum fizyolojiğe, mantar grubu mikroorganizmalar için dilue edilmiş
sodyum bikarbonata batırılır ve solüsyonun emilmesi sağlanır. Gaz bezinin
emdiği fazla solüsyon, kabın kenarına bastırılarak akıtılır.
Resim 2. Ağız Bakım Çubukları
11. Silme İşlemi:
a. Önce ağzın bir tarafı (sağ üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına
kadar,
b. Ağzın diğer tarafı (sol üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına
kadar,
c. Ağzın bir tarafı (sağ alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına kadar,
d. Ağzın diğer tarafı (sol alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına
kadar,
f. Üst ve alt ön dişler,
g. Yukarıdaki sıra ile dişlerin iç yüzü,
ğ. Sağ yanak mukozası,
h. Sol yanak mukozası,
ı. Damak,
j. Dil üzeri şeklinde yapılmalıdır.
Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız
bir bölge için kullanılmalıdır. Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni
bir abeslang/ bakım çubuğu kullanılmalıdır (Bkz. Resim 3). Duruma göre bir
bölge için birden fazla abeslang/ bakım çubuğu kullanılabilir.
100
Oral Mukozitte Ağız Bakımı
Resim 3: Ağız İçinin Abeslangla Silinmesi
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing, Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 686.
12. İşlemler esnasında gerekiyorsa ağız içindeki sıvı aspire edilir.
13. Hasta protez kullanıyor ise silme işlemi protez çıkarıldıktan sonra diş
etleri, yanak mukozası, damak, dil ve dilaltına uygulanır.
14. Kullanılan solüsyona göre ağzın durulanması gerekiyorsa işlem, silme
sırasına göre yapılır.
15. Ağzı açmak için kullanılan abeslang çıkarılır ve ağız silinir.
16. Dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür.
17. Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır, uygun şekilde temizlenir, eldiven
çıkarılır ve eller el yıkama standardına göre yıkanır.
18. Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir.
101
Hemşirelik Bakım Standartları
Tablo 4. Ağız Değerlendirme Rehberi (5)
Değerlendirilecek
Bölge – Olgu
Değerlendirme
Araçları
Ölçüm yöntemi
Sayısal ve Tanımlayıcı Oranlar
1
Ses
Dinleme
Hastayla
konuşmak
Normal
Ses
Yutma
Gözlem
Hastaya yutmada Normal
bir sorunu olup
yutma
olmadığını sor
* Öğürme
refleksini test
etmek için
dilin arkasına
yavaşça abeslangı
yerleştir ve bastır
2
3
Daha boğuk ya da Konuşma güçlüğü
çatallı ses
ya da konuşurken
ağrı
Yutarken bazen
ağrı hissetme
Yutamama
Boğulma hissi
Dudaklar
Gözlem/ Gözle ve
palpasyon dudakları palpe
et
Pürüzsüz, Kuru ve çatlamış
pembe ve
nemli
Dil
Gözlem/ Dokunun
palpasyon görünüşünü
gözle ve dili
palpe et
Pembe
ve nemli
papillalar
mevcut
Papillaların
Su toplanması ya
matlaşması,
da çatlak
üstünün kirli
sarı bir tabakayla
kaplanması
(Kızarıklık olabilir
ya da olmayabilir)
Tükrük
Abeslang
Abeslangı ağız
içine sok, dilin
ortasına ve
ağız tabanına
dokundur
Akışkan
tükrük
Tükrüğün
koyulaşması
Gözlem
Dokunun
görünümünü
gözle
Pembe ve Ülserasyon
nemli
olmadan
kızarıklık veya
beyaz bir tabaka
ile kaplanmış
müköz
Kanamalı ya
da kanamasız
ülserasyon
Abeslang
ve
gözlem
Abeslangın
ucuyla diş
etlerine hafif
bastır
Pembe ve Kızarıklık olabilir
sağlam
veya olmayabilir
Spontan kanama
ya da basınçla
birlikte kanama
Gözlem
Protez alanını
ve ya dişlerin
görüntüsünü
gözle
Temiz ya Dişlerin arasında
da ölü
plak ya da ölü
doku yok doku
Diş ve dişeti
arasındaki sınırda
ya da protezin
yerleştiği alanda
plak ya da ölü
doku (Küçük bir
travmayla bile
kanama, diş etinin
renginde değişme)
Müköz
membranlar
Diş etleri
Dişler ya da
protezler
102
Yara ya da
kanama
Tükrük yok
Oral Mukozitte Ağız Bakımı
Kaynaklar
1. Akça Ay F, (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 4. Baskı, s. 341-343.
2. Aştı TA. Karadağ A. (2011). “Ağız Bakımı” Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri.
Nobel Kitabevi, Ankara, s. 394-404.
3. Can G. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım 2010 İstanbul Konsensusu. s. 5764. http://www.onkohem.org.tr/dosyalar/1285440742.pdf. (Erişim Tarihi: 16.07.2013).
4. Çavusoğlu H (2007). Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Hemşirelik. Türkiye
Klinikleri, J Med Sci. 27, s. 398-406.
5. Dalgıç G, Karadağ A, Kuzu N. (1998). Kemoterapiye Bağlı Gelişen Stomatitte
Hemşirelik Bakımı. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2 (2).
6. MASCC/ ISOO Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Mucositis Secondary
Chemotherapy to Cancer Therapy. Update 13. May 2013, MASCC/ ISOO Mucositis
Study Group. (Erişim Tarihi: 19.08.2013).
7. Mouth Care for Children and Young People with Cancer: Evidence-Based Guidelines
Methodological Report Version 1.0 February 2006. UKCCSG-PONF Mouth Care
Group. www.cclg.org.uk/treatment-research/guidelines. (Erişim Tarihi: 19.08.2013).
8. Pico JL, Avila-Garavito A, Naccache P. (1998). Mucositis: Its Occurrence, Consequences,
and Treatment in the Oncology Setting. The Oncologist, 3, s. 446- 451.
9. Scully C, Epstein J, Sonis S. (2004). Oral Mucositis: A Challenging Complication of
Radiotherapy, Chemotherapy and Radiochemotherapy. Head&Neck, 26 (1), p. 77-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14648865. (Erişim Tarihi: 17.07.2013).
10. Yılmaz M Ç. (2007). Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar. Uluslararası
Hematoloji-Onkoloji Dergisi, 17(4), s. 241-246.
11. http://www.belgeler.com/blg/vby/hemsirelerin-kemoterapiye-bagli-gelisen-oralmukozite-iliskin-bilgilerinin-saptanmasi-determination-of-the-level-of-knowledgeof-the-nurses-on-chemotherapy-induced-oral-mucositis. (Erişim Tarihi: 17.07.2013).
Hazırlayanlar
Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi)
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.)
103