Katkı Payı Olmayan Aile Sigortası Dilekçesi

Angaben zur beitragsfreien Familienversicherung
Katkı Payı Olmayan Aile Sigortası Dilekçesi
(Allgemeine Informationen finden Sie unter: www.kkh.de/voraussetzungen)
(Genel bilgileri bu adreste bulabilirsiniz: www.kkh.de/voraussetzungen)
Allgemeine Angaben des Mitglieds
Üye genel bilgileri
Name, Vorname (Mitglied)
Soyadı, Adı (üye)
Anschrift
Adres
Geburtsdatum
Doğum tarihi Servicezeichen
Servis numarası
Familienstand
Yledig Yverheiratet seit Y getrennt lebend Ygeschieden seit
Yverwitwet
Medeni hali Bekar Evli (tarihi) Ayrı yaşayan Boşanmış (tarihi) Dul
YEingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG (in diesem Fall sind die Angaben jeweils
unter der Rubrik „Ehegatte“ zu machen)
Hayat Ortaklığı Kanunu’na (LPartG) göre kayıtlı olan hayat arkadaşlığı (Bu durumda olanlar „Eş“ başlığı altındaki bilgileri
doldurmalıdır.)
Anlass für die Aufnahme meines/meiner Angehörigen in die Familienversicherung: YBeginn meiner Mitgliedschaft
Aile sigortasına dahil olan yakınlarımın kayıt nedeni: Üyeliğimden dolayı
Y Beendigung der vorherigen Mitgliedschaft des Angehörigen
Bundan önceki üyeliğin bitirilmesi Ich bin tagsüber unter der Telefon-Nr.
Bana gün içinde ulaşabileceğiniz telefon numarası YGeburt des Kindes YHeirat
Y Zuzug aus dem Ausland Yurt dışından taşınma (Angabe freiwillig) Mobil-Nummer
(İsteğe bağlı bilgi)
Cep telefonu
oder per E-Mail Çocuğun doğumu Evlilik
Y Sonstiges
Diğer (Angabe freiwillig)
(İsteğe bağlı bilgi)
(Angabe freiwillig) zu erreichen.
(İsteğe bağlı bilgi).
veya e-posta
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner* bei Familienversicherung von Kindern
Çocukların aile sigortasında* eş/hayat arkadaşı bilgileri
Name, Vorname Soyadı, Adı ggf. abweichende Anschrift
gerektiğinde farklı adres
Mein Ehe-/Lebenspartner* ist selbst gesetzlich krankenversichert
Eşim/hayat arkadaşım* kendi üzerinden sigortalıdır
Y ja
Evet
Y nein
Name/Sitz der Krankenversicherung
Sağlık sigortasının adı/merkezi Hayır
Höhe seiner mtl. Einkünfte1)
Aylık geliri1)
1
Einkommensart (z. B. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit, Arbeitsentgelt etc.)1)
Gelir türü (ör. serbest meslek kazancı, maaş vb.)1)
Das Gesamteinkommen meines Ehe-/Lebenspartners ist regelmäßig höher als mein eigenes1)
Y ja
Eşimin/hayat arkadaşımın geliri düzenli olarak benim gelirimden daha yüksek1) Evet
1)
Diese Angaben sind nur erforderlich, sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht gesetzlich krankenversichert und mit den Kindern verwandt ist, für die eine
Familienversicherung beantragt wird. In diesem Fall sind die Einkünfte zwingend durch Einkommensnachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid) zu belegen.
Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
1)
F 1014 – 05/2016 – TUR
Bu bilgiler sadece eşinizin/hayat arkadaşınızın yasal sağlık sigortasının olmaması ve aile sigortası başvurulan çocuklarla akraba olması halinde gereklidir. Bu
durumda gelirinin mutlaka belgelendirilmesi (örn. Gelir Vergisi Belgesi) zorunludur. Aileye ödenen katkı payları, gelir bildiriminde göz önüne alınmaz.
* Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben.
* Hayat arkadaşı aynı cinsiyetten ise bu kişiler hayat arkadaşlıklarını hayat arkadaşlığı hakkında kanuna (LPartG) göre bildirmiş olmalıdır.
1
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Aile bireyleri hakkında genel bilgiler
Eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen ist rechtlich nicht zulässig. Bitte stellen Sie mit Ihren
Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
Aynı zamanda farklı hastalık kasalarında aile sigortası uygulamasına yasal açıdan izin verilmemiştir. Lütfen vereceğiniz bilgiler ile iki yerde aile
sigortalılığınızın olmadığını belgeleyiniz.
Ehegatte
Eş
Yw
Ym
Kadın
Erkek
Kind Y w Y m
Y x**
Çocuk Kadın Erkek x**
Kind Y w
Ym
Y x**
Çocuk Kadın Erkek x**
Familienversicherung wird beantragt ab
Aile sigortasının başvuru tarihi
Name (Bitte fügen Sie bei vom Mitglied abweichen-
den Namen einen Nachweis, z. B. Heiratsurkunde, bei.)
Soyadı (Lütfen üyenin soyadının farklı olmasıhalinde ör. evlilik cüzdanı gibi belge ekleyiniz)
Vorname
Adı
Geburtsdatum
Doğum tarihi
ggf. abweichende Anschrift
Gerekirse farklı adres
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied
Y leibl. Kind*
Y Stiefkind
Y leibl. Kind*
Y Stiefkind
Üye ile akrabalık derecesi Öz çocuk* Üvey çocuk Öz çocuk* Üvey çocuk
(*Die Bezeichnung „leibl. Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden)
Y Enkel
Y Pflegekind Y Enkel
Y Pflegekind
(*“Öz çocuk“ ifadesi evlatlık çocuklar için de kullanılır)
Torun Bakım için
Torun Bakım için
alınan çocuk
Der Ehegatte des Mitglieds ist mit dem Kind verwandt Y nein
Y nein
Kind
Kind
alınan çocuk
Üyenin eşi çocukla akrabadır Hayır Hayır
Angaben zur
Vorversicherung
der Familienangehörigen
Allgemeine
Angaben
zu Familienangehörogen
Aile bireylerinin daha önceki sigortalılıklarına ilişkin bilgiler
Ehegatte
Eş
Çocuk Çocuk
Bisherige Krankenversicherung, bis
Şimdiye kadar sağlık sigortası, tarihi
Y selbst gesetzlich versichert
Y selbst gesetzlich versichert
Y selbst gesetzlich versichert
Y privat versichert
Y privat versichert
Y privat versichert
Y familienversichert bei
Y familienversichert bei
Y familienversichert bei
Y nicht versichert
Y nicht versichert
Y nicht versichert
Kendi üzerinden sigortalı
Özel sigortalı
Aile sigortasında
Kendi üzerinden sigortalı
Özel sigortalı
Aile sigortasında
Kendi üzerinden sigortalı
Özel sigortalı
Aile sigortasında
Name, Vorname
Soyadı, Adı
Sigortalı değil
Sigortalı değil
Sigortalı değil
** x = medizinisch unbestimmt, nach § 22 Abs. 3 PStG und der Rechtsprechung vom 07.05.2013 BGBl. I. S. 1122 zum 01.11.2013
** x = tıbbi olarak belirsiz, PStG (medeni hal kanunu) 22. md. 3. fıkrası ve 07.05.2013 tarihli içtihat hukuku, 01.11.2013 tarihli 1122 nolu federal gazete
2
Sonstige Angaben zu den Familienangehörigen
Aile bireylerine ait diğer bilgiler
Ehegatte
Kind
Kind
Y ja
Y ja
Y ja
1 monatl.
1 monatl.
1
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatl.)
1
1
1
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige
Renten (monatlicher Zahlbetrag)
Bitte Nachweise beifügen
1
1
1
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte
im Sinne des Einkommensteuerrechts 1
1
1
1
1
1
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Serbest meslek faaliyeti var Höhe des Gewinns
Gelir
Eş
Çocuk Evet
Çocuk
Evet
monatl. Aylık Evet
Aylık
Aylık
(Bitte Kopie des Einkommensteuerbescheides beifügen!)
(Lütfen gelir belgesi fotokopisini ekleyiniz!)
Brüt maaş Cüzi çalışma (aylık)
Yasal emeklilik, bakım maaşları,
işletme emekliliği, yurt dışı emeklilik, diğer
emeklilikler (aylık ödeme miktarı)
Lütfen belgelerini ekleyiniz
Diğer düzenli aylık gelirler
Gelir vergisi hukuku anlamında
Art der Einkünfte
(z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als
geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen – bitte Nachweise beifügen)
Gelir türü
(ör. cüzi çalışmadan brüt maaş, kiralama veya
icar gelirleri Varlık – lütfen belgeleri ekleyiniz)
Schule/Studium vom …
Okul/Üniversite başlangıç …
bis voraussichtlich … (ab 23. Lebensjahr bitte Nachweis beifügen)
tahmini bitiş tarihi … (23 yaşından itibaren belge ekleyiniz)
Wehr- oder Zivildienst bzw. Freiwilligendienst von … bis …
(bitte Nachweis beifügen)
Askerlik veya sivil ya da gönüllü hizmet başl. … bitiş …
(Lütfen belge ekleyiniz)
Es bestehen anerkannte Leistungsansprüche
gegenüber dem Versorgungsamt, einer Berufsgenossenschaft oder anderen Trägern. Y ja
Herhangi bir tanınmış emeklilik kurumu, meslek birliği veya diğer kurumlardan
tanınmış ödeme hakları mevcut
Y ja
Evet
Evet Y ja
Evet
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige (bitte immer ausfüllen)
Aile sigortalıları için verilen sigorta numarası bilgileri (lütfen her zaman doldurunuz)
Ehegatte
Eş
Kind
Çocuk Kind
Çocuk
Rentenversicherungsnummer
Emeklilik sigorta numarası
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde:
Aşağıdaki bilgiler sadece emeklilik sigortası numarası olmadığı taktirde verilmelidir:
Geburtsname
Kızlık soyadı
Geburtsort
Doğum yeri
Geburtsland
Ülke
Staatsangehörigkeit
Uyruğu
3
Einwilligungserklärungen
Muvafakat beyanı
Ich/Wir willige/n ein, dass die KKH Y mich und Y meine folgenden familienversicherten volljährigen Angehörigen (Name/n, Vorname/n):
KKH‘nin beni ve aile sigortasına dahil aşağıdaki reşit aile bireylerimi (soyadı, adı): zu den unten angekreuzten Themen per E-Mail, Telefon, Fax oder SMS informiert und zu diesen Zwecken auch meine/unsere Kontaktdaten speichert,
verarbeitet und nutzt.
aşağıda işaretlenen konular hakkında e-posta, telefon, faks veya SMS yoluyla bilgilendirmesine ve bu amaçla iletişim bilgilerimi/bilgilerimizi kaydetmesi,
işlemesi ve kullanmasına muvafakat ederim/ederiz.
Y Kundenbefragung
Müşteri Anketi
Y KKH Produkte und Services
KKH Ürünleri ve Hizmetleri
Y private Zusatzversicherungen der KKH Kooperationspartner
KKH kooperasyon partnerlerinin özel ek sigortaları
Diese Einwilligung kann von mir/meinem o. g. Angehörigen jederzeit durch formlose Erklärung an die KKH, z. B. per Telefon, E-Mail oder Brief, widerrufen werden.
Bu muvafakatname benim/aile bireylerim tarafından KKH‘ye ör. telefon, e-posta veya mektup yoluyla bildirim yapılarak geri alınabilir.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt besonders, wenn sich das Einkommen meiner
oben angegebenen Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer (anderen)
Krankenkasse werden.
Bilgilerin doğruluğunu onaylarım. Değişiklikler hakkında bilgi vereceğim. Bu husus özellikle yukarıda belirtilen aile bireylerinin gelirlerinde değişiklik (ör. serbest meslek faaliyetinde yeni gelir beyanları) olması veya bunların (başka) bir hastalık kasasına üye olması durumunda da geçerlidir.
Ort, Datum
X
Unterschrift des Mitglieds
Yer, Tarih
Üyenin imzası
X
ggf. Unterschrift der Familienangehörigen, die das 15. Lebensjahr vollendet haben
15 yaşını doldurmuş aile bireyinin imzası
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden
Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen oder dessen gesetzlichen Vertreters aus.
İmzamla birlikte gerekli bilgilerin aktarılması konusunda aile bireylerinden izin aldığımı beyan ederim. Ayrı yaşayan ilae bireylerinde aile bireyinin veya yasal
velisinin imzası yeterlidir.
Datenschutz
Veri gizliliği
Datenschutzhinweis (§ 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V
erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben.
Veri gizliliği bilgisi (SGB X (Sosyal güvenlik kanunu) 67 a md. 3. fıkrası: Aile sigortasını değerlendirebilmemiz için SGB V 10. md. 6. fıkrası, 289. md.
uyarınca katılımınız gerekmektedir. BU bilgiler, sigorta ilişkisinin tespiti (SGB 10, 284. md., KVLG 1989 7. md., SGB 25. md.) için toplanmaktadır.
Bitte den ausgefüllten Antrag an Ihre KKH Servicestelle oder die KKH Hauptverwaltung, 30125 Hannover, senden
Lütfen doldurulmuş formu KKH servis şubenize veya KKH Hauptverwaltung, 30125 Hannover adresine gönderiniz
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