Sigortamıza üye olmak çok kolay - DAK
Transkript
Sigortamıza üye olmak çok kolay - DAK
Sigortamıza üye olmak çok kolay: 1 Kayıt formunun çıktısını alınız. 2 Kişisel bilgilerinizi doldurup formu imzalayınız. 3 Kayıt formunu aşağıda belirtildiği gibi bize gönderiniz Postayla: DAK-Gesundheit SC Vertrieb 78244 Gottmadingen (Pul parası DAK-Gesundheit tarafından üstlenilecektir.) Faksla: 07731 90958 7000 E-postayla: [email protected] 4 Üyelik onayınız ve sigorta kartınız DAK-Gesundheit tarafından en kısa zamanda gönderilir. 5 Hepsi bu kadar! DAK-Gesundheit’ın sunduğu mükemmel avantajlardan hemen yararlanmaya başlayabilirsiniz. Porto zahlt Empfänger Antwort DAK-Gesundheit SC Vertrieb 78244 Gottmadingen Aslı DAK-Gesundheit için Evet, ben DAK-Gesundheit’ın üyesi olmak istiyorum/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit Başlangıç tarihi/ab Kişisel bilgiler/Persönliche Angaben Bayan/Frau Bay/Herr Doğum tarihi/Geburtsdatum Soyadı, Adı/Name, Vorname Telefon / Cep tel.*/Telefon/Handy * Adres/Anschrift Emeklilik sigorta numarası/Rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr. E-posta*/E-Mail * Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt Kızlık soyadı/Geburtsname Uyruğu/Staatsangehörigkeit Doğum yeri/Geburtsort Doğduğu ülke/Geburtsland DAK-Gesundheit’da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ben/Ich bin çalışanım/Arbeitnehmer(in) tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig meslek öğreniyorum/Auszubildende(r) işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin) öğrenci/Student(in) emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/ Rentner(in)/Rentenantragsteller(in) (Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin) (Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin) (örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk) İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule Beschäftigungs-/Studienbeginn İsim/Name Adres/Anschrift Aylık brüt maaş/ monatl. Bruttoarbeitsentgelt € bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen (örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası) Hayır/nein Evet/ja € Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert. Ben/Ich übe başka bir işte de çalışıyorum/ eine weitere Beschäftigung aus ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/ nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus ilk defa çalışıyorum/ Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf Ben/Ich studiere şu anda/zurzeit im sömestride okuyorum/Fachsemester dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig Hayır/nein Hayır/nein Evet/ja Evet/ja Hayır/nein Evet/ja saat’tir/ Stunden Haftalık çalışma süresi/die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Emeklilik başvurusunda bulundum/ Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/Ich beziehe Rente ab/seit Ich habe einen Rentenantrag gestellt am Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) ./ Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz. Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/Ich habe mich befreien lassen von der Sağlık sigortası yükümlülüğü/Krankenversicherungspflicht (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) Emeklilik sigortası yükümlülüğü/Rentenversicherungspflicht Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen. Bakım sigortası yükümlülüğü/ Pflegeversicherungspflicht Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/Angaben zur Vorversicherung Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/ Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei Zorunlu sigortalı/ pflichtversichert Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/Name und Ort der Krankenkasse Gönüllü sigortalı/ freiwillig versichert Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık sigortasının fesih onayını ekleyin. üzerinden aile sigortası/familienversichert über Özel sigortalı/privat versichert Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/Feststellung der Elterneigenschaft Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil) ?/ Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ? evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin) Hayır/nein DAK Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız. Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an. asıl sigortalının adı/Name des Hauptversicherten Yurtdışı ikameti/Auslandsaufenthalt Aile fertlerine ilişkin bilgiler/Angaben zu Angehörigen Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim (karı, koca/çocuklar) var./Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder) , die beitragsfrei mitversichert werden sollen. Date, Signature/Datum, Unterschrift * Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V (SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94’e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz. D70001028 10/14 Suret başvuruda bulunan için Evet, ben DAK-Gesundheit’ın üyesi olmak istiyorum/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit Başlangıç tarihi/ab Kişisel bilgiler/Persönliche Angaben Bayan/Frau Bay/Herr Doğum tarihi/Geburtsdatum Soyadı, Adı/Name, Vorname Telefon / Cep tel.*/Telefon/Handy * Adres/Anschrift Emeklilik sigorta numarası/Rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr. E-posta*/E-Mail * Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt Kızlık soyadı/Geburtsname Uyruğu/Staatsangehörigkeit Doğum yeri/Geburtsort Doğduğu ülke/Geburtsland DAK-Gesundheit’da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ben/Ich bin çalışanım/Arbeitnehmer(in) tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig meslek öğreniyorum/Auszubildende(r) işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin) öğrenci/Student(in) emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/ Rentner(in)/Rentenantragsteller(in) (Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin) (Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin) (örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk) İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule Beschäftigungs-/Studienbeginn İsim/Name Adres/Anschrift Aylık brüt maaş/ monatl. Bruttoarbeitsentgelt € bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen (örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası) Hayır/nein Evet/ja € Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert. Ben/Ich übe başka bir işte de çalışıyorum/ eine weitere Beschäftigung aus ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/ nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus ilk defa çalışıyorum/ Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf Ben/Ich studiere şu anda/zurzeit im sömestride okuyorum/Fachsemester dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig Hayır/nein Hayır/nein Evet/ja Evet/ja Hayır/nein Haftalık çalışma süresi/die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Evet/ja saat’tir/ Stunden Emeklilik başvurusunda bulundum/ Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/Ich beziehe Rente ab/seit Ich habe einen Rentenantrag gestellt am Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) ./ Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz. Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/Ich habe mich befreien lassen von der Sağlık sigortası yükümlülüğü/Krankenversicherungspflicht (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) Emeklilik sigortası yükümlülüğü/Rentenversicherungspflicht Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen. Bakım sigortası yükümlülüğü/ Pflegeversicherungspflicht Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/Angaben zur Vorversicherung Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/ Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei Zorunlu sigortalı/ pflichtversichert Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/Name und Ort der Krankenkasse Gönüllü sigortalı/ freiwillig versichert Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık sigortasının fesih onayını ekleyin. üzerinden aile sigortası/familienversichert über Özel sigortalı/privat versichert Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/Feststellung der Elterneigenschaft Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil) ?/ Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ? evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin) Hayır/nein DAK Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız. Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an. asıl sigortalının adı/Name des Hauptversicherten Yurtdışı ikameti/Auslandsaufenthalt Aile fertlerine ilişkin bilgiler/Angaben zu Angehörigen Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim (karı, koca/çocuklar) var./Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder) , die beitragsfrei mitversichert werden sollen. Date, Signature/Datum, Unterschrift * Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V (SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94’e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz.
Benzer belgeler
Üyelik Basvuru Formu Aufnahmeantrag D E D E
Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/Ich beziehe Rente ab/seit
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvuru...
Katkı Payı Olmayan Aile Sigortası Dilekçesi
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige (bitte immer ausfüllen)
Aile sigortalıları için verilen sigorta numarası bilgileri (lütfen her zaman doldurunuz)