büyüme geriliği olan çocuklarda enteral beslenme desteği

BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN
ÇOCUKLARDA ENTERAL
BESLENME DESTEĞİ
Prof Dr YaĢar Doğan
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AbD
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD,
Elazığ
Diyarbakır Mart 2013
Sunum AkıĢı
Tanım
Endikasyonlar
Kontraendikasyonlar
Enteral beslenme yolları
Enteral beslenme yöntemleri
Enteral beslenmede dikkat edilecek hususlar
Komplikasyonlar
Sonuç
Tanımlar

Malnutrisyon; büyüme ve gelişme için gerekli
olan bir yada daha fazla besin öğesinin vücut
dengesini bozacak şekilde yetersiz veya
dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan
klinik bir tablodur.

Enteral Beslenme: Fonksiyonel olarak
gastrointestinal sistemi (GİS) normal olan
bireylerde; ihtiyaç duyulan besinleri oral yoldan
alamayan veya almak istemeyen ya da yeterli
alamayan hastalarda, besinlerin ağız veya tüp
yardımı ile GİS’e verilmesidir.
Malnutrisyonda risk ?



5 yaşın altında malnutrisyondan ölüm;
3-3,5 milyon /yıl.
Ölümlerin %97’si az gelişmiş ve gelişmekte
olan ülkelerde
Malnutrisyonun %80’i hafif ve orta derecede
manutrisyon (Klinik bulgu belirgin değil,
tehlikeli durum?)
Malnutrisyon

Malnutrisyona bağlı ölümlerin %80’i hafif
ve orta malnutrisyon grubunda




Enfeksiyonlara eğilim
Gizli malabsorbsiyon
Vitamin eksikliği
Element eksikliği
Malnutrisyon
Ülkemizde <5 yaş
1993
1998
2003
2007
Hafif %
10.4
8,3
3,9
8,2
Ağır %
1,9
1,4
0,6
-
Hastane malnutrisyonu

%31-%52 arasında değişmektedir
Doğan Y et al. 2005
Enteral beslenme niçin önemli?





Öncelikle doğal beslenmeye en yakın yoldur.
Enteral nütrisyon GİS’te nöroendokrin sistemi
uyararak sindirim ve motilite için gerekli olan
enzimleri uyarır
Bağırsak mukoza kitlesinin devamlılığını sağlar
Diğer beslenme şekillerine göre
karşılaştırıldığında oldukça ucuz
Komplikasyon gelişme ihtimali oldukça azdır.
Beslenme desteği için gerekli
koĢullar
Yetersiz oral alım
10
günden fazla süre ile kişinin günlük
gereksiniminin %60 ile %80 arasında almaması
Bir yaşından büyük çocuklarda; 5 gün, bir yaş altı
çocuklarda 3 günden fazla oral alım eksikliğinin
olması
Özürlü bir çocuğun günlük beslenme süresi 4-6
saat arasında sürüyorsa
Zayıflık ve kısa boy (Gelişme geriliği)
İki yaşından küçük çocuklarda bir aydan fazla
süre ile büyümede ve ağırlık artışında duraklama
Beslenme desteği için gerekli
koĢullar
Yetersiz oral alım
İki
yaşından büyük çocuklarda üç aydan fazla
süre ile ağırlık kaybı veya duraklama
Yaşa göre ağırlık büyüme eğrisinde iki büyüme
eğrisinde azalma
Yaşa göre triseps deri kalınlığı ölçümünün 5P
altında olması durumu
Yıllık boy artış hızında azalma
Yetersiz Oral Alım













Çiğneme ve yutma bozukluğu
Prematür
Nörolojik Bozukluk (Serebral palsi, disfaji)
GİS’ konjenital anomalileri
Trakeoözefageal fistül.
Tümörler
Oral kanserler
Baş ve boyun kanserleri
Travma ve yaygın yüz yanıkları
Kritik hasta
Mekanik ventilasyon
Ağır GÖR hastalığı
Gida reddi, anoreksi, depresyon
Sindirim ve emilim bozuklukları












Kistik fibrozis
Kısa barsak sendromu
Enflamatuvar barsak hastalığı
Gıda alerjisinden dolayı malabsorbsiyon sendromları
İneksütü protein alerjisi
Kronik enfeksiyondan dolayı ishal
Giyardiya enfeksiyonu
Uzamıış ishal
Primer veya kazanılmış ağır immün yetersizlik
Kronik karaciğer yetersizliği
Graft versus host hastalığı
İntestinal fistül
GĠS motilite bozukluğu


Kronik intestinal psödoobstürüksiyon
İleokolonik Hirschsprung hastalığı
ArtmıĢ intestinal ihtiyaç ve kayıplar




Kistik fibrozis
Kronik solid organ hastalığı: Böbrek, kalp,
karaciğer
Enflamatuvar barsak hastalığı (Ülseratif kolit,
Crohn
Ağır travma, Ağır derecede yanık
GeliĢme geriliği veya kronik
malnutrisyon




Anoreksiya nervoza
Organik olmayan yutmada zorluk
Crohn hastalığı: Remisyonun devamı için
primer hastalık tedavisi
Metabolik hastalıklar
Enteral beslenme için
kontraendike durumlar
Kesin kontraendikasyonlar





Paralitik ve mekanik ileus
İntestinal obstürüksiyon
Perforasyon
Nekrotizan enterokolit
Diffüz peritonit
Enteral beslenme için
kontraendike durumlar
Rölatif Kontraendikasyonlar







İntestinal dismotilite
Toksik megakolon
Gastrointestinal kanama
Yüksek çıkışlı enterik fistül
Ağır derecede kusma
Giderek artan ishal
Rölatif kontraendike olan durumlarda hastanın
tolere edebileceği minimal enteral beslenme
sağlanmalıdır.
Değerlendirme
Çocukluk yaş grubunda beslenme durumunu ve
Yönetimini tek başına iyi bir şekilde yansıtan
gösterge yoktur.
Prenatal
Natal
Postnatal öykü
Beslenme Öyküsü
Fizik Muayene
Antropometri
Laboratuvar
Beslenme
durumu
Hangi yolla beslenme
Enteral (Oral?, Tüple?)
Parenteral
Kombine
Enteral Beslenme Yolları
Oral
Az bile olsa özel bir nedeni olmadıkça her
zaman en doğal olan yöntem seçilmeli.
Mümkün olan en kısa zamanda daha doğal
olana geçilmelidir.
Yutma işlev bozukluğu yoksa tüple beslenme
sırasında oral beslenme sürdürülebilir.
Enteral Beslenme Yolları
Nazoenteral tüpler
Nazogastrik
Nazoduodenal
Nazojejunal
Endoskopik olarak
yerleĢtirilen tüpler
Perkütan endoskopik
gastrostomi
Perkütan endoskopik
gastrojejunostomi
Direk perkütan
endoskopik
gastrojejunostomi
Enteral Beslenme Tüpleri
PVC tüpler: Çok sert, kolay takılır, aspirasyon
kapasitesi çok iyi, hasta açısından rahatsızlık verici,
sağlam ancak sertleştiğinde kırılabilir. 2-4 günde
değiştirilmesi gerekir
Silikon Tüpler: Çok yumuşak yerleştirilmesi güç,
aspirasyon kapasitesi yetersiz, tıkanma riski yüksek,
hasta açısından rahat, kolay deforme olur, dayanıksız,
bir ay boynca kullanırlır
Poliüretan Tüpler: Kolay yerleştirilir, Aspirasyon
kapasitesi iyi, Hasta açısından rahat, sağlam ve
dayanıklı, 1-2 ay kullanılabilir
Hafif / Orta Malnutrisyonda kalori
Günlük kalori
0-1 yaş : 110-120 kcal/kg
1 yaş üzeri: 1000+(yaşx100)
Günlük protein
0-1 yaş : 1,5 gr / kg
1 yaş üzeri: 1gr / kg
Ağır Malnutrisyonda kalori
Günlük kalori
Başlangıç: 80/kg
1. hafta: 100 kcal/kg
1 haftadan sonra 150-200 kcal /kg
Günlük protein
Başlangıç: 0,7 gr / kg
Sonra: 2-3 gr / kg
EB KarıĢımının Ġçeriği
GĠS’in iĢlev durumuna,
Hastanın yaĢına
Hastanın hastalığına ve beslenme
durumuna
göre hazırlanmalıdır.
Hangi hastaya hangi enteral
solusyon ?
Yeni doğan ve süt çocuğunda :
Anne sütü veya “adapte” sütlü mamalar
6-18 ay arsı çocukta;
laktoz içerikli enteral beslenme solus
1-10 yaĢ arasındaki çocuklarda:
Özel hazırlanmıĢ formülalar
10 yaĢ üzeri çocuklarda:
EriĢkinlerde kullanılan formülalar önerilir.
Hangi hastaya hangi enteral
solusyon ?
EriĢkinlerde kullanılan formülaların:
Solüt yükü fazladır
Yeterli vitamin ve mineral içermez
EB KarıĢımının Ġçeriği
Formülalar:
Polimerik
Elementer
Semi-elementer
Modüler
Polimerik Formülalar





Standart EB formülaları polimeriktir
Protein + oligosakkarid + bitkisel yağ +
orta zincirli trigliserid + vitamin + mineral
içerir
Az posa bırakır
Osmolalitesi: 300-650 mOsm/kg
Kalorisi: 1-2 kcal/ml
Polimerik Formülalar

Nitrojen kaynağı tam proteindir.

Protein kaynağı (kazein, soya, whey)

Enerjisi : 1-1.5 kcal/ml

Toplam enerjinin %11-25’i proteinden gelir

Karbohidrat genellikle kısmi hidrolize
niĢastadır(maltodekstrin,oligosakkarit/sukroz)

Çoğunlukla laktoz içermezler
Polimerik Formülalar





Yağ içeriği bitkisel kaynaklıdır
(soya, ayçiçek, mısır, kanola).
Bazıları MCT’de içerir.
Yağlar total enerjinin %30-45’ini karĢılar
ω-6/ω-3 oranı 5-10:1
Ozmolariteleri 300mOsm/L civarındadır.
Yeterli miktarda verildiklerinde besin ögeleri
yönünden eksiksizdir
Polimerik Enteral Beslenme
Ürünleri
Biosorb pediatric standard
Pediasure (kazein+whey, sukroz, aroma, <10 yaş)
Biosorb standart (>6 yaş)
Ensure (sukroz, soya, >10 yaş)
1-1.2 kkal/ml
İsosource junior (whey+kazein, <12 yaş)
Biosorb oral (sukroz, aroma, 385mOsm/l)
Biosorb pediatric energy
Biosorb energy plus (>6 yaş)
1,5 kkal/ml
Ensure plus (soya, sukroz)
Biosorb energie (sukroz, aroma, 445mOsm/l)
Polimerik Enteral Beslenme
Ürünleri
 İsosource
junior (1,22 kcal/ml, whey+kazein,
279 mOsmol/l, <12 yaş)
 İsosource
standard (1 kcal/ml, vanilyalı, >12 yaş)
 İsosource
enerji
vanilya)
(1,6 kcal/ml, 298 mOsmol/l,
Polimerik Enteral Beslenme
Ürünleri
GeçiĢ formulaları
 Peptisone
(Whey hidroliz. 40 gr/l, %69 CHO,
yağ %50 MCT, 440 mOsmol)
 Osmolite
(Kazeinat+soya, MCT+soya+ayçiçek
yağı, 244 mOsmol, 1 kkal/ml)
 Novasource
start (0,75 kcal/ml, buğday
proteini+kazein, MCT+ayçiçek yağı, glutamin,
benefiber)
Lif Ġçeren Polimerik Enteral Ürünler

~15 gr posa/L

Posa kaynağı


soya polisakkaritleri (insoluble)

fruktooligosakkaridler

inulin

buğday

benefiber

guar gum
Laktozsuz
Prebiyotik, %100 soluble
Lif Ġçeren Polimerik Enteral
Ürünler
Pediasure fiber (1 kcal/ml, 13.5 g/L lif, 4.2 g/L scFOS)
Enrich
(1 kcal/ml, 13.5 g/L lif, sukroz,
366 mOsmol)
Fortini multi fibre (1.5 kcal/ml, 15 g/L lif)
Biosorb fibre
(1 kcal/ml, 15 g/L lif)
Bioplus
(1.5 kcal/ml, 23 g/L lif, 445 mOsmol)
Ġsosource lifli
(1 kcal/ml, 317 mOsmol)
Jevity plus
(1.2 kcal/ml, FOS 12g/L)
Elementer / Semi elementer
formülalar




Protein hidrolizatı içerirler (peptit, a.a’ler)
Çoğunluğunda %50 orta zincirli trigliserit
Oligosakkarit
Eser element, vitamin, mineraller açısından
desteklenmelidir.
Modüler formülalar

Tek baĢına KH veya protein
içeren ürünlerdir.
Hidrolize Proteinli Polimerik Enteral
Ürün
Peptisone
Whey hidrolizatı 40 g/L,
Enerji: %69 CHO, %50 MCT,
440 mOsmol/L, 1 kcal/ml
Vital Jr.
%100 hidrolize whey ağırlıklı
MCT:LCT 50:50 ve scFOS içerir
Novasource start
0,75 kcal/ml, 10 g/L glutamin
5 g/L benefiber %30 MCT
Hastalığa özel formülalar

Glukoz intoleransı

Akciğer hastalığı

Böbrek yetersizliği

Karaciğer hastalıkları (Dallı zincirli aa)

Metabolik stres
Glikoz intoleransına yönelik ürünler






% 17-20 protein
% 30-35 karbonhidrat
% 30-50 yağ
Glucerna SR
Glucerna
~ 15 gr posa/lt
>10yaĢ
~ 1 kcal/ml
Laktozsuz
Osmolarite: 300-400 mOsmol/l
Endikasyonları:
Tip 1-2 DM
Metabolik strese bağlı hiperglisemi
Özel Enteral Ürünler
Hastalıkları)

%50-60 yağ

%28 CHO

1.3-1.5 kcal/ml

Osmolarite: 385 mOsmol/l

Endikasyonları:

Kistik fibrozis

Mekanik ventilasyon
(Akciğer
Pulmocare
Oxepa (mek.ven)
Özel Enteral Ürünler (Böbrek Hast.)

%6-14 protein

2 kcal/ml

Elektrolit içeriği düşük

Vitamin A, D, Mg kısıtlı

Osmolarite: ~ 450 mOsmol/l

Endikasyonlar:

ABY, KBY

Böbrek tx
Nutrena
Novasource Renal
Özel Enteral Ürünler
ürünleri)
(Ġmmün beslenme
 Glutamin
Impact
 Arginin
Oral Impact >10 yaş
 RNA
Impact Glutamine
nükleotidleri
 Omega-3
yağ asitleri
 Endikasyonları:
Nutrison protein plus
 Büyük travma, ameliyat Nutrison plus multi fibre
Perative
 İmmünosüpresyon
Alitraq
<1 YaĢ Enteral Ürünler
Ġnfantrini
1 kcal/ml,Protein:2.5g (E%10.2)
CHO:10.3g (%50 laktoz,E%40.7)
Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA
Lif:0.6g GOS+FOS,Nükleotidler 2.8mg,
Osm:295, (Nutricia)
Similac High Energy
(0-18 ay)
1 kcal/ml,Protein:2.6g (E%11)
CHO:10.1g (%50 laktoz,MD)
Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA
Lif:0.4g GOS,Nükleotidler 2.8mg,
Osm:284,(Abbott)
Enteral Beslenme Uygulanma ġekli
Sabit hızla sürekli
Aralıklı bolus Ģeklinde
&
Tam gün
Kısmi / sadece gece
Rutinde sık kullanılan uygulama


Verilmesi gereken dozun yarısı ile
baĢlanır.
Doz kademeli olarak giderek artırılır,
1-2 gün içinde tam doza çıkılır
ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ
HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ?
 Mide boĢalması normal
 Gastrik aspirasyon
riski olmayan
PROKĠNETĠK AJANLAR
MĠDE
ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ
HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ?
 Mide boĢalması uzamıĢ
 Gastrik aspirasyon
riski olan
POSTPĠLORĠK
(DUODENUM / JEJUNUM)
GASTROPAREZİ, REFLÜ, PANKREATİT
Mide Yerine Barsağa Beslenme
Kimlere Uygulanmalıdır?

Ciddi gastroözofageal reflüsü olan

Aspirasyon riski yüksek

Gastrik dismotilite /gastroparezisi olan


devamlı sedasyon + kas gevşetici verilen

supin pozisyonda yatan
ventilatör tedavisi alan (aspirasyon riski
yüksek)
Komplikasyonlar




Mekanik
Metabolik
Gastrointestinal
Enfeksiyöz
Mekanik komplikasyonlar
(%2-10)

Tüpün yerleştirilememesi

Tüpün malpozisyonu (trakea, intrakranial yerleşim)

Tüpün çıkması

Tüpün tıkanması

Nazofarengeal ağrı, erozyon, nekroz, kanama

Sinüzit, otit

Ösofajit, varis rüptürü

Trakeoösofageal fistül

Ses kısıklığı, laringeal nekroz

Aspirasyon pnömonisi
Çok sık
Metabolik komplikasyonlar
Malnutrisyon, fazla beslenme
Fazla hidrasyon, dehidratasyon
Hiper / hipoglisemi, Hiper / hipokalemi
Hiper / hipofosfatemi
Hiponatremi, Hipomagnezemi
Cu , Zn 
Transaminaz 
K vit eksikliği
Esansiyel yağ asidi eksikliği
Parenteral beslenmeden daha az görülür
GĠS komplikasyonları
(%30-38)
İshal
Bulantı / kusma
Şişkinlik, reflü
Regurjitasyon
Konstipasyon
Enfeksiyöz Komplikasyonlar

KarıĢımın kontamine olması

AĢırı bakteri çoğalması

AOM

Aseptik siyaladenit
Enteral beslenme komplikasyon
riskini artıran durumlar
GĠS disfonksiyonu
GeçirilmiĢ abdominal cerrahi
Bilinç bulanıklığı
Korunmasız havayolu
Alt ösofagus sfinkter disfonksiyonu, GER
Ġmmun yetmezlik
Ġleri malnutrisyon
Enteral beslenme konusunda deneyimsiz personel
Metabolik izlem

Elektrolitler (günlük, 1-3 ay)

Glukoz (günlük, 1-3 ay)

Ca, P, mg (haftallık, 1-3 ay)

Aminotransferaz, bilirübin, albümin

BUN/Kr (haftalık, 1-3 ay)

Hg (yıllık)

Demir, ferritin

Yağda eriyen vitaminler

B12, folat, Eser elementler
Endikasyon varsa
Refeeding sendromu



Katabolik hastalarda başlıca enerji kaynağı
yağ ve kaslardır.
Vucütün total nitrojen, fosfat, magnezyum ve
potasyum depoları azalmıştır.
Nutrisyonel destek ile birlikte katabolik süreç
durmakta ve olay aniden tersine dönmektedir.
Refeeding sendromu

Özelliklede karbonhidrat yoğunluklu beslenme
ile birlikte insülin salgılanmakta ve
magnezyum, fosfat ve potasyum gibi
elementlerin hücre içine geçişi ile birlikte
serum seviyeleri azalmaktadır.




Hemolitik anemi
Kas zayıflığı, rabdomiyoliz
Bozulmuş kadiyak fonksiyon,
Sıvı yüklenmesi, kalp yetersziliği, aritmi, ve ani ölüm
gerçekleşir.
Refeeding sendromu



Konik ağırlık kaybı olan çocuklar nutrisyonel
destekleğin ilk haftasında en büyk risk
grubunu oluşturur.
Riski azaltmanın en önemli yolu nutrisyonel
tedaviye başlamadan önce sıvı kayıpları ile
birlikte hastanın elektrolit açığı açısından
değerlendirilmesi gerekir.
Kalp fonksiyonları değerlendirilmeliir.
Refeeding sendromu

Başlangı nutrisyonel destek aşağıdaki şekilde
yapılmalıdır.

Ağır olgularda total enerjinin %75’i oranında başlamak
gerekir;




<7 yaş, 60 kcal kg / gün
7–10 yaş, 50 kcal kg /gün
11–14 yaş, 45 kcal kg /gün
15–18 yaş, 40 kcal kg / gün
Refeeding sendromu

Na, K, Mg ve fosfor desteği sağanmalıdır.

Beslenme tolere edilmişse 3-5 gün içinde ihtiyaç
düzeyine çıkılabilir.

Beslenme ürünleri küçük porsiyonlar halinde ve 1 kcal /
1 ml konsantrasyonunda olması gerekir.

Protein miktarı 0,6-1g / kg/Gün düzeyinde başlanıp
giderek 1,2-1,5 gr /kg / gün düzeyine çıkılmalı
Refeeding sendromu


Tiamin, riboflavin, folik asit, riboflavin, folik
asid, C vitamini, piridoksin, yağda eriyen
vitminler ve eser elementler eklenmlidir.
Günlük monitörizasyonun yapılamadığı
koşullarda enerji ve günlük protein kişinin
ihtiyacının %50’si oranında başlanmalıdır.
Oral Beslenmeye GeçiĢ

Pratik olarak günlük gereksinimin
%75’i ağız yolu ile sağlanır duruma
gelindiğinde EB kesilir.
Mesajlar






Hastanın beslenme durumu her muayenede
değerlendirilmeli
Öncelikle oral yol seçilmeli
EB endikasyonlarına özen gösterilmeli
Başlangıçta kademeli artırılmalı, keserken
azaltarak kesilmeli
Hijyen koşullarına uyulmalı
Ekip işi olduğu bilincine önem verilmeli
WHEN THE GUT WORKS, USE IT
IF DON’T USE, YOU WILL LOSE IT
Sabrınız için teşekkürler