orhan ünal

MİDURETRAL SLİNGLER:TVT,
TOT, MİNİ-SLİNG HANGİ
HASTAYA, HANGİSİ ?
PROF. DR. ORHAN ÜNAL
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Stress İnkontinansın Cerrahi Tedavisi
Üretral Hipermobilite
Süspansiyon
•Retropubik Kolposüspansi.
(Burch, MMK, Lap)
•Trans- Vaginal Suspansiyonlar
(Stamey,Raz, Bone anchoring)
• Anterior kolporafi ??
İntrensek Sfinkter Yetmezliği
Üretranın stres anında
kompresyonu
•Mid-üretral slingler
(TVT, IVS, SPARC,
PUB,TOT vs.).
Kompresyon
Pubo vaginal Sling
Kollagen
Yapay Sfinkter
Midüretral Sling Operasyonları
• Petros ve Ulmsten
• İntegral teori
– ‘Üretral kapanma mesane boynunda
değil midüretrada gerçekleşir’
• Mesane boynu yerine midüretral
destek
• Tespit edilmez
• Gergisiz
• Dinamik destek sağlar
• Başta dokuların yarattığı
sürtünme ile yerinde durur
(velcro effect)
• Zaman içinde kollajen oluşumu
ile meş daha sıkı tutunur
TVT Operasyonu
• İntegral teoriye dayanır
Petros and Ulmsten*
• Urethral kapanma 3
yapının ortak çalışmasıyla
oluşur.
– Pubourethral ligaments
– Suburethral vaginal
hammock
– Pubococcygeus muscle
* An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical consideration.
Acta Obstet Gynecol Scand 1990:69 (Suppl 153).
Midüretral Sling Operasyonları
• Retropubik sling (40 cm meş)
– Aşağıdan yukarıya
• Tension-free vaginal tape (TVT)
– Yukarıdan aşağıya
• SPARC
• Transobturator sling (40 cm meş)
– Dıştan içe
• TOT
– İçten dışa
• Tension-free vaginal tape-obturator (TVT-O)
• Minisling (8 cm meş)
– Ürogenital diyafram veya obturator internus
kası (TVT Secur, Miniarc, Ophira)
Meş Materyali
• Sentetik nonabsorbabl
– Polipropilen
• Por büyüklüğü: 75-100 µm
– Fibroblast, makrofaj
• Filaman tipi: Monofilaman
– Enfeksiyon, erozyon
TVT -TEKNİK
TVT
 TVT VS BURCH (RKÇ)→EŞİT ETKİNLİK
 Daha az MORBİDİTE
 Daha az HASTANEDE KALMA SÜRESİ
 TVT (n=175) , BURCH (n=169) RKÇ
 EŞİT ETKİNLİK (OBJEKTİF KÜR)
 TVT , İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYON ↑
 BURCH, POSTOPERATİF KOMPLİKASYON ↑
WARD K et al. BMJ. 2002 July 13; 325(7355): 67
SUPRAPUBİK ARK SLİNG (SPARC)
 TİP 1 MONOFİLAMAN BANTLAR YUKARIDAN AŞAĞIYA, KARIN DUVARINDAN
VAJİNAL İNSİZYONA DOĞRU UYGULANMAKTA
 TVT TROKARINA GÖRE İNCE OLMASI TEORİK OLARAK CERRAHA DAHA KOLAY
YÖNLENDİRME SAĞLAMAKTA
Retropubik Slingler: aşağıdan yukarıya
ya da yukarıdan aşağıya?
• TVT nin SPARC a üstün olduğunu gösteren 5 RCT
• Daha efektif
• Yüksek subjektif kür oranları
• Yüksek objektif kür oranları
• Düşük komplikasyon oranları
• Daha az mesane perforasyonu
• Daha az mesh erozyonu
• Daha az işeme disfonksiyonu
Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic sling
operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane
Database Syst Rev. 2009(4):CD006375
• Üretra açısı < 20° ve maksimum üretral
kapanma basıncı 15 cm H2O dan daha düşük
olan olgularda TVT başarısı % 17 ‘ye kadar
düşmekte olduğundan bu olgularda TVT uygun
değildir.
TVT
Öksürük testi (-)
95.3 % (61/64)
Ped testi (-)
90.2 % (55/61).
Hem öksürük hem de ped testi (-)
OBJEKTİF KÜR**
90.2 %
Sübjektif kür
77 % (53/69)
i
Kısmi subjektif kür
20% (14/69)
Sübjektif başarısızlık
3% (2/69)
Memnuniyet(arkadaşıma öneririm) 97%
Transobturator Sling
• Delorme 2001
–
–
–
–
Prolapsusu olmayan 150 hastaya TOT
% 90.6 oranında şifa, % 9.4 oranında iyileşme
İntraoperatif komplikasyon (-)
2 hastada de novo acil inkontinans
• De Leval 2003; ‘içten dışa’
Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon- Gibod L. Plaie vésical aprés bandelette
trans-obturatrice. Prog Urol 2003; 13: 115-117.
De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator
vaginal tape inside- out. Eur Urol 2003; 44: 724- 730.
Delorme Tekniği
de Leval tekniği
TVT-O
(Gynecare)
Transobturator slingler: iç-dış ya da
dışarıda içe?
• Transobturator prosedürleri iki tipide eşit olan
benzer komplikasyon oranları ile etkinlik
• Subjektif SUI iyileşme oranlarında fark yok
• Objektif kür oranları fark yok
• İşeme zorlukları fark yok
• De novo sıkışma semptomları fark yok
Latthe PM et al. Two routes of transobturator tape procedures in stress
urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison
of randomized trials. BJU Int. 2010;106(1):68
Trial of Miduretral Slings
(TOMUS) Study
SAE
Retropubik
Transobturator
Mesane perforasyonu
%5
-
Postop. kanama
%0.3
-
Mesh kompl.
%3.3
%2.3
Yara enf.
-
%1
Vaj. Epitel perf.
%2
%4.4
İşeme zorluğu (cerrahi gerek)
%3
-
Brubaker,AJOG, 2011
• TOT işlemi TVT ye göre daha az komplikasyonla
ilişkili ve başarı eşit
• İntrinsik sfinkter yetmezliğinde TOT nazaran
TVT tercih edilmeli. (% 79 -87 başarı)
MÜS
operasyonları geleneksel
subüretral slinglerortalama
kadar başarılıdır.
•• 81
çalışmanın
meta-analizinde
başarı
• Operasyon süresi daha kısadır
oranı:
• Hastanede kalış daha kısadır.
– Kısa dönem başarı benzer
• Perioperatif komplikasyonlar daha azdır.
• Retropubik: %71-%97
• Transobturator:
• Dolayısıyla
SÜİ tedavisinde%62-%98
altın standart haline gelmişlerdir.
• Postoperatif miksiyon disfonksiyonu daha nadirdir.
– Orta (5 çalışma) ve Uzun dönem (4 çalışma)
sübjektif başarı benzer
• Retropubik: %51-%88
• Transobturator: %43-%92
Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. Midurethral sling operations for stress urinary incontinence in women.
Cochrane Database Sys Rev 2015; CD006375. doi: 10.1002/14651858.CD006375.pub3.
Transobturator vs Retropubik
• 597 kadın Transobturator veya retropubik randomize
• Subjektif başarı fark yok (% 62 vs% 56)
• Objektif başarı fark yok (% 78 vs% 81)
3 yılda:
• TOT grubunda daha fazla tekrar cerrahi (% 1,4 vs% 20)
• TOT grubunda daha fazla nörolojik semptomlar (% 9.8%
4 vs)
• TVT grubunda daha fazla işeme disfonksiyonu
gerektiren cerrahi (% 0 vs% 2.7)
Richter HE et al. N Engl J Med 2010; 362:2066
Schierlitz L et al. Obstet Gynecol 2012;
119:321
MİKS İNKONTİNANS
Sıklık; %30
Miduretral slingler, urge
inkontinansı arttırabilir
Genelde ürodinamik miks
inkontinans, tedavi oranları,
ürodinamik stres inkontinansa
nazaran daha düşük
MİKS İNKONTİNANS
 TVT ve SPARK sonrası
DAA’si, TOT a göre
daha sık
 Donovo urgency (RCÇ)
Retropubiklerde ↑ TOT’a
göre daha fazla
 İSY olan hastalarda
sonuçlar arasında fark yok
Botros SM, et al Neurourol Urodyn 2007; 26:42–45
Novara G et al. Eur Urol 2008;53:288–308.
Sung VW, et alAm J Obstet Gynecol 2007;197:3–11.
GERİATRİK HASTALAR
 Yaşlı hasta populasyonunda;
detrusor aşırı aktivitesi, urge
inkontinans ve İSY sık
 Aşırı atrofik vajen dokusu, mesh
erozyonu için risk faktörü
 Geriatrik hastalara genç hastalar
kadar kolay operasyon kararı
verilmemeli
GERİATRİK HASTALARDA
 TVT üzerine yapılan
çalışmalarda başarı oranı
yaşlı populasyonda düşük
 TOT üzerine yapılan çalışma
sayısı yetersiz
OBEZ HASTALARDA
 Stres ve urge inkontinans
insidansı yüksek
 Stres inkontinans cerrahi
başarı şansı düşük
OBEZ HASTALARDA
TVT (n=760) 5 yılık takip
BMI <35 X >35
BMI > 35 olanlarda cerrahi başarı düşük
TVT (n=138) 5 Yıllık takip
BMI <25(%83.3) X >25(%63.3) p=0,04
Hellberg D et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:423–429
Lee KS et al Eur Urol 2008;53:176–182.
Can Urol Assoc J 2012;6(5):S123-4
TOMUS ÇALIŞMASINDA
MUS CERRAHİ BASARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER :
GEÇİRİLMİŞ ÜRİNER İNKONTİNANS CERRAHİSİ
MAKS. Q-TİP <30 DERECE
MESA «URGE» SKORU >10
ARTMIŞ PET TESTİ AĞIRLIĞI
BAŞKA CERRAHİ İLE BİRLİKTELİK
İLERİ YAŞ
ANKETLERDE İNKONTİNANS SORULARINDA
YÜKSEK SKORLAMA
Richter H. Et al Obstet Gynecol 2011
TEKRAR MUS CERRAHİSİ SONRASI BAŞARISIZLIK
İLK MUS CERRAHİSİ SONRASINA GÖRE
ORTALAMA
2 KAT ARTAR (OR 1.7,95% CI 1.1-2.8)
Mini-slingler (3.jenerasyon
midüretral slingler)(SIMS)
Needleless
Ajust
Mini-arc
TVT-secur
Solyx
Neden Mini Sling Düşünmeliyiz ?
• Karın veya uyluk bölgesinde kesi yapılmaz
• Adduktor kas cerrahi yaralanma riskinin
azalması
• Geliştirilmiş peri / post-operatif hasta konforu
• Damar ve sinir hasarı potansiyelinde azalma
• Lokal anestezi ile uygulanabilme
• Daha fazla konfor ve daha düşük toplam sağlık
maliyeti
Mini-Slingler
• Mini-invaziv tekniklerin avantajları:
1)Her iki pozisyonda da gerçekleştirilebilir
(Hamak – V yada U şeklinde)
2)Doku penetrasyonu ve travma daha az
3)TVT ve TVT-O’ya göre daha az komplikasyon
4)Postoperatif ağrı daha az
5)Lokal anestezi ve hastanede yatış olmadan
TVT SECUR
• Neuman 2007
Cochrane İnceleme: Tek Kesi Askılar
• TVT Secur klasik midüretral slinglere göre daha
başarısız olarak bulunmuştur. Bu nedenle
kullanımı durdurulmuş ve üretici firma
tarafından artık üretilmemektedir.
• Diğer tek insizyonlu askı yöntemlerini
değerlendirmek
içinde yeterli kanıt
bulunmamaktadır. Bu grupta yöntemin
sabitleme mekanizması başarıda temel rolü
oynayacağı düşünülmektedir.
Mini Arc
• Miniarc (35 hasta( ile TVT (26 hasta)
karşılaştırılmış.
• Miniarc 6 ay başarısızlık % 40.5 !!!
• 3 yıl sonunda başarısızlık % 52.6 !!!
• TVT 3 yıl sonunda başarısızlık % 3-9
Hangi Hastalarda Mini Sling
Kullanılmalı
• Daha az şiddetli SUI (yok ISD)
• Çok aktif, atletik hasta
• Obez hasta
• Yüksek anestezi riski olan hastalarda
• Retropubik veya pelvik cerrahi öyküsü olan
hasta
• Ofis bazlı prosedür uygulamalarında
• Hekim konfor ve aşinalık sağlanması için
Ayarlanabilir Slingler (Remeex- , Ajust- )
R
R
• Ayarlanabilir slingler rekürren SUI için yeterince
çalışma yok
• Bazı çalışmalarda da çok düşük başarı oranları
Basu M. BJOG 2010
Cornu JN. Eur Urol 2010
• Ortalama 38 ay takip
• Klinik ürodinamik kür % 87
• Rekürren SUI % 13
Neurourol Urodyn 2010
Komplike olmayan stres üriner
inkontinans cerrahisi için Öneriler
• Komplike olmayan stres üriner inkontinans
şikayeti olan ve cerrahi düşünülen kadınlarda mid
üretral sling öner. A
• Mid üretral retropubik sling önerilmiş kadınları
transobturator yönteme göre daha fazla
perioperatif komplikasyon riski olduğu konusunda
bilgilendir. A
• Transobturator yöntem önerilen kadınları daha
uzun süre bacak veya pelvik ağrı ve disparani
şikayetleri olabileceği konusunda uyar. A
• Tek insizyonlu sling operasyonu olacak kadınları
uzun dönem sonuçlarının belirsiz olduğu
konusunda uyar. A
• Sistosel varlığında retropubik mid üretral sling
uygulamasında veya zorluk durumunda
transobturatuar sling uygulamasında sistoskopi
yap. C
• Mid üretral sling uygulaması düşünülmeyen
hastalarda kolposüspansiyon (açık veya
laparaskopik) ve otolog fasial sling öner. A
• Yaşlı hastaları SUI cerrahisinin artmış
komplikasyonları ve azalmış başarı hakkında
bilgilendir. B
• POP ve stres üriner inkontinans için eşzamanlı
cerrahi öner. A
• Yalnız Prolapsus cerrahisi ile karşılaştırıldığında
kombine cerrahide advers olayların riskinin
daha fazla olduğunu bildir. A
• Hastaları prolapsus cerrahisi sonrası
oluşabilecek de nova inkontinans hakkında
uyarın. A
• SUI cerrahi ile kombine cerrahi yapılan
hastalarda elde edilen yararın, artmış advers
olayların riski nedeniyle sadece prolapsus
cerrahisi yapılmasından daha sorunlu
olabileceği hakkında bilgilendir. A
SONUÇLAR
 Bir çok farklı mesh kiti geliştirilmiştir
 İntrensek sfinkter yetmezliği durumunda midüretral
sling cerrahi başarı sonuçları eşit olsada TVT daha
üstün görünmektedir
 Obezite ve İleri yaş ,cerrahi sonuçlarını kötü etkilese
de bu hasta gruplarında da başarı oranları yüz
güldürücüdür
 MÜS’lerin en sık komplikasyonları; De novo urgency,
meş erozyonu, post operatif işeme güçlüğüdür
SONUÇLAR
• Ürodinamik MUİ olanlarda postop.AAM riski
fazla. Ameliyat sonrası yaşam kalitesi
bozulabilir.
• Uretral hipermobilitesi olan olgularda MUS
başarısı %68-86 arasında bildirilmektedir.
• İSY göstergesi olan maksimum üretra kapanma
basıncı düşüklüğü arttıkça başarısızlık riski
artar. Hareketsiz uretra olgularında TVT bile
başarısızlık riskini azaltamamaktadır.
SONUÇLAR
• Daha önce Aİ Cerrahisi geçirmiş olanlar veya max.
Uretra kapanma basıncı düşük olanlar için
retropubik TVT
• MUİ ve/veya ürodinamide stres tipi inkontinans
ile birlikte detrüsör aşırı aktivitesi tanısı alanlarda
ilk seçenek TOT olmalıdır.
• Hastanın yaşı arttıkça, VKİ 25 in üstüne çıktıkça ve
diabet mevcudiyetinde ve ek ameliyat eklenmesi
durumlarında
başarısızlık
riskinde
artış
unutulmamalı ve riskler hasta ile önceden
tartışılmalıdır.
Cochrane derlemesi: AUGS / IUGA
2014 GÜNCELLEME!
• Transobturator sliglerin mesane perforasyonu
ve postoperatif işeme disfonksiyonu daha
düşük oranlarda olmasına karşılık, kasık ağrısı
(çoğu durumda kısa sürelidir) daha yüksek
oranlarda olup, tedavi başarısı bakımından
retropubik slingler kadar etkili olduğu çoğu
çalışmada kanıtlanmıştır.
Ford A et al. Oral paper PP05 - Cochrane review: minimally invasive synthetic
suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. AUGS/IUGA
2014 Scientific Meeting
Cochrane derlemesi: AUGS / IUGA
2014 GÜNCELLEME!
• “İç-dış" transobturator slinglerin "dış-iç"
transobturator slingler kadar etkili olduğu
gösterilmiştir.
• "dış-iç“ slinglerdeki daha fazla olan vajinal
perforasyon daha fazla ekstrüzyon olacağını
göstermez.
• Göstergeler tüm gruplarda tedavi öncesine
göre hayat standardında iyileşme olduğunu
gösterir.
Ford A et al. Oral paper PP05 - Cochrane review: minimally invasive synthetic
suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. AUGS/IUGA
2014 Scientific Meeting
• TEŞEKKÜRLER